.

ISPITIVANJE STANJA I FUNKCIJE KARDIOVASKULARNOG

SISTEMA
A. ISPITIVANJE STANJA I FUNKCIJE SRCA
Testovi za ispitivanje stanja srca se mogu uslovno podeliti u dve grupe
testovi za procenu morfološkog stanja i testove za procenu funkcionalnog stanja
miokarda..
1.TESTOVI ZA PROCENU MORFOLOŠKOG STANJA SRCA
Za procenu morfološkog stanja srca se koriste sledeće metode
1.EKG
2.Rendgenski pregled srca
3.Koronarografija
4 Scintigrafija srca
5.Fonokardiografija
6.Polikardiografija
7.Kateterizacija srca
1.Elektrokardiografija
Elektrokardiogramom se registruju bioelektrične srčane struje
Potrebna aparatura: Aparat za EKG
53
Način izvođenja: Pacijent je u ležećem položaju.Elektrode aparata se povežu na
ekstremitete (standardni odvodi) a putem posebne pumpice na pojedine tačke u
predelu grudnog koša(prekordijalni odvodi) i to:
V1 četvrti međurebarni prostor uz desnu ivicu sternuma,
V2 četvrti međurebarni prostor uz levu ivicu sternuma
V3 sredina prave koja spaja V2 i V4
V4 peti međurebarni prostor na mestu preseka medioklavikularne linije
V5 peti levi međurebarni prostor na mestu preseka prednje aksilarne linije
V6 peti levi međurebarni prostor na srednjij aksilarnoj liniji
Standardni odvodi se povezuju na sledeći način
I standardni odvod desna ruka i leva ruka
II standardni odvod desna ruka i leva noga
III standardni odvod leva ruka i leva noga
AVR pozitivna elektroda se povezuje za desnu ruku
AVL pozitivna elektroda se povezuje za levu ruku
AVF pozitivna elektroda se povezuje za levu nogu
Najpre treba kontrolisati baždarni otklon aparata,a zatim snimiti standardne i
prekordijalne odvode elektrokardiograma.Pri baždarenju aparata ukljućuje se
arteficijalna struja od 1 milivolta koja trteba da iozazove otklon od 1 cm.
.
Tumačenje rezultata.
Potrebno je analizirati električnu osu,frekfenciju,ritam,amplitudu i oblike pojedinih
elemenata.
P talas.U prvom i drugom odvodu je pozitivan a u trećem raznolik.Negativan je u
drugom i trećem odvodu kod nodalnih ritmova.Ne traje duže od o,1 sekunde i nije
viši od 2,5 cm.Kod tahikardije i hiperaktivnosti simpatikusa je viša
amplituda.Normalno može biti jedva vidljivo dvogrb(ali razmak između dva vrha ne
prelazi o,o4 sec.).U V1 odvodu P talas je normalno bifazičan.
PQ interval.Normalno iznosi o,l2-o,2o secunde.Kraći je kod WPW sindroma i
njegovih varijanata.Kod produženja najčešće se radi o AV bloku prvog
stepena.Ponekad se produženje nalazi u zdravih osoba sa vagotonijom.Zdrave osobe
mogu izuzetno imati PQ interval produžen preko o,24 sekunde.Lagano produženje
može se naći kod bradikardije i digitaliziranih pacijenata.Promenljivi PQ interval
bitna je karakteristika aritmija.
QRS kompleksoznačava depolarizaciju komora i normalno ne traje duže od o,1
sekunde.Produženje na o,12 ili više uz prisustvo sekundarnog R zupca nalazimo kod
blokova grana.Visoke amplitude nalazimo kod hipertrofije komora,u desnim
prekordijalnim odvodima kod hipertrofije desne komore,u levim kod hipertrofije leve
komore.Niske amplitude(otkloni do 5 mm u odvodima ekstremiteta i do 1o mm u
prekordijalnim)sreću se kod miksedema i perikarditisa.
Analiza Q zupca ima ključno značenje u dijagnozi infarkta miokarda jer patološki Q
zubac najčešće znači nekrozu miokarda.Normalno Q zubac ne prelazi širinu od o,o3
sekunde,nije čvorast i nije dublji od jedne četvtine pripadajućeg R zupca.Izuzetak je
treći odvod gde već fiziološki može postati dubok i širok položajni Q
zubac.Fiziološki Q3 bitno se smanji ili nestane u inspirijumu a patološki ostaje.
ST segmentje normalno u izoelektričnoj liniji ali može biti malo(do o,5
mm)devalviran.Horizontalna ili descendentna devalvacija od 1mm ili više najčešće je
znak koronarne insuficijencije.Do nje može dovesti i digitalis već u terapijskim
54
dozama.Devalvacija ST segmenta može biti deo neke druge elektrokardiografske
slike(na primer blok leve grane).Karakterističnu elevaciju ST segmenta nalazimo u
akutnoj fazi infarkta miokarda i u perikarditisu.Ponekad je ST segment eleviran i kod
zdravih osoba pod uticajem hiperaktivnosti vagusa.
T talasje normalno pozitivan u odvodima sa dobro izraženim R zupcem i asimetričan
je.Negativni,simetrični,zašiljeni,levkasti T talas znak je ishemije miokarda(koronarno
T).
QT interval je zavistan od frekfencije.Produženje QT intervala se sreće kod
hipokalijemije,akutnog plučnog srca,koronarne bolesti,cerebrovaskularnih
akcidenata,hipokalijemije i kod upotrebe kinidina.Skraćenje QT intervala se sreće pod
uticajem digitalisa.
U talasje mali(ne viši od 1mm).Pozitivan T talas koji se sreće kod zdravih osoba
kada je jako izražen pobuđuje sumjnu na hipokalijemiju.Smer suprotan od T talasa se
sreće kod hipertrofije komora i koronarne bolesti.
2.Rendgenski pregled srca
Rendgenskom tehnikom se određuje veličina i položaj srca.
Potrebna aparatura Rendgen aparat
Tehnika izvođenjaU najvećem broju tehnika snimanja u cilju određivanja veličine
srca,distanca između fokusa i filma je 2m a između srca i filma je 1o cm za sagitalni i
2o cm za transferzalni pravac.Rendgenoskopija srca se radi sa odstojanja pacijenta 55
do 8o cm od ekrana.Položaj pacijenta može da varira.Češći je i više se koristi ležeći
položaj na leđima,nego na trbuhu,sedeći i stojeći stav.Svaki stav ima četiri položaja.
1.Postero anteriorni-: pacijent je leđima okrenut ka rendgenskoj cevi a licem
rendgenologu,
2.Prednje-desni kosi-:pacijent je levim ramenom okrenut ka cevi a desnim uz ekran,
3.Prednje-levi kosi-:pacijent je desnim ramenom okrenut ka cevi a levim uz ekran i
4.Levi profil-:pacijent je levim bokom naslonjen uz ekran a desnim prema cevi.
Ekspozicija filma se vrši u fazi obične inspiracije sa otvorenim ustima da bi se
izbegao efekat Valsalvinog manevra,koji može da smanji veličinu srca i do 5o%.Za
snimak u transferzalnoj ravni ispitanik treba da popije kontrastno sredstvo(barijumska
kaša) neposredno pre ekspozicije.
Tumačenje rezultataOvom metodom moguće je odrediti oblik i veličinu srca,položaj
srca u grudnom košu i kontraktilno stanje miokarda.Rendgenoskopijom srca je
moguće ispitati plućni krvotok,položaj i pokrete dijafragme,transudate u pleuri,uzure
na rebrima,medijastinum,odnos jednjaka i oba bronha prema srcu kao i kontraktilno
stanje miokarda.
3.Fonokardiografija
Potrebna aparaturaReceptor za fonokardiografiju i trokanalni EKG aparat.
Tehnika izvođenjaPacijent je u ležećem položaju a receptor fonokardiograma se
stavlja na određene tačke prekordijuma(apex,treći međurebarni prostor uz samu levu
ivicu sternuma,levo sternalno u drugom međurebarnom prostoru na 2cm od grudne
55
kosti,desno sternalno u drugom međurebarnom prostoru na 2cm od grudne kosti,u
petom međurebarnom prostoru uz samu levu ivicu grudne kosti i lervo sternalno u
četvrtom međurebarnom prostoru na 2cm od grudne kosti).
Tumačenje rezultataOvom metodom je moguće analizirati amplitudu i izgled srčanih
tonova,prisustvo patoloških srčanih tonova i šumova.
Smanjana amplituda prvog srčanog tona u toku testa opterećenja može biti znak
ishemije miokarda.Nalaz pojačanog drugog tona tona može da ukaže na prisustvo
arterijske ili plućne hipertenzije u toku opterećenja.Prisustvo četvrtog srčanog tona
može ukazivati na sistolno opterećenje komora.Treći srčani ton se može normalno
naći kod zdravih,mladih osoba a kod starijih može biti znak dijastolnog opterećenja
komore.
4.Polikardiografija
Polikardiografija je neinvazivna metoda kojom se registruju pulzacije prekordijuma u
predelu udara srčanog vrha(apekskardiografija) i registruje puls arterije karotis
eksdterne(Karotidogram).Ova metoda daje veran odraz hemodinamskih zbivanja u
srcu posle testa opterećenja na osnovu analize trajanja pojedinih faza srčanog ciklusa.
Potrebna aparatura:receptori za karotidografiju, apekskardiografiju i
fonokardiografiju, trokanalni EKG aparat.
Tehnika izvođenjaPacijent je u ležećem položaju,sa priključenim standardnim
odvodima za EKG pri čemu se receptor stavlja na mesto maksimalnog udara srčanog
vrha i mesto maksimalne pulzacije arterije karotis ekstertne.Istovremeno se prati i
drugi odvod EKG-a i fonokardiogram.
Tumačenje rezultata
Analizira se trajanje sistolnih (iz karotidoigrama) i dijastonih(iz apekskardiograma)
faza srčanog ciklusa i izračunavaju se odnosi pojedinih faza.Odnos preejekcionog
perioda leve komore(PEP) i vremena ejekcije leve komore(LVET) je mera
kontraktilnog stanja miokarda leve komore posle testa opterećenja,tako da povećanje
vrednosti ovog odnosa predstavlja znak pada kontraktilnog stanja miokarda leve
komore,najčešće usled ishemije izazvane naporom.Povećanje dijastolnog volumena
krvi(Preload)dovodi do skraćenja PEP-a i produženja LVET-a.Povećanje aortnog
dijastolnog pritiska(Afterload)dovodi do produženja PEP-a i skraćenja LVET-a.
6.Ehokardiografija
Tehnika izvođenja Pacijent je u ležećem položaju na leđima ili u položaju levog
dekubitusa a na predeo prekordijuma se stavlja sonda. Tehnika se sastoji u stavljanju
sonde na osdređena mesta prekordijuma pri čemu se pomeranjem i rotiranjem sonde
dobijaju karakteristični izgledi pojedinih srčanih struktura.
Potrebna aparatura Aparat za ehokardiografiju sa adekvatnom sondom.
Tumačenje rezultata
Ova metoda daje dragocene podatke o veličini i izgledu srčanih šuplina,zalistaka i
miokarda i o protoku krvi kroz srčana ušća pre,u toku i posle testa opterećenja.Ovom
tehnikom se sa velikom preciznošću mogu odrtediti funkcionalni parametri leve
56
komore u postupku procene funkcionalnih sposobnosti srca-: udarni
volumen,ejekciona frakcija,brzina cirkumferentnog skraćenja miofibrila kao mera
kontraktilnosti miokarda,brzina kontrakcije zadnjeg zida leve komore i trajanje
sistolnih faza leve komore(PEP,LVET i PEPLVET),zapremina leve komore,pritisci
u levoj komori,regionalna pokretljivost i kontraktilno stanje miokarda..
U poslednje vreme se sve veća prednost u otkrivanju koronarne bolesti daje stres
ehokardiografiji nad elektrokardiografskim monitoringom tokom testa fizičkog
opterćenja.Ehokardiografski stres test je mnogo senzitivnija metoda za detekciju
miokardne ishemije od elektrokardiograma u toku testa opterećenja, a rezultati
dobijeni ovim putem dobro koreliraju sa koronarografskim nalazom.Osnovu primene
stres ehokardiografije predstavlja pojava abnormalnog pokreta zida leve komore,zbog
ishemije izazvane naporom,i taj nalaz je marker za kritičnu korionarnu
leziju.Promene u pokretima zida leve komore(hipokinezija,akinezija i diskinezija) se
javljaju pre promena na EKG-u i pre pojave anginozniog bola.
7.Nuklearna angiokardiografija
Potrebna aparatura:Gama scintilaciona komora,tehnecijum 99 m
Tehnika izvođenja:Radioindikator(tehnecijum 99 m) se ubrizgava u kubitalnu
venu(neophodno u venu basilicu).Odmah posle radfioobeleživača se ubrizga 5 ml
foziološkog rastvora koji omogućava stizanje što kompletnijeg bolusa do srčanih
šuplina.Gama scintilaciona kamera je iznad prekordijuma u modifikovanom prednje
levom kosom položaju u kome se najoptimalnije vide sve četiri šupline srca.U
određenim vremenskim intervalima se snima prolaz radioobeleživača.
Tumačenje rezultata Ovom metodom se omogućava vizualizacija prolaza
radioaktivnog obeleživača kroz srčane šupline i kardiopulmonalnu cirkulaciju.Oblik i
veličina vizualiziranih srčanih struktura kao i vreme tranzita odnosno intervala u
kojima se obeleživač u pojedinim strukturama pojavljuje kriterijumi su na osnovu
kojih se procenjuje normalan ili određeni patološki nalaz.Tako je na primer u slučaju
mitralne stenoze karakteristično povećanje leve pretkomore uz normalnu veličinu leve
komore sa prolongiranom vizualizacijom levog srca u celini.Ovom metodom se
omogućava otkrivanje levo-desnih šantova u nivou komora i pretkomora.Moguće je
odrediti i minutni volumen srca kao i regionalnu pokretljivost zida miokarda leve
komore tehnikom prvog prolaza.Ovom tehnikom je omogućena i dijagnostika
lokalizacija i procena veličine infarkta miokarda statičkom vizualizacionom tehnikom
scintigrafije. Tehnecijum 99m Tc daje pozitivan sken vizualizirajući infarcirano
područje a talijum 201 T1 daje negativan (hladno područje) sken vizualizirajući
funkcionalno tkivo.
8. Kateterizacija srca
Potrebna aparatura:Kateteri, sterilne komprese, hirurški pribor, oprema i lekovi za
reanimaciju, rengenska oprema (televizijski lanac),špric za ubrizgaavanje kontrasta,
oprema za intrakardijalna elektrofiziološka ispitivanja.
57
Tehnika izvođenja:Kateterizacija levog srca se obavlja uvođenjem katetera kroz
arteriju femoralis u levu komoru a desnog srca uvođenjem kastetera kroz venu
femoralis.
Tumačenje rezultata:Ovom metodom je moguće registrovati vrednosti
intrakardijalnih i intravaskularnih pritisaka, uzeti uzorak krvi za oksimetriju,
ubacivanjem boja ili rastvora odrediti minutni volumen srca, veličinu srčanih šupljina,
dokazati postojanje anomalnih komunikacija i šantova, registrovati intrakardijalni
EKG, načiniti hisografiju, intrakardijalno i intravaskularno davanje jodnih kontrasta,
uraditi angiokardiografiju i selektivnu arteriografiju, posebno selektivnu
koronarografiju, uraditi endomiokardnu biopsiju, proceniti kontraktilno stanje
miokarda i intrakardijalno ubaciti pace-maker elektrodu.
9. Koronarografija
Potrebna aparatura - kao za kateterizaciju.
Tehnika izvođenja:Kateter se uvodi kroz arteriju femoralis u aortu, prolazi između
aortnih valvula a iz uzlazne aorte u levu i desnu koronarnu arteriju. Kroz katerter se
ubaci kontrast i rendgenskom kamerom se obavi snimanje.
Tumačenje rezultata:Velikim brojem snimaka prokažu se koronarne arterije i
njihovi ogranci. Ukoliko je potrebno može se tokom koronarografije izvršiti
aplikacija nekih medikamenata(streptaza, nitroglicerin) ili izvršiti balon dilatacija
stenoziranih delova koronarnih arterija(uvođenjem balon katetera uraditi
transluminalna koronarna angioplastika).
2. TESTOVI ZA PROCENU FUNKCIONALNOG STANJA MIOKARDA
Funkcionalna stanje miokarda se procenjuje na osnovu ponašanja srca u uslovima
fizičkog opterećenja.
Vrste testova opterećenja-Prema vrsti uređaja koji se koriste za testiranje testovi su
sledeći
1.Masterov step test,
2.Harvardov step test
3.Opterećenje na bicikl ergometru,
4.Opterećenje na pokretnoj traci(Tread mill),
5.Ručni ergometar,
6.Disajni postupak po Valsalvi,
7.Ručni dinamometar za izometrijski test.
1.MASTEROV STEP TEST
Potrebna aparatura:Step ergometar,metronom,aparat za EKG
Za Masterov jednostepeni step test osnovne karakteristike step ergometra su tačno
definisane-visina jednog stepenika iznosi 22,8 cm.Za dvostepeni step test visina
58
svakog stepenika iznosi 23,o cm tako da ukupna visina iznosi 46 cm a širina
stepenika je 25 cm a optimalna dižina stepenika od 5o-6o cm.Širina i dužina
stepenika treba da budu dovoljno velike da bi se ispitanik osećao sigurnim pri
penjanju.
Izvođenje testa
Zavisno od vremena izvođenja Masterov step test može da bude jednostruki(u trajanju
od l,5 minuta) ili dvostruki(u trajanju od 3 minuta).Test podrazumeva penjanje na
dvostepeni step ergometar i silaženje.Ispitanik se penje sa jedne strane i silazi na
drugoj,zatim se okreće i sa druge strane ponavlja test.Brzina penjanja i spuštanja
iznosi 3o u minuti.Tempo penjanja i spuštanja sa stepenika određuje se pomoću
metronoma koji daje takt za svaki korak pri penjanju ili silaženju a pri kraju jednog
penjanja otkucava dva puta kao signal za okretanje.Prvo se radi jednostruku test.Ako
je on negativan,posle pauze od jednog sata test se ponavlja kao dvostruki u trajanju od
3 minuta. Kriterijum za postignuto opterećenje čini srčana frekvencija uz praćenje
pojave simptoma i elektrokardiografskih promena. Za broj penjanja i silaženja na
ovom testu postoje tablični proračuni koji uzimaju u obzir pol, uzrast i telesnu tažinu
i koji su tako podešeni da se oporavak frekvencije srca do vrednosti iz stanja
mirovanja izvrši u toku od dva minuta po završetku testa. Najviša frekvencija,srca
moja se postže na dvostrukom step testu iznosi oko 75% od maksimalne frekvencije
srca predviđene za određene godine starosti .
2. HARVARD STEP TEST
Potrebna aparatura-: Stepenik visine 50,8 cm.
Način izvođenja-:Ispitanik se penje i spušta sa stepenika u tempu od 30 u minuti.
Maksimalno trajanje testa je 5 minuta. Mere se frekvencija srca u oporavku u toku od
30 sekundi intervala i to između 1 i 1,5 minuta (P1), između 2 i 2,5 minuta(P2) i
između 3 i 3,5 minuta(P3).
Tumačenje rezultata-: Funkcionalna sposobnost se procenjuje prema indeksu koji se
izračunava pomoću formule:
I= Trajanje testa u sekundama x 1002(P1+P2+P3)
Fizička sposobnost se ocenjuje kao:
-odlična- ako je indeks (I) veći od 90
-dobra- ako je indeks 80-89,9
-visok prosek-ako je indeks 65-79,9
-nizak prosek -ako je indeks 55-64,9
-loša-ako je indeks manji od 55
3 .OPTEREĆENJE NA BICIKL ERGOMETRU
Potrebna aparatura-:Nepokretan bicikl (bicikl ergometer), EKG aparat, aparat za
merenje krvnog pritiska, aparat za ehokardiograsfiju.
59
Opterećenje ase stvara preko otpora i brzine okretanja pedala i ne zavisi od telesne
mase ispitanika. Veličina izvršenog rada na bicikl ergometru se izražava u kilogram
metrima (Kgm), kilopond metrima (Kpm) i Watima (1Kgm u minuti odgovara 50
wati što odgovara potrošnji kiseonika od 2-2,4 ml u minuti).
Način izvođenja
Pacijent sedi na bicikl ergometru i okreće pedale brzinom od 40-60 u minuti, što se
kontroliše preko tahometra koji je ugrađen na samom biciklu. Kod obolelih početni
nivo opterećenja je 25 wati, a progresija opterećenja iznosi po 25 wati svakih 4-6
minuta. Zdrave odrasle osobe oba pola odgovarajuće vredenosti za početna i dalja
opterećenja su 50 wati svaki 4 minuta, sve do postizanja 75% od predviđene
maksimalne frekvencije srca odnosno do pojave subjektivnih i objektivnih razloga za
prekidanje testa. U toku testa opterećenja se prati puls,krvni pritisak, EKG a po
potrebi i kontraktilno stanje miokarda aparatom za ultrazvučni pregled srca.
Tumačenje rezultata-: Ova ispitaivanje ima dijagnostički i funkcionalni značaj.
Dijagnostički značaj se ogleda u mogućnosti otkrivanja osoba sa latantnom
koronarnom bolešću (elektrokardiografski i ehokardiografski kriterijumi za koronarnu
bolest) i latentnom arterijskom hipertenzijom (enormni skok krvnog pritiska u toku
opterećenja).
Elektrokardiografski kriterijumi pozitivnog testa su:
-denivelacija ST segmenta za 1 mm ili više, horizontalnog ili silaznog tipa, počevši
od J tačke za još barem 0,08 sec. u bilo kom odvodu za vreme ili posle opterećenja,
-elevacijia ST segmenta za 1 mm ili više
-izrazito povišenje ili inverzija T talasa koji je uz to simetričan, pri čemu takav nalaz
nije pouzdan ako uz to ne postoji i promene ST segmenta.
Ehokardiografski kriterijumoi za koronarnu bolest se odnose na regioinalni poremećaj
kontraktilnosti miokarda u smislu hipokinezije (smanjena pokretljivost) , Akinezije
(nepokretljivost) ili diskinezije (paradoksalni pokreti) pojedinih delova miokarda.
Funkcionalni značaj se ogleda u mogućnosti izračunjavanja potrošnje kiseonika
pomoću direktne i indirektne metode (vidi poglavlje fiziologija rada).
Na osnovu potrošnje kiseonika na testu opterećenja funkcionalna sposobnost
kardiovaskularnog sistema se može okarakterisati kao:
-vrlo niska-kod potrošnje od 1-3,9MET-a
-niska -kod potrošnje od 4-6,9 MET-a
-prosečna kod potrošnje od 7-10,9 MET-a
-dobra- kod potošnje od 11-13,9 MET-a
-visoka- kod potrošnje od 14-16 MET-a
(1 MET= 3,5 mlO2 min kg telesne težine)
4.OPTEREĆENJE NA POKRETNOJ TRACI (tred mill)
Potrebna aparatura :Tread-mill, monitor za praćenje EKG, aparat za merenje krvnog
pritiska.
60
Pokretna traka predstavlja ergometrijski aparat koji za opterećenje koristi hodanje ili
trčanje. Sastoji se od trake koju pokreće motor unazad. Zavisno od zahteva testa
opterećenja nagib i brzina tred mila mogu da variraju. Tred mill treba da omogući
brzinu kretanja od 3-8 Kmh i nagib podloge od 0-30%. Veličinu radnog opterećenja
na tred milu određuju nagib, brzina kretanja trake i telesna težina ispitanika.
Način izvođenja- Najčešće se primenjuje progresivni ikontinuirani test opterećenja
po Bruce-u koji se sastoji od 7 nivoa opterećenja od kojih svaki traje po 3 minuta.
Početni nagib tred mill-a je 10% i progresivno raste iz opterećenja u opterećenje za po
2% sve do 22%. Početna brzina hodanja je 2,73 Kmh i raste iz opterećenja u
opterećenje.
Poslednja tri nivoa opterećenja ovog testa mogu da podnesu samo osobe sa izrazitom
dobrom funkcionalnom sposobnošću. Kod težih kardiovaskularnih bolesnika
inicijalno radno opterećenje može da se smanji sa početnim nagibom od 0-5%.
Protokol opterećenja:
stepeni
opterećenja
trajanje
pojedinih
stepeni
brzina
trake(Km!h)
nagib(%) METT
I 3 min 2,7 10 2-4
II 3 min 4,0 12 5-7
III 3 min 5,5 14 8-10
IV 3 min 6,7 16 11-12
V 3 min 8,0 18 13-15
VI 3 min 8,8 20 16-18
VII 3 min 9,6 22 19-21
Tumačenje rezultata:Isto kao test na bicikl ergometru.
5.RUČNI ERGOMETAR
Potrebna aparatura:-ručni ergometar
Za ovu vrstu ispitivanja se koristi bicikl ergometar podešen tako da se pedale bicikla
okreću rukama.Dužina ručice ergometra iznosi 3o-4o cm a visina poda 80-12o cm.
Ručni ergometar služi za ispitivanje onih osoba koje nije moguće opteretiti na drugi
način (ortopedske i cirkulacijske smetnje u nogama). Ova vrsta opterećenja se
preporučuje i osobama koje na radnom mestu i u slobodnim aktivnostima pretežno
upotrebljavaju ruke. U vezi s tim treba imati na umu da su vrednosti maksimalne
srčane frekvencije manje za 10-15 otkucaja u minutu, a vrednosti maksimalne
potrošnje kiseonika su niže od onih dostignutih pri opterećenju nogu.
Tumačenje rezultata- kao kod bicikl ergometra.
6. DISAJNI POSTUPAK PO VALSALVI
61
Potrebna aparatura- aparat za merenje krvnog pritiska,aparat za EKG.
Tehnika izvođenja-Postupak po Valsalvi predstavlja posebnu vrstu statičkog napora
koji omogućuje procenu reagovanja kardiovaskularnog sistema na napinjanje pri
zatvorenom glotisu.Pacijentu naložimo da udahne i da pokuša da izdahne pri
zatvorenom glotisu. Ovim manevrom se povećava intratorakalni pritisak usled čega se
zbog sprečavanja vraćanja venske krvi smanjuje krvni pritisak i minutni volumen srca
u zdravih osoba. Frekvencija srca se kontinuirano registruje pomoću
elektrokardiografa pre početka testa, u toku celog perioda napornog izdisanja i 15
sekundi po prestanku naprezanja.
Tumačenje rezultataSrčana frekvenca je dobar pokazatelj reagovanja
kardiovaskularnog sistema na statički napor i kod zdravih osoba promena srčane
frekvencije je suprotnog smera od promene krvnog pritiska u toku disajnog postupka
po Valsalvi. Na početku napornog naprezanja(prva faza) krvni pritisak raste a puls se
usporava. U drugoj fazi krvni pritisak pada a refleksno pod uticajem simpatikusa
frekvenca pulsa raste u toku ekspirijumskog napora. Po prestanku naprezanja(III faza)
krvni pritisak opada a frekvenca srca raste. U IV fazi raste krvni pritisak što izaziva
refleksnu bradikardiju.
Kod srčanih bolesnika usled povećanje zapremine krvi u grudnom košu(plućna
kongestija) i zbog prekidanja baroreceptorskog refleksa postoji slab odgovor krvnog
pritiska i srčane frekvencije za razliku od zdravih osoba.
7. RUČNI DINAMOMETARMETAR ZA IZOMETRIJSKI TEST (Statički test)
Potreba aparatura-ručni dinamometar, aparat za EKG, aparat za krvni pritisak
Tehnika izvođenja-Pacijentu naložimo da stegne šakom ručni dinamometar i da ga
drži 7 minuta.U toku testa se prati EKG i krvni pritisak.
Tumačenje rezultata:Stisak ručnog dinamometra i zadržana kontrakcija mišića šake
od oko 4-7 minuta odmah dovodi do snažnih kardiovaskularnih refleksa koji se
ogledaju u povećanju sistolnog i dijastolnog pritiska i slabijem porastu srčane
frekvencije, usled čega se povećavaju zahtevi miokarda za kiseonikom što može da
rezultira pojavom prekordijalnog bola u bolesnika sa anginom pektoris.
Reagovanje krvnog pritiska je srazmerno jačini mišićne kontrakcije, pa tako statički
napor od oko 20 Kp u toku 2,5 minuta dovodi do porasta sistolnog pritiska za 45
mmHg, dijastolnog za 30 mmHg a frekvence srca za oko 24 otkucaja u minuti.
Reagovanje krvnog pritiska zavisi od jačine i trajanja mišićne kontrakcije ali ne zavisi
od mase mišića koji se kontrahuju tako da statička izometrijska kontrakcija mišića
nogu ima isti efekat na krvni pritisak i frekvenciju srca kao isto opterećenje malog
prsta ruku.
Statičkim naporom mogu da se izazovu ishemijske promene u miokardu koje se
ispoljavaju aritmijom, promenama ST segmenta na elektrokardiogramu, diskinezijom
ili akinezijom pojedinih delova miokarda što se može pratiti pomoću ehokardiografije
i na ventrikulogramu.
Izbor testa fizičkog opteerećenja
62
Izbor testa zavisi od poslova koje ispitanik obavlja na radnom mestu. Ukoliko na radu
dominira dinamički rad(izotonijska mišićna kontrakcija)donjih ekstremiteta(poštari,
kelneri,milicioneri) Testiranje se vrši na ergobiciklu ili pokretnoj traci. Kod
angažovanja gornjih ekstremiteta (kosač,daktilograf) upotreblava se ručni
dinamometar, a kod angažovanja gornjih i donjih ekstremiteta istovremeno (fizički
radnik, rudar) testiranje se vrši na bicikl ergometru i sa ručnim ergometrom. Kod
zanimanja koja zahtevajuzatvoreni glotis pri produženoj ergometrijskoj aktivnosti
(duvači stakla, duvači muzičkih instrumenata) testiranje se vrši primenom postupka
pa Valsalvi. Kod poslova koji zahtervaju statički napor šake (izometrijska
kontrakcija) kao što su poslovi u čeličanama, dizanje tereta i sl. testiranje se vrši
primenom ručnog dinamometra.
Praktična primena rezultata trstova funkcionalnog ispitivanja srca
Ova ispitivanja mogu naći svoju praktičnu primenu u postupku ocene radne
sposobnosti kardiovaskularnih bolesnika,kao i zdravih radnika za poslove koji
zahtevaju fizički i psihofizički napor.Za osmočasovno radno vreme prosečan nivo
opterećenja ne sme da prelazi 35-4o% maksimalne potrošnje kiseonika ostvarene na
testu fizičkim opterećenjem.
na osnovu rezultata testa opterećenja mogu se savetovati i određeni nivoi opterećenja
u toku rekreracije zdravih radnika.Kod zdravih osoba intenzitet vežbanja radi sticanja
kondicije i rekreacije određuje se na 75-90% maksimalne frekfencije srca ili 7o-
85%maksimalne potroćnje kiseonika.Trajanje tih aktivnosti se određuje na 15-60
minuta kontinuirane aerobne aktivnosti najmanje tri puta nedeljno.
B. DIJAGNOSTIČKE METODE U ISPITIVANJU STATUSA VELIKIH
KRVNIH SUDOVA
Asist mr med.sci.Milan Jovanović
63
DIJAGNOSTIKA BOLESTI ARTERIJSKIH KRVNIH SUDOVA
1.ANAMNEZA
U anamnezi poseban značaj imaju tegobe bolesnika kao što su: klaudikacioni
bolovi i klaudikaciona distanca, noćni bolovi u ekstremitetima i ishemijski bolovi u
miru .Anamnezom se otkrivaju i druge kliničke manifestacije ateroskleroze
(anginozni bolovi, tranzitorni ishemični ataci itd.) kao i prisustvo i karakteristike
aterogenih faktora rizika.
2.INSPEKCIJA
Inspekcijom lako otkrivamo većinu objektivnih znakova kritične ishemije: bledilo
stopala pri elevaciji, crvenilo kože stopala u spuštenom položaju, trofičke promene
mekih tkiva stopala, usporeno kapilarno i vensko punjenje, ishemične ulceracije i
gangrene.
3.PALPACIJA
Puls vratnih arterija palpiramo na unutrašnjoj strani sternokleidomastoidnog mišića,
aksilarne arterije u pazušnoj jami, nadlaktične u brahijalnom žlebu ili pregibu lakta,
radijalne i ulnarne arterije u predelu ručja. Abdominalnu aortu palpiramo preko
trbušnog zida u središnjoj liniji a puls femoralne arterije palpiramo u preponi. Time se
istovremeno uveravamo u prohodnost ilijačnih arterija koje nisu dostupne palpaciji.
Poplitealnu arteriju palpiramo u zatkolenoj jami, a.tibialis posterior iza medijalnog
maleola, a a.dorsalis pedis na dorzumu stopala. Treba naglasiti da je palpacija arterija
već kod prvog preglega u ambulanti veoma važan pregled. Palpacijom pulzacija
magistralnih arterija možemo naći oslabljene ili odsutne pulzacije kao pouzdan znak
postojanja stenozantno-okluzivnih lezija iznad mesta palpacije. Palpiranje mišićnog
rigora (u prvom redu mišića lista) predstavlja važan je znak akutne ishemije i
početka mionekroze.Sniženje temperature stopala najbolje procenjujemo palpacijom
dorzuma stopala dorzalnom stranom šake.
4.AUSKULTACIJA
Auskultacijom projekcionih područja magistralnih arterija možemo otkriti šumove
neposredno iznad ili ispod mesta stenoze. Svaku arteriju slušamo na određenom
mestu. Grudnu aortu auskultiramo kroz zid grudnog koša, abdominalni deo aorte kroz
trbušni zid (linea alba), femoralnu arteriju u preponi, a poplitealnu arteriju u
zatkolenoj jami ( bolesnik leži na trbuhu).
5. OSCILOMETRIJA I OSCILOGRAFIJA
64
Oscilometrija je objektivna metoda za otkrivanje patoloških stanja na arterijama
ekstremiteta. Metoda se temelji na prenošenju impulsa širenja arterija na manšetu
aparata kada kroz arteriju prolazi određeni volumen krvi. Oscilacije prikazuju
krvotok u ritmu srčanih otkucaja. Te oscilacije mogu prestati ili se smanjiti kada je
arterija ukrućenog ili neelastičnog zida. Preko manšete aparata registrujemo
amplitudu ekskurzije, a to se očituje pomicanjem kazaljke.Metoda se može vrlo dobro
primeniti u ambulantnoj praksi.
Tehnika izvođenja
Bolesnik pri snimanju mora mirno ležati. Manžeta se ispuni vazduhom iznad visine
sistolnog krvnog pritiska a merenje se izvodi na oba ekstremiteta, i to po pravilu
najpre na zdravom. Postoje tri klasična mesta merenja : iznad skočnog zgloba, ispod
kolena i iznad kolena. Mesta merenja na rukama su : iznad ručnog zgloba, ispod i
iznad lakta. Najpre se obavlja merenje na distalnom odvodu, a ako nalaz nije
uredan , ide se prema kranijalnim odvodima sve dok se ne registruje mesto suženja ili
obliteracije. Kod oscilografije se promene registruju na papirnoj traci. Ovi zapisi nam
mogu poslužiti za upoređivanje nakon sprovedene terapije kao za praćenje evolucije
arterijskog oboljenja.
Interpretacija rezultata
Ova dijagnostička metoda može dati grube informacije o patološkim promenama na
većim arterijama. Mogu se registrovati promene kod ateroskleroze i Buerger-ove
bolesti, dok kod Raynaud-ove bolesti oscilometrijski i oscilografski nalazi mogu biti
normalni ( jer su patološkim
procesom zahvaćene arteriole i manje arterije). Kod akutih arterijskih ishemija
(embolije, akutne tromboze) ispod mesta akutne arterijske okluzije oscilometrijske
vrednosti su smanjene ili su u potpunosti nestale.
6. DOPPLER-EHOSONOGRAFIJA
Doppler-ehosonografija je suverena neinvazivna dijagnostička metoda koja
uglavnom ispunjava zahteve idealne metode: jednostavna,lako i brzo izvodljiva
( kako u stanju mirovanja tako i pod uslovima opterećenja ), neškodljiva, bezbolna,
koja bi sa sigurnošću davala odgovore na pitanja da li je prisutna stenozantno-okluzivna
bolest arterija, gde je lokalizovana, kolikog je stepena težine i na kom je
segmentu dominantna u slučajevima multisegmentalnih bolesti.
Potrebna aparatura :aparat za ultrazvučnu dijagnostiku
Danas je u upotrebi veliki broj različitih aparata počev od jednostavnih, portabilnih sa
zvučnim signalima pa sve do najmodernijih sa mogućnostima kompjuterske analize
ultrazvučnih talasa u obliku krivulja, grafikona i " ultrazvučne arteriografije ".
Osnovni deo svih aparata je sonda sa kristalima za produkciju ultrazvučnih talasa čija
65
je frekvencija 5-10 MHz i receptivnim kristalima za " hvatanje " odbijenih
ultrazvučnih talasa koji se preko odgovarajućih transdjusera i amplifikatora pretvaraju
u čujne zvučne signale, dijagramske krivulje i spektralne grafikone.
Za izračunavanje ASPI indexa potrebna je manžeta određene veličine ( za ruke širina
manžete je 10 cm, za noge 12 cm a zxa prste 2,5 cm)
Metod rada
Metodologija se zasniva na Doppler-ovom efektu-menjanju frekvencije ultrazvučnih
talasa nakon odbijanja od različitom brzinom krećućih krvnih čestica ( što je uzrok
promene intenziteta čujnih signala ili izgleda krivulje ) a takodje i od zidova
suda.Sonda se postavi iznad mesta pulzacije magistralnih arterija ekstremiteta, i
dobijaju se preko slušalice ili mikrofona aparata karakteristični zvučni trofazni
signali-"či-ta-de" iznad zdravih arterija,visoki jednofazni kreščendo šumovi iznad
stenoziranih arterija i tihi, niski šumovi kolateralne cirkulacije distalno od okludiranih
arterijskih segmenata. Odsustvo kolateralne cirkulacije ili potpuna kalcifikacija
arterija praćene su odsustvom zvučnih signala-"tišinom".
ASPI index se meri pomoću manžete u koju se upumpa vazduh do suprasistoličnih
vrednosti a zatim se snižava pritisak sve do pojave Doppler-om verifikovanog
protoka.
Interpretacija rezultata
Ultrazvučnu sliku normalnog krvnog suda predstavljaju 2 ehogena kompleksa (bliži i
dalji zid ) odvojena hipoehogenim prostorom lumen). Arteriju karakteriše pulziranje
(sistolno udaljavanje odjeka zida), a venu kompresibilnost.
Analiza ehogenih kompleksa omogućava odredjivanje debljine intime i medije,
dijagnozu i analizu sastava aterosklerotičnih plakova, fibroze i kalcifikacije.
U ispitivanju prisutnosti i stepena stenozantnih lezija arterija donjih ekstremiteta
neophodno je odredjivanje indeksa pritiska nožnog zgloba (ASPI) (Ankle Systolic
Pressure Index odnosno pedobrahijalni indeks) koji predstavlja odnos pritiska na
nivou nožnog zgloba prema brahijalnom pritisku. Normalne vrednosti za ASPI su
veće od 1( preko 0,97 za mlade, preko 1 za starije od 60 godina, a tek vrednost manje
od 0,9 uzimamo za sigurno patološke).
Sniženje ASPI-a ispod 1 (0,9) nakon hodanja na treadmill-u pri brzini od 3 km/h u
vremenu od 5 min, a pod nagibom od 10 prvi je znak funkcionalne ishemije.
Vrednost od 5,3 do 8 kPA u stanju mirovanja (ležećem položaju ) označavaju stanje
kritične ishemije. Bolesnici sa klaudikacijama imaju prosečan ASPI oko 0,59, dok se
bol u mirovanju može očekivati kada je ASPI manji od 0,4 (prosek
oko 0,26). Kod aorto-ilijačne bolesti (okluzije) registruju se niže vrednosti ASPI (oko
0,52 ) nego kod femoropoplitealne (oko 0,62), a najveće vrednosti pokazuje
opstrukcija femoralne arterije u adduktornom kanalu ( i preko 0,72 ).
Kvantitativnom analizom sonograma (koga karakteriše multifazičnost sa velikim
pozitivnim otklonom frekvencija u sistoli i dvama manjim otklonima u dijastoli, od
kojih ranodijastolna faza ima negativan otklon, a kasnodijastolna pozitivan )
proksimalno i distalno od lezije moguća je procena stepena stenoze sa varijetetima:
stenoza < 50%, stenoza > 50% i okluzija.
66
Morfološkom analizom dvodimenzionalnog sonograma (dupleks skener) moguće je
mnogo preciznije proceniti stepen suženja krvnog suda. u procentualnim
intervalima : od 1 do19%; od 20 do49%; od 50 do 99% i 100% (potpuna
okluzija ).Poslednjih godina u dijagnostici se koristi kolor-Doppler dupleks-skener
tehnika kojom se dobija brza anatomska orjentacija ( zahvaljujući kolorisanju
smera protoka: crveno za pozitivan pomak frekvencije, plavo za negativan ), brza
detekcija i lokalizacijua patoloških promena, identifikacija stepena suženja lumena,
bolja delineacija plaka, bolja vizuelizacija kompleksnijih promena kao što su
arteriovenske komunikacije, aneurizme i pseudoaneurizme, disekcije, tromboze kao i
mali krvni sudovi nedostupni konvencionalnom Doppler-u ( potkolenični krvni
sudovi, neovaskularizacija tumora i perfuzija organa ).
Ograničenje za primenu Doppler-a jesu jako otvrdle i kalcifikovane arterije. Pošto se
ove arterije teško mogu komprimovati može se dobiti lažno visoka vrednost ASPI-a i
u slučaju kada je intraluminalni pritisak nizak. Na preveliku tvrdoću zida treba
misliti kada je ASPI > 1,2 i uvek kada su njegove vrednosti u nesaglasnosti sa
kliničkim nalazom.
7. ARTERIORAFIJA
Detaljna arteriografija od račve aorte do digitalnih arterija je suverena invazivna
kontrastna radiološka dijagnostička metoda za prikazivanje prolaznosti lumena
arterija, odredjivanje vrste, lokalizacije i rasprostranjenosti intraluminalnih
patoloških stanja u arterijskom stablu donjih ekstremiteta. Arteriografija precizno
definiše mesto i stepen opstrukcije arterije,stanja proksimalnog i distalnog dela
arterijskog stabla i stanja kolateralne cirkulacije.
Arteriografija donjih ekstremiteta se izvodi u svoja dva osnovna oblika : kao
lumbalna aortografija i retogradna aortoarteriografija po Seldingeru.
Arteriografija otkriva lokalizaciju stenozantno-okluzivnih lezija najčešće na aorto-ilijačnom,
femoro-poplitealnom i nešto redje na tibio-peronealnom segmentu uz
bogato razvijen sistem kolaterala,kao i nepravilnost i izreckanost zidova zahvaćenih
arterija. Moguće komplikacije tokom arteriografije su hematom na mestu punkcije,
pseudoaneurizme, A-V fistule, retroperitonealni hematom, vazdušna embolija,
subintimalna disekcija i embolizacija detritusom od ateromatozne ploče .Zbog toga se
ova metoda koristi samo neposredno preoperativno u cilju definitivne informacije o
postojanju ili nepostojanju mogućnosti za izvodjenje hirurške revaskularizacije.
Tehnika izvođenja
Kontrast za arteriografiju (70% pastvor joda) cerebruma ubrizgavamo transkutano u
arteriju karotis comunis, za gornje ekstremitete u a.subclaviu ili brachialis, a za donje
ektremitete u a. femoralis comunis. Arteriografijom se može prikazati aorta
(aortografija) , željena arterija (selektivna arteriografija) ili njena grana
(superselektivnsa arteriogtrafija)
Aortografija se može izvoditi kao direktna (translumbalna) ili retrogradna
(Seldinger-ova).
Translumbalna aortografija omogućava prikaz račve aorte, ilijačnih arterija i
magistralnog stablja donjih ekstremiteta. Aortu direktno punktiramo infrarenalno,
tj.do III L pršljena. Ako se želi prikazati sistem renalnih i mezenterijalnih arterija,
67
lijenalne i hepatične arterije punktiramo aortu u predelu donjih grudnih pršljenova,
suprarenalno. Aorti pristupamo sa leve strane (pacijent se uvodi u opštu anesteziju) 5-6 cm
spolja od proc.spinosusa. Iglu postavimo koso do tela pršljena, zatim je malo
povlačimo unazad, upravljamo iglu upolje, potiskujemo je po spoljašnjoj površini
pršljena još 3-4 cm. Kada više ne osećamo otpor, igla je u aorti, vadimo mandren i
kroz nju se u visokom ritmičkom mlazu pojavljuje krv. Iglu potom spajamo na
automatsku brizgalicu. Sledi automatsko jednoliko ubrizgavanje kontrastnog sredstva
i serijsko snimanje celog arterijskog stabla periferno od mesta punkcije aorte.
Nakon izvršenog automatskog, serijskog snimanja, vadimo iglu i bolesnika vraćamo u
ležeći položaj. U tom položaju i trbušni organi svojim pritiskom sprečavaju stvaranje
većeg retroperitonealnog hematoma.
Retrogradna aortografija (tehnika po Seldingeru) izvodi se u lokalnoj anesteziji. U
preponi se punktira a.femoralis comunis specijalnom iglom sa mandrenom.Mandren
se izvadi, a u iglu se uvede vodilica, na vrhu veoma fleksibilna, kako ne bi oštetila
krvni sud.Kad je vodilica u aorti, igla se izvadi, a po vodilici se uvodi kateter koji je
na vrhu modeliran.Vrhom se uđe u femoralnu arteriju i preko vodilice koja je sada u
lumenu katetera napreduje se prema abdominalnoj aorti do željene visine. Naime,
kateter je kontrastan pa se može pratiti preko monitora i odrediti mu se željena visina
u aorti.
Sada se napušta i vodilica.Kada je dostignuta željena visina u aorti, izvodi se spajanje
sa s automatskom brizgalicom, a dalje je rad u potpunosti automatizovan kao kod
translumbalne aortografije.
Nakon obavljenog snimanja u preponi se sprečava nastajanje većeg hematoma, u
početku manuelno, a kasnije u bolesničkoj postelji vrećicama peska.Bolesnik mora
ostati miran u krevetu do sledećeg dana.
Seldingerova metoda se može izvesti i preko aksilarne arterije ako je zbog
obliterativne bolesti onemogućen pristup u aortu.
Selektivna arterografija omogućava prikaz samo određene arterije ili određenog
područja. U neurologiji (neurohirurgiji) se veoma često radi selektivna angiografija
karotidnog područja ( karotidogram). Iz aortnog luka se kateterom ulazi direktno u
levu karotidu a u desnu se ulazi iz brahiocefaličnog trunkusa.Ova metoda je važna u
dijagnostici aneurizme i anomalije krvnih sudova mozga, kao i tumora mozga.
Selektivna angiografija mezenterične arterije (mezenterikografija) se izvodi tako što
kateterom ulazimo u arteriju kroz trbušnu aortu. Selektivna arterigrafija renalnih
arterija se izvodi pristupom iz trbušnog dela aorte.
Dokazivanje patoloških promena u području irigacije celijačnog trunkusa obavljamo
selektivnim prikazivanjem a.celiake (celiakografija). Ovom metodom se mogu
dijagnosticirati patološke promene u pankreasu, želucu, jetri, slezini, u sistemu vene
porte. Iz ove arterije, ukoliko je potrebno, ulazimo u pojedine druge arterije: hepatiku,
gastriku, gornju pankreatikoduodenalnu arteriju, da bi smo usmerili kontrast samo u
područje njihove irigacije. To su superselektivne angiografije.
Interpretacija rezultata
Arterografijom dobijamo karakterističnu sliku pojedinih patoloških procesa na
arterijskom sistemu. Kod obliterantnog trombangitisa nalazimo uske, kratke, prave,
spastične arterije, retke kolaterale i gotovo iščezle male periferne arterije. U
aterosklerotičnoj obliterativnoj angiopatiji je proces lokalizovan na velikim
68
arterijama, koje su nepravilne, izreckanih, zadebljanih zidova sa dobro razvijenim
kolateralama.
Arteriografijom možemo otkriti arteriovenske aneurizme i napraviti diferencijalno
dijagnostičku razliku između embolija, akutne tromboze i vazospazma arterija, kao
i između benignih i malignih tumora. Povrede krvnih sudova se takođe mogu otkriti
arteriogtrafijom . Selektivnom arteriografijom mezenterične arterije možemo otkriti
stenotično obliterativne promene na njoj i time objasniti ishemojom izazvane smetnje
u varenju. Selektivnom arteriografijom renalnih arterija se mogu otkriti stenozantno
obliterativne promene na jednoj ili obe bubrežne arterije i postaviti dijagnoza renalne
arterijske hipertenzije.
DIJAGNOSTIKA BOLESTI VENSKIH KRVNIH SUDOVA
1. ANAMNEZA
I ovde su veoma važni podaci koje dobijamo od bolesnika. Iz njih gotovo uvek
saznajemo da u porodici postoje proširene vene u jednog ili oba roditelja. Bolesnici
navode umor pri stajanju, a često i lagani perimaleolarni otok na nogama. Skoro svi
bolesnici u ličnoj anamnezi navode da imaju spuštena stopala ili deformaciju stopala,
što remeti statiku pri stajanju ili hodanju. Bolovi u nogama, trnjenje, žarenje,
povremeni grčevi i osećaj nabreklih nogu su česte tegobe koje navode bolesnici sa
proširenim venama.Bol, otok i promena boje kože ekstremiteta su tipični simptomi
dubokih venskih tromboza.
2. INSPEKCIJA
Inspekcijom se otkriva proširenje površnih venskih spletova,koji su najčešći
upodručju koje irigira vena safena magna. Vena safena parva može takođe biti
varikozno izmenjena. Inspekcijom registrujemo i stanje trofike kože, boju,
pigmentaciju, ekcematozne promene, venske ulceracije .
3. PALPACIJA
Pri svakom pregledu treba palpirati vensko stablo na nogama. Ovim se mogu
dijagnostikovati patološke promene na venama kada one još nisu dostupne inspekciji.
Palpaciju uvek treba izvoditi u stojećem stavu bolesnika i to na mestima anatomske
lokalizacije vena. I blaga varikozna proši-
renja na venama mogu se otkriti palpacijom.
4. DOPUNSKE METODE
Ovim metodama možemo objektivnije proceniti stanje dubokog venskog sistema i
stanje zalistaka komunikantnih vena. Testovi mogu biti invazivni i neinvazivni.
69
4.1. Neinvazivne metode
Postupak po Trendelenburgu- se koristi za ispitivanje funkcije zalistaka vena
donjih ekstremiteta.
Tehnika izvođenja
Bolesnik je u ležećem položaju i sa podignutom nogom . Izvršimo kompresiju ušća
vene safena-e pritiskom prsta u fosu ovalis ili stavljanjem gumene poveske na samu
preponu. Sličan postupak se koristi kada se ispituje vena safena parva, pri čemu
kompresiju vršimo na njenom ušću u potkolenoj jami. Potom bolesnik ustane i mi
otpuštamo povesku.
Tumačenje rezultata
Ako je očuvana funkcija valvula v. safena-e na njenom ušću u v.femoralis, odnosno
u v.poplitea-u,tada se vena safena puni polako, od stopala prema preponi, a pri
insuficijenciji valvula proširena vena safena se puni odmah, u vidu mlaza od prepone
tj. od natkolenice prema stopalu.
Funkcionalna proba za dijagnostiku insuficijentnih komunikantnih vena - slična
je prethodnom postupku.
Tehnika izvođenja
Postupak je isti kao kod Trendelenburgovog testa, samo što kompresiju u stojećem
položaju bolesnika zadržavamo i posmatramo brzinu punjenja variksa.
Tumačenje rezultata
Ako se variksi napune za manje od 35 sec.postoji insuficijencija komunikantnih
vena.
Postupak po Trendelbulgu II- koristi se za određivanje približne lokalizacije
insuficijentnih komunikantnih vena.
Tehnika izvođenja
. U položaju noge kao kod Trendelenburga I stavljamo tri poveske: prvu neposredno
ispod kolena, drugu na sredini natkolenice,treću ispod prepone. Potom bolesnik
ustane .
Tumačenje rezultata
Brzo punjenje potkožnih vena između poveski je znak insuficijencije komunikantnih
vena u tom segmentu.
Perthes-ov test-njime se ispituje prolaznost dubokih vena .
70
Tehnika izvođenja
Test se izvodi u stojećem položaju bolesnika, kada su variksi maksimalno prošireni.
Poveskom na gornjem delu natkolenice komprimujemo potkožne vene. Potom
bolesnik hoda ili gazi u mestu nekoliko minuta.
Tumačenje rezultata
Ako su duboke vene prolazne, nabrekli variksi se smanjuju, a ostaju nepromenjeni
ako su
duboke vene neprolazne.
Kolor doppler ehosonografska dijagnostika- je vrlo objektivna metoda za
dijagnozu dubokih venskih tromboza. Metoda je jednostavna, brza, jeftina i može se
ponavljati. Preporučuje se i kod trudnica.
Invazivne metode
Flebografijase, kao kontrastna metoda sve ređe upotrebljava u vaskularnoj
dijagnostici. Ona, međutim, nepogrešivo prikazuje patoanatomsko stanje dubokih i
perforantnih vena i najsigurnija je dijagnostička metoda flebotromboza.
Tehnika izvođenja
Primenjuje se intravenska i intraosealna flebografija. Prva je neizvodljiva kod
velikog otoka. Intraosealna flebografija je bolnija ali je uvek izvodljiva i daje precizne
podatke. Flebografija otkriva trombe u klinički nemanifestnoj flebotrombozi ("neme"
tromboze). Ona pokazuje lokalizaciju i rasprostranjenost tromba, da li je tromb
fiksiran za zid vene ili slobodno u njoj lebdi, kao i izraženost kolateralnog krvotoka.
Flebografija je neophodna pre hirurške intervencije- trombektomije.
Otkrivanje dubokih venskih tromboza uz pomoć radioaktivnih izotopa predstavlja
već "zaboravljenu" mada dosta pouzdanu dijagnostičku metodu.
C. ISPITIVANJE MIKROCIRKULACIJE
Radna anamneza
Potrebno je obratiti pažnju na profesionalnu ekspoziciju vaskulotropnim noksama
( buka, vibracije, vinil hlorid, olovo , jonizujuće i nejonizujuće zračenje ).
Neophodno je uzeti podatke o dužini ekspozicije ovim noksama.
Anamneza bolesti
71
Potrebno je obratiti pažnju na sledeće tegobe : bol u šakama, trnjenje, peckanje,
napadi belih prstiju (spontano ili provocirano hladnoćom).
Lična anamneza
U okviru ove amnamneze treba obratiti pažnju na metabolička oboljenja i oboljenja
kardiovaskularnog sistema.
Socijalna anamneza
Daje podatke o navikama ( konzumiranje alkohola i pušenje cigareta )
Klinički pregled
Obraća se pažnja na izgled i boju kože, stepen zagrejanosti kože, trofičke i
degenerativne promene.
Laboratorijske analize
Od posebnog su značaja vrednosti biohemijskih parametara (totalni lipidi, trigliceridi,
holesterol, HDL, LDL,glikemija, ureja).
Funkcionalni trstovi
Funkcionalnim trestovima mikrocirkulacije kože moguće je posredeno ispitati stanje i
funkcionalnu sposobnost cele mikrocirkulacije, zahvaljujući tome što
mikrocirkulacija kože ima i nutricionu i termoregulacionu ulogu.
Izvode se sledeći funkcionalni testovi:
1.Kožna termometrija
Potrebna aparatura:Električni termometar na električni ili baterijski pogon,
ergonomski modelirani aplikatori za jagodice prstiju, posuda za vodu, voda, led,
ubrus, termometar, higrometar i anemometar za prostoriju.
Uslovi za izvođenje testa:Test se izvodi u bazalnim uslovima (dobro ispavani,
odmorni ljudi, uravnoteženog emocionalnog stanja, pre ili posle sasvim lakog obroka,
bez prethodnog pušenja cigareta ).Temperatura prostorije treba da bude 19-24
o
C,
relativna vlažnost vazduha prostorije do 40 % a brzina strujanja vazduha do o,5
m/sec.Koža treba da bude potpuno suva.
Izvođenje testa:Aplikator se stavi na kožu jagodice prsta, bez pritiskivanja.Test se
sastoji iz sledećeg:

Izmeri se temperatura kože jagodice III prsta desne šake (T o).Normalna vrednost
za muškarce iznosi 30-35
o
C.

Obe šake ispitanika se potope 5 minuta u hladnu vodu do 10
o
C .Po isteku 5
minuta uz lako otresanje ili upijanje kapljica vode ( bez brisanja ili trljanja šaka )
72
izmeri se temperatura kože na istom mestu (T 1).Fiziološka reakcija je sniženje
temperature temperature kože (T1< To)

Ruke ispitanika se (bez ikakvog angažovanja ) ostave da miruju 15 minuta u istoj
prostoriji u kojoj je test i do tada izvođen. Neposredno po isteku tog vremena
izmeri se temperatura kože (T 2).Fiziološka reakcija je ponovni rast vrednosti
temperature kože do početne vrednosti ( T2=To)
Kontraindikacije za izvođenje testa: Ne postoje. Relativne kontraindikacije su
degenerativne, ožiljne i zapaljenske promene na prstu. U tom slučaju test se izvodi na
drugom prstu.
Tumačenje rezultata
Na osnovu vrednosti temperature kože jagodica prstiju šaka može se proceniti stanje
mikrocirkulacije ( Tabela broj 1).
Tabela broj 1.: Kriterijumi za procenu stanja mikrocirkulacije na osnovu vrednosti
kožne temperature.
FUNKCIJA ISHODNA T o(
o
C) TEMPERATURA
OPORAVKA (T2)
Očuvana 30-35 kao početna ili se razlikuje
za najviše 1 stepen
Reverzibilne, rane,početne
funkcionalne promene
(vazospastična faza)
30-35 niža za više od 1 stepena C
od početne
Reverzibilne,teže, kasnije
funkcionalne promene
(vazoparalitična faza)
30-35 viša za 1 stepen ili više od
početne
Trajno izmenjena funkcija
mikrocirkulacije
>30
<35
2. Beskontaktna termometrija
Izvodi se pomoću infracrvenih detektora (senzora) visoke osetljivosti i brze reakcije ,
na rastojanju od 0,5 do 1,5 cm od kože. Principi počiva na zračenju kože u donjem
području infracrvenog dela spektra (1,5 -20 mm) i pretvaranju te energije u električne
signale , koji se registruju na skali. Metoda nije našla primenu u dispanzerskom radu.
3.Termovizija
Ovom metodom se raznim bojama i njihovim različitim nijansama u vidu izohipsi
registruju područja kože razne temperature.Metoda služi za tačno određivanje stepena
zagrejanosti površine tela.Zahvaljujući različitim bojama slika na ekranu može se
tačno odrediti temperatura kože.
4.Digitalna pletizmografija
Ovom metodom se meri promena zapremine prsta kao posledica različite količine
krvi u krvnim sudovima.
73
Potrebna aparatura:fotoelektrični pletizmograf sa aplikatorom u vidu manžete, sa
fotoćelijom, elektrokardiograf, kimografska traka.
Izvođenje testa:Ispitanik je u ležećem položaju, ruke su u nivou grudnog koša sa
šakama u pronaciji. Aplikator se stavi na III prst desne šake ( može i na svaki drugi
bez značajne razlike) a elektrode za EKG se postave na standardan način.Snima se
istovremeno jer se kriva pletizmograma tumači u odnosu na krivu EKG-a.
Moguće je snimati pletizmogram posle provokacije hladnoćom i posle vremena
oporavka ( Angiokold test)
Tumačenje rezultata:
Procena stanja mikrocirkulacije na osnovu delova pletizmograma (slika 1).
Napletizmografskoj krivulji razlikujemo:

Uzlazni deo krivulje (anakrotska faza) -odgovara dotoku krvi u krvni sud u toku
sistole,

vrh, koji treba normalno da bude oštar,

silazni deo krivulje (dikrotna faza)- odgovara oticanju krvi u toku dijastole,

incisura sa dikrotnim zupcem na silaznom delu krivulje-odgovara trenutku
zatvaranja semilunarnuh zalistaka aorte i

amplituda ( "relativni indeks pulsnog talasa ") odgovara pulsnom volumenu
Procena stanja mikrocirkulacije na osnovu odnosa delova pletizmograma i
elektrokardiograma (slika 1)
Moguće je izračunati sledeće parametre:

Vreme ropagacije pulsnog talasa- vreme od vrha R zupca na EKG-u do početka
pletizmograma,

Vreme inklinacije - vreme od vrha R zupca na EKG-u do tačke u kojoj bi se
anakrotska faza pravolinijski pela,

Vreme punjenja- vreme od najniže do najviše tačke pletizmograma
Procena stanja mikrocirkulacije na osnov morfološkog izgleda pletizmografske
krivulje (Slika 2)
Ubaciti sliku 2
Organske promene

b)Organske promene zida sa stenozom arterija u razvoju (kao kod artheritis
obliterans),

c) Stenozirajući procesi sa dovoljnim snabdevanjem krvlju na periferiji, pretežno
kroz krupnije krvne sudove,

d)Stenozirajući procesi sa ograničenim snabdevanjem periferij, pri čemu
preovladavaju anastomoze sitnijih krvnih sudova

e)Stenozirajući procesi sa nedovoljnom kolateralnom cirkulacijom
Funkcionalne promene

f)Funkcionalni poremećaji u arterijama kod morbus Raynaud
74

g)Vazokonstriktivna stanja kao kod digiti morti

h)Izražena vazokonstrikcija sa suženjem u sistemu krvnih sudova kao i kod
pretežne simpatektomije

i)Stanja arterijskog sistema kao za vreme groznice.
5.Kapilaroskopija
5.Kapilaroskopija
Ovom metodom se direktno ( in vivo) posmatraju krvni sudovi kože u nivou kapilara
i superficijalnog venskog pleksusa.
Potrebna aparatura: Stereomikroskop sa kosim svetlom i uvećanjem 14-40 puta, sa ili
bez uređaja za miroskopsko fotografisanje, parafinsko ili drugo imerziono ulje,
angiometar, tonometar sa živom.
Izvođenje testa
Ispitanik je u sedećem položaju. Providnim uljem se namaže kožni nabor iznad
korena nokta II -IV prsta i gleda se pod mikroskopom.Test se sastoji u sledećem:

Kapilari se posmatraju i opišu
Pomoću angiosterometra se smanji ekstrakapilarni pritisak i posle 3-5 minuta se
posmatra izgled kože na mestu izvedenog testa. Pod mikroskopom se posmatraju
kapilari i opisuju.

Pomoću tonometra sa živom se poveća intrakapilarni pritisak (postupak kao kod
merenja arterijskog krvnog pritiska), zatim se maksimalni pritisak smanji na 1/2 i
drži 5 minuta. Posle tog vremena posmatra se koža i opisuje. Kapilari se gledaju
pod mikroskopom i opisuju.
Ova dva testa promene pritiska smatraju se trestovima provokacije, kojima se meri
funkcionalni kapacitet kapilara.
Kontraindikacije:Za ovaj test ne postoje kontraindikacije.Relativne kontraindikacije
(ožiljne, degenerativne, zaaljive promene na prstu) se prevazilaza izvođenjem testa na
nekom drugom zdravom prstu.
Tumačenje rezultata Na osnovu izgleda kapilara se može proceniti stanje
mikrocirkulacije na sledeći način :