Ginekol Pol.

8/2015, 86

38

Rekomendacje Sekcji Ultrasonografii

Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego
w zakresie przesiewowej diagnostyki
ultrasonograficznej w ginekologii – 2015 r.

• dr hab. prof. nadzw. Marek Pietryga – Poznań

• dr hab. prof. nadzw. Dariusz Borowski – Warszawa
• prof. dr hab. Jacek Brązert – Poznań
• dr hab. Wojciech Cnota – Katowice
• prof. dr hab. Artur Czekierdowski – Lublin
• dr hab. Bartosz Czuba – Katowice
• prof. dr hab. Mariusz Dubiel – Bydgoszcz
• dr Rafał Iciek – Poznań
• dr hab. Piotr Kaczmarek – Łódź
• prof. dr hab. Przemysław Oszukowski – Łódź
• prof. dr hab. Mariola Ropacka-Lesiak – Poznań
• dr hab. prof. nadzw. Piotr Sieroszewski – Łódź
• prof. dr hab. Krzysztof Szaflik – Łódź
• dr hab. Piotr Węgrzyn – Warszawa
• prof. dr hab. Mirosław Wielgoś – Warszawa

Niniejsze opracowanie stanowi aktualizację I. Terminologia stosowana w opisie

Rekomendacji Sekcji Ultrasonografii Polskiego Towarzystwa
Ginekologicznego w  zakresie badań ultrasonograficznych
badań ultrasonograficznych.
w ginekologii [1].
1. Izoechogenny – odpowiadający echogenności
prawidłowej błony mięśniowej macicy.
Rekomendacje te są dostępne w wersji elektronicznej na
2. Hipoechogenny – powodujący mniejsze odbicie
witrynie Sekcji USG PTG:
ultradźwięków w porównaniu z prawidłowym
http://www.usgptg.pl/index.php/materialy-edukacyjne/
myometrium („ciemniejszy”).
rekomendacje-sekcji-ultrasonografii-ptg.html
3. Hiperechogenny – powodujący większe odbicie
ultradźwię­ków w porównaniu z prawidłowym
myometrium („jaśniejszy”).
4. Bezechowy – struktura wypełniona płynem nie
wywołują­cym efektu odbicia ultradźwięków; np.
pęcherz moczowy.

© Wielkopolskie Towarzystwo Onkologii Ginekologicznej 171

 Ginekol Pol. 8/2015, 86

Rekomendacje Sekcji Ultrasonografii Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie przesiewowej diagnostyki ultrasonograficznej w ginekologii – 2015 r.
38
II. Aspekty techniczne wykonywania b. uzyskanie standardowych obrazów w  płasz-
czyźnie strzałkowej: szyjka macicy, kanał szyj-
badań ultrasonograficznych ki macicy, zagłębienie odbytniczo-maciczne,
w ocenie narządów płciowych macica i endometrium, prawy jajnik i przydatki,
w ginekologii: lewy jajnik i przydatki,
c. uzyskanie standardowych obrazów w  płasz-
1. Podstawową techniką ultrasonograficzną stosowa- czyźnie wieńcowej (po rotacji głowicy o  90°):
ną w  ginekologii jest technika z  użyciem przezpo- pochwa, szyjka macicy, trzon macicy i endome-
chwowej sondy typu convex. trium, dno macicy i  endometrium, prawy jajnik
2. W przypadku pacjentek z zachowaną błoną dziewi- i przydatki, lewy jajnik i przydatki.
czą (pacjentki w wieku przedpokwitaniowym) lub nie
wyrażających zgody na badanie przezpochwowe, III. Czas wykonania badania
ocenę narządów płciowych można przeprowadzić
stosując sondę przezodbytniczą lub brzuszną. 1. Pacjentki w  wieku rozrodczym – najkorzystniej
3. Badanie ultrasonograficzne z  użyciem sondy prze- w I fazie cyklu (5-10 dzień).
zodbytniczej jest zalecane w  następujących przy- 2. Pacjentki w  wieku pomenopauzalnym przyjmujące
padkach: HRT
a. alternatywny sposób oceny narządów a. najkorzystniej do 6-10 dni po przyjęciu ostatniej
płciowych u pacjentek z zachowaną błoną tabletki,
dziewiczą, b. w  terapii sekwencyjnej najkorzystniej do 10
b. ocena miednicy w zespole Mayera- dnia cyklu, natomiast w  przypadku terapii cią-
Rokitanskiego-Kustnera, głej termin badania nie ma znaczenia.
c. krwiak pochwy w przypadku zarośnięcia błony
dziewiczej,
d. ocena miednicy w stanach po wycięciu
IV. Informacje konieczne do właściwej
pochwy, identyfikacji opisywanego wyniku
e. ocena miednicy po atroficznym bądź badania ultrasonograficznego
spowodowanym naświetleniem zwężeniu narządów płciowych
pochwy,
f. ocena naciekania przymacicz w wypadku 1. Dane pacjentki:
nowotworów szyjki macicy, a. data badania,
g. diagnostyka guzów zaotrzewnowych lub b. imię i nazwisko,
znajdują­cych się w zagłębieniu kości krzyżowej c. data urodzenia/PESEL,
lub w zatoce Douglasa. d. data ostatniej miesiączki,
4. Badanie z wykorzystaniem sondy brzusznej wyma- e. wywiad położniczy (porody, poronienia),
ga wypełnienia pęcherza moczowego, które uzy- f. informacje na temat stosowanego obecnie
skuje się przez wypicie około godzinę przed bada- leczenia (hormonalna terapia zastępcza,
niem 1 litra wody niegazowanej; ocena odbywa się antykoncepcja hormonalna),
w momencie wystąpienia uczucia wyraźnego parcia g. wstępne rozpoznanie lekarza kierującego.
na mocz. 2. Sprzęt ultrasonograficzny:
5. Przygotowanie pacjentki do ultrasonograficznego a. aparat,
badania narządów płciowych z użyciem sondy prze- b. głowica.
zpochwowej: 3. Imię i nazwisko lekarza wykonującego badanie.
a. uzyskanie ustnej zgody pacjentki po uprzednim 4. Nazwa ośrodka/pracowni/gabinetu,
wyjaśnieniu celu badania i sposobu jego prze- w którym badanie zostało wykonane.
prowadzenia,
b. opróżniony pęcherz moczowy, V. Opis badania narządów płciowych
c. optymalnie ułożenie pacjentki na fotelu gineko-
logicznym; dopuszczalne jest wykonanie bada- 1. Błona śluzowa jamy macicy:
nia na leżance z  uniesioną miednicą pacjentki a. grubość – pomiar w  najgrubszym miejscu
za pomocą poduszki, w płaszczyź­nie strzałkowej w kierunku przednio-
d. sonda z nałożoną jednorazową osłonką zawie- -tylnym, od granicy mięśniówki i śluzówki do gra-
rającą żel i pokrytą nim na zewnątrz, w celu uła- nicy śluzówki i  mięśniówki (całkowita podwójna
twienia wprowadzenia do pochwy. grubość),
6. Technika wykonania badania: b. w  pomiarze nie uwzględnia się cienkiej hipo-
a. identyfikacja pęcherza moczowego jako punktu echogennej strefy otaczającej błonę śluzową
orientacyjnego po umieszczeniu sondy w  po- jamy macicy,
chwie, c. wartości referencyjne grubości błony śluzowej
jamy macicy:

172 Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego 2011–2015

Ginekol Pol. 8/2015, 86

Rekomendacje Sekcji Ultrasonografii Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie przesiewowej diagnostyki ultrasonograficznej w ginekologii – 2015 r.
38
• okres przedpokwitaniowy – ≤1 mm, • odgraniczenie/torebka,
• okres rozrodczy: • lokalizacja na przekroju ściany macicy
– faza miesiączkowa – 2-4 mm, (śródścienne, podśluzówkowe,
– faza proliferacyjna – 4-8 mm, podsurowicówkowe, uszypułowane).
– faza okołoowulacyjna – 8-11 mm,
– faza sekrecyjna – 11-16 mm, 3. Szyjka macicy:
• okres pomenopauzalny: a. długość kanału szyjki,
– pacjentki przyjmujące HRT – < 8 mm b. obecność śluzu w okresie okołoowulacyjnym,
– pacjentki nieprzyjmujące HRT – 1-4 mm, c. obecność zamkniętych cew gruczołowych
d. zarysy – regularne/nieregularne, – torbiele Nabotha,
e. echogenność – jednorodna/niejednorodna, d. obecność zmian patologicznych.
z uwzględnieniem fazy cyklu,
f. obecność zmian ogniskowych: 4. Jajnik:
• podejrzenie polipa endometrialnego, a. wymiary jajnika – pomiary w trzech
• podejrzenie zmian/wyrośli brodawkowatych, prostopadłych płaszczyznach od bieguna
g. obecność płynu w jamie macicy: do bieguna jajnika:
• szerokość, • D – długość,
• echogenność (bezechowy, podwyższonej • S – szerokość ,
echogenności, obecność ech wewnętrznych), • W – wysokość,
h. obecność i lokalizacja kształtki wewnątrzma- • V – objętość =D x S x W x 0,532,
cicznej. b. obecność prawidłowych elementów
strukturalnych jajnika:
2. Trzon macicy: • pęcherzyki jajnikowe:
a. położenie: – liczba pęcherzyków,
• przodozgięcie, – średnica pęcherzyka dominującego,
• tyłozgięcie, • ciałko żółte,
• położenie pośrednie, c. obecność zmian czynnościowych jajnika –
• przesunięcie w stronę lewą/prawą, wskazane kontrolne badanie po miesiączce:
b. zarysy trzonu: • ciałko żółte torbielowate lub krwotoczne
• równe, (średnica],
• nierówne, • torbiel pęcherzykowa jajnika,
c. wymiary trzonu: • luteinizacja niepękniętego pęcherzyka,
• długość (pomiar w płaszczyźnie strzałkowej d. nieprawidłowości jajników nie mające charakteru
od zewnętrznych zarysów dna macicy do ujścia zmian czynnościowych – guzy:
wewnętrznego kanału szyjki), • lokalizacja – jedno/obustronne,
• grubość (wymiar w płaszczyźnie strzałkowej, • kształt zmiany,
prostopadły do osi trzonu macicy, w obrębie dna), • wymiary guza (trzy prostopadłe płaszczyzny):
• szerokość (pomiar w płaszczyźnie wieńcowej, – D – długość,
w obrębie dna na wysokości ujść macicznych – S – szerokość ,
jajowodów), – W – wysokość,
d. kształt jamy macicy – podejrzenie nieprawidło- – V – objętość =D x S x W x 0,532,
wości: • struktura:
• macica łukowata, – cystyczny – jednokomorowy,
• macica dwurożna, – cystyczno-lity (jednokomorowy),
• macica podwójna, – cystyczny – wielokomorowy,
• macica przegrodzona, – cystyczno-lity (wielokomorowy),
• macica jednorożna (róg szczątkowy widoczny – lity (elementy lite stanowią >80%
lub niewidoczny), masy guza),
e. echogenność: • zarysy zewnętrzne,
• jednorodna, • zarysy ścian wewnętrznych:
• niejednorodna (obecność zmian ogniskowych – wyrośla brodawkowate,
o średnicy poniżej 10 mm, gruczolistość – przegrody,
śródmaciczna), • echostruktura:
f. obecność mięśniaków lub innych guzów trzonu – bezechogeniczna,
macicy o średnicy powyżej 10 mm – hipoechogeniczna,
• położenie zmian (ściana przednia / tylna / – mieszana,
/ boczna / dno / okolica cieśni), • echogenność płynu zawartego w  elementach
• liczba zmian, cystycznych:
• echogenność, – bezechowy,

© Wielkopolskie Towarzystwo Onkologii Ginekologicznej 173

 Ginekol Pol. 8/2015, 86

Rekomendacje Sekcji Ultrasonografii Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie przesiewowej diagnostyki ultrasonograficznej w ginekologii – 2015 r.
38
– hiperechogenny, P i ś mi e nni c two
– niejednorodnej echogenności, 1. Pietryga M, Brązert J, Ropacka-Lesiak M, Szymański P [et al.]. Rekomendacje Sekcji
– z echami wewnętrznymi, Ultrasonografii Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie badań ultrasonograficznych
w ginekologii (2 grudnia 2011). Ginek Pol. 2012, 83(6), 473-477.
• obecność wolnego płynu w jamie otrzewnowej,
2. Podstawy praktycznej ultrasonografii w ginekologii i położnictwie. [Red.] Marek Pietryga, Jacek
• ruchomość guza, Brązert. Wyd. Exemplum, Poznań, 2009, 722-756.
• zajęcie sąsiadujących struktur miednicy 3. Kaijser J, Bourne T, Valentin L [et al.]. Improving strategies for diagnosing ovarian cancer: 
a
summary of the International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) studies. Ultrasound Obstet
mniejszej, Gynecol. 2013, 41, 9–20.
• efekty akustyczne (cień akustyczny – 4. Di Legge A, Testa AC, Ameye L [et al.]. Lesion size affects diagnostic performance of IOTA
niewidoczne struktury położone grzbietowo logistic regression models, IOTA simple rules and risk of malignancy index in discriminating
between benign and malignant adnexal masses. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012, 40(3), 345-
w stosunku do zmiany, wzmocnienie – 54.
rozjaśnienie struktur położonych grzbietowo 5. Nunes N, Ambler G, Foo X, Naftalin J, Widschwendter M, Jurkovic D. Use of IOTA simple rules
do zmiany). for diagnosis of ovarian cancer: meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2014, 44(5), 503-
14.
6. Timmerman D, Ameye L, Fischerova D, Epstein E [et al.]. Simple ultrasound rules to distinguish
Zasady oceny mas patologicznych w przydatkach [3] between benign and malignant adnexal masses before surgery: prospective validation by IOTA
group. BMJ. 2010, 14, 341.
Dodatkowo, do oceny zmian patologicznych jajnika reko-
menduje się stosowanie tzw. ultrasonograficznych prostych
reguł wg IOTA (IOTA Simple Rules) [3].
Zastosowanie „simple rules” pozwala sklasyfikować guz
jako prawdopodobnie złośliwy (występowanie co najmniej
jednej cechy M-Malignant w  badaniu ultrasonograficznym
i jednoczesny brak jakiejkolwiek cechy B), lub prawdopodob-
nie niezłośliwy (występowanie co najmniej jednej cechy B-
-Benign w  badaniu ultrasonograficznym, jednocześnie brak
jakiejkolwiek cechy M) lub guz niesklasyfikowany (brak cechy
M i B, lub są równocześnie obecne obie cechy) w około 77%
przypadków. Wyżej wymienione zasady opisano w Tabeli I.

Tabela I. Proste reguły w różnicowania guzów jajnika wg grupy IOTA [3].

Ultrasonograficzne cechy guza niezłośliwego Ultrasonograficzne cechy guza złośliwego

(B1-B5) (M2-M5)

B1 – jednokomorowa zmiana M1 – nieregularny, lity guz

B2 – obecność elementów litych w obrębie guza, M2 – obecność płynu w miednicy mniejszej (Acites)
o średnicy nie przekraczającej 7mm

B3 – obecność cienia akustycznego za zmianą M3 – co najmniej 4 wyrośla brodawkowate

B4 – regularny guz wielokomorowy o największym wymiarze M4 – nieregularny, lity guz wielokomorowy o największym
nie przekraczającym 100mm wymiarze przekraczającym 100mm

B5 – brak przepływu naczyniowego w obrębie zmiany M5 – masywne unaczynienie zmiany

(cecha „KOLOR”wg IOTA= 1*) (cecha „KOLOR” wg IOTA- 4*)

*cecha „KOLOR” wg grupy IOTA:

1 – brak naczyń w guzie w badaniu z Dopplerem mocy (tzw. „power” angio Doppler);
2 – jedno -dwa naczynia widoczne w polu obrazowania części litej lub przegrody;
3 – średnie unaczynienie zmiany, w praktyce więcej niż dwa naczynia w polu obrazowania;
4 – bardzo silne unaczynienie guza w całym polu obrazowania zmiany litej lub przegród.

174 Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego 2011–2015

Ginekol Pol. 8/2015, 86

Rekomendacje Sekcji Ultrasonografii Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie przesiewowej diagnostyki ultrasonograficznej w ginekologii – 2015 r.
38
Dan e p acj entk i Ocena anatom ii nar ządów płciowych

• Imię, Nazwisko: TRZON MACICY

Kształt jamy macicy
Echogenność
Zmiany patologiczne
• Data urodzenia/PESEL Zatoka Douglasa

BŁONA ŚLUZOWA MACICY

• OM/dzień cyklu wg OM:
Grubość (mm)

• Data badania: Zarysy

Echogenność
• Wywiad położniczy: Zmiany ogniskowe

Obecność płynu
• Aparat:
Obecność kształtki

• Sonda: SZYJKA MACICY

Długość kanału (mm)
• Lekarz kierujący: Obecność śluzu

Cewy gruczołowe
• Lekarz badający:
Zmiany patologiczne

• Nazwa Gabinetu: JAJNIK LEWY

Wymiary (mm)
JAJNIK PRAWY
Cechy guza niezłośliwego wg IOTA* Cechy guza złośliwego wg IOTA+
M1 TAK NIE B1 TAK NIE
M2 TAK NIE B2 TAK NIE
M3 TAK NIE B3 TAK NIE
M4 TAK NIE B4 TAK NIE
M5 TAK NIE B5 TAK NIE
KOMENTARZ: ZALECENIA:

*B1 – jednokomorowa zmiana, B2 – obecność elementów litych w obrębie guza, o średnicy nie przekraczającej 7mm,
B3 – obecność cienia akustycznego za zmianą, B4 – regularny guz wielokomorowy o największym wymiarze nie przekraczającym 100mm,
B5 – brak przepływu naczyniowego w obrębie zmiany (color flow 1),
M1 – nieregularny, lity guz,
M2 – obecność płynu w miednicy mniejszej (Acites),
M3 – co najmniej 4 wyrośla brodawkowate
M4 – nieregularny, lity guz wielokomorowy o największym wymiarze przekraczającym 100mm,
M5 – masywne unaczynienie zmiany (color flow 4)

© Wielkopolskie Towarzystwo Onkologii Ginekologicznej 175