Универзитет „Св.

Кирил и Методиј“ – Скопје

Медицински Факултет

Клиника за очни болести

MORBUS BEHÇET
-семинарски труд-

Подготвил: Ментор:
Д-р Сашо Ѓорѓиоски Доц. Д-р Милена Голубовиќ

Скопје, Март 2012

СОДРЖИНА:

1. Дефиниција………………………………………………………………..…3
2. Историјат.........................................................................................................3
3. Епидемиологија...............................................................................................4
4. Етиологија и патогенеза.................................................................................6
5. Патологија.......................................................................................................8
6. Клинички симптоми.......................................................................................9
7. Дијагноза........................................................................................................19
8. Диференцијална дијагноза...........................................................................24
9. Третман и лекување......................................................................................25
10. Прогноза.............................................................................................. .......29
11. Заклучок.......................................................................................................29
12. Референци....................................................................................................30

2
 Morbus Behçet

Дефиниција

Behçet болест (персиски: "‫( )' بهجت‬понекогаш се нарекува синдром Behçet, Morbus
Behçet, или болест на патот на свилата) е хроничен, повторувачки, оклузивен
васкулитис кој го зафаќа речиси секој орган во секој систем од телото.

Тоа е мултисистемска воспалителна болест која се карактеризира со четири најчестите

симптоми: рани во устата, генитални ранички, воспаление на внатрешноста на окото, и
проблеми со кожата. Други симптоми може да вклучат артритис, згрутчување на крвта,
воспаление на централниот нервен систем и органите за варење.

Историјат

Симптоми на оваа болест биле уште опишани од страна на Хипократ во 5 век п.н.е., во
3-тата книга Epidemion, која за прв пат модерен формален опис бил објавен во 1922
година.

Почетокот на трговските патишта помеѓу Медитеранот и Истокот (патот на свилата) ја

промовира трговијата но и ширењето на болеста, како што е примерот со чумата во
Атина во 430 година п.н.е., и Црната смрт (Yersinia pestis) во 14 век, причината за
најлошата пандемија на средниот век.

Според описот на Хипократ, болеста Behçet можеби била ендемска во Мала Азија.
Никакви дополнителни описи не се појавуваат во литературата два милениума, но во
последниве 20 години драматично се зголеми појавувањето во јужна Европа,
Евроазија, и арапскиот свет.

Behçet болестa е наречена по Hulusi Behçet (1889-1948), турски дерматолог и научник

кој прв го препознал синдромот кај двајца од неговите пациенти во 1924 година и ги
објавил своите истражувања во врска со болеста во Journal of Skin and Venereal
Diseases во 1936 година. Името (Morbus Behçet) било официјално усвоено на
Меѓународниот Конгрес за Дерматологија во Женева во септември 1947 година.

3
 Сл. 1
Hulusi
Behçet
Сл. 2

Benediktos Adamantiades

Некои извори го користат терминот "Adamantiades" синдром "или" Adamandiades-

Behçet синдром ", за работата на Benediktos Adamantiades.

Како и да е во сегашната Светската здравствена организација/МКБ-10 стандард,

болеста се води како "Morbus Behçet". Во 1991 година, медицинските истражувачи од
Саудиска Арабија опишале болест "Neuro-Behçet", што ги вклучува на невролошките
манифестации на болеста Behçet, и се смета за една од најпознатите катастрофални
манифестации на болеста.

Епидемиологија

Фреквенција

Behçet болеста се појавува во светот, со предоминација меѓу Азијците, Северно

Африканците, и Европејците кои живеат меѓу географските ширини на 30-45 ° N.

Преваленцијата на Behçet болеста покажува силни географски варијации, има

единствена географска дистрибуција, и е најмногу распространета по античкиот пат на
свилата што ги поврзува Рим со Кина, кој се користел со векови како трговски премин.

Поради ова, иако болеста Behçet се појавува насекаде во светот, особено е честа
причина за увеитис во земјите, како Италија, Турција, Грција, Израел, Саудиска
Арабија, Иран, Кина, Кореја и Јапонија.

Раса

4
Преваленцијата на Behçet болеста е највисока во Турција, во земјите кои граничат со
Медитеранот, на Блискиот Исток, на Далечниот Исток, и во Јапонија, каде што има 1
случај на 1000 жители.

Behçet болеста се јавува поретко во северна Европа, САД и Велика Британија.

Преваленцијата на Behçet болестa во Афроамериканците е 1 случај на 100.000 жители.

Сл. 3 Патот на свилата

Пол

Неодамнешните докази, сепак, укажуваат за дистрибуција на оваа болест меѓу

половите. Машко - женскиот однос варира во зависност од етничката припадност. Во
Блискиот Исток и азиските земји, болеста зафаќа повеќе мажи отколку жени со однос
на 2,3 : 1. Во САД, зафаќа повеќе жени отколку мажи.

Возраст

Возраста на почетокот на болеста е обично во третата до четвртата деценија од

животот, со тоа што мажите се почесто погодени од жените. Увеитисот кај болеста
Behçet се верува дека е најтежок кај млади луѓе помеѓу 15 и 25 години.

5
Етиологија и патогенезата

Етиологијата и патогенезата на Behçet болест не е јасна, но се претпоставува дека е

мултифакторијална, вклучувајќи генетски, инфективни и имунолошки фактори.
Примарниот механизам на болеста е хиперактивен имунолошки систем што се чини
дека го погодува целиот организам на пациентот.

Основната причина не е добро позната. Всушност, никој не знае зошто имунолошкиот

систем ќе почне да се однесува на овој начин во болеста Behçet. Сепак се чини дека
генетската компонента е вклучена, бидејќи роднини од прв степен на погодените
пациенти често се погодени повеќе од очекуваниот дел за општата популација.

Се смета дека микробни инфекции може да послужат како активатор во почетокот на

болеста Behçet. На пример, поголем дел од пациентите кои имаат болест Behçet ја
имаат ДНК на вирусот херпес симплекс и серумски антитела против вирусот.
Streptococcus sanguis и антитела против бактеријата исто така се наоѓаат почесто кај
пациенти со Morbus Behçet.

Забелешки како што се овие доведоа до хипотеза дека изложувањето на различни

микробиолошки антигени може да предизвика крос-реактивни автоимуни реакции во
генетски подложени поединци и да доведе до појава на болеста Behçet.

Во однос на имунологијата на Behçet болеста, неколку податоци укажуваат на

директна улога на Th1 лимфоцитите во патогенезата на болеста. Th1 цитокини,
вклучувајќи интерлеукин 2 (IL-2), TNF-алфа, интерферон гама (IFN-гама), интерлеукин
12 (IL-12), и интерлеукин 18 (IL-18), се покачени и веројатно придонесуваат за
неутрофилната и ендотелната клеточна активација. Промените на неутрофилните
функции, како зголемена миграција и генерација на слободни радикали, и зголемено
ниво на циркулирачки активирани Т-лимфоцити се утврдени во текот на болеста.

Оштетување на ткивото во Morbus Behcet е предизвикано од аберантна HLA-DR

експресија, тип III реакција на хиперсензитивност, таложење на имуни комплекси во
ѕидот на крвните садови, активирање на системот на комплементот и настанување на
васкулитис.

Болеста веќе долго време се поврзува со ХЛА-B51 алелите. Во Јапонија, 55% од

пациентите со болест Behçet се позитивни за ХЛА-B51, за разлика од 10-15% од
општата популација. Меѓутоа, оваа ХЛА поврзаноста се чини дека се јавува само во
земјите со висока преваленција. Начинот на кој ХЛА-B51 се однесува на подложноста
на болеста е непознат .

6
Сл. 4 Глобална дистрибуција на ХЛА-B51 помеѓу здрави етнички контролни групи со
приказ на патот на свилата и раните демогравски движења

ХЛА-B51 е почесто наоѓан во регионот од Блискиот Исток до Јужно источен Сибир,.

Сепак, ХЛА-B51 има тенденција да не се најде во болеста кога одредени SUMO4 ген
варијанта е вклучен, и симптомите може да бидат поблаги кога ХЛА-B27 е присутен.
Во Јапонија, е пронајдена поврзаност помеѓу хуманиот леукоцитен антиген A26 (HLA-
A26) и Behçet болеста.

Болеста се јавува почесто во умерените, северни делови на Јапонија отколку во

суптропски, јужни делови, дистрибуција која покажува дека и еколошките фактори
влијаат на ширењето на болеста.

7
Патологија

Хистопатолошките промени на очите се во основа идентични со оние кои се случуваат

во другите органи, како што се некротизирачки, леукоцитокластичен облитеративен
васкулитис што е веројатно посредуван од имуни комплекси и ги зафаќа и артериите и
вените од сите големини. Само неколку очи со болеста Behçet се испитани
хистолошки.

За време на акутна инфламација, на ирисот, цилијарното тело, и хориоидеата има

дифузна инфилтрација со неутрофили. Во мрежницата, се јавува тежок васкулитис со
инфилтрација на леукоцитите во и околу крвните садови.

Во текот на хроничната фаза, се јавува инфилтрација на лимфоцити и плазма клетки.

На ретиналните садови се развиваат задебелувања на базалната мембрана со оток на
ендотелијалните клетки, што може да доведе до формирање на тромби и васкуларна
облитерација.

Во доцните фази, постои неоваскуларизација на ирисот и ретината, формирање на

циклични мембрани, а понекогаш и хипотонија и фтиза на булбусот. На фтизираниот
булбус може да се откриат нарушувања на леќната капсула со хистолошки
карактеристики на факоанафилакса и интралентикулрно крварење или крварење во
стаклестото тело.

Васкулитис што резултира со оклузија на крвните садови кои го исхрануваат

оптичкиот нерв може да биде причина за акутна оптичка невропатија и прогресивна
оптичка атрофија во болеста Behçet.

ЦНС инволвираност во Behçet може да доведе до интракранијална хипертензија

најчесто поради тромбоза на дурален венски синус и последователна секундарна
оптичка атрофија.

Клинички симптоми
8
Болеста Behcet има способност да ги зафати крвните садови од речиси сите големини и
видови, почнувајќи од малите артерии и вени па се до големите артерии и вени.
Поради разновидноста на крвните садови што ги зафаќа, манифестирањето на Behcet
може да се случи во многу делови низ целото тело. Меѓутоа, болеста се чини дека има
одредени целни органи и ткива:

Сл. 5 Дистрибуција на клиничките симптоми на Болеста Behcet

Очни симптоми
9
Почетните очни вклучувања може да бидат еднострани во Behçet болестa, но
напредува кон билатерална болест во најмалку две третини од случаите.

 Офталмолошката инволвираност може да биде водечки симптом на Morbus

Behcet. Преглед на јапонската популација на пациенти укажува на тоа дека
очните вклучувања се почести кај мажите (83-95%), отколку кај жените (67-
73%), и дека инциденцата на очните симптоми како почетна манифестација на
Morbus Behcet е повисока кај машките ( 24,5%), отколку кај женските (8,6%)
пациенти. Иако покекогаш очите можат да бидат зафатени еднострано, сепак
очната инволвираност е обично билатерална, и често асиметрична.

 Класичниот очен наод кај пациенти со Morbus Behcet е рекурентен, стерилен

hypopyon опишан од Behcet, и е драматичен наод кој лесно се детектира и од не-
офталмолошки лекар. Сепак, се јавува само во 1/3 од случаите. Пациентот се
жали на периорбитална болка, црвенило, фотофобија, и заматен вид.

 Биомикроскопија со слит-ламба покажува конјунктивална и цилијарна

хиперемија, со клетки во предната комора. Гониоскопијата може да открие
окултен hypopyon во многу случаи. Една карактеристика на hypopyon-от во
Behçet болеста е тоа што може да ја менува позицијата со движење на главата, и
тоа што може да се формира и исчезнува брзо без последици (нема или е многу
мала количината на фибринската компонента во него).

Сл. 6 Рекурентен стерилен hypopyon присутен во долниот дел на CA

10
 Фини корнеални преципитати се присутни на корнеалниот ендотел. Нападот
трае 2-3 недели, а потоа се смирува. Но, рецидивите се правило, и се пратени со
секвентни ирис атрофии и задни синехии.

 Ретки наоди на предниот сегмент вклучуваат корнеален имун заматувачки

прстен, конјунктивални улкуси, еписклеритис и склеритис.

Сл.7 Фини корнеални преципитати на

корнеалниот ендотел, и hypopion во долен дел на
CA

 Витреални клеточни инфилтрации (Vitritis) се секогаш присутни за време на

акутната фаза.

 Класичниот наод на очното дно е некротизирачки, облитеративен ретинален

васкулитис кој ги зафаќа и артериите и вените на задниот пол, но и на
периферијата, жолто-бели ексудати длабоко во ретината, бели централни
ретинални инфилтрати, ретинален едем, цистоиден макуларен едем и едем на
оптичкиот диск со хиперемија. Често е присутно и интраретинално крварење.
Васкуларни обложувања со периваскуларен ексудат, артериоларно слабеење,
венска дилатација и извијуганост, оклузија на гранка и на централната
ретинална вена се чести наоди на задниот пол.

11
Сл. 8 (А) акутна ретинална венска оклузија на гранка; (Б) тотална васкуларна
облитерација и секундарна атрофија на оптичкиот диск поради рекурентна
васкуларна оклузија.

Сл. 9 Инфламаторна ретинална венска оклузија со придружен витритис и

ретинален васкулитис пред (А), и после (Б) третман со високи дози на орални
кортикостероиди.

12
Компликации

 Периферни предни синехии или бомбирање на ирисот од пупиларна секлузија

може да предизвика секундарен глауком. Задни синехии, атрофија на ирис, и
периферни предни синехии може да се развијат во текот на повторувачките
воспалителни напади на очите.
 Катарактата е најчестата компликација на предниот сегмент по повторливи
воспаленија, која се случува во 36% од случаите. Било објавено дека пост-
оперативната визуелна острина била значително пониска во очите со болеста
Behcet отколку кај оние со идиопатски увеитис, поради тешки компликации на
задниот сегмент, главно атрофија на n.opticus.
 Ретинална неоваскуларизација, секундарна поради оклузија на ретинална вена
или хронично воспаление, може да резултира со ретинално крварење или
крварење во стаклестото тело. Неоваскуларен глауком се јавува во околу 6% од
пациентите и често резултира во phthisis bulbi.
 Повторени епизоди на воспаление на задниот сегмент предизвикува
обложување на ретиналните крвни садови, хориоретинални лузни, ретинална
атрофија и атрофија на оптичкиот нерв. Сепак, очното дно, може да биде сосема
нормално во текот на една епизода на воспаление на предниот сегмент.
Периодите на воспаление на задниот сегмент, исто така, може да се случат во
отсуство клетки во предната комора.
 Атрофија на оптичкиот нерв е идентификувана како најчеста причина за
оштетување на видот. Болеста Behçet може да резултира со примарна или
секундарна инволвираност на оптичкиот нерв. Едем на папилата како резултат
на предна исхемична оптичка невропатија, тромбоза на дуралниот синус и
атрофија кои произлегуваат од ретиналната болест, се карактеризираат како
секундарни причини за атрофија на оптичкиот нерв во болеста Behçet.
 Знаци и симптоми на акутна оптичка невропатија се безболно губење на видот,
ретробулбарна болка кои можат да влијаат или на едното или на двете очи,
намалена видна острина, намалување на колорниот вид, релативен аферентен
пупиларен дефект, централен скотом , едем на оптички диск, макуларен едем.
Кога овие симптоми се јавуваат со мукокутани улцерации, тие покренуваат
сомневање за акутна оптичка невропатија во болеста Behçet. Прогресивна
оптичка атрофија може да резултира со намалена визуелна острина или
колорниот вид. Интракранијална хипертензија со едем на папилата може да
бидат присутни.

Орални афтозни улцери

 Рекурентни афтозни улцерации на оралната слузница се најчестата неочна

манифестација на Behçet болеста.
13
  Тие се први симптоми во 50-70% од пациентите и се развиваат кај 98% од
пациентите.
 Лезиите се наоѓаат на гингивата, усните, јазикот, букалната мукоза, тврдото
непце, увулата и задниот фаринкс.

Сл. 10 Орални афтозни улцерации на

букалната мукоза.

 Овие рани се обично резултат на

ситни трауми. Афтозни улцери можат да се појават поединечно или во групи,
можат да бидат многу болни и можат да го направат јадењето тешко.
 Улцерите имаат тенденција да се повторуваат во различни временски
интервали.
 Бела или жолтеникава псевдомембрана обично ја покрива површината на
улцерот и која е оивичена со црвен раб.
 Тие обично се лекуваат во рок од 7-10 дена без лузни.

Сл. 11 Афтозни улцери на лигавицата од

јазикот

 С е п а к , ф у з и ј
кон формирање лузна.

Оралните лезии се слични на оние кои се наоѓаат кај воспалителната болест на

цревата и може да се повторувачки.

Кожа

14
  Erythema nodosum , акнеиформни лезии, тромбофлебитис, и кожни
хиперсензитивности се најчести.

 Erythema nodosum лезиите, кои се јавуваат во повеќе од две третини од

пациентите со Behçet болест, обично се наоѓаат на предната површина на
нозете, но исто така може да се видат на лицето, рацете, и задникот. Овие лезии
се јавуваат како малку подигнати, црвени нодули со поткожна индурација и
чувствителност. Тие имаат тенденција да инволуираат за 10-14 дена без
улцерации.
 Акнеиформните лезии се јавуваат во речиси 60% од пациентите и може да се
случат кај пациенти кои примаат кортикостероиди, па затоа, нивното присуство
е од сомнителна дијагностичка корисност.

Сл. 12 Erythema nodosum промени на нозете и горниот дел од телото

С л. 13 Акнеиформните лезии на нозете

 Карактеристика на Behçet болест е кожната хиперсензитивност, што резултира

со мали акни, кои се формираат на кожата откако ќе се изгребе, избричи, или
боцне со игла (pathergy тест).
 Изразен е и дермографизмот.

15
Гениталиите

 Гениталните рани се јавуваат кај повеќе од половина пациенти со Behçet. Раните

изгледаат слично на раните на устата и може да бидат болни. По неколку
релапси, тие може да предизвикаат лузни. Овие лузни се индикатор на стари
болести и може да помогнат во поставување на дијагнозата. Прегледот на
гениталниот регион затоа може да биде дијагностички корисен кај осомничени
пациенти со болеста Behçet.

16
 Сл. 15 Генитални рекурентни улцери на скротумот и вулвата

 Машки - болни генитални лезии кои се формираат на скротумот, се слични на

оралните лезии, но се подлабоки.
 Женски - болни генитални ранички, кои се развиваат на вулвата.

Мускулно – скелетен систем (мускули, зглобови)

 Минлив, рекурентен, недеструктивен, и немигрирачки поли или олигоартритис,

се јавуваат во повеќе од половина од сите пациенти со болеста Behçet.
Артритисот предизвикува болка, оток, вкочанетост особено во големите
зглобови, колената, глуждовите, и лактите. Обично трае неколку недели, и не
предизвикува трајно оштетување на зглобовите.

Невролошки систем

 Morbus Behçet влијае на централниот нервен систем во околу 23 % од сите

пациенти. Повеќе невролошки пореметувања ги вклучуваат пирамидалниот и
екстрапирамидалниот тракт, малиот мозок, кранијалните нерви, и, поретко,
периферните нерви.

17
 Сл. 14 Интракранијална венска тромбоза.(А) машки пациент кој се жалел на
главоболки со едем на папилата; (Б) MRI; (Ц) MR ангиографија со презентација
на тромбза на горниот сагитален синус.

 Манифестациите на централниот нервен систем може да се поделат во 2 главни

групи:
- паренхимски вклучувања, кои вклучуваат учество на мозочното стебло,
хемисферни манифестации, лезии на 'рбетниот мозок, и
менингоенцефалитис; и
- непаренхимни вклучувања, вклучувајќи тромбоза на дуралниот синус,
артериска оклузија, и/или аневризми. Периферна невропатија и миопатија
се релативно ретки.
 Болеста Behçet може да предизвика воспаление на мозокот и менингите, и може
да предизвика менингоенцефалитис. Бидејќи менингитисот кај Behcet не е
поврзан со сите познати инфекции, тој е често нарекуван како "асептичен"
менингитис.
 Оваа болест има тенденција да ја вклучи "белата маса" од мозокот и мозочното
стебло, и може да доведе до главоболки, збунетост, мозочни удари, промени на
личноста, психози, (ретко) деменција.

Респираторен тракт

 Инволвираноста на белите дробови е обично во форма на хемоптиза, плеуритис,

пневмонија, а во потешки случаи може да се јави и аневризма на пулмоналната
артерија која може да биде опасна по живот ако се раскине предизвикувајќи
сериозен васкуларен колапс и смрт од крварење во белите дробови.

Гастроинтестиналниот тракт

 Најмалку 50% од пациентите кои имаат Behçet болест развиваат

гастроинтестинални симптоми.

18
 Сл. 16 Улцерозни промени на лигавицата на колонот видливи преку
колоноскопија и по оперативно отстранување.

 Болеста Behçet предизвикува воспаление и улцерации (рани) низ дигестивниот

тракт кои се идентични на афтозните лезии во устата и гениталиите.
 Улцерациите може да се случат било каде во гастроинтестиналниот тракт од
устата до анусот. Ова доведува до болки во стомакот, дијареа и/или крварење.
Поради тоа што овие симптоми се многу слични на симптомите на други
болести на дигестивниот тракт, како што се Colitis ulcerosa и Morbus Kron,
внимателна проценка е од суштинско значење за исклучување на овие и други
болести.

Васкуларни вклучувањa во Behçet болест

 Тромбофлебитис се наоѓа во 15% од овие пациенти.

 Облитерирачки тромбофлебитис, артериска оклузија, и аневризми може да се
случат во садови од сите големини.

Дијагноза

Дијагностицирање на болеста Behçet е многу тешко, бидејќи нема специфичен тест

што го потврдува. Кога пациентот соопштува за симптоми, лекарот мора да го испита
пациентот и да ги исклучи сите други состојби со слични симптоми. Поради тоа може
да потрае неколку месеци или дури години за сите заеднички симптоми да се појават,
па дијагнозата може да не се постави долго време и често е ретроспективна дијагноза.

Истражувачкиот комитет за болеста Behcet, организиран од страна на Министерството

за здравство на Јапонија, предложи Водич за дијагноза на Behcet болеста кој се користи
низ светот. Комитетот ги класифицира симптомите на големи и мали дијагностички
критериуми (Табела I).

Лезиите кои ги вклучуваат зглобовите, цревата и централниот нервен систем се

нарекуваат мали критериуми во однос на нивната важност во поставувањето на
дијагнозата на болеста Behcet, но некои од малите критериуми може да бидат
проблематични или опасни по живот за некои пациенти.

19
 ТАБЕЛА I. дијагностички критериуми за болеста Behçet
(Предложен од Истражувачкиот комитет за Болеста Behcet на Јапонија)

ГЛАВНИ КРИТЕРИУМИ МАЛИ КРИТЕРИУМИ

Орално афтозни улцери Артритис не поврзан со деформација или
ригидност

Лезии на кожата: Epididymitis

** Erythema nodosum
** Субкутан тромбофлебитис
** Фоликуларен исип, акнеиформен осип
(кожна хиперсензитивност)
Гениталните Улкуси чирови (вклучувајќи Интестинални лезии, како што е
анален чир и точки во гениталниот илеоцекален чир
регион)
Окуларна болест: Васкуларни Involevement:
** Iridocyclitis со hypopyon ** Тромбофлебитис
** Chorioretinitis со ретинални васкулитис

Невролошки симптоми

Постојат два широко користени модела за дијагноза на болеста Behçet.

Првиот дијагностички модел првично бил предложен во 1972 од Комитетот за

истражување на болеста Behçet на Јапонското Министерството за здравје.

Целосна Присуство на сите главни

критериуми
Некомплетна - 3 главни критериуми
- 2 големи + 2 мали критериуми
- окуларна болест + 1 главен
критериум
- окуларна болест + 2 мали
критериуми
Осомничена 2 главни критериуми

Можна 1 главен критериум

Вториот дијагностички модел бил предложен во 1990 од страна на Меѓународната

група за проучување на болеста Behçet. Користејќи го ова, за дијагнозата на болеста
Behçet е потребно присуство на орална улцерација, плус барем два други наоди меѓу
кои, рекурентен генитален улцер, увеитис, кожни лезии, и позитивен pathergy резултат
од тестот.
20
 Дијагностички критериуми за болеста Behçet
(предложен од страна на Меѓународната група за проучување Behcet болеста)

Критериуми за болест Behçet е:

 Рани во уста (орални улцери) најмалку три пати во 12 месеци

 Покрај тоа, пациентот, исто така, мора да исполни два од следните:
o Рекурентни генитални ранички/чирови
o Воспаление на окото (увеитис или ретинален васкулитис)
o Карактеристични лезии на кожата (еритема нодозум,
pseudofolliculitis, papulopustular-ни лезии, acneiform-ни нодули) кај
возрасни пациенти не на кортикостероидна терапија
o Позитивен pathergy (кожен убоден тест) читан од страна на лекар во
рамките на 24-48 часа на тестирање

Иако постојат основни сличности помеѓу овие два модела, Behcet истражувачкиот
комитет дава повеќе важност на очите наоди, додека Меѓународната група за
проучување на Behcet болеста дава поголем акцент на присуството на орални афтозни
улцери во потврдување на дијагнозата.

И покрај критериумите утврдени од страна на Меѓународната истражувачка група,

постојат случаи каде што не сите критериуми може да се исполнети и затоа дијагнозата
не може лесно да се постави.

Во основа болеста Behçet не секогаш ги следи насоките и препораките на

Меѓународната Група и поради тоа потребно е висок степен на сомневање за секој
пациент кој има неколку од следниве наоди ( Behçetoid Sy – опишан во некои
литератури ).

 Улцери на устата
 Артритис/артралгија
 Симптоми на нервен систем
 Воспаление на желудникот и/или дебелото црево,
 Длабока венска тромбоза
 Површен тромбофлебитис
 Епидидимитис
 Кардио-васкуларни проблеми од воспалително потекло
 Воспалителни проблеми во градите и белите дробови
 Проблеми со слухот и/или рамнотежа
 Екстремна исцрпеност
 Промени на личноста , психози
 Било кој друг член на семејството со дијагноза на Behçet болест.

21
Лабораториски испитувања

Нема лабораториски наоди специфични за болеста Behçet. Пациентите може да имаат

висока SE, CRP или зголемен број на периферни леукоцити во текот на активната фаза
на болеста. Се бележи зголемено ниво на имуноглобулините од М класата ( IgM ).

Pathergy тест ( тест со боцкање )

Рathergy тестот е едноставен тест во кој подлактицата се боцнува со мала, стерилна

игла. Појава на мала црвена индурација или брадавица на местото на боцнувањето со
игла, 1-2 дена по тестирањето, претставува позитивен тест.

Сл. 17 Рathergy тест

Иако позитивен pathergy тест е

корисен во дијагнозата на болеста Behçet, само мал број на пациенти со болеста Behçet
покажуваат pathergy феномен (имаат позитивни тестови). Пациентите од
медитеранскиот регион се со поголема веројатност да демонстрираат позитивен
одговор на pathergy тестот. Сепак, само 50% од пациентите во земјите од Блискиот
Исток и Јапонија ја имаат оваа реакција. Оваа реакција е уште поретка во САД. Покрај
тоа, други услови повремено може да резултираат со позитивни pathergy тестови, па
тестот не е 100% специфичен.

Други испитувања

Флуоресцеинската ангиографија покажува означена дилатација или оклузија на

ретиналните садови. Афицираните садови на ретината и оптичкиот нерв пропуштаат
флуоресцеин (leakage) изобилно во текот на раниот транзит, како и обојување на
нивните ѕидови (staining) во касниот транзит.

Флуоресцеин ликич од ретиналните крвни садови, исто така, може да се види пред
офталмоскопските знаци на васкулитис. Дури и за време на тивкиот период, во
отсуство на очигледно воспаление на очното дно, дилатација на ретиналните капилари
со leakage на флуресцин најчесто се забележани. Флуоресцеинската ангиографија може
да потврди цистоиден макуларен едем или макуларна исхемија, како и capillary drop
out – периферно исклучување на капиларната мрежа на периферијата на ретината.

22
ХЛА типизација може да биде корисна, во зависност од популацијата на пациенти. Во
Јапонија, каде што болеста Behçet е распространета, позитивен ХЛА-B51 резултат ја
оправдува дијагнозата. Сепак, асоцијацијата со ХЛА-B51 не се покажала за некои земји
со ниска преваленца, како што се САД.

За типизација на ХЛА системот се употребува методата на микроцитотоксичност.

Комплетен офталмолошки преглед може да вклучи испитување на видната острина,
испитување со слит ламба, фундоскопско испитување, испитување на видното поле,
фундоскопска ангиографија, и визуелни евоцирани потенцијали, кои може да покажат
зголемена латенција, оптичка кохерентна томографија за откривање на нервната
загуба.

Инволвираност на оптичкиот нерв може да се идентификува на магнетна резонанца

(МРИ) кај некои пациенти со акутна оптичка невропатија.

Анализа на цереброспиналната течност може да покаже покачено ниво на протеини со

или без плеоцитоза.

Ангиографија може да биде индицирана за да се идентификува тромбоза на дурален

венски синус како причина за интракранијална хипертензија и оптичка атрофија.

Диференцијална дијагноза

Поради тоа што болеста Behçet може да се претстави како преден увеитис, заден
увеитис, или панувеитис, диференцијалната дијагноза вклучува голем број на болести.

Болеста Behçet има висок степен на сличност со болести кои предизвикуваат

мукокутани лезии како herpes simplex labialis, а со тоа сите вообичаени причини за
оралните лезии треба да се отфрлат во диференцијалната дијагноза.

Промените во дигестивниот тракт со појава на улцерозни промени можат да бидат

слични со Colitis ulcerosa и Morbus Kron.

Кај системскиот лупус, ретиналниот васкулитис е во форма на облитеративен

артериолитис. Ретиналниот васкулитис кај болеста Behçet има тенденција да биде
хеморагичен наместо облитеративен и ги вклучува и артериите и вените.

Промените на мрежницата во болеста Behçet може да биде слична на промените на

вирусниот ретинитис, како и акутна ретинална некроза. Во раните фази, во двата
процеса има расфрлани ретинални инфаркти и хеморагии. Ретиналните инфилтрати во
болеста Behçet не напредуваат за да се спојат, и хеморагичните васкуларни оклузии и
23
присуството на оклузија на гранка на ретиналната вена не се типични за вирусен
ретинитис.

Хипопионот поврзан со ХЛА-B27 поврзан увеитис е помалку мобилен од hypopyon

поврзан со болеста Behçet поради зголемената фибринска реакција и тоа е обично
еднострано.

Системските болести со васкулитис, исто така, треба да се земат во предвид во

диференцијалната дијагноза.

Сифилисот предизвикува ретинитис со витритис наместо само васкулитис.

Дијагнозата за сифилис се потврдува со серологија.

Саркоидоза , уште еден билатерален воспалителен процес, може да има наоди на

задниот пол слични на оние кај Behçet болеста, но генерално е повеќе индолентен, за
разлика од експлозивните повторливи напади на Behçet болеста. Исто така,
васкулитисот кај саркоидозата обично не е со оклузивна природата и обично ги
вклучува само вените, во споредба со вклучување на обете и артериите и вените во
Behçet болеста.

Третмани за болеста Behçet

Не постои лек за болеста Behçet. Тежината на болеста варира од пациент до пациент.

Некои пациенти можат да живеат донекаде нормален живот, но други може да станат
слепи или трајно неспособни.

Целта на третманот е да се намали непријатноста и да се спречат сериозни

компликации како што се онеспособеност од артритис или слепило. Типот на лекот и
должината на третманот зависи од симптомите на лицето и нивната сериозност.

Топикални (локални) лекови

Топикалните лекови се применуваат директно на раните за ублажување на болката и

непријатноста. Можат да бидат во вид на солуции, гелови, креми или масти. Креми се
користат за лекување на кожата и гениталните ранички. Лекoвите обично содржат
кортикостероиди (со што се намалува воспалението), и други анти-инфламаторни
лекови, или анестетици, кои ја олеснуваат болката. Стероидни (кортизонски) гелови,

24
пасти (како што Kenalog во Orabase) и креми можат да бидат корисни за усните и
гениталните чирови. Други топични стероиди можат да се употребат како
Беклометазон преку инхалатор, Triamcinolone (Adcortyl) во Orabase, Hydrocortisоne
таблетки и доксициклин (100мг) во 10 ml вода за миење на устата.

Посебно внимание треба да се обрне на оралната хигиена при присуство на орални

афтозни улкуси, како што е миење на устата со Хлорхексидин.

Топични стероиди и циклоплегици или периокуларни стероидни инјекции може да се

користат кога воспалението е ограничено на предниот сегмент од окото.

Ако е вклучен и задниот сегмент во Morbus Behcet, потребна е системска терапија.

Изборот на лекови е определен од тежината на болеста. Најчесто користени анти-
инфламаторни лекови се кортикостероиди, цитотоксични агенси, циклоспорин, и
колхицин.

Кортикостероиди

Системските кортикостероиди имаат брз и дефинитивен анти-инфламаторен ефект во

сите фази на очите со Morbus Behcet, но особено во акутната фаза. Сепак овие лекови
не успеаа да го спречат визуелното влошување и крајното слепило од последиците од
Morbus Behcet. Сепак, стероиднатa терапија per os (1-1.5 mg/kg/ден) или интравенски
(1 гр/ден за 3 дена), или и двете, претставува важна компонента во планот на грижата
за пациентите со Morbus Behcet. При воспаление на задниот сегмент, оралните
кортикостероиди се користат во комбинација со имуносупресивни лекови, а потоа
стероидите постепено се намалуваат. Предноста на овој режим е да се добие корист од
непосредното кортикостероидно анти-воспалително дејство, додека се чека за полн
ефект на дејствување на цитотоксичните лекови, кое обично трае од 3 до 6 недели.

Во хроничните случаи, дозите на одржување (15-20 mg/ден) на преднизон може да се

препорача во комбинација со имуносупресивните лекови.

Важно да не се престане да се зема лекот одеднаш, бидејќи лекот го менува

производство на природните кортикостероидни хормони во телото. Долготрајната
употреба на преднизон може да има несакани ефекти како што се остеопороза,
зголемување на телесната тежина, одложување на заздравувањето на раните, упорна
горушица и покачен крвен притисок. Сепак, овие несакани ефекти се ретки кога
преднизонот се зема во мали дози за кратко време. Кортикостероидите се корисни во
раните фази на болеста и за акутните тешки симптоми. Тие се од ограничена корист за
долгорочно управување на централниот нервен систем и сериозните компликации на
окото.

25
Имуносупресивни лекови

Овие лекови помагаат во контрола на хиперактивниот имунолошкиот систем, кој се

јавува во болеста Behçet, и во намалување на воспалението во телото, за да можат да се
намалат бројот на симптомите на болеста. Имуносупресивните лекови можат да се
користат кога има симптоми на болест на окото или централниот нервен систем. Овие
лекови може да имаат сериозни несакани ефекти. Пациентите мора да се контролираат
редовно за откривање и следење на несаканите ефекти.

Chlorambucil:
Chlorambucil бил првиот цитотоксичен лек кој се користел за лекување на пациенти со
Morbus Behcet и се уште најчесто се користи како најефикасен агенс. Начинот на
дејствување на овој споро-делувачки алкилирачки агенс е сличен на оној на
циклофосфамидот. Вообичаената почетна доза е 0,1 мг/кг/ден. Поволен одговор може
да се добие за 1-3 месеци. Потоа дозата се намалува, и дозата на одржување се дава 1-2
години во зависност од симптомите, окуларните наоди, толеранцијата на коскената
срцевина. Терапијата со Chlorambucil може да биде пропратена со упорна
панцитопенија, аменореа, инфекција, секундарен малигнитет. Малигноста подоцна во
животот е значителна загриженост кај пациенти кои примаат доза поголема од 1300 mg
на chlorambucil. Пациентите мора да имаат редовни тестирања на крвта за следење на
крвната слика на бели крвни клетки и тромбоцити.

Циклофосфамид:
Циклофосфамид се користи нашироко во Јапонија со значителна ефикасност во
спречувањето на очните напади и одржување на добра визуелена острина за
долгорочни периоди. Се користи успешно во случаи отпорни на chlorambucil.
Циклофосфамид прво се претвора во црниот дроб на две хемикалии, acrolein и
phosphoramide. Acrolein и phosphoramide се активни соединенија, и тие го забавуваат
растот на клетките на ракот со попречување на акциите на деоксирибонуклеинската
киселина (ДНК) во рамките на канцерогените клетки. Тој е брзо-делувачки
алкилирачки агенс кој може да се администрира per os (1 mg/kg/ден) или интравенски
(750-1000 mg/ дневно секои 4 недели) со потенцијална токсичност на бубрезите и
мочниот меур.

Азатиоприн:
Азатиоприн е пурински аналог, и неговото влијание во потиснување на имунолошкиот
систем влијае во намалување на активноста на оваа болест, и тоа обично се користи во
комбинирана терапија. Се администрира per os (2,5 mg/kg/ден). Генерално се користи
во комбинација со циклоспорин и мала доза на преднизон. Овој лек може да го
надразни желудникот и може да го намали производството на нови крвни клетки од
коскена срж.

Циклоспорин:
Циклоспоринот не е цитотоксичен и затоа се претпоставува дека не може да
предизвика клонално бришење на автоагресивните клетки. Тој е релативно селективен
во инхибиција на Т-лимфоцити. Препорачана почетна доза на циклоспоринот е
5mg/kg/ден, и доколку интраокуларното воспаление не целосно решено со оваа доза
или ако воспалителниот процес се повторува, комбинација на циклоспорин со ниски
дози на стероиди треба да се разгледа. Циклоспоринската терапија е обично
26
ограничена на билатералните заканувачки случаи на Morbus Behcet. Има значителна
ренална токсичност и поради тоа серумскиот креатинин и клиренсот на креатинин
мора да бидат внимателно следени. Треба да се напомене дека наглото прекинување
може да доведе до " rebound " феномен.

Такролимус:
Такролимус (ФК 506) е ново развиен имуносупресивен лек со имунолошка активност
многу слична со циклоспоринот. Се врзува со алфа 1 кисел гликопротеин во серумот и
селективно ги инхибира ЦД 4 + Т-лимфоцитите.

Колхицинот
Најчесто се користи за лекување на гихт, кој е еден вид на артритис. Лекот понекогаш
се користи за лекување артритис, промени на слузницата и кожни симптоми кај
пациентите со болеста Behçet. Истражување во Турција открива дека лекот делува
најдобро кај мажи со ова нарушување.

Анти-TNF терапија
Анти-TNF терапија, како Infliximab, покажа ветување во лекувањето на увеитис
поврзан со оваа болест. Друг Анти-TNF агент, Etanercept , може да бидат корисни кај
пациенти со главно кожни и мукозни симптоми.

Enbrel (Etanetcept)
Etanercept е парентерален лек со кој се блокира тумор некроза фактор алфа (TNF алфа)
и се користи за лекување на ревматоиден артритис , анкилозен спондилитис, и
псоријатичен артритис. TNF алфа е протеин кој телото го произведува во текот на
инфламаторен одговор и реакција на телото на повреди. Etanercept е синтетички
(вештачки) протеин кој се врзува со TNF алфа. Ова го спречува TNF алфа од
промовирање на воспаление и треска, болка, и оток на зглобовите кај пациенти со
ревматоиден артритис или псоријатичен артритис и анкилозен спондилитис.

Интерферон алфа 2а - исто така може да биде ефикасен алтернативен третман,

особено за генитални и усни чирови како и очни лезии.

Плазмаферезата предизвикува брза ремисија, но не спречува релапс или промена на

крајниот исход на очното воспаление.

Сулфасалазин
Тој не е активен во проголтана форма. Бива растворен од бактерии во дебелото црево
на два производа: 5-аминосалицилната киселина (5ASA), и сулфапиридин. Во дебелото
црево, производите создадени од страна на разградувањето на Сулфасалазин делува
како анти-воспалителен агенс за лекување на воспаление на дебелото црево.
Благопријатните ефекти на Сулфасалазин се верува дека се должат на локалните
ефекти на дебелото црево, иако, исто така, може да има и системски имунолошки-
потиснувачки ефект.

Талидомид

27
Талидомид е орален лек и се користи за лекување на кожата во услови на лепра.
Научниците веруваат дека талидомид ја модифицира реакцијата на имунолошкиот
систем на Mycobacterium leprae и на тој начин ја потиснува реакција на кожата.

Trental (Pentoxifylline)
Ја намалува "лепливоста" (вискозитетот) на крвта и на тој начин го подобрува
протокот. Ова зголемување на протокот на крв помага на пациенти со периферна
артериска болест да добијат подобра циркулација и испорака на кислород на виталните
ткива.

Зглобните воспаленија може да бараат нестероидни анти-инфламаторни лекови (како

што се ибупрофенот и други) или орални стероиди.

Но треба да се истакне дека и покрај опсежниот третман некои пациенти сепак

ослепуваат поради манифестациите или компликациите од болеста Behçet.

ОЧНА ХИРУРГИЈА

Операција на катаракта е индицирана кога визуелното подобрување може да се очекува

и окото е без воспаление минимум 3 месеци. Препораки за успешна операција на
катаракта и за минимизирање на постоперативен увеитис се:

Увеитисот треба да биде неактивен за најмалку 3 месеци предоперативно, системски и

топични стероиди треба да се користат профилактички 1 недела предоперативно и да
се продолжи пост оперативно, имуносупресивни лекови исто така треба да се
продолжат, треба да се направи целосно отстранување на кортикалните маси, и да се
вгради ИОЛ.

Ласерска фотокоагулација кај некои пациенти е индицирана, да се спречи крварење во

стаклестото тело и развојот на неоваскуларен глауком, како и за намалување на
макуларен едем кои произлегуваат од венската оклузија.

Фотокоагулантната терапија кај болеста Behçet добро се поднесува и е успешна во

затворање на ретиналните капиларни не-перфундирачки области и елиминирање на
ретиналната неоваскуларизација.
28
 Билатерална болест

Прв напад
Мултипли напади
Retinitis & Vasculitis
лесен

( набљудувај )
Стероиди Cyclosporine
Colchicine
Цитотоксични агенси

Унилатерална болест

Еден напад Мултипли напади

29
 набљудувај - набљудувај
- Colchicine
- Периокуларни стероиди
- Cyclosporine

Сл. 18 Шема за третман на очни компликации кај Behcet болест во САД *

( * ) – Fundamentals and Clinical Practise – R.B.Nussenblat, S.M.Whitcup, A.G.Palestine

Прогноза

Системската прогнозата е добра кај пациенти со болеста Behçet во отсуство на

вклучување на ЦНС или вклучување на главните крвни садови. Самата болест обично
оди во ремисија по околу 10 години активност.

Во една студија од Либан 75% од пациентите кои биле нетретирани или третирани со
стероиди, губење на видот до не перцепција на светлина е приближно за 3,5 години. Во
израелски извештај на пациенти со очен Behçet за 6-10 години следење, 10% од очите
имале визуелна острина 20/40 (0,5) или подобра, 16% 20/50 (0,4) до 20/100 (0,2), 18%
имале 20/200 (0,1) до 20/400 (0,05), 26% броеле прсти или помалку, а 30% немале
перцепција на светлина.

Во една неодамнешна студија од Јапонија, беше објавено дека и покрај имуно-

супресивна терапија, 35% од пациентите изгубиле 5 или повеќе линии на визуелна
острина или станале слепи за 3 години. Исто така било, потврдено дека машкиот пол,
вклучување на задниот сегмент и честите напади се меѓу лошите прогностички
фактори.

30
Во студии од САД, визуелна прогноза е подобра. Во една студија од Massachusetts Eye
and Ear Infirmary, само 2 од 29 (7%) од пациентите и 12 од 58 (21%) очи имале вид од
20/200 (0,1) или помалку по следење од 4 години (1 -8 години).

Иако не се најчесто вклучени во клиничката пракса за болеста Behçet, беше

предложено дека флеш електроретинографијата заедно со шемата на визуелно
евоцираните потенцијали биле добри индикатори за визуелна прогноза, како и за
следење на промените на задниот сегмент.

Заклучок

Болеста Behçet е редок системски васкулитис, болест која ги зафаќа младите луѓе. Тоа
е хронична болест со ремисии и егзацербации која се "разгорува" по околу 10 години
активност.

Очните манифестации се чести и видната прогнозата е лоша ако пациентот не се

третира соодветно. ЦНС и гастроинтестиналните манифестации, кои се поретки, може
да доведат до смрт.

Дијагнозата на болеста, се базира врз основа на клиничките критериуми.

Употребата на имуносупресивните и цитотоксичните агенси се задолжителни во

успешно третирање и лекување на очите и манифестациите на ЦНС на овој васкулитис
со непозната етиологија.

31
Референци:

1. International Study Group for Behçet’s Disease. Criteria for diagnosis of Behçet’s
Disease. Lancet 1990;

2. Nakae K, Masaki F, HashimotoT, et al. A nationwide epidemiological survey on

Behçet’s Disease, report 2: association of HLA-B51 with clinic-epidemiological features,
report of Behçet’s Disease Research Committee, Japan, 1992, Ministry of Health and
Welfare;

3. Levinsky RJ, Lehner T. Circulating immune complexes in Behçet’s Syndrome and

recurrent oral ulcers. J Lab Clin Med 1981- Hijikata K, Masuda K. Visual prognosis in
Behçet’s Disease: Effects of cyclophosphamide and colchicine. Jpn J Ophthalmol 1978;

4. Atmaca LS, Batioglu F. The efficacy of cyclosporin A in the treatment of Behçet’s

Disease. Ophthalmic Surg;

5. Ammann AJ, Johnson A, Fyfe GA, et al. Behcet’ Syndrome. J Pediatr 1985;

6. Ohno S, Aoki K, Sugiura S, et al. HLA-B5 and Behçet’s Disease. Lancet 1973;

32
7. Mizushima Y, Inaba G, Mimura Y, et al. Guide for diagnosis of Behçet’s Disease, report
of Behçet’s Disease Research Committee, Japan, 1987, Ministry of Health and Welfare;

8. Ben Ezra D, Cohen E. Treatment and visual prognosis in Behçet’s disease. Br J

Ophthalmol 1986;

9. Fundamentals and Clinical Practise R.B.Nussenblat, S.M.Whitcup, A.G.Palestine 1996

10. Yanoff&Duker:Ophthalmology,3rd ed.Myron Yanoff,Jay S.Duker et al. Mosby 2008

11. Duane's Ophthalmology 2006 edition Caroline R. Baumal, Jay S. Duker, David Fischer

12. Principles and Practice of Ophthalmology,Albert&Jakobiee’s,Barbara A.Blodi 2011

13. Basic and Clinical Science Course, by American Academy of Ophthalmology, 2008

14. Kanski Clinical Ophthalmology Jack J. Kanski Fifth Edition 2005

33