Zračenje laserom slabog inteziteta poboljšava kožnu cirkulaciju kod

pacijenata sa dijabetskom mikroangiopatijom

OBJEKTIVNO- problemi dijabetskog stopala usled angiopatije i neuropatije čine 50% svih
netraumatskih amputacija i predstavljaju veliki ekonomski teret društvu. Zračenje laserom slabog
inteziteta je predstavljeno da bi podstaklo lečeje rana u uslovima oslabljene mikrocirkulacije.
Istarživali smo uticaj zračenja laserom slabog inteziteta putem infracrvene termografije na
cirkulaciju krvi kože kod dijabetičara sa dijabetskom mikroangiopatijom.

MODEL ISTRAŽIVANJA I METODE – 30 uzastopnih pacijenata sa dijabetskoim čirom ili

gangrenama i povišenim nivoima glykosylated hemoglobina su nasumice grupisani u blokovima po
dvoje kako bi primili ili jedno zračenje laserom slabog inteziteta gustine 30J/cm 2 ili lažno zračenje
preko oba regiona prednjeg dela stoplala u placebo kontrolisanoj kliničkoj studiji. Cirkulacija kože,
kao što je indikovano temperaturnim zapisima preko regije prednjeg dela stopala, je otkrivena
infracrvenom termografijom.

REZULTATI – nakon jednog zračenja laserom slabog inteziteta preko kože, primećen je statistički
značajan porast temperature kože (P<0,001 za ponovljena merenja) dok je u lažno zračenim
kontrolnim grupama zabeležen mali ali značajan pad temperature. Kasnije obavljeni kontrasti za
poređenje mera pre i posle zračenja otkrivaju znatan porast temperature u 20om minutu zračenja
(P<0,001) i na kraju zračenja (P<0,001) i 15 min nakon prestanka zračenja (P<0,001). Kod lažno
zračenog stopala pad u temperaturi kože nije bio značajan u 20-om minutu (P=0,1) ali je postao
značajan na kraju lažne procedure zračenja (P<0,001) i 15 min nakon završetka lažnog zračenja
(P<0,001).

ZAKLJUČCI –podaci iz ovog prvog nasumičnog placebo kontrolisanog kliničkog trajala

demonstriraju povećanje u mikrocirkulaciji kože usled atermičkog laserskog zračenja kod pacienata
sa dijabetskom mikroangiopatijom.

Oslabljena kožna mikrocirkulacija kao znak dijabetske mikroangiopatije je uobičajena

komplikacija kod dijabetičara. Nedavna istraživanja pokazuju da disfunkcija endotela i glatkih
mišića doprinosi oslabljenoj mikrocirkulaciji kod pacijenata sa dijabetesom, pri čemu je glavna
funkcionalna abnormalija označena ograničenjem mikrovaskularne vazodilatacije prema različitim
stimulansima u asocijaciji sa neuropatijom, narušena mikrocirkulacija je odgovorna za razvoj
dijabetskih gangrena, čireva i infekcija i kože i kostiju kod višegodišnjih dijabetičara. Među
različitim metodama istraživanja krvotoka kože, infracrvena termografija se smatra dragocenom
neinvazivnom alatkom.
Za zračenje laserom slabog inteziteta pokazano je da je od korisnog uticaja na proces
oslabljene mikrocirkulacije i dužeg zarastanja rana. Klinička upotreba ove fototerapije je, međutim,
još uvek diskutabilna. Jedan od glavnih uzroka ovom skepticizmu je nedostatak propisno
kontrolisanih kliničkih studija. Mi smo stoga istraživali uticaj jednog zračenja laserom slabog
inteziteta na mikrocirkulaciju kože kod pacijenata sa dijabetskom mikroangiopatijom u nasumičnoj
placebo kontrolisanoj studiji.

Model istraživanja i metode

Za procenu cirkulacije kože infracrvenom termografijom uzeti su pacijenti koji su se obratili

odeljenju dermatologije univerziteta u Beču između januara 196 i aprila 1997, zbog dijabetskoih
čireva ili gangrene. Od ovih, u studiju je uključeno 30 pacijenata koji su pokazivali smanjeni
temperaturni profil iznad regije prednjeg dela stopala (prosečna temperatura <29°C) i nivoe
glykosylated hemoglobina >6%. Klinički ili biohemijski znaci infekcije i lečenje lekovima koji
mogu uticati na koagulaciju, vazodilataciju ili oboje, bili su elimininatorni kriterijumi. Polazne
karakteristike pacijenata su bile kao što je opisano u tabeli 1. i uključivale su sledeće: godište, pol,
klasifikaciju, trajanje i tip dijabetesa, nivo glukoze fasting serum a., procenat glykosylated
hemoglobina, pušačke navike, broj komplikacija vezanih za dijabetes i početna temperatura kože
iznad regije prednjeg dela stopala.
Subjekti su podeljeni u dva bloka po dvoje: grupa 1 primila je jednu sesiju simultanog
zračenja laserom slabog inteziteta preko obe regije prednjeg dela stopala dok su stopala grupe 2 bila
lažno zračena.

Termografska jedinica i temperaturni zapisi

Nekontaktna infracrvena termografska kamera u paru sa mikrokompjuterom je korišćena za

temperaturne zapise. Ovaj instrument meri infracrveno zračenje koje se emituje sa kože pacijenta sa
senzivitetom od 0,1°C. Termogrami su uzeti u 0, 20, 50 minutu nakon početka i 15 min nakon
završetka procedure zračenja. Posmatrač koji nije bio upoznat sa protokolom studije analizirao je
temperaturne zapise.

Laserski aparat i protokol zračenja

Za svetlosno zračenje korišćena su dva helijum-neonska lasera (talasne dužine 632,8nm,

izlazne snage 30mW). Zrak (prečnika 5mm na izvornom mestu) je skrenut skenerom instrumenta i
vreme zračenja je podešeno na 50 min da bi se primila energija gustine 30J/cm 2 na površini kože.
Inicijalni testovi sa ovim parametrima zračenja su otkrili da je laserski zrak sam po sebi atermičan
tj.on nije izazvao porast temperature. Nakon 30 min provedenih u nepokretnom položaju da bi se
dostiglo izjednačenje sa sobnom temperaturom koja je održavana na 24°C za vreme intervencije,
oči pacijenata su bile prekrivene talasno-selektivnom poveskom i započeto je merenje temperature:
za lažno zračenje laseri su postavljeni na isti način ali nisu bili uključeni.

Statističke analize

Za statističku procenu, mere za oba stopala su bile prosečne. Temperaturni tokovi obe grupe
su analizirani analizama različitosti za ponovljena merenja i pošto je otkriveno da se bitno razlikuju
izvedeni su kontrasti za poređenje svih vremenskih tačaka do početnih vrednosti. Statistički značaj
definisan je kao P<0,005 arezultati su predstavljeni kao proseci + SD.

Rezultati

Demografske i kliničke početne karakteristike su bile slične u obe grupe. Nakon jednog
zračenja preko kože laserom slabog inteziteta primećen je statistički značajan porast temperature
kože (P<0,001) dok je u lažno zračenoj kontrolnoj grupi otkriven blag ali značajan pad (P<,001).
Sledeći izvedeni kontrasti za poređenje merenja svih vremenskih tačaka do početne tačke otkrili su
značajan porast temperature od 0,58+0,68°C u 20 minutu zračenja (P<0,001), od 1,06+1,03°C na
kraju zračenja (P<0,001) i 1,22 +1,01°C 15 min nakon završetka zračenja (P<0,001). Kod lažno
zračenog stopala pad temperature kože je bio 0,18+ 0,41°C u 20minutu(P=0,1), 0,54+ 0,62°C na
kraju procedure (P<0,001), i 0,65 + 0,64° 15 minuta nakon završetka lažnog zračenja(P<0,001).
Reprezentativni temperaturni tokovi laserski tretiranih i lažno zračenih grupa su pokazani na
slikama 2 i 3. nijedan pacijent se nije žalio na neželjena dejstva od tretmana.
 Zaključci

Problemi dijabestkog stopla primarno usled poremećene mikrocirkulacije uzrokuju veliku

smrtnost i troškove, i njihov značaj za jedinku kao i za društvo je evidentan iz raznih publikacija
koje se bave socioekonmoskim aspektima ovih oremećaja.
Iako tačni patofiziološki putevi koji vode do dijabetske mikroangiopatije još uvek nisu
potpuno rasvetljeni postavljeno je nekoliko hipoteza u kojima je najviše favorizovana uloga
oslabljene reakcije arteriola na različite stimulanse u asocijaciji sa povećanjem kapilarnog pritiska i
propustljivosti.
Kako su laseri slabog inteziteta predstavljeni kao sredstva za stimulisanje zalečenja rana, ovaj
oblik fototerapije se uspešno koristi kod različitih poremećaja koji vode do oslabljenosti
mikrocirkulacije i zalečenja rana, naročito u slučajevima u kojima tradicionalno lečenje nije bilo
uspešno. Postoje i studije koje govore o konfliktnim rezultatima na efekte lasera na zalečenje rana i
njegove sastavne delove. Razlog za ovo razilaženje u mišljenju može se pronaći u velikom broju
protokola zračenja i korišćenih životinjskih i kulturnih modela. Postoji i dokaz da efekti zračenja
svetlosti slabog inteziteta takođe zavise i od fiziološkog stanja ćelije ili tkiva u momentu izlaganja.
Stoga nije iznenađujuće da se samo manjina ili nijedan efekat opaža pod fiziološkim uslovima. Što
se tiče molekularnih mehanizama procesa zračenja laserom slabog inteziteta primećene su
fotosenzitivne formacije reaktivnih vrsta kiseonika, aktivacija prethodno delimično neaktvinih
enzima (uglavnom ATPaza), stimulacija Ca influksa (priliva?) i obim mitoze i povećano stvaranje
mRNA i sekrecija proteina. Dovoljno zanimljivo, sumnja se da je smanjena aktivnost Na+ -K+ ,
-ATPpaze umešana u indukciju dijabetske neuralgije. Na ćelijskom nivou, povećanje ćelijske
proliferacije i se učestalo primećuju nakon laserskog zračenja što je od velike važnosti u
procedurama zalečenja rana.
Pošto je oslabljena kožna mikrocirkulacija prisutna bilateralno i da bi odbacile moguće
indukcije sistemskih efekata nakon površinskog laserskog zračenja, zračili smo oba stopala naših
pacijenata. Pojačanje u kožnoj mikrocirkulacijipostignuto nakon zračenja laserom slabog inteziteta
u sadašnjoj studiji otkriveno je 20 min nakon započinjanja izlaganju svetlosti i trajalo je do 15 min
nakon završetka. Zbog ovako kratkog vemena u okviru kog se posmatrane promene u krvotoku
pojavljuju, može se pretpostaviti da u prilog dugoročnog efekta lasera male snage na proliferaciju
ćelija endotela za vreme angiogeneze koja je bila demonstrirana našom grupom i našim
istraživanjima, uvodi se kratkoročna reakcija. Ova reakcija je verovatno izazvana oslobađanjem
transmiterskih supstanci koje su zauzvrat odgovorne za otvaranje pređašnjih kapilara. Zbog
raznolikosti laserom izazvanih bioloških efekata koji su pomenuti ranije, primećeno povećanje
temperature kože može se smatrati kao sekundarno u odnosu na povećanje ćelijskog mehanizma.
Pad temperature kože u toku kasnijih faza lažnog zračenja nije bilo očekivano pošto je 30 minutni
period za izjednačavanje sa sobnom temperaturom bio omogućen pre tretmana. Ovaj pad bi se
mogao objasniti dodatnim gubitkom toplote nakon ravne faze stanja mirovanja između temperature
kože i sobne temperature.
Validnost naših podataka je naglašene nedavno objavljenom studijom Yu et al-a koji je
demonstrirao koristan uticaj laserske svetlosti na lečenje rana kod miševa dijabetičara. Poboljšanje
kožne mikrocirkulacije postignuto u sadašnjoj studiji se može porediti sa podacima koje je
prethodno objavila naša grupa i sa pronalascima iz studija koje se bave efektima drugih modaliteta
lečenja koji su korišćeni da bi se poboljšala cirkulacija kože kod dijabetičara. Greenstal et al je
prijavio prosečan porast temperature nakon hemijske lumal sympathectomy od 0,75°C kod
dijabetičara. Efekat anti-pločastog (odnosi se na krvne pločice, prim.prev.) agensa cilostazola na
perifernom vaskularnom poremećaju kod dijabetičara je istraživan u drugoj publikaciji. Autori su
otkrili povečanje temperature kože od 3,3°C nakon jednomesečne primene leka. Intravenska
primena prostacyclin analogon iloprost a je povećala temperaturu kože do 2°C kod pacijenata sa
dijabetskom neuropatijom ali su je pratili neželjeni efekti u obimu od 38%. U ovom kontekstu,
činjenica da zračenje laserom slabog inteziteta nema sporednih (neželjenih) efekata naglašava
dobrobit ove fototerapije. Konačno, mora biti naglašeno da efekti proizvedeni svetlosnim izvorom i
parametri zračenja koji su korišćeni u našoj studiji (tj. atermičko monohromatsko crveno vidljivo
svetlo) su nasuprot drugim fototerapeutskim modalitetima (kao što su termoterapeutske primenjene
lampe koje emituju nemonohromatsko crveno i infracrveno svetlo mnogo većeg output-a < 1500
WJ), netermičke (tj.porast temperature kože nije indukovan temperaturom zraka već reakcijom
tkiva).
Sadašnja studija je koliko znamo prvi nasumična placebo kontrolisan klinički trajal koji
demonstrira koristan efekat zračenja laserom slabog inteziteta kod pacijenata koji boluju od
dijabetske mikroangiopatije. Iako je izabran relativno kratak period posmatranja u našoj
eksperimentalnoj postavci, moglo bi se, u svetlosti postojanosti poboljšanja kožnog krvotoka čak
nakon prekidanja izloženosti laseru, uzeti u obzir dugotrajni efekat zračenja laserom slabog
inteziteta na ovu indikaciju. Da bi se ova fototerapija mogla koristiti profilaktički da bi se
redukovalo oštećenje tkiva koje nastaje usled dijabetskih mikrovaskularnih poremećaja, stoga
sprečavajući dugotrajnu hospitalizaciju i amputaciju kod ovih pacijenata, ostaje da se razjasni
daljim studijama.