Jodna kontrastna sredstva (JKS) jesu hemijske supstance koje na bazi

apsorpcije rendgenskih zraka omogućavaju uvid u morfologiju vaskularnog i

limfnog sistema, te indirektno pojedinih organa. Konvencionalna kontrastna
sredstva koja se danas koriste u svakodnevnoj praksi mogu se podeliti na
jonska i nejonska. Reakcije su češće s jonskim nego s nejonskim kontrastnim
sredstvima, ali je učestalost smrtnog ishoda identična. Nejonska kontrastna
sredstva bolje se tolerišu zbog veće hidrofilnosti, ne sadrže katjone, nemaju
električna punjenja

Neželjene pojave prilikom upotrebe kontrastnih sredstava mogu se

manifestovati na mestu davanja, na tkivima i organima s kojima su u kontaktu,
kao i farmakodinamski na organima preko kojih se eliminišu iz organizma.
Prvenstveno se misli na endotel krvnih sudova, eritrocite, krvotok u plućima,
srcu, hematoencefalnu barijeru, mozak, meninge i na kraju jetru i bubrege.
 
Incidenca neželjenih reakcija 
Inidenca neželjenih reakcija na JKS kreće se između 4,68 i 8,53 odsto
pacijenata i zavisi od brojnih faktora: 
– vrste JKS,
– načina primene,
– hipersenzitivnog stanja pacijenta,
– prethodnog izlaganja JKS,
– prisustva pridružnih oboljenja.
Smrtni ishod se javlja kod oko 0,009 odsto posmatrane populacije. Ukoliko je
pacijent jednom ispoljio reakciju nealergijske hipersenzitivnosti na JKS,
mogućnost da ispolji rekaciju nakon ponovne primene iznosi između 16 i 32
odsto. Ne može se sa sigurnošću reći da li je atopija predisponirajući faktor za
ispoljavanje neželjene reakcije. Postoje mišljenja da su bazofili osoba s
atopijom osetljiviji na jodna kontrastna sredstva. Pacijenti s bronhijalnom
astmom i alergijskom dijatezom imaju 3,5 puta veću sklonost ka nastanku
neželjene reakcije. Rizik od nastanka neželjene reakcije na JKS povećavaju i
pojedina oboljenja, kao što su dijabetesna nefropatija, ciroza jetre,
kongenitalna srčana oboljenja.
Postoje različita mišljenja o tome da li beta blokatori povećavaju prevalencu
nastanka reakcija nealergijske hipersenzitivnosti na JKS. Kod pacijenata koji
su na terapiji beta blokatorima postoji refrakternost na primenjenu terapiju
koja se koristi kod neželjenih reakcija.
Patogeneza
Jodna kontrastna sredstva (JKS) izazivaju neželjene reakcije kod preosetljivih
osoba po tipu nealergijske hipersenzitivnosti. Te reakcije su nepredvidljive,
nezavisne od doze ili koncentracije. Tačan mehanizam nije sasvim poznat.
Postoji više pretpostavki o patogenezi reakcija nealergijske hipersenzitivnosti
izazvane JKS.
Eksperimentalne studije pokazale su da kontrastna sredstva ometaju funkciju
lipooksigenaznih i ciklooksigenaznih enzima, modifikujući količinu formiranih
prostaglandina i leukotrijena, što je značajno za ispoljavanje astmatičnog
napada i urtikarije. Kontrastna sredstva dovode, direktno i indirektno preko
aktivacije sistema komplementa, do oslobađanja histamina i drugih
vazoaktivnih amina iz bazofila i mast ćelija. Moguće je i uplivisanje na sistem
koagulacije pomoću aktivacije trombina i plazmina, uz pojačano oslobađanje
kinina. U manje od oko pet odsto slučajeva moguće su prave anafilaktičke
reakcijei

Kontrastna sredstva ne mogu biti antigeni zbog male molekulske težine, ali
vezani za serumske albumine, i postaju hapteni. Pojedini autori dokazali su
postojanje antitela na haptene kontrastnih sredstava kod pacijenata koji su
ispoljili anafilaksu nakon primljenog kontrastnog sredstva. Antigenost
kontrastnih sredstava nije u potpunosti prihvaćena, ali ni odbačena.
Ispoljavanje alergijske reakcije nakon prve primene kontrastnog sredstva
objašnjava se ukrštenom reakcijom s već stvorenim specifičnim antitelima na
antigene sa istim determinantnim grupama i istim položajem u strukturnoj
formuli.

Kliničke manifestacije 
Kliničke manifestacije reakcija nealergijske hipersenzitivnosti izazvane JKS
dele se: prema tipu na anafilaktoidne, kardiopulmonalne i ostale; prema težini
kliničke slike na lakše, potencijalno fatalne i teške; prema vremenu
ispoljavanja na rane i kasne. Rane neželjene reakcije ispoljavaju se do sat
vremena od primene JKS. Kasne se javljaju od jednog sata do nedelju dana
posle primene JKS. Obično se ispoljavaju mučninom, povraćanjem,
glavoboljom, svrabom kože, groznicom. Često se javljaju prilikom primene
nejonskih kontrastnih sredstava i kod pacijenata koji su imali neki oblik
neželjene reakcije na JKS ili su na terapiji interleukinima 2.
Dijagnoza
Dijagnoza reakcija nealergijske hipersenzitivnosti nije jednostavna, za razliku
od alergijskih reakcija na lekove (npr. na penicilin). Ne postoje nikakvi in vitro
testovi sa JKS, a dijagnostika je zasnovana isključivo na pažljivo uzetoj
anamnezi i in vivo testovima, koje čine kožni i dozno provokacioni testovi. Kod
pacijenata s teškim astmatičnim napadom, laringealnim edemom i
anafilaktičkim šokom uopšte se ne rade kožni i dozno provokacioni testovi
(dpt), već se zabranjuje primena JKS. Pacijentima s lakšom kliničkom slikom
bronhospazma, angioedema i koprivnjače rade se kožni i dozno provokacioni
testovi. Kod negativnih rezultata ovih testova dozvoljava se primena JKS uz
obaveznu premedikaciju, koja se sastoji od primene glikokortikosteroidnih
lekova, blokatora H1 i H2 receptora, u određenom periodu. Problem u
dijagnostici nastaje zbog činjenice da pacijenti s neželjenim reakcijama na
JKS kod kojih su rezultati kožnih testova i dozno provokacioni testovi
negativni, ipak tokom primene mogu ispoljiti kliničku sliku bronhijalne astme,
angioedema, urtikarije ili pak sistemske anafilakse. Osnovni razlog jeste to
što završna, a ujedno i najveća pojedinačna doza JKS, prema protokolu, iznosi
1-2 ml i.v. datog, što ne odgovara ukupnoj količini JKS, koja se daje u
različitim dijagnostičkim procedurama. Zlatno pravilo za dijagnozu
nealergijske hipersenzitivnosti izazvane JKS i dalje ostaje anamnestički
podatak o prethodno ispoljenoj neželjenoj reakciji na JKS.
Preventivne mere
Budući da se neželjene reakcije na JKS ne mogu predvideti kožnim i dozno
provokacionim testovima, bitne su preventivne mere čiji je cilj smanjenje
rizika od neželjenih reakcija. Kod pacijenata s faktorima rizika potrebno je:
razmatranje alternativne dijagnostičke procedure, adekvatna hidracija,
praćenje bubrežne funkcije pre i posle snimanja kod visokorizičnih pacijenata,
monitoring kod srčanih bolesnika, korišćenje niskoosmolarnih rastvora, kao i
adekvatna premedikacija.
Lečenje
Lečenje reakcija na JKS zavisi od kliničkih manifestacija. Koristiti standardnu
terapiju za kardiološke, bubrežne ili neurološke komplikacije. Pacijenti koji
koriste lekove iz grupe beta blokatora trebalo bi da izostave taj lek, zbog
eventualne neefikasnosti lekova koji se koriste u terapiji neželjenih reakcija.

Jodna kontrastna sredstva smatraju se relativno bezopasnima iako se neželjene

reakcije pojavljuju u znatnom broju bolesnika. Farmakološke se nuspojave pojavljuju
zbog osnovnih svojstava kontrastnog materijala: osmolalnosti i viskoznosti.15
Neželjene reakcije nakon davanja jodnih kontrastnih sredstava mogu se podijeliti
Idiosinkratske anafilaktoidne reakcije (imunoalergijsko dejstvo)

neidiosinkratske anafilaktoidne reakcije (toksično dejstvo) i

kombinacija prethodne dve.

Reakcije preosjetljivosti treba klasificirati s obzirom na interval između njihova davanja i

prve pojave neželjenih manifestacija. Neposredna reakcija pojavljuje se unutar jednog sata
nakon davanja jodnoga kontrastnog sredstva. Odgođene reakcije pojavljuju se između 1 sata i
1 tjedna (ponekad dulje) nakon injekcije jodnoga kontrastnog sredstva.17-19 Ove reakcije
mogu se podijeliti u neposredne (akutne) i odgođene (kasne) reakcije.
Neposredna neželjena reakcija je reakcija koja se događa unutar 1 sata nakon injekcije
kontrastnoga sredstva. U većini slučajeva, početak neželjene reakcije na jodna kontrastna
sredstva vrlo je brz, s oko 70% reakcija koje se događaju unutar 5 minuta nakon injekcije.6
Što je ranija reakcija, to postoji veća mogućnost da će biti ozbiljnija i teža. Simptomi koji se
pojavljuju s neposrednim neželjenim reakcijama, klasificiraju se kao blagi (kožni osip, svrbež,
iscjedak iz nosa, mučnina i povraćanje), umjereni (dulje trajanje blagih simptoma, edem lica
ili larinksa, bronhospazam, otežano disanje, tahikardija ili bradikardija) te ozbiljni (aritimije
opasne za život, hipotenzija, jasno uočljivi bronhospazam, edem larinksa, plućni edem,
konvulzije, sinkopa i smrt.20,21

Odgođena reakcija je neželjena reakcija koja nastupa 1 sat do 1 tjedan nakon injekcije kontras
sredstva.17 Najčešća klinička manifestacija odgođene reakcije na jodno kontrastno sredstvo
jest makulopapulozni osip.16 Ostale kožne reakcije uključuju eritem, urtikariju, angioedem,
fiksni medikamentni egzantem, makularni osip, pruritus, ljuskanje kože i pompholyx.11

Odgođene su reakcije obično blage do umjerene te ograničena trajanja. Zabilježeni su rijetki

slučajevi ozbiljnih reakcija, poput kožnoga vaskulitisa, Stevens-Johnsonova sindroma i
toksične epidermalne nekrolize.22-27 Povremeno se mogu pojaviti sustavni simptomi tipični
za reakciju neposrednog tipa (poput hipotenzije, trbušne boli i otežanog disanja) te drugi,
poput vrućice.28-30

Vrlo kasna neželjena reakcija jest neželjena reakcija koja se pojavljuje više od tjedan dana
nakon injekcije kontrastnoga sredstva.17 Kontrastno sredstvo koje sadržava gadoliniji može
izazvati nefrogenu sustavnu fibrozu i tireotoksikozu.17

Anafilaktične i anafilaktoidne reakcije treba razlikovati od drugih medicinskih situacija koje

se pojavljuju tijekom medicinske dijagnostike, poput vazovagalnih reakcija (posebno s
lijekovima koji se mogu injicirati), funkcionalne disfunkcije glasnica i napadaja panike.5

Аlergijske reakcije na lijekove prema tipu I su reakcije preosjetljivosti koje se povezuju s

neposrednim i masivnim otpuštanjem medijatora upale poput histamina iz mastocita i
bazofila, praćene otpuštanjem novostvorenih medijatora (tromboksana, leukotriena i
prostaglandina). Radi se o tipu I reakcija s IgE-klasom imunoglobulina.

Sva kontrastna sredstva vežu se na Fc (konstantni) dio imunoglobulina. Kad se kontrastna

sredstva vežu u relativno razrijeđenim koncentracijama, poput koncentracija koje se mogu
naći u perifernim ciljnim tkivima nakon intravaskularnih injekcija, mastociti su pun IgE-a.
Aktivacijom mastocita otpušta se histamin i niz drugih medijatora. Kad se više koncentracije
injiciraju ili topički primijene na tkiva koja sadržavaju mastocite,tada prevlada inhibitorna
reakcija.1 Stoga, ova reakcija nije standardna reakcija antigen-protutijelo, u kojoj se antigen
veže na Fab (promjenjivi) dio imunoglobulina.

Iako se čini da je aktivacija mastocita osnovni mehanizam anafilakse inducirane kontrastnim

sredstvima, i drugi mehanizmi mogu biti uključeni. Ti mehanizmi uključuju aktivaciju
komplementa i stanični, tip I reakcija. 32,33

Odgođene reakcije. Većina reakcija potaknutih kontrastnim sredstvima uzrokovana je

mehanizmima preosjetljivosti tipa IV. Ti mehanizmi uključuju antigen- specifične T stanice u
koži koje sekrecijom citokina proizvode kliničke simptome aktivirane eozinofilima,
monocitima i aktiviranim citotoksičnim T–stanicama.2

Predstavljaju ozbiljnu i nekad fatalnu komplikaciju primene ks.

Javljaju se bez upozorenja i teško se mogu preduprediti.

Javljaju se tokom ili neposredno po aplikaciji kontrasta ≈85% u prvih 5 minČešće 4-6 X kod
pacijenata koji su već imali imali reakciju na ks

8 X astmatičara

5 X alergičnih i atopičnih pacijenata

kod pacijenata sa oštećenim kardiovaskularnimirenalnimsistemom, ipacijenatanabeta-

adrenergičkimblokatorima.

Mogući mehanizmi odgovorni za reakciju

Oslobađanje vazoaktivnihsubstanci

histamin, serotonin ili bradikinin

= koji mogu izazvati vazomotorni kolaps.

Inhibicija enzima holinesteraze

deaktivacijom ihidrolizomacetylcholina.

Povećana koncentracija acetilholina rezultirati simptomima prestimulacije vagusa

= cardiovaskularnim kolapsom, bradikardijom,bronhospazmom....

Toksično dejstvo

Neidiosinkratskeanafilaktoidnereakcije*

Hematotoksičnesmežuravanje ritrocita, produženje vremena koagulacije, skraćenje

protrombinskog vremena i slabljenje inhibitornog dejstva holinesteraze.

Organotoksične

Srce i krvne sudove -disbalans jona Na dovodi do poremećaja u provodnom sistemu srca,
izazivajući slabost kontraktilne snage i hipotenziju.

Bubrege dovode do albuminurije i acc.bubrežne insuficijencije <10%

CNS do direktnog oštećenja hematoencefalne barijere i povećane propustljivosti kapilara.

Sve ove reakcije su zavisne od hemijskog dejstva ks. disocijacija na jone (kod jonskih ks.),
osmolalnosti, pH rastvora, količine i brzine davanja ks.

Lokalne reakcije nakon davanja ks.

Lokalni bol na mestu iniciranja ks. koji može da se proteže duž čitavog extremiteta.Th/
alkoholni oblizi, hijaluronidaza

Oštećenje arterije i paravaskularna aplikacija ks. sa lokalnim otokom

Tromboflebitis. Th/ antikoagulantna terapija, mirovanje

Vazdušna embolija

Prevencija reakcije na kontraste

Indikacije za pregled

Anamneza prema alergijskim reakcijama

Laboratorijske analize funkcije bubrega / jetre

Preventivno се двају аntihistaminici три до четири dana pre pregleda и кortikosteroidi 24h,
12h и neposredno pred pregledа. Kontrastno sredstvo treba primeniti samo onda kada postoje
jasne kliničke indikacije i kada procena korisnosti nadvladaju okolnost i malog rizika i
neprijatnosti koju kontrast izaziva. Treba ih koristiti u najmanjoj mogućoj dozi koja će
omogućiti željeni dijagnostički rezultat.
i
9. Brnić Z. Kontrastna sredstva u radiologiji. Zagreb,2014.

10. Angelovski G. Magnetna rezonanca-osnovi, kontrastna sredstva i novi trendovi. Hemijski

pregled 2010; 51(2):47-54.

5. Rancic N, Rankovic A, Petronijević M, Jовановић Ј, Jakovljevic M. Analiza toksičnosti

podnošljivosti kontrastnih sredstava u konvencionalnoj CT i MR dijagnostici MATERIA MEDICA;
2012 (3):673-682.