ANALISIS MORFOMETRI RAHANG PASIEN NORMAL, OSTEOPENIA,

OSTEOPOROSIS WANITA POSTMENOUPOSE MELALUI RADIOGRAF

PANORAMIK

C.A. Medika1*, Azhari1, L. Epsilawati1

1
Departemen Radiologi Kedokteran Gigi, Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas
Padjadjaran, Bandung, Indonesia, 40132
*
dentchriest@gmail.com

Abstrak

Introduction: Osteoporosis and osteopenia was cindition where bone quality decreases as evidenced by the low
DEXA value. This condition occured because of changes in of the estrogen hormone levels, especially in
postmenopausal women. Decresed of bone quality was clearly seen in microstructure, and certainly be followed by
the decrease in macrostructure morphometric. The mandible bone was the bone where much growth occurs and
many reserch using mandible for the analized of the bone quality. The aim of this study was to analyze the
morphometric of the jaw including the length, height, width of the mandible and the height of the jaw through
panoramic radiography. Materials and methods: This research is an analytic description research. The population
and sample used were 57 panoramic radiographic data of osteopenia, osteoporosis and normal patients that were
previously proven by DEXA examination. Results: This study produced data that the mandibular length values
ranged from 90.25-90.27 mm, the lowest mandibular width values in osteoporosis (63.03 mm), as well as for
mandibular height and the lowest mandibular height values in osteoporosis patients. This study also proves that
there was no differences, except for the width of the mandible which has a significant difference with the value p
<0.05. Conclusion: the research conclusions that the morphometric of patients with osteoporosis, osteopenia and
normal have values of length, width, height of the mandible and height of the same jaw where the osteoporosis
group has the lowest value. The length, height of the mandible and the jaw had no significant difference in each
group while the width of the mandible was significant differences in all groups of patients.

Keywords: Morphometry of the jaw, Osteopenia, Osteoporosis, Panoramic Radiograph

Introduction/Pendahuluan

Kerusakan pada tulang seperti penyakit osteoporosis, merupakan penyakit umum yang sering dijumpai
saat ini, WHO (World Health Organization) menganggap penyakit osteoporosis merupakan suatu masalah
kesehatan yang prioritas, karena mempengaruhi lebih dari 20 juta orang di seluruh dunia dan
kebanyakannya adalah wanita dengan insiden lebih dari 2 juta orang yang terkena patah tulang, seperti
pada mandibula.1 Di Indonesia sendiri, Puslitbang Gizi Departemen Kesehatan RI menunjukkan angka
prevalensi osteopenia (osteoporosis dini) sebesar 41,7% dan prevalensi osteoporosis sebesar 10,3%.

Pada usia kurang dari 55 tahun, prevalensi osteopenia dan osteoporosis cenderung lebih tinggi pada pria
dibandingkan wanita. Sedangkan usia lebih dari 55 tahun, peningkatan osteopenia pada wanita 6 kali
lebih besar dari pada pria dan peningkatan osteoporosis pada wanita dua kali lebih besar dari pada pria.
Ini berarti 2 dari 5 penduduk Indonesia memiliki risiko untuk terkena osteoporosis. Hal ini juga didukung
oleh data Indonesian White Paper yang dikeluarkan oleh Perhimpunan osteoporosis Indonesia (Perosi)
pada tahun 2007 yaitu osteoporosis pada wanita yang berusia di atas 50 tahun mencapai 32,3% dan pada
pria usia diatas 50 tahun mencapai 28,85%.2

Osteoporosis dapat menyerang semua orang, baik jenis kelamin serta ras, dan prevalensinya akan
meningkat seiring bertambahnya populasi. Osteoporosis merupakan silent disease yang dapat
menyebabkan fraktur, dimana dapat menyebabkan masalah kesehatan sekunder yang penting dan bahkan
kematian.3,4 Osteoporosis merupakan kerusakan pada tulang yang ditandai dengan rendahnya densitas
mineral tulang atau Bone Mineral Density (BMD) dan mikro-arsitektur pada jaringan tulang, yang
menyebabkan peningkatan kerusakan tulang dan akibatnya peningkatan risiko patah tulang. Osteoporosis
berpengaruh penting terhadap proses pembentukan dan struktur pada tulang alveolar khususnya pada
mandibula.5

Osteoporosis terjadi terjadi hilangnya massa tulang secara sistemik dan kerusakan makrostruktur dan
microarchitectural. Tulang mandibula merupakan salah satu tulang yang menjadi subjek kelainan pada
osteoporosis.6,7 Perubahan struktural dalam rahang, termasuk ketebalan, resorpsi mandibula juga terkait
dengan osteoporosis. Pola trabecular juga tampak berubah pada penderita osteoporosis. 8–15 Penilaian
terhadap osteoporosis dapat dilakukan dengan radiograf panoramik dengan beberapa teknik meliputi
penilaian makroskopis dan mikroskopis. Penilaian makroskopis pada panoramik seperti menilai resorpsi
tulang pada kortikal mandibula, ketinggian tulang, densitas tulang dan banyak lagi. 11,12,16–18

Menganalisa radiomorfometrik makrostruktur pada mandibula dapat dilakukan dengan radiografi

panoramik.13,19,20 Penelitian sebelumnya mengatakan terjadi penurunan sudut angulus mandibula yang
signifikan kelompok pasien osteoporosis dan osteopenia pada radiograf panoramik. 21–23 Rehman et al
mengatakan terdapat penurunan tinggi dan lebar ramus mandibula pada pasien osteoporosis dan
osteopenia.24 Pada trabekula di pertengahan sekitar foramen mentale terjadi penurunan densitas pada
pasien osteoporosis dan osteopenia. 20

Penilaian makroskopis seperti penilaian panjang, lebar dan tinggi mandibula, hal ini merupakan hal yang
menarik untuk diteliti. Hasil akhir dari penelitian, para penelti mengharapkan agar suatu saat dokter gigi
memiliki kemampuan untuk medeteksi kelainan sistemik. Berdasarkan fenomena yang telah disusun
diatas maka penulis tertarik melakukan penelitian untuk menganalisis morfometri mandibula pada
osteoporosis, osteopenia, dan pasien normal melalui radiografi panoramik.

Literature Review/Kajian Literatur

Osteoporosis merupakan satu penyakit metabolik tulang yang ditandai oleh menurunnya massa tulang,
oleh karena berkurangnya matriks dan mineral tulang disertai dengan kerusakan mikro arsitektur dari
jaringan tulang, dengan akibat menurunnya kekuatan tulang, sehingga terjadi kecenderungan tulang
mudah patah. Menurunnya massa tulang dan memburuknya arsitektur jaringan tulang ini, berhubungan
erat dengan proses remodeling tulang yaitu terjadi abnormalitas bone turnover. Pengobatan osteoporosis
yang sudah lanjut dengan komplikasi patah tulang merupakan hal yang sangat sulit, dan memerlukan
waktu lama dan biaya yang cukup besar. Jadi osteoporosis lebih-lebih yang sudah terjadi komplikasi
menimbulkan morbiditas dan motalitas yang cukup serius. 2

Pada proses remodeling, tulang secara kontinyu mengalami penyerapan dan pembentukan. 2 Hal ini berarti
bahwa pembentukan tulang tidak terbatas pada fase pertumbuhan saja, akan tetapi pada kenyataanya
berlangsung seumur hidup. Sel yang bertanggung jawab untuk pembentukan tulang disebut osteoblast
(osteoblast), sedangkan osteoklas (osteoclast) bertanggung jawab untuk penyerapan tulang. 2,4
Pembentukan tulang terutama terjadi pada masa pertumbuhan. Pembentukan dan penyerapan tulang
berada dalam keseimbangan pada individu berusia sekitar 30 - 40 tahun. Keseimbangan ini mulai
terganggu dan lebih berat ke arah penyerapan tulang ketika wanita mencapai menopause dan pria
mencapai usia 60 tahun.5,6 Pada osteoporosis akan terjadi abnormalitas bone turnover, yaitu terjadinya
proses penyerapan tulang (bone resorption) lebih banyak dari pada proses pembentukan tulang (bone
formation).7

Peningkatan proses penyerapan tulang dibanding pembentukan tulang pada wanita pascamenopause
antara lain disebabkan oleh karena defisiensi hormon estrogen, yang lebih lanjut akan merangsang
keluarnya mediator-mediator yang berpengaruh terhadap aktivitas sel osteoklas, yang berfungsi sebagai
sel penyerap tulang.6-8 Jadi yang berperan dalam terjadinya osteoporosis secara langsung adalah jumlah
dan aktivitas dari sel osteoklas untuk menyerap tulang, yang dipengaruhi oleh mediatormediator, yang
mana timbulnya mediator-mediator ini dipengaruhi oleh kadar estrogen.

Radiomorfometri
Radiografi panoramik telah menjadi komponen penting dari radiologi diagnostik gigi selama lebih dari 40
tahun.7 Lebar dan porositas kortikal mandibula yang terlihat pada radiografi panoramik gigi telah terbukti
sebagai parameter yang berpotensi berguna untuk menilai risiko individu terhadap osteoporosis
sistemik.4,8,9

Penelitian terdahulu, perubahan trabekula pada pasien osteoporosis dapat di analisis pada radiograf
dental, menunjukkan bahwa radiografi dental memiliki peran yang berguna dalam skrining pasien untuk
osteoporosis.13 Studi terbaru menunjukkan bahwa radiografi panoramik adalah salah satu alat yang dapat
digunakan untuk mengidentifikasi individu dengan BMD rendah, turniver tulang yang tinggi atau risiko
fraktur osteoporosis yang tinggi.14 Radiografi ini relatif murah dan sudah dibuat secara teratur sebagai
bantuan dalam diagnosis penyakit mulut dan gigi. Quaedackers et al memberikan informasi tentang status
osteoporosis pasien dan dengan demikian menunjukkan potensi yang sangat besar dalam digunakan
sebagai alat skrining untuk osteoporosis.15

Penelitian sebelumnya mengenai radiografi menunjukkan penurunan ketebalan kortikal mandibula pada
wanita yang lebih tua. Bonnelye et al mengatakan bahwa rahang beberapa orang kehilangan tulang
dengan cepat seiring bertambahnya usia. Wanita kehilangan massa tulang pada tingkat yang tiga kali lipat
dari pria, terutama setelah menopause. 16 Pencarian menyeluruh yang dilakukan melalui literatur
mengungkapkan bahwa hanya sedikit penelitian yang telah dilakukan untuk mengevaluasi perubahan
tulang mandibula di antara pria dan wanita yang lebih muda. Tidak ada penelitian yang dilaporkan, yang
membandingkan indeks radiomorfometrik mandibula antara radiografi digital dan analog. Tak satu pun
dari studi sebelumnya telah membagi subjek berdasarkan jenis kelamin dan lebih lanjut, masing-masing
jenis kelamin dibagi menjadi kelompok usia yang sama. Oleh karena itu, penelitian ini memberikan data
yang berguna mengenai indeks morfometrik dan kualitas tulang.

Berikut adalah landmark, dan bidang horizontal dan vertikal yang ditandai:

Landmarks (Gambar 1)
1. Orbitale (Or): Titik terendah dari tulang orbita.
2. Anterior nasal spine (ANS): Ujung tulang anterior nasal spine.
3. Condylion (Co): Titik paling superior pada kepala kondilus mandibula.
4. Coronoid point (Cor): Titik paling superior pada prosesus coronoid.
5. Sigmoid notch point (Snp): Titik paling dalam pada sigmoid/mandibular notch.
6. Gonion (Go): Titik paling posterioinferior pada angulus mandibula.
7. Antegonion (Ag): Titik paling tinggi dari notch atau konkavitas dari tepi paling bawah ramus dimana
bersatu dengan corpus mandibula.
8. Mandibular midpoint (M): Diketahui letaknya dengan memproyeksikan mental spine pada tepi
bawah mandibula sejajar terhadap bidang vertikal ANS.

Gambar 1 Tracing Panoramik Radiograf Dan Landmarks Yang Harus Ditandai.

Bidang Horizontal (Gambar 2)

1. Orbitale plane: Garis yang menghubungkan titik orbitale secara bilateral.
2. ANS horizontal plane: Tangent yang ditarik dari ANS sejajar dengan orbitale plane.
3. Sigmoid notch planes: Tangent yang ditarik dari titik terdalam sigmoid notch sejajar dengan orbitale
plane (ditarik dari sisi kiri dan kanan secara terpisah).
4. Upper occlusal plane: Garis yang menghubungkan cups mesiobuccal molar permanen pertama
maksila kiri dan kanan.
5. Lower occlusal plane: Garis yang menghubungkan cups mesiobuccal molar permanen pertama
mandibula kiri dan kanan.
6. Mandibular plane: Garis yang ditarik dari titik paling bawah mandibula sejajar dengan orbitale
plane.

Bidang Vertikal (Gambar 2)

1. ANS vertical plane: Garis vertikal yang ditarik dari ANS tegak lurus terhadap orbitale plane.
 Gambar 2 Tracing Panoramik Radiograf Memperlihatkan Bidang Horizontal Dan
Vertikal: (1) Orbitale Plane, (2) ANS Horizontal Plane, (3L) Left Sigmoid Notch Plane,
(3R) Right Sigmoid Notch Plane, (4) Upper Occlusal Plane, (5) Lower Occlusal
Plane, (6) Mandibular Plane, (7) ANS Vertical Plane.

Methods/Metode

Penelitian ini menggunakan metode deskripsi analitik dengan metode pendekatan crosssectional.
Mengumpulkan inform consent dari semua responden yang bersedia. Pengambilan foto radiograf
panoramik dari semua responden. Data radiograf diproses dengan image j, dengan cara membuka image
J dan membuka radiograf pasien. Caranya dengan menekan tombol buka pada soft ware, kemudian klik
file dan pilih radiograf sesuai urutan sampel tekan open. Setelah radiograf muncul, lalu tekan set scale
untuk menyapakan ukuran dari software ke radiograf panoramik. Isi distance in pixels 2840, known
distance 160, pixel aspect ratio 1.0, unit of length dalam mm, lalu checklist pada kololm global. Tarik
garis untuk pengukuran pertama pada panjang mandibula yaitu dari puncak kepala kondilus (titik Co) ke
proyeksi mental spine pada tepi bawah mandibula sejajar terhadap bidang vertikal ANS (titik M).
Pengukuran untuk hasil panjang mandibula, pilih pilihan measurmeant pada aplikasi. Lakukan hal yang
sama pada pengukuran lain seperti tinggi rahang, tinggi mandibula dan lebar mandibula dalam satuan
milimeter, kemudian di rata-ratakan. Uji normalitas dan uji beda dilakukan pada data yang telah diukur.
Uji Normalitas untuk mengetahui distribusi data yang diperoleh dengan menggunakan Saphiro-wilk,
sedangkan untuk uji beda untuk mengetahui perbedaan semua variable yang akan di ujikan dengan
menggunakan t-test jika data distribusi normal, jika data tidak terdistribusi normal pakai Man Whitney.
Data ditampilkan dalam bentuk tabel dan grafik. Penelitian diadakan di instalasi radiologi RSGM,
pengolahan data dilakukan di RSGM Sekeloa Bandung, bulan Agustus-September 2019.

Result and Discussion/Hasil dan Pembahasan

Penelitian ini membahas mengenai analisis perbedaan panjang, lebar, tinggi mandibula dan tinggi rahang
pada pasien osteoporosis, osteopenia dan juga normal, perempuan post menopause melalui radiograf
panoramik. Pada penelitian ini sampel yang digunakan sebanyak 57 arsip radiograf panoramik, dengan
karakteristik sampel di bawah ini:

Tabel 1 Karakteristik sampel dari 57 sampel

Sampel Jumlah Usia
Normal 16 51-73 tahun
Osteopenia 17 57-81 tahun
Osteoporosis 24 53-76 tahun

Tabel 1 Menjelaskan distribusi beserta usia sampel, pada tabel terlihat bahwa pasien osteopororsis
merupakan pasien terbanyak dengan jumlah 24, sedangkan yang paling kecil dari pasien normal. Usia
yang menjadi sampel penelitian ini berkisar dari 51-81 tahun. Pembagian pasien normal, osteopenia, dan
osteoporosis berdasarkan nilai (Dual Energy X-Ray Absorptiometry) DXA yang dilakukan sebelumnya,
dimana nilai DXA untuk pasien normal berkisar T-score > -1, osteopenia -1 dan -2,5, osteoporosis < 2,5.

100.00 90.52 90.37 90.27

80.00 67.76 63.82 63.03
60.00 49.27 49.24 48.04 43.87 44.63
42.66
40.00
20.00
0.00
Panjang Lebar Tinggi Tinggi
Mandibula Mandibula Rahang Mandibula

Pasien Normal Pasien Osteopenia Pasien Osteoporosis

Grafik 1 Rata-rata Penghitingan Pasien Normal, Osteopenia, Osteoporosis Post Menoupose

Pada grafik tampak perbedaan yang signifikan antara lebar mandibula pasien normal terhadap pasien
osteopenia dan osteoporosis dimana terdapat selisih ± 4,33 mm, sedangkan untuk panjang mandibula
pasien normal terhadap osteopenia dan osteoporosis tidak terlihat perbedaan yang nyata dengan selisih
hanya ± 0,2 mm begitu pula dengan tinggi rahang dan tinggi mandibula yang memiliki selisih ± 1,5 mm.
Tabel 2 Hasil Analisis Panjang Mandibula

Normal Osteopenia Osteporosis

Panjang Mandibula Nilai p
SD SD SD
Kanan 2,20 3,63 3,45 0,808a
Kiri 2,88 3,49 3,76 0,732a
Keterangan: a) oneway anova test, b) kruskal wallis test

Pada tabel 2 terlihat bahwa panjang mandibula pada pasien normal, osteopenia, dan osteoporosis
memiliki nilai p value untuk kanan adalah 0,808 sedangkan kiri sebesar 0,732. Berdasarkan nilai tersebut,
terlihat bahwa masing-masing kelompok tidak menunjukan adanya perbedaan yang nyata. Hasil
pengujian menggunakan oneway anova menunjukkan nilai p value > 0,05.

Tabel 1 Hasil Analisis Lebar Mandibula

Lebar Mandibula Normal Osteopenia Osteporosis Nilai P

SD SD SD
Kanan 4,06 4,55 4,74 0,017b
Kiri 4,16 4,05 3,81 0,002b
Keterangan: a) oneway anova test, b) kruskal wallis test

Pada tabel 3 terlihat bahwa lebar mandibula pada pasien normal, osteopenia, dan osteoporosis memiliki
nilai p value untuk kanan adalah 0,017 sedangkan kiri sebesar 0,002. Hasil yang berbeda dengan panjang
mandibula, pada lebar mandibula ternyata mempunyai perbedaan yang cukup signifikan, dimana hasil
pengujian menggunakan oneway anova menunjukkan nilai p value < 0,05.

Tabel 2 Hasil Analisis Tinggi rahang

Normal (SD) Osteopenia Osteporosis

Tinggi rahang Nilai P
SD SD SD
3,53 4,22 5,48 0,768b
Keterangan: a) oneway anova test, b) kruskal wallis test

Pada tabel 4 terlihat bahwa tinggi rahang pada pasien normal, osteopenia, dan osteoporosis memiliki nilai
p value 0,768. Hasil pengujian menggunakan kruskal wallis menunjukkan bahwa tidak terdapat
perbedaan bermakna pada tinggi rahang antara pasien normal, osteopenia dan osteoporosis (p>0,05).
Tabel 3 Hasil Analisis Tinggi Mandibula

Normal Osteopenia Osteporosis

Tinggi Mandibula Nilai P
SD SD SD
Kanan 4,19 3,50 4,18 0,119a
Kiri 3,63 3,13 5,47 0,618b
Keterangan: a)oneway anova test, b)kruskal wallis test

Pada tabel 5 terlihat bahwa tinggi mandibula pada pasien normal, osteopenia, dan osteoporosis memiliki
nilai p value untuk kanan adalah 0,119 sedangkan kiri sebesar 0,618. Berdasarkan nilai tersebut, dapat
dipastikan bahwa tiap kelompok tidak menunjukan adanya perbedaan yang nyata. Hasil pengujian
menggunakan oneway anova dan kruskal wallis membuktikan tidak terdapat perbedaan antara tinggi
mandibula pasien normal, osteopenia dan osteoporosis (p>0,05).

Perubahan mikrostruktur pada pasien osteoporosis dan osteopenia pasca menoupose selalu diikuti dengan
perubahan pada makrostruktur yang ditandai dengan nilai BMD rendah. Penelitian ini mempelajari
analisis morfometri makrostruktur meliputi panjang, tinggi, lebar mandibula serta tinggi rahang dengan
menggunakan radiografi panoramik. Pasien osteoporosis dan osteopenia merupakan suatu kondisi
dimana nilai BMD ditentukan dengan scanner DXA dengan T-score antara -1 s/d -2,5 untuk pasien
osteopenia, dan < 2,5 untuk pasien osteoporosis. Pada penelitian ini semua sampel telah dilakukan
pemeriksaan DXA.

Banyak penelitian terdahulu yang meneliti mengenai kualitas tulang mandibula, analisa pada
mikrostruktur di lapisan endokortikal. Penelitian semacam ini banyak dilakukan karena resorpsi pada
mandibula lebih banyak terjadi pada lapisan tersebut. Seperti yang dikatakan oleh Saran et al dalam
penelitiannya yang mengukur mandibular cortical index (MCI) dan panoramik mandibular index (PMI)
melalui radiograf panoramik pada wanita postmenopausal bahwa hasil yang signifikan terjadi penurunan
kualitas tulang ditandai dengan nilai BMD yang rendah.43,44,45–51

Hasil penelitian pada tinggi dan panjang mandibula serta tinggi rahang terlihat bahwa tiap kelompok
tidak menunjukan adanya perbedaan yang nyata (tabel 4.2, 4.4, 4.5). Beberapa penelitian menjelaskan
resorpsi mandibula terjadi pada lapisan endokortikal sedangkan apposisi terjadi di lapisan periosteal, dan
peristiwa ini hanya terjadi pada area yang membutuhkan remodeling. Penelitian ini menjelaskan mengapa
pada wanita menoupose terjadi penipisan lebih dominan pada tulang kortikal sedangkan untuk dimensi
seperti tinggi, panjang, dan tinggi rahang kecenderungan terjadi penurunan kecil. Penelitian ini sesuai
dengan penelitian szulc et al yang membuktikan bahwa pada pasien premenoupouse terjadi penurunan
ketebalan kortikal, dan dibuktikan pula bahwa proses aposisi dan resorpsi masih seimbang meskipun
penebalan kortikal menurun, sedangkan pada pasien menoupose proses aposisinya berkurang, dan pasien
post menoupose proses aposisi jauh menurun.52

Hasil penelitian yang telah dilakukan terlihat bahwa panjang dan tinggi mandibula menunjukan tidak
adanya perubahan yang signifikan antara pasien normal osteopenia dan osteoporosis. Hasil yang sama
ditemukan pada penelitian choksi et al yang menyatakan pada tulang panggul wanita post menoupose
terjadi resorpsi pada endosteal tetapi tidak sejalan dengan aposisi di periosteal, hal ini menyebabkan
secara makrostruktur dimensi tulang tidak mengalami perubahan 31. Cheung et al juga meneliti hal yang
sama pada sample femur pada usia 78-90 tahun, dikatakan bahwa kondisi makrostruktur di tulang femur
tidak terdapat perubahan akan tetapi perubahan terlihat pada tulang kortikal dan trabecular 53. Sebenarnya
hal ini sejalan dengan proses remodeling dimana proses di awali dengan terjadinya resorpsi oleh osteoklas
pada kortikal, kemudian tulang yang sudah di resorpsi akan diisi oleh lapisan tulang baru yang berasal
dari aktifitas osteoklas. Hal ini menjelaskan bahwa proses remodeling hanya terjadi pada lapisan luar
pada tulang. Adapun penambahan lebar tulang pada usia tua masih dimungkinkan untuk terjadi, akan
tetapi disesuaikan dengan beban yang diterima oleh tulang. Penelitian langhadl et al yang meneliti tulang
ribs, femoral heads, iliac crests, humeri, dan vertebrae pada 75 orang laki-laki dan perempuan
osteoporosis menemukan bahwa tidak terjadi perubahan dimensi bentuk dan ukuran panjang tinggi dan
lebar tulang tersebut.54

Penelitian terdahulu oleh rehman et al yang mengkorelasi tinggi ramus atau tinggi mandibula dengan
osteoporosis premenoupose dan postmenoupose melalui radiograf panoramik, data menjelaskan bahwa
tidak terdapat signifikansi diantara parameter yang diukur, hal ini membuktikan tinggi ramus tidak bisa
dijadikan variable untuk melihat perubahan makrostruktur 24. Makanya pada penelitian ini, hasil penelitian
ini tidak menunjukan signifikansi pada perubahan dimensi, terutama tinggi mandibula.

Hasil penelitian pada parameter lebar mandibula terlihat bahwa tiap kelompok menunjukan adanya
perbedaan yang nyata (tabel 4.3). Kualitas tulang yang menurun pada pasien osteoporosis menyebabkan
kehilangan sturktur dan massa atau dimensi dari tulang secara makrostruktur. Diketahui resorpsi tulang
kortikal yang signifikan dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti jenis kelamin, hormone, usia, defisiensi
kalsium dan vitamin D. Pada tahun pertama setelah menoupose terjadi resopsi tulang sampai post
menoupose di ikuti pembentukan tulang yang lambat.55 Keterangan ini di buktikan pada penelitian park et
al, bahwa pengukuran BMI berkorelasi terhadap BMD pada 35 wanita post meneoupose di korea dengan
peningkatan muskulosekltal pain. 56 Faktor usia pun berpengaruh yang dibuktikan oleh tsuchiya et al yang
meneliti pada wanita post menoupose di jepang melalui radiograf QCT terdapat korelasi pada analisis
BMD yang rendah terhadap usia, kualitas tulang dan massa tulang terjadi penurunan 57. Defisiensi vitamin
D pada penelitian laird et al pada wanita post menoupose terjadi penurunan kualitas tulang 58.

Penelitian terdahulu mengenai pengaruh resorpsi tulang alveolar dengan perubahan dimensi pada wanita
post menoupose. Resorpsi tulang alveolar yang di akibatkan kehilangan gigi lebih besar berpengaruh
terhadap perubahan dimensi, yang dikarenakan beban lebih besar oleh permukaan lapisan periosteal.
Penelitian yang dilakukan oleh indrasari et al terhadap 312 wanita postmenoupose dengan umur 41-82
tahun terdapat perubahan dimensi pada lebar tinggi dan panjang mandibula yang signifikan dikarenakan
kehilangan semua gigi ataupun sebagian 22. Pengaruh proses osifikasi endokondral dan aposisi periosteal
(osifikasi intramembembranous) yang memyebabkan perubahan dimensi pada lebar mandibula. Resorpsi
tulang pada batas anterior dan deposisi pada batas posterior kedua ramus menyebabkan pertumbuhan
pada ramus dan badan mandibula, sehingga meningkatkan badan mandibula. Šidlauskas et al meneliti
tahap dan level maturasi menunjukkan korelasi yang erat dengan kecepatan pertumbuhan maksila dan
mandibula, jumlah pertumbuhan dengan waktu melalui radiograf metakarpal, yang hasilnya terdapat
perubahan dimensi tulang yang signifikan massa pertumbuhan tulang 59. Faktor-faktor tersebut dapat
mempengaruhi pada penelitian ini menunjukan signifikansi pada lebar mandibula.

Parameter pertama adalah pengukuran panjang mandibula dari titik paling superior condyle ke titik paling
inferior sejajar terhadap bidang vertikal ANS bahwa tiap kelompok tidak menunjukan adanya perbedaan
yang nyata. Penelitian sebelumnya dilakukan hlongwa et al yang mengukur panjang dengan titik yang
sama dengan peniliti tetapi melalui radiograf cephalometric dengan manual tracing untuk membatu
keperluan ortodontik, dengan hasil yang signifikan untuk mengukur keasimetrisan wajah pada perawatan
ortodontik60. Swelerenge et al meneliti pada 23 laki-laki dan perempuan di meksiko sebagai parameter
keasemetrisan wajah dalam perawatan orthodontic. 61 Haas et al pun mengukur dari titik condyle ke
pogonion 60 radiograf cepalometric, bahwa tidak terdapat korelasi pengukuran tersebut terhadap
pertumbuhan mandibula62.

Penelitian terdahulu mengukur panjang mandibula dari titik condyle ke menton melalui radiograf
cephalometric yang di korelasikan dengan jenis kelamin terhadap umur pada perawatan ortodontic,
dengan hasil semakin bertambahnya umur pada wanita terjadi peningkatan pada panjang mandibula. 63
Oshagh et al mengukur dari titik condyle ke menton melalui radiograf panoramik untuk relasi skeletal
untuk perawan ortodontik, dengan hasil signifika untuk melihat ke asimetrisan wajah. 64 Penilitian ini
melakukan pengukuran parameter yang sama dengan penelitian terdahulu, tetapi hasilnya tidak terlihat
yang nyata, dikarenakan parameter tersebut tidak bisa mewakili untuk pengukuran perubahan dimensi
pada pasien osteoporosis.
Parameter pengukuran tinggi mandibula pada penelitian ini menunjukkan hasil yang tidak nyata.
Penelitian terdahulu yang dilakukan oleh rehman et al24 mengenai panjang mandibula dari radiograf
panoramik yang mengkorelasikan tinggi ramus dengan pasien osteoporosis, hasilnya sama dengan
penelitian ini yaitu tidak terdapat perbedaan yang nyata pada parameter tersebut. Markic et al
membandingkan tinggi ramus pada radiograf panoramik, CBCT, CT, MRI, dan cepalometric, untuk
melihat kualitas dari masing-masing radiograf, pada radiograf panoramik dan cepalometric tidak bisa
65
memperlihatkan gambaran tinggi ramus secara akurat. Nayyar et al meneliti keakurasian ramus
mandibula sebagai prediksi jenis kelamin, melalui 500 radiograf panoramik dengan populasi india selatan
dengan hasil 84,1 % wanita dan 76 % laki-laki, dengan hasil signifikan yang berarti akurat untyuk
memprediksi jenis kelamin66.

Jassim et al mengkorelasi tinggi ramus dengan pengukuran cranio facial dan maloklusi skeletal 71 orang
Iraq dengan umur 17-30 tahun dengan beragam tipe maloklusi melalui. Tinggi ramus mempunyai korelasi
yang signifikan, dengan hasil pada laki-laki lebih tinggi daripada wanita 67. Joo et al meneliti mengenai
evaluasi ramus mandibula terhadap perubahan morfologi pasien dengan edentulous, dengan hasil pada
wanita lebih berkolerasi dibandingkan dengan laki-laki 68. Penilitian ini melakukan pengukuran parameter
yang sama dengan penelitian terdahulu, tetapi t, dikarenakan parameter tersebut tidak bisa mewakili untuk
pengukuran perubahan dimensi pada pasien osteoporosis.

Lebar mandibula pada penelitian ini sebagai parameter pengukuran, dari titik gonion ke titik paling
inferior sejajar terhadap bidang vertikal ANS bahwa tiap kelompok menunjukan adanya perbedaan yang
nyata. Penelitian sebelumnya banyak yang mengukur lebar mandibula tapi tdiak mengkorelasi dengan
osteoporosis, albalawi et al meneliti parameter tersebut sebagai indicator jenis kelamin melalui radiograf
CBCT, bahwa pengukuran gnation ke menton dapat menjadi indicator jenis kelamin 69. Akcam et al
meneliti sebagai parameter keasimetrisan pada pasien unilateral cleft lip dan palatal melalui radiograf
panoramik, dengan hasil yang signifikan pada unilateral cleft palatal tidak simetris, dikarenakan terjadi
pemendekan pada mandibula bagian kiri 70. Rachmadiani et al meneliti rata-rata ukuran lebar mandibula
dengan membandingkan umur 14-35 tahun dengan umur 50-70 tahun melalui 200 radiograf panoramik
dengan hasil tidak signifikan lebar mandibula dengan estimasi umur 71.

Penelitian lainnya yang mengukur lebar mandibula yaitu tercanlialkiş et al, meneliti mengenai
keasimetrisan mandibula pada perawatan orthodontic melalui radiograf panoramik pada 100 pasien.
Hubungan umur, jenis kelamin, maloklusi, kesimetrisan tidak terdapat signifikansi dengan lebar
mandibula72. Veira et al meneliti parameter tersebut terhadap normal oklusi dengan sample 30 orang
melalui radiograf cephalometric, dengan hasil bahwa signifikan pada parameter tersebut terhadap oklusi
normal73. Penilitian ini melakukan pengukuran parameter yang sama dengan penelitian lain, tetapi pada
pengukuran ini dapat mewakili untuk pengukuran perubahan dimensi pada pasien osteoporosis.

Pengukuran yang terakhir penilitian ini yaitu tinggi rahang dari titik ujung tulang anterior nasal spine ke
tepi bawah mandibula sejajar terhadap bidang vertikal ANS pada penelitian ini menunjukkan hasil yang
tidak nyata. Penelitian sebelumnya mengukur dengan parameter yang sama, sampel 346 pasien
edentulous melalui radiograf panormaik, di ukur masing-masing tinggi rahang dengan hasil yang tidak
terlalu signifikan pada tinggi rahang pada wanita maupun laki-laki 747576. Hal ini sejalan dengan penelitian
ini bahwa parameter dari pengukuran ini tidak mewakili perubahan dimensi dari pasien osteoporosis.

Osteoporosis dan osteopenia terjadi penurunan kualitas tulang yang ditandai dengan nilai BMD yang
rendah. Perubahan pada mikrostruktur selalu diikuti dengan perubahan makrostruktur seperti panjang,
lebar, dan tinggi mandibula. resorpsi mandibula terjadi pada lapisan endokortikal sedangkan apposisi
terjadi di lapisan periosteal, dan peristiwa ini hanya terjadi pada area yang membutuhkan remodeling. Hal
ini menjelaskan mengapa pada wanita menoupose terjadi penipisan lebih dominan pada tulang kortikal
sedangkan untuk dimensi seperti tinggi, panjang, dan lebar kecenderungan terjadi penurunan kecil. Faktor
yang tidak bisa di ubah seperti faktor jenis kelamin, pada wanita lebih besar kehilangan tulang lebih cepat
daripada laki-laki, serta faktor usia dengan semakin tua umur semakin besar kualitas tulang menurun.
Faktor yang bisa diubah yaitufaktor defisiensi estrogen dan defisiensi kalsium dan vitamin D yang
menyebabkan kualitas tulang menurun. Faktor kehilangan gigi yang tidak segera digantikan dengan gigi
tiruan menyebabkan resorspsi tulang alveolar yang diikuti perubahan dimensi tulang 55.

Kesulitan dalam mengukur morfometri mandibula menggunakan radiografi panoramik digital termasuk
menentukan landmark pada radiograf ketika dilihat melalui layar. Morfologi diukur dengan radiografi,
konsistensi metode ini ditentukan oleh kemampuan pengamat untuk menentukan landmark pada
radiograf. Penentuan parameter mandibula juga bisa sulit karena tumpang tindih gambar pada radiografi,
seperti prosesus koronoid mandibula yang sejalan dengan lengkung zygomatik dan lempeng pterigoid
lateral tulang sphenoid. Kondisi pada saat penafsiran radiografi juga berperan peran penting dalam
menentukan kondisi tampilan optimal, karena area padat kecil dapat dideteksi pada radiografi.
Pencahayaan ruangan harus dikurangi saat menafsirkan gambar penggunaan penutup di sekitar layar juga
dapat membantu mengurangi cahaya di sekitarnya. Namun, pengamat itu pengalaman dan kemampuan
untuk mengatur kontras dan kecerahan gambar sama pentingnya dengan pencahayaan kondisi.

Conclusion/Kesimpulan
Simpulan penelitian yang dapat ditarik adalah morfometri dari pasein osteoporosis, osteopenia dan
normal memiliki nilai panjang, lebar, tinggi mandibula serta tinggi rahang yang hapir sama dimana
kelompok osteoporosisi memiliki nilai paling rendah. Panjang, tinggi mandibula dan rahang tidak
memiliki perbedaan nyata pada tiap kelompok sedangkan pada lebar mandibula terdapat perbedaan yang
berarti dari semua kelompok pasien. Perlu di lakukan penelitian lebih lanjut dengan variable dan jumlah
sample yang lebih besar serta perlu di lakukan penelitian lebih lanjut dengan modality lain.

References/Referensi

1. Soke YE, Judha M, Amestiasih T. Hubungan Pengetahuan Lansia Tentang Osteoporosis Dengan
Perilaku Mengkonsumsi Makanan Berkalsium Di Panti Wredha X Yogyakarta. J Keperawatan
Respati. 2016;III:66–72.
2. Ristati L, Widyanti E, Kusumastuty I, Arfiani EP. Hubungan Komposisi Tubuh dengan Kepadatan
Tulang Wanita Usia Subur di Kota Bandung. Indones J Hum Nutr. 2017;4(1):23–33.
3. Suryanti, Zulkifli A, Thaha R, Pettarani. Determinan Kejadian Osteoporosis Pada Pasien Di RSUP
DR. Wahidin Sudirohusodo Kota Makassar. Makassar Dent J. 2015;(67).
4. Elsa Adlina Limbong1 FS. Rasio Risiko Osteoporosis Menurut Indeks Massa Tubuh, Paritas, dan
Konsumsi Kafein. J Berk Epidemiol. 2014;3:194–204.
5. Ramadani M. Faktor-faktor Resiko Osteoporosis dan Upaya Pencegahannya. J Kesehat Masy.
2010;4:111–5.
6. Santosa S. Gambaran Kepadatan Tulang Wanita Menopause Pada Kelompok ‘ X ‘ di Bandung.
7. Irene EdithRieuwpassa NF. Hubungan Rendahnya Bone Mineral Density Dengan Status Periodontal
dan Kehilangan Gigi. Makassar Dent J. 2007;
8. Fitri N. Hubungan Densitas Mineral Tulang Dengan Status Periodontal dan Oral Hygiene. 2014.
9. Jamil MUHF. Evaluasi Densitas Mineral Tulang Berdasarkan Indeks Massa Tubuh Menggunakan
Teknik Dual Energy X-Ray Absorptiometry ( Dxa ) Indeks Massa Tubuh Menggunakan Teknik Dual
Energy X-Ray Absorptiometry ( DXA ). 2017.
10. Murdillah A. Perbandingan Radiomorfometri Metakarpal dan Radiomorfometri Kalkaneus Dalam
Menentukan Derajat Osteoporosis. 2008.
11. Azhari. Assessment of Panoramic Radiography and The CTX, Osteocalcin and Calcium Level to
detect osteoporosis (. Int Symp Oral Dent Sci. 2013;1–19.
12. Azhari, Lusi Epsilawati, Belly Sam, Hendro Pamudji MNL. Assessment of Mandible Cortical
Highness correlation with CTx and Osteocalcin level and description of trabekular pattern in neck of
condily In Panoramic Radiography to detect osteoporosis. JRDI. 2017;
13. Kanis JA, Melton LJ, Christiansen C, Johnston CC, Khaltaev N. The Diagnosis of Osteoporosis. J
BONE Miner Res. 1994;9(8):1137–41.
14. Donaldson LJ, Cook A, Thomson RG. Incidence of fractures in a geographically defined population.
J Epidemiol Community Health. 1990;241–5.
15. Cumming RG, Cummings SR, Nevitt MC, Scott J, Ensrud KE, Vogt TM, et al. Calcium Intake and
Fracture Risk : Results from the Study of Osteoporotic Fractures. Am J Epidemiol.
1997;145(10):926–34.
16. White SC. Oral radiographic predictors of osteoporosis. Dentomaxillofacial Radiol. 2002;84–92.
17. Laet IRÆCPÆC De, Jo B. Mortality after osteoporotic fractures. Osteoporos Int. 2003;38–42.
18. Shreya Gupta SJ. Orthopantomographic Analysis for Assessment of Mandibular Asymmetry. J
Indian Orthod Soc. 2012;46(March):33–7.
19. Govindraju P, Chandra P. Radiomorphometric Indices of the Mandible – An Indicator of
Osteoporosis. J Clin Diagnostic Res. 2014;256(3):195–8.
20. Article O. Alveolar Bone Changes in Post-menopausal Osteopenic and Osteoporosis Women : An
Original. Int J Dent Med Spec. 2015;2(2).
21. Streckfus CF, Johnson RB, Nick T, Tsao A, Tucci M. Comparison of Alveolar Bone Loss , Alveolar
Bone Density and Second Metacarpal Bone Density , Salivary and Gingival Crevicular Fluid
Interleukin-6 Concentrations in Healthy Premenopausal and Postmenopausal Women on Estrogen
Therapy. J Gerontol Med Sci. 1997;52(6):343–51.
22. Indrasari M, Kusdhany LS, Koesmaningati H. Resorption Level of Edentulous Alveolar Bone in
Normal , Osteopenia and Osteoporosis Postmenopausal Women. Int J Clin Prev Dent.
2012;8(3):141–6.
23. Poštić SD. Changes in Jaw Dimensions and Bone Density. Serbian Dent J. 2009;56(January 2009).
24. Rehman S, Yasmeen T, Qamar N. Correlation of mandibular ramus height and width with
osteoporosis. J Oral Maxillofac Radiol. 2017;1–6.
25. Calciolari E, Donos N, Park JC, Petrie A, Mardas N. Panoramic measures for oral bone mass in
detecting osteoporosis: A systematic review and meta-analysis. J Dent Res. 2015;94(3):17S-27S.
26. Priminiarti M, Kiswanjaya B, Iskandar HB. Radiographic Evaluation of Osteoporosis through
Detection of Jaw Bone Changes: A Simplified Early Osteoporosis Detection Effort. Makara J Heal
Res. 2016;14(2):51–6.
27. Sarianoferni, Wahjuningsih E. Perbandingan Hasil Osteoporosis Berdasarkan Radiomorfometri
Panoramik Antara Mandibular Cortical Index ( MCI ) Dengan Panoramic Mandibular Index ( PMI )
Pada Pasien RSGM UHT. Makassar Dent J. 2015;4(2):60–6.
28. Peycheva S. Early Detection of Osteoporosis in Patients Over 55 Using Orthopantomography. J
IMAB - Annu Proceeding (Scientific Pap. 2012;18, 4(2012):229–31.
29. Article O, Gaur B, Chaudhary A, Wanjari P V, Basavaraj P. Evaluation of panoramic Radiographs as
a Screening Tool of Osteoporosis in Post Menopausal Women : A Cross Sectional Study. J Clin
Diagnostic Res. 2013;7(ii):2051–5.
30. Aminah HS, Mahmud M, Rahajoeningsih P. Relationship between the age, the bone density, and the
height of mandibular residual ridge in edentulous menopausal women. Padjadjaran J Dent.
2017;21(1):25–31.
31. Genant HK, Engelke K, Prevrhal S. Advanced CT bone imaging in osteoporosis. Rheumatology.
2008;47(SUPPL. 4).
32. Genant H, Francisco S, Engelke K. Advances in Bone Macrostructure and Microstructure CT
Imaging in Osteoporosis. Medicographia a J Med. 2012;(December):326.
33. Shakeel MK, Daniel MJ, Srinivasan SV, Koliyan R, Kumar JV. Comparative analysis of linear and
angular measurements on digital orthopantomogram with calcaneus bone mineral density. J Clin
Diagnostic Res. 2015;9(7):12–6.
34. Brandi ML. Microarchitecture, the key to bone quality. Rheumatol (United Kingdom).
2009;48(SUPPL.4).
35. Nagaraj T, Bhavana T V., James L, Goswami RD, Sreelakshmi N, Ghouse N. Early diagnosis of
osteoporosis in male and female patients between 30 and 75 years using orthopantomography. J Adv
Clin Res Insights. 2016;2:160–3.
36. L Epsilawati*, Azhari BS. Tehnik Analisis Tulang Suspect Osteoporosis Melalui Radiografi
Panoramik dan Cone Beam CT-3D. J Radiol Dentomaksilofasial Indones. 2017;1(3):1–8.
37. Resti Iswani, Ria Noerianingsih A. Nilai Ketebalan Kortikal Kondilus dan Mandibula Dilihat Dari
Radiograf Panoramik Digital Pada Wanita Pasca Menopouse. J B-Dent. 2014;1(2):134–41.
38. Ghapanchi J, Zahed M, Haghnegahdar A, Niakan N, Sadeghzadeh A. Osteoporosis and Jaw
Abnormalities in Panoramic Radiography of Chronic Liver Failure Patients. Biomed Res Int.
2018;2018.
39. Aydin U, Bulut A, Bulut OE, Ankara T, Nevsehir T. Assessment of maxillary and mandibular bone
quality. Eur J Radiol. 2017;
40. Sanada M, Kurita T, Asano A, Kavitha MS, Taguchi A. Diagnosis of osteoporosis from dental
panoramic radiographs using the support vector machine method in a computer-aided system. BMC
Med Imaging. 2012;12(1):1.
41. Mulyaningsih F. Mencegah dan Mengatasi Osteoporosis dengan Berolahraga. J Kependidikan Univ
Yogyakarta [Internet]. 2008; Available from:
http://staff.uny.ac.id/sites/default/files/131808341/Mencegah dan Mengatasi Osteoporosis.pdf
42. Fouda MA, Khan AA, Sultan M, Rios LP, McAssey K, Armstrong D. Evaluation and management
of skeletal health in celiac disease: Position statement. Can J Gastroenterol. 2012;26(11):819–29.
43. Cassia M De, Cheade C, Lourenço AG, Christopher P, Watanabe A. Correlation between the Bone
Densities Jaws and Cervical Spine through the HU Scale Measured in Multislice Computed
Tomography : Opportunistic Screening for Osteoporosis. Open J Surg V2. 2019;2(2):12–21.
44. Regina C, Mahl W, Licks R, Regina V, Fontanella C. Comparison of morphometric indices obtained
from dental panoramic radiography for identifying individuals with osteoporosis / osteopenia *.
Radiol Bras. 2008;41(3):183–7.
45. Alonso MBCC, Cortes ARG, Camargo AJ, Arita ES, Haiter-neto F, Watanabe PCA. Assessment of
Panoramic Radiomorphometric Indices of the Mandible in a Brazilian Population. ISRN Rheumatol
3. 2011;2011:10–5.
46. Crawford SR. The Effect of Sex , Age and Ethnicity on Craniofacial Bone Mineral Density. 2014.
47. VinoD BanDela BM, , rajeeV K reDDy Karnati G, VenKata reDDy S, NiDuDhur5 S reDDy.
Osteoporosis : Its Prosthodontic Considerations - A Review. J Clin Diagnostic Res. 2015;2–5.
48. Gargi Saran, Neeta Misra, Deepak Umapathy, Shivakumar Ganiga Channaiah, Priya Singh SS.
Evaluation of the relationship of mandibular cortical index and panoramic mandibular index with
bone mineral density using panoramic radiography in postmenopausal women: A short study. J
Indian Acad Oral Med Radiol |. 2016;539–43.
49. Akshita D A V, Department. Reliability of panoramic radiographic indices in identifying
osteoporosis among postmenopausal women. J Oral Maxillofac Radiol. 2017;35–9.
50. Bajoria AA, Ml A, Kamath G, Babshet M, Patil P, Sukhija P. Evaluation of Radiomorphometric
Indices in Panoramic Radiograph – A Screening Tool. Open Dent J. 2015;303–10.
51. Devi BKY, Rakesh N, Ravleen N. Diagnostic efficacy of panoramic mandibular index to identify
postmenopausal women with low bone mineral densities . J Clin Exp Dent. 2011;3(5):456–61.
52. Szulc P, Seeman E, Sornay-rendu E, Delmas PD. Bone Fragility: Failure of Periosteal apposition to
compensate for increased endocortical resorption in postmenopausal women. J bone Miner Res.
2006;21(12):1856–63.
53. Cheung AM, Frame H, Ho M, Brown JP. Bone strength and management of postmenopausal fracture
risk with antiresorptive therapies : considerations for women ’ s health practice. Int J Women’s Heal.
2016;537–47.
54. Langdahl B, Ferrari S, Dempster DW. Bone modeling and remodeling : potential as therapeutic
targets for the treatment of osteoporosis. Ther Adv Musculoskelet Dis Rev. 2016;1–11.
55. Services H, Institutes N, Bone R, National D. Osteoporosis Overview. Natl Institutes Heal
Osteoporos Relat Bone Dis Natl Resour Cent. 2018;1–5.
56. Park JJ, Shin J, Youn Y, Champagne C. Bone mineral density , body mass index , postmenopausal
period and outcomes of low back pain treatment in Korean postmenopausal women. Eur Spine J.
2010;1942–7.
57. Oshita Y. Analysis of three-dimensional bone mineral density and bone strength measured by
quantitative computed tomography following denosumab discontinuation in a patient with
postmenopausal osteoporosis. Clin Interv Aging. 2019;4:1445–50.
58. Laird E, Ward M, Mcsorley E, Strain JJ, Wallace J. Vitamin D and Bone Health; Potential
Mechanisms. Nutrients. 2010;693–724.
59. Antanas Šidlauskas, Laura Žilinskaitė VŠ. Mandibular Pubertal Growth Spurt Prediction . Part One :
Method Based on the Hand-Wrist Radiographs. Sci Artic. 2005;7:16–20.
60. Hlongwa P. Cephalometric analysis : manual tracing of a lateral cephalogram. SADJ August.
2019;74(7):389–93.
61. Donald Swlerenga, DDS, MA, EdD: Larry J. Oesterle, DDS, MS,band Marion L Messersmith, DDS
Ms. Cephalometric values for adult Mexican-Americans. Am J ofOrthodontics Dentofacia! Orthop.
1994;106(2):146–55.
62. D. W. Haas, DDS, MS Ds, ; Fernando Martinez Dds, ; George J. Eckert, MASc ; Nelson R. Diers,
DDS Msd. Measurements of Mandibular Length : A Comparison of Articulare vs Condylion. Angle
Orthod. 2001;71(3):210–5.
63. Rosa Mercedes Martínez-Hernández. Gender determination according to the anthropometric
measurements of the lower jaw Original article. Rev Mex Med Forense. 2018;3(2).
64. M. Okan Akcam, DDS, PhD,a Tunc Altiok, DDS, PhD,a and Erhan Ozdiler, DDS PA. Panoramic
radiographs: A tool for investigating skeletal pattern. Am J ofOrthodontics Dentofac Orthop Febr.
2003;175–81.
65. Markic G, Müller L, Patcas R, Roos M, Lochbühler N, Peltomäki T, et al. Original article Assessing
the length of the mandibular ramus and the condylar process : a comparison of OPG , CBCT , CT ,
MRI , and lateral cephalometric measurements. Eur J Orthod. 2015;(August 2014):13–21.
66. Nayyar AS, Kartheeki B, Y US. Accuracy of Mandibular Rami Measurements in Prediction of Sex.
Ann Med Health Sci Res. 2017;7(1):25–9.
67. Esraa S. Jassim, B.D.S. MS. The relation among ramal width and length with some cervical and
cranio-facial measurements in different skeletal classes. Pedod Orthod Prev Dent.
2014;26(December):167–74.
68. Joo J, Lim Y, Kwon H, Ahn S. Panoramic radiographic evaluation of the mandibular morphological
changes in elderly dentate and edentulous subjects. Acta Odontol Scand. 2013;71(June 2011):357–
62.
69. Anas Salem Albalawi M, Alam K, Sudhakar Vundavalli KKG, Patil S. Mandible : An Indicator for
Sex Determination – A Three - dimensional Cone - Beam Computed Tomography Study. Contemp
Clin Dent |. 2019;69–73.
70. Uslu-akcam O, Memikoglu UT, Akcam MO, Ozel MB. Mandibular symmetry in participants with a
unilateral cleft lip and palate. J Cleft Lip Palate Craniofacial Anomalies. 2017;15–21.
71. D T Rachmadiani BNM and HHBI. The average value of mandible measurements in panoramic
radiographs : a comparison of 14 – 35 and 50 – 70 year old subjects The average value of mandible
measurements in panoramic radiographs : a comparison of 14 – 35 and 50 – 70 year old subjects. J
Phys. 2017;884:1–10.
72. Hümeyra Tercanli Alkiş Omb. Retrospective Evaluation Of Mandibular Asymmetry With Panoramic
Radiography. Süleyman Demirel Üniversitesi. 2019;26(2):151–8.
73. Vieira FP, Pinzan A, Janson G, Maria T, Fernandes F. Facial height in Japanese-Brazilian
descendants with normal occlusion. Dent Press J Orthod. 2014;19(5):54–66.
74. A. U. Guler, M. Sumer Ps& Ib. The evaluation of vertical heights of maxillary and mandibular bones
and the location of anatomic landmarks in panoramic radiographs of edentulous patients for implant
dentistry. J Oral Rehabil 2005. 2005;32(1):741–6.
75. Liang XH, Kim Y, Cho I. Residual bone height measured by panoramic radiography in older
edentulous Korean patients. J Adv Prosthodont. 2014;53–9.
76. Jagadeesh MS, Patil RA, Kattimani PT. Clinical Evaluation of Mandibular Ridge Height In Relation
To Aging and Length of Edentulism. 2013;3(4):44–7.