ms. VIRREY SOLIS & No. 25079003 AUTORIZACION CONSULTA GENERAL Ntimero Autorizacién: POSFECHADO ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO Nombrer Salud Total EPS ~ Virey Solis INFORMACION DEL PRESTADOR Nombre: VS EL LAGO Direccién: CR 8 24 59 PAR EL LAGO Departamento: (66) RISARALDA DATOS DEL PACIENTE Tipo Documento: Cedula de Chudadania Nombre: ORFA NELLY OSORIO MESA, Direccién: CL 38 CON 3A BIS BRR EL PROGRESO Departamento: (66) RISARALDA Teléfono Celular: 3117200362 DATOS DE LA TRANSACCION ‘Tipo: AUTORIZACION Motive Diagnéstico: 110X - 212.3 - 212.4 Ubicacién del Paciente: Consulta Externa Origen del servicio: Enfermedad General Pagina 1 Fecha y Hora: 13 Ene 2020 14:44 CBdigar EPSOGT Nit; 600003765 Teléfono: 3139599 ~ 3139888 Municipio: (001) Pereira Codigo: 31363 Document: 42062555 Fecha de Macimiento: 22 Dic 1988 Teléfono: 3295782 Municipio: (003) Pereira Email: avg.osorio@gmail.com Régimen: Contnibutive - POS ~ Evento Fecha Vencimiento: 01 May 2020 Nap Anterior: 31363-2001251621 No. Solicitud: 0113202010171 SERVICIOS AUTORIZADOS CODIGO 13903018000 T (CANT _DETALLE TRANSACCION(SERVICIO) CONSULTA GENERAL - CONSULTA DE CONTROL POR LIDER SALUD VASCULAR, ‘ABRIL PAGOS COMPARTIDOS Tipo de Recaudo: Sin Cobro Semanas Cotizadas: 52 Valor: 0 INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA Nombre: Luisa Fernanda Rodriguez Ramirez Cargo o Actividad: MEDICINA GENERAL Ips que Prescribe: VS EL LAGO pees (Pereira) CR 8 24 59 PAR EL LAGO Teléfono: Teléfono Celular: Teléfono: 3139999 - 3139888 ‘OBSERVACIONES. AUTORIZACION VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL DIA 01 Abr 2020 SI ESTA AL DIA EN PAGOS onones ooo" de hte - Virrey Solis LPs Subsidiado: tnormacion 485 18 {ABRAM de angie teem” 8 com