“VIRREY SOLIS <> No. 25023648 PREAUTORIZACION MEDICAMENTOS Nimero Autorizacion: ENTIOAD RESPONSABLE DEL PAGO Nombre: Salud Total EPS - virrey Solis TRFORMAGION DEL PRESTADOR Nombre: AUDIFARMA PEREIRA Direccién: CL 227 24 Departamento: (56) RISARALDA ‘DATOS DEL PACIENTE Tipo Docutiento: Ceaula de Cudadanta Nombre: ORFA NELLY OSORIO MESA Direccién: CL 38 CON 3A BIS BRR EL PROGRESO Departamento: (66) RISARALDA Teléfono Celular: 3117200362 DATOS DE LA TRANSACCION ‘Tipo: Lamar a solicitar Autorizecion(NAP) Bégimen: Contnbutva - CAPITADO - Capiacion Motive: Fecha Vencimiento: 13 Mar 2020 Diagnéstico: T10X - 212.3 - 212.4 Nap Anterior: 31363-2001252621 Ubicacién cel Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 0132020101711 Origen dal servicio: Enfermedad General SERVICIOS AUTORIZADOS Fecha y Hora: 13 Ene 2020 14:44 Codigo: EPSOOZ Nit: BiG001 182 Teléfono: 5725620 Municipio: (001) Pereire Codigo: 8160 Documento: 42062555 Fecha de Nacimiento: 22 Dic 1958 Teléfono: 3295783 Municipio: (001) Pereira Email: avg.osorio@gmail.com Pagina 1 CODIGS CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO) 2579 ‘30 (noventay NEDICAMENTOS ~ (CMD 10)-CARVEDILOL TASLETA 0.25 MG 1 Tablets (s) cada 8 Hora(s) por 30 Dia(s), via Oral -USO: TOMAR UNA CADA MANANA Y OOS EN LA NOCHE - o19 30 (treinta) MEDICAMENTOS - (CMD 30)-ACETIL SALICILICO ACIDO 100 MG TABLETA 1 Tableta (s) cada 24 Mora(s) por 30 Dia(s), via Oral -USO: UNA CADA OIA CON EL ALMUERZO - 1990 30 (treite) MEDICAMENTOS - ATORVASTATINA TABLETA 20 MG 1 Tableta (5) cada 24 Hora(s) por 30 Dia(s), via Oral -USO: UNA CADA NOCHE - 006 60 (sesenta) MEDICAMENTOS - ACETAMINOFEN S00 MG TABLETA 1 Tableta (s) cede 12 Hora(s) por 30 Dia(s), vis Oral - PAGOS COMPARTIDOS Tipo de Recaudo; Cuota Moderadors Valor: 0 Semanas Cotizadas: 52 TNFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA Nombre: Luisa Fernanda Rodnguez Ramirez Cargo 0 Acovidad: MEDICINA GENERAL Ips que Presenibe: VS EL LAGO Teléfono: Teléfono Celular: Teléfono: 3139999 - 3139888 Direecidn: (Pereira) CR 8 24 59 PAR EL LAGO. DBSERVACIONES TRUTORTERGION VALIOR PARA RECIAWAR, SERVICIOS RESDE EL GIN 12 Feb 2020 ST ESTA AL DIA EN PAGOS Yiereeatta \ LOPET14 845 — 322808 FOUF f {3616 PARA GRDENES DE COMPRA DF SERVICIOS ~_ Firma - Virrey Sotle 5 Las oraunes do. ‘tarveioa dadaa hacen parte de fos aportos parn 0! cro da ia cuerts ‘Gai tenes de compra de sarvicios dadas hacen parte do loa apenon ni me Sacer 300 + 000 12 inks a Anca as Ton” Rrtonructanes 405 46 66 facie! O ESCATERAD CON LAMSCA1