KA TA P EN G A N TA R

A s s a la m u a la ik u m w a r a h m a t u lla h i w a b a r a k a t u h

P u ji sy u k u r k it a p a n ja tk a n k e h a d ir a t A lla h SW T yang s e n a n t ia s a m e lim p a h k a n

r a h m a t d a n h id a y a h N y a kepada k it a s e m u a . D a n t a k lu p a k it a h a t u r k a n s a la m d a n s a la w a t

k e j u n j u n g a n k it a N a b i M u h a m m a d S A W s e h in g g a p e n u lis m a m p u m e la k u k a n m e n y e le s a ik a n

b u k u p e d o m a n d a n p a n d u a n a s s e s m e n p a s ie n d i R S P r a t iw i .

D e w a sa in i ru m a h s a k it te ru s b e rtu m b u h , b a ik d a la m j u m la h , k a p a s it a s m aupun

sa ra n a p ra sa ra n a s e ir in g dengan p e rke m b a n ga n t e k n o lo g i. N a m u n d e m ik ia n , f u n g s i d a s a r

r u m a h s a k it t e t a p t id a k m e n g a la m i p e r u b a h a n , r u m a h s a k it t e t a p m e m e g a n g p e r a n a n y a n g

sa n g a t s t r a t e g is d a la m m e n in g k a t k a n d e ra ja t k e se h a ta n m a sy a ra k a t u n tu k m e n su k se sk a n

tu ju a n p ro gra m p e m e r in t a h . M e n u ru t U ndang – U ndang N o .4 4 T ahun 2009, R um ah s a k it

a d a la h in s t it u s i p e la y a n a n k e s e h a t a n b a g i m a s y a r a k a t d e n g a n k a r a k t e r is t ik t e r s e n d ir i y a n g

d ip e n g a r u h i o le h p e rke m b a n ga n ilm u o le h p e rke m b a n ga n ilm u p e n g e ta h u a n k e se h a ta n ,

ke m a ju a n t e k h n o lo g i, d a n k e h id u p a n s o c ia l e k o n o m i m a s y a r a k a t y a n g h a r u s t e t a p m a m p u

m e n in g k a t k a n p e la y a n a n yang le b ih b e rm u tu dan te rja n g k a u o le h m a sy a ra k a t agar

t e r w u j u d d e r a j a t k e s e k a h a t a n y a n g s e t in g g i t in g g in y a .

D a la m u p a y a m e n in g k a t k a n m u t u p e la y a n a n y a n g b e r m u t u d a n t e r j a n g k a u t e r s e b u t ,

m aka d ip e r lu k a n p ro se s a sse sm e n p a s ie n yang e f e k t if u n tu k m e n g h a s ilk a n k e p u tu sa n

p e n g o b a ta n p a s ie n yang te p a t. U n tu k m e n d a p a tk a n h a s il a s s e s m e n yang b a ik d ip e r lu k a n

p ro se s a sse sm e n sta n d a r yang b e r la k u d is e lu r u h u n it t e r k a it d i r u m a h s a k it P r a t iw i . O le h

ka re n a n y a , m a n a je m e n R S. P r a t iw i m e ra sa p e r lu m em buat buku pedom andan panduan

a s s e s m e n p a s ie n d i R u m a h S a k it .

W a s s a la m u a la k iu m w a r a h m a t u lla h i w a b a r a k a t u h .

T im P e n yu su n

i
 D A F T A R IS I

K a ta P e n g a n ta r ........................................................................... i

D a f t a r Is i . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ii

B A B I D e f in is i . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

1 . 1 D e f in is i A s e s m e n P a s ie n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

1 . 2 D e f in is i A s e s m e n P u la n g P a s ie n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

B A B II R u a n g L in g k u p . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

B A B III T a t a la k s a n a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

3 . 1 T a t a la k s a n a A s e s m e n P a s ie n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

3 . 2 T a t a la k s a n a A s e s m e n U la n g P a s ie n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 2

B A B IV D o k u m e n t a s i . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 5

ii
 B A B I

D e fin is i

1 .1 D e f in is i A s e s m e n P a s ie n

A se sm e n P a s ie n a d a la h ta h a p a n d a ri p ro se s d im a n a d o k te r, p e ra w a t , d a n d ie t is ie n

m e n g e v a lu a s i d a ta p a s ie n b a ik s u b y e k t if m aupun o b y e k t if u n tu k m em buat k e p u tu sa n

t e r k a it s t a t u s k e s e h a t a n p a s ie n , k e b u t u h a n p e r a w a t a n , in t e r v e n s i, d a n e v a lu a s i.

P ro se s a se sm e n p a s ie n yang e f e k t if akan m e n g h a s ilk a n k e p u tu sa n m engenai k e b u tu h a n

penanganan p a s ie n se g e ra m u n g k in dan b e r k e s in a m b u n g a n . K e b u tu h a n in i m encakup

keadaan gaw at d a ru ra t, e le k t if a ta u u n tu k p e ra w a ta n te re n c a n a , bahkan k e t ik a k o n d is i

p a s ie n b e ru b a h . A se sm e n p a s ie n m e ru p a ka n su a tu p r o s e s d in a m is d a n b e r la n g s u n g te ru s -

m e n e ru s d i b e rb a ga i ke a d a a n ra w a t in a p dan ra w a t j a la n se rta d e p a rte m e n dan k lin ik .

A s e s m e n p a s ie n t e r d ir i a t a s t ig a p r o s e s u t a m a :

 M e n g u m p u lk a n in f o r m a s i d a ri d a ta keadaan f is ik , p s ik o lo g is , s o c ia l, k u lt u r ,

s p ir it u a l, d a n r iw a y a t k e s e h a t a n p a s ie n .

 A n a lis is in f o r m a s i d a n d a ta , te rm a su k h a s il la b o r a t o r iu m d a n im a j in g d ia g n o s t ic

( r a d io lo g i) u n t u k m e n g id e n t if ik a s i k e b u t u h a n p e la y a n a n k e s e h a t a n p a s ie n .

 M em bua t re n c a n a p e la y a n a n u n tu k m em enuhi se m u a k e b u tu h a n p a s ie n yang

t e la h d iid e n t if ik a s i.

A se sm e n p a s ie n p e r lu m e m p e r t im b a n g k a n k o n d is i, u s ia , k e b u tu h a n k e se h a ta n dan

p e r m in t a a n a t a u p r e f e r e n s i p a s ie n . P r o s e s in i p a lin g e f e k t if d ila k u k a n j ik a b e r b a g a i a h li

k e s e h a t a n y a n g b e r t a n g g u n g j a w a b t e r h a d a p p a s ie n b e k e r j a s a m a .

1 .2 D e f in is i A s e s m e n U la n g P a s ie n

A se sm e n U la n g P a s ie n a d a la h ta h a p la n j u t d a ri p ro se s d im a n a d o k te r d a n -a ta u

p e ra w a t m e n g e v a lu a s i u la n g d a ta p a s ie n s e t ia p te rja d i p e ru b a h a n yang s ig n if ik a n a ta s

k o n d is i k lin is n y a . A s e s m e n u la n g o le h p a r a p r a k t is i p e la y a n a n k e s e h a t a n a d a la h k u n c i u n t u k

m e m a h a m i a p a k a h k e p u t u s a n p e la y a n a n s u d a h t e p a t d a n e f e k t if . P a s ie n d ila k u k a n a s e s m e n

u la n g s e la m a p r o s e s p e la y a n a n p a d a in t e r v a l t e r t e n t u b e r d a s a r k a n k e b u t u h a n d a n r e n c a n a

p e la y a n a n a ta u s e s u a i k e b ij a k a n dan p ro se d u r R u m a h S a k it . H a s il a s e s m e n u la n g d ic a t a t

d a la m re ka m m e d is p a s ie n u n tu k in f o r m a s i dan d ig u n a k a n o le h se m u a sta f yang

m e m b e r ik a n p e la y a n a n .

P e tu g a s yang k o m p e te n yang m e la k u k a n a se sm e n p a s ie n dan a se sm e n u la n g d it e t a p k a n

o le h R um ah S a k it . K a re n a a se sm e n aw al dan a se sm e n u la n g p a s ie n a d a la h p ro se s yang

p e n t in g y a n g m e m b u t u h k a n p e n d id ik a n k h u s u s , p e la t ih a n , p e n g e t a h u a n , d a n k e t e r a m p ila n .

1
S e t ia p j e n is a s e s m e n d it e t a p k a n in v id u yang k o m p e te n u n tu k m e la k s a n a k a n a se sm e n dan

ta n g g u n g ja w a b n ya d ib u a t t e r t u lis . S e c a ra k h u su s, m e re ka yang k o m p e te n u n tu k

m e la k u k a n a se sm e n te rh a d a p k e b u tu h a n p e la y a n a n m e d is dan k e p e ra w a ta n h a ru s

d iid e n t if ik a s i dengan j e la s . A se sm e n d ila k s a n a k a n o le h s e t ia p d is ip lin d a la m lin g k u p

p r a k t e k n y a , p e r iz in a n , u n d a n g - u n d a n g d a n p e r a t u r a n y a n g b e r la k u a t a u s e r t if ik a s i.

S t a f m e d is , k e p e r a w a t a n dan s t a f y a n g b e r t a n g g u n g j a w a b a t a s p e la y a n a n p a s ie n ,

b e ke rja sa m a d a la m m e n g a n a lis is dan m e n g in t e g r a s i a se sm e n p a s ie n . P a s ie n m u n g k in

m e n j a la n i b a n y a k j e n is a s e s m e n d ilu a r d a n d id a la m ru m a h s a k it o le h b e r b a g a i u n it k e r j a

d a n b e r b a g a i p e la y a n a n . A k ib a t n y a , t e r d a p a t b e r b a g a i in f o r m a s i, h a s il t e s d a n d a t a la in d i

re ka m m e d is p e la y a n a n .

2
 B A B II

R U A N G L IN G K U P

R u a n g lin g k u p A s e s m e n P a s ie n d a n A s e s m e n U la n g P a s ie n d i R u m a h S a k it P r a t iw i

m e lib a t k a n :

- A s e s m e n P a s ie n In s t a la s i R a w a t J a la n

- A s e s m e n P a s ie n In s t a la s i R a w a t In a p

- A s e s m e n P a s ie n In s t a la s i G a w a t D a r u r a t

- R e k a m M e d is

3
 B A B III

TA TA LA KSA N A

3 .1 T a t a la k s a n a A s e s m e n P a s ie n

Sem ua p a s ie n ya ng d a ta n g ke R um ah S a k it d iid e n t if ik a s i k e b u tu h a n p e ra w a ta n

k e se h a ta n n y a m e la lu i su a tu p ro se s a se sm e n in f o r m a s i yang t e la h d it e t a p k a n b a ik

r a w a t j a la n m a u p u n r a w a t in a p , m e lip u t i :

- N a m a L e n g k a p P a s ie n

- T e m p a t / T a n g g a l L a h ir P a s ie n

- N a m a O r a n g T u a / S u a m i P a s ie n

- A la m a t

- T e le p o n R u m a h / H P

A se sm e n in f o r m a s i d id o k u m e n t a s ik a n d a la m sta tu s re k a m m e d is p a s ie n se su a i d e n g a n

k e b ij a k a n r u m a h s a k it .

P e n e ta p a n A se sm e n d ila k u k a n pada s e t ia p d is ip lin k lin is se su a i dengan k o m p e te n si

d is ip lin k lin is m a s in g - m a s in g y a n g s e s u a i d e n g a n p e r a t u r a n y a n g b e r la k u .

T e n a g a K e s e h a t a n y a n g d a p a t m e la k u k a n a s e s m e n a d a la h :

a. D o k te r

b. P e ra w a t

c. B id a n

d. A h li G iz i

a. Isi Minimal Asesmen

i. Isi Minimal Asesmen Rawat Jalan

a) A n a m n e sa ( K e lu h a n u t a m a , R iw a y a t P e n y a k it ,

R iw a y a t p e n g g u n a a n o b a t , R iw a y a t p e n y a k it k e lu a r g a )

b) P e m e r ik s a a n F is ik & P e n u n j a n g M e d ik

c) D ia g n o s a

d) R e n c a n a P e n a t a la k s a a n

ii. Isi Minimal Asesmen Rawat Inap

a) K e lu h a n u t a m a

b) R iw a y a t P e n y a k it p a s ie n

c) R iw a y a t p e n g g u n a a n o b a t

4
 d) R iw a y a t p e n y a k it k e lu a r g a

e) R iw a y a t a le r g i

f) R is ik o N u t r is io n a l

g) P e m e r ik s a a n F is ik

h) P s ik o s o s io s p ir it u a l

i) Ekonom i

j) D ia g n o s a

k) R e n c a n a P e n a t a la k s a n a a n

l) P e r e n c a n a a n p e m u la n g a n p a s ie n

m) A sse sm e n n y e ri

n) R is ik o J a t u h

b . C a k u p a n Evaluasi

A se sm e n a w a l s e t ia p p a s ie n m encakup e v a lu a s i f a k t o r f is ik , p s ik o lo g is , s o s ia l,

d a n e k o n o m i y a n g t e r d ir i d a r i :

- S t a t u s P e r k a w in a n

- J e n is K e la m in

- A gam a

- P e ke rja a n

- P e n d id ik a n T e r a k h ir

- C a ra P e m b a y a ra n

A se sm e n aw al s e t ia p p a s ie n m encakup p e m e r ik s a a n f is ik dan r iw a y a t

k e se h a ta n .

S e t e la h d ila k u k a n a se sm e n m e la lu i r iw a y a t k e se h a ta n dan p e m e r ik s a a n f is ik

d it e t a p k a n d ia g n o s a b e r d a s a r k a n a s e s m e n t e r s e b u t .

c. K e b u t u h a n p e la y a n a n m e d is d a n k e p e r a w a t a n y a n g t e la h t e r id e n t if ik a s i s e t e la h

d ila k u k a n A s e s m e n a w a l h a r u s d ic a t a t d a la m re ka m m e d is .

i. Asesmen A w al M e d is d an k e p e ra w a ta n p ad a p a s ie n e m e r g e n s i,

m e lip u t i :

a) K e a d a a n umum

i) Id e n t i f i k a s i k e l u h a n u t a m a / m e k a n i s m e c e d e r a

ii) T e n tu k a n sta tu s k e sa d a ra n (d e n ga n G la s g o w C o m a S c a le - G C S )

d a n o r ie n t a s i

iii) T e m u k a n d a n a t a s i k o n d is i y a n g m e n g a n c a m nyaw a

b) J a l a n napas

i) Pa s t i k a n p a t e n s i j a l a n n a p a s ( h e a d t i l t d a n c h i n - l i f t p a d a p a s i e n

5
 k a s u s m e d ik , d a n j a w t h r u s t p a d a p a s ie n t r a u m a ) .

ii) F ik s a s i

le h e r d a n t u la n g b e la k a n g p a d a p a s ie n d e n g a n r is ik o c e d e r a

s p in a l

iii) Id e n t if ik a s i adanya ta n d a su m b a ta n j a la n napas (m u n ta h ,

p e r d a r a h a n , g ig i p a t a h / h ila n g , t r a u m a w a j a h )

iv ) G unakan oropharyngeal a ir w a y (O P A )/ n a so p h a r y n g e a l a ir w a y

(N P A ) j ik a p e r lu .

c) P e rn ap asan

i) Li h a t (lo o k ), dengar (list e n ), ra sa k a n (fe e l); n ila i v e n t ila s i

d a n o k s ig e n a s i

ii) Buka b a ju dan o b se rv a si p e rge ra ka n d in d in g dada, n ila i

k e c e p a ta n d a n k e d a la m a n n a p a s

iii) N ila i u la n g s t a t u s k e s a d a r a n

iv ) B e r ik a n in t e r v e n s i j ik a v e n t ila s i d a n a ta u o k s ig e n a s i t id a k kuat

p e rn a p a sa n < 1 2 x / m e n it ) , b e r u p a : o k s ig e n ta m b a h a n , k a n tu n g

p e rn a p a sa n ( b a g -v a lv e m a sk ), in t u b a s i s e t e la h v e n t ila s i in is ia l

( j ik a p e r lu ) . J a n g a n m e n u n d a d e f ib r ila s i ( j ik a d ip e r lu k a n ) .

v) Id e n t if ik a s i d a n a t a s i m a s a la h p e r n a p a s a n la in n y a y a n g m e n g a n c

am nyaw a

d) S ir k u la s i

i) N ila i n a d i d a n m u la i R e s u s it a s i J a n t u n g -

P a r u ( R J P ) j ik a d ip e r lu k a n

 J ik a p a s ie n t id a k s a d a r , n ila i a r t e r i k a r o t is

 J ik a p a s ie n sa d a r, n ila i a rte ri r a d ia lis dan b a n d in g k a n

d e n g a n a r t e r i k a r o t is

 U n t u k p a s ie n u s ia < 1 t a h u n , n ila i a r t e r i b r a k ia lis

ii) A ta si p e rd a ra h a n yang m engancam nyaw a dengan m e m b e ri

t e k a n a n la n g s u n g ( d i r e c t p r e s s u r e ) d e n g a n k a s s a b e r s ih .

iii) P a lp a s i a r t e r i r a d ia lis : n ila i k u a lit a s ( le m a h / k u a t ) , k e c e p a t a n

d e n y u t ( la m b a t , n o r m a l, c e p a t ) , t e r a t u r a t a u t id a k .

iv ) Id e n t if ik a s i ta n d a h ip o p e r f u s i / h ip o k s ia (ca p illa r y r e fill, w a rn a

k u lit , n ila i u la n g sta tu s k e sa d a ra n ).

A t a s i h ip o p e r f u s i y a n g t e r j a d i.

v) Id e n t if ik a s i p r io r it a s p a s ie n : k r it is , t id a k s t a b il, b e rp o te n si

t id a k s t a b il, s t a b il.

6
  Pada p a s ie n tra u m a yang m em punyai m e k a n is m e c e d e ra

s ig n if ik a n , la k u k a n a se sm e n se g e ra -

k a s u s t r a u m a d a n im o b ilis a s i s p in a l.

 Pada

p a s ie n m e d is y a n g t id a k s a d a r , la k u k a n a s e s m e n s e g e r a -

k a s u s m e d is .

d . S e g e r a dan Terfokus

i. A se sm e n segera : d i l a k u k a n pada p a s ie n yang m e n g a la m i m e k a n is m e

c e d e ra s ig n if ik a n a ta u p a s ie n m e d is y a n g t id a k s a d a r d i t e m p a t k e j a d ia n

s a m b il m e m p e r s ia p k a n t r a n s f e r p a s ie n .

ii. Kasus Medis Tidak Sadar

a) P e r t a h a n k a n p a t e n s i j a la n n a p a s

b) P e r ik s a k e p a la , le h e r , dada, abdom en, p e lv is , a n g g o ta ge ra k, dan

t u b u h b a g ia n b e la k a n g

c) N ila i t a n d a v it a l: t e k a n a n d a r a h , n a d i, p e r n a p a s a n , s u h u , w a r n a

d) N ila i S A M P L E

i) S = sig n & sy m p t o m s - t a n d a d a n g e j a la , k e lu h a n u t a m a

ii) A = a le r g i

iii) M = m e d ik a s i / o b a t - o b a t a n

iv ) P = p e n e lu s u r a n r iw a y a t p e n y a k it t e r k a it

v) L = la st oral in t a k e / m e n st r u a l p e r io d , a su p a n m akanan

t e r k in i/ p e r io d e m e s t r u a s i t e r a k h ir

v i) E = e t io lo g i p e n y a k it

e) In is ia s i in t e r v e n s i y a n g s e s u a i

f) T r a n s f e r s e s e g e r a m u n g k in la k u k a n p e m e r ik s a a n f is ik m e n y e lu r u h

g) L a k u k a n a s e s m e n b e r k e la n j u t a n

iii. Trauma

a) D ila k u k a n pada p a s ie n , b a ik sa d a r m aupun t id a k sa d a r, yang

m e n g a la m i m e k a n is m e c e d e ra s ig n if ik a n u n tu k m e n g id e n t if ik a s i

c e d e ra y a n g m engancam nyaw a.

b) Im o b ilis a s i s p in a l d e n g a n c o lla r - n e c k

c) N ila i s t a t u s k e s a d a r a n d e n g a n G C S

d) P e r ik s a k e p a la , le h e r , dada, abdom en, p e lv is , a n g g o ta ge ra k, dan

p u n g g u n g b e la k a n g , m e n g g u n a k a n D C A P - B T L S :

i) D = d e fo r m it a s

7
 ii) C = co n t u sio n s - k o n t u sio / k r e p it a si

iii) A = a b r a si

iv ) P = p e n e t r a si / g e r a k a n p a r a d o k s

v) B = b u r n s - lu k a b a k a r

v i) T = t e n d e r n e ss – n y e r i

v ii) L = la se r a si

v iii) S = s w e l l i n g – b e n g k a k

e) N ila i t a n d a v it a l: t e k a n a n d a r a h , n a d i, p e r n a p a s a n , s u h u , w a r n a .

f) N ila i S A M P L E

g) In is ia s i in t e r v e n s i y a n g s e s u a i

h) T r a n s f e r s e s e g e r a m u n g k in , la k u k a n a s e s m e n b e r k e la n j u t a n

e. Asesmen Secara Mendetail

P e m e r ik s a a n d ila k u k a n se c a ra m e n y e lu r u h dan s is t e m a t is u n tu k

m e n g id e n t if ik a s i m a s a la h yang t id a k m engancam nyaw a pada p a s ie n te ta p i

d a p a t m e n in g k a t k a n m o r b id it a s d a n m o r t a lit a s .

i. N ila i t a n d a v it a l

ii. K e p a la d a n w a j a h

a) In s p e k s i: d e f o r m it a s , a s im e t r is , p e r d a r a h a n

b) P a lp a s i: d e f o r m it a s , n y e r i, k r e p it a s i

c) N ila i u la n g p o t e n s i s u m b a t a n j a la n n a p a s : g ig i p a ls u , p e r d a r a h a n , g ig i

p a t a h , m u n t a h , t id a k a d a n y a r e f le k s b a t u k

d) M a t a : is o k o r it a s d a n r e f le k s c a h a y a p u p il, b e n d a a s in g , le n s a k o n t a k

e) H id u n g : d e f o r m it a s , p e r d a r a h a n , s e k r e t

f) T e lin g a : p e rd a ra h a n , se k re t, h e m a to m a d i b e l a k a n g t e l i n g a ( B a t t l e 's

sig n )

iii. Leher

a) N ila i u la n g d e f o r m it a s d a n n y e r i, j ik a p a s ie n t id a k d iim o b ilis a s i

b) In s p e k s i a d a n y a lu k a , d is t e n s i v e n a j u g u la r is , p e n g g u n a a n o t o t b a n t u

n a p a s, p e ru b a h a n su a ra .

c) P a lp a s i a d a n y a k r e p it a s i, p e r g e s e r a n p o s is i t r a k e a

iv . Dada

a) In s p e k s i adanya lu k a , p e rge ra ka n d in d in g dada, penggunaaan o to t

b a n tu n a p a s

b) P a lp a s i a d a n y a n y e r i, lu k a , f r a k t u r , k r e p it a s i, e k s p a n s i p a r u

c) P e r in t a h k a n p a s ie n u n tu k m e n a r ik napas d a la m , in s p e k s i adanya

8
 n y e r i, k e s im e t r is a n , k e lu a r n y a u d a r a d a r i lu k a .

d) A u s k u lt a s i: r o n k i, m e n g i ( w h e e z i n g ) , p e n u r u n a n s u a r a n a p a s p o k o k .

v. A bdom en

a) In s p e k s i: lu k a , h e m a t o m a , d is t e n s i

b) P a lp a s i s e m u a k u a d r a n : n y e r i, d e f a n s m u s k u la r

v i. P e lv is D a n G e n it o u r in a r iu s

a) P a lp a s i d a n te k a n kedua S p in a I lia k a A n t e r io r S u p e r io r ( S IA S ) se c a ra

b e r s a m a a n u n t u k m e n ila i a d a n y a n y e r i, in s t a b ilit a s , a t a u k r e p it a s i

b) In s p e k s i d a n p a lp a s i: in k o n t in e n s ia , p r ia p is m u s , d a r a h d i m e a t u s u r e t r

c) P a lp a s i d e n y u t a r t e r i f e m o r a lis

v ii. A n g g o ta G e ra k

a) In s p e k s i: a n g u la s i, p e n o n j o la n t u la n g a b n o r m a l ( p r o t r u s i o n ) , s im e t r is

b) P a lp a s i: n y e r i, k r e p it a s i

c) N ila i nadi d is t a l : in t e n s it a s ( k u a t / le m a h ) , te ra tu r, k e c e p a ta n

( la m b a t , n o r m a l, c e p a t )

d) N ila i s e n s a s i ( s a r a f s e n s o r ik )

e) N ila i a d a n y a k e le m a h a n / p a r e s e ( j ik a t id a k ada k e c u r ig a a n fra k tu r),

p e r in t a h k a n p a s ie n u n t u k m e r e m a s t a n g a n p e m e r ik s a

f) N ila i p e r g e r a k a n a n g g o t a g e r a k ( j ik a t id a k a d a k e c u r ig a a n f r a k t u r )

v iii. Punggung

a) Im o b ilis a s i j ik a a d a k e c u r ig a a n c e d e r a t u la n g b e la k a n g .

b) P a lp a s i: lu k a , f r a k t u r , n y e r i

c) N ila i u la n g f u n g s i m o t o r ik d a n s e n s o r ik p a s ie n

f. Asesmen A w a l Medis d a n K e p e r a w a t a n p a d a P a s i e n P r e O p e r a s i , m e l i p u t i :

i. K e lu h a n U t a m a

ii. R iw a y a t P e n y a k it S e k a r a n g

iii. R iw a y a t P e n y a k it D a h u lu

iv . R iw a y a t P e n g o b a t a n

v. R iw a y a t P e n y a k it K e lu a r g a

vi. P e n ila ia n N y e r i

vii. P e n ila ia n P r e h o s p it a l ( p a d a B e d a h T r a u m a )

a) K e c e la k a a n la lu - lin t a s

b) K e c e la k a a n la in n y a

9
 c) M e k a n is m e k e c e la k a a n

d) T a n g g a l d a n t e m p a t k e j a d ia n

viii. R iw a y a t A M PLE : m e lip u t i r iw a y a t a le r g i, m e d ik a s i, p e n y a k it

la in / p e n y e r t a , m akanan t e r a k h ir , p e n ga ru h N A PZA , s u n t ik A n ti T e ta n u s

t e r k a h ir , H a m il, K e j a d ia n la in .

ix. T in d a k a n P r e h o s p it a l : Sem ua t in d a k a n yang t e la h d ila k u k a n s e b e lu m

p a s ie n t ib a d i R u m a h S a k it .

x. T a n d a - t a n d a V it a l

x i. P e m e r ik s a a n F is ik

x ii. P r im a r y S u r v e y ( p a d a T r a u m a ) : A ir w a y , B r e a t h in g , C ir c u la t io n , D is a b ilit y ,

E x p o su re .

x iii. T ra u m a S c o re (p a d a T ra u m a ) : P e n j u m la h a n sc o re yang d in ila i d a ri

F r e k u e n s i N a f a s , U s a h a b e r n a f a s , t e k a n a n d a r a h , p e n g is ia n k a p ile r , G C S .

x iv . S e c o n d a ry S u rv e y (p a d a T ra u m a )

xv . P e n o m o r a n lo k a s i lu k a , f r a k t u r , d a n t r a u m a la in n y a .

xv i. H a s il P e m e r ik s a a n P e n u n j a n g

g. K e r a n g k a W a k t u D a la m Asesmen P a s i e n .

- A se sm e n A w a l

R a w a t J a la n : IG D : ≤ 2 Jam ( b e r d a s a r k a n t r ia g e )

IC U / H C U : ≤ 1 J a m

P o lik lin ik : ≤ 2 Jam

H D : 1 0 m e n it s e b e lu m t in d a k a n

R a w a t In a p : ≤ 2 4 ja m

- A s e s m e n U la n g : < 3 h a r i

A s e s m e n m e d is d a n k e p e r a w a t a n a w a l d is e le s a ik a n d a la m w a k tu 2 4 ja m s e t e la h

p a s ie n m a su k se b a g a i p a s ie n ra w a t in a p a ta u s e b e lu m n y a se p e rti yang

d iin d ik a s ik a n o le h k o n d is i p a s ie n d a n k e b ij a k a n r u m a h s a k it .

h . P e la k s a n a a n a se sm e n aw al m e d is yang d ila k u k a n s e b e lu m p a s ie n ra w a t in a p

a t a u s e b e lu m t in d a k a n p a d a r a w a t j a la n d i r u m a h s a k it , y a n g t id a k b o le h le b ih

d a ri 3 0 h a r i a t a u r iw a y a t m e d is t e la h d ip e r b a h a r u i d a n p e m e r ik s a a n f is ik t e la h

d iu la n g i.

i. T em uan d a ri a se sm e n d id o k u m e n t a s ik a n d a la m re ka m m e d is p a s ie n dan

t e r s e d ia b a g i m e r e k a y a n g b e r t a n g g u n g j a w a b u n t u k p e r a w a t a n p a s ie n .

a. A se sm e n m e d is a w a l d id o k u m e n t a s ik a n s e b e lu m p e ra w a ta n a n e ste si

a t a u p e m b e d a h a n , m e lip u t i :

10
 - R iw a y a t P e n y a k it

- R iw a y a t P e n g o b a t a n

- P e n ila ia n N y e r i

- In f o r m a s i p r e h o s p it a l

- R iw a y a t A m p le

- P e m e r ik s a a n F is ik

- P r im a r y S u r v e y

- T ra u m a S c o re

- S e c o n d a ry S u rv e y

- H a s il p e m e r ik s a a n p e n u n j a n g

b . A s e s m e n s t a t u s g iz i, m e lip u t i :

- Id e n t it a s p a s ie n

- In d ik a t o r P e n ila ia n M a ln u t r is i m e n g g u n a k a n s k o r

- A se sm e n A n tro p o m e tri

- B io k im ia

- K lin ik / F is ik

- R iw a y a t G iz i, m e lip u t i a le r g i m a k a n a n d a n p o la m a k a n

- R iw a y a t P e r s o n a l

A p a b ila d a la m s k r in in g d it e m u k a n ad anya k e b u tu h a n p e la y a n a n g iz i m aka

s e la n j u t n y a d ila k u k a n k o n s u lt a s i d e n g a n A se sm e n le b ih la n j u t d a n p e n g o b a ta n

a p a b ila d ib u t u h k a n .

S t a f y a n g m e la k u k a n a s e s m e n g iz i a d a la h p e n a t a g iz i.

H a l- h a l m e n d e t a il m engenai a se sm e n g iz i dapat d ilih a t pada panduan

p e la y a n a n g iz i.

j. A se sm e n N ye ri

S e m u a p a s ie n r a w a t in a p d a n r a w a t j a la n d ila k u k a n s k r in in g u n t u k r a s a n y e r i

d a n d ila k u k a n a s e s m e n n y e r i a p a b ila d id a p a t k a n r a s a n y e r i.

P e r a w a t a t a u d o k t e r m e la k u k a n a se sm e n a w a l m e n g e n a i n y e ri te rh a d a p se m u a

p a s ie n yang d a ta n g ke b a g ia n IG D , In s t a la s i R aw at J a la n , a ta u p u n

p a s ie n r a w a t in a p .

i. Pada p a s ie n d e w a sa A se sm e n n y e ri dapat m enggunakan Numeric Rating

Scale I n s t r u k s i : p a s ie n akan d it a n y a m engenai in t e n s it a s n y e ri yang

d ir a s a k a n d a n d ila m b a n g k a n d e n g a n a n g k a a n t a r a 0 - 1 0 .

a) 0 = t id a k n y e r i.

b) 1 -3 = n y e r i r in g a n ( s e d ik it m e n g g a n g g u a k t iv it a s s e h a r i- h a r i) .

11
 c) 4 -6 = n y e ri se d a n g (ga n ggu a n n y a ta te rh a d a p a k t iv it a s s e h a r i-

h a r i) .

d) 7 -1 0 = n y e r i b e r a t ( t id a k d a p a t m e la k u k a n a k t iv it a s s e h a r i- h a r i) .

ii. P a d a p a s i e n > 3 t a h u n , g u n a k a n a s e s m e n Wong Baker FACES Pain Scale

iii. P a d a p a s ie n b a y i, a n a k d a n d e w a s a y a n g t id a k d a p a t d in ila i m e n g g u n a k a n

n u m e r ic r a tin g sca le & W ong Baker F a ce s P a in S ca le d a p a t d ig u n a k a n

a se sm e n n y e ri d e n g a n C O M F O R T SCALE

PA R A M ET ER ST A T U S/K EA DA A N SC O R E

T id u r p u la s / N y e n y a k 1
K e w a sp a d a a n
T id u r r in g a n / K u r a n g N y e n y a k 2

G e lis a h 3

S a d a r se p e n u h n y a d a n w a sp a d a 4

W a s p a d a b e r le b ih ( h y p e r a le r t ) 5

K e te n a n g a n T enang 1

A gak C em as 2

C em as 3

Sangat C em as 4

P a n ik 5

T id a k a d a , r e a k s i s p o n t a n & t id a k b a t u k 1

D is t r e s s R e s p ir a s i s p o n t a n d e n g a n s e d ik it / t id a k a d a r e s p o n
2
p e rn a fa sa n t e r h a d a p v e n t ila s i

K a d a n g -k a d a n g b a tu k a ta u te rd a p a t ta h a n a n te rh a d a p
3
v e n t ila s i

S e r in g b a t u k , t e r d a p a t t a h a n a n / p e r la w a n a n t e r h a d a p
4
v e n t ila t o r

12
 M e la w a n s e c a r a a k t if t e r h a d a p v e n t ila t o r , b a t u k t e r u s
5
m e n e ru s/ te rse d a k

B e r n a f a s d e n g a n t e n a n g , t id a k m e n a n g is 1

T e r is a k - is a k 2

M e n a n g is M e ra u n g 3

M e n a n g is 4

B e r t e r ia k 5

P e rge ra ka n T id a k a d a p e r g e r a k a n 1

K a d a n g - k a d a n g b e r g e r a k p e r la h a n 2

S e r in g b e r g e r a k p e r la h a n 3

P e r g e r a k a n a k t if / g e lis a h 4

P e r g e r a k a n a k t if t e r m a s u k b a d a n & k e p a la 5

T o n u s O to t O t o t r e la k s s e p e n u h n y a , t id a k a d a t o n u s o t o t 1

T o n u s o to t b e rk u ra n g 2

T o n u s o to t n o rm a l 3

P e n in g k a t a n t o n u s o t o t & f le k s i j a r i t a n g a n d a n k a k i 4

K e k a k u a n o t o t e k s t r im & f le k s i j a r i t a n g a n d a n k a k i 5

T egangan O t o t w a j a h r e la k s s e p e n u h n y a 1

W a ja h T o n u s o t o t w a j a h n o r m a l, t id a k t e r lih a t t e g a n g a n o t o t 2

N a m p a k te g a n g a n b e b e ra p a o to t w a ja h 3

N a m p a k t e g a n g a n o t o t s e lu r u h w a j a h 4

O t o t w a j a h t e g a n g , m e r in g i s 5

T e k a n a n d a r a h d ib a w a h b a t a s n o r m a l 1

T e k a n a n d a r a h b e r a d a d ib a t a s n o r m a l s e c a r a k o n s is t e n 2

P e n in g k a t a n te k a n a n d a ra h s e s e k a li > 15% d ia t a s b a ta s
T ekanan 3
n o r m a l( 1 - 3 k a li d a la m o b s e r v a s i s e la m a 2 m e n it )
D a ra h
S e r in g n y a p e n in g k a t a n t e k a n a n d a r a h > 1 5 % d ia t a s b a t a s
4
n o r m a l( > 3 k a li d a la m o b s e r v a s i s e la m a 2 m e n it )

P e n in g k a t a n t e k a n a n d a r a h t e r u s m e n e r u s > 1 5 % 5

Denyut D e n y u t ja n tu n g d i b a w a h b a ta s n o rm a l 1

ja n tu n g D e n y u t j a n t u n g b e r a d a d ib a t a s n o r m a l s e c a r a k o n s is t e n 2

P e n in g k a t a n d e n y u t j a n t u n g s e s e k a li > 1 5 % d ia t a s b a t a s
3
n o r m a l( > 3 X d a la m o b s e r v a s i s e la m a 2 m e n it )

S e r in g n y a p e n in g k a t a n d e n y u t j a n t u n g > 1 5 % d ia t a s b a t a s
4
n o r m a l( > 3 X d a la m o b s e r v a s i s e la m a 2 m e n it )

13
 P e n in g k a t a n d e n y u t j a n t u n g t e r u s m e n e r u s > 1 5 % 5

U n tu k a se sm e n n y e ri dengan c o m fo rt s c a le , sc o re 1 7 -2 6 a d a la h in d ik a s i

u n t u k d ila k u k a n m a n a j e m e n n y e r i d a n p e m b e r ia n s e d a s i.

iv . Pada p a s ie n u s ia 1 -3 ta h u n d a p a t d ig u n a k a n a se sm e n n y e ri m e n g g u n a k a n

F L A C C S ( F a c e L a g e A c t iv it y C r y C o n s o la b ilit y S c a le )

PARAMETER
KATEGORI
0 1 2

S e s e k a li S e r in g u n t u k c e m b e r u t
T id a k a d a
W a ja h m e r in g is / m e n g e r u t k a n k o n sta n , ra h a n g
e k sp re si
k e n in g d it a r ik , t id a k t e r t a r ik

b e rg e ta r d a g u
N o r m a l p o s is i T id a k
K aki M e n e n d a n g a ta u k a k i
a ta u sa n ta i n y a m a n , g e lis a h , t e g a n g

B e r b a r in g

dengan
M e n g g e lia t , m e n g g e s e r
A k t iv it a s t e n a n g , p o s is i M e le n g k u n g , k a k u
m a ju m u n d u r, te g a n g
n o r m a l, b e r g e r a k

dengan m udah

T id a k a d a E ra n g a n a ta u M e n a n g is

M e n a n g is t e r ia k a n ( t e r j a g a r e n g e k a n , k e lu h a n t e r u s , t e r ia k a n / is a k

a ta u te n tra m ) S e s e k a li t a n g is , s e r in g k e lu h a n

C o n s o la b ilit a s
K o n te n , sa n ta i
S u lit u n t u k
D iy a k in k a n u n t u k
k o n s u l/ k e n y a m a n a n /
m e n y e n tu h
se d a n g
s e s e k a li, m e m e lu k
b e r b ic a r a , d i s t r a c t a b l e

S c o re 0 : T id a k n y e r i

1 -3 : N y e r i r in g a n

4 -6 : N y e ri se d a n g

7 -1 0 : N y e ri h e b a t

14
P a ra m e te r F in d in g P o in t
 S a n ta i 0
E k sp re si w a ja h
M e r in g is 1

T id a k m e n a n g is 0
M e n a n g is M e re n ge k 1

M e n a n g is k u a t 2

S a n ta i 0
P o la b e r n a f a s
P e r u b a h a n p o la n a f a s 1

S a n ta i 0
Lengan
F le k s i/ e k t e n s i 1

S a n ta i 0
K aki
F le k s i / e k s t e n s i 1

K eadaan T e r t id u r / b a n g u n 0

R ew el 1
ra n g sa n g a n
v. U n t u k u s ia < 1 t a h u n d a p a t d ig u n a k a n a s e s m e n n y e r i d e n g a n m e n g g u n a k a n

N IP P S ( N e o n a t a l In f a n t s P a in S c a le ) .

P a d a b a y i p r e m a t u r e , d it a m b a h k a n 2 p a r a m e t e r la g i, y a it u :

P a ra m e te r F in d in g P o in t

1 0 % d a r i b a s e lin e 0
H e a rt ra te 1 1 - 2 0 % d a r i b a s e lin e 1

> 2 0 % d a r i b a s e lin e 2

S a t u r a s i o k s ig e n T id a k d ip e r lu k a n o k s ig e n t a m b a h a n 0

P e n a m b a h a n o k s ig e n d ip e r lu k a n 1

S c o re 0 : T id a k n y e r i

1 -2 : N y e r i r in g a n

3 -4 : N y e ri se d a n g

>4 : N y e ri h e b a t

i. P e ra w a t m enanyakan m engenai fa k to r yang m e m p e rb e ra t dan

m e m p e r in g a n n y e r i k e p a d a p a s ie n .

ii. T a n y a k a n j u g a m e n g e n a i d e s k r ip s i n y e r i:

a) L o k a si n y e ri

b) K u a lit a s d a n a t a u p o la p e n j a la r a n / p e n y e b a r a n

c) O m s e t , d u r a s i, d a n f a k t o r p e m ic u

d) R iw a y a t p e n a n g a n a n n y e r i s e b e lu m n y a d a n e f e k t if it a s n y a

e) E f e k n y e r i t e r h a d a p a k t iv it a s s e h a r i- h a r i

f) O b a t - o b a t a n y a n g d ik o n s u m s i p a s ie n

iii. P a d a p a s ie n d a la m p e n ga ru h obat a n e ste si a ta u d a la m k o n d is i s e d a s i

se d a n g , a se sm e n dan penanganan n y e ri d ila k u k a n sa a t p a s ie n

m e n u n j u k k a n r e s p o n b e r u p a e k s p r e s i t u b u h a t a u v e r b a l a k a n r a s a n y e r i.

15
 iv . A se sm e n u la n g n y e ri : d ila k u k a n pada p a s ie n yang d ir a w a t le b ih d a ri

b e b e ra p a ja m d a n m e n u n j u k k a n a d a n y a r a s a n y e r i, s e b a g a i b e r ik u t :

a) Lakukan a se sm e n n y e ri yang k o m p r e n s if s e t ia p k a li m e la k u k a n

p e m e r ik s a a n f is ik p a d a p a s ie n

b) D ila k u k a n pada : p a s ie n yang m e n g e lu h n y e r i, 1 ja m s e t e la h

t a t a la k s a n a n y e r i, s e t ia p em pat ja m (p a d a p a s ie n yang

sa d a r/ b a n g u n ), p a s ie n yang m e n j a la n i p ro se d u r m e n y a k it k a n ,

s e b e lu m tra n sfe r p a s ie n , dan s e b e lu m p a s ie n p u la n g d a ri

r u m a h s a k it

c) Pada p a s ie n yang m e n g a la m i n y e ri k a r d ia k ( j a n t u n g ) , la k u k a n

a se sm e n u la n g s e t ia p 5 m e n it s e t e la h p e m b e r ia n n it r a t a t a u obat-

o b a t in t r a v e n a

d) Pada n y e r i a k u t / k r o n ik , la k u k a n a se sm e n u la n g t ia p 3 0 m e n it 1 j a m

s e t e la h p e m b e r ia n o b a t n y e r i.

A s e s m e n a w a l n y e r i h a r u s d is e le s a ik a n d a la m w a k t u 5 m e n it s e j a k a d m is s io n .

A s e s m e n u la n g n y e r i h a r u s d ila k u k a n s e t ia p 8 j a m .

k. A s e s m e n U n t u k P o p u la s i K h u s u s

U n tu k m e la y a n i k e lo m p o k j e n is p a s ie n k h u s u s , R u m a h S a k it m e la k u k a n a s e s m e n

a w a l s e c a r a in d iv id u a l.

i. Asesmen Pediatrik

a) Pe n t i n g u n tu k m e la k u k a n p e m e r ik s a a n s is t e m a t is k a r e n a anak s e r in g

t id a k d a p a t m e n g u n g k a p k a n k e lu h a n n y a s e c a r a v e r b a l.

b) A m a ti adanya p e rge ra ka n sp o n ta n p a s ie n te rh a d a p a re a te rte n tu

y a n g d ilin d u n g i.

c) T a h a p a n a se sm e n b e ru p a :

i) R iw a y a t P e n y a k it S e k a r a n g

ii) R iw a y a t P e n y a k it D a h u lu

iii) R iw a y a t A le r g i

iv ) R iw a y a t Im u n is a s i

v) R iw a y a t P e n y a k it K e lu a r g a

v i) K eadaan um um :

- T in g k a t k e sa d a ra n , k o n ta k m a ta , p e r h a t ia n te rh a d a p

lin g k u n g a n s e k it a r

- T o n u s o t o t : n o r m a l, m e n in g k a t , m e n u r u n / f la k s id

16
 - T a n d a – t a n d a v it a l

v ii) K e p a la

- T a n d a tra u m a .

- U bu n -u bu n b e sa r ( j ik a m a s ih te rb u k a ) cekung a ta u n

m e n o n j o l.

v iii) W a j a h

- P u p il : u k u r a n , k e s im e t r is a n , r e f le k c a h a y a .

- H id r a s i : a ir m a t a , k e le m b a b a n m u k o s a m u lu t .

ix ) Leher : kaku kuduk

x) Dada

- S r id o r , r e t r a k s i s e la ig a , p e n in g k a t a n u s a h a n a p a s

- A u s k u lt a s i : s u a r a n a p a s m e n in g k a t / m e n u r u n , s im e t r is k ir i d a n

kanan, r o n k i, m engi (w h e e z in g ), bunyi ja n tu n g ,

r e g u la r , k e c e p a t a n , m u r m u r

x i) A b d o m e n : d is t e n s i, k a k u , n y e r i, h e m a t o m a

x ii) A n g g o ta g e ra k :

- N a d i b r a k ia lis

- T a n d a tra u m a

- T o n u s o t o t , p e r g e r a k a n s im e t r is

- S u h u d a n w a r n a k u lit , c a p illa r y r e f ill

- N y e r i, g e r a k a n t e r b a t a s a k ib a t n y e r i

x iii) P e m e r ik s a a n n e u r o lo g is .

x iv ) P e n ila ia n n y e r i

xv) S k r in in g n u t r is i

x v i) R is ik o j a t u h ( M e t o d e H u m p t y D u m p t y ) p a d a R a w a t In a p

ii. Asesmen Geriatri

Pada p o p u la s i p a s ie n dengan u s ia d ia t a s 65 ta h u n p e r lu d ila k u k a n a se sm e n

t a m b a h a n b e r u p a In d e k s B a r t h e l d a n G e r i a t r i c D e p r e s s i o n S c a le ( G D S ) .

In d e k s B a rth e l a d a la h P a ra m e te r yang d ig u n a k a n u n tu k s k r in in g kem am puan

f u n g s io n a l, t a b e l s e b a g a i b e r ik u t :

S K R IN IN G K E M A M P U A N F U N G S IO N A L ( IN D E K S B A R T H E L )

N o. A k t iv it a s y a n g d in ila i 0 5 1 0

1. M akan

17
 2. B e ru b a h s ik a p d a ri b e r b a r in g ke d u d u k/ d a ri

k u rsi ro d a k e b e d

3. M andi

4. B e r p a k a ia n

5. M e m b e r s ih k a n d ir i

6. B e r p in d a h / B e r j a la n

7. T o ile t in g ( m a s u k k e lu a r t o ile t s e n d ir i)

8. N a ik t u r u n t a n g g a

9. M e n g e n d a lik a n B A K

10. M e n g e n d a lik a n B A B

G E R IA T R IC D E P R E S S IO N SC A L E (G D S)

a) A pakah B a p a k / Ib u se b n a rn y a puas dengan k e h id u p a n B a p a k / Ib u ?

Y a / T ID A K

b) A pakah B a p a k / Ib u t e la h m e n in g g a lk a n banyak k e g ia t a n dan m in a t

a t a u k e s e n a n g a n B a p a k / Ib u ? Y A / T id a k

c) A p a k a h B a p a k / Ib u m e r a s a k e h id u p a n B a p a k / Ib u k o s o n g ? Y A / T id a k

d) A p a k a h B a p a k / Ib u s e r in g m e r a s a b o s a n ? Y A / T id a k

e) A pakah B a p a k / Ib u m e m p u n y a i se m a n g a t y a n g b a ik s e t ia p sa a t? Y a /

T ID A K

f) A p a k a h B a p a k / Ib u t a k u t b a h w a se su a tu y a n g b u ru k a k a n te rja d i p a d a

B a p a k / Ib u ? Y A / T id a k

g) A pakah B a p a k / Ib u m e ra sa b a h a g ia u n tu k s e b a g ia n b e sa r h id u p

B a p a k / Ib u ? Y a / T ID A K

h) A p a k a h B a p a k / Ib u s e r in g m e r a s a t id a k b e r d a y a ? Y A / T id a k

i) A pakah B a p a k / Ib u le b ih se n a n g t in g g a l d i r u m a h d a r ip a d a p e rgi ke

lu a r d a n m e n g e r j a k a n s e s u a t u h a l y a n g b a r u ? Y A / T id a k

j) A pakah B a p a k / Ib u m e ra sa m em punyai banyak m a s a la h dengan daya

in g a t B a p a k / Ib u d ib a n d in g k a n k e b a n y a k a n o r a n g ? Y A / T id a k

k) A pakah B a p a k / Ib u p ik e r bahw a h id u p B a p a k / Ib u se k a ra n g in i

m e n y e n a n g k a n ? / T id a k

l) A pakah B a p a k / Ib u p ik e r bahw a h id u p B a p a k / Ib u se k a ra n g in i

m e n y e n a n g k a n ? Y a / T ID A K

m ) A p a k a h B a p a k / Ib u m e r a s a p e n u h s e m a n g a t ? Y a / T ID A K

n) A pakah B a p a k / Ib u m e ra sa bahw a keadaan B a p a k / Ib u t id a k ada

h a ra p a n ? Y A / T id a k

18
 o) A p a k a h B a p a k / Ib u p ik e r b a h w a o r a n g la in le b ih b a ik k e a d a a n n y a d a r i

B a p a k / Ib u ? Y A / T id a k

T o t a l N ila i d ih it u n g d a r i j u m la h j a w a b a n y a n g b e r c e t a k t e b a l.

S e t ia p j a w a b a n y a n g b e r c e t a k t e b a l/ h u r u f K A P IT A L m e m p u n y a i n ila i 1 .

N ila i a n t a r a 5 - 9 : k e m u n g k in a n b e s a r d e p r e s i

N ila i 1 0 a t a u le b ih : d e p r e s i

iii. Asesmen Nyeri Kronis

Pada p a s ie n dengan N y e ri y a n g K r o n is dan In t e n s p e r lu d ila k u k a n a se sm e n

u la n g k h u s u s b e r u p a n y e r in y a , y a it u :

a) P = P r o v o k a t if : h a l- h a l y a n g m e m p r o v o k a s i n y e r i

b) Q = Q u a lit y / K u a lit a s : se n sa si n y e ri yang d ir a s a k a n , a n ta ra la in

s e p e r t i t e r t u s u k b e n d a t u m p u l/ t a j a m , b e r d e n y u t , d ll.

c) R = R e g io / R a d ia s i : D a e ra h n y e r i, y a it u lo k a s i n y e ri dan

p e n j a la r a n n y a .

d) S = S e v e r it y / S k a la : M enggunakan s k a la n y e ri 1 -1 0 , m e n gga m b a rka n

d e r a j a t k e p a r a h a n n y e r i.

e) T = T e m p o / T im in g : w a k tu d a ta n g n y a n y e r i, d a n f r e k u e n s in y a y a it u

a p a k a h d a ta n g d a n p e rg i a ta u te ru s m e n e ru s.

iv. Asesmen Penyakit Infeksi & Menular

Pada seluruh pasien dengan penyakit infeksi & menular harus dilakukan

pengk aj ian yang melip uti :

a) R iw a y a t P e n y a k it S e k a r a n g

b) R iw a y a t P e n y a k it D a h u lu

c) R iw a y a t P e n g o b a t a n

d) G e j a la d a la m 2 - 4 m in g g u t e r a k h ir

e) R iw a y a t K o n t a k

f) R iw a y a t T in d a k a n ( O p e r a s i, T r a n s f u s i, H D )

g) H a s il P e m e r ik s a a n P e n u n j a n g d a la m 1 t a h u n t e r a k h ir

h) R iw a y a t B e p e r g ia n d a la m 1 t a h u n t e r a k h ir

i) R iw a y a t V a k s in a s i

j) H u b u n g a n S e k su a l

k) H ig ie n it a s / S a n it a s i L in g k u n g a n

19
V Asesmen Kebidanan

Bagi wanita hamil yang sedang dalam proses melahirkan maupun yang akan

diterm in asi keham il anny a, wajib dilak uk a n pengk aj ian yang melip uti :

a) R iw a y a t P e n y a k it i) R iw a y a t S e k s u a lit a s

S e ka ra n g j) R iw a y a t P e r k a w in a n

b) R iw a y a t P e n y a k it k) R iw a y a t K o n t r a s e p s i

D a h u lu l) R iw a y a t O b s t e t r ic

c) R iw a y a t P e n y a k it m) R iw a y a t Im u n is a s i

K e lu a r g a n) K eadaan U m um

d) R iw a y a t O p e r a s i o) P e n ila ia n F is ik

e) R iw a y a t A le r g i p) S k r in in g N u t r is i

f) K e b ia s a a n q) P e n ila ia n S k a la N y e r i

g) R iw a y a t K e h a m ila n r) K e h a m ila n d i T e r m in a s i

h) R iw a y a t M e n s t r u a s i

Vi Asesmen Pasien Gangguan Jiwa

S t a t u s P s ik ia t r i

A n a m n e s is

a) K e lu h a n U t a m a

b) R iw a y a t G a n g g u a n S e k a r a n g

c) R iw a y a t P e n y a k it D a h u lu

d) M e lip u t i r iw a y a t gangguan p s ik ia t r i, r iw a y a t p e n y a k it m e d is , dan

r iw a y a t p e n g g u n a a n a lc o h o l d a n z a t p s ik o a k t if .

e) R iw a y a t T u m b u h K e m b a n g , P e n d id ik a n , P e k e r j a a n , S o s ia l, E k o n o m i

S ta tu s M e n ta l :

a) P e n a m p ila n

b) S ik a p / P s ik o m o t o r

c) P e m b ic a r a a n

d) M o o d / A fe k

e) P r o s e s / Is i P ik ir

f) P e rse p si

g) S e n s o r iu m d a n K o g n is i

20
Vii Asesmen Korban Kekerasan

a) Id e n t it a s P a s ie n

b) K r o n o lo g is K e j a d ia n

c) P e m e r ik s a a n F is ik , m e lip u t i :

1. K e sa d a ra n

2. T a n d a - t a n d a V it a l

3. P e m e r ik s a a n K e p a la

4. P e m e r ik s a a n L e h e r

5. P e m e r ik s a a n T h o r a x ( t e r m a s u k C o r d a n P u lm o )

6. P e m e r ik s a a n A b d o m e n

7. P e m e r ik s a a n G e n it a lia

8. P e m e r ik s a a n E k s t r e m it a s

d) P e n a n d a a n te m u a n d e n g a n c a ra p e n o m o r a n lo k a s i p a d a G a m b a r y a n g

t e r s e d ia d a la m le m b a r a s e s m e n , s e b a g a i b e r ik u t :

1. L a se ra si 9. Luka Bakar

2. A b ra si 10. L u k a D in g in

3. H e m a to m a 11. Edem a

4. K o n t u s io 12. A m p u ta si

5. D is lo k a s i 13. A v u ls i

6. F ra k tu r te rb u k a 14. N y e ri

7. Luka T em bak 15. F ra k tu r T e rtu tu p

8. L u k a T u su k 16. L a in - la in .

i. Asesmen Pasien Terminal

T e r h a d a p p a s ie n y a n g m e n j e la n g a j a l d a n k e lu a r g a n y a d ila k u k a n a s e s m e n

d a n a s e s m e n u la n g b e r d a s a r k a n k e b u t u h a n m e r e k a m a s in g - m a s in g .

A se sm e n d ila k u k a n pada p a s ie n y a n g m e n g a la m i s a k it y a n g t id a k m e m ilik i

h a ra p a n u n tu k se m b u h dan b e ro b a t hanya u n tu k m e m p e r b a ik i k u a lit a s

h id u p / b e rta h a n h id u p , yang d ila k s a n a k a n se c a ra in d iv id u a l u n tu k

m em enuhi

k e b u tu h a n p a s ie n dan k e lu a r g a . A se sm e n dan a se sm e n u la n g se su a i

d e n g a n k o n d is i p a s ie n y a n g m e n g e v a lu a s i :

19
 i. G e j a la : m u a l, m u n t a h , s u lit b e r n a f a s .

ii. T e rh a d a p m a n a je m e n te rse b u t.

iii. O r ie n t a s i s p ir it u a l p a s ie n d a n k e lu a r g a .

iv . M a s a la h p s ik o lo g is p a s ie n dan k e lu a r g a se p e rti p u tu s a sa ,

p e n d e r it a a n , r a s a b e r s a la h d a n p e n g a m p u n a n .

v. K e b u tu h a n dukungan dan k e lo n g g a r a n p e la y a n a n p a s ie n , k e lu a r g a dan

p e m b e r i la y a n a n la in .

vi. K e b u t u h a n a k a n a lt e r n a t if d a n p e la y a n a n la in .

vii. F a k to r r is ik o bagi yang d it in g g a lk a n d a la m hal c a ra m e n g a ta si dan

p o t e n s i.

l. A se sm e n aw al m encakup p e n e n tu a n d ib u t u h k a n a ta u t id a k n y a a se sm e n

k h u s u s t a m b a h a n , m e lip u t i : g ig i.

A se sm e n k h u su s te rse b u t h a n y a d iis i o le h d o k t e r s p e s ia lis y a n g b e r s a n g k u t a n

dengan m enggunakan cap ste m p e l y a n g dapat d id o k u m e n t a s i p a d a le m b a r

p e n g k a j ia n a w a l m e d is m a u p u n C P P T .

m . A se sm e n aw al m encakup p e n e n tu a n d ib u t u h k a n a ta u t id a k n y a p e re n c a n a a n

p e m u la n g a n ( d is c h a r g e p la n n in g ) d a n k r it e r ia p e m u la n g a n p a s ie n k r it is .

1 . R e n c a n a P u la n g

 S k r in in g F a k t o r R is ik o P a s ie n P u la n g

 R e n c a n a P e r a w a t a n P a s ie n u n t u k d i R u m a h :

M e lip u t i p e r k ir a a n la m a r a w a t d a n h a l - h a l y a n g p e r lu d ip e r h a t ik a n s a a t
20
 p a s ie n a k a n p u la n g .

2 . K r it e r ia P e m u la n g a n P a s ie n K r it is

M e lip u t i b e b e r a p a k r it e r ia d a n h a l - h a l y a n g b is a d ila k u k a n k e lu a r g a d i r u m a h .

K R IT E R IA P E M U L A N G A N PA S IE N
YA T ID A K K ET ER A N G A N
K R IT IS

1. P a s ie n b e r u s ia > 6 5 t a h u n ?

2. P a s ie n d e n g a n p e n y a k it

m e n g a n c a m j iw a ( s t r o k e ,

g a g a l j a n t u n g , P P O K , d ll)

3. P a s ie n d e n g a n m u lt ip le

tra u m a ?

4. P a s ie n t e r p a s a n g a la t b a n t u

m e d i s ( c a t e t e r, N G T , d l l )

5. P a s ie n m e m e r lu k a n e d u k a s i

m e n g e n a i p e n y a k it n y a ?

6. P a s ie n m e n g e r t i c a r a

m e n g h u b u n g i d o k t e r / r s b ila

m e m e r lu k a n ?

7. A d a k e m u n g k in a n a k a n d i

r a w a t k e m b a li d a la m 3 0 h a ri

8. Id e n t it a s p a s ie n d a p a t

d ik e t a h u i ?

9. K e lu a r g a b e r h u b u n g a n b a ik

d e n g a n p a s ie n

YA N G B IS A D IL A K U K A N K E L U A R G A D I R U M A H

YA N G M E N E R IM A P E N J E L A S A N / IN F O R M A S I

21
 Ta n g g a l & Ja m N am a Lengkap Ta n d a Ta n g a n

3 .2 T a t a la k s a n a A s e s m e n U la n g P a s ie n

Sem ua p a s ie n d ila k u k a n a se sm e n u la n g pada in t e r v a l t e r t e n t u a t a s d a s a r k o n d is i d a n

p e n g o b a ta n u n tu k m e n e ta p k a n re sp o n s te rh a d a p p e n g o b a ta n d a n u n tu k m e re n c a n a k a n

p e n g o b a ta n a ta u u n tu k p e m u la n g a n p a s ie n . A se sm e n u la n g d id o k u m e n t a s ik a n pada

le m b a r C PPT (C a ta ta n P e rke m b a n ga n P a s ie n T e r in t e g r a s i) dan d id o k u m e n t a s ik a n

d a la m re ka m m e d is . D o k t e r d a n p e r a w a t m e la k u k a n a s e s m e n u la n g s e k u r a n g - k u r a n g n y a

s e t ia p h a r i.

Is i le m b a r C P P T

a . T a n g g a l/ J a m : W a k tu d ila k u k a n n y a a se sm e n u la n g pada p a s ie n h a ru s

d id o k u m e n t a s ik a n .

b . P r o f e s i ( B a g ia n ) : P r a k t is i k e s e h a t a n y a n g k o m p e t e n d a la m m e n g is i a s e s m e n u la n g ,

y a it u d o k t e r , p e r a w a t , d ie t is ie n .

c . H a s il p e m e r ik s a a n , a n a lis is , r e n c a n a p e n a t a la k s a n a a n p a s ie n : B e r is i S O A P .

S u b y e k t if ( S ) : b e r is i in f o r m a s i t e n t a n g p a s ie n y a n g m e lip u t i in f o r m a s i y a n g

d ib e r ik a n o le h p a s ie n , a n g g o t a k e lu a r g a , o r a n g la in y a n g p e n t in g , a t a u y a n g

m e r a w a t . J e n is in f o r m a s i d a la m b a g ia n in i m e lip u t i:

i. K e lu h a n / g e j a la - g e j a la a ta u a la s a n u ta m a p a s ie n d a ta n g ke ru m a h s a k it ,

m e n g g u n a k a n k a t a - k a t a n y a s e n d ir i ( k e lu h a n u t a m a ) .

ii. R iw a y a t p e n y a k it sa a t in i yang b e rke n a a n dengan g e j a la - g e j a la ( r iw a y a t

p e n y a k it s a a t in i) .

iii. R iw a y a t p e n y a k it d a h u lu ( p a d a m a s a la m p a u ) .

iv . R iw a y a t p e n g o b a ta n , te rm a su k k e p a tu h a n da n e fe k s a m p in g ( d a r i p a s ie n ,

b u k a n d a r i p r o f il o b a t y a n g t e r k o m p u t e r is a s i) .

v. A le r g i.

v i. R iw a y a t s o s ia l d a n / a t a u k e lu a r g a .

v ii. T in j a u a n / u la s a n s is t e m o rga n

O b j e k t if ( O ) : b e r is i in f o r m a s i t e n t a n g p e m e r ik s a a n f is ik , t e s – t e s d ia g n o s t ik

d a n la b o r a t o r iu m d a n te ra p i o b a t.

A s e s m e n ( A ) : m e n ila i k o n d is i p a s ie n u n t u k d it e r a p i.

d . In s t r u k s i p e t u g a s k e s e h a t a n : B e r is i t a t a la k s a n a

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 B a g ia n p la n ( P ) b e r is i r e n c a n a p e m e r ik s a a n ta m b a h a n yang d ib u t u h k a n , r e n c a n a

te ra p i y a n g akan d ib e r ik a n d a n re n c a n a p e m a n t a u a n k h u s u s y a n g a k a n d ila k u k a n

u n t u k m e n ila i p e r k e m b a n g a n k o n d is i p a s ie n .

e . P a ra f & N a m a J e la s d a r i p r a k t is i k e s e h a t a n y a n g m e la k u k a n a s e s m e n u la n g .

D e n g a n f o r m a t d o k u m e n t a s i y a n g s is t e m a t ik , k o n s is t e n d a n s e r a g a m te rse b u t m a k a

le m b a r C P P T a k a n m e n j a d ik a n r e n c a n a b e r b a g a i a s u h a n p a s ie n m e n j a d i le b ih

e f is ie n . C P P T a d a la h f o r m a t y a n g a k a n d ig u n a k a n p a d a k e s e lu r u h a n t in d a k a n

m e d ik , k e p e r a w a t a n d a n g iz i d a la m r e n c a n a t e r a p i / t e r a p e u t ik s e r t a a s u h a n

p a s ie n .

n . S ta f yang k o m p e te n m e la k s a n a k a n a se sm e n aw al dan a se sm e n u la n g , hanya

m e re ka yang d iiz in k a n dengan lis e n s i, s e s u a i u n d a n g - u n d a n g dan p e ra tu ra n yang

b e r la k u , a t a u s e r t if ik a s i, y a n g d a p a t m e la k u k a n a s e s m e n a w a l d a n a s e s m e n u la n g

p a s ie n y a n g t a n g g u n g j a w a b n y a t e la h d it e t a p k a n s e c a r a t e r t u lis o le h R u m a h S a k it ,

m e lip u t i :

- D o k te r

- P e ra w a t

- B id a n

- A h li G iz i

o. D a ta dan in f o r m a s i a s e s m e n p a s ie n d ia n a lis is d a n d iin t e g r a s ik a n . S e lu r u h p r a k t is i

k e se h a ta n yang b e rta n g g u n g ja w a b a ta s p e la y a n a n p a s ie n d iik u t s e r t a k a n d a la m

p ro se s a se sm e n dengan b e ke rja sa m a d a la m m e n g a n a lis is dan m e n g in t e g r a s ik a n

a s e s m e n p a s ie n .

p . K e b u tu h a n p a s ie n d is u s u n s k a la p r io r it a s n y a b e rd a sa rk a n h a s il a se sm e n .

P e la k s a n a a n p e m b e r ia n in f o r m a s i kepada p a s ie n dan k e lu a r g a n y a te n ta n g h a s il

p ro se s a se sm e n dan s e t ia p d ia g n o s is yang t e la h d it e t a p k a n se rta re n c a n a

p e la y a n a n dan p e n g o b a t a n , d a n d iik u t s e r t a k a n d a la m k e p u t u s a n t e n t a n g p r io r it a s

k e b u t u h a n y a n g p e r lu d ip e n u h i.

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 B A B IV

D O KU M EN TA SI

R ekam m e d is m e n d o k u m e n ta si p e m e r ik s a a n p a s ie n m e ru p a ka n la n g k a h k r it ik a l

dan p e n t in g d a la m p ro se s a su h a n p a s ie n . H al in i um um nya d ip a h a m i p e la k s a n a p ra k te k

k e d o k te ra n bahw a “ j ik a anda t id a k m e n d o k u m e n t a s ik a n n y a , anda t id a k m e la k u k a n n y a ” .

D o k u m e n t a s i a d a la h a la t k o m u n ik a s i b e r h a r g a u n tu k p e rte m u a n d i m a sa m e n d a ta n g dengan

p a s ie n t e r s e b u t d a n d e n g a n t e n a g a a h li a s u h a n k e s e h a t a n la in n y a . S a a t in i, b e b e r a p a m e t o d e

b e rb e d a d ig u n a k a n u n tu k m e n d o k u m e n t a s ik a n a su h a n p a s ie n dan b e ra ga m fo rm a t c e ta k a n

d a n p e r a n g k a t lu n a k c o m p u t e r t e r s e d ia u n tu k m e m b a n tu d a la m p r o s e s in i. D o k u m e n t a s i y a n g

b a ik a d a la h le b ih d a r i s e k e d a r m e n g is i f o r m u lir , a k a n t e t a p i h a r u s m e m f a s ilit a s i a s u h a n p a s ie n

yang b a ik . C ir i- c ir i y a n g h a r u s d im ilik i s u a t u d o k u m e n ta si a g a r b e rm a n fa a t u n tu k p e rte m u a n

d e n g a n p a s ie n m e lip u t i :

- In f o r m a s i

- T e rsu su n ra p i

- R e o r g a n is ir

- D a p a t d it e m u k a n d e n g a n c e p a t

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