Līguma darbības izbeigšanas akts

Nr. BA-19.01.20/666607104-129240291

Polises nr. 666607104

Līguma pārtraukšanas pamatojums:

Abpusēja vienošanās pēc apdrošinājuma ņēmēja iniciatīvas

Informācija par polisi

Līguma darbības sākuma datums 18.04.2019 Parakstītā prēmija 277.64 EUR (Divi simti septiņdesmit septiņi
euro un 64 centi)
Līguma darbības beigu datums 17.04.2020 Saņemtā prēmija 208.23 EUR (Divi simti astoņi euro un 23
centi)
Līguma darbības termiņš (dienās) 366 Pieteiktās un 0.00 EUR (Nulle euro un 00 centi)
izmaksātās atlīdzības
Līguma nostrādāto dienu skaits 276

Informācija par polises pārtraukšanu

Līguma pārtraukšanas datums 19.01.2020 plkst. 00:00 Nopelnītā prēmija 209.00 EUR (Divi simti deviņi euro un 00
centi)
Atlikusī prēmija 68.64 EUR (Sešdesmit astoņi euro un 64
centi)

Informācija par atmaksājamās prēmijas aprēķinu

Izdevumi, t.sk. atlīdzības un līguma apkalpošanas izdevumi 15% 0.00 EUR (Nulle euro un 00 centi)
apmērā no nenopelnītās prēmijas, kas nepārsniedz gada prēmiju
Atmaksājamā prēmija 0.00 EUR (Nulle euro un 00 centi)

Informācija par prēmijas atmaksu

Apdrošinājuma ņēmējs/ Nauris Ivanovs Datums 19.01.2020
pārstāvis: vārds, uzvārds

Līguma pārtraukšanas pilnvarojuma dokumenta numurs un datums

(pilnvarojums ir nepieciešams gadījumos, kad pārtraukšana tiek veikta citas personas vārdā (t.sk. visām juridiskām personām))

Atmaksājamo prēmiju pārskaitīt uz polisi Nr. __________________________________________________________________

Pārskaitīt uz __________________________________________________________________

Izrakstīts bankas čeks Nr. __________________________________________________________________

Apdrošinātāja pārstāvis
Vārds, uzvārds Valērija Zabolotska
Kods 39054
Paraksts
Datums 19.01.2020

Apdrošināšanas akciju sabiedrība BALTA, vienotais reģ. nr. 40003049409

Raunas Street 10, Riga, LV-1039, Latvia, telephone 67082333, e-mail balta@balta.lv, www.balta.lv Page 1 of 1