1

NOVOROĐENČE

Perinatalni period je vreme od dvadeset osme nedelje gestacije, pa sve do

završetka prvih sedam dana po rođenju. Neonatalni period je, prema opšte prihvaćenom
dogovoru, prvih 28 dana života nakon rođenja, i nadalje se može podeliti na: veoma rani
neonatalni (prvih 24h), rani (prvih 6 dana), i kasni neonatalni period (od 7 dana do 28
dana života). Ova definicija služi prvenstveno zdravstvenostatističkoj struci. U biološkom
smislu, period novorođenčeta (neonatusa) traje do završetka prilagođavanja deteta na
ekstrauterine uslove života. Pošto je proces prilagođavanja različitih funkcionalnih
sistema različitog trajanja, jedinstveno biološko trajanje novorođenačke dobi nije moguće
odrediti. Neki je određuju časom nastanka spoljašnjih ekstrauterinih znakova života: npr.
otpadanjem pupčanika i zarastanjem pupčane ranice u uzrastu od 10-15 dana.

Fetus u uterusu živi u mraku u relativnoj tišini, uz konstantnu temperaturu

okoline, lebdi u amnionskoj tečnosti u gotovo bestežinskom stanju uz relativno
konstantne parcijalne pritiske kiseonika i ugljen-dioksida u tkivima. Početkom porođaja i
trenutkom rađanja okolina fetusa, sad već novorođenčeta, iz osnova se menja. Za vreme
porođaja glava, trup i ekstremiteti bivaju izloženi pritiscima, savijanjima i rastezanjima.
Intermitentno, u ritmu trudova menja se, a podvezivanjem pupčane vrpce i definitivno
prekida umbilikalna cirkulacija. Pre prvog udaha pada zbog toga parcijalni pritisak
kiseonika, a raste parcijalni pritisak ugljen-dioksida. Termoreceptori u koži i gornjim
disajnim putevima su izloženi jakim termičkim nadražajima zbog nagle promene
temperature, a gornji disajni putevi, oslobođeni amnionske tečnosti, dolaze prvi put u
kontakt sa hladnim vazduhom. Dalji život novorođenčeta u novoj okolini zavisi o
pravilnom sledu uspostavljanja određenih funkcija koje do tada nisu postojale (ventilacija
pluća, termoregulacija, varenje hrane) i drugih koje su postojale, ali se moraju temeljno
prilagoditi novo nastalim uslovima (krvotok, ekskrecija urina). Za to je potrebno
određeno vreme: za disanje nekoliko minuta, za cirkulaciju oko 24h, za ekskreciju
bilirubina nekoliko dana, a za neke metaboličke i imunološke funkcije i nekoliko meseci.

Ako je nasledna genetska osnova normalna, i ako su uslovi intrauterinog rasta i

razvoja bili optimalni, a porođaj protekao u fiziološkim okvirima, novorođenče će se bez
teškoća prilagoditi novim uslovima života. U suprotnom mogu nastati teškoće već u
prvim satima, danima i nedeljama života. Visok neonatalni morbiditet (stopa oboljevanja)
i mortalitet (stopa smrtnosti) odražavaju fragilnost ovog perioda-od svih smrtnosti tokom
prve godine života u SAD, na neonatalni period otpada dve trećine. Godišnja stopa
smrtnosti tokom prve godine se može porediti jedino sa onom koja se beleži u sedmoj
dekadi života.

Kao nedononešeno (prevremeno rođeno, nedonošče) se označava novorođenče

koje je nošeno manje od 37 nedelja gestacije (manje od 259 dana računajući od prvog
dana poslednje menstruacije). Nekad je kao nedonešeno bilo označavano svako
novorođenče sa porođajnom masom od 2500 gr. Danas se zna da se sva novorođenčad
težine manje od 2500 gr mogu podeliti u dve grupe. U prvoj su ona koja su se intrauterino
normalno razvijala, ali je porođan nastupio pre kraja 37. nedelje trudnoće, dok se u drugu
grupu mogu svrstati novorođenčad koja su intrauterino sporije rasla, pa njihova telesna
 2

težina ne odgovara očekivanoj za gestacionu dob, to su intrauterino hipotrofična

novorođenčad (novorođenče male telesne mase). Zato što obe gupe novorođenčadi
imaju slične teškoće prilikom prolagođavanja na ekstrauterine uslove života, potrebu za
posebnom negom, specifični morbiditet i mortalitet, svrstavamo ih u grupi tzv. ugrožene
novorođenčadi, koja neće biti predmet daljeg izlaganja.

TELESNE KARAKTERISTIKE NOVOROĐENČETA

Zdravo, donešeno novorođenče se rađa sa telesnom težinom između 3000 i 4200

gr (prosek 3400). Dečaci su u proseku za 100 do 150 gr teži od devojčica. Uzrok tih
razlika, po jednoj teoriji, jeste u tome što antigenska različitost majke i fetusa stimuliše
rastenje ploda. Što je majka viša i krupnija i novorođenče će biti krupnije. Posle
mrtvorođenog deteta, sledeća su relativno sitna. Svaka majka rađa decu za nju
karakteristične i slične mase. Novorođenčad sa masom preko 4 kg se označavaju kao
krupna, a sa telesnom masom od 2500 gr i manje, kao novorođenčad male porođajne
mase (hipotrofično novorođenče). Blizanci su pojedinačno manji, tek 1/3 ima masu
između 2 i 2,5 kg, a ostali su lakši od 2 kg. Deca visokih majki su oko 10% teža, a
visokih i krupnih za 15% iznad srednjih vrednosti druge dece na rođenju. Dužina
novorođenog deteta je u oko 50 cm. Dečaci su u proseku, za 1 cm duži od devojčica na
rođenju. Obim glave iznosi oko 35 cm (kod dečaka je takođe veći za oko 1 cm), i za 2 cm
je veći od obima grudnog koša.

Položaj novorođenčeta posle rođenja u celini odražava njegov raniji intrauterini

položaj. Telo je savijeno prema napred, a glava skoro položena na vrh grudne kosti. Ruke
su savijene u laktovima, a noge su skupljene uz trbuh. Muskulatura je osrednje razvijena,
a tonus je promenljiv, tako da novorođenče spava ili se odmara u hipotoniji, dok je u
budnom stanju stalno napeto i pokreti mu mogu biti nagli-fiziološka hipertonija. Ako
neko pokuša silom da promeni položaj novorođenčeta, izazvaće njegov otpor i plač.
Inače, ono samo ne može da pokrene glavu i zadrži položaj u kome ga ostavimo.
Značajno je poznavati položaj i neuromuskularni tonus normalnog novorođenčeta, da bi
se pri odstupanju od normale blagovremeno moglo pomisliti na neku povredu, posledicu
asfiksije, intrakranijalnog krvarenja, povrede perifernih nerava i sl.

Proporcije tela. Novorođenče nije umanjena slika odraslog. Glava je relativno

velika i čini 1/4 dužine tela (u odrasle osobe tek 1/7), a lice je malo i okruglasto sa slabo
razvijenom mandibulom. Kada pri položaju prednjači glava (potiljkom) na mestu kojim
je prednjačila vidi se porođajni naduv. Ukoliko je pri porođaju prednjačilo lice, zbog
modeliranja lobanje pri prolasku kroz porođajne kanale, oblik glave je deformisan i
naduv se nalazi nad licem. Očni kapci su prvih dana edematozni, i najčešće su zatvoreni.
Oči se otvaraju spontano u vertikalnom položaju novorođenčeta, prilikom naginjanja
napred ili pozadi (refleks koji nastaje nadražajem labirinta srednjeg uha i vrata). Nos je
kratak, pljosnat i može biti lako opstruisan zbog mukusa nakupljenog u nozdrvama uskog
promera. Novorođenče ne poseduje sposobnost aktivne salivacije, a jezik je relativno
velik sa kratkim frenulumom.
 3

Vrat je karakteristično kratak. Grudni koš je valjkast, a abdomen ispupčen (prva

24 h je uvučen). Rebra su položena horizontalno. Sredina tela u novorođenčeta je iznad
umbilikusa. Udovi su relativno kratki, a odnos gornjeg prema donjem segmenti tela
(glava-pubis/pubis-stopala) je 1,7, a u odraslih je 1,0. Polni organi su kod normalne
novorođenčadi već formirani: kod dečaka testisi su spušteni u skrotum, a kod devojčica
velike usne prekrivaju male. Proporcije tela novorođenčeta i njihove promene tokom
rastenja su prikazene Slikom 1.

Slika 1. Proporcije novorođenčeta u odnosu na kasniju dob

Koža. Koža je pokrivena sirastim mazom (Vernix caseosa). Sekrecija ove

masti se javlja pod uticajem placentarnih hormina, a luče je kožne lojne žlezde.
Sirasti maz štiti kožu od maceracije. Po rođenju se sirasti maz skida kupanjem.
Koža je izrazito crvena usled dilatacije kapilara. Ovo stanje se naziva eritem
novorođenčeta (Erythema neonatorum). Eritem ubrzo iščezava, nakon čega se
mogu javiti laka perutanja (deskvamacije). Na licu, naročito u predelu nosa,
nalaze se žućkastobela tačkasta ispupčenja, takozvane milije. To su lojne žlezde
čiji su izvodni kanalići zapušeni čepićima loja. Na koži, naročito na leđima,
nalaze se fine, nežne i kratke dlačice zvane lanugo malje. Obično ih ima više, i
izraženije su u nedonoščeta. Dok su lojne žlezde razvijene i luče od prvih dana,
lučenje znojnih žlezda započinje kasnije. Često se po koži viđaju i
teleangiektatični nevusi, naročito u predelu potiljka, nosa i usana. U
sakroglutealnom predelu se mogu vidseti specifične tamne pigmentacije, koje se
nazivaju mongoloidne mrlje. Potrebno je pomenuti i sklononost edemima, koji se
javljaju obično oko polnih organa, na šakama i stopalima. Prolaze spontano, a
posledica su zadržavanja vode i soli usled nedovoljne funkcije bubrega. Na
pojedinim delovima kože se mogu videti i defekti, bilo da su urođeni, ili su nastali
usled trauma na rođenju. Kosa može biti jedva vidljiva, ali i duga i gusta (do 2
cm).

Fontanele. Na glavi novorođenčeta se nalaze šavovi i fontanele. Šavovi su

meki, neokoštali i razmaknuti zbog mogućnosti menjanja konfiguracije glave
prilikom prolaska kroz porođajne puteve. Fuzija, spajanje glavnih šavova (sutura)
lobanje nastaje sa 5-6 meseci. Na glavi ima ukupno ima šest fontanela, od kojih su
 4

najvažnije dve: velika fontanela koja se nalazi između čeonih i temenih kostiju, i
mala fontanela koja se nalazi između potiljačne i temenih kostiju (Slika 2.).
Velika (prednja) fontanela je romboidnog oblika, sa stranama dužine oko 2,5 cm.
U prvim mesecima se malo poveća, da bi se počevši od 6. meseca počela
smanjivati. Ona se zatvara između 9. i 18. meseca. Mala (zadnja) fontanela,
otvorena je na rođenju za jagodicu prsta, a zatvara se sa 4 meseca.

Slika 2. Velika i mala fontanela lobanje

PRILAGOĐAVANJE NA EKSTRAUTERINE USLOVE ŽIVOTA

Respiratorna adaptacija. Tokom intrauterinog perioda fukciju disanja obavlja

placenta, izmenjujući gasove između majčine i fetalne krvi. Presecanjem pupčane vrpce
sprečava se dalji dotok kiseonika iz placente. U krvi novorođenčeta stoga pada parcijalni
pritisak kiseonika, dok raste parcijalni pritisak ugljen-dioksida. Promena parcijalnih
pritisaka gasova u krvi uz istovremene nadražaje hladnoćom i nocioceptivnim (bolnim)
stimulusima izaziva nadražaj centra za disanje i prvi udah koji se odigrava u prvih 15
sekundi. Da bi pluća preuzela svoju funkciju, moraju se u kratkom vremenu dogoditi
važne promene. Amnionska tečnost koja se nalazi u plućima se mora odstraniti. Manji
deo ove tečnosti biva istisnut kroz nos i usta novorođenčeta prilikom prolaska kroz
porođajne kanale, dok veći deo (90%) biva resorbovan iz alveola u limfu i krv. Protok
krvi kroz pluća se povećava šest do dest puta. Plućne alveole se ispunjavaju vazduhom
koji u potpunosti ne može biti istisnuti ni nakon maksimalnog ekspirijuma (funkcionalni
rezidualni kapacitet). Prvim udisajem novorođenče mora uspostaviti i veliku dodirnu
površinu između alveolarnog vazduha i tečnosti u milionima alveola. Stoga treba
savladati i površinsku napetost koja postoji na svakoj dodirnoj površini između vazduha
gasova i tečnosti, i koja se opire promeni površine tečnosti. Ta površinska napetost
otežava otvaranje i širenje alveola. Supstance koje smanjuju površinsku napetost se
nazivaju tenezidi ili surfaktanti. Na površini alveola zdravog, donešenog novorođenčeta
(kao i kod dece i odraslih) nalazi se alveolarni surfaktant (smesa različitih lipoproteina),
koji smanjuje površinsku napetost pluća i na taj način smanjuje tendenciju kolapsa
alveola na kraju ekspirijuma. U prvim časovima po rođenju disanje je površno i
 5

neravnomerno. Povremeno postaje dublje i ritmično. Zbog malog kapaciteta pluća i

velikih potreba za kiseonikom, disanje je ubrzano i iznosi 30-60/min.

Kardiovaskularna adaptacija. Kardiovaskularna adaptacija sadrži anatomske i

fiziološke promene. Fetalnu cirkulaciju karateriše protok krvi kroz placentu i ekstremna
redukcija protoka krvi kroz pluća. Rođenjem (podvezivanjem pupčanika) dolazi do
sledećih promena:
-Smanjuje se plućna vaskularna rezistencija, i protok krvi kroz pluća se povećava
6-10 puta.
-Raste sistemska vaskularna rezistencija, jer je iz cirkulacije isključena placenta
sa niskom vaskularnom rezistencijom.
-Zatvara se foramen ovale, otvor koji se nalazi između pretkomora (prvih sati
funkcionalno, dok kasnije i anatomski, mada u 25% zdravih osoba nikada ne dođe do
anatomskog zatvaranja).
-Zatvara se foramen ductus arteriosus, arterijski kanal koji spaja aortu i plućnu
arteriju (fukcionalno se zatvara nakon 15-20 h, a anatomski tokom prvih meseci).
Puls novorođenčeta varira od 90 otkucaja u minuti tokom spavanja, pa sve do 174
prilikom aktivnosti.

Termoregulaciona adaptacija. Novorođeno dete je homeoterm kao i odrasli, ali

je raspon temperature okoline unutar kog može održavati svoju temperaturu tela znatno
uži. Uzrok tome je slabija termička izolacija (tanka koža i potkožno masno tkivo) i
relativno velika telesna površina u odnosu na malu telesnu masu. Padne li temperatura
okoline ispod donje granice termoneutralnosti, organizam novorođenčeta mora povećati
proizvodnju toplote da bi temperaturu tela održao normalnom. To povećanje produkcije
toplote i potrošnje kiseonika se naziva metabolički odgovor na hladnoću. On se u
novorođenčeta javlja u manjoj meri u obliku drhtanja, a najvećim delom u obliku
razgradnje smeđeg masnog tkiva posredstvom kateholamina. Porast temperature koline
iznad gornje granice termoneutralnosti vodi neminovnom porastu telesne temperature.
Novorođenče ima znatno ograničenu sposobnost znojenja zbog slabije razvijenih znojnih
žlezda, pa može povećati odavanje toplote u okolinu samo vazodilatacijom u koži i
povećanjem nevidljive perspiracije. Zbog svih navedenih razloga novorođenče je jednako
ugroženo hipotermijom zbog pothlađivanja, kao i hipertermijom zbog pregrejavanja. Za
donešeno, neodeveno novorođenče termoneutralna temperatura okoline je između 31° C i
34° C. Za uobičajeno odeveno novorođenče, pokriveno pamučnim pokrivačem
termoneutralna temperatura je oko 24° C, dakle vrlo blizu uobičajene sobne temperature.

Bubrežna adaptacija. Bubrezi su u odnosu na druge organe relativno veliki. Oni

počinju da izlučuju mokraću pre 12 nedelje intrauterinog života. Većina novorođenčadi
promokri još u porodilištu, a mokraća je bistra i bezbojna. Posle 24h mokraća postaje
mutna i žućkasta, s talogom koji je posledica stvaranja urata usled raspadanja eritrocita i
leukocita. Prvih dana po rođenju novorođenče prima malo tečnosti, pa znatno ređe mokri
(3-4 puta dnevno). Postepeno sazrevanje bubrežnih funkcija (nedelje, meseci) je
neophodno uzeti u obzir pri ishrani, unosu tečnosti i elektrolita, kao i primeni lekova.
 6

Gastrointestinalna adaptacija. Fetus je sposoban da guta i sisa (prvi fetalni

pokreti gutanja se uočavaju između 16. i 17. nedelje). Na rođenju je abdomen uvučen,
ispod ravni grudnog koša, da bi nakon 24h, kada u creva uđe vazduh postao
meteorističan. Prvog dana dete povraća plodovu vodu koju je progutalo. Creva fetusa su
sterilna. Prolaskom kroz porođajne kanale majke i kontaktom sa lokalnom bakterijskom
florom dolazi do naseljavanja creva bakterijama (probiotske bakterije) koje imaju
značajnu ulogu u imunomodulaciji tokom kasnijeg života, tako i u zaštiti novorođenčeta
od gastrointestinalnih i drugih infekcija, kao i prevenciji alergijskih oboljenja. Stolica
novorođenčeta u prva tri do četiri dana života se naziva mekonijum. To je homogena,
gusta masa, smolasta, lepljiva, bez mirisa, mrkocrne ili mrkozelene boje. Postepeno se
tokom prvih dana života stolica normalizuje, prva prava stolica se javlja petog dana.
Mekonijum je sastavljen od crevne sluzi, crevnog epitela i sekreta, progutane plodove
vode sa lanugo dlačicama i sirastim mazom. Mekonijum se eliminiše tokom prva 24h
života, i ukoliko se to ne desi, treba razmišljati o patološkim promenama organa za
varenje.

Hepatobilijarna adaptacija. Od 20-50% donešene novorođenčadi i više od 50%

nedonoščadi ima u prvoj nedelji vidljivu žuticu (ikterus). Ona nestaje krajem druge
nedelje života i posledica je povećane ponude bilirubina jetrinim ćelijama iz raspadnutih
eritrocita, kao i nezrelosti receprora za bilirubin i enzima hepatocita koji učestvuju u
njegovoj konjugaciji. Fiziološki ikterus je spontano prolazi i ne zateva lečenje.

Adaptacija nervnog sistema. Razvoj centralnog nervnog sistema (CNS) u

zdravog, na vreme rođenog novorođenčeta u potpunosti odgovara njegovoj intrauterinoj
zrelosti, tako da je novorođenče na samom rođenju spremno za adaptaciju na uslove
ekstrauterine sredine. Ponašanje, držanje, motorika, refleksi i druge pojave koje su odraz
funkcija nervnog sistema novorođenčeta, zbog njegove anatomske i funkcionalne
nezrelosti razlikuju se u odnosu na funkcije u kasnijoj dobi. U zdravog novorođenčeta se
izmenjuju tokom dana i noći u nepravilnom ritmu razdoblja spavanja i budnosti, pa se tek
nakon nekoliko nedelja ili meseci uspostavi pravilan, cirkadijelni ritam (od latinskog
circa-otprilike i dies-dan).
U budnog i aktivnog novorođenčeta, u leđnom položaju, pokreti ekstremiteta su
stereotipni, sastoje se od naizmenične fleksije i ekstenzije. Postavljeno potrbuške,
novorođenče je u položaju totalne fleksije ekstremiteta, tako da su kolena više-manje
podvučena pod trbuh, čineći pokrete puzanja (primitivno puzanje) kojima se novorođenče
može znatno kretati (čak i pasti s kreveta). U tom položaju novorođenče može bez
teškoća okrenuti glavu na stranu da bi držalo nos slobodnim za disanje. Uprkos tome
danas ne treba stavljeti novorođenčad da leži i spava potrbuške. To je prvenstveno stoga
što se kod dece koja su spavala potrbuške znatno češće javlja tzv. Sindrom iznenadne
dojenačke smrti (pod ovim nazivom se podrazumeva neočekivana i nagla smrt predhodno
zdravog novorođenčeta kojoj uzrok ostaje nepoznat i nakon autopsije).
Pasivna pokretljivost ekstremiteta novorođenčeta zavisi od gestacijske dobi. U
prevremeno rođenog deteta ona je zbog hipotonije muskulature i labavosti zglobova veća
nego u donešenog. Te razlike mogu poslužiti za procenu gestacijske dobi.
 7

U novorođenčeta se mogu izazvati niz tzv. primitivnih refleksa i automatskih

reakcija koje su tipične za novorođenački i rani dojenački uzrast, a nestaju tokom prvih
meseci života. Oni su odraz još nepotpuno dozrele funkcije CNS-a, pa tokom idućih
nedelja i meseci bivaju zamenjeni položajnim refleksima kojima se postiže
antigravitacijska stabilnost i pokretljivost deteta. U praktičnom smislu ispitivanje
primitivnih refleksa je veoma značajno, jer njihovo odsustvo u periodu kada bi trebali biti
prisutni, ili obrnuto, mogu ukazati na oboljenja kako centralnog, tako i perifernog
nervnog sistema i drugih struktura (koštanozglobnog i mišićnog sistema, dejstvo lekova i
td.). Iako ih ima više desetina, navešćemo samo neke od najvažnijih primitivnih refleksa
koji se koriste u svakodnevnom radu.

Refleks sisanja je najvažniji vitalni refleks kod zdravog novorođenčeta i održava

se do četvrtog meseca života. U usta se stavi cucla ili neko drugi predmet i ono će praviti
kratkotrajne pokrete sisanja i gutanja.

Refleks traženja usnama (refleks glavnih tačaka, rooting) izaziva se laganim

nadražajem lateralnog ugla usana kada novorođenče okreće glavu, otvara usta i pokreće
jezik prema strani nadražaja.

Refleks hvatanja dlanom i tabanom izaziva se na taj način što se prstom pritisne
dlan ili taban pri čemu nastaje fleksija prstiju, odnosno stopala. Refleks na šaci nestaje
oko 3. do 4. meseca, a na stopalu do kraja prve godine.

Pozitivna potporna reakcija izaziva se prihvatanjem deteta ispod aksila i

postavljenjem u vertikalni položaj, tako da tabanima dodiruje podlogu. Nastaje postupna
ekstenzija donjih ekstremiteta i trupa, uz čvrsto podupiranje o podlogu.

Automatski hod se izaziva tako što se dete iz vertikalno položaja nagne malo
prena napred, dodirujući tabanima podlogu. Pri tome načini nekoliko naizmeničnih
iskoraka.

Moorov refleks je jedan od najznačajnijih u neonatalnom uzrastu. Izvodi se kada

je dete na leđima, naglim iznenadnim povlačenjem podloge na kojoj leži. Odgovor je u
nagloj abdukciji nadlaktica na koju se nadovezuje ekstenzija podlaktica i širenje šaka. U
kasnijoj fazi javljaju se fleksija i adukcija ruku u vidu obgrljavanja. Završetak refleksnog
odgovora se izražava naglim plačem, ekstenzijom trupa donjih ekstremiteta i glave.
Refleks se može izazvati i prihvatanjem deteta i naglim spuštanjem gornjeg dela trupa i
glave.

Magnusov refleks se izvodi okretanjem glave u jednu stranu, pri čemu ruka i noga
sa strane lica dolaze u ekstenziju, a sa strane potiljka u fleksiju.

Neki od primitivnih refleksa i automatslih reakcija su prikazani Slikama 3.

 8

Slika 3. Neki od primitivnih refleksa i automatskih reakcija

Pupak. Posle presecanja pupčanika ostaje pupčani patrljak. Dobra nega, suvoća i
nedostatak ishrane tog dela izazivaju nekrozui stvaraju demarkacionu liniju po kojoj
patrljak puca, odvaja se od hranjenog tkiva i šestog ili sedmog dana otpada. Kada pupčani
patrljak otpadne, na tom mestu ostaje ulceracija nepokrivena naborom kože. Ona vlaži, a
sasvim zarašćuje za dve nedelje, ukoliko je involucija bila nornmalna i bez infekcije.

POSEBNE FIZOLOŠKE REAKCIJE TOKOM PRILAGOĐAVANJA

Fiziološki pad telesne mase. Predstavlja gubitak na telesnoj masi novorođenčeta

prvih dana nakon rođenja. Pošto ova pojava nastaje manje ili više kod sve dece, dobila je
naziv fiziološka. Uzrok fiziološkom padu telesne mase je nesrazmera između energetskog
unosa i energetskog gubitka. Nakon rođenja, novorođenče je prva 24h iscrpljeno, pa
 9

slabije sisa, odmara se. Laktacija nije u potpunosti razvijen, a digestivni kapacitet
novorođenčeta je mali i ne može odmah da primi količinu mleka koja je nophodna za
održavanje mase koju je imalo na rođenju. Takođe, nakon rođenja novorođenče prvih
dana izbacuje izlučevine crevnog sadržaja (mekonijum), mokraću, i gubi vodu preko
kože i disanjem. To znači da novorođenče prva 3-4 dana gladuje i zbog toga gubi na
težini. Gubitak traje do četvrtog ili petog dana, kada dostiže maksimum, a posle toga
novorođenče počinje postepeno da napreduje. Krajem druge nedelje života treba da
dostigne masu koju je imalo na rođenju. Novorođenčad u tom periodu prosečno gube 5-
6% težine, a u nekom slučajevima i do 10%, a ukoliko gube više, smatra se da postoji
neki patološki uzrok. Kod zdrave novorođenčadi ovaj pad težine je manji, za razliku od
nedonoščadi, sitnije dece i prvorotkinja, koja više gube.

Fiziološka hipertermija. Ona se kod novorođenčeta javlja trećeg ili četvrtog

dana posle rođenja usled nedovoljnog unošenja tečnosti i povećanog unošenja
belančevina preko majčinog mleka (kolostruma). Temperatura raste na 38-39° C. Čim se
detetu da više tečnosti, a to ono i samo čini sisanjem većih količina, temperatura pada za
24 do 48h.

Tzv. reakcija trudnoće. Ona se javlja sredinom prve nedelje. Kod novorođenčeta
se javljaju neki znaci koji se vezuju za delovanje polnih (estrogenih) hormona. Ovi
hormoni su još u intrauterinom periodu prešli iz krvi majke u krv deteta i na to organizam
novorođenčeta reaguju specifičnim pojavama.

Otok grudnih žlezda. Javlja se 4-7, dana i traje 3-4 nedelje, a ponekad i duže.
Pomenuti hormoni stimulišu rast mlečnih žlezda i kod muške i kod ženske dece. Žlezde
su tvrde, zrnaste i lako bolne. Na tom mestu nema povećane topline i crvenila. Iz mlečne
žlezde može se istisnuti nekoliko kapi sekreta, ali se bilo kakve manipulacije ne
preporučuju zbog mogućnosti nastanka infekcije (novorođenački mastitis). Ova pojava se
zapaža u 10-15% noorođenčadi.

Vaginalno krvarenje. Predstavlja reakciju polnih organa na uticaj hormona majke,

i javlja se kod 2-3% ženske novorođenčadi. Dolazi do otoka sluznice cerviksa, uterusa i
vulve. Znatno češća je samo obilnija, gusta, sluzava sekrecija iz vagine.

Otok testisa. Kod muške dece se može pojaviti tečnost u retikularnoj kesici
(hidrokela). Može biti obostrana ili jednostrana, povlači se spontano, i ne zahteva
terapiju.

ODOJČE

Period odojčeta je produžetak perioda novorođenčeta i traje do kraja prve godine

života. Glavna osobenost odojčeta je da je ono u relativnoj simbiozi sa majkom, jer još
uvek zavisi od majčinog dojenja. Prvu godinu života karakterišu fiziološki rast,
maturacija, kao i psihološka reorganizacija. Odojče stiče nove sposobnosti u svim
razvojnim oblastima. Zbog veoma brzog rastenja i povećanog metabolizma potreba
 10

odojčeta za hranom se povećava. Odojče nije tako preosetljivo na infekcije kao

novorođenče, počinju da se stvaraju odbrambeni mehanizmi. Sazreva centralni nervni
sistem, javljaju se uslovni refleksi. U patologiji odojčeta značajno mesto zauzimaju
bolesti organa za disanje, dijarealni poremećaji, distrofije i rahit (bolest koja nastaje zbog
nedostatka vitamina D). Briga u ovom periodu treba da je usmerena na pravilnu ishranu,
zaštitu od infekcija, pravilnu negu i vaspitanje odojčeta.

RAST I RAZVOJ

Somatski rast. Zdravo odojče dobija na telesnoj masi u prvom tromesečju

prosečno oko 25 gr na dan, 175 gr nedeljno ili oko 750 gr mesečno. Obzirom da kao što
je ranije objašnjeno, u prvim danima dolazi do fiziološkog pada telesne mase, dobijanje
na težini tokom prva tri meseca nije linearno (prvi mesec oko 550 gr, drugi 850 gr, treći
oko 700 gr). U drugom tromesečju odojče dobija oko 150 gr dnevno, ili 600 gr mesečno,
u trećem oko 110 gr nedeljno ili 450 gr mesečno i u četvrtom 70 gr nedeljno ili 300 gr
mesečno. Odojče koje se rodilo sa prosečnom telesnom masom između 3 i 4 kg, u uzrastu
od 5 meseci udvostruči, a sa 12 meseci utrostruči porođajnu težinu. Dobijanje na telesnoj
masi je prikazano Tabelom 1.

Tabela 1. Prosečna dobijanja na telesnoj masi odojčeta tokom prvih dana, nedelja i
meseci

Dobijanje na TM u gr
Tromesečje Dnevno Nedeljno Mesečno
Prvo 25 175 750
Drugo 20 150 600
Treće 15 100 450
Četvrto 10 70 300

Treba istaći da su ovo prosečne vrednosti, i da je svako dete individuum, te

napredovanje na telesnoj masi može da varira od deteta do deteta. U dece koja su bila
krupnija na rođenju napredovanje je nešto sporije, a u sitne brže. Porast mase nije jednak
svakog dana ili nedelje. Tek ako odojče ne dobija na telesnoj masi 2-3 nedelje, treba
tražiti uzrok. Pri proceni napredovanja odojčeta, kao i starije dece, treba koristiti posebne
krivulje rasta koji su specifični za ovaj period. Slikama 1. i 2. su prikazane krivulje rasta
za mušku i žensku decu uzrasta do 36 meseci (Centar of Disese Control and Prevention
2000. god.)
 11

Slika 1. Krivulja rasta CDC za mušku decu uzrasta do 36 meseci

Slika 2. Krivulja rasta CDC za žensku decu uzrasta do 36 meseci

 12

Odojče naraste od oko 50 cm pri rođenju, tokom prve godine života za oko 25 cm,
tako da s 12 meseci ima oko 75 cm. U prvom mesecu poraste oko 5 cm, u drugom oko 3
cm, da bi sa tri meseca bilo, u proseku, oko 10cm duže nego na rođenju.

Pored merenja visine i mase, veoma je važno meriti i obim glave deteta. Lako se
pamte srednje vrednosti: na rođenju 34 cm, sa 6 meseci 43, a sa godinu dana 46 cm. U
stvari, vrednosti se nešto veće od navedenih, a varijacije od 2-3 cm su u fiziološkim
granicama. Važno je ponavljati merenja i utvrditi brzinu porasta obima glave, naročito
ako se u odojčeta sumnja na hidrocefalus ili dijagnostikuje mikrocefalija. Uz optimalnu
ishrani i negu kao i dobre emotivne veze s majkom, odojče tokom prve godine života
pokazuje brz psihomotorni napredak.

PSIHOMOTORNO NAPREDOVANJE ODOJČETA

Iako telesni i mentalni razvoj odojčeta čine neodvojivu celinu, zbog didaktičkih
razloga psihomotorički razvoj odojčeta raščlanjujemo na nekoliko odvojenih procesa: to
su: razvoj motorike (držanje i pokreti glave, trupa, ruku i nogu), razvoj okulomotorike i
vida, razvoj sluha i govora, kao i društvenosti.

Prilikom ocene psihomotornog razvoja odojčeta u svakodnevnom radu se

koristimo s nekoliko jednostavnih, standardizovanih postupaka koji imaju za cilj da
potvrde da je razvoj normalan, ili da uoče znakove patoloških odstupanja. Uz graničan ili
sumljiv nalaz treba pre donošenja konačnog suda ponoviti pregled za nekoliko dana-često
u drugom pokušaju nalaz zadovolji razvojne standarde.

Pregled psihomotornog razvoja odojčeta obuhvata sledeće postupke i zapažanja:

1. postavljanje deteta u potrbušni položaj; 2. posmatranje odojčeta kada leži na leđima uz
uz probu sedenja povlačenjem za podlaktice; 3. posmatranje ponašanja deteta u
vertikalnim položaju; 4. procena funkcija šake; 5. ocena okulomotorike vida; 6. ocena
razvoja sluha i govora i 7. procena razvoja društvenosti.

U potrbušnom položaju novorođenče zauzima položaj totalne fleksije, sličan

položaju u majčinoj utrobi. Tokom prvog meseca počinje proces tzv. kraniokaudalne
ekstenzije, kojim iz preovladavajuće totalne fleksije glave, trupa i ekstremiteta postupno
dolazi do njihove ekstenzije. U uzrastu od 2 meseca može držati lice i vrat izdignute za
oko 45° prema podlozi desetak sekundi. Krajem trećeg meseca može držati lice i vrat pod
pravim uglom prema podlozi, uz još uvek flektirane kukove i kolena, odupirući se čvrsto
na podlaktice i laktove. U uzrastu od 6 meseci odupire se čvrsto sa oba dlana o podlogu
uz pružene laktove, kukove i kolena. Proces kranijalnokaudalne ekstenzije je završen. U
to vreme lako se okrene iz tog položaja na leđa.

Držanje odojčeta za trup tako da lebdi potrbuške u horizontali (tzv. ventralna

suspenzija) je proba kojom ispitujemo postojanje tzv. Landauvog refleksa. Tom probom
se može pratiri proces kraniokaudalne ekstenzije: novorođenčetu su pritom glava, trup i
ekstremiteti flektirani prema dole. Sa pet meseci javlja se najpre ekstenzija glave koja je
 13

izdignuta iznad horizontale, a sa devet meseci postoji potpuna ekstenzija glave i vrata,
trupa i donjih ekstremiteta iznad vertikale-Landauov refleks je pozitivan (Slika 3).

Slika 3. Pozitivan Landauov refleks

Kod odojčeta položenog na leđa u prvom tromesečju preovladava nesimetrično

držanje glave i ekstremiteta zbog trajnog delovanja asimetričkog toničnog refleksa vrata
na ekstremitete: na strani na koju je okrenuto lice, ekstremiteti su ekstendirani, na
suprotnoj flektirani. U četvrtom mesecu uticaj tog refleksa je sve manji, a držanje postaje
simetrično. U petom mesecu se javljaju prvi pokušaji spontanog podizanja (antefleksije)
glave od podloge.

U probi sedenja iz leđnog položaja povlačenjem za podlaktice, novorođenčetu

glava zaostaje za ravni leđa tokom celog postupka povlačenja, na kraju probe se mlitavo
prevali prema napred. U uzrastu od tri meseca glava samo u početku probe kontrakcijom
fleksora vrata nakratko prati ravan leđa. Snaga fleksora ipak još nije dovoljna da krajem
probe drži glavu u vertikali, a ako mu se malo pomogne i glavica postavi u vertikalu,
nakratko je dobro kontroliše. Šestomesečno odojče sarađuje snažnom fleksijom glave
(skoro da brada dodiruje grudi), fleksijom podlaktica, kukova i kolena, sve do postizanja
sedećeg položaja.

U prvom tromesečju u sedećem položaju uz pridržavanje postoji potpuna kifoza,

dok je sa 4 meseca kifoza ograničena samo na donji deo lumbalnog dela kičmenog stuba..
Većina odojčadi između 6 i 8 meseci sedi čvrsto duže vreme. Između 10 i 12 meseci dete
stiče sposobnost sedenja bez ikakvog pridržavanja.

Pri držanju deteta u uspravnom položaju uz dodir stopala o podlogu novorođenče

i odojče u prva 2 meseca pokazuje aktivnu potpornu reakciju uz alternirajuće kretanje
nogama-automatski hod. U uzrastu od 3 do 4 meseca odojče se u uspravnom položaju
više aktivno ne odupire o podlogu niti korača, već flektira kukove i kolena. Sa 5 meseci
ponovo se javlja povremeno odupiranje prstima, a posle i punim stopalom o podlogu uz
esktendirana kolena i poluflektirane kukove. Sa 9-10 meseci sigurno stoji uz pridržavanje
za nameštaj, a sa 11-12 meseci balansira nekoliko sekundi i bez pridržavanja rukama.
Većina dece samostalno prohoda između 12 i 15 meseci. Pritom su ruke uzdignute,
 14

potpomažući održavanje ravnoteže. Tek u drugoj polovini druge godine života dete hoda
uz naizmenične pokrete ruku i nogu. Odstupanja od nekoliko nedelja od navedenih
proseka još su u granicama normalnog i ne moraju upućivati na patologiju psihomotornog
razvoja.

Posmatranje fukcija šake može biti dobar pokazatelj normalnog razvoja, ali i rano
upozorenje na razvojne teškoće. Dok je u prva dva meseca šaka pretežno stisnuta uz
palčeve skrivene u dlanu zbog trajno prisutnog refleksa hvatanja, sa 3-4 meseca šaka se
sve više otvara, a palac odmiče od dlana. U to vreme odojče prihvati predmet stavljen u
šaku sa svih pet prstiju i dlanom-digitopalmarno hvatanje. U uzrastu od 6-7 meseci
odojče već aktivno i ciljano poseže za predmetom, uzima ga u ruku služeći se pretežno
palcem, kažiprstom i srednjim prstom (radiopalmarni hvat). U to vreme vešto premeće
predmete iz ruke u ruku i na kraju ga stavlja u usta. Time je uspostavljena temeljna
okulomotorna koordinacija između vida i šake. Do kraja prve godine dete nauči hvatati
vrhom kažiprsta i palca, služeći se prstima poput pincete (pincetni hvat).

Gledanje i okulomotorika. Kod novorođenčeta zbog kratkoće bulbusa postoji

hipermetropija (dalekovidost) a pokreti očiju su nekoordinisani (fiziološki strabizam).
Tokom drugog meseca života u većine dece se razvije jasna sposobnost fiksiranja
predmeta. Kad mu se prinese neki (najbolje crveni) predmet na tridesetak santimetara od
lica, odojče će ga ugledati, gledati dvadesetak sekundi i pratiti očima. Kasnije će i
glavicom pratiti njegovo kretanje desno i levo 30° do 45° od medijane ravni.

Dok novorođenče tek povremeno pokazuje konjugovane pokrete očnih jabučica,

između 2. i 5. meseca života koordinacija očnih jabučica je sve bolja, a sa pet meseci
potpuna. Sa pet meseci zapaža se već i konvergencija bulbusa i suženje zenica pri
približavanju predmeta očima, što je znak uspostavljanja funkcije binokularnog gledanja i
akomodacije.

Sluh. U prvom tromesečju odojče na zvuk šuškanja papirom ili zvonjavu zvona
menja spontanu motoriku i mimiku, reaguje Moorovim refleksom, plačem ili treptanjem.
Tek u četvrtom mesecu života sigurno okreće glavu prema izvoru zvuka.

Društveno ponašanje. Tokom drugog meseca odojče uzvraća smeškom i menja

ili zaustavlja motoriku na majčin glas i tepanje. Sa 4 meseca glasno se smeje, zna da
izrazi nezadovoljstvo mimikom, motorikom i glasom pri prekidu socijalnog kontakta, kao
i zadovoljstvo i uzbuđenje pri pripremi za dojenje ili pri pojavi bočice sa hranom. Sa 6
meseci počinje raspoznavati i bojati se stranih osoba, a prihvatati poznate. Sa 9 meseci
zna se igrati „skrivača” a sa 12 meseci uživa u igri bacanja predmeta i traženja da mu se
vrate.

Govor. Razvoj govora u deteta prolazi kroz dve faze: predjezična i jezična. Prelaz
iz jedne u drugu fazu se odigrava u uzrastu od oko 8 meseci. U predjezičnoj fazi
novorođenče počinje vokalizovati, tj stvarati pojedine vokale, kasnije i konsonante. U
trećem mesecu počinje gukanje, što znači prvo spajanje pojedinih samoglasnika sa
suglasnicima. Pri tome se nazire ritmika i prekidanje govora, a gukanje dobija i izvesnu
 15

emotivnu prebojenost. Sa 8 meseci počinje vezivati vokale i konsonante u jasne slogove,

ali bez povezivanja s određenim značajem (,,da-da”, „ba-ba”, „ma-ma”). Obeležje
predjezične faze je produkcija mnogih glasova koji ne pripadaju ni jednom jeziku i
nazavisni su o sluhu deteta. Pri kraju ove faze redukuje se znatni broj glasova, a ostaju
samo oni koje dete čuje oko sebe-slogove maternjeg jezika. Time dete ulazi u jezičnu
fazu razvoja govora koja zavisi od normalnog funkcionisanja sluha. Pri tome počinje
razumevati pojedine reči (ali ih ne govori), a sa 12 meseci obično počinje određene
slogove vezivati za odrađena značenja-,,mama”, ,,tata” i dr.

LITERATURA

Kliegman R, Stanton B, St. Geme J, et al. Nelson textbook of pediatrics. Philadelphia:

Saunders, 2011.

Kostić S. Pedijatrija sa negom. Zavod za udžbenike i nastavna sredstva: Beograd, 2004.

Merdešić D. Pedijatrija. Školska knjiga: Zagreb, 2003.

Roberts MC. Handbook of pediatric psyhiokogy. The Giilford press: New York, 1995.

Stojimirović E, Popović-Rolović M, Nedeljković V. Pedijatrija. Savremena

administracija: Beograd, 1992.

Zdravković D, Vlaški J, Sajić S. Nizak rast u detinjstvu i adolescenciji. Udruženje

pedijatara Srbije. Reakcija d.o.o.; Beograd, 2011.