ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ................................................

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ......................................................................

ΔΗΛΩΣΗ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ ΜΕΣΩΝ ΑΤΟΜΙΚΗΣ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ

Δια της παρούσης δηλώνω ότι παρέλαβα από την εταιρεία:

1. Υποδήματα ασφαλείας

2. Γάντια ασφαλείας

3. Φόρμα εργασίας

4. Φωσφοριζέ γιλέκο

5. Μάσκα αναπνοής

6. Προστατευτικό κράνος

7. Προστατευτικά οφθαλμών

8. Προστατευτικά ακοής

Επίσης έλαβα γνώση για την υποχρέωσή μου, να χρησιμοποιώ τα παραπάνω

Μέσα Ατομικής Προστασίας κατά τον χρόνο εκτέλεσης της εργασίας μου.
Οποιαδήποτε ευθύνη προκύπτει από την ΜΗ ΧΡΗΣΗ των Μέσων Ατομικής
Προστασίας βαρύνει εμένα και μόνο εμένα.

Ο δηλών/δηλούσα