सत्यापन प्रपत्र

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चेतावनी
1. इस सत्यापन प्रपत्र में गलत सूचना भरना अथवा वास्तववक तथ्य छुपाये जाने को अयोग्यता माना जायेगा तथा
तदनस ु ार अभ्यथी को सरकारी नौकरी के वलए अनुपयुक्त घोवित वकया जा सकता है.
2. यवद इस प्रपत्र को पूरा करने व प्रस्ततु वकए जाने के बाद अभ्यथी को हवालात में डाला गया हो, वगरफ्तार वकया
गया हो, उस पर मक ु दमा चलाया गया हो, उस पर अथथ दडं लगाया गया हो, उस पर कोई दोिारोपण हो, बवहष्कृत
वकया गया हो अथवा उसे दोि-मक्त ु आवद वकया गया हो तो इस आशय की सूचना तत्काल उस अविकारी को
भेजी जाए वजसे यह सत्यापन-प्रपत्र भेजा गया है. ऐसा न वकये जाने पर यह माना जाएगा वक अभ्यथी वास्तववक
तथ्य छुपा रहा है.
3. यवद व्यवक्त की सेवा के दौरान वकसी भी समय यह पता चलता है वक उसने सत्यापन प्रपत्र में कोई गलत सूचना
भरी है या स्वाभाववक तथ्यों को छुपाया है, तो उसकी सेवाएँ समाप्त की जा सकती हैं.
1. उपनामों सवहत, यवद कोई हो, पूरा नाम (यवद आपने कभी कुलनाम
अपने नाम अथवा कुलनाम में अंशत: कुछ जोडा अथवा
वनकाला हो तो उसे वववनवदथ ष्ट करें) नाम

2. वतथ मान पूरा पता अथाथ त गाँव, थाना तथा वजला

अथवा मकान नं., गली/स्रीट/सडक तथा शहर

3. (क) घर का पूरा पता अथाथ त गाँव, थाना तथा वजला

अथवा मकान नं, गली/स्रीट/सडक तथा शहर
और वजला मख्ु यालय का नाम

(ख) यवद मूलत: पावकस्तान/बंगलादेश (पूवथ पूवी

पावकस्तान) का वनवासी है तो उस देश में रहने
का पता तथा वहाँ से भारत आने की तारीख
का उल्लेख करें.
4. गत पाँच विों के दौरान उन स्थानों के ब्योरे दें (आवास-अववि सवहत) जहाँ आपने एक समय में एक विथ से
अविक अववि के वलए वनवास वकया हो. 21 विथ की आयु परू ी करने के बाद यवद आपने पावकस्तान सवहत अन्य
देशों में एक विथ से अविक के वलए वनवास वकया हो तो उन सभी स्थानों के भी ब्योरे प्रस्तुत करें.

से तक आवास का पूरा पता पूवथ कालम में उवल्लवखत

(अथाथ त गाँव, थाना तथा वजला अथवा स्थान के वजला मख्ु यालय
मकान नं., गली/स्रीट/सडक तथा शहर) का नाम
1 2 3 4

5.
नाम राष्रीयता जन्म व्यवसाय पत्राचार का घर का
(जन्म स्थान (यवद सेवारत हैं तो वतथ मान पता स्थाई पता
और/अथवा पदनाम व कायाथ लय (वदवंगत होने
अविवास का पता वलखें) की वस्थवत में
द्वारा) अंवतम पता)
1 2 3 4 5 6
(क) वपता (उपनामों
सवहत, यवद कोई हो)
(ख) माँ
(ग) पत्नी/पवत
(घ) भाई
(ड) बहन/बहनें

6. उस पत्रु /पत्रु ों और पत्रु ी/पवु त्रयों के बारे में सूचना दें जो ववदेश में रह रहे हैं –
नाम राष्रीयता जन्म वजस देश में पढ़ रहे/रह रहें हैं, पूवथ कॉलम में उवल्लवखत
(जन्म स्थान उसका पूरा पता देश में कब से पढ़ रहे/रह
और/अथवा रहें हैं?
अविवास द्वारा)
1 2 3 4 5
 7. राष्रीयता
(क) जन्म वतवथ (क) .............................................................................................

(ख) वतथ मान आयु (ख) .............................................................................................

(ग) मैरीकुलेशन के प्रमाण-पत्र में दी गई आयु (ग) .............................................................................................

8. (क) वजले व राज्य का नाम सवहत जन्म स्थान (क) .............................................................................................

(ख) आप वकस वजले व राज्य से संबद्ध हैं? (ख) .............................................................................................

(ग) आपके वपता मूलत: वकस वजले व राज्य से संबद्ध हैं? (ग) .............................................................................................

9. (क) आपका िमथ .............................................................................................

(ख) क्या आप अनुसूवचत जावत या अनस ु ूवचत जनजावत/ .............................................................................................

अन्य वपछडी जावत से संबद्ध हैं?

वजससे संबद्ध हों, उसका नाम वलखें. .............................................................................................

10. 15 विथ की आयु से वजन स्कूलों व कॉलेजों में वशक्षा प्राप्त की है, तारीख सवहत उनका उल्लेख करते हुए
शैक्षवणक योग्यता वलखें.
पूरे पते सवहत स्कूलों/कॉलेजों के नाम स्कूल/कॉलेज में स्कूल/कॉलेज कौन सी परीक्षा पास की ?
प्रवेश की तारीख छोडने की तारीख
1 2 3 4

11. (क) क्या आप के न्र अथवा राज्य सरकार अथवा अद्धथ सरकारी वनकाय अथवा स्वायत्त वनकाय अथवा लोक
उपक्रम अथवा वनजी फमथ अथवा संस्थान में सेवारत हैं अथवा सेवारत रह चक
ु े हैं? यवद हाँ तो सेवा की तारीखों
सवहत पूणथ अद्यतन ब्यौरा दें.
अववि पदनाम, वेतन तथा वनयोक्ता का पूरा नाम व पता पूवथ सेवा छोडने के कारण
से तक सेवा की प्रकृवत
1 2 3 4
 (ख) क्या वपछली सेवा भारत सरकार, राज्य सरकार/वकसी
उपक्रम के स्वावमत्वािीन अथवा भारत सरकार अथवा राज्य
सरकार/स्वायत्त वनकाय/ववश्वववद्यालय/स्थानीय वनकाय के
वनयंत्रणािीन थी?

(ग) क्या आपने के न्रीय वसववल सेवा (अस्थाई सेवा)

वनयमावली, 1965 अथवा इसके अनरू ु प वनयमावली के तहत
एक माह के नोवटस पर सेवा छोडी थी? क्या आपके ववरूद्ध
कोई अनशु ासनात्मक कारथ वाई की गई है? क्या नोवटस वदए
जाने अथवा सेवा समाप्त वकए जाने से पूवथ बाद की तारीख में
आपसे स्पष्टीकरण माँगा गया?

12. (i) (क) क्या आपको कभी वगरफ्तार वकया गया है? हाँ/नहीं
(ख) क्या कभी आप पर मक ु दमा चला है? हाँ/नहीं
(ग) क्या कभी आपको वहरासत में रखा गया है? हाँ/नहीं
(घ) क्या कभी आपको नज़रबंद वकया गया है? हाँ/नहीं
(ड) क्या वकसी वववि न्यायालय ने आप पर कभी अथथ दडं डाला है? हाँ/नहीं
(च) क्या कभी वकसी वववि न्यायालय ने वकसी अपराि के वलए आपको हाँ/नहीं
दोिी वसद्ध वकया है? हाँ/नहीं
(छ) क्या कभी वकसी ववश्वववद्यालय अथवा वकसी अन्य शैक्षवणक प्राविकरण/संस्थान हाँ/नहीं
ने आपको वकसी परीक्षा में बैठने से रोका है अथवा बवहष्कृत वकया है?
(ज) क्या कभी वकसी लोक सेवा आयोग/कमथ चारी चयन आयोग ने अपनी हाँ/नहीं
वकसी परीक्षा/चयन से आपको बवहष्कृत/अयोग्य घोवित वकया है?
(झ) क्या यह सत्यापन प्रपत्र भरने के समय वकसी वववि न्यायालय में आपके हाँ/नहीं
ववरूद्ध कोई मक ु दमा लंवबत है?
(ञ) क्या यह सत्यापन प्रपत्र भरते समय वकसी ववश्वववद्यालय अथवा हाँ/नहीं
अन्य शैक्षवणक प्राविकरण/संस्थान में आपके ववरूद्ध कोई मामला लंवबत है?
(ट) क्या सरकार के वनयंत्रणािीन अथवा अन्य वकसी प्रवशक्षण संस्थान से हाँ/नहीं
आपको कायथ मक्त ु वकया गया/बवहष्कृत वकया गया/वनकाला गया?
(ii) यवद यह प्रपत्र भरते समय उपर्थ क्त ु प्रश्नों में कोई उत्तर 'हाँ' है तो उस मक
ु दमे/ वगरफ्तारी/ वहरासत/
अथथ दडं /दंडादेश/सजा आवद के बारे में और/अथवा वकसी न्यायालय/ववश्वववद्यालय/शैक्षवणक प्राविकरण आवद
में लंवबत मक ु दमे की प्रकृवत का पूणथ ब्योरा दें.
(iii) नोट - (क) कृपया इस प्रपत्र के प्रारंभ में वलखी चेतावनी को भी देखें, तथा (ख) प्रत्येक प्रश्न का वववशष्ट
उत्तर 'हाँ' अथवा 'नहीं', जैसा भी मामला हो, काट कर वदया जाए.
13. अपने क्षेत्र के ऐसे दो व्यवक्तयों के नाम अथवा हवाले वलखें जो आपको जानते हों.
1. .................................................................................................................................................................................................................................................................
2. .................................................................................................................................................................................................................................................................
14. मैं सत्यवनष्ठा से घोवित करता/करती हँ वक मेरे मात्र एक जीववत पत्नी/पवत है.
मैं प्रमावणत करता/करती हँ वक मेरी जानकारी तथा ववश्वास के अनस ु ार उपयथ क्त
ु सूचना सही तथा पूणथ है. मैं
वकन्हीं ऐसी पररवस्थवतयों से अवगत नहीं हँ वजसके तहत मैं सरकारी नौकरी के अयोग्य माना/मानी जाऊँ.

अभ्यथी के हस्ताक्षर ...............................................................................

तारीख ...............................................................................
स्थान ...............................................................................

कायाालय द्वारा भरा जाएगा

(क) वनयवु क्त करने वाले प्राविकारी का नाम, पदनाम तथा पूरा पता
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................

(ख) अभ्यथी द्वारा आवेदन वकया गया वह पद वजस पर वनयवु क्त हेतु ववचार वकया जा रहा है.
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................
 In the Court of Sub-Divisional Magistrate
/Executive Magistrate

Sri ..................................................................................................................................... Son/Daughter of ...................................................................................................................

........................................................................................................ Aged ................................................................... by Caste ................................................................................................

...................................................................... by Faith .............................................................................................. by Nationality .........................................................................

by Occupation ......................................................................................................... Resident of Village .................................................................................................

……………….................................................................................................................................................... Town ............................................................................................................................

P.O. .......................................................................................... P.S. .................................................................................... District .....................................................................................

do hereby solemnly affirm and declare as follows:

That I am a permanent resident of the aforesaid Village/Town which falls under the

P.O. ................................................................................. P.S. …………....................................................................... District .............................................................................................

(i) That there is no adverse remarks against me in any Police Station.

(ii) That there is no criminal case against me in any Police Station or in any of the
honourable Court.
(iii) That I have not been convicted on criminal charges.
(iv) That all the documents, i.e., Caste Certificate, Residential Certificate, Educational
Qualification Certificates/Marks-Sheets and other certificates filed by me in
connection with the recruitment under Bihar Staff Selection Commission are true to
the best of my belief and knowledge.

If any wrong information arises in connection with my submitted certificates, I will be liable to
be punished under the Law.

The statements made above are true to the best of my knowledge, belief and information and I
sign this ............................. day ....................................................................... at .................................................................................... .

Deponent Signature

Solemnly affirm and declared before me to be true by the deponent who is identified by the
Advocate ....................................................................................................................................................................... .

Signature of the Magistrate ........................................................................................................................ .