CariTotuL I PNEUMOLOGIE 1, BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVA CRONICA Miron “Alexandru Bogdan, Stefan Dumitrache Rujinski, Tudor Constantinescu, Andrei-Alexandru Muntean Definitie. Precizari semantice Conceptul de bronhopneumopatie obstructivi cronic (BPOC) s-a niscut in anii de dupa 1970 din dorinja de a caracteriza o entitate definits fiziopatologic prin sin- Grom spirometric obstructiv, iar clinicopatologie prin conceptele de bronsiti cronica st Gmfivemn pulmonar, Initial se cuprindea si astmul bronsic, dar acumularea de informa- fie morfopatologica si progresele de cunoastere de patogenie si fiziopatologie av demon- Strat rapid ed astmul este 0 Doald diferité. Manifestirile clinice permit de cele mai multe ori distinctia dintre BPOC si astm bronsic (AB). Sindromul obstructiv brongic este definit spirometric prin disfunctia ventilatorie obstructiva al cdrei substrat este afectarea inflamatorie difuza bronhiilor medii si mici, in BPOC el este minim reversibil, iar in astm este reversibil spontan sau prin terapic. se efinitia BPOC (dupi Ghidul GOLD): este 0 afectiune plurifactoriala (condi- fionata genetic, constitujional si prin poluare cronic& a aerului respirat) ce determina Scaderea prdgresiva si lenti a VEMS cu reversibilitate minima, nesemnificativé si carae, aeactl de un sindrom inflamator cronic ca réspuns la factori iritativi cronici din aerul respirat!. Pe Cuvintele-cheie ale acestei definitii sunt: conditionare genetici (»predispozitie”), progresivitate a sindromului obstructiv (evidentiata prin sciderea VEMS), inflamatie cro- Ried si iritajia cronica prin noxe aeriene (fumat si/sau factori de mediu profesional sau habitual). Leziunile cauzative ale obstructiei bronsice sunt emfizemul si inflamatia cronicé ‘a chilor aeriene. Ele sunt invariabil coexistente, dar in grade diferite. NChmfizemal se defineste prin distructia septurilor alveolare si mérirea consecuti- va, anormal i persistent a teritoriilor aeriene distale bronhiolelor terminale, firs o fibroza evidenta.2 Pneumologie Bronsita cronied se defineste prin hipersecretie cronicé sau recurenta, ale cdrei broncariute Sunt tuse si expectoratie cel putin trei luni pe an, doi ani consecutiv, Exista Pronsitict cronici care nu au sindrom obstructiv; vechii fumatori (peste 20 dean de fumat) sunt de obicei si tusitori cronici Disfunctia obstructiva cronica ireversibild nu este patognomonica pentru BPOC. Existé si alte boli obstructive cronice ireversibile care trebuie- distinse pe criterii clini- SpeParaclinice de BPOC: fibroza post tuberculoas’, sarcoidoza, brongisctavilloc fibres chisticd, bissinoza, bronhiolitele obliterante (postvirale sau post-transplant pulmonar ete.). Peala cel mai greu de diferentiat de BPOC este uncori astmul bronsie, Desi sindromul inflamatoriu din astm si BPOC are un substrat celular si molecular diferit, exista forme coexist la unii bolnavi (de exemplu situatia unor astmatici care fumeari mult timp). BPOC este o boald lent evolutiva, iar una din consecintele sale tardive este ioc ficienta respiratorie cronicd obstructivé (IRCO). Conceptele de BPOC, emfizem si bronsita cronicé sunt definite pe criterii dis- tincte: functional, anatomopatologic si clinic Tabagismal reprezinta. factorul de rise si etiologic cel mai important. Cum taba- gismul este factor de rise pentru numeroase alte boli, cercetarile ulieaiine 19, ani tind sa includi BPOC intr-un complex de boli cronice avand un substrat inflamatoriu ase- manitor (uncori cu tulburitoare elemente comune) ceea ce face ca aveste bely sh se cave) eeyent Aceste boli sunt: ateroscleroza (cu bolile vasculare sistemice conse, cutive), diabetul zaharat de tip 2, hepatita cronicd, osteoporoza, miopatia cronicé; unii Moe WA $i epresia. Cresterea speranjei de viaji caracteristica perionde! contemporane face acest fenomen de asociere morbid’ inca si mai pregnant. + Epidemiologie Tabagismul, mai cu seam sub forma fumatului de {igarete, reprezinti cel mai panortant factor de rise pentru BPOC. Nu este de mirare faptul cd prevalenta acestei boli a crescut extrem de mult in ultimii 50 de ani, de cand fumatul/tabagismul a deve- care remitl,mate endemic mondial&: peste un miliard de fumitori pe Terra, ai tari in demidiog een fumatului se situeazs intre 30 si 50% din populajia adults, Dat ap? demiologice referitoare la BPOC sunt greu de obtinut, anchecee epide du-se pe chestionare validate. vin SUA 14% din barbafii albi fumatori aveau o disfunctie ventilatorie obstruc- {NA Mefinitorie a unei BPOC, in comparatic cu nefumitorit care prezentan doar 2% disfunctii obstructive. Numarul cazurilor de BPOC din SUA cra estimat in 1996 {a 14 milioane, eu 0 prevalenfa in populatia general adult de 4. % la barbafi si 1-3% la femei. Tot in SUA, ea reprezinti a d-a cauzh de mortalitate si singura inte T3ee i tendinta Ia crestere (rata mortalitatit prin BPOC ereseind cn 1% intre 1966-1986). Datele nord americane indict Prevalenfe mai mici pentru indivi ‘ui de ‘culoare, ceea ce este un argument ci factorii gensticl influenteaza dezvolta- rea BPOC.” in, franla se estimeazd numarul fumatorilor purtitori de brongiti cronicd la cca 25 Imilioane din care cca 800.000 prezinta BPOC. Din cei cu BPOC ta aflé in stadiul de IRCO estimativ 0 cincime, deci cca 150-200.000."Compendiu déspecialitati_medico-chirurgicale 3 in Romania un studiu din anul 2011 pe 9639 de subiecti peste varsta de 40 de ani, a ardtat 0 prevalenté de cca 6%, Prevalents tabagismului in populajia generala era jn'anul 2011 de 26% fumatori activi gi cca 2% fumatori ocazionali. Statisticile OMS prevad un loc 3 in lume a BPOC printre towe cauzele de mor- talitate in ahul 2020 sia S-a cauzi mondial’ de pierdere de DALY (disability adjus- (au jife year - suma anilor pierduli prin mortalitate prematuré sev disabilitate). io Roménia mortalitatea prin BPOC la birbati (cu virsta intre 65-74 de ani) era in 1984 de cca 400%000, situandu-ne pe primul loc in statistica mondiala a acelei epoci. Pracedind analogic cu cifrele de prevalenté din alte {iri europent poate estima cA proce(mente.in Romania exist cca 800.000 fumatori cu bronsiti cronicts din care cca 30 000 au BPOC, iar 30-35.000 se afld in stadiu de IRCO. Dintre acestia, 13-14.000 seven nevoie de oxigenoterapie cronies la domiciliu. Estimarea accaita te a in vede- ao eat fumatul ca factor de rise al BPOC si ignord alti factor de rise precum cei Gesnaturd ocupational’. Acestia ar putea adduga un procent cam de 10% la cifrele esti- mative.” Factori de risc Fanctia respiratorie se estimeazi prin VEMS si prezint& 0 tendinta naturala de scddere in decursul viefii. Valoarea sciderii anuale a VEMS nu este in mod normal préa mare, ci de ordinul 15-30 mlfan. .Factorit de rise sunt acei factori susceptibili_ de prreste rata de degradare a VEMS. Factorii de rise po! action in orice perioad’ a Vielii: inainte de nastere (influentand dezvoltarea aparatului respirator), in copilarie in perioada de crestere (nivel maximal atins mai scAzut), in faza de platou a VEMS (debut precoce al declinului VEMS) si in faza de declin (ritm ‘accelerat de scidere a VEMS).” “lowes 'VEMS la un anumit moment al vietii depinde astfel. de trei factori: vatoarea de start (parametrii la nastere ai functiei repiratorii), factorii de rise externi gi factorii de rise’ individuali. Valoarea de start este dati de parametrii la nastere ai functicl respiratorii. Indivizi cu parametrii mai mici respiratori la nastere isi vor ineepe degradarea din cursul iefii de la valori mai mici, ceca ce va determina 0 scddere varstei de atingere a pragului de boald. La naytere functia respiratorie este conditionati de parametri genetici, iar premarturitatea poate genera dimensiuni pulmonare mai mici. ,,Fumatul matern are Pretesultat~nasterea unor copii a ciror CV poate fi cu pani la 10% mai seazuti creat Ia copiii din mame nefumitoare, avand in plus un rise crescut de infectii ae een cursul primilor ani de viata; pneumoniile grave din perioade vie- de sugar pot induce la randul lor sechele indelebile in ceea ce priveste dezvol- tarea ulterioard a aparatului respirator”. Factori de risc externi Famatul reprezint& cel mai important factor de rise cumoscut in ceca oe Priver” te BPOC. Fumatorii susceptibili de a dezvolta BPOC comun au o scidere a VEMS de Sea 50-60 mi/an, unit atingind valori de 90-100 mi/an, BPOC a devenit 0 problema de Sindtate publica odaté cu introducerea fumatului de tigarete ca principal mod de con- Sandtate Peacului in timpul primului rizboi mondial. Circa 90% din cazurile de BPOC sur datorate fumatului. Durata fumatului ce determing instalarea bolit este in medie de4 Pneumologie 20 de ani (la un cuantum de cel putin 20 pachete-an), iar evolufia este lent si insi- dioasa, nefortind pacientul si abandoneze fumatul decat tardiv Poluantii atmosferiei pot reprezenta o etiologie unicd (mai ales in me triale poluante) sau factori etiologici accesorii in combinajie eu fumaul Mediile indus- triale cele mai expuse sunt cele din industria siderurgicd (turnitor cuptoare de pro- Guctie), extractiva (mine de carbuni, metale feroase sau neferoase), chimic& (productie sau. Prelucrare de SO2, NO2, clor, amoniac etc.), mediile de suduri vopsitorie/boian- gerie (solventi volatili), industria cauciucului sintetic (negra de fum, productie de anve- lope) ete. ‘cultura expune la poluare atmosfericd prin produsii volatili gazosi rezultati din descompunerea substanfelor organice sau anorganice folosite ex ingrasiminte pe cAmp. Poluare semnificativa se intilneste si in mediile de zootehnic. in farile Lumii a Treia s-au descris poluari cauzatoare de BPOC prin mediul Poluat de fum de lemn utilizat pentra gatit si incdlzirea locuintelor pul vietii numeroase microagresiuni atat prin. substanjele poluante inhalate, cat si prin jaetori infectiosi. Acesti factori de agresiune locala induc. recrutare acta de celule cliberoart saan, (mai ales macrofage si PMN) care, excitate si uneori prin necrozi, clibereaz enzime proteolitice. Aceste enzime (catepsina, elastarn si hidrolazele} repre Fanta enzime proteolitice care pot autodigera propriile strueturi proteice celale sau din fat prin mutatii genice lipseste mediul tisular pulmonar de aceast protectie, rezultatul ind emfizemul pulmonar consecutiv disruptiilor de pere{i alveolar Rea emfizem este de EP Panacinar, foarte sever si apare la oameni tineri (pani in 40 de ani) mai ales daci sunt fumatori. Indivizii cu alele heterozigote sau homor igote asociate cu deficit de sintezi de AAT (PIMZ sau PiZZ) vor prezenta valori serice setnne ale AAT pro- tectoare (sub 10% din normal) ceea ce va determina o accelerae a evolutiei leziunilor Ge tip emfizematos”. Sciderea VEMS va fi foarte accelerata (intre 100 si 150 ml de ar, iar el nu se regiseste in populatia de bolnavi cu BPOC decat intee propor- tie de 1%, Fundtons dee aie puner factori genetici in etiologia bolii, ca si observatia cd ne tofi fumatorii dezvolti BPOC”. Hiperreactivitatea bronsici (HRB) la metacholind si statusul socio-economic scizut sunt asociate cu o scddere accelerati a VEMS respectiv, en prevalent cres- sat oa BPOC. Nivelul educational scdzut, venitul slab, alimentatia, deficieng (mai ales in legume si fructe proaspete care conjin factori antioxidanti) se cercienn cu riscul crescut de boala.Compendiu de specialitati medico-chirurgicale 5 Morfopatologie * BPOC reprezinti 0 boald care, din punct de vedere morfopatologic, afecteaza jntreaga siructur’ pulmonar’. Descrierea sistematic’ a acestor modificdri se referi la Ieziunile: Ir cailor mari aeriene, 2. cailor mici aeriene (periferice), 3. parenchimului pulmonar (alveole si interstitiu), 4. vascularizatiei pulmonare in faze mai avansate ale boli se vor modifica iar insuficienfa respiratorie cronici impreund cu corduf pulmonar cronic decompensat induc ected a intregului organism. Smplexul modificarilor morfopatologice din BPOC este suficient de specific, iar consecintelé fiziopatologice ale acestuia determin un tablou caracteristie ce regrupeaz sindroamele de: disfunctie ventilatorie (obstructiva, sau mixti - restrictiv si obstructiva), insuficienja respiratorie (acuta sau cronica), insuficienta cardiacd. Relafia dintre modi- ficarile morfopatologice si corolarul lor fiziopatologic desi evident, nu poate fi pre- Jeatati ca 0 cauzalitate lineard de tip “anomalie structurala-disfunctie”. Acest fapt, coro- borat cu marile progrese inregistrate in infelegerea mecanismelor celulare si molecula- te ale boli, a justificat introducerea conceptului de remodelare tisularé, mai exact de Temodelare bronsicd si vasculari pulmonar’. Remodelarea miocardicé determinati de instalarea cordului pulmonar cronic are similitudini cu remodelarea din alte forme de inguficienta cardiacd. In general, conceptul de remodelare tisulara se defineste drept remanierea complex4 a unui fesut plasat intr-un anume context patologic, modificarile Govedind up grad semnificativ de constan{a si o relafie indelebilé dintre structura si alterarea functional a acelui fesut. ‘in acest paragraf nu ne vom ocupa decat de modificarile de structuri pulmonard. 1. Caile ‘acriene mari prezinti 0 marcat hiperplazie si hipertrofie a glandelor submucoase, asociate cu hiperplazia celulelor caliciforme. Aceste modificdri sunt res- ponsabile de hipersecretia bronsicd si de hipervascozitatea secretiei bronsice la pacien- {ii cu BPOC. Alte modificdri sunt mai putin constante si se refer la hipertrofia mode- rat’ a musculaturii netede bronsice si la atrofia inelelor cartilaginoase traheobronsice responsabile de alterarea proprietitilor lor mecanice (un anumit grad de traheo-bronho- malacie). La nivelul peretelui cailor mari respiratorii se intalneste si un infiltrat infla~ mator format din PMN, limfocite si macrofage. Consecinjele globale ale acestor modi- ficdri sunt ingrosarea peretelui bronsic (care devine mai putin compliant) si modifica rea segmentard a calibrului bronsic asociataé cu prezenta de secrejii abundente si reo- logic anormale. 2. Caile mici aeriene sunt sediul leziunilor celor mai caracteristice ale BPOC. Boala poate fi descrisi ca o bronhioliti lent evolutiva de etiologie cel mai adesea taba- gids, Modificarile sunt caracterizate de inlocuirea epiteliului monostratificat ciliat cu un epiteliu pluristratificat de metaplazie malpighiand, asociati cu o marcaté hiperplazic a celulelor caticiforme. Peretele bronhiolar este sediul unui marcat infiltrat inflamator for- mat din PMN, limfocite de tip CD8 activate, de macrofage si fibroblaste. Un grad varia- bil de fibroza determina rigidizarea si distorsiunea peretelui brongic; acestea, asociate cu, prezenta de secretii vascoase, induc obstructii parcelare de arbore bronsic. Consecinta gldbalé a acestor modificdri este sindromul obstructiv “de cai mici", evolutiv si ire- versibil. 3. Parenchimul pulmonar este afectat prin leziunea cea mai caracteristica: emfi- zemul pulmonar. Expresia emfizemului este distructia septurilor alveolare asociaté cu6 Pneumologie dilatarea spajiilor alveolare distale bronhiolelor terminale, fird o fibrozare marcati a interstitiului restant, Dupi cum modificarile intereseaza global acinul sau doar o parte @ sa, se descriu emfizemul panlobular si emfizemul centrolobular Emfizemul centrolobular este tipul cel mai prevalent intélnit in BPOC, el find. esentialmente legat de tabagism. Leziunile caracteristice emfizematoase se regasesc in zona centrald acinar fiind legate de bronhiolele respiratorii si de canalele alveolare. Alveolele adiacente acestor c&i mici respiratorii sunt afectate de infiltratul inflamator si manifest din plin distructii de perete in timp ce alveolele din periferia acinului sunt indemne. Dilatarea structurilor centroacinare determina aparitia de mici bule centroaci- nare (“centrolobulare”) ~ Emfizemul panlobular afecteazi global intreaga arie acinar, Dilatatiile de tip bulos vor fi mai ample si vor interesa mai cu seamA lobii inferiori. Paradigma acestu! tip de emfizem este reprezentata de bolnavii cu deficit de alfa-l-antitripsina desi $i alti bolnavi cu BPOC pot dezvolta leziuni parcelare de emfizem panlobular. Emfizemul pan- lobular se regiseste intr-o mica misuri la indivizii varstnici reprezentand morfopatolo- gia “imbatranirii” plimanului. Uneori bolnavii de BPOC pot dezvolta bule voldminoa. Se care au consecinje fiziopatologice si terapeutice particulare. Dezvoltarea tomografici computerizate si utilizarea unor programe special create permit cuantificarea leziunilor emfizematoase si, ipso facto, diagnosticarea radiologic obiectivi a BPOC. 4. Vascularizatia pulmonara prezinti modificiri mai cu seama in sectorul arterial, coneretizate de remodelarea vasculard caracteristicd arteriopatiei hipoxice pulmonare, substrat al hipertensiunii pulmonare secundare. Descrierea acestor modificari se va face la capitolul dedicat cordului pulmonar cronic. Patogenie si remodelarea bronsicd in BPOC Etiologia BPOC este reprezentati de expunerea cronici la agenti de poluare atmosfericd, cel mai adesea reprezentaji de autopoluarea respiratorie prin fumat. Sursele de poluare nontabagicd sunt legate de anumite contexte profesionale ce au. fost pre- zentate mai sus. ‘ Deseori se consider ci expunerea profesional’ agraveazi efectele fumatului daci pacientul este si fumator. - Fumul de tigara are 0 compozitie extrem de complexi, insumand peste 4000 de Substanfe volatile distincte. Contactul freevent dintre componentele fumului de {fgard si celulele mucoasei bronsice joacd rolul unor microagresiuni repetitive care determi i, leziuni celulare ce necesita interventia unor mecanisme reparatorii. Se stie, de asemenea, cA anumite substanfe prezente in acest fum induc activarea celulelor din peretele bron. sic secretoare de citokine sau mediatori, unele cu efect chimiotactic pozitiv pehtru celu- |e proinflamatorii (PMN, limfocite si macrofage). in mod normal, integritatea jtoathi. tectonic’ a peretelui bronsic este asigurat’i prin integritatea matricei extracelulare Matricea extracelulara este un edificiu tridimensional ordonat format din 60-70% pro. ‘eoglicani (larg majoritari in alte tesuturi), din 25-30% fibre de elastind si doar 0.5% fibronectin. Atunci cand se produce o agresiune, matricea extracelulara suferd 0 mich degradare proteolitica. Enzimele proteolitice implicate in remanierea matricei sunt. elas- taza si metaloproteinazele. Sursele cele mai importante de elastazi sunt PMN si-smacro. fagele excitate functional. Dintre metaloproteinaze cea mai important este colagenaza,Cémpendiu de specialitati medico-chirurgicale 7 capabili de~a degrada proteoglicanii. Integritatea structural a matricei extracelulare este Menfinutd grafic unui echilibru dinamic subtil dintre productia si degradarea proteolit!~ cA a acesteia, Activitatea excesiva a enzimelor proteolitice este controlata inhibitoriu de catre un complex de factori circulanti plasmatici, dar activi la nivelul peretelui bronsic. Cea mai importanta molecula este alfa-l-antitripsina, dar active sunt si beta-1-anticola- genaza si alfa-2-macroglobulina, In cursul proceselor microlezionale. si reparatorli Sit aerive compozitia in microfibre se altereazd prin sc&derea proportici de fibre de, clas- tind si productia excesiva de fibre de colagen, asezate dezordonat. Asezarea lor dezor- onati mduce pierderea proprietitilor elastice ale parenchimului pulmonar si fibrozarca progresivé a peretilor bronsici si, structurilor vasculare. ‘Una din teoriile patogeniei BPOC considera ci dezechilibrul proteaze-antiprotea- ve favorizeazé evolutia leziunilor specifice de emfizem. Acest fapt a si fost confirmat ve evetifearea une populatii umane cu deficit congenital genetic determinat de AAT. dar fenomenul cunoscut drept profil homozigotic pentru alelele nonproductive de AAT (Pizz) este extrem de rar (nu mai mult de 1,5 sau 2% dintre pacientii cu BPOC), ceea cé nu poate satisface explicatia exclusiva a unei afecjiuni cu prevalenta BPOC. in plus acest tip de emfizem este pur panacinar si apare la varste tinere (in jur de 40 de ani). © avdoua teorie patogenici a BPOC considera cA leziunile ce determina altera- rea peretelui bronsic sunt datorate unui dezechilibru dintre oxidant si antioxidantii_ pro- dusi la nivelul peretelui bronsic. Fumul de figara confine numerosi agenti oxidanti, iar PMIN si macrofagele excitate produc la randul lor molecule oxidante (peroxizi). Aceasté plttora de molecule oxidante inhibi efectul local al AAT si favorizeaza Aethontl loca- la a proteazelor. Se presupune cd agentii oxidanti ar putea afecta gi direct matricea extracelulara. Drept sinteza, actualmente se crede c& efectele repetitive locale ale fumului de jigaré induc un efect chimiotactic pozitiv, iar prin molecule de adeziune (VLA-1) sunt rejinute la nivelul peretelui bronsic_macrofage activate st PMN. Acestea la randul lor refinute rea de limfocite CD8 activate (CD25) si conduc Ia activarea fibroblastelor si a miofibroblastelor. Acest complex de celule realizeazi un proces de tip inflamator cro- nic specific si substantial diferit de cel din astmul bronsic in care, pe primul plan, se gisesc eozinofilele si mediatorii produsi de ele. in aceasta inflamatie cronic& procesele reparatorii tisulare care implicd regenera- rea si inlocuirea celulelor lezate presupun urmitoarea succesiune de evenimente: 1. acti- Varea macrofagelor; 2, eliberarea de factori de crestere si de citokine fibrozante; 3. acti- vance Tibroblastelor gi a miofibroblastelor; 4. liza si sinteza de fibre elastice; 5. eres: lerea sintezei de fibre de colagen; 6, depunerea de fibre de colagen; 7. remanierea matricei extracelulare; 8. activarea metaloproteinazelor si a inhibitorilor lor. Consecinta remodelirii bronsice este reprezentatdé de ingrosarea marcati a pere- tefui bronsic. La acelasi coeficient de constrictie a fibrelor netede bronsice rezistenta la flux va creste de 15 ori fata de bronhia normali. O suma de alti factori par sa con- cure si la d modificare fenotipicd a fibrei_musculare netede bronsice care devine hiper- plazicé si mai veloce. Acest fenomen explicd aparitia Ja unii bolnavi de BPOC a feno- menului de hiperreactivitate bronsica. Datele prezentate mai sus puncteazi domeniile cercetarii fundamentale din dome- nial BPOC intru identificarea unor mijloace terapeutice capabile de a bloca procesele8 Pneumologie inflamatorii bronsice din BPOC si de a gsi metode care si ducd la reversibilitatea leziunilor constituite de remodelare. Clinica BPOC Semne si simptome . Semnele si simptomele BPOC se instaleazi progresiv si trebuie cdutate activ in cursul anamnezei si a examenului fizic. Principalele semne si simptome intalnite sunt used cronicd productiva $i dispneea de efort (aceasta din urma fiind cea mai frecvent’ cauzd de prezentare la medic), dar si scdderea calitifii vierii ~ Tusea si expectoratia cronicé reprezintd un semn aproape nelipsit in. tabloul bolii. Tusea cronicd precede sau este sincrona cu debutul dispneei la 750. dintre~pacien- fii cu BPOC. Bronsita cronici, parte component a definitiei BPOC, este definite drept Cutie erat Ted (Sau care. afecteazd bolnavul in majoritatea zilelor unei saptamani) cel putin trei luni pe an, minim doi ani consecutiv. Tusea prezinti 0 prevalen{é mare in randul populatiei generale. in schimb, fuma- torii se plang mult mai rar de aceasta, deoarece considera cd a tusi este “un fapt nor: al pentru cine fumeazi”. Anamneza trebuie si fie deseori insistentd pentru ident fica vechimea reala si intensitatea tusei. Frecvent tusea este descrisi ca 0 tuce not nalé, ‘initial intermitent&, apoi zilnicd. Tusea din AB prezinta episoade de exacerbare paroxisticd, deseori nocturne si la contactul cu un factor declangator. Aceste elements Pot fi utile pentru diferengierea celor doud entitigi Expectoratia este greu de cuantificat la pacientii aflati in perioada stabila_a bolii, deoarece cea mai mare parte a sputei este inghifita pata obisnuitd (din afara exacerbarilor) este albicioasé si aderenti (caracter tucos). In perioadele de exacerbare a BPOC volumul sputei creste, iar earacteral ot devine purulent (semn al numarului mare de PMN alterate)?, BPOC se asociazi deseori cu alte boli, dintre care cea mai redutabila este cancerul bronhopulmonar. Orice schimbare de caracter al tusel sau aparitia de Spute hemoptoice trebuie si ducd la recomandarea efectuarii unel radiografii tora- corpujmonare standard, iar in eaz de persistenti a sputelor hemoptoice este indi {At4 0 fibrobronhoscopie, Exist chiar opinia indreptifita ca atunel cand wn fant, for suspect de BPOC se afli la primul control medical pentru tuse saw dispnee si se efectueze 0 radiografie toracici, Relatarea unei expectorat cronice, zilnice si Purulente reflect in 80% din cazuri prezenta unor brongiectazii. -* ispneea este simptomul cel mai caracteristic pentru pacientii cu BPOC. Atunci fand ea este manifesta se asociaza cu disfunctia ventilatorie obstructiva, ce defineste ili sale in timp de catre pacient, Majoritatea prezinta dispnee de ote wn mult timp inai iar de cele mai multe ori, pacientul asociazi cat debutul dispneei cu un eveniment acut (0 exacerbare), "Astfel, in coiet de seer necesare intrebari ajutatoare care si ofere bolnavului repere' de timp si de severitate. Utilizarea musculaturii accesorii, vizibili. la inspectia pacientului, apare ceva mai tardiv in evolutia dispneei. ~Compendiu de specialitati medico-chirurgicale 9 Existi mai multe unelte clinice dezvoltate pentru a obiectiva si a cuantifica dispneea. in cele ce urmeaza le citim pe cele ce au fost inglobate ca element de evaluare si stadializare in Ghidul GOLD. * COPDAssessmentTest (CAT) este un chestionar ce cuprinde 8 afirmafii pe care Pacientul le noteazi cu un scor de la 0 la 5 puncte, in functie de aprecierea subiectiva » simptomatologici, fiind folositor 1a monitorizarea impactului boli asu- pra pacientului. Scorul maxim este astfel de 40, acesta reprezentand o simptom: tologie foarte sever. Un scor de 10 este considerat semnificativ in Ghidul GOLD. Seara Modified Medical Research Council (mMRC) isi propune si cuantifice dispneea pacientului intr-un mod obiectiv referitor la nivelul de efort pe care acesta poate sii il efectueze. Dispneea este evaluata printr-un scor de la 0 la 5 puncte, un scor mai inalt insemndnd o severitate mai mare. Un scor de 2 este considerat sem- nificativ in Ghidul GOLD. Ambele chestionare sunt disponibile in limba romani si servese, impreund cu evaluarea obiectiva spirometricd la incadrarea pacientului intr-o grupi ce dicteazA si atitudinea terapeutici. Scara Borg, spre deosebire de CAT si mMRC cuantificd dispneea dup% un efort imediat (de exemplu in cadrul unui test de mers de 6 minute); bolnavul isi apreciazi dispneea dupa un scor de la 0 (firi dispnee) - la 10 (dispnee extrem de severa). + Dispneea se poate agrava brusc fie in contextul unei exacerbiri a BPOC, fie dacd se asociazi 0 alti boald: insuficienjé cardiaca sting, pneumonie, trombembolism pul- monar, pnewmotorax etc. Evaluarea pacientului trebuie si fie atenti pentru a nu rata diagnosticul corect. Atunci cand VEMS scade <30% din valoarea prezisa dispneea se manifesta la eforturi minime. Pentru alte valori ale VEMS intensitatea ei este perceputi de citre patient cu variatii, ceea ce face ca el si afirme “zile bune” si “zile rele”. Uneori bolnavii de BPOC se pling de respiratie zgomotoasi, uni evocdnd chiar suierlituri (wheezing). Aceasta relatare poate pune problema’ diagnosticului diferenfial cu astmul sau cu alte entitifi: cornaj laringotraheal, pscudowheezing laringian emofional etc. Daca se insisti, anamneza poate obtine distinctia de citre Pagient intre suieratura si respiratie zgomotoasi cu “haraiali”, mai caracteristica pentru BPOC. iu in ultimul rand, anamneza activ condusd poate evidentia simptome ale sin- dromului de’ apnee in somn (SAS). Semnele generale ale SAS pot fi prezente: somno- Jenja diurnd, senzajie de somn neodihnitor, tulburari de concentrare intelectual sau de memorie. Mai ales bolnavii obezi prezinti sfordit nocturn intens, iar aparfinatorii rele- Vasepisoadele de oprire a respiratiei (apnee). Pentru cuantificarea somnolentei diurne se foloseste chestionarul Epworth si variantele sale Examenul fizic Examenul fizic al pacientului cu BPOC are sensibilitate si specificitate reduse. Inspectia nu este semnificativa decat la bolnavii in stadii avansate de boala. Patientul este obez sau dimpotrivi hipoponderal, cu o slabire important in ultimele 6. 12 luni. Pacientii pot apirea cianotici, cu dispnee de repaus, adoptand “pozitia de lupti”,10 Pneumologie sezindi cu membrele superioare sprijinite pe pat sau pe un plan tare anterior (spetea- 24 de scaun sau masa). Pacientul poate fi polipneic si cu dificultaji de a vorbi cursiv pentru a-si menaja volumul curent, care chiar in repaus se face cu prea pufine rezer- ve ventilatorii Respiratia cu buzele pensate este evocatoare pentru o obstructie bronsic& impor- tanté. Adevarat auto-PEEP, cresterea presiunii expiratorii prin pensarea buzelot impie- dic colabarea expiratorie a bronhiilor mici, usurnd senzatia subiectiva de dispnee expi- ratorie, Aspectul toracelui in butoi” decurge din marirea diametrului anteroposterior si orizontalizarea coastelor, secundare hiperinflatici pulmonare. Modificdrile inspiratorii sunt reprezentate de utilizarea musculaturii respiratorii accesorii evident la nivelul gatului (contractia scalenilor si a. sternocleidomastoidieni- lor). Toracele are migcari sugestive in inspir: partea superioar’ are o migcare inainte si in sus, iar partea inferioard isi scade diametrul transversal (semnul Hoover). in inspir se poate constata si tirajul costal (contractia activa a mugchilor intercostali si aspiratia peretelui prin presiunea negativa inspiratorie important) precum si depresia spatiilor supraclaviculare si suprasternal. Modificarile expiratorii se evidentiaz’ prin utilizarea musculaturii abdonfinale la expir, acesta find prelungit. Percutia deceleazi hipersonoritate pulmonara difuzi si diminuarea excursiilor hemidiafragmelor (manevra Hirtz) secundara hiperinflajiei pulmonare. Auscultatoriu se evidentiaza un murmur vezicular difuz diminuat, cu expir prelungit si cu supraadiuga- re de raluri bronsice ronflante si uncori sibilante. 2 impartirea BPOC in cele doud forme clinice clasice (,blue-bloater”- cu predo- minanfa bronsitei si ,pink-puffer” cu predominanja emfizemului) este uncori greu de aplicat in practica clinicd, intrucdt fiecare caz de BPOC este 0 combinatie in grade variabile de emfizem si bronsita. Semnele fizice de severitate sunt: utilizarea intensi a muschilor accéSori, frec- venta respiratorie peste 25/minut, alura ventriculara peste 110/minut, semne de~obosea- 14 muscularé (depresia paradoxala a abdomenului in inspir), flapping tremor ca semn de encefalopatie hipercapnicd si alterarea constienfei (somnolenta sau coma grad I-II), Diagnosticul pozitiy si diferential Diagnosticul BPOC presupune trei etape: suspiciunea, confirmarea si diagnosticul diferengial. Es Suspiciunea de diagnostic se emite la pacientii care relateazi asocierea clinicd de tuse, expectoratie si dispnee cronici intr-un context etiologic sugestiv: cel mai ade- sea tabagism de minim 20 pachete/an sau expunere profesionala la noxe respiratorii dé minim 10-15 ani, Tusea este intermitentd sau zilnica, rareori nocturnd, dispneea este persistent& si progresiva, cu’ agravare la efort si la infectii respiratorii Confirmarea se face prin efectuarea spirometriei/pneumotahogramei. Pentru diag- nostic se foloseste raportul VEMS/CVF <0,7 inregistrat dupa administrarea unui bron- hodilatator (in practica: la 15 minute dupa administrarea corecti a 4 puff-uri de Ventolin). Diagnosticul diferengial se face cu alte boli cronice inductoare de tuse, expecto- rajie si dispnee.Compendiu de specialitati_ medico-chirurgicale i Aceste boli sunt: ~ astmul bronsic (exist un fond de atopie, dispneea prezinti exacerbiri paro- xistice cu reversibilitate mai rapida, crizele sunt deseori nocturne, existi rever- sibilitate la betamimetice sau la corticosteroizi); ~ bronsiectaziile (pe primul plan al tabloului clinic se afli bronhoreea cronica predominant purulenta); = sindromul posttuberculos; ~ bisinoza (specific legaté de expunerea la scame de bumbac); ~ mugoviscidoza (in variantele clinice incomplete in care predomind manifestiri- le respiratorii). Investigafii paraclinice si evaluarea severitati + Pacientii suspecti de a suferi de BPOC trebuie explorafi paraclinic pentru a con- firma diagnosticul si pentru a evalua gradul severititii, implicit prognosticul si rata de Progresie a~bolii. Investigatiile sunt necesare atat in evaluarea bolnavilor din perioada de stabilitate clinic’, cat i in perioadele de exacerbare a BPOC. Mijloacele de explo- Fare sunt: explorarile functionale respiratorii (EFR), radiologia, gazele sanguine. Alte explorari paraclinice sunt necesare doar in condifii speciale. 1. Exploririle functionale respiratorii sunt reprezentate de spirometrie, la care Se poate adiuga pletismografia corporealé si/sau factorul de transfer al monoxidului de carbon, Spirometria se practic’ actualmente de cele mai multe ori sub forma de pneu- motahograma (curba Flux/Volum). VEMS reprezinta cel mai utilizat parametru de iden tiftcare a sindromului obstructiv. De remarcat faptul c& reproductibilitatea si sensibili- {atea acestui indice nu sunt perfecte si ci el este un indice integrativ, depinzind de injelegerea si cooperarea pacientului, de starea muschilor sii respiratori si de elastici- tatea parenchimului pulmonar si a peretelui sau toracic. Alte modificari ale curbei F/V sunt scdderea CV si a raportului VEMS/CV (indicele Tiffeneau), Daci se constati o disfunctie obstructiva, este obligatorie evaluarea reversibilitatii la un beta-2-mimetic cu eféct rapid. Aceasta practicd trebuie luati in considerare in primul rand pentru diag- nosticul diferengial cu astmul bronsic. Testele trebuic interpretate cu prudent, iar datele actuale atrag atentia ci existi si pacienji care suferi de BPOC care pot avea un grad semnificativ de reversibilitate (0 crestere a VEMS cu cel pujin 12% din valoarea teoretic’ sau cu 15% din valoarea desbaza si care si reprezinte in volum absolut - minim 200 de ml). in consecinta, noile ghiduri GOLD subliniaz4 necesarul ca diagnosticul de BPOC si fie stabilit doar in cazul in care disfunctia ventilatorie obstructiva persista si dup% administrarea de bronhodila- tator. Studiile actuale infirma ipoteza cA reversibilitatea la beta-2-mimetice cu efect rapid conform criteriilor sus-mentionate ar prezice un rispuns mai bun la terapia cu bronhodilatatoare In stadiile incipiente ale bolii disfunctia obstructiva este prezent& doar la valori mici ale d@bitului pulmonar: sunt alterate debitele instantanee MEF25-75, MEFS. Aceasta reprezinta disfuncjia obstructiva de “cai mici”, VEMS ‘fiind normal12 Pneumologie Pletismografia corporealé sau metoda de dilufie a heliului pot masura yolumul rezidual (VR) si capacitatea pulmonar totali (CPT), obiectivand sindromul de hiperin- flafie pulmonara. Difuziunea monoxidului de carbon (CO) evalueaz& atingerea interstitial’ functio- nalé datorati emfizemului. TLeo precum si constanta de transfer Keo pot fi scizute. Diagnosticul BPOC necesiti evaluare spirometrics, deoarece definitia bolii impli- ca prezenta disfunctiei obstructive. ‘Astfel, diagnosticul este precizat prin punerea in evidenjé a unuk raport VEMSI/CVF postbronhodilatatie mai mic de 70% din prezis, deci a unei obstructit la flux care nu este reversibilé. Pénd la emiterea ghidului GOLD din 2012, gradul aces- + tei disfuncfii definea si severitatea boli. Actual, se foloseste un scor combinat de eva- luare a riscului, Urmarirea in timp a valorilor VEMS indic& viteza de deteriorare func- fionald a bolnavului, ceea ce reprezinta ipso facto un element de prognostic 2. Gazele sanguine indicd prezenja sau absenta insuficienfei respiratorii~cronice (IRC). © hipoxemie arteriala de repaus indic& prezenja IRC care, intr-o prima faz, este normocapnica, iar intr-o fazd secund’ sau in cursul exacerbarilor este hipercapnica. Prelevarea de singe arterial este recomandata la pacientii care prezinté BPOC moderat si sever gi cei care au o. saturajie a hemoglobinei <92% in aer ambiant, repaus Evaluarea echilibrului acido-bazic poate evidentia acidoza respiratorie compengata sau decompensati. Gazometria este obligatorie cénd se pune problema unei oxigenoterapii la domiciliu. Corectarea hipoxiei prin administrarea de oxigen cu debit crescut (peste 4 litri/min) poate conduce la deprimarea centrilor respiratori, conducdnd a hipoventila~ jie si acumularea dioxidului de carbon. 3, Radiografia toracicd este in general siracd in modificari. Se poate decela aspectul de hiperinflatie cu: diafragme jos situate si aplatizate, spajiu retrosternal cres~ cut, desen pulmonar accentuat (prezenta lui in treimea periferic’ a campului pulmonar), © hipertransparenta pulmonara difuzi. Uneori hilurile pulmonare sunt mérite prin com- + ponenta vascular sau parenchimul pulmonar are aspect “murdar”. La unii_bolnavi se pot detecta bule de emfizem. Amploarea bulelor poate fi obiectivaté prin CT, ceea cé reprezint& singura indicafie specialé a CT in BPOC. CT permite si obiectivarea si cuan- tificarea modificarilor emfizematoase. Emfizemul centrolobular determina ti aspect neomogen de zone hiperclare, avasculare care, spre deosebire de bule, nu au 0 del mitare evident (dati de un perete); emfizemul panlobular este caracterizat printr-o dis- tructie omogen& a parenhimului pulmonar. Se cauti o corelare cat mai buna cu functig respiratorie. Este de recomandat a se efectua la diagnosticarea unui BPOC 0 radjografie pulmonari standard deoarece acesti bolnavi prezinté un rise crescut de cancer bron- ho-pulmonar, iar radiografia poate contribui la un diagnostic precoce al tumorii la acesti bolnavi. Radiologia permite si diagnosticarea altor afectiuni care se pot ascun- de in spatele unor pacienfi cu tablou clinic de BPOC stabil sau exacerbat: pneu- monii, pneumotorax, insuficiente cardiace, infarcte pulmonare ete. Strategia explorarii paraclinice impune drept investigatii de rutind: pneumotaho- grama pentru identificarea valorilor VEMS, CV si MEF25-75, MEFSO, raspunsul la bron- hodilatatoare, radiografia toracic’ si eventual DLco. In forme moderate/severe trebuie + addugate: gazometria arterialé, ECG, hemograma (eventuala poliglobulie), pletismografiaCompendiu de specialititi medico-chirurgicale 13 corporeald sau tehnica de dilutie a heliului pentru determinarea volumelor pulmonare. La pacienti tineri cu emfizem sever se poate determina valoarea alfa-l-antitripsine! seri. ce (AAT valori normale: 150-350 mg/dl). Pacientii care prezinti suspiciune de AB pot fi evaluati cu test de provocare nespecificd (histamina sau metacolina) pentru obiecti- varea hiperreactivitatii bronsice sau cu monitorizarea PEF-ului. Dac pacientul este obev Si, sfordie noaptea, sau are alte elemente clinice sugerind SAS, se poate indica 0 poli. somnografie. Investigatiile hemodinamice pulmonare sunt necesare daci se suspecteaz hiper- tensiune arterial pulmonar si cord pulmonar cronic, Ecocardiografia a devenit o inves- tigajie rutinierd. Cateterismul cardiac poate fi o explorare de exceptie la pacienfii cu hipertensiune arterialé pulmonari (HTP) severd la care se planificd o interventie tora. cit importanta: chirurgie de rezectie a bulelor de emfizem sau transplant pulmonar Clasificarea clinicd (dupa criteriile ATS) identifica urmatoarele forme in functic de VEMS: usoard (<50%), moderati (35-50%), severa (<35%). Urmarirea anuala a VEMS Poate identifica bolnavii cu scddere accelerati a functiei respiratorii (>65-70 ml/an) ceca ce reprezinté un factor de alerta +, Prognosticul poate fi evaluat in functie de severitatea disfunctici obstructive a bolnavului de BPOC: ~ vagsta sub 60 de ani si VEMS >50%: supravietuire la S ani 90%, ~ varsti peste 60 ani si VEMS <50% supravietuire la 3 ani 75%, declin acce- lerat al VEMS: supraviejuire la 10 ani 30%, ~ VEMS <750 ml mortalitate la 1 an 30% gi la 10 ani 95%, Tratamentul BPOC BPOE este o suferintd cronicd cu evolutie natural indelungati grevata de exa- cerbiri a ciror frecvena si severitate moduleazi progresia boli Pacientii cu BPOC sunt urmariti in special in serviciile de pneumologie si medi- ciga interna, in conlucrare directa cu medicul de familie. Alte specialititi pot fi impli. cate pentru evaluarea complicatiilor sau comorbidititilor. Principalele aspecte de avut in vedere sunt: Evaluarea initial Investigafiile in perioada stabila si explorarile suplimentare Supravegherea pe termen lung Profilaxia primara si secundara Tratamentul farmacologic Trtamentul nonfarmacologic (oxigenoterapia cronica, ventilatia noninvaziva si reabilitarea respiratorie) 7. Exacerbarea BPOC * 1, Evaluarea inifiala Dingnosticul pozitiv al BPOC include 0 evaluare clinicd aminun{it’ (anamneza, examen climic) si confirmare prin spirometrie (disfunctie ventilatorie obstructiva irever. SibIIA sau putin reversibilé). Anamneza trebuie si identifice bine simptomele (dispnee, fuse, expectoratie etc.), istoricul de exacerbiri (frecvenfi, severitate, indicatie de anti. Duke14 Pneumologie bioterapie/corticoterapie sistemicd) gi elementul etiologic (fumat, context profesional, poluare) elemente importante in decizia terapeutica. Impactul BPOC la nivel individual, conform actualei clasificari GOLD (Global Initiative in Obstructive lung disease) presupune evaluarea combinati a severitajii obs- tructiei, simptomelor si frecvenja exacerbirilor. 4 1) Severitatea obstructiei ventilatorii este estimaté in functie de valoarea VEMS (exprimat ca procent faji de valoarea teoreticé) post bronhodilatator (conditie generali. VEMS/CVF <70%): Stadiul 1 (usor): VEMS >80% ~ Stadiul 2 (moderat): VEMS 50-80% Stadiul 3 (sever): VEMS 30-50% : Stadiul 4 (foarte sever). VEMS <30%. 2) Prezenta sau absenja simptomelor evaluate prin scala de dispnee MMRC (Modified Medical Research Council Dyspnea Scale ~ 5 grade de severitate: 0 dispnee la eforturi mari; 4 — dispnee la eforturi minime) sau chestionartl CAT (COPD Assessment Test — 8 intrebari referitoare la simptome, fiecare punctate intre 0-5 in functie de intensitate). Astfel, simptomele sunt considerate semnifi- cative pentru MMRC >2 si CAT >10. 3) Exacerbarile sunt considerate frecvente cénd sunt mai multe de 2/an. ‘Astfel, actuala clasificare GOLD prevede existenta a 4 grupe de rise: ~ Grup A - tisc scizut, simptome reduse: Stadiul I sau II de obstructie dupa VEMS si/sau 0-1 exacerbari pe an; CAT <10 sau MMRC 0 sau 1 Grup B - risc sc&zut, simptome semnificative: Stadiul I sau II de obstructie dupa VEMS si/sau 0-1 exacerbari pe an; CAT 210 sau MMRC 22. Grup C - risc crescut, simptome reduse: Stadiul III sau IV de obstructie dupa VEMS si/sau >2 exacerbari pe an; CAT <10 sau MMRC 0 sai 1. Grup D ~ risc crescut, simptome semnificative: Stadiul II sau IV de obstructie dup’ VEMS si/sau >2 exacerbari pe an; CAT 210 sau MMRC 22. Pentru fiecare caz in parte incadrarea in unul din cele patru grupuri va,tine cont de parametru cu valoarea cu gravitatea maxima (exemplu: un pacient cu VEMS 60% corespunzitor stadiului 2, prezenja de 3 exacerbari/an si MMRC 1 va fi incadrat in grupul C). Evaluarea comorbiditifilor este obligatorie la luarea in evidenté a bolnavuluit Cele mai importante sunt cele cardiovasculare (hipertensiune arterial, cardiopatie ische- micé cronicd), digestive (ulcer duodenal, hepatopatii cronice), sindromul de=apnee in somn, metabolice (obezitate, diabet zaharat, dislipidemii), twmori maligne (rise inalt mai ales pentru cancer bronhopulmonar). = 2. Investigatiile in perioada stabild si explordrile suplimentare Explorarea de bazi la luarea in evidenté din perioada stabila: — Examenul clinic — Spirometrie cu test bronho-dilatator cu beta-mimetic de scurté durata = Radiografia toracicé standard = Evaluare comorbiditatit cardiovasculare Explorari alternative, la indicatia pneumologului:Compendiu de specialitati’medico-chirurgicale 15 - in caz de BPOC mediw/sever (VEMS <50%) se vor efectua: gazele sanguine (evaluarea hipoxemiei si/sau hipercapniei), hemograma (eventuala poliglobulie), ecocardiografie (evaluarea hipertensiunii arteriale pulmonare). ~ La un pacient tanar (sub 40 de ani) sau nonfumator se vor efectua: dozarea alfa-I-antitripsinei plasmatice, un test al sudorii (forme eliptice clinic de muco- viscidoza) si tomografie computerizata (pentru evidentierea de bronsiectazii sau de patologii interstitiale). = Fibrobronhoscopia se face cu urmatoarele indicajii: hemoptizie, anomalii radio- logice (mai ales hiluri asimetrice), pneumonii repetitive. = In caz de hipertensiune arteriala pulmonara semnificativa se vor suspiciona: + SAS (se va efectua polisomnografie) sau trombembolismul pulmonar (tomografie computerizaté cu contrast). 3. Supravegherea pe termen lung * = Controlul clinic de rutind se va efectua la interval de 6 luni. Cu aceasté oca- zie se vor evalua: sevrajul tabagic, adecvarea tratamentului si aderenja la trata- ment, gazele sanguine (cel putin SaO3). ~ Spirometria si ECG se vor efectua la 12 luni, pentru a evalua progresia dete- riorérii VEMS sau aparijia unor modificari cardiace. ~ Se*va evalua oportunitatea reabilitirii respiratorii. 4. Profilaxia primar si secundara Profilaxia primara: s ~ Combaterea tabagismului. Profilaxia primara se referd la acele masuri sortite si elimine factorii etiologici ai BPOC. Combaterea fumatului (a autopoluarii cu fumul figaretelor) este cea mai important’ masura. Combaterea tabagismului repre- zinta singura masura susceptibila de a diminua prevalenja populafionalé a BPOC. Varstele asupra c&rora trebuie si se exercite cea mai mare presiune in lupta anti- tabagicd sunt adolescenta (perioada in care debuteaz4 de cele mai multe ori fuma- + tul) si perioada de 40-45 de ani, cand de cele mai multe ori se instaleaza insi- dios BPOC — Expunerea profesionala. Anumite locuri de munc& cu poluare atmosferica impor- tanté pot contribui activ la instalarea unei BPOC. Atunci cdnd contextul profe- sional este sugestiv, iar forma de boalé pare cu potential evolutiv important, se poate recomanda schimbarea profesiunii sau a locului de muncd. Aceste persoa- ne trebuie avertizate in mod activ si repetat asupra riscului suplimentar al fuma- tului, Profilaxia secundara: ~ Sevrajul fumatului reprezinta 1a ora actuala singurul mijloc prin care se poate incetini deteriorarea VEMS, odat& ce s-a diagnosticat un bolnav cu BPOC. Dupa 1-2 ani de la abandonul fumatului, rata de scidere a VEMS devine comparabila cu aceea a unui nefumator la multi dintre pacienti. Diversele metode moderne de sevraj au _crescut mult eficienta sevrajului, faji de tentativele spontane de aban- don ale fumatului. Cele mai bune cifre vorbesc de 45% rati de succes, atunci cand se asociaza psihoterapie si vareniclina, fati de numai 9% la tentativele spon- tane. Alternative terapeutice sunt substituentii de nicotina si bupropion.16 Pneumologie ~ Antibioticoterapia corect administrata cu ocazia episoadelor de exacerbare poate proteja pacientii cu BPOC de degradarea suplimentara a VEMS. Administrarea profilactica a antibioticelor nu are valoare terapeuticd si poate reprezenta un mod de selectare a unor tulpini bacteriene cu grade inalte de rezistenté la_antibioti- ce. + = Yaccinarea antipneumococicé este recomandata pentru pacientii peste 65 de ani sau mai tineri, dar cu comor severe in special cardiovasculare. = Vaccinarea antigripala anuali este recomandat& in special la pacientii varstnici si cu forme severe de BPOC. 5. Tratamentul farmacologic Medicamentele folosite in tratamentul BPOC sunt: bronhodilatatoarele, ‘ortico- steroizii si alte medicasii (fluidifiante, antioxidante), Bronhodilatatoarele Bronhodilatatoarele reprezinta terapia de baza in BPOC si sunt de 3 tipuri: = betamimetice (cu durat scurté sau cu duraté lunga de actiune); — anticolinergice (cu durata scurté sau lungé de actiune); ~ teofiline retard. S-a dovedit ci pacientii, care primesc medicatie bronho-dilatatoare, sunt amelio- rafi clinic in cea ce priveste dispneea si toleranta la efort, chiar dacd parametrii func- fionali nu sunt amelioraji la testul cu betamimetice sau VEMS nu se amelioreazi pe parcursul tratamentului mai indelungat. Acest efect este pus pe seama reducerii disten- siei pulmonare, datorate unei mai bune eliminari a aerului captiv in teritoriile alveola- re destinse (“air trapping”). Betamimeticele igi bazeazi efectul pe stimularea beta-receptorilor de la nivelul arborelui traheobronsic. Acestia sunt de tip beta 2; din aceasté cauzi, moleculele moder- ne cu o inalta selectivitate au efecte minime de tip beta 1 (cardiovasculare). Receptorii beta 2 sunt conectati la adenilciclaza submembranara din celulele musculare netede, care determina cresterea nivelului intracitoplasmatic de AMPc si scéderea Ca** dispdnibil si consecutiv relaxare a contractiei. Toate moleculele disponibile, dar mai cu seama cele de scurté durata, determina retroinhibitie a sintezei de betareceptori, cu sciderea efec- tului biologic la administrari repetate (tahifilaxie), dar acest efect este corectibil prin administrarea concomitent de corticosteroizi. Betamimeticele cu duraté scurté de actiune (BADSA), reprezentate de galbuta® mol, fenoterol si terbutalind, sunt recomandate a fi administrate in tratament inhalator (MDI) la nevoie, ori de cate ori pacientul resimte dispneea agravati sau frofilactic, inainte de a efectua un efort fizic. Efectul lor se instaleaza rapid, in 2-5 minute de la administrare. Numérul de pufuri administrate zilnic devine un indicator indirect al sta- rii clinice a pacientului. La doze uzuale, sub forma inhalatorie (6-8 pufuri pe zi), efec- tele secundare sunt mici. La prescriere per os apar tahicardia si tremorul extremitatilor, ceea ce limiteazd indicatiile acestei cdi de administrare. Ele pot fi administrate sub forma de nebulizare (2,5-5 mg), in decurs de 15 minute, metoda rezervata cazurilor cu insuficien,a respiratorie severa. Chiar si la doze mari, efectele secundare sunt mici (tahi- cardie sinusali sau tremor discret de extremititi, hipopotasemie). Pacientul trebuie instruit asupra tehnicii de administrare a MDI si, daca are probleme de coordonare a miscarilor, trebuie prescrisé o camera de expansiune (Spacer). 5Compendiu de specialititi medico-chirurgicale 17 Betamimeticele cu duraté lunga de actiune (BADLA) sunt reprezentate de sal- meterol, formoterol si mai now indacaterol. Durata mare si stabilitatea actiunii, ca si Pufinele efecte secundare, le-au impus drept o adevaraté medicatie de fond la pacien- ti cu BPOC. Salmeterolul si formoterolul se administreazi de doud ori pe zi la ore fixe, indacaterolul se administreazi in doz unic& zilnicd avand un efect bronhodilata, tor superio® Efectul formoterolului se instaleazi rapid (3-5 minute) putand fi astfel administrat si la nevoie, in loc de BADSA3, Tratamentele cronice cu BADLA au indus o scidere semnificativé a numdrului des exacerbiri, ceea ce justified atribuirea si a altor efecte biologice observate in vitro, Aceste efecte sunt: stimularea transportului mucociliar, citoprotectia mucoasei bronsice, activitate anti-neutrofilica si limitarea remodelarii brongice. Fenomenul de tahifilanie este mai putin exprimat in cazul pacientilor cu BPOC. Asocierea de bronhodilatatoare amt. colinergice poate creste efectul clinic al tratamentului la pacientii cu BPOC sever’. Anticolinergicele (bromura de ipratropium si tio-tropium) reprezint& 0 medicatie exirem de utili pentru bolnavii de BPOC. Efectul lor se bazcard pe blocarea recep- ‘ortlor muscarinic (M1, M2, M3) de la nivelul terminatiilor netvoase parasimpatice colinergice din bronhii, care reprezinta principalul sistem nervos bronhoconstrictor, Ipratropium se recomanda a fi luat la intervale fixe la 6 sau la 8 ore (6-8 pufuri pe zi). Introducerea unor anticolinergice inhalatorii cu durata lunga de actiune (tiotro. Pium) a crescut substantial interesul pentru aceast& clas’ de bronhodilatatoare. Tiotropium are avantajul unei administrari unice zilnice, efectele favorabile find functionale,~de ameliorare a calitajii vietii si de reducere a ratei exacerbarilor, ceca ee ii confer 0 indicatie de primi mand in tratamentul BPOC. Efectele secundare cunt prac- tic neglijabile, neftind dovedite efecte adverse la administrare corecti in adenomel de Prostata sau in glaucom (doar dac& se administreazi incidental ipratropium in ochi)S Teofilina are mecanisme de acfiune insuficient cunoscute. Efectele certe sunt. de bronkodilatgie, dat amplitudinea acestui efect este inferioari celui oferit de simpatico- Rimetice si de anticolinergice. Din aceasti cauza, teofilina tinde s& fie o indicatic de terapie asociativa, de intentie secundara pentru pacientii severi, recomandata in trata, mentul BPOC numai in formele retard. Indicafia teofilinei este ia acele forme, care au simptomatologie nocturna persistentd, cu insuficienta respiratorie importanta sauce SAS. Bfectele secundare mai importante, ca si securitatea terapeuticd mai mica, impun pre- cautii de fotosire. Bfectele secundare cele mai comune sunt insomnia, tahicardia sinusala si arit- miile, nervozitatea si tremorul extremitajilor. Deoarece tratamentul este de lunga dura- "..este recomandabil a se face dozarea nivelului plasmatic la debutul administrarii, sti- indu-se c& profilul de metabolizare hepatica este remarcabil de stabil pe toatd durata vietii indivigului, Doza este de 10 me/kg/zi cu doz totali maxima de 600 mg/zi. Oferta actuala de forme cu prizi zilnicd unici sau de dou ori pe zi conferd teofilinel retard o cons Plianté foarte inalté din partea bolnavilor. cohen maxima de tratament bronhodilatator, la un pacient cu BPOC grav: anticolinergic + beta mimetic cu duraté lungd de actiune + teofilind retard.18 Pneumologie Corticosteroizii Inflamatia cronicd din BPOC este de natura semnificativ diferiti de aceea din astmul bronsic, Profilul celular si citokinic diferit face ca eficienta corticoterapiei din BPOC sa fie mult inferioard celei din astm. Corticosteroizii inhalatori (CSI) pot fi administrati in perioada stabila, in aso- ciere cu terapia bronhodilatatoare, fiind recomandati la pacienjii cu obstructie 2/an). Efectul tratamentului de lungd duratd cu CSI a fost evaluat prin mai multe pro- tocoale de referintd, efectuate in ultimii ani, Ele au demonstrat cd CSI nu influentea- 7A semnificativ rata de degradare anuali a VEMS, indiferent de varsti sau de stadiul de severitate a bolii. S-a observat in schimb reducerea ratei exacerbarilor si 0 amelio- rare a calitafii vietii acestor bolnavi®, ~ Tratamentul asociativ CS/+BADLA reprezint’ o optiune terapeuticd freevent in BPOC. Sub forma asocierii fluticazond + salmeterol sau budesonid + formoterol, aceas- ti oferti terapeuticd a semnificat ameliorarea tuturor parametrilor de evaluare utilizai: VEMS, calitatea vietii, numirul de ore de somn si calitatea somnului, numarul si seve- ritatea exacerbirilor. Efectul excelent terapeutic se bazeazi pe potentarea reciproca a efectelor CSI si BADLA la nivel molecular (translocafie nucleara sporité a complexe- lor CS/GR, derepresie a sintezei de betareceptori si blocare a sintezei de citokine proin- flamatorii), Medicatia se dovedeste sigura, fara efecte secundare semnificative. Datele actuale argumenteazi pentru eficienfa posologiei inalte: 50 meg salmete- rol + 500 meg fluticazona sau 9 meg formoterol + 320 mcg budesonid, de 2 ori pe TL. Studiul Torch (2007) arat& si o tendinfd de scddere a mortalit’tii de toate.cauzele la pacientii cu BPOC tratafi cu terapie asociativa>. Inhibitorii de fosfodiesteraza 4 Roflumilastul, reprezentantul acestei noi clase terapeutice de inhibitori.de fosfo- diesteraza 4 (IPDE4), are ca principal actiune reducerea inflamatiei prin inhibarea degradarii intracelulare a AMPe. Se administreazd in prizi unicd zilnica, intdtdeauna asociat unui bronhodilatator cu durati lung de actiune, reducand frecvenja exacerbari- jor moderate sau severe, la pacientii cu BPOC sever sau foarte sever, tuse productiva si fenotip exacerbator’. Terapia maxima de fond care se poate oferi azi bolnavilor cu forme grave de BPOC (grupurile C si D) se poate reformula astfel: CSI + BADLA, anticolingrgic de lunga duratd, teofilind retard sau roflumilast si la nevoie BADSA. Alte medicatii , Medicatia mucolitica si antioxidanta (erdosteina, N-acctil cisteina — ACC, ambroxol si fensipirid) a fost evaluati in mai multe studii clinice. Desi o micd parte din pacien{ii cu sputi vascoasa pot fi ameliorati clinic, beneficiul global este «modest, nefiind actualmente recomandate pe scara larga in terapia BPOC. ‘Vaccinarea antipneumococica este recomandata pentru pacientii peste 65 ani sau mai tineri, dar cu comorbidititi severe in special cardiovasculare. ‘Vaceinarea antigripali anuala este recomandata in special 1a pacientii varstnici si cu forme severe de BPOC.Compendiu de specialitati medico-chirurgicale 19 Antibioticoterapia pe termen lung sau in cure scurte “profilactice” nu este dove- dit& ca utilitate. Ea comporti riscul selectionarii de tulpini patogene microbiene anti- bioticorezistente. Tnhibitorii tusei sunt contraindicati in orice circumstanta clinica 1a bolnavii de BPOC. Tratdmentul adecvat in functie de grupul de rise in BPOC! * Grupul A: ~ prima optiune: BADSA sau anticolinergic cu durati scurté de actiune 5 ~ alternative: anticolinergic cu durata lungi sau BADLA sau combinatie BADSA cu anticolinergic cu durata scurté de actiune * = alta optiune: teofilina + Grupul B: ~ prima opfiune: anticolinergic cu duraté lung’ sau BADLA ~ alternative: anticolinergic cu durati lunga si BADLA ~ alté optiune: BADSA si/sau anticolinergic cu duraté scurti de actiune; teofilina * Grupul C ~ Pritia optiune: asociere CSI + BADLA sau anticolinergic cu durati lunga ~ alternative: anticolinergic cu duraté lung’ + BADLA; anticolinergic cu durati lunga sau BADLA + IPDE4 + > alti opfiune: BADSA si/sau anticolinergic cu durata scurté de actiune; teofilina + Grupul D: ~ Pria optiune: asociere CSI + BADLA sau anticolinergic cu durat lung = alternative: CSI + BADLA + anticolinergic cu durat’ lunga; CSI + BADLA + IPDE4; anticolinergic cu durati lungs + BADLA; anticolinergic cu durati lung’ + IPDE4 * = alt opfiune: mucolitice; teofilina; BADSA si/sau anticolinergic cu duraté scur- ta de actiune 6. Tratamentul nonfarmacologic Oxigenoterapia si ventilatia noninvaziva in perioada stabili Pacienjii cu BPOC care dezvolti insuficien{a respiratorie cronicé beneficiazd de oxigenoterapie de lungi duratd la domiciliu, element care creste supraviefuirea in sta- diile avansate. Indicatia se stabileste in perioada de stabilitate (nu in exacerbare), atuncl cind sub tratament corespunzator PaO, ramane sub valoarea de 55 mmHg, sau cand PaO, este cuprins intre $6 si 60 mmHg, dar existé asociate poliglobulia sau cordul pul- monar cronic. Durata de utilizare trebuie si fie de minim 15-16 ore pe zi, care si includ obligatoriu perioada noptii. Calea de administrare este de obicei reprezentati de canula nazala, la un debit de 2-3 litri/minut, oxigenul find furnizat de un concentra. tor de oxigen. Titrarea debitului necesar de oxigen se poate face folosind pulsoxime. tria noctumné continua (Sa, aproximativ 88-92%), gazometria din sdngele arterial (pen- tru evaluarea nivelului PaCO,), precum si monitorizarea clinicd (aparitia cefaleei mati. nale este semnul unei hipercapnii semnificative)8, a pacientii care sub oxigenoterapie au valori ale PaCO, >55 mmlHg, riman hipo- xeinici (Sa0, <88 mmHg) si care au istorie de spitalizari frecvente (22/an) pentru epi- soade de decompensare cu acidoza respiratorie, se poate lua in discutie asocierea la20 Pneumologie oxigenoterapia de lung duratd, a ventilafiei noninvazive (VNI) cu dowd nivele de pre- siune (BiPAP)!0, > ‘Asocierea la BPOC a obezitatii si/sau a sindromului de apnee in somn (Overlap Syndrome) cit si prezenja insuficientei respiratorli cronice hipercapnice, reprezinta 0 indicatie de VNI de lunga durata la domiciliu. Reabilitarea respiratorie in capitolul de patogenic, s-a ardtat modul in care bolnavii cu BPOC cy forme severe dezvoltd insuficienta respiratorie cronicd (IRC) si cord pulmonar cronie (CPC), care induc dimensiunile unei suferinfe globale a intregului organism. Pe de alti parte, procesul inflamator cronic bronhopulmonar are un rasunet general, manifestat prin sed. Gere ponderala pind la cagexic, scidere a masei musculare striate, cu afectare cantita- tiva si calitativa a muchilor respiratori. Secundar, bolnavii dezvolta un sindrom depre- siv, din cauza invalidirii lor progresive fizice, pierderii autonomici uneori elementare si marginalizérii sociale si familiale, sau sentimentului de culp’ de a fi “povara fami- liei si a societitii. Toate acestea au determinat nasterea conceptului de “decond ” ‘2 bolnavului de BPOC sever’. Corolarul acestor constatéri a fost crearea conceptului si a programelor de “reabilitare respiratorie”, sortite a combate fenomenul deconditionarii. Obiectivele generale ale unui program de reabilitare respiratorie (PRR) sunt urmatoarele: - a) si amelioreze supravietuirea; b) si amelioreze simptomatologia; c) s& amelioreze calitatea vietii; 4) sa reducd nivelul consumului de medicamente si de servicii medicale; e) si reduci numarul de exacerbari Exist urmitoarele observasii in ceea ce priveste efectele PRR: a) in ceea ce priveste supravietuirea, exist un singur studiu, care a ardtat 0 ameliorare a acesteia, ca urmare a unui PRR, dar nu cu valori semnificative’ statistic. b) Simptomatologia poate fi redusi semnificativ prin PRR, in special dispneea; consecinfa este cresterea toleranjei la efort, att in activititile curente, cat si in efor- turile submaximale. “ c) Calitatea vietii a fost semnificativ ameliorati prin PRR atat pe perioada pre coce postPRR, cit si de duraté, Efectele unei sesiuni de 6-8 siptimani de PRR, urma- 4 de sesiuni unice lunare de intretinere, efectuate la domiciliu au fost denionstrate a fi remanente timp de 18 luni. Opinia specialistilor este ci miza unui asemenea program este de a determina pe pacientul reabilitat sé igi impund un program zilnic de mers, care poate sa asigure mentinerea rezultatelor sesiunii initiale. Foi 4) Costurile medicale pentru pacientii cu BPOC sunt de 6-7 ori mai ridicate decat pentru astmatici. Cea mai mare pondere o au costurile spitalizarilor pentru gxacerbari $i oxigenoterapia cronicd. Mai multe studi au demonstrat reducerea semnificativa @ internarilor pe durate de 3 pnd la 8 ani dupa debutul PRR. ‘) S-a constat scfiderea numarului de exacerbari, pe durata primului an dupa efec- tuarea PRR. Criterii de includere a unui pacient intr-un PRR. Pacientii reprezentand can- didayi de prima instanti pentru PRR sunt: boinavii moderati sau severi, care necesité oxigenoterapie de lung& duraté, ventilatie non-invaziva, care au exacerbiri freevente, sauCompendiu de specialitifi medico-chirurgicale 21 care manifest’ semne de depresie si tendinfi la marginalizare sociald. La acestia, tre- buie addugati pacientii recent externayi dupa exacerbari, care au necesitat terapie inten. Sia si metode terapeutice invazive. Trebuie addugate criterii socio-educationale si cul. turale care condifioneaz& aderenta la asemenea programe. 7, Exacerbirile BPOC Istoria naturalé a BPOC se compune din pe tate de perioade de exacerbare. s _ Definitia exacerbarii consti in aparitia sau agravarea dispneei 1a un pacient Cunoscut sau suspect de BPOC, dispnee care poate fi insofit’ si de alte manifestari: aparifia say agravarea tusei, cresterea volumului zilnic si purulenta sputei, subfebrilita te sau febri, Cauza cea mai freeventa pare si fie infectia brongic’, infectiile virale fiind res- Ponsabile de mai bine de o treime din exacerbari. Virusurile incriminate sunt: rinovic rusuri, gripale si paragripale, adenovirusuri. Bacteriile incriminate sunt: Haemophilus influenzae, Branhamella, pneumococul, dat si Chlamydia, sau rareori Pseudomonas. Desi fenomenul eolonizarii bacteriene bronsice este bine cunoscut (prezenta de flora bacte. riana distal de generatia 7 de diviziune bronsica), nu este clar actualmente raportul din- tre incarcdtura bacteriand si mecanismele inflamatorii cronice ale BPOC, desi exist’ o demonstratie a unei legdturi inte concentratii mai mari de neutrofile activate, TNF alfa si prezenta de bacterii. Fiziopatologic, pacientii cu BPOC prezinta in conditii de remisiune 0 obstructie cro- nica, generatoare de hiperinflatie distalé, deoarece bronhiile se inchid precoce in. cursul expirului, Formele moderate si severe prezinta si o alterare a functiei musculaturii res- piratorii, Din cauza hiperinflatici, musculatura respiratorie (mai cu seama diafragmul) luereaza in conditii mecanice dezavantajoase. Presiunea inspiratorie pe care 0 poate genera musculatura este scizutd, iar aceeasi musculatura este suprasolicitatd si in expir (presiune endexpiratorie crescuta), Agravarea obstructiei din cursul exacerbarilor induce exagerarea acestor mecanisme, consecinta find cresterea marcat’ a travaliului muscular respirator (consum pana la 60-70% din oxigenul ventilat). Acest fenomen precipita apa- Tifia insuficienfei respiratorii cu hipoxemie sever, la care contribuie si dezechilibrul vehtilatie/perfuzie, cu aparitia de Spajiu mort perfuzat si sunt sanguin transpulmonar. Instalarea fenomenului de oboseali musculara induce instalarea hipercapniei si a acido. zei respiratDrii, cu consecinfe sistemice suplimentare. Hipoxia sever alveolari, actio. nand pe fondul unui pat arterial pulmonar remodelat hipertensiv, va induce agravarea hipertensiunii arteriale pulmonare, cu precipitarea decompensirii cardiace si retentie hidrosodatd. Aceste tulburdri se instaleazi succesiv i remisiunea lor se face intr-un timp variabil (de la cAteva zile pana la cateva saptimani). Cu cat tratamentul va fi mai sficace, cuatat pericolele quo ad vitam ale exacerbirii vor fi mai mici, iar prognosti- cul se va ameliora. Semnele clinice de fond ale BPOC se accentueaza, iar tabloul insuficientei res- Piratorii medii sau severe si decompensarea cardiaci dreapt pot apirea, in functie de seVeritatea bolii din perioada stabili, Daci bolnavul nu este cunoscut ca fiind purtatorul unei BPOC, diagnosticul dife- ential se Tace cu: traheobronsita acuti, pneumonia, exacerbarea unui astm bronsic, ade variabile de remisiune punc-22 Pneumologie puseul supurativ suprapus unor brongiectazii, unor sechele de tuberculoza sau unei fibro~ ze pulmonate difuze, tromboembolismul pulmonar, insuficienfa ventricular’ stingé ‘Atitudinea in exacerbarea BPOC are in vedere urmatoarele aspecte: a) identi- ficarea unei cauze (comorbiditati la un pacient cu diagnostic cunoscut de BPOC), b) evaluarea gravitatii si alegerea locului de ingrijire, c) tratamentul adeevat, d) suprave- ghere pan la intrarea in fazi de remisiune!!. 2) Identificarea unei cauze trebuie si distingd intre cauzele obignuite si cele neobisnuite. Cauzele obisnuite sunt reprezentate de traheobronsitele bacteriene sau vira- Je (cea o treime din toate infectiile bronsice). Mult mai rar, exacerbarea este, conse- inja unei episod de poluare aeriand majora. Toate aceste cauze se trateazi identic — cu antibiotice - diferentierea intre ele find dificil de facut. Cauzele neobignuite repre- zinta de fapt adevarate comorbiditaji, BPOC de fond fiind dublaté de o alti boalé sau Gircumstan{a acuti cu efecte clinice si functionale aditionale. Aceste cauze sunt: pneu fmonia, pneumotoraxul spontan, tromboembolismul pulmonar, insuficienta ventricularé stingi, administrare inadecvaté de _medicamente. ‘ ‘Examenele paraclinice in caz de exacerbate se indica in functie de gravitatea cli- nica. Formele non-severe nu necesiti in mod obignuit nicio_ investigatie. Formele severe impun urmatoarele explorari: radiografia toracicd si ECG (infor- mati privitoare la cauza), gazometrie si spirometrie (obiectivare a gravitatii); examenul microbiologic al sputei este dificil gi deseori neconcludent (se va practica in acele forme Severe in care ar putea fi suspectate etiologii infectioase speciale/germeni cu rezisten- {a la antibiotice). ') Alegerea locului de ingrifire se face in functie de evaluarea gravititii cazu- lui: formele non-severe vor fi ingrijite ambulatoriu, cele severe in spital, iar cele ame- ninfatoare de viafé in terapie intensiva/reanimare. Judecarea severitafii se face in. prima instanté la domiciliul pacientului in caz de solicitare de urgent, iar in a doua~instan- fa se face la camera de garda, adaugand si mijloace paraclinice. Elementele indicatoare irimiterii in serviciu de reanimare sunt: antecedente de BPOC grav cu stop respirator sau cardiac si tendinja actuald de evolutie catre stop res-, pirator sau cardiac (respiratie superficiala-ineficienta, tendin{a paradoxala la bradipnee Sau bradicardie, respiratie paradoxalé ca semn de oboseala musculara, instabilitate elec- tricd a cordului), stare confuziva sau coma. Paraclinic indicatiile de reanimare Sunt lega- te de gazometrie: PaO, 70 mmHg cu un pH actual <7,30 (aci- doza respiratorie decompensata) Criteriile de spitalizare sunt in primul rand de natura conjuncturalé si de natuy 14 clinica si paraclinic&. Conjunctural, in fata unui pacient cu potential de agravare, la care se constaté insuficienta mijloacelor de tratament la domiciliu, care are boli sem- nificative asociate, boli psihice sau tulburari care fac complianta terapeutica pufin pro- babilé este preferabilé spitalizarea. Acelasi lucru este valabil pentru pacienfii la care se constati mijloace de comunicare insuficiente sau dificultati de evaluare a evolujiei sub tratament. Criteriile clinice de gravitate impunand spitalizarea sunt: obnubilarea, dis- pneea sever de repaus (dificultate de a vorbi), tahipneea >25/minut, alura ventricula~ TA >110/minut, cianoza severd cu tendinja vizibila la agravare, folosirea intensi a mus- chilor respiratori accesori si semnele de obosealé musculara, un PEF <100 litri/minut, semnele de insuficienta cardiac’.Compendiu de specialitati medico-chirurgicale 23 +) Tratamentul adecvat. Formele non-severe vor primi tratamentul indicat in Petioadele stabile ale BPOC. Medicul se va asigura de corectitudinea administrarii, medi. catiei si de complianta pacientului. Formele severe vor primi in conditii de spitalizare tratament maximal: ~ Oxigenoterapie pe sonda nazala, in general in debit mic (2-3 litri/minut), avand G4 Scop menfinerea unei SaQ, de 88-92%, cu monitorizarea nivelului de PaCOp (Ia 30- 60 minute dupa initierea tratamentului) si a starii de constienja, pentru a preveni apa- titia hiperegpniei, acidozei respiratorii severe si instalarea encefalopatiei/comei hiper. capnice. In general, cresterile (sub oxigenoterapie) de pind la 10 mmlg ale PaCO> fata de valoarea iniial’, cu pastrarea starii de constienté, sunt acceptabile si bine tolerate. ~ Suportul ventilator in exacerbarea de BPOC poate fi de tip noninvaziv (pe masca Razala sau facialé) sau invaziv (intubatie orotraheala). Daci in perioada stabilé rolul VNI pe termen lung este discutabil, ea putind fi utila in cazuri atent selectionate (dupa cum s-a prezentat mai sus), la pacientii cu exacerbiri severe, aplicati la momentul opor- (un, previne intubajia orotraheala si complicatiile acesteia (pneumonia de ventilator, imposibilitatea sevrajului de ventilator), reduce mortalitatea si numérul de zile de spite, lizare. Indicatia de VNI este dati de acidoza respiratorie (pH <7,35 si PaCO, >45 mmlg) si/sau prezenja de elemente clinice precum folosirea muschilor respiratori accesori, mis- carea paradoxali a abdomenului (sugestive pentru oboseala musculara). In caz de esec al VNI, sail cind aceasta este contraindicatd (pacient confuz/comatos/necooperant, insta. bilitate hemodinamicd, aritmii ventriculare severe, insuficient multipla de organe, secre. {ii bronsice abundente, traume/deformari/arsuri faciale, claustrofobie), se va apela la int. batia orotraheald si ventilafia mecanica - Medicatie bronhodilatatoare maxima: anticolinergice la 6 ore, betamimetice cu actiune scurti la nevoie (daca exist posibilitatea se vor administra nebulizati), even. tual seara se poate administra betamimetic cu actiune lunga, aminofilind i.v. > Antibioticoterapia se recomanda in special la pacientii cu forme moderat seve- re care prezinta tuse productiva cu sputi purulent si febra; in prima intentie se reco. mandi amoxicilin/clavulanat 1 g la 8 ore; acest tratament acopera cele mai multe infec. Ui bacteriene (Haemophilus, Branhamella, pneumococ sensibile la aminopeniciline, pri- mele dou Posedind si betalactamaze); in caz de intoleranfi la peniciline, se pot admi. nistra macrolide de generatie noua precum claritromicina care are un spectru suficient de extins pe Haemophilus si Branhamella, dar exist peste 40% tulpini de pneumococ rezistente; durata tratamentului este de 7-10 zile. Exacerbarile ugoare de obicei nu nece. Sitf terapie antibiotics, iar exacerbarile foarte severe sau pacientii ce necesité suport Ventilator got beneficia de antibioterapie cu spectra larg care sé includa si bacteriile Gram negative precum Pseudomonas. ~ Corticosteroizii pe cale general sunt indicaji de rutin in excerbarile formelor medii sau severe. Administrarea lor gribeste remisiunea dispneei si a simptomelor, ame. liorarea hipoxemiei si a hipercapnici, diminuarea zilelor de spitalizare i scade’ riseul de recidivd a exacerbarii pe durata urmatoarelor 6 luni. Dozele usuale sunt de 0,5 mg/kg/zi, nu mai mult de 40-50 mg/zi prednison sau metilprednisolon, administrate matinal intt-o singuré prizd. Dozele se scad progresiv cu 10-15 mg pe zi, iar durata tratamentului nu este necesar a fi peste 14 zile.24 Pneumologie d) Supravegherea pana la intrarea in faza de remisiune. Pacientul va fi externat din spital, doar daca prezinti semne de stabilitate clinica cel putin 72 de ore. Tratamentul va fi prescris in continuare corespunzitor stadiului BPOC si gravitajii expri- mate in cursul exacerbarii. Se va evalua indicatia includerii intr-un program de reabi- Iitare respiratorie, recomandare de pus in practica la cel putin 14 zile de la intrarea in remisiune clinica. Pacientii care au necesitat ventilatie mecanici pot avea indicatie pentru include- re precoce in PRR speciale destinate a contracara fenomenele de deconditionare acce- Teratd, care se pot instala dupa exacerbiri severe. Se va asigura o legdturi medical eficienta cu alte foruri medicale si in primul rand cu medicul de familie si eu antura- jul bolnavului, Schema terapeuticd recomandati la externare trebuie si fie accesibilé financiar pacientului. Bibliografie selectiva ~ 1. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention, of Chronic Obstru ase, updated 2013; www-goldeopd.org 2, Bogdan M. et al, Pneumologie. Editura Universitar& «Carol Davila» 2008 F Joline CR, Jones PW, Calverley PM et al, Efficacy of salmeterol/fluticasone propionate by GOLD ‘tage of chronic obstructive pulmonary disease: analysis from the randomized, placebo-controlled TORCH study. Respir Res 2009; 10:59 4, Teshkin DP, Fabbri LM. Long-acting beta agonists in the management of chronic obstructive pul- monary disease: current and future agents. Respir Res 2010; 11:149 5, Tashkin DP, Celli B, Senn S, et al. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive: pulmonary disease. N Engl J Med 2008; 359:1543-1554 6. Drummond MB, Dasenbrook EC, Pitz MW, et al, Inhaled corticosteroids in patients with stable chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis, JAMA 20087 300:219 7, Calverley PM, Rabe KF, Goehring UM, et al., Roflumilast in symptomatic chronic obstructive pul monary disease: two randomized clinical trials. Lancet 2009; 374:685-694 8, National Institute for Clinical Excellence (NICE). Management of chronic obstructive pulmonary di- wise in adults in primary and secondary care. htip://guidanceniceorguk/CG101/Guidancefpdf/English 2010. 9, Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, et al. Pulmonary Rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR Evidence- Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2007; 131:48 ~ 10. Stoller JK. Panos RJ, Krachman S, et al. Oxygen therapy for patients with COPD: current evidence ‘and the Tong term oxygen treatment trial. Chest 2010; 138:179-187 11, Quon BS, Gan WQ, Sin DD. Contemporary management of acute exacerbations of COPD: a sys- tematic review and metaanalysis. Chest 2008; 133:756-766 Pulmonary