Compendiu de spectalititi medico-chirurgicale 233 12. VALVULOPATIILE. ENDOCARDITA INFECTIOASA. PERICARDITA 12.1. VALVULOPATIILE Voichita Ieana Sirbu, Silvia Lupu Valvulopatiile reumatismale reprezinti o importanti problema de sanatate publicd in farile incurs de dezvoltare, afectind in special persoancle tinere. in schimb, in farile dezvoltate s-a inregistrat o reducere a incidenfei valvulopatiilor reumatismale, cu crestere progresiva a valvulopatiilor nereumatismale, in special degenerative, datorita imbatrinirii populajiei. Decizia terapeutic’ depinde de severitatea leziunii valvulare si trebuie luaté de o echip’ formata din cardiolog, chirurg cardiovascular si anestezist.!_ Stenoza mitrala Stenoza mitral este determinaté de reducerea suprafetei orificiului mitral sub va- loarea normala de 4-6 cm2, Stenoza mitrali este considerati critica atunci cdnd aria orificiului mitral este <1 cm? si poate fi determinata de fuziuni ale cuspelor mitrale, ale comisurilor, fuziunea si fibrozarea cordajelor sau de leziuni combinate? Epidemiologie Incidenta bolii reumatismale a sc&zut considerabil in farile industrializate, ca urmare a reducerii numarului de cazuri de reumatism articular acut. Stenoza mitralé postreumatismala se intalneste mai frecvent la sexul feminin (2:1)3 Etiologie Etiologia predominanté (99% din cazuri) este reprezentaté de boala reumatismala; boala valvularé reumatismald se instaleazi ca urmare a raspunsului imun la infectia cu streptococ P-hemolitic de grup A, la distanfi de cajiva ani fat de episodul de reuma- tism articular acut. in cadrul acesteia, 25% din pacienti au stenozd mitral izolata, iar alti 40% asociaza stenoza si insuficiens{ mitrala; stenoza mitral postreumatismala poate apirea in dsociere cu defectul septal atrial si poarti, in acest caz, denumirea de sin- drom Lutembacher3, La varstnici, stenoza mitralé se poate instala datorita calcificdrilor inelului mitral, localizate, de regul, la nivelul inelului mitral posterior, care determin’, mai frecvent, insuficienf4 mitrali usoari sau moderati, dar se pot extinde pana la nive- lul cuspelor, limitind mobilitatea acestorat. Cauzele mai rare de stenozi mitrala sunt congenitale~(hipoplazia inelului mitral, inelul supravalvular mitral, valva mitralé cu dublu orificiu sau valva mitralé tn paragutd — determinaté de insertia anormali a cordajelor tendinoase la nivelul unui singur muschi papilar), de reguli diagnosticate in copilarie®. Foarte rar, stenoza mitralé poate fi determinati de remodelarea valvulard care survine in carcinoidul malign, lupusul eritematos sistemic, artrita reumatoid’, muco-polizahari-234 Cardiologie doza (sindrom Hunter - Hurler), boala Fabry, boala Whipple. Anumite afectiuni pot mima stenoza mitrali organic’ prin obstruarea orificiului mitral (stenoze mitrale functionale): tumori (mixoame), trombi intraatriali protruzivi, endocardita infectioasi cu vegetatii mari, prezenfa unei membrane congenitale in atriul sting (cor triatriatum)>. Fiziopatologie Datoriti ingustirii orificiului mitral, trecerea sangelui din atriul stang spre ven- triculul sting in timpul diastolei este ingreunati. Ca urmare, se produce o cregtere a presiunii in atriul sting in repaus, accentuat la efort. Presiunea crescuti se transmite tetrograd in venele si capilarele pulmonare, ceea ce determina vasoconstrictie arteriolar’, apoi hipertrofia tunicii medii arteriolare si aparifia hipertensiunii arteriale pulmonare. Presiunea crescuti din circulatia pulmonar determina inifial hipertrofie ventriculara dreapti, urmat de dilatarea ventriculului drept si aparijia insuficientelor pulmonara si tricuspidiana. Dilatarea atriului sting ca urmare a presiunii intraatriale crescute~favori-’ zeazi aparitia aritmiilor atriale (fibrilatie atrial) si formarea trombilor intracavitari, cu rise crescut pentru evenimente cardioembolice. Tahicardia altereazi umplerea deja deficitara a ventriculului sting prin scurtarea diastolei. Tipic, ventriculul sting are dimensiuni normale (exceptind cazurile cénd exist’ si insuficienta mitrald asociata, cu dilatare de ventricul sténg), umplerea ventriculara si, implicit, dilatarea acestuia find limitat& prezenja obstacolului mitral. Majoritatea pacienfilor cu stenozi mitral au functia sistolica a ventriculului sting normal} Tablou clinic Subiectiv. Pacien{ii sunt asimptomatici in condifii de repaus daca aria valvulara este peste 1,5 cm?. Existi numerosi factori precipitanji care agraveazi simptomele, res- pectiv efortul fizic, emofiile, infectiile respiratorii, febra, sarcina, tahiaritmiile. ~Princi- palul simptom este dispneea de efort, agravata progresiv, asociati cu tuse si wheezing; in functie de severitatea stenozei mitrale, apare dispnee de diferite clase functionale NYHA. Pacientii cu stenozi mitralé mai pot prezenta: hemoptizie; durere retrosternalé similara anginei pectorale (generat de hipertensiunea pulmonar, ateroscletoza coro- nariand asociata sau obstructia embolica a arterelor coronare); palpitasii (determinate de tulburarile de ritm); disfonie, prin compresia nervului recurent laringian de catre atriul sting dilatat sau de citre artera pulmonari dilatata (sindrom Ortner); disfagie, prin com- presia esofagului de cAtre atriul stang dilatat; simptome de congestie venoasi“sistemicat ~ hepatalgia (indusi/agravata de efort); simptome de debit cardiac scdzut astenie, ver- tij, lipotimie, rar sincope; semne si simptome asociate emboliilor sistemice — %erebrale, coronariene, abdominale sau periferice (mai ales in prezenfa fibrilafiei atriale sau a, endocarditei infectioase). ~ Examenul obiectiv , Semne generale: La examenul obiectiv general se pot decela faciesul mitral (caracterizat_ prin cianoza buzelor si a pomefilor), precum si semne de congestie pulmonara si sistemica (raluri pulmonare subcrepitante, hepatomegalie, jugulare turges- cente, prezenta refluxului hepatojugular, edeme periferice, ascitd, hidrotorax). Examenul obiectiv cardiac poate evidentia: accentuarea zgomotului 1; clacmentul de deschidere al valvei mitrale (generat de tensionarea cuspelor in diastola, audibil daca valvele mitrale sunt inc suple, dar care poate dispirea cand cuspele sunt intens cal cifiate); uruitura diastolicé (expresia auscultatorici a turbulentei sangelui la trecereaCampendiu de specialititi medico-chirurgicale 235 prin orificiyl valvular ingustat); suflul sistolic de insuficienji tricuspidiani functional ‘asociat’; accentuarea si, uncori, dedublarea zgomotului 2 (in prezenja hipertensiunii pul- monare); suflul Graham-Steel (de insuficiensé pulmonara functionala); atunci cind exist’ insuficienté cardiac’ dreapti, pulsatile cordului sunt vizibile in epigastru (semnul Harzer)> 6, Explorari paraclinice 1. Blectrocardiograma: poate fi normal in stenoza mitral largd, Ulterior se pot decela semne electrocardiografice de dilatare atriala sting’, aritmii supraventriculare (cel mai frecvent — fibrilatie atriala), hipertrofie ventriculara dreapti, bloc de ramura dreapta. 2. Radiografia toracicd poate evidentia: .% “modifieari cardiace: arc inferior drept bombat (dilatarea atriului drept) sau ima- gine de dublu contur (dilatarea atriului sting); arc mijlociu stang rectiliniu/bombat (dila~ iarea arteréi pulmonare); calcificdri ale valvei/inelului mitral; amprentarea sau devierea esofagului de c&tre atriul sting dilatat, la examinarea cu substanfi baritat’; = modificari pulmonare: staza venoasd determina dilatarea hilurilor pulmonare, opacititi hilare imprecis delimitate cu aspect de ,aripi de fluture” care merg spre peri- ferie, in special in lobii superiori, determinate de apicalizarca circulatiei; edemul interstitial se manifesta prin aparitia liniilor Kerley A si B 3. 3. Ecocardiografia: Ecocardiografia transtoracicd: este metoda de electie pentru diagnosticul si. sta- dializarea stenozei mitrale. Valvele mitrale sunt ingrosate, cu mobilitate si deschidere limitaté; in boala valvularé reumatismald, sunt mai comune fuziunile comisurale si ingrosarea marginilor libere ale cuspelor mitrale, care favorizeazd deschiderea in dom a cuspelor jn timpul diastolei; ecocardiografia transtoracicé permite masurarea ariei val- yulare mitrale (sub 1 cm2 — stenozd mitral severd) si a gradientului mediu transval- vular mitral (peste 10 mmHg — stenoza mitralZ severd), ambele necesare pentru a apre- cia severitatea stenozei#, Se urmaresc dimensiunile atriului sting si ventriculului drept si*'se mAsoari presiunea in artera pulmonara pentru a evalua impactul hemodinamic al stenozei mitrale. ‘Ecooardiografia tridimensionala: redi mai precis morfologia valvulara si permite © masurare mai exact a orificiului valvei mitrale. Ecocardiografia transesofagiand: permite 0 mai bund vizualizare a valvei mitrale sia aparatului subvalvular, avand si sensibilitate crescuté pentru identificarea trombilor intraatriali si a vegetatiilor de endocardita. Este necesara inaintea efectuarii valvulo- plastiei mitrale pentru a exclude prezenja trombilor intraatriali sau din urechiusa stingé. Ecotardiografia de stres (efort fizic sau dobutamind): este necesari cind existi discordant intre acuzele clinice reduse si aspectul echocardiografic de stenozi mitrala several. 4. Cateterismul cardiac: este o investigatie de a doua treapti care permite cuan- tificarea stenozei mitrale si a hipertensiunii pulmonare atunci cand existi discordanja intre tabloul clinic gi datele ecocardiografice!: 2 5, Coronarografia este indicaté pentru evaluarea circulatici coronariene preo- perator la toti pacienfii valvulari care au cel pufin una din urmatoarele criterii: suspi- ciune sau istoric de boald coronariand, ventricul sting cu functie sistolic’ deprimati, barbati de peste 40 de ani, femei la menopauzd, cel putin un factor de rise cardio- vascular prezent!236 Cardiologie Diagnosticul se pune pe baza acuzelor clinice, tabloului stetacustic cardiac si aspectului ecocardiografic. In majoritatea cazurilor, echocardiografia este suficienta pen- tru confirmarea diagnosticului, stabilirea severitafii si indicafiei terapeutice!. Complicagii Cea mai freeventa complicatie este fibrilatia atriald, care determina agravarea simptomatologiei si aparitia trombilor atriali, mai frecvent in urechiusa sténgi. Emboliile sistemice apar frecvent la paciengii cu stenozi mitral gi fibrilafie atrialé, dar pot surveni si la pacienfii in ritm sinusal datoritd stazei sanguine in atriul sténg dilatat. in funcie de teritoriul afectat, emboliile sistemice se pot manifesta clinic prin accident vascular cerebral, infarct miocardic, hipertensiune arterialé reno-vasculara prin emboli- zare in arterele renale, infarcte splenice, ischemie acuté a membrelor inferioare etc. Alte complicafii ale stenozei mitrale includ endocardita infectioasd, progresia catre hiper- tensiune pulmonard si insuficienja cardiacd Tratament Tratamentul medical se adreseazi complicatiilor stenozei mitrale; dispneea este ameliorati de diuretice si nitrati cu eliberare prelungit’. La pacientii cu fibrilafie atriala se poate opta pentru controlul ritmului (prin cardioversie electricé sau farmacalogica) sau al freeventei cardiace (prin administrare de beta-blocante, calciu blocante non-dihi- dropiridinice, digoxin) si se recomanda terapie anticoagulanté cu antivitamine K, cu mentinerea INR terapeutic intre 2-31. Noile anticoagulante orale nu sunt indicate in Profilaxia evenimentelor tromboembolice 1a paciensii cu valvulopatii reumatismale7. Terapia anticoagulanta este indicata si la pacientii cu stenozi mitrala si ritm sinusal care au avut un accident embolic sau la care se identifica in atriul sting tromibi sau contrast spontan dens!, Sunt necesare misuri generale de profilaxie a endocarditei infectioase — igiend oral buna, asepsie in timpul manoperelor instrumentale! Pacientii simptomatici, cu arie valvulara sub 1,5 cm?, trebuie tratati interventional sau chirurgical. Paciensii asimptomatici, cu arie valvularé sub 1,5 cm2, dar cu risc embolic crescut, vor fi tratafi interventional!. ~ Tratamentul interventional ~ valvuloplastia mitrala percutand cu balon — constituie indicatia de electie pentru pacientii cu arie valvulara sub 1,5 cm?, simptomatici si cut anatomie favorabili a valvei mitrale, precum si pentru pacientii cu anatomie nefa- vorabila, dar cu rise operator crescut. Contraindicafiile pentru tratamentul interventional includ aria orificiului valvular mitral >1,5 cm2; prezenta trombilor intraatriali; regurgi- tare mitrali moderata sau severd; calcifieri severe ale valvelor mitrale; abserija” fuziu- nilor comisurale; boalé valvulara aorticé sau tricuspidiand sever’ asociati care necesita, corectie chirurgicala; boalé coronariana asociata care impune efectuarea by-pass-ului aorto-coronarian!. Tratamentul chirurgical se adreseazi pacientilor simptomatici, cu atie valvulard sub 1,5 em?, dar care au contraindicatii pentru valvuloplastia mitral percutand cu~balon. In 95% din cazuri se practic inlocuire valvular cu proteze tisulare sau metalice si mai rar comisurotomie pe cord inchis sau deschis. Prezenta protezelor metalice impu- ne anticoagularea orali permanenti cu antagonisti ai vitaminei K (acenocumarol, warfarin’), cu menfinerea INR intre 2,3-3,51,Gompendiu de specialititi_ medico-chirurgicale 237 Insuficienta mitrala Insuficien{a mitral reprezint& trecerea anormal a unui volum de sange din ven- triculul sténg in atriul stang in timpul sistolei ventriculare ca urmare a disfunctiei val- vei mitrale, inelului mitral sau aparatului subvalvular (cordaje, muschi_papilari)®. Epidemiologic Incidenta bolii mitrale reumatismale a scdzut considerabil datorité profilaxiei reu- matismulul articular acut, astfel cA insuficienta mitrali degenerativa a devenit predominanta, Rezultatele bune obtinute prin tehnicile de reparare a valvei mitrale au schimbat, optiunile terapeutice in ultimii ani!. + Etiologie si clasificare Insuficienja mitrala poate avea diferite cauze si, in functie de debutul simptome- lor, poate fi acuti sau cronica. Insuficienfa mitralé acuta poate fi determinaté de endo- cardita infectioasd, traumatismele toracice/valvulare, infarctul miocardic acut, dehiscenta de protezi valvulard. Insuficienja mitrala cronicd are multiple etiologii: - inflamatorie: reumatism articular acut, lupus eritematos sistemic; - degenerativa: prolaps de valvi mitrala, calcifieri ale inelului mitral; endocardit, infectioasa; congenitala (cleftul sau fenestrarea valvei mitrale, valva mitrali in parasuta); dobandité (dilatarea ventriculului stang si a inelului valvular mitral, rupturi ale cuspelor, cordajelor sau pilierilor, retractia de pilier, disfunctia de protezi valvulara); ;_ « functional (cardiomiopatia hipertroficd obstructiva, disfunctia mugchilor papi- lari determinati de ischemie)?. Fizigpatologie Refluarea séngelui din ventricul in atriul sting in timpul sistolei duce la dimi- nuarea volumului bataie si la cresterea presiunii in atriul stang (vezi stenoza mitrala). Tahicardia apare ca mecanism compensator, cu scopul mentinerii debitului cardiac. + Tablou clinic Subiectiv: Simptomatologia este variabili in functie de caracterul acut sau cro- nic al insuficientei mitrale; insuficienja mitralé acuté poate determina edem pulmonar acut (cu dispnee si ortopnee) sau soc cardiogen; insuficienfa mitrala cronicd este rela- tiv bine tolerati, manifestandu-se prin dispnee de efort, astenic, fatigabilitate agravate odata cu progresia bolii; alte acuze includ palpitatii, stari lipotimice sau sincope; emboli- ile periferice apar mai rar ca in stenoza mitrala! Obiectiv: Tabloul stetacustic este dominat de suflul holosistolic apical cu iradiere tipici in axilé. Impulsul apexian este deplasat lateral, pot aparea zgomot 1 diminuat, zgomot 2 dedublat (si accentuat in prezenta hipertensiunii pulmonare severe), zgomot 3 constant prezent datoriti fluxului transmitral crescut. Mai pot aprea clic sistolic in pro- lapsul de valv’ mitrala, uruitura diastolic’ in regurgitarile severe. In fazele avansate apar semne de congestie (hepatomegalie, jugulare turgescente, reflux hepato-jugular, edeme periferice, raluri de stazi pulmonara)}, Explorari paraclinice 1. Electrocardiograma: poate fi normala in formele usoare. - semne de dilatare atriala si ventricular’ sting, fibrilajia atrialé apare frecvent; - semne de dilatare ventricular’ dreapti atunci cand se instaleazd hipertensiu- nea pulmonara;238 Cardiologie - in insuficienta mitrala acuta ischemicd pot fi evidente anomalii ale segmentului ST si undei T. ~ 2. Radiografia toracicd: evidengiaz’ dilatare atriali si ventriculara stanga, calci- fieri ale inelului mitral; edemul interstitial (linii Kerley B) apare in insuficienta mitrald acuté sau tardiv in evolutia insuficientei mitrale cronice. 3. Ecocardiografia Ecocardiografia transtoracicd este utili pentru evidenfierea si cuantificarea severitatii insuficienfei mitrale, descrierea morfologica a cuspelor, cordajelor, .inelului mitral, evidentierea anomaliilor de contractilitate a ventriculului stang (insuficienta mitral ischemicd), evaluarea complicatiilor (dilatarea atriului si ventriculului stang, cuantificarea hipertensiunii pulmonare). Se evidenfiazd in sistoli un flux color turbulent directionat dinspre ventriculul sting spre atriul sting. Severitatea regurgitarii se stabileste ‘ misurind mai mulfi parametri ecocardiografici, dintre care cei mai folositi sunt:~grosi- mea jetului de regurgitare la vena contracta, aria jetului, volumul regurgitant, fractia de regurgitare!, 4, Ecocardiografia transesofagiand permite vizualizarea valvei mitrale si a aparatu- lui subvalvular si cuantificarea mai precisi a insuficienfei mitrale cand fereastra eco- cardiografica transtoracic este deficitara, precum si vizualizarea vegetatiilor de_endo- cardité sau a trombilor intracardiaci. Ecocardiografia 3D permite 0 evaluare morfologicd precisi a valvei mitrale. Ecocardiografia de stres este utilé pentru evaluarea severitafii insuficientei mitrale si hipertensiunii pulmonare in dinamica!, 4. Cateterism cardiac si angiografie: indicajiile cateterismului cardiac sunt limitate Ia cazurile in care exist discordanja intre tabloul clinic si datele ecotardio- grafice; angiografia coronariana are aceleasi indicafii ca in stenoza mitrala. 5. Imagistica prin rezonanté magnetica: permite evaluarea precis’ a severitatii regurgitirii mitrale si masurarea cavitatilor cardiace, determinarea fractiei de ejectie a ventriculului sting. Nu se face de rutina!, Diagnosticul se pune pe baza acuzelor clinice, tabloului stetacustic cardiac si aspectului ecocardiografic. Ecocardiografia stabileste mecanismul regurgitirii mitrale, , severitatea acesteia si posibilitaile de corectic. Complicagii i Sunt aceleasi complicafii ca in stenoza mitrala, dar accidentele embolice sunt mai rare, Tratament Tratamentul medical. in insuficienta mitrald acuta, stabilizarea hemodimamicd inaintea interventiei chirurgicale include tratamentul clasic al edemului pulmonar acut, ? utilizarea agentilor inotrop pozitivi si a balonului de contrapulsatie; utilizarea nitratilor si diureticelor poate reduce presiunile de umplere. in insuficienfa mitralé cronicd nu exist un tratament medical specific, iar tratamentul cu vasodilatatoare (inclusiv inhibi- tori enzimei de conversie) nu s-a dovedit a fi util la pacientii fra insuficiensa cardiaca. Pacienfii care dezvolta insuficienté cardiacd pot beneficia de tratament cu inhibitori ai enzimei de conversie, beta-blocante si antialdosteronice!, Se recomanda controlul rit- mului sau al freeventei cardiace, precum gi anticoagularea oralé permanent la pacientii cu fibrilatie atriala.