UDK 616.329-009.1-085:615.
8
/STRU^NI RAD
Rehabilitacija pacijenata sa disfagijom
........
.................................
M.M. Graji}1, D. D. Matanovi}1, Z.K. Raili}2 ;
M.Vuka{inovi}3; Du{an V. Mustur4, A.N. Milovanovi}2
1
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, Klinika za
fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, KCS, Beograd
2
Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, KCS, Beograd
3
Institut za ORL i maksilofacijalnu hirurgiju, KCS, Beograd
4
Fakultet za primenjenu fizikalnu terapiju Univerziteta Crne
Gore, Igalo, Crna Gora
rezime
Disfagija i aspiracija su zna~ajni problemi kod
velikog broja osoba starije ‘ivotne dobi, posebno
kod neurolo{kih bolesnika i pacijenata sa karci-
nomima orofaringealne regije i larinksa. Rano ot-
krivanje i rehabilitacija ovih bolesnika su bitni jer
mo‘e da se spre~i razvoj komplikacija poput aspi-
racione pneumonije, dehidratacije, nutritivnog
deficita i smanji mortalitet. U radu je dat pregled raz-
li~itih rehabilitacionih postupaka - modifikacija is-
hrane, ve‘be, manervi i stimulativne tehnike za pobo-
lj{anje akta gutanja i njihova efikasnost u le~enju
pacijenata sa disfagijom.
Klju~ne re~i: disfagija, rehabilitacija, terapija, gutanje
UVOD
P oreme}aj gutanja ili disfagija je ~est problem kod sta-
rijih osoba. Nastaje usled poreme}aja neurolo{kih,
mi{i}nih, anatomskih i fiziolo{kih procesa koji one-
mogu}avaju normalno odvijanje akta gutanja. Mogu}e
posledice disfagije su: aspiracija, aspiraciona pneumo-
nija, gu{enje, dehidratacija, neuhranjenost, prolongirano
hospitalno le~enje kao i lo{iji kvalitet ‘ivota obole-
lih1,2,3,4.
Cilj ovog rada je prikaz razli~itih metoda rehabilitacije
pacijenata sa poreme}ajem akta gutanja uz pregled etio-
lo{kih faktora i dijagnosti~kih procedura koje se koriste u
evaluaciji ovih pacijenata.
FIZIOLOGIJA GUTANJA
Gutanje je vrlo slo‘en proces koji uklju~uje koordinira-
nu aktivnost mo‘danih centara, orofaringealne regije,
larinksa i ezofagusa. Sastoji se od 4 faze: oralne pripre-
mne, oralne propulzivne, faringealne i ezofagealne1,5. U
prvoj fazi vr{i se priprema bolusa za gutanje, a u drugoj
fazi dolazi do propulzije bolusa, uz pomo} jezika, iz
oralne {upljine u orofarinks. Oralna faza je voljna za raz-
liku od drugih koje nisu voljne odnosno kada se zapo~nu
DOI:10.2298/ACI0903089G
ne mogu da se zaustave. Faringealna faza gutanja uk-
lju~uje brzu smenu preklapaju}ih dogadjaja: meko nepce
se podi‘e, zadnji zid farinksa se potiskuje prema nepcu,
glasnice se pribli‘e jedna uz drugu, hioidna kost i larinks
se pomeraju nagore i napred, jezik pritiska unazad i
nadole pokre}u}i bolus u farinks, a epiglotis se pomera
prema natrag pokrivaju}i ulaz u grkljan. Pokreti jezika su
pomognuti pokretima zidova farinksa. Gornji ezofagealni
sfinkter se relaksira za vreme faringealne faze u ~emu mu
poma‘e podizanje larinksa. Ovaj sfinkter se zatvara nakon
prolaska bolusa hrane i sve faringealne strukture se
vra}aju u po~etni polo‘aj. U ezofagealnoj fazi bolus se
potiskuje nadole peristalti~kim talasom. Donji ezofagealni
sfinkter se relaksira i omogu}ava prolaz bolusa u ‘eludac.
Nakon prolaska bolusa sfinkter se zatvara spre~avaju}i
gastroezofagealni refluks2,5.
VRSTE DISFAGIJA
Disfagija predstavlja poreme}aj gutanja koji nastaje
usled neadekvatne koordinacije, opstrukcije ili slabosti
biomehanizama koji u~estvuju u aktu gutanja.6
Kod zdravih osoba, male koli~ine hrane se obi~no
zadr‘avaju u valekulama ili u piriformnom sinusu nakon
gutanja.5
Prema uzroku nastanka disfagija se deli na orofar-
ingealnu i ezofagealnu.. Orofaringealna disfagija je posle-
dica poreme}aja preparatorne i propulzivne faze gutanja
zbog ~ega se neadekvatno pripremljena hrana i te~nosti
prevremeno ubacuju u nepripremljen farinks. Opstrukcija
farinksa ili poreme}aj koordinacije faringealnih mi{i}a
mo‘e da dovede do zadr‘avanja velike koli~ine hrane u
farinksu i aspiracije iste nakon gutanja. Najve}i broj oro-
faringealnih disfagija je posledica neurolo{kih oboljenja
poput cerebrovaskularnog insulta, demencije, multiple
skleroze, Alchajmerove i Parkinsonove bolesti.2,7,8
Poreme}aj gutanja se vidja kod oko 30 do 50% paci-
jenata sa cerebrovaskularnim insultom.5 Kod odredjenog
broja pacijenata sa inflamatornim miopatijama disfagija je
90 M. Graji} i sar.
takodje ozbiljan problem.9 Hemoterapija i radioterapija
kod pacijenata sa tumorima glave i vrata mogu dovesti do
po-reme}aja gutanja usled redukcije lu~enja pljuva~ke,
mukozitisa i razvoja hipofaringealnih i ezofagealnih
striktu-ra.3,10 Nazalna regurgitacija hrane je obi~no posle-
dica sla-bosti mekog nepca i farinksa.
Ezofagealne disfagije su obi~no posledica opstruktivnih
procesa, zatim poreme}aja pokretljivosti ezofagusa ili po-
reme}aja otvaranja donjeg ezofagealnog sfinktera {to se
vidja kod neurolo{kih oboljenja, miopatija i sistemskih
bolesti vezivnog tkiva.4,11
Usled toga pasa‘a hrane i te~nosti je usporena, a mo‘e
do}i i do aspiracije pljuva~ke i gastri~nog sadr‘aja u disa-
jne puteve. Naj~e{}i uzroci ovog tipa disfagija su karci-
nomi ezofagusa, kandidijaza, kongenitalne opne, strikture,
refluksni ezofagitis, Zenkerov divertikulum.2,4,8,12
Neki lekovi mogu da dovedu do pogor{anja i/ili razvoja
disfagije. To su naj~e{}e psihotropne suspstance poput be-
nzodiazepina, neuroleptika i antikonvulziva, zatim antiho-
linergici, kortokosteroidi, anestetici, tetraciklini, blokatori
kalcijumovih kanala, nesteroidni antiinflamatorni lekovi,
lekovi za sni‘enje serumskih lipida i preparati gvo‘-
dja.2,4,5,13
KOMPLIKACIJE DISFAGIJE
Naj~e{}e komplikacije kod disfagije su aspiracija, aspi-
raciona pneumonia, aspiracioni pneumonitis, poreme}aj
nutritivnog stanja u smislu dehidratacije i neuhranje-
nosti.2,4,5
Pod aspiracijom se podrazumeva prolaz hrane i/ili
te~nosti kroz glasnice u disajne puteve.14 Oko 50% paci-
jenata sa disfagijom razvije aspiraciju koja je zna~ajan
problem jer pove}ava rizik za razvoj opstrukcije disajnih
puteva, aspiracione pneumonije i hroni~ne infekcije plu-
}a.15
Stepen morataliteta kod aspiracionih pneumonija je od
20 do 65%.16 Sekundarne posledice su lo{iji kvalitet
‘ivota, socijalna izolacije i depresija.4,6,17
Pojava ka{lja tokom jela kod pacijenata sa disfagijom
obi~no ukazuje na prisustvo aspiracije.6,17
Medjutim kod zna~ajnog broja pacijenata sa disfagijom,
posebno kod neurolo{kih bolesnika, usled poreme}enog
senzibiliteta, aspiracija nije pra}ena ka{ljem i tada se go-
vori o "tihoj aspiraciji".2,6,17
Aspiracioni pneumonitis nastaje usled ulaska gastri~nog
sadr‘aja u respiratorne puteve koji potom izaziva hemi-
jske reakcije u plu}nom parenhimu.2
DIJAGNOSTI^KE PROCEDURE I EVALUACIJA PACI-
JENATA SA DISFAGIJOM
Pri evaluaciji pacijenata sa suspektnom disfagijom pri-
marno je da utvrdimo postojanje problema jer neki paci-
jenti nisu svesni da imaju problem sa gutanjem i to se
posebno odnosi na pacijente sa tihom aspiracijom. Potom
treba da se ustanovi uzrok disfagije i na kom nivou se
javlja – u usnoj duplji, farinksu i/ili ezofagusu.
ACI Vol. LVI
Prvo treba uzeti anamnezu i dobiti informacije o vre-
menu javljanja, du‘ini trajanja i intezitetu problema sa gu-
tanjem, prisustvu regurgitacije, bola ili promuklosti, kao i
prisustvu drugih bolesti.
Glavni simptomi i znakovi disfagije su: ka{alj ili gu-
{enje pri gutanju hrane, te{ko}e pri zapo~injanju gutanja,
ose}aj zastoja hrane u grlu ili u predelu grudi, nazalna ili
oralna regurgitacija, slinavljenje, dispnea, rekurentne pne-
umonije, promena glasa ili govora.2,3,5 Ukoliko pacijent
sa disfagijom ima rekurentne pneumonije trebalo bi raz-
mi{ljati o prisustvu aspiracije.
Pri klini~kom pregledu pacijenta sa suspektnom disfagi-
jom, pregled se prvo obavlja kraj bolesnikove postelje i
posmatra se pacijentov stepen svesnosti, postura, pojava
ka{lja, kvalitet glasa, kontrola salivacije i sposobnost gu-
tanja.2,18,19,20
Za procenu stanja gutanja i stepena rizika za aspiraciju
koriste se slede}i testovi: provokacioni test gutanja, test
gutanja vode i test gutanja.2,20,21 Kod testa gutanja prvo se
posmatra pacijentova sposobnost da guta pljuva~ku, zatim
polu~vrstu - gustu te~nost, potom bistru te~nost i na kraju
~vrstu hranu.20 Zatim se procenjuje stanje usne duplje,
farinksa i larinksa.
Pri pregledu mekog nepca posmatra se njegov polo‘aj i
simetri~nost, tokom fonacije i tokom mirovanja. Gag ili
faringealni refleks se izaziva nadra‘ajem mekog nepca,
pri ~emu dolazi do kontrakcije zadnjeg zida farinksa.22,23
Ovaj refleks prevenira da hrana iz usne duplje udje u grlo
van normalnog procesa gutanja. Osetljivost na gag refleks
je razli~ita. Nedostatak ovog refleksa mo‘e da bude simp-
tom razli~itih o{te}enja, ali odsustvo gag refleksa ne zna~i
uvek da osoba nije sposobna da bezbedno guta. Naime,
dokazano je da oko 1/3 zdravih osoba nema gag re-
fleks.23,24
Vrat treba palpatorno pregledati u smislu prisustva tu-
mora. Disfonija i disartrija su znaci motorne disfunkcije
struktura koje u~estvuju u oralnoj i faringealnoj fazi gu-
tanja.
S obzirom da disfagija mo‘e da bude posledica velikog
broja razli~itih oboljenja, pored anamneze i klini~kog pre-
gleda potrebno je da se urade dodatna ispitivanja prime-
nom savremenih tehni~kih pomagala u cilju postavljanja
uzro~ne dijagnoze.
SAVREMENA TEHNI^KA POMAGALA U DIJAG-
NOSTIKOVANJU DISFAGIJE
Videofluoroskopsko ispitivanje gutanja sa barijumom je
osnovna i standardana metoda za ispitivanje uzroka i
stepena poreme}aja akta gutanja.2,4,5,25,26,27 Ovom meto-
dom se mo‘e analizirati vreme trajanja pojedinih faza gu-
tanja, rezidualni ostaci nakon gutanja, da li hrana ili
te~nost ulazi u respiratorni trakt i anatomski odnosi.
Treba samo re}i da se kod osoba preko 80 godina pri-
menom videofluoroskopije retko dijagnostikuje normalna
funkcija gutanja {to je posledica procesa koji su povezani
sa starenjem, poput retrakcije larinksa, slabljena mi{i}a i
smanjenja sekrecije pljuva~nih ‘lezda.21
Br. 3 Rehabilitacija pacijenata sa disfagijom
Druge dijagnosti~ke metode u proceni akta gutanja su
fiberopti~ka laringoskopija scintigrafija, manometrija, ul-
trazvuk, elektromiografija, kompjuterizovana tomografija
i radiografija plu}a.22,25,28,29,30,31 Fiberopti~ka endosk-
opija je novija metoda i prete‘no se koristi za evaluaciju
fiziologije gutanja i procenu rizika od aspiracije.4,22,28
REHABILITACIJA PACIJENATA SA DISFAGIJOM
Pored velikog broja razli~itih terapijskih procedura, dis-
fagija je jo{ uvek veoma te{ka za le~enje. Rehabilitacija
pacijenta sa disfagijom zahteva koordinirani rad lekara
op{te prakse, otorinolaringologa, fizijatra, fizioterpeuta i
logopeda.
Bitna je i saradnja pacijenta i njegova sposobnost da
shvati naloge koje treba da izvr{i, pa pre rehabilitacije
treba proceniti nivo pacijentove opreznosti, spretnosti i
kognitivni status jer oni uti~u na bezbednost gutanja i na
sposobnost da nadju i kompenzatorne mere.
Cilj rehabilitacije je da se optimizira efikasnost, bezbed-
nost i mogu}nost gutanja, odr‘i adekvatna ishrana i hi-
drataciju i pobolj{a oralnu higijenu pacijenta.
Rehabilitacija zapo~inje posle zarastanja operativnog
o‘iljka bez komplikacija ili po saniranju komplikacija, od-
nosno kada po odluci hirurga pacijent prestane da se hrani
preko nazogastri~ne sonde.32
Pacijenti bi trebali da nasta-ve sa ve‘bama obima pok-
reta i ve‘bama snage i po zavr-{etku hospitalnog le~enja u
cilju odr‘avanja optimalne funkcije gutanja.
REHABILITACIONE PROCEDURE
Dijeta za pacijente sa disfagijom
Modifikacija ishrane i individualno prilagodjavanje
konzistencije hrane u skladu sa tipom i stepenom pore-
me}aja gutanja ima za cilj da omogu}i pacijentu dovoljan
i adekvatan nutritivni unos, da pobolj{a kvalitet i bezbed-
nost gutanja i da smanji rizik od komplikacija poput aspi-
racije, neuhranjenosti i dehidratacije.
Pacijeti po~inju da uzimaju prvo polu~vrstu i ka{astu
hranu, konzistencije meda, gustog soka ili pudinga, sa ko-
jim je laka orofaringealna kontrola.2,33 Mnogi pacijenti
mogu da imaju problema sa gutanjem ~vrste hrane, a po-
sebno bistrih te~nosti jer pri njihovom gutanju mi{i}i mo-
raju da odreaguju izuzetno brzo. Takodje se preporu~uje
hladna hrana.
Te~nosti se u jelovnik uvode postepeno, od gu{}ih do
vode. Preporu~uju se gazirani napici jer mehuri}i ugljen
dioksida podsti~u kontrakcije farinksa. Pri proceni
koli~ine te~nosti koja je dnevno potrebna pojedinom paci-
jentu treba uzeti u obzir uticaj godina, lekova koji se kor-
iste i osnovnog oboljenja.1
Kod pacijenata sa izra‘enom disfagijom ishrana se vr{i
preko sonde. Obi~no se koriste perkutana endoksopska
gastrostoma (PEG) i nazogastri~na (NG) sonda.1,2 Ishrana
putem sonde se obi~no koristi kod pacijenata sa cere-
brovaskularnim insultom, demencijom ili cerebralnim tu-
morima.3
91
POLO@AJI GLAVE
Cilj odredjenih polo‘aja glave je da kontroli{u prolaz
bolusa hrane i da smanje ili elimini{u aspiraciju.
Nakon utvrdjivanja uzroka aspiracije ili poreme}aja gu-
tanja videofluoroskopski se individualno odredjuje najop-
timalniji polo‘aji glave pri aktu gutanja. Naj~e{}e se kor-
iste slede}i polo‘aji:
Fleksija glave – Pacijentu se daje instrukcija da bradom
dodirne vrat za vreme akta gutanja. Ovim polo‘ajem pom-
era se prednji faringealni zid, baza jezika i epiglotis una-
zad te se na taj na~in smanjuje prostor za prolaz vazduha i
{titi se disajni put. Koristi se kod usporene faringealne
faze gutanja, smanjene retrakcije baze jezika i kod paci-
jenata sa redukovanom laringealnom elevacijom.3,34
Ekstenzija glave – U ovom polo‘aju koristi se gravi-
tacija za spu{tanje bolusa hrane iz usne duplje {to je bitno
za pacijente koji imaju ote‘anu kontrolu jezika.
Laterofleksija glave - se mo‘e koristiti kod pacijenata
sa unilateralnim o{te}enjem oralne i faringealne regije sa
iste strane. Glava se lateroflektira na ja~u stranu tako da
se gravitacijom bolus odvodi du‘ ja~e strane, izbegavaju}i
slabiju.3
Rotacija glave – Rotacijom glave ka slabijoj ili
o{te}enoj strani farinksa ili larinksa bolus se potiskuje ka
zdravijoj strani. Koristi se kod unilateralnog o{te}enja
zida farinksa, unilateralne slabosti glasnica ili nakon he-
milaringektomije. Ovim polo‘ajem se pove}ava dijametar
otvora gornjeg ezofagealnog sfinktera {to se koristi kod
pacijenata sa krikofaringealnim dismotilitetom. Pored to-
ga rotacija glave samostalna ili udru‘ena sa drugim ma-
nervima je efikasna u redukciji aspiracije u postoperativ-
noj fazi pacijenata sa tumorima glave i vrata.14
MANEVRI GUTANJA
Primena raznih manevara gutanja podrazumeva preuzi-
manje voljne kontrole nad pojedinim komponentama oro-
faringealne faze gutanja kao {to su zatvaranje glasnica i ti-
me donjih vazdu{nih puteva ili elevacija larinksa.
Supraglotisno gutanje – Ovim manervom se voljno za-
tvaraju vazdu{ni putevi pre i tokom gutanja, ~ime se tra-
hea {titi od aspiracije.35 Pacijentu se ka‘e da duboko uda-
hne i zadr‘i dah, da proguta dok dr‘i dah, a onda se na-
ka{lje neposredno posle gutanja da bi o~istio disajne pu-
teve od rezidua. Cilj je da pacijent obavi akt gutanja u vre-
me kada je maksimalno zadr‘ao vazduh ~ime se posti‘e
maksimalno zatvaranje larinksa i {titi trahea od aspiracije.
Pro{ireno supraglotisno gutanje je od pomo}i pacijen-
tima koji zbog resekcije jezika imaju ote‘anu manipu-
laciju bolusa u ustima i zapo~injanje refleksa gutanja.
Komplikovaniji je od supraglotisnog manevra i sastoji se
u slede}em: pacijent treba da udahne duboko i zadr‘i dah,
da unese 5 do 10 ml te~nosti u usta i da zadr‘avaju}i i
dalje dah zabaci glavu i pusti da sva te~nost predje u
farinks, da proguta 2-3 puta da bi pro~istio glavni deo
farinksa i na kraju da se naka{lje kako bi o~istio rezidue iz
farinksa.
92 M. Graji} i sar.
Ovaj tip gutanja je koristan kod pacijenata sa su-
praglotisnom laringektomijom kao i za pacijente koji
imaju sekvele od zra~ne terapije glave i vrata.3,36
Manevar gutanja sa naporom – Ovim manevrom ‘eli
se pove}ati retrakcija baze jezika i faringealni pritisak
tokom gutanja kako bi se pobolj{alo ~i{}enje hrane sa va-
lekula.36,37 Izvodi se tako da se od pacijenta tra‘i da jako
stisne mi{i}e grla i vrata dok guta. Obi~no se koristi kod
pacijenata koji imaju lezije mo‘danog stabla i te{ke disfa-
gije uz o~uvane kognitivne sposobnosti.
Dr‘anje jezika – Ovaj manevar je napravljen sa ciljem
da se pove}a pokretljivost zadnjeg zida faringsa. Izvodi se
tako da pacijent izbaci jezik i dr‘i ga izmedju centralnih
sekuti}a tokom gutanja. Indikovano je kod pacijenata koji
su imali resekciju baze jezika zbog karcinoma glave i vra-
ta ili posle radioterapije orofarinksa.38 Negativni efekti
ovog manerva su pove}anje faringealnih rezidua, smanje-
no zatvaranje laringealnog vestibuluma i odlo‘eno za-
po~injanje gutanja, tako da se savetuje ve‘banje bez uzi-
manja hrane.
VE@BE
U rehabilitaciji se primenjuju i ve‘be koje treba da po-
ja~aju mi{i}ni tonus, da pove}aju obim pokreta, koordina-
ciju i snagu mi{i}a i glasnica kako bi se pove}ala snaga
faringealnog gutanja.
Ve‘be obima pokreta - Ove ve‘be mogu da se koriste
za usne, vilicu, jezik, bazu jezika, larinks i mi{i}e hioidne
regije. Izvode se tako da osoba pomera ciljne strukture {to
je vi{e mogu}e od centralne pozicije, zatim zadr‘i taj po-
lo‘aj nekoliko sekundi i potom se opusti. Optimalna u~es-
talost i trajanje ve‘bi jo{ nisu utvrdjeni, ali preporu~uje se
5 do 10 ponavljanja pojedine ve‘be, 5 do 10 puta dne-
vno.37,39
Ve‘be za manipulaciju bolusa hrane – Ove ve‘be
pobolj{avaju pokretljivost jezika {to je bitno za ‘vakanje,
formiranje i transport bolusa. Izvode se sa komadom gaze,
koja je prethodno namo~ena sa vodom ili sa malom lizali-
com.38 Ovde spadaju: ve‘ba pu{tanja jezika, bo~no pome-
ranje jezika i posteriorno pokretanje jezika.
Ve‘be obima pokreta za bazu jezika – izvode se tako
da pacijent treba da povu~e jezik u oralnu duplju, {to je
vi{e mogu}e prema nazad. Pored toga korisna je i ve‘ba
imitiranja grgljanja.
Ve‘be obima pokreta za larinks – su posebno zna-
~ajne za pacijente koji imaju ograni~enu elevaciju larinksa
{to se ~esto razvija nakon operacije i radioterapije tumora
glave i vrata.3
Falsetto glas – Ova ve‘ba se izvodi tako da pacijent
poku{a da dodje do najvi{ih tonova koje mo‘e da izvu~e
sa glasom. Najvi{e dostignute tonove treba da zadr‘i nek-
oliko sekundi. Ve‘be falsetto glasa mogu da budu korisne
u pobolj{anju elevacije larinksa.
Mendelsonov manevar pobolj{ava laringealnu eleva-
ciju i krikofaringealno otvaranje tokom gutanja.40 Pacije-
ntu se ka‘e da guta, ali da zaustavi gutanje 2-3 sekunde i
onda da zavr{i gutanje i opusti kada je farinks u najvi{oj
poziciji. Treba ga primenjivati i kod pacijenata posle zra-
ACI Vol. LVI
~ne terapije kod kojih je smanjen obim pokretanja la-
rinksa zbog razvoja fibroze.
Hiolaringealne ve‘be obima pokreta – izvode se tako
da pacijent tri puta uzastopno podigne glavu u supinira-
nom polo‘aju koji se zadr‘ava tokom 1 minuta. Izmedju
svake fleksije glave pravi se odmor u trajanju od 1 minu-
ta. Nakon savladavanja ove faze, od pacijenta se tra‘i da u
supiniranom polo‘aju 30 puta podigne glavu. Ove ve‘be
su indikovane kod pacijenata koji imaju disfagiju zbog
poreme}aja funkcije gornjeg ezofagealnog sfinktera.41
Ve‘be laringealnog zatvaranja – imaju za cilj da po-
bolj{aju zatvaranje disajnih puteva na nivou glasnica ili
vestibuluma {to je zna~ajno za pacjenate koji su imali hi-
rur{ke intervencije ili zra~nu terapiju na larinksu. Ovde
spadaju ve‘be adukcije glasnica i pro{ireno supraglotisno
gutanje.
Ve‘be za ja~anje snage jezika – izvode se obi~no tako
da se repetitivno jezikom gura odredjena prepreka uz za-
dr‘avanje napetog polo‘aja dve sekunde.3 Ove ve‘be
omogu}avaju odr‘avanje i ja~anje snage jezika {to je bit-
no u aktu gutanja.
Neuromuskularna Elekti~na Stimulacija (NES) - je
metoda u kojoj se putem elektroda koje su postavljene na
ko‘u vrata vr{i elektri~na stimulacija dubokih mi{i}a gla-
ve i vrata sa ciljem pove}anja stepena hiolaringealne ele-
vacije. NES selektivno deluje na normalno inervisane mi-
{i}e u smislu pove}anja njihove snage, ubrzava kortikalno
prepoznavanje i pove}ava efikasnost ve‘bi. NES je ~esto
primenjivana metoda u rehabilitaciji gutanja kod pacije-
nata sa cerebrovaskularnim insultom, kod pacijenata sa
karcinomima glave i vrata kod kojih je redukovana eleva-
cija larinksa i/ili koji imaju sekvele radioterapije.3 Skorije
studije ukazuju na pozitivne efekte NES na proces gutanja
kod pacijenata sa disfagijama razli~ite etiologije, ali zbog
neujedna~ene metodologije i malog broja studija ove re-
zultate treba prihvatiti sa odredjenom merom opreza.42, 43,
44
Facilitatorne tehnike - su duboka faringealna neu-
romuskularna facilitacija i termalna ili taktilna stimu-
lacija.
Duboka faringealna neuromuskularna facilitacija je
terapeutski postupak u kom se koristi aferentno-eferentni
krug da se pobolj{a faringealno gutanje odnosno vr{i se
senzorno stimulisanje koje provocira motorni odgovor.
Stimuli{u se 3 refleksne ta~ke sa smrznutim limunskim
glicerinom: prvo mesto je baza jezika, {to pobolj{ava re-
trakciju baze, druga ta~ka je meko nepce za palatinealnu
elevaciju i tre}a je gornji i srednji faringealni konstriktor
za pobolj{anje faringealne peristaltike i krikofaringealnog
otvaranja.32
Termalna ili taktilna stimulacija pove}ava brzinu gu-
tanja. Primenjuje se tako da se ogledalce za pregled dr‘i u
ledu 10 sekundi, a onda se sa njim stimuli{u nep~ani luk-
ovi, pet puta sa svake strane. Potom se skloni ogledalce i
nanese nekoliko kapi vode na nep~ane lukove i proguta.
^itava procedura se ponavlja 10 puta. Termalna stimu-
lacija ima pozitivne efekte kod neurolo{kih pacijenata sa
disfagijama.45
Br. 3 Rehabilitacija pacijenata sa disfagijom 93

ORALNA HIGIJENA
BIBLIOGRAFIJA
Odr‘avanje dobre oralne higijene je bitno kod pacije-
nata sa disfagijom jer smanjuje mogu}nost kolonizacije 1. Finestone HM, Green-Finestone LS. Rehabilitation
patogenih bakterija i time se smanjuje rizik za razvoj medicine: 2. Diagnosis of dysphagia and its nutritional
pneumonije.4,46,47 management for stroke patients. CMAJ 2003; 169: 1041-
1044.
FARMAKOLO[KA TERAPIJA 2. White GN, O’Rourke F, Ong BS, Cordato DJ, Chan
DKY. Dysphagia: causes, assessment, treatment and
Skorije studije ukazuju da bi ACE inhibitori putem pre- management. Geriatrics 2008; 63: 15-20.
vencije poreme}aja funkcije supstance P mogli imati do- 3. Pauloski BR. Rehabilitation of Dysphagia Following
bar efekat kod pacijenata sa aspiracionom pneumonijom. Head and Neck Cancer. Phys Med Rehabil Clin N Am
48,49
Naime smatra se da supstanca P, kao neurotransmit- 2008; 19: 889-928.
ter, igra zna~jnu ulogu u senzitivnim putevima kalja i gu- 4. Marik PE, Kaplan D. Aspiration pneumonia and
tanja.4 dysphagia in the elderly. Chest 2003; 124. 328-336.
Apiraciona pneumonija se le~i primenom antibiotika, ali 5. Palmer J, Drennan JC, Baba M. Evaluation and Treat-
i pored toga ~este su rekurentne infekcije. U oko 80% ment of Swallowing Impairments. Am Fam Physician
slu~ajeva izaziva i pneumonije su aerobne bakterije, dok 2000; 61: 2453-62.
su u oko 20% slu~ajeva izaziva i anaerobi. U terapiji se 6. Hammond CAS, Goldstein LB. Cough and aspiration
naj~e{}e koriste antibiotici koji pokrivaju gram negativne of food and liquids due to oral pharyngeal dysphagia
i gram pozitivne bakterije.2,50 U slu~aju aspiracionog ACCP evidence based clinical practice guidelines. Chest
pneumonitisa koriste se kortikosteroidni preparati.2 2006; 129 (Suppl 1): S154-168.
Sedativne lekove bi trebalo izbegavati kod pacijenata sa 7. Kalia M. Dysphagia and aspiration pneumonia in pa-
4
disfagijom jer mogu da pove}aju rizik od aspiracije. To tients with Alzheimer’s disease. Metabolism 2003; 52 (10
se primarno odnosi na fenotijazine i haloperidol jer oni Suppl 2):36-38.
smanjuju orafaringealnu koordinaciju pri gutanju i time 8. Prasse JE, Kikano GE. An overview of pediatric
pogor{avaju disfagiju. Takodje trebali bi se izbegavati an- dysphagia. Clin Pediatr (Phila) 2009; 48: 247-251.
tihistaminici i lekovi sa antiholinergi~kim dejstvom jer 9. Oh TH, Brumfield K, Hoskin TL, Stolp KA, Murray
smanjuju sekreciju pljuva~nih ‘lezda i time ote‘avaju gu- JA, Basford JR. Dysphagia in inflammatory myopathy:
51,52
tanje. clinical characteristics, treatment strategies and outcome
ZAKLJU^AK in 62 Patients. Mayo Clin Proc 2007; 82: 441-7.
10. Nguyen NP, Sallah S, Karlsson U, et al. Combined
Rana detekcija i le~enje poreme}aja akta gutanja je od chemotherapy and radiation therapy for head and neck
vitalnog zna~aja i zahteva koordinirani rad lekara raz- malignancies: Quality of life issues. Cancer 2002; 94:
li~itih specijalnosti. Danas su dostupne razli~ite rehabilita- 1131–1141.
cione procedure za pobolj{anje akta gutanja od odredjenih 11. Prosiegel M, Schelling A, Wagner-Sonntag E.
polo‘aja glave, manevara gutanja i ve‘bi do facilitatornih Dysphagia and multiple sclerosis. Int MS J 2004; 11: 22-
i elektrostimulativnih tehnika. Na vreme zapo~et i pra- 31.
vilno vodjen rehabilitacioni program za obnavljanje akta 12. Castell DO. Esophageal disorders in the elderly.
gutanja u ogromnoj meri doprinosi smanjenju rizika za Gastroenterol Clin North Am 1990; 19: 235-54.
razvoj aspiracije, neuhranjenosti i dehidratacije pacije- 13. Timmer TJ, Fouwels AJ. Choking caused by antip-
nata, njihovom br‘em oporavku, kra}em hospitalnom le- sychotics. Tijdschr Psychiatr 2007; 49:743-51.
~enju i boljem kvalitetu ‘ivota. 14. Logemann JA, Rademaker AW, Pauloski BR, et al.
Effects of postural change on aspiration in head and neck
SUMMARY surgical patients. Otolaryngol Head Neck Surg 1994; 110:
222–7.
DYSPHAGIA REHABILITATION 15. Lundy DS. Smith C, Colangelo L, et al. Aspiration:
Dysphagia and aspiration are important problems cause and implications. Otolaryngol Head Neck Surg
among the elderly population, particularly in neurological 1999; 120: 474-8
patients and patients with cancers of the oropharingeal 16. Pikus L, Levine MS, Yang YX, et al. Videofluoro-
area or laryngs. Early detection and rehabilitation are cru- scopic studies of swallowing dysfunction and the relative
cial because adequate management can reduce morbidity risk of pneumonia. Am J Roentgenol 2003; 180: 1613–
and complications like aspiration pneumonia, dehidrata- 1616.
tion and malnutrition. We overviewed rehabilitation pro- 17. Hammond S. Cough and aspiration of food and liq-
cedures including nutritional management, postures, ma- uids due to oral pharyngeal dysphagia. Lung 2008; 186
neuvers, exercises and stimulation techniques and their ef- (Suppl 1): S35-40. Epub 2008 Jan 15.
ficacy in treatment of patients with dysphagias. 18. DePippo KL, Holas MA, Reding MJ. Validation of
the 3-oz water swallow test for aspiration following
Key words: dysphagia, rehabilitation, therapy, stroke. Arch Neurol 1992; 49:1259-1261.
swallowing
94 M. Graji} i sar.
19. Westergren A. Detection of eating difficulties after
stroke: a systematic review. Int Nurs Rev 2006: 53: 143-
149.
20. Trapl M. Enderle R Nowotny M, et al. Dysphagia
bedside screening for acute-stroke patients: the gugging
swallowing screen. Stroke 2007; 38: 2948-2952.
21. Teramoto S, Teramoto S, Yamamoto H, Yamaguchi
Y, Ouchi Y. Matsuse I. A novel diagnostic test for the risk
of aspiration pneumonia in the elderly. Chest 2004: 125:
1801-1802.
22. Hafner G, Neuhumber A, Hirtenfelder S, Schmedler
B, Eckel HE. Fiberoptic endoscopic evaluation of swal-
lowing in intensive care unit patients. Eur Arch Otorhino-
laryngol 2008; 265: 441–446.
23. Smithard DG, Spriggs D. No gag, no food. Age and
aging 2003; 32: 674-680.
24. Davies, A, Kidd D, Stone S, Mac Mahon J. Pharyn-
geal sensation and gag reflex in healthy subjects. Lancet
1995; 345: 487–488
25. Mlynarek AM, Rieger JM, Harris JR, et al. Methods
of functional outcomes assessment following treatment of
oral and oropharyngeal cancer: review of the literature. J
Otolaryngol Head Neck Surg 2008; 37:2-10.
26. Borggreven PA, Leeuw IV, Kinkel RN, et al. Swal-
lowing after major surgery of the oral cavity or oro-
pharynx: a prospective and longitudinal assessment of pa-
tients treated by microvascular soft tissue reconstruction.
Head Neck 2007; 29: 638-640.
27. Dodds WJ, Logemann JA, Stewart ET. Radiologie
assessment of abnormal oral and pharyngeal phases of
svrallowing. Am J Radiol 1990;154: 965-74.
28. Vukasinovic M, Dukiæ V, Stankoviæ PD, Ugri-
noviæ A, Milovanoviæ J. Dijagnosti ki protokol kod
promuklosti. Acta Clinica 2008; 8: 48-57.
29. Logemann JA, Rademaker AW, Pauloski BR et al.
Site of disease and treatment protocol as correlates of
swallowing function in patients with head and neck can-
cer treated with chemoradiation. Head Neck 2006; 28: 64-
73.
30. Nguyen NP, Smith HI, Dutta S, et al. Aspiration oc-
curence during chemoradiation for head and neck cancer.
Anticancer Res 2007:27: 1669-1672.
31. Takehara I, Chu J. Pharynx and oesophagus evalu-
ation during the swallow using helical computerized to-
mography. Disab Rehabil 2004; 26: 733-8.
32. Iliæ B, Paviæeviæ Stojanoviæ M, Petroviæ . Reha-
bilitacija akta gutanja kod pacijenata posle parcijalne hori-
zontalne supraglotisne laringektomije. In: Klini ki Centar
Srbije. Centar za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju. Prvih
deset godina. Beograd: igoja tampa, 2003; 123-8.
33. Clava P, de Kraa M, Arreola V, et al. The effect of
bolus viscosity on swallowing function in neurogenic
dysphagia. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24: 1385-1394.
34. Shanahan TK, Logemann JA, Rademaker AW, et al.
Effects of chin down posture on aspiration in dysphagic
patients. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74: 178–181.
35. Ohmae Y, Logemann JA, Kaiser P, et al. Effects of
two breath-holding maneuvers on oropharyngeal swallow.
Ann Otol Rhinol Laryngol 1996; 105: 123–131.
ACI Vol. LVI
36. Logemann, JA. Evaluation and treatment of swal-
lowing disorders. 2nd ed. Pro-Ed; Austin, TX: 1998.
37. Logemann JA, Pauloski BR, Rademaker AW, et al.
Speech and swallowing rehabilitation for head and neck
cancer patients. Oncology 1997; 11: 651–659.
38. Fujiu M, Logemann JA. Effect of a tongue holding
maneuver on posterior pharyngeal wall movement during
deglutition. American Journal of Speech Language Pa-
thology 1996; 5: 23–30.
39. Waters TM, Logemann JA, Pauloski BR, et al. Be-
yond efficacy and Effectiveness: conducting economic
analyses during clinical trials. Dysphagia 2004; 19: 109–
119.
40. Lazarus C, Logemann JA, Gibbons P. Effects of ma-
neuvers on swallow functioning in a dysphagic oral can-
cer patient. Head Neck 1993;15: 419–424
41. Shaker R, Easterling C, Kern M, et al. Rehabilitation
of swallowing by exercise in tube-fed patients with pha-
ryngeal dysphagia secondary to abnormal UES opening.
Gastroenterology 2002; 122: 1314–1321.
42. Leelamanit V, Limsakul C, Geater A. Synchronized
electrical stimulation in treating pharyngeal dysphagia.
Laryngoscope. 2002;112: 2204-2210
43. Crary MA, Carnaby-Mann GD, Frunce A. Electrical
stimulation therapy for dysphagia: descriptive results of
two surveys. Dysphagia.2007; 22: 165-173.
44. Carnaby-Mann G, Crary MA. Examining the evi-
dence on neuromuscular electrical stimulation for swal-
lowing. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.
2007;133:564-571
45. Lazzara G, Lazarus C, Logemann JA. Impact of
thermal stimulation on the triggering of the swallowing
reflex. Dysphagia 1986; 1: 73–77.
46. Yoneyama T, Yoshida M, Matsui T, et al. Daily oral
care and risk factors for pneumonia among elderly nurs-
ing home patients. JAMA 2001; 286: 2235-2236.
47. Saitoh E. Dysphagia rehabilitation. Rinsho Shinkei-
gaku 2008; 48: 875-879.
48. Arai T, Yasuda Y, Takaya T, et al. Angiotensin con-
verting enzyme inhibitors, angiotensin-II receptors an-
tagonists and pneumonia in elderly hypertensive patients
with stroke. Chest 2001; 119: 660-661.
49. Sakizawa K, Matsui T, Nakagawa T, et al. ACE in-
hibitors and pneumonia. (letter) Lancet 1998; 352: 1069.
50. Allewelt M, Aspiration pneumonia and primary lung
abscess: diagnosis and therapy of an aerobic or an anaero-
bic infection? Expert Rev Resp Meo 2007; 1: 111-119.
51. Stoschus B, Allescher HB. Drug induced dysphagia.
Dysphagia 1993; 8: 154-159.
52. Sokoloff LG, Pavlakovic R. Neuroleptic induced
dysphagia. Dysphagia 1997; 12: 177-179.