NO.

PERMOHONAN K20202114
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 08/06/2020

NEGERI DIPOHON : JOHOR JENIS SEKOLAH DIPOHON : SK

PPD YANG DIPOHON : PPD KLUANG NEGERI DIPOHON 2 :
TIDAK SETUJU ADAKAH PASANGAN ANDA
JIKA TIADA KEKOSONGAN, BERSETUJUKAH
BERSETUJU UNTUK BERTUKAR KE
ANDA DITUKARKAN SELAIN DARI PPD YANG : : SETUJU
NEGERI YANG DIMOHON OLEH
DIPOHON
ANDA?
SESI KELULUSAN : SEMUA SESI 2020

*Penempatan ke PPD yang dipohon tertakluk kepada keperluan perkhidmatan

A. MAKLUMAT SEKOLAH
NAMA SEKOLAH : SEKOLAH KEBANGSAAN TAMAN BERSATU
POSKOD : 06600 BANDAR : KUALA KEDAH NEGERI : KEDAH
LOKASI
KOD SEKOLAH : KBA2095 GRED SEKOLAH : B : LUAR BANDAR
SEKOLAH
SESI SEKOLAH : PAGI SAHAJA KOD PPD/PPG/PPDK : PPD KOTA SETAR
NO. TELEFON SEKOLAH : 047621757 NO. FAX SEKOLAH : 047621757
JENIS SEKOLAH : SK

B. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

NAMA : NOOR HALINI BINTI ALLIAS
NO. KAD PENGENALAN LAMA : BARU : 831225075378
NO. FAIL DIRI JPN : 69009 JANTINA : PEREMPUAN
BANGSA : MELAYU AGAMA : ISLAM
UMUR : 37 TAHUN STATUS PERKAHWINAN : BERKAHWIN
NEGERI KELAHIRAN : PULAU PINANG

Muka surat 1
 NO. PERMOHONAN K20202114
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 08/06/2020

C. MAKLUMAT AKADEMIK DAN IKHTISAS PEMOHON

AKADEMIK
KELULUSAN IJAZAH PERTAMA : IJAZAH SARJANA MUDA (B.A.,B.Ec.,B.Sc.,B.Ed.)/ DIPLOMA LANJUTAN YANG SETARAF DAN DIIKTIRAF OLEH KERAJAAN MALAYSIA
PENGKHUSUSAN DIP : PENGAJIAN INGGERIS / KAJIAN TEMPATAN PENGKHUSUSAN ISL : TIADA
PENGKHUSUSAN ISM : PENGAJIAN MELAYU PENGKHUSUSAN PHD : TIADA
IKHTISAS
KELULUSAN IKHTISAS : DIPLOMA PENDIDIKAN
KATEGORI GURU : GURU AKADEMIK BIASA
OPSYEN 1 : PENGAJIAN INGGERIS / KAJIAN TEMPATAN
OPSYEN 2 :
CONVERSION : BIDANG GURU CEMERLANG :
OPSYEN DOMINAN : BAHASA INGGERIS BIDANG GURU T6 :

D. MAKLUMAT PERKHIDMATAN
TAHUN TAMAT IKHTISAS :
TARIKH PENEMPATAN PERTAMA SEBAGAI GURU TERLATIH : 03/01/2005
LAMA BERKHIDMAT SEKARANG
: 185 BULAN
HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU 08/06/2020
TARIKH MULA BERTUGAS DI NEGERI SEKARANG : 17/11/2013
LAMA BERTUGAS DI NEGERI SEKARANG
: 79 BULAN
HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU 08/06/2020
TARIKH MULA BERTUGAS DI SEKOLAH SEKARANG : 17/03/2019
LAMA BERTUGAS DI SEKOLAH SEKARANG : 12 BULAN
TARIKH MULA BERTUGAS DI DAERAH SEKARANG : 03/07/2017
LAMA BERTUGAS DI DAERAH SEKARANG : 32 BULAN
TARAF PERKHIDMATAN : TETAP DAN BERPENCEN
GRED JAWATAN (SSM/SSB/JKK) : DG42
TARIKH KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG TARIKH
: TARIKH AKHIR :
SEDANG DIIKUTI MULA :
TUGAS DI SEKOLAH : 1. -
2. -
3. -
JAWATAN UTAMA DI SEKOLAH : GURU AKADEMIK BIASA/GURU PENOLONG

BERSETUJU UNTUK MEMOHON TUNTUTAN PERTUKARAN? : YA

SUBJEK DIAJAR SELAIN DARIPADA SUBJEK OPSYEN : 1. REKA BENTUK & TEKNOLOGI
2. TEKNOLOGI MAKLUMAT DAN KOMUNIKASI
3. BAHASA INGGERIS

Muka surat 2
 NO. PERMOHONAN K20202114
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 08/06/2020

PENGALAMAN MENGAJAR SEBAGAI GURU TERLATIH

Tarikh
Bil. Nama dan alamat sekolah sejak mula berkhidmat hingga sekarang Subjek Diajar Tingkatan / Tahun Tempoh
Dari Hingga
SEKOLAH KEBANGSAAN TAMAN BERSATU
JALAN YAN
1 BAHASA INGGERIS 3,4 25/03/2019 31/05/2020 14 BULAN

06600 Kedah

Muka surat 3
 NO. PERMOHONAN K20202114
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 08/06/2020

E. MAKLUMAT SUAMI / ISTERI

NAMA SUAMI / ISTERI : MD SHAMSURI BIN MD AMIN
NO. KP PASANGAN : 760507015001
TARIKH PERKAHWINAN : 25/10/2019
PEKERJAAN / JAWATAN DISANDANG OLEH
: PENTERNAK
SUAMI / ISTERI
SEKTOR PEKERJAAN SUAMI / ISTERI : BEKERJA SENDIRI
ALAMAT TEMPAT KERJA SUAMI / ISTERI : 106 JALAN CEMPAKA
FELDA ULU DENGAR
KLUANG
86000 JOHOR
NO. TELEFON : 01127343991
TARIKH SUAMI / ISTERI MULA BERKHIDMAT
: 01/01/2015
DI NEGERI YANG DIPOHON
TARIKH SUAMI / ISTERI TINGGAL BERASINGAN
: 25/10/2019
DI NEGERI YANG DIPOHON
LAMA TINGGAL BERASINGAN DI NEGERI SEKARANG
: 5 BULAN
HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU 08/06/2020

LENGKAPKAN MAKLUMAT BERIKUT JIKA SUAMI / ISTERI SEORANG GURU DAN MEMOHON TUKAR BERSAMA
KATEGORI GURU
:

NEGERI YANG DIPOHON OLEH SUAMI/ISTERI :

KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG SEDANG DIIKUTI TARIKH MULA : TARIKH TAMAT :

F. SEBAB MEMOHON TUKAR

SEBAB MEMOHON TUKAR : IKUT SUAMI/ISTERI : MENGIKUT PASANGAN BERADA DI NEGERI/PPD/SEKOLAH YANG DIPOHON
LAMPIRAN :
INGIN MENGIKUT SUAMI SUPAYA URUSAN ANAK-ANAK DAN KELUARGA LEBIH MUDAH. JARAK KEDAH DAN JOHOR
AMAT JAUH MENYEBABKAN PERBELANJAAN YANG TINGGI,KOS, MASA, DAN TENAGA.SUAMI JUGA PERLU URUSKAN IBU
JIKA LAIN - LAIN (Nyatakan) : YANG TIDAK SIHAT. BELIAU TIDAK BOLEH TINGGALKAN LADANG TERNAKANNYA JADI SAYA PERLU PINDAH IKUT
SUAMI.UTARA SELATAN AMAT JAUH UNTUK KAMI BERULANG ALIK, TELAH HABIS BANYAK WANG DAN MASA.MOHON
DIPERTIMBANGKAN.

Muka surat 4
 NO. PERMOHONAN K20202114
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 08/06/2020

G. PENGAKUAN PEMOHON
SAYA MENGAKU BAHAWA SEMUA KETERANGAN YANG DIBERIKAN ADALAH BENAR. SAYA JUGA MENGAKU BAHAWA SEMUA SALINAN DOKUMEN YANG TELAH DISAHKAN SEPERTI
BERTANDA DALAM SENARAI DIBAWAH AKAN DISERAHKAN DALAM BENTUK CETAKAN UNTUK SIMPANAN PIHAK SEKOLAH.

1) SIJIL NIKAH / PENDAFTARAN PERKAHWINAN

2) SURAT KEIZINAN SUAMI

SEKIRANYA MAKLUMAT YANG SAYA KEMUKAKAN DIDAPATI TIDAK BENAR, PIHAK KPM BERHAK UNTUK MEMBATALKAN KELULUSAN KEPUTUSAN PERTUKARAN INI.

106,JALAN CEMPAKA
ALAMAT RUMAH DI NEGERI FELDA ULU DENGAR
:
YANG DIPOHON 86000 KLUANG
Johor
NO. TELEFON YANG BOLEH DIHUBUNGI : 0164005490

Muka surat 5
 NO. PERMOHONAN K20202114
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 08/06/2020

Nama : NOOR HALINI BINTI ALLIAS

No. K/P : 831225075378
Sekolah Asal : SEKOLAH KEBANGSAAN TAMAN BERSATU
Alasan : IKUT SUAMI/ISTERI : MENGIKUT PASANGAN BERADA DI NEGERI/PPD/SEKOLAH YANG DIPOHON

Semua dokumen yang disenaraikan seperti di bawah hendaklah diserahkan kepada pihak sekolah
untuk pengesahan dan tindakan selanjutnya :

1) SIJIL NIKAH / PENDAFTARAN PERKAHWINAN

2) SURAT KEIZINAN SUAMI

Tandatangan Pemohon Tandatangan Pengesah

_________________________ _________________________
Nama : Nama :
Tarikh: Tarikh:

Muka surat 6