KONINKRUK BELGIE / KINGDOM OF BELGIUM BULAGE 3 is / Annex 3bie Federale Overhedscenst Bnnenandso Zaken Federal Publc Service Home AMovs Deeet Voemseingerzaken Forlgners Ofice Gemeente /Muricpalty. Denderloeuw Rel Roe VERBINTENIS TOT TENLASTENEMING aangegaan overeenkomsti ak! bis van de wet van 15 december 1900 betreexde de iogang fot het grondgebie, het ‘eri de vesiging en da verajderng van weemdalngan | FORMAL OBLIGATION mado i aesoance wih aril Sis of he law of 18 Gocombar 1080 regarding In asco oto roy ns say, th resdanee andthe renova of oreignar, heater ai the fw of 13 Dasambe 1980 DEEL I (voor to loggon door de ten laste gonomen onderdaan van het der land bi (tobe submited by the tnvascountry nadonal taken care of when applying fora visa visumaanvraag ervof bij de controle aan de bultengrenzen) PART nor during cheeks atthe external borders) ‘A Informatie over de garant (inte vullen door de garant)| About the guarantor (to be completed by the guarantor) Remo Tera RV ART Toa Simon, EY 3. Geboortedatum [Date of bith al -05-"F] 4. Gabooraplaats Place of bith Picture ails NavonaiatNatonariy. ETE EW Lortsaazcror eee DANY cocoran or estince pom Lee ok SoS TT 7, AdresiAdress: Wee aaRcaa> ss @ Te foonnlene Tel pho PUPERG 6 0-14 Buty Devde dees Tia emaion B. Informatie over de ten laste gonomen onderdaan van het derde land (in te vullen door de garant) | About the third.country national being cared for (to be completed by the guarantor) T. NaamiName 72. Yoomataym(eny/First name(s) Aone aINe COAL T Gaboortadatam (Dato of Bh 7 GaboraaaeP lage oF bh mew hat = Dh UMA MELO E: 3 GaGHSAL 0 womneyiforsie —Onarnaliima | 7 Papo ne Passport o '8 Moet worden voorzien van een visumh voor ean Kort verbifin Beige) Mus be n possession ofa visa Yor a Shor say i Balgium 1D ONeeiNo BhJal¥es De visumaanvraag zal worden ingediendl The visa application willbe lodged 'Sin@en Balgisch consuiaatlin a Belgian consulate 5 _ineen consulaat van een andere SchengenstzaUin a consulate of another Schengen State 7 Ares ALP nee Fey LI aT vO en and 7 Ars Te cout oF ano Te curr oF acl Bei" naios “onder "gy Evpaus ODosl van Rat vat TOBE ay i Toersme/Toursm O Zaken Business Cl Culuu/Cutue 1 Spon/Spots 1 Oficial bezoel/Oficla vst 1 Opin! Training 58 Familebezock of bezek aan wiender/Visting relives or fends C1 Medacheredenen Medel Reasons (Andee (te vemae)/ Other fo cetormine 41. Duur van het verbiltiDuration of the stay dagenidays ae LI-& AL Tey Jo -g-7e 72, Hulevestngsaares | Adaress of accommodation: Re: Ds ae 13. Verwantschapsband met de Garant. [Relationship lh thé guarantor: fq DER €.Verharing van de garant/ Guarantor declaration Ny Sent Fo Come For Qalidonst (Yorke 1k verbind mij ten opzichte van de Belgische Stas, van ek bevoegd O.C.MW. en van de hierboven vermoemde onderdaan van een derde land om dens Kosten van gezondheidszorgen, verblif en repaviering fen laste te nemenil commit myself with regard fo the Belgian State, fo each competent social servca department and to the third-countly national mentioned below to account for hismher costs of healthcare, stay and repatriation costs. Ik verklaar dat de gegevens in deze verbintenis tot tenlasteneming correct en volledig zijn. ik verbind mij ertoe om elke vijziging van deze gegevens door te geven aan de Federale Overheldsdienst Binneflandse Zaken , Dienst Vreomdlingenzaken, Direcie Toegang en verb Aniwerpsosteenweg 59 8, te 1000 Brusso\ Belg Reraby deciare that he data inthis formal obligation are correct and complet undertake f0 ‘communicate any moaications to the Federal Public Service Home Affairs- Alons Ofce- Diecteralo Accass and Stay, which 's located at tho following accross: Chaussée d’Anvers 598, 1000 Brussels (Belgium) Ik erken Kenn te hebben genomen van de inichtingen in deel I van deze bilage /! acknowledge having read the information inthe second part of this annex (Part I) D. Legalisatie van de handtokening van de garant | Legalization of the signature ofthe guarantor. Handtekening van de garant Signature oF tho Llegalisaie handtekening van de garant/Legalzalion of he signature oF guarantor guarantor tein De nole leew opion AG los 4o De Burgemeester of zn gemachtigde ste The mayor or ish, art. 48 BW, > ar. 126 NGW. Marleen NEVENS. De verbintons tot ten lasteneming als bewijs van de voldoende bestaansmiddelen voor een kort verb in Belgié / Formal obligation £5 proof of the required means of subsistence for a short stay in Belgium De onderdaan van ean derde land kan dt document voorleggen als bewifs van zin voldoende bestaansmiddelen voor een kort verblif in Belgie, op Voorwaarce dat het eerste deel raciolverso is gedrukt, dat het niet is gewzigd en dat de bevoegde overheid het heeft aanvaard (ze F). Dit document moet ook worden voorgelegd binnen een termijn van zes (6) maanden volgend op de datum van, de legalsate van de handtekening van de garant. Na die termi zal at Gocument niet meer worden beschouws als een bewls van voldoende bestaansmiddelen van de ten laste genomen onderdaan van een derde land. The third-county national being taken care of may produce this document as a proof of sufficient means of subsistence for a short stay in Belgium, ‘provided that the fst partis printed an both sides, Mati was not modined and that it was accepted by the compotentauthorily (see F). This document must be produced within six (6) months following that of ts legalization. After tis deadline, twill no longer be considered as a proof of sufficient means of subsistence forthe thira-country national taken care of. F, Beslissing (in te vullen door de Minister of dens gemachtigde en de Belgische consulaten | Decision (reserved for the Minister, his/her ‘ologate and forthe Belgian consulates) Krachtons artikel (Invullen) van het Koninkilk bestult van 8 ‘oktober 1981 betreffende de toegang tot het grondgebied, het ‘erblif, de vestiging en de verwijdering van vreemdelingen: is de verbintenis tot teniasteneming AANVAARD. Dis de verbitens tot teniasteneming NIET CONFORM, omdat: tis niet de oiginele versie; 02 niet vollecig ngevuld, gedateerd en ondertekend werd door de nt oe net gelegaliseerd werd door de bevoegde gemeantalike covered buiten de temijn overgelegd wordt: ‘ze ret recto verso werd algedrukt ze werd gewizigs ‘ode volgende documenten niet worden overgelegd 4. een bewis wasnt de door de garant ontvangen inkomsten bijken of, indien de garant zelstandige is, een kopie van zo laatste uitveksel van de belastingen’ of, indien deze documenten ontbreken, ek ander offcieel_ document waarmee zn financiéle situate op geldige wie kan worden aangetoond; fen Kopie van de geldig identtetskaart of oon kopie van de golcige verifitel van de garant. 1s de verbintenis tot tenlasteneming GEWEIGERD omdat: 079 vals, vervast of nagemaakt is, of omdat de documenten Dedoeld in artkel 1713, vals, vervals of nanagemaakt zip ‘de garant nist over voldoende middelen bescikt ‘ode garant geen Beg is of niet gemachiigd of toogelaten is tot een verbilf van onbeperkte duur. Te 0p oor, "Naam, hoedanigheld van de overheid, nanctekening en stempel 1D De Minister 1D De gemachtgde van de Minister 1D Het Belgisch consulaat in ‘Alte van ik, ondergetekende (identitet en hoedanigheid van de overteld en stomp. heb op... kennis gegeven van de besissing » {In accordance with (note the relevant article) of the Royal Decree (of 8 October 1981 regarding the access to the territory, the stay, the residence and the removal of foreigners, ‘Dihe formal obligation is ACCEPTED. {Othe formal obligation DOES NOT COMPLY because: © This is not the orignal version: © tis not duly completed, dated and signed by the guarantor 6 tis not legalised by the competent municipal authority; © twas produced out of te: © itwas not printed on both sides: It was mocifed the folowing cocuments have not been submitted: 4. the proof of statements providing evidence of the income ‘earned by the guarantor or, if he/she is self-employed, a copy of histher most recent tax certificate or, n the absence thereof, any other official document providing evidence of fisher financial stuation; 4 @ copy of the guarantors tently card or valid residence: permit 1D the formal obligation is REFUSED because: 6 itis false, falsified or forged or the documents referred to in ‘Article 17/3 are false, falsiied or forged 6 the guarantor does not have suffcient resources: ‘othe guarantors not Belgian, nor is he authorized or alowed to stay for an unlimited period of time: Done in son by Name, status ofthe authority, signature and stamp 1 The Minister 1D The deputy ofthe Minister 1 The Belgian consulate in ‘Act of notification. |, the undersigned (identity / status ofthe authority and seal), notifed the decision on >DEELII- INLICHTINGEN (te bawaren door de garant en de ten laste genomen onderdaan van een derde land / [To be kopt by the {guarantor and the third country national being care for) 1, Overeenkomstig artkel 17/5 van hot koninklik bestult van 8 oktober 1981, is de garant wiens verbintenis tot tenlasteneming werd aanvaard hootéelik aansprakelik, samen mat de ten laste genomen persoon, voor de betaling van de kosten van het verilf, de gezondheidszorg en de repatréring, gedurends een periode van twee jaar, vanaf de dag waarop deze person legaal het giondgebied van de lidstaten van de ‘Schengenruimte is binnengekomen In voorkomend goval wordt de terugbetaling van deze kosten ingevorderd door de Staat en het bovoegd 0.¢.MM.W., avereenkomsig de artceten 11777 ot 179 van net koninklk besluit van 8 oktober 1981, In accordance with article 17/5 of the Royal Decree of 8 October 1981, the guerantor whose formal obligation was accepted, together with the| foreigner being cared for, is several lable for paying his?ner costs for healincare, slay and repatntion costs during a period of two years from the day the foreigner legally entared tha territory of the Member States of the Schengen area \As the occasion arses, the reimbursement of these cost is claimed by the State and the competent social service department, in accordance with tne articles 17/7 10 17/8 of the Royal Decree of 8 October 1981 12. De garant kan afstand doen van zn verbintens ft tenlasteneming en wordt binnen de grenzen die voorzien worden door artikel 17/6 van 2in \verantwoordelikheid ontheven The guarantor can renounce his her formal obligation and may be exempted from hisher lability within the limits provide for by article 17/6. a. Indien de verbntenis tot teniasteneming aangegaan wordt in het kader van een visumaanvraag mosten de gegevens van de garant (naam, \voornaam en adres) vereamed worden, mel hel 009 op het onderzoek van de visumaanvraag, overeenkomstg de Verordening (EG) rv. 767/2008 |van net Europes Parlement en de Rad van 9 jul 2008 betrerfande het visuminformatiesysteem (VIS) en de ultwisseling tussan de idstaten van lgegevens op het gebied van visa voor Kor verblif(VIS-verordening). Deze gegevens werden verzameld en gedurende een maximale periode van vif jaar in het visuminformatiesysteem (VIS) bewaiard. Tijdens deze lperiode zn de gegevens toegankelik voor de overheden aie belast zn met de visa, voor de bevoogde overheden die beast zn met het |contoleren van de visa aan de buitengrenzen en in de Lidstaten, voor de overheden die bevoegd zijn voor immigratie en asa in de Lidstaton, met het 00g op de verifcatie van het respect voor de voorwaarden voor de regelmatige binnenkomst en verblif op het grondgebied van de Lidstaten, Imet net cog op de identcatie van de personen die niet of niet meer aan deze voorwearden voldoen, met het cog op het onderzoek van een lasiotaanvraag en de vasistoling van de verantwoordelike overheia voor dit onderzoek. Onder bepaaide voorwaarden zullen deze gegevens. levenaens toogankalk 2in vor de avemnoden die worden aangeduid door de Lidstaten en Europol, met hat 00g op de preventio en de datecie van de teroristische misdrven en andere erstge strafrecttelike misdriven, evenals met net oog op de onderzoeken inzake deze materi. krachtens artikel 38 van de VIS-verordening heeft de garant het recht om van om het even welke ldstaat de betekening van de hem betretfende Igegevens die geregistreerd zi in het VIS te bekomen. Dit geldt ook voor de idstaat die de gegevens toegezonden heat. De garant hee ook het recht te vragen dat de hem betreffende gegevens rechigezet worden, indien ze anjuist Zin, of venwiderd, indien ze op ongeooreotde wiize lbehandeld worden, Op 2 utdrukkelik verzaek zal de averneid die de visumaanvraag onderzacht heet hem informeren over de manier waarop fi 2in recht kan ultoefenen om de hem betretfende persoonsgegevens te verfisren en ze te laten recntzetten of schrappen, met inbegrp van ce| beroepsmiddeten ci te dien einde voorzien worden door de nationale wetgeving van de betrokken Staat, [De Belgische overheld dle verantwoordellk Is voor de behandeling van deze gegevens is de FOD Binneniandse Zaken ~ Dienst] Vreendalingenzaken ~ Direct Toegang en Verblif, Antwerpsesteanweg 59 te 1000 Brussel (htps dof ibz.be) Indien deze overheid binnen een termi 45 dagen geen gevolg geeft aan een vraag van de garant die betrekking heeft op de mededaling, de rechtzeting of de verwijdering van hem betreffende gegavens kan de garant een beroep doen op de nationale conitoleaverneid — de Commissie| lyoor de beschenming van de persoonilke lovenssfeer, Perssvaat 35 te 1000 Brussel (hip:/vyatorivacycommission be) -, en cit overeenkomstig ide wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonljke levenssfeer ten opzichie van de verwerking van persoonsgegvens en de utvoeringsbestiten van deze wet I the formal obigation 's endorsed in the ramework of a visa application, the data ofthe guarantor (name, frst name and address), need to be collected, in view of the examination of the visa application, in accordance with the Regulation (EC) nr 767/2008 of tho European Parliament and| the Council of 9 July 2008 concerning the Visa Information System (VIS) and the exchange of data between Member States on short-stay visas| (vis Regulation). These data wil be collected and stored for 2 maximum period of five years inthe Visa Information System (VIS). During this period, the data are Jaccessibie fo the authorties charged withthe visa, to the competent authorites cherged with the contol ofthe visa atthe external Borders and in the Member States, to the authontes that are competent for immigration and asylum inthe Member States, in view ofthe contol of the compiiance wth the conatton forthe rightul entry and the rightful stay on the taritory of the Member States, in view ofthe identification ofthe persons who do Jno, or no longer. comply with these condlions, in view of the examination of an asylum application and the determination of the authority that is Jresoonsible for this examination. Under cortain conditions these data wil also be accessibio fo the authorities that are indicated by the Member| States and Europol, in view of the prevention and the delecion of terrorist crimes and other serous criminal offences, also in view of the investigations onthe subject in accordance with artcio 28 of tho VIS Regulation the guarantor has the right to obtain trom any Member State the notification of the data related| to himier, which are registered in the VIS, and also from the Member State which transmitted them. He/She ray also request that the data which Jare inaccurate be corrected or that the data recorded unlawfully be erased. At hisher express request, the authority which examined the visa lapptcaton wil inform himvher about how fo exerose hisher right fo very hisiher personal data and to have them corrected or erased, including the remecies provided in his respect by the national legisiaion of the relevant Member State The Belgian authorty responsible forthe treatment of these data is the Federal Public Service Home Affas - Direclorate-general Foreigner's Office = Directorate Access and Siay, which is located at the following adress: Chaussée Anvers 598, 1000 Brussels, Belgium iusto bz be) I this service dows not comply with a request of the guarantor regarding the notification, the correction ar the deletion of data relating to himmer| within 45 days, he quaranter may refer the matier tothe national superisory body, namely the Commission forthe Protection of Povacy, located) at tha rue do ia Presse 35, 1000 Brussels (hitp/vwu.crlvacycommission fa}, in accordance with the law of 8 December 1992 on protection of| [arvacy in relation to processing of data of a personal nalure and with is implementation decroes.4. De bestising waarmee de verbinteis tot tenlasteneming onantvankalik wordt verklaard of geweigard wort, Is overeenkomstig artikel 38/2, § 2, van de wot van 15 december 1980, vatbaar voor een beroep tot netgverklaring bij de Raad voor Vreemdelingenbetwistingen, dat bij verzoekschiit bianen de dertig dagen na de kennisgeving van deze beslssing most worden ingadiens. Een vordering tot scrorsing kan ingediend worden loveraenkomstg artkel 3/82 van de wet van 15 decomber 1980. Behoudens in het geval van lest dengendie noodzakalikherd moeten in één en [dezelde akte wel de vordering fot schorsing als het beroap tot netgverkiating worden ingested, |onverminderd andoro wettelike on reglomentalre modalteiten, worden het hierboven bedoelde beroep en de hierboven bedoside vordering ingedions door migdel van een verzoekschri, dat most voldoen aan de in artikel 30/78 van de wet van 15 december 1980 en inartcel 32 van het Procedurereclement Raad voor Vreomdelingenbetwistingen vermelde veresten. 2 worden ingediend bij de Raad bi een aangetokend schiiven, londer voorbehoud van de afwikingen voorzien bi artkel 3, § 1, tweede en verso lid, van het PR RWV, aan de Eerste Voorziter van de Raad voor |Vroemdaingenberistingen, Gauchoretstraat 92-94, to 1030 Gruss londer veorbehoud van de toepassing van artkel 39/79 van de wet van 15 decomber 1980, schorst het ndienen van een beroep tot nletigveriaring len van een vordering tt scnorsing de teruitveriegging van onderhavige maatrogel nit The decision by means of which the formal abigation is deciared inadmissible or is refused, in accordance with article 39/2. § 2. of the law of 15 |Dacamber 1980, is subject to an appeal for annulment atthe Councl for Aliens Disputes, that needs to be introduced by means of an application, tin tity deys after the notification ofthis decision. A claim for suspension can be inroduced in accordance with aricie 29/82 of the law of 15 |December 1980. Except in case of extreme urgent necessily both the claim for suspension and the appeal for annulment need to be introduced in a singe act. Wthout prejudice to other legal and regulatary terms, the appeal and the claim mentioned above are introduced by means of an application, tha lneeds to meet the requirements mentioned in article 39/78 of the law of 15 December 1960 and in article 32 of the procedure regulation of the Council for Alans Disputes. They are introduced atthe Council by means ofa registered letter, subject tothe derogations provided for by article 3 \§ 7, subsections 2 and 4, of the procedure regulation of the Council for Aliens Disputes, to the First President ofthe Council for Allns Disputes, [Rua Gaucheret 92-94, 1090 Brussels. Subject (0 the application of article 30/79 of the law of 15 December 1980, the inroduction of an appeal for anrulmant and of a claim fr suspension doss not suspend the execution ofthis measure 5. Indian de onderdaan van een derde land dle ten laste wordt genomen over een visum moet beschikken voor het heoogd kort verblif in Belgien {de visuraanvraag bij een Belgische diplomateke of consulaire post zal worden ingediend wordt de vertnteris tot terlasteneming, onmidcellik Inadat die getegaliceerd werd, overhancigd aan de garant. De gelegalseerde vertintens fot tenlasteneming en de documenten die varest zijn om {deze verbintens te staven moeten vervoigens overgelegé worden om de visumaarvraag te staven, en cit binnen een termi van zes maanden \volgenc op de legalisate van de handtokening van de garant, op strafe van onontvankelik te worden verklaard, When the third-country national being cared for must be in possession of a visa forthe short stay intended in Belgium and the visa apotication wit be submited fo @ Belgian consulate, the forms! obligation is provided fo the guarantor drecty after being legalized. The legalizod formal obligation land the accompanying documents must thon be produced to support the visa apolication, within sx months folowing that of is legalization of he ‘signature of the guarantor, on pain of inadmissolty. 6. Indien de onderdaan van een derde land ae ton laste wordt genomen over een visum moet beschikken voor hat beooad kort verblif in Belge en de visumaanvraag ij een ciplomaticke of consulaie post van een andere Schengonstaat zal worden ingediend moet de verbinienis tot tenlasteneming, indlen ale aanvaaré Word, overgelogd worden om de visumaanvraag te staven, en cit binnen een termin van 286 maanden voigens op die van de legalisatie van de handtekening van de garant. Indien aan deze verpichting niet voldaan wordt zal de verbintenis tot ltenlasteneming geacht worden nooit sanvaard te zi geweest en 2al 28 niet in aanmerking worden genomen als bows van de vereiste middolen van bestaan \Winen the thrd-county national being cared for must bein possession ofa visa for the shot stay intended in Belgium and the visa application wil be submited to a consulate of another Schengen Member State, the formal obligation, if accepted, must be produced to support tho visa Jappicaion, within six months following that ofthe legaizatin of the signature of the guarantor. If this condition is not met, the formal obligation [shall be deemed never fo have been accepted and shal nol be taken nto account as proof ofthe required means of subsistence 7. Indien de onderdaan van een derde land die ten laste wordt genomen niet over een visum moet beschikken voor het beoogd Kort verbif in| Beige moet de verbintens fot teniasteneming,indien die sanvaard werd, gebruikt worden om binnen de zes maanden volgen op die van de legatsate van de handlekening van de garant de Schengenruimte binnen te Komen. Indien aan deze verpicting niet voldaan wordt zal de lverbintenis tot tenlasteneming geacht worden nooit aanvaard te zim geweest en zal ze riet in aanmerking worden genomen als bewis van de. |vereiste middelen van bestaan, When the third-country national being cared for does not need to be in possession of a visa for the short stay intended in Belgium, the formal lobigation, if accepted, must be used fo entor the Schengen area within sic months flowing that of ts legalization of the signature ofthe guarantor. if tis candvon isnot met, the formal obligation shall be deamed never to have been accepted and shal not be taken into account as proof ofthe required means of subsistence.Denderleeuw & ad GETUIGSCHRIFT VAN WOONST De Ambtenaar van de Burgerlijke Stand van Denderleeuw bevestigt dat 72.05.06 503-88 Naam Anya Vooramen Simon Arrey Geboren 06-05-1972 Bachuo Ntai (Kameroen) Burgerlijke staat 26-12-1990 Gehuwd, te Mamfe-Maniyi (Kameroen) met Artey, Alice (75.03.19 558-80) Nationaliteit Belgié Verblijfplaats 30-12-2011 Denderleeuw Vorige verblijfplaats Anderlecht Huidig adres 30-12-2011 9472 Hoogstraat, 99 (Datum bijwerking hoofdverblijfplaats 16-01-2012) in het bevolkingsregister is ingeschreven ten titel van woon- en verblijfplaats. Afgeleverd te Denderleeuw op 14-06-2018. Voor de Ambtenaar van de Burgerlijke Stand, de afgevaardigde beambte, Art. 126N.G.W. Marleen Nevens Fant gomacnton art 126 NOW ‘Marleen HEVENS Diente voor: Ambassade eae evens ge geri worden voor et gerade (KB 16 07.1982) Geneentebestc Denereeu AYons De Cacktrait) 9470 Denderleu Tels 053 640.640 Fan 052.680 745. gereentebestr jnderlesun.be-| vwwalendereewmbeDenderleeuw &&% erleeuw ad UITTREKSEL UIT HET BEVOLKINGS- EN VREEMDELINGENREGISTER MET GEZINSSAMENSTELLING ‘Toestand op 14-06-2018 Gezin: Anya, Simon Adres: 9472 Hoogstraat, 99 1 Anya, Simon Atrey (72.05.06 503-88) Nat, Belgié B.R. Referentiepersoon Geboren op 06-05-1972 te Bachuo Ntai (Kameroen) Ingeschreven te Denderleeuw sedert 30-12-2011, op vermeld adres sedert 30-12-2011 Vorige verblijfplaats Anderlecht 2 Arey, Alice Aneh (75.03.19 558-80) Nat, Kameroen V.R. Echtgenote Geboren op 19-03-1975 te Kumba (Kameroen) Ingeschreven te Denderleeuw sedert 20-03-2014, op vermeld adres sedert 20-03-2014 Vorige verblijfplaats Yaounde (Kameroen) 3. Arey, Spencer Ali Baba (98.03.15 459-06) Nat. Belgié B.R. Zoon Geboren op 15-03-1998 te Kumba (Kameroen) Ingeschreven te Denderleeuw sedert 20-03-2014, op vermeld adres sedert 20-03-2014 Vorige verblijfplaats Yaounde (Kameroen) 4 Arrey, Fabricks Joel (00.05.25=427-51) Nat. Belgié BR. Zoon Geboren op 25-05-2000 te Kumba (Kameroen) Ingeschreven te Denderleeuw sedert 20-03-2014, op vermeld adres sedert 20-03-2014 Vorige verblijfpaats Yaounde (Kameroen) rt; OEVOLKINGDenderleeuw & nder w id UITTREKSEL UIT HET BEVOLKINGS- EN VREEMDELINGENREGISTER MET GEZINSSAMENSTELLING Toestand op 14-06-2018 Gezin: Anya, Simon Adres: 9472 Hoogstraat, 99 Voor eensluidend uittreksel, afgeleverd te Denderleeuw op 14-06-2018. Voor de Ambtenaar van de Burgerlijke Stand, de afgevaardigde beambte, Art. 126 N.G.W. ‘Marleen Nevens ‘uae epee mgen nl crit ode or et evened (KB 16071992) CGemeentabestuvrDenderleeuw AVons Be Coca 1 es 053 640 640 Fan. 053 680 788 gemeanteberuurdWenderleeumbe soo.Attestation pour une demande de regroupement familial = cet ben polar Coordonnée de 'assuré Nom : ANYA Prénom : Simon Arrey ‘Adresse : HOOGSTRAAT 99 Bt 9472 IDDERGEM Numéro National : [72 [0 [5 [oT inscription de lads personne(s) cidessous & charge de Simon Array ANYA sera possible pour autant que les conditions reprises ‘aux articles 123 et suivants de fArréxé Royal du 03 ule 1996 et dBcrtes ci-dessous soientremplies Pour un enfant de moins de 25 ans + soitfiguer sur la composition de menage sotprowver la flaton et apporter une preuve de présomption de présence sur trite belge Pour un épousdune epouse a charge ~_soifigurer surla composition de ménage : ~ soitprowver le mariage et apporter la preuve que la demande d'adaptation des données du Registre national suite & la cohabitation a bien et faite auprés de administration communale Nom, prénom, leu et date de nalssance du ou des demandeur(s) Nom Prénom Tieu de naissance Date de nalssance JARREY EUGINE EBA KUMBA(CAMROUN) [6 décembre 1982 | Mutualité Saint-Michel i BOULEVARD ANSPACH 111-115 _— 1000 BRUXELLES - TEL. 02 601 5858 Signature <—SS— Cachet dela mutualté ‘ouster ces ores conforémer@ du 8 dave 198 ate 3lapoecon dove priv AToxcepio ds dnnbes mba el sci personel, cs domes poorer lees or promotor Sessarces Go Net dens movements es ieusa WNC os vst sloealn Vou ene eal do ese 030 cOrGe Sedomser ounce,