Estado Libre Asociado de Puerto Rico — DEPARTAMENTO DE EDUCACION Datta Plaine Tomo QUEIA 1. NOMBRE DEL ESTUDIANTE : 2. NOMBRE DE LA MADRE, PADRE, ENCARGADO O PERSONA QUE RADICA LA QUEJA: 3. DIRECCION POSTAL DEL ESTUDIANTE I 4, DIRECCION RESIDENCIAL DEL ESTUDIANTE 3) _Urbanizacién/Barrio/Condominio: Ta) Urbanizacién/Barrio/Condominio: 1 i 1 ’b) _Calle/Sector/Piso: o) Namero: 1D) Calle/Sector/Piso: Numero: 1 J) Pueblo: ) Codigo Postal: Vd) pueblo: e) Cédigo Postal: 1 . 5. TELEFONOS RESIDENCIAL: CELULAR: TRABAIO: 6, LUGAR DONDE EL ESTUDIANTE RECIBE EL SERVICIO EDUCATIVO: O Hogar (1 ESCUELA PRIVADA (1 PREESCOLAR (ESCUELA PUBLICA 7. NOMBRE DE LA ESCUELA: 8, DISTRITO DONDE RECIBE EL SERVICIO: 9, DISTRITO EN EL QUE ESTA REGISTRADO: 110. IMPEDIMENTO: C1 Problemas Especificos de Aprendizaje C Autismo 1 Problemas de Habla y Lenguaje 1 aito Cerebral por Trauma i probemarde nuuiaéa 1. Disturbios Emocionales Cl FroBlemes datSeiud C1 impedimentos Multiples CO retardacién Mental C1 impedimentos Ortopédicos Sepuadoni Mental 1 impedimento Visual 1 sordo 1 Sordo-ciego 11. Usted radieé 0 conoce que se ha radicado una querella por los mismos hechos que lo motivan a radicar esta queja: To (Pase a la préxima pagina) Osi Fecha: Existe una decisién final:ove | Distrito Pagina Tomo Niimero de Registro 12. EXPLIQUE DETALLADAMENTE LOS HECHOS QUE MOTIVAN ESTA QUEJAY DE QUE MANERA AFECTA LOS SERVICIOS A LOS QUE EL ESTUDIANTE ES ELEGIBLE:Distrito Pagina. Tomo Niimero de Registro 13. EQUE REMEDIOS PROPONE PARA RESOLVER ESTA CONTROVERSIA?: — 14: Juramento: QUE HE LEIDO (0 ME HA SIDO LEIDA) ESTA QUEJA, ESTOY CONFORME CON LA MISMA Y EN TODAS SUS PARTES SE EXPRESA LA VERDAD, 15. NOMBRE DE LA PERSONA QUE PRESENTA LA QUEIA 16. FIRMA DE LA PERSONA QUE PRESENTA LA QUEJA 17. FECHA: 17, NOMBRE DEL FUNCIONARIO QUE RECIBE LA QUEJA 18. FIRMA DEL FUNCIONARIO QUE TOMA FL JURAMENTO (1) 19. FECHA’ +(1) Los funcionarios © Empleados del departamento de Educacién, encargados de investigar la conducta de maestros 0 ‘empleados, estén autorizados a tomar juramento y declaraciones juradas, por Ley 115 del 30 de junio de 1965 y Ia Ley Num. 149 del15de julio de 1999 conocida como Ley Organica del Departamento de Educacién.