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Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From Korean Association of Pain Medicine
Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From Korean Association of Pain Medicine
Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From Korean Association of Pain Medicine
1, 2011
대한임상통증학회지 1
VOL. 10, NO. 1, 2011
2 CLINICAL PAIN
고현윤 외 20인: 요통의 진단 및 치료 진료지침: 대한임상통증학회 임상 진료 지침
대한임상통증학회지 3
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Care Policy and Research에서 제안한 방법으로 재정리하 소 주제에서는 A joint clinical practice guideline from the
였다. 본 진료지침에서 정의한 근거 수준과 권고 수준은 American College of Physician and the American Pain
Table 1과 같다. Society 에서 제시한 근거 수준과 권고 수준을 채택, 제시하
단, 진단 소 주제의 경우 randomized controlled trial에 였다. 이는 Table 2와 같다.
의한 진단 행위의 efficacy를 밝히는 문헌이 소수 이어 진단
Table 1. Level of Evidence and Grade of Recommendation (US Agency for Health Care Policy and Research)
Grade Recommendation
A (evidence Levels Ia, Ib) Required - at least one randomized controlled trial as part of the body of literature of overall
good quality and consistency addressing specific recommendation.
B (evidence Levels IIa, IIb, III) Required - availability of well conducted clinical studies but no randomized clinical trials on
the topic of recommendation.
C (evidence level IV) Required - evidence obtained from expert committee reports or opinions and/or clinical
experiences of respected authorities. Indicates absence of directly applicable clinical studies
of good quality.
GPP (Good practice points) Recommended best practice based on the clinical experience of the guideline development
group.
Table 2. Level of Evidence and Grade of Recommendation (A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of
Physician and the American Pain Society)
Grade of Recommendation/Description Benefit vs Risk and Burdens Methodological Quality of Supporting Evidence
Strong recommendation, high-quality Benefits clearly outweigh risk and RCTs without important limitations or over-
evidence burdens, or vice versa whelming evidence from observational studies
Strong recommendation, moderate Benefits clearly outweigh risk and RCTs with important limitations (inconsistent re-
quality evidence burdens, or vice versa sults, methodological flaws, indirect, or impre-
cise) or exceptionally strong evidence from ob-
servational studies
Strong recommendation, low-quality or Benefits clearly outweigh risk and Observational studies or case series
very low-quality evidence burdens, or vice versa
Weak recommendation, high-quality Benefits closely balanced with risks RCTs without important limitations or over-
evidence and burden whelming evidence from observational studies
Weak recommendation, moderate-quality Benefits closely balanced with risks RCTs with important limitations (inconsistent re-
evidence and burden sults, methodological flaws, indirect, or impre-
cise) or exceptionally strong evidence from ob-
servational studies
Weak recommendation, low-quality or Uncertainty in the estimates of ben- Observational studies or case series
very low-quality evidence efits, risks, and burden; benefits,
risk, and burden may be closely
balanced
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30)
흔한 감염원(111명 중 13명)으로 보고되고 있다. 또한 면 1) 외국의 권고사항: The history should include assess-
역저하 상태(40%)이거나 당뇨병을 가진 환자들(111명 중 ment of psychosocial risk factors, which predict for chronic
28명)에서도 척추 골수염의 위험도가 증가하는 것으로 보 disabling back pain (ACP/APS: strong recommendation,
30)
고되고 있다. moderate-quality evidence).
마미증후군에서 가장 빈번히 나타나는 소견은 요저류 2) 근거: 환자의 병력청취에서 만성 요통의 위험성을 알
15)
(urinary retention)로 90%의 민감도를 보인다. 요저류가 아보기 위해 정신사회적 위험 인자를 평가하는 것이 포함
없는 경우 마미증후군의 가능성은 일만 분의 일이다. 되어야 한다. 정신사회적 인자 및 정서적 문제는 통증의 정
3) 대한임상통증학회 권고사항: 적색 신호에 해당되는 병 도나 기간 또는 신체검진 소견보다 요통의 결과에 대한 강
력 및 이학적 소견이 나타나는 경우 요통의 원인일 수도 력한 예측 인자로의 역할을 수행하기 때문에 평가하여야
31-33)
있는 심각한 질환을 진단하기 위한 진단 과정을 즉시 수행 한다. 또한 정신사회적 인자의 평가는 회복이 늦는 경
하여야 한다(strong recommendation, moderate-quality evi- 우나 치료기술의 관점을 결정하는 데에 도움을 줄 수 있
34)
dence). 다. 그러나 활발한 연구에도 불구하고 급성 요통 환자에
ㆍ골절(골다공증성) 서의 이러한 인자의 치료나 효과적인 일차 치료에 대한 직
고령 접적인 근거는 부족하다.35,36) 또한 정신사회적 인자 및 정
골다공증 병력 서적 문제를 평가하는 적절한 방법의 추천에 대한 근거가
스테로이드 복용 현재로는 불충분하다. 그리고 이런 인자를 수집하는 적절
ㆍ악성 종양 한 기간이나 외래 방문 또는 전화 추적 등의 방법론적인
특정 척추부위의 심한 국소 통증 근거가 불충분하다.
악성 종양의 병력 대표적인 인자 중 우울증, 수동적인 반복행동, 직업의 불
50세 이상의 연령 만족, 고도 장애, 논쟁 중인 배상 문제 또는 신체화 문제
설명되지 않는 체중 감소 등의 인자들이 요통의 치료에 대한 좋지 않은 예후를 남길
똑바로 누운 자세에서 악화되는 척추통증 수 있다.32,33) 각 연구에서 제시되고 있는 정신사회적 인자
야간 통증 혹은 안정시의 통증 를 예로 들면
4주에서 6주간의 보존적 치료에 호전되는 않는 통증 (1) 통증 및 운동이 해롭다는 믿음
척추 가시돌기 부위의 국소 압통 혹은 골성 압통 (2) 장기적인 안정과 같은 병적인 행동
ㆍ감염 (3) 우울감, 저하된 정신상태, 사회적 후퇴
척추 감염에 대한 위험 인자들 : 최근에 발생한 세균성 (4) 적절하지 못한 치료
감염(예, 요로감염), 정맥주입 약제 오남용, 당뇨 또는 (5) 배상, 보상 등의 문제 있는 경우
면역억제상태(코르티코스테로이드 사용, 이식 혹은 (6) 이전의 일을 그만 둘 정도로 요통을 경험한 경우
HIV감염 등) (7) 직업에 문제가 있거나 만족을 못하는 경우
최근에 발생한 발열, 오한 또는 설명되지 않는 체중 소 (8) 매우 높은 강도의 일을 수행하는 경우
실 등과 같은 전신 증상들 (9) 너무 보호적인 가정 또는 너무 부족한 후원
37-40)
척추 가시돌기 부위의 국소 압통 등을 들 수 있다.
ㆍ마미증후군 평가 방법으로는 Waddell's sign, 통증 그리기(pain
항문주위/회음부 감각 소실 drawing), 우울증에 대한 DSM-IV 진단 기준, 알코올이나
최근에 발생한 방광 기능 장해(요저류, 빈뇨의 증가 혹 약물의 남용 또는 의존에 대한 CAGE-AID 평가, 직업에 대
은 범람[overflow] 요실금) 한 평가 기준인 modified Work APGAR 등이 있다.
장 기능 장애 혹은 변실금 3) 대한임상통증학회 권고사항
다발성 근절 혹은 피부분절을 침범하는 하지의 심한 (1) 환자의 병력 청취에서 만성 요통의 위험성을 알아보
혹은 진행성 신경학적 결손 기 위해 정신사회적 위험 인자를 평가하는 것이 포함되어
야 한다(strong recommendation, moderate-quality evi-
3. 정신의학적 평가(Psychological evaluation)
dence).
요통 환자에서의 정신의학적 평가는 치료 계획의 수립이 (2) 정신사회적 인자의 평가를 통해 회복에 대한 예후와
나 치료 결과의 평가 등에 매우 중대한 영향을 미치므로 치료 기술 선택에 도움을 줄 수 있다(strong recommenda-
요통 환자의 평가 시 반드시 포함되어야 한다. tion, moderate-quality evidence).
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(3) 정신사회적 인자의 평가를 주기적으로 시행하는 것 ③ 적색 신호가 동반되지 않은 비특이적 요통 환자에서
이 병의 경과나 치료 방향 결정에 도움을 줄 수 있다(strong 는 4∼8주간의 표준적 보존적 치료에도 불구하고 통증이
recommendation, moderate-quality evidence). 지속될 경우 평면 촬영을 시행할 수 있다(strong recom-
mendation, low-quality evidence).
4. 영상의학적 평가
2) 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI): 요통 환자
1) 평면 촬영: 요통 환자에서의 평면 영상의학적 검사는 에서의 CT 및 MRI 검사는 요추 및 주위조직의 해부학적
요추체 및 배열에 대한 기초적인 정보를 제공하여 요추의 정보를 보다 상세히 제공하여 통증의 구조적 원인을 규명
불안정, 전위 등의 존재를 규명하는데 기여한다. 하고 적절한 치료계획을 수립하는데 기여한다.
(1) 외국의 권고사항 (1) 외국의 권고사항
① Routine x-rays are not recommended for acute, ① Prompt work-up with CT or MRI is recommended
non-specific LBP. X-rays are recommended for acute LBP for patients with low back pain when severe or progressive
with “red flags”, subacute LBP that is not improving over neurologic deficit are present or when serious underlying
4 to 6 weeks, or chronic LBP to rule out other possible conditions are suspected on the basis of history and phys-
conditions (ACP/APS, ACOEM, NICE: strong recom- ical examination (ACP/APS: strong recommendation, mod-
mendation, moderate-quality evidence). erate-quality evidence).
② Flexion and extension views are recommended for ② Clinicians should evaluate patients with persistent
evaluating symptomatic spondylolisthesis in which there is low back pain and signs or symptoms of radiculopathy or
consideration for surgery or other invasive treatment or oc- spinal stenosis with MRI(preferred) or CT only if they are
casionally in the setting of trauma (ICSI: weak recom- potential candidates for surgery or epidural steroid injection
mendation, low-quality evidence). (for suspected radiculopathy) (ACP/APS: strong recom-
③ Oblique view x-rays are not recommended (ICSI: mendation, moderate-quality evidence).
strong recommendation, low-quality evidence). ③ MRI is recommended for patients with acute low
(2) 근거; 요통 환자들 중 초기에 평면 촬영을 시행한 환 back pain during first 6 weeks if they have demonstrated
자가 시행하지 않은 환자에 비하여 3개월 후 요통을 호소하 progressive neurologic deficit, cauda equina syndrome, sig-
는 경향 및 Roland 통증 점수가 오히려 더 높았으며 이후 nificant trauma with no improvement in atypical symp-
통증 치료를 위해 의사를 방문할 확률이 더 높았다. 단 초기 toms, a history of neoplasia (cancer), or atypical pre-
에 평면 촬영을 시행한 환자에서 환자의 주관적인 만족도 sentation (e.g. clinical pictures suggests multiple nerve root
는 더 높은 것으로 나타났다. 또한 초기 평면 촬영에서 비정 involvement) (ACOEM: strong recommendation, low-qual-
상소견의 발견 여부가 이후 통증 완화 및 기능 향상을 가져 ity evidence).
41)
다 준다는 근거는 발견되지 않았다. ④ MRI is not recommended for acute radicular pain
요통 환자 중 초기에 평면 촬영을 시행한 환자와 시행하 syndromes in the first 6 weeks unless they are severe and
지 않은 환자 두 집단을 추적하여 6주, 1년 경과 시점에서 not trending towards improvement and both the patient and
비교한 연구에서는 정신 건강 지수를 제외한 SF-36의 모든 surgeon are willing to consider prompt surgical treatment,
지수에서 유의한 차이가 발견되지 않았다.42) assuming the MRI confirms ongoing nerve root compress-
사선 촬영(Oblique views)은 방사선 노출량이 전후방 촬 ion. Repeated MRI imaging without significant clinical de-
영의 2배가 넘는 반면 임상적인 유의성은 매우 적으므로 terioration in symptoms and/or signs is not recommended
통상적으로는 추천되지 않는다.43,44) (ACOEM: low-quality evidence).
(3) 대한임상통증학회 권고사항 ⑤ MRI is recommended for patients with subacute or
① 비특이적 요통의 경우 평면 촬영을 획일적으로 시행 chronic back or radicular pain syndromes lasting at least
하여서는 안된다(strong recommendation, moderate-quality 4 to 6 weeks in whom symptoms are not trending towards
evidence). improvement if both the patient and surgeon are consider-
② 척추 감염, 종양, 골절이 의심되거나 신경학적 결손, ing prompt surgical treatment, assuming the MRI confirms
안정시 지속되는 통증, 야간 통증 등의 적색 신호를 동반한 ongoing nerve root compression. In case where an epidural
요통 환자에서는 조기에 평면 촬영을 시행한다(strong rec- glucocorticosteroid injection is being considered for tempo-
ommendation, low-quality evidence). rary relief of acute and subacute radiculopathy, MRI at 3
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to 4 weeks (before the epidural steroid injection) may be MRI는 CT보다 다음과 같은 측면에서 더 유용하다. 연부
reasonable (ACOEM: strong recommendation, moderate- 조직에 대한 평가가 더 용이하여 추간판내 수핵과 섬유륜
quality evidence). 간의 구별이 용이하고, 인대, 골수, 척수강내 내용물을 판별
16)
⑥ MRI is recommended as an option for the evaluation 하기가 더 용이하다. 또한 방사선 노출이 없다.
of select chronic low back pain patient in order to rule out (3) 대한임상통증학회 권고사항
concurrent pathology unrelated to injury. This option ① 4∼6주간의 보존적 치료에도 지속되는 요통 및 하지
should not be considered before 3 months and only after 방사통을 호소하는 환자에서 경막외주사 치료를 포함한 척
other treatment modalities (including NSIADs, aerobic ex- 추 시술 또는 척추 수술을 고려하는 경우 CT 혹은 MRI를
ercise, other exercise, and consideration for manipulation 시행한다(strong recommendation, moderate-quality evi-
and acupuncture) have failed (ACOEM: strong recom- dence).
mendation, low-quality evidence). ② 신경학적 결손이 있거나, 척추 및 주위 조직 감염, 척
⑦ CT is recommended for patients with acute or sub- 추 골절 및 종양이 의심되는 요통 환자에서는 조기에 CT
acute radicular pain syndromes that have failed to improve 또는 MRI를 시행하는 것이 환자의 예후를 향상시키는데
within 4 to 6 weeks and there is consideration for an epi- 도움이 된다(strong recommendation, moderate-quality evi-
dural glucocorticoid injection or surgical discectomy dence).
(ACOEM: strong recommendation, low-quality evidence). ③ CT와 MRI는 적응증이 유사하나 MRI가 신경근, 추
(2) 근거; 비특이적 요통 환자의 MRI의 해부학적 이상 간판 등의 연부 조직 관찰이 더욱 용이하므로 가능한 상황
소견은 임상적 증상의 중증도 및 치료 결과와 유의한 호응 이라면 MRI 를 촬영하는 것이 더 선호된다(strong recom-
관계를 보이지 않았다.45) 전체 380명의 요통 환자들 중 190 mendation, moderate-quality evidence).
명은 평면 촬영, 190명은 MRI 촬영을 시행한 후 보존적 치 3) 기타 영상검사: 골 신티그라피, 척수조영술은 특정한
료 3개월, 12개월 시점까지 추적 관찰한 결과 SF-36 점수 적응증에서 부가적인 유용한 정보를 제공한다.
및 환자 만족도에서 유의한 차이를 보이지 않아 평면 촬영 (1) 외국의 권고사항
에 비하여 조기 MRI의 임상적 의미가 높지 않았다.46) 요통 ① Bone scanning is not recommended for routine use
환자들 중 초기에 CT 혹은 MRI 검사를 한 집단과 추적 도 in patients with low back pain. But it can be a good diag-
중 필요성 판단 후 검사를 시행 한 집단을 비교해 보면 조 nostic test for evaluating specific situations such as sus-
기 검사 집단에서 통증 점수 및 기능 점수의 향상을 보였으 pected metastases, infected bone (osteomyelitis), inflam-
나, 치료 방법에 서로 유의한 차이가 없는 것으로 나타났고 matory arthropathies, and fractures or ankylosing spondyli-
조기 검사 집단의 검사비 부담이 유의하게 크기 때문에 초 tis (ACOEM: strong recommendation, low-quality evi-
기 CT/MRI 결정을 보다 신중하게 하여야 한다고 하였 dence).
47)
다. 급성기의 요통 또는 신경근 병증을 가진 환자들의 초 ② Myelography, including CT or MR myelography, is
기 MRI 정보가 이후의 보존적 치료 후 통증 감소나 기능적 recommended only in uncommon specific situations (e.g.,
향상 정도에 유의한 영향을 끼치지는 않는 것으로 나타났 implanted metal that preclude MRI, equivocal findings of
48)
다. disc herniation on MRI suspected of being false positives,
전신적인 질환 또는 신경학적 결손을 가진 환자에서 spinal stenosis, and/or a post-surgical situation that requires
16)
MRI는 민감도와 특이도가 높은 검사 방법이다. 중증의 myelography) (ACOEM, ICSI: weak recommendation,
또는 진행성의 신경학적 결손이 있거나 척추 감염, 마미증 moderate-quality evidence).
후군, 척수를 압박하는 종양이 의심되는 환자에서는 이에 (2) 근거; 척추관절병증(spondyloarthropathy) 환자에서
대한 진단 지연이 예후를 악화시키는데 결정적인 영향을 골 신티그라피 검사의 특이도는 95%로 높으나 민감도는
49,50) 53)
미치기 때문에 조기의 MRI 또는 CT가 추천된다. 악성 25%로 낮게 나타났다. 또한 골 신티그라피 검사의 척추
종양의 과거력이 있는 경우 척추 종양의 위험도가 상대적 전이암에 대한 민감도는 74%, 특이도는 81%, 양성 예측도
54)
으로 높기 때문에 조기에 MRI를 촬영하는 것이 조기에 적 는 64%, 음성 예측도는 88%, 정확도는 79%로 나타났다.
51)
절한 치료계획을 세워 예후를 좋게 하는데 도움이 된다. 척수조영술은 다른 영상검사에 비하여 침습적이고 조영
단 악성 종양의 위험 인자가 없는 50세 이상의 환자는 보존 제 주입과 관련한 부작용이 나타날 수 있어, MRI 등 다른
적 치료 1달 이후 증상의 변화를 살펴보고 MRI 촬영 여부 영상검사방법을 선택하는 것이 보다 일반적이다. 단 척추
52)
를 결정하는 것이 바람직하다. 강 협착증 환자의 중증도 평가에서 MRI 조영술과 MRI를
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치료법 효과여부 근거 수준 권고 수준
아세트아미노펜
급성 요통환자 효과 IIa B
비스테로이드성 진통소염제
병기와 상관없는 중등도 이상의 요통 효과 Ib A
근육이완제
급성 요통환자 효과 Ib A
만성 요통환자의 장기처방 없음 IV C
아편계 진통제
중증의 만성 요통환자 단기 효과 Ib A
항우울제
만성 요통환자
Norepinephrine reuptake inhibitor (TCA) 효과 Ib A
Selective serotonine reuptake inhibitor 없음 IIa B
항경련제
신경근병변을 동반한 만성요통 환자 효과 IIb B
경막외 스테로이드 주입술
신경근병증성 요통환자 단기 효과 Ib A
장기 효과 IIb B
척추관 협착증, 추간판성 통증 제한적 IIb or III C
내측 신경차단술 또는 후관절강내 주사시술 논란
천장관절 스테로이드 주사
천장관절 염증성 질환 단기 효과 Ib A
장기 사용 또는 확진 되지 않은 천장관절염 없음 IV C
추간판내 스테로이드 주사
급/만성 하부 요통 근거 없음. Ib A
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고현윤 외 20인: 요통의 진단 및 치료 진료지침: 대한임상통증학회 임상 진료 지침
only for short term intervention, less than 2 weeks (ICSI d. Consider offering TCA if other medications provide
LOE IV GOR C). insufficient pain relief (NICE LOE IV GOR C).
d. For severe, disabling pain, a trial of opioids in appro- e. Norepinephrine reuptake inhibitor antidepressants
priately selected patients may be a reasonable option to (TCA) e.g. amitriptyline, imipramine, nortriptyline, mapro-
achieve adequate pain relief and improve function, despite tiine, doxepin- are recommended for chronic LBP (ACOEM
the potential risks for abuse, addiction, and other adverse LOE Ia GOR A).
events (ACP/APS LOE III GOR B). f. Norepinephrine reuptake inhibitors (TCA) are recom-
e. Routine use of opioids for treatment of any acute, sub- mended as there is limited evidence that they result in mod-
acute, or chronic LBP condition is not recommended est reductions in pain ratings in the treatment of radicular
(ACOEM LOE Ib GOR A). pain compared with placebo (ACOEM LOE III GOR B).
f. For chronic severe back or leg pain, a trial of opioid g. Anti-depressants are not recommended for managing
therapy may be indicated and may be required by specific acute or subacute LBP as there is no quality evidence sup-
intractable pain acts (ACOEM LOE Ib GOR A). porting their efficacy (ACOEM LOE IV GOR GPP).
g. Limited use of opioids for treatment of acute LBP, ③ 근거: Cochrane Database에서 10건의 무작위 대조군
post-operative pain management is recommended (ACOEM 연구를 분석한 결과 항우울제가 6개월 이상의 만성요통환
LOE IV GOR C). 자에게 진통효과, 우울감의 감소, 기능 호전 등에 대하여
③ 근거: 3개월 이상의 요통을 주소로 내원한 환자에서 일치된 성과를 보이지는 않았으며 SSRI는 위약보다 효과
89)
oxymorphone extended release 제재를 사용하면 위약에 비 가 있지 않았다. 하지만 만성요통에서 항우울제는 위약
해 다소 부작용(변비, 진정, 오심)이 있으나 진통효과가 크 에 비해 통증완화는 효과적이나 기능적인 면에서는 명백한
83)
다. 만성요통에서 oxymorphone과 oxycodone 서방형 제 이득이 없었다는 메타분석도 있다.90) Atkinson 등은 무작위
제는 위약에 비해 백분위 통증 척도의 18포인트 향상을 가 대조군 연구에서 6개월 이상의 만성요통환자에게 8주간
져왔고, 비종양 환자에서 opioid는 30% 이상의 통증 강도 nortriptyline을 투여했을 때 통증 감소 정도가 위약군의 8%
감소, −0.6의 표준편차감소(CI, −0.69 to −0.50)를 보였 에 비해 높은 22%로 나타났다고 보고하였다.91) 삼환계항우
다. Tramadol을 만성요통환자에서 4주간 투여했을 때 위약 울제(TCA)는 위약보다 진통효과가 우수하였으며 기능적
에 비해 중등도 이상의 통증감소와 기능향상을 보였고, 6개 인 면에서는 일치되지 않는 결과를 보였다. 그러나 parox-
월이상 요통이 지속되었던 환자에서 tramadol 서방형 제재 etin, trazodone과 같이 norepinephrine의 reuptake를 억제하
를 12주간 투여했을 때 위약에 비해 진통효과가 우수하였 는 기능이 없는 항우울제는 위약보다 효과적이지 않았
다.84-88) 다.92,93)
④ 대한임상통증학회 권고사항: 기존약제에 반응이 없 ④ 대한임상통증학회 권고사항
는 중증의 만성요통환자에게 opioid 처방이 추천된다(근거 a. 만성통증 환자에서 삼환계 항우울제를 포함한 nor-
수준 Ib, 권고수준 A). epinephrine reuptake inhibitor는 진통효과를 위해 추천된다
(5) 항우울제 (근거수준 Ia, 권고수준 A).
① 서론: 만성통증은 우울감 등의 정서장애를 동반하는 b. 선택적 serotonin reuptake inhibitor는 요통환자에서
경우가 많으며 우울감이 신체화된 증상으로 통증이 나타나 진통효과가 없으므로 추천되지 않는다(근거수준 IIa, 권고
기도 한다. 항우울제는 우울감의 해소뿐만 아니라 진통효 수준 B).
과가 있는 것으로 알려져 있다. (6) 항경련제
② 외국의 권고사항 ① 서론: 항경련제는 진통효과가 있는 것으로 알려져 왔
a. Despite conflicting evidence for antidepressants to re- 으며 삼차신경통의 완화를 위해서 carbamazepine을 투여해
duce pain, there was little risk and low cost associated with 왔다.
treatment, so recommended (NICE LOE IV GOR GPP). ② 외국의 권고사항
b. Do not offer selective serotonin reuptake inhibitors for a. Topiramate is recommended for limited use in se-
treating pain (NICE LOE IIa GOR B). lected chronic LBP patients as a fourth or fifth line agent
c. Selective serotonin reuptake inhibitors (paroxetin, bu- (ACOEM LOE IV GOR GPP).
propion, trazodone) are not recommended for treatment of b. Carbamazepine is recommended as a potential adjunct
chronic LBP (ACOEM LOE IIa GOR B). as a fourth or fifth line treatment for chronic radicular or
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neuropathic pain after attempting other treatments (ACOEM olution (ACOEM LOE Ib GOR A).
LOE IV GOR GPP). (2) Epidural glucocorticosteroid injections is recom-
c. Topiramate is not recommended for neuropathic pain, mended as 2nd-line treatment of acute spinal stenosis
including peripheral neuropathy (ACOEM LOE IV GOR flare-ups (ACOEM LOE Ib GOR A).
GPP). (3) Epidural glucocorticosteroid injections for acute, sub-
d. Gabapentin is not recommended for chronic non neu- acute, or chronic low back pain in the absence or radicular
ropathic pain or LBP (ACOEM LOE IV GOR C). signs and symptoms is not recommended (ACOEM LOE
e. There is no recommendation for or against the use of IV GOR C).
gabapentin for chronic radicular pain syndromes as the evi- 3) 근거: Karppinen 등이 160명의 추간판 탈출증 환자를
dence is conflicting (ACOEM LOE IV GOR GPP). 대상으로 이중 맹검법으로 경막외 스테로이드 차단술을 시
f. Gabapentin is recommended for the treatment of se- 행한 결과 초기에는 증상 및 통증에는 효과적으로 호전되
99)
vere neurogenic claudication with limited walking distance 었으나 6개월 이후에는 효과가 없었다. 반면 Rew 등이
(ACOEM LOE III GOR C). 55명의 환자를 대상으로 이중 맹검법 연구를 실시한 결과
③ 근거: Gabapentin은 Yildrim 등의 무작위 대조군 연구 시술 직후 뿐 아니라 5년 후에도 신경학적 증상 및 요통에
100)
에서 만성 요추 혹은 천추부 신경근병변이 있는 환자에게 서 의미있는 효과가 있었다. 만성기 요통환자 1,179명을
통증, 하지직거상 검사, 근력, 감각 등의 임상지표를 투여 대상으로 한 18개의 연구 중 10개를 검토한 결과 만성 요통
1달 및 2달 후 측정했을 때 위약에 비해 의미 있는 호전을 환자에게 있어서 경막외 차단술 등 스테로이드 주사 요법
94) 101)
보였다. 한편 Turan 등은 이중맹검 무작위 대조군 연구에 이 효과가 있다는 증거는 부족하다. 경막외 차단술을 통
서 마약성 진통제와 동시에 gabapentin 1,200 mg을 척추 한 스테로이드 주사 요법은 방사통을 동반한 요추 추간판
수술 전 투여하면 술 후 통증을 위약군에 비해 줄일 수 있 탈출증에 단기간의 효과는 있으나, 장기간의 효과에 대한
100,102,103)
고 morphine의 사용량을 줄여서 마약성 진통제 사용에 따 증거는 부족하다. 또한 척추관 협착증과 추간판성
른 구토 등의 부작용을 의미 있게 줄일 수 있다고 하였다.95) 통증에도 효과는 입증되지 않았다.102,103)
하지만 다른 이중맹검 무작위 대조군 연구에서 Radhak- 4) 대한임상통증학회 권고사항
rishnan 등은 반대의 결과를 발표하여 술 후 안정시와 운동 (1) 경막외 스테로이드 주입술은 추간판 탈출증 등으로
할 때의 진통효과에 대해서도 의문을 제기하였다.96) Top- 인한 신경근병증성 요통 환자에 대한 치료 효과가 인정되
iramate는 만성요통 환자에게 위약에 비해 일부의 신체기 어 추천된다(① 단기 효과의 근거수준: Ib, 권고수준: A, ②
능, 감정(분노)조절 효과와 함께 진통효과 면에서 우수하였 장기 효과의 근거수준: IIb, 권고수준: B).
으나, 진정, 설사 등의 부작용이 위약에 비해 높아서 약물투 (2) 경막외 스테로이드 주입술은 추간판 탈출증 또는 척
97,98)
여를 중단하는 경우가 많은 것으로 나타났다. 추 신경근병증이 없는 척추관 협착증, 추간판성 통증에 의
④ 대한임상통증학회 권고사항: 항경련제는 신경근병변 한 요통 환자에 대한 치료 효과는 제한적이다(근거수준 IIb
을 동반한 만성요통에서 단독 혹은 병합요법으로 추천된다 또는 III, 권고수준 C).
(근거수준 IIb, 권고수준 B).
3. 내측 신경차단술 또는 후관절강내 주사시술(Facet
2. 경막외 스테로이드 주입술(Lumbar epidural ste- medial nerve branch blocks and facet neuro-
roid injection) tomy)
16 CLINICAL PAIN
고현윤 외 20인: 요통의 진단 및 치료 진료지침: 대한임상통증학회 임상 진료 지침
one other study found no evidence of benefit. The guide- 3) 근거: 세 개의 중등도 수준(moderate quality)의 무작
line development group concluded further research was re- 위 대조 임상시험(Randomized controlled Trial)을 참고하
quired (NICE LOE Ib GOR GPP). 였다. Luukkainen 등의 연구에서 단순 방사선 검사로 천장
(3) Therapeutic facet joint injections are not recom- 관절염의 소견이 관찰되지 않은 24명의 천장관절통증 환자
mended for acute, subacute, or chronic LBP or for any rad- 중 13명에게 methylprednisolone acetate와 리도카인을 천
icular pain syndrome (ACOEM LOE Ib GOR GPP). 장관절 주변에 주사하였고 11명은 식염수를 주사하였다. 1
(4) Facet joint injections with hyaluronic acid are not 개월 후 통증지수 조사에서 methylprednisolone acetate를
110)
recommended for facet degenerative joint disease as addi- 준 군이 의미있게 통증의 호전을 보였다. Luukkainen 등
tional studies are needed prior to recommending this fairly 의 또 다른 연구에서는 20명의 혈청인자 음성 척추관절병
invasive intervention (ACOEM LOE Ib GOR GPP). 증(seronegative spondyloarthropathy) 환자 중 10명에게는
(5) Radiofrequency neurotomy, neurotomy, and facet methylprednisolone acetate와 리도카인을 주사하였고 10명
rhizotomy are not recommended for any spinal condition 은 식염수를 주사하였다. 2개월 후 통증 지수 조사에서
(ACOEM LOE Ib GOR GPP). methylprednisolone acetate를 준 군에서 의미있게 호전 보
111)
3) 근거: 후관절강내 스테로이드제재 사용은 치료효과가 였다. 그러나 이 두 연구 모두 영상증폭장치 등의 영상진
없는 것으로 보고되나, 고주파 신경제거술(radiofrequency 단 장치를 이용하지는 않았다. Maugars 등이 발표한 연구
denervation)은 만성 요통을 단기 또는 장기간 완화시킬 수 에서는 1개월 이상의 소염진통제 경구 투여에도 불구하고
있다는 연구보고가 있다. 그러나, 연구자에 따라 고주파 신 천장관절의 통증이 지속되는 10명의 천장관절염 환자에서
경제거술 치료효과에 차이가 있는데 이는 연구자마다 실험 13개 천장관절에 영상증폭장치 유도 천장관절내 스테로이
대상군 선정기준이 다르고 시술자의 술기의 차이가 원인으 드 주사를 시행 하여 1개월 후 85.7%, 3개월 후 62%, 그리
104-109)
로 생각되지만 아직 그 효과에 대해서는 논란이 있다. 고 6개월 후 58%의 호전의 결과를 보였다. 그러므로 천장
4) 대한임상통증학회 권고사항: 요통 환자들에 대해서 내 관절 스테로이드 주사는 NSAID 사용의 금기이거나 약물
측 신경차단술 또는 후관절강내 주사시술이 효과가 있는 치료로 조절되지 않는 천장관절염 환자에 고려할 만한 안
지에 대해서는 명확한 결론을 내릴 수 없다. 전하고 효과적인 치료라 할 수 있다고 보고하였다.112) 그러
나 본 지침의 수용개작 대상인 4개의 지침 외 발표된 최근
4. 천장관절 스테로이드 주사
발표된 문헌들113,114)에 따르면 전술한 3건의 논문을 포함한
1) 서론: 천장관절 내 스테로이드 주사는 흔히 실시되는 4건의 무작위 대조 실험(randomized controlled trials)과 14
최소 침습적 중재 시술 중 하나로 부작용이 적은 치료법이 개의 관찰논문을 분석한 결과 이들 논문이 대조성 차단에
다. 영상증폭장치 등의 영상유도하에 실시하거나 비유도하 의한 진단과정과 최소 6개월 이상의 관찰기관이라는 연구
에 실시할 수 있으며 국소마취제와 함께 스테로이드제가 자들의 요구 조건을 충족시키지 못하여 비록 효과적이라는
주사된다. 결과임에도 불구하고 치료적 천장관절내 스테로이드 주사
2) 외국의 권고사항 의 효과 판단의 근거자료로 불충분하다고 발표하였다. 한
(1) Sacroiliac joint corticosteroid injections are recom- 편 진단적 목적의 천장관절 차단술(controlled with placebo
mended as a treatment option for patients with a specific or controlled comparative local anesthetic blocks)은 U.S.
known cause of sacroiliitis, i.e., proven rheumatologic in- Preventive Service Task Force (USPSTF)에서 제시한 근거
flammatory arthritis involving the sacroiliac joints (ACOEM 수준의 II-2로 보고하였는데 이는 본 지침이 따르는 US
LOE Ib GOR A). Agency for Health Care Policy and Research의 분류에서
(2) SIJ injections are not recommended for acute LBP 근거수준 IIb와 권고수준 B에 해당하는 것으로 진단적 정
including LBP thought to be SIJ related. The natural his- 확성을 비교적 높게 평가하였다. 단, 진단적 차단술은 영상
tory of LBP is to resolve with conservative management. 증폭장치의 유도하에 실시되고 리도카인과 부피바카인으
SIJ injections are not recommended for subacute or chronic 로 중복 차단을 실시했을 때 정확한 시술로 인정하였다. 양
non-specific LBP, including pain attributed to the SIJs, but 성반응의 기준은 적어도 50%의 통증 완화 효과를 보일 때
113)
without evidence of inflammatory sacroiliitis (rheumatologic 로 잡았다. Manchikanti 등은 천장관절 차단술의 우선
disease). Sacroiliac injections are not recommended for 적응증을 환자의 통증이 천장관절로부터 오는 것인지 아닌
treatment of any radicular pain syndrome (ACOEM LOE 지 알고자 할 필요가 있을 때라고 기술하였고 그 예를 다음
IV GOR C). 과 같이 제시하였다. 제5요추 보다 아래에서 최대의 통증을
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VOL. 10, NO. 1, 2011
18 CLINICAL PAIN
고현윤 외 20인: 요통의 진단 및 치료 진료지침: 대한임상통증학회 임상 진료 지침
Table 4. Evidence of Non-pharmacologic Treatment for Low quality studies are published. Infrared therapy is not recom-
Back Pain mended for subacute and chronic LBP (ACOEM).
근거 권고 ③ 근거: Gale이 39명의 만성 요통 환자들을 대상으로
치료법 효과여부
수준 수준 적외선 치료의 효과를 확인한 대조군 연구에서 치료군에서
통증을 50%까지 완화시켜 위약군에서의 15%에 비해 유의
온습포 효과 Ia A
적외선 불확실 IV C
한 치료효과가 있었고 치료 기간중에 특별한 부작용이 없
초음파 불확실 IV C 다고 하여 긍정적인 결과를 발표하였다.124) 하지만 수준이
단파, 초단파 투열치료 불확실 IV C 높지 않은 연구 결과였고, 그 외에 치료 효과를 입증할만한
한랭치료 불확실 IV C 객관적인 자료가 부족하다. 외국의 경우 치료비용이 고가
경피적 전기자극치료
에 속하여, 다른 저비용의 치료에 비해 치료효과가 우월하
만성 요통환자 불확실 Ia A
방사통 동반 환자 효과 IIb B 다는 근거가 없어서 추천되지 않았다. 급성 요통에 대한 치
간섭파 치료 료결과를 확인한 연구결과는 없었다.
급성 요통환자 효과 IV C ④ 대한임상통증학회 권고사항
만성 요통환자 불확실 IV C a. 적외선 치료가 급성 요통 환자들에게 효과가 있는지에
견인치료
대해서는 연구결과가 없어 판단할 수 없다.
일반적인 요통 없음 Ia A
방사통, 신경병증 효과 III B b. 단 만성 요통에 대한 치료효과는 비용적인 면을 배제
도수치료 한다면 인정될 수 있다(근거수준 IIa, 권고수준 B).
CPR 해당환자 효과 IV C 2) 심부열 치료
신경학적 증상이 있는 환자 금기 GPP (1) 초음파
마사지
① 서론: 초음파치료는 대표적인 심부열 치료방법의 하
아급성, 만성 환자 효과 IIb B
급성 및 방사통 동반 환자 효과 IV C 나로서 초음파가 인체 조직을 통과할 때 발생하는 에너지
저 에너지 레이저 불확실 IIa B 를 이용하여 온열효과를 얻게 되며, 요통 환자에게 널리 사
침상안정 불인정 Ia A 용되고 있다.
심한 요통에서 2일 이내 시행 인정 Ia A ② 외국의 권고사항: There is no recommendation for or
급성기에서 증상악화 요인 제한 인정 GPP
against the use of ultrasound to treat LBP with the qual-
운동치료
전문의사 의뢰 인정 Ia A ifications as noted under the rationale for recommendation
급성기 환자의 재발 방지 효과 IIa B (ACP/ASP, ACOEM).
만성기 환자 효과 Ia A ③ 근거: Ansari 등은 10명의 만성 요통환자를 대상으로
유발점 주사
시행한 연구결과 초음파치료군이 기능척도지수(functional
급성기 환자 없음 IV C
불응성 만성 환자 효과 III B rating score)가 위약군에 비해 유의하게 호전되어 통증의
증식치료 불확실 IV C 완화와 함께 기능의 향상도 보인다고 하였다.125) Durmus
만성 요통에서 타 치료와 병행 효과 GPP 등이 59명의 만성요통 환자를 대상으로 시행한 연구에서도
심리치료 효과 IIa B 통증과 근력, 일상생활장애 정도, 보행, 삶의 질 등의 영역
다학제적 치료 효과 IIa B
에서 대조군에 비해 유의한 차이가 있다고 하였고,126) 급성
척추 보조기 치료(일반적인 요통) 없음 Ib A
테이핑법 불확실 IV C 기 요통 환자에 대해 조사한 Nwuga의 연구에서도 위약군
127)
생체 되먹임법(만성요통) 효과 IIb B 이나 진통제 복용군에 비해 우월한 진통 효과를 보였다.
그러나 Roman이 시행한 기간 불명의 요통 환자에 대한 조
CPR: Clinical prediction rule.
사에서는 초음파 치료가 위약군에 비해 유의한 치료 효과
128)
를 보이지 않았고, 일반적인 근골격계 통증환자들에게
(2) 적외선 적용되었던 초음파 치료의 효과에 대한 분석 연구에서도
① 서론: 적외선 치료는 표층열 치료의 하나로 비교적 효과가 입증되지 않았다.129)
안전하고 간편하게 사용할 수 있어서 임상에서 흔히 사용 지금까지 대부분의 연구들이 단기간 치료 효과에 대한
되는 치료법에 속한다. 조사들이고 대상 환자수가 적은 한계가 있어 명확한 결론
② 외국의 권고사항: There is no recommendation for the 을 내리기에는 좀 더 보완연구가 필요하다.
use of infrared therapy to treat acute LBP until additional ④ 대한임상통증학회 권고사항: 요통 환자들에 대해서
대한임상통증학회지 19
VOL. 10, NO. 1, 2011
초음파 치료가 효과가 있는 지에 대해서는 명확한 결론을 서는 두 군 모두 비슷한 정도로 통증 감소 효과를 보였다고
134)
내릴 수 없다. 하였다. 한편 요통 환자에 대한 한랭치료의 치료효과 연
(2) 단파, 초단파 투열치료 구결과를 분석한 French 등의 연구에서 아직 치료효과 판
135-137)
① 서론: 단파치료(shortwave)나 초단파치료(microwave) 단을 위한 근거가 불충분하다고 결론지었다.
와 같은 투열치료(diathermy)는 치료하고자 하는 부위에 열 (4) 대한임상통증학회 권고사; 요통환자에 대해서 한랭
반응을 유도하여 치료효과를 기대하며 비교적 심부 조직을 치료는 아직 근거가 불충분하여 추천되지 않는다(근거수준
치료하기 위해 사용된다. 비침습적이고 부작용도 별로 없 IV, 권고수준 C).
어 안전한 방법이기는 하나 고가의 장비가 필요하여 비용 4) 전기치료
의 문제가 있다. (1) 경피적 전기신경자극치료
② 외국의 권고사항: Diathermy is not recommended for ① 서론: 경피적 전기신경자극치료는 전기자극치료 중
treatment of any LBP-related conditions (ACOEM LOE IV 에서 통증 환자들에게 가장 널리 사용되고 있는 방법으로
GOR-C). 비침습적이고 안전하며 경제적이라는 장점이 있다. 최근
③ 근거: 400명의 요통 환자에 대한 단파 투열치료의 치 통증의 병태생리가 하나씩 밝혀지면서 치료 기전에 대해
료효과를 조사한 Sweetman의 연구에서는 단파 치료군이 이해 폭이 넓어지고 있다.
신전운동이나 견인치료 및 위약군에 비해 유의한 치료 효 ② 외국의 권고사항
과를 보이지 않았다.130) 12주간의 장기간 치료 후 치료 효 a. TENS is not recommended for acute or subacute LBP
131)
과를 확인한 Gibson의 연구 나 2주간의 단기 치료 효과 or acute radicular pain syndromes (ACOEM LOE IV GOR
132)
를 검증한 Rasmussen의 연구 에서도 치료군이 대조군에 C).
비해 치료 효과 면에서 유의한 차이를 보이지 않았다. 하지 b. TENS is recommended for select use in chronic LBP
만 Shakoor 등의 연구에서는 단파를 이용한 심부열 치료와 or chronic radicular pain syndrome as an adjunct for more
진통소염제를 함께 사용한 군이 약물만 사용한 대조군에 efficacious treatments (ACOEM LOE IV GOR C).
비해 3주 후와 6주 후에 유의한 차이를 보였다.133) ③ 근거: Khadilkar가 시행한 메타연구에서 만성 요통 환
④ 대한임상통증학회 권고사항: 단파치료(shortwave), 자에 대한 경피적 전기신경자극치료 효과에 대해 확실한
138)
초단파치료(microwave) 등의 투열치료법은 요통 환자들에 결론을 내리지 못하였다. 즉 만성 요통 환자를 대상으로
대해 치료효과가 불명확하여 추천되지 않는다(근거수준 한 Deyo의 연구에서는 위약군에 비해 유의한 효과가 없었
IV, 권고수준 C). 고 운동 치료군에 비해서도 부가적인 도움이 되지 않았지
139)
3) 한랭치료 만, 그러나 또 다른 무작위 대조군 연구에서는 만성 요통
(1) 서론; 한랭치료는 고대로부터 경험적으로 사용되는 환자들에서 유의한 통증 감소를 보였다고 하였다.140) 근전
통증 치료 방법의 하나로 여러 가지 용기나 수건 등에 얼음 도 검사를 통해 척추근병증이 확인된 요통 환자를 대상으
이나 냉각수를 담아서 사용하기도 하고 스프레이나 겔 형 로 한 연구에서는 경피적 전기신경자극치료가 증상 완화에
141)
태로 사용하기도 한다. 주로 급성기 근골격계 손상이나 관 유의한 효과가 있었다. 그밖에 경피적 전기신경자극치
절염과 같은 질병에 일차적으로 사용되어 왔다. 료 의 치료 효과를 보고한 연구논문이 다수 있었으나 치료
(2) 외국의 권고사항 부위나 병합치료와 같은 방법적인 면에서 보고자간에 차이
142,143)
① Self applications of low-tech cryotherapies are recom- 를 보였다.
mended for management of acute LBP. Cryotherapies may ④ 대한임상통증학회 권고사항
be tried for other forms of LBP, though are they may be a. 경피적 전기신경자극치료(TENS)는 만성 요통 환자에
less beneficial (ACOEM LOE IV GOR C). 대한 효과가 불확실하다(근거수준 Ia, 권고수준A).
② Routine use of cryotherapies in health care provider b. 하지만 방사통을 동반한 요통환자들에게는 추천된다
offices or home use of a high-tech device for the treatment (근거수준IIb, 권고수준B).
of LBP is not recommended. However, single use of (2) 간섭파치료
low-tech cryotherapy (ice in a plastic bag) for severe ex- ① 서론: 통증 완화를 위한 전기자극치료의 한 방법으로,
acerbations is reasonable to try (ACOEM LOE IV GOR C). 주파수가 차이 나는 2개의 교류전류를 사용하며 경피적 전
(3) 근거; 한랭치료를 위약군이나 치료를 하지 않은 군과 기자극치료보다 빠른 진통효과를 보이는 것으로 알려진다.
비교한 연구는 없었고, 만성 요통 환자에게 얼음 마사지를 ② 외국의 권고사항
한 군에서 경피적 전기신경자극을 한 군과 비교한 연구에 a. Interferential therapy is not recommended for treat-
20 CLINICAL PAIN
고현윤 외 20인: 요통의 진단 및 치료 진료지침: 대한임상통증학회 임상 진료 지침
ment of subacute or chronic LBP, chronic radicular pain 고가 있었다.152) 64명의 하지 방사통이 동반된 요통 환자들
syndromes, or other back-related conditions (ACOEM LOE 에게 치료를 하면서 경과 관찰하였을 때 2주 후에는 대조군
IV GOR C). 에 비해 유의한 치료 효과를 보였으나 6주 후에는 두 군간
153)
b. Interferential therapy may be an option for limited use 에 차이가 없었다.
for acute LBP with or without radicular pain (ACP/APS (4) 대한임상통증학회 권고사항
LOE IV GOR C, ACOEM LOE IV GOR C). ① 견인치료는 일반적인 급성 및 만성 요통 환자에서 효
c. No studies of large enough sample size comparing in- 과가 입증되지 않아 추천되지 않는다(근거수준 Ia, 권고수
terferential therapy with usual care or sham were found 준 A).
(NICE). ② 하지만 하지 방사통이 동반되거나 기타 척추 신경근
③ 근거: 급성기 요통 환자 240명을 대상으로 한 연구에 병증이 의심되는 환자에서는 시행될 수 있다(근거수준 III,
서 간섭파 치료 후 증상 완화를 보이지만 도수 치료에 비해 권고수준 B).
치료 효과의 차이는 없으며 도수 치료와 병행 치료한 군에 6) 도수 치료
144)
서도 부가적인 효과가 없었다. Werners 등은 신경학적인 (1) 서론; Manipulation과 mobilization은 도수의학의 종
이상 소견이 없는 요통환자를 대상으로 한 연구에서 간섭 류로서, 이의 해석에 있어서는 다양한 이견이 있으나, 대부
파 치료가 오스웨스트리 지표상 호전 소견을 보였으나 척 분 mobilization은 저강도, 저속도의 움직임을 의미하며,
추 견인치료와 마사지 치료를 시행한 군과 비교하였을 때 manipulation은 고강도, 고속도, 저에너지를 목표로 하는
145)
치료 효과 면에서 유의한 차이는 없었다. 전체적으로 치 부위에 가하는 방식을 의미한다. 경추부의 manipulation,
료 효과를 정확하게 평가할 만한 수준 높은 연구 결과가 특히 회전동작 이후에 vertebrobasilar 혈관 사고나 디스크
부족하다. 탈출증 혹은 마미총 증후군(cauda equine syndrome), 사망
④ 대한임상통증학회 권고사항 과 같은 치명적인 결과를 일으킬 위험이 있어 주의해야 한
a. 급성기 요통환자에서 간섭파 치료는 효과가 인정되므 다.
로 치료의 한 방법으로 고려될 수 있다(근거수준 IV, 권고 (2) 외국의 권고사항
수준 C). ① Regular or routine manipulation or mobilization - not
b. 하지만 만성 요통환자에서는 치료 효과에 대한 증거 recommended, insufficient evidence (ACOEM LOE IV
가 부족하여 보다 수준 높은 보완연구가 필요하다. GOR GPP).
5) 견인치료 ② Manipulation for neurological deficits - not recom-
(1) 서론; 견인치료는 경추나 요추부위에 적용될 수 있으 mended, insufficient evidence (ACOEM LOE IV GOR
며, 요통 환자 중에서는 추간판 탈출증 환자에서 주로 사용 GPP).
되고 있다. ③ Manipulation for other areas of the back - not recom-
(2) 외국의 권고사항 mended, insufficient evidence (ACOEM LOE IV GOR
① For low back pain of varying duration (with or with- GPP).
out sciatica) found traction no more effective than placebo, ④ Manipulation is recommended for treatment of acute
sham, or no treatment for any reported outcome (ACP/APS and subacute low back pain. It is particularly indicated in
LOE Ia GOR A, ACOEM LOE IIa GOR B). patients testing positive with the clinical prediction rule
② For sciatica of mixed duration, autotraction was more (ACOEM LOE Ib GOR A).
effective than placebo, sham, or no treatment (ACP/APS (3) 근거; 대부분 요통이 심할 경우, 기능적인 호전이 있
LOE-III GOR B). 다면 6∼8주 동안 8∼12회 정도를 받을 수 있다. 12회 이상
154-167)
(3) 근거; 세 개의 대규모 연구를 포함한 Cochrane 분석 받았을 때 더 좋다고 하는 근거는 없다. 더 이상의
에서 급성 및 만성기 요통환자들에서 견인치료가 대조군에 manipulation이 필요하다고 한다면, 초기에 치료적 효과를
비해 유의한 치료효과를 보이지 않았다.146-148) 총 151명의 보여주었어야 하며, 치료가 지연되거나, 회복이 잘 되지 않
아급성 및 만성 요통 환자를 대상으로 한 연구에서 견인치 았던 경우이어야 한다. 증상이 경미한 환자는 특별히 도수
료군이 증상 호전 정도나 직장 결근율 등의 척도에서 대조 치료를 받을 필요가 없다. 중등도의 통증을 가지고 있는 환
149-151)
군에 비해 유의한 차이를 보이지 않았다. 하지만 하지 자는 5∼6회 정도 받을 수 있다. 통증이 증가하거나 방사통
방사통이 있는 환자들에서 가정에서 자체로 시행하는 견인 이 생기는 경우는 치료를 중단한다. 3∼6회 정도의 치료에
치료(autotraction)가 대조군에 비해 더 효과적이었다는 보 도 불구하고 기능적인 호전을 보이지 않을 경우에는 재평
대한임상통증학회지 21
VOL. 10, NO. 1, 2011
가를 하여, 다른 manipulation으로 전환을 하거나 치료를 으며, 비용이 약간 드는 방법으로, 요통을 치료할 때 흔히
169)
중단하여야 한다. 어떠한 급성 또는 아급성, 만성의 경우라 사용한다. 그러나, 오직 소수의 질적인 연구만이 있었고,
도 12회 이상의 치료를 넘지 말아야 한다. 지속적인 호전이 각 연구에서 방법과 대상 환자 군이 근본적으로 많이 달랐
있는 경우에는 치료를 연장할 수 있다. 특히 clinical pre- 으며, 서로 상이한 결과를 보여주었다. 각 연구에서 서로
166,168)
diction rule에 양성을 보였을 경우에 권고됨. 다른 마사지 기법을 사용하였으며, 장기간의 효과에 대한
170)
결과가 없었으며, 비용 효과성에 대한 언급은 없었다. 2
ㆍClinical prediction rule (이 중 적어도 4∼5가지 이상 개의 연구가 마사지할 때 기구를 사용하는 것에 대해 언급
171)
이 양성이어야 한다) 하였는데, 한 연구는 부정적인 결과를 보여주었고, 나머
지 연구는 전반적인 중등도의 통증 효과 감소를 보여주었
Criteria 양성의 정의
는데, 이는 다른 2개의 연구와 다를 것이 없었다고 설명하
현재 요통의 기간 16일 이하일 경우 였다. 그러므로, 마사지를 할 때 기구의 사용은 특별한 효과
증상이 사지로 뻗치는 범위 무릎 이하로 가지 않는 경우 145)
가 없어 보인다. 아급성과 만성 요통에서 손으로 하는
FABQ work subscale score 19점 이하일 경우
각 분절의 움직임 테스트 요, 천추 중 적어도 한 곳 이상 마사지는 다른 기법에 비해 더 큰 효과를 보여주고 있
움직임 감소 다.169,170) 한 연구에서는 마사지의 효과는 약 일 년 이상이
고관절의 내회전 범위 적어도 한쪽의 고관절에서 35도 가며, 전반적으로 건강을 위한 다른 행동을 하지 않게 만들
이상의 내회전 감소 며, 결과적으로 비용의 감소 효과(비록 통계적으로 의미 있
는 수치를 보여주지는 않았지만)를 가져오게 한다고 소개
172)
(4) 대한임상통증학회 권고사항 하였다. 아급성이나 만성 요통에 대해 권고되며, 컨디션
① 도수치료는 일반적인 요통 환자의 경우, 특히 clinical 을 좋게 하기 위한 프로그램의 일환으로 적용이 된다. 급성
prediction rule에 해당할 때는 권고할 수 있다(근거수준 IV, 요통이나, 만성 방사통에도 권고된다. 마사지 할 때 기구의
권고수준 C). 사용은 권고되지 않는다. 한 좋은 연구에서, 마사지 치료사
② 그러나 신경학적 결손이 있는 경우는 추천되지 않는 들이 치료를 시행 하므로 전문적인 치료사의 경험과 마사
다(근거수준 IV, 권고수준 GPP). 지의 수준이 결과에 중요한 영향을 미치는 요소라고 언급
7) 마사지 한다.
(1) 서론; 마사지는 가정이나 병원 이외의 다양한 장소에 (4) 대한임상통증학회 권고사항
서 널리 적용되고 있는 방법이다. 마사지는 근육과 정신을 ① 마사지는 아급성, 만성 요통에 대해서 권고된다(근거
이완시켜주고 이로써, 엔도르핀의 분비에 의해 통증의 역 수준 IIb, 권고수준 B).
치를 올려준다는 가설을 가지고 있다. 다른 가설로는 마사 ② 마사지는 급성 요통 및 방사통이 있을 때에도 시행할
지는 국소적으로 혈액의 흐름을 증가시켜서 화학적인 통증 수 있다(근거수준 IV, 권고수준 C).
유발 물질을 빨리 배출시켜 주거나, 큰 직경의 신경섬유(척 8) 레이저
추의 T 세포에 대한 억제작용을 하는)를 자극시켜서 통증 (1) 서론; 요통을 비롯한 근골격계 환자에게 치료 목적으
을 줄여준다는 것이다. 로 사용되는 레이저 치료는 치료 부위에 유의한 열반응을
(2) 외국의 권고사항 초래하지 않을 정도의 저 에너지 레이저를 주로 사용한다.
① Massage is recommended for select use in subacute 그 기전은 산화 반응의 광활성화를 통해 효과를 나타내는
and chronic low back pain as an adjunct to more effica- 것으로 알려진다. 치료하는 레이저 기계가 다양하고 치료
cious treatments consisting primarily of a graded aerobic 방법이 아직 확실히 정립이 되지 않은 면이 있다.
and strengthening exercise program (ACOEM IIa GORB). (2) 외국의 권고사항
② Massage is recommended as a treatment for acute ① Low level laser therapy is not recommended for treat-
low back pain and chronic radicular syndromes in which ment of LBP (ACOEM LOE IV GOR C).
low back pain is a substantial symptom component (3) 근거; 여러 편의 연구 논문에서 저 에너지 레이저 치
(ACOEM LOE IIb GOR C). 료가 요통 환자에게 통증 감소나 기능적인 면에서 대조군
③ Mechanical devices for administering massage are 에 비해 도움이 된다고 하였으나, 평가 방법이나 환자 선정
not recommended (ACOEM LOE Ib GOR A). 등의 방법론적인 면에서 문제점들을 가지고 있었다.173-176)
(3) 근거; 마사지는 침습적이지 않으며, 마사지 받은 후 Klein 등이나 Gur 등이 만성 요통 환자들을 대상으로 시행
생기는 단기간의 통증 이외에는 부작용을 잘 일으키지 않 한 좀 더 높은 수준의 연구 결과에서는 대조군에 비해 주관
22 CLINICAL PAIN
고현윤 외 20인: 요통의 진단 및 치료 진료지침: 대한임상통증학회 임상 진료 지침
177,178)
적, 객관적 지표상 유의한 차이가 없었다. 석도 필요하다.179,182)
(4) 대한임상통증학회 권고사항; 요통 환자에게 저 에너 (4) 대한임상통증학회 권고사항
지 레이저 치료효과는 아직 근거가 부족하여 추천되지 않 ① 비특이적인 요통이 발병한 환자의 경우에 침상안정
는다(권고수준 IIa, 근거수준 B). 은 권고되지 않으며, 통증이 허용하는 범위 내에서 가능한
활동적이며 일상 동작을 유지하는 것을 권고한다(근거수준
2. 활동 제한 및 운동요법
Ia, 권고수준 A).
1) 침상안정 ② 증상이 심한 요통환자 가운데 침상안정이 필요하다
(1) 서론; 과거에는 일반적으로 요통이 발생하였을 경우, 고 생각되는 경우 가급적 2일 이내로 할 것을 권고한다(근
통증의 정도에 따라 다르나 일정기간의 침상 안정 및 활동 거수준 Ia, 권고수준 A).
의 제한을 권유하였다. 그러나 최근에는 이와 다른 연구결 ③ 급성기에 증상을 악화시키거나 확산시키는 동작, 직
과들이 발표되고 있으며, 요통의 양상이나 진단에 따라서 업적 활동이나 운동을 제한할 수 있다(권고수준 GPP).
도 다른 처방의 필요성이 대두되고 있다. 2) 운동치료
(2) 외국의 권고사항 (1) 서론; 운동치료는 전문가의 지도 하에 이루어지거나,
① Advise people with acute low back pain that staying 정해진 순서나 형식을 갖춘 가정운동 프로그램으로 전신의
physically active and continue ordinary activity within the 신체적 건강의 향상이나 유산소 운동 프로그램에서부터 근
limits permitted by the pain (ICSI, ACOEM LOE Ia GOR 육강화 운동, 유연성 운동, 스트레칭 운동, 또는 이들의 조
A). 합으로 이루어진 프로그램을 말한다.
② Bed rest is not recommended. If the patient must rest, 운동 처방은 치료 목표를 정해야 하며 한시적으로 더 이
bed rest should be limited to no more than two days (ICSI 상 치료목적이 아닌 건강증진 운동 프로그램으로 전환할
LOE Ia GOR A). 때까지 적용한다. 의사의 지도하에 수행되는 운동 요법의
③ Patients with acute low back problems may be more 목적은 증상 완화, 기능적 향상 및 환자 스스로 운동 프로그
comfortable if they temporarily limit or avoid specific ac- 램을 독립적으로 수행할 수 있게 교육하는 데 있다.
tivities known to increase mechanical stress on the spine, (2) 외국의 권고사항
especially prolonged unsupported sitting, heavy lifting, and ① Consultation with a non-surgical spine specialist, who
bending or twisting the back, especially while lifting (ICSI can evaluate individual characteristics and symptoms and
LOE IIa GOR B). establish a specific exercise program, is recommended
(3) 근거; 요통이 발병한 환자의 경우에도 통증이 허용하 (ICSI LOE Ia GOR A).
는 범위 내에서 가능한 활동적이며 일상 동작을 유지하는 ② Supervised exercise therapy and home exercise regi-
것이 권고된다. 급성기 환자를 대상으로 침상안정과 일상 mens are not effective for acute low back pain, and the op-
동작을 유지하는 것을 분석한 메타 연구에서 침상안정을 timal time to start exercise therapy after the onset of symp-
실시한 환자군에서 기능적 회복이 덜하였고 심지어 통증도 toms is unclear (ACP/APS LOE Ia GOR A).
179-183)
약간 더 심한 것으로 보고된 바 있다. 이때 활동의 정 ③ Clinicians should consider the addition of non-
도는 환자의 나이나 건강상태 그리고 신체적인 요구도를 pharmacologic therapy with proven benefits for chronic or
고려한다. 따라서 침상안정은 추천되지 않으며, 침상 안정 subacute low back pain, intensive interdisciplinary re-
을 해야 하는 경우는 최초의 증상이 심하고 원발성 하지 habilitation, exercise therapy (ACP/APS LOE Ia GOR A).
184)
통증이 있는 경우에 한하여 2일을 넘기지 않도록 한다. ④ Exercise programs may include the following ele-
이는 급성요통 환자에게서 2일 휴식한 경우와 7일간의 휴 ments: aerobic activity, movement instruction, muscle
식을 권고한 군 사이에 기능적 회복이나 병가 일수 등에서 strengthening, postural control, stretching (ACOEM LOE
의미 있는 차이를 보지 못한 연구를 통해서도 증명된바 있 Ia GOR A).
180,182)
다. ⑤ Consider a graded active exercise program (ICSI
급성기 요통 환자는 척추에 스트레스를 주는 자세 즉, 등 LOE Ia GOR A).
받침 없이 오래 앉는다든지, 무거운 물건들기, 물건을 들면 ⑥ Consider specific exercises to strengthen the core
서 구부리기 또는 허리 비트는 동작을 제한하거나 피하는 trunk stabilizing muscles (ICSI LOE Ia GOR A).
것이 좋다. 직업적 활동과 관련되었다고 판단되는 경우는 (3) 근거; 우선 운동 프로그램에 대하여는 비특이적인 요
운전 자세 등의 일상적인 동작뿐만 아니라 작업에 대한 분 통이라도 개인별 증상과 요통의 특성을 평가할 수 있는 전
대한임상통증학회지 23
VOL. 10, NO. 1, 2011
24 CLINICAL PAIN
고현윤 외 20인: 요통의 진단 및 치료 진료지침: 대한임상통증학회 임상 진료 지침
202)
행한 연구에서 유발점/통점 주사의 효과는 없었다. 만성 점진적 이완요법(progressive relaxation, PR), 보상치료
요통의 원인이 되는 장골능선통증증후군(iliac crest pain (operant treatment) 등의 다양한 심리적인 치료들이 있다.
syndrome)환자에서 시행한 연구에서, 식염수보다 lido- 만성요통에서는 과반수 이상에서 적어도 하나 이상의 심리
caine을 이용한 주사의 효과가 우위(8% vs 58%에서 호전) 적 문제를 동반하고 있으므로 그에 대한 치료가 필요하다
를 보였다.202) 요추의 근막통증후군을 가진 만성 환자를 대 는 것에는 이견의 여지가 없으나 치료 방법이나 성공률에
상으로 시행한 연구에서는, 위약군보다 통증경감 효과를 대하여는 불명확하다고 알려져 있다.
보였으며,203) 4주 이상 지속된 아급성 요통환자를 대상으로 (2) 외국의 권고사항
204)
유발점 주사를 시행한 연구에서도 통증 경감을 보였다. ① For patients who do not improve with self-care op-
(4) 대한임상통증학회 권고사항 tions, clinicians should consider the addition of non-
① 급성 요통의 치료로 유발점/통점 주사가 효과가 있다 pharmacologic therapy with proven benefits for chronic or
는 근거가 부족하므로 권고되지 않는다(근거수준 IV, 권고 subacute low back pain, cognitive-behavioral therapy, or
수준 C). progressive relaxation (ACP/APS LOE IIa GOR B for
② 1차적 치료에 반응하지 않는 아급성 혹은 만성 요통 CBT, LOE III GOR B for PR).
환자에게 유발점/통점 주사를 2차 혹은 3차 치료방법으로 ② Cognitive behavioral therapy is recommended as a
고려해볼 수 있다(근거수준 III, 권고수준 B). component of a formal interdisciplinary program for the
2) 증식치료 treatment of chronic LBP (ACOEM LOE IIa GOR B for
(1) 서론; 화학적 자극제를 요추부의 연부조직 내 주사하 chronic and subacute LBP, LOE IV GOR C for acute
여 인대나 건을 강화하는 치료법으로, 척추의 불안정성을 LBP).
감소시켜 통증을 줄인다는 주장이 있다. FABT is recommended for acute, subacute, and chronic
(2) 외국의 권고사항; Prolotherapy injections are not rec- LBP, particularly if there are any suggestions of fear avoid-
ommended for acute, subacute, or chronic LBP or for any ance belief issues (ACOEM LOE IIa GOR B).
radicular pain syndrome (ACOEM LOE IV GOR C). (3) 근거; Henschke 등208)의 계통적 고찰은 7개의 연구를
209)
(3) 근거; 증식치료의 효과를 평가했던 연구들의 방법이 포함하고 있는데 그 중 Turner 등 의 무작위 대조군 연구
다양하고 증식치료 외의 치료들(예, 도수 치료, 운동)을 병 에서는 인지-행동치료가 단기간의 통증 정도를 감소시키는
행하여 시행하는 경향이 강하므로 증식치료의 효과에 대해 데에는 중등도로 우월하나 기능적 상태에 대해서는 그렇지
일관된 결론을 도출하기는 어렵다.205) 증식치료의 효과에 못하다고 보고하고 있다. 3개의 무작위 대조군 연구에서는
대해서는 긍정적, 부정적인 연구가 모두 존재하나 명백한 점진적 이완요법이 단기간의 통증 완화와 행동측면의 이상
우위가 없으며, 특히 4개의 전향적 연구를 포함하여 시행한 의 개선에 큰 효과가 있다고 하였고, 보상치료를 받은 환자
분석에서는 증식치료 후 통증과 장애의 호전이 없어 증식 에서 대조군에 비하여 유의한 단기간의 통증 감소를 보였
206)
치료를 통해 얻을 수 있는 이익이 없다고 하였다. 만성 다고 하였다. 유산소운동과 근력강화운동을 포함한 능동적
요통에 증식치료 단독으로는 이익이 없으나 도수 치료, 운 물리치료와 인지-행동치료를 비교한 무작위 대조군 연구에
동 등의 다른 치료와 함께 시행하면 통증과 장애를 감소시 서는 치료 후 두 집단 모두에서 기능적 제한과 통증 강도의
207)
킬 수도 있다. 완화를 보였으며 이에 대한 두 집단간의 차이는 보이지 않
210)
(4) 대한임상통증학회 권고사항 았다고 보고하였다. 인지-행동 치료와 소책자 교육과의
① 요통에 대해 증식치료는 효과가 있다는 근거가 부족 치료 효과를 비교한 무작위 대조군 연구에서 통증은 두 집
하므로 권고되지 않는다(근거수준 IV, 권고수준 C). 단 모두에서 호전을 보였으나, 역시 집단간 차이는 관찰되
② 그러나 만성 요통의 통증과 장애를 감소시키기 위해 지 않은 것으로 보고하고 있다.211) 급만성 요통의 보존적
212)
도수 치료, 운동 등 다른 치료와 병행 시행해 볼 수 있다(권 치료에 대한 계통적 고찰을 수행한 연구가 있었는데, 급
고수준 GPP). 성 요통에 대해서는 보고가 거의 없었고 단 한 편의 질 낮
은(low-quality) 무작위 대조군 연구213)만 발표되었다고 하
4. 기타
였다. 따라서 급성 요통에 대한 행동치료의 유효성에 대하
1) 심리치료 여는 증거가 없다고 결론 내렸다. 만성요통에 대한 행동치
(1) 서론; 요통 특히 만성요통을 치료하는 데 있어서 두 료의 효과에 대하여는 11개의 무작위 대조군 연구 중 8개
212)
려움 회피 행동치료(Fear Avoidance Belief Training, 에서 긍정적이었고, 3개는 부정적이었다고 하였다. 연구
FABT), 인지-행동치료(cognitive-behavioral therapy, CBT), 에는 각기 다른 형태의 행동치료가 사용되었다. “행동치료
대한임상통증학회지 25
VOL. 10, NO. 1, 2011
가 만성요통에서 단기간 효과적인 치료방법이라는 제한된 작위 대조군 연구에서는 대조군에 비하여 치료 후 4개월
증거가 있다”고 하였으나, 특정 행동치료 방법이 다른 방법 시점에서 통증 척도에서 중등도로 우월했다고 보고하였다.
에 비해 더 효과적이라는 증거는 없다고 보고하였다. 60개월 정도의 장기간에는 대조군과 유의한 차이를 보이지
(4) 대한임상통증학회 권고사항; 만성 요통 환자에서 다 는 않았다. 강도면에서 덜 집중적인 다학제적 재활치료는
양한 형태의 심리치료를 단독 또는 병합치료로 시도할 수 다학제적이지 않은 재활치료나 통상치료와 비슷한 결과를
214-216)
있다. 다만, 치료형태에 따른 차이는 없으며, 단일치료의 효 보였다.
과보다는 병합치료할 때 더욱 효과적인 것으로 판단된다 (4) 대한임상통증학회 권고사항; 만성 요통에서 기능적
(근거수준 IIa, 권고수준 B). 제한 및 통증의 호전을 위하여 고강도의 다학제적 치료를
2) 다학제적 치료 권고한다(근거수준 IIa, 권고수준 B).
(1) 서론; 다학제적 재활치료는 만성요통을 치료하는 데 3) 보조기 치료
다양한 보건분야 전문가들을 포함한다. 전형적으로는 통증 (1) 서론; 척추 보조기는 사업장에서 요통 발생이나 재발
치료의 전문가와 물리치료, 심리치료들을 포함하는 치료를 생에 대한 예방 목적뿐만 아니라 급성 또는 만성 요통의
말한다. 포함될 수 있는 다른 팀원들은 작업치료사, 직업상 치료 및 요천추 부위 수술 후 회복에 이르기까지 통증을
담가, 영양사 등등 프로그램에 따라 다양하다. 프로그램에 감소시키고 척추의 움직임을 제한하여 자연 회복을 가속화
따라 치료 방법 구성에 차이가 많고 중점을 두는 치료방법 시키는 목적으로 사용되어 왔다. 하지만, 착용의 불편함으
도 각 프로그램마다 상이한 경우가 많아 치료 효과의 비교 로 인하여 장기간의 사용이 어렵고, 비용에 비하여 다른 보
가 쉽지 않다. 또한 치료구성원들이 많아서 환자에게 경제 존적인 치료들과 비교할 때 효과가 불분명하여 대부분의
적으로 부담을 주게 되는 것도 고려해야 할 부분이다. 연구에서 대상자의 수가 작거나 장기적인 효과에 대한 연
(2) 외국의 권고사항 구가 부족하다.
① For patients who do not improve with self-care op- (2) 외국의 권고사항
tions, clinicians should consider the addition of non- ① Due to the limited evidence available the GDG’s clin-
pharmacologic therapy with proven benefits for chronic or ical opinion was that the use of lumbar supports could not
subacute low back pain, intensive interdisciplinary re- be recommended (NICE LOE 1a GOR A).
habilitation (ACP/APS LOE IIA GOR B). ② Lumbar supports are not recommended for treatment
② A multidisciplinary rehabilitation program with a fo- of LBP, although they may be useful for specific treatment
cus on cognitive behavioral, occupational, and activ- of spondylolisthesis, documented instability, or post-oper-
ity-based approaches combined with aerobic exercise and ative treatment (ACOEM LOE IIa GOR B).
other conditioning exercise is recommended for patients (3) 근거; 요통의 치료에 있어서 척추 보조기의 효과에
217)
with chronic LBP who are not working due to LBP 대한 연구에서는 무작위 대조군 연구들 과 이들을 포함
218)
(ACOEM LOE III GOR B). 한 1개의 계통적 고찰이 있는데, van Duijvenbode 등 의
A multidisciplinary rehabilitation program with a pri- 계통적 고찰에서는 총 8개의 무작위 대조군 연구들을 포함
mary focus on interventions addressing LBP is not recom- 하였으며, 이 가운데 결과 분석으로 통증척도를 이용한 4개
mended as there are other options proven efficacious that 의 연구 중 질적으로 낮은 수준의 1개 연구에서만 척추 보
are recommended (ACOEM LOE III GOR B). 조기를 착용한 경우 아무런 처치를 하지 않은 대조군에 비
③ Consider referral for a combined physical and psy- 하여 의미 있는 차이를 보였으며, 질적으로 수준이 높은 1
chological treatment programme, comprising around 100 개의 연구를 포함한 다른 3개의 연구에서는 차이가 없었다
hours over a maximum of 8 weeks, for people who: 고 하였다. 결과 분석으로 전반적인 증상 호전 여부, 직장
a. Have received at least one less intensive treatment and 복귀 및 기능적 상태를 비교한 총 7개의 무작위 대조군 연
b. Have high disability and/or significant psychological 구 가운데 1개의 연구에서만 척추 보조기를 착용한 경우
distress (NICE LOE Ib GOR B) 대조군에 비하여 단기간의 의미 있는 차이가 있었다고 하
(3) 근거; 만성요통에 대한 Guzmán 등214,215)의 계통적 고 였으나, van Duijvenbode 등218)에서는 결론적으로 척추 보
찰에서는 집중적이고 매일 시행한 다학제적 재활치료는 다 조기의 사용이 단기간의 통증 경감이나 만성요통에서의 기
학제적이지 않은 재활치료 또는 통상적인 치료보다 단기간 능의 회복에 있어서 효과가 있다는 증거가 불분명하다고
과 장기간의 기능적 상태 측면에서 중등도로 우월한 것으 하였다.
198)
로 나타났다. 다학제적 재활치료에 대한 Bendix 등 의 무 (4) 대한임상통증학회 권고사항; 척추전방전위증, 척추
26 CLINICAL PAIN
고현윤 외 20인: 요통의 진단 및 치료 진료지침: 대한임상통증학회 임상 진료 지침
불안정성 또는 척추수술 후 상태 등을 제외한 비특이적 요 select patients with chronic LBP as a component of an in-
통의 치료에 있어서 척추 보조기의 사용은 권고되지 않는 terdisciplinary approach (ACOEM LOE IIb GOR B).
다(근거수준 Ib 권고수준 A). (3) 근거; Bush 등220)은 72명의 만성 요통환자를 대상으
4) 테이핑법 로 요천추 주위 근육에 근전도 표면 전극을 부착한 치료군
(1) 서론; 테이핑법은 스포츠 영역에서 팔과 다리 등의 과 위약효과를 가진 군과 아무런 처치를 하지 않은 대조군
사지에 사용하며, 주로 근육을 지지하는 효과를 가지고 있 으로 각각 구분하여 치료 후와 3개월 후에 설문지, 통증 정
다고 알려져 있으나, 요천추 부위의 근육은 작고 깊은 곳에 도 및 근전도를 조사하였으나, 3군 간에 의미 있는 차이가
221)
위치하고 있어서 사용이 제한적이며 이에 대한 수준 있는 없었다고 하였다. Donaldson 등 은 36명의 만성 요통환
연구 또한 거의 없다. 자를 대상으로 단일 운동단위 근전도 훈련 군, 근육 이완에
(2) 외국의 권고사항; Kinesio-taping and taping are not 대한 훈련을 받은 군 및 요통에 대한 교육만을 받은 3군으
recommended for the treatment of acute, subacute, or 로 각각 구분하여 치료 전후 및 4년 후 시각상사척도와 근
chronic LBP or radicular pain syndromes or other back-re- 전도 결과를 분석하였는데, 단일 운동단위 근전도 훈련 군
lated conditions (ACOEM LOE IV GOR C). 에서 치료 후 90일까지 통증이 감소되었으며, 근전도 결과
(3) 근거; 테이핑법을 이용한 요통의 치료에 대한 연구로 에서 진폭이 감소하고 양측의 차이가 없어진 반면에 근육
219)
는 1개의 무작위 대조군 연구가 있었는데, 이는 요통을 이완에 대한 훈련을 받은 군에서는 통증 및 근전도 결과에
호소하는 60명의 여자만을 대상으로 하였으며, 치료군의 서 유의한 차이가 없었다고 하였다. 4년 후에는 치료군에서
222)
경우 척추의 등척성 운동 후 이완 운동(postisometric relax- 요통이 거의 없는 상태였다고 보고하였다. Asfour 등 은
ation), 척추의 능동적 운동, Kibler Fold mobilization 및 30명의 만성 요통환자에서 근전도 생체 되먹임법을 이용하
Maigne’s relaxation 운동과 함께 테이핑법을 시행하였고, 여 요추부 신전근력 강화를 시행한 군에서 생체 되먹임법
대조군은 전기치료와 일반적인 요통 운동을 시행하도록 하 을 이용하지 않고 신전근력 강화를 시행한 군에 비하여 신
였다. 결과 분석은 통증, 일상생활동작 수행 여부, 척추 관 전근력 강화가 의미 있게 증가하였다고 하였다.
절 운동 범위, 골반의 정적인 균형감 및 근육이나 인대의 (4) 대한임상통증학회 권고사항; 생체 되먹임법은 만성
압통 등을 이용하였는데, 치료군의 90%에서 통증의 감소 요통 환자들에게 다른 보존적인 치료법과 함께 사용할 때
가 있었으며, 80%에서 골반의 정적인 균형감과 척추의 관 추천된다(근거수준 IIb 권고수준 B).
절운동범위가 증가하였다고 보고하였으나, 연구 대상자가
여자로 한정되어 있으며, 테이핑법만을 선택적으로 비교 고 찰
분석하지 않았으므로 그 근거가 불분명하다.
1. 본 진료지침의 제한점
(4) 대한임상통증학회 권고사항; 테이핑법은 요통의 치
료 효과에 대한 근거가 불분명하다(근거수준 IV, 권고수준 1) 진료지침 개발 위원 선정에서의 다학제성의 결여: 재
C). 활의학 전문의 외의 요통을 진료하는 타 임상 의학 전문
5) 생체 되먹임법(Biofeedback) 과목의 전문의가 운영위원 및 집필위원에 포함되지 않았으
(1) 서론; 생체 되먹임법은 시각이나 청각 등의 특수 감 며 물리치료사, 간호사 등의 의사 외의 의료인이 포함되지
각을 이용하여 조절이 불가능할 것으로 여겨지는 기능들을 않아 진료지침의 모든 이해 당사자가 참여하지 못하였다.
조절하는 방법을 배움으로써 환자의 통증을 저하시키고 이 따라서 진료지침의 대상의료인을 의사로 제한하였다.
러한 통증들을 조절 가능한 증상들로 느끼게 하는 치료법 2) 진료지침 대상에서 환자의 제외: 진료지침은 환자가
으로서 오래 전부터 요통뿐만 아니라 근골격계 통증치료에 의학적 의사 결정을 하는 경우에도 도움을 줄 수 있으며
널리 사용되어 왔다. 요통의 치료에 사용되는 생체 되먹임 보건의료 제공자와 환자의 의사 소통에도 도움을 줄 수 있
법으로는 허리 주위 근육에 근전도 표면 전극을 부착하여 다. 그러나 본 진료지침의 경우 환자 대상의 지침은 별도로
근육의 활동을 소리로 전달하여 근육의 이완을 촉진하는 개발하지 않았다.
법을 배우게 하거나 허리 주위 근력 강화를 위하여 사용되 3) 진료지침 대상 의사의 제한: 본 진료지침은 대한임상
기도 한다. 통증학회 회원 의사로 제한하였다. 대상 의사를 제한한 것
(2) 외국의 권고사항; Biofeedback is not recommended 은 4-2)항에 기술한 개발 위원 선정에서의 다학제성의 결여
for patients with acute or subacute LBP as there are other 되었기 때문이며 특히 요통 관련 여타 의학 단체의 의사가
treatments for which there is quality evidence of efficacy 참여하지 못한 점이 가장 중요한 이유이었다.
that are more appropriate. Biofeedback is recommended for 4) 진료지침 개발 방법상의 문제점: 첫째로 연구 대상군
대한임상통증학회지 27
VOL. 10, NO. 1, 2011
28 CLINICAL PAIN
고현윤 외 20인: 요통의 진단 및 치료 진료지침: 대한임상통증학회 임상 진료 지침
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