NO.

PERMOHONAN X20191118
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 10/06/2019

NEGERI PEMOHON : SABAH JENIS SEKOLAH : SRK

PPD YANG DIPOHON : PPD KENINGAU
PPD YANG DIPOHON 2 : PPD TENOM
XCA1043 - SEKOLAH KEBANGSAAN
SEKOLAH YANG DIMOHON 1 :
ST.FRANCIS XAVIER KENINGAU
XCA1043 - SEKOLAH KEBANGSAAN
SEKOLAH YANG DIMOHON 2 :
ST.FRANCIS XAVIER KENINGAU
XCA1046 - SEKOLAH KEBANGSAAN
SEKOLAH YANG DIMOHON 3 :
ST JAMES APIN-APIN
JIKA TIADA KEKOSONGAN, BERSETUJUKAH ANDA
: TIDAK SETUJU
DITUKARKAN SELAIN DARI PPD YANG DIPOHON
JIKA TIADA KEKOSONGAN, BERSETUJUKAH ANDA
DITUKARKAN SELAIN DARI SEKOLAH YANG : SETUJU
DIPOHON
SESI KELULUSAN : JUN 2019

*Penempatan ke PPD yang dipohon tertakluk kepada keperluan perkhidmatan

A. MAKLUMAT SEKOLAH
NAMA SEKOLAH : SEKOLAH KEBANGSAAN KIBABAIG
POSKOD : 88858 BANDAR : PENAMPANG NEGERI : SABAH
LOKASI
KOD SEKOLAH : XBA4129 GRED SEKOLAH : A : BANDAR
SEKOLAH
SESI SEKOLAH : PAGI SAHAJA KOD PPD/PPG/PPDK : PPD PENAMPANG
NO. TELEFON SEKOLAH : 088723854 NO. FAX SEKOLAH : 088723854
JENIS SEKOLAH : SK

B. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

NAMA : NURDIYANAH BINTI JINLI
NO. KAD PENGENALAN LAMA : BARU : 931006126292
NO. FAIL DIRI JPN : JP(SB)/500/33104 JANTINA : PEREMPUAN
BANGSA : BUMIPUTERA LAIN (SABAH) AGAMA : ISLAM
UMUR : 26 TAHUN STATUS PERKAHWINAN : BERKAHWIN
NEGERI KELAHIRAN : SABAH

Muka surat 1
 NO. PERMOHONAN X20191118
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 10/06/2019

C. MAKLUMAT AKADEMIK DAN IKHTISAS PEMOHON

AKADEMIK
KELULUSAN IJAZAH PERTAMA : IJAZAH SARJANA MUDA (B.A.,B.Ec.,B.Sc.,B.Ed.)/ DIPLOMA LANJUTAN YANG SETARAF DAN DIIKTIRAF OLEH KERAJAAN MALAYSIA
PENGKHUSUSAN DIP : TIADA PENGKHUSUSAN ISL : TIADA
PENGAJIAN PENDIDIKAN KHAS / PENDIDIKAN
PENGKHUSUSAN ISM : PENGKHUSUSAN PHD : TIADA
KHAS MASALAH PEMBELAJARAN
IKHTISAS
KELULUSAN IKHTISAS : SARJANA MUDA PERGURUAN
KATEGORI GURU : GURU PENDIDIKAN KHAS
OPSYEN 1 : BAHASA MELAYU PENDIDIKAN RENDAH (SK)
OPSYEN 2 : PENDIDIKAN JASMANI
CONVERSION : BIDANG GURU CEMERLANG :
OPSYEN DOMINAN : GURU PENDIDIKAN KHAS (KELAS INTEGRASI) BIDANG GURU T6 :

D. MAKLUMAT PERKHIDMATAN
TAHUN TAMAT IKHTISAS :
TARIKH PENEMPATAN PERTAMA SEBAGAI GURU TERLATIH : 25/07/2016
LAMA BERKHIDMAT SEKARANG
: 35 BULAN
HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU 10/06/2019
TARIKH MULA BERTUGAS DI NEGERI SEKARANG : 25/07/2016
LAMA BERTUGAS DI NEGERI SEKARANG
: 35 BULAN
HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU 10/06/2019
TARIKH MULA BERTUGAS DI SEKOLAH SEKARANG : 11/06/2018
LAMA BERTUGAS DI SEKOLAH SEKARANG : 8 BULAN
TARIKH MULA BERTUGAS DI DAERAH SEKARANG : 11/06/2018
LAMA BERTUGAS DI DAERAH SEKARANG : 8 BULAN
TARAF PERKHIDMATAN : TETAP DALAM TEMPOH PERCUBAAN
GRED JAWATAN (SSM/SSB/JKK) : DG41
TARIKH KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG TARIKH
: TARIKH AKHIR :
SEDANG DIIKUTI MULA :
TUGAS DI SEKOLAH : 1. -
2. -
3. -
JAWATAN UTAMA DI SEKOLAH : GURU PEND KHAS INTEGRASI (PEMBELAJARAN)

BERSETUJU UNTUK MEMOHON TUNTUTAN PERTUKARAN? : YA

SUBJEK DIAJAR SELAIN DARIPADA SUBJEK OPSYEN : 1. BAHASA INGGERIS
2. PENDIDIKAN MUZIK

Muka surat 2
 NO. PERMOHONAN X20191118
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 10/06/2019

PENGALAMAN MENGAJAR SEBAGAI GURU TERLATIH

Tarikh
Bil. Nama dan alamat sekolah sejak mula berkhidmat hingga sekarang Subjek Diajar Tingkatan / Tahun Tempoh
Dari Hingga
SEKOLAH KEBANGSAAN KIBABAIG
JLN DEWAN KEBUDAYAAN, PENAMPANG
BAHASA
1 4,5,6 11/06/2018 20/02/2019 8 BULAN
INGGERIS/MATEMATIK
88858 Sabah
SEKOLAH KEBANGSAAN PEKAN NABAWAN
PETI SURAT 67
2 BAHASA INGGERIS/MUZIK 1,2,3,6 25/07/2016 11/06/2018 23 BULAN

89957 Sabah

Muka surat 3
 NO. PERMOHONAN X20191118
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 10/06/2019

E. MAKLUMAT SUAMI / ISTERI

NAMA SUAMI / ISTERI : HASNOL BIN LAHAP
NO. KP PASANGAN : 930729125123
TARIKH PERKAHWINAN : 08/12/2018
PEKERJAAN / JAWATAN DISANDANG OLEH
: GURU
SUAMI / ISTERI
SEKTOR PEKERJAAN SUAMI / ISTERI : GURU / WARGA PENDIDIKAN
ALAMAT TEMPAT KERJA SUAMI / ISTERI : SK LAYON, PETI SURAT 62

89957 SABAH
NO. TELEFON : 0147018123
TARIKH SUAMI / ISTERI MULA BERKHIDMAT
: 05/03/2017
DI NEGERI YANG DIPOHON
TARIKH SUAMI / ISTERI TINGGAL BERASINGAN
:
DI NEGERI YANG DIPOHON
LAMA TINGGAL BERASINGAN DI NEGERI SEKARANG
: BULAN
HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU 10/06/2019

LENGKAPKAN MAKLUMAT BERIKUT JIKA SUAMI / ISTERI SEORANG GURU DAN MEMOHON TUKAR BERSAMA
KATEGORI GURU
:

NEGERI YANG DIPOHON OLEH SUAMI/ISTERI :

KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG SEDANG DIIKUTI TARIKH MULA : TARIKH TAMAT :

F. SEBAB MEMOHON TUKAR

SEBAB MEMOHON TUKAR : IKUT SUAMI/ISTERI : MENGIKUT PASANGAN BERADA DI NEGERI/PPD/SEKOLAH YANG DIPOHON
LAMPIRAN :
SAYA MEMOHON UNTUK BERPINDAH JUGA KERANA UNTUK BERADA DEKAT DENGAN KELUARGA SERTA SUAMI DI
JIKA LAIN - LAIN (Nyatakan) : DAERAH YANG DIPOHON. SELAIN ITU JUGA, SAYA MEMPUNYAI KOMITMEN LAIN DI DAERAH KENINGAU IAITU MELATIH
SILAT DI SEKOLAH-SEKOLAH KERANA SAYA TELAH DILANTIK SEBAGAI JURULATIH SILAT KENINGAU.

Muka surat 4
 NO. PERMOHONAN X20191118
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 10/06/2019

G. PENGAKUAN PEMOHON
SAYA MENGAKU BAHAWA SEMUA KETERANGAN YANG DIBERIKAN ADALAH BENAR. SAYA JUGA MENGAKU BAHAWA SEMUA SALINAN DOKUMEN YANG TELAH DISAHKAN SEPERTI
BERTANDA DALAM SENARAI DIBAWAH AKAN DISERAHKAN DALAM BENTUK CETAKAN UNTUK SIMPANAN PIHAK SEKOLAH.

1) SIJIL NIKAH / PENDAFTARAN PERKAHWINAN

SEKIRANYA MAKLUMAT YANG SAYA KEMUKAKAN DIDAPATI TIDAK BENAR, PIHAK KPM BERHAK UNTUK MEMBATALKAN KELULUSAN KEPUTUSAN PERTUKARAN INI.

KG BANJAR KENINGAU
ALAMAT RUMAH DI PPD
:
YANG DIPOHON 89007 KENINGAU
Sabah
NO. TELEFON YANG BOLEH DIHUBUNGI : 0138021267

Muka surat 5
 NO. PERMOHONAN X20191118
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 10/06/2019

Nama : NURDIYANAH BINTI JINLI

No. K/P : 931006126292
Sekolah Asal : SEKOLAH KEBANGSAAN KIBABAIG
Alasan : IKUT SUAMI/ISTERI : MENGIKUT PASANGAN BERADA DI NEGERI/PPD/SEKOLAH YANG DIPOHON

Semua dokumen yang disenaraikan seperti di bawah hendaklah diserahkan kepada pihak sekolah
untuk pengesahan dan tindakan selanjutnya :

1) SIJIL NIKAH / PENDAFTARAN PERKAHWINAN

Tandatangan Pemohon Tandatangan Pengesah

_________________________ _________________________
Nama : Nama :
Tarikh: Tarikh:

Muka surat 6