TELAAH KRITIS ARTIKEL

Interventions for Preventing Upper Gastrointestinal Bleeding in People

Admitted to Intensive Care Units

MATA KULIAH KEPERAWATAN KRITIS DI BIMBING

BAPAK Ns. SIH AGENG LUMADI, M. Kep.

DI SUSUN
OLEH :

KRISTIDA ADITAMA (1914314201073)

SOFYAN CH (1914314201074)
AGUS IMAN SANTOSO (1914314201105)
ELVINA RAMANDA (1914314201101)
KHOIRUL NIKMAH (1914314201081)
NOVIAN YUSTIASARI (1914314201090)
WACHID ABDILAH (1914314201095)
WINANDA ARUM (1914314201097)
YUSVIDA. K (1914314201098)

PROGAM STUDI KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAHARANI MALANG

2020
Cochrane Review Summary
A summary of findings from the Cochrane Library with implications for critical care nursing

Interventions for Preventing Upper

Gastrointestinal Bleeding in
People Admitted to Intensive Care
Units
Adam S. Cooper, MSN, RN-BC

Review Question 102 CriticalCareNurse Vol

39, No. 2, APRIL 2019
What are the effectiveness and harms of interventions to
prevent upper gastrointestinal bleeding (UGIB) in patients
admitted to the intensive care unit (ICU)?

Relevance to Critical Care Nursing

Despite advancements in medical treatments and
interventions, UGIB results in more than 300 000 hospital
admissions annually in the United States and has a mortality rate
1,2
of 3.5% to 14%. Upper gas-trointestinal bleeding is frequently
the result of stress ulcers—superfi-cial damage of the mucosal
lining of the stomach or intestines that can occur as the result of
shock, sepsis, or trauma. With improvements in treatment options
and standards of care, the incidence of UGIB in ICUs has been
3
decreasing, yet stress ulcer prophylaxis is still commonplace.
Because there are potential risks associated with stress ulcer
prevention, this practice needs to be examined.
The disadvantage of stress ulcer prophylaxis is that many of the
interventions used to suppress gastric acid can alter the gastric flora
and promote the colonization of bacteria, leading to infection. For
example, stress ulcer prophylaxis is associated with ventilator-
associated pneumonia (VAP). By inhibiting gastric acid secretion,
the colonization of gastric bacteria can also lead to colonization of
4
the pharynx, leading to aspiration and VAP. Hence, it is necessary
to evaluate strategies that safely decrease the incidence of UGIB.
The focus of previous systematic reviews related to stress ulcer pro-
phylaxis and UGIB has been on either older therapies or the effects of a
single drug class versus another. As such, a systematic review of the

Author
Adam S. Cooper is the Clinical Practice Manager of the Institute for
Nursing Excellence and Deputy Director of the UCSF JBI Centre for
Synthesis and Implementation, UCSF Medical Center, San Francisco,
California. He is also a member of the Cochrane Nursing Care Field.
Corresponding author: Adam Cooper, MSN, RN-BC, Institute for Nursing Excellence, UCSF Centre for Evidence
Synthesis & Implementation: A Joanna Briggs Institute Center of Excellence, 2233 Post Street, Suite 201,
Box 1834, San Francisco, CA 94115 (email: adam.cooper@ucsf.edu).

©2019 American Association of Critical-Care Nurses doi:https://doi.org/10.4037/ccn2019916

 pneumonia and VAP; death in the
ICU; duration of ICU stay; duration
current pharmacologic and nonphar-macologic prophylaxis of UGIB, of mechanical ventilatory support;
com-paring them with no treatment or other treatments, was warranted to number of patients requiring blood
better understand the effectiveness and harms. transfusions; number of units of blood
transfused; and serious adverse events
Study Description and Results (eg, thrombocytopenia) of
This summary is based on a Cochrane systematic review by 5
5 interventions. The authors inde-
Toews et al that included data from 107 studies with a total of pendently assessed the risk of bias for
15 057 patients. The review included each study, including selection bias,
27 comparisons involving 14 differ-ent treatment modalities (most notably performance bias, detection bias,
proton pump inhibitors and H2-receptor antagonists). The primary outcome of attrition bias, reporting bias, and
the review was clinically important gastrointestinal bleeding (as defined by the publication bias; they resolved any
authors of the individual studies); the sec-ondary outcomes were nosocomial
www.ccnonline.org

Downloaded from http://ccn.aacnjournals.org/ by AACN on April 2, 2019

disagreements by reviewing the data
5 any intervention versus pla-
together and through discussion.
Risk ratio (RR) and mean dif-
ference with confidence intervals
(CIs) were used as the measures of
treatment effect between different
5 quality evidence).
comparisons and outcomes. The
internationally approved Grades of
Recommendation, Assessment,
Development and Evaluation
approach was used to provide a
level of the quality of evidence for
6
each outcome. The 4 levels are
summarized as follows: (1) high-
quality level indicates further
research is very unlikely to change
the confidence in the conclusions;
(2)moderate-quality level
indicates further research is
likely to have an important
impact on the confidence in the
conclusion and may change the
conclusion; (3) low-quality
level indicates further research
is very likely to have an
important impact on the
confidence in the conclusion
and is likely to change the
conclu-sion; and (4) very low-
quality level means there is
uncertainty about the
6 H2-receptor antagonists and
conclusion.
The following points
summa-rize the main results of
5
the Toews et al review:
• There is a beneficial effect of
cebo or no prophylaxis on the
occurrence of clinically
important UGIB (RR, 0.47;
95% CI, 0.39-0.57; moderate-
• There was no significant dif-
ference in the occurrence of
nosocomial pneumonia or VAP
(RR, 1.15; 95% CI, 0.90-1.48;
low-quality evidence).
• There was no significant dif-
ference related to all-cause
mortality in the ICU (RR,
of H2-receptor antagonists and
proton pump inhibitors, results
were the following:
Nursing Implications
1.10; 95% CI, 0.90-1.34;
low-quality evidence).
• There was no significant
dif-ference in the duration
of ICU stay (mean
difference 0.24 days; 95%
CI, -1.13 to
1.61; low-quality evidence).
• There was no significant differ-
ence in the duration of mechan-
ical ventilation (mean difference,
0.87 days; 95% CI, -0.58 to
2.31; low-quality evidence).
• There was a reduction in the
number of participants in the
intervention groups requiring
blood transfusion (RR, 0.63;
95% CI, 0.41-0.97; moderate-
quality evidence).
In regard to the comparison
• Compared with H2-receptor
antagonists, proton pump
inhibitors prevented UGIB in
patients in the ICU significantly
more often (RR, 2.90; 95% CI,
1.83-4.58; low-quality evidence).
• VAP occurred in similar pro-
portions of patients receiving
those receiving proton pump
inhibitors (RR, 1.02; 95% CI,
0.77-1.35; low-quality evidence).
 In their systematic review,
5 inhibitors might be more effec-tive
Toews et al found evidence of
moderate certainty that, compared
with pla-cebo or no prophylaxis, the
stress ulcer prevention interventions
exam-ined might be effective in
prevent-ing UGIB in patients in the
ICU. When any treatment was
compared with no prophylaxis, the
risk of VAP developing was about
the same. There was evidence of low
www.ccnonline.org
103
certainty to suggest that proton pump
5 None reported.
than H2-receptor antagonists. As
such, decisions on what interven-
tions to use should be based on clini-
cian assessments of the patient’s
needs and underlying conditions.
The low quality of the evidence
for several aspects of this review
indicates larger and high-quality
randomized controlled trials are
warranted to confirm the results. Such
studies include high-quality trials
assessing the risk of VAP in patients
receiving stress ulcer prevention
medication.
Nurses caring for critically ill
patients should advocate for the
best evidence-based treatment.
We must always consider the
best available evidence and
understand the feasi-bility,
appropriateness, meaning-
fulness, and effectiveness of any
intervention to determine if it is
the best approach to implement
CriticalCareNurse
in our individual context.
Financial Disclosures
References
1. Hwang JH, Fisher DA, Ben-Menachem T, et al.
The role of endoscopy in the management of
acute non-variceal upper GI bleeding.
Gastrointest Endosc. 2012;75(6):1132-1138.
2. Rosenstock SJ, Moller MH, Larsson H, et
al. Improving quality of care in peptic
ulcer bleeding: nationwide cohort study in
the Danish Clinical Register of
Emergency Surgery. Am J
Gastroenterol. 2013;108(9): 1449-1457.
3. Krag M, Perner A, Wetterslev J, et al.
Preva-lence and outcome of
gastrointestinal bleeding and use of acid
suppressants in acutely ill adult intensive
care patients. Intensive Care Med.
2015;41(5):833-845.
4. Cook D, Heyland D, Griffith L, Cook R, Mar-
shall J, Pagliarello J. Risk factors for clinically
important upper gastrointestinal bleeding in
patients requiring mechanical ventilation. Crit
Care Med. 1999;27(12):2812-2817.
5. Toews I, George AT, Peter JV, et al.
Interven-tions for preventing upper
gastrointestinal bleeding in people admitted
to intensive care units. Cochrane Database
Syst Rev. 2018; 6:CD008687.
6. Schünemann H, Brozek J, Guyatt G, Oxman
A, eds. GRADE handbook for grading quality
of evidence and strength of
recommendations. The GRADE Working
Group, 2013. https://
gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook
.html. Accessed November 14, 2018.
Vol 39, No. 2, APRIL 2019
 Downloaded from http://ccn.aacnjournals.org/ by AACN on April 2, 2019

Interventions for Preventing Upper Gastrointestinal Bleeding in People Admitted

to Intensive Care Units
Adam S. Cooper
Crit Care Nurse 2019;39 102-103 10.4037/ccn2019916
©2019 American Association of Critical-Care Nurses
Published online http://ccn.aacnjournals.org/
Personal use only. For copyright permission information:
http://ccn.aacnjournals.org/cgi/external_ref?link_type=PERMISSIONDIRECT

Subscription Information
http://ccn.aacnjournals.org/subscriptions/
Information for authors
http://ccn.aacnjournals.org/misc/ifora.xhtml

Submit a manuscript
http://www.editorialmanager.com/ccn

Email alerts
http://ccn.aacnjournals.org/subscriptions/etoc.xhtml

Critical Care Nurse is an official peer-reviewed journal of the American Association of Critical-Care Nurses (AACN) published
bimonthly by AACN, 101 Columbia, Aliso Viejo, CA 92656. Telephone: (800) 899-1712, (949) 362-2050, ext. 532. Fax: (949)
362-2049. Copyright ©2016 by AACN. All rights reserved.
Jawaban kelompok
1. Analisis kelompok apakah artikel tersebut bisa diterapkan di tatanan pelayanan kita?

- Bisa

2. Analisis keuntungan dan kerugian atau aspek positif dan negatif dari artikel tersebut!

Keuntungan / Aspek positif :

Intervensi untuk Mencegah Atas Pendarahan Gastrointestinal pada Orang yang Diakui
ke Unit Perawatan Intensif Adam S. Cooper, MSN, RN-BC

Tinjau Pertanyaan farmakologis dan nonphar saat ini profilaksis makologis dari
UGIB,potong mereka tanpa perawatan atau perawatan lain, dijaminlebih memahami
efektivitas dan bahaya.

Apa efektivitas dan bahaya intervensi untuk mencegah perdarahan saluran cerna
bagian atas (UGIB) pada pasien yang dirawat inap unit perawatan intensif (IcU)?
Relevansi dengan Perawatan Kritis Perawatan Terlepas dari kemajuan dalam
perawatan medis dan intervensi, UGIB menghasilkan lebih dari 300.000 penerimaan
rumah sakit setiap tahun di Amerika Serikat dan memiliki tingkat kematian 3,5%
hingga 14%. Gas atas-perdarahan trointestinal sering merupakan hasil dari borok
stres-superfi-Kerusakan selaput lendir perut atau usus yang bisa terjadi sebagai akibat
syok, sepsis, atau trauma. Dengan peningkatan pada pilihan pengobatan dan standar
perawatan, kejadian UGIB di ICU telah berkurang $ namun profilaksis tukak lambung
masih biasa terjadi. Karena ada risiko potensial yang terkait dengan pencegahan ulkus
stres,praktik ini perlu diperiksa.

Deskripsi StudiHasil dan Ringkasan ini didasarkan pada aCochrane mengulas secara
sistematis oleh Toews et al5 yang termasuk data dari 107 studi dengan total 15057
pasien. Ulasan termasuk 27 perbandingan yang melibatkan 14 perbedaan modalitas
pengobatan (kebanyakan terutama inhibitor pompa protondan antagonis reseptor-Ha).
Ituhasil utama dari tinjauan ini adalah gastrointestinal penting secara klinis
perdarahan (seperti yang didefinisikan oleh penulisdari studi individu); bagian kedua
hasil akhir adalah nosokomial pneumonia dan VAP; kematian di ICU; durasi tinggal
di ICU; durasi dukungan ventilasi mekanik;jumlah pasien yang membutuhkan darah
transfusi; jumlah unit ditransfusikan darah; dan merugikan serius kejadian (misalnya,
trombositopenia) dari intervensi. Para penulis inde-Kerugian dari profilaksis ulkus
stres adalah bahwa banyak Intervensi yang digunakan untuk menekan asam lambung
dapat mengubah flora lambung dan mempromosikan kolonisasi bakteri, yang
menyebabkan infeksi.

Untuk Contohnya, profilaksis ulkus stres dikaitkan dengan ventilator pneumonia

(VAP). Dengan menghirup sekresi asam lambung, kolonisasi bakteri lambung juga
dapat menyebabkan kolonisasi faring, terkemuka untuk aspirasi dan VAP: A Oleh
karena itu, perlu untuk mengevaluasi strategi itu aman mengurangi kejadian UGIB.
Fokus ulasan sistematis sebelumnya terkait dengan pro phylaxis dan UGIB telah
menggunakan terapi yang lebih tua atau efek darin kelas obat tunggal versus yang
lain.

Karenanya, ulasan sistematis terdapat hubungan antara pemberian nutrisi,

keseimbangan cairan, tingkat aktivitas dan pemberian obat dengan eliminasi fekal dan

terdapat hubungan antara lama hari rawatan dengan eliminasi fekal pasien yang
dirawat di ICU. Berdasarkan bukti dari orang-orang dengan masalah kesehatan lain
kristaloid dan koloid diyakini setara dengan perdarahan ulkus peptikum. Pada orang
dengan tukak lambung yang dikonfirmasi, inhibitor pompa proton tidak mengurangi
angka kematian, kemudian terjadi perdarahan, atau kebutuhanuntuk pembedahan.
Namun, mereka dapat mengurangi tanda-tanda perdarahan saat endoskopi. Pada
mereka yang memiliki penyakit kurang parah dan di mana endoskopi tersedia dengan
cepat, mereka tidak begitu penting secara klinis. Asam traneksamat mungkin efektif
untuk menurunkan angka kematian, tetapi bukti untuk ini lemah.Namun buktinya
cukup menjanjikan. Somatostatin dan oktreotida yang direkomendasikan untuk
perdarahan varises belum banyak digunakan untuk pendarahan non-varises.
Komplikasi eliminasi yang sering terjadipada pasien cu adalah konstipasi. (Estri,

Fatimah & Prawesti 2016) Kejadian konstipasidapat disebabkan oleh penurunan

motilitas gastrointestinal. Penurunan ini terjadi karena hipoksemia, hipotensi dan
penggunaan ventilasi mekanik.

Penelitian yang dilakukan oleh Mustafa, Bandhari, Ritchie, Gratton dan Wenston
(2003) menyatakan bahwa pasien ICU mendapatkan diet serat yang kurang dari
kebutuhan sehingga dapat menyebabka konstipasi. Hal serupa juga ditemukan pada
penelitian Sharma, Kaur, dan Garg (2007) bahwa pasien di ICU yang diberikan
berbagai jenis terapi nutrisi ditemukan sebanyak 40,5% mengalami konsstipasi
Eliminasi fekal juga dipengaruhi denganlama hari perawatan pasien. Hali ini
didukung penelitian Gacoin et al (2010) juga mengatakan bahwa ada pengaruh lama
hari rawatan lebih dari 6 hari dengan pasien yang terpasang ventilator di ICU terhadap
konstipasi.

Hasil berbeda didapatkan Guyot dan Barret (2001) yang menemukan bahwa pasien
dirawat d ICU lebih dari 28 hari dapat menjadi faktor risiko terjadinya diare
Penelitian yang dilakukan oleh Sharma,Kaur, dan Garg (2007) juga menunjukkan
bahwa sebanyak 45,8% pasien ICU yang mendapat terapi obat konstipasi. Sharma et
al (2007) juga menyatakan ada pengaruh keseimbangan cairan dimana didapatkan
data bahwa sebanyak 59,3% pasien tidak ada mengalami defekasi dari 683 pasien
rawatan intensif dengan keseimbangan cairan positif. Tingkatan aktivitas pasien ICU
juga berpengaruh terhadap pola eliminasi fekalObat-obatan biasanya termasuk
octreotiden atau jika tidak tersedia vasopresin dan nitrogliserin untuk mengurangi
tekanan portal.

Ini biasanya sebagai tambahan untuk banding endoskopi atau skleroterapi untuk
varises. Jika ini cukup maka beta blocker dan nitrat dapat digunakan untuk
pencegahan perdarahan ulang. Jika perdarahan terus berlanjut, balon tamponade
dengan tabung Sengstaken-Blakemore atau tabung Minnesota dapat digunakan dalam
upaya untuk menekan varises secara mekanis. Ini kemudian dapat diikuti oleh shunt
portosystemic intrahepatik transjugular . Jika sejumlah besar sel darah merah paket
digunakan trombosit tambahan dan plasma beku segar harus diberikan untuk
mencegah koagulopati . Beberapa bukti mendukung penundaan transfusi darah pada
mereka yang memiliki hemoglobin lebih dari 7 hingga 8 g/dL dan hanya perdarahan
sedang. Jika INR lebih besar dari 1,5 hingga 1,8 koreksi dengan plasma beku segar,
kompleks protrombin dapat menurunkan angka kematian

Manfaat versus risiko menempatkan tabungnnasogastrik pada mereka dengan

perdarahanbgastrointestingal atas tidak ditentukan. nDianjurkan untuk melakukan
endoskopi dalam nwaktu 24 jam. 1 Agen prokinetik seperti eritromisin sebelum
endoskopi dapat menurunkan jumlah darah di lambung dan dengan demikian
meningkatkan pandangan operator.) Endoskopi dini mengurangi waktu di rumah sakit
dan jumlah transfuse darah yang dibutuhkan. Inhibitor pompa proton, jika belum
dimulai lebih awal, direkomendasikan pada mereka yang ditemukan tanda-tanda
risiko tinggi untuk perdarahan. Juga direkomendasikanbahwa orang-orang dengan
tanda-tanda risiko tinggi rawat inap di rumah sakit selama setidaknya 72 jam. Darah
tidak dianjurkan untuk memperbaiki anemia, kecuali jika pasien kardiovaskular. Zat
besi oral dapat digunakan, tetapi hal ini dapat menyebabkan masalah kepatuhan,
toleransi, tinja yang gelap yang dapat menutupi bukti rebleeding dan cenderung
lambat, terutama jika digunakan bersama dengan inhibitor pompa proton. Besi
parenteral semakin banyak digunakan dalam kasus ini untuk meningkatkan hasil
pasien dan membatalkan penggunaan darah.