Силлабус Мистецтво Лікування Херсон PDF

№5 (171) 2020
Матеріали
тренінг-програми
для лікарів
«Мистецтво лікування»
Херсон
9–10 квітня 2020 р.
ЗА ПІДТРИМКИ
«МИСТЕЦТВО ЛІКУВАННЯ»
№5 (171)
2020 р.
Більше ніж медичний журнал

Зміст «Мистецтво лікування»
Журнал практикуючого лікаря
МЛ №5 (171) 2020
ТРЕНІНГ-ПРОГРАМА ДЛЯ ЛІКАРІВ «МИСТЕЦТВО ЛІКУВАННЯ» •
TRAINING PROGRAM FOR PHYSICIANS «ART OF TREATMENT» Журнал заснований у червні 2003 р.
за ініціативи В.В. Шафара
РАЦІОНАЛЬНА АНТИБІОТИКОТЕРАПІЯ ПНЕВМОНІЙ
О. К. Дуда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Редакційна колегія
ДИСЛИПИДЕМИЯ – СТАРЫЕ МИФЫ Шеф-редактор: Гойда Н.Г.
Модератор розділів: Барна О.М.
И НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ Науковий редактор: Віленський Ю.Г.
Т. В. Колесник . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
ГОСТРИЙ ГАСТРОЕНТЕРИТ У ДІТЕЙ. ЯК ЛІКУЮТЬ В ЄВРОПІ? Редакційна рада
С. О. Крамарьов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Голова редакцiйної ради: Вороненко Ю.В.
Члени редради: Амосова К.М., Бабак О.Я., Бережний В.В.,
МІФИ ЩОДО ЛІКУВАННЯ КАРДІОЛОГІЧНИХ Бобров О.Є., Боднар П.М., Біловол О.М. Вдовиченко Ю.П.,
ТА ЕНДОКРИНОЛОГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ Волосовець О.П., Герцен Г.І., Глумчер Ф.С., Головченко Ю.І.,
У ПРАКТИЦІ СІМЕЙНОГО ЛІКАРЯ Жабоєдов Г.Д., Заболотний Д.І, Запорожан В.М., Захараш М.П.,
О. М. Барна, Л. А. Міщенко . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Зербiно Д.Д., Зозуля І.С., Калюжна Л.Д., Кравченко А.М.,
Крамарєв C.О., Майданник В.Г., Максименко С.Д., Мiнцер О.П.,
КУРАЦІЯ ПАЦІЄНТА З ПОДАГРОЮ І ГІПЕРУРИКЕМІЄЮ: Мiтченко О.I., Мiшалов В.Г., Напрєєнко О.К., Нiконенко О.С.,
ВАЖЛИВІСТЬ УРИКОЗНИЖУЮЧОЇ ТЕРАПІЇ Пасєчнiков С.П., Передерiй В.Г., Перцева Т.О., Пирiг Л.А.,
І. Ю. Головач . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Радзiховський А.П., Рощин Г.Г., Сичов О.С.,
Стаднюк Л.А., Тронько М.Д., Трахтенберг І.М.,
СЕЧОВИЙ СИНДРОМ У ПРАКТИЦІ СІМЕЙНОГО ЛІКАРЯ (EAU 2019)
Фещенко Ю.І., Фомiн П.Д., Харченко Н.В.,
С. В. Кушніренко . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Хвисюк О.М., Цимбалюк В.I., Шунько Є.Є.
СЕРЦЕВА НЕДОСТАТНІСТЬ У ПАЦІЄНТА
З АРТЕРІАЛЬНОЮ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ. ЩО ЗМІНИТИ У ЛІКУВАННІ? Передплатний індекс 08651
О. Й. Жарінов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Видається за наукової пiдтримки
ХРОНИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА. Національної академії медичних наук України,
ОПТИМАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ТЕРАПИИ Нацiонального медичного унiверситету
Е. В. Песоцкая . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
імені О.О. Богомольця,
Нацiональної медичної академії
МЕНЕДЖМЕНТ ПАЦІЄНТІВ З ІШЕМІЧНОЮ ХВОРОБОЮ СЕРЦЯ пiслядипломної освiти імені П.Л. Шупика,
ТА ЦУКРОВИМ ДІАБЕТОМ Асоціації розвитку медичної освіти.
Л. В. Журавльова . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Свідоцтво про державну реєстрацію КВ № 20786-10585пр
ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ 2 ТИПУ: ДРУГИЙ КРОК ЛІКУВАННЯ від 13.06.2014 року, видане Міністерством юстиції України.
О. В. Камінський . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Засновник і видавець: ТОВ «Медікс Груп»
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ –
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ОДНАЖДЫ И НАВСЕГДА Адреса для листування: ТОВ «Медікс груп»
В. М. Мавродий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 а/с 90, м. Київ, Україна, 03151
«ДАМА В ЧЕРНОМ…» НА ВИЗИТЕ У ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ
тел. (044) 246-09-60
E-mail: info@health-medix.com
Т. В. Колесник . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 www.health-medix.com
ПАЦІЄНТ З АРТЕРІАЛЬНОЮ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ
ТА ГІПЕРТРОФІЄЮ ЛІВОГО ШЛУНОЧКА: Віддруковано в ТОВ «Друкарня «Літера»:
04119, Київ, вул. Сім’ї Хохлових, 8-А.
ЯК ПОКРАЩИТИ ПРОГНОЗ?
Замовлення № 89
І. Ю. Головач . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Наклад 17 000 прим.
ЗАГОСТРЕННЯ ХРОНІЧНОГО ОБСТРУКТИВНОГО Ціна договірна
ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ: ВИБІР АНТИБІОТИКА
Підписано до друку: 13.04.2020
Я. В. Корост . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
— матеріал, що публікується на правах реклами.
СУЧАСНЕ ЛІКУВАННЯ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ: Відповідальність за достовірність,
МІСЦЕ АНТАГОНІСТІВ КАЛЬЦІЮ зміст і орфографію рекламних матеріалів несе рекламодавець.
О. М. Барна . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
– Інформація для лікарів та фармацевтів.
Матеріали друкуються мовою оригіналу
ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК И ГИПЕРУРИКЕМИЯ (українською, російською, англійською).
С. В. Кушніренко . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Редакція не завжди поділяє думки авторів публікацій.
Підлягає розповсюдженню на спеціалізованих семінарах,
ДЕПРЕССИИ В ОБЩЕМЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ: конференціях, симпозіумах з медичної тематики
СТРАТЕГИИ ФАРМАКОТЕРАПИИ И КРИТЕРИИ та шляхом оформлення передплати.
ВЫБОРА ПРЕПАРАТА АНТИДЕПРЕССАНТА Передрук або інше відтворення в будь-якій формі, в цілому
С. Г. Бурчинский . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 або частково, статей, ілюстрацій, рекламних або інших
матеріалів дозволено лише за письмової
ВОЗМОЖНОСТИ СОВРЕМЕННОЙ згоди редакції та з посиланням
АНТИИШЕМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ на джерело і дотриманням вимог законодавства.
М. Н. Селюк . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Начальник видавничого відділу: Корост Я.
Літературний редактор: ТОВ «Медікс Груп»
Дизайн і верстка: ТОВ «Медікс Груп»

© «Мистецтво лікування», 2020
© ТОВ «Медікс груп», 2020
Тренінг-програма для лікарів «Мистецтво лікування»
О. К. ДУДА
д. мед. н., професор,
завідувач кафедри
інфекційних захворювань
Національної медичної
академії післядипломної
освіти імені П. Л. Шупика, Київ
Раціональна антибіотикотерапія пневмоній

ǵǭǫǶǹǷǟǺǨǳȄǵǨǷǵǭǪǴǶǵǟȇ
ǷȕȍȊȔȖȒȖȒȒ– ȖșȕȖȊȕȐȑȏȉțȌȕȐȒ
ǳȍȋȒȐȑȗȍȘȍȉȭȋǵǷ ǹȍȘȍȌȕȤȖȚȧȎȒȐȑ ǺȧȎȒȐȑȗȍȘȍȉȭȋǵǷ
ȉȍȏȋȖșȗȭȚȈȓȭȏȈȞȭȮ ȗȍȘȍȉȭȋǵǷ ȋȖșȗȭȚȈȓȭȏȈȞȐȧțǪǟǺ
ȋȖșȗȭȚȈȓȭȏȈȞȐȧ
S.pneumoniae -36% - -
H.influenzae 5-10% 4- -
Legionella spp. - - -
M.catarrhalis - - -
S.aureus - - -
Myc. pneumoniae -37% - -
Ch. pneumoniae ȌȖ -
ǫ-ȍȕȚȍȘȖȉȈȒȚȍȘȭȮ - - -
ǪȐȘțșȣ 10-13% - -

Ɇɢɪɨɜɚɹɫɦɟɪɬɧɨɫɬɶɤ ɝɨɞɭɩɨ ɪɚɫɱɟɬɚɦɛɪɢɬɚɧɫɤɨɝɨɢɫɫɥɟɞɨɜɚɧɢɹReview on Antimicrobial Resistance:
ɨɬ ɚɧɬɢɛɢɨɬɢɤɨɪɟɡɢɫɬɟɧɬɧɨɫɬɢɛɭɞɟɬɭɦɢɪɚɬɶɛɨɥɶɲɟɥɸɞɟɣɱɟɦɨɬ ɨɧɤɨɥɨɝɢɣɢ ɞɢɚɛɟɬɚɜɦɟɫɬɟɜɡɹɬɵɯ
(https://biomolecula.ru/articles/antibiotikorezistentnost-how-to-make-antibiotics-great-again
ȺȾȺɉɌɈȼȺɇȺɄɅȱɇȱɑɇȺɇȺɋɌȺɇɈȼȺɁȺɋɇɈȼȺɇȺɇȺȾɈɄȺɁȺɏ©ɇȿȽɈɋɉȱɌȺɅɖɇȺɉɇȿȼɆɈɇȱəɍȾɈɊɈɋɅɂɏɈɋȱȻȿɌȱɈɅɈȽȱəɉȺɌɈȽȿɇȿɁ
ɄɅȺɋɂɎȱɄȺɐȱəȾȱȺȽɇɈɋɌɂɄȺȺɇɌɂɆȱɄɊɈȻɇȺɌȿɊȺɉȱəɌȺɉɊɈɎȱɅȺɄɌɂɄȺªɄɂȲȼ
KWWSZZZLISNLHYXDIWSPHWRGGRF3QHXPRQLDBJXLGHOLQHVBB>UHY@SGI
ǶșȕȖȊȕȣȍȗȈȚȖȋȍȕȣȐȕȜȍȒȞȐȑǬǷ
ǷȘȐȟȐȕȣșȔȍȘȚȐȌȖȒȓȈȌǪǶǯ
ǶșȕȖȊȕȣȍȗȈȚȖȋȍȕȣȐȕȜȍȒȞȐȑǪǬǷ ǿȈșȚȖȚȈȖȉȕȈȘțȎȍȕȐȧ
ǬȕȐ ǺȖȕȏȐȓȓȖ-ȜȈȘȐȕȋȐȚ Streptococcus pyogenes
ǹȔȍȘȚȕȖșȚȤ ȕȍȚȘțȌȖșȗȖșȖȉȕȖșȚȐ ǶșȚȘȣȑșȘȍȌȕȐȑȖȚȐȚ Streptococcus pneumonias
ȐȐȕȊȈȓȐȌȕȖșȚȐ Haemophilus influenzae
'$/<V Moraxella catarrhalis

ǹȐȕțșȐȚ Streptococcus pneumonias
ǰȕȜȍȒȞȐȖȕȕȣȍ Haemophilus influenzae
ȏȈȉȖȓȍȊȈȕȐȧ 0RUD[HOOD&DWDUUKDOLVȊȈșșȖȞȐȈȞȐȐșȈȕȈȥȘȖȉȈȔȐ
ȌȣȝȈȚȍȓȤȕȣȝȗțȚȍȑ
ǶșȕȖȊȕȣȍȗȈȚȖȋȍȕȣȐȕȜȍȒȞȐȑǵǬǷ
ȊȚȟȗȕȍȊȔȖȕȐȐ
ǽǶǯǳ Streptococcus pneumonias 25%
ǺțȉȍȘȒțȓȍȏ

ǸȈȒȓȍȋȒȖȋȖ Haemophilus influenzae
ȉȘȖȕȝȖȊȚȘȈȝȍȐ ǩȘȖȕȝȐȚ
0RUD[HOODFDWDUUKDOLVȐ 25%
ǩȘȖȕȝȐȈȓȤȕȈȧȈșȚȔȈ ȈȚȐȗȐȟȕȣȍȊ-ȓȐ
ǷǸǨǲǺǰǿǭǹǲǶǭǸǻǲǶǪǶǬǹǺǪǶȗȖȈȕȚȐȐȕȜȍȒȞȐȖȕȕȖȑȝȐȔȐȖȚȍȘȈȗȐȐ
ȗȖȌȘȍȌȈȒȞȐȍȑǹǹȚȘȈȟțȕșȒȖȋȖ ȆǩǩȍȓȖțșȖȊȈ ǹǵǲȖȏȓȖȊȈ
*,1$
ȺȽɑɭɱɚɥɢɧȻɟɥɚɹɄɧɢɝɚɉɭɥɶɦɨɧɨɥɨɝɢɹɫ-5
ǸȖȓȤȊȐȘțșȖȊȊȊȖȏȕȐȒȕȖȊȍȕȐȐȐȘȈȏȊȐȚȐȐ
ȊȕȍȉȖȓȤȕȐȟȕȖȑȗȕȍȊȔȖȕȐȐ
ˁ̨̡̛̞̯̭̯̟̯̦̬̪̬̞̬̏̽̌̌̀̏Ή̨̡̛̛̛̪̞̭̣̖̬̦̯̞̯̞̌̍̏Η
• ǸȍșȗȐȘȈȚȖȘȕȖ-șȐȕȞȐȚȐȈȓȤȕȣȑ
ȊȐȘțș
• ǴȍȚȈȗȕȍȊȔȖȊȐȘțș
• ǪȐȘțșȋȘȐȗȗȈǨ
• ǪȐȘțșȋȘȐȗȗȈǪ 60%
• ǪȐȘțșȗȈȘȈȋȘȐȗȗȈ
• ǨȌȍȕȖȊȐȘțș
• ǸȐȕȖȊȐȘțșȣ
• ǲȖȘȖȕȈȊȐȘțșǭ
• ǲȖȘȖȕȈȊȐȘțșǶǹ
• ǲȖȘȖȕȈȊȐȘțșǻȘȉȈȕȐ
• ǩȖȒȈȊȐȘțș
2
№ 5 (171) / 2020
ǸȈșȗȘȖșȚȘȈȕȍȕȕȖșȚȤȕȍȟțȊșȚȊȐȚȍȓȤȕȣȝȘȍȏȐșȚȍȕȚȕȣȝȐțȔȍȘȍȕȕȖ
ɉɧɟɜɦɨɧɢɢɜɵɡɜɚɧɧɵɟ ȘȍȏȐșȚȍȕȚȕȣȝȠȚȈȔȔȖȊ+LQIOXHQ]DHȈȕȚȐȉȐȖȚȐȒȈȔȊǻȒȘȈȐȕȍȊ
ɉɧɟɜɦɨɧɢɢɜɵɡɜɚɧɧɵɟ
³ɬɢɩɢɱɧɵɦɢ´ɦɢɤɪɨɨɪɝɚɧɢɡɦɚɦɢ -Ȑ-ȋȋ
³ɚɬɢɩɢɱɧɵɦɢ´ɦɢɤɪɨɨɪɝɚɧɢɡɦɚɦɢ
Ɂɚɛɨɥɟɜɚɟɦɨɫɬɶɩɨɜɵɲɚɟɬɫɹɫɜɨɡɪɚɫɬɨɦ Ɇɨɥɨɞɵɟɛɨɥɶɧɵɟ
ɇɚɥɢɱɢɟɫɨɩɭɬɫɬɜɭɸɳɢɯɡɚɛɨɥɟɜɚɧɢɣ Ɉɬɫɭɬɫɬɜɢɟɫɨɩɭɬɫɬɜɭɸɳɢɯɡɚɛɨɥɟɜɚɧɢɣ
ȼɧɟɡɚɩɧɨɟɧɚɱɚɥɨ Ɇɟɞɥɟɧɧɨɟɩɨɫɬɟɩɟɧɧɨɟɪɚɡɜɢɬɢɟ
Ɍɢɩɢɱɧɵɟɪɟɫɩɢɪɚɬɨɪɧɵɟɫɢɦɩɬɨɦɵ ɇɟɫɩɟɰɢɮɢɱɟɫɤɢɟɪɟɫɩɢɪɚɬɨɪɧɵɟ
ɤɪɨɜɨɯɚɪɤɚɧɶɟɝɧɨɣɧɚɹɦɨɤɪɨɬɚ ɫɢɦɩɬɨɦɵɫɭɯɨɣɤɚɲɟɥɶɥɟɝɤɨɟ
ɩɥɟɜɪɚɥɶɧɵɟɛɨɥɢ ɞɢɫɩɧɨɷɫɜɢɫɬɹɳɢɟɯɪɢɩɵ
ȼɵɪɚɠɟɧɧɵɟɫɢɫɬɟɦɧɵɟɫɢɦɩɬɨɦɵ Ʌɟɝɤɢɟɭɦɟɪɟɧɧɵɟɫɢɫɬɟɦɧɵɟ
ɜɵɫɨɤɚɹɥɢɯɨɪɚɞɤɚɨɡɧɨɛɫɥɚɛɨɫɬɶ ɫɢɦɩɬɨɦɵ
ɫɩɭɬɚɧɧɨɟɫɨɡɧɚɧɢɟ
ɅɟɣɤɨɰɢɬɨɡɩɨɜɵɲɟɧɢɟɋɈɗ ɇɟɬɥɟɣɤɨɰɢɬɨɡɚɧɟɛɨɥɶɲɨɟɋɈɗ
Ƚɨɦɨɝɟɧɧɵɟɢɧɮɢɥɶɬɪɚɬɵɩɨɞɚɧɧɵɦ ɉɹɬɧɢɫɬɵɟɢɧɬɟɪɫɬɢɰɢɚɥɶɧɵɟ
ɪɟɧɬɝɟɧɨɝɪɚɮɢɢɜ ɢɧɮɢɥɶɬɪɚɬɵɩɨɞɚɧɧɵɦɪɟɧɬɝɟɧɨɝɪɚɮɢɢ
ɏɨɪɨɲɢɣɨɬɜɟɬɧɚȕ-ɥɚɤɬɚɦɧɵɟ Ɉɬɫɭɬɫɬɜɢɟɨɬɜɟɬɚɧɚȕ-ɥɚɤɬɚɦɧɵɟ
ɚɧɬɢɛɢɨɬɢɤɢ ɚɧɬɢɛɢɨɬɢɤɢ
ȺȾȺɉɌɈȼȺɇȺɄɅȱɇȱɑɇȺɇȺɋɌȺɇɈȼȺɁȺɋɇɈȼȺɇȺɇȺȾɈɄȺɁȺɏ©ɇȿȽɈɋɉȱɌȺɅɖɇȺɉɇȿȼɆɈɇȱəɍȾɈɊɈɋɅɂɏɈɋȱȻ
ȿɌȱɈɅɈȽȱəɉȺɌɈȽȿɇȿɁɄɅȺɋɂɎȱɄȺɐȱəȾȱȺȽɇɈɋɌɂɄȺȺɇɌɂɆȱɄɊɈȻɇȺɌȿɊȺɉȱəɌȺɉɊɈɎȱɅȺɄɌɂɄȺªɄɂȲȼ
Ɇɿɧɿɫɬɟɪɫɬɜɨɨɯɨɪɨɧɢɡɞɨɪɨɜ¶ɹɍɤɪɚʀɧɢ
ɇɚɰɿɨɧɚɥɶɧɚɚɤɚɞɟɦɿɹɦɟɞɢɱɧɢɯɧɚɭɤɍɤɪɚʀɧɢ
Ⱦɟɪɠɚɜɧɚɭɫɬɚɧɨɜɚ³ɇɚɰɿɨɧɚɥɶɧɢɣɿɧɫɬɢɬɭɬɮɬɢɡɿɚɬɪɿʀɿɩɭɥɶɦɨɧɨɥɨɝɿʀ
ɿɦɎȽəɧɨɜɫɶɤɨɝɨɇȺɆɇɍɤɪɚʀɧɢ´
ɇɚɰɿɨɧɚɥɶɧɚɦɟɞɢɱɧɚɚɤɚɞɟɦɿɹɩɿɫɥɹɞɢɩɥɨɦɧɨʀɨɫɜɿɬɢɿɦɉɅɒɭɩɢɤɚ
ɇɟɝɨɫɩɿɬɚɥɶɧɚɬɚɝɨɫɩɿɬɚɥɶɧɚ
ɧɨɡɨɤɨɦɿɚɥɶɧɚɩɧɟɜɦɨɧɿɹɭɞɨɪɨɫɥɢɯ
ɨɫɿɛɟɬɿɨɥɨɝɿɹɩɚɬɨɝɟɧɟɡɤɥɚɫɢɮɿɤɚɰɿɹ
ɞɿɚɝɧɨɫɬɢɤɚɚɧɬɢɛɚɤɬɟɪɿɚɥɶɧɚɬɟɪɚɩɿɹ
ɦɟɬɨɞɢɱɧɢɣɩɨɫɿɛɧɢɤ
Ʉɢʀɜ- 2013 ȼɪɟɦɹɧɚɱɚɥɚɚɧɬɢɛɢɨɬɢɤɨɜɢɫɦɟɪɬɧɨɫɬɶɨɬɜɧɟɛɨɥɶɧɢɱɧɨɣɩɧɟɜɦɨɧɢɢ
'DQLHO3HWDO7KRUD[–
ǵȍȋȖșȗȭȚȈȓȤȕȈȗȕȍȊȔȖȕȭȧțȌȖȘȖșȓȐȝȖșȭȉ ǨȕȚȐȉȈȒȚȍȘȐȈȓȤȕȈȧȚȍȘȈȗȐȧȉȖȓȤȕȣȝ
ȍȚȭȖȓȖȋȭȧȗȈȚȖȋȍȕȍȏȒȓȈșȐȜȭȒȈȞȭȧȌȭȈȋȕȖșȚȐȒȈ ,ȋȘțȗȗȣ
ȈȕȚȐȔȭȒȘȖȉȕȈȚȍȘȈȗȭȧȚȈȗȘȖȜȭȓȈȒȚȐȒȈ
ȼɟɪɨɹɬɧɵɟ ɉɪɟɩɚɪɚɬɵɜɵɛɨɪɚ Ⱥɥɶɬɟɪɧɚɬɢɜɧɵɟ
ɜɨɡɛɭɞɢɬɟɥɢ ɩɪɟɩɚɪɚɬɵ
3QHXPRQLDLQDGXOWV GLDJQRVLVDQG
PDQDJHPHQW ȌȈȚȖȊȈȕȍȋȘțȌȕȍȔȘ— ȖȌȕȈȒȊȝȖȌȭȑȖȋȖ S. pneumoniae, 3HURV ǴȈȒȘȖȓȐȌȐȓȐ
ȗȍȘȍȋȓȧȌțȏȌȭȑșȕȍȕȖȋȖȟȖȚȐȘȔȈȘȖȒȈȔȐȗȭȏȕȭȠȍȎȖȊȚȍȕȤȘȉȘȐȚȈȕșȤȒȭ M. pneumoniae, ǨȔȖȒșȐȞȐȓȓȐȕ ǬȖȒșȐȞȐȒȓȐȕ
Ȋȟȍȕȭ-ȒȓȭȕȭȞȐșȚȐȕȍȏȕȈȑȠȓȐȕȖȊȐȝȗȭȌșȚȈȊȌȓȧȏȔȭȕȕȈȊȍȌȍȕȐȝțȕȤȖȔț C. pneumoniae,
ȘȍȒȖȔȍȕȌȈȞȭȑ©:HFKHFNHGWKLVJXLGHOLQHLQ2FWREHU:HIRXQGQRQHZ H. Influenzae,
HYLGHQFHWKDWDIIHFWVWKHUHFRPPHQGDWLRQVLQWKLVJXLGHOLQHª— ȡȖ
ȉȍȏȏȈȗȍȘȍȟȕȖșȊȭȌȟȐȚȤȗȘȖȕȈȌȊȐșȖȒțȌȖȒȈȏȖȊțȗȖȚțȎȕȭșȚȤȞȤȖȋȖȒȓȭȕȭȟȕȖȋȖ Ɋɟɫɩɢɪɚɬɨɪɧɵɟ
ȌȖȘȖȋȖȊȒȈȏț ɜɢɪɭɫɵ
ǵȐȕȭȠȕȧȘȍȌȈȒȞȭȧȊȭȚȟȐȏȕȧȕȖȮȈȌȈȗȚȖȊȈȕȖȮȒȓȭȕȭȟȕȖȮȕȈșȚȈȕȖȊȐȉțȓȈ
ȏȈȚȊȍȘȌȎȍȕȈȘȭȠȍȕȕȧȔǷȘȍȏȐȌȭȮǵȈȞȭȖȕȈȓȤȕȖȮȈȒȈȌȍȔȭȮȔȍȌȐȟȕȐȝ
ȕȈțȒǵǨǴǵǻȒȘȈȮȕȐȕȈȮȮȏȈșȭȌȈȕȕȭȊȭȌȘ
ȌȐȊ©ǻȒȘȈȮȕșȤȒȐȑȔȍȌȐȟȕȐȑȟȈșȖȗȐșªȹ— ,,,,9
ǸȈșȗȘȖșȚȘȈȕȍȕȕȖșȚȤȕȍȟțȊșȚȊȐȚȍȓȤȕȣȝ ǨȕȚȐȉȈȒȚȍȘȐȈȓȤȕȈȧȚȍȘȈȗȐȧȉȖȓȤȕȣȝ
ȘȍȏȐșȚȍȕȚȕȣȝȐțȔȍȘȍȕȕȖȘȍȏȐșȚȍȕȚȕȣȝȠȚȈȔȔȖȊ6ȘQHXPRQLDH
ȒȈȕȚȐȉȐȖȚȐȒȈȔȊǻȒȘȈȐȕȍȊ-Ȑ-ȋȋ ,,ȋȘțȗȗȣ
ȼɟɪɨɹɬɧɵɟɜɨɡɛɭɞɢɬɟɥɢ ɉɪɟɩɚɪɚɬɵɜɵɛɨɪɚ Ⱥɥɶɬɟɪɧɚɬɢɜɧɵɟ

ɩɪɟɩɚɪɚɬɵ
S. pneumoniae, 3HURV 3HURV

Ⱥɦɨɤɫɢɰɢɥɥɢɧ Ɏɬɨɪɯɢɧɨɥɨɧ
H. influenzae, ɤɥɚɜɭɥɚɧɨɜɚɹɤɢɫɥɨɬɚ III-,9ɩɨɤ
M. pneumoniae, ɆȿȾɈɄɅȺȼ
C. pneumoniae, ɂɅɂ
S. aureus, ɰɟɮɞɢɬɨɪɟɧ
M. catarrhalis,
ɋɟɦɟɣɫɬɜɨ
Enterobacterales,
Ɋɟɫɩɢɪɚɬɨɪɧɵɟɜɢɪɭɫɵ
ȺȾȺɉɌɈȼȺɇȺɄɅȱɇȱɑɇȺɇȺɋɌȺɇɈȼȺɁȺɋɇɈȼȺɇȺɇȺȾɈɄȺɁȺɏ©ɇȿȽɈɋɉȱɌȺɅɖɇȺɉɇȿȼɆɈɇȱəɍȾɈɊɈɋɅɂɏɈɋȱȻȿɌȱɈɅɈȽȱəɉȺɌɈȽȿɇȿɁɄɅȺɋɂɎȱɄȺɐȱə ȺȾȺɉɌɈȼȺɇȺɄɅȱɇȱɑɇȺɇȺɋɌȺɇɈȼȺɁȺɋɇɈȼȺɇȺɇȺȾɈɄȺɁȺɏ©ɇȿȽɈɋɉȱɌȺɅɖɇȺɉɇȿȼɆɈɇȱəɍȾɈɊɈɋɅɂɏɈɋȱȻ
ȾȱȺȽɇɈɋɌɂɄȺȺɇɌɂɆȱɄɊɈȻɇȺɌȿɊȺɉȱəɌȺɉɊɈɎȱɅȺɄɌɂɄȺªɄɂȲȼ ȿɌȱɈɅɈȽȱəɉȺɌɈȽȿɇȿɁɄɅȺɋɂɎȱɄȺɐȱəȾȱȺȽɇɈɋɌɂɄȺȺɇɌɂɆȱɄɊɈȻɇȺɌȿɊȺɉȱəɌȺɉɊɈɎȱɅȺɄɌɂɄȺªɄɂȲȼ
KWWSZZZLISNLHYXDIWSPHWRGGRF3QHXPRQLDBJXLGHOLQHVBB>UHY@SGI KWWSZZZLISNLHYXDIWSPHWRGGRF3QHXPRQLDBJXLGHOLQHVBB>UHY@SGI
3
ǨǵǺǰǩǨǲǺǭǸǰǨǳȄǵǶǭǳǭǿǭǵǰǭ,'6$$76
ǨȕȚȐȉȈȒȚȍȘȐȈȓȤȕȈȧȚȍȘȈȗȐȧȉȖȓȤȕȣȝ
,,,ȋȘțȗȗȣȊșȚȈȞȐȖȕȈȘȍ
ǨȔȉțȓȈȚȖȘȕȖȉȍȏȒȖȔȖȘȉȐȌȕȖșȚȐȘȐșȒȈ056$ȐȓȐ3DHUXJLQRVD
ǨȔȖȒșȐȞȐȓȓȐȕȋȘȈȏȈ.
ȼɟɪɨɹɬɧɵɣɜɨɡɛɭɞɢɬɟɥɶ ɉɪɟɩɚɪɚɬ Ⱥɥɶɬɟɪɧɚɬɢɜɧɵɟ
ɜɵɛɨɪɚ ɩɪɟɩɚɪɚɬɵ ǨȏȐȚȘȖȔȐȞȐȕȔȋȐȌȈȓȍȍȔȋȖȌȕȖȒȘȈȚȕȖ
ǲȓȈȘȐȚȘȖȔȐȞȐȕȔȋȌȊȈȎȌȣȐȓȐȔȋȗȘȖȌȓȍȕȕȖȋȖȖȌȕȖȒȘȈȚȕȖ
ǬȖȒșȐȞȐȒȓȐȕȔȋȌȊȈȎȌȣ
S. pneumoniae, ɉɚɪɟɧɬɟɪɚɥɶɧɨ ȼɧɭɬɪɢɜɟɧɧɨ
H. influenzae Ⱥɦɢɧɨɩɟɧɢɰɢɥɥɢɧ Ɏɬɨɪɯɢɧɨɥɨɧ
ɡɚɳɢɳɟɧɧɵɣ ȱȱȱ-,9ɩɨɤ ǨȔȉțȓȈȚȖȘȕȖȍșȚȤșȖȗțȚșȚȊțȦȡȐȍȉȖȓȍȏȕȐ
ɚɬɢɩɢɱɧɵɟ ɆȿȾɈɄɅȺȼ
ɜɨɡɛɭɞɢɬɟɥɢ + ɂɅɂ ǩȍȚȈ-ȓȈȒȚȈȔ
ɦɚɤɪɨɥɢɞ(per os) ȈȔȖȒșȐȞȐȓȓȐȕȒȓȈȊțȓȈȕȈȚȔȋȘȈȏȈȔȋȌȊȈȎȌȣ
Ƚɪ– -ɷɧɬɟɪɨɛɚɤɬɟɪɢɢ
ɤɚɪɛɚɩɟɧɟɦɦɚɤɪɨɥɢɞ ȞȍȜțȘȖȒșȐȔȔȋȌȊȈȎȌȣȔȈȒȘȖȓȐȌ
ɂɅɂ
ɂɅɂ ǸȍșȗȐȘȈȚȖȘȕȣȑȜȚȖȘȝȐȕȖȓȖȕ
ɐȿɎȱȱȱɩɨɤ ȓȍȊȖȜȓȖȒșȈȞȐȕȔȋ
ɦɚɤɪɨɥɢɞ(per os) ɐȿɎ9ɩɨɤɦɚɤɪɨɥɢɤ ȔȖȒșȐȜȓȖȒșȈȞȐȕȔȋ
ȋȍȔȐȜȓȖȒșȈȞȐȕȔȋȖȌȕȖȒȘȈȚȕȖ
ǨǵǺǰǩǨǲǺǭǸǰǨǳȄǵǶǭǳǭǿǭǵǰǭ,'6$$76
ǶȉȕȖȊȓȍȕȕȣȍȘȍȒȖȔȍȕȌȈȞȐȐȗȖȊȣȉȖȘț
ȈȕȚȐȉȐȖȚȐȒȈȊȏȈȊȐșȐȔȖșȚȐȖȚȊȖȏȉțȌȐȚȍȓȧ ǹȚȈȞȐȖȕȈȘȕȍȚȧȎȍȓȈȧ
ǨȔȗȐȞȐȓȓȐȕ-șțȓȤȉȈȒȚȈȔ–ȋȟȍȘȍȏȟ
ȈȔȖȒșȐȞȐȓȓȐȕȒȓȈȊțȓȈȕȈȚȔȋȘȈȏȈȔȋȌȊȈȎȌȣ
ȼɨɡɛɭɞɢɬɟɥɶ ɉɪɟɩɚɪɚɬ Ⱥɥɶɬɟɪɧɚɬɢɜɧɵɟ
ɜɵɛɨɪɚ ɩɪɟɩɚɪɚɬɵ ȞȍȜȖȚȈȒșȐȔ–ȋȟȍȘȍȏȟ
ȞȍȜȚȘȐȈȒșȖȕ–ȋȈȏȐȚȘȖȔȐȞȐȕȔȋȖȌȕȖȒȘȈȚȕȖȐȓȐ
S. pneumoniae Ⱥɦɨɤɫɢɰɢɥɥɢɧ– per os Ɇɚɤɪɨɥɢɞɵ
ȒȓȈȘȐȚȘȖȔȐȞȐȕȔȋȌȊȈȎȌȣ
Ⱥɦɩɢɥɢɥɥɢɧ– ɩɚɪɟɧɬɟɪɚɥɶɧɨ ©Ɋɟɫɩɢɪɚɬɨɪɧɵɟª
ǳȍȊȖȜȓȖȒșȈȞȐȕȔȋȔȖȒșȐȜȓȖȒșȈȞȐȕȔȋȖȌȕȖȒȘȈȚȕȖ
ɮɬɨɪɯɢɧɨɥɨɧɵ
Ⱥɦɨɤɫɢɰɢɥɥɢɧɤɥɚɜɭɥɚɧɨɜɚɹ ɥɟɜɨɦɨɤɫɢɝɟɦɢ
ǹȚȈȞȐȖȕȈȘȚȧȎȍȓȈȧ
ɤɢɫɥɨɬɚɆȿȾɈɄɅȺȼ
ȼɚɧɤɨɦɢɰɢɧ
ǩȍȚȈ-ȓȈȒȚȈȔ
ɐȿɎ,,,ɩɨɤɰɟɮɞɢɬɨɪɟɧ ȈȔȖȒșȐȞȐȓȓȐȕȒȓȈȊțȓȈȕȈȚȔȋȘȈȏȈȔȋȌȊȈȎȌȣ
ɰɟɮɨɬɚɤɫɢɦɰɟɮɬɪɢɚɤɫɨɧ Ʌɢɧɟɡɨɥɢɞ
ȔȈȒȖȓȐȌ
ǩȍȚȈ-ȓȈȒȚȈȔ
ȈȔȖȒșȐȞȐȓȓȐȕȒȓȈȊțȓȈȕȈȚȔȋȘȈȏȈȔȋȌȊȈȎȌȣ
ȘȍșȗȐȘȈȚȖȘȕȣȑȜȚȖȘȝȐȕȖȓȖȕ
056$ ȊȈȕȒȖȔȐȞȐȕȔȋȒȋȓȐȕȍȏȖȓȐȌȔȋȟȍȘȍȏȟ
3DHUXJLQRVD ȗȐȗȍȘȈȞȐȓȓȐȕ-ȚȈȏȖȉȈȒȚȈȔȋȐȔȐȗȍȕȍȔȔȋȟȍȘȍȏȟ
ȔȍȘȖȗȍȕȍȔȋȞȍȜȍȗȐȔȋȞȍȜȚȈȏȐȌȐȔȋȈȏȚȘȍȖȕȈȔȋȟȍȘȍȏȟ
ǶȉȕȖȊȓȍȕȕȣȍȘȍȒȖȔȍȕȌȈȞȐȐȗȖȊȣȉȖȘț ʤʶˁʫ˃ʰʻ: ̴̡̨̡̡̛̛̬̥̦̖̯̌̌̌

ȈȕȚȐȉȐȖȚȐȒȈȊȏȈȊȐșȐȔȖșȚȐȖȚȊȖȏȉțȌȐȚȍȓȧ
ȼɨɡɛɭɞɢɬɟɥɶ ɉɪɟɩɚɪɚɬɜɵɛɨɪɚ
H. influenzae Ⱥɦɨɤɫɢɰɢɥɥɢɧ– per os
Ⱥɦɩɢɥɢɥɥɢɧ– ɩɚɪɟɧɬɟɪɚɥɶɧɨ
ȺɦɨɤɫɢɰɢɥɥɢɧɤɥɚɜɭɥɚɧɨɜɚɹɤɢɫɥɨɬɚɆȿȾɈɄɅȺȼ
ϭʰ̶̶̡̡̨̨̛̛̛̛̛̦̭̯̬̱̣̥̖̦̭̪̬̥̖̦̖̦̪̬̖̪̬̯́̔́̔̐́̌̌ʤ̡̡̛̛̭̖̯̦̯̣̖̯̌̍͘
ɐȿɎ,,–,,,ɩɨɤɰɟɮɭɪɨɤɫɢɦɚɚɤɫɟɬɢɥȺɄɋȿɌɂɇ

ɰɟɮɨɬɚɤɫɢɦɰɟɮɬɪɢɚɤɫɨɧ
Ɏɬɨɪɯɢɧɨɥɨɧɵɰɢɩɪɨɨɮɥɨɥɟɜɨɦɨɤɫɢɝɟɦɢ
ʪ̶̴̨̨̡̡̛̛̖̜̭̯̱̺̖̖̖̺̖̭̯̖̱̬̭̥̭̖̯̣̏̀̏̏̌ ˉ̴̨̡̛̖̱̬̭̥ ̸̨̛̛̛̦̖̥̖̯̣̬̱̖̯̭̪̖̖̦̌̍́̏̚͘

;̨̡̨̪̬̣̖̬̭̯̌̏Ϳ̴̡̨̛͕̦̖̯̦̬̥̌̏̌́̌ ʯ̸̸̸̨̨̨̛̛̦̯̖̣̦̭̯̼̯̭̭̥̜̌̽̌́̌̽̏̏̔́
̨̡̛̛̛̦̯̯̌̍̌1 ̨̛̛̦̖̥̖̦̦̥̖̏̏̔̚1
4
№ 5 (171) / 2020
Т. В. КОЛЕСНИК
д. мед. н., профессор,
заведующая кафедрой
госпитальной терапии
№ 2 ГУ «Днепропетровская
медицинская академия
МЗ Украины», Днепр
Дислипидемия – старые мифы

и новые возможности профилактики
United Nations Task Force on the Prevention Control of
Noncommunicable Diseases В 2010 г дислипидемия вышла на 1-е место в
Новые цели ООН по контролю за неинфекционными Европе по вкладу в структуру общей
заболеваниями: план действий
WHO June 2013, GENEVA
смертности
Остальные причины Высокое АД – 22,8%

25% снижение преждевременной смертности от
сердечно‐сосудистых заболеваний, рака, сахарного 25%
диабета и хронических бронхолегочных болезней к
2025 году
by
Курение в прошлом -
Цель достижима только в случае 25 2,6%
Дислипидемия -
Курение – 17%
существенного снижения смертности 25,9%
от сердечно-сосудистых заболеваний
EURIKA – Эпидемиологическое исследование пациентов с риском ССЗ в Европе:
более 40% профилактика и лечение в ежедневной практике N = 7641
The EURIKA Study
BMC Public Health 2011, 11:704
Ведущие факторы риска Распространенность коронарного атеросклероза в

Наибольший вклад в преждевременную смертность населения (%)
зависимости от возраста
100%
90% 85%
80% 71%
Частота коронарного
70%
атеросклероза (%)
60%
60%
50%
40% 37%
30%
20% 17%
10%
0%
13-19 20-29 30-39 40-49 ≥50
Возраст (годы)
Результаты исследования 262 донорских сердец.

Критерием наличия атеросклероза служило утолщение интимы ≥ 0,5 мм.
European Heart Journal (2016), 37 (39): 2999‐3058 Tuzcu E.M., et al. Circulation, 2001; 2705-2710
Атеросклероз через 4000 лет человеческой истории:

исследование четырех древних популяций (137 мумий).
Методы: - Наличие кальцинированных бляшек в стенках артерий
- Кальцификация по предполагаемому ходу артерии Мы становимся
мудрее не тогда, когда
Египтяне Перуанцы Индейцы Эскимосы вспоминаем прошлое,
а когда берем на себя
АТЕРОСКЛЕРОЗ в одном и более бассейнах
ответственность за
будущее
40 % 60 % мумий
38 % 25 %
мумий охотников-
мумий мумий
индейцев собирателей
египтян перуанцев
юго-запад (Алеутские
США острова)
Возраст на момент смерти:

Джордж Бе́рнард Шоу
Мумии с атеросклерозом – 43 года (44 г в одном бассейне, 42 г АС > 1 бас.)
Мумии без атеросклероза – 32 года
Lancet 2013 Apr 6;381:1211‐22.
5
2018
AHA/ACC Guideline on the Management of Blood Cholesterol
ХС‐ЛПНП≥4,9 ммоль/л
Первичная профилактика: Нет оценки риска; высоко‐интенсивная
Оценить СС риск в каждой возрастной группе статинотерапия (Класс I)
Подчеркнуть приверженность к здоровому образу жизни
Сахарный диабет и 40‐75 лет
Умеренная статинотерапия (Класс I)
20‐39 лет 40‐75 лет
Возраст
Оценка СС риска Сахарный диабет и 40‐75 лет
0‐19 лет ХС‐ЛПНП≥1,8‐4,9
Поощрение здорового Оценка риска для рассмотрения
Образ жизни, ммоль/л
образа жизни интенсивной статинотерапии (Класс
При семейной без диабета
Рассмотрение IIа)
гиперхолестеринеми Начало Возраст ˃ 75 лет
статинов при ОН и ХС‐ обсуждения 10‐
и ‐ Статины Оценка риска, Обсуждение риска
ЛПНП≥4,1 ммоль/л летнего СС риска
5% ‐ <7,5 % ≥7,5%‐< 20%

< 5% ≥20 %
«Пограничный «Промежуточны
«Низкий риск» «Высокий
риск» й риск» риск»
Обсуждение Обсуждение Обсуждение Обсуждение

риска: риска: Если риск риска: риска:
Подчеркнуть усиливается ‐ Если риск Статинотерапия
важность обсуждение усиливается ‐ для ↓ХС-ЛПНП
образа жизни относительно умеренная ≥ 50%
для снижения умеренной статинотерапия (Класс I)
факторов статинотерапии для ↓ХС-ЛПНП
риска (Класс I) (Класс IIb) на 30-40% (Кл. I)
Adapted from Grundy SM, et al. 2018
РЕКОМЕНДАЦИИ ЕОК/ЕОА ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ
ДИСЛИПИДЕМИЙ 2016
Фитостеролы:
Источники ПНЖК
2 г/с ↓ОХ на 7-10%
Алкоголь: Ограничение Монаколин,
ИМТ < 25 кг/м2 потребления красный
ОТ < 80 см до 20 г/сут транс-жиров дрожжевой рис: Омега-3 Омега-6
женщины мужчины.; 2,5-10 мг/сутки
до 10 г/сут Жиры: монаколина ↓ОХ
< 94 см менее 10% Альфа- Рапсовое Линолевая Соевое,
мужчины женщины. на 20%, ↓
(если нет ↑ ТГ) калорийности повторных СС
(при ГХ < 7%) событий на 45%
линоленовая (сурепица), кислота кукурузное,
Физическая
активность Курение: (Китай) кислота льняное масло подсолнечное
Углеводы:
не менее 10% масло
менее 30 полный калорийности
Соевый белок
мин/день отказ! Ω-3
Пищевые ненасыщенные
волокна: жирные ЭПК/ДГК Скумбрия, Арахидоновая Мясо, яичный
25-40 г/сутки кислоты сельдь, лосось, кислота желток
до 1г/день ↓риск СС
смерти (2-3 г/день
↓ТГ до 30%)
тунец
Масса тела и Алкоголь

физическая Питание Биодобавки
активность курение
Образ жизни и питание
European Heart Journal (2016), 37 (39): 2999‐3058
Прошлые большие КИ omega-3 PUFA Oмега‐3 ПНЖК и профилактика развития

(полиненасыщенные жирные кислоты) аритмий
ДГК или ЭПК, занимая конечное SN2 положение
в структуре фосфолипидов, осуществляют
местное протективное воздействие на
кардиомиоциты, что препятствует их вовлечению
в процесс запуска и распространения нарушений
ритма желудочков сердца, приводящих к
остановке и внезапной смерти.
Данные протективные свойства зависят от

уникальной способности омега-3 ПНЖК
вызывать электрическую стабилизацию всех
кардиомиоцитов.
Rosenberg IH. N Engl J Med
Y.Watanabe, I.Tatsuno J Atheroscler Thromb, 2019; 26 2002;346:1102-1103.
Недавние завершившиеся и продолжающиеся

КИ omega-3 PUFA
Европейские рекомендации
по дислипидемии 2019
Фармакологические стратегии
снижения уровня ХС-ЛПНП
Абсолютное снижение ХС-ЛПНП
(определяется по уровням ХС-ЛПНП до лечения и
эффективностью препаратов, снижающих уровень
ХС-ЛПНП)предполагает снижение
исходного относительного риска ССЗ.
Y.Watanabe, I.Tatsuno J Atheroscler Thromb, 2019; 26
6
№ 5 (171) / 2020
Европейские рекомендации по
дислипидемии 2019 Эффективность статинов
Более интенсивное снижение
ХС-ЛПНП по категориям СС риска
Исследование STELLAR
Изменения уровня ХС ЛПНП от исходного (%)
• Для первичной профилактики у лиц с очень высоким
риском, но без СГХ рекомендуется снижение уровня 0 –5 –10 –15 –20 –25 –30 –35 –40 –45 –50 –55 –60
ХСЛПНП на 50% от исходного уровня и целевой уровень 10мг* 20 40

мг мг
ХСЛПНП <1,4 ммоль / л (<55 мг / дл). Розувастатин
** ***
• Для пациентов с высоким риском рекомендуется 10 20 40 80

мг мг мг мг
снижение ЛПНП ≥ 50% от исходного уровня и целевой Аторвастатин
уровень ХСЛПНП <1,8 ммоль / л (<70 мг / дл). 10 20 40 80

мг мг мг мг
• Для пациентов с умеренным риском необходимо Симвастатин
рассматривать целевой уровень ХСЛПНП <2,6 ммоль / л 10 20 40
(<100 мг / дл). Правастатин

мг мг мг
• Для пациентов с низким риском может рассматриваться * p<0.002 vs аторвастатин 10 мг; симвастатин 10, 20, 40 мг; правастатин 10, 20, 40 мг
** p<0.002 vs аторвастатин 20, 40 мг; симвастатин 20, 40, 80 мг; правастатин 20, 40 мг
целевой уровень ЛПНП <3,0 ммоль / л (<116 мг / дл). ***p<0.002 vs аторвастатин 40 мг; симвастатин 40, 80 мг; правастатин 40 мг
Адаптитровано из Jones PH et al. Am J Cardiol 2003;92:152–160
Из всех статинов только один розувастатин Управление риском сердечно-сосудистых заболеваний у

способен снизить уровень ХС ЛПНП более, чем пациентов с АГ, помимо снижения АД
на 50% Статины
• У пациентов с артериальной гипертонией и средним или высоким

сердечно-сосудистым риском, а также установленным
сердечно-сосудистым заболеванием, нормализации уровня АД
для снижения риска не достаточно.
• Прием статинов у данных пациентов снижает риск инфаркта

миокарда примерно на 1/3 и инсульта примерно на 1/4 даже при
условии контроля АД. Такие же результаты были получены у
пациентов с пограничным между низким и средним значением
риска.
European Heart Journal (2018) doi:10.1093/eurheartj/ehy339

European Journal of Hypertension (2018) doi:10.1097/HJH.0000000000001940
7
С. О. КРАМАРЬОВ
дитячих інфекційних
хвороб Національного
медичного університету
імені О. О. Богомольця, Київ
Гострий гастроентерит у дітей. Як лікують в Європі?
 Оральна регідратація із застосуванням гіпоосмолярного

розчину є основою лікування зневоднення при діареях у дітей.
 Активне лікування може скоротити тривалість і тяжкість діареї
у дітей. При цьому ефективним є застосування пробіотиків, що
в своєму складі містять Lactobacillus GG або Saccharomyces
boulardii, діосмектиту, або антисекреторного препарату -
рацекадотрилу.  З 1978 року, ВООЗ та ЮНІСЕФ прийняли рішення
 Грудне вигодовування не слід переривати. про застосування розчинів для оральної
 В стаціонарі у дітей, що не отримують грудне молоко, а
також у дітей першого року життя рекомендований перехід на регідратації в якості основного метода боротьби із
безлактозні суміші.
зневодненням.
 Антибіотики призначаються тільки за наявності показань.
Banwell J.G . Worldwide impact of oral rehydration therapy//

JPGN, 2014, V.59, P. 132-152 Clin Ther.- 1990.- V.12, Suppl A.- Р.29-36
Склад розчину Розчин ВООЗ

Натрій 75 мМ/л (2,5г/л)
Первинна формула ОРС
На початку для лікування діарей були рекомендовані розчини, що мали Калій 20 мМ/л (1,5 г/л)
відносно високий рівнь осмолярності (331 мОсм/л), в порівнянні з плазмою
крові (285–295 мОсм/л). Однак далі було показано, що вони в деякій міпі Цитрат 10 мМ/л (2,9 г/л)
затримують всмоктування розчину в кишечнику.
Глюкоза 75 мМ/л (13,5 г/л)
Нова низько-осмолярна формула
В травні 2004 року ВООЗ и Дитячий фонд ООН (ЮНІСЕФ) видали нові Осмолярність 230-250 мосМ/л
рекомендації по контролю за діареєю у дітей, в яких було обгрунтовано
застосування гіпоосмолярних розчинів (до 245 мОсм/л) з низькою
концентрацією хлориду натрію (до 75 ммоль/л) та глюкози (до 75 ммоль/л)
WHO/UNICEF. WHO-UNICEF Joint statement on the clinical management of acute diarrhea. — Geneva, Switzerland:
World Health Assembly, 2004. WHO/UNICEF. WHO-UNICEF
Joint statement on the clinical management of acute diarrhea.
Geneva, Switzerland: World Health Assembly, 2004.
 Пробіотики в поєднанні з регідратацією є

 Оральна регідратація із застосуванням гіпоосмолярного ефективним доповненням до лікування
діареї у дітей. Їх застосування скорочує
розчину є основою лікування зневоднення при діареях у дітей. тривалість захворювання та його тяжкість
 Активне лікування може скоротити тривалість і тяжкість діареї (I A).
у дітей. При цьому ефективним є застосування пробіотиків, що  С точки зору доказової медицини при
в своєму складі містять Lactobacillus GG або Saccharomyces діареях у дітей показані пробіотики, до
boulardii, діосмектиту, або антисекреторного препарату - складу яких входять:
 Saccharomyces boulardii
рацекадотрилу.
 Lactobacillus GG
 Грудне вигодовування не слід переривати.
 В стаціонарі у дітей, що не отримують грудне молоко, а
також у дітей першого року життя рекомендований перехід на
безлактозні суміші.
 Антибіотики призначаються тільки за наявності показань.
JPGN 2014, V. 59, P. 132-152 ©

JPGN, 2014, V.59, P. 132-152
8
№ 5 (171) / 2020
Пробіотики для лікування гострого гастроентериту

Пробіотики з позитивною рекомендацією
Пробіотики з негативною рекомендацією
JPGN Volume 58, Number 4, April 2014

JPGN Volume 58, Number 4, April 2014
Пробіотики с недостатніми доказами для рекомендацій

+ Ентерол ↓ тривалість діареї
JPGN Volume 58, Number 4, April 2014 Shan LS, Hou P, Wang ZJ, Liu FR, Chen N, Shu LH, Zhang H, Han XH, Han XX, Cai XX, Shang YX, Vandenplas Y. Prevention and treatment of diarrhoea with
S.b. in children with acute lower respiratory tract infections. Benef Microbes. 2013 Dec 1;4(4):329-34. doi: 10.3920/BM2013.0008.
Антимікробний ефект – подвійна дія
Saccharomyces boulardii
Стимуляція ферментивної
активності ентероцитів Saccharomyces boulardii
Слизова оболонка Слизова оболонка
Стимуляція регенерації TJ MLCK

ентероцитів Розрив щільниз з’єднань.
MLC Проникнення патогенів
Saccharomyces boulardii CNCM I-745
завдяки високій концентрації манози у
•Токсин Escherichia руйнує білок міозину (MLC). їх зовнішній мембрані, через
Наслідком чого є відкриття щільних з'єднань між рецептори лектину (адгезини) міцно
криптами і зниження стійкості клітин до зв'язують патогенні бактерії, віруси і
проникнення збудника. видаляють їх назовні з током кишкової
Стимуляція синтезу секреторного Ig A •Saccharomyces boulardii (Ентерол) виробляє
секреції.
речовину, яка здатна блокувати фермент
1. Dahan S et al. Infection and Immunity 2003;71(2):766-773, *
(MLCK), який руйнує щільне з'єднання між 2. Gedek BR et al. Mycoses 1999;42(4):261-264.
криптами.
Recommendations for Probiotic Use:

Update 2015
Протеїн-
Протеїн фосфата
Протеаза
120 к Д а за
54 к Д а
63 кДа
S. boulardii CNCM I-745 продукує специфічні протеїни з

ферментативною активністю відносно цих токсинів та їхніх рецепторів
1. Buts JP, Bernasconi P. Saccharomyces boulardii: basic science and clinical applications in gastroenterology. Gastroenterol Clin North Am. 2005;34:515-32.
4th Triennial Yale/Harvard Workshop on Probiotic
2015
2. Czerucka D, Piche T, Rampal P. Review article: yeast as probiotics -Saccharomyces boulardii. Aliment Pharmacol Ther. 2007;26:767-778.
Recommendations
3. Vidon N, Huchet B, Rambaut JC. Influence of Saccharomyces boulardii on jejunal secretion in rats induced by cholera toxin. Gastroenterol Clin Biol. 1986 Jan;10(1):13-6.
4. Czerucka D, Nano JL, Bernasconi P, Rampal P. Response to cholera toxin of 2 epithelial intestinal cell lines. Effect of Saccharomyces boulardii. Gastroenterol Clin Biol. 1989 ;13(4) :383-7.
5. Czerucka D, Roux I and Rampal P. Saccharomyces boulardii inhibits secretagogue-mediated adenosine 3',5'-cyclic monophosphate induction in intestinal cells. Gastroenterology 1994;106(1):65-72.
6. Pothoulakis C, Kelly CP, Joshi MA et al. Saccharomyces boulardii inhibits Clostridium difficile toxin A binding and enterotoxicity in rat ileum. Gastroenterology. 1993;104(4):1108-15.
Journal Clinical Gastroenterology

7. Castagliuolo I, LaMont JT, Nikulasson ST and Pothoulakis C. Saccharomyces boulardii protease inhibits Clostridium difficile toxin A effects in the rat ileum. Infect Immun. 1996;64(12):5225-32.
8. Castagliuolo I, Riegler MF, Valenick L, LaMont JT and Pothoulakis C. Saccharomyces boulardii protease inhibits the effects of Clostridium difficile toxins A and B in human colonic mucosa. Infect Immun. 1999 Jan;67(1)
302-7.
9. Buts JP, Dekeyser N, Stilmant C, Delem E, Smets F and Sokal E. Saccharomyces boulardii produces in rat small intestine a novel protein phosphatase that inhibits Escherichia coli endotoxin by dephosphorylation.
9
+ Єдиний алгоритм ведення дітей

з гострим гастроентеритом
Інвазивні Секреторні
діареї діареї
РЕГІДРАТАЦІЯ
Запальний Осмотичний
компонент
+
компонент
гіпоосмолярні Пробіотик (SB, LGG)
розчини – основа +/-
регідратації ентеросорбент гіперсекреція
Антибіотики
? Дієта
Учайкин В.Ф., Новокшонов А.А., Мазанкова Л.Н., Соколова Н.В. Острые кишечные инфекции у детей
Guidelines, 2014 (диагностика, классификация, лечение. Пособие для врачей. — М., 2003. — 122 с.
Об’єм стула(г/г) у ротавірус+ та Час до видужання у ротавірус+

ротавірус- пацієнтів пацієнтів
Порожнина кишечника Ентероцити
Ентеротоксини бактерій
Дельта
рецептори Білки вірусів
Ц-АМФ
Енкефалін ATФ
Нормалізація секреції
χ
гіперсекреція
ГіДРАСЕК
(рацекадотрил)
Зниження частоти дефекацій і об’єма стула у

Енкефаліназа Об’єм стула впродовж перших 48 годин дослідження був 50% пацієнтів було досягнуто вже через 7 годин
нижче на 50% при застосуванні препарату рацекадотрил в від початку лікування
1. Schwartz JC. Int J Antimicrob Agents . 2000;14:75-79.
порівнянні з групою плацебо.
Cezard JP et al. Gastroenterology. 2001;120:799-805
Рекомендації по лікуванню інфекційних діарей у АНТИМІКРОБНА ТЕРАПІЯ У ДІТЕЙ ПРИ ГОСТРІЙ
дітей (ESPGHAN, 2014) ДИАРЕЇ
 Оральна регідратація із застосуванням гіпоосмолярного розчину є – Застосування антибіотиків при гострій
діареї рекомендовано в наступних
основою лікування зневоднення при діареях у дітей. випадках:
 Активне лікування може скоротити тривалість і тяжкість діареї у дітей. “Більшість дітей з ГГЕ не
• Септицемія
При цьому ефективним є застосування пробіотиків, що в своєму складі потребують призначення
• Кров’яниста діарея
містять Lactobacillus GG або Saccharomyces boulardii, діосмектиту, або
• Діти до 6 міс. з верифікованою
антимікробних
антисекреторного препарату ‐ рацекадотрилу. сальмонельозною інфекцією препаратів»
 Грудне вигодовування не слід переривати. • Холера з тяжкою дегідратацією (рекомендації ESPGHAN,
 В стаціонарі у дітей, що не отримують грудне молоко, а також у дітей • Позакишкові інфекції 2014 )
першого року життя рекомендований перехід на безлактозні суміші. • Мальнутриція/імуносупресія
 Антибіотики призначаються тільки за наявності показань. • Clostridium difficile‐
псевдомембранозний ентероколіт
1. World gastroenterology organisation practice guideline: Acute diarrhoea. WGO Web site.
http://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/en/pdf/guidelines/01_acute_diarrhoea.pdf. Accessed March 3, 2012.
JPGN, 2014, V.59, P. 132-152 2. Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis: diagnosis assessment and management in children younger than 5 years. NICE Web site.
http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG84FullGuideline.pdf. Accessed March 20, 2012.
3. Guarino A. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008;46 (2):S81-122.
Guidelines, 2014
JPGN, 2014, V.59, P. 132-152
10
№ 5 (171) / 2020
11
О. М. БАРНА Л. А. МІЩЕНКО
д. мед. н., професор, д. мед. н., ст. наук. співробітник,
завідувач кафедри керівник відділу гіпертонічної
загальної практики (сімейної хвороби ДУ «ННЦ «Інститут
медицини) Національного кардіології імені академіка
медичного університету М. Д. Стражеска»
імені О. О. Богомольця, Голова НАМН України, Київ
правління ВГО «Асоціація
превентивної та антиейджинг
медицини», Київ
Міфи щодо лікування кардіологічних та ендокринологічних

захворювань у практиці сімейного лікаря
Що таке симпатична гіперактивація?
1 Фактори симпатичної нервової системи беруть участь в

цілому ряді функцій гомеостазу, включаючи підтримку
Симпатична енергетичного балансу і контроль артеріального тиску1
гіперактивація і овердрайв
2 Активація СНС ‐вивільнення нейротрансмітерів,
як пристосувальний і норадреналіну і адреналіна 2 –активація альфа‐ і бета‐
рецепторів2 і готують організм до інтенсивної фізичної
патологічний механізм
активності (реакція «боротьба або втеча»). 1,2
3 •
•
Симпатична гіперактивація запускається:
рефлекторними механізмами (Порушення функції
артеріальних барорецепторів)
• Метаболічними факторами (інсулінорезистентність)
Гуморальними факторами (ангіотензин II, лептин) 1
1. Grassi G. Sympathetic overdrive and cardiovascular risk in the metabolic syndrome. Hypertens Res. 2006;29:839–47.
3 2. Egan BM, Basile J, Chilton RJ et al. Cardioprotection: the role of β‐blocker therapy. J Clin Hypertens. 2005;7(7):409–16.
contents 3. License granted by alila© 123RF.com. Sympathetic pathway of the ANS (system, nervous, anatomy).
Стрес активує симпатичну нервову систему Куріння може стимулювати симпатичну нервову систему 1
Гострий психологічний стрес
Кортиколиберин
 Эндотелин‐1
Паління
 Клеточная адгезия
Кортизол Нікотин
 Биодоступность оксида азота  Вазодилатація у Участь в
Дисфункція відповідь на хімічні і зменшенні Стимуляція гангліїв СНС
 Активные формы кислорода
ендотелія механічні стимули перфузії і ішемії
 Глюкоза и свободные жирные
кислоты в крови Вивільнення норадреналіну
 Эндотелин‐1 При хронічному повторенні
Провоспалительные цитокины Вазоконстрикція
Зниження Збільшення Збільшення периферичного судинного опору
 Активація симпатичної нервової системи вазопротекції
ССР
 Вплив на альфа‐ і бета‐адренорецептори
Збільшення ЧСС і АТ
График адаптирован из 1 График в соответствии со ссылкой 1
4 1. Poitras VJ, Pyke KE. The impact of acute stress on vascular endothelial function: Evidence, mechanisms and importance. Int J Psychophysiol. 2013;88(2):124–35. 5 1. Klein LW, Pichard AD, Holt J et al. Effects of chronic tobacco smoking on the coronary circulation. J Am Coll Cardiol. 1983;1(2 Pt 2):421–26.
contents contents
При курінні в 2‐3 рази зростають рівні норадреналіну 1,2 Фактори ризику серцево‐судинних захворювань
Курение
Симуляция курения
350
Периоды курения
 Модифіковані:  Немодифіковані:
 Гіперхолестеринемія  Стать
Норадреналин (пкг/мл)
300 150
Артеріальна гіпертензія Вік

Адреналин (пкг/мл)
 
250 100  Цукровий діабет  Анамнез по ССЗ

 Паління
200 50
 Низька фізична активність

150 0  Ожиріння
‐10 0 10 20 30 ‐10 0 10 20 30
Минуты Минуты  Неправильне харчування
 Стрес
График адаптирован из 1
1. Cruickshank JM. The Modern Role of Beta‐blockers in Cardiovascular Medicine. Shelton, CT: People's Medical Publishing House‐USA;2011, Fig. 3‐11.
6 2. Cryer PE, Haymond MW, Santiago JV et al. Norepinephrine and epinephrine release and adrenergic mediation of smoking‐associated hemodynamic and metabolic events.
contents N Engl J Med. 1976;295(11):573–7.
12
№ 5 (171) / 2020
Підвищена ЧСС збільшує ризик смерті у людей молодого віку 1

Повышенный риск смерти при повышенной частоте сердечных сокращений среди французов в возрасте <55 лет1
Гіперактівація
в качестве группы сравнения (относительный риск

4
Сравнительный риск смерти по сравнению с ЧСС

симпатичної нервової 3,5
Ишемическая болезнь сердца
системи має вплив на 3 3,13

3,23 Сердечно‐сосудистое заболевание
патогенез ССЗ, але ця 2,5

2,75 2,78 Смертность от всех причин
<60 уд/мин
концепція застаріла
2,44
= 1)
2
2,08
1,5
1,52
1,41 1,39
1
0,5
Міф
0
ЧСС > 100 80 < ЧСС ≤ 100 60 ≤ ЧСС ≤ 80
9 1. Benetos A, Rudnichi A, Thomas F et al. Influence of heart rate on mortality in a French population. Hypertension. 1999;33:44–52.
contents
Підвищена ЧСС в спокої збільшує ризик раптової смерті у Підвищена ЧСС у пацієнтів з ІХС пов'язана
чоловіків середнього віку 1 з гострими ішемічними подіями 1
Проспективное исследование 7079 мужчин в возрасте 42‐53 лет, за которыми наблюдали в среднем на протяжении 23 лет1 Наблюдательное исследование 19 мужчин со стабильной ИБС, которым проводился амбулаторный мониторинг ЭКГ в течение 48 ч1
Возрастание риска внезапной смерти в 3,8 раза по 100

4,5
сравнению с квинтилем наименьшей ЧСС1
Частота сердечных сокращений (уд/мин)

n = 19
4,0 Общие показатели смерти 95
** ** * p < 0,05
3,5 Смерть от сердечно‐ ** p < 0,1
90 Частота сердечных сокращений
сосудистых заболеваний
3,0 статистически значимо
Внезапная смерть
85
повышалась в час,
Относительный риск
2,5 ** * предшествующий острому

Смертельный инфаркт
* ишемическому событию1
2,0
миокарда 80 **
1,5 75
*
1,0 Депрессия сегмента ST
70
0,5
65
0,0
60 20 10 4 2 Событие 2 10 20 60
<60 уд. в мин 60‐64 уд. в мин 65‐70 уд. в мин 71‐75 уд. в мин >75 уд. в мин
График адаптирован из 1 График адаптирован из 1
Время (минуты)
Частота сердечных сокращений в покое (квинтили)
10 1. Jouven X, Zureik M, Desnos M et al. Resting heart rate as a predictive factor for sudden death in middle‐aged men. Cardiovasc Res. 2001;50:373–8. 11 1. Адаптировано из Kop WJ, Verdino RJ, Gottdiener JS et al. Changes in heart rate and heart rate variability before ambulatory ischemic events.
J Am Coll Cardiol. 2001;38(3):742‐9.
contents contents
Симпатична гіперактивація підвищує ризик значних

СС подій у пацієнтів зі стабільною ІХС1
Симпатичний овердрайв – клінічне значення
Ретроспективный анализ исследования TNT (N=9580, медиана наблюдения 4,9 лет)1
Додатковий фактор
серцево‐судинного
• Частота сердечных сокращений ≥70
0,15 ризику при:
Симпатичний Підвищена ЧСС Пристосувальна
Значительное сердечно‐сосудистое событие (%)
уд/мин была связана со статистически ОР = 1,38 (95% ДИ 1,19-1,59) • АГ

значимо более высокой частотой ЧСС ≥ 70 уд/мин
значительных сердечно‐сосудистых p < 0,0001 овердрайв як маркер реакція ‐ готує • ІХС
событий в ходе последующего
наблюдения, чем частота сердечных 0,10 (гіперактивація симпатичного організм до • Раптовій смерті
сокращений <70 уд/мин1
симпато‐ овердрайву посиленого • У пацієнтів з цукровим
• Возрастание ЧСС на каждые 10
адреналової навантаження ‐ діабетом
уд/мин повышало риск значительного
• ХСН
сердечно‐сосудистого события на 8%1
системи) “борись і біжи”
0,05 ЧСС < 70 уд/мин
0,00
0 1 2 3 4 5
Годы
N в группе риска в зависимости от исходной ЧСС
≥ 70 уд/мин 2007 1969 1901 1842 1778 966
< 70 уд/мин 7573 7450 7294 7110 6916 3533
12 1. Ho JE, Bittner V, DeMicco DA et al. Usefulness of heart rate at rest as a predictor of mortality, hospitalzation for heart failure, myocardial infarction, and stroke in 13
patients with stable coronay heart disease (data from the Treating to New Targets [TNT] trial). Am J Cardiol. 2010;105:905‐11.
contents
Варіанти медикаментозної терапії при підвищеній ЧСС: тільки ББ

без ВСА викликають зниження ЧСС, пригнічуючи симпатичну гіперактивацію
Підвищення ЧСС
Для зменшення ЧСС
можна використовувати Інгібітори If каналов
(ивабрадин)
різні класи препаратів, АК (верапамил, дилтиазем)1 ББ (без ВСА, 4,5
Специфическое
новіші препарати є Действие связано не с СГ, а со
например, бисопролол)3
действие на If канал,
снижением скорости контролирующий
ефективнішими проведения импульса по
Контроль ЧСС
посредством действия пейсмейкерную
нервам и удлинением на СГ3 активность в
реполяризации2 синоатриальном узле
График в соответствии со ссылками 1‐7
Блокаторы кальциевых каналов (БКК) Симпатическая гиперактивация (СГ) Внутренняя симпатомиметическая активность (ВСА) Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
Ивабрадин, ингибитор If каналов, рекомендован в качестве препарата второй линии при ИБС, только при
непереносимости бета‐адреноблокаторов или необходимости дополнительного снижения ЧСС после
Міф
максимальной дозы бета‐адреноблокатора6,7
1. Palatini P, Benetos A, Julius S. Impact of increased heart rate on clinical outcomes in hypertension: implications for antihypertensive drug therapy. Drugs. 2006;66(2):133–44.
2. Gupta D. A review on calcium channel & its blockers. Int J Pharm Pharm Sci. 2012;4:3842.
3. Egan BM, Basile J, Chilton RJ et al. Cardioprotection: the role of beta‐blocker therapy. J Clin Hypertens. 2005;7(7):409–16.
4. DiFrancesco D, Camm JA. Heart rate lowering by specific and selective I(f) current inhibition with ivabradine. Drugs. 2004;64:1757–65.
5. Sulfi S, Timmis AD. Ivabradine: the first selective sinus node I(f) channel inhibitor in the treatment of stable angina. Int J Clin Pract. 2006;60:222–28.
15 6. Procoralan (ivabradine) Summary of Product Characteristics, revision dated 7 June 2016.
contents 7. Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. Eur Heart J. 2013;34:2949‐3003.
13
ББ можуть впливати на багато аспектів ССС1 Бета‐адреноблокатори знижують ризик СС смерті у пацієнтів
зі стабільною ІХС1
Исследование CORONOR
Инфаркт Проспективное многоцентровое исследование 4149 последовательно набранных амбулаторных больных со стабильной ИБС (предшествующий
Коронарный миокарда Аритмии Внезапная ИМ или реваскуляризация более 1 года назад и/или обструкция ≥50% по крайней мере одной коронарной артерии)1
тромбоз и потеря массы миокарда смерть

4
Без β-адреноблокатора
смерти от сердечно‐сосудистых причин

Нейрогормональная ЧСС = 0,43 [0,22-0,82]
Ишемия активация
миокарда 3 P = 0,011 Снижение на
57%
риска смерти от
Бета‐ Ремоделирование ССЗ1
ИБС 2
Кумулятивная частота
адренобло
катори
Атеросклероз Увеличение 1 β-адреноблокатор
ГЛЖ желудочков
Факторы риска
(%)
• Гиперлипидемия ХСН 0
• Артериальная гипертония Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ)
• Сахарный диабет Смерть Ишемическая болезнь сердца (ИБС) 0 200 400 600 800
• Курение Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)
Последующее наблюдение (дни)
График адаптирован из 1 График адаптирован из 1 3320 пациентов, получавших бета‐адреноблокаторы; подобранная по степени риска когорта: n=839 в каждой группе1
16 1. Willenheimer R, Erdmann E. Chairmen’s foreword: beta‐blockade across the cardiovascular continuum – when and where to use? Eur Heart J Suppls. 2009;11(Suppl 17 1. Bauters C, Lemesle G, Meurice T et al. Prognostic impact of β‐blocker use in patients with stable coronary artery disease. Heart. 2014;100:1757‐61.
contents A):A1–2.
Цукровий діабет сприяє активації симпатичної

нервової системи
Цукровий діабет
Пацієнтам з ЦД та ССЗ
бета‐блокатори не Інсулінорезистентність
Гіперінсулінемія
призначаю, застосовую
інші групи Активація САС
Збільшення вивільнення норадреналіну
Підвищення продукції
Активація реніну плазми
ангіотензину ІІ
Ушкодження міокарду і
Підвищення АТ Підвищення
коронарних артерій
Міф
Порушення добового внутрішньоклубочкового
індуковане стимуляцією
ритму АТ тиску, нефропатія
бета‐адренорецепторів
Показання до застосування бета‐блокаторів Вибір препаратів для контролю ішемії

Стандартна терапія Висока ЧСС Низька ЧСС Дисфункція Нізький АТ
(напр. >80 (напр. < 50 ЛШ або
ІХС: перенесений інфаркт міокарда; уд/хв) уд/хв) серцева
стенокардія недостатність
Крок 1 БАБ або БКК БАБ або не‐ ДГП БКК БАБ Низькі дози
ДГП БКК БАБ або не‐
Серцева недостатність, ФВ < 40% ДГП БКК
Крок 2 БАБ + БКК БАБ + не‐ДГП Нітрати Додати нітрати Додати низькі
БКК тривалої дії тривалої дії дози нітратів
Молоді жінки, які планують вагітність або івабрадин тривалої дії
Крок 3 Додати препарат 2‐ої Додати ДГП БКК + Додати інший Додати
лінії івабрадин нітрати препарат 2‐ої івабрадин,
тривалої дії лінії ранолазин,
АГ з ознаками гіперсимпатікотонії триметазидин
Крок 4 Додати нікорандил, ранолазин або триметазидин
European Heart Journal (2019) 00, 1 71 doi:10.1093/eurheartj/ehz425
Вибір бета‐блокатора у пацієнтів з ІХС

Згідно рекомендаціям
ESC/EASD 2019 пацієнтам з
ССЗ та ЦД слід застосовувати
Карведілолу і небівололу можна
лише карведілол або надати перевагу враховуючи їх
небіволол здатність покращувати чутливість до
інсуліну та відсутність негативного
впливу на контроль глікемії
Міф
14
№ 5 (171) / 2020
Вплив антигіпертензивних препаратів різних класів на Бісопролол 10 мг не впливає на рівень глікемії у

розвиток цукрового діабету пацієнтів з діабетом
Глюкоза (мг/дл) HbA1 (%)
10
Лікування ВШ (95% ДІ)
160
БРА 0,82 (0,68-0,99)
9
Інгібітори АПФ 0,89 (0,77-1,03)
140
Плацебо Порівняння 8
Антагоністи Ca 1,05 (0,89-1,3)

120
7
Бета-блокатори 1,25 (1,05-1,5)
Діуретики 1,35 (1,13-1,63)

100 6
Вихідний показник 2 тиж. бісопролол 2 тиж. плацебо
Вихідний показник 2 тиж. бісопролол 2 тиж плацебо
0,5 0,8 1,0 1,25 2,0
1. Cruickshank JM. The Modern Role of Beta‐blockers in Cardiovascular Medicine. Shelton, CT: People's Medical Publishing House‐USA;2011, Fig. 6‐13
Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network meta‐analysis. Elliott WJ, Lancet, 2007
2. Janka HU, Ziegler AG, Disselhoff G et al. Influence of bisoprolol on blood glucose, glucosuria, and haemoglobin A1 in noninsulin‐dependent diabetics. J Cardiovasc Pharmacol. 1986;8(Suppl 11):S96–S99.
Бета‐блокатори знижують ризик смерті у хворих на

хронічну серцеву недостатність і діабет
БЕТА‐БЛОКАТОРИ ЗНИЖУЮТЬ ЗАГАЛЬНУ СМЕРТНІСТЬ У ПАЦІЄНТІВ ІЗ СЕРЦЕВОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ ТА
ЦУКРОВИМ ДІАБЕТОМ НА 16%
Починати лікування пацієнта з
Без діабету Діабет
АГ та діабетом краще з іАПФ, а
Бісопролол
сартани залишити про запас,
наприклад, при
Карведілол
непереносимості іАПФ
Метопролол
Erdmann E Eur Heart J Suppl 2009;11:A21-A25

Міф
Тактика антигіпертензивної терапії у

Тактика терапії у пацієнтів з АГ і діабетом пацієнтів з діабетом
Початковий АТ 140/90 – Початковий АТ >
 Ініціювати медикаментозну антигіпертензивну терапію 160/100 мм рт.ст. 160/100 мм рт.ст.
при АТ ⩾ 140/90 мм рт.ст.

Монотерапія Модифікація СП 2 препарати
 Розпочинати терапію з 2‐х компонентної комбінації інгібітор АПФ
(БРА в разі непереносимості іАПФ) + блокатор кальцієвих каналів або Альбумінурія Альбумінурія
тіазідний / тіазидоподібний діуретик (ІА)
 Надати перевагу фіксованої комбінації в 1 таблетці
• І АПФ іАПФ vs БРА Обрати 2 з 3‐х І АПФ або БРА
• БРА • І АПФ або БРА плюс
• БКК • БКК БКК або діуретик
• Диуретики • Діуретик
2019 ESC Guidelines on diabetes, pre‐diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. European Heart Journal (2019) 00, 1‐69
doi:10.1093/eurheartj/ehz486
Переваги та недоліки: іАПФ vs БРА Сартани в монотерапії та в комбінації з ГХТЗ – найменша

частота відмови від терапії
 іАПФ ‐ кашель (брадикінін‐опосередкований механізм)*
 іАПФ ‐ феномен вислизання ефекту**
 у носіїв II ‐ алелі I/D поліморфізму гена АПФ ефективність іАПФ нижче

(мало АПФ та включаються інші шляхи синтезу АТ II)*
 у жінок іАПФ менш ефективні при ХСН***
 БРА ‐ вище прихильність до терапії****

* Фармакогенетичні аспекти застосування антигіпертензивних засобів / Г. В. Зайченко, Ю. С. Рудик, О. В. Файзуллін, Є. М. Коваленко // Науковий журнал МОЗ України. ‐ 2013. ‐ №1(2). ‐ С.114‐119.
** Концепція протидії організму лікам / О.М. Радченко // Медична гідрологія та реабілітація. — 2008. — Т. 6, № 4. — С. 4‐12.
*** Практичні аспекти застосування інгібіторів АПФ у хворих із кардіоваскулярною патологією / Ю.М. Панчишин, О.Я. Королюк //РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ № 3 (24) 2012. – С.22‐29.
**** Conlin PR et all. Four‐Year persistence patterns among patients initiating therapy with the angiotensin II receptor antagonist losartan versus other artihypertensive drug classes. Clin Ther. 2001 Dec;23(12):1999‐
2010.
Mancia G. et al., Journal of Hypertension, 2011, 29(5):1012‐1018
15
Стратифікація ризику ССЗ у хворих на діабет

Дуже високий Діабет + встановлені СС
Якщо пацієнт ще не переніс ризик Діабет з ураженням органів‐мішеней (протеінурія, ШКФ<30
серцево‐судинну подію, йому мл/хв/1,73 м2, ГЛШ, ретінопатія)
краще призначити аторвастатин Діабет і 3 класичних фактори ризику
(м'якший препарат), а в більш Раній початок діабету (тривалість > 20 р.)‐го типу або його
складних випадках ‐ розувастатин тривалість
Високий ризик Цукровий діабет без ураження органів‐мішеней, ЦД з
тривалістю > 10 р. або іншим класичним фактором ризику
Помірний ризик Молоді пацієнти (ЦД 1‐го типу < 35 р., ЦД 2‐го типу < 50 р.) з
цукровим діабетом тривалістю < 10 р. без інших класичних
Міф
факторів ризику
2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular diseases
Цільовий ХС ЛПНЩ в залежності від категорії ризику Порівняльна ефективність статинів в зниженні ХС ЛПНЩ
Цільовий ХС ЛПНЩ
Розувастатин Аторвастатин Симвастатин Зниження ХС

ЛПНЩ, %
‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐ 10 mg 30%
‐‐‐‐‐ 10 mg 20 mg 38%
5 mg 20 mg 40 mg 41%
Для пацієнтів з
атеросклеротичним ССЗ, 10 mg 40 mg 47%
які перенесли 2 судинні
події протягом 2 років 20 mg 80 mg ‐‐‐‐‐ 55%
цільовий рівень ХС
40 mg ‐‐‐‐‐ 63%
ЛПНЩ<1,0 ммоль/л
https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm256581.htm#Simvastatin_Dose_Limitations
2019 ESC Guidelines on dyslipidemias
Механізм діабетогеної дії статинів

• Фактори ризику,
• Високі дози метаболічний синдром
Ризик розвитку • Тривале застосування • Передіабет
цукрового діабету вище • Вік пацієнта • Високий рівень глюкози
та/або HB A1c
при прийомі
розувастатину, ніж інших
статинів
Діабетогенний ефект статинів не залежить від

гідро‐ або ліпофільності статинів, це загальний
клас‐ефект
Міф Franc¸ois Mach, et al. European Heart Journal (2018) 0, 1–18
Співвідношення користь в попередженні ССЗ /ризик

діабету при застосуванні статинів
‐ 1 ммоль/л ХСЛПНГ
– 22 % СС смерті
Зростання ризику Цукровий діабет 2
ЦД 9%2 типу повинен
‐ 2 ммоль/л ХСЛПНГ лікувати
СТТ мета‐аналіз
‐ 40 % СС смерті
ендокринолог
170 000 пацієнтів
26 досліджень1
Краще лікувати діабет,

але бути живим!
‐ 3 ммоль/л ХСЛПНГ
‐ 50 % СС смерті 1. Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators. Lancet. 2012; 380:581‐590
2. Sattar N., et al. Lancet 2010; 375:735‐742
Міф
16
№ 5 (171) / 2020
Сімейний лікар ‐ перший контакт і ЦД в більшості випадків протікає

ворота системи охорони здоров'я: безсимптомно і виявляється випадково
Основні скарги при зверненні
В 70% випадків підвищення рівня глюкози виявляють
лікарі первинної ланки
NB! В 50% випадків ЦД 2 типу виявляють на 5‐7‐му році захворювання, тому у 20‐30% цих пацієнтів на

момент виявлення вже є мікросудинні ураження: катаракта, ретинопатія, нефропатія, невропатія,
синдром «діабетичної ступні»
Верткин А.Л. Сахарный диабет. Руководство для практикующих врачей. Москва: Эксмо, 2015; с.38‐61.
41
Кваліфікаційна характеристика лікаря

загальної практики ‐ сімейного лікаря Сімейний лікар ‐ лікар першого контакту:
Повинен знати: • знає сімейний анамнез, харчові звички та спосіб життя своїх
пацієнтів, а також володіє інформацією про стан їхнього
•чинники ризику виникнення та перебіг найбільш поширених здоров’я;
захворювань залежно від статі та віку;
• перебуває у постійному контакті з населенням, яке
•сучасні методи профілактики, діагностики та лікування цих обслуговує, тому здійснює ефективний скринінг порушень
захворювань у дорослих та дітей вуглеводного обміну серед пацієнтів груп ризику;
• результат - раннє виявлення порушень вуглеводного обміну

як запорука більш пізнього розвитку хронічних ускладнень.
Визначення предіабету
За МКХ-11 такому стану відповідають коди:
Предіабет – не
5А40.0 — Порушення глікемії натще
захворювання
5А40.1– Порушення толерантності
до глюкози
5А11 ЦД тип 2
Міф
Динаміка розвитку порушень вуглеводного обміну Предіабет - діагностичні критерії - ADA - 2018
ЦД 2 інвалідність
норма ПТГ типу ускладнення смерть
Первинна Вторинна Третинна

профілактика профілактика профілактика
47
17
18
№ 5 (171) / 2020
19
Критерії діагностики цукрового діабету Критерії діагностики порушень

(ADA ‐ 2020): вуглеводного обміну (ADA – 2020)
• глюкоза плазми натще вище\дорівнює 7,0 ммоль\л (голодна Табл. 2.5 – Критерії переддіабету*
пауза не менше 8 годин)*, АБО
• глюкоза плазми через 2 години після прийняття 75 г глюкози Глюкоза плазми натще від 5.6 до 6.9 ммлоль/л
вище\дорівнює 11,1 ммоль\л*, АБО або
• глікований гемоглобін вище\дорівнює 6,5% (визначення у
Пероральний глюкозо толерантний тест 7.8 - 11.0 ммоль/л
сертифікованій лабораторії)*, АБО
або
• випадкова глюкоза плазми вище\дорівнює 11,1 ммоль\л у
пацієнтів з класичними симптомами гіперглікемії. Глікований гемоглобін (HbA1c) 5.7 - 6.4%
*за відсутності переконливих результатів повторити тестування. • Для всіх трьох тестів ризик є безперервним, що проходить
нижче нижньої межі діапазону і стає непропорційно більшим у
вищому кінці діапазону.
Клінічне значення предіабету
Високий ризик розвитку ЦД1,2

у 11% людей з предіабетом щороку розвивається діабет ІІ типу 3
Предіабет часто асоціюється з іншими фаторами СС ризику
Предіабет – Часто призводить до мікросудинних уражень
це ще не хвороба
Фактори ризику ССЗ Мікросудинні ураження
Надлишкова маса тіла4 • Ретинопатія5

Дисліпідемія4 • Нефропатія6
Артеріальна гіпертензія4 • Нейропатія7
Малорухомий спосіб життя, низька
фізична активність
Міф
Системне запалення
НТГ, нарушение толерантности к глюкозе; НГН, нарушение гликемии натощак
1. ADA. Diabetes Care 2015;38:S1–S93; 2. Nathan DM, et al. Diabetes Care 2007;30(3):753–759; 3. Bergman M. Endocrine 2013;44(3):623–633; 4. Bergman M. Treatments of prediabetes. Louvain Med
2012;131(3):104–113; 5. Cheng YJ, et al. Diabetes Care 2009;32(11):2027–2032; 6. Garg V, et al. Clin Exp Nephrol 2015:19(5):895–900; 7. Ziegler D, et al. Diabetes Care 2008;31:464–469
Предіабет збільшує ризик розвитку ЦД2,

серцево-судинних захворювань і смертності
HbA1c (6.0-6.5)
Відношення Оскільки діабет – не хвороба, то
ризиків
й лікування його не існує
15,792 осіб середнього віку
Діабет 4.5
з 4 регіонів США.
15 річний період спостереження
ІХС 1.9
Ішемічний інсульт 2.2
Смерть 1.6
Selvin, E., M. W. Steffes, et al. (2010). N Engl J Med 362(9): 800-811.

Міф
Лікування предіабету: зміна способу життя Можливості зміни способу життя

•Успішна зміна способу життя ефективна щодо зниження прогресування предіабету в ЦД 2
•Клінічні дослідження по зміні способу життя при діабеті
типу1.
Дослідження Вид К‐сть Критерії Методи лікування Зменш.

•Інтенсивна зміна способу життя за даними дослідження DPP (Програма по профилактиці ЦД)
пацієнтів, включення ризику (%)
– зниження маси тіла на ≥ 7%, дотримання низькокалорійної дієти з обмеженням жирів і
тривалість
Malmö1 РКИ 181, 5 лет НТГ, впервые Диета, ФН ‐63 помірні фізнавантаження - ≥150 хв на тиждень. 2 Програма складалась з 16-ти
выявленный СД
індивідуальних занять зі спеціалистом і наступних щомісячних індивідуальних і групових
Da Qing2 РКИ 577, 6 лет НТГ Диета с/без ФН ‐31 до ‐46 занять.
Finnish DPS3 РКИ 522, 3.2 года НТГ Диета, ФН ‐58 •Такі заходи зі зміни способу життя на практиці важко досяжні, навіть ті пацієнти, які знизили
DPP4 РКИ 3234, 2.8 года НТГ/НГН Интенсивное ‐58
вагу, потім її набирали, низький комплаєнс
вмешательство
Kosaka5 РКИ 458, 4 года НТГ Интенсивное ‐67 •Використання медикаментозної терапії паралельно до МСЖ має переваги
вмешательство
РКИ, рандомизированное клиническое исследование; НТГ, нарушение толерантности к глюкозе; НГН, нарушение гликемии натощак; ФН – физическая нагрузка
•Як доповнення до дієтотерапії можна використовувати дієтичні добавки.
1. Erikson KF et al. Diabetologia 1991;34.891-8; 2. Pan XR et al. Diab Care 1997,20:537-4453–759; 3. Tuomilehto J et al. N Engl J Med 2001;44:1343-50; 1. Daniele G et al. Expert Opin Pharmacother 2014;15(14):2003-18; 2. DPP Research Group. N Engl J Med 2002;346:393–403; 3. Moutzouri E et al.
4. DPP Research Group. N Engl J Med 2002;346:393–403; 5. Kosaka K et al. Diab Res Clin Pract 2005;67:152-62 Eur J pharmacol 2011;672:9-19; 4. DPP Research Group. Lancet 2009;374:1677-86
20
№ 5 (171) / 2020
І. Ю. ГОЛОВАЧ
доктор медичних наук,
професор, МВА
заслужений лікар України.
Центр ревматології
Клінічна лікарня «Феофанія», Київ
Курація пацієнта з подагрою і гіперурикемією:

важливість урикознижуючої терапії
О.Македонський І.Ньютон І.Кант Стендаль
І.Гете Мартин Лютер Б.Франклін І.С.Тургєнєв
Eduardo Rosales - Juan de Austria's presentation to Emperor Carlos V in Yuste.

Museum Prado, Madrid Ч.Дарвін Галілео Галілей Гі де Мопассан О.Суворов
Запалення
Системне
метаболічне тофусне Пошкодження
захворювання, що
розвивається в зв'язку
Гостра клінічна
маніфестація
із запаленням у місці
відкладення кристалів
моноурату натрію у
осіб з гіперурикемією,
обумовленої
зовнішньосередовищ-
ними і / або
генетичними Безсимптомна Гострі переміжні Хронічна
чинниками гіперурикемія напади тофусна подагра
Інтермітуюча подагра
В.О.Насонова (2002)
Безсимптомна гіперурикемія
Гострий подагричний артрит
Міжприступна подагра
Хронічний подагричний артрит
Тофусна подагра із хронічним тофусним

артритом і уратною нефропатією
21
• Сечова кислота 11±2 mg/dL • Поліартикулярні напади

(655,5 мкмоль/л) • Втягнення суглобів верхніх
• Ранній початок подагри кінцівок
• Гострі напади ≥ 4 /рік • Тривалий період прийому
• Довгий період нелікованої стероїдів
подагри Vazques Melado J. J. Rheumatol. 1999
Rasso A.A. et al., 2009
Відносний ризик подагри при споживанні продуктів, багатих 3

пуринами, в порівнянні зі споживанням продуктом з низьким 2,51
Відносний ризик подагри*

вмістом пуринів 2,5
1,6 1,51
1,41
Відносний ризик подагри
2
1,4 1,6
1,2 1,5
0,96 1 1,05
1 1
0,8
0,56 0,58 0,5
0,6
0,4 0
0,2 Пиво (n=45) Горілка, віскі, коньяк Вино (n=18)
0
Усі продукти Морепродукти Овочі, багаті Загальна Дієта без Дієта, багата * Збільшення ризику подагри серед чоловіків, які споживають 2 і більше
(n=161) (n=171) пуринами дієта(n=102) жирів (n=101) жирами алкогольних напою в день порівняно з тими, хто споживає понад 1
(n=133) (n=142)
напою на місяць (тобто, ризик 1.0)
Choi HK, et al. N Engl J Med 2004; 350(11):1093-1103. Choi HK, et al. N Engl J Med 2004; 350(11):1093-1103.
5
4,5 4,41
• Надмірне вживання алкоголю призводить до 4

Відносний ризик подагри
3,5 3,26
підвищеного вмісту молочної кислоти, що
3
зменшує виведення уратів нирками 2,5 2,35
• Крім того, алкоголь сприяє утворенню уратів, 2
збільшуючи інтенсивність розпаду АТФ 1,5 1,4
1
• У пиві міститься доволі велика кількість 1
0,5
гуанозину – пуринової основи
0
21-22,9 23-24,9 25-29,9 30-34,9 ≥ 35
Індекс маси тіла, кг/м2
Choi HK, et al. N Engl J Med 2004; 350(11):1093-1103.
• НПЗП – загашують вогонь

• Колхіцин – тримає сирники мокрими Американська колегія ревматологів (ACR, 2012)
Khanna D., Fitzgerald J.D., Khanna P.P. et al. 2012 American College of Rheumatology
• Урикостатики і урикозуретики – Guidelines for Management of Gout Part I: Systematic Non-pharmacologic and
Pharmacologic Therapeutic Approaches to Hyperuricemia.Arthritis Care Res. 2012:
видаляють/знищують сирники
64 (10): 1431-1446
Robert L. Wortmann, M.D.
Європейська протиревматична ліга (EULAR, 2016)

Richette P., Doherty M., Pascual E., et al. 2016 updated EULAR evidence-based
recommendations for the management of gout. Ann Rheum Dis. 2017; 76: 29-42.
Ініціатива 3Е (2014) - Evidance, Expertise, Exchange

Sivera F., Andres M., Carmona L. Multinational evidence-based
recommendations for the diagnosis and management of gout: integrating
systematic literature review and expert opinion of a broad panel of
rheumatologists in the 3e initiative. Ann. Rheum. Dis. 2014; 73(2): 328-
335.
22
№ 5 (171) / 2020
• Американська колегія ревматологія (ACR, 2012)1

• Ініціатива 3Е (2014)2
• Европейська протиревматична ліга (EULAR, 2016)3
Попередження наступних атак

Профілактика
Припинити
• Тофуси при фізикальному чи візуалізаційному обстеженні 1-го нападу
напад !
(атаки) Попередження/регрес ускладнень
• Утягнуто більше 4-х суглобів
в мг/дл х 59,6 = в мкмоль/л
1. Khanna D., Fitzgerald J.D., Khanna P.P. et al. 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of
Gout Part I: Systematic Non-pharmacologic and Pharmacologic Therapeutic Approaches to Hyperuricemia.Arthritis Care Цільові рівні сечової кислоти
Res. 2012: 64 (10): 1431-1446.
2. Sivera F., Andres M., Carmona L. Multinational evidence-based recommendations for the diagnosis and management of
gout: integrating systematic literature review and expert opinion of a broad panel of rheumatologists in the 3e initiative.
Ann. Rheum. Dis. 2014; 73(2): 328-335.
3. Richette P., Doherty M., Pascual E., et al. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of
gout. Ann Rheum Dis. 2017; 76: 29-42.
• Фармакологічне лікування
безсмптомної гіперурикемії не реко-
мендується за відсутності достатньої
кількості проспективних трайлів
• Фармакологічне лікування не
рекомендується
• Фармакологічне лікування не
рекомендується для профілактики
подагри, ниркових чи СС захворювань
в мг/дл х 59,6 = в мкмоль/л
• Постійне переїдання, надмірне вживання

переважно м’ясної їжі та морепродуктів
• Малорухомий спосіб життя
• Надмірне вживання алкоголю, особливо пива Протизапальна
терапія:
та міцних напоїв Колхіцин
• Різка дегідратація, зокрема, що посилюється НПЗП
ГК
після вживання сечогінних препаратів Колхіцин Аллопуринол
НПЗП Фебуксостат
ГК Урикозуретики
Комбінована
терапія
Інгібітори ІЛ-1
• Аллопуринол
• Фебуксостат • Може бути розпочата під час гострого
нападу за умов забезпечення ефективної
протизапальної терапії
• Пробенецид
• Бензбромарон
• Сульфінпіразон • Уратзнижуюча терапія повинна
• Лезинурад обговорюватися при перших ознаках
подагри
• Веринурад
• Консенсус відсутній. Частота нападів

• Пеглотиказа відображає швидкість зниження уратів.
(пегільована уриказа) Старт низькими дозами, повільно
• Расбуриказа підвищуючи дозу
(рекомбінантна уриказа)
23
• Принаймні 2 напади в рік Редукує напади

Попереджує
• Наявність тофусів утворення тофусів
• Подагрична хронічна Для всіх
артропатія пацієнтів
• Рентгенологічні ознаки подагри
• Нефролітіаз Редукує напади
• Коморбідні стани, що можуть Розчиняє тофуси
Розчиняє кристали
ускладнити лікування подагри
(серцево-судинні недуги, ХХН, Якщо є тофуси
інсулінорезистетність)
Khanna D., et al. 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Arthritis
Care & Research, Vol. 64, No. 10, October 2012, pp 1447–1461, DOI 10.1002/acr.21773, © 2012,
American College of Rheumatology в мг/дл х 59,6 = в мкмоль/л
Терапевтичною метою протигіперурекемічної терапії є профілактика

подальшого кристалоутворення і розчинення наявних кристалів.
Це може досягатися лише при рівні сечової кислоти нижче 360 мкмоль / л
• ТРИВАЛО
Відмова від НПЗП

Зниження кристалоутворення,
депонування в тканинах і
• ДОВІЧНО
запалення
• ДОВІЧНО
Для пацієнтів із нирковою Для пацієнтів із нирковою

Старт терапії недостатністю титрування Старт терапії недостатністю корекція дози
дози починається з 50 мг/добу не потрібна
Яка Яка
переносимість? переносимість?
Перейти на інші ліки Продовжуємо Перехід на фебуксостат Перейти на інші ліки Продовжуємо Перехід на аллопуринол
Чи досягнуто Чи досягнуто
ціль СК? ціль СК?
Титруємо по 100 мг Титруємо по 40 мг
Титруємо до… кожні 2-4 тиж Титруємо до… кожні 2-4 тиж
(макс 800 мг) (макс 120мг)
Моніторинг Моніторинг
СК, креатинін, СК, креатинін,
печінкові проби печінкові проби
• Серйозні токсичні реакції (васкуліт, еозинофілія, гепатит, • Непуриновий, селективний інгібітор ксантиноксидази
прогресуюча ниркова недостатність). • Одноразовий прийом на добу для постійного контролю рівня
• Алопуринол протипоказаний при носійстві HLA-B*5801 - сечової кислоти
алопуринол-асоційований синдром гіперчутливості. • Таблетки 80 мг і 120 мг
• Необхідність поступового і тривалого титрування дози до • Природний печінковий метаболізм: глюкуронізація і оксидація
досягнення ефекту. • Ниркова екскреція фебуксостата і активних метаболітів <10% від
• Обмеження у пацієнтів з хронічною нирковою дози
недостатністю. • Потужна гіпоурікемічна дія
• У ряду хворих неефективний навіть при досягненні • Потужна доказова база:
максимальної дози (800 мг / добу). - 3 клінічних дослідження III фази: APEX, FACT, CONFIRMS
• Структурно схожий на гипоксантин і бере участь в - 2 відкритих розширених дослідження: EXCEL, FOCUS
широкому спектрі пуринових і піримідинових реакцій, що - Більше 5 000 пацієнтів отримали принаймні одноразово фебуксостат у
дозі 10-300мг/доб
позбавляє його селективності і адресного впливу на
процес, що викликає хворобу
Hershfield M.S., Callaghan J.T., Tassaneeyakul W., et al. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium guidelines
for human leukocyte antigen-B genotype and allopurinol dosing. Clin. Pharmacol. Ther. 2013; 93: 153–158 EU SmPC Adenuric®: revised 12/2012
24
№ 5 (171) / 2020
Показник Фебуксостат Аллопуринол Дослідження FACT (1 рік):

Хімічна структура Непуриновий Аналог пуринів співвідношення осіб з рівнем сечової кислоти <360 мкмоль/л при
останніх 3-х замірах
Гальмування Селективне Неселективне
ксантиноксидази *
* 62% * p0.001
Форма випуску Таблетована Таблетована
70% 53% vs аллопуринол
Допустима доза 40-240 100-800 60%
препарату, мг/доба
50%
% пацієнтів
Період напіввиведення, 1,3-15,8 1-3 21%
40%
год
30%
Виведення Печінка Нирки 20%
Порушення функції нирок Ні Так 10%
0%
Взаємодія з іншими Немає переконливих Азатіоприн,
Фебуксостат 80 Фебуксостат 120 Аллопуринол
ліками даних циклофосфан, 6-
мг (n=255) мг (n=250) 300 мг (n=251)
меркаптопурин
Тяжкі реакції Не виявлені Синдром гіперчутливості Особи із вихідним рівнем сечової кислоти МКп 480.0 мкмоль/л за два дні до
початку дослідження
Becker MA, et al. N Engl J Med 2005; 353:2450-2461.
Ефективність фебуксостату у контролі: сечова кислота 10.0 мг/дл (

600 • Аденурік® забезпечує швидке досягнення цільових
мкмоль/л). Співвідношення осіб з рівнем сечової кислоти <6.0 мг/дл (<360 цифр сечової кислоти і подальший жорсткий контроль
мкмоль/л) на останніх трьох візитах
• Аденурік® в три рази ефективніше за аллопуринол у
52% контролі цільових значень сечової кислоти
60%
36% • Аденурік® забезпечує зворотний регрес депонованої
50%
сечової кислоти
% пацієнтів
40%
30% 10%
• Аденурік® не вимагає корекції дози у літніх пацієнтів і
20% пацієнтів із порушенням функції нирок
10% • Аденурік® значно ефективніше за аллопуринол при
0%
Фебуксостат 80 мг Фебуксостат 120 Аллопуринол 300
початкових високих рівнях сечової кислоти
мг мг • Аденурік® має значно меншу кількість побічних ефектів
Schumacher HR, Becker MA, Wortmann RL, MacDonald PA, Hunt B, Streit J, et al. (2008) Effects of за рахунок селективної блокади ксантиноксидази
febuxostat versus allopurinol and placebo in reducing serum urate in subjects with hyperuricemia and
gout: A 28-week, phase III, randomized, double-blind, parallel-group trial. Arthritis Rheum 59: 1540–1548.
Рішення про початок

Ініціальне тривалої уратзнижуючої
лікування - терапії та профілактики
зняття нападу Припинення
нападів (колхіцин або профілактичного
(НПЗП, НПЗП) з цільовими
колхіцин, лікування та
цифрами СК 5 або 6 мг / дл збереження/продовження
ГК) (300-360 мкмоль / л) уратзнижуючої терапії
1-2 напади/рік
2 тижні 6 місяців 6 місяців

Безсимптомна
гіперурикемія
Перевірка рівня Перевірка рівня Перевірка рівня

сечової кислоти - чи сечової кислоти - чи сечової кислоти - ч
досягнуто мету? досягнуто мету? досягнуто мету?
* Контроль рівня сечової кислоти потрібно проводити так само регулярно, як і

контроль рівня холестерину, щоб переконатися, що рівень сечової кислоти
зберігається нижче 5 або 6 мг / дл (300 або 360 мкмоль / л).
Borstad GC, et al. J Rheumatol 2004; 31(12):2429-2432.
25
С. В. КУШНІРЕНКО
к. мед. н., доцент
кафедри нефрології
і нирково-замісної терапії
Сечовий синдром у практиці сімейного лікаря (EAU 2019)
Критерії постановки діагнозу ІСС у відповідності з

Епідеміологія і етіологія інфекцій протоколами IDSA/ESCMID
сечової системи (ІСС) Опис Клінічні симптоми Лабораторні дані
 У дорослих  E. Coli ~ 75% Гострі Дизурія, часті сечопуски, •Лейкоцитурія –

неускладнені болючість в надлобиковій зоні, ≥10/мм³
 В 5-10 раз частіше у жінок  Klebsiella pneum.
ІСС (цистити) відсутність яких-небудь симптомів •Колоній-
 2nd місце серед інфекцій  Enterobacter spp.
в попередній місяць утворюючих одиниць
 Enterococcus spp. ≥10³/мл
 У дітей  Pseudomonas spp. Гострі Лихоманка, озноб, біль в •Лейкоцитурія –
 7.5% дівчат і 20,1% хлопчиків  Candida spp. неускладнені попереку при виключенні інших ≥10/мм³
до 3-х місяців життя EAU 2019 пієлонефрити діагнозів і вад розвитку •Колоній-
 2% дівчат і 3.7% хлопчиків до 1 утворюючих одиниць
≥104/мл
року
 3% дівчат і 1% хлопчиків Ускладнені ІСС Різні комбінації вищенаведених •Лейкоцитурія –
симптомів за наявності факторів ≥10/мм³
препубертатного віку
ризику •Колоній-
утворюючих одиниць
≥104-5/мл
Концепція неускладненої і
ускладненої ІСС Симптоми
гіперактивного сечового міхура
 Раптовий поклик до сечопуску, який важко піддіається контролю
 Нетримання сечі
 Часті сечопуски, ≥ 8 раз протягом 24 годин
цистити
 Необходність пробудження з метою сечопуску > 1 раза за ніч (ноктурія)
Неускладнені пієлонефрити Ускладнені
ІСС рецидивуючі ІСС ІСС
Катетер-асоційовані ІСС
Низький Високий ризик

ризик ІСС у чоловіків
уросепсис
Ускладнені ІСС Диференціальна діагностика

Симптоми ГСМ Цистит
 Вагітні жінки, жінки > 65 років
Ургентність Так Так
 Діабет, інструментальні втручання на органах сечової Часті поклики Так Так
системи, ХХН, вади розвитку органів сечової Ургентне нетримання В 1/3 випадків Інколи
системи, імуносупресія, СКХ, нейрогенні розлади сечі
сечопуску Нічні поклики до Часто Часто
сечопуску
 Вроджені вади розвитку нирок і сечової системи
Біль Ні Так
 CAKUT – одночасне порушення ембріогенезу нирки і
Дизурія Ні Так
сечовивідного тракту становить 40-50% дітей з
Піурія Ні Так
хронічною хворобою нирок у всьому світі (Vivante
Гематурія Ні Інколи
та ін. 2014)
 Чоловіча стать
26
№ 5 (171) / 2020
Критерії постановки діагнозу ІСС у відповідності з

протоколами IDSA/ESCMID Симптоми при монотерапії екстрактом BNO 1040
у жінок з гострою формою неускладненого циститу
Нозологія Клінічні симптоми Лабораторные данные
2018 рік Дослідження

Безсимптомна Клінічні симптоми відсутні •Колоній-утворюючих Частота позитивної відповіді на лікування:
бактеріурія одиниць ≥105/мл в 2-х Can-UTI-7: 71,2 % (аналіз з повною виборкою)
культурах взятих з
інтервалом > 24 години Канефрон у порівнянні 97,6 % пацієнтів не потребували
(жінки), в 1-й культурі
(чоловіки) з фосфоміцином лікування антибіотиками до дня 7
Рецидив до дня 37: 0 %
Рецидивуюча ІСС Як мінімум 3 епізоди •Лейкоцитурія –≥10/мм³ Небажаних явищ — 19;

неускладненої ІСС, що побічних реакцій на препарати немає
(антибіотико- •Колоній-утворюючих
профілактика) підтверджується посівами одиниць <104/мл
протягом останніх 12
місяців. Тільки для жіночої Респонденти в якості симптомів відмічали
статі. Відсутність дизурію; показники за частотою і покликам — не
структурних або гірше, ніж середньої тяжкості (синя лінія) або
функціональних порушень відсутні (зелена лінія) (аналіз з повною виборкою,
кіл‐ть = 125)
Ivanov D et al. 2013. 17th Int Cong Phytopharm
Результат
ІСС - цистит (EAU, 2019) Non-inferiority Канефрона® Н vs Фосфоміцин
 1 доба: фосфоміцин 3,0 г

 5 діб: нітрофурантоїн макрокристал 50-100 мг 4 раза на добу
 5 діб: нітрофурантоїн моногідрат/макрокристал 100 мг 2 р. на добу
 5 діб: нітрофурантоїн макрокристал пролонгованої дії 100 мг 2 р. на добу
Пропорции пациентов %
 3-5 діб півмециллінам 400 мг 3р. на добу
 3 доби (альтернативні): цефадроксил 500 мг 2 р. на добу • 83.5% пацієнтів в групі Канефрон Н і
 5 діб ТМП 200 мг 2 р. на добу 89.8% пацієнтів в групі фосфоміцина
 3 доби ТМП/СМК 160/800 мг 2 р. на добу (у чоловіків 7 діб) 83,5%
89,8% не отримували додаткову
 Лікування і профілактика: канефрон 2 т. х 3 р. на добу, краплі для дітей антибіотикотерапію
• При 15% рівні граничного значення

різниці, Канефрон Н не поступається
фосфоміцину
Канефрон Н Фосфоміцин
Wagenlehner et al (2018): Non-Antibiotic Herbal Therapy (BNO 1045) versus Antibiotic Therapy (Fosfomycin Trometamol) for the Treatment of Acute Lower Uncomplicated
Urinary Tract Infections in Women: A Double-Blind, Parallel-Group, Randomized, Multicentre, Non-Inferiority Phase III Trial Urol Int., DOI: 10.1159/000493368.
Фармакологічні крапки впливу препарату Безсимптомна бактеріурія

Канефрон® Н  ББ-1-5% здорових перименопаузальних жінок
 4-19% здорових жінок і чоловіків похилого віку
0.7-27% пацієнти з діабетом
ПАТОФІЗІОЛОГІЯ Фармакологічні дані, доведені для 
препарату Канефрон® Н:  2-10% вагітні

Мікробна інфекція  Не проводити скринінг або лікувати при наступних станах:
 Жінки без ризик факторів
Адгезія бактерій Антиадгезивна активність  Пацієнти з добре керуємим цукровим діабетом
in vitro, адгезія E. coli до клітин сечового міхура  Постменопаузальні жінки
Бактеріальний ріст Антибактеріальна активність
 Пацієнти похилого віку
in vitro, виживаємість уропатогенних бактерій  Пацієнти з дисфункцією і/або реконструкцією нижніх сечових шляхів
 Пацієнти з сечовими катетерами
...викликаємі нфекцією  Пацієнти з нирковим трансплантатом
супутні: Пацієнти з плануємими артропластичними операціями
Протизапальні властивості 
in vitro, синтез пероксидів, лейкотрієнів і  Пацієнти з рецидивуючою ІСС

Запалення/біль цитокинів, in vivo модель набряк лапи / (щура)  Скрининг і лікування:
 Перед урологічними процедурами, які травмують слизову
Спазмолітичні властивості Вагітні з призначенням стандартних коротких курсів лікування
Можливо роздратування

in vitro, скорочення смужок сечового міхура (щур/людина)
сечового міхура in vivo, гіперактивність сечового міхура при циститі (щур)
Нефропротекторні властивості
Можливо ураження нирок in vivo, інтоксикація ртутю
Канефрон Н в монотерапії неускладнених ІСС Лікування безсимптомної бактеріурії і циститу у вагітних

 Ivanov et al.
(EAU 2011)
An open label, non‐controlled, multicentre, interventional trial to investigate the safety and efficacy
of Canephron® N in the management of uncomplicated urinary tract infections (uUTIs) . Clinical Phytoscience 2015
Препарат Тривалість Коментарі
D. Ivanov and all, 2015
Не застосовувати при
Nitrofurantoin 100 mg х2р, 3–5 діб
100% 97,6% дефіциті Г6ФДГ
80% 85,6%
71,2%
60% Amoxicillin 500 mg х3р, 3–5 діб Резистентність
40%
20% 0% Co-
0% amoxicillin/clavulanate х2р, 3–5 діб
500 mg
пациентки без пациентки не нуждались пациентки не нуждались возобновление
симптомов ИНМП на 7 в лечении в лечении симптомов ИМП до 37
день антибиотиками до 7 дня антибиотиками на 37 дня
день
Cephalexin 500 mg х3р, 3–5 діб Резистетність
Fosfomycin 3 g Одноразово
Не застосовувати
Виявилося, що менше, ніж в 3% випадків необхідно було перейти на антибіотикотерапію,
при цьому протягом місяця ні у однієї пацієнтки із 125 жінок не спостерігали рецидив. trimethoprim in в 1
Trimethoprim–
х2р, 3–5 діб триместрі і
Канефрон® Н продемонстрував можливість успішного застосування навіть в монотерапії при sulfamethoxazole
sulfamethoxazole в 3
неускладнених ІСС, тому його застосування в комплексі з антибіотиком доводить
ефективність і виділяє на фоні інших фітопрепаратів.
12
триместрі
27
Канефрон Н прискорює регрес Канефрон Н суттєво зменшує

ІСС і вагітність симптоматики циститу на 7 частоту повторних епізодів
(гострий цистит) добу і підвищує ефективність циститу протягом 6 і 12
лікування антибіотиками місяців
 Для лікування гострого циститу у вагітних ЛЗ вибору є фосфоміцин
% пациенток с повторными эпизодами цистита

трометамол і 7-денні курси бета-лактамними антибіотиками і
нітрофуранами починаючи з ІІ триместру вагітності
% пациенток с симптомами
 Фосфоміцину трометамол перорально 3г – одноразово, або
 Цефіксим перорально 400 мг 1 раз на добу – 7 діб, або
 Цефтібутен перорально 400 мг 1 раз на добу – 7 діб, або
 Нітрофурантоїн перорально 100 мг 2 р. на добу – 7 діб (не
застосовувати перед пологами у зв'язку з можливістю розвитку
гемолітичної анемії у новонароджених, які мають дефіцит глюкозо-6-
фосфатдегідрогенази), або
 Цефуроксим перорально 250-500 мг 2 р. на добу – 7 діб, або
 Амоксициллін/клавуланат перорально 625 мг 3 р. на добу – 7 діб
Лечение в основной группе:

офлоксацин 200 мг/2 раза в сутки
Канефрон Н по 2 таб 3 раза в
день
Перепанова Т.С. и соавт. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых Canephron® N in the treatment of recurrent cystitis in women of child-bearing Age: a randomised controlled study.
органов. Федеральные клинические рекомендации - М. 2017, 72 с. Maksim Sabadash and Alexander Shulyak. Clinical Phytoscience (2017) 3:9
Канефрон Н, оновлення інструкції в Німеччині, Профілактика загострень

(лютий 2017), Україна (січень 2018)
 У відповідності зі статею 16a ІСС
Директиви Євросоюзу 2001/83/EC  Проф. доза уроантисептика (3-6 місяців)– фосфоміцин 3,0 г 1
від 6 листопада 2001 року жоден раз на 10 діб, або нітрофурантоїн 50-100 мг на ніч, або
препарат без рандомізованих триметоприм 100 мг на ніч
плацебо-контрольованих
досліджень у вагітних (і дітей) не  Вагітні- цефалексин 125 мг-250 мг, цефаклор 250 мг
може внести в інструкцію по  Канефрон 2т.х3 р. 3 місяця
застосуванню показ «вагітність»  Застосування імуноактивної профілактики для зниження
рецидидивів ІСС у всіх вікових категоріях(LE 1a GR A)-
 Але враховуючи велику доказову
уроваксом 3 місяця , урівак 10 діб на місяць 3-12 курсів
базу, тривалий досвід застосування  Гіперактивний сечовий міхур: оксибутинін 0,2-0,3 мг/кг (діти),
для Канефрона в лютому 2017 року соліфенацин 5-10 мг/добу, мірабегрон 25-50 мг/добу
в Німеччині зроблено виключення:  Застосування вагінальних естрогенів у постменопаузальних
Канефрон за необхідності може жінок для попередження рецидивів ІСС (LE 1a GR A)
застосовуватися під час вагітності!
Рецидив ІСС
Моніторинг
Гострый цистит, безсимптомна Гострий пієлонефрит «Д»
При рецидиві – бактеріурія «Д» спостереження 1 спостереження 2 роки, діти 3 роки
рік
 Консультація гінеколога і уролога
Загальний аналіз сечі щотижнево 1-й міс., 1 раз на 2 тижні
 Урогенітальні інфекції
3 міс., щомісячно
 Нейрогенна дисфункція сечового міхура
Загальний аналіз крові щорічно
 Кристалурія, СКХ
Контроль функції нирок: біохімічне щорічно
дослідження крові, ШКФ, Зимницкий
3 доби: фосфоміцин
5 діб: цефалоспорини ДРСГ щорічно, 1 раз в 2 роки
7 діб: нітрофурани УЗД 1 раз в 6-12 місяців
Рентген обстеження (МЦ, ЕУ) 1 раз в 1-2 роки
+ профілактичне лікування: фосфоміцин 3,0 г 1 раз на 10 діб або триметоприм
100 мг, або нітрофурантоїн 50-100 мг на ніч 3-6 міс+канефрон 2 т.х3 р. 3-6 міс. Профілактичні щеплення через місяць початку ремісії
(або краплі).
28
№ 5 (171) / 2020
29
О. Й. ЖАРІНОВ
функціональної діагностики
Серцева недостатність у пацієнта

з артеріальною гіпертензією. Що змінити у лікуванні?
проо
Клінічна ситуація
• Пацієнтка 68 років, ГХ протягом 7 років, легкий
ЦД, часта передсердна екстрасистолія
• Скарги на задишку і втому, найбільш імовірно –
з огляду на появу СН
• Тривало отримує кандесартан 16 мг,
бісопролол 5 мг, аторвастатин 10 мг, АСК 75 мг
• Ритм синусовий, ЧСС 62/хв, АТ 135/85 мм рт.ст.
• ЕКГ – ознаки ГЛШ, ЕхоКГ – дилятація ЛП, ФВ
ЛШ 48%
• Чи потрібно змінювати лікування?
Від гіпертензії до
серцевої недостатності Питання для обговорення:
Ремоделювання ЛШ Дисфункція ЛШ Симптоми СН
• Чи досягнуто цільового АТ?
ІM • Чи потрібно замінити сартан на
СДМ
Інші ФР (ІХС)
ІАПФ?
• Чи є необхідність у додаванні
АГ ХСН Смерть
діуретиків або інших АГП?
Інші ФР ГЛШ ДДМ • Чи адекватна доза застосованих
препаратів?
Роки Місяці (роки)
Цільовий АТ у пацієнтів з АГ
• Перша мета лікування у всіх пацієнтів -
<140/90 (ІА), при добрій переносимості
далі - <130/80 у більшості пацієнтів (ІА)
• У віці <65 – зниження САТ до діапазону
120-129 у більшості пацієнтів (ІА)
• У віці 65 – зниження САТ до діапазону
130-139 (ІА), моніторинг ПЕ (ІС)
• Цільовий ДАТ <80 у всіх пацієнтів з АГ
(ІІаВ)
ESC/ESH, 2018
30
№ 5 (171) / 2020
Блокада РААС і профілактика ФП

АГ і ФП: вибір анти-АГ терапії Ангіотензиноген
Ренін
Ангіотензин I
Хімази АПФ
Ангіотензин II
рецептори
Фіброз Гіпертрофія Артеріальний Прозапальні

миокарда міокарда тиск фактори
«Електричне Розтягнення та Гиперактивація

ремоделювання» підвищення симпатоадреналової
тиску в ЛП системи
ESC/ESH Guidelines, 2018 Healey JS, Connolly SJ. Atrial fibrillation: Hypertension as a causative agent, risk factor for complications, and potential therapeutic target.
Am J Cardiol 2003;91:9G–14G.
ІАПФ чи сартани для лікування АГ? Валсартан чи амлодипін при

відповідному зниженні АТ?
Аналіз 5006 відповідних пар пацієнтів
Спів.ризику (95% ДІ)
P
Всі серцеві події
0.90(0.79–1.03) 0.111
Інсульт 1.02(0.81–1.28) 0.899
Смерть 0.96(0.84–1.10) 0.566
Інфаркт міокарда 0.97(0.80–1.19) 0.791
СН 0.81(0.66–0.99) 0.040
Користь Користь амлодипіну
валсартану
0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

Weber et al Lancet 2004
Алгоритм
Лікування СН зі збереженою /
лікування помірно зниженою ФВЛШ
СН зі
зниженою Рекомендовано здійснювати
скринінг СС і не-СС супутніх
ФВ ЛШ хвороб і, за наявності таких –
лікування, якщо існують
безпечні та ефективні
втручання для поліпшення
симптомів, якості житті і/або
прогнозу
Діуретики рекомендовано
пацієнтам з ознаками застою
для полегшення симптомів і
зменшення ознак СН
ESC Guidelines, 2016 ESC HF Guidelines, 2016
БРА у пацієнтів з СН, які не

переносять ІАПФ
Val-HeFT CHARM-Alternative
Система очень
проста: никогда
Виживання, %
CV Death or HF Hosp %
Плацебо
ничего прямо не Вальсартан
дозволять и
никогда ничего Кандесартан
прямо не Плацебо
запрещать.
М.Е. Салтыков-Щедрин
p = 0.017 HR 0.77, p = 0.0004
Mісяців Mісяців
Maggioni AP et al. JACC 2002;40:1422-4

Granger CB et al. Lancet 2003;362:772-6
31
Доза БРА: вплив на перебіг СН Виживання пацієнтів з СН при

ПКТ: смерть або госпіталізація внаслідок СН застосуванні кандесартану і лосартану
50 The Swedish Heart
Лосартан 50 мг
Failure Registry
Лосартан 150 мг
першою подією, %
Частка пацієнтів з
40
30
20
10 Відношення ризику (95 % ДІ)

0,90 (0,82-0,99) P=0,027
0
0 1 2 3 4 5
Період спостереження (років)
Доза лосартану 150 мг не схвалена для лікування СН
HEAAL: Konstam M et al. Lancet 2009; 374: 1840-1848.
Програма досліджень CHARM CHARM: ефект кандесартану

більший при нижчій ФВЛШ
Загальна n=7500
ХСН: NYHA клас II-IV
Трив-сть 42 міс.
ФВ
 40% ФВ>40% без
ІАПФ (N = 3022)
Неперенос. Ліковані ІАПФ

ІАПФ (n=2000) (n=2548)
Рандомізація Рандомізація Рандомізація
Кандесартан 4/8 32 мг Плацебо
Первинна кінцева точка = CС смерть і

госпіталізації внаслідок ХСН; загальна смертність
McMurray J, et al., 2000
CHARM: кандесартан покращує

виживання при СН з проміжною ФВЛШ Підсумки
• Цільовий АТ <130/80 мм рт.ст.
• Заміна на ІАПФ – при недостатньому
анти-АГ ефекті сартану в адекватній
дозі (32 мг)
• Діуретики – за наявності ознак застою
• СН/ДЛШ на фоні сартану  збільшення
дози до цільової
32
№ 5 (171) / 2020
33
Е. В. ПЕСОЦКАЯ
заместитель директора
по лечебной работе –
главный врач клиники
ГУ «Институт неврологии,
психиатрии и наркологии
НАМН Украины», Харьков
Хроническая ишемия головного мозга.

Оптимальный подход к терапии
Хроническая Ишемия Мозга Субъективные проявления ХИМ
ХИМ – хроническая прогрессирующая форма
цереброваскулярной патологии, характеризующаяся
многоочаговым и/или диффузным ишемическим головная боль
поражением головного мозга с постепенным развитием
комплекса неврологических и нейропсихологических шум, звон в ушах
расстройств головокружение
шаткость походки
быстрая утомляемость
нарушение сна
Е.В. Шмидт 1975
Н.Н. Яхно., И.В. Дамулин, В.В. Захаров, 2000
Антипенко Е. А., Густов А. В. Хроническая ишемия головного мозга:
современное состояние проблемы // Медицинский совет. 2016. № 19.
С. 38–43
Этиология ХИМ Когнитивные нарушения
• КН ‐ снижение одной или нескольких познавательных функций
• Артериальная гипертензия, вызывающая по сравнению с ранее имеющимся уровнем*
артериосклероз (липогиалиноз) мелких пенетрирующих • Субклинические КН возникают в активном и трудоспособном
артерий и артериол (гипертоническая артериопатия) возрасте в среднем у 12% населения * *
• Церебральный атеросклероз • Легких КН ‐ снижение познавательных функций при выполнении
• Сочетание АГ и церебрального атеросклероза сложных нейропсихологических тестов, не вызывают
профессиональной, социальной или бытовой дезадаптации
• Сахарный диабет
• Умеренные КН ‐ заметны для пациента и окружающих его людей,
• Сенильный артериосклероз являются клиническим синдромом, подтвержденным
• Амилоидная ангиопатия нейропсихологическим тестированием
• Воспалительные ангиопатии • УКН не вызывают профессиональной дезадаптации и не
нарушают самостоятельности пациента в повседневной жизни
• Наследственная ангиопатия • * Diagnostic and statistical manual of mental diseases. 5th ed. (DSM‐5, DSM–V). Washington, DC: London: American Psychiatric Association, 2013. 970
p.
• * * Paradise M.B., Glozier N.S., Naismith S.L. et al. Subjective memory complaints, vascular risk factors and psychological distress in the middle‐aged: a
cross‐sectional study // BMC Psychiatry. 2011. Vol. 11. P.108
Roman G.C., Erkinjuntti T., Wallin A. et al. 2006

Антипенко Е. А., Густов А. В. Хроническая ишемия головного мозга: современное состояние
проблемы // Медицинский совет. 2016. № 19. С. 38–43
Когнитивные нарушения
Патогенез ХИМ
• Выраженное нейрокогнитивное расстройство
(согласно последним международным рекомендациям DSM‐V) –
 Хроническая гипоперфузия головного мозга нарушения когнитивных функций, препятствующие
нормальному функционированию пациента
 Повторные ОНМК
• Пациент полностью или частично лишен
 Ликвородинамические нарушения независимости и самостоятельности в повседневной
 Нарушения венозного оттока жизни
 Вторичный нейродегенеративный процесс • Нуждается в посторонней помощи в обычных
ситуациях
Sachdev P., Kalaria R., O’Brien J. et al. Diagnostic criteria for vascular cognitive disorders: a VASCOG statement //

Alzheimer Dis. Assoc. Disord. 2014. Vol. 28. № 3. P. 206–218.
Diagnostic and statistical manual of mental diseases: DSM‐5. 5th ed. London: American Psychiatric Association,
2013.
Schmidtke K., Hull M. J Neurol Sciences 2005

Iadecola C. The pathobiology of vascular dementia // Neuron. 2013. Vol. 80.
P.844–866.
34
№ 5 (171) / 2020
Виноксин Форте – инновация в улучшении

Диагностика когнитивных нарушений кровообращения головного мозга с тройной силой
действия
• Нейропсихологическое тестирование позволяет
объективно выявить когнитивные расстройства и
предположить их возможную причину
• Исследование эмоционального статуса позволяет
выявить депрессию или тревожные расстройства
• Компьютерная и магнитно‐резонансная 1 капсула содержит сухие экстракты:

томография
Барвинка малого 10 мг
Омелы белой 32 мг
Scrobot O.A., O’Brien J., Black S. et al. The vascular impairment of cognition classification
Гинкго билоба 80 мг
consensus study //Alzheimers Dement. 2016. Vol. 13. № 6. P. 624–633.
Функціональні властивості дієтичної добавки Віноксин Форте ТУ У 10.8‐30117001‐006:2019
Психодиагностическое обследование Гинкго билоба

 Тест «5 слов» (B. Dubois, 2002) (Ginkgo biloba)
 Монреальская шкала оценки когнитивных функций
(Montreal Cognitive Assessment (MOCA))
Основные активные компоненты:
 Тест рисования часов (S. Lovenstone et S. Gauthier, 2001)
• дитерпеноиды - укрепляют сосудистую стенку, улучшают
 Мини‐исследование психического статуса (Mini‐Mental
State Examination, M. Folstein et al., 1975)
работу мозга и текучесть крови, увеличивая мозговой кровоток,
 Батарея лобной дисфункции (Frontal Assessment Batter ‐ FAB,
B. Dubois et al., 1999) обладают противовоспалительными и спазмолитическими
 Клиническая рейтинговая шкала деменции
(Clinical dementia rating, J. Morris, 1993) свойствами
 Общая шкала нарушений
(Global deterioration scale, B. Reisberg et al., 1982) • аминокислоты - улучшают мозговую деятельность
 Ишемическая шкала Хачинского • флавоноиды - обладают мочегонным,
(Hachinski et al., 1975)
 Шкала Гамильтона (HDRS) капилляроукрепляющим действием

 Самоопросник депрессии CES‐D • фитостерины - препятствуют образованию холестериновых
бляшек в сосудах
Фітотерапія в кардіології: навч. посібник / Ю. І. Корнієвський, О. В. Крайдашенко,13М. П. Красько, Н. Ю. Богуславська, В. Г.

Корнієвська. - Запоріжжя : Вид-во ЗДМУ, 2017. – 470 с.
Основные подходы к терапии ХИМ Фармакологические свойства
Гинкго Билоба
 Улучшение реологических свойств крови
 Коррекция факторов риска и лечение ‐ подавление агрегации тромбоцитов и эритроцитов
основного ЦВЗ: ‐ снижение вязкости крови
‐ антигипертензивная терапия  Воздействие на сосудистую стенку
‐ антитромбоцитарная или антикоагулянтная терапия ‐ регуляция тонуса
‐ липидомодифицирующая терапия ‐ снижение проницаемости
‐ противоотечный эффект
‐ коррекция гликемии
 Тканевые эффекты
‐ метаболического синдрома
‐ связывание свободных радикалов
‐ отказ от курения, злоупотребления алкоголем ‐ стабилизация клеточных мембран
‐ рациональное питание ‐ нейропротекторный эффект
‐ достаточная физическая активность ‐ воздействие на центральную холинергическую систему
‐ снижение возрастного дефицита нейтромедиаторов
‐ улучшение клеточного метаболизма
‐ ингибирование клеточного апоптоза
Antipenko E.A., Gustov A. V. Xronicheskaya ishemiya golovnogo mozga: sovremennoe sostoyanie problemy`
// Medicinskij sovet. 2016. № 19. S. 38–43
Основные подходы к терапии ХИМ Гинкго Билоба
 Снижает агрегацию эритроцитов и тромбоцитов
 Уменьшает вязкость крови
 Улучшает характеристики и скорость кровотока, особенно в капиллярах
• Предупреждение острых сосудистых эпизодов:  Нормализует проницаемость капилляров путем стабилизации мембраны
‐ антиагреганты или антикоагулянты  Стимулирует процессы поглощения и утилизации кислорода и глюкозы
 Флавоноиды нейтрализуют действие свободных радикалов, которые в
‐ каротидная эндартерэктомия, стентирование большом количестве выделяются при ИБС или нарушениях метаболизма и
сонных артерий защищают организм от вредных последствий воздействия радикалов
 Гингколиды стимулируют в сосудах синтез простациклина, который вызывает
• Улучшение перфузии головного мозга расширение сосудов, препятствует их спазмированию
 Нормализует кровообращение в головном мозге и конечностях не вызывая
• Нейропротективная терапия синдрома обкрадывания
 Выводит лишнюю жидкость из организма, нормализуя АД при гипертензии
• Коррекция аффективных нарушений  Фитостерины снижают уровень холестерина в крови, уменьшая его
• Коррекция когнитивных расстройств всасывания в кишечнике
• Коррекция др. клинических проявлений ХИМ
Antipenko E.A., Gustov A. V. Xronicheskaya ishemiya golovnogo mozga: sovremennoe sostoyanie

problemy` // Medicinskij sovet. 2016. № 19. S. 38–43
35
Барвинок малый
(Vinca minor) Схема приема
Основные активные компоненты:  Принимать взрослым внутрь до еды, не разжевывая, запивая
достаточным количеством воды
• алкалоиды (винкамин, винкаминон, винцин, винцинин,  Суточная доза составляет для взрослых по 1 капсуле 2 раза в
сутки или по рекомендации врача
винкоминорин)
• горечи
• урсоловая и аскорбиновая кислоты
• флавоноид робинин
• лейкоантоцианы
• кумарины
• каротиноиды

Конкурентные преимущества Виноксина

Барвинок Малый Форте
 Улучшает кровообращение и трофику сосудов головного мозга
Сочетание 3 компонентов в 1 капсуле:
 Улучшает отток венозной крови, способствует нормализации
внутричерепного давления  Уменьшение медикаментозной нагрузки на пациента
 Барвинок малый рекомендуется прежде всего при лечении
психо‐поведенческих расстройств в пожилом возрасте  Уменьшение риска развития побочных реакций
(нарушения внимания, памяти, при головокружении), а также
при недостаточности мозгового кровообращения  Повышение эффективности лечения благодаря воздействию на
 Галеновые препараты барвинка оказывают вяжущее, несколько механизмов
противомикробное, противовоспалительное и
кровоостанавливающее действие, снижают АД давление,  Повышение приверженности к лечению пациента при меньшем
расширяют венозные сосуды сердца и сосуды головного мозга
Фітотерапія в кардіології: навч. посібник / Ю. І. Корнієвський, О. В. Крайдашенко, М. П. Красько, Н. Ю. количестве применяемых препаратов
Богуславська, В. Г. Корнієвська. - Запоріжжя : Вид-во ЗДМУ, 2017. – 470 с.
 Потенцирование эффекта одного препарата действием другого
Омела белая (Viscum Album L.)

Химической состав: Сырье содержит 0,03‐0,10%
Преимущества рациональной комбинации
• вискотоксина (белое аморфное вещ‐во, состоящее
из большого количества аминокислот и сахаров)
Рациональная комбинация
• α‐ и β‐вискол, висцерин, олеаноловую и урсоловую кислоты, холин и его
позволяет
производные (ацетилхолин, пропионилхолин) ↑ эффективность лечения за счет:
• амины (вискалин, вискальбин, тирамин) - Использования разных
• спирты (пинит, квебрахит) механизмов действия и влияния
на разные звенья патогенеза
• флавоноиды (кверцетин, рамнетин, изорамнетин, рамназин‐3‐глюкозид,
- Потенцирование эффекта
флавоядоринин А и В, гомофлавоядоринин В) одного препарата действием
• жирное масло, аскорбиновую кислоту, каротин, смолистые вещества и другого
минеральные соли -  продолжительности действия
• Омела включена в Британскую травяную фармакопею как сердечное и
-  частоты побочных эффектов,
благодаря возможности
понижающее АД средство использования низких доз
каждого из компонентов
Кому рекомендован Виноксин Форте
• Для нормализации АД в дополнение к основной
антигипертензивной терапии у пациентов с повышенным АД
(АГ, ВСД, метеочуствительность)
• Для улучшения мозгового кровообращения в дополнение

к основной ноотропной терапии (ХИМ, ВСД, постинсультные
пациенты, пожилые пациенты, посттравматические пациенты)
• Для нормализации периферического кровообращения в

дополнение к основной терапии у пациентов с недостаточностью
периферического кровообращения (ишемического
/посттравматического генеза)
• Для усиления функции памяти и концентрации

(студенты, люди занятые умственным трудом, пациенты старшего
возраста, ДЭП, постинсультные и посттравматические пациенты)
36
№ 5 (171) / 2020
37
Л. В. ЖУРАВЛЬОВА
внутрішньої медицини № 3
та ендокринології
Харківського національного
медичного університету, Харків
Менеджмент пацієнтів з ішемічною хворобою серця

та цукровим діабетом
Ⱦɿɚɛɟɬɢɱɧɚ ɤɚɪɞɿɨɦɿɨɩɚɬɿɹ
ɐɭɤɪɨɜɢɣ ɞɿɚɛɟɬ ȱɲɟɦɿɱɧɚ ɯɜɨɪɨɛɚɫɟɪɰɹ
• ɩɚɬɨɥɨɝɿɹ ɫɟɪɰɟɜɨɝɨ ɦ
ɹɡɚ ɭ ɯɜɨɪɢɯ ɧɚ ɰɭɤɪɨɜɢɣ ɞɿɚɛɟɬ, ɧɟɩɨɜ¶ɹɡɚɧɚ ɡ ɜɿɤɨɦ,
ɚɪɬɟɪɿɚɥɶɧɨɸ ɝɿɩɟɪɬɟɧɡɿɽɸ, ɤɥɚɩɚɧɧɢɦɢ ɜɚɞɚɦɢ ɫɟɪɰɹ, ɨɠɢɪɿɧɧɹɦ, ɝɿɩɟɪɥɿɩɿɞɟɦɿɽɸ ɿ
• ɍɨɫɿɛ ɡɐȾ-ɝɨɬɢɩɭɫɟɪɰɟɜɨ-ɫɭɞɢɧɧɢɣ ɪɢɡɢɤ ɩɿɞɜɢɳɟɧɢɣ ɜɪɚɡɿɜ ɭ ɩɚɬɨɥɨɝɿɽɸ ɤɨɪɨɧɚɪɧɢɯ ɫɭɞɢɧ, ɳɨ ɜɢɹɜɥɹɽɬɶɫɹ ɲɢɪɨɤɢɦ ɫɩɟɤɬɪɨɦ ɛɿɨɯɿɦɿɱɧɢɯ, ɚ
ɩɨɪɿɜɧɹɧɧɿ ɡɨɫɨɛɚɦɢɛɟɡɞɿɚɛɟɬɭ. ɬɚɤɨɠ ɫɬɪɭɤɬɭɪɧɢɯ ɩɨɪɭɲɟɧɶ, ɹɤɿ ɩɪɢɡɜɨɞɹɬɶ ɡɝɨɞɨɦ ɞɨ ɫɢɫɬɨɥɿɱɧɨʀ ɬɚ ɞɿɚɫɬɨɥɿɱɧɨʀ
• ɋɟɪɟɞ ɯɜɨɪɢɯ ɧɚɐȾ-ɝɨɬɢɩɭɩɨɲɢɪɟɧɿɫɬɶ: ɞɢɫɮɭɧɤɰɿʀ, ɚ ɜ ɞɨɜɟɪɲɟɧɧɹ - ɞɨ ɡɚɫɬɨɣɧɨʀ ɫɟɪɰɟɜɨʀ ɧɟɞɨɫɬɚɬɧɨɫɬɿ
– ȺȽɡɚɪɿɡɧɢɦɢ ɞɚɧɢɦɢ - -

– ȱɏɋ - - ʿ̛̖̬̦̦̏̌ - ̬̖̱̣̯̯̽̌̚ ̸̡̨̛̦̪̖̦̦̌́ ̶̛̞̦̯̖̬̭̯̞̣̦̞̜̏̌̽
– Ⱦɿɚɛɟɬɢɱɧɨɝɨ ɭɪɚɠɟɧɧɹ ɧɢɪɨɤ - - ̡̛̯̦̦̞̌ ̨̡̥̞̬̌̔̌ ̵̡̨̨̛̣̞̪̬̯̖̟̦̐̔ ̡̨̡̥̪̣̖̭̞̏ ̞
̨̨̨̦̥̣̦̌̌̽̐ ̡̨̣̖̦̱̌̐
– ɋɟɪɟɞ ɯɜɨɪɢɯ ɧɚɐȾɬɢɩɭɩɨɲɢɪɟɧɿɫɬɶ ȱɏɋ ɜ-ɪɚɡɢɪɢɡɢɤ ɪɨɡɜɢɬɤɭ
ɝɨɫɬɪɨɝɨ ɿɧɮɚɪɤɬɭ ɦɿɨɤɚɪɞɚ ɜ-ɪɚɡɿɜ ɜɢɳɟɧɿɠ ɫɟɪɟɞ ɩɚɰɿɽɧɬɿɜ ɛɟɡɐȾ ʦ̨̛̯̬̦̦̌ - ̨̡̦̭̣̞̏̌̔ ̡̨̨̛̖̣̏̐ ̱̬̙̖̦̦̌́ ̡̨̨̪̞̣̬̦̌́̐
• ɋɟɪɟɞ ɩɪɢɱɢɧɫɦɟɪɬɿ ɯɜɨɪɢɯ ɧɚɐȾ-ɝɨɬɢɩɭɞɨɜɢɩɚɞɤɿɜ ɦɚɸɬɶ ɩɪɹɦɢɣ ̬̱̭̣̌ ̨̡̥̞̬̌̔̌ ̸̡̨̨̛̛̥̞̬̦̞̪̯̦̥̌̐̌ ̶̨̨̪̬̖̭̥
ɡɜ
ɹɡɨɤ ɡɫɟɪɰɟɜɨ-ɫɭɞɢɧɧɢɦɢ ɩɪɢɱɢɧɚɦɢ.
ʧ̸̨̨̨̞̭̯̣̞̦̐ - ̨̨̪̯̺̖̦̦̏́ ̨̣̦̟̍̌̌̽̚ ̛̥̖̥̬̦̍̌ ̡̪̞̣̬̞̌́̏, ̴̶̨̪̬̣̞̖̬̞̌́ ̵̨̛̖̦̯̖̣̞̣̦̔̌̽ ̡̛̣̞̯̦,
̡̨̛̥̞̬̦̖̬̞̥̌̏̚, ̨̡̛̥̞̬̞̣̦̜̌̔̌̽ ̴̨̞̬̍̚, ̛̖̖̦̖̬̯̦̞̔̐̌̏ ̛̥̞̦̚ ̥Ζ̵̨̛́̏̚ ̨̨̡̨̣̦̏
ȿɧɟɪɝɨɩɪɨɞɭɤɰɿ
ɰɿɹɹ ɜ
ɜ ɦɿɨɤɚɪɞɿ
ɞɿ ɜ
ɜ ɧɨɪɦɿ
Ɉɤɫɢɞɚɬɢɜɧɢɣ ɫɬɪɟɫ
ɜɿɥɶɧɿ ɪɚɞɢɤɚɥɢ
Ƚɥɸɤɨɡɚ ȼɿɥɶɧɿɠɢɪɧɿɤɢɫɥɨɬɢ
ɚɟɪɨɛɧɢɣ ɚɧɚɟɪɨɛɧɢɣ
Ȼɟɬɚ-ɨɤɢɫɥɟɧɧɹ
ɝɥɿɤɨɥɿɡ ɝɥɿɤɨɥɿɡ
60-80%
10-30% ɞɨ
ʫ̶̨̨̡̦̖̬̪̬̱̞̐̔́ ̨̡̥̞̬̞̏̌̔ ɉɪɢɫɤɨɪɟɧɧɹ n Ⱥɤɬɢɜɧɿɫɬɶ Ȼɟɡɩɨɫɟɪɟɞɧɽ

̵̨̱̥̏̏̌ ̞̹̖̥̞̟ ɞɟɝɪɚɞɚɰɿʀ NO ɩɪɨɤɨɚɝɭɥɹɧɬɧɨʀ ɭɲɤɨɞɠɟɧɧɹ ɦɟɦɛɪɚɧ
ȱɧɝɿɛɭɜɚɧɧɹ NO- ɫɢɫɬɟɦɢ ɿɤɥɿɬɢɧɧɢɯ ɨɪɝɚɧɟɥ
Ƚɥɸɤɨɡɚ ȼɿɥɶɧɿɠɢɪɧɿɤɢɫɥɨɬɢ
ɫɢɧɬɚɡɢ
ɚɟɪɨɛɧɢɣ ɚɧɚɟɪɨɛɧɢɣ
ɝɥɿɤɨɥɿɡ
ɝɥɿɤɨ
ɨɥ
ɥɿɡ Ȼɟɬɚ-ɨɤɢɫɥɟɧɧɹ
ɝɥɿɤɨɥɿɡ
20-25%
0-5% 60-70% ȼɿɥɶɧɨɪɚɞɢɤɚɥɶɧɟ ɨɤɢɫɥɟɧɧɹ ɽɭɧɿɜɟɪɫɚɥɶɧɢɦ
9 ɡɦɟɧɲɟɧ
ɡɡɦɟɧɲɟɧɧɹ
ɲɟɧɧɧɹ
ɹ ɩɪɨɞɭɤ
ɩɪɨɞɭɤɰɿʀ
ɩ ɞɭɤ
ɭɤɤɰ
ɰɿʀʀ ȺɌɎ
Ⱥ
ɧɟɫɩɟɰɢɮɿɱɧɢɦ ɦɨɥɟɤɭɥɹɪɧɢɦ ɦɟɯɚɧɿɡɦɨɦ ɩɨɲɤɨɞɠɟɧɧɹ
9 ɇɚɤɨɩɢɱɟɧɧɹ
ɹ ɜɿɥɶɧɢɯ
ɯ ɪɚɞɢɤɚɥɿɜ
ɜ (ɨɤɢɫɥɸɜɚɥɶɧɢɣ
ɣ ɫɬɪɟɫ
ɟɫ) ɤɥɿɬɢɧɧɢɯ ɦɟɦɛɪɚɧ
ʿ̸̨̨̛̞̭̣̞̦̦̯̬̱̦̦̱́̏̌̏̐̏̌́̚ϳϬй̶̪̞̦̯̞̌̿̏
Ɋɟɤɨɦɟɧɞɚɰɿʀ ɳɨɞɨ ɫɬɚɛɿɥɶɧɨʀ ɫɬɟɧɨɤɚɪɞɿʀ ((6&ɪ) ̨̡̛̛̖̬̞̣̭̦̪̭̯̖̦̬̞̟̍̐̌́̌̌̔̌̔̚
̸̨̨̖̪̞̖̥̞̣̞̦̖̔̐ ̨̭̣̞̙̖̦̦̔̔́ ʫˁʶ˄ʸʤʿ
(ʫ̸̨̨̪̞̖̥̞̣̞̦̖̔̐ ̨̔ˁ̣̞̙̖̦̦̔́ ʶ̸̨̨̣̞̦̞̦̐ ̪̖̬̖̞̱̍̐ ̡̯̣̞̱̦̦̌̏̌́ ̨̭̯̞̣̦̟̌̍̽ ̨̡̭̯̖̦̬̞̟̌̔ ˄
• Ⱦɥɹɩɨɥɿɩɲɟɧɧɹ • Ⱦɥɹɡɦɟɧɲɟɧɧɹ ̶̪̞̦̯̞̌̿̏ ̬̖̏̌ʸ̦̞̜̽ ʤ̨̥̱̣̯̬̦̞̜̍̌ ʿ̶̡̛̬̯̞̌)
ɩɪɨɝɧɨɡɭ ɫɢɦɩɬɨɦɿɜ ϵϬ͕ϬϬй
ˀ̨̨̪̞̣̔̚ ̶̪̞̦̯̞̌̿̏ ̡̡̞̣̞̭̯̌̽̀̚ ̦̪̞̌̌̔̏
– ɚɧɬɢɚɝɪɟɝɚɧɬɢ ϴϬ͕ϬϬй ϳϲ͕ϱϮй
̨̡̭̯̖̦̬̞̟̌̔ ̪̞̭̣́ ̶̨̪̖̬̞̟̌͘
– Ȼɟɬɚ-ɛɥɨɤɚɬɨɪɢ ϳϬ͕ϬϬй
ϲϴ͕ϴϴй
– ɫɬɚɬɢɧɢ
– ɚɧɬɚɝɨɧɿɫɬɢ ɤɚɥɶɰɿɸ ϲϬ͕ϬϬй
– ɿȺɉɎ ˄̬̖̞̭̯̬̞̐ ̸̨̬̣̱̭̯̍̌̌̽ϭϴϵϲ̵̵̨̛̬̏ ̚

– ɿɜɚɛɪɚɞɿɧ
ϱϬ͕ϬϬй
– ȻȻɩɿɫɥɹ ȱɆɿɩɪɢɋɇ ϰϬ͕ϬϬй ϭϳ̨̬̖̞̦̞̐̏ ˄̡̛̬̟̦̌

– ɇɿɬɪɚɬɢ ɩɪɨɞɨɜɠɟɧɨʀ ɞɿʀ ϯϬ͕ϬϬй
ϯϭ͕ϭϯй
Ϯϯ͕ϰϴй
ˋ̨̡̨̛̭̯̯̦̦̦̌̌̏̌́ ̶̨̪̬̖̱̬̔͗
-ʿʶʦ̞̚ ̭̯̖̦̯̱̦̦̥̏̌́ - ϳ͕ϴϳй
ϮϬ͕ϬϬй -ʤʶˌ- ϴ͕ϭϯй
ˋ̛ ̶̥̞̭̖̿ ̸̨̥̖̯̣̞̦̞̜̌̍ ̯̖̬̪̞̟̌? ϭϬ͕ϬϬй
Ϭ͕ϬϬй
ʿʶʦ̞̭̯̖̦̯̱̦̦̥̏̌́̚ ʤʶˌ
KWWSZZZVFDUGLRUXFRQWHQW*XLGHOLQHV,%6BUNMBBSGI ʥ̛̛̱̣̦̪̌̌̔ ʻ̨̖̱̣̦̪̞̍̌̌̔̏ ȺɆɉɚɪɯɨɦɟɧɤɨɿɫɩɿɜɚɜɬɍɄɀʋ
38
№ 5 (171) / 2020
ȼɢɪɚɠɟɧɿɫɬɶ ɫɬɟɧɨɤɚɪɞɿʀ ɩɿɫɥɹ ɪɟɜɚɫɤɭɥɹɪɢɡɚɰɿʀ ɜ Ɍɟɪɚɩɿɹ ɤɨɪɨɧɚɪɧɨʀ ɧɟɞɨɫɬɚɬɧɨɫɬɿ

ɡɚɥɟɠɧɨɫɬɿ ɜɿɞ ɞɚɜɧɨɫɬɿ ɩɪɨɰɟɞɭɪɢ
ɉɨɥɿɩɲɟɧɧɹ Ʉɨɪɟɤɰɿɹɦɟɬɚɛɨɥɿɱɧɢɯ
ϭϭ
ɤɨɪɨɧɚɪɧɨɝɨ ɤɪɨɜɨɬɨɤɭ ɩɨɪɭɲɟɧɶ
ϭϲ
Ϯϭ
ϯϭ
ϯϱ ϳ̛̯̞̣̹̖̦̪̞̦̯̙̖̦̌̍̽̌̌̔̏̌̔̽
• Ⱥɧɬɢɚɝɪɟɝɚɧɬɢ • Ɉɩɬɢɦɿɡɚɰɿɹ ɟɧɟɪɝɨɨɛɦɿɧɭ
ϰϭ
ϯ̛̛̦̪̦̯̙̖̦̌̌̔̌̔̽
ϭ-Ϯ̛̦̪̌̌̔
• Ⱥɧɬɢɤɨɚɝɭɥɹɧɬɢ • Ɂɛɿɥɶɲɟɧɧɹ ɡɞɚɬɧɨɫɬɿ
Ϯϴ
̦̖̥̦̪̞̌̿̌̌̔̏
• Ⱥɧɝɿɨɩɥɚɫɬɢɤɚ ɿ ɦɿɨɤɚɪɞɚ ɩɟɪɟɧɨɫɢɬɢ ɿɲɟɦɿɸ
Ϯϱ ɫɬɟɧɬɭɜɚɧɧɹ • Ȼɨɪɨɬɶɛɚ ɡɧɚɫɥɿɞɤɚɦɢ
ϮϬ
• Ⱥɧɬɢɚɧɝɿɧɚɥɶɧɿ ɨɤɫɢɞɚɧɬɧɨɝɨ ɫɬɪɟɫɭ
ϯϬ
Ϯϰ
ϭϴ
ɩɪɟɩɚɪɚɬɢ • Ƚɿɩɨɥɿɩɿɞɟɦɿɱɧɚ ɬɟɪɚɩɿɹ
ʺʫʻˌʫϭˀʽʶ˄ ϭ-ϱˀʽʶʳʦ ʥʳʸːˌʫϱˀʽʶʳʦ
ȺɆɉɚɪɯɨɦɟɧɤɨɬɚɫɩɿɜɚɜɬɪ
ɅɿɤɭɜɚɧɧɹȽɄɋ
ɫɬɚɧɩɪɨɛɥɟɦɢɬɚɩɟɪɫɩɟɤɬɢɜɢ
ʸ̡̞̬̦̦̣̖̯̣̦̞̭̯̌́̌̌̽̽ ʽ̥̖̙̖̦̦̍́
ʻ̛̞̯̬̯̌ ʻˁсϭ͕ϱй-ϯй ˋˁˁ
ʥ̖̯̌-̨̨̡̨̛̬̖̦̣̯̬̌̔̍̌ ʧʳʺсϴй-ϭϮй ˄ʽ
ʤ̡̨̛̛̦̯̱̣̦̯̌̐́ ʤ˃ ʺʫʶˁʰʶʽˀ®
˃̨̨̡̛̛̬̥̣̞̯̍ ʶ̸̨̨̬̯̖̞̏
ʤ̨̡̛̦̞̪̣̭̯̐̌̌ ʺ̖̦̹̖ϴй ʫ̸̴̡̨̨̡̨̛̦̥̞̦̜̯̬̌ ˁ̛̦̖̬̞̥̐̚ ̞̟̔ ̵̨̯̬̽ ̡̨̨̥̪̦̖̦̯̞̏ –
ʥ̨̛̱̬̹̯̦̏̌ ̡̨̛̭̣̯̌;ʥʶͿнʫ̨̡̛̥̭̪̞̦ ;ʫ̥Ϳн˃̨̛̬̣̦ ʥ;˃-ʥͿ
ʺ̸̨̖̯̣̞̦̯̖̬̪̞̌̍̌̌́͗ ʥ̨̛̱̬̹̯̦̏̌ ʶ̨̛̭̣̯̌;ʥʶͿ– ̨̨̦̯̬̖̦̖̬̞̟̔̌̐ ;ʤ˃ˇͿ– ̭̱̭̯̬̯̍̌ˉ̡̛̣̱
ʶ̬̖̭̍̌
- ʻ̨̡̛̛̖̪̣̦̖̥̦̥̞̱̏̏̌̿̌̐̔̌ ʫ̨̡̛̥̭̪̞̦ ;ʫ̥Ϳ– ̨̡̨̨̡̛̛̛̛̦̯̭̦̯͕̪̬̯̣̞̯̦̱̌̔̌̏̔̽̏ ʥ̨̛̱̬̹̯̦̱̏
- ʤ̸̡̨̨̡̛̛̛̯̦̪̣̦̭̪̣̜̥̞̬̏̏̏̌̿̌ͨ́ͩ̌̔ ̡̨̛̭̣̯̱
- ʦ̸̨̨̛̛̛̣̞̦̯̬̯̥̞̦̥̔̿̌̌ ̴̡̨̖̖̯̥ ˃̨̛̬̣̦ ʥ;˃-ʥͿ– ̨̭̯̞̣̞̯̬̌̍̌̚ ̨̨̛̱̬̹̯̦̟̍̏ ̡̨̛̛̭̣̯ ̨̡̛̯̥̭̪̞̦̱̌̾
ȿɮɟɤɬɢ ɛɭɪɲɬɢɧɨɜɨʀ ɤɢɫɥɨɬɢ Ɍɨɥɟɪɚɧɬɧɿɫɬɶ ɞɨɮɿɡɢɱɧɨɝɨ ɧɚɜɚɧɬɚɠɟɧɧɹ ɞɨɿ

ɩɿɫɥɹ ɡɚɫɬɨɫɭɜɚɧɧɹ Ɇɟɤɫɢɤɨɪɭ ɭɨɛɫɬɟɠɟɧɢɯ ɯɜɨɪɢɯ
ʯ̛̛̦̙̖̦̦̭̦̯̖̱́̚
̸̨̨̨̡̨̛̛̥̣̦̟̭̣̯ ʺʫ˃ ʿ̭̣́
ʯ̡̪̱̭̌
̨̨̖̦̖̬̱̯̬̖̦̦̐̏́ ̏ ̡̣̞̞̱̦̦͖̏̌́
ʤ̶̡̛̯̞̞̏̌́̚ ̡̨̣̞̣̞̱̐̚
ˉ̡̛̣̞ ʶ̬̖̭̍̌ ʪ̨ ϲ͕ϵ
7 ̡̣̞̱̦̦͖̏̌́
ϱ͕ϯ ɪ<0,05
6
26,6%
ϱ
ʤ̨̡̛̛̦̯̞̪̭̦̯̦̜̐̌ ʶ̶̨̡̬̖̞́ ̶̨̛̱̌̔̚ ʯ̛̦̙̖̦̦́ ̬̞̦̏́
̴̡̖̖̯ ̡̨̛̣̐̀̚ ̡̨̬̞̏̏ ϰ
ϯ
Ϯ
ϭ
0
ʿ̴̨̡̡̛̬̞̣̯̌̌ ̞
̡̣̞̱̦̦̏̌́ ̡̱̭̣̦̖̦̌̔̽
ˉʪ *˃̣̌̌̿̏̌ ˃͘ʦ͕͘ˀ̨̨̥̦̌̏̌ʽ͘ʺ͕͘ʳ̡̬̞̦
ʽ͘ʳ͕͘ʶ̛̟̏ϮϬϭϵ
ʪ̡̛̦̥̞̌̌ ̛̣̖̦̦̏́̏́ ̵̡̛̛̭̱̪̬̖̦̯̬̱̣̬̦̌̏́ ̛̬̯̥̞̜̌

̛̛̦̥̌̔̌̚ ˈʺ-ʫʶʧ
Ȼɟɡɥɿɤɭɜɚɧɧɹ
6758
ȺȺɉ
21
Ɇɟɤɫɢɤɨɪ
* *
*
831
691 *6 4
ˁʦʫ ˇʿ
Ύ- ƉфϬ͕Ϭϭ̨̪̬̞̦̦̦̞̏̏́ ̶̡̛̞̦̖̥̏̚ ʦ̵̨̛̬̱̣̭̌̏̏̌́ ̨̡̛̛̪̬̭̥̌̚ ˇʿ
̨̬̖̱̣̯̯̥̽̌̚ ̛̯̬̣̞̭̯̏̌̀ ̞̣̹̖̍̽ ϯϬ̡̭̖
*˃̣̌̌̿̏̌ ˃͘ʦ͕͘ˀ̨̨̥̦̌̏̌ʽ͘ʺ͕͘ʳ̡̬̞̦
ʽ͘ʳ͕͘ʶ̛̟̏ϮϬϭϵ
39
ɉɚɬɨɥɨɝɿɹ ɋɭɛɫɬɪɚɬ ȿɮɟɤɬɢ

ɉɨɡɢɬɢɜɧɿ ɟɮɟɤɬɢ Ɇɟɤɫɢɤɨɪɭ
ȱɏɋ ɉɪɢɝɥɭɲɟɧɢɣ • Ɂɦɟɧɲɟɧɧɹ ɧɚɩɚɞɿɜ ɫɬɟɧɨɤɚɪɞɿʀ
ɡɚɪɟɡɭɥɶɬɚɬɚɦɢɞɨɫɥɿɞɠɟɧɶ) ɦɿɨɤɚɪɞ • Ɂɛɿɥɶɲɟɧɧɹ ɱɚɫɭ ɞɨ ɧɚɫɬɚɧɧɹ ɫɬɟɧɨɤɚɪɞɿʀ
• Ɂɛɿɥɶɲɟɧɧɹ ɩɟɪɟɧɨɫɢɦɨɫɬɿ ɮɿɡɢɱɧɢɯ
ɧɚɜɚɧɬɚɠɟɧɶ
• ɍɯɜɨɪɢɯ ɡɿ ɫɬɚɛɿɥɶɧɨɸ ɫɬɟɧɨɤɚɪɞɿɽɸ
– Ļɜɦɿɫɬ ɩɪɨɞɭɤɬɿɜ ɉɈɅɜɤɪɨɜɿ (ɞɿɽɧɨɜɢɯ ɤɨɧ
ɸɝɚɬɿɜ ɿɦɚɥɨɧɨɜɨɝɨ
ɞɿɚɥɶɞɟɝɿɞɭ) ȱɲɟɦɿɱɧɚ ɀɢɬɬɽɡɞɚɬɧɢɣ ɉɨɥɿɩɲɟɧɧɹ:
– ɩɨɥɿɩɲɟɧɧɹ ɥɿɩɿɞɧɨɝɨ ɫɩɟɤɬɪɚɩɥɚɡɦɢ ɤɪɨɜɿ Ⱦɿɚɛɟɬɢɱɧɚ ɦɿɨɤɚɪɞ • ɫɤɨɪɨɬɥɢɜɨɫɬɿ ɦɿɨɤɚɪɞɚ
– Ļ ɱɚɫɬɨɬɚɲɥɭɧɨɱɤɨɜɢɯ ɚɪɢɬɦɿɣ ɤɚɪɞɿɨɦɿɨɩɚɬɿɹ • ɎȼɅɒ
• ɪɨɡɦɿɪɿɜ Ʌɒ
• ɍɯɜɨɪɢɯ ɡȺȽɩɨɬɟɧɰɿɸɽ ɟɮɟɤɬɢ ɚɧɬɢɝɿɩɟɪɬɟɧɡɢɜɧɢɯ ɡɚɫɨɛɿɜ • ɮɭɧɤɰɿɨɧɚɥɶɧɨɝɨ ɪɟɡɟɪɜɭ
ɩɪɢɫɤɨɪɸɽ ɫɬɚɛɿɥɿɡɚɰɿɸ ɤɥɿɧɿɱɧɨɝɨ ɫɬɚɧɭɩɿɫɥɹ
ɝɿɩɟɪɬɟɧɡɢɜɧɢɯ ɤɪɢɡɿɜ ɬɚĻɱɚɫɬɨɬɭʀɯ ɪɟɰɢɞɢɜɭɜɚɧɧɹ ɏɪɨɧɿɱɧɚ ɋɇ ȼɢɫɨɤɢɣ • Ɂɦɟɧɲɟɧɧɹ ɫɢɫɬɟɦɧɢɯ ɦɚɪɤɟɪɿɜ
ɨɤɫɢɞɚɧɬɧɢɣ ɫɬɪɟɫ, ɨɤɫɢɞɚɧɬɧɨɝɨ ɫɬɪɟɫɭ
• ɉɨɥɿɩɲɟɧɧɹ ɟɧɞɨɬɟɥɿɣɡɚɥɟɠɧɨʀ
• ɍɯɜɨɪɢɯ ɡɐȾɩɨɬɟɧɰɿɸɽ ɟɮɟɤɬɢ ɚɧɬɢɝɿɩɟɪɝɥɿɤɟɦɿɱɧɢɯ ɠɢɬɬɽɡɞɚɬɧɢɣ ɜɚɡɨɪɟɥɚɤɫɚɰɿɿ
ɡɚɫɨɛɿɜ ɦɿɨɤɚɪɞ • ɉɨɥɿɩɲɟɧɧɹ ɮɭɧɤɰɿʀ Ʌɒ
• Ɂɛɿɥɶɲɟɧɧɹ ɮɭɧɤɰɿɨɧɚɥɶɧɨɝɨ ɪɟɡɟɪɜɭ
ʦ̛̪̣̏ ʺ̡̡̨̛̖̭̬̱ ̸̡̛̦̣̞̦̞̦̜̌ ̪̖̬̖̞̍̐ ʳˈˁ̯̌ʤʧ͘ʽ̨̭̦̦̞̏ ̸̡̣̞̦̞̦̞ ̴̡̛̖̖̯

ʺ̡̡̨̛̖̭̬ ̡̭̣̞̏̌̔ ̡̨̡̨̥̪̣̖̭̦̟ ̯̖̬̪̞̟̌ ʳˈˁ͕ʤʧ̞ˈˁʻ
ʧ̨̡̨̨̛̛̭̯̬̜̬̦̬̦̜̌ ˁ̨̡̛̯̖̦̬̞̦̪̬̱̌̔́̌̐ ʤ̨̬̯̖̬̞̣̦̞̪̖̬̯̦̞̌̽̌̐́
̨̛̭̦̬̥̔ ʿ̨̨̯̣̞̌̐́ ʤ̛̥̪̱̣ϭϬϬ̥̐ - Ϯ̥̣ ʶ̛̪̭̱̣̌ ϭϬϬ̥̐
ʯ̨̥̖̦̹̖̦̦̪̬̞́́̏̏ ʿ̴̸̨̛̛̞̺̖̦̦̞̦̟̔̏́̚ ʿ̡̨̛̬̭̬̖̦̦́ ̶̭̯̞̣̞̞̟̌̍̌̚ ʳˈˁ͘ ˁ̨̡̯̞̣̦̭̯̖̦̬̞̌̍̽̌̌̔́ - ʦ̨̦̱̯̬̞̹̦͕̽ ̨̪ϭ̡̪̭̱̣̞̌Ϯ-ϯ̛̬̌̚
̛̦̪̬̱̌̐ ̨̨̨̦̱̪̬̯̥̌̔̍́̐Ϯ̶̥̞̭̞́̏
̨̡̨̨̛̭̦̐ ̭̯̬̖̭̱͖ ̨̨̯̣̖̬̦̯̦̭̯̞͖̌ ʤ˃̨̦̯̣̞̭̯̦̬̯̦̟̌̌̔̌
ʳˈˁ͘ ʻ̨̡̖̭̯̞̣̦̭̯̖̦̬̞̌̍̽̌̌̔́ ʿ̨ϮϬϬ̥̐̏ͬ̏ ̡̨̬̪̖̣̦̌̽ Ϯ̛̬̌̚ ʦ̨̦̱̯̬̞̹̦͕̽ ̨̪ϭ̡̪̭̱̣̞̌ϯ̛̬̌̚
ʯ̛̦̙̖̦̦̭̯̱̪̖̦́́ ʯ̥̖̦̹̖̦̦́ ̯̖̬̪̞̟͖̌ ̨̨̨̦̱̪̬̯̥̌̔̍́̐ϱ̦̞͕̣̞̔̏̔̌ ̨̨̨̦̱̪̬̯̥̌̔̍́̐Ϯ̶̥̞̭̞́̏
̸̨̨̞̭̯̣̞̦̟̔̌ ̴̶̡̛̭̱̦̞̟̔; ̨̨̛̬̖̭̯̖̦̯̦̭̯̞̔̚ ʯ̡̡̨̥̖̦̹̖̦̦̞̣̭̯̞́̽ ̡̛̪̭̱̣̌
ˁ̸̡̨̨̡̡̨̬̖̦̦̞̣̭̯̞́̽ ̵̨̨̨̛̪̬̣̦̦̦̞̯̬̯̞͖̐̏̌̌̏ ̵̡̨̛̛̪̖̬̖̬̭̯̦̞͖̔̏̌̏̚ ʳˈˁ͘ ʧ̴̨̡̨̡̛̭̯̬̜̞̦̬̯̥̞̬̌̌̔̌ ʿ̨ϮϬϬ̥̐̏ͬ̏ ̡̨̬̪̖̣̦̌̽ ;̨̌̍ ʦ̨̦̱̯̬̞̹̦͕̽ ̨̪ϭ̡̪̭̱̣̞̌ϯ̛̬̌̚
̨̨̖̪̞̞̪̬̱̹̖̦̦̔̏́̚ ʿ̨̡̬̺̖̦̦̪̬̥̖̯̬̞̌́̌̌̏ ʯ̡̛̛̛̦̙̖̦̦̬̱́̚ ̥̏ͬͿϯ̨̨̨̛̬̦̱̪̬̯̥̌̌̔̍́̐̚ϱ ̨̨̨̦̱̪̬̯̥̌̔̍́̐Ϯ̶̥̞̭̞́̏
̛̬̯̥̱͖ ̨̨̖̦̯̖̣̞̣̦̟̔̌̽ ̶̸̨̨̨̛̛̬̖̞̞̪̖̬̯̦̞̦̔̏̏̐̐ ̦̞͕̣̞̥̔̏̔̌̏ͬϯ̨̛̬̦̱̌̌̔̍̚
̨̨̪̬̯̥́̐ϵ̡̛̦̞͕̣̞̪̭̱̣̔̏̔̌̌
ˁ̸̡̨̨̨̡̬̖̦̦̦̞̦̖̞̟͖́̌̚̚ ̴̶̡̛̭̱̦̞̟̔ ̡̛̬̱̚
ʧ̸̵̨̨̨̞̪̖̬̯̦̞̦̬̌̏̍̌͘ ʿ̨ϮϬϬ̥̐̏ͬ̏ ̡̨̬̪̖̣̦̌̽ Ϯ̛̬̌̚ ʦ̨̦̱̯̬̞̹̦͕̽ ̨̪ϭ̡̪̭̱̣̞̌ϯ̛̬̌̚
ʦ̨̨̨̞̦̣̖̦̦̪̬̱̹̖̦̟̔̏́ ʧ̸̨̛̞̪̖̬̯̦̞̦̜ ̡̛̬̚ ̨̨̨̦̱̪̬̯̥̌̔̍́̐ϱ̦̞͕̣̞̔̏̔̌ ̨̨̨̦̱̪̬̯̥̌̔̍́̐Ϯ̶̥̞̭̞́̏
̨̭̖̥̖̦̯̬̦̟̐̌ ̡̛̪̭̱̣̌
̡̨̨̨̛̭̬̯̣̭̯̞̏ ˈ̸̨̬̦̞̦̌ ̶̨̭̖̬̖̦̖̭̯̯̦̞̭̯̏̌̔̌̽ - ʦ̨̦̱̯̬̞̹̦͕̽ ̨̪ϭ̡̪̭̱̣̞̌ϯ̛̬̌̚
̨̨̨̦̱̪̬̯̥̌̔̍́̐Ϯ̶̥̞̭̞́̏
Ɉɛɥɚɫɬɿ ɟɮɟɤɬɢɜɧɨɝɨ ɡɚɫɬɨɫɭɜɚɧɧɹ ɰɢɬɨɩɪɨɬɟɤɬɨɪɿɜ

ʺ̡̡̨̛̖̭̬
Ɍɪɢɦɟɬɚɡɢɞɢɧ Ɇɿɥɞɪɨɧɚɬ Ɇɟɤɫɢɤɨɪ
˃̵̨̨̨̨̡̨̨̛̛̛̛̬̭̦̦̣̭̯̭̯̞̥̞̬̣̦̏̏̌̏̌̔̌̽̐ Ƚɨɫɬɪɢɣ ɤɨɪɨɧɚɪɧɢɣ

ɫɢɧɞɪɨɦ
- + ++
̶̨̨̡̨̛̯̪̬̯̖̯̬̌ ɋɬɚɛɿɥɶɧɚ ɫɬɟɧɨɤɚɪɞɿɹ + + +

Ⱥɪɬɟɪɿɚɥɶɧɚ + + +
ɝɿɩɟɪɬɨɧɿɹ
ʤ̶̡̛̯̞̏̌́ ɉɨɪɭɲɟɧɧɹɪɢɬɦɭ - + ++
ʺ̸̨̛̖̥̬̦̭̯̞̣̞̱̜̍̌̌̍̀̚ ʤ̴̨̡̡̛̛̛̦̯̭̦̯̦̜̖̖̯̔̌͗
̶̨̨̡̖̦̖̬̪̬̱̞̟̐̔͗ ȽɉɆɄ - + +
̴̡̨̖̖̯̱͗̏̍̔̏̌ - ʯ̨̛̥̖̦̹̖̦̦̪̯̬̖́̍
̶̛̭̯̥̱̣̞́́ Ⱦɢɫɰɢɪɤɭɥɹɬɨɪɧɚ - + +
̴̴̨̨̡̭̣̞̪̞̞̭̯̬̱̯̱̬̱̔̏̏ ̨̡̥̞̬̌̔̌̏ʽϮ
̶̡̨̡̨̨̛̛̭̱̦̯̭̖̦̦̌̐̌̐̚ ɟɧɰɟɮɚɥɨɩɚɬɿɹ
̛̥̖̥̬̦̍̌ - ʪ̖̪̬̖̭̞́ʦˀʽ
̵̹̣̱́ Ʉɨɝɧɿɬɢɜɧɿɩɨɪɭɲɟɧɧɹ - + +
Ⱥɭɬɨɿɦɭɧɧɢɣ - - +
ɬɢɪɟɨʀɞɢɬ
ˀʫʯʽʸ˓ˉʳ˔ʫʶˁʿʫˀ˃ʻʽʴˀʤʪʰʯʤˀʰ˃ʺʽʸʽʧʳʴϮϬϭϵˀʽʶ˄
ϭ͘ʿ̸̛̬̦̖̦̦̌́̚ ʺ̡̡̨̛̖̭̬̱ ̨̞̏̔̚ ϰϬϬ̥̦̐̌ϭϱϬ̴̸̨̨̨̨̥̣̞̞̣̞̦̐̐̚ ̸̨̛̬̦̱̚ ̡̨̬̪̖̣̦̏ͬ̏̌̽ ζϭϬ̨̛̦̬̦̖̦̔̌̌̔̽̚
̶̪̞̦̯̥̌̿̌ ̚ʳˈˁ̨̨̨̨̨̨̛̣̣̭̯̞̬̦̔̏̔̏̚ ̛̛̥̖̦̹̯̚ ̡̡̞̣̞̭̯̽̽ ̨̖̪̞̞̔̏̚ ̞̹̖̥̞̟ ̨̡̥̞̬̱̌̔ ̯̟̟̌ ̭̱̥̬̦̱̌ ̛̯̬̣̞̭̯͕̏̌̽
̛̣̖̦̱̏́̏ ̨̨̨̨̪̥̌̔̐̀̚ ˈʺ-ʫʶʧ̡̨͕̯̙̌̌ ̨̛̛̯̬̥̯̌ ̞̣̹̖̦̦̍̽́̚ ̨̨̯̣̖̬̦̯̦̭̯̞̌ ̴̸̵̨̛̛̞̦̔̚ ̦̦̯̙̖̦̌̏̌̌̽ ̦̌Ϯϳй͘
Ϯ͘ʦ̨̛̣̖̦́̏ ̨̡̨̯̱̔̔̌̏ ̨̛̛̪̯̦̱̏̚ ̡̛̦̥̞̱̔̌ ̨̛̪̦̙̖̦̦̀̚ ̡̨̛̭̱̪̬̖̦̯̬̱̣̬̦̟̌̏́ ̡̨̛̖̭̯̬̭̭̯̣̞̟̌ ̨̡̛͕̪̬̭̥̞̌̏̚

ˇʿ̸̨̡̨̨͕̹̣̱̦̟̏ ̡̨̛̖̭̯̬̭̭̯̣̞̟̌ ̨̯̪̬̦̟̌̌ ˌʫ̸̛̛̪̬̪̬̦̖̦̦̞̌̚ ̨̨̨̭̣̞̙̱̦̔̔̏̌̐ ̪̬̖̪̬̯̱̌̌ʺ̡̡̨̛̖̭̬ ̦̌ϭϬ̦̞͕̔̏
̡̨̡̨̛̯̜́̔̔̌̏ ̴̡̖̖̯ ̨̞̟̔̔ ̸̵̛̛̛̦̯̬̯̥̞̦̌̌ ̪̬̖̪̬̯̞̌̌̏͘
ϯ͘ʦ̨̛̣̖̦́̏ ̛̪̣̏̏ ʺ̡̡̨̛̖̭̬̱ ̨̦̪̣̞̪̹̖̦̦̌́ ̴̶̡̱̦̞̟ ̨̖̦̯̖̣̞̔̀ (̞̣̹̖̦̦̍̽́̚ ̵̛̦̔̌ ̸̨̨̥̦̙̖̯̦̟̌ ̨̛̪̬̍ ̚
̨̨̖̦̯̖̣̞̜̣̖̙̦̔̌̀̚ ̶̨̛̣̯̞̏̌̔̌̌̿̀̚Ϳ͘
ϰ͘ʯ̨̭̯̭̱̦̦̌̏̌́ ʺ̡̡̨̛̖̭̬̱ ϭ̨̨̬̦̖̦̪̬̯̥̌̌̔̽́̐̚ ϭϬ̞̔̍ ̨̨̨̪̬̖̥̦̭̯̬̱̣̔̏̌ ̨̡̛̛̛̦̯̭̦̯̦̜̌̔̌ ̴̡̖̖̯ ̪̬̖̪̬̯̱̌̌

̞̚ ̛̦̙̖̦̦̥́̚ ̥̞̭̯̱̏ ̡̨̱̬̞̏ ʺʪʤ̡̨̡̨̨̛̯̬̭̖̥̣̞̦̱̌̌̍̐̐̍͘
ϱ͘ʯ̨̭̯̭̱̦̦̌̏̌́ ʺ̡̡̨̛̖̭̬̱ ϭ̨̨̬̦̖̦̪̬̯̥̌̌̔̽́̐̚ ϭϬ̞̔̍ ̨̨̨̪̬̖̥̦̭̯̬̱̣̔̏̌ ̨̦̬̭̯̦̦̌̌́ ̡̨̬̞̏̏ ̥̞̭̯̱̏ ˃-

̵̨̛̬̖̱̣̯̬̦̐́ ̡̡̛̛̣̞̯̦͕̣̞̯̦-̨̡̛̪̪̖̬̖̦̞̔̏ ̶̨̨̛̛̖̦̯̖̣̞̯̞͕̦̙̖̦̦̔̏́̚ ̨̨̪̬̪̣̦̟̌̌̽̚ (̨̨̪̬̥̞̙̦̟Ϳ̴̶̡̬̞̟̌
̶̨̨̛̥̦̯̞̏ ̨̯̬̭̯̦̦̥̌̌́̚ ̨̨̛̪̬̯̪̣̦̟̌̌̽̚ ̴̶̡̬̞̟̌ ̶̨̨̛̥̦̯̞̏ (̸̡̨̛̦̖̣̭̦̟̌Ϳ̨͕̺ ̸̛̭̞̯̏̔̽ ̨̨̛̛̪̬̪̬̯̪̣̦̜̌̌̽̚
̛̪̣̏̏ ̨̪̬̖̪̬̯̱̞̥̙̖̌̌ ̨̨̡̨̛̛̬̥̦̯̭̦̯̦̞̌̌̔̌̀̔̿̀̚̚ ̛̣̖̙̯̌ ̨̨̭̦̞̏̏ ̨̨̜̐ ̸̨̛̛̦̯̬̯̥̞̦̟̌̌ ̞̟̔͘
ϲ͘ʿ̬̖̪̬̯̌̌ʺ̡̡̨̛̖̭̬ ̨̥̙̖ ̡̨̨̛̛̱̯̬̖̥̖̦̦̜̍̔̏̌ ̡̨̡̥̪̣̖̭̦̞̜̏ ̯̖̬̪̞̟̌ ̶̱̪̞̦̯̞̌̿̏ ̚ʳˈˁ̨̛̯̪̬̱̹̖̦̦̥̌́

̶̛̬̯̥̱̭̖̬́ ̶̨̛̣̪̯̥̞̞̟̔́̌̚ ̨̨̨̭̦̦̟̏ ̸̨̛̛̦̯̬̯̥̞̦̟̌̌ ̡̨̯̖̬̪̞̟͕̯̙̌̌̌ ̨̛̣̯̬̥̦̦̔́̌́ ̨̡̨̨̛̛̦̯̭̦̯̦̞̌̔̌̐
̨̨̨̛̪̬̯̪̣̦̌̌̽̐̚ ̴̡̖̖̯̞̏ ̨̥̖̯̱̭̱̦̖̦̦̀́̚ ̸̵̨̛̛̪̯̖̦̖̯̦̌̐ ̸̡̛̛̦̦̞̏ ̨̡̛̬̯̱̏̚ ̛̬̯̥̞̜̌ ̶̭̖̬́͘
40
№ 5 (171) / 2020
О. В. КАМІНСЬКИЙ
завідувач відділу радіаційної
ендокринології Національного
наукового центру радіаційної
медицини НАМН України
Цукровий діабет 2 типу: другий крок лікування
ОСНОВА ПАТОГЕНЕЗА СД 2 ТИПА
ВВЕДЕНИЕ
10. 2018 01. 2020
5-15 лет
15-20 лет
ПРЕДДИАБЕТ (2020):
• Модификация образа жизни и метформин по-прежнему

считаются краеугольными камнями лечения,
• ведущая роль метформина в качестве фармакологической
терапии первой линии лечения СД.
• Метформин обладает самой сильной доказательной

базой и продемонстрировал долгосрочную безопасность
в качестве фармакологической терапии для профилактики
диабета.
• Что касается других лекарств, стоимость, побочные 89 %
эффекты и длительная эффективность требуют
рассмотрения.
• Рекомендация 3.6 (АДА, 2020):

Терапию метформином для профилактики СД 2 типа
следует рассматривать у лиц с преддиабетом, особенно у
пациентов с ИМТ ≥35 кг/м2, в возрасте <60 лет и у женщин с
предшествующим гестационным СД.
41
После начала медикаментозного лечения диетотерапия продолжает Протекция ↑ Риски

оставаться важным компонентом и должна быть включена в общий Сердечно-
план лечения UKPDS
сосудистые Про-ные
Метформин
ГПП-1 риски сульфонилмоч.,
• средиземноморская диета, SGLT2: эмпаглифлозин Инсулины,
• диетические подходы к прекращению гипертонии (DASH) EMPE-REG ДПП-4: саксаглиптин
MACE ↓
• растительная диета (вегетарианство)
Метформин
Сердечная SAVOR-TIMI 53
- Кроме того, исследования показывают, что планы потребления пищи с недостаточ- ДПП-4: саксаглиптин
ГПП-1
низким содержанием углеводов могут привести к улучшению гликемии SGLT2: эмпаглифлозин, ность
и могут снизить дозы антигипергликемических препаратов для людей с канаглифлозин, тиазолидиндионы
СД 2 типа дапаглифлозин DECLARE
MACE
Пр-ные сульфонилмоч. Почечная

Инсулины функция ДПП-4: саксаглиптин
SGLT2: эмпаглифлозин,
канаглифлозин
COVID-19 та діабет (2020 р.)
ОСОБЛИВОСТІ ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ У зв’язку з цим слід відмінити всі препарати, в тому числі
З ДІАБЕТОМ та COVID-19 цукрознижувальні, які можуть негативно впливати на
серцево-судинну систему та нирки через зневоднення і
потенціювання ацидозу
У хворих з ЦД будь-яка інфекція призводить до декомпенсації
та підвищення рівня глюкози, що підвищує потребу в • Інгібітори натрій глюкозних котранспортерів:
кількості рідини, з можливим розвитком ацидозу. (дапагліфлозін, емпагліфлозін, канагліфлозін)
- зневоднення і потенціювання ацидозу.
Тому для таких пацієнтів необхідно збільшити вживання
рідини у харчуванні та/або венозної інфузії. • Тіазолідиндіони: (піоглітазон);
• Інгібітори діпептіділпептідази 4 типу (ДПП-4):
Однак слід враховувати наявність супутніх серцевої (саксагліптін, сітагліптін та інші):
недостатності та хронічної хвороби нирок. - затримка рідини та порушення перфузії (гіпоксія).
• Агоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду-1
(ГПП-1): (ліраглютид, ліксісанатид, інші)
- викликають регургітацію (зміна моторіки шлунку).
• Метформін: може підвищувати рівень молочної кислоти

(у критичних ситуаціях, у обтяжених випадках)
- ацидоз (молочнокислий).
• При необтяженому перебігу інфекції не слід

відмовлятися від метформіну, оскільки в нього є
кардіопротекторні властивості та він визнаний базовою ПОЧЕМУ НУЖЕН МЕТФОРМИН ?
терапією ЦД 2 типу
• Таким чином, у лікуванні порушень вуглеводного обміну

в умовах наявності інфекційних хвороб (COVID-19,
ГРВІ, інших) можуть відносно безпечно
використовуватися препарати метформіну (у
необтяжених випадках), похідні сульфонілсечовини
(глімепірид – найбільш новий, глібенкламід) та інсуліни.
42
№ 5 (171) / 2020
Уменьшение
метаболического
Сахароснижающий синдрома
эффект
(гепатопротектор)
↓ ЛПНП
Нормализация Экономически
липидов еффективен
↓ триглицеридов
Противораковое
Нейтрален к весу Сердечно- действие
или снижает сосудистая
защита
↓ аппетит
Нефропректорное
http://www.medscape.com/diabetes-endocrinology
ГЛАВНЫЕ ИТОГИ КОНСЕНСУСА 2018: При применении продленного метформина

(инструкция «Г…Ж XR») не происходит
Дозировки метформина с немедленным высвобождением снижения общего холестерина, ХС-ЛПНП и
начинаются с 500 мг один или два раза в день во время еды и триглицеридов. Наблюдается повышение уровней
должны быть увеличены до соответствующей дозы 1000 мг два тириглицеридов. Возможно это связано с его
раза в день. применением вечером.
Максимальная суточная доза составляет 2550 мг в США и
3000 мг в Европейском союзе, хотя дозы выше 2000 мг обычно
связаны с небольшой дополнительной эффективностью и
худшей переносимостью.
Метформин не должен использоваться у пациентов с показателем eGFR
<30 мл мин -1 [1,73 м] -2, а снижение дозы следует учитывать, когда eGFR
составляет <45 мл мин -1 [1,73 м] -2
Производные
При высокой
гипергликемии,
сульфонилмочевины
Нв А1с ≥ 9 %
43
196 199
ПРОИЗВОДНЫЕ СУЛЬФОНИЛМОЧЕВИНЫ 9 5
глибенкламид глимепирид
Во-первых, происходит стимуляция

секреции инсулина бета-клетками
поджелудочной железы,
а во-вторых, происходит снижение

выведения инсулина из печени.
Вторая линия: сульфонилмочевина
Комбинация
сульфонилмочевины и
метформина как
Первая линия: терапия первой линии оказывает
метформин положительный эффект
на уровень НвA1C, вес и
сердечно-сосудистую смертность
Вторая линия: (41);
сульфонилмоч имеется мало доступных
систематических
данных для других пероральных
агентов, как начальная терапия
сахарного диабета 2 типа.
Вероятность ИМ при использовании

различных препаратов
инсулин
СМ
Вторая линия: сульфонилмочевина Исследование CAROLINA

(Cardiovascular Outcome Study of Linagliptin Versus Glimepiride in Patients With Type 2 Diabetes)
Научная сессия АДА (Сан-Франциско, США) 06.2019
Исследования UKPDS и ADVANCE продемонстрировали снижение
микрососудистых осложнений.
Оценивалась сравнительная сердечно-сосудистая
Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, нефатальный безопасность линаглиптина и глимепирида.
инфаркт миокарда и риск смертности увеличиваются при монотерапии Это исследование, как и другие предыдущие, показали,
глимепиридом, глибенкламидом, гликлазидом и толбутамидом по что глимепирид – препарат сульфонилмочевины нового
сравнению с метформином. поколения не имеют повышенного сердечно-сосудистого
Предлагаемые механизмы неблагоприятного воздействия на сердце риска по сравнению с плацебо.
включают эффект сульфонилмочевин на АТФ-зависимых калиевых
каналах на клетках сердца, что приводит к гиперполяризации и «Это исследование разрешает
неадекватной коронарной вазодилатации и к большей области многолетнюю дискуссию о сердечно-
повреждения миокарда во время острого ИМ. Аритмогенные сосудистой безопасности
эффекты также возможны. сульфонилмочевин, в частности
(Ochsner J. 2014 Winter; 14(4): 616–632. Cardiovascular Safety Profile of Currently глимепирида»
Available Diabetic Drugs. Komola Azimova,) многонациональное рандомизированное двойное
/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4295739 слепое активное контролируемое клиническое
исследование, в котором приняли участие 6 033
МЕТФОРМИН + СУЛЬФОНИЛМОЧЕВИНА взрослых с диабетом 2 типа из 43 стран, более 6 лет.
Большинство (83%) уже принимали метформин.
44
№ 5 (171) / 2020
В. М. МАВРОДИЙ
заместитель главного врача
по медицинским вопросам
клиники Инто-Сана, Одесса
Артериальная гипертензия –
приверженность однажды и навсегда
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ – АГ? К чему приводит хорошая приверженность?
ПРИЧИНА ПАЦИЕНТОВ ¾ 24% пациентов Хорошая приверженность

ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИЯ 65% прекращают ( выше 80%) приводит к:
ОЖИРЕНИЕ (ИМТ ≥ 30 кг/м) 43% терапию в
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 21% течение 1 мес.;
ХРОНИЧ. ПИЕЛОНЕФРИТ 19%
ТРЕВОГА, ДЕПРЕССИЯ 15% ¾ и 50% в течение
ПАТОЛОГИЯ ЩитЖелезы 6% 6 месяцев; Снижению
С н СС Снижению СС Снижению затрат
заболеваемости
заб смертности
смер
ртности
ртн на лечение
ГИПЕРУРИКЕМИЯ 6% ¾ 48% правильно
Хронич. Болезнь Почек 5% принимает 3
С-М ОБСТРУКТИВНОГО 3% препарата
АПНОЭ СНА
(исследование
СТЕНОЗ ПОЧЕЧНЫХ 2%
СИСТЕМА, Украина,
АРТЕРИЙ
2015).
ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ 2%
Комбинированные препараты приводят к более высокой Пошаговая терапия гипертензии (ЕОК/ЕОГ, 2018)
приверженности к лечению, а поэтому эффективности
Мета-анализ исследований с комбинированными
препаратами показал повышение эффективности
контроля АД (А) и расчетное снижение сердечно-
сосудистых событий (В).
Достижение целевых цифр АД Снижение сердечно-сосудистых

> в 2 раза событий > в 3 раза
Применение комбинированных препаратов позволяет повысить
приверженность, эффективность и спасти жизнь
(1) Working Group. European Heart journal (2014) 35, 353- 364.(2) Laba.MJA 2014
Валсартан – имеет значение
45
Сравнительная характеристиках сартанов

Сродство с рецепторами
ангиотензина II АТ1, чем с АТ2
35
валсартан 20 000:1
6 -10 олмесартан 12 500:1
кандесартан 10 000:1
нет ирбесартан 8 500:1
телмисартан 3 000:1
лосартан 1 000:1
неконкурентный
¾ не метаболизируется
цитохромом Р450.
лекарство
8 9
¾ Валсартан безопасен Открытое, рандомизированное, контролируемое исследование по

сравнительной эффективности Тиара Трио (Дарница) и Ко-Эксфорж
для мужчин, (Новартис) в лечении артериальной гипертензии 2-3 степени.
¾ увеличивает пенильный 180,00
кровоток, 160,00
Среднее значение САД, мм.рт.ст

¾ расслабляет
140,00
120,00
гладкомышечные клетки 100,00
80,00
Основная
Контрольная
кавернозных тел, 60,00
40,00
¾ стимулирует АТ2- 20,00
рецепторы.
0,00
Визит 3 Визит 4 Визит 5 Визит 6 Визит 7
Динамика снижения средних значений

Визит
САД на 41 мм рт.ст., ДАД на 24 мм рт.ст.

Исследование под руководством академика Дзяка Г.В., профессора Колесник Т.В.,
профессора Свищенко Е.П., профессора Ены Л.В., 2016 г.
ТИАРА ТРИО: единственная тройная комбинация на

основе БРАТ II, одобренная организацией FDA – СНИЖЕНИЕ НОЧНОГО САТ И ДАТ
валсартан/амлодипин/гидрохлортиазид
¾ Тройная синергия гипотензивного эффекта ;
¾Тройная синергия органопротективного действия – защита от СС
катастроф;
¾Однократный прием – высокая приверженность к лечению;
¾Доказанная эффективность в достижении целевого уровня АД
(у 82% пациентов с АГ 2-3 ст.);
¾Доказанная высокая безопасность, отличная переносимость
(у 96% пациентов);
фиксированных
¾Оптимальная цена среди фиксиро анных комбинаций.
Исследование под руководством академ

академикаа Дзяка Г.В., профессора Колесник Т.В.,
профессора Свищенко Е.П., п
профессора
офессора Ены Л.В., 2016 г.
МАРЕС: триразове зменшення ризику серцево-

судинних ускладнень при прийомі ≥ 1
препарату на ніч
РАБОТАЮТ ВСЕ КОМПОНЕНТЫ
Первинна кінцева точка - загальна смертність, серцево-судинні події (ІМ,
стенокардія, реваскуляризації), цереброваскулярні події (інсульти, ТІА),СН
і інші події (тромбози артерій кінцівок і сітківки)
54 p < 0,001
кількість ускладнень
Неспособность к снижению
ночного АД ≤ 120/70 мм рт.ст. –
риск сердечно-сосудистой 19
смерти даже при нормотензии.
утром на ночь
Ramón C. Hermida. Diabetes Care 34:1270–1276, 2011 (From the Bioengineering and Chronobiology Laboratories, University of Vigo, Campus Universitario, Vigo,
Spain. ) Influence of Time of Day of Blood Pressure–Lowering Treatment on Cardiovascular Risk in Hypertensive Patients With Type 2 Diabetes
46
№ 5 (171) / 2020
47
СНИЖЕНИЕ РИСКОВ ГИПЕРТЕНЗИИ АНТИАРИТМИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ
КОГДА НУЖНА ПРИВЕРЖЕННОСТЬ! РЕЗУЛЬТАТ ПРИВЕРЖЕННОСТИ
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ – ОБРАЗ ЖИЗНИ Перед назначением блокаторов

¾ Соли < 3 г/сут; РААС (иАПФ или БРАТ II)
¾ Сахара < 30 г/сут;
¾ Этилового спирта < 15 порций/нед у ¾ Необходимо оценить уровень креатинина и
мужчин и < 10 порций /нед у женщин; калия сыворотки крови до и через 3-5 дней;
¾ Физупражнений 30-40/60 мин в день, 5-6 ¾ Увеличение уровня креатинина < 30% от
дней в неделю; исходного считают благоприятным признаком;
¾ Сон 7 часов; ¾ Если увеличение на 30-50%, оценивают
¾ Исключить стресс-жизнь; уровень креатинина повторно через 1 неделю;
¾ ЧСС < 70 мин;
¾ Иметь письменные предписания от врача ¾ Если через 2 недели превышение > 30% от
на случай криза. исходного, препарат отменяют.
NB!
Терапия тревожного синдрома

¾ Мебикар 500 мг 2-3 р/сут, Нообут 250 мг 3 р/сут;
Нарушения сна
¾ зопиклон 7,5 мг/ночь, залеплон
¾ СИОЗС: эсциталопрам 5-20 мг/сут, сертралин
25–200 мг/сут, пароксетин 10–60 мг/сут;
5-10 мг/ночь; Левана 0,5-2
¾ Б5-НТ2,3+а2рЦД: миртастадин 15–30 мг/сут;
мг/ночь;
¾ Б5-НТ2+ИОЗС+а1р: триттико 50-150/300 мг/сут; ¾ лечат антидепрессантом
¾ + Прегабалин-Дарница от 75 мг/сут, габантин.
(триттико, миртастадин, леривон)
плюс антиконвульсант
(Прегабалин-Дарница,габапентин).
- сон 7 ч,
- без страхов,
- без раннего
пробуждения,
- c REM-
фазой.
48
№ 5 (171) / 2020
Т. В. КОЛЕСНИК
заведующая кафедрой
госпитальной терапии
№ 2 ГУ «Днепропетровская
медицинская академия
МЗ Украины», Днепр
«Дама в черном…» на визите у врача общей практики
Диагностика:
дополнительные симптомы
«Депрессия подобна даме в Пессимизм
черном. Если она пришла, не Чувство вины, бесполезности, тревоги или/и страха
гони ее прочь, а пригласи к Заниженная самооценка
столу, как гостью, и послушай Неспособность концентрироваться и принимать решения
то, о чем она намерена Мысли о смерти и/или самоубийстве
сказать» Нестабильный аппетит, отмеченное снижение или прибавление в
Карл Густав Юнг весе
Нарушенный сон, бессонница или пересыпание
!!!Наличие признаков не менее 2-х недель
Депрессия - эпидемия, Полисистемность соматических

охватившая все человечество проявлений тревоги
Депрессия – одно из самых распространенных психических
расстройств. По оценкам, от нее страдает более
300 миллионов человек из всех возрастных групп.
По данным ВОЗ в мире депрессия занимает

1 место среди причин неявки на работу,
2 место среди болезней, приводящих к потере
трудоспособности.
Депрессия (от лат. deprimo – «давить», Расстройства соматического спектра

«подавить») – психическое расстройство, при депрессии
характеризующееся «депрессивной триадой»:
Снижение Нарушение Двигательная

настроения мышления заторможенность
и утрата (негативные
способности суждения,
переживать пессимистичес-
радость кая оценка
(ангедония) прошлого и
будущего)
Наблюдается потеря интереса к привычной

деятельности.
49
Влияние депрессии на Моноаминовая гипотеза

сердечно-сосудистую систему патогенеза депрессий
Исследование Центра Гельмгольц в Мюнхене, Технического университета Подходы к лечению
Мюнхена (ТУМ) и Немецкого Центра сердечно-сосудистых заболеваний
(n=3428 мужчин, 45-74 года, 10 лет наблюдений).
• Впервые сформулирована в конце 1950-х и доминировала на
протяжении 40 лет
Выводы: влияние депрессии на сердечно-
• Появлению гипотезы способствовало эмпирическое открытие
сосудистую систему имеет такую же силу, как первых антидепрессантов: трициклического (ТЦА)
ожирение и высокий уровень холестерина. имипрамина и ингибитора МАО ипрониазида
Депрессии являются причиной примерно 15
процентов смертей, связанных с болезнью сердца. • В основе депрессий лежит функциональный
Рекомендовано: стандартизировать дефицит моноаминов (норадреналина и
диагностические тесты, чтобы проверить наличие серотонина) в ключевых областях мозга
депрессии у пациентов с заболеваниями сердца, так • Клинический эффект антидепрессантов связан с повышением
как она играет жизненно важную роль в воздействии на уровня моноаминов в синапсах за счет ингибирования МАО
их здоровье. или обратного захвата норадреналина и серотонина
Ladwig KH, Baumert J, Marten‐Mittag B, et al. Atherosclerosis 2017.
12
Влияние депрессии на качество Антидепрессанты: дозирование и

титрование
жизни у пациентов с АГ
n=197
Опросники:  .препарат раз/
сут
суточные дозы титрование (мг), увеличение дозы с
минимальными рекомендованными
нач средн мaкс
Социодемографические характеристики интервалами
The Short Form (SF-36) Health Survey флуоксетин 1 20 20-80 80 + 20 каждые 7 дней
The Beck Depression Inventory –I флувоксамин 1-2 50 100-200 300 + 50 каждые 4 дня
Опросник сердечной тревожности пароксетин 1 20 20-50 50 + 10 каждые 7 дней
сертралин 1 50 50-200 200 + 50 каждые 7 дней
циталопрам 1 20 20-60 60 + 20 каждые 7 дней
Ухудшение качества жизни:
эсциталопрам 1 10 10-20 20 + 10 через 7 дней
Депрессия - p=0.007
венлафаксин (XR) 1 37,5 75-225 375 37,5 - первая неделя, + 75 каждые 4 дня
Сердечная тревожность - p=0.005
милнаципран 2 50 50-200 300 нет данных
Малоподвижность - p=0.006
дулоксетин 1-2 60 60 120 нет данных
Депрессия – механизм, который частично миртазапин 1 н/н 15 15-45 45 + 15 каждые 7 дней

моклобемид 3 300 300-600 600 + 300 через 7 дней
определяет качество жизни у больных с АГ агомелатин 1 25 50 50 + 25 через 2 недели
Tsartsalis D. et al., Psychiatriki. 2016 Jul-Sep;27(3):192-203. тианептин 3 37,5 37,5 37,5 отсутствует необходимость
13
Взаимосвязь между психосоциальными факторами риска

Проблемы эффективного
и когнитивными нарушениями у пациентов с контроля депрессий
гипертонической болезнью
Лечение получают менее половины страдающих от
депрессии людей в мире (во многих странах менее
У 269 пациентов с ГБ (ср. возраст 68,39 ± 9,64) оценили психосоциальные ФР по
ESC, когнитивные функции ‐ по тестам MMSE , MoCA, GPCOG.
10%).
Препятствия для получения эффективного лечения:
Результаты:
Когнитивные нарушения • отсутствие ресурсов,
выявлены у 84,38% больных • нехватка подготовленных специалистов
с ГБ. Когнитивные нарушеня медицинской помощи и социальной
сочетались с депрессией, стигматизации в области психических расстройств.
беспокойством и низким
психо-социальным и • Отсутствие адекватной диагностики
социально-экономический депрессий
статусом.
S. Pal , Z. Preg, E. Nemes‐Nagy / European Heart Journal ( 2018 ) 39 (1110)
Факторы, влияющие на сердечно-сосудистый Украинское многоцентровое

исследование по выявлению частоты
риск у пациентов с АГ (ESC/ESH-2018) тревоги и депрессии у пациентов с ССЗ
ГУ «ДМА МЗ Украины», кафедра пропедевтики внутренней медицины
Демографические характеристики и лабораторные показатели 16 медицинских центров Украины
Мужской пол 23 врача (кардиологи, терапевты, семейные врачи)
Возраст
Цель исследования: выявить частоту клинически выраженных форм и
Курение – в настоящее время или в анамнезе
субклинических проявлений тревоги и депрессии у пациентов с сердечно-
Общий холестерин и ХС-ЛПНП сосудистыми заболеваниями, оценить эффективность терапии тревоги и
Мочевая кислота депрессии у этих больных препаратом Медопрам в течение 6 месячного
Сахарный диабет наблюдения.
Избыточный вес или ожирение
Семейный анамнез ранних ССЗ (<55 лет у мужчин, <65 лет у женщин) Оценка психологического статуса:
Семейный анамнез раннего возникновения АГ
- Уровень стресса (УС) - опросник Reeder L.
Ранняя менопауза
- Тревога (Т) и Депрессия (Д) -Госпитальная шкала тревоги и депрессии HAD
Сидячий образ жизни
Психосоциальные и социально-экономические факторы
ЧСС (> 80 ударов в минуту в покое)
European Journal of Hypertension (2018) doi:10.1097/HJH. Колесник Т.В. и соавт., 2018 г.
50 50
№ 5 (171) / 2020
Украинское многоцентровое исследование Украинское многоцентровое исследование по

по выявлению частоты тревоги и выявлению частоты тревоги и депрессии у
депрессии у пациентов с ССЗ пациентов с ССЗ
Динамика депрессии в группе наблюдения на

Больные с ССЗ и наличием симптомов тревоги и/или депрессии фоне приема Медопрама
(n=153; М-57 и Ж-96; ср.возраст - 57,0 (47,0; 65,0) лет)
78,43%
80,00%
ИБС
АГ и ИБС 11%
70,00%
26% 60,00%
50,00% 40,52%
35,29%
АГ 40,00%
24,19%
63% 30,00% 19,61%
20,00%
1,96%
10,00%
0,00%
Депрессия депрессия отсутствие
клиническая субклиническая депрессии
Визит 1 Визит 4
Распределение частоты ССЗ у больных в исследовании
Колесник Т.В. , Надюк А.В., Косова А.А., и соавт., 2018 г.
Украинское многоцентровое исследование Украинское многоцентровое исследование по

по выявлению частоты тревоги и выявлению частоты тревоги и депрессии у
депрессии у пациентов с ССЗ пациентов с ССЗ
Дизайн исследования
 При проведении корреляционного анализа была установлена
положительная ассоциация между степенью выраженности тревоги и
Оценка клинического и психологического
статуса (УС, Т и Д), ЭКГ, оценка эффективности гиподинамией, а именно, количеством часов в день, проводимых сидя.
и безопасности Медопрама
IV (6 месяцев)
Оценка клинического и  Не взирая на выявленные колебания QT (от 0,36 до 0,38) следует
психологического статуса (УС, Т и Д),
ЭКГ отметить, что на фоне приема Медопрама на протяжении 6 месяцев
III (3 месяца) величина интервала QT не превышала допустимую границу нормы –
Оценка клинического и
психологического статуса (УС, Т и Д), 0,43 (для мужчин) и 0,45 (для женщин), что подтверждает безопасность
ЭКГ
II (1 месяц) длительного приема Медопрама у больных с кардиоваскулярной

Скрининг: жалобы, анамнез (ССЗ, наследст., образование,
труд.занятость, сем.пол., курение, физ. актив) и оценка
патологией.
об.статуса). Оценка УС, Т и Д → Медопрам
I  В ходе исследования не выявлено негативного влияния Медопрама

Если результат по ШКАЛЕ HAD был 11 баллов и выше, устанавливали клинически выраженную тревогу и/или на ЧСС и уровень АД
депрессию, что служило основанием для назначения помимо базисной терапии основного кардиоваскулярного
заболевания, Медопрама 10 мг 1 раз в сутки. Колесник Т.В. , Надюк А.В., Косова А.А., и соавт., 2018 г.
Украинское многоцентровое исследование по

Украинское многоцентровое исследование по
выявлению частоты тревоги и депрессии у
выявлению частоты тревоги и депрессии у
пациентов с ССЗ
пациентов с ССЗ
Динамика уровня стресса в группе наблюдения на

Выводы:
фоне длительного приема Медопрама  Выявлена значительная распространенность тревожно-
депрессивных расстройств у больных с ССЗ, что свидетельствует о
Высокий УС необходимости включения стандартизированных диагностических
Низкий УС Высокий УС Низкий УС
методов обследования (в том числе опросников и шкал в комплексное
клинико-инструментальное обследование больных с ССЗ для
своевременного выявления различной выраженности клинически
значимых тревоги и депрессии.
 Высокая эффективность, безопасность, хорошая переносимость и низкий

потенциал межмедикаментозного взаимодействия позволяют выделить
особенное значение эсциталопрама (Медопрама) в лечении тревожно-
депрессивных расстройств у больных различного возраста с
Средний УС Средний УС кардиоваскулярной патологией и дает все основания считать
Медопрам средством выбора для терапии данной категории
Уровень стресса исходно Уровень стресса через 6 месяцев пациентов в клинической практике.
Колесник Т.В. , Надюк А.В., Косова А.А., и соавт., 2018 г. Колесник Т.В. и соавт., 2018 г.
Динамика уровня тревоги в группе наблюдения

на фоне приема Медопрама
71,90%
80,00%
70,00%
60,00% 49,03%
50,00%
40,00% 31,37%
24,18%
30,00% 19,60%
20,00%
3,92%
10,00%
0,00%
Тревога Тревога Отсутствие тревоги
клиническая субклиническая
Визит 1 Визит 4
Колесник Т.В. , Надюк А.В., Косова А.А., и соавт., 2018 г.
51
І. Ю. ГОЛОВАЧ
професор, МВА
заслужений лікар України.
Центр ревматології
Клінічна лікарня «Феофанія», Київ
Пацієнт з артеріальною гіпертензією та гіпертрофією

лівого шлуночка: як покращити прогноз?
Інсульт Васкулопатія
Інфаркт, ХСН ХНН

Ризик ускладнень залежить не лише від рівня АТ, але й локальних змін
органів-мішеней.
Суррогатні точки – ТІА, ГЛЖ, МАУ, ендотеліальна дисфункція
 СН з нормальною і скоріше за
усе із незначно зниженою ФВ –
патологічний стан міокарда
лівого шлуночка, у
“терапевтичних” випадках
переважно зумовлений
гіпертрофією лівого шлуночка
СН зі зниженою СН із незначним зниженням СН зі збереженою ФВ ЛШ
ФВ HFrEF ФВ ЛШ HFmrEF HFpEF
ФВ<40% ФВ 40-49% ФВ ≥ 50%
1) Підвищення рівня НУП 1) Підвищення рівня НУП

2) Хоча б один з додаткових 2) Хоча б один з додаткових
критеріїв: критеріїв:
- ГЛШ і/або ЛП - ГЛШ і/або ЛП
- Діастолічна дисфункція ЛШ - Діастолічна дисфункція ЛШ
Кардіоваскулярна коморбідність / чинники ризику

Гіпертензія, діабет, вік, хронічні хвороби нирок, ожиріння, ХОЗЛ
Стан системних Нейрогуморальна Пошкодження міокарда

захворювань активація Гостра або хронічна
Запалення, оксидативний втрата функціонуючих З
стрес Механічне кардіоміоцитів
перенапруження
Цитокіни
ROS…. ?
Індекс Соколова- Лайона
(SV1 +RV5 або RV6 > 35 мм).
ГЛШ
 Жорсткості Корнельський вольтажний індекс
 Фіброзу  Скоротливості (RaVL + SV3 > 28 мм у чоловіків та > 20 мм
міокарда
 Активного у жінок).
розслаблення
RaVL > 11 мм.
HFrEF HFpEF
52
№ 5 (171) / 2020
 Незначна – 1,2 см
 Помірна – 1,4-1,6 см
 Виразна – 1,6-2,0 см
 Високого ступеня – > 2,0 см
 чоловіки > 115 г/м2

 жінки > 95 г/м2 Норма Гіпертрофія
лівого шлучнока
Збільшення стінки лівого

шлуночка на 1 мм
збільшує ризик
смертельних ускладнень у 120
P<0,0001
7 разів!!!
(скорегована за віком, на 100

100
Дворічна частота подій

P<0,001
80
пацієнтів)
60 АГ
P<0,001 АГ+ГЛШ
40
20
0
Інсульт ХСН ІХС
Verdecсhia P. et al. // Ital Heart J, 2004, Vol. 5(7): 505-10 Kannel W. B. Left ventricular hypertrophy as a risk factor in arterial hypertension
Anderson K.M. // Clin. Exp. Hypertens., 1992., Vol.14: 85-97 // Eur Heart J. – 1992. – Vol. 13 (suppl D): 82-88.
1
Частота подій (на 100
серцево-судинних подій (%)
Вірогідність виживання без
0,9
7
0,8
пацієнто-років)
0,7 6
0,6
Р=0,02
5
50 60 Р=0,0017
43 50
0,5 4
Поширеність ГЛЖ (%)
Поширеність ГЛЖ (%)
45
50 0,4
40 3
0,3
35 2
40 0,2
30
0,1 1
25 30
0 0
20 20 100 150 200 250 300 400 460 500 600
15 20 тижні
10 6 10
З регресією ГЛЖ (n=52)
5 З регресією ГЛЖ Без регресії ГЛЖ Без регресії ГЛЖ (n=50)
0 0
< 30 років > 70 років Не-регресори визначалися як базовий рівень з наступним ІММЛШ >125 г/м2
Погранична Тяжка
Регресори визначалися як ІММЛШ >125 г/м2 і наступним ІММЛШ < 125 г/м2
Verdecсhia P. et al. Circulation. – 1998. – Vol.91: 48
%
N=166
18
6 років спостережень 16
16 P<0,01
Частота подій (на 100
14
пацієнто-років)
12
10
8
6
6
4
2
0
 ММЛШ  ММЛШ
ММЛШ – маса міокарда лівого шлуночка Danlof, 1991
53
 Усім пацієнтам з АГ або високим нормальним

 Критерієм АГ, за даними клінічного артеріальним тиском рекомендується модифікація
вимірювання артеріального тиску, способу життя
залишився рівень 140 мм. рт. ст. і вище для  Первинна мета - зниження АТ <140/90 мм рт.ст. у всіх
систолічного (САТ) і 90 мм рт.ст. і вище - для пацієнтів (IA)
діастолічного (ДАТ).  При гарній переносимості у більшості пацієнтів як
мету можна розглядати зниження артеріального
 Для домашнього вимірювання тиску до 130/80 мм рт.ст. і нижче (IA)
артеріального тиску в якості критерію АГ  Цільове значення ДАТ у всіх пацієнтів з АГ,
збережено САТ 135 мм. рт. ст. і вище і / або незалежно від факторів ризику і супутніх
ДАТ 85 мм. рт. ст. і вище. захворювань, - <80 мм рт.ст. (IIA)
Williams B., Mancia G., Spiering W. et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial Williams B., Mancia G., Spiering W. et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial
hypertention. Eur Heart J., 2018; 39(33): 3021-3104 hupertention. Eur Heart J., 2018; 39(33): 3021-3104
Класифікація та стандарти надання медичної допомоги хворим на артеріальну Класифікація та стандарти надання медичної допомоги хворим на артеріальну
гіпертензію Асоціації кардіологів України. Артериальная гипертензия. 2018; 4(60) гіпертензію Асоціації кардіологів України. Артериальная гипертензия. 2018; 4(60)
 Новим положенням Рекомендацій 2018 є можливість Початкова терапія Монотерапія для

медикаментозної терапії у пацієнтів з високим Подвійна комбінація пацієнтів
нормальним АТ (130-139 / 85-89 мм рт.ст.) за наявності низького ризику,
літніх (> 80 років)
дуже високого серцево-судинного ризику внаслідок Крок 2 або ослаблених
присутності серцево-судинних захворювань, особливо Потрійна комбінація пацієнтів
ішемічної хвороби серця (IIbA) . Згідно з Рекомендаціями

2013, медикаментозна антигіпертензивна терапія Крок 3
пацієнтам з високим нормальним АТ не була показана Потрійна комбінація
+ спіринолактон або
(IIIA). інший препарат
 Новим положенням є встановлення рівня, нижче якого не
Бета-блокатори
слід знижувати АТ: для всіх пацієнтів він становить 120/70 Розглянути призначення на будь-якому етапі
мм рт.ст. лікування при наявності особливих показань (СН,
стенокардія, перенесений ІМ, ФП, вагітність)
Williams B., Mancia G., Spiering W. et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial
hupertention. Eur Heart J., 2018; 39(33): 3021-3104
Класифікація та стандарти надання медичної допомоги хворим на артеріальну
Williams B., Mancia G., Spiering W. et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the
гіпертензію Асоціації кардіологів України. Артериальная гипертензия. 2018; 4(60)
management of arterial hupertention. Eur Heart J., 2018; 39(33): 3021-3104
 Стратегія медикаментозного лікування хворих на

• Якщо починати з монотерапії і потім планувати артеріальну гіпертензію (АГ) повинна базуватися на
збільшення дози, то більшість пацієнтів
залишиться на монотерапії алгоритмі, поданому на представлених рисунках
• Виняток - невелика кількість пацієнтів з (рекомендації Європейського товариства
невисокою АГ, низьким ризиком, у дуже літніх і кардіологів і Європейського товариства гіпертензії з
ослаблених пацієнтів лікування АГ 2018 р.).
 Інгібітори АПФ (іАПФ) становлять основу
• Чим менша кількість таблеток, тим вища антигіпертензивної терапії для більшості пацієнтів.
прихильність пацієнтів до їх прийому  Із 2004 року Європейське товариство кардіологів не
• Фіксовані комбінації рекомендуються вже на змінює свою позицію щодо застосування різних
старті лікування представників класу інгібіторів АПФ з метою
зниження артеріального тиску (АТ) як такого.
Williams B., Mancia G., et al. J Hypertens, 2018, in press Williams B., Mancia G., Spiering W. et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the
www.eshonline.org/esh-annual-meeting/ management of arterial hupertention. Eur Heart J., 2018; 39(33): 3021-3104
 Артеріальна гіпертензія: ефективне зниження АТ, запобігання

ушкодженням органів-мішеней.
 Серцева недостатність: зниження смертності, госпіталізацій,
проявів ХСН та ІМ.
Гіпертрофія лівого шлуночка БРА, АК
 Асимптоматична дисфункція лівого шлуночка: профілактика
Асимптоматичний атеросклероз , АК
серцевої недостатності, госпіталізацій та ІМ.
Мікроальбумінурія , БРА
 Після перенесеного ІМ: зниження смертності, виникнення та
прогресування ХСН, повторних ІМ. Ураження нирок , БРА
 Гострий ІМ: зниження смертності, частоти розвитку ХСН.
 Ішемічна хвороба серця: зниження смертності, ІМ, інсультів, Метаболічний синдром , БРА, АК
реваскуляризацій, частоти розвитку ХСН, ниркової дисфункції. Цукровий діабет , БРА
 Інсульт: зменшення повторних інсультів і судинних подій. Ізольована систолічна АГ Діуретики, АК
 Діабет: зниження ниркової дисфункції/смертності. Вагітність АК, метилдопа, БАБ
Негроїдна раса Діуретики, АК
Лазарев П.О. Як правильно вибрати й призначити інгібітор АПФ. Новости

медицины и фармации. – 2019. - № 4(686)
54
№ 5 (171) / 2020
рецепторів АТII
Антагоністи
блокатори
Діуретики
Інгібітори
Блокатори
кальція
Бета-
АПФ
Блокатори Антагоністи 0
ratio (% змін від базального

Зменшення media-to-lumen
Інгібітори рецепторів Бета- кальція
АПФ блокатори Діуретики
0 АТ II -5
-2
рівня)
-4 -10
% змін
-6
-5,91 -15
-8
-10 -9,04
-20 *
-12 -11,24 •p<0,001 vs. бета-блокатори;
-14 -12,8 *# *# •#p<0,01 vs. діуретики
-25
-16 -14,56
Agabiti-Rosei E., Heagerty A.M., Rizzoni D. Effects of antihypertensive treatment on small artery
38 досліджень, 4227 пацієнтів Muiesan M.L., Agabiti Rosei E. ESH 2010 remodeling // J. Hypertens. — 2009. — Vol. 27. — P. 1107-1114.
У 5-річному дослідженні з вивчення кардіопротективних властивостей

еналаприлу у хворих на АГ виявлено достовірне зниження індексу маси ММЛШ, г Товщина стінки ЛШ, мм
міокарда (ІММ) (p <0,001), поліпшення його скоротливої здатності 300
15
у вигляді збільшення фракції викиду (p<0,05) 250
*
271 259 * *
200
230 10 *
150 193 11,5 11,2 *
166 10,6
10% 100 9,3
5 8,1
5% 50
Зниження ІММЛЖ
0% 0
0
від 148.634 початково 8 тиж 1 рік 3роки 5 років
-5% плацебо еналаприл до 90.616 г/м2
початково 8 тиж 1 рік 3 роки 5 років
-10% Товщина МШП, мм

15 ФВ, %
-15% 78 *
-20%
10 12,8
* * 77
12,4 11,7 77,6
-25% 10,5 76
9,3 76,4
-30% 5 75
-35% 75,1
74 74,6 74,8
-40% 0
початково 8 тид 1 рік 3 роки 5 лет 73
-45% початково 8 тиж 1 рік 3 роки 5 років
González-Juanatey J. R. Step-Down of Enalapril Treatment for Arterial Hypertension // Hypertension.

Gonzales-Juanately J.R. et al. Amer. J. Card., 1998; 81: 170-174 1999;34:1287-1292
180 156
160 133 133 134 133
129 127 128 130 130
140
120 105
100 84 82 84 84 83 84 85 86 85
80 Група з
60 74 74
еналаприлом 22,3
72 70 73 73 72 71 73 71
40
20 Група
0 стандартного 8,3
початково 8 тиж 1 рік 3 роки 5 років 6 років 7 років 7,5 років 9 років 10 років
лікування
САТ, мм рт.ст. ДАТ, мм рт.ст. ЧСС, уд/хв

0 5 10 15 20 25
Застосовували дозу еналаприлу 20 мг кожні 12 год з наступним зниженням
кількість місяців до розвитку серцевої недостатності
дози до 30-10 мг/добу через 5 терапії без змін АТ, ЧСС і впливу на
геометрію міокарда
González-Juanatey J. R. Step-Down of Enalapril Treatment for Arterial Hypertension // Hypertension. Jong P, Yusuf S, Rousseau MF et al. Effect of nealapril on 12 year survival and life expectancy in patients with left
ventricular systolic dysfunction: a follow-up study.Lancet 2003;361:1843–8
1999;34:1287-1292
Кумулятивна частота Кумулятивна частота

інфаркта міокарда нестабільної стенокардії
Yusuf et al., Lancet. 1992; 40(8829):1173-8
55
Фіксована комбінація іАПФ і

діуретика для ініціальної терапії
артеріальної гіпертензії
 Призначається одноразово на добу в ранкові години.

 Приймається незалежно від їжі.
 Підсилює ефект антагоністів кальцію, β-блокаторів
при спільному прийомі.
Гідроксихлортіазід в добовій дозі 25 мг збільшує добову У даний час ремоделювання міокарда, зокрема, його
плазмову концентрацію активного метаболіту еналаприлу - гіпертрофія, розглядається не тільки як закономірний
наслідок підвищеного артеріального тиску, а як
енаприлата, що дозволяє самостійна патологія, яка відіграє незалежну роль у
прогнозі хворих з АГ
Зворотний розвиток ГЛШ на фоні антигіпертензивної

терапії супроводжується низкою сприятливих наслідків:
поліпшенням коронарного резерву серця, зменшенням
порушень ритму, поліпшенням діастолічної функції, що
призводить до зниження смертності та серцево-
судинних ускладнень
При плануванні і проведенні антигіпертензивної терапії

лікар повинен бути орієнтований на необхідність
врахування ураження серця і ширше призначати
Weisser K. et al The influence of hydrochlorthiazide on the oharmacokinetics of enalapril in elderly препарати, які призводять до регресу гіпертрофії лівого
patients. Eur.Jclin.Pharmacol., 1992: 43(20): 173-177 шлуночка
Weir M.R. et al. Efficacy and tolerability of a combination of enalapril and hydrochlorthiazide
in the treatment of hypertention. Clin. Ther., 1993; 15(3): 527-538
56
№ 5 (171) / 2020
Я. В. КОРОСТ
кафедри загальної практики
(сімейної медицини)
Національного
імені О. О. Богомольця, Київ
Загострення хронічного обструктивного

захворювання легень: вибір антибіотика
ʯ̨̭̯̬̖̦̦̌̐́ ˈʽʯʸ;'K>ϮϬϮϬͿ
ˁ̨̛̛̥̪̯̥ ̨̭̯̬̖̦̦̌̐́̚
• ̨̭̯̬̖̐ ̨̦̬̭̯̦̦̌̌́ ̨̛̭̥̪̯̥̞̏ ̚ ̵̨̡̨̛̱̣̦̟̍̔̌̽ ̛̛̭̭̯̖̥͕̞̣̹̍̽
̛̬̙̖̦̖͕̦̞̙̏̌ ̵̟ ̸̛̜̦̖̏̌̚ ̡̨̛̣̦̦̏̌́ ̚ ̨̦̦̖̦͕̺̔́̌̔̽ ̖̖̏̔ ̨̔
̛̥̞̦̚ ̡̣̞̱̦̦̏̌́͘ • ̨̨̭̦̦̞̏;̨̡̨̛̪̭̣̖̦̦̹̣͕̞̣̹̖̦̦̭̱́̌̀̍̽́̍́̐̚
̨̡̨̨̨̨̨̡̨̛̛̥̬̯̦̦͕̪̦̞̜̦̥̬̯̦̦́́̏̌̐̐́Ϳ
ʿ̸̨̛̛̛̬̦̭̯̬̖̦̌̐̽̚ ˈʽʯʸ: • ̨̡̨̯̞̔̔̌̏ ;̵̨̡̨̡̨̛̛̛̣̥̦͕̪̭̣̖̦̦̹̣͕̪̭̣̖̦̦̌̌́̌̀́
• ̴̶̵̵̵̡̛̛̞̦̖̞̟̣̦̹̣̞̔̌̽́̏;̸̛̜͕̞̬̱̭̦̞̌̏̌̏̚̚;ϯϬйͿ̨̌̍ ̵̵̸̵̸̨̨̨̛̛̛̛̬̪̞̣̖̖̦͕̞̣̹̖̦̦̭̯̯̦̦̭̯̯̏̏̐́̍̽́̌̔̌́̌̍̌̚
̡̯̖̬̞̣̦̞̍̌̌̽;ϱϬйͿͿ ̶̵̸̡̨̨̛̭̖̬̖̭̬̖̦̦̏̽̌ϮϬй̨̡̛̛̪̬̞̦̦̦̞̯̥͕̞̏̏́́̚
• ̨̨̛̪̭̣̖̦̦̬̱̦̖̦̦̪̞̯̬́̌̍̔́̏́̚ϮϬй;̨̨̨̡̨̛̛̦̪̬̪̣̥͕̭̥̌̔̏͘ ̸̵̨̨̨̨̨̛̛̦̣̭̱̬̭̯̬̖̦̦̏̌̌́̏̐̔̌̐́̚̚Ϳ
̨̨̨̡̨̡̛̛̯̱͕̭̥̭̞̬̌̔̏̚Ϳ͕
• ̨̛̛̛̪̬̪̦̖̦̦̭̦̟̯̖̬̪̞̟́̍̌̌̚͘
ʽ̸̨̡̨̛̛̛̭̦̦̞̣̭̪̬̖̪̬̯̞͕̺̪̬̦̯̭̪̬̏̌̌̌̏̌̌̀̽́̚
̨̭̯̬̖̦̦̞̌̐̚ˈʽʯʸ;'K>ϮϬϮϬͿ
1. ɴϮ-̡̛̥̞̥̖̯ ̡̨̨̡̨̨̬̯̟̞̟̔̔ϴ̨̨̨̞̦̣̯̬̞̭̪̖̜̭̖̬̥̔̐̌́̌̚̚̚
̡̨̙̦̞ϭ–Ϯ̵̶̨̨̨͕̹̣̥̦̖̱̣̞̞̟̐̔̌̍́̍̌̚ ;̡̨̛̦̪̬̣͕̭̣̱̯̥̣̌̌̔̌̽̍̌ ʿ̸̛̬̦̖̦̦̌́̚ʤʥ
Ϯ͕ϱ–ϱ͕Ϭ̡̨̥̙̦̞̐ϰ–ϲ̨̐̔Ϳ
Ϯ͘ ʧ̡̨̡̨̡̨̛̛̣̬̯̟̀̔ ̨̪̬̖̦̞̦̔̚ ϰϬ̨̨̥̱̪̐ͬ̔̍ͬ;̨̌̍̏ͬ̏ • ʻʤϳϳй̛̦̙̱̿̚ ̭̥̖̬̯̦̞̭̯̽ ̸̛̛̦̜̣̙̜̏̌̍ ̨̪̖̬̞̔
̶̨̡̨̨̡̛̛̞̬̬̯̦̱̭̱̦̯̐̔̌̚ ϭϬϬ̡̨̥̙̦̞̐ϲ–ϴ̨̐̔
̨̌̍ ̨̨̛̥̖̯̣̪̬̖̦̞̣̦̔̚ ϰϬ̨̥̱̐ͬ̔̍Ϳ̨̨̪̬̙̏̔̏ϱ ̦̞̔̏͘ • ʻʤϱϯй̥̖̦̹̱̿̚ ̡̛̛̬̚ ̸̦̖̏̔̌ ̯̖̬̪̞̟̏̌ ̨̭̯̬̖̦̌̐̽̚ ˈʽʯʸ
ʤ̛̣̯̖̬̦̯̽̌̏̌͗ ̨̱̖̭̦̞̍̔̔ Ϯ ̥̐ϰ × ̵̶̨̦̖̦̹̣̥̦̖̱̣̞̞̟̌̔̽́̍̌̚͘
• ʻʤϰϰй̥̖̦̹̱̿̚ ̦̞̜̦̞̭̯̐̽ ̨̡̨̛̥̬̯̦̦́
3. ʤ̨̡̛̛̛̦̯̞̯̍ - ϱ–ϭϬ̦̞̔̏;̵̡̨̡̨̛̛̞̣̹̦̞̜̦̜̬̯̖̬̥̬̯̦̦̍̽̐̌̌́
̚ ̸̨̨̨̨̡̡̨̨̛̦̭̦̥̞̣̹̖̦̦̜̞̣̭̯̞̯̔̌̍̽́̐̽̌ͬ̌̍̚̚ ̨̛̪̭̣̖̦̦̥́
̡̛̛̹͕̌̔̌̚ ̶̸̡̨̡̨̨̛̛̯̙̪̞̦̯̥͕̥̪̬̯̭̹̯̱̦̌̌̿̌́̏̔̽́̌
̶̛̖̦̯̣̞̏́́;̛̞̦̦̏̌̏̌̚ ̨̛̦̖̞̦̦̌̍̏̌̏̌̚Ϳ
ʯ̨̭̯̭̱̦̦̌̏̌́ ̸̛̦̖̦̦̏̌́̚ ̶̨̡̨̛̪̬̣̯̦̞̦̱̌̽ ;ʿʶ˃Ϳ̛̪̬

̛̪̬̜̦̯̯̞́ ̬̞̹̖̦̦́ ̨̨̺̔ ̨̡̨̛̛̦̯̞̯̯̖̬̪̞̟̌̍̌ ;'K>ϮϬϮϬͿ
ʶ̶̶̨̦̖̦̯̬̞̌́ ʱ̨̥̞̬̦̞̭̯̏̽ ʤ̨̡̨̛̛̦̯̞̯̯̖̬̍ ʪ̨̡̨̯̞̞̟̔̌̏̔ ˔̴̡̨̨̡̺̜̥̞̬̦̞̭̯̞̦̞̱̦̦̏̽̏̌́WƐĞƵĚŽŵŽŶĂƐĂĞƌƵŐŝŶŽƐĂ
ʿʶ˃;̡̥̣̐ͬͿ ̡̨̨̯̖̬̞̣̦̍̌̌̽̐ ̪̞̌́ ̸̦̖̦̦̌̌̚
̴̡̞̦̞̱̦̦̏̌́ • ϭͿ̱ ̶̴̡̨̨̨̨̡̨̛̛̛̪̞̦̯̞̖̯̬̞̦̖̭̪̬̯̣̬̯̱̭̯̬̖̦̦̌̿̏̍̌̏́̏̐̏̌̐́̚̚̚
<0,1 ̡̛̱̙̖̦̔̽̌̚ ̦̞̍ ̨̨̨̬̣̦̯̖̪̯̬̦̖̐́̽̏̚ ;̡̙̖̏̌ˈʽʯʸ̸̡̨̨̨͕̙̭̱̪̱̯̦̪̯̣̞͕̭̯̞̭̯̬̖̦̦̏̌̌́̌̐́̌̌̐́̚΀хϯ̬̞̌̏̚
̨̨̨̡̪̬̯̥̬̱́̐΁̵̨̨̡̨̛̛͕̭̯̭̱̦̦̪̬̯̥̞̬̦̌̏̌́̍̚ʸʯ̨̨̪̬̙̏̔̏
0,1–Ϭ͕Ϯϱ ̡̛̦̽̌̚ ̸̛̦̖̦̦̏̌́̚ʿʶ˃̸̖̬̖̚ϲ–Ϯϰ ̵̨̭̯̦̦̞̌ϯ-̵̥̞̭͘Ϳ ї ̶̨̡̛̛̥̭̣̞̦̌ ;̨̡̛̛̦̯̞̯̌̍I ̨̛̬̱̏̍Ϳ͖
̨̨̛͕̞̯̞̪̬̜̥̞̯̬̞̹̖̦̦̐̔̔̽́ • ϮͿ̱ ̶̛̬̖̹̯̪̞̦̯̞̌̿̏ї ̶̨̡̛̛̥̭̣̞̦̌ ̚ ̡̨̨̣̱̣̦̌̏̌̏̀
̨̨̨̡̭̯̭̦̣̞̱̦̦̏̏̌́ ̡̨̨̛̭̣̯̀ ;Ϯ͕Ϭ̨̱̐ͬ̔̍Ϳ͖
Ϭ͕Ϯϱ–Ϭ͕ϱ ̨̡̛̭̏̌ ̡̯̌̏ ̡̨̨̨̣̞̱̦̦͕̞̪̞̦̏̌́̏̔̏̔̔ • ϯͿ̶̛̛̛̪̬̣̖̬̞̟̦̪̖̦̞̣̞̦̌̐̌ї̡̨̛̥̬̣̞͖̌̔
̵̨̪̖̬̖̞̱̬̦̦͕̍̐̌̏̀̏̌́̚ • ϰͿ̨̡̨̨̨̛̛̛̛̦̯̞̯̬̱̬̱̌̍̔̐̐̏̍ї̴̵̨̨̨̨̛̬̖̭̪̞̬̯̬̦̞̯̬̞̦̣̦ͨ̌ͩ
̨̨̨̬̣̦̯̖̪̯̬̦̖̐́̽̏̚ ;̶̴̶̴̶̨̨̡̨̨̡̛̛̛̪̬̣̭̦͕̣̖̣̭̦͕̌̏̌ ̴̶̨̡̨̡̛̛̥̭̣̭̦̌Ϳ̨͕̌̍
хϬ͕ϱ ̶̴̨̨̛̛̖̣̭̪̬̦̌ //̸̛ʳʳʳ̨̡̨̪̣̞̦̦́͘
̨̡̛̱̙̖̭̔̏̌ ̸̛̦̖̦̦̏̌́̚ʿʶ˃̦̌Ϯ–ϯ-̜͕ϰ–ϱ-
̜̞ϲ–ϴ-̨̨̛̜̯͕̥̙̣͕̌̏ϭϬ-̜
̡̖̦̣̞̱̦̦̔̽̏̌́
ůŝŶ͘ŚĞƐƚDĞĚ͕͘ϮϬϭϭ͖ϯϮ͗ϰϭϳ–ϰϯϬ̴̵̨̡̨̛̛͕̥̞̦̔̏̌
57
ˇ̡̨̛̯̬̌ ̡̛̛̬̱̚ ̶̡̨̨̣̦̞̞̟̌̚ ̨̨̛̭̦̦̞̜̦̟̽̐ ̸̡̛̛̪̣̌

;P. ʤĞƌƵŐŝŶŽƐĂͿ
˔̴̡̨̨̡̺̜̥̞̬̦̞̭̯̞̦̞̱̦̦̏̽̏̌́WƐĞƵĚŽŵŽŶĂƐ
• ̶̨̦̖̦̭̪̞̯̣̞̞̔̌̏́̐̌̌́̚
• ˋ̸̛̭̯̞̪̬̦̖̦̦̌̌́̚ʤʥ;хϰ̡̬̞̦̬̞̌̏̌̚Ϳ̨̨̛̪̬̜̥̌̍ʤʥ̨̪̪̖̬̖̦̞̏̔
ĂĞƌƵŐŝŶŽƐĂ̸̦̦̌̌̚
ϯ̶̥̞̭̞́ • ̡̨̨̡̨̛̺̪̖̬̬̣̦̖̣̞̱̦̦̥̙̣̖́̌̽̏̌́̏ ї ̶̴̶̨̨̡̛̛̪̬̣̭̦̌ ̨̪͖ͬ
• ʦ̡̛̙̜̪̖̬̖̞̌̍̐;ʽˇʦфϯϬй̨̨̞̦̣̖̙̦̏̔̌̐Ϳ • ϮͿ̵̡̨̨̛̣̦̖̞̦̖̪̬̖̦̯̖̬̣̦̖̍̔̌̌̽ ̡̣̞̱̦̦̏̌́
• ʿ̵̨̨̨̛̛̬̜̥̪̖̬̬̣̦̭̯̖̬̟̞̌̽̔̏ ї ̶̴̶̨̨̡̛̛̪̬̣̭̦̌ ̨̌̍ɴ-̡̛̣̯̥̦̜̌̌ ̨̡̡̛̛̛̦̯̞̯͕̜̌̍́
̿ ̡̨̛̛̛̯̦̥̪̬̯̌̏ P. aeruginosa ;̦̪̬̌͘ ̶̴̛̛̖̯̥̌̔̚, ̶̴̖̖̪̞̥Ϳ
ʻʤ˔ʦʻʳˁ˃ːˈʽˋʤʥϮ̵ˇʤʶ˃ʽˀʳʦ̸̨̨̡̛̛̛̭̞̯̪̬̯̖͕̺̞̭̦̱̬̏̔̽̿̚
̶̡̨̨̣̦̞̞̟̌̚ˁʿ͘
ʺ̵̶̴̶̨̨̡̛̛̖̦̞̥̞̟̪̬̣̭̦̱̌̔̌̚ ˇ˃ʽˀˈʳʻʽʸʽʻʰ
• ʦ̨̡̛̛̭̜ ̭̯̱̪̞̦̽ ̶̡̨̛̛̯̖̬̦̟̍̌̔ ̡̨̛̯̦̭̯̞̌̏
• ˌ̨̡̡̛̛̬̜̭̪̖̯̬
• ˈ̨̨̬̹̞ ̴̸̡̨̡̛̬̥̞̦̖̯̦̞̌̌ ̨̛̣̭̯̭̯̞̏̌̏
• ̡̛̦̽̌̚ ̸̨̡̛̯̭̦̞̭̯̽
• ʤʶ˃ʰʦʻʳˁ˃ːˍʽʪʽʺʳʶˀʽʽˀʧʤʻʳʯʺʳʦʯʻʤʥ˄˃ʽ˓ˀʫʯʰˁ˃ʫʻ˃ʻʳˁ˃˓ʪʽʥʤʧʤ˃ːʽˈʤʥ͊͊͊
• ̨̡̛̭̏̌ ̨̨̞̭̯̱̪̦̞̭̯̍̔̽ ̨̛̛̪̬̪̬̜̥̞ ̛̭̖̬̖̦̱͕̬̦̖̏̔̐̌ ̨̡̛̪̬̦̦̖̦̦́ ̡̛̛̯̦̦̏̌ ̡̛̛̞̣̞̯̦
̡̨̨̥̬̬̦̞̥̱͕̯̦̞̭̯̌̐̌̔̌̽̚̚ ̨̛̭̯̬̯̏̀̏̌ ̶̶̡̨̡̛̦̖̦̯̬̞̟͕̣̞̌̍̽̚ ̛̯̪̖̬̖̺̱̯̌̏̀̽ ̨̡̨̛̭̬̯̞͖̏̌̏
• ̛̦̺̖̦̦́̚ ̡̛̱̦̞̍̔̏̚ ̴̶̵̡̛̞̦̖̞̜̦ ̵̨̬̦̌̏̀̏̌̽̚ ̛̥̞̦̞̥̣̦̥̌̽̚ ̛̞̣̦̖̦̦̥̏̏̽́ ̵̛̬̞̦̚
̡̨̨̥̪̦̖̦̯̞̏ ̡̨̯̖̬̞̣̦̟̍̌̌̽ ̡̛̛̣̞̯̦ ;̨̨̡̛̖̦̯̭̦̞̔̏Ϳ̨͕̺ ̥̞̦̞̥̞̱̿̚ ̡̛̛̬̚ ̨̡̛̬̯̱̏̚ ̸̨̨̛̭̖̪̯̦̐
;̶̶̡̡̛̬̖̪̣̞̞͕̯̬̦̭̬̪̞͕̌́̌́ ̨̡̹̱͖
̶̬̖̪̬̞̌̌́ ̶̡̨̞̬̖̥̞̦̞̍̌́Ϳ • ̨̨̨̛̪̬̣̦̦̜̐̏̌ ̨̪̖̬̞̔ ̨̛̦̪̞̖̖̦̦͕̺̌̏̏̏̔́ ̨̨̣̔̏́̿̚ ̨̨̛̭̯̭̱̯̌̏̏̌̚ ̬̪̬̖̪̬̯̞́̔̌̌̏ ̨̛̦̔-̔̏̌
̨̛̬̦̱͖̌̌̔̍̚
• ʪ̶̸̨̨̬̪̯̖̦̞̍̌̀̀̌ ̞̔́ ̨̛̪̬̪̦̦̦̞̿̔̌ ̛̛̞̦̹̥̚ ̛̬̱̪̥̐̌ ̵̡̛̛̦̯̯̖̬̞̣̦̌̍̌̌̽ ̪̬̖̪̬̯̞̌̌̏ ;ʦ-
̡̨̡̨̡̨̡̨̛̛̛̛̛̣̯̥̥͕̥̞̦̣̞̥͕̥̬̣̞̥͕̣̞̦̥̞̥͕̌̌̌̌̐̔̌̌̔̌̌̔̌̚̚ϱ-̨̨̦̞̯̬̥̞̣̔̌̌̚Ϳ͖
• ̨̭̯̭̱̦̦̌̏̌́̚ ̡̨̭̯̞̏́ ̸̨̛̖̥̪̞̬̦̟ ̯̖̬̪̞̟̌ ̵̡̛̛̪̬̙̏̌ ̴̶̵̡̞̦̖̞́ ̶̨̭̯̞̦̬̞̏̌̌
ˉʰˇˀʤʻʽD – ̶̨̞̦̞̜̦̏̌̌ FED-̵̨̨̯̖̦̣̞̐́ ʿ̛̖̬̖̏̌̐ ˉ̴̛̬̦̌̌ ʽD

̛̞̣̦̖̦̦̏̏̽́ ̶̴̶̨̨̡̛̛̪̬̣̭̦̌̌
F – ;&ůŽƚĂƚŝŽŶͿˇ̶̨̣̯̞̌́
ˇ̸̡̨̡̛̬̥̞̦̖̯̦̞̌̌ ʥ̸̡̨̨̯̖̬̞̣̞̦̞̌̐
ˁ̶̪̖̞̣̦̞̌̽ ̡̨̨̛̥̪̦̖̦̯ ̡̛̯̣̖̯̌̍
̸̖̪̖̱̯̌̍̀̽̚̚ ̪̣̦̦̌̏̌́ ;̴̶̨̣̯̞̌̀Ϳ̦̌ ʿ̛̞̺̖̦̦̔̏́ ̡̨̛̯̦̦̦̟̌ ʥ̞̣̹̽ ̡̛̹̏̔̌ ̨̞̪̦̏̌
̵̨̪̖̬̦̞̏ ̡̨̨̛̭̣̥̞̭̯̱̐̏ ̵̨̛̦̖̞̦̜̍̔ ̸̭̌ ̶̶̡̨̦̖̦̯̬̞̟̌ ̦̌ϰϬй ̶̡̛̖̬̞̌̔̌́ ̡̛̱̦̞̍̔̏̚
– ;ƌŽĚĞͿˀ̸̨̛̦̖̦̦́̚ 600
ϱϬϬ̥̐Ϯ̨̛̬̱̌ͬ̔̍̚
ˀ̸̨̛̦̖̦̦́̚ ̨̨̪̣̞̥̖̬̦̟ ̶̛̥̯̬̞̌ ̡̛̯̣̖̯̌̍ 500
ϭϬϬϬ̥̐ϭ̨̬̱̌ͬ̔̍̚
̛̞̞̣̦̖̦̦̏̏̽́ ̶̴̶̨̨̡̛̛̪̬̣̭̦̌̌
400
300
200
100
ǾȐȜȘȈȕǶǬȔȋ
0
ȟ ǾȐȜȘȈȕǶǬȔȋ
- ;ŝĨĨƵƐŝŽŶͿ ʪ̴̛̱̞́̚

ȟ
ǾȐȗȘȖȜȓȖȒșȈȞȐȕȔȋȝȘ
ȟ
ʪ̴̛̱̞́̚ ̶̴̶̨̨̡̛̛̪̬̣̭̦̌̌ ̱̥̞̭̯̏

ȟ
ʿ̛̞̺̖̦̦̔̏́ ̸̡̨̣̞̦̞̦̟ ̴̡̨̛̖̖̯̦̭̯̞̏ ˋ̨̭͕̌̐̔

̡̹̣̱̦̌ ̶̨̞̭̬̞̌̔̍́
ʺ̛̖̦̹̜ ̡̛̛̬̚ ̶̛̛̬̖̞̔̏̏
^ƚĂƐƐ ,͕EĂŐĞůƐĐŚŵŝƚǌ :͕ƌĞŶĚĞů ͕^ĐŚƵĞŬůĞƌ &͗WŚĂƌŵĂĐŽŬŝŶĞƚŝĐĐŚĂƌĂĐƚĞƌŝƐĂƚŝŽŶŽĨĂŶĞǁĐŝƉƌŽĨůŽǆĂĐŝŶŽŶĐĞĚĂŝůǇĨŽƌŵƵůĂƚŝŽŶĨŽƌƚƌĞĂƚŵĞŶƚŽĨƵŶĐŽŵƉůŝĐĂƚĞĚƵƌŝŶĂƌǇƚƌĂĐƚ
ˉ̴̛̬̦̌ʽʪ͘ʪ̨̭̖̪̬̖̪̬̯̽̌̌̌ ŝŶĨĞĐƚŝŽŶƐ͘:/ŶǀĞƐƚŝŐ DĞĚϮϬϬϮ͖ϱϬ͗ϭϱϱ ˁ̨̡̨̛̬̖̦̔ˁ͘ʦ͘ʸ̡̖̬̭̯̖̦̦̼̖̌̏
̴̴̵̨̨̨̨̨̛̬̥̼̯̬̦̣̦̏ ̨̨̛̭̥̖̣̖̦̦̼̥̼̭̙̖̦̖̥̌̔̏̏̍̔̚͘ʤ̵̨̡̨̛̛̛̛̛̛̛̦̯̯̥̯̖̬̍ ϮϬϬϰ͖ϰϵ͗ϭϮ͗ϯϲ-ϰϬ͘
ɉɨɪɿɜɧɹɥɶɧɚ ɟɮɟɤɬɢɜɧɿɫɬɶ ɿɩɟɪɟɧɨɫɢɦɿɫɬɶ ɉɨɪɿɜɧɹɥɶɧɚ ɟɮɟɤɬɢɜɧɿɫɬɶ ɿɩɟɪɟɧɨɫɢɦɿɫɬɶ ɩɟɪɨɪɚɥɶɧɢɯ

ɥɿɤɚɪɫɶɤɢɯ ɮɨɪɦɰɢɩɪɨɮɥɨɤɫɚɰɢɧɚ ɩɪɢɡɚɝɨɫɬɪɟɧɧɿ ɏɈɁɅ
ɩɟɪɨɪɚɥɶɧɵɯɮɨɪɦɰɢɩɪɨɮɥɨɤɫɚɰɢɧɚ ɩɪɢɡɚɝɨɫɬɪɟɧɧɿ
ɏɈɁɅ ϭϮϬ
й
ɏɚɪɚɤɬɟɪɢɫɬɢɤɚɯɜɨɪɢɯ: ϭϬϬ
ˉ̴̛̬̦̌ ʽʪϭϬϬϬ̥̐ϭ̬̭ͬ
ˉ̴̶̨̨̡̛̛̪̬̣̭̦̌ ϱϬϬ̥̐Ϯ̬̭ͬ
ȼɿɤ -ɪɨɤɢ
ϴϬ
ȾɿɚɝɧɨɡɏɈɁɅȱȱȱɫɬɚɞɿʀ
ɈɎȼɎɀȿɅɦɟɧɲɟ 70%, ϲϬ
ɈɎȼ-ɜɿɞ ɩɨɬɪɿɛɧɢɯ ɡɧɚɱɟɧɶ)
ϰϬ
ɑɢɫɥɨɡɚɝɨɫɬɪɟɧɶ ɡɚɪɿɤ:
- - ɢɛɿɥɶɲɟ. ϮϬ
Ʉɭɪɢɥɶɳɢɤɢ- Ϭ
ɫɬɚɠɬɚɛɚɤɨɤɭɪɟɧɧɹ ɛɿɥɶɲɟ ɪɨɤɿɜ ˀ̖̥̞̭̭̞́
ˀ̛̛̖̥̭̭́ ʫ̶̡̛̬̞̌̔̌́
ˑ̶̡̛̛̬̌̔̌́ ʿ̸̴̨̡̛̞̦̞̖̖̯̍
ʿ̸̴̴̨̨̡̦̼̖̖̯̼̍̾
ʪ̡̛̣̀̍̚ ʽ͘˔͕͘ʺ̵̱̞̦ ʽ͘ʽ͕͘ʶ̣̞̦́̐ ʦ͘˔͕͘ˋ̸̖̖̣̽ʸ͘ʦ͘;ϮϬϬϰͿʫ̴̡̛̖̯̦̞̭̯̏̽ ̶̴̶̨̨̡̛̛̪̬̣̭̦̱̌ ̴̶̵̡̛̛̪̬̞̦̖̞̜̦ ̵̨̭̯̬̖̦̦̌̐́̚ ̵̸̵̨̛̬̦̞̦ ̵̨̡̛̛̭̯̬̱̯̦̍̏ ̵̨̬̦̌̏̀̏̌̽̚
̣̖̖̦̐̽͘˄̵̡̨̬̞̥̞̯̖̬̪̖̯̙̱̬̦͕̌̏͘͘͘ϭ–Ϯ͗ϭϭ–ϭϰ
ʪ̡̛̣̀̍̚ʽ͘˔̨͕̭̭̯͕̌̏͘ϮϬϬϰ͖ʪ͘ʶ͘ʤ̨̨̛̙̥̱̬͕̭̭̯͕̔̌̔̏̌̌̏͘ϮϬϬϲ ʪ͘ʶ͘ʤ̨̛̙̥̱̬͕̔̌̔̏̌ʦ͘ʰ͘ˁ̨̡̨̨̛̣̬̏̌̔͘;ϮϬϬϲͿʻ̴̶̴̶̨̨̨̨̡̛̛̬̥̪̬̣̭̦̏̌́̌̌̌ ̸̨̨̛̛̛̭̥̖̣̖̦̦̼̥̼̭̙̖̦̖̥̣̖̖̦̌̔̏̏̍̔̏̚

̵̵̸̨̨̨̨̛̣̦̼̭̬̦̣̖̦̼̥̍̽̍̐ ̨̛̛̣̖̦̥̌̍̏̌́̚ʤʻ˃ʰʥʰʽ˃ʰʶʰʰˈʰʺʰʽ˃ʫˀʤʿʰ˔͕ϱϭ͖ϭϬ-ϭϭ
Ύ̨̨̛̬̖̱̣̯̯̼̦̖̪̬̥̭̬̦̖̦̽̌́̐̌̏́̚
58
№ 5 (171) / 2020
59
ɉɨɪɿɜɧɹɥɶɧɚ ɱɚɫɬɨɬɚɉȿɡɛɨɤɭɒɄɌɪɿɡɧɢɯ
ɩɟɪɨɪɚɥɶɧɢɯ ɅɎɰɢɩɪɨɮɥɨɤɫɚɰɢɧɭ
ʿ̨̛̖̬̖̦̭̥̞̭̯̽ ʺ̶̶̶̴̶̨̨̨̨̨̨̨̨̨̨̨̡̨̨̨̨̨̨̡̛̛̛̛̛̛̛̛̦̖̦̯̬̖̜̦̖͕̭̣̖̪̖͕̭̬̦̯̖̣̦̖̭̭̣̖̦̖̪̖̦̖̖̪̭̦̭̯̭̪̣̦̪̬̣̭̦̐̏̔̏̌̏̽̔̏̌̍̌̽̏̌́̌̌̚̚
̏ ̴̨̬̥̖̭ ̨̨̛̥̖̣̖̦̦̼̥̼̭̙̖̦̖̥̌̔̏̏̍̔̚;̶̴̶̨̨̡̛̛̪̬̣̭̦̌ ʽʪͿ̏ ̨̖̔̚ϱϬϬ ̨̛̥̦̬̐̔̌̏̚ ̡̨̛̛̭̱̯̪̭̬̦̖̦̌̏̀
̭ ̴̡̨̨̨̣̖̬̭̯̖̦̦̜̬̥̜̪̬̖̪̬̯̭̌̏̌̌̌ ̨̨̛̦̖̥̖̣̖̦̦̼̥̼̭̙̖̦̖̥̔̏̏̍̔̏ ̨̖̔̚ϮϱϬ ̥̬̐̔̏̌̌̌̏̚ ̡̛̭̱̯̏ ̸̛̯̖̖̦̖ϯ ̦̖̜̔
̏ ̵̵̨̨̨̛̛̯̖̬̪̭̯̬̼̦̖̭̣̙̦̘̦̦̼̌ ̴̶̸̵̡̨̨̛̛̛̦̖̜̥̖̼̺̪̱̯̖̜̏̏̔́;ʰʺʿͿ̱ ̛̙̖̦̺̦͘EсϱϮϯ
й
• ̸̸̨̨̡̡̨̨̛̦̜̭̯̞̹̖̞̦̯̦̖̪̖̬̖̦̭̥̞̭̯̱̹̣̱̦̌̌̏̔̌̌̀̽̽̍̏̚̚-
̡̡̨̨̨̡̛̹̯̬̯̱̏̐̌;ϯ-ϱйͿ͕
• ̏ϭ-ϯй̶̡̛̛̛̛̛̪̞̪̬̭̱̯̦̞̜̦̖̯̦̜̪̣̦̖̦̯̬̣̦̱̏̌̔̏̐̌̏̏̏̌̌̽
̨̨̨̨̡̨̨̛̛̦̖̬̱̭̭̯̖̥̱͕̺̪̬̣̯̭̹̬̥̱̞̪̦̞̏̏́̏́̿̽́̏̔̌̌̚
̨̪̬̱̹̖̦̽;̵̨̨̛̛̛̞̦̙̖̦̦̱̭̱̥̦̦̪̞̏̔́̏̌̐̔̔̌̌̔̏̚Ϳ̨̞̪̏Ζ̦̖́̌̚̚ ˈϯ͕ϱ ˈ7
̸̨̛̪̬̦̞̖̦̦̥̥̞̟̱̐́̏̌̿̔̚-̨̨̥̞̦̥̭̣̦̟̌̌́ ̶̡̨̨̨̛̛̭̣̯̟̟̬̖̖̪̯̬̥̚͘
• ˀ̡̨̞̔ ̸̶̨̡̡̨̨̭̪̭̯̖̬̞̯̣̖̬̞̦̞̬̖̞̟͕̞̪̬̣̯̭̪̞̐̌̀̽̌̐̌́́̏́̀̽́̏́̏
̵̴̶̨̡̡̨̨̛̛̛̛̛̭̪̱͕̣̥̦͕̦̞̣̭̞̟͕̞̦̯̖̬̭̯̞̣̦̏̌̌̌̌̌̽̐ ̴̛̦̖̬̯̱͘
• ˄̵̵̡̡̛̛̬̞̞̭̦̪̔̏̌̔̌– ̴̨̨̛̛̯̖̬̥̯̯̔̌
• ʻ̸̨̨̖̦̦̖̪̙̖̦̦̞̦̯̖̬̣̱̌̔̏́̏̌̚QT
&ŽƵƌĐƌŽǇ:͘>͕͘Ğƚ Ăů͘ĨĨŝĐĂĐǇĂŶĚƐĂĨĞƚǇŽĨĂŶŽǀĞůŽŶĐĞ-ĚĂŝůǇĞǆƚĞŶĚĞĚ-ƌĞůĞĂƐĞĐŝƉƌŽĨůŽǆĂĐŝŶƚĂďůĞƚĨŽƌŵƵůĂƚŝŽŶĨŽƌƚƌĞĂƚŵĞŶƚŽĨƵŶĐŽŵƉůŝĐĂƚĞĚƵƌŝŶĂƌǇ
ƚƌĂĐƚŝŶĨĞĐƚŝŽŶŝŶǁŽŵĞŶ͘Antimicrob Agents Chemother 2005; 49(10):4137-43
ˉʰˇˀʤʻʽD͗
̶̨̞̦̦̞̜̦̞̏̌ ̨̨̛̥̙̣̭̯̞̏ ̛̣̪̞̺̖̦̦̔́̔̏́ ̡̨̭̯̞́
̡̣̞̱̦̦̏̌́
9 ̴̡̛̛̖̖̯̦̜̏ ̨̞ͬ̌̍ ̞̣̹̍̽ ̴̡̛̛̖̖̯̦̜̏ ̨̪̬̞̦̦̦̞̏̏́ ̚
̛̛̞̦̹̥ ̨̡̡̨̨̛̛̛̛̛̦̯̞̯̥͕̬̖̥̖̦̦̥̌̍̌̔̏̌ ̨̣̦̟̔́̔̌
̴̶̡̞̦̖̞̟͖
9 ̸̛̬̱̦̜̚ ̨̛̣̪̬̜̥̱̔́ ̵̨̛̬̥̏͗
9 ̨̛̪̬̭̯̜ ̨̛̛̬̖̙̥̪̬̜̥̱ ;ϱϬϬ̨̌̍ ϭϬϬϬ̥̐ϭ̨̬̦̱̌̌̔̍̚Ϳ͖
9 ̥̖̦̹ ̛̛̯̬̣̜̏̌ ̡̨̱̬̭̪̬̞̦̦̦̞̏̏́ ̛̛̞̦̹̥͖̚
9 ̵̨̨̨̛̛̬̖̪̖̬̖̦̭̯̭̬̥͖̔̍̽́̏
9̨̡̨̯̞̔̔̌̏ ̨̛̣̭̯̭̯̞͖̏̌̏
9̨̛̭̯̱̪̦̜̔ ̶̨̞̦̌̀̚ ̨̣̞̣̹̭̯̞̔́̍̽ ̵̵̨̛̬̏
60
№ 5 (171) / 2020
О. М. БАРНА
завідувач кафедри загальної
практики (сімейної
медицини) Національного
імені О. О. Богомольця, Голова
правління ВГО «Асоціація
превентивної та антиейджинг
медицини», Київ
Сучасне лікування артеріальної гіпертензії:

місце антагоністів кальцію
2018 ESC-ESH Guidelines for the Management of

Arterial Hypertension Класифікація рівнів АТ
28th ESH Meeting on Hypertension and Cardiovascular protection

Рекомендації Клас Рівень
Barcelona June 2018
Рекомендується класифікувати АТ як I C
оптимальний, нормальний, високий
нормальний або як гіпертонічну хворобу 1-
3 ступенів.
Класифікація офісного АТ і Цілі лікування офісного АТ у хворих на АГ -

визначення ступеню АГ загальні рекомендації
Категорія АТ Систолічний Діастолічний
(мм. рт. ст) (мм. рт. ст) Клас реком /
< 120 та < 80 Рівень доказів
Оптимальний
Нормальний 120–129 та/або 80–84 Перша мета лікування повинна полягати в
зниженні АТ до <140/90 мм рт.ст. у всіх IA
130–139 та/або 85–89
хворих
Високий нормальний
За умови, що лікування добре переноситься,
лікування більшої частини пацієнтів повинно
АГ I ст 140–159 та/або 90–99
бути спрямоване на 130/80 мм рт. мт. або IA
нижче
АГ II ст 160–179 та/або 100–109
Цільовий діаст АТ<80 мм рт.ст. для всіх хворих
на АГ, незалежно від рівня та ризику супутніх IIaB
АГ III ст ≥ 180 та/або ≥ 110
захворювань
Ізольована сист АГ ≥ 140 та < 90
Місце дигідропіридинів в сучасній

Європейські рекомендації з лікування
антигіпертензивній терапії АГ вказують, що антагоністи Са краще
АНТАГОНІСТИ КАЛЬЦІЮ 3 групи: фенілалкіламіни
(верапаміл), похідні бензотіазепіну (ділтіазем) та дигідропирідини. попереджають інсульти, ніж препарати
Перевагу антагоністам кальцію слід надавати у інших класів
таких випадках:
 середній та похилий вік;
 ізольована систолічна гіпертензія (у людей старшого віку);
 атеросклероз сонних/коронарних артерій;
 стабільна стенокардія;
 гіпертрофія лівого шлуночка
 суправентрикулярна тахікардія та екстрасистолія (верапаміл,
ділтіазем);
 порушення периферичного кровообігу.
Рекомендації Української Асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії 2008
61
Антагоністи Са в профілактиці Показники 4 річної смертності пацієнтів з АГ на фоні

застосування лерканідипіну та інших
інсультів дигідропіридинових антагоністів кальцію
Кол-во инсультов на 10 000
P =0.002
пролеченных больных
Calcium channel blockade to prevent stroke in hypertension: a meta-analysis of 13 studies with 103,793 subjects.
Am J Hypertens. 2004 Sep;17(9):817-22.
Зменшення ризику інсультів (при зниженні систолічного АТ на 10 мм. рт.

ст.) на фоні застосування антагоністів Са становить 14% в порівнянні з
інгібіторами АПФ !!! (Verdecchia P et al., Hypertension 2005: 46, 386-92) Hypertension 2009;53;1116. M Ortiz1, G Calcino2 INFERRED MORTALITY DIFFERENCES BETWEEN
DIHYDROPYRIDINE ANTIHYPERTENSIVES
2017 р - зниження ризику інсультів у пацієнтів,

що приймають лерканідипін порівняно з
ніфедипінами SR та GIТS
Дигідропіридини в терапії АГ у пацієнтів з Антигіпертензивна терапія та

супутньою хронічною ІХС*
варіабельність АТ
Дігідропіридини є ефективними
антиангінальними препаратами, які можуть
знижувати артеріальний тиск та послаблювати
стенокардію при додаванні до бета-блокаторів у Антигіпертензивні препарати мають різний влив на
пацієнтів, у яких присутня АГ та зберігається короткочасну варіабельність АТ (BАТ) з максимальним
стенокардія, незважаючи на терапію бета- зменшенням ВАТ на фоні застосування антагоністів Са з
діуретиками.
блокаторами
Така комбінація можливо є найбільш ефективним
методом лікування АГпри підвищенні ВАТ
*2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline (USA)
2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/ APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the
Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults
N Levi-Marpillat et al. Hypertension Research (2014) 37, 585–590
AGATE study – відсутність різниці зниження Леркамен – переносимість лікування

АТ залежно від віку (прийом лерканідипіну)
651 хворий
Абсол. кількість побічних реакцій
0
8 тиж. лікування
(3 групи по 60 пацієнтів)
-5
Мм. рт.ст
-10 -9
-10 Сист АТ
-15 Діаст АТ
-17
-20
-21
-25
< 65 років ≥ 65 років
Poncelet P et al. [Efficacy and acceptability of lercanidipine are not age dependent in
Адаптировано из Current Medical Research & Opinion Vol. 31, No. 1, 2015, 183–186
patients with essential hypertension: the AGATE study]. Ann Cardiol Angeiol (Paris). 2004
Jun;53(3):123-30.
62
№ 5 (171) / 2020
Дестабілізація АТ при призначенні НПЗП НПЗП - підвищення АТ

Клас Виведення РАСС Зниження Δ
антигіпертенз Na+ та антигіпертенз систолічний

Препарат з групи НПЗП
(кількість хворих)
Кількість хворих з
дестабілізацією АТ
% засобів H2O ефекту після АТ після
НПЗП
НПЗП
Целекоксиб (20 915) 5740 27,4%
Діуретики ↑ ↑ +/++ 2,1 - 6.11
Рофекоксиб (12 952) 3460 26,7% Бета-блокатори ↑ ↓ +/++ 2,8 - 6.2
Неспецифічні НПЗП 2175 10,1%
(ібупрофен, напроксен, ↓
І- АПФ ↑ +++ 3,7 – 11,7
диклофенак) (21 529)
Обстежено 53 510 пацієнтів, які мали стабільну гіпертонічну хворобу. A II А ↑ ↑ ++/+++ 3,8 – 4,6
блокатори
Серед них було 55 396 первинних призначень специфічного інгібітору
COX-2 або неспецифічного НПЗП.
Зверніть увагу! Тривалість прийому целекоксибу в 3 рази
Антагоністи ↑ – –/+ 0,3-1,3
кальцію
перевершувала тривалість прийому неспецифічних НПЗП та в 2 рази
тривалість прийому рофекоксибу.
Am J Manag Care. 2002;8:S401-S413 Adv Clin Exp Med 2014, 23, 6, 993–1000
Леркамен – переваги застосування у Леркамен та лозартан в терапії АГ I-II cт.

пацієнтів, що паралельно приймають НПЗС вплив на фібриноліз
НПЗП: 43 % - диклофенак,
170 25 % - напроксен, 32% - інші НПЗП
157 70
інгібітор активатора плазминогену-1

145 p = 0.047 p = 0.284
150 139 138 60 66
НПЗП
130 60,5
50 57,1
110
92 86 40 43,8
90 82 82
ng/ mL
АТ сист до лікування
70 АТ діаст 30 після
50 20
30 10
До лікування 4 тиж 8 тиж 12 тиж
(Леркамен 10 (Леркамен 10- (Леркамен + 0
мг) 20мг) НПЗП) Леркамен Лосартан
НПЗП не знижують ефективність Леркамену!
M Luque et al. Br J Cardiol. 2006;13(5):353-359. Kaohsiung J Med Sci 2006 • Vol 22 • No 4: 177-182
Леркамен - відсутність активації Леркамен не активує симпатоадрен. систему

симпатоадреналової системи Концентрація норадреналіну в плазмі на фоні
хронічного застосування фелодипіну та лерканідипіну
Вплив на ЧСС
Н.Д.
+ 27%
р < 0,05
Уд/хв
Після
Після
До
До
Початок Леркамен Леркамен

10 мг 20 мг
G Grassi. Hypertension, 2003
Вплив амлодипіну (5мг) на рівень Лерканідипін – зниження мікроальбумінурії

норадреналіну в плазмі у пацієнтів з у пацієнтів на АГ та ЦД II типу співставно з раміприлом
легкою та помірною АГ DIAL - подвійне сліпе багатоцентрове дослідження : лерканідипін 10-20
мг/добу. vs раміприл 5-10 мг/добу. Термін 12 мес. N=277
+31%
МАУ(Мг/хв)
Через 8 тиж.
лікування
До
Diab. Nutr.Metab
Початок Через 1 рік 2004, 17:259-266
J of Clin Hypertension 2007, V9, №3, p 168-178
63
Зменшення поширеності пацієнтів з альбумінурією на фоні Рівень альбумінурії (мг/24 год) у хворих на АГ
терапії АГ різними комбінаціями антагоністів Са з протягом року в дослідженні RED LEVEL*#
блокаторами РААС
(668 пацієнтів з АГ та супутнім ЦД, терапія протягом 6 міс)
Амло Леркамен Верап
Амло Вал Периндо Еналапр Трандол
0,00%
-5,00%
-10,00%
-11,80%
-15,00% -15,60%
-20,00% -19,20%
-25,00%
-30,00%
-35,00%
-40,00%
-41,30%
-45,00%
Robles NR et al. Lercanidipine valuable effect on urine protein losses: the RED
Fici F. et al. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2020 Jan 9. doi: 10.1007/s40292-020-00358-1 LEVEL study. Curr Med Res Opin. 2016 Oct;32(sup2):29-34.
Леркамен підвищує чутливість до кларитроміцину

резистентних штамів Helicobacter pilori в 16 разів Висновки :
• В лікуванні АГ антагоніст кальцію Леркамен можна
розглядати як препарат вибору першої лінії терапії
для пацієнтів з високим ризиком розвитку гострого
порушення мозкового кровообігу
• Леркамен є першим препаратом вибору у другій
лінії терапії для пацієнтів з АГ в поєднанні з
цукровим діабетом та / або патологією нирок.
• В класі дигідропіридинових похідних Леркамен
максимально знижує загальну смертність у хворих на
АГ, не викликає активацію САС і має ряд переваг
внаслідок корисних ілкарських взаємодій.
González A. Repurposing Dihydropyridines for Treatment of Helicobacter pylori
Infection. Pharmaceutics. 2019 Dec 15;11(12).
64
№ 5 (171) / 2020
С. В. КУШНІРЕНКО
кафедри нефрології
і нирково-замісної терапії
Хроническая болезнь почек и гиперурикемия
Хроническая болезнь почек Хроническая болезнь почек
• ХБП определяется как нарушение структуры или функции почек длительностью
свыше 3 месяцев Категория Термин СКФ (мл/мин/1,73м2)
СКФ
Критерии ХБП (один из следующих, при их наличии

свыше 3 месяцев)
G1 Нормальная или высокая ≥90
Маркеры повреждения почек Альбуминурия (УЭА≥ 30 мг/сутки; САК≥ 30 мг/г [≥3мг/ммоль])
(один или более) Изменения осадка мочи
G2 Незначительно снижена 60‐89
Электролитные и другие нарушения, обусловленные тубулярными
расстройствами G3a Незначительно или умеренно снижена 45‐59
Гистологически подтвержденные аномалии
G3b Умеренно или значительно снижена 30‐44
Структурные аномалии, определенные методами визуализации
Наличие трансплантированной почки G4 Значительно снижена 15‐29
Abbreviations: CKD, chronic kidney disease; GFR, glomerular filtration rate.
Сниженная скорость клубочковой СКФ <60 мл/мин./1.73 м2 (категории ХБП 3a–5) G5 Почечная недостаточность <15
фильтрации (СКФ)
Abbreviations: CKD, chronic kidney disease; GFR, glomerular filtration rate.
УЭА – уровень экскреции альбумина, САК – соотношение *Relative to young adult level In the absence of evidence of kidney damage, neither GFR category G1 nor G2 fulfill the criteria for
CKD.
альбумин/креатинин
Kidney International Supplements 2013;3:5-14
2 3
Kidney International Supplements 2013;3:5-14
Контролируем функцию почек
• Как рассчитывать СКФ? Хроническая болезнь почек
• CKD‐EPI старше 18 лет
• CKD‐EPI Creatinine (2009) Категории альбуминурии при ХБП
• CKD‐EPI Creatinine‐Cystatin C (2012)
• CKD‐EPI Cystatin C (2012)
• Для детей до 18 лет формула Schwartz:
• СКФ= (0,413 х рост (в см))/(креатинин крови (мг/дл) Категория УЭА САК (приблизительный эквивалент) Термины
(мг/24 часа)
• Creatinine‐based “Bedside Schwartz” equation (2009)
мг/ммоль мг/г
• Cystatin C‐based equation (2012) А1 <30 <3 <30 Нормальная или
• Creatinine‐cystatin C‐based CKiD equation (2012) незначительно
повышена
• GFR Calculator for children and adolescents (nephron.com)
• Цистатин С
А2to young adult level. 30‐300
*Relative 3‐30 30‐300 Умеренно повышена
• до 17 лет до 0,5‐1,29 **Including nephrotic syndrome (albumin excretion usually >2200 mg/24 hours [ACR >2220 mg/g; >220 mg/mmol]).
17‐65 лет – 0,5‐1,0 А3 >300 >30 >300 Значительно повышена
>65 лет – 0,89‐3,39 мг/л
• http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm, Kidney International Supplements 2013;3:5-14
http://nephrology.kiev.ua 5
Эпидемиология ХБП
• ERA‐EDTA Registry
• Annual Report 2016
• ESPN/ERA‐EDTA Registry
• European Registry for Children on Renal
Replacement Therapy (2016)
Причины почечной недостаточности у Причины почечной недостаточности, у
пациентов, начавших ПЗТ в 2016 году пациентов <15 лет, начавших ПЗТ в
• Сахарный диабет –23% 2016 году
• Артериальная гипертензия – 15% • CAKUT – 36.4%
• Гломерулонефрит – 12% • Гломерулонефрит – 19.9%
• Кистозная болезнь почек – 10.1%
• Поликистозная болезнь почек – 6%
• Метаболические и тубулоинтерстициальные
• Пиелонефрит – 5% нарушения – 4.7%
• Почечные сосудистые заболевания – 2% • ГУС – 4.9%
• Другие – 17% • Токсическая/ишемическая ПН – 2.2%
• Неизвестно – 21%
65
Основные маркеры наличия нефропатии: Факторы, влияющие на кардиоваскулярный риск у

пациентов с гипертензией
Демографические характеристики и лабораторные параметры
Пол (мужчины > женщины)
Хроническая болезнь почек Возраст
Курение – текущая или прошлая история
Общий холестерин
Мочевая кислота
Диабет
Избыточный вес или ожирение
Семейная история преждевременных ССЗ (мужской возраст < 55 лет и
женский возраст < 65 лет)
Альбуминурия Гиперазотемия,
АД протеинурия Анемия
Гиперурикемия Семейная или родительская история ранней гипертензии
≥140/90 <130 г/л М
≥30мг/л
<120 г/л Ж
гиперкалиемия Ранняя менопауза
мм (0,033г/л)
рт.ст.старше Сидячий образ жизни
18 лет Психосоциальные и социоэкономические факторы
ЧСС (в покое > 80 ударов в минуту)
www.escardio.org/guidelines
9
Факторы риска камнеобразования, EAU 2020 Современный портрет пациента
• Общие факторы: • Гиперактивность симпатической системы:
• АГ
• Предиабет
• Развитие заболевания в раннем возрасте (особенно дети и подростки) • Избыточная масса тела (не всегда)
• Семейный анамнез МКБ • Храп
• Бессимптомная гиперурикемия
• Брушит в составе конкрементов (СаНРО4 •2Н2О) • Симптомы нижних мочевых путей
• Мочевая кислота и урат в составе конкрементов
• Инфекционные конкременты
• Единственная почка
Сентябрь 26, 2016
Терминология Порог мочевой кислоты, который предсказывает образование
камней в почках
Гиперурикемия — повышенное содержание мочевой кислоты в крови.
Максимальная величина для нормального уровня составляет 360
• В исследовании, проведенном Конг‐Санг Ваном, д.мед. наук, городской
мкмоль/л (6 мг/дл) для женщин и 420 мкмоль/л (6,8 мг/дл) для мужчин
больницей Тайбэя, отделение Чжунсин, Тайвань, и его коллегами, было
зарегистрировано 120 пациентов мужского пола с недавно
диагностированной подагрой и концентрацией мочевой кислоты в
сыворотке выше 7 мг / дл и отсутствием в анамнезе камней в почках.
Исследователи разделили пациентов на 2 группы: пациенты с уровнями
Подагра – системное тофусное заболевание, характеризующееся мочевой кислоты в сыворотке ниже 10 мг / дл (группа 1, 80 пациентов) и
отложением кристаллов моноурата натрия в различных тканях и пациенты с уровнями 10 мг / дл или выше (группа 2, 40 пациентов). Время,
развивающимся в связи с этим воспалением у лиц с гиперурикемией, прошедшее с начала подагры, составило менее 4 лет в обеих группах.
обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами • Распространенность почечных камней, обнаруженных с помощью УЗИ,
была значительно выше в группе 2, чем в группе 1 (82,5% против 6,3%),
сообщили исследователи в Гонконгском медицинском журнале.
Чувствительность и специфичность сывороточного уровня 10 мг / дл или
выше при прогнозировании почечных камней составляли 87% и 91%
соответственно.
11.04.2020 18:26
Уровень МК и смертность от ССЗ:

Бессимптомная гиперурикемия
EPOCH-JAPAN Study*
Бессимптомное увеличение уровня МК
имеют от 5% до 25% популяции, из них только
у 5–20% развивается подагра – системное
заболевание, при котором в различных
тканях откладываются кристаллы моноурата
натрия и у лиц с ГУ развивается воспаление,
обусловленное внешнесредовыми и/или
генетическими факторами [1]
1. Campion E.W.; Glynn R.J.; DeLabry L.O. Asymptomatic hyperuricemia. Risks and consequences in the Normative Aging Study. Am J Med.
*ZHANG et al. J Atheroscler Thromb 23(6):692-703, 2016 1987; 82(3):421–6.
66
№ 5 (171) / 2020
Внесуставные проявления
Гиперурикемия и подагра гиперурикемии/подагры
• Поражение почек
• Острая мочекислая нефропатия
• Уратный нефролитиаз (15,6‐
36,5% в структуре МКБ)
• Хронический уратный
тубулоинтерстициальный
нефрит
• Губчатая почка
• (Nephrolithiasis and CKD, EAU
section ERA-EDTA, 2016)
24‐часовая экскреция мочевой кислоты, оксалатов, фосфора,

Гиперурикемия. Гиперпродукция кальция
Показатель Кровь Моча
МК.
рН 7,35‐7,45 6,2‐6,5
Оксалаты <45 мг/1.73м2/сутки
O
N до 4,0 ммоль/л
HN Мочевая кислота 120‐320 мкмоль/л
O
1 мг/дл = 59.48 (дети) (у мужчин до 5,0 ммоль/л)
O N N
H
мкмоль/л <360 мкмоль/л (ж)
МК
<420 мкмоль/л (м)
МК
в плазме (119-380 мкмоль/л)
6.8 мг/дл EAU 2020
(400 мкмоль/л) –
порог растворимости Кальций 2,2‐2,6 ммоль/л 2,5‐8 ммоль/л
Гиперпродукция МК при 37C (<0.1 ммоль/кг/
– Гиперпуриновая диета сутки ‐дети)
– Увеличеный синтез МК
Фосфор 0,8‐1,45 ммоль/л (США) 27‐35 ммоль/л
Terkeltaub R. Nat Rev Rheumatol 2010;6:30-
(0,81‐1,29 ммоль/л)
38.
Модификация образа жизни Как снизить мочевую кислоту в домашних
условиях с помощью диеты ?
• Каждый пациент должен получить рекомендации
относительно образа жизни: снижение веса, если это
уместно и отказ от употребления алкоголя (особенно пива
и спиртных напитков) и подслащенных напитков, тяжелой
пищи, чрезмерное потребление мяса и морепродуктов.
• Обезжиренные молочные продукты следует поощрять.
Регулярные физические упражнения следует
рекомендовать.
• EULAR 2016
7 продуктов, предупреждающих
Гипоурикемическая терапия
подагру Кому назначается гипоурикемическая терапия:
— Клинические проявления: подагры, наличие тофусов, наличие мочекаменной болезни
— Группы риска: артериальная гипертензия, ожирение, гиперлипидемия,
инсулинорезистентность, СД 2‐го типа, метаболический синдром, прием ИАПФ или БРА
— Редкие почечные синдромы (магний‐теряющая почка)
Задачи гипоурикемической терапии:
— нормализация уровня мочевой кислоты
— уменьшение/ликвидация подагрических атак
— уменьшение размеров тофусов
— замедление прогрессирования ХБП
— снижение кардиальных рисков при наличии ожирения, метаболического синдрома, СД
2‐го типа, артериальной гипертензии
67
Уровень мочевой кислоты и риск

Рекомендации по лечению гиперурикемии кардиоваскулярных и почечных заболеваний
J Hypertens. 33:1729-41, 2015

Инициирование УСТ рекомендуется как можно раньше с момента постановки
BORGHI et al.
диагноза, особенно у пациентов молодого возраста (<40 лет) или с очень
высоким уровнем МК(>480 мкмоль/л) и/или сопутствующими заболеваниями
(нарушение функции почек, АГ, ИБС, СН)
EULAR 2016
МК>420 мкмоль/л (подагрический артрит или тофусы) – медикаментозное
лечение
МК≥540 мкмоль/л – медикаментозное лечение
Guideline for the Management of Hyperuricemia and Gout. JMAJ(2012)
Гиперурикозурия и гиперурикемия > 380 мкмоль/л – щелочной цитрат 9‐12
г/день + аллопуринол 100‐300 мг или фебуксостат 80‐120 мг EAU 2020
Урикостатики
Revisiting RAAS blokade in CKD with newer potassium‐binding drugs
(Panagiotis I., Georgianos, Rajiv Agarwal)
Kidney International (2018) 93, 325‐334
•Основные рандомизированные контролируемые исследования, оценивающие влияние
блокады РААС на почечные исходы и связанный с этим риск гиперкалиемии среди пациентов
Фебуксостат Аллопуринол
с протеинурической ХБП
Исследование Характеристика пациентов К‐во Интервенция Ассоциация с
гиперкалиемией
Collaborate study
group trial
СД 1 тип с явной нефропатией 409 Каптоприл (25 мг х3 раза в
день)
1.4%
• Селективный ингибитор • Неселективный ингибитор
REENAL СД 2 тип с явной нефропатией 1513 Лозартан (50‐100 мг/день) 24.2% ксантиноксидазы ксантиноксидазы
IDNT СД 2 тип с явной нефропатией 1715 Ирбесартан (300 мг/день) или
амлодипин (10 мг/день)
18.6% • Непуриновая основа • Пуриновый аналог
REIN‐2 Недиабетическая протеинурическая 352 Рамиприл (5 мг/день) Нет данных • Угнетает окисленную и • Угнетает только
ХБП
восстановленную формы восстановленную форму
AASK Афроамериканцы с гипертензивным
нефросклерозом
1094 Рамиприл (2.5‐10 мг/день) или
метопролол (50‐200 мг/день)
2.45 случаев на 100
пациентов в месяц или ксантиноксидазы ксантиноксидазы
1.33 случаев на 100
пациентов в месяц
• Двойной путь выведения –
Беназеприл для Недиабетическая протеинурическая 224 Беназеприл (20 мг/день) 5.4%
улучшения
почечной
ХБП печень и почки (практически • Выводится тольки почками
недостаточности
50/50)
ONTARGET Установленное СС‐заболевание или 26620 Рамиприл (10 мг/день), 1.29 на 100 пациентов/год
высокий риск СД телмисартан (80 мг/день) (0.74 при монотерапии)
• Не требует коррекции дозы у
ALTITUDE СД 2 тип, ХБП, СС заболевание или оба 8651 Алискирен (300 мг/день),
ИАПФ/БРА
11.2% (7.2% при
монотерапии) больных с легким и • Требует уменьшения дозы у
умеренным нарушением пациентов с нарушением
VA‐NEPHRON‐D СД с явной нефропатией 1448 Лизиноприл (10‐40 мг/день), 6.3 на 100 пациентов/год
лозартан (100 мг/день) (2.6 при монотерапии) функции почек, а також у функции почек и пациентов
пациентов пожилого возраста пожилого возраста
Август 2017: в США пересмотрена информация о
применении фебуксостата Урикостатики
Фебуксостат Аллопуринол
• Независимо от приема пищи 1 • После еды, запивая большим
раз в сутки количеством жидкости. Дозы
больше 300 мг разделяют на
несколько приемов
• Одновременное • Информация отсутствует
использование с НПВПС не
Фебуксостат требует коррекции дозы
• Не требует коррекции дозы • Может увеличивать риск
40 мг/сутки разрешен у при использовании с развития реакций
больных с клиренсом гипотиазидом гиперчувствительности
• При одновременном • Усиливает эффекты
креатинина 15-29 использовании с варфарином антикоагулянтов
мл/мин коррекция дозы не нужна
https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2017/021856s011lbl.pdf
Обмен пуринов. Важность селективного Фебуксостат – отменное качество

блокирования ХО
независимо от страны
Пурины, фруктоза, алкоголь
Тонкий кишечник
• Украина – Аденурик® 80/120 мг
Печень • Европа – Adenuric® 80/120 mg
Синтез пуринов De novo
Катаболизм пуринов
• США – Uloric® 40/80/120 мг
Гибель клеток:
лейкемия, лимфома,
Пурины
Клубочек
• Япония – Feburic® 10/20/40/80/120 мг
химиотерапия и др Мочевая кислота в крови
(240‐360 мМоль/л)
Мышцы
(мышечное напряжение) Оксидативный стресс
Почка
ХО в других Аллантоин, парабанат,
органах: легкие, аллоксан Мочевая
мозг и др. кислота
68
№ 5 (171) / 2020
А ЗАЧЕМ ТОГДА ПАЦИЕНТУ
АДЕНУРИК?
• чтобы избежать боли в будущем
• чтобы уменьшить размеры и количество тофусов
• чтобы уменьшить риск образования камней в почках
• чтобы уменьшить риск сердечно‐сосудистых
катастроф Шаг титрации – 40 мг.
Оценка эффективности – каждые две недели.
СТАРТОВАЯ ДОЗА ДЛЯ
АДЕНУРИКА – 40МГ ОДНОКРАТНО
В СУТКИ
11.04.2020 18:26
EAU, 2020 AUA, 2019
Гиперурикозурия и гиперурикемия > 380 мкмоль/л – • Клиницисты не должны регулярно предлагать

щелочной цитрат 9-12 г/день + аллопуринол 100-300 мг аллопуринол в качестве терапии первой линии пациентам
или фебуксостат 80-120 мг/день с камнями мочевой кислоты (Мнение эксперта)
Гиперурикозурия >4 ммоль/день – щелочной цитрат 9-12 • Клиницисты должны предлагать аллопуринол пациентам с
г/день или бикарбонат натрия 1.5 г 3 р. в день+/или рецидивирующими оксалатными камнями, у которых
аллопуринол 100 мг/день гиперурикозурия и нормальный уровень экскреции
кальция с мочой (B)
Рекомендации ACR 2012 (V) Гиперурикемия‐подагра, МКБ, ХБП
• Фебуксостат: стартовая доза 40 мг в сутки, следующее увеличение
дозы до 80 мг возможно не ранее чем через 2 недели, если это
необходимо для достижения целевого уровня мочевой кислоты <360
мкмоль/л. При развитии побочных эффектов должны быть
рассмотрены другие варианты лечения: аллопуринол или
пробенецид. В любом случае недопустимо одновременное
назначение аллопуринола и фебуксостата.
Percent change from baseline to months 3 and 6 in 24-hour urinary

uric acid excretion. aP<0.001 versus placebo. bP=0.008 versus
allopurinol. cP=0.003 versus allopurinol.
Effect of Febuxostat on the Endothelial Dysfunction in Hemodialysis Patients: A Randomized, Placebo-
Controlled, Double-Blinded Study
18.05.2017, 16:48 byAlshahawey M.Shahin S.M.Elsaid T.W.Sabri N.A.
Background: Endothelial dysfunction is an important risk factor for cardiovascular diseases to occur in end-
stage renal disease patients. Febuxostat, being a novel xanthine oxidase inhibitor, is apparently having a
beneficial role in improving the endothelial dysfunction; however, data among hemodialysis patients are still
limited. Methods: A prospective, placebo-controlled, block-randomized, double-blinded study was carried
out to evaluate the effect of oral febuxostat on the endothelial dysfunction in hemodialysis patients. Fifty-
seven eligible hemodialysis patients were randomly assigned to either the drug group (40 mg thrice weekly)
or the placebo group. Serum Asymmetric dimethylarginine (ADMA), Serum uric acid (UA), and serum high
sensitivity C-reactive protein (hsCRP) were measured at baseline and at the end of a 2-month study. Serum
alanine aminotransferase (ALT), serum aspartate aminotransferase (AST), and the occurrence of
pancytopenia were tested as safety parameters at baseline and at the end of study. Results: Serum UA
significantly decreased from 7.5 ± 0.8 to 5.1 ± 1.2 mg/dL in the febuxostat group, while it did not change
significantly in the placebo group. Treatment with febuxostat resulted in a significant decrease in the serum
ADMA level from 1.027 ± 0.116 to 0.944 ± 0.104 µmol/L and the serum hsCRP level from 12.5 ± 1.65 to
12.1 ± 1.70 mg/L. Testing of serum ALT, serum AST, and pancytopenia revealed no significant difference in
both groups. Conclusion: Febuxostat appears to improve hyperuricemia and endothelial dysfunction and
ameliorate inflammation in hemodialysis patients with no safety concerns.
David S. Goldfarb et al. CJASN 2013;8:1960-1967
©2013 by American Society of Nephrology
69
Гиперурикемия – независимый фактор прогрессирования хронической Гиперурикемия – независимый фактор прогрессирования хронической болезни почек

болезни почек
(Тронько Н.Д., Долженко М.Н., Кушниренко С.В., Орленко В.Л. и др.)
• Цель: изучить динамику урикемии, урикозурии,
СКФ, уровня экскреции альбумина у 67 пациентов
Институт урологии НАМН
A Уратная нефропатия –
(53,6±1,0 года) с уратной нефропатией, СД 2‐го путь от нормализации
типа, АГ Украины показателей пуринового
обмена до замедления
прогрессирования
• Лечение: фебуксостат 40 мг
хронической болезни
Институт эндокринологии и обмена B почек
• Выводы: веществ имени В.П. Комиссаренко
• Мочевая кислота – независимый фактор НАМН Украины
прогрессирования ХБП у пациентов с
гиперурикемией при уратной нефропатии на фоне
СД 2‐го типа, АГ Национальный научный центр «Институт C
• Высокая эффективность, безопасность и кардиологии имени академика
переносимость комплексной гипоурикемической Н.Д. Стражеско» НАМН Украины
терапии у 86,7% пациентов с ХБП
• Гипоурикемическая терапия способствует
нормализации обменных процессов, улучшению
D
СКФ и уменьшению уровня экскреции альбумина, Цель работы: изучить динамику урикемии,
устраняя риск‐факторы прогрессирования ХБП урикозурии, скорости клубочковой фильтрации
(СКФ), уровня экскреции альбумина у пациентов
с уратной нефропатией.
Результаты лечения Результаты лечения
0,6 6,61
42,9
0,537 7 6,54
0,529 Основная группа 57,1
0,5 10,2 6
22,3 5,4 ПОСЛЕ
0,4 % 0,358 5 4,2 % ЛЕЧЕНИЯ
0,325
4 47,6
0,3 52,4 ≤300 мг/сут
3
0,2 >300 мг/сут
2
0,1 1
0 0 Уровень экскреции
Основная Контрольная Основная Контрольная альбумина
группа группа
45,2
группа группа ДО ЛЕЧЕНИЯ Контрольная 54,8
до лечения после лечения до лечения после лечения
группа
Динамика Динамика ПОСЛЕ
урикемии урикозурии ЛЕЧЕНИЯ
Результаты лечения Резюме
• Гиперурикемия и подагра – могут быть жизнеугрожающими заболеваниями
• Постоянный контроль уровня МКп ниже 360мкмоль/л уменьшает до 0 число приступов
1,8 76,2 78,3 подагры и предупреждает развитие отсроченных осложнений
1,8
74,6
80 • Аденурик® обеспечивает быстрое достижение целевых цифр МКп и последующий
1,6 жесткий контроль
70
1,4 1,24 60 • в три раза эффективнее аллопуринола в контроле целевых цифр МКп
1,2 • обеспечивает обратный регресс депонированной МК
мочевая 50
1
основная • не требует коррекции дозы у пожилых пациентов и пациентов с нарушением функции
кислота
40 группа почек
0,8 цистатин С
30 контрольная • значительно эффективнее аллопуринола при изначально высоких уровнях МКп
0,6 группа
20 • имеет значительно меньшее количество побочных эффектов за счет селективной
0,4
блокады ксантиноксидазы
10
0,2 • Гипоурикемическая терапия способствует нормализации обменных процессов,
0 0 улучшению СКФ и уменьшению уровня экскреции альбумина, устраняя риск‐факторы
0,36‐0,48 >0,48 до лечения после прогрессирования ХБП
лечения
Динамика СКФ
Мочевая кислота – независимый
фактор прогрессирования ХБП
70
№ 5 (171) / 2020
С. Г. БУРЧИНСКИЙ
руководитель отдела
информационного анализа
и международных научных
программ ГУ «Институт
геронтологии имени
Д. Ф. Чеботарева» НАМН
Украины, национальный эксперт
в области клинической нейро-
и психофармакологии, Киев
Депрессии в общемедицинской практике:

стратегии фармакотерапии и критерии
выбора препарата антидепрессанта
ЧАСТОТА ДЕПРЕССИИ Функциональное ПОВЫШЕНИЕ

ухудшение нагрузки
на врача
Больше жалоб
в популяции Чаще посещают врача
ДЕПРЕССИЯ у УВЕЛИЧЕНИЕ
соматических
35 %
Большее кол‐во стоимости
8% больных*
выписанных препаратов лечения
на приеме
у врача Больше лабораторных
тестов
УХУДШЕНИЕ
Увеличение длительности результата
госпитализации лечения
Screening adults for depression in primary care: A position statement of the American College of Preventive Medicine. Kshamica Nimalasuriya et al. The
*‐ The Impact of Major Depression in Patients With Chronic Medical Illness
Journal of family practice. October 2009 ∙ Vol. 58, No. 10: 535‐538
Wayne J. Katon, MD, Published: 06/05/2001
Основные клинические особенности Стратегии фармакотерапии

современных депрессий
депрессий
1. Преобладание тревожного компонента  КУПИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ (устранение острой
в клинической картине заболевания ‐ симптоматики и достижение ремиссии) – 6-8
примерно у 77% всех депрессивных больных недель
 ПРОТИВОРЕЦИДИВНАЯ ТЕРАПИЯ (дальнейшая
2. Коморбидность ‐ сочетание депрессивных и консолидация ремиссии с целью предотвращения
соматических проявлений рецидивов – ликвидация остаточной
симптоматики) – не менее 6 месяцев (при первом
3. Доминирование соматовегетативной составляющей эпизоде), 9-12 месяцев (при втором и
в симптоматике последующих эпизодах)
 ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ (при нескольких
4. Рост числа стертых, «субдепрессивных» форм депрессивных эпизодах в анамнезе) – 2-5 лет и
более
5. Увеличение частоты случаев рефрактерности
к проводимой антидепрессивной терапии
Марута Н.А.//Український вісник психоневрології 2001 т.9, вип. 4, с. 79‐82. Feldmann M.D.// Hosp.Pract. 2000, June 15, p.75‐90. Пилягина Г.Я.//Журнал практичного лікаря 2003, №1, с.40‐49
Основные критерии
Необходимость адекватной и своевременной ОПТИМАЛЬНОГО
противорецидивной терапии антидепрессанта для
общемедицинской практики
1 Широта терапевтического спектра
Частота рецидива депрессии: Наличие выраженного тимоаналептического эффекта
2
в сочетании с анксиолитическим и/или психоэнергизирующим действием
3 Эффективное воздействие на соматическую симптоматику
После 1-ого эпизода – 50 % 4 Благоприятное влияние на когнитивные функции
5 Безопасность ‐ как в психофармакологическом, так и в соматическом плане
6 Отсутствие возрастных изменений фармакодинамики и фармакокинетики
После 2-ого эпизода – 70 % 7
Возможность применения фиксированной дозы (суточной и курсовой) или
минимальная необходимость ее титрования
Отсутствие или ограничение риска межлекарственных взаимодействий с
8
препаратами психо‐ и соматотропного типа действия
После 3-ого эпизода – более 90 %
Возможность проведения эффективного амбулаторного лечения и
9
максимального достижения комплайенса
10 Сохранение в ходе лечения полноценных социальных функций
71
Как должен выглядеть идеальный

антидепрессант
*Депрессивное расстройство
**Тревожное расстройство
***У соматических больных
Основные преимущества
препаратов СИОЗС
Препаратами первого выбора в лечении  Равная эффективность с препаратами
депрессий в общемедицинской практике ТЦА в лечении как эндогенных, так и
являются селективные ингибиторы психогенных депрессий
обратного захвата серотонина (СИОЗС)  Значительно большая безопасность по
сравнению с препаратами ТЦА
 Возможность длительного амбулаторного
применения
 Лучший комплайенс
Обоснованность выбора СТРАТЕГИЯ КЛИНИКО‐

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОГО
антидепрессивной терапии УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ПРЕПАРАТОВ СИОЗС
Препарата ДОСТИЖЕНИЕ МАКСИМАЛЬНОЙ СЕЛЕКТИВНОСТИ ВЛИЯНИЯ

НА ОБРАТНЫЙ ЗАХВАТ СЕРОТОНИНА
Правильный выбор Адекватной дозы
ПОВЫШЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Длительности лечения
Нуллер Ю.Л. (2002)

ЭСЦИТАЛОПРАМ
ИССЛЕДОВАНИЕ БИОЭКВИВАЛЕНТНОСТИ ПРЕРАРАТА МЕДОПРАМ

ЭСЦИТАЛОПРАМ (МЕДОПРАМ) ДОКАЗЫВАЕТ ЕГО ВЫСОКИЙ ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ,
СОПОСТАВИМЫЙ С ОРИГИНАЛЬНОЙ КОМБИНАЦИЕЙ
25
20
Концентрація в плазмі крові, мкг/л
Есциталопрам (Medochemie)
Стереоизомер молекулы циталопрама, обеспечивающий
максимальную мощность и селективность антидепрессивного действия Есциталопрам (оригінатор)
15
10
Наиболее значительный этап в развитии

5
новой отрасли фармакологии - СТЕРЕОФАРМАКОЛОГИИ
0 8 16 24 32 40 48 56 64 72
Час, год
* Medochemie. Data on file.
72
№ 5 (171) / 2020
Сбалансированное действие Среднее изменение общего балла MADRS по

Эсциталопрама (Медопрама) сравнению с исходным уровнем (LOCF)
Стимулирующее Анксиолитическое
флуоксетин пароксетин Эсцитало Сертралин флувоксами

прам циталопра
н
м
Среднее изменение общего балла подшкалы

тревоги HAMD по сравнению с исходным Частота отмены терапии
уровнем (LOCF)
Минимизация побочных эффектов Преимущества Эсциталопрама (Медопрама) в

эсциталопрама в сравнении с ТЦА лечении депрессий
 Сбалансированность трех компонентов действия:

тимоаналептического, анксиолитического и активирующего;
 Мощность и максимально раннее (конец 1-ой-начало 2-ой
недели терапии) наступление антидепрессивного
(сравнимого с ТЦА), анксиолитического и активирующего
действия;
 Улучшение качества сна и удовлетворенности сном без
дневной сонливости;
 Благоприятное влияние на когнитивные функции;
 Хорошая переносимость при длительной
П Эсциталоп противорецидивной терапии;
а рам
р (n=2963)
о
Duboff EA. Long-term treatment of major depressive disorder with escitalopram. Adv. Psychopharmacol& Ther
2009; 11: 28S—38S к
с
е
Способ применения и дозы
 Важнейшее практическое преимущество

Эсциталопрама перед другими
антидепрессантами – минимальная
необходимость титрования дозы
 Депрессия:
10 мг/ сутки, однократно, утром во время
еды. При недостаточном лечебном
эффекте дозу можно повысить до 15-20
мг/сутки. У пожилых лиц стартовая доза -
5 мг/сутки с возможностью повышения до
10 мг/сутки
73
М. Н. СЕЛЮК
профессор
кафедры терапии
Украинской
военно-медицинской
академии, Киев
Возможности современной антиишемической терапии

ˁ̡̨̨̨̛̛̯̬̱̯̱̬̬̭̪̬̭̯̬̦̖̦̦̭̯̣̖̦̜̌̌̌̌̍̏̌̚ ʥ̶̨̨̨̛̛̣̹̦̭̯̪̖̦̯̭̽̏̌̏ʰʥˁ
̛̦̭̖̣̖̦̌́˄̡̛̬̦̼̌ ̸̴̴̨̨̨̨̡̨̛̦̖̪̣̱̯̙̖̥̖̯̯̌̀̔̌̐̾̌
4,34%
̛̛̯̖̬̪̌
4,94% 19,73%
5,37% 30,51%
5,53% 19,86%
7,92%
Ɍɨɥɶɤɨɭɢɡɩɚɰɢɟɧɬɨɜɧɟɬ
Ɍ
ʥ̨̡̨̨̨̛̛̛̣̖̦̭̭̯̖̥̼̬̬̺̖̦̏̍̌́̚
ɩɪɢɫɬɭɩɨɜɫɬɟɧɨɤɚɪɞɢɢ
ʥ̵̨̨̨̛̛̣̖̦̬̦̼̦̐̌̏̔̌́̚
ʥ̨̨̨̛̛̛̣̖̦̬̦̪̺̖̬̖̦̐̌̏̏̌́̚
ʥ̨̡̨̨̛̣̖̦̭̯̦̚-̸̨̨̛̛̥̼̹̖̦̜̭̭̯̖̥̼̭̱̭̯̌̏̏
ʥ̸̨̨̨̨̨̛̛̣̖̦̥̖̪̣̜̭̭̯̖̥̼̏̚ ϭ͘ʸ̱̯̜̌ʺ͘ʰ͕ʸ̡̨̼̭̖̦ʤ͘ˇ͕͘ʯ̨̨̬̔̏”́˄̡̛̬̟̦͕̌ζϭϱ-16(124-ϭϮϱͿ͕ϮϬϬϱϮ͘˄̸̭̖̌̏̌ʫ͘ʦ͕͘ϮϬϭϲϯ͘ȼɨɡɦɨɠɧɨɫɬɢɦɟɬɚɛɨɥɢɱɟɫɤɨɣɬɟɪɚɩɢɢɭ ɩɚɰɢɟɧɬɨɜ
ʥ̨̛̣̖̦̣̐̌̚̚ ɫ ɫɟɪɞɟɱɧɨ-ɫɨɫɭɞɢɫɬɨɣɩɚɬɨɥɨɝɢɟɣɍɆɑhttps://www.umj.com.ua/article/123917/vozmozhnosti-metabolicheskoj-terapii-u-patsientov-s-serdechno-
sosudistoj-patologiej
ȼɨɫɧɨɜɟɪɚɡɜɢɬɢɹɢɲɟɦɢɢɬɪɢ
ɤɨɦɩɨɧɟɧɢɬɚ
ʰˌʫʺʰ˔
ʻ̸̨̨̨̖̭̯̯̦̖̔̌ ʿ̵̨̨̼̹̖̦̦̼̜̬̭̏̌̔
ʻ̨̨̡̛̖̭̣̖̦̦̼̖̔ʮʶ
̨̡̨̨̛̛̪̭̯̱̪̣̖̦̖̭̣̬̔̌ ̡̨̨̛̭̣̬̔̌
ʿ̨̨̛̛̬̬̖̭̭̬̦̖̐̏̌
̨̛̣̖̦̌̍̏̌́̚ ʧ̡̡̛̛̖̣̣̖̯̍̽
˔ˏˈ˓˕˟
ɉɭɬɢɨɛɪɚɡɨɜɚɧɢɹȺɌɎ
Ɍɪɚɧɫɩɨɪɬɢɪɨɜɤɭ
ɍɝɥɟɜɨɞɵ ɚɰɢɥ-ɄɨȺɱɟɪɟɡɦɟɦɛɪɚɧɭ
ɋɜɨɛɨɞɧɵɟɠɢɪɧɵɟ ɦɢɬɨɯɨɧɞɪɢɢɩɨɫɪɟɞɫɬɜɨɦ
ɝɥɸɤɨɡɚɝɥɢɤɨɝɟɧ
ɤɢɫɥɨɬɵ ɤɚɪɧɢɬɢɧɚ
ɥɚɤɬɚɬ
Ƚɥɸɤɨɡɚ Ȼɟɬɚ-ɨɤɢɫɥɟɧɢɟ
—
ȺɌɎ
Ⱥɧɚɷɪɨɛɧɵɣ Ⱥɷɪɨɛɧɵɣ Ⱥɤɬɢɜɚɰɢɹɠɢɪɧɵɯ
ɝɥɢɤɨɥɢɡ ɝɥɢɤɨɥɢɡ ȼɵɫɨɤɢɣɪɚɫɯɨɞ ɤɢɫɥɨɬɩɪɨɢɫɯɨɞɢɬɜ
ȺɌɎ — ȺɌɎ ɤɢɫɥɨɪɨɞɚ ɰɢɬɨɩɥɚɡɦɟɤɥɟɬɤɢɫ
ɨɛɪɚɡɨɜɚɧɢɟɦɚɰɢɥ-ɄɨȺ
ȺɌɎ ȺɌɎ
ɈɤɢɫɥɟɧɢɟɋɀɄ- ɨɫɧɨɜɧɨɣɢɫɬɨɱɧɢɤ
ɷɧɟɪɝɢɢɜɭɫɥɨɜɢɹɯɨɬɫɭɬɫɬɜɢɹɢɲɟɦɢɢ
74
№ 5 (171) / 2020
ǰȉȖȄȅȒȏȌȋȐȐȌȒȎȄȔȈȄȆȗȕȏȒȆȌȣșȌȜȉȐȌȌ ɉɚɬɨɝɟɧɟɡɢɲɟɦɢɢɦɢɨɤɚɪɞɚ
ʽ2 Ⱦɢɫɛɚɥɚɧɫɦɟɠɞɭ
ʽ2 Ʉɢɫɥɨɪɨɞ ɩɨɬɪɟɛɧɨɫɬɶɸ
ɀɢɪɧɵɟ ɦɢɨɤɚɪɞɚɢɞɨɫɬɚɜɤɨɣ
ɤɢɫɥɨɬɵ ʽ2
ʽ2
ʽ2 ɉɨɪɚɠɟɧɢɟ
ɦɢɨɤɚɪɞɚ ɍɫɭɝɭɛɥɟɧɢɟ ɋɧɢɠɟɧɢɟɩɪɨɞɭɤɰɢɢȺɌɎ
ɢ ɚɤɬɢɜɚɰɢɹɩɪɨɰɟɫɫɨɜ
ɢɲɟɦɢɢɦɢɨɤɚɪɞɚ ɫɜɨɛɨɞɧɨɪɚɞɢɤɚɥɶɧɨɝɨ
ɢ ɝɢɛɟɥɢɤɥɟɬɨɤ ɨɤɢɫɥɟɧɢɹ
Ʉɚɪɧɢɬɢɧɨɜɵɣ
ɦɟɯɚɧɢɡɦ
ɇɚɤɨɩɥɟɧɢɟ
ɍɝɧɟɬɟɧɢɟɬɪɚɧɫɩɨɪɬɚ ɩɪɨɦɟɠɭɬɨɱɧɵɯ
ȺɰɢɥɤɚɪɧɢɬɢɧȺɰɢɥɋɨȺ ȺɌɎɱɟɪɟɡɦɟɦɛɪɚɧɵ ɩɪɨɞɭɤɬɨɜɨɛɦɟɧɚ
ȺɌɎ ɋɜɨɛɨɞɧɵɟɀɄ ɦɢɬɨɯɨɧɞɪɢɣ ɫɜɨɛɨɞɧɵɯɠɢɪɧɵɯ
ɤɢɫɥɨɬ
˃̸̡̨̨̨̛̛̛̛̖̬̪̹̖̥̖̭̪̬̙̖̦̌́̐̌́ ɆȿɏȺɇɂɁɆȾȿɃɋɌȼɂə/-ɄȺɊɇɂɌɂɇȺ
̡̡̛̣̖̯͗
Ϯ̛̦̪̬̣̖̦̌̌̏́
˄̸̴̛̛̛̣̱̹̖̦̖̪̖̬̱̚ ˉ̨̨̡̨̛̯̪̬̯̖̯̬̦̌́
̛̯̖̬̪̌́
ʻ̴̴̸̵̨̡̨̨̛̛̛̛̛̣̖̖̖̯̦̭̖̯̦̖̯̦̪̬̣̖̦̜̌̍̾̏̌̾̌̌̏
ǽȓȞȓțȜȟȥȖȘȔȖȞțȩȣȘȖȟșȜȠȐ ǰȡȟșȜȐȖȭȣȑȖȝȜȘȟȖȖ
ȚȖȠȜȣȜțȒȞȖȖȑȒȓȜțȖ ȐȩȐȜȒȖȠȠȜȘȟȖȥȓȟȘȖȓ
ȝȜȒȐȓȞȑȎȬȠȟȭǃ-ȜȘȖȟșȓțȖȬ
ȟȜȏȞȎȕȜȐȎțȖȓȚȏȜșȪȦȜȑȜ
ȚȓȠȎȏȜșȖȠȩǴǸȖȕ
ȘȜșȖȥȓȟȠȐȎȫțȓȞȑȖȖȐ ȚȖȠȜȣȜțȒȞȖȗȖ
ȢȜȞȚȓǮȀȂ ȝȓȞȓȐȜȒȖȠȚȓȠȎȏȜșȖȕȚ
țȎȜȘȖȟșȓțȖȓȑșȬȘȜȕȩ
Ɇɟɯɚɧɢɡɦɩɨɥɨɠɢɬɟɥɶɧɨɝɨɞɟɣɫɬɜɢɹ ˋ˃ʽ̡̨̯̖̌ʺ̡̛̖̯̬̯̦͍̌̌
L-ɤɚɪɧɢɬɢɧɚɩɪɢ&&Ɂ
ɍɥɭɱɲɚɟɬɷɧɟɪɝɟɬɢɱɟɫɤɢɣɦɟɬɚɛɨɥɢɡɦɜɦɢɬɨɯɨɧɞɪɢɹɯ 9 ʪʫʱˁ˃ʦ˄˓ˍʫʫʦʫˍʫˁ˃ʦʽ- ̨̡̛̛̣̖̬̦̯̦̏̌

ɤɚɪɞɢɨɦɢɨɰɢɬɨɜɡɚɫɱɟɬɭɫɢɥɟɧɢɹɬɪɚɧɫɩɨɪɬɚ
ɞɥɢɧɧɨɰɟɩɨɱɟɱɧɵɯɠɢɪɧɵɯɤɢɫɥɨɬɜɦɢɬɨɯɨɧɞɪɢɢ 9 ʪˀ˄ʧʰʫʻʤʯʦʤʻʰ˔- L-̡̛̛̛̛̬̦̯̦͕̯̥̦̌̏̌ʦ˃͕
ɍɞɚɥɹɟɬɬɨɤɫɢɱɧɵɟɧɟɞɨɨɤɢɫɥɟɧɧɵɟɨɫɬɚɬɤɢɠɢɪɧɵɯ ̛̛̯̥̦̏̌ʦ11
ɤɢɫɥɨɬ
9 ʿˀʽʰˁˈʽʮʪʫʻʰʫ- ̨̨̨̛̪̬̬̦̖̖̺̖̭̯͕̔̏̏
L-ɤɚɪɧɢɬɢɧɨɤɚɡɵɜɚɟɬɛɥɚɝɨɩɪɢɹɬɧɨɟɜɨɡɞɟɣɫɬɜɢɟɧɚ
ɪɟɦɨɞɟɥɢɪɨɜɚɧɢɟɥɟɜɨɝɨɠɟɥɭɞɨɱɤɚɫɩɨɫɨɛɫɬɜɭɹ ̨̨̛̛̬̭̯̖̦̦̖̯̥̦̥̔̏̏̌̌ ̬̱̪̪̼̐ʦ
ɡɧɚɱɢɬɟɥɶɧɨɦɭɭɦɟɧɶɲɟɧɢɸɟɝɨɨɛɴɟɦɚɩɨɫɥɟɈɂɆ 9 ˁʰʻ˃ʫʯʰˀ˄ʫ˃ˁ˔– ̛̛̛̪̺̚;̨̛̦̐̏́̔̌Ϳ̨̔ϰϬ̣̖̯̏
L-ɤɚɪɧɢɬɢɧɫɧɢɠɚɟɬɱɚɫɬɨɬɭɠɟɥɭɞɨɱɤɨɜɵɯɚɪɢɬɦɢɣ
̸̸̨̨̨̡̨̛̭̯̯̦̥̣̖̭̯̖̔̌̏͘ʪ̛̛̛̣̖̖̭̦̯̖̭̦̙̖̯̭̌̌́̚
ɩɨɫɥɟɈɂɆ
̵̨̨̨̛̛̛̛̱̥̖̦̹̖̯̭̥̖̯̣̥̣̱̯̯̦͕̱̦̦͕̽̌́̌̍̐̌̌̍̌̚
L-ɤɚɪɧɢɬɢɧɫɩɨɫɨɛɫɬɜɭɟɬɫɧɢɠɟɧɢɸɭɪɨɜɧɹɌȽɈɏɢ
ɯɨɥɟɫɬɟɪɢɧɚɅɉɇɉ ̸̨̨̨̛̛̥̖̣̯̦̦͕̯̪̬̣̖̯̭̦̬̱̹̖̦̖̥̭̦͕̌̌́̏́́̌̌
• 'L1LFRODQWRQLR--HWDO ̶̨̨̨̛̱̯̥̣̖̥̭̯͕̬̣̭̯̥̼̹̯́̽̀̔́̍̽̀̔
• - ȿɮɢɦɨɜɚȿȼɢɫɨɚɜɬȽɭɛɟɪɝɪɢɰɇȻɢɫɨɚɜɬ
ˑ̴̴̡̖̯̼L-̡̛̛̬̦̯̦̌̌ ǿțȖȔȎȓȠȡȞȜȐțȖǹǽǻǽȖȀǱ
ʺʫ˃ʤʶʤˀ˃ʰʻʤ
Ⱥɧɬɢɨɤɫɢɞɚɧɬɧɵɣ L-̡̛̛̬̦̯̦̌ ̨̪̬̖̯̬̺̖̯̔̏̌̌

̡̛̛̭̦̙̖̯̬̭̌
̛̭̦̙̖̯̌ ̛̭̱̙̖̦̖
̴̡̨̛̛̦̬̯̌̏
̨̛̱̬̦̏ʸʿʻʿ̛ ̶̨̨̭̭̱̭̖̬̔̏̔̌
̨̛̦̭̱̣̯̽̏
˃ʧ ̨̛̥̐̌̚
Ⱥɧɬɢɝɢɩɨɤɫɢɱɟɫɤɢɣ
Ⱥɧɬɢɢɲɟɦɢɱɟɫɤɢɣ
0DODJXDUQHUD0&DPPDOOHUL/*DUJDQWH0ȖȒȞ/-ȘȎȞțȖȠȖțȜȘȎȕȩȐȎȓȠȝȜșȜȔȖȠȓșȪțȜȓȐșȖȭțȖȓțȎȟȜȟȠȜȭțȖȓȕȒȜȞȜȐȪȭ
ȒȜșȑȜȔȖȠȓșȓȗ /-&DUQLWLQHWUHDWPHQWUHGXFHVVHYHULW\RISK\VLFDODQGPHQWDOIDWLJXHDQGLQFUHDVHVFRJQLWLYHIXQFWLRQVLQ
FHQWHQDULDQVDUDQGRPL]HGDQGFRQWUROOHGFOLQLFDOWULDO$PHULFDQ-RXUQDORI&OLQLFDO1XWULWLRQ— — Ȁ— Ɋ— ǿ—

75
ǿȞȎȐțȖȠȓșȪțȜȓȖȟȟșȓȒȜȐȎțȖȓȟțȖȔȓțȖȓ L-̴̴̡̡̨̨̨̡̡̛̛̛̛̛̬̦̯̦̬̣̦̦̼̖̖̯̼̌̏̌̔̐͗̔̌̌̾̚
ȡȞȜȐțȭǹǽȝȞȖȝȜȚȜȧȖȘȜȚȏȖțȎȤȖȖ
ȟȖȚȐȎȟȠȎȠȖțșȓȐȜȘȎȞțȖȠȖț ȖȚȜțȜȠȓȞȎȝȖȖ ʽʰʺї̨̨̨̡̛̛̛̛̼̭̯̬̖̭̯̺̖̦̖̪̭̬̦̯̦̍̌̌̏̌̌̚
љ
ȟȖȚȐȎȟȠȎȠȖțȜȚ ̸̵̵̵̨̨̨̨̨̨̡̨̛̛̛̯̥̖̖̯̭̼̭̯̬̖̪̼̹̖̦̖̪̣̥̖̦̦̼̱̬̦̖̜̭̦̼̙̬̦̼̭̣̯̌́̍̏̌̏̏̍̔̚
љ
̸̨̡̡̨̨̛̛̛̛̛̯̭̖̭̖̖̜̭̯̖̦̹̖̥̬̦̦̼̜̔̏̌̏̌̚ ̨̡̛̥̬̌̔
љ
ʯ̸̨̛̛̛̦̯̖̣̦̖̭̦̙̖̦̖̌̽ ̸̨̨̨̡̨̨̡̡̨̡̨̨̨̛̛̛̛̛̱̭̣̖̦̖̥̖̥̬̦̦̪̬̖̙̖̦͕̣̖̯̦̼̜̯̖͕̥̪̬̖̭̭̥̬̭̭̱͕̍̌̐̏̔́́̔̏
• L-Carnitineͬ^ŝŵǀĂƐƚĂƚŝŶZĞĚƵĐĞƐ>ŝƉŽƉƌŽƚĞŝŶ;ĂͿ>ĞǀĞůƐŽŵƉĂƌĞĚǁŝƚŚ^ŝŵǀĂƐƚĂƚŝŶDŽŶŽƚŚĞƌĂƉǇ͗
nitineͬ^ŝŵǀĂƐƚĂƚŝŶZĞĚƵĐĞƐ>ŝƉŽƉƌŽƚĞŝŶ;ĂͿ>ĞǀĞ
Ɖ Ɖ ; Ϳ ĞůƐ
ZĂŶĚŽŵŝǌĞĚŽƵďůĞ-ůŝŶĚWůĂĐĞďŽ-ŽŶƚƌŽůůĞĚ^ƚƵĚǇ͘
ŽŵŝǌĞĚŽƵďůĞ-ůŝŶĚWůĂĐĞďŽ-ŽŶƚƌŽůůĞĚ^ƚƵĚǇǇ͘ ̵̨̨̨̛̺̖̣̖̭̯̖̬̦̍̐̌ʸʿʻʿ͕ ̸̸̴̶̨̡̨̨̨̨̡̛̛̛̛̛̛̛̛̬̯̥͕̥̖̯̣̖̭̦̖̭̯̯̦̭̯͕̪̬̬̖̭̭̬̱̺̖̖̦̬̱̹̖̦̖̱̦̌̌̍̌́̔̌̽̐̀̌
ou E4͕ Pitsavos Č̨̨̨̛̛̪̣̪̪̬̯̖̦̌;̨̪̌Ϳ̛d'
Florentin M1͕ Elisaf MS2͕ Rizos CV1͕ EŝŬŽůĂŽƵsϯ͕ Bilianou
Biliano 5͕ Liberopoulos EN1͘
̨̡̛̥̬̌̔̌
ƵƚŚŽƌŝŶĨŽƌŵĂƚŝŽŶ
ŶĨŽƌŵĂƚŝŽŶ
̵̵̨̨̛̦̣̣̭̖̬̱̪̪̌̍̀̔̌̽̏̍̐̌͘
• ďƐƚƌĂĐƚ
ĂĐĐƚ
ˁ̨̨̛̥̖̭̯̦̖̖̖̦̖̏̏̏̔>-
>ŝƉŽƉƌŽƚĞŝŶ;ĂͿ΀Lp;ĂͿ΁ŝƐĂŶŝŶĚĞƉĞŶĚĞŶƚƌŝƐŬĨĂĐƚŽƌĨŽƌĐĂƌĚŝŽǀĂƐĐƵůĂƌĚŝƐĞĂƐĞ͘dŚĞƌĞĂƌĞĐƵƌƌĞŶƚůǇůŝŵŝƚĞĚ
ĞŝŶ;ĂͿ΀Lp;ĂͿ΁ŝ
; Ϳ p; Ϳ ŝƐĂĂŶŝŝŶĚĞƉĞŶĚĞŶƚƌŝƐ ʥ̨̨̛̣̪̬̯̦̖̌̐́ ̛̖̜̭̯̖̔̏ ̛̪̬ ̸̛̛̦̦̖̦̌̌̚ ̡̛̛̬̦̯̦̌̌ ̨̨̨̱̭̣̣̖̦̍̏:
ƚŚĞƌĂƉĞƵƚŝĐŽƉƚŝŽŶƐƚŽůŽǁĞƌLp;ĂͿůĞǀĞůƐ͘>-Carnitine
ƚŝĐŽƉƚŝŽŶƐƚŽůŽǁĞƌ
Ɖ ̡̛̛̛̛̛̬̦̯̦̭̥̭̯̯̦̌̌̏̌̌̌
p; Ϳ ĞůƐ͘>>-Carnitine ŚĂƐďĞĞŶƌĞƉŽƌƚĞĚƚŽƌĞĚƵĐĞLp;ĂͿůĞǀĞůƐ͘dŚĞĂŝŵŽĨƚŚŝƐ
Lp;ĂͿůĞǀĞ
ƐƚƵĚǇǁĂƐƚŽĐŽŵƉĂƌĞƚŚĞĞĨĨĞĐƚŽĨ>-ĐĂƌŶŝƚŝŶĞͬƐŝŵǀĂƐƚĂƚŝŶĐŽ-ĂĚŵŝŶŝƐƚƌĂƚŝŽŶǁŝƚŚƚŚĂƚŽĨƐŝŵǀĂƐƚĂƚŝŶ
ƐƚŽĐŽŵƉĂƌĞƚŚĞĞĨĨĞĐƚŽĨ>-ĐĂƌŶŝƚŝŶĞͬƐŝŵǀĂĂƐƚĂ
ƉǇ p; Ϳ ũ ǇƉ ̨̨̨̛̼̣̭̦̭̣̹̥̍̏́̌̍̽̚
ŵŽŶŽƚŚĞƌĂƉǇŽŶLp;ĂͿůĞǀĞůƐŝŶƐƵďũĞĐƚƐǁŝƚŚŵŝǆĞĚŚǇƉĞƌůŝƉŝĚĞŵŝĂĂŶĚĞůĞǀĂƚĞĚLp;ĂͿĐŽŶĐĞŶƚƌĂƚŝŽŶ͘^ƵďũĞĐƚƐ
ƌĂƉǇŽŶLp;ĂͿůĞǀĞůƐŝŶƐƵďũĞĐƚƐǁŝƚŚŵŝǆĞĚŚǇ
ǁŝƚŚůĞǀĞůƐŽĨůŽǁ-ĚĞŶƐŝƚǇůŝƉŽƉƌŽƚĞŝŶĐŚŽůĞƐƚĞƌŽů;>>-Ϳ
ůƐŽĨůŽǁ-ĚĞŶƐŝƚǇůŝƉŽƉƌŽƚĞŝŶĐŚŽůĞƐƚĞƌŽů;>>
Ǉ Ɖ Ɖ ; -Ϳ >160 ŵŐͬĚ>͕ƚƌŝĂĐǇůŐůǇĐĞƌŽů;d'Ϳ >150 ŵŐͬĚ> ĂŶĚ ¾ ̸̨̛̛̬̦̖̦̖̥̐̌ ̨̬̥̖̬̌̏̚ ̨̦̼̚ ̴̡̛̦̬̯̌̌ ̛ ̛̛̭̦̙̖̦̖̥ ̡̛̬̭̌ ̛̛̬̯̥̜̌
Lp;ĂͿ >20 ŵŐͬĚ> ǁĞƌĞŝŶĐůƵĚĞĚŝŶƚŚŝƐƐƚƵĚǇ͘^ƵďũĞĐƚƐǁĞ
ƐŝŵǀĂƐƚĂƚŝŶϮϬ
ŝŶϮϬ ŵŐͬĚĂǇ;E
Ǉ ũ
Ő Ǉ ; = ϮϵͿŽƌƉůĂĐĞďŽƉůƵƐƐŝŵǀĂƐƚĂƚ
Ğƌ
ϮϵͿŽƌƉůĂĐĞďŽƉůƵƐƐŝŵǀĂƐƚĂƚŝŶϮϬ
Ɖ ƚŝŶ ŵŐͬĚĂǇ;Ḙ̛̛̦̙̖̦̖̥ʸʿ̨̛̪̭̬̦̖̦̌̏̀
ǁĞƌĞŝŶĐůƵĚĞĚŝŶƚŚŝƐƐƚƵĚǇ͘^ƵďũĞĐƚƐǁĞƌĞƌĂŶĚŽŵůǇĂůůŽĐĂƚĞĚƚŽƌĞĐĞŝǀĞ>-ĐĂƌŶŝƚŝŶĞ 2 ŐͬĚĂǇƉůƵƐ
= ϮϵͿĨŽƌĂƚŽƚĂůŽĨϭϮ ǁĞĞŬƐ͘Lp;ĂͿǁĂƐ
ƐŝŐŶŝĨŝĐĂŶƚůǇƌĞĚƵĐĞĚŝŶƚŚĞ>-ĐĂƌŶŝƚŝŶĞͬƐŝŵǀĂƐƚĂƚŝŶŐƌŽƵƉ΀-ϭϵ͘ϰй͕ĨƌŽŵϱϮ;ϮϬ-ϭϳϭͿƚŽϰϮ;ϭϱ-ϭϬϮͿŵŐͬĚ>͖
ƚůǇƌĞĚƵĐĞĚŝŶƚŚĞ>
Ǉ -ĐĂƌŶŝƚŝŶĞͬƐŝŵǀĂƐƚĂƚŝŶŐƌŽƵƉ΀
ͬ Ő Ɖ ΀-ϭϵ ¾ ̨̣̖̖̍ ̼̭̯̬̼̥̍ ̨̨̛̭̭̯̦̣̖̦̖̥̏̌̏ ̴̶̡̛̛̱̦ ̨̡̛̥̬̌̔̌ ̏ ̸̨̡̛̛̛̪̭̯̹̖̥̖̭̜
ďƵƚŶŽƚŝŶƚŚĞƉůĂĐĞďŽͬƐŝŵǀĂƐƚĂƚŝŶŐƌŽƵƉ΀
Ɖ Ő Ɖ ΀-ϲ͘ϳй͕ĨĨƌŽ ̨̨̛̭̥̦̯̖̬̪̖̜̌ = E^ǀĞƌƐƵƐ
p = Ϭ͘Ϭϭ΁͕ďƵƚŶŽƚŝŶƚŚĞƉůĂĐĞďŽͬƐŝŵǀĂƐƚĂƚŝŶŐƌŽƵƉ΀-ϲ͘ϳй͕ĨƌŽŵϱϲ;Ϯϲ-ϭϬϴͿƚŽϱϮ;Ϯϳ-ϵϯͿŵŐͬĚ>͕Ɖ
ďĂƐĞůŝŶĞĂŶĚƉ
ĂŶĚƉ
͕apolipoprotein
oprotein
p
Ϭ͘ϬϭϲĨŽƌƚŚĞĐŽŵƉĂƌŝƐŽŶďĞƚǁĞĞŶŐƌŽƵƉƐ΁͘^ŝŵŝůĂƌƐŝŐŶŝĨŝĐĂŶƚƌĞĚƵĐƚŝŽŶƐŝŶƚŽƚĂůĐŚŽůĞƐƚĞƌŽů͕>>-
Ɖ = Ϭ͘ϬϭϲĨŽƌƚŚĞĐŽŵƉĂƌŝƐŽŶďĞƚǁĞĞŶŐƌŽƵƉƐ΁͘^
Ɖ Ő Ɖ ΁ ^ ŝŵ
Ő ƉƐ͘ ˁ̨̛̛̥̭̯̯̦̥̏̌̌ ǁŝƚŚƐŝŵǀĂƐƚĂƚŝŶ
;apoͿĂŶĚd'ǁĞƌĞŽďƐĞƌǀĞĚŝŶďŽƚŚŐƌŽƵƉƐ͘Ž-ĂĚŵŝŶŝƐƚƌĂƚŝŽŶŽĨ>-ĐĂƌŶŝƚŝŶĞ
;;apoͿĂŶĚd'ǁĞƌĞŽďƐĞƌǀĞĚŝŶďŽƚŚŐƌŽƵƉ
p Ϳ
̨̛̪̖̬̔
ǁĂƐĂƐƐŽĐŝĂƚĞĚǁŝƚŚĂƐŝŐŶŝĨŝĐĂŶƚ͕ĂůďĞŝƚŵŽĚĞƐƚ͕ƌĞĚƵĐƚŝŽŶŝŶLp;ĂͿĐŽŵƉĂƌĞĚǁŝƚŚƐŝŵǀĂƐƚĂƚŝŶŵŽŶŽƚŚĞƌĂƉǇŝŶ
ĐŝĂƚĞĚǁŝƚŚĂƐŝŐŶŝĨŝĐĂŶƚ͕ĂůďĞŝƚŵŽĚĞƐƚ͕ƌĞĚƵĐƚŝŽŶŝŶ
Ő Lp;ĂͿ
p; ͿĐĐŽŵ
ƐƵďũĞĐƚƐǁŝƚŚŵŝǆĞĚŚǇƉĞƌůŝƉŝĚĞŵŝĂĂŶĚĞůĞǀĂƚĞĚďĂƐĞůŝŶĞLp;ĂͿůĞǀĞůƐ͘
ǁŝƚŚŵŝǆĞĚŚǇƉĞƌůŝƉŝĚĞŵŝĂĂŶĚĞůĞǀĂƚĞĚďĂƐĞůŝŶĞLp;ĂͿůĞǀĞůůƐ͘
¾ ̛̱̥̖̦̹̖̦̖̥̽ ̨̛̼̬̙̖̦̦̭̯̏̌ ̨̨̛̛̬̖̥̖̣̬̦̔̏̌́ ʸʮ ̨̪̭̣̖ ʽʰʺ
L-̶̴̴̡̡̨̡̡̨̡̡̛̛̛̛̛̬̦̯̦̥̖̦̭̜̪̬̯̖̦̦̼̖̖̯̼̌̏̔̌͗̔̌̌̾̚ŽŶƐŝůŝƵŵ DĞĚŝĐƵŵ͘ʻ̨̨̨̨̛̛̛̖̬̣̬̖̥̯̣̏̐́̏̌̐́͘;ʿ̛̬̣͘ͿϮϬϭϮ͖ϭ͗ϴϯ-86 ʤ͘ʸ͘ʦ̡̛̖̬̯̦͘
ʦ̛̛̣̦̖́>-̡̛̛̛̬̦̯̦̦̦̯̖̬̣̌̌̌̏̌Yḏ ʺ̶̨̨̨̨̨̨̨̛̛̦̖̦̯̬̖̬̦̥̬̦̦̖̐̏̌̔̏̌̚
̶̨̨̡̨̨̛̪̖̦̯̭̭̯̬̼̥̬̦̬̦̼̥̌̏̌ ̶̨̪̣̖̌̍— ̡̨̨̨̨̛̛̛̦̯̬̣̬̱̖̥̖̭̭̣̖̦̖̔̏̌
̨̨̛̭̦̬̥̥̔ /D
ɉɟɪɜɢɱɧɨɣɰɟɥɶɸ
ʿ̸̸̨̨̨̨̛̣̱̖̦̦̼̖̦̦̼̖̭̖̯̖̣̭̯̱̯̯̥͕̯̔̌̏̔̽̏̀ ɢɫɫɥɟɞɨɜɚɧɢɹɹɜɥɹɥɨɫɶ
̨̛̛̦̱̯̬̖̦̦̖̖̖̦̖̪̬̖̪̬̯̏̏̏̏̔̌̌̌ ɢɡɭɱɟɧɢɟɱɚɫɬɨɬɵ
ɥɟɬɚɥɶɧɵɯɢɫɯɨɞɨɜ
L-̡̨̡̛̛̛̛̬̦̯̦̬̦̦̖̭̬̌̌̏̌ʽʶˁ̛̭̦̙̖̯̌ ɧɚɛɥɸɞɟɧɢɹɜ
̨̨̨̛̛̪̬̣̙̯̖̣̦̭̯̦̯̖̬̣̔̽̽̏̌̌Yd̡̨̨͕̯̬̼̜ ɪɚɧɞɨɦɢɡɢɪɨɜɚɧɧɵɯ
̡̡̡̨̨̨̛̛̬̭̭̥̯̬̖̯̭̥̬̖̬̦̖̣̪̬̯̦̌̌̏̌́̌̌̍̌̐́̐ ɝɪɭɩɩɚɯɛɨɥɶɧɵɯ
ɞɨɩɨɥɧɢɬɟɥɶɧɨɤ
̨̨̪̬̦̐̌̚͘
ɫɬɚɧɞɚɪɬɧɨɣɬɟɪɚɩɢɢ
ɩɨɥɭɱɚɜɲɢɯɜɩɟɪɜɵɟ
ɫɭɬɨɤɥɢɛɨɩɥɚɰɟɛɨɥɢɛɨ
Ʉɪɢɜɵɟɥɟɬɚɥɶɧɨɫɬɢɛɨɥɶɧɵɯ ɝ/-ɤɚɪɧɢɬɢɧɚɜɜ
Ɉɩɭɛɥɢɤɨɜɚɧɨɜɠɭɪɧɚɥɟ
ɨɫɧɨɜɧɨɣɢɤɨɧɬɪɨɥɶɧɨɣɝɪɭɩɩɜ
ɋɟɪɞɰɟɠɭɪɧɚɥɞɥɹɩɪɚɤɬɢɤɭɸɳɢɯɜɪɚɱɟɣɌɨɦʋɝ
ȽɥɟɡɟɪɆȽɄɢɫɟɥɟɜɚȺȿȺɫɬɚɲɤɢɧȿɂ
ɢɫɫɥɟɞɨɜɚɧɢɢ&(',0-
ɆȿɌȺɄȺɊɌɂɇ
L-̡̛̛̬̦̯̦̌ ʺʫ˃ʤʶʤˀ˃ʰʻ
ʿ̴̨̡̡̛̛̬̣̯̌̌ˁˁʯ ʿ̨̡̛̦̌̌́̚ ʶ̸̡̛̛̛̣̦̖̭̖ ̴̴̡̖̯̼̾
ʺ̖̯̌-̛̦̣̌̌̚ ;ϭϯ̵̸̵̡̨̨̨̡̛̛̛̛̦̯̬̣̬̱̖̥̼̭̭̣̖̦̜͕̣̹̔̏̌̏̀̌̏ϯϲϮϵ ̶̨̛̪̖̦̯̌̏Ϳ̸̨̡̨̪̣͕̯̌̌̚
̛̛̬̦̦̖̖̪̬̥̖̦̖̦̖̌>-̡̛̛̬̦̯̦̌̌;Ϯ-ϭϰ̡̛̭̱̯̐ͬͿ̶̴̨̨̡̨̨̡̨̡̛̛̛̛̛̱̪̖̦̯̭̭̯̬̼̥̦̬̯̥̥̬̪̬̯̌̏̌̌̔̌̏̔͗ ʿ̨̭̣̖ ̨̨̪̖̬̖̦̖̭̖̦̦̐ ʽʰʺ̛̭̦̙̖̯̌
ˁ
ˁ̵̸̨̨̛̛̛̛̛̦̙̖̦̭̥̖̬̯̦̭̯̯̣̼̪̬̦̀̀̍ ̡̛̬̭ ̛̛̬̯̌̏́͗̚
ʦ̸̨̛̯̬̦̌́
L-̡̛̛̬̦̯̦̌ ̨̨̨̨̛̭̯̖̬̦̭̦̙̖̯̭̥̖̬̯̦̭̯̔̏̌̽
L- ̸̵̨̡̨̙̖̣̱̼̔̏ ̛̛̬̯̥̜͕̌
̴̨̡̡̛̛̪̬̣̯̌̌ ˁˁʯ
̵̸̨̛̛̯̣̼̪̬̦̦̀̍̌Ϯϳй̨̛̪̭̬̦̖̦̭̌̏̀
̨ ̨̡̛̛̭̯̖̦̬̌̔ ,
̶̨̡̨̨̛̛̪̣̖̣̦̯̬̣̖̥̌̍;̬сϬ͕ϬϱͿ
̪ ̨̛̭̥̖̬̯̦̭̯͘
ˁ̸̵̨̡̨̛̛̛̛̦̙̖̦̙̖̣̱̼̬̯̥̜̀̔̏̌;ʮʤͿ
ˁ ʽ̸̨̡̛̛̛̛̛̪̯̥̬̱̖̯̥̖̯̣̖̭̖̌̍̚
̶̨̨̡̛̪̬̖̭̭̼̥̬̖͕̏̌̔
L-̡̛̛̬̦̯̦̌ ̨̨̨̡̛̛̭̯̖̬̦̭̦̙̖̯̬̭̔̏̌
L- ̸̴̶̡̨̨̨̨̛̛̱̣̱̹̖̯̱̦̦̣̦̖̭̭̯̦̖̌̌̽́
̛̛̬̯̌̏́̚ʮʤ̦̌ϲϱй̶̨̨̛̪̭̬̦̖̦̭̪̣̖̌̏̀̌̍
̬ ̨̡̛̥̬͕̌̔̌
̡̨̨̛̛̣̦̯̬̣̖̥;̬фϬ͕ϬϬϬϭͿ͘
̛ ʶ̨̨̛̛̛̛̬̥̪̯̌̔̌͗ ̴̡̨̨̨̡̨̨̛̛̭̦̙̖̯̭̬̭̯̪̭̯̦̬̯̦̌̽̌̐
̸̨̡̛̥̖̯̣̖̭͕̌̍̌́
ˁ̨̡̛̛̛̛̦̙̖̦̭̯̖̦̬̀̌̔
ˁ ̶̨̛̛̣̯̦̦͕̔̌̌̌́
̸̨̛̛̱̖̣̖̦̻̖̥̏́̍̌ʸʮ͕̱̥̖̦̹̽̌́
L-̡̛̛̬̦̯̦̌ ̨̨̨̡̛̛̭̯̖̬̦̭̦̙̖̯̬̭̔̏̌
L- ̴̸̨̡̛̛̪̖̬̯̬̖̭̐̌́͘ ̸̸̨̨̨̭̖̬̖̦̱̦̖̭̯̯̦̭̯̔̀̔̌̽
̨̡̛̛̛̛̬̯̭̯̖̦̬̦̌̏́̌̔̌̚ϰϬй̨̛̪̭̬̦̖̦̌̏̀ ̨̛̭̦̙̖̯̭̥̖̬̯̦̭̯̌̽Ύ͘
̶̨̡̨̨̛̛̭̪̣̖̣̦̯̬̣̖̥̌̍;̬фϬ͕ϬϬϬϭͿ͘ Ύʸ̨̖̦̯̖̽̏̌ʰ͘ʦ͕͘ϮϬϬϲ
ʿ̨̡̡̛̛̛̦̪̬̥̖̦̖̦̌̌́̀̚ʺ̡̛̖̯̬̯̦̌̌̌ ̏
̡̨̨̛̛̛̬̣̌̔̐
ʰʥˁ ϳϴй̨̡̨̛̛̭̬̯̥̭̯̌
ʺ̨̡̛̛̬̯̌̔ ̨̡̛̥̬̌̔̌– ̸̭̖̯̌̚
ʶ̨̨̛̛̛̬̥̪̯̌̔̌́ ̨̛̛̦̖̬͕̬̱̺̖̜̭̾̐̍̌̀́̚
ʻ̛̛̛̬̱̹̖̦̖̬̯̥̌̌ ̛̪̬
̨̨̨̛̛̪̬̥̭̯̏̔ ɴ-̵̨̡̛̛̛̛̭̣̖̦̙̬̦̼
ʮ̴̨̨̛̛̛̬̭̯̬̏̌́̔́ ̸̡̨̛̛̛̛̭̣̯̪̬̱̭̯̌L-
̨̡̛̥̬̌̔̌ ̡̛̛̬̦̯̦̌̌
˄̸̨̨̨̨̡̛̛̣̱̹̖̯̪̬̥̭̯̥̬̖̌̏̔̽̏̌̔
ʿ̨̨̡̨̨̨̨̡̛̛̼̹̖̯̭̬̯̯̖̣̦̱̭̪̭̦̭̯̥̬̏̌̌̽̀̍̽̌̔̌
ʺ̨̨̡̛̛̺̦̼̜̦̯̪̭̦̯̌̐̌
ʤ̸̡̨̡̨̛̛̛̦̯̭̣̖̬̯̖̭̖̖̜̭̯̖̔̏;̛̛̭̯̥̱̣̬̱̖̯
̶̨̨̡̨̨̛̛̛̬̦̖̣̖̯̦͕̣̯̬̼̜̍̌̏̌̌̚ ̼̥̼̖̯ͨ̏̏̌ͩ
̵̨̡̛̛̣̖̭̯̖̬̦̣̹̖̍́̚Ϳ
76
№ 5 (171) / 2020
77
Організатори
ТОВ
«Мистецтво
лікування»
Графік проведення
тренінг-програми «Мистецтво лікування»
онлайн на квітень – травень 2020 року
Трансляція на сайті: http://www.apam.org.ua
Тренінг-програма Тренінг-програма
для лікарів для лікарів
Дата «Мистецтво лікування: Дата «Мистецтво лікування:
післядипломний курс післядипломний курс
професійного вдосконалення» професійного вдосконалення»
23–24 квітня Маріуполь 14–15 травня Полтава
28–29 квітня Черкаси 21–22 травня Львів
www.facebook.com/apam.org.ua apam.info@gmail.com
instagram.com/apam.org.ua 050-447-30-75
№5 (171) 2020
Матеріали
тренінг-програми
для лікарів
«Мистецтво лікування»
Херсон
9–10 квітня 2020 р.
ЗА ПІДТРИМКИ
«МИСТЕЦТВО ЛІКУВАННЯ»
№5 (171)
2020 р.
Більше ніж медичний журнал

Силлабус Мистецтво Лікування Херсон PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Силлабус Мистецтво Лікування Херсон PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

№5 (171) 2020

Більше ніж медичний журнал

Раціональна антибіотикотерапія пневмоній

S.pneumoniae -36% - -

H.influenzae 5-10% 4- -

Legionella spp. - - -

S.aureus - - -

Myc. pneumoniae -37% - -

Ch. pneumoniae ȌȖ -

ǫ-ȍȕȚȍȘȖȉȈȒȚȍȘȭȮ - - -

ǪȐȘțșȣ 10-13% - -

ȐȐȕȊȈȓȐȌȕȖșȚȐ Haemophilus influenzae 

'$/<V Moraxella catarrhalis 

ȏȈȉȖȓȍȊȈȕȐȧ 0RUD[HOOD&DWDUUKDOLVȊȈșșȖȞȐȈȞȐȐșȈȕȈȥȘȖȉȈȔȐ 

ǺțȉȍȘȒțȓȍȏ  

Ʉɢʀɜ- 2013 ȼɪɟɦɹɧɚɱɚɥɚɚɧɬɢɛɢɨɬɢɤɨɜɢɫɦɟɪɬɧɨɫɬɶɨɬɜɧɟɛɨɥɶɧɢɱɧɨɣɩɧɟɜɦɨɧɢɢ

ȌȐȊ©ǻȒȘȈȮȕșȤȒȐȑȔȍȌȐȟȕȐȑȟȈșȖȗȐșªȹ   — ,,,,9 

ȼɟɪɨɹɬɧɵɟɜɨɡɛɭɞɢɬɟɥɢ ɉɪɟɩɚɪɚɬɵɜɵɛɨɪɚ Ⱥɥɶɬɟɪɧɚɬɢɜɧɵɟ

S. pneumoniae, 3HURV 3HURV

ǶȉȕȖȊȓȍȕȕȣȍȘȍȒȖȔȍȕȌȈȞȐȐȗȖȊȣȉȖȘț ʤʶˁʫ˃ʰʻ: ̴̡̨̡̡̛̛̬̥̦̖̯̌̌̌

ɐȿɎ,,–,,,ɩɨɤ ɰɟɮɭɪɨɤɫɢɦɚɚɤɫɟɬɢɥ ȺɄɋȿɌɂɇ 

ʪ̶̴̨̨̡̡̛̛̖̜̭̯̱̺̖̖̖̺̖̭̯̖̱̬̭̥̭̖̯̣̏̀̏̏̌ ˉ̴̨̡̛̖̱̬̭̥ ̸̨̛̛̛̦̖̥̖̯̣̬̱̖̯̭̪̖̖̦̌̍́̏̚͘

Дислипидемия – старые мифы

Остальные причины Высокое АД – 22,8%

Ведущие факторы риска Распространенность коронарного атеросклероза в

Результаты исследования 262 донорских сердец.

Атеросклероз через 4000 лет человеческой истории:

Возраст на момент смерти:

5% ‐ <7,5 % ≥7,5%‐< 20%

Обсуждение Обсуждение Обсуждение Обсуждение

Масса тела и Алкоголь

Прошлые большие КИ omega-3 PUFA Oмега‐3 ПНЖК и профилактика развития

Данные протективные свойства зависят от

Недавние завершившиеся и продолжающиеся

Y.Watanabe, I.Tatsuno J Atheroscler Thromb, 2019; 26

ХСЛПНП на 50% от исходного уровня и целевой уровень 10мг* 20 40

• Для пациентов с высоким риском рекомендуется 10 20 40 80

уровень ХСЛПНП <1,8 ммоль / л (<70 мг / дл). 10 20 40 80

рассматривать целевой уровень ХСЛПНП <2,6 ммоль / л 10 20 40

(<100 мг / дл). Правастатин

Из всех статинов только один розувастатин Управление риском сердечно-сосудистых заболеваний у

• У пациентов с артериальной гипертонией и средним или высоким

• Прием статинов у данных пациентов снижает риск инфаркта

European Heart Journal (2018) doi:10.1093/eurheartj/ehy339

Гострий гастроентерит у дітей. Як лікують в Європі?

 Оральна регідратація із застосуванням гіпоосмолярного

Banwell J.G . Worldwide impact of oral rehydration therapy//

Склад розчину Розчин ВООЗ

 Пробіотики в поєднанні з регідратацією є

JPGN 2014, V. 59, P. 132-152 ©

Пробіотики для лікування гострого гастроентериту

JPGN Volume 58, Number 4, April 2014

Пробіотики с недостатніми доказами для рекомендацій

Слизова оболонка Слизова оболонка

Стимуляція регенерації TJ MLCK

Recommendations for Probiotic Use:

S. boulardii CNCM I-745 продукує специфічні протеїни з

Journal Clinical Gastroenterology

+ Єдиний алгоритм ведення дітей

Об’єм стула(г/г) у ротавірус+ та Час до видужання у ротавірус+

Зниження частоти дефекацій і об’єма стула у

Міфи щодо лікування кардіологічних та ендокринологічних

Що таке симпатична гіперактивація?

S.pneumoniae -36% - -

H.influenzae 5-10% 4- -

Legionella spp. - - -

S.aureus - - -

Myc. pneumoniae -37% - -

Ch. pneumoniae ȌȖ -

ǫ-ȍȕȚȍȘȖȉȈȒȚȍȘȭȮ - - -

ǪȐȘțșȣ 10-13% - -

ȐȐȕȊȈȓȐȌȕȖșȚȐ Haemophilus influenzae

'$/<V Moraxella catarrhalis

ȏȈȉȖȓȍȊȈȕȐȧ 0RUD[HOOD&DWDUUKDOLVȊȈșșȖȞȐȈȞȐȐșȈȕȈȥȘȖȉȈȔȐ

ǺțȉȍȘȒțȓȍȏ

ȌȐȊ©ǻȒȘȈȮȕșȤȒȐȑȔȍȌȐȟȕȐȑȟȈșȖȗȐșªȹ— ,,,,9

ɐȿɎ,,–,,,ɩɨɤɰɟɮɭɪɨɤɫɢɦɚɚɤɫɟɬɢɥȺɄɋȿɌɂɇ