Professional Documents
Culture Documents
Силлабус Мистецтво Лікування Херсон PDF
Силлабус Мистецтво Лікування Херсон PDF
Матеріали
тренінг-програми
для лікарів
«Мистецтво лікування»
Херсон
9–10 квітня 2020 р.
ЗА ПІДТРИМКИ
«МИСТЕЦТВО ЛІКУВАННЯ»
№5 (171)
2020 р.
© «Мистецтво лікування», 2020
© ТОВ «Медікс груп», 2020
Тренінг-програма для лікарів «Мистецтво лікування»
О. К. ДУДА
д. мед. н., професор,
завідувач кафедри
інфекційних захворювань
Національної медичної
академії післядипломної
освіти імені П. Л. Шупика, Київ
M.catarrhalis - - -
ǶșȕȖȊȕȣȍȗȈȚȖȋȍȕȣȐȕȜȍȒȞȐȑǬǷ
ǷȘȐȟȐȕȣșȔȍȘȚȐȌȖȒȓȈȌǪǶǯ
ǶșȕȖȊȕȣȍȗȈȚȖȋȍȕȣȐȕȜȍȒȞȐȑǪǬǷ ǿȈșȚȖȚȈȖȉȕȈȘțȎȍȕȐȧ
ǬȕȐ ǺȖȕȏȐȓȓȖ-ȜȈȘȐȕȋȐȚ Streptococcus pyogenes
ǹȔȍȘȚȕȖșȚȤ ȕȍȚȘțȌȖșȗȖșȖȉȕȖșȚȐ ǶșȚȘȣȑșȘȍȌȕȐȑȖȚȐȚ Streptococcus pneumonias
ȌȣȝȈȚȍȓȤȕȣȝȗțȚȍȑ
ǶșȕȖȊȕȣȍȗȈȚȖȋȍȕȣȐȕȜȍȒȞȐȑǵǬǷ
ȊȚȟȗȕȍȊȔȖȕȐȐ
ǽǶǯdz Streptococcus pneumonias 25%
ȉȘȖȕȝȖȊȚȘȈȝȍȐ ǩȘȖȕȝȐȚ
0RUD[HOODFDWDUUKDOLVȐ 25%
ǩȘȖȕȝȐȈȓȤȕȈȧȈșȚȔȈ ȈȚȐȗȐȟȕȣȍȊ-ȓȐ
ǷǸǨDzǺǰǿǭǹDzǶǭǸǻDzǶǪǶǬǹǺǪǶȗȖȈȕȚȐȐȕȜȍȒȞȐȖȕȕȖȑȝȐȔȐȖȚȍȘȈȗȐȐ
ȗȖȌȘȍȌȈȒȞȐȍȑǹǹȚȘȈȟțȕșȒȖȋȖ ȆǩǩȍȓȖțșȖȊȈ ǹǵDzȖȏȓȖȊȈ
*,1$
ȺȽɑɭɱɚɥɢɧȻɟɥɚɹɄɧɢɝɚɉɭɥɶɦɨɧɨɥɨɝɢɹɫ-5
ǸȖȓȤȊȐȘțșȖȊȊȊȖȏȕȐȒȕȖȊȍȕȐȐȐȘȈȏȊȐȚȐȐ
ȊȕȍȉȖȓȤȕȐȟȕȖȑȗȕȍȊȔȖȕȐȐ
ˁ̨̡̛̞̯̭̯̟̯̦̬̪̬̞̬̏̽̌̌̀̏Ή̨̡̛̛̛̪̞̭̣̖̬̦̯̞̯̞̌̍̏Η
• ǸȍșȗȐȘȈȚȖȘȕȖ-șȐȕȞȐȚȐȈȓȤȕȣȑ
ȊȐȘțș
• ǴȍȚȈȗȕȍȊȔȖȊȐȘțș
• ǪȐȘțșȋȘȐȗȗȈǨ
• ǪȐȘțșȋȘȐȗȗȈǪ 60%
• ǪȐȘțșȗȈȘȈȋȘȐȗȗȈ
• ǨȌȍȕȖȊȐȘțș
• ǸȐȕȖȊȐȘțșȣ
• DzȖȘȖȕȈȊȐȘțșǭ
• DzȖȘȖȕȈȊȐȘțșǶǹ
• DzȖȘȖȕȈȊȐȘțșǻȘȉȈȕȐ
• ǩȖȒȈȊȐȘțș
2
№ 5 (171) / 2020
ǸȈșȗȘȖșȚȘȈȕȍȕȕȖșȚȤȕȍȟțȊșȚȊȐȚȍȓȤȕȣȝȘȍȏȐșȚȍȕȚȕȣȝȐțȔȍȘȍȕȕȖ
ɉɧɟɜɦɨɧɢɢɜɵɡɜɚɧɧɵɟ ȘȍȏȐșȚȍȕȚȕȣȝȠȚȈȔȔȖȊ+LQIOXHQ]DHȈȕȚȐȉȐȖȚȐȒȈȔȊǻȒȘȈȐȕȍȊ
ɉɧɟɜɦɨɧɢɢɜɵɡɜɚɧɧɵɟ
³ɬɢɩɢɱɧɵɦɢ´ɦɢɤɪɨɨɪɝɚɧɢɡɦɚɦɢ -Ȑ-ȋȋ
³ɚɬɢɩɢɱɧɵɦɢ´ɦɢɤɪɨɨɪɝɚɧɢɡɦɚɦɢ
Ɂɚɛɨɥɟɜɚɟɦɨɫɬɶɩɨɜɵɲɚɟɬɫɹɫɜɨɡɪɚɫɬɨɦ Ɇɨɥɨɞɵɟɛɨɥɶɧɵɟ
ɇɚɥɢɱɢɟɫɨɩɭɬɫɬɜɭɸɳɢɯɡɚɛɨɥɟɜɚɧɢɣ Ɉɬɫɭɬɫɬɜɢɟɫɨɩɭɬɫɬɜɭɸɳɢɯɡɚɛɨɥɟɜɚɧɢɣ
ȼɧɟɡɚɩɧɨɟɧɚɱɚɥɨ Ɇɟɞɥɟɧɧɨɟɩɨɫɬɟɩɟɧɧɨɟɪɚɡɜɢɬɢɟ
Ɍɢɩɢɱɧɵɟɪɟɫɩɢɪɚɬɨɪɧɵɟɫɢɦɩɬɨɦɵ ɇɟɫɩɟɰɢɮɢɱɟɫɤɢɟɪɟɫɩɢɪɚɬɨɪɧɵɟ
ɤɪɨɜɨɯɚɪɤɚɧɶɟɝɧɨɣɧɚɹɦɨɤɪɨɬɚ ɫɢɦɩɬɨɦɵɫɭɯɨɣɤɚɲɟɥɶɥɟɝɤɨɟ
ɩɥɟɜɪɚɥɶɧɵɟɛɨɥɢ ɞɢɫɩɧɨɷɫɜɢɫɬɹɳɢɟɯɪɢɩɵ
ȼɵɪɚɠɟɧɧɵɟɫɢɫɬɟɦɧɵɟɫɢɦɩɬɨɦɵ Ʌɟɝɤɢɟɭɦɟɪɟɧɧɵɟɫɢɫɬɟɦɧɵɟ
ɜɵɫɨɤɚɹɥɢɯɨɪɚɞɤɚɨɡɧɨɛɫɥɚɛɨɫɬɶ ɫɢɦɩɬɨɦɵ
ɫɩɭɬɚɧɧɨɟɫɨɡɧɚɧɢɟ
ɅɟɣɤɨɰɢɬɨɡɩɨɜɵɲɟɧɢɟɋɈɗ ɇɟɬɥɟɣɤɨɰɢɬɨɡɚɧɟɛɨɥɶɲɨɟɋɈɗ
Ƚɨɦɨɝɟɧɧɵɟɢɧɮɢɥɶɬɪɚɬɵɩɨɞɚɧɧɵɦ ɉɹɬɧɢɫɬɵɟɢɧɬɟɪɫɬɢɰɢɚɥɶɧɵɟ
ɪɟɧɬɝɟɧɨɝɪɚɮɢɢɜ ɢɧɮɢɥɶɬɪɚɬɵɩɨɞɚɧɧɵɦɪɟɧɬɝɟɧɨɝɪɚɮɢɢ
ɏɨɪɨɲɢɣɨɬɜɟɬɧɚȕ-ɥɚɤɬɚɦɧɵɟ Ɉɬɫɭɬɫɬɜɢɟɨɬɜɟɬɚɧɚȕ-ɥɚɤɬɚɦɧɵɟ
ɚɧɬɢɛɢɨɬɢɤɢ ɚɧɬɢɛɢɨɬɢɤɢ
ȺȾȺɉɌɈȼȺɇȺɄɅȱɇȱɑɇȺɇȺɋɌȺɇɈȼȺɁȺɋɇɈȼȺɇȺɇȺȾɈɄȺɁȺɏ©ɇȿȽɈɋɉȱɌȺɅɖɇȺɉɇȿȼɆɈɇȱəɍȾɈɊɈɋɅɂɏɈɋȱȻ
ȿɌȱɈɅɈȽȱəɉȺɌɈȽȿɇȿɁɄɅȺɋɂɎȱɄȺɐȱəȾȱȺȽɇɈɋɌɂɄȺȺɇɌɂɆȱɄɊɈȻɇȺɌȿɊȺɉȱəɌȺɉɊɈɎȱɅȺɄɌɂɄȺªɄɂȲȼ
KWWSZZZLISNLHYXDIWSPHWRGGRF3QHXPRQLDBJXLGHOLQHVBB>UHY@SGI
Ɇɿɧɿɫɬɟɪɫɬɜɨɨɯɨɪɨɧɢɡɞɨɪɨɜ¶ɹɍɤɪɚʀɧɢ
ɇɚɰɿɨɧɚɥɶɧɚɚɤɚɞɟɦɿɹɦɟɞɢɱɧɢɯɧɚɭɤɍɤɪɚʀɧɢ
Ⱦɟɪɠɚɜɧɚɭɫɬɚɧɨɜɚ³ɇɚɰɿɨɧɚɥɶɧɢɣɿɧɫɬɢɬɭɬɮɬɢɡɿɚɬɪɿʀɿɩɭɥɶɦɨɧɨɥɨɝɿʀ
ɿɦɎȽəɧɨɜɫɶɤɨɝɨɇȺɆɇɍɤɪɚʀɧɢ´
ɇɚɰɿɨɧɚɥɶɧɚɦɟɞɢɱɧɚɚɤɚɞɟɦɿɹɩɿɫɥɹɞɢɩɥɨɦɧɨʀɨɫɜɿɬɢɿɦɉɅɒɭɩɢɤɚ
ɇɟɝɨɫɩɿɬɚɥɶɧɚɬɚɝɨɫɩɿɬɚɥɶɧɚ
ɧɨɡɨɤɨɦɿɚɥɶɧɚɩɧɟɜɦɨɧɿɹɭɞɨɪɨɫɥɢɯ
ɨɫɿɛɟɬɿɨɥɨɝɿɹɩɚɬɨɝɟɧɟɡɤɥɚɫɢɮɿɤɚɰɿɹ
ɞɿɚɝɧɨɫɬɢɤɚɚɧɬɢɛɚɤɬɟɪɿɚɥɶɧɚɬɟɪɚɩɿɹ
ɦɟɬɨɞɢɱɧɢɣɩɨɫɿɛɧɢɤ
'DQLHO3HWDO7KRUD[–
ǵȍȋȖșȗȭȚȈȓȤȕȈȗȕȍȊȔȖȕȭȧțȌȖȘȖșȓȐȝȖșȭȉ ǨȕȚȐȉȈȒȚȍȘȐȈȓȤȕȈȧȚȍȘȈȗȐȧȉȖȓȤȕȣȝ
ȍȚȭȖȓȖȋȭȧȗȈȚȖȋȍȕȍȏȒȓȈșȐȜȭȒȈȞȭȧȌȭȈȋȕȖșȚȐȒȈ ,ȋȘțȗȗȣ
ȈȕȚȐȔȭȒȘȖȉȕȈȚȍȘȈȗȭȧȚȈȗȘȖȜȭȓȈȒȚȐȒȈ
ȼɟɪɨɹɬɧɵɟ ɉɪɟɩɚɪɚɬɵɜɵɛɨɪɚ Ⱥɥɶɬɟɪɧɚɬɢɜɧɵɟ
ɜɨɡɛɭɞɢɬɟɥɢ ɩɪɟɩɚɪɚɬɵ
3QHXPRQLDLQDGXOWV GLDJQRVLVDQG
PDQDJHPHQW ȌȈȚȖȊȈȕȍȋȘțȌȕȍȔȘ— ȖȌȕȈȒȊȝȖȌȭȑȖȋȖ S. pneumoniae, 3HURV ǴȈȒȘȖȓȐȌȐȓȐ
ȗȍȘȍȋȓȧȌțȏȌȭȑșȕȍȕȖȋȖȟȖȚȐȘȔȈȘȖȒȈȔȐȗȭȏȕȭȠȍȎȖȊȚȍȕȤȘȉȘȐȚȈȕșȤȒȭ M. pneumoniae, ǨȔȖȒșȐȞȐȓȓȐȕ ǬȖȒșȐȞȐȒȓȐȕ
Ȋȟȍȕȭ-ȒȓȭȕȭȞȐșȚȐȕȍȏȕȈȑȠȓȐȕȖȊȐȝȗȭȌșȚȈȊȌȓȧȏȔȭȕȕȈȊȍȌȍȕȐȝțȕȤȖȔț C. pneumoniae,
ȘȍȒȖȔȍȕȌȈȞȭȑ©:HFKHFNHGWKLVJXLGHOLQHLQ2FWREHU:HIRXQGQRQHZ H. Influenzae,
HYLGHQFHWKDWDIIHFWVWKHUHFRPPHQGDWLRQVLQWKLVJXLGHOLQHª— ȡȖ
ȉȍȏȏȈȗȍȘȍȟȕȖșȊȭȌȟȐȚȤȗȘȖȕȈȌȊȐșȖȒțȌȖȒȈȏȖȊțȗȖȚțȎȕȭșȚȤȞȤȖȋȖȒȓȭȕȭȟȕȖȋȖ Ɋɟɫɩɢɪɚɬɨɪɧɵɟ
ȌȖȘȖȋȖȊȒȈȏț ɜɢɪɭɫɵ
ǵȐȕȭȠȕȧȘȍȌȈȒȞȭȧȊȭȚȟȐȏȕȧȕȖȮȈȌȈȗȚȖȊȈȕȖȮȒȓȭȕȭȟȕȖȮȕȈșȚȈȕȖȊȐȉțȓȈ
ȏȈȚȊȍȘȌȎȍȕȈȘȭȠȍȕȕȧȔǷȘȍȏȐȌȭȮǵȈȞȭȖȕȈȓȤȕȖȮȈȒȈȌȍȔȭȮȔȍȌȐȟȕȐȝ
ȕȈțȒǵǨǴǵǻȒȘȈȮȕȐȕȈȮȮȏȈșȭȌȈȕȕȭȊȭȌȘ
ȺȾȺɉɌɈȼȺɇȺɄɅȱɇȱɑɇȺɇȺɋɌȺɇɈȼȺɁȺɋɇɈȼȺɇȺɇȺȾɈɄȺɁȺɏ©ɇȿȽɈɋɉȱɌȺɅɖɇȺɉɇȿȼɆɈɇȱəɍȾɈɊɈɋɅɂɏɈɋȱȻ
ȿɌȱɈɅɈȽȱəɉȺɌɈȽȿɇȿɁɄɅȺɋɂɎȱɄȺɐȱəȾȱȺȽɇɈɋɌɂɄȺȺɇɌɂɆȱɄɊɈȻɇȺɌȿɊȺɉȱəɌȺɉɊɈɎȱɅȺɄɌɂɄȺªɄɂȲȼ
KWWSZZZLISNLHYXDIWSPHWRGGRF3QHXPRQLDBJXLGHOLQHVBB>UHY@SGI
ǸȈșȗȘȖșȚȘȈȕȍȕȕȖșȚȤȕȍȟțȊșȚȊȐȚȍȓȤȕȣȝ ǨȕȚȐȉȈȒȚȍȘȐȈȓȤȕȈȧȚȍȘȈȗȐȧȉȖȓȤȕȣȝ
ȘȍȏȐșȚȍȕȚȕȣȝȐțȔȍȘȍȕȕȖȘȍȏȐșȚȍȕȚȕȣȝȠȚȈȔȔȖȊ6ȘQHXPRQLDH
ȒȈȕȚȐȉȐȖȚȐȒȈȔȊǻȒȘȈȐȕȍȊ-Ȑ-ȋȋ ,,ȋȘțȗȗȣ
S. aureus, ɰɟɮɞɢɬɨɪɟɧ
M. catarrhalis,
ɋɟɦɟɣɫɬɜɨ
Enterobacterales,
Ɋɟɫɩɢɪɚɬɨɪɧɵɟɜɢɪɭɫɵ
ȺȾȺɉɌɈȼȺɇȺɄɅȱɇȱɑɇȺɇȺɋɌȺɇɈȼȺɁȺɋɇɈȼȺɇȺɇȺȾɈɄȺɁȺɏ©ɇȿȽɈɋɉȱɌȺɅɖɇȺɉɇȿȼɆɈɇȱəɍȾɈɊɈɋɅɂɏɈɋȱȻȿɌȱɈɅɈȽȱəɉȺɌɈȽȿɇȿɁɄɅȺɋɂɎȱɄȺɐȱə ȺȾȺɉɌɈȼȺɇȺɄɅȱɇȱɑɇȺɇȺɋɌȺɇɈȼȺɁȺɋɇɈȼȺɇȺɇȺȾɈɄȺɁȺɏ©ɇȿȽɈɋɉȱɌȺɅɖɇȺɉɇȿȼɆɈɇȱəɍȾɈɊɈɋɅɂɏɈɋȱȻ
ȾȱȺȽɇɈɋɌɂɄȺȺɇɌɂɆȱɄɊɈȻɇȺɌȿɊȺɉȱəɌȺɉɊɈɎȱɅȺɄɌɂɄȺªɄɂȲȼ ȿɌȱɈɅɈȽȱəɉȺɌɈȽȿɇȿɁɄɅȺɋɂɎȱɄȺɐȱəȾȱȺȽɇɈɋɌɂɄȺȺɇɌɂɆȱɄɊɈȻɇȺɌȿɊȺɉȱəɌȺɉɊɈɎȱɅȺɄɌɂɄȺªɄɂȲȼ
KWWSZZZLISNLHYXDIWSPHWRGGRF3QHXPRQLDBJXLGHOLQHVBB>UHY@SGI KWWSZZZLISNLHYXDIWSPHWRGGRF3QHXPRQLDBJXLGHOLQHVBB>UHY@SGI
3
Тренінг-програма для лікарів «Мистецтво лікування»
ǨǵǺǰǩǨDzǺǭǸǰǨdzȄǵǶǭdzǭǿǭǵǰǭ,'6$$76
ǨȕȚȐȉȈȒȚȍȘȐȈȓȤȕȈȧȚȍȘȈȗȐȧȉȖȓȤȕȣȝ
,,,ȋȘțȗȗȣȊșȚȈȞȐȖȕȈȘȍ
ǨȔȉțȓȈȚȖȘȕȖȉȍȏȒȖȔȖȘȉȐȌȕȖșȚȐȘȐșȒȈ056$ȐȓȐ3DHUXJLQRVD
ǨȔȖȒșȐȞȐȓȓȐȕȋȘȈȏȈ.
ȼɟɪɨɹɬɧɵɣɜɨɡɛɭɞɢɬɟɥɶ ɉɪɟɩɚɪɚɬ Ⱥɥɶɬɟɪɧɚɬɢɜɧɵɟ
ɜɵɛɨɪɚ ɩɪɟɩɚɪɚɬɵ ǨȏȐȚȘȖȔȐȞȐȕȔȋȐȌȈȓȍȍȔȋȖȌȕȖȒȘȈȚȕȖ
DzȓȈȘȐȚȘȖȔȐȞȐȕȔȋȌȊȈȎȌȣȐȓȐȔȋȗȘȖȌȓȍȕȕȖȋȖȖȌȕȖȒȘȈȚȕȖ
ǬȖȒșȐȞȐȒȓȐȕȔȋȌȊȈȎȌȣ
S. pneumoniae, ɉɚɪɟɧɬɟɪɚɥɶɧɨ ȼɧɭɬɪɢɜɟɧɧɨ
H. influenzae Ⱥɦɢɧɨɩɟɧɢɰɢɥɥɢɧ Ɏɬɨɪɯɢɧɨɥɨɧ
ɡɚɳɢɳɟɧɧɵɣ ȱȱȱ-,9ɩɨɤ ǨȔȉțȓȈȚȖȘȕȖȍșȚȤșȖȗțȚșȚȊțȦȡȐȍȉȖȓȍȏȕȐ
ɚɬɢɩɢɱɧɵɟ ɆȿȾɈɄɅȺȼ
ɜɨɡɛɭɞɢɬɟɥɢ + ɂɅɂ ǩȍȚȈ-ȓȈȒȚȈȔ
ɦɚɤɪɨɥɢɞ(per os) ȈȔȖȒșȐȞȐȓȓȐȕȒȓȈȊțȓȈȕȈȚȔȋȘȈȏȈȔȋȌȊȈȎȌȣ
Ƚɪ– -ɷɧɬɟɪɨɛɚɤɬɟɪɢɢ
ɤɚɪɛɚɩɟɧɟɦɦɚɤɪɨɥɢɞ ȞȍȜțȘȖȒșȐȔȔȋȌȊȈȎȌȣȔȈȒȘȖȓȐȌ
ɂɅɂ
ɂɅɂ ǸȍșȗȐȘȈȚȖȘȕȣȑȜȚȖȘȝȐȕȖȓȖȕ
ɐȿɎȱȱȱɩɨɤ ȓȍȊȖȜȓȖȒșȈȞȐȕȔȋ
ɦɚɤɪɨɥɢɞ(per os) ɐȿɎ9ɩɨɤɦɚɤɪɨɥɢɤ ȔȖȒșȐȜȓȖȒșȈȞȐȕȔȋ
ȋȍȔȐȜȓȖȒșȈȞȐȕȔȋȖȌȕȖȒȘȈȚȕȖ
ȺȾȺɉɌɈȼȺɇȺɄɅȱɇȱɑɇȺɇȺɋɌȺɇɈȼȺɁȺɋɇɈȼȺɇȺɇȺȾɈɄȺɁȺɏ©ɇȿȽɈɋɉȱɌȺɅɖɇȺɉɇȿȼɆɈɇȱəɍȾɈɊɈɋɅɂɏɈɋȱȻ
ȿɌȱɈɅɈȽȱəɉȺɌɈȽȿɇȿɁɄɅȺɋɂɎȱɄȺɐȱəȾȱȺȽɇɈɋɌɂɄȺȺɇɌɂɆȱɄɊɈȻɇȺɌȿɊȺɉȱəɌȺɉɊɈɎȱɅȺɄɌɂɄȺªɄɂȲȼ
KWWSZZZLISNLHYXDIWSPHWRGGRF3QHXPRQLDBJXLGHOLQHVBB>UHY@SGI
ǨǵǺǰǩǨDzǺǭǸǰǨdzȄǵǶǭdzǭǿǭǵǰǭ,'6$$76
ǶȉȕȖȊȓȍȕȕȣȍȘȍȒȖȔȍȕȌȈȞȐȐȗȖȊȣȉȖȘț
ȈȕȚȐȉȐȖȚȐȒȈȊȏȈȊȐșȐȔȖșȚȐȖȚȊȖȏȉțȌȐȚȍȓȧ ǹȚȈȞȐȖȕȈȘȕȍȚȧȎȍȓȈȧ
ǨȔȗȐȞȐȓȓȐȕ-șțȓȤȉȈȒȚȈȔ–ȋȟȍȘȍȏȟ
ȈȔȖȒșȐȞȐȓȓȐȕȒȓȈȊțȓȈȕȈȚȔȋȘȈȏȈȔȋȌȊȈȎȌȣ
ȼɨɡɛɭɞɢɬɟɥɶ ɉɪɟɩɚɪɚɬ Ⱥɥɶɬɟɪɧɚɬɢɜɧɵɟ
ɜɵɛɨɪɚ ɩɪɟɩɚɪɚɬɵ ȞȍȜȖȚȈȒșȐȔ–ȋȟȍȘȍȏȟ
ȞȍȜȚȘȐȈȒșȖȕ–ȋȈȏȐȚȘȖȔȐȞȐȕȔȋȖȌȕȖȒȘȈȚȕȖȐȓȐ
S. pneumoniae Ⱥɦɨɤɫɢɰɢɥɥɢɧ– per os Ɇɚɤɪɨɥɢɞɵ
ȒȓȈȘȐȚȘȖȔȐȞȐȕȔȋȌȊȈȎȌȣ
Ⱥɦɩɢɥɢɥɥɢɧ– ɩɚɪɟɧɬɟɪɚɥɶɧɨ ©Ɋɟɫɩɢɪɚɬɨɪɧɵɟª
dzȍȊȖȜȓȖȒșȈȞȐȕȔȋȔȖȒșȐȜȓȖȒșȈȞȐȕȔȋȖȌȕȖȒȘȈȚȕȖ
ɮɬɨɪɯɢɧɨɥɨɧɵ
Ⱥɦɨɤɫɢɰɢɥɥɢɧɤɥɚɜɭɥɚɧɨɜɚɹ ɥɟɜɨɦɨɤɫɢɝɟɦɢ
ǹȚȈȞȐȖȕȈȘȚȧȎȍȓȈȧ
ɤɢɫɥɨɬɚɆȿȾɈɄɅȺȼ
ȼɚɧɤɨɦɢɰɢɧ
ǩȍȚȈ-ȓȈȒȚȈȔ
ɐȿɎ,,,ɩɨɤɰɟɮɞɢɬɨɪɟɧ ȈȔȖȒșȐȞȐȓȓȐȕȒȓȈȊțȓȈȕȈȚȔȋȘȈȏȈȔȋȌȊȈȎȌȣ
ɰɟɮɨɬɚɤɫɢɦɰɟɮɬɪɢɚɤɫɨɧ Ʌɢɧɟɡɨɥɢɞ
ȔȈȒȖȓȐȌ
ǩȍȚȈ-ȓȈȒȚȈȔ
ȈȔȖȒșȐȞȐȓȓȐȕȒȓȈȊțȓȈȕȈȚȔȋȘȈȏȈȔȋȌȊȈȎȌȣ
ȘȍșȗȐȘȈȚȖȘȕȣȑȜȚȖȘȝȐȕȖȓȖȕ
056$ ȊȈȕȒȖȔȐȞȐȕȔȋȒȋȓȐȕȍȏȖȓȐȌȔȋȟȍȘȍȏȟ
ȺȾȺɉɌɈȼȺɇȺɄɅȱɇȱɑɇȺɇȺɋɌȺɇɈȼȺɁȺɋɇɈȼȺɇȺɇȺȾɈɄȺɁȺɏ©ɇȿȽɈɋɉȱɌȺɅɖɇȺɉɇȿȼɆɈɇȱəɍȾɈɊɈɋɅɂɏɈɋȱȻ
3DHUXJLQRVD ȗȐȗȍȘȈȞȐȓȓȐȕ-ȚȈȏȖȉȈȒȚȈȔȋȐȔȐȗȍȕȍȔȔȋȟȍȘȍȏȟ
ȿɌȱɈɅɈȽȱəɉȺɌɈȽȿɇȿɁɄɅȺɋɂɎȱɄȺɐȱəȾȱȺȽɇɈɋɌɂɄȺȺɇɌɂɆȱɄɊɈȻɇȺɌȿɊȺɉȱəɌȺɉɊɈɎȱɅȺɄɌɂɄȺªɄɂȲȼ
KWWSZZZLISNLHYXDIWSPHWRGGRF3QHXPRQLDBJXLGHOLQHVBB>UHY@SGI
ȔȍȘȖȗȍȕȍȔȋȞȍȜȍȗȐȔȋȞȍȜȚȈȏȐȌȐȔȋȈȏȚȘȍȖȕȈȔȋȟȍȘȍȏȟ
ȼɨɡɛɭɞɢɬɟɥɶ ɉɪɟɩɚɪɚɬɜɵɛɨɪɚ
H. influenzae Ⱥɦɨɤɫɢɰɢɥɥɢɧ– per os
Ⱥɦɩɢɥɢɥɥɢɧ– ɩɚɪɟɧɬɟɪɚɥɶɧɨ
ȺɦɨɤɫɢɰɢɥɥɢɧɤɥɚɜɭɥɚɧɨɜɚɹɤɢɫɥɨɬɚɆȿȾɈɄɅȺȼ
ϭʰ̶̶̡̡̨̨̛̛̛̛̛̦̭̯̬̱̣̥̖̦̭̪̬̥̖̦̖̦̪̬̖̪̬̯́̔́̔̐́̌̌ʤ̡̡̛̛̭̖̯̦̯̣̖̯̌̍͘
Ɏɬɨɪɯɢɧɨɥɨɧɵɰɢɩɪɨɨɮɥɨɥɟɜɨɦɨɤɫɢɝɟɦɢ
4
№ 5 (171) / 2020
Т. В. КОЛЕСНИК
д. мед. н., профессор,
заведующая кафедрой
госпитальной терапии
№ 2 ГУ «Днепропетровская
медицинская академия
МЗ Украины», Днепр
100%
90% 85%
80% 71%
Частота коронарного
70%
атеросклероза (%)
60%
60%
50%
40% 37%
30%
20% 17%
10%
0%
13-19 20-29 30-39 40-49 ≥50
Возраст (годы)
5
Тренінг-програма для лікарів «Мистецтво лікування»
2018
AHA/ACC Guideline on the Management of Blood Cholesterol
ХС‐ЛПНП≥4,9 ммоль/л
Первичная профилактика: Нет оценки риска; высоко‐интенсивная
Оценить СС риск в каждой возрастной группе статинотерапия (Класс I)
Подчеркнуть приверженность к здоровому образу жизни
Сахарный диабет и 40‐75 лет
Умеренная статинотерапия (Класс I)
20‐39 лет 40‐75 лет
Возраст
Оценка СС риска Сахарный диабет и 40‐75 лет
0‐19 лет ХС‐ЛПНП≥1,8‐4,9
Поощрение здорового Оценка риска для рассмотрения
Образ жизни, ммоль/л
образа жизни интенсивной статинотерапии (Класс
При семейной без диабета
Рассмотрение IIа)
гиперхолестеринеми Начало Возраст ˃ 75 лет
статинов при ОН и ХС‐ обсуждения 10‐
и ‐ Статины Оценка риска, Обсуждение риска
ЛПНП≥4,1 ммоль/л летнего СС риска
Adapted from Grundy SM, et al. 2018
РЕКОМЕНДАЦИИ ЕОК/ЕОА ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ
ДИСЛИПИДЕМИЙ 2016
Фитостеролы:
Источники ПНЖК
2 г/с ↓ОХ на 7-10%
Алкоголь: Ограничение Монаколин,
ИМТ < 25 кг/м2 потребления красный
ОТ < 80 см до 20 г/сут транс-жиров дрожжевой рис: Омега-3 Омега-6
женщины мужчины.; 2,5-10 мг/сутки
до 10 г/сут Жиры: монаколина ↓ОХ
< 94 см менее 10% Альфа- Рапсовое Линолевая Соевое,
мужчины женщины. на 20%, ↓
(если нет ↑ ТГ) калорийности повторных СС
(при ГХ < 7%) событий на 45%
линоленовая (сурепица), кислота кукурузное,
Физическая
активность Курение: (Китай) кислота льняное масло подсолнечное
Углеводы:
не менее 10% масло
менее 30 полный калорийности
Соевый белок
мин/день отказ! Ω-3
Пищевые ненасыщенные
волокна: жирные ЭПК/ДГК Скумбрия, Арахидоновая Мясо, яичный
25-40 г/сутки кислоты сельдь, лосось, кислота желток
до 1г/день ↓риск СС
смерти (2-3 г/день
↓ТГ до 30%)
тунец
Образ жизни и питание
European Heart Journal (2016), 37 (39): 2999‐3058
Фармакологические стратегии
снижения уровня ХС-ЛПНП
Абсолютное снижение ХС-ЛПНП
(определяется по уровням ХС-ЛПНП до лечения и
эффективностью препаратов, снижающих уровень
ХС-ЛПНП)предполагает снижение
исходного относительного риска ССЗ.
6
№ 5 (171) / 2020
Европейские рекомендации по
дислипидемии 2019 Эффективность статинов
Более интенсивное снижение
ХС-ЛПНП по категориям СС риска
Исследование STELLAR
Изменения уровня ХС ЛПНП от исходного (%)
• Для первичной профилактики у лиц с очень высоким
риском, но без СГХ рекомендуется снижение уровня 0 –5 –10 –15 –20 –25 –30 –35 –40 –45 –50 –55 –60
• Для пациентов с низким риском может рассматриваться * p<0.002 vs аторвастатин 10 мг; симвастатин 10, 20, 40 мг; правастатин 10, 20, 40 мг
** p<0.002 vs аторвастатин 20, 40 мг; симвастатин 20, 40, 80 мг; правастатин 20, 40 мг
целевой уровень ЛПНП <3,0 ммоль / л (<116 мг / дл). ***p<0.002 vs аторвастатин 40 мг; симвастатин 40, 80 мг; правастатин 40 мг
Адаптитровано из Jones PH et al. Am J Cardiol 2003;92:152–160
7
Тренінг-програма для лікарів «Мистецтво лікування»
С. О. КРАМАРЬОВ
д. мед. н., професор,
завідувач кафедри
дитячих інфекційних
хвороб Національного
медичного університету
імені О. О. Богомольця, Київ
WHO/UNICEF. WHO-UNICEF Joint statement on the clinical management of acute diarrhea. — Geneva, Switzerland:
World Health Assembly, 2004. WHO/UNICEF. WHO-UNICEF
Joint statement on the clinical management of acute diarrhea.
Geneva, Switzerland: World Health Assembly, 2004.
8
№ 5 (171) / 2020
JPGN Volume 58, Number 4, April 2014 Shan LS, Hou P, Wang ZJ, Liu FR, Chen N, Shu LH, Zhang H, Han XH, Han XX, Cai XX, Shang YX, Vandenplas Y. Prevention and treatment of diarrhoea with
S.b. in children with acute lower respiratory tract infections. Benef Microbes. 2013 Dec 1;4(4):329-34. doi: 10.3920/BM2013.0008.
Антимікробний ефект – подвійна дія
Saccharomyces boulardii
Стимуляція ферментивної
активності ентероцитів Saccharomyces boulardii
Протеїн-
Протеїн фосфата
Протеаза
120 к Д а за
54 к Д а
63 кДа
Recommendations
3. Vidon N, Huchet B, Rambaut JC. Influence of Saccharomyces boulardii on jejunal secretion in rats induced by cholera toxin. Gastroenterol Clin Biol. 1986 Jan;10(1):13-6.
4. Czerucka D, Nano JL, Bernasconi P, Rampal P. Response to cholera toxin of 2 epithelial intestinal cell lines. Effect of Saccharomyces boulardii. Gastroenterol Clin Biol. 1989 ;13(4) :383-7.
5. Czerucka D, Roux I and Rampal P. Saccharomyces boulardii inhibits secretagogue-mediated adenosine 3',5'-cyclic monophosphate induction in intestinal cells. Gastroenterology 1994;106(1):65-72.
6. Pothoulakis C, Kelly CP, Joshi MA et al. Saccharomyces boulardii inhibits Clostridium difficile toxin A binding and enterotoxicity in rat ileum. Gastroenterology. 1993;104(4):1108-15.
9
Тренінг-програма для лікарів «Мистецтво лікування»
РЕГІДРАТАЦІЯ
Запальний Осмотичний
компонент
+
компонент
гіпоосмолярні Пробіотик (SB, LGG)
розчини – основа +/-
регідратації ентеросорбент гіперсекреція
Антибіотики
? Дієта
Учайкин В.Ф., Новокшонов А.А., Мазанкова Л.Н., Соколова Н.В. Острые кишечные инфекции у детей
Guidelines, 2014 (диагностика, классификация, лечение. Пособие для врачей. — М., 2003. — 122 с.
Ентеротоксини бактерій
Дельта
рецептори Білки вірусів
Ц-АМФ
Енкефалін ATФ
Нормалізація секреції
χ
гіперсекреція
ГіДРАСЕК
(рацекадотрил)
Рекомендації по лікуванню інфекційних діарей у АНТИМІКРОБНА ТЕРАПІЯ У ДІТЕЙ ПРИ ГОСТРІЙ
дітей (ESPGHAN, 2014) ДИАРЕЇ
Оральна регідратація із застосуванням гіпоосмолярного розчину є – Застосування антибіотиків при гострій
діареї рекомендовано в наступних
основою лікування зневоднення при діареях у дітей. випадках:
Активне лікування може скоротити тривалість і тяжкість діареї у дітей. “Більшість дітей з ГГЕ не
• Септицемія
При цьому ефективним є застосування пробіотиків, що в своєму складі потребують призначення
• Кров’яниста діарея
містять Lactobacillus GG або Saccharomyces boulardii, діосмектиту, або
• Діти до 6 міс. з верифікованою
антимікробних
антисекреторного препарату ‐ рацекадотрилу. сальмонельозною інфекцією препаратів»
Грудне вигодовування не слід переривати. • Холера з тяжкою дегідратацією (рекомендації ESPGHAN,
В стаціонарі у дітей, що не отримують грудне молоко, а також у дітей • Позакишкові інфекції 2014 )
першого року життя рекомендований перехід на безлактозні суміші. • Мальнутриція/імуносупресія
Антибіотики призначаються тільки за наявності показань. • Clostridium difficile‐
псевдомембранозний ентероколіт
1. World gastroenterology organisation practice guideline: Acute diarrhoea. WGO Web site.
http://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/en/pdf/guidelines/01_acute_diarrhoea.pdf. Accessed March 3, 2012.
JPGN, 2014, V.59, P. 132-152 2. Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis: diagnosis assessment and management in children younger than 5 years. NICE Web site.
http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG84FullGuideline.pdf. Accessed March 20, 2012.
3. Guarino A. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008;46 (2):S81-122.
Guidelines, 2014
JPGN, 2014, V.59, P. 132-152
10
№ 5 (171) / 2020
11
Тренінг-програма для лікарів «Мистецтво лікування»
О. М. БАРНА Л. А. МІЩЕНКО
д. мед. н., професор, д. мед. н., ст. наук. співробітник,
завідувач кафедри керівник відділу гіпертонічної
загальної практики (сімейної хвороби ДУ «ННЦ «Інститут
медицини) Національного кардіології імені академіка
медичного університету М. Д. Стражеска»
імені О. О. Богомольця, Голова НАМН України, Київ
правління ВГО «Асоціація
превентивної та антиейджинг
медицини», Київ
гіперактивація і овердрайв
2 Активація СНС ‐вивільнення нейротрансмітерів,
як пристосувальний і норадреналіну і адреналіна 2 –активація альфа‐ і бета‐
рецепторів2 і готують організм до інтенсивної фізичної
патологічний механізм
активності (реакція «боротьба або втеча»). 1,2
3 •
•
Симпатична гіперактивація запускається:
рефлекторними механізмами (Порушення функції
артеріальних барорецепторів)
• Метаболічними факторами (інсулінорезистентність)
Гуморальними факторами (ангіотензин II, лептин) 1
1. Grassi G. Sympathetic overdrive and cardiovascular risk in the metabolic syndrome. Hypertens Res. 2006;29:839–47.
3 2. Egan BM, Basile J, Chilton RJ et al. Cardioprotection: the role of β‐blocker therapy. J Clin Hypertens. 2005;7(7):409–16.
contents 3. License granted by alila© 123RF.com. Sympathetic pathway of the ANS (system, nervous, anatomy).
Стрес активує симпатичну нервову систему Куріння може стимулювати симпатичну нервову систему 1
Гострий психологічний стрес
Кортиколиберин
Эндотелин‐1
Паління
Клеточная адгезия
Кортизол Нікотин
Биодоступность оксида азота Вазодилатація у Участь в
Дисфункція відповідь на хімічні і зменшенні Стимуляція гангліїв СНС
Активные формы кислорода
ендотелія механічні стимули перфузії і ішемії
Глюкоза и свободные жирные
кислоты в крови Вивільнення норадреналіну
Эндотелин‐1 При хронічному повторенні
Провоспалительные цитокины Вазоконстрикція
Зниження Збільшення Збільшення периферичного судинного опору
Активація симпатичної нервової системи вазопротекції
ССР
Вплив на альфа‐ і бета‐адренорецептори
Збільшення ЧСС і АТ
График адаптирован из 1 График в соответствии со ссылкой 1
4 1. Poitras VJ, Pyke KE. The impact of acute stress on vascular endothelial function: Evidence, mechanisms and importance. Int J Psychophysiol. 2013;88(2):124–35. 5 1. Klein LW, Pichard AD, Holt J et al. Effects of chronic tobacco smoking on the coronary circulation. J Am Coll Cardiol. 1983;1(2 Pt 2):421–26.
contents contents
При курінні в 2‐3 рази зростають рівні норадреналіну 1,2 Фактори ризику серцево‐судинних захворювань
Курение
Симуляция курения
350
Периоды курения
Модифіковані: Немодифіковані:
Гіперхолестеринемія Стать
Норадреналин (пкг/мл)
300 150
12
№ 5 (171) / 2020
Гіперактівація
<60 уд/мин
концепція застаріла
2,44
= 1)
2
2,08
1,5
1,52
1,41 1,39
1
0,5
Міф
0
ЧСС > 100 80 < ЧСС ≤ 100 60 ≤ ЧСС ≤ 80
График адаптирован из 1
9 1. Benetos A, Rudnichi A, Thomas F et al. Influence of heart rate on mortality in a French population. Hypertension. 1999;33:44–52.
contents
Підвищена ЧСС в спокої збільшує ризик раптової смерті у Підвищена ЧСС у пацієнтів з ІХС пов'язана
чоловіків середнього віку 1 з гострими ішемічними подіями 1
Проспективное исследование 7079 мужчин в возрасте 42‐53 лет, за которыми наблюдали в среднем на протяжении 23 лет1 Наблюдательное исследование 19 мужчин со стабильной ИБС, которым проводился амбулаторный мониторинг ЭКГ в течение 48 ч1
1,5 75
*
1,0 Депрессия сегмента ST
70
0,5
65
0,0
60 20 10 4 2 Событие 2 10 20 60
<60 уд. в мин 60‐64 уд. в мин 65‐70 уд. в мин 71‐75 уд. в мин >75 уд. в мин
График адаптирован из 1 График адаптирован из 1
Время (минуты)
Частота сердечных сокращений в покое (квинтили)
10 1. Jouven X, Zureik M, Desnos M et al. Resting heart rate as a predictive factor for sudden death in middle‐aged men. Cardiovasc Res. 2001;50:373–8. 11 1. Адаптировано из Kop WJ, Verdino RJ, Gottdiener JS et al. Changes in heart rate and heart rate variability before ambulatory ischemic events.
J Am Coll Cardiol. 2001;38(3):742‐9.
contents contents
0,00
0 1 2 3 4 5
Годы
N в группе риска в зависимости от исходной ЧСС
≥ 70 уд/мин 2007 1969 1901 1842 1778 966
График адаптирован из 1
< 70 уд/мин 7573 7450 7294 7110 6916 3533
12 1. Ho JE, Bittner V, DeMicco DA et al. Usefulness of heart rate at rest as a predictor of mortality, hospitalzation for heart failure, myocardial infarction, and stroke in 13
patients with stable coronay heart disease (data from the Treating to New Targets [TNT] trial). Am J Cardiol. 2010;105:905‐11.
contents
Ивабрадин, ингибитор If каналов, рекомендован в качестве препарата второй линии при ИБС, только при
непереносимости бета‐адреноблокаторов или необходимости дополнительного снижения ЧСС после
Міф
максимальной дозы бета‐адреноблокатора6,7
1. Palatini P, Benetos A, Julius S. Impact of increased heart rate on clinical outcomes in hypertension: implications for antihypertensive drug therapy. Drugs. 2006;66(2):133–44.
2. Gupta D. A review on calcium channel & its blockers. Int J Pharm Pharm Sci. 2012;4:3842.
3. Egan BM, Basile J, Chilton RJ et al. Cardioprotection: the role of beta‐blocker therapy. J Clin Hypertens. 2005;7(7):409–16.
4. DiFrancesco D, Camm JA. Heart rate lowering by specific and selective I(f) current inhibition with ivabradine. Drugs. 2004;64:1757–65.
5. Sulfi S, Timmis AD. Ivabradine: the first selective sinus node I(f) channel inhibitor in the treatment of stable angina. Int J Clin Pract. 2006;60:222–28.
15 6. Procoralan (ivabradine) Summary of Product Characteristics, revision dated 7 June 2016.
contents 7. Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. Eur Heart J. 2013;34:2949‐3003.
13
Тренінг-програма для лікарів «Мистецтво лікування»
ББ можуть впливати на багато аспектів ССС1 Бета‐адреноблокатори знижують ризик СС смерті у пацієнтів
зі стабільною ІХС1
Исследование CORONOR
Инфаркт Проспективное многоцентровое исследование 4149 последовательно набранных амбулаторных больных со стабильной ИБС (предшествующий
Коронарный миокарда Аритмии Внезапная ИМ или реваскуляризация более 1 года назад и/или обструкция ≥50% по крайней мере одной коронарной артерии)1
Кумулятивная частота
адренобло
катори
Атеросклероз Увеличение 1 β-адреноблокатор
ГЛЖ желудочков
Факторы риска
(%)
• Гиперлипидемия ХСН 0
• Артериальная гипертония Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ)
• Сахарный диабет Смерть Ишемическая болезнь сердца (ИБС) 0 200 400 600 800
• Курение Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)
Последующее наблюдение (дни)
График адаптирован из 1 График адаптирован из 1 3320 пациентов, получавших бета‐адреноблокаторы; подобранная по степени риска когорта: n=839 в каждой группе1
16 1. Willenheimer R, Erdmann E. Chairmen’s foreword: beta‐blockade across the cardiovascular continuum – when and where to use? Eur Heart J Suppls. 2009;11(Suppl 17 1. Bauters C, Lemesle G, Meurice T et al. Prognostic impact of β‐blocker use in patients with stable coronary artery disease. Heart. 2014;100:1757‐61.
contents A):A1–2.
Підвищення продукції
Активація реніну плазми
ангіотензину ІІ
Ушкодження міокарду і
Підвищення АТ Підвищення
коронарних артерій
Міф
Порушення добового внутрішньоклубочкового
індуковане стимуляцією
ритму АТ тиску, нефропатія
бета‐адренорецепторів
Крок 1 БАБ або БКК БАБ або не‐ ДГП БКК БАБ Низькі дози
ДГП БКК БАБ або не‐
Серцева недостатність, ФВ < 40% ДГП БКК
Крок 2 БАБ + БКК БАБ + не‐ДГП Нітрати Додати нітрати Додати низькі
БКК тривалої дії тривалої дії дози нітратів
Молоді жінки, які планують вагітність або івабрадин тривалої дії
Крок 3 Додати препарат 2‐ої Додати ДГП БКК + Додати інший Додати
лінії івабрадин нітрати препарат 2‐ої івабрадин,
тривалої дії лінії ранолазин,
АГ з ознаками гіперсимпатікотонії триметазидин
Міф
14
№ 5 (171) / 2020
Плацебо Порівняння 8
1. Cruickshank JM. The Modern Role of Beta‐blockers in Cardiovascular Medicine. Shelton, CT: People's Medical Publishing House‐USA;2011, Fig. 6‐13
Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network meta‐analysis. Elliott WJ, Lancet, 2007
2. Janka HU, Ziegler AG, Disselhoff G et al. Influence of bisoprolol on blood glucose, glucosuria, and haemoglobin A1 in noninsulin‐dependent diabetics. J Cardiovasc Pharmacol. 1986;8(Suppl 11):S96–S99.
Метопролол
2019 ESC Guidelines on diabetes, pre‐diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. European Heart Journal (2019) 00, 1‐69
doi:10.1093/eurheartj/ehz486
15
Тренінг-програма для лікарів «Мистецтво лікування»
Помірний ризик Молоді пацієнти (ЦД 1‐го типу < 35 р., ЦД 2‐го типу < 50 р.) з
цукровим діабетом тривалістю < 10 р. без інших класичних
Міф
факторів ризику
Цільовий ХС ЛПНЩ в залежності від категорії ризику Порівняльна ефективність статинів в зниженні ХС ЛПНЩ
Цільовий ХС ЛПНЩ
https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm256581.htm#Simvastatin_Dose_Limitations
2019 ESC Guidelines on dyslipidemias
16
№ 5 (171) / 2020
Визначення предіабету
За МКХ-11 такому стану відповідають коди:
Предіабет – не
5А40.0 — Порушення глікемії натще
захворювання
5А40.1– Порушення толерантності
до глюкози
5А11 ЦД тип 2
Міф
Динаміка розвитку порушень вуглеводного обміну Предіабет - діагностичні критерії - ADA - 2018
ЦД 2 інвалідність
норма ПТГ типу ускладнення смерть
47
17
Тренінг-програма для лікарів «Мистецтво лікування»
18
№ 5 (171) / 2020
19
Тренінг-програма для лікарів «Мистецтво лікування»
Міф
Системне запалення
1. ADA. Diabetes Care 2015;38:S1–S93; 2. Nathan DM, et al. Diabetes Care 2007;30(3):753–759; 3. Bergman M. Endocrine 2013;44(3):623–633; 4. Bergman M. Treatments of prediabetes. Louvain Med
2012;131(3):104–113; 5. Cheng YJ, et al. Diabetes Care 2009;32(11):2027–2032; 6. Garg V, et al. Clin Exp Nephrol 2015:19(5):895–900; 7. Ziegler D, et al. Diabetes Care 2008;31:464–469
HbA1c (6.0-6.5)
Відношення Оскільки діабет – не хвороба, то
ризиків
й лікування його не існує
15,792 осіб середнього віку
Діабет 4.5
з 4 регіонів США.
15 річний період спостереження
ІХС 1.9
Смерть 1.6
Malmö1 РКИ 181, 5 лет НТГ, впервые Диета, ФН ‐63 помірні фізнавантаження - ≥150 хв на тиждень. 2 Програма складалась з 16-ти
выявленный СД
індивідуальних занять зі спеціалистом і наступних щомісячних індивідуальних і групових
Da Qing2 РКИ 577, 6 лет НТГ Диета с/без ФН ‐31 до ‐46 занять.
Finnish DPS3 РКИ 522, 3.2 года НТГ Диета, ФН ‐58 •Такі заходи зі зміни способу життя на практиці важко досяжні, навіть ті пацієнти, які знизили
DPP4 РКИ 3234, 2.8 года НТГ/НГН Интенсивное ‐58
вагу, потім її набирали, низький комплаєнс
вмешательство
Kosaka5 РКИ 458, 4 года НТГ Интенсивное ‐67 •Використання медикаментозної терапії паралельно до МСЖ має переваги
вмешательство
РКИ, рандомизированное клиническое исследование; НТГ, нарушение толерантности к глюкозе; НГН, нарушение гликемии натощак; ФН – физическая нагрузка
•Як доповнення до дієтотерапії можна використовувати дієтичні добавки.
1. Erikson KF et al. Diabetologia 1991;34.891-8; 2. Pan XR et al. Diab Care 1997,20:537-4453–759; 3. Tuomilehto J et al. N Engl J Med 2001;44:1343-50; 1. Daniele G et al. Expert Opin Pharmacother 2014;15(14):2003-18; 2. DPP Research Group. N Engl J Med 2002;346:393–403; 3. Moutzouri E et al.
4. DPP Research Group. N Engl J Med 2002;346:393–403; 5. Kosaka K et al. Diab Res Clin Pract 2005;67:152-62 Eur J pharmacol 2011;672:9-19; 4. DPP Research Group. Lancet 2009;374:1677-86
20
№ 5 (171) / 2020
І. Ю. ГОЛОВАЧ
доктор медичних наук,
професор, МВА
заслужений лікар України.
Центр ревматології
Клінічна лікарня «Феофанія», Київ
Запалення
Системне
метаболічне тофусне Пошкодження
захворювання, що
розвивається в зв'язку
Гостра клінічна
маніфестація
із запаленням у місці
відкладення кристалів
моноурату натрію у
осіб з гіперурикемією,
обумовленої
зовнішньосередовищ-
ними і / або
генетичними Безсимптомна Гострі переміжні Хронічна
чинниками гіперурикемія напади тофусна подагра
Інтермітуюча подагра
В.О.Насонова (2002)
Безсимптомна гіперурикемія
Міжприступна подагра
21
Тренінг-програма для лікарів «Мистецтво лікування»
2
1,4 1,6
1,2 1,5
0,96 1 1,05
1 1
0,8
0,56 0,58 0,5
0,6
0,4 0
0,2 Пиво (n=45) Горілка, віскі, коньяк Вино (n=18)
0
Усі продукти Морепродукти Овочі, багаті Загальна Дієта без Дієта, багата * Збільшення ризику подагри серед чоловіків, які споживають 2 і більше
(n=161) (n=171) пуринами дієта(n=102) жирів (n=101) жирами алкогольних напою в день порівняно з тими, хто споживає понад 1
(n=133) (n=142)
напою на місяць (тобто, ризик 1.0)
Choi HK, et al. N Engl J Med 2004; 350(11):1093-1103. Choi HK, et al. N Engl J Med 2004; 350(11):1093-1103.
5
4,5 4,41
3,5 3,26
підвищеного вмісту молочної кислоти, що
3
зменшує виведення уратів нирками 2,5 2,35
• Крім того, алкоголь сприяє утворенню уратів, 2
збільшуючи інтенсивність розпаду АТФ 1,5 1,4
1
• У пиві міститься доволі велика кількість 1
0,5
гуанозину – пуринової основи
0
21-22,9 23-24,9 25-29,9 30-34,9 ≥ 35
Індекс маси тіла, кг/м2
видаляють/знищують сирники
64 (10): 1431-1446
22
№ 5 (171) / 2020
• Фармакологічне лікування
безсмптомної гіперурикемії не реко-
мендується за відсутності достатньої
кількості проспективних трайлів
• Фармакологічне лікування не
рекомендується
• Фармакологічне лікування не
рекомендується для профілактики
подагри, ниркових чи СС захворювань
в мг/дл х 59,6 = в мкмоль/л
• Аллопуринол
• Фебуксостат • Може бути розпочата під час гострого
нападу за умов забезпечення ефективної
протизапальної терапії
• Пробенецид
• Бензбромарон
• Сульфінпіразон • Уратзнижуюча терапія повинна
• Лезинурад обговорюватися при перших ознаках
подагри
• Веринурад
23
Тренінг-програма для лікарів «Мистецтво лікування»
Khanna D., et al. 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Arthritis
Care & Research, Vol. 64, No. 10, October 2012, pp 1447–1461, DOI 10.1002/acr.21773, © 2012,
American College of Rheumatology в мг/дл х 59,6 = в мкмоль/л
• ТРИВАЛО
• ДОВІЧНО
Яка Яка
переносимість? переносимість?
Перейти на інші ліки Продовжуємо Перехід на фебуксостат Перейти на інші ліки Продовжуємо Перехід на аллопуринол
Чи досягнуто Чи досягнуто
ціль СК? ціль СК?
Титруємо по 100 мг Титруємо по 40 мг
Титруємо до… кожні 2-4 тиж Титруємо до… кожні 2-4 тиж
(макс 800 мг) (макс 120мг)
Моніторинг Моніторинг
СК, креатинін, СК, креатинін,
печінкові проби печінкові проби
• Серйозні токсичні реакції (васкуліт, еозинофілія, гепатит, • Непуриновий, селективний інгібітор ксантиноксидази
прогресуюча ниркова недостатність). • Одноразовий прийом на добу для постійного контролю рівня
• Алопуринол протипоказаний при носійстві HLA-B*5801 - сечової кислоти
алопуринол-асоційований синдром гіперчутливості. • Таблетки 80 мг і 120 мг
• Необхідність поступового і тривалого титрування дози до • Природний печінковий метаболізм: глюкуронізація і оксидація
досягнення ефекту. • Ниркова екскреція фебуксостата і активних метаболітів <10% від
• Обмеження у пацієнтів з хронічною нирковою дози
недостатністю. • Потужна гіпоурікемічна дія
• У ряду хворих неефективний навіть при досягненні • Потужна доказова база:
максимальної дози (800 мг / добу). - 3 клінічних дослідження III фази: APEX, FACT, CONFIRMS
• Структурно схожий на гипоксантин і бере участь в - 2 відкритих розширених дослідження: EXCEL, FOCUS
широкому спектрі пуринових і піримідинових реакцій, що - Більше 5 000 пацієнтів отримали принаймні одноразово фебуксостат у
дозі 10-300мг/доб
позбавляє його селективності і адресного впливу на
процес, що викликає хворобу
Hershfield M.S., Callaghan J.T., Tassaneeyakul W., et al. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium guidelines
for human leukocyte antigen-B genotype and allopurinol dosing. Clin. Pharmacol. Ther. 2013; 93: 153–158 EU SmPC Adenuric®: revised 12/2012
24
№ 5 (171) / 2020
% пацієнтів
Період напіввиведення, 1,3-15,8 1-3 21%
40%
год
30%
Виведення Печінка Нирки 20%
Порушення функції нирок Ні Так 10%
0%
Взаємодія з іншими Немає переконливих Азатіоприн,
Фебуксостат 80 Фебуксостат 120 Аллопуринол
ліками даних циклофосфан, 6-
мг (n=255) мг (n=250) 300 мг (n=251)
меркаптопурин
Тяжкі реакції Не виявлені Синдром гіперчутливості Особи із вихідним рівнем сечової кислоти МКп 480.0 мкмоль/л за два дні до
початку дослідження
Becker MA, et al. N Engl J Med 2005; 353:2450-2461.
40%
30% 10%
• Аденурік® не вимагає корекції дози у літніх пацієнтів і
20% пацієнтів із порушенням функції нирок
10% • Аденурік® значно ефективніше за аллопуринол при
0%
Фебуксостат 80 мг Фебуксостат 120 Аллопуринол 300
початкових високих рівнях сечової кислоти
мг мг • Аденурік® має значно меншу кількість побічних ефектів
Schumacher HR, Becker MA, Wortmann RL, MacDonald PA, Hunt B, Streit J, et al. (2008) Effects of за рахунок селективної блокади ксантиноксидази
febuxostat versus allopurinol and placebo in reducing serum urate in subjects with hyperuricemia and
gout: A 28-week, phase III, randomized, double-blind, parallel-group trial. Arthritis Rheum 59: 1540–1548.
1-2 напади/рік
25
Тренінг-програма для лікарів «Мистецтво лікування»
С. В. КУШНІРЕНКО
к. мед. н., доцент
кафедри нефрології
і нирково-замісної терапії
Національної медичної
академії післядипломної
освіти імені П. Л. Шупика, Київ
Концепція неускладненої і
ускладненої ІСС Симптоми
гіперактивного сечового міхура
Раптовий поклик до сечопуску, який важко піддіається контролю
Нетримання сечі
Часті сечопуски, ≥ 8 раз протягом 24 годин
цистити
Необходність пробудження з метою сечопуску > 1 раза за ніч (ноктурія)
Неускладнені пієлонефрити Ускладнені
ІСС рецидивуючі ІСС ІСС
Катетер-асоційовані ІСС
уросепсис
26
№ 5 (171) / 2020
Результат
ІСС - цистит (EAU, 2019) Non-inferiority Канефрона® Н vs Фосфоміцин
Пропорции пациентов %
3-5 діб півмециллінам 400 мг 3р. на добу
3 доби (альтернативні): цефадроксил 500 мг 2 р. на добу • 83.5% пацієнтів в групі Канефрон Н і
5 діб ТМП 200 мг 2 р. на добу 89.8% пацієнтів в групі фосфоміцина
3 доби ТМП/СМК 160/800 мг 2 р. на добу (у чоловіків 7 діб) 83,5%
89,8% не отримували додаткову
Лікування і профілактика: канефрон 2 т. х 3 р. на добу, краплі для дітей антибіотикотерапію
Wagenlehner et al (2018): Non-Antibiotic Herbal Therapy (BNO 1045) versus Antibiotic Therapy (Fosfomycin Trometamol) for the Treatment of Acute Lower Uncomplicated
Urinary Tract Infections in Women: A Double-Blind, Parallel-Group, Randomized, Multicentre, Non-Inferiority Phase III Trial Urol Int., DOI: 10.1159/000493368.
Нефропротекторні властивості
Можливо ураження нирок in vivo, інтоксикація ртутю
27
Тренінг-програма для лікарів «Мистецтво лікування»
% пациенток с симптомами
Фосфоміцину трометамол перорально 3г – одноразово, або
Цефіксим перорально 400 мг 1 раз на добу – 7 діб, або
Цефтібутен перорально 400 мг 1 раз на добу – 7 діб, або
Нітрофурантоїн перорально 100 мг 2 р. на добу – 7 діб (не
застосовувати перед пологами у зв'язку з можливістю розвитку
гемолітичної анемії у новонароджених, які мають дефіцит глюкозо-6-
фосфатдегідрогенази), або
Цефуроксим перорально 250-500 мг 2 р. на добу – 7 діб, або
Амоксициллін/клавуланат перорально 625 мг 3 р. на добу – 7 діб
Перепанова Т.С. и соавт. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых Canephron® N in the treatment of recurrent cystitis in women of child-bearing Age: a randomised controlled study.
органов. Федеральные клинические рекомендации - М. 2017, 72 с. Maksim Sabadash and Alexander Shulyak. Clinical Phytoscience (2017) 3:9
Рецидив ІСС
Моніторинг
Гострый цистит, безсимптомна Гострий пієлонефрит «Д»
При рецидиві – бактеріурія «Д» спостереження 1 спостереження 2 роки, діти 3 роки
рік
Консультація гінеколога і уролога
Загальний аналіз сечі щотижнево 1-й міс., 1 раз на 2 тижні
Урогенітальні інфекції
3 міс., щомісячно
Нейрогенна дисфункція сечового міхура
Загальний аналіз крові щорічно
Кристалурія, СКХ
Контроль функції нирок: біохімічне щорічно
дослідження крові, ШКФ, Зимницкий
3 доби: фосфоміцин
5 діб: цефалоспорини ДРСГ щорічно, 1 раз в 2 роки
7 діб: нітрофурани УЗД 1 раз в 6-12 місяців
Рентген обстеження (МЦ, ЕУ) 1 раз в 1-2 роки
+ профілактичне лікування: фосфоміцин 3,0 г 1 раз на 10 діб або триметоприм
100 мг, або нітрофурантоїн 50-100 мг на ніч 3-6 міс+канефрон 2 т.х3 р. 3-6 міс. Профілактичні щеплення через місяць початку ремісії
(або краплі).
28
№ 5 (171) / 2020
29
Тренінг-програма для лікарів «Мистецтво лікування»
О. Й. ЖАРІНОВ
д. мед. н., професор,
завідувач кафедри
функціональної діагностики
Національної медичної
академії післядипломної
освіти імені П. Л. Шупика, Київ
Клінічна ситуація
• Пацієнтка 68 років, ГХ протягом 7 років, легкий
ЦД, часта передсердна екстрасистолія
• Скарги на задишку і втому, найбільш імовірно –
з огляду на появу СН
• Тривало отримує кандесартан 16 мг,
бісопролол 5 мг, аторвастатин 10 мг, АСК 75 мг
• Ритм синусовий, ЧСС 62/хв, АТ 135/85 мм рт.ст.
• ЕКГ – ознаки ГЛШ, ЕхоКГ – дилятація ЛП, ФВ
ЛШ 48%
• Чи потрібно змінювати лікування?
Від гіпертензії до
серцевої недостатності Питання для обговорення:
Ремоделювання ЛШ Дисфункція ЛШ Симптоми СН
• Чи досягнуто цільового АТ?
ІM • Чи потрібно замінити сартан на
СДМ
Інші ФР (ІХС)
ІАПФ?
• Чи є необхідність у додаванні
АГ ХСН Смерть
діуретиків або інших АГП?
Інші ФР ГЛШ ДДМ • Чи адекватна доза застосованих
препаратів?
Роки Місяці (роки)
Цільовий АТ у пацієнтів з АГ
• Перша мета лікування у всіх пацієнтів -
<140/90 (ІА), при добрій переносимості
далі - <130/80 у більшості пацієнтів (ІА)
• У віці <65 – зниження САТ до діапазону
120-129 у більшості пацієнтів (ІА)
• У віці 65 – зниження САТ до діапазону
130-139 (ІА), моніторинг ПЕ (ІС)
• Цільовий ДАТ <80 у всіх пацієнтів з АГ
(ІІаВ)
ESC/ESH, 2018
30
№ 5 (171) / 2020
Ангіотензин II
рецептори
СН 0.81(0.66–0.99) 0.040
Користь Користь амлодипіну
валсартану
Алгоритм
Лікування СН зі збереженою /
лікування помірно зниженою ФВЛШ
СН зі
зниженою Рекомендовано здійснювати
скринінг СС і не-СС супутніх
ФВ ЛШ хвороб і, за наявності таких –
лікування, якщо існують
безпечні та ефективні
втручання для поліпшення
симптомів, якості житті і/або
прогнозу
Діуретики рекомендовано
пацієнтам з ознаками застою
для полегшення симптомів і
зменшення ознак СН
CV Death or HF Hosp %
Плацебо
ничего прямо не Вальсартан
дозволять и
никогда ничего Кандесартан
прямо не Плацебо
запрещать.
М.Е. Салтыков-Щедрин
p = 0.017 HR 0.77, p = 0.0004
Mісяців Mісяців
31
Тренінг-програма для лікарів «Мистецтво лікування»
40
30
20
0
0 1 2 3 4 5
Період спостереження (років)
32
№ 5 (171) / 2020
33
Тренінг-програма для лікарів «Мистецтво лікування»
Е. В. ПЕСОЦКАЯ
заместитель директора
по лечебной работе –
главный врач клиники
ГУ «Институт неврологии,
психиатрии и наркологии
НАМН Украины», Харьков
Хроническая Ишемия Мозга Субъективные проявления ХИМ
ХИМ – хроническая прогрессирующая форма
цереброваскулярной патологии, характеризующаяся
многоочаговым и/или диффузным ишемическим головная боль
поражением головного мозга с постепенным развитием
комплекса неврологических и нейропсихологических шум, звон в ушах
расстройств головокружение
шаткость походки
быстрая утомляемость
нарушение сна
Е.В. Шмидт 1975
Н.Н. Яхно., И.В. Дамулин, В.В. Захаров, 2000
Антипенко Е. А., Густов А. В. Хроническая ишемия головного мозга:
современное состояние проблемы // Медицинский совет. 2016. № 19.
С. 38–43
Этиология ХИМ Когнитивные нарушения
• КН ‐ снижение одной или нескольких познавательных функций
• Артериальная гипертензия, вызывающая по сравнению с ранее имеющимся уровнем*
артериосклероз (липогиалиноз) мелких пенетрирующих • Субклинические КН возникают в активном и трудоспособном
артерий и артериол (гипертоническая артериопатия) возрасте в среднем у 12% населения * *
• Церебральный атеросклероз • Легких КН ‐ снижение познавательных функций при выполнении
• Сочетание АГ и церебрального атеросклероза сложных нейропсихологических тестов, не вызывают
профессиональной, социальной или бытовой дезадаптации
• Сахарный диабет
• Умеренные КН ‐ заметны для пациента и окружающих его людей,
• Сенильный артериосклероз являются клиническим синдромом, подтвержденным
• Амилоидная ангиопатия нейропсихологическим тестированием
• Воспалительные ангиопатии • УКН не вызывают профессиональной дезадаптации и не
нарушают самостоятельности пациента в повседневной жизни
• Наследственная ангиопатия • * Diagnostic and statistical manual of mental diseases. 5th ed. (DSM‐5, DSM–V). Washington, DC: London: American Psychiatric Association, 2013. 970
p.
• * * Paradise M.B., Glozier N.S., Naismith S.L. et al. Subjective memory complaints, vascular risk factors and psychological distress in the middle‐aged: a
cross‐sectional study // BMC Psychiatry. 2011. Vol. 11. P.108
Когнитивные нарушения
Патогенез ХИМ
• Выраженное нейрокогнитивное расстройство
(согласно последним международным рекомендациям DSM‐V) –
Хроническая гипоперфузия головного мозга нарушения когнитивных функций, препятствующие
нормальному функционированию пациента
Повторные ОНМК
• Пациент полностью или частично лишен
Ликвородинамические нарушения независимости и самостоятельности в повседневной
Нарушения венозного оттока жизни
Вторичный нейродегенеративный процесс • Нуждается в посторонней помощи в обычных
ситуациях
34
№ 5 (171) / 2020
• Нейропсихологическое тестирование позволяет
объективно выявить когнитивные расстройства и
предположить их возможную причину
• Исследование эмоционального статуса позволяет
выявить депрессию или тревожные расстройства
Омелы белой 32 мг
Scrobot O.A., O’Brien J., Black S. et al. The vascular impairment of cognition classification
Гинкго билоба 80 мг
consensus study //Alzheimers Dement. 2016. Vol. 13. № 6. P. 624–633.
Функціональні властивості дієтичної добавки Віноксин Форте ТУ У 10.8‐30117001‐006:2019
Основные подходы к терапии ХИМ Фармакологические свойства
Гинкго Билоба
Улучшение реологических свойств крови
Коррекция факторов риска и лечение ‐ подавление агрегации тромбоцитов и эритроцитов
основного ЦВЗ: ‐ снижение вязкости крови
‐ антигипертензивная терапия Воздействие на сосудистую стенку
‐ антитромбоцитарная или антикоагулянтная терапия ‐ регуляция тонуса
‐ липидомодифицирующая терапия ‐ снижение проницаемости
‐ противоотечный эффект
‐ коррекция гликемии
Тканевые эффекты
‐ метаболического синдрома
‐ связывание свободных радикалов
‐ отказ от курения, злоупотребления алкоголем ‐ стабилизация клеточных мембран
‐ рациональное питание ‐ нейропротекторный эффект
‐ достаточная физическая активность ‐ воздействие на центральную холинергическую систему
‐ снижение возрастного дефицита нейтромедиаторов
‐ улучшение клеточного метаболизма
‐ ингибирование клеточного апоптоза
Antipenko E.A., Gustov A. V. Xronicheskaya ishemiya golovnogo mozga: sovremennoe sostoyanie problemy`
// Medicinskij sovet. 2016. № 19. S. 38–43
Основные подходы к терапии ХИМ Гинкго Билоба
Снижает агрегацию эритроцитов и тромбоцитов
Уменьшает вязкость крови
Улучшает характеристики и скорость кровотока, особенно в капиллярах
• Предупреждение острых сосудистых эпизодов: Нормализует проницаемость капилляров путем стабилизации мембраны
‐ антиагреганты или антикоагулянты Стимулирует процессы поглощения и утилизации кислорода и глюкозы
Флавоноиды нейтрализуют действие свободных радикалов, которые в
‐ каротидная эндартерэктомия, стентирование большом количестве выделяются при ИБС или нарушениях метаболизма и
сонных артерий защищают организм от вредных последствий воздействия радикалов
Гингколиды стимулируют в сосудах синтез простациклина, который вызывает
• Улучшение перфузии головного мозга расширение сосудов, препятствует их спазмированию
Нормализует кровообращение в головном мозге и конечностях не вызывая
• Нейропротективная терапия синдрома обкрадывания
Выводит лишнюю жидкость из организма, нормализуя АД при гипертензии
• Коррекция аффективных нарушений Фитостерины снижают уровень холестерина в крови, уменьшая его
• Коррекция когнитивных расстройств всасывания в кишечнике
• Коррекция др. клинических проявлений ХИМ
35
Тренінг-програма для лікарів «Мистецтво лікування»
Барвинок малый
(Vinca minor) Схема приема
Основные активные компоненты: Принимать взрослым внутрь до еды, не разжевывая, запивая
достаточным количеством воды
• алкалоиды (винкамин, винкаминон, винцин, винцинин, Суточная доза составляет для взрослых по 1 капсуле 2 раза в
сутки или по рекомендации врача
винкоминорин)
• горечи
• урсоловая и аскорбиновая кислоты
• флавоноид робинин
• лейкоантоцианы
• кумарины
• каротиноиды
Потенцирование эффекта одного препарата действием другого
• Омела включена в Британскую травяную фармакопею как сердечное и
- частоты побочных эффектов,
благодаря возможности
понижающее АД средство использования низких доз
каждого из компонентов
Фітотерапія в кардіології: навч. посібник / Ю. І. Корнієвський, О. В. Крайдашенко,18М. П. Красько, Н. Ю. Богуславська, В. Г.
Корнієвська. - Запоріжжя : Вид-во ЗДМУ, 2017. – 470 с.
Кому рекомендован Виноксин Форте
• Для нормализации АД в дополнение к основной
антигипертензивной терапии у пациентов с повышенным АД
(АГ, ВСД, метеочуствительность)
36
№ 5 (171) / 2020
37
Тренінг-програма для лікарів «Мистецтво лікування»
Л. В. ЖУРАВЛЬОВА
д. мед. н., професор,
завідувач кафедри
внутрішньої медицини № 3
та ендокринології
Харківського національного
медичного університету, Харків
ȿɧɟɪɝɨɩɪɨɞɭɤɰɿ
ɰɿɹɹ ɜ
ɜ ɦɿɨɤɚɪɞɿ
ɞɿ ɜ
ɜ ɧɨɪɦɿ
Ɉɤɫɢɞɚɬɢɜɧɢɣ ɫɬɪɟɫ
ɜɿɥɶɧɿ ɪɚɞɢɤɚɥɢ
Ƚɥɸɤɨɡɚ ȼɿɥɶɧɿɠɢɪɧɿɤɢɫɥɨɬɢ
ɚɟɪɨɛɧɢɣ ɚɧɚɟɪɨɛɧɢɣ
Ȼɟɬɚ-ɨɤɢɫɥɟɧɧɹ
ɝɥɿɤɨɥɿɡ ɝɥɿɤɨɥɿɡ
60-80%
10-30% ɞɨ
ʿ̸̨̨̛̞̭̣̞̦̦̯̬̱̦̦̱́̏̌̏̐̏̌́̚ϳϬй̶̪̞̦̯̞̌̿̏
Ɋɟɤɨɦɟɧɞɚɰɿʀ ɳɨɞɨ ɫɬɚɛɿɥɶɧɨʀ ɫɬɟɧɨɤɚɪɞɿʀ ((6&ɪ) ̨̡̛̛̖̬̞̣̭̦̪̭̯̖̦̬̞̟̍̐̌́̌̌̔̌̔̚
̸̨̨̖̪̞̖̥̞̣̞̦̖̔̐ ̨̭̣̞̙̖̦̦̔̔́ ʫˁʶ˄ʸʤʿ
(ʫ̸̨̨̪̞̖̥̞̣̞̦̖̔̐ ̨̔ˁ̣̞̙̖̦̦̔́ ʶ̸̨̨̣̞̦̞̦̐ ̪̖̬̖̞̱̍̐ ̡̯̣̞̱̦̦̌̏̌́ ̨̭̯̞̣̦̟̌̍̽ ̨̡̭̯̖̦̬̞̟̌̔ ˄
• Ⱦɥɹɩɨɥɿɩɲɟɧɧɹ • Ⱦɥɹɡɦɟɧɲɟɧɧɹ ̶̪̞̦̯̞̌̿̏ ̬̖̏̌ʸ̦̞̜̽ ʤ̨̥̱̣̯̬̦̞̜̍̌ ʿ̶̡̛̬̯̞̌)
ɩɪɨɝɧɨɡɭ ɫɢɦɩɬɨɦɿɜ ϵϬ͕ϬϬй
ˀ̨̨̪̞̣̔̚ ̶̪̞̦̯̞̌̿̏ ̡̡̞̣̞̭̯̌̽̀̚ ̦̪̞̌̌̔̏
– ɚɧɬɢɚɝɪɟɝɚɧɬɢ ϴϬ͕ϬϬй ϳϲ͕ϱϮй
̨̡̭̯̖̦̬̞̟̌̔ ̪̞̭̣́ ̶̨̪̖̬̞̟̌͘
– Ȼɟɬɚ-ɛɥɨɤɚɬɨɪɢ ϳϬ͕ϬϬй
ϲϴ͕ϴϴй
– ɫɬɚɬɢɧɢ
– ɚɧɬɚɝɨɧɿɫɬɢ ɤɚɥɶɰɿɸ ϲϬ͕ϬϬй
Ϯϯ͕ϰϴй
ˋ̨̡̨̛̭̯̯̦̦̦̌̌̏̌́ ̶̨̪̬̖̱̬̔͗
-ʿʶʦ̞̚ ̭̯̖̦̯̱̦̦̥̏̌́ - ϳ͕ϴϳй
ϮϬ͕ϬϬй -ʤʶˌ- ϴ͕ϭϯй
ˋ̛ ̶̥̞̭̖̿ ̸̨̥̖̯̣̞̦̞̜̌̍ ̯̖̬̪̞̟̌? ϭϬ͕ϬϬй
Ϭ͕ϬϬй
ʿʶʦ̞̭̯̖̦̯̱̦̦̥̏̌́̚ ʤʶˌ
38
№ 5 (171) / 2020
ϯϭ
ϯϱ ϳ̛̯̞̣̹̖̦̪̞̦̯̙̖̦̌̍̽̌̌̔̏̌̔̽
• Ⱥɧɬɢɚɝɪɟɝɚɧɬɢ • Ɉɩɬɢɦɿɡɚɰɿɹ ɟɧɟɪɝɨɨɛɦɿɧɭ
ϰϭ
ϯ̛̛̦̪̦̯̙̖̦̌̌̔̌̔̽
ϭ-Ϯ̛̦̪̌̌̔
• Ⱥɧɬɢɤɨɚɝɭɥɹɧɬɢ • Ɂɛɿɥɶɲɟɧɧɹ ɡɞɚɬɧɨɫɬɿ
Ϯϴ
̦̖̥̦̪̞̌̿̌̌̔̏
• Ⱥɧɝɿɨɩɥɚɫɬɢɤɚ ɿ ɦɿɨɤɚɪɞɚ ɩɟɪɟɧɨɫɢɬɢ ɿɲɟɦɿɸ
Ϯϱ ɫɬɟɧɬɭɜɚɧɧɹ • Ȼɨɪɨɬɶɛɚ ɡɧɚɫɥɿɞɤɚɦɢ
ϮϬ
• Ⱥɧɬɢɚɧɝɿɧɚɥɶɧɿ ɨɤɫɢɞɚɧɬɧɨɝɨ ɫɬɪɟɫɭ
ϯϬ
Ϯϰ
ϭϴ
ɩɪɟɩɚɪɚɬɢ • Ƚɿɩɨɥɿɩɿɞɟɦɿɱɧɚ ɬɟɪɚɩɿɹ
ʺʫʻˌʫϭˀʽʶ˄ ϭ-ϱˀʽʶʳʦ ʥʳʸːˌʫϱˀʽʶʳʦ
ȺɆɉɚɪɯɨɦɟɧɤɨɬɚɫɩɿɜɚɜɬɪ
ɅɿɤɭɜɚɧɧɹȽɄɋ
ɫɬɚɧɩɪɨɛɥɟɦɢɬɚɩɟɪɫɩɟɤɬɢɜɢ
ʸ̡̞̬̦̦̣̖̯̣̦̞̭̯̌́̌̌̽̽ ʽ̥̖̙̖̦̦̍́
ʻ̛̞̯̬̯̌ ʻˁсϭ͕ϱй-ϯй ˋˁˁ
ʥ̖̯̌-̨̨̡̨̛̬̖̦̣̯̬̌̔̍̌ ʧʳʺсϴй-ϭϮй ˄ʽ
ʤ̡̨̛̛̦̯̱̣̦̯̌̐́ ʤ˃ ʺʫʶˁʰʶʽˀ®
˃̨̨̡̛̛̬̥̣̞̯̍ ʶ̸̨̨̬̯̖̞̏
ʤ̨̡̛̦̞̪̣̭̯̐̌̌ ʺ̖̦̹̖ϴй ʫ̸̴̡̨̨̡̨̛̦̥̞̦̜̯̬̌ ˁ̛̦̖̬̞̥̐̚ ̞̟̔ ̵̨̯̬̽ ̡̨̨̥̪̦̖̦̯̞̏ –
ʥ̨̛̱̬̹̯̦̏̌ ̡̨̛̭̣̯̌;ʥʶͿнʫ̨̡̛̥̭̪̞̦ ;ʫ̥Ϳн˃̨̛̬̣̦ ʥ;˃-ʥͿ
ʺ̸̨̖̯̣̞̦̯̖̬̪̞̌̍̌̌́͗ ʥ̨̛̱̬̹̯̦̏̌ ʶ̨̛̭̣̯̌;ʥʶͿ– ̨̨̦̯̬̖̦̖̬̞̟̔̌̐ ;ʤ˃ˇͿ– ̭̱̭̯̬̯̍̌ˉ̡̛̣̱
ʶ̬̖̭̍̌
- ʻ̨̡̛̛̖̪̣̦̖̥̦̥̞̱̏̏̌̿̌̐̔̌ ʫ̨̡̛̥̭̪̞̦ ;ʫ̥Ϳ– ̨̡̨̨̡̛̛̛̛̦̯̭̦̯͕̪̬̯̣̞̯̦̱̌̔̌̏̔̽̏ ʥ̨̛̱̬̹̯̦̱̏
- ʤ̸̡̨̨̡̛̛̛̯̦̪̣̦̭̪̣̜̥̞̬̏̏̏̌̿̌ͨ́ͩ̌̔ ̡̨̛̭̣̯̱
- ʦ̸̨̨̛̛̛̣̞̦̯̬̯̥̞̦̥̔̿̌̌ ̴̡̨̖̖̯̥ ˃̨̛̬̣̦ ʥ;˃-ʥͿ– ̨̭̯̞̣̞̯̬̌̍̌̚ ̨̨̛̱̬̹̯̦̟̍̏ ̡̨̛̛̭̣̯ ̨̡̛̯̥̭̪̞̦̱̌̾
* *
*
831
691 *6 4
ˁʦʫ ˇʿ
Ύ- ƉфϬ͕Ϭϭ̨̪̬̞̦̦̦̞̏̏́ ̶̡̛̞̦̖̥̏̚ ʦ̵̨̛̬̱̣̭̌̏̏̌́ ̨̡̛̛̪̬̭̥̌̚ ˇʿ
̨̬̖̱̣̯̯̥̽̌̚ ̛̯̬̣̞̭̯̏̌̀ ̞̣̹̖̍̽ ϯϬ̡̭̖
*˃̣̌̌̿̏̌ ˃͘ʦ͕͘ˀ̨̨̥̦̌̏̌ʽ͘ʺ͕͘ʳ̡̬̞̦
ʽ͘ʳ͕͘ʶ̛̟̏ϮϬϭϵ
39
Тренінг-програма для лікарів «Мистецтво лікування»
ˀʫʯʽʸ˓ˉʳ˔ʫʶˁʿʫˀ˃ʻʽʴˀʤʪʰʯʤˀʰ˃ʺʽʸʽʧʳʴϮϬϭϵˀʽʶ˄
ϭ͘ʿ̸̛̬̦̖̦̦̌́̚ ʺ̡̡̨̛̖̭̬̱ ̨̞̏̔̚ ϰϬϬ̥̦̐̌ϭϱϬ̴̸̨̨̨̨̥̣̞̞̣̞̦̐̐̚ ̸̨̛̬̦̱̚ ̡̨̬̪̖̣̦̏ͬ̏̌̽ ζϭϬ̨̛̦̬̦̖̦̔̌̌̔̽̚
̶̪̞̦̯̥̌̿̌ ̚ʳˈˁ̨̨̨̨̨̨̛̣̣̭̯̞̬̦̔̏̔̏̚ ̛̛̥̖̦̹̯̚ ̡̡̞̣̞̭̯̽̽ ̨̖̪̞̞̔̏̚ ̞̹̖̥̞̟ ̨̡̥̞̬̱̌̔ ̯̟̟̌ ̭̱̥̬̦̱̌ ̛̯̬̣̞̭̯͕̏̌̽
̛̣̖̦̱̏́̏ ̨̨̨̨̪̥̌̔̐̀̚ ˈʺ-ʫʶʧ̡̨͕̯̙̌̌ ̨̛̛̯̬̥̯̌ ̞̣̹̖̦̦̍̽́̚ ̨̨̯̣̖̬̦̯̦̭̯̞̌ ̴̸̵̨̛̛̞̦̔̚ ̦̦̯̙̖̦̌̏̌̌̽ ̦̌Ϯϳй͘
ϯ͘ʦ̨̛̣̖̦́̏ ̛̪̣̏̏ ʺ̡̡̨̛̖̭̬̱ ̨̦̪̣̞̪̹̖̦̦̌́ ̴̶̡̱̦̞̟ ̨̖̦̯̖̣̞̔̀ (̞̣̹̖̦̦̍̽́̚ ̵̛̦̔̌ ̸̨̨̥̦̙̖̯̦̟̌ ̨̛̪̬̍ ̚
̨̨̖̦̯̖̣̞̜̣̖̙̦̔̌̀̚ ̶̨̛̣̯̞̏̌̔̌̌̿̀̚Ϳ͘
40
№ 5 (171) / 2020
О. В. КАМІНСЬКИЙ
доктор медичних наук,
завідувач відділу радіаційної
ендокринології Національного
наукового центру радіаційної
медицини НАМН України
ВВЕДЕНИЕ
5-15 лет
15-20 лет
ПРЕДДИАБЕТ (2020):
41
Тренінг-програма для лікарів «Мистецтво лікування»
ОСОБЛИВОСТІ ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ У зв’язку з цим слід відмінити всі препарати, в тому числі
З ДІАБЕТОМ та COVID-19 цукрознижувальні, які можуть негативно впливати на
серцево-судинну систему та нирки через зневоднення і
потенціювання ацидозу
У хворих з ЦД будь-яка інфекція призводить до декомпенсації
та підвищення рівня глюкози, що підвищує потребу в • Інгібітори натрій глюкозних котранспортерів:
кількості рідини, з можливим розвитком ацидозу. (дапагліфлозін, емпагліфлозін, канагліфлозін)
- зневоднення і потенціювання ацидозу.
Тому для таких пацієнтів необхідно збільшити вживання
рідини у харчуванні та/або венозної інфузії. • Тіазолідиндіони: (піоглітазон);
• Інгібітори діпептіділпептідази 4 типу (ДПП-4):
Однак слід враховувати наявність супутніх серцевої (саксагліптін, сітагліптін та інші):
недостатності та хронічної хвороби нирок. - затримка рідини та порушення перфузії (гіпоксія).
• Агоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду-1
(ГПП-1): (ліраглютид, ліксісанатид, інші)
- викликають регургітацію (зміна моторіки шлунку).
42
№ 5 (171) / 2020
Уменьшение
метаболического
Сахароснижающий синдрома
эффект
(гепатопротектор)
↓ ЛПНП
Нормализация Экономически
липидов еффективен
↓ триглицеридов
Противораковое
Нейтрален к весу Сердечно- действие
или снижает сосудистая
защита
↓ аппетит
Нефропректорное
http://www.medscape.com/diabetes-endocrinology
Производные
При высокой
гипергликемии,
сульфонилмочевины
Нв А1с ≥ 9 %
43
Тренінг-програма для лікарів «Мистецтво лікування»
196 199
ПРОИЗВОДНЫЕ СУЛЬФОНИЛМОЧЕВИНЫ 9 5
глибенкламид глимепирид
Комбинация
сульфонилмочевины и
метформина как
Первая линия: терапия первой линии оказывает
метформин положительный эффект
на уровень НвA1C, вес и
сердечно-сосудистую смертность
Вторая линия: (41);
сульфонилмоч имеется мало доступных
систематических
данных для других пероральных
агентов, как начальная терапия
сахарного диабета 2 типа.
инсулин
СМ
44
№ 5 (171) / 2020
В. М. МАВРОДИЙ
д. мед. н., профессор,
заместитель главного врача
по медицинским вопросам
клиники Инто-Сана, Одесса
Артериальная гипертензия –
приверженность однажды и навсегда
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ – АГ? К чему приводит хорошая приверженность?
Комбинированные препараты приводят к более высокой Пошаговая терапия гипертензии (ЕОК/ЕОГ, 2018)
приверженности к лечению, а поэтому эффективности
Мета-анализ исследований с комбинированными
препаратами показал повышение эффективности
контроля АД (А) и расчетное снижение сердечно-
сосудистых событий (В).
45
Тренінг-програма для лікарів «Мистецтво лікування»
¾ не метаболизируется
цитохромом Р450.
лекарство
8 9
кровоток, 160,00
120,00
80,00
Основная
Контрольная
40,00
рецепторы.
0,00
Визит 3 Визит 4 Визит 5 Визит 6 Визит 7
Неспособность к снижению
ночного АД ≤ 120/70 мм рт.ст. –
риск сердечно-сосудистой 19
смерти даже при нормотензии.
утром на ночь
Ramón C. Hermida. Diabetes Care 34:1270–1276, 2011 (From the Bioengineering and Chronobiology Laboratories, University of Vigo, Campus Universitario, Vigo,
Spain. ) Influence of Time of Day of Blood Pressure–Lowering Treatment on Cardiovascular Risk in Hypertensive Patients With Type 2 Diabetes
46
№ 5 (171) / 2020
47
Тренінг-програма для лікарів «Мистецтво лікування»
48
№ 5 (171) / 2020
Т. В. КОЛЕСНИК
д. мед. н., профессор,
заведующая кафедрой
госпитальной терапии
№ 2 ГУ «Днепропетровская
медицинская академия
МЗ Украины», Днепр
Диагностика:
дополнительные симптомы
«Депрессия подобна даме в Пессимизм
черном. Если она пришла, не Чувство вины, бесполезности, тревоги или/и страха
гони ее прочь, а пригласи к Заниженная самооценка
столу, как гостью, и послушай Неспособность концентрироваться и принимать решения
то, о чем она намерена Мысли о смерти и/или самоубийстве
сказать» Нестабильный аппетит, отмеченное снижение или прибавление в
49
Тренінг-програма для лікарів «Мистецтво лікування»
Tsartsalis D. et al., Psychiatriki. 2016 Jul-Sep;27(3):192-203. тианептин 3 37,5 37,5 37,5 отсутствует необходимость
13
50 50
№ 5 (171) / 2020
26% 60,00%
50,00% 40,52%
35,29%
АГ 40,00%
24,19%
63% 30,00% 19,61%
20,00%
1,96%
10,00%
0,00%
Депрессия депрессия отсутствие
клиническая субклиническая депрессии
Визит 1 Визит 4
Распределение частоты ССЗ у больных в исследовании
Колесник Т.В. , Надюк А.В., Косова А.А., и соавт., 2018 г.
Дизайн исследования
При проведении корреляционного анализа была установлена
положительная ассоциация между степенью выраженности тревоги и
Оценка клинического и психологического
статуса (УС, Т и Д), ЭКГ, оценка эффективности гиподинамией, а именно, количеством часов в день, проводимых сидя.
и безопасности Медопрама
IV (6 месяцев)
Оценка клинического и Не взирая на выявленные колебания QT (от 0,36 до 0,38) следует
психологического статуса (УС, Т и Д),
ЭКГ отметить, что на фоне приема Медопрама на протяжении 6 месяцев
III (3 месяца) величина интервала QT не превышала допустимую границу нормы –
Оценка клинического и
психологического статуса (УС, Т и Д), 0,43 (для мужчин) и 0,45 (для женщин), что подтверждает безопасность
ЭКГ
71,90%
80,00%
70,00%
60,00% 49,03%
50,00%
40,00% 31,37%
24,18%
30,00% 19,60%
20,00%
3,92%
10,00%
0,00%
Тревога Тревога Отсутствие тревоги
клиническая субклиническая
Визит 1 Визит 4
Колесник Т.В. , Надюк А.В., Косова А.А., и соавт., 2018 г.
51
Тренінг-програма для лікарів «Мистецтво лікування»
І. Ю. ГОЛОВАЧ
доктор медичних наук,
професор, МВА
заслужений лікар України.
Центр ревматології
Клінічна лікарня «Феофанія», Київ
Інсульт Васкулопатія
СН з нормальною і скоріше за
усе із незначно зниженою ФВ –
патологічний стан міокарда
лівого шлуночка, у
“терапевтичних” випадках
переважно зумовлений
гіпертрофією лівого шлуночка
СН зі зниженою СН із незначним зниженням СН зі збереженою ФВ ЛШ
ФВ HFrEF ФВ ЛШ HFmrEF HFpEF
Цитокіни
ROS…. ?
Індекс Соколова- Лайона
(SV1 +RV5 або RV6 > 35 мм).
ГЛШ
Жорсткості Корнельський вольтажний індекс
Фіброзу Скоротливості (RaVL + SV3 > 28 мм у чоловіків та > 20 мм
міокарда
Активного у жінок).
розслаблення
RaVL > 11 мм.
HFrEF HFpEF
52
№ 5 (171) / 2020
Незначна – 1,2 см
Помірна – 1,4-1,6 см
Виразна – 1,6-2,0 см
Високого ступеня – > 2,0 см
пацієнтів)
60 АГ
P<0,001 АГ+ГЛШ
40
20
0
Інсульт ХСН ІХС
Verdecсhia P. et al. // Ital Heart J, 2004, Vol. 5(7): 505-10 Kannel W. B. Left ventricular hypertrophy as a risk factor in arterial hypertension
Anderson K.M. // Clin. Exp. Hypertens., 1992., Vol.14: 85-97 // Eur Heart J. – 1992. – Vol. 13 (suppl D): 82-88.
1
Частота подій (на 100
серцево-судинних подій (%)
Вірогідність виживання без
0,9
7
0,8
пацієнто-років)
0,7 6
0,6
Р=0,02
5
50 60 Р=0,0017
43 50
0,5 4
Поширеність ГЛЖ (%)
45
50 0,4
40 3
0,3
35 2
40 0,2
30
0,1 1
25 30
0 0
20 20 100 150 200 250 300 400 460 500 600
15 20 тижні
10 6 10
З регресією ГЛЖ (n=52)
5 З регресією ГЛЖ Без регресії ГЛЖ Без регресії ГЛЖ (n=50)
0 0
< 30 років > 70 років Не-регресори визначалися як базовий рівень з наступним ІММЛШ >125 г/м2
Погранична Тяжка
Регресори визначалися як ІММЛШ >125 г/м2 і наступним ІММЛШ < 125 г/м2
Verdecсhia P. et al. Circulation. – 1998. – Vol.91: 48
%
N=166
18
6 років спостережень 16
16 P<0,01
Частота подій (на 100
14
пацієнто-років)
12
10
8
6
6
4
2
0
ММЛШ ММЛШ
53
Тренінг-програма для лікарів «Мистецтво лікування»
Williams B., Mancia G., Spiering W. et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial Williams B., Mancia G., Spiering W. et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial
hypertention. Eur Heart J., 2018; 39(33): 3021-3104 hupertention. Eur Heart J., 2018; 39(33): 3021-3104
Класифікація та стандарти надання медичної допомоги хворим на артеріальну Класифікація та стандарти надання медичної допомоги хворим на артеріальну
гіпертензію Асоціації кардіологів України. Артериальная гипертензия. 2018; 4(60) гіпертензію Асоціації кардіологів України. Артериальная гипертензия. 2018; 4(60)
54
№ 5 (171) / 2020
рецепторів АТII
Антагоністи
блокатори
Діуретики
Інгібітори
Блокатори
кальція
Бета-
АПФ
Блокатори Антагоністи 0
рівня)
-4 -10
% змін
-6
-5,91 -15
-8
-10 -9,04
-20 *
-12 -11,24 •p<0,001 vs. бета-блокатори;
-14 -12,8 *# *# •#p<0,01 vs. діуретики
-25
-16 -14,56
Agabiti-Rosei E., Heagerty A.M., Rizzoni D. Effects of antihypertensive treatment on small artery
38 досліджень, 4227 пацієнтів Muiesan M.L., Agabiti Rosei E. ESH 2010 remodeling // J. Hypertens. — 2009. — Vol. 27. — P. 1107-1114.
180 156
160 133 133 134 133
129 127 128 130 130
140
120 105
100 84 82 84 84 83 84 85 86 85
80 Група з
60 74 74
еналаприлом 22,3
72 70 73 73 72 71 73 71
40
20 Група
0 стандартного 8,3
початково 8 тиж 1 рік 3 роки 5 років 6 років 7 років 7,5 років 9 років 10 років
лікування
González-Juanatey J. R. Step-Down of Enalapril Treatment for Arterial Hypertension // Hypertension. Jong P, Yusuf S, Rousseau MF et al. Effect of nealapril on 12 year survival and life expectancy in patients with left
ventricular systolic dysfunction: a follow-up study.Lancet 2003;361:1843–8
1999;34:1287-1292
55
Тренінг-програма для лікарів «Мистецтво лікування»
Гідроксихлортіазід в добовій дозі 25 мг збільшує добову У даний час ремоделювання міокарда, зокрема, його
плазмову концентрацію активного метаболіту еналаприлу - гіпертрофія, розглядається не тільки як закономірний
наслідок підвищеного артеріального тиску, а як
енаприлата, що дозволяє самостійна патологія, яка відіграє незалежну роль у
прогнозі хворих з АГ
56
№ 5 (171) / 2020
Я. В. КОРОСТ
к. мед. н., доцент
кафедри загальної практики
(сімейної медицини)
Національного
медичного університету
імені О. О. Богомольця, Київ
ʯ̨̭̯̬̖̦̦̌̐́ ˈʽʯʸ;'K>ϮϬϮϬͿ
ˁ̨̛̛̥̪̯̥ ̨̭̯̬̖̦̦̌̐́̚
• ̨̭̯̬̖̐ ̨̦̬̭̯̦̦̌̌́ ̨̛̭̥̪̯̥̞̏ ̚ ̵̨̡̨̛̱̣̦̟̍̔̌̽ ̛̛̭̭̯̖̥͕̞̣̹̍̽
̛̬̙̖̦̖͕̦̞̙̏̌ ̵̟ ̸̛̜̦̖̏̌̚ ̡̨̛̣̦̦̏̌́ ̚ ̨̦̦̖̦͕̺̔́̌̔̽ ̖̖̏̔ ̨̔
̛̥̞̦̚ ̡̣̞̱̦̦̏̌́͘ • ̨̨̭̦̦̞̏;̨̡̨̛̪̭̣̖̦̦̹̣͕̞̣̹̖̦̦̭̱́̌̀̍̽́̍́̐̚
̨̡̨̨̨̨̨̡̨̛̛̥̬̯̦̦͕̪̦̞̜̦̥̬̯̦̦́́̏̌̐̐́Ϳ
ʿ̸̨̛̛̛̬̦̭̯̬̖̦̌̐̽̚ ˈʽʯʸ: • ̨̡̨̯̞̔̔̌̏ ;̵̨̡̨̡̨̛̛̛̣̥̦͕̪̭̣̖̦̦̹̣͕̪̭̣̖̦̦̌̌́̌̀́
• ̴̶̵̵̵̡̛̛̞̦̖̞̟̣̦̹̣̞̔̌̽́̏;̸̛̜͕̞̬̱̭̦̞̌̏̌̏̚̚;ϯϬйͿ̨̌̍ ̵̵̸̵̸̨̨̨̛̛̛̛̬̪̞̣̖̖̦͕̞̣̹̖̦̦̭̯̯̦̦̭̯̯̏̏̐́̍̽́̌̔̌́̌̍̌̚
̡̯̖̬̞̣̦̞̍̌̌̽;ϱϬйͿͿ ̶̵̸̡̨̨̛̭̖̬̖̭̬̖̦̦̏̽̌ϮϬй̨̡̛̛̪̬̞̦̦̦̞̯̥͕̞̏̏́́̚
• ̨̨̛̪̭̣̖̦̦̬̱̦̖̦̦̪̞̯̬́̌̍̔́̏́̚ϮϬй;̨̨̨̡̨̛̛̦̪̬̪̣̥͕̭̥̌̔̏͘ ̸̵̨̨̨̨̨̛̛̦̣̭̱̬̭̯̬̖̦̦̏̌̌́̏̐̔̌̐́̚̚Ϳ
̨̨̨̡̨̡̛̛̯̱͕̭̥̭̞̬̌̔̏̚Ϳ͕
• ̨̛̛̛̪̬̪̦̖̦̦̭̦̟̯̖̬̪̞̟́̍̌̌̚͘
ʽ̸̨̡̨̛̛̛̭̦̦̞̣̭̪̬̖̪̬̯̞͕̺̪̬̦̯̭̪̬̏̌̌̌̏̌̌̀̽́̚
̨̭̯̬̖̦̦̞̌̐̚ˈʽʯʸ;'K>ϮϬϮϬͿ
1. ɴϮ-̡̛̥̞̥̖̯ ̡̨̨̡̨̨̬̯̟̞̟̔̔ϴ̨̨̨̞̦̣̯̬̞̭̪̖̜̭̖̬̥̔̐̌́̌̚̚̚
̡̨̙̦̞ϭ–Ϯ̵̶̨̨̨͕̹̣̥̦̖̱̣̞̞̟̐̔̌̍́̍̌̚ ;̡̨̛̦̪̬̣͕̭̣̱̯̥̣̌̌̔̌̽̍̌ ʿ̸̛̬̦̖̦̦̌́̚ʤʥ
Ϯ͕ϱ–ϱ͕Ϭ̡̨̥̙̦̞̐ϰ–ϲ̨̐̔Ϳ
Ϯ͘ ʧ̡̨̡̨̡̨̛̛̣̬̯̟̀̔ ̨̪̬̖̦̞̦̔̚ ϰϬ̨̨̥̱̪̐ͬ̔̍ͬ;̨̌̍̏ͬ̏ • ʻʤϳϳй̛̦̙̱̿̚ ̭̥̖̬̯̦̞̭̯̽ ̸̛̛̦̜̣̙̜̏̌̍ ̨̪̖̬̞̔
̶̨̡̨̨̡̛̛̞̬̬̯̦̱̭̱̦̯̐̔̌̚ ϭϬϬ̡̨̥̙̦̞̐ϲ–ϴ̨̐̔
̨̌̍ ̨̨̛̥̖̯̣̪̬̖̦̞̣̦̔̚ ϰϬ̨̥̱̐ͬ̔̍Ϳ̨̨̪̬̙̏̔̏ϱ ̦̞̔̏͘ • ʻʤϱϯй̥̖̦̹̱̿̚ ̡̛̛̬̚ ̸̦̖̏̔̌ ̯̖̬̪̞̟̏̌ ̨̭̯̬̖̦̌̐̽̚ ˈʽʯʸ
ʤ̛̣̯̖̬̦̯̽̌̏̌͗ ̨̱̖̭̦̞̍̔̔ Ϯ ̥̐ϰ × ̵̶̨̦̖̦̹̣̥̦̖̱̣̞̞̟̌̔̽́̍̌̚͘
• ʻʤϰϰй̥̖̦̹̱̿̚ ̦̞̜̦̞̭̯̐̽ ̨̡̨̛̥̬̯̦̦́
3. ʤ̨̡̛̛̛̦̯̞̯̍ - ϱ–ϭϬ̦̞̔̏;̵̡̨̡̨̛̛̞̣̹̦̞̜̦̜̬̯̖̬̥̬̯̦̦̍̽̐̌̌́
̚ ̸̨̨̨̨̡̡̨̨̛̦̭̦̥̞̣̹̖̦̦̜̞̣̭̯̞̯̔̌̍̽́̐̽̌ͬ̌̍̚̚ ̨̛̪̭̣̖̦̦̥́
̡̛̛̹͕̌̔̌̚ ̶̸̡̨̡̨̨̛̛̯̙̪̞̦̯̥͕̥̪̬̯̭̹̯̱̦̌̌̿̌́̏̔̽́̌
̶̛̖̦̯̣̞̏́́;̛̞̦̦̏̌̏̌̚ ̨̛̦̖̞̦̦̌̍̏̌̏̌̚Ϳ
57
Тренінг-програма для лікарів «Мистецтво лікування»
ʻʤ˔ʦʻʳˁ˃ːˈʽˋʤʥϮ̵ˇʤʶ˃ʽˀʳʦ̸̨̨̡̛̛̛̭̞̯̪̬̯̖͕̺̞̭̦̱̬̏̔̽̿̚
̶̡̨̨̣̦̞̞̟̌̚ˁʿ͘
ʺ̵̶̴̶̨̨̡̛̛̖̦̞̥̞̟̪̬̣̭̦̱̌̔̌̚ ˇ˃ʽˀˈʳʻʽʸʽʻʰ
• ʦ̨̡̛̛̭̜ ̭̯̱̪̞̦̽ ̶̡̨̛̛̯̖̬̦̟̍̌̔ ̡̨̛̯̦̭̯̞̌̏
• ˌ̨̡̡̛̛̬̜̭̪̖̯̬
• ˈ̨̨̬̹̞ ̴̸̡̨̡̛̬̥̞̦̖̯̦̞̌̌ ̨̛̣̭̯̭̯̞̏̌̏
• ̡̛̦̽̌̚ ̸̨̡̛̯̭̦̞̭̯̽
• ʤʶ˃ʰʦʻʳˁ˃ːˍʽʪʽʺʳʶˀʽʽˀʧʤʻʳʯʺʳʦʯʻʤʥ˄˃ʽ˓ˀʫʯʰˁ˃ʫʻ˃ʻʳˁ˃˓ʪʽʥʤʧʤ˃ːʽˈʤʥ͊͊͊
• ̨̡̛̭̏̌ ̨̨̞̭̯̱̪̦̞̭̯̍̔̽ ̨̛̛̪̬̪̬̜̥̞ ̛̭̖̬̖̦̱͕̬̦̖̏̔̐̌ ̨̡̛̪̬̦̦̖̦̦́ ̡̛̛̯̦̦̏̌ ̡̛̛̞̣̞̯̦
̡̨̨̥̬̬̦̞̥̱͕̯̦̞̭̯̌̐̌̔̌̽̚̚ ̨̛̭̯̬̯̏̀̏̌ ̶̶̡̨̡̛̦̖̦̯̬̞̟͕̣̞̌̍̽̚ ̛̯̪̖̬̖̺̱̯̌̏̀̽ ̨̡̨̛̭̬̯̞͖̏̌̏
• ̛̦̺̖̦̦́̚ ̡̛̱̦̞̍̔̏̚ ̴̶̵̡̛̞̦̖̞̜̦ ̵̨̬̦̌̏̀̏̌̽̚ ̛̥̞̦̞̥̣̦̥̌̽̚ ̛̞̣̦̖̦̦̥̏̏̽́ ̵̛̬̞̦̚
̡̨̨̥̪̦̖̦̯̞̏ ̡̨̯̖̬̞̣̦̟̍̌̌̽ ̡̛̛̣̞̯̦ ;̨̨̡̛̖̦̯̭̦̞̔̏Ϳ̨͕̺ ̥̞̦̞̥̞̱̿̚ ̡̛̛̬̚ ̨̡̛̬̯̱̏̚ ̸̨̨̛̭̖̪̯̦̐
;̶̶̡̡̛̬̖̪̣̞̞͕̯̬̦̭̬̪̞͕̌́̌́ ̨̡̹̱͖
̶̬̖̪̬̞̌̌́ ̶̡̨̞̬̖̥̞̦̞̍̌́Ϳ • ̨̨̨̛̪̬̣̦̦̜̐̏̌ ̨̪̖̬̞̔ ̨̛̦̪̞̖̖̦̦͕̺̌̏̏̏̔́ ̨̨̣̔̏́̿̚ ̨̨̛̭̯̭̱̯̌̏̏̌̚ ̬̪̬̖̪̬̯̞́̔̌̌̏ ̨̛̦̔-̔̏̌
̨̛̬̦̱͖̌̌̔̍̚
• ʪ̶̸̨̨̬̪̯̖̦̞̍̌̀̀̌ ̞̔́ ̨̛̪̬̪̦̦̦̞̿̔̌ ̛̛̞̦̹̥̚ ̛̬̱̪̥̐̌ ̵̡̛̛̦̯̯̖̬̞̣̦̌̍̌̌̽ ̪̬̖̪̬̯̞̌̌̏ ;ʦ-
̡̨̡̨̡̨̡̨̛̛̛̛̛̣̯̥̥͕̥̞̦̣̞̥͕̥̬̣̞̥͕̣̞̦̥̞̥͕̌̌̌̌̐̔̌̌̔̌̌̔̌̚̚ϱ-̨̨̦̞̯̬̥̞̣̔̌̌̚Ϳ͖
• ̨̭̯̭̱̦̦̌̏̌́̚ ̡̨̭̯̞̏́ ̸̨̛̖̥̪̞̬̦̟ ̯̖̬̪̞̟̌ ̵̡̛̛̪̬̙̏̌ ̴̶̵̡̞̦̖̞́ ̶̨̭̯̞̦̬̞̏̌̌
ϱϬϬ̥̐Ϯ̨̛̬̱̌ͬ̔̍̚
ˀ̸̨̛̦̖̦̦́̚ ̨̨̪̣̞̥̖̬̦̟ ̶̛̥̯̬̞̌ ̡̛̯̣̖̯̌̍ 500
ϭϬϬϬ̥̐ϭ̨̬̱̌ͬ̔̍̚
̛̞̞̣̦̖̦̦̏̏̽́ ̶̴̶̨̨̡̛̛̪̬̣̭̦̌̌
400
300
200
100
ǾȐȜȘȈȕǶǬȔȋ
0
ȟ ǾȐȜȘȈȕǶǬȔȋ
Ʉɭɪɢɥɶɳɢɤɢ- Ϭ
ɫɬɚɠɬɚɛɚɤɨɤɭɪɟɧɧɹ ɛɿɥɶɲɟ ɪɨɤɿɜ ˀ̖̥̞̭̭̞́
ˀ̛̛̖̥̭̭́ ʫ̶̡̛̬̞̌̔̌́
ˑ̶̡̛̛̬̌̔̌́ ʿ̸̴̨̡̛̞̦̞̖̖̯̍
ʿ̸̴̴̨̨̡̦̼̖̖̯̼̍̾
ʪ̡̛̣̀̍̚ ʽ͘˔͕͘ʺ̵̱̞̦ ʽ͘ʽ͕͘ʶ̣̞̦́̐ ʦ͘˔͕͘ˋ̸̖̖̣̽ʸ͘ʦ͘;ϮϬϬϰͿʫ̴̡̛̖̯̦̞̭̯̏̽ ̶̴̶̨̨̡̛̛̪̬̣̭̦̱̌ ̴̶̵̡̛̛̪̬̞̦̖̞̜̦ ̵̨̭̯̬̖̦̦̌̐́̚ ̵̸̵̨̛̬̦̞̦ ̵̨̡̛̛̭̯̬̱̯̦̍̏ ̵̨̬̦̌̏̀̏̌̽̚
̣̖̖̦̐̽͘˄̵̡̨̬̞̥̞̯̖̬̪̖̯̙̱̬̦͕̌̏͘͘͘ϭ–Ϯ͗ϭϭ–ϭϰ
58
№ 5 (171) / 2020
59
Тренінг-програма для лікарів «Мистецтво лікування»
ɉɨɪɿɜɧɹɥɶɧɚ ɱɚɫɬɨɬɚɉȿɡɛɨɤɭɒɄɌɪɿɡɧɢɯ
ɩɟɪɨɪɚɥɶɧɢɯ ɅɎɰɢɩɪɨɮɥɨɤɫɚɰɢɧɭ
ʿ̨̛̖̬̖̦̭̥̞̭̯̽ ʺ̶̶̶̴̶̨̨̨̨̨̨̨̨̨̨̨̡̨̨̨̨̨̨̡̛̛̛̛̛̛̛̛̦̖̦̯̬̖̜̦̖͕̭̣̖̪̖͕̭̬̦̯̖̣̦̖̭̭̣̖̦̖̪̖̦̖̖̪̭̦̭̯̭̪̣̦̪̬̣̭̦̐̏̔̏̌̏̽̔̏̌̍̌̽̏̌́̌̌̚̚
̏ ̴̨̬̥̖̭ ̨̨̛̥̖̣̖̦̦̼̥̼̭̙̖̦̖̥̌̔̏̏̍̔̚;̶̴̶̨̨̡̛̛̪̬̣̭̦̌ ʽʪͿ̏ ̨̖̔̚ϱϬϬ ̨̛̥̦̬̐̔̌̏̚ ̡̨̛̛̭̱̯̪̭̬̦̖̦̌̏̀
̭ ̴̡̨̨̨̣̖̬̭̯̖̦̦̜̬̥̜̪̬̖̪̬̯̭̌̏̌̌̌ ̨̨̛̦̖̥̖̣̖̦̦̼̥̼̭̙̖̦̖̥̔̏̏̍̔̏ ̨̖̔̚ϮϱϬ ̥̬̐̔̏̌̌̌̏̚ ̡̛̭̱̯̏ ̸̛̯̖̖̦̖ϯ ̦̖̜̔
̏ ̵̵̨̨̨̛̛̯̖̬̪̭̯̬̼̦̖̭̣̙̦̘̦̦̼̌ ̴̶̸̵̡̨̨̛̛̛̦̖̜̥̖̼̺̪̱̯̖̜̏̏̔́;ʰʺʿͿ̱ ̛̙̖̦̺̦͘EсϱϮϯ
й
• ̸̸̨̨̡̡̨̨̛̦̜̭̯̞̹̖̞̦̯̦̖̪̖̬̖̦̭̥̞̭̯̱̹̣̱̦̌̌̏̔̌̌̀̽̽̍̏̚̚-
̡̡̨̨̨̡̛̹̯̬̯̱̏̐̌;ϯ-ϱйͿ͕
• ̏ϭ-ϯй̶̡̛̛̛̛̛̪̞̪̬̭̱̯̦̞̜̦̖̯̦̜̪̣̦̖̦̯̬̣̦̱̏̌̔̏̐̌̏̏̏̌̌̽
̨̨̨̨̡̨̨̛̛̦̖̬̱̭̭̯̖̥̱͕̺̪̬̣̯̭̹̬̥̱̞̪̦̞̏̏́̏́̿̽́̏̔̌̌̚
̨̪̬̱̹̖̦̽;̵̨̨̛̛̛̞̦̙̖̦̦̱̭̱̥̦̦̪̞̏̔́̏̌̐̔̔̌̌̔̏̚Ϳ̨̞̪̏Ζ̦̖́̌̚̚ ˈϯ͕ϱ ˈ7
̸̨̛̪̬̦̞̖̦̦̥̥̞̟̱̐́̏̌̿̔̚-̨̨̥̞̦̥̭̣̦̟̌̌́ ̶̡̨̨̨̛̛̭̣̯̟̟̬̖̖̪̯̬̥̚͘
• ˀ̡̨̞̔ ̸̶̨̡̡̨̨̭̪̭̯̖̬̞̯̣̖̬̞̦̞̬̖̞̟͕̞̪̬̣̯̭̪̞̐̌̀̽̌̐̌́́̏́̀̽́̏́̏
̵̴̶̨̡̡̨̨̛̛̛̛̛̭̪̱͕̣̥̦͕̦̞̣̭̞̟͕̞̦̯̖̬̭̯̞̣̦̏̌̌̌̌̌̽̐ ̴̛̦̖̬̯̱͘
• ˄̵̵̡̡̛̛̬̞̞̭̦̪̔̏̌̔̌– ̴̨̨̛̛̯̖̬̥̯̯̔̌
• ʻ̸̨̨̖̦̦̖̪̙̖̦̦̞̦̯̖̬̣̱̌̔̏́̏̌̚QT
&ŽƵƌĐƌŽLJ:͘>͕͘Ğƚ Ăů͘ĨĨŝĐĂĐLJĂŶĚƐĂĨĞƚLJŽĨĂŶŽǀĞůŽŶĐĞ-ĚĂŝůLJĞdžƚĞŶĚĞĚ-ƌĞůĞĂƐĞĐŝƉƌŽĨůŽdžĂĐŝŶƚĂďůĞƚĨŽƌŵƵůĂƚŝŽŶĨŽƌƚƌĞĂƚŵĞŶƚŽĨƵŶĐŽŵƉůŝĐĂƚĞĚƵƌŝŶĂƌLJ
ƚƌĂĐƚŝŶĨĞĐƚŝŽŶŝŶǁŽŵĞŶ͘Antimicrob Agents Chemother 2005; 49(10):4137-43
ˉʰˇˀʤʻʽD͗
̶̨̞̦̦̞̜̦̞̏̌ ̨̨̛̥̙̣̭̯̞̏ ̛̣̪̞̺̖̦̦̔́̔̏́ ̡̨̭̯̞́
̡̣̞̱̦̦̏̌́
9 ̴̡̛̛̖̖̯̦̜̏ ̨̞ͬ̌̍ ̞̣̹̍̽ ̴̡̛̛̖̖̯̦̜̏ ̨̪̬̞̦̦̦̞̏̏́ ̚
̛̛̞̦̹̥ ̨̡̡̨̨̛̛̛̛̛̦̯̞̯̥͕̬̖̥̖̦̦̥̌̍̌̔̏̌ ̨̣̦̟̔́̔̌
̴̶̡̞̦̖̞̟͖
9 ̸̛̬̱̦̜̚ ̨̛̣̪̬̜̥̱̔́ ̵̨̛̬̥̏͗
9 ̨̛̪̬̭̯̜ ̨̛̛̬̖̙̥̪̬̜̥̱ ;ϱϬϬ̨̌̍ ϭϬϬϬ̥̐ϭ̨̬̦̱̌̌̔̍̚Ϳ͖
9 ̥̖̦̹ ̛̛̯̬̣̜̏̌ ̡̨̱̬̭̪̬̞̦̦̦̞̏̏́ ̛̛̞̦̹̥͖̚
9 ̵̨̨̨̛̛̬̖̪̖̬̖̦̭̯̭̬̥͖̔̍̽́̏
9̨̡̨̯̞̔̔̌̏ ̨̛̣̭̯̭̯̞͖̏̌̏
9̨̛̭̯̱̪̦̜̔ ̶̨̞̦̌̀̚ ̨̣̞̣̹̭̯̞̔́̍̽ ̵̵̨̛̬̏
60
№ 5 (171) / 2020
О. М. БАРНА
д. мед. н., професор,
завідувач кафедри загальної
практики (сімейної
медицини) Національного
медичного університету
імені О. О. Богомольця, Голова
правління ВГО «Асоціація
превентивної та антиейджинг
медицини», Київ
61
Тренінг-програма для лікарів «Мистецтво лікування»
P =0.002
пролеченных больных
Calcium channel blockade to prevent stroke in hypertension: a meta-analysis of 13 studies with 103,793 subjects.
Am J Hypertens. 2004 Sep;17(9):817-22.
0
8 тиж. лікування
(3 групи по 60 пацієнтів)
-5
Мм. рт.ст
-10 -9
-10 Сист АТ
-15 Діаст АТ
-17
-20
-21
-25
< 65 років ≥ 65 років
Poncelet P et al. [Efficacy and acceptability of lercanidipine are not age dependent in
Адаптировано из Current Medical Research & Opinion Vol. 31, No. 1, 2015, 183–186
patients with essential hypertension: the AGATE study]. Ann Cardiol Angeiol (Paris). 2004
Jun;53(3):123-30.
62
№ 5 (171) / 2020
Обстежено 53 510 пацієнтів, які мали стабільну гіпертонічну хворобу. A II А ↑ ↑ ++/+++ 3,8 – 4,6
блокатори
Серед них було 55 396 первинних призначень специфічного інгібітору
COX-2 або неспецифічного НПЗП.
Зверніть увагу! Тривалість прийому целекоксибу в 3 рази
Антагоністи ↑ – –/+ 0,3-1,3
кальцію
перевершувала тривалість прийому неспецифічних НПЗП та в 2 рази
тривалість прийому рофекоксибу.
Am J Manag Care. 2002;8:S401-S413 Adv Clin Exp Med 2014, 23, 6, 993–1000
130 60,5
50 57,1
110
92 86 40 43,8
90 82 82
ng/ mL
АТ сист до лікування
70 АТ діаст 30 після
50 20
30 10
До лікування 4 тиж 8 тиж 12 тиж
(Леркамен 10 (Леркамен 10- (Леркамен + 0
мг) 20мг) НПЗП) Леркамен Лосартан
НПЗП не знижують ефективність Леркамену!
M Luque et al. Br J Cardiol. 2006;13(5):353-359. Kaohsiung J Med Sci 2006 • Vol 22 • No 4: 177-182
+ 27%
р < 0,05
Уд/хв
Після
Після
До
До
+31%
МАУ(Мг/хв)
Через 8 тиж.
лікування
До
Diab. Nutr.Metab
Початок Через 1 рік 2004, 17:259-266
J of Clin Hypertension 2007, V9, №3, p 168-178
63
Тренінг-програма для лікарів «Мистецтво лікування»
Зменшення поширеності пацієнтів з альбумінурією на фоні Рівень альбумінурії (мг/24 год) у хворих на АГ
терапії АГ різними комбінаціями антагоністів Са з протягом року в дослідженні RED LEVEL*#
блокаторами РААС
(668 пацієнтів з АГ та супутнім ЦД, терапія протягом 6 міс)
Амло Леркамен Верап
Амло Вал Периндо Еналапр Трандол
0,00%
-5,00%
-10,00%
-11,80%
-15,00% -15,60%
-20,00% -19,20%
-25,00%
-30,00%
-35,00%
-40,00%
-41,30%
-45,00%
Robles NR et al. Lercanidipine valuable effect on urine protein losses: the RED
Fici F. et al. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2020 Jan 9. doi: 10.1007/s40292-020-00358-1 LEVEL study. Curr Med Res Opin. 2016 Oct;32(sup2):29-34.
64
№ 5 (171) / 2020
С. В. КУШНІРЕНКО
к. мед. н., доцент
кафедри нефрології
і нирково-замісної терапії
Національної медичної
академії післядипломної
освіти імені П. Л. Шупика, Київ
Хроническая болезнь почек Хроническая болезнь почек
• ХБП определяется как нарушение структуры или функции почек длительностью
свыше 3 месяцев Категория Термин СКФ (мл/мин/1,73м2)
СКФ
Контролируем функцию почек
• Как рассчитывать СКФ? Хроническая болезнь почек
• CKD‐EPI старше 18 лет
• CKD‐EPI Creatinine (2009) Категории альбуминурии при ХБП
• CKD‐EPI Creatinine‐Cystatin C (2012)
• CKD‐EPI Cystatin C (2012)
• Для детей до 18 лет формула Schwartz:
• СКФ= (0,413 х рост (в см))/(креатинин крови (мг/дл) Категория УЭА САК (приблизительный эквивалент) Термины
(мг/24 часа)
• Creatinine‐based “Bedside Schwartz” equation (2009)
мг/ммоль мг/г
• Cystatin C‐based equation (2012) А1 <30 <3 <30 Нормальная или
• Creatinine‐cystatin C‐based CKiD equation (2012) незначительно
повышена
• GFR Calculator for children and adolescents (nephron.com)
• Цистатин С
А2to young adult level. 30‐300
*Relative 3‐30 30‐300 Умеренно повышена
• до 17 лет до 0,5‐1,29 **Including nephrotic syndrome (albumin excretion usually >2200 mg/24 hours [ACR >2220 mg/g; >220 mg/mmol]).
17‐65 лет – 0,5‐1,0 А3 >300 >30 >300 Значительно повышена
>65 лет – 0,89‐3,39 мг/л
• http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm, Kidney International Supplements 2013;3:5-14
http://nephrology.kiev.ua 5
Эпидемиология ХБП
• ERA‐EDTA Registry
• Annual Report 2016
• ESPN/ERA‐EDTA Registry
• European Registry for Children on Renal
Replacement Therapy (2016)
Причины почечной недостаточности у Причины почечной недостаточности, у
пациентов, начавших ПЗТ в 2016 году пациентов <15 лет, начавших ПЗТ в
• Сахарный диабет –23% 2016 году
• Артериальная гипертензия – 15% • CAKUT – 36.4%
• Гломерулонефрит – 12% • Гломерулонефрит – 19.9%
• Кистозная болезнь почек – 10.1%
• Поликистозная болезнь почек – 6%
• Метаболические и тубулоинтерстициальные
• Пиелонефрит – 5% нарушения – 4.7%
• Почечные сосудистые заболевания – 2% • ГУС – 4.9%
• Другие – 17% • Токсическая/ишемическая ПН – 2.2%
• Неизвестно – 21%
65
Тренінг-програма для лікарів «Мистецтво лікування»
Демографические характеристики и лабораторные параметры
Пол (мужчины > женщины)
Хроническая болезнь почек Возраст
Курение – текущая или прошлая история
Общий холестерин
Мочевая кислота
Диабет
Избыточный вес или ожирение
Семейная история преждевременных ССЗ (мужской возраст < 55 лет и
женский возраст < 65 лет)
Альбуминурия Гиперазотемия,
АД протеинурия Анемия
Гиперурикемия Семейная или родительская история ранней гипертензии
≥140/90 <130 г/л М
≥30мг/л
<120 г/л Ж
гиперкалиемия Ранняя менопауза
мм (0,033г/л)
рт.ст.старше Сидячий образ жизни
18 лет Психосоциальные и социоэкономические факторы
ЧСС (в покое > 80 ударов в минуту)
www.escardio.org/guidelines
9
Факторы риска камнеобразования, EAU 2020 Современный портрет пациента
• Общие факторы: • Гиперактивность симпатической системы:
• АГ
• Предиабет
• Развитие заболевания в раннем возрасте (особенно дети и подростки) • Избыточная масса тела (не всегда)
• Семейный анамнез МКБ • Храп
• Бессимптомная гиперурикемия
• Брушит в составе конкрементов (СаНРО4 •2Н2О) • Симптомы нижних мочевых путей
• Мочевая кислота и урат в составе конкрементов
• Инфекционные конкременты
• Единственная почка
Сентябрь 26, 2016
Терминология Порог мочевой кислоты, который предсказывает образование
камней в почках
Гиперурикемия — повышенное содержание мочевой кислоты в крови.
Максимальная величина для нормального уровня составляет 360
• В исследовании, проведенном Конг‐Санг Ваном, д.мед. наук, городской
мкмоль/л (6 мг/дл) для женщин и 420 мкмоль/л (6,8 мг/дл) для мужчин
больницей Тайбэя, отделение Чжунсин, Тайвань, и его коллегами, было
зарегистрировано 120 пациентов мужского пола с недавно
диагностированной подагрой и концентрацией мочевой кислоты в
сыворотке выше 7 мг / дл и отсутствием в анамнезе камней в почках.
Исследователи разделили пациентов на 2 группы: пациенты с уровнями
Подагра – системное тофусное заболевание, характеризующееся мочевой кислоты в сыворотке ниже 10 мг / дл (группа 1, 80 пациентов) и
отложением кристаллов моноурата натрия в различных тканях и пациенты с уровнями 10 мг / дл или выше (группа 2, 40 пациентов). Время,
развивающимся в связи с этим воспалением у лиц с гиперурикемией, прошедшее с начала подагры, составило менее 4 лет в обеих группах.
обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами • Распространенность почечных камней, обнаруженных с помощью УЗИ,
была значительно выше в группе 2, чем в группе 1 (82,5% против 6,3%),
сообщили исследователи в Гонконгском медицинском журнале.
Чувствительность и специфичность сывороточного уровня 10 мг / дл или
выше при прогнозировании почечных камней составляли 87% и 91%
соответственно.
11.04.2020 18:26
1. Campion E.W.; Glynn R.J.; DeLabry L.O. Asymptomatic hyperuricemia. Risks and consequences in the Normative Aging Study. Am J Med.
*ZHANG et al. J Atheroscler Thromb 23(6):692-703, 2016 1987; 82(3):421–6.
66
№ 5 (171) / 2020
Внесуставные проявления
Гиперурикемия и подагра гиперурикемии/подагры
• Поражение почек
• Острая мочекислая нефропатия
• Уратный нефролитиаз (15,6‐
36,5% в структуре МКБ)
• Хронический уратный
тубулоинтерстициальный
нефрит
• Губчатая почка
• (Nephrolithiasis and CKD, EAU
section ERA-EDTA, 2016)
Оксалаты <45 мг/1.73м2/сутки
O
N до 4,0 ммоль/л
HN Мочевая кислота 120‐320 мкмоль/л
O
1 мг/дл = 59.48 (дети) (у мужчин до 5,0 ммоль/л)
O N N
H
мкмоль/л <360 мкмоль/л (ж)
МК
<420 мкмоль/л (м)
МК
в плазме (119-380 мкмоль/л)
6.8 мг/дл EAU 2020
(400 мкмоль/л) –
порог растворимости Кальций 2,2‐2,6 ммоль/л 2,5‐8 ммоль/л
Гиперпродукция МК при 37C (<0.1 ммоль/кг/
– Гиперпуриновая диета сутки ‐дети)
– Увеличеный синтез МК
Фосфор 0,8‐1,45 ммоль/л (США) 27‐35 ммоль/л
Terkeltaub R. Nat Rev Rheumatol 2010;6:30-
(0,81‐1,29 ммоль/л)
38.
Модификация образа жизни Как снизить мочевую кислоту в домашних
условиях с помощью диеты ?
• Каждый пациент должен получить рекомендации
относительно образа жизни: снижение веса, если это
уместно и отказ от употребления алкоголя (особенно пива
и спиртных напитков) и подслащенных напитков, тяжелой
пищи, чрезмерное потребление мяса и морепродуктов.
• Обезжиренные молочные продукты следует поощрять.
Регулярные физические упражнения следует
рекомендовать.
• EULAR 2016
7 продуктов, предупреждающих
Гипоурикемическая терапия
подагру Кому назначается гипоурикемическая терапия:
— Клинические проявления: подагры, наличие тофусов, наличие мочекаменной болезни
— Группы риска: артериальная гипертензия, ожирение, гиперлипидемия,
инсулинорезистентность, СД 2‐го типа, метаболический синдром, прием ИАПФ или БРА
— Редкие почечные синдромы (магний‐теряющая почка)
Задачи гипоурикемической терапии:
— нормализация уровня мочевой кислоты
— уменьшение/ликвидация подагрических атак
— уменьшение размеров тофусов
— замедление прогрессирования ХБП
— снижение кардиальных рисков при наличии ожирения, метаболического синдрома, СД
2‐го типа, артериальной гипертензии
67
Тренінг-програма для лікарів «Мистецтво лікування»
BORGHI et al.
диагноза, особенно у пациентов молодого возраста (<40 лет) или с очень
высоким уровнем МК(>480 мкмоль/л) и/или сопутствующими заболеваниями
(нарушение функции почек, АГ, ИБС, СН)
EULAR 2016
МК>420 мкмоль/л (подагрический артрит или тофусы) – медикаментозное
лечение
МК≥540 мкмоль/л – медикаментозное лечение
Guideline for the Management of Hyperuricemia and Gout. JMAJ(2012)
Гиперурикозурия и гиперурикемия > 380 мкмоль/л – щелочной цитрат 9‐12
г/день + аллопуринол 100‐300 мг или фебуксостат 80‐120 мг EAU 2020
Урикостатики
Revisiting RAAS blokade in CKD with newer potassium‐binding drugs
(Panagiotis I., Georgianos, Rajiv Agarwal)
Kidney International (2018) 93, 325‐334
•Основные рандомизированные контролируемые исследования, оценивающие влияние
блокады РААС на почечные исходы и связанный с этим риск гиперкалиемии среди пациентов
Фебуксостат Аллопуринол
с протеинурической ХБП
Исследование Характеристика пациентов К‐во Интервенция Ассоциация с
гиперкалиемией
Collaborate study
group trial
СД 1 тип с явной нефропатией 409 Каптоприл (25 мг х3 раза в
день)
1.4%
• Селективный ингибитор • Неселективный ингибитор
REENAL СД 2 тип с явной нефропатией 1513 Лозартан (50‐100 мг/день) 24.2% ксантиноксидазы ксантиноксидазы
IDNT СД 2 тип с явной нефропатией 1715 Ирбесартан (300 мг/день) или
амлодипин (10 мг/день)
18.6% • Непуриновая основа • Пуриновый аналог
REIN‐2 Недиабетическая протеинурическая 352 Рамиприл (5 мг/день) Нет данных • Угнетает окисленную и • Угнетает только
ХБП
восстановленную формы восстановленную форму
AASK Афроамериканцы с гипертензивным
нефросклерозом
1094 Рамиприл (2.5‐10 мг/день) или
метопролол (50‐200 мг/день)
2.45 случаев на 100
пациентов в месяц или ксантиноксидазы ксантиноксидазы
1.33 случаев на 100
пациентов в месяц
• Двойной путь выведения –
Беназеприл для Недиабетическая протеинурическая 224 Беназеприл (20 мг/день) 5.4%
улучшения
почечной
ХБП печень и почки (практически • Выводится тольки почками
недостаточности
50/50)
ONTARGET Установленное СС‐заболевание или 26620 Рамиприл (10 мг/день), 1.29 на 100 пациентов/год
высокий риск СД телмисартан (80 мг/день) (0.74 при монотерапии)
• Не требует коррекции дозы у
ALTITUDE СД 2 тип, ХБП, СС заболевание или оба 8651 Алискирен (300 мг/день),
ИАПФ/БРА
11.2% (7.2% при
монотерапии) больных с легким и • Требует уменьшения дозы у
умеренным нарушением пациентов с нарушением
VA‐NEPHRON‐D СД с явной нефропатией 1448 Лизиноприл (10‐40 мг/день), 6.3 на 100 пациентов/год
лозартан (100 мг/день) (2.6 при монотерапии) функции почек, а також у функции почек и пациентов
пациентов пожилого возраста пожилого возраста
Август 2017: в США пересмотрена информация о
применении фебуксостата Урикостатики
Фебуксостат Аллопуринол
• Независимо от приема пищи 1 • После еды, запивая большим
раз в сутки количеством жидкости. Дозы
больше 300 мг разделяют на
несколько приемов
• Одновременное • Информация отсутствует
использование с НПВПС не
Фебуксостат требует коррекции дозы
• Не требует коррекции дозы • Может увеличивать риск
40 мг/сутки разрешен у при использовании с развития реакций
больных с клиренсом гипотиазидом гиперчувствительности
• При одновременном • Усиливает эффекты
креатинина 15-29 использовании с варфарином антикоагулянтов
мл/мин коррекция дозы не нужна
https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2017/021856s011lbl.pdf
Почка
ХО в других Аллантоин, парабанат,
органах: легкие, аллоксан Мочевая
мозг и др. кислота
68
№ 5 (171) / 2020
А ЗАЧЕМ ТОГДА ПАЦИЕНТУ
АДЕНУРИК?
• чтобы избежать боли в будущем
• чтобы уменьшить размеры и количество тофусов
• чтобы уменьшить риск образования камней в почках
• чтобы уменьшить риск сердечно‐сосудистых
катастроф Шаг титрации – 40 мг.
Оценка эффективности – каждые две недели.
СТАРТОВАЯ ДОЗА ДЛЯ
АДЕНУРИКА – 40МГ ОДНОКРАТНО
В СУТКИ
11.04.2020 18:26
• Фебуксостат: стартовая доза 40 мг в сутки, следующее увеличение
дозы до 80 мг возможно не ранее чем через 2 недели, если это
необходимо для достижения целевого уровня мочевой кислоты <360
мкмоль/л. При развитии побочных эффектов должны быть
рассмотрены другие варианты лечения: аллопуринол или
пробенецид. В любом случае недопустимо одновременное
назначение аллопуринола и фебуксостата.
69
Тренінг-програма для лікарів «Мистецтво лікування»
• Цель: изучить динамику урикемии, урикозурии,
СКФ, уровня экскреции альбумина у 67 пациентов
Институт урологии НАМН
A Уратная нефропатия –
(53,6±1,0 года) с уратной нефропатией, СД 2‐го путь от нормализации
типа, АГ Украины показателей пуринового
обмена до замедления
прогрессирования
• Лечение: фебуксостат 40 мг
хронической болезни
Институт эндокринологии и обмена B почек
• Выводы: веществ имени В.П. Комиссаренко
• Мочевая кислота – независимый фактор НАМН Украины
прогрессирования ХБП у пациентов с
гиперурикемией при уратной нефропатии на фоне
СД 2‐го типа, АГ Национальный научный центр «Институт C
• Высокая эффективность, безопасность и кардиологии имени академика
переносимость комплексной гипоурикемической Н.Д. Стражеско» НАМН Украины
терапии у 86,7% пациентов с ХБП
• Гипоурикемическая терапия способствует
нормализации обменных процессов, улучшению
D
СКФ и уменьшению уровня экскреции альбумина, Цель работы: изучить динамику урикемии,
устраняя риск‐факторы прогрессирования ХБП урикозурии, скорости клубочковой фильтрации
(СКФ), уровня экскреции альбумина у пациентов
с уратной нефропатией.
Результаты лечения Результаты лечения
0,6 6,61
42,9
0,537 7 6,54
0,529 Основная группа 57,1
0,5 10,2 6
22,3 5,4 ПОСЛЕ
0,4 % 0,358 5 4,2 % ЛЕЧЕНИЯ
0,325
4 47,6
0,3 52,4 ≤300 мг/сут
3
0,2 >300 мг/сут
2
0,1 1
0 0 Уровень экскреции
Основная Контрольная Основная Контрольная альбумина
группа группа
45,2
группа группа ДО ЛЕЧЕНИЯ Контрольная 54,8
до лечения после лечения до лечения после лечения
группа
Динамика Динамика ПОСЛЕ
урикемии урикозурии ЛЕЧЕНИЯ
Результаты лечения Резюме
• Гиперурикемия и подагра – могут быть жизнеугрожающими заболеваниями
• Постоянный контроль уровня МКп ниже 360мкмоль/л уменьшает до 0 число приступов
1,8 76,2 78,3 подагры и предупреждает развитие отсроченных осложнений
1,8
74,6
80 • Аденурик® обеспечивает быстрое достижение целевых цифр МКп и последующий
1,6 жесткий контроль
70
1,4 1,24 60 • в три раза эффективнее аллопуринола в контроле целевых цифр МКп
1,2 • обеспечивает обратный регресс депонированной МК
мочевая 50
1
основная • не требует коррекции дозы у пожилых пациентов и пациентов с нарушением функции
кислота
40 группа почек
0,8 цистатин С
30 контрольная • значительно эффективнее аллопуринола при изначально высоких уровнях МКп
0,6 группа
20 • имеет значительно меньшее количество побочных эффектов за счет селективной
0,4
блокады ксантиноксидазы
10
0,2 • Гипоурикемическая терапия способствует нормализации обменных процессов,
0 0 улучшению СКФ и уменьшению уровня экскреции альбумина, устраняя риск‐факторы
0,36‐0,48 >0,48 до лечения после прогрессирования ХБП
лечения
Динамика СКФ
Мочевая кислота – независимый
фактор прогрессирования ХБП
70
№ 5 (171) / 2020
С. Г. БУРЧИНСКИЙ
руководитель отдела
информационного анализа
и международных научных
программ ГУ «Институт
геронтологии имени
Д. Ф. Чеботарева» НАМН
Украины, национальный эксперт
в области клинической нейро-
и психофармакологии, Киев
в популяции Чаще посещают врача
ДЕПРЕССИЯ у УВЕЛИЧЕНИЕ
соматических
35 %
Большее кол‐во стоимости
8% больных*
выписанных препаратов лечения
на приеме
у врача Больше лабораторных
тестов
УХУДШЕНИЕ
Увеличение длительности результата
госпитализации лечения
Screening adults for depression in primary care: A position statement of the American College of Preventive Medicine. Kshamica Nimalasuriya et al. The
*‐ The Impact of Major Depression in Patients With Chronic Medical Illness
Journal of family practice. October 2009 ∙ Vol. 58, No. 10: 535‐538
Wayne J. Katon, MD, Published: 06/05/2001
Основные критерии
Необходимость адекватной и своевременной ОПТИМАЛЬНОГО
противорецидивной терапии антидепрессанта для
общемедицинской практики
1 Широта терапевтического спектра
Частота рецидива депрессии: Наличие выраженного тимоаналептического эффекта
2
в сочетании с анксиолитическим и/или психоэнергизирующим действием
3 Эффективное воздействие на соматическую симптоматику
После 1-ого эпизода – 50 % 4 Благоприятное влияние на когнитивные функции
5 Безопасность ‐ как в психофармакологическом, так и в соматическом плане
6 Отсутствие возрастных изменений фармакодинамики и фармакокинетики
После 2-ого эпизода – 70 % 7
Возможность применения фиксированной дозы (суточной и курсовой) или
минимальная необходимость ее титрования
Отсутствие или ограничение риска межлекарственных взаимодействий с
8
препаратами психо‐ и соматотропного типа действия
После 3-ого эпизода – более 90 %
Возможность проведения эффективного амбулаторного лечения и
9
максимального достижения комплайенса
10 Сохранение в ходе лечения полноценных социальных функций
71
Тренінг-програма для лікарів «Мистецтво лікування»
*Депрессивное расстройство
**Тревожное расстройство
***У соматических больных
Основные преимущества
препаратов СИОЗС
Препаратами первого выбора в лечении Равная эффективность с препаратами
депрессий в общемедицинской практике ТЦА в лечении как эндогенных, так и
являются селективные ингибиторы психогенных депрессий
обратного захвата серотонина (СИОЗС) Значительно большая безопасность по
сравнению с препаратами ТЦА
Возможность длительного амбулаторного
применения
Лучший комплайенс
20
Концентрація в плазмі крові, мкг/л
Есциталопрам (Medochemie)
Стереоизомер молекулы циталопрама, обеспечивающий
максимальную мощность и селективность антидепрессивного действия Есциталопрам (оригінатор)
15
10
0 8 16 24 32 40 48 56 64 72
Час, год
* Medochemie. Data on file.
72
№ 5 (171) / 2020
Стимулирующее Анксиолитическое
73
Тренінг-програма для лікарів «Мистецтво лікування»
М. Н. СЕЛЮК
профессор
кафедры терапии
Украинской
военно-медицинской
академии, Киев
5,53% 19,86%
7,92%
Ɍɨɥɶɤɨɭɢɡɩɚɰɢɟɧɬɨɜɧɟɬ
Ɍ
ʥ̨̡̨̨̨̛̛̛̣̖̦̭̭̯̖̥̼̬̬̺̖̦̏̍̌́̚
ɩɪɢɫɬɭɩɨɜɫɬɟɧɨɤɚɪɞɢɢ
ʥ̵̨̨̨̛̛̣̖̦̬̦̼̦̐̌̏̔̌́̚
ʥ̨̨̨̛̛̛̣̖̦̬̦̪̺̖̬̖̦̐̌̏̏̌́̚
ʥ̨̡̨̨̛̣̖̦̭̯̦̚-̸̨̨̛̛̥̼̹̖̦̜̭̭̯̖̥̼̭̱̭̯̌̏̏
ʥ̸̨̨̨̨̨̛̛̣̖̦̥̖̪̣̜̭̭̯̖̥̼̏̚ ϭ͘ʸ̱̯̜̌ʺ͘ʰ͕ʸ̡̨̼̭̖̦ʤ͘ˇ͕͘ʯ̨̨̬̔̏”́˄̡̛̬̟̦͕̌ζϭϱ-16(124-ϭϮϱͿ͕ϮϬϬϱϮ͘˄̸̭̖̌̏̌ʫ͘ʦ͕͘ϮϬϭϲϯ͘ȼɨɡɦɨɠɧɨɫɬɢɦɟɬɚɛɨɥɢɱɟɫɤɨɣɬɟɪɚɩɢɢɭ ɩɚɰɢɟɧɬɨɜ
ʥ̨̛̣̖̦̣̐̌̚̚ ɫ ɫɟɪɞɟɱɧɨ-ɫɨɫɭɞɢɫɬɨɣɩɚɬɨɥɨɝɢɟɣɍɆɑhttps://www.umj.com.ua/article/123917/vozmozhnosti-metabolicheskoj-terapii-u-patsientov-s-serdechno-
sosudistoj-patologiej
ȼɨɫɧɨɜɟɪɚɡɜɢɬɢɹɢɲɟɦɢɢɬɪɢ
ɤɨɦɩɨɧɟɧɢɬɚ
ʰˌʫʺʰ˔
ʻ̸̨̨̨̖̭̯̯̦̖̔̌ ʿ̵̨̨̼̹̖̦̦̼̜̬̭̏̌̔
ʻ̨̨̡̛̖̭̣̖̦̦̼̖̔ʮʶ
̨̡̨̨̛̛̪̭̯̱̪̣̖̦̖̭̣̬̔̌ ̡̨̨̛̭̣̬̔̌
ʿ̨̨̛̛̬̬̖̭̭̬̦̖̐̏̌
̨̛̣̖̦̌̍̏̌́̚ ʧ̡̡̛̛̖̣̣̖̯̍̽
˔ˏˈ˓˕˟
ɉɭɬɢɨɛɪɚɡɨɜɚɧɢɹȺɌɎ
Ɍɪɚɧɫɩɨɪɬɢɪɨɜɤɭ
ɍɝɥɟɜɨɞɵ ɚɰɢɥ-ɄɨȺɱɟɪɟɡɦɟɦɛɪɚɧɭ
ɋɜɨɛɨɞɧɵɟɠɢɪɧɵɟ ɦɢɬɨɯɨɧɞɪɢɢɩɨɫɪɟɞɫɬɜɨɦ
ɝɥɸɤɨɡɚɝɥɢɤɨɝɟɧ
ɤɢɫɥɨɬɵ ɤɚɪɧɢɬɢɧɚ
ɥɚɤɬɚɬ
Ƚɥɸɤɨɡɚ Ȼɟɬɚ-ɨɤɢɫɥɟɧɢɟ
—
ȺɌɎ
Ⱥɧɚɷɪɨɛɧɵɣ Ⱥɷɪɨɛɧɵɣ Ⱥɤɬɢɜɚɰɢɹɠɢɪɧɵɯ
ɝɥɢɤɨɥɢɡ ɝɥɢɤɨɥɢɡ ȼɵɫɨɤɢɣɪɚɫɯɨɞ ɤɢɫɥɨɬɩɪɨɢɫɯɨɞɢɬɜ
ȺɌɎ — ȺɌɎ ɤɢɫɥɨɪɨɞɚ ɰɢɬɨɩɥɚɡɦɟɤɥɟɬɤɢɫ
ɨɛɪɚɡɨɜɚɧɢɟɦɚɰɢɥ-ɄɨȺ
ȺɌɎ ȺɌɎ
ɈɤɢɫɥɟɧɢɟɋɀɄ- ɨɫɧɨɜɧɨɣɢɫɬɨɱɧɢɤ
ɷɧɟɪɝɢɢɜɭɫɥɨɜɢɹɯɨɬɫɭɬɫɬɜɢɹɢɲɟɦɢɢ
74
№ 5 (171) / 2020
ǰȉȖȄȅȒȏȌȋȐȐȌȒȎȄȔȈȄȆȗȕȏȒȆȌȣșȌȜȉȐȌȌ ɉɚɬɨɝɟɧɟɡɢɲɟɦɢɢɦɢɨɤɚɪɞɚ
ʽ2 Ⱦɢɫɛɚɥɚɧɫɦɟɠɞɭ
ʽ2 Ʉɢɫɥɨɪɨɞ ɩɨɬɪɟɛɧɨɫɬɶɸ
ɀɢɪɧɵɟ ɦɢɨɤɚɪɞɚɢɞɨɫɬɚɜɤɨɣ
ɤɢɫɥɨɬɵ ʽ2
ʽ2
ʽ2 ɉɨɪɚɠɟɧɢɟ
ɦɢɨɤɚɪɞɚ ɍɫɭɝɭɛɥɟɧɢɟ ɋɧɢɠɟɧɢɟɩɪɨɞɭɤɰɢɢȺɌɎ
ɢ ɚɤɬɢɜɚɰɢɹɩɪɨɰɟɫɫɨɜ
ɢɲɟɦɢɢɦɢɨɤɚɪɞɚ ɫɜɨɛɨɞɧɨɪɚɞɢɤɚɥɶɧɨɝɨ
ɢ ɝɢɛɟɥɢɤɥɟɬɨɤ ɨɤɢɫɥɟɧɢɹ
Ʉɚɪɧɢɬɢɧɨɜɵɣ
ɦɟɯɚɧɢɡɦ
ɇɚɤɨɩɥɟɧɢɟ
ɍɝɧɟɬɟɧɢɟɬɪɚɧɫɩɨɪɬɚ ɩɪɨɦɟɠɭɬɨɱɧɵɯ
ȺɰɢɥɤɚɪɧɢɬɢɧȺɰɢɥɋɨȺ ȺɌɎɱɟɪɟɡɦɟɦɛɪɚɧɵ ɩɪɨɞɭɤɬɨɜɨɛɦɟɧɚ
ȺɌɎ ɋɜɨɛɨɞɧɵɟɀɄ ɦɢɬɨɯɨɧɞɪɢɣ ɫɜɨɛɨɞɧɵɯɠɢɪɧɵɯ
ɤɢɫɥɨɬ
˃̸̡̨̨̨̛̛̛̛̖̬̪̹̖̥̖̭̪̬̙̖̦̌́̐̌́ ɆȿɏȺɇɂɁɆȾȿɃɋɌȼɂə/-ɄȺɊɇɂɌɂɇȺ
̡̡̛̣̖̯͗
Ϯ̛̦̪̬̣̖̦̌̌̏́
˄̸̴̛̛̛̣̱̹̖̦̖̪̖̬̱̚ ˉ̨̨̡̨̛̯̪̬̯̖̯̬̦̌́
̛̯̖̬̪̌́
ʻ̴̴̸̵̨̡̨̨̛̛̛̛̛̣̖̖̖̯̦̭̖̯̦̖̯̦̪̬̣̖̦̜̌̍̾̏̌̾̌̌̏
ǽȓȞȓțȜȟȥȖȘȔȖȞțȩȣȘȖȟșȜȠȐ ǰȡȟșȜȐȖȭȣȑȖȝȜȘȟȖȖ
ȚȖȠȜȣȜțȒȞȖȖȑȒȓȜțȖ ȐȩȐȜȒȖȠȠȜȘȟȖȥȓȟȘȖȓ
ȝȜȒȐȓȞȑȎȬȠȟȭǃ-ȜȘȖȟșȓțȖȬ
ȟȜȏȞȎȕȜȐȎțȖȓȚȏȜșȪȦȜȑȜ
ȚȓȠȎȏȜșȖȠȩǴǸȖȕ
ȘȜșȖȥȓȟȠȐȎȫțȓȞȑȖȖȐ ȚȖȠȜȣȜțȒȞȖȗȖ
ȢȜȞȚȓǮȀȂ ȝȓȞȓȐȜȒȖȠȚȓȠȎȏȜșȖȕȚ
țȎȜȘȖȟșȓțȖȓȑșȬȘȜȕȩ
Ɇɟɯɚɧɢɡɦɩɨɥɨɠɢɬɟɥɶɧɨɝɨɞɟɣɫɬɜɢɹ ˋ˃ʽ̡̨̯̖̌ʺ̡̛̖̯̬̯̦͍̌̌
L-ɤɚɪɧɢɬɢɧɚɩɪɢ&&Ɂ
ˑ̴̴̡̖̯̼L-̡̛̛̬̦̯̦̌̌ ǿțȖȔȎȓȠȡȞȜȐțȖǹǽǻǽȖȀDZ
ʺʫ˃ʤʶʤˀ˃ʰʻʤ
Ⱥɧɬɢɢɲɟɦɢɱɟɫɤɢɣ
0DODJXDUQHUD0&DPPDOOHUL/*DUJDQWH0ȖȒȞ/-ȘȎȞțȖȠȖțȜȘȎȕȩȐȎȓȠȝȜșȜȔȖȠȓșȪțȜȓȐșȖȭțȖȓțȎȟȜȟȠȜȭțȖȓȕȒȜȞȜȐȪȭ
ȒȜșȑȜȔȖȠȓșȓȗ /-&DUQLWLQHWUHDWPHQWUHGXFHVVHYHULW\RISK\VLFDODQGPHQWDOIDWLJXHDQGLQFUHDVHVFRJQLWLYHIXQFWLRQVLQ
FHQWHQDULDQVDUDQGRPL]HGDQGFRQWUROOHGFOLQLFDOWULDO$PHULFDQ-RXUQDORI&OLQLFDO1XWULWLRQ— — Ȁ— Ɋ— ǿ—
75
Тренінг-програма для лікарів «Мистецтво лікування»
ǿȞȎȐțȖȠȓșȪțȜȓȖȟȟșȓȒȜȐȎțȖȓȟțȖȔȓțȖȓ L-̴̴̡̡̨̨̨̡̡̛̛̛̛̛̬̦̯̦̬̣̦̦̼̖̖̯̼̌̏̌̔̐͗̔̌̌̾̚
ȡȞȜȐțȭǹǽȝȞȖȝȜȚȜȧȖȘȜȚȏȖțȎȤȖȖ
ȟȖȚȐȎȟȠȎȠȖțșȓȐȜȘȎȞțȖȠȖț ȖȚȜțȜȠȓȞȎȝȖȖ ʽʰʺї̨̨̨̡̛̛̛̛̼̭̯̬̖̭̯̺̖̦̖̪̭̬̦̯̦̍̌̌̏̌̌̚
љ
ȟȖȚȐȎȟȠȎȠȖțȜȚ ̸̵̵̵̨̨̨̨̨̨̡̨̛̛̛̯̥̖̖̯̭̼̭̯̬̖̪̼̹̖̦̖̪̣̥̖̦̦̼̱̬̦̖̜̭̦̼̙̬̦̼̭̣̯̌́̍̏̌̏̏̍̔̚
љ
̸̨̡̡̨̨̛̛̛̛̛̯̭̖̭̖̖̜̭̯̖̦̹̖̥̬̦̦̼̜̔̏̌̏̌̚ ̨̡̛̥̬̌̔
љ
ʯ̸̨̛̛̛̦̯̖̣̦̖̭̦̙̖̦̖̌̽ ̸̨̨̨̡̨̨̡̡̨̡̨̨̨̛̛̛̛̛̱̭̣̖̦̖̥̖̥̬̦̦̪̬̖̙̖̦͕̣̖̯̦̼̜̯̖͕̥̪̬̖̭̭̥̬̭̭̱͕̍̌̐̏̔́́̔̏
• L-Carnitineͬ^ŝŵǀĂƐƚĂƚŝŶZĞĚƵĐĞƐ>ŝƉŽƉƌŽƚĞŝŶ;ĂͿ>ĞǀĞůƐŽŵƉĂƌĞĚǁŝƚŚ^ŝŵǀĂƐƚĂƚŝŶDŽŶŽƚŚĞƌĂƉLJ͗
nitineͬ^ŝŵǀĂƐƚĂƚŝŶZĞĚƵĐĞƐ>ŝƉŽƉƌŽƚĞŝŶ;ĂͿ>ĞǀĞ
Ɖ Ɖ ; Ϳ ĞůƐ
ZĂŶĚŽŵŝnjĞĚŽƵďůĞ-ůŝŶĚWůĂĐĞďŽ-ŽŶƚƌŽůůĞĚ^ƚƵĚLJ͘
ŽŵŝnjĞĚŽƵďůĞ-ůŝŶĚWůĂĐĞďŽ-ŽŶƚƌŽůůĞĚ^ƚƵĚLJLJ͘ ̵̨̨̨̛̺̖̣̖̭̯̖̬̦̍̐̌ʸʿʻʿ͕ ̸̸̴̶̨̡̨̨̨̨̡̛̛̛̛̛̛̛̛̬̯̥͕̥̖̯̣̖̭̦̖̭̯̯̦̭̯͕̪̬̬̖̭̭̬̱̺̖̖̦̬̱̹̖̦̖̱̦̌̌̍̌́̔̌̽̐̀̌
ou E4͕ Pitsavos Č̨̨̨̛̛̪̣̪̪̬̯̖̦̌;̨̪̌Ϳ̛d'
Florentin M1͕ Elisaf MS2͕ Rizos CV1͕ EŝŬŽůĂŽƵsϯ͕ Bilianou
Biliano 5͕ Liberopoulos EN1͘
̨̡̛̥̬̌̔̌
ƵƚŚŽƌŝŶĨŽƌŵĂƚŝŽŶ
ŶĨŽƌŵĂƚŝŽŶ
̵̵̨̨̛̦̣̣̭̖̬̱̪̪̌̍̀̔̌̽̏̍̐̌͘
• ďƐƚƌĂĐƚ
ĂĐĐƚ
ˁ̨̨̛̥̖̭̯̦̖̖̖̦̖̏̏̏̔>-
>ŝƉŽƉƌŽƚĞŝŶ;ĂͿLp;ĂͿŝƐĂŶŝŶĚĞƉĞŶĚĞŶƚƌŝƐŬĨĂĐƚŽƌĨŽƌĐĂƌĚŝŽǀĂƐĐƵůĂƌĚŝƐĞĂƐĞ͘dŚĞƌĞĂƌĞĐƵƌƌĞŶƚůLJůŝŵŝƚĞĚ
ĞŝŶ;ĂͿLp;ĂͿŝ
; Ϳ p; Ϳ ŝƐĂĂŶŝŝŶĚĞƉĞŶĚĞŶƚƌŝƐ ʥ̨̨̛̣̪̬̯̦̖̌̐́ ̛̖̜̭̯̖̔̏ ̛̪̬ ̸̛̛̦̦̖̦̌̌̚ ̡̛̛̬̦̯̦̌̌ ̨̨̨̱̭̣̣̖̦̍̏:
ƚŚĞƌĂƉĞƵƚŝĐŽƉƚŝŽŶƐƚŽůŽǁĞƌLp;ĂͿůĞǀĞůƐ͘>-Carnitine
ƚŝĐŽƉƚŝŽŶƐƚŽůŽǁĞƌ
Ɖ ̡̛̛̛̛̛̬̦̯̦̭̥̭̯̯̦̌̌̏̌̌̌
p; Ϳ ĞůƐ͘>>-Carnitine ŚĂƐďĞĞŶƌĞƉŽƌƚĞĚƚŽƌĞĚƵĐĞLp;ĂͿůĞǀĞůƐ͘dŚĞĂŝŵŽĨƚŚŝƐ
Lp;ĂͿůĞǀĞ
ƐƚƵĚLJǁĂƐƚŽĐŽŵƉĂƌĞƚŚĞĞĨĨĞĐƚŽĨ>-ĐĂƌŶŝƚŝŶĞͬƐŝŵǀĂƐƚĂƚŝŶĐŽ-ĂĚŵŝŶŝƐƚƌĂƚŝŽŶǁŝƚŚƚŚĂƚŽĨƐŝŵǀĂƐƚĂƚŝŶ
ƐƚŽĐŽŵƉĂƌĞƚŚĞĞĨĨĞĐƚŽĨ>-ĐĂƌŶŝƚŝŶĞͬƐŝŵǀĂĂƐƚĂ
ƉLJ p; Ϳ ũ LJƉ ̨̨̨̛̼̣̭̦̭̣̹̥̍̏́̌̍̽̚
ŵŽŶŽƚŚĞƌĂƉLJŽŶLp;ĂͿůĞǀĞůƐŝŶƐƵďũĞĐƚƐǁŝƚŚŵŝdžĞĚŚLJƉĞƌůŝƉŝĚĞŵŝĂĂŶĚĞůĞǀĂƚĞĚLp;ĂͿĐŽŶĐĞŶƚƌĂƚŝŽŶ͘^ƵďũĞĐƚƐ
ƌĂƉLJŽŶLp;ĂͿůĞǀĞůƐŝŶƐƵďũĞĐƚƐǁŝƚŚŵŝdžĞĚŚLJ
ǁŝƚŚůĞǀĞůƐŽĨůŽǁ-ĚĞŶƐŝƚLJůŝƉŽƉƌŽƚĞŝŶĐŚŽůĞƐƚĞƌŽů;>>-Ϳ
ůƐŽĨůŽǁ-ĚĞŶƐŝƚLJůŝƉŽƉƌŽƚĞŝŶĐŚŽůĞƐƚĞƌŽů;>>
LJ Ɖ Ɖ ; -Ϳ >160 ŵŐͬĚ>͕ƚƌŝĂĐLJůŐůLJĐĞƌŽů;d'Ϳ >150 ŵŐͬĚ> ĂŶĚ ¾ ̸̨̛̛̬̦̖̦̖̥̐̌ ̨̬̥̖̬̌̏̚ ̨̦̼̚ ̴̡̛̦̬̯̌̌ ̛ ̛̛̭̦̙̖̦̖̥ ̡̛̬̭̌ ̛̛̬̯̥̜̌
Lp;ĂͿ >20 ŵŐͬĚ> ǁĞƌĞŝŶĐůƵĚĞĚŝŶƚŚŝƐƐƚƵĚLJ͘^ƵďũĞĐƚƐǁĞ
ƐŝŵǀĂƐƚĂƚŝŶϮϬ
ŝŶϮϬ ŵŐͬĚĂLJ;E
LJ ũ
Ő LJ ; = ϮϵͿŽƌƉůĂĐĞďŽƉůƵƐƐŝŵǀĂƐƚĂƚ
Ğƌ
ϮϵͿŽƌƉůĂĐĞďŽƉůƵƐƐŝŵǀĂƐƚĂƚŝŶϮϬ
Ɖ ƚŝŶ ŵŐͬĚĂLJ;Ḙ̛̛̦̙̖̦̖̥ʸʿ̨̛̪̭̬̦̖̦̌̏̀
ǁĞƌĞŝŶĐůƵĚĞĚŝŶƚŚŝƐƐƚƵĚLJ͘^ƵďũĞĐƚƐǁĞƌĞƌĂŶĚŽŵůLJĂůůŽĐĂƚĞĚƚŽƌĞĐĞŝǀĞ>-ĐĂƌŶŝƚŝŶĞ 2 ŐͬĚĂLJƉůƵƐ
= ϮϵͿĨŽƌĂƚŽƚĂůŽĨϭϮ ǁĞĞŬƐ͘Lp;ĂͿǁĂƐ
ƐŝŐŶŝĨŝĐĂŶƚůLJƌĞĚƵĐĞĚŝŶƚŚĞ>-ĐĂƌŶŝƚŝŶĞͬƐŝŵǀĂƐƚĂƚŝŶŐƌŽƵƉ-ϭϵ͘ϰй͕ĨƌŽŵϱϮ;ϮϬ-ϭϳϭͿƚŽϰϮ;ϭϱ-ϭϬϮͿŵŐͬĚ>͖
ƚůLJƌĞĚƵĐĞĚŝŶƚŚĞ>
LJ -ĐĂƌŶŝƚŝŶĞͬƐŝŵǀĂƐƚĂƚŝŶŐƌŽƵƉ
ͬ Ő Ɖ -ϭϵ ¾ ̨̣̖̖̍ ̼̭̯̬̼̥̍ ̨̨̛̭̭̯̦̣̖̦̖̥̏̌̏ ̴̶̡̛̛̱̦ ̨̡̛̥̬̌̔̌ ̏ ̸̨̡̛̛̛̪̭̯̹̖̥̖̭̜
ďƵƚŶŽƚŝŶƚŚĞƉůĂĐĞďŽͬƐŝŵǀĂƐƚĂƚŝŶŐƌŽƵƉ
Ɖ Ő Ɖ -ϲ͘ϳй͕ĨĨƌŽ ̨̨̛̭̥̦̯̖̬̪̖̜̌ = E^ǀĞƌƐƵƐ
p = Ϭ͘Ϭϭ͕ďƵƚŶŽƚŝŶƚŚĞƉůĂĐĞďŽͬƐŝŵǀĂƐƚĂƚŝŶŐƌŽƵƉ-ϲ͘ϳй͕ĨƌŽŵϱϲ;Ϯϲ-ϭϬϴͿƚŽϱϮ;Ϯϳ-ϵϯͿŵŐͬĚ>͕Ɖ
ďĂƐĞůŝŶĞĂŶĚƉ
ĂŶĚƉ
͕apolipoprotein
oprotein
p
Ϭ͘ϬϭϲĨŽƌƚŚĞĐŽŵƉĂƌŝƐŽŶďĞƚǁĞĞŶŐƌŽƵƉƐ͘^ŝŵŝůĂƌƐŝŐŶŝĨŝĐĂŶƚƌĞĚƵĐƚŝŽŶƐŝŶƚŽƚĂůĐŚŽůĞƐƚĞƌŽů͕>>-
Ɖ = Ϭ͘ϬϭϲĨŽƌƚŚĞĐŽŵƉĂƌŝƐŽŶďĞƚǁĞĞŶŐƌŽƵƉƐ͘^
Ɖ Ő Ɖ ^ ŝŵ
Ő ƉƐ͘ ˁ̨̛̛̥̭̯̯̦̥̏̌̌ ǁŝƚŚƐŝŵǀĂƐƚĂƚŝŶ
;apoͿĂŶĚd'ǁĞƌĞŽďƐĞƌǀĞĚŝŶďŽƚŚŐƌŽƵƉƐ͘Ž-ĂĚŵŝŶŝƐƚƌĂƚŝŽŶŽĨ>-ĐĂƌŶŝƚŝŶĞ
;;apoͿĂŶĚd'ǁĞƌĞŽďƐĞƌǀĞĚŝŶďŽƚŚŐƌŽƵƉ
p Ϳ
̨̛̪̖̬̔
ǁĂƐĂƐƐŽĐŝĂƚĞĚǁŝƚŚĂƐŝŐŶŝĨŝĐĂŶƚ͕ĂůďĞŝƚŵŽĚĞƐƚ͕ƌĞĚƵĐƚŝŽŶŝŶLp;ĂͿĐŽŵƉĂƌĞĚǁŝƚŚƐŝŵǀĂƐƚĂƚŝŶŵŽŶŽƚŚĞƌĂƉLJŝŶ
ĐŝĂƚĞĚǁŝƚŚĂƐŝŐŶŝĨŝĐĂŶƚ͕ĂůďĞŝƚŵŽĚĞƐƚ͕ƌĞĚƵĐƚŝŽŶŝŶ
Ő Lp;ĂͿ
p; ͿĐĐŽŵ
ƐƵďũĞĐƚƐǁŝƚŚŵŝdžĞĚŚLJƉĞƌůŝƉŝĚĞŵŝĂĂŶĚĞůĞǀĂƚĞĚďĂƐĞůŝŶĞLp;ĂͿůĞǀĞůƐ͘
ǁŝƚŚŵŝdžĞĚŚLJƉĞƌůŝƉŝĚĞŵŝĂĂŶĚĞůĞǀĂƚĞĚďĂƐĞůŝŶĞLp;ĂͿůĞǀĞůůƐ͘
¾ ̛̱̥̖̦̹̖̦̖̥̽ ̨̛̼̬̙̖̦̦̭̯̏̌ ̨̨̛̛̬̖̥̖̣̬̦̔̏̌́ ʸʮ ̨̪̭̣̖ ʽʰʺ
ʦ̛̛̣̦̖́>-̡̛̛̛̬̦̯̦̦̦̯̖̬̣̌̌̌̏̌Yḏ ʺ̶̨̨̨̨̨̨̨̛̛̦̖̦̯̬̖̬̦̥̬̦̦̖̐̏̌̔̏̌̚
̶̨̨̡̨̨̛̪̖̦̯̭̭̯̬̼̥̬̦̬̦̼̥̌̏̌ ̶̨̪̣̖̌̍— ̡̨̨̨̨̛̛̛̦̯̬̣̬̱̖̥̖̭̭̣̖̦̖̔̏̌
̨̨̛̭̦̬̥̥̔ /D
ɉɟɪɜɢɱɧɨɣɰɟɥɶɸ
ʿ̸̸̨̨̨̨̛̣̱̖̦̦̼̖̦̦̼̖̭̖̯̖̣̭̯̱̯̯̥͕̯̔̌̏̔̽̏̀ ɢɫɫɥɟɞɨɜɚɧɢɹɹɜɥɹɥɨɫɶ
̨̛̛̦̱̯̬̖̦̦̖̖̖̦̖̪̬̖̪̬̯̏̏̏̏̔̌̌̌ ɢɡɭɱɟɧɢɟɱɚɫɬɨɬɵ
ɥɟɬɚɥɶɧɵɯɢɫɯɨɞɨɜ
L-̡̨̡̛̛̛̛̬̦̯̦̬̦̦̖̭̬̌̌̏̌ʽʶˁ̛̭̦̙̖̯̌ ɧɚɛɥɸɞɟɧɢɹɜ
̨̨̨̛̛̪̬̣̙̯̖̣̦̭̯̦̯̖̬̣̔̽̽̏̌̌Yd̡̨̨͕̯̬̼̜ ɪɚɧɞɨɦɢɡɢɪɨɜɚɧɧɵɯ
̡̡̡̨̨̨̛̛̬̭̭̥̯̬̖̯̭̥̬̖̬̦̖̣̪̬̯̦̌̌̏̌́̌̌̍̌̐́̐ ɝɪɭɩɩɚɯɛɨɥɶɧɵɯ
ɞɨɩɨɥɧɢɬɟɥɶɧɨɤ
̨̨̪̬̦̐̌̚͘
ɫɬɚɧɞɚɪɬɧɨɣɬɟɪɚɩɢɢ
ɩɨɥɭɱɚɜɲɢɯɜɩɟɪɜɵɟ
ɫɭɬɨɤɥɢɛɨɩɥɚɰɟɛɨɥɢɛɨ
Ʉɪɢɜɵɟɥɟɬɚɥɶɧɨɫɬɢɛɨɥɶɧɵɯ ɝ/-ɤɚɪɧɢɬɢɧɚɜɜ
Ɉɩɭɛɥɢɤɨɜɚɧɨɜɠɭɪɧɚɥɟ
ɨɫɧɨɜɧɨɣɢɤɨɧɬɪɨɥɶɧɨɣɝɪɭɩɩɜ
ɋɟɪɞɰɟɠɭɪɧɚɥɞɥɹɩɪɚɤɬɢɤɭɸɳɢɯɜɪɚɱɟɣɌɨɦʋɝ
ȽɥɟɡɟɪɆȽɄɢɫɟɥɟɜɚȺȿȺɫɬɚɲɤɢɧȿɂ
ɢɫɫɥɟɞɨɜɚɧɢɢ&(',0-
ɆȿɌȺɄȺɊɌɂɇ
L-̡̛̛̬̦̯̦̌ ʺʫ˃ʤʶʤˀ˃ʰʻ
ʿ̴̨̡̡̛̛̬̣̯̌̌ˁˁʯ ʿ̨̡̛̦̌̌́̚ ʶ̸̡̛̛̛̣̦̖̭̖ ̴̴̡̖̯̼̾
ʺ̖̯̌-̛̦̣̌̌̚ ;ϭϯ̵̸̵̡̨̨̨̡̛̛̛̛̦̯̬̣̬̱̖̥̼̭̭̣̖̦̜͕̣̹̔̏̌̏̀̌̏ϯϲϮϵ ̶̨̛̪̖̦̯̌̏Ϳ̸̨̡̨̪̣͕̯̌̌̚
̛̛̬̦̦̖̖̪̬̥̖̦̖̦̖̌>-̡̛̛̬̦̯̦̌̌;Ϯ-ϭϰ̡̛̭̱̯̐ͬͿ̶̴̨̨̡̨̨̡̨̡̛̛̛̛̛̱̪̖̦̯̭̭̯̬̼̥̦̬̯̥̥̬̪̬̯̌̏̌̌̔̌̏̔͗ ʿ̨̭̣̖ ̨̨̪̖̬̖̦̖̭̖̦̦̐ ʽʰʺ̛̭̦̙̖̯̌
ˁ
ˁ̵̸̨̨̛̛̛̛̛̦̙̖̦̭̥̖̬̯̦̭̯̯̣̼̪̬̦̀̀̍ ̡̛̬̭ ̛̛̬̯̌̏́͗̚
ʦ̸̨̛̯̬̦̌́
L-̡̛̛̬̦̯̦̌ ̨̨̨̨̛̭̯̖̬̦̭̦̙̖̯̭̥̖̬̯̦̭̯̔̏̌̽
L- ̸̵̨̡̨̙̖̣̱̼̔̏ ̛̛̬̯̥̜͕̌
̴̨̡̡̛̛̪̬̣̯̌̌ ˁˁʯ
̵̸̨̛̛̯̣̼̪̬̦̦̀̍̌Ϯϳй̨̛̪̭̬̦̖̦̭̌̏̀
̨ ̨̡̛̛̭̯̖̦̬̌̔ ,
̶̨̡̨̨̛̛̪̣̖̣̦̯̬̣̖̥̌̍;̬сϬ͕ϬϱͿ
̪ ̨̛̭̥̖̬̯̦̭̯͘
ˁ̸̵̨̡̨̛̛̛̛̦̙̖̦̙̖̣̱̼̬̯̥̜̀̔̏̌;ʮʤͿ
ˁ ʽ̸̨̡̛̛̛̛̛̪̯̥̬̱̖̯̥̖̯̣̖̭̖̌̍̚
̶̨̨̡̛̪̬̖̭̭̼̥̬̖͕̏̌̔
L-̡̛̛̬̦̯̦̌ ̨̨̨̡̛̛̭̯̖̬̦̭̦̙̖̯̬̭̔̏̌
L- ̸̴̶̡̨̨̨̨̛̛̱̣̱̹̖̯̱̦̦̣̦̖̭̭̯̦̖̌̌̽́
̛̛̬̯̌̏́̚ʮʤ̦̌ϲϱй̶̨̨̛̪̭̬̦̖̦̭̪̣̖̌̏̀̌̍
̬ ̨̡̛̥̬͕̌̔̌
̡̨̨̛̛̣̦̯̬̣̖̥;̬фϬ͕ϬϬϬϭͿ͘
̛ ʶ̨̨̛̛̛̛̬̥̪̯̌̔̌͗ ̴̡̨̨̨̡̨̨̛̛̭̦̙̖̯̭̬̭̯̪̭̯̦̬̯̦̌̽̌̐
̸̨̡̛̥̖̯̣̖̭͕̌̍̌́
ˁ̨̡̛̛̛̛̦̙̖̦̭̯̖̦̬̀̌̔
ˁ ̶̨̛̛̣̯̦̦͕̔̌̌̌́
̸̨̛̛̱̖̣̖̦̻̖̥̏́̍̌ʸʮ͕̱̥̖̦̹̽̌́
L-̡̛̛̬̦̯̦̌ ̨̨̨̡̛̛̭̯̖̬̦̭̦̙̖̯̬̭̔̏̌
L- ̴̸̨̡̛̛̪̖̬̯̬̖̭̐̌́͘ ̸̸̨̨̨̭̖̬̖̦̱̦̖̭̯̯̦̭̯̔̀̔̌̽
̨̡̛̛̛̛̬̯̭̯̖̦̬̦̌̏́̌̔̌̚ϰϬй̨̛̪̭̬̦̖̦̌̏̀ ̨̛̭̦̙̖̯̭̥̖̬̯̦̭̯̌̽Ύ͘
̶̨̡̨̨̛̛̭̪̣̖̣̦̯̬̣̖̥̌̍;̬фϬ͕ϬϬϬϭͿ͘ Ύʸ̨̖̦̯̖̽̏̌ʰ͘ʦ͕͘ϮϬϬϲ
ʿ̨̡̡̛̛̛̦̪̬̥̖̦̖̦̌̌́̀̚ʺ̡̛̖̯̬̯̦̌̌̌ ̏
̡̨̨̛̛̛̬̣̌̔̐
ʰʥˁ ϳϴй̨̡̨̛̛̭̬̯̥̭̯̌
ʺ̨̡̛̛̬̯̌̔ ̨̡̛̥̬̌̔̌– ̸̭̖̯̌̚
ʶ̨̨̛̛̛̬̥̪̯̌̔̌́ ̨̛̛̦̖̬͕̬̱̺̖̜̭̾̐̍̌̀́̚
ʻ̛̛̛̬̱̹̖̦̖̬̯̥̌̌ ̛̪̬
̨̨̨̛̛̪̬̥̭̯̏̔ ɴ-̵̨̡̛̛̛̛̭̣̖̦̙̬̦̼
ʮ̴̨̨̛̛̛̬̭̯̬̏̌́̔́ ̸̡̨̛̛̛̛̭̣̯̪̬̱̭̯̌L-
̨̡̛̥̬̌̔̌ ̡̛̛̬̦̯̦̌̌
˄̸̨̨̨̨̡̛̛̣̱̹̖̯̪̬̥̭̯̥̬̖̌̏̔̽̏̌̔
ʿ̨̨̡̨̨̨̨̡̛̛̼̹̖̯̭̬̯̯̖̣̦̱̭̪̭̦̭̯̥̬̏̌̌̽̀̍̽̌̔̌
ʺ̨̨̡̛̛̺̦̼̜̦̯̪̭̦̯̌̐̌
ʤ̸̡̨̡̨̛̛̛̦̯̭̣̖̬̯̖̭̖̖̜̭̯̖̔̏;̛̛̭̯̥̱̣̬̱̖̯
̶̨̨̡̨̨̛̛̛̬̦̖̣̖̯̦͕̣̯̬̼̜̍̌̏̌̌̚ ̼̥̼̖̯ͨ̏̏̌ͩ
̵̨̡̛̛̣̖̭̯̖̬̦̣̹̖̍́̚Ϳ
76
№ 5 (171) / 2020
77
Організатори
ТОВ
«Мистецтво
лікування»
Графік проведення
тренінг-програми «Мистецтво лікування»
онлайн на квітень – травень 2020 року
Трансляція на сайті: http://www.apam.org.ua
Тренінг-програма Тренінг-програма
для лікарів для лікарів
Дата «Мистецтво лікування: Дата «Мистецтво лікування:
післядипломний курс післядипломний курс
професійного вдосконалення» професійного вдосконалення»
www.facebook.com/apam.org.ua apam.info@gmail.com
instagram.com/apam.org.ua 050-447-30-75
№5 (171) 2020
Матеріали
тренінг-програми
для лікарів
«Мистецтво лікування»
Херсон
9–10 квітня 2020 р.
ЗА ПІДТРИМКИ
«МИСТЕЦТВО ЛІКУВАННЯ»
№5 (171)
2020 р.