VIÊM TỤY CẤP

CHẨN ĐÓAN VÀ ĐiỀU TRỊ

BS PHẠM THỊ HẢO

Bộ Môn Nội-ĐHYD TPHCM
 MUÏC TIEÂU

„ 1.Neâu ñöôïc nguyeân nhaân vieâm tuïy caáp

„ 2.Trình baøy ñöôïc sinh lyù beänh cuûa vieâm tuïy caáp
„ 3.Moâ taû ñöôïc trieäu chöùng laâm saøng vaø caän laâm saøng cuûa VTC
„ 4.Keå tieâu chuaån chaån ñoaùn vieâm tuïy caáp
„ 5.Keå caùc chaån ñoaùn phaân bieät cuûa vieâm tuïy caáp
„ 6.Trình baøy caùch ñaùnh giaù ñoä naëng cuûa vieâm tuïy caáp
„ 7.Keå ñöôïc bieán chöùng cuûa vieâm tuïy caáp

„
 ÑAÏI CÖÔNG
 Laø 1 beänh thöôøng gaëp ôû khoa caáp cöùu caùc BV
 Nhaäp vieän vôùi beänh caûnh ñau buïng caáp
„ 10%-15% VTC dieãn tieán naëng coù theå töû vong
 Nguyeân nhaân thöôøng gaëp thöù 14 cuûa töû vong do
beänh lyù TH-GM ôû Hoa kyø
→ Caàn nhaän ñònh, ñaùnh giaù möùc ñoä naëng nheï,
chaån ñoùan sôùm caùc cas VTC naëng
→ Xöû trí thích hôïp laøm giaûm tæ leä töû vong cuûa beänh
 ÑÒNH NGHÓA VTC
 VTC : quaù trình vieâm caáp tính cuûa tuî vôùi caùc
sang thöông vieâm thay ñoåi ôû moâ tuî hoaëc/vaø ôû
caùc cô quan xa
 VTC : quaù trình vieâm cuûa tuî hoaëc moâ chung
quanh tuî do hieän töôïng hoaït hoaù men tuî ngay
trong moâ tuî, ñaëc bieät laø trypsin
 VT ñöôïc xem laø VTC tröø khi coù caùc daáu hieäu cuûa
VT maïn phaùt hieän ñöôïc treân CTscan hay ERCP
 NGUYEÂN NHAÂN
TAÉC NGHEÕN
„ 1/ Soûi maät
„ - Laø nguyeân nhaân cuûa 40% VTC
„ - Thöôøng xaûy ra khi coù soûi d< 5mm
„ - Soûi gaây taéc ngheõn thoùang qua / keùo daøi ôû
nhuù taù traøng
„ - Soûi rôi vaøo loøng taù traøng trong ngaøy ñaàu
tieân khôûi phaùt VTC
„ - Soûi keït keùo daøi trong ñöôøng maät hoaëc nhuù
taù traøng thöôøng gaây beänh caûnh naëng neà
 NGUYEÂN NHAÂN
TAÉC NGHEÕN
„ 2/ Soûi buøn / vi soûi
„ - Do söï keát tuï cuûa caùc tinh theå trong maät
„ - Coù theå gaây caùc ñôït VTC taùi phaùt khoâng giaûi
thích ñöôïc nguyeân nhaân
„ 3/ Khoái u
„ - VTC coù theå laø bieåu hieän cuûa K tuïy nguyeân
phaùt hoaëc di caên
„ - Neân tìm ng nhaân K tuïy ôû BN lôùn tuoåi bò VTC
 NGUYEÂN NHAÂN
RÖÔÏU, ÑOÄC CHAÁT, THUOÁC
„ 1/ Röôïu
„ - Laø ng nhaân cuûa cuûa ít nhaát 30% cas VTC
„ - Cô cheá chöa roõ, coù caùc giaû thuyeát ñeå giaûi thích
„ 2/ Ñoäc chaát
„ - Methyl alcohol
„ - Thuoác dieät coân truøng nhoùm phosphor höõu cô
„ - Noïc ñoäc boï caïp
 NGUYEÂN NHAÂN
„ RÖÔÏU, ÑOÄC CHAÁT, THUOÁC
„ 3/ Thuoác
„ - Cô cheá chöa roõ
„ - Coù theå do phaûn öùng ñaëc dò vôùi thuoác, xaûy ra
trong voøng 2 thaùng töø khi baét ñaàu duøng thuoác
„ - Moät soá thuoác gaây VTC ñaõ ñöôïc chöùng minh:
L-asparginase, azathioprine,6-mercaptopurine
estrogen, ÖCMC,sulfasalazine, valproate
 NGUYEÂN NHAÂN
CHUYEÅN HOÙA
„ 1/ Taêng Triglyceride maùu
„ - Nguyeân nhaân thöù 3 thöôøng gaëp
„ - Triglyceride > 1000 mg/dL ( 11mmol/L )
„ - Amylase coù theå khoâng taêng nhieàu
„ - Beänh sinh chöa roõ
„ 2/ Taêng calcium maùu
„ - Taát caû ng nhaân gaây taêng calcium maùu ñeàu laøm
taêng men tuïy nhöng hieám khi gaây vieâm tuïy
„ - Do laéng ñoïng calcium trong oáng tuïy vaø laøm hoïat
hoùa trypsinogen trong nhu moâ tuïy
 NGUYEÂN NHAÂN
NHIEÃM VI SINH VAÄT
1/ Virus
- Virus quai bò thöôøng gaëp
- Coxsackie virus
- Virus vieâm gan ( HBV)
- Influenza A vaø B
- Enterovirus, CMV , rubella
- HIV/ AIDS
 NGUYEÂN NHAÂN
NHIEÃM VI SINH VAÄT
„ 2/ Vi truøng
„ - Salmonella species, Shigella species,…
„ - Thöôøng VTC khoâng phaûi laø bieåu hieän ñaàu tieân
„ 3/ Kyù sinh truøng
„ - Khoûang 15% cas VTC do beänh ñöôøng maät coù
theå lieân quan nhieãm giun ñuõa
„ - Coù theå do Fasciola hepatica, Clonorchis sinensis
 NGUYEÂN NHAÂN
NGUYEÂN NHAÂN KHAÙC (10%)
- Pancreas divisum
- Di truyeàn
- Do BS gaây ra : sau ERCP, haäu phaãu vuøng buïng
- Beänh maïch maùu : thieáu maùu cuïc boä, XVÑM
- Chaán thöông
- Loùet maët sau HTT
- Linh tinh
 NGUYEÂN NHAÂN
„ KHOÂNG ROÕ NGUYEÂN NHAÂN
„ - Khoûang 10 -20% thaät söï voâ caên
„ - Huùt thuoác laù coù theå laø nguy cô cuûa vieâm tuïy
do röôïu vaø vieâm tuïy voâ caên
Cấu trúc mô học
bình thường
của tụy
 SINH LYÙ
Bình thöôøng, caùc teá baøo nang tuyeán cuûa tuïy töï baûo veä
baèng moät soá cô cheá :
+ Caùc men tuïy ñöôïc toång hôïp vaø döï tröõ trong caùc haït
zymogen döôùi daïng tieàn men chöa hoaït hoùa
(trypsinogen, chymotrypsinogen, procarboxypeptidase,
proelastase, vaø prophospholipases)

+ Caùc haït zymogen coù ñoàng thôøi caû men tuïy chöa hoaït
hoùa vaø chaát öùc cheá trypsin

+ Enterokinase hieän dieän ôû khu vöïc ruoät non

 SINH LYÙ BEÄNH

 söï hoaït hoùa men tuïy

 söï öùc cheá tieát men tuïy
 caùc bieán ñoåi veà maïch maùu
 söï tham gia cuûa heä TK
 SINH LYÙ BEÄNH : söï hoaït hoùa men tuïy

„ Trong vieâm tuïy caáp :

„ caùc tieàn men seõ ñöôïc hoaït hoùa ngay trong
teá baøo nang tuyeán
„ Cô cheá naøo daãn ñeán hieän töôïng naøy vaãn coøn
ñang ñöôïc nghieân cöùu
 SINH LYÙ BEÄNH : söï öùc cheá tieát men tuïy
„ Söï öùc cheá tieát men tuïy ñöôïc quan saùt treân
nhieàu moâ hình thöïc nghieäm

„ Do söï roái loaïn cuûa caùc boä maùy protein trong

khung teá baøo chòu traùch nhieäm trong söï xuaát
baøo taïi cöïc ñænh cuûa teá naøo nang tuyeán

„ Söï öùc cheá tieát men tuïy naøy daãn ñeán vieâm
tuïy vì ngaên caûn söï phoùng thích caùc men tuïy
ñaõ hoaït hoùa ra khoûi teá baøo nang tuyeán
SINH LYÙ BEÄNH : caùc bieán ñoåi veà maïch maùu

„ -Coù söï bieán ñoåi veà maïch maùu xaûy ra sôùm

trong caùc tröôøng hôïp dieãn tieán tôùi vieâm tuïy
hoaïi töû
„ Vuøng hoaïi töû laø vuøng töôùi maùu bôûi caùc maïch
maùu bò co thaét phaùt hieän ñöôïc qua phim
chuïp maïch maùu ôû giai ñoaïn sôùm ôû nhöõng
beänh nhaân dieãn tieán ñeán vieâm tuïy hoaïi töû
SINH LYÙ BEÄNH : söï tham gia cuûa heä TK

„ Treân thöïc nghieäm:

Khi kích thích thoaùng qua thuï theå vanilloid -1
(TRPV-1) ôû tuïy seõ gaây phoùng thích chaát P vaø
calcitonin töø caùc taän cuøng thaàn kinh
 caùc chaát naøy gaây vieâm tuïy
 ĐÁP ỨNG VIÊM TRONG TẾ BÀO TỤY

Tế bào tiểu thùy tụy tăng biểu hiện các tín hiệu nội bào làm tăng
sản xuất cytokines, chemokines và các yếu tố thúc đẩy phản ứng viêm
SINH LYÙ BEÄNH : heä quaû cuûa vieâm tuïy naëng

Cytokines ñöôïc saûn xuaát seõ gaây suy chöùc naêng

cuûa gan, phoåi, vaø maïch maùu
Cytokines naøy taùc ñoäng tröïc tieáp leân caùc cô
quan ñích gaây toån thöông teá baøo vaø suy chöùc
naêng cô quan
Cytokines taùc ñoäng giaùn tieáp baèng caùch hoaït
hoùa caùc BCÑNTT trong tuaàn hoaøn, ñi ñeán caùc
cô quan ñích vaø laøm trung gian cho nhöõng
ñaùp öùng coù haïi ôû nhöõng cô quan ôû xa
 PHAÂN LOÏAI VIEÂM TUÏY CAÁP

1. Vieâm tuïy phuø moâ keõ

( Interstitial oedematous pancreatitis)
-Ñaïi theå: tuïy to lan toûa ( hoaëc khu truù ) do vieâm
-Treân CTscan: tuïy to vôùi nhu moâ ñoàng nhaát
caùc thay ñoåi do vieâm ôû moâ môõ quanh tuïy
(vuøng môø , caùc daûi môõ)
tuï dòch taïi tuïy / quanh tuïy
Vieâm tuïy phuø neà moâ keõ
 PHAÂN LOÏAI VIEÂM TUÏY CAÁP

„ 2. Vieâm tuïy hoïai töû ( Necrotising pancreatitis )

 Thöôøng gaëp : hoïai töû nhu moâ tuïy vaø hoïai töû moâ quanh
tuïy
 Ít gaëp hôn: hoïai töû moâ quanh tuïy
 Hieám gaëp : hoïai töû moâ tuïy
 PHAÂN LOÏAI VIEÂM TUÏY CAÁP

3. Hoïai töû tuïy nhieãm truøng

( Infected pancreatic necrosis )
 TRIEÄU CHÖÙNG LAÂM SAØNG
1.Ñau buïng: (95%)
-Do caêng tuyeán tuïy, do thoùat dòch sau phuùc maïc hay vieâm
phuùc maïc.
-Tính chaát : + ñau thöôïng vò, quanh roán, haï söôøn traùi
+ lan sau löng
+ ñaït ñænh sau > 30 phuùt ‟ vaøi giôø
+ keùo daøi nhieàu giô ø- nhieàu ngaøy
+ giaûm ñau khi cuùi ra tröôùc, naèm nghieâng traùi
 TRIEÄU CHÖÙNG LAÂM SAØNG

2.Buoàn noân vaø noân ( 85%)

-Noân xong khoâng giaûm ñau
-Noân raát nhieàu duø khoâng lieät ruoät vaø heïp moân vò
 TRIEÄU CHÖÙNG LAÂM SAØNG: TCTT

„ Soát + Gaëp ôû 60% tröôøng hôïp

+ Soát nheï
+ Soát cao coù theå coù vieâm ñöôøng maät, hoaëc hoaïi töû
voâ truøng hoaëc coù nhieãm truøng
• Maïch nhanh vaø haï huyeát aùp
+ Gaëp ôû 40% tröôøng hôïp
+ Do giaûm theå tích noäi maïch, taêng tính thaám thaønh
maïch, daõn maïch vaø xuaát huyeát
 TRIEÄU CHÖÙNG LAÂM SAØNG: TCTT

-Caûm öùng thaønh buïng, ñeà khaùng thaønh buïng

thöôøng gaëp
-Nhu ñoäng ruoät giaûm hoaëc maát
-Traøn dòch maøng phoåi
thöôøng laø beân traùi, coù theå caû 2 beân
-Vaøng da nheï cuõng thöôøng gaëp
-Veát xuaát huyeát döôùi da
ôû söôøn löng traùi vaø hoâng traùi ( daáu Turner-Grey),
ôû quanh roán ( daáu Cullen)
laø daáu hieäu cuûa xuaát huyeát sau phuùc maïc
 CAÄN LAÂM SAØNG
1.Ñònh löôïng men tuïy
Amylase maùu
+ Taêng trong voøng vaøi giôø sau khôûi phaùt vieâm tuïy caáp,

+ Veà bình thöôøng sau 24-48 giôø ( 3-5 ngaøy )

+ Amylase maùu taêng gaáp 3 laàn giôùi haïn treân ngöôõng

bình thöôøng coù giaù trò ñaëc hieäu cao ñeå chaån ñoaùn VTC

+Coù yù nghóa chaån ñoùan, khoâng lieân quan ñeán ñoä naëng cuûa
vieâm tuïy caáp
 NGUYEÂN NHAÂN TAÊNG AMYLASE MAÙU

 Chaán thöông tuïy  Vôõ thai ngoaøi töû cung

 Vieâm tuïy
 Nang giaû tuïy
 AÙp-xe tuïy
 Ung thö tuïy
 Beänh lyù ñöôøng maät
Vieâm tuùi maät caáp
Taéc ngheõn oáng maät chuû
 Thuûng oå loeùt DD-TT
 Taéc ruoät
 Thieáu maùu hay nhoài maùu ruoät
 Vieâm phuùc maïc
 Vieâm ruoät thöøa caáp
 Vôõ/ boùc taùch tuùi phình ñoäng maïch chuû
 Vôõ laùch
 Suy thaän
 Nhieãm cetone-acide do ÑTÑ
 Boûng
 Beänh lyù tuyeán nöôùc boït
 Quai bò
 Ung thö : tuïy, thöïc quaûn, buoàng tröùng
 Macroamylasemia
( tình traïng taêng keùo daøi cuûa amylase
maùu do thaän giaûm thaûi tieát amylase coù
trong löôïng phaân töû cao)
 CAÄN LAÂM SAØNG
1.Ñònh löôïng men tuïy

 Ñònh löôïng Lipase maùu

coù ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc hieäu cao hôn amylase
Bình thöôøng : 0,2 ‟ 0,5UI/ml
VTC: taêng gaáp 2-3 laàn

-Lipase taêng sôùm, song song vôùi amylase, keùo daøi hôn
amylase maùu neân ñöôïc duøng ñeå chaån ñoaùn vieâm tuïy sau
khi ñaõ qua khoûi côn caáp
 CAÄN LAÂM SAØNG
Caùc xeùt nghieäm chæ ñieåm hieän töôïng vieâm

+ Baïch caàu taêng trong maùu:

coù khi coù phaûn öùng gioáng beänh baïch caàu ngay caû
khi khoâng coù nhieãm truøng
+ C-reactive protein (CRP) taêng leân vaøo ngaøy thöù hai
sau khôûi phaùt VTC

+ Caùc xeùt nghieäm naøy khoâng coù giaù trò chaån ñoaùn nhöng
coù yù nghóa tieân löôïng
 CAÄN LAÂM SAØNG

Caùc xeùt nghieäm coù chæ ñieåm toån thöông ôû ñöôøng maät:

+ Taêng ALT laø xeùt nghieäm nhaïy nhaát ñeå phaùt hieän
taéc ngheõn ñöôøng maät caáp do soûi

Men ALT/AST taêng nhanh vaø giaûm nhanh laø daáu hieäu
ñaëc tröng cuûa VTC do soûi keøm vôùi söï taéc ngheõn ñöôøng
maät thoaùng qua taïi vuøng nhuù taù traøng

+ Amylase maùu treân 2000 IU/L cuõng gôïi yù cho caên

nguyeân ñöôøng maät cuûa VTC
+ Taêng bilirubin maùu thöôøng gaëp ôû VTC do soûi maät
 CAÄN LAÂM SAØNG

 Xquang buïng khoâng söûa soïan:

„ ”buïng ngoïai khoa”
„ “quai ruoät canh gaùc”: quai ruoät non öù khí ôû haï söôøn traùi
„ “ ñaïi traøng caét cuït” : ñoaïn ñaïi traøng ngang bò caét cuït ôû
vuøng tuïy vieâm
„ traøn dòch ñaùy phoåi traùi
„ noát hoùa voâi vuøng tuïy
„ Soûi maät ( daïng soûi can-xi hoaù)
 CAÄN LAÂM SAØNG
Sieâu aâm buïng: +caùc toån thöông tuïy
- Tuïy phuø neà, ñoä phaûn aâm giaûm
- Taêng kích thöôùc
- Caùc oå hoïai töû vuøng tuïy
- Tuï dòch quanh tuyeán tuïy
- Nang giaû tuïî
+beänh lyù ñöôøng maät ñi keøm
-soûi, giun trong ñöôøng maät, tuùi maät
→ sieâu aâm tuïy : khaûo saùt khoù do tình traïng tröôùng hôi trong quai
ruoät
 CAÄN LAÂM SAØNG

CT scan
Coù theå bình thöôøng trong 30% VTC nheï
Luoân baát thöôøng trong cas VTC vöøa hay naëng
Neân thöïc hieän khi nghi VTC naëng vaø coù bieán chöùng
Cho hình aûnh roõ hôn sieâu aâm
Khoâng bò aûnh höôûng bôûi tình traïng tröôùng hôi trong quai ruoät
Coù caùc tieâu chuaån veà kyõ thuaät cuûa CT scan ñeå chaån ñoaùn
vieâm tuî
 CT scan trong VTC
1/ Ñeå loaïi tröø nhöõng beänh lyù naëng khaùc trong oå buïng
( nhoài maùu maïc treo, thuûng oå loeùt,…)
2/ Phaân ñoä naëng cuûa VTC
3/ Xaùc ñònh bieán chöùng
4/ Choïc huùt tuî vôùi höôùng daãn cuûa sieâu aâm hay CT giuùp xaùc
ñònh nhieãm

 Choáng chæ ñònh CT scan coù tieâm thuoác caûn

quang ôû BN coù tieàn söû dò öùng thuoác vaø coù suy
thaän (creatinine > 2 mg/dL)
 Hình aûnh vieâm tuî hoaïi töû coù theå chöa xuaát hieän cho ñeán
48- 72 giôø sau khi baét ñaàu beänh
 COÄNG HÖÔÛNG TÖØ (MRI)
„ + Hình aûnh cuõng gioáng nhö CT scan. Khi
tieâm gadolinium, MRI cho thaáy hình aûnh giaûm
töôùi maùu tuïy
„ + MRI ñaét hôn, thöïc hieän laâu hôn CT
„ + Ít choáng chæ ñònh hôn ( nhö luùc coù thai,
dò öùng thuoác caûn quang)
„ + MRI coù ñoä nhaïy ñeán 90% trong phaùt
hieän soûi maät
CHUÏP MAÄT TUÏY NGÖÔÏC DOØNG QUA NGAÕ NOÄI SOI
(ERCP)
„ + Khoâng coù vai troø trong chaån ñoaùn vieâm tuïy caáp
„ + Coù ích trong chaån ñoaùn vieâm tuïy caáp taùi phaùt
nhieàu laàn maø khoâng tìm ñöôïc nguyeân nhaân. Ñaëc
bieät laø vieâm tuïy maïn nheï, pancreas divisum,
beänh lyù cô voøng Oddi
„ + Coøn ñöôïc duøng ñeå chaån ñoaùn vaø ñieàu trò vieâm
tuïy caáp do soûi maät toàn taïi keùo daøi
 SIEÂU AÂM QUA NOÄI SOI
Endoscopic Ultrasonography ( EUS )

„ + Coù ích trong moät soá tröôøng hôïp vieâm tuïy caáp, nhö
phaùt hieän soûi ñöôøng maät, soûi boùng Vater, töø ñoù giuùp
phaùt hieän beänh nhaân coù chæ ñònh laøm ERCP

„ + Coù ích trong chaån ñoaùn phaân bieät VTC khoâng tìm
ñöôïc nguyeân nhaân, phaùt hieän ñöôïc u nhoû ôû tuïy, u
boùng Vater, pancreas divisum, vieâm tuïy maïn

„ + Höôùng daãn choïc huùt nang giaû tuïy qua noäi soi
„
 CHAÅN ÑOÙAN
Chaån ñoaùn xaùc ñònh
• Chaån ñoùan thöôøng ñöôïc chaáp nhaän khi coù 2
trong 3 TC sau :
• (1) ñau buïng caáp kieåu VTC
• (2) amylase vaø/hoaëc lipase /maùu ≥ 3 laàn giôùi
haïn treân cuûa trò soá BT
(3) hình aûnh ñieån hình cuûa VTC treân CT scan
 CHAÅN ÑOÙAN
Nhöõng yeáu toá hoã trôï cho chaån ñoaùn
 Côn ñau buïng khôûi phaùt thình lình
 Tieàn söû coù nhöõng côn ñau tröôùc ñaây,
thöôøng lieân quan uoáng röôïu
( chaån ñoaùn phaân bieät ñôït caáp cuûa vieâm tuïy maïn)
 Buoàn noân, noân, vaõ moà hoâi
 Khaùm : buïng ñau nhieàu, buïng tröôùng, soát
 XN maùu: BC taêng, amylase/ lipase taêng
 CHAÅN ÑOÙAN Chaån ñoaùn phaân bieät
 Beänh caáp cöùu ngoïai gaây ñau buïng caáp
+ Thuûng taïng roãng, ñaëc bieät laø thuûng oå loeùt DD-TT
+ Nhoài maùu maïc treo
+ Taéc ruoät caáp
+ Vieâm tuùi maät caáp
+ Phình ñoäng maïch chuû boùc taùch

Beänh noäi khoa gaây ñau buïng caáp:

+ Nhoài maùu cô tim
+ Côn ñau do vieâm loùet daï daøy-taù traøng
+ Vieâm phoåi
+ Nhieãm toan-ceton do ñaùi thaùo ñöôøng
+ Beänh lyù moâ lieân keát keøm vieâm maïch maùu
Trường hợp lâm sàng
 BEÄNH NHAÂN COÙ TC CUÛA VTC

Khoâng
CÑ XAÙC ÑÒNH CÑ KHAÙC

coù
naëng
Ñaùnh giaù ñoâ naëng Ñieàu trò
cuûa VTC theo höôùng daãn
nheï
Khoâng soûi maät
NN cuûa
VTC? e-Buø dòch vaø caùc
5bieän phaùp hoã trôï
Soûi -Nuoâi aên
maät -Giaûm ñau
vieâm ñöôøng maät,
coù ngheõn taéc ñöôøng maät?
Khoâng
ERCP vaø
sphincterotomy Caét tuùi maät
 ÑAÙNH GIAÙ ÑOÄ NAËNG CUÛA VIEÂM TUÏY CAÁP

Raát caàn thieát

 Ñeå toái öu hoùa vieäc ñieàu trò
 Ñeå phoøng ngöøa, haïn cheá xaûy ra suy cô quan
vaø bieán chöùng cuûa beänh
Ñieàu trò VTC phöùc taïp vì :
 Khoâng theå phaân bieät beänh naëng nheï trong gñ
sôùm cuûa beänh
 VTC naëng chuû yeáu döïa treân LS
 ÑAÙNH GIAÙ ÑOÄ NAËNG CUÛA VIEÂM TUÏY CAÁP
 Ñaùnh giaù möùc ñoä naëng coù yù nghóa trong:
 Tieân löôïng: döï ñoaùn bieán chöùng hoaëc nhu caàu theo doõi saùt ôû
khoa chaêm soùc tích cöïc
Tieân löôïng seõ höôùng daãn vieäc söû duïng khaùng sinh phoøng
ngöøa, chuïp hình ñöôøng maät khaån caáp, thöïc hieän ERCP sôùm
Tieân löôïng giuùp döï ñoaùn ñöôïc khaû naêng thaønh coâng hay thaát
baïi cuûa ñieàu trò

„  Ñaùnh giaù möùc ñoä naëng döïa treân 3 yeáu toá:

„ +Xeùt nghieäm maùu chuyeân bieät
„ +Laâm saøng
„ +Chaån ñoaùn hình aûnh
 ÑAÙNH GIAÙ ÑOÄ NAËNG CUÛA VIEÂM TUÏY CAÁP

Caùc yeáu toá nguy cô cuûa VTC naëng:

 Tuoåi > 60
 Beùo phì BMI ≥ 30
 Coù keøm beänh khaùc
 ÑAÙNH GIAÙ ÑOÄ NAËNG CUÛA VIEÂM TUÏY CAÁP
Chæ ñieåm cuûa VTC naëng trong voøng 24 giôø:

 HC ñaùp öùng vieâm toaøn thaân ( SIRS )

 Coâ ñaëc maùu HCt > 44 %
 BISAP : BUN > 22mg%, Impaired mental status, SIRS (
2/4 TC ) , Age > 60, Pleural Effusion / XQ
( BISAP > 3 : taêng 7 -12 laàn nguy cô xuaát hieän suy cô
quan )
 Suy cô quan: HA max< 90, Nhòp tim >130,
hoâ haáp PaO2 < 60 mmHg, Creatinin >2mg/dL
 ÑAÙNH GIAÙ ÑOÄ NAËNG CUÛA VIEÂM TUÏY CAÁP
„ Chæ ñieåm cuûa VTC naëng trong luùc ôû BV:
„ Suy cô quan keùo daøi ( ≥ 48 giôø )
„ Hoaïi töû tuïy
„ Nhieãm truøng trong BV
Chæ soá VTC khoâng naëng
( HAPS – harmless acute pancreatitis score)
„ Döï ñoaùn VTC khoâng naëng vôùi ñoä chính xaùc 98%
„ Goàm: buïng khoâng ñeà khaùng, HCt bình thöôøng , creatinin
bình thöôøng
 ÑAÙNH GIAÙ ÑOÄ NAËNG CUÛA VIEÂM TUÏY CAÁP
Xeùt nghieäm chuyeân bieät:
„  Dung tích hoàng caàu:
„ +Laø 1 xeùt nghieäm ñôn giaûn
„ +Hct > 44% taïi thôøi ñieåm nhaäp vieän, hoaëc ôû
möùc cao vaø khoâng giaûm sau 24 giôø buø dòch laø daáu
hieäu cuûa coâ ñaëc maùu do maát dòch vaøo khoang sau
phuùc maïc. Ñaây laø yeáu toá tieân löôïng naëng
„ +Hct <44% taïi thôøi ñieåm nhaäp vieän vaø khoâng
taêng trong 24 giôø ñaàu thì tæ leä vieâm tuïy hoaïi töû chæ
4%
 ÑAÙNH GIAÙ ÑOÄ NAËNG CUÛA VIEÂM TUÏY CAÁP
Xeùt nghieäm chuyeân bieät:
 C-reactive protein (CRP):
„ +Tieân löôïng hoaïi töû tuïy
„ +CRP > 150mg/L gaëp ôû 95% vieâm tuïy coù
hoaïi töû ôû ngaøy thöù 2 nhaäp vieän

 Procalcitonin: Phaân bieät VTC nheï vaø naëng

trong 24 giôø ñaàu
 ÑAÙNH GIAÙ ÑOÄ NAËNG CUÛA VIEÂM TUÏY CAÁP

„  Hoäi chöùng ñaùp öùng vieâm toaøn thaân

„ ( Systemic Inflammatory Response Syndrome)(SIRS)
„ + Laø daáu hieäu baùo tröôùc cho hoäi chöùng suy chöùc naêng ña cô
quan, ñaëc bieät khi keùo daøi treân 48 giôø
„ + Goàm nhöõng tieâu chuaån sau :
„ Thaân nhieät > 380C hoaëc < 360C
„ Nhòp tim >90 laàn/ phuùt
„ Hoâ haáp > 20 laàn/phuùt
„ Baïch caàu >12000 hoaëc < 4000 /mm3
„ + SIRS ñöôïc xaùc ñònh khi coù ≥ 2 tieâu chuaån
 YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG NAËNG
Laâm saøng Caän laâm saøng (J.H.C.Ranson)
1.Tình traïng soác  Luùc nhaäp vieän  Qua 48 giôø theo doõi
2.Daáu vieâm phuùc maïc -Tuoåi >55 -Taêng Ureâ maùu > 5mg/dL
3.Suy hoâ haáp caáp -BC>16000/mm3 -PaO2<60 mmHg
4. Suy thaän caáp -Ñöôøng huyeát>10mmol/l -Calci maùu <2mmol/l(<8mg/dL)
5. Xuaát huyeát -LDH >350UI/L -Giaûm Hct >10%
(da nieâm, noäi taïng) -AST (SGOT) > 250UI/L -Döï tröõ kieàm giaûm >4 mmol/L
-Thoaùt dòch moâ keõ> 6lít

 Neáu coù töø 3 tham soá neâu treân laø

vieâm tuïy caáp naëng
( VTC do röôïu )
 YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG NAËNG
Vieâm tuïy caáp khoâng do röôïu
•  Luùc nhaäp vieän  Qua 48 giôø theo doõi
• -Tuoåi >70 -Ureâ maùu taêng > 2 mg/dL

• -BC>18 000/mm3 -PaO2<60 mmHg

• -Ñöôøng huyeát >220mg/dL -Calci maùu <2mmol/l ( <8mg/dL)

• -LDH > 400UI/L -Hct giaûm >10%

• -AST (SGOT)>440UI/L -Döï tröõ kieàm giaûm >5 mmol/L

-Thoaùt dòch moâ keõ > 6L

Neáu coù töø 3 tham soá neâu treân laø

vieâm tuïy caáp naëng
 ÑAÙNH GIAÙ ÑOÄ NAËNG CUÛA VIEÂM TUÏY CAÁP
TIEÂU CHUAÅN ATLANTA
„ Suy cô quan :
- Choaùng : HAmax < 90 mmHg
- Suy hoâ haáp : Pa O2 ≤ 60 mmHg
- Suy thaän : Creatinin ht > 2mg/dL
- Xuaát huyeát tieâu hoùa > 500 mL/24 giôø
„ Bieán chöùng taïi choã:
- Hoaïi töû -Aùp-xe -Nang giaû
„ Daáu hieäu tieân löôïng sôùm khoâng toát
- Tieâu chuaån Ranson’s ≥ 3
- Ñieåm APACHE ‟II > 8
 Giai đọan của VTC: gđ sớm
• Thường kết thúc vào cuối tuần thứ 1
• Có thể kéo dài đến tuần thứ 2
• Các rối lọan do đáp ứng của cơ thể với
tổn thương tại tụy
• Nếu có SIRS sẽ tăng nguy cơ của suy cơ
quan
• Độ nặng của VTC dựa vào sự hiện diện
và thời gian kéo dài của suy cơ quan

Classification of acute pancreatitis-2012, Gut 2012

 Giai đọan của VTC: gđ trễ
• Có các dấu hiệu tòan thân của hiện tượng
viêm
• Có biến chứng tại chỗ
• Thường xảy ra ở VTC mức độ nặng-trung
bình hoặc VTC nặng
• Suy cơ quan kéo dài là yếu tố chính để
đánh giá độ nặng của VTC
• Cần có tiêu chuẩn chẩn đóan về LS và
hình ảnh học
Classification of acute pancreatitis-2012, Gut 2012
 ĐỘ NẶNG CỦA VTC
• VTC mức độ nhẹ
• VTC mức độ nặng trung bình/ vừa
• VTC mức độ nặng

 Suy cơ quan tạm thời : < 48 giờ

 Suy cơ quan kéo dài: > 48 giờ
 Biến chứng tại chỗ: ổ tụ dịch quanh tụy và tụ
dịch họai tử cấp
 Biến chứng tòan thân: bệnh mắc đồng thời nặng
lên do VTC
 ĐỘ NẶNG CỦA VTC

 Có SIRS và SIRS kéo dài sẽ làm tăng nguy

cơ VTC có biến chứng
BN nên được đt như VTC nặng
Suy CQ từ những ngày đầu tiên thường có
nguy cơ tử vong cao ( 36-50% )
Mức độ VTC ( Atlanta hiệu chỉnh 2012)
• VTC nhẹ
- Không suy cơ quan
- Không biến chứng tại chỗ hoặc tòan thân
• VTC nặng trung bình/vừa
- Suy CQ tạm thời ( <48 giờ) và/hoặc
- Biến chứng tại chỗ hoặc tòan thân,
không kèm suy cơ quan
• VTC nặng
- Suy CQ kéo dài ( >48 giờ)
Suy 1 cơ quan
Suy nhiều cơ quan
 THANG ĐIỂM MARSHALL CHO SUY CƠ QUAN

ĐIỂM
CƠ QUAN
0 1 2 3 4

Hô hấp (PaO2/FiO2) > 400 301 – 400 201 – 300 101 – 200 < 101

Thận:
Creatinin máu (µmol/l) < 134 134 – 169 170 – 310 311 – 439 > 439
Creatinin máu (mg/dl) < 1,4 1,4 – 1,8 1,9 – 3,6 3,6 – 4,9 > 4,9

Tuần hòan (HATT, < 90, đáp ứng < 90, không < 90, < 90,
> 90
mmHg), không vận mạch dịch đáp ứng dịch pH < 7,3 pH < 7,2

ĐIỂM ≥ 2 Ở BẤT KỲ CƠ QUAN NÀO -> SUY CƠ QUAN

Classification of acute pancreatitis-2012, Gut 2012

 ÑAÙNH GIAÙ ÑOÄ NAËNG CUÛA VIEÂM TUÏY CAÁP
CT scan buïng
5 ñoä naëng cuûa VTC
A.Tuïy bình thöôøng phuø hôïp vôùi vieâm tuî nheï
B. Tuî to khu truù hay lan toaû, hình daïng khoâng ñeàu
vaø khoâng ñoàng nhaát, khoâng vieâm quanh tuî
C. Nhö B vaø coù vieâm quanh tuî
D. Nhö C vaø coù tuï dòch ñôn ñoäc
E. Nhö C vaø coù tuï dòch quanh tuî ( ≥ 2 ) hay coù khí
trong tuî/ sau phuùc maïc
Balthazar grade score :
A=0 B=1 C=2 D=3 E=4
Computed Tomography Grading System of Balthazar
 CT scan trong VTC
• Chæ soá hoaïi töû (Necrosis score):
0 = khoâng hoaïi töû
2= hoaïi töû ñeán 1/3 tuî
4= hoaïi töû ñeán 50% tuî
6= hoaïi töû > 50 % tuî

CTSI = Balthazar grade score + necrosis score

Chæ soá cao nhaát = 10 ( Balthazar grade E + hoaïi töû > 50%)
 KHỞI PHÁT VIÊM TỤY CẤP
( Onset of Acute Pancreatitis)
• Được tính từ lúc khởi phát cơn đau bụng cấp
• Không phải tính từ lúc nhập viện
• Thời gian từ lúc khởi phát đau đến lúc nhập
viện lần đầu tiên cần được ghi nhận

Classification of acute pancreatitis -2012, Gut 2012

 CHAÅN ÑOAÙN NGUYEÂN NHAÂN
 3 nguyeân nhaân thöôøng gaëp: soûi, röôïu, Triglyceride/maùu
 Caùc nguyeân nhaân ít gaëp khaùc
 Nguyeân nhaân caàn xem xeùt khi coù nhieàu ñôït taùi phaùt cuûa VTC
khoâng roõ NN:
- Beänh tieàm aån cuûa ñöôøng maät/ oáng tuïy ( vi soûi, soûi buøn )
- Do thuoác
- Taêng Triglyceride maùu
- Ung thö tuïy
- Pancreas divisum
- Roái loaïn chöùc naêng cô voøng Oddi
- Xô hoùa nang
- Khoâng roõ NN
 BIEÁN CHÖÙNG
„ Bieán chöùng taïi tuïy
1. Tuï dòch caáp tính taïi tuïy
2. Hoaïi töû
3. Vieâm tuïy hoaïi töû nhieãm truøng
4. Nang giaû tuïy
5. Aùp-xe tuïy
6. Baùng buïng
7. Roø tuïy
8. Bieán chöùng maïch maùu
9. Taéc ngheõn daï daøy ‟ruoät
10. Xuaát huyeát tieâu hoùa
 BIEÁN CHÖÙNG
Bieán chöùng heä thoáng
„ 1. Suy chöùc naêng ña cô quan
„ Bieán chöùng taïi phoåi: ARDS, xeïp phoåi, traøn dòch maøng phoåi,
vieâm phoåi
„ 2. Hoaïi töû môõ ôû caùc cô quan khaùc ngoaøi tuïy
„ 3. Caùc bieán chöùng heä thoáng khaùc
- Choaùng tim, suy thaän caáp
„ - Hoân meâ, luù laãn do phuø naõo
„ - Ñoâng maùu noäi maïch lan toûa
„ - Chuyeån hoùa: haï calci maùu, haï magne maùu, taêng ñöôøng maùu
„ - XHTH do loeùt trôït, hoaëc do bieán chöùng maïch maùu.
„ - Muø thoaùng qua
„
 ÑIEÀU TRÒ
Nguyeân taéc
 Giaûm ñau
 Buø dòch, caân baèng ñieän giaûi
 Cho tuïy nghæ ngôi: Nhòn aên ñöôøng mieäng, giaûm tieát
tuïy trong VTC naëng
 Dinh döôõng: nuoâi aên baèng ñöôøng ruoät, hoaëc ñöôøng
tónh maïch trong VTC naëng
 Söû duïng khaùng sinh hôïp lyù
 Giaûi quyeát bieán chöùng
 Ñieàu trò nguyeân nhaân
 KEÁT LUAÄN
 VTC laø beänh thöôøng gaëp ôû phoøng caáp cöùu / BV
 Tröùôc 1 cas ñau buïng caáp, neân thöû Amylase maùu vaø NT
 Nguyeân nhaân thöôøng gaëp ôû VN: soûi maät, röôïu vaø taêng TG
 VTC nheï va øVTC naëng coù tieân löôïng raát khaùc nhau:
VTC nheï töû vong < 10%
VTC naëng töû vong töø 40-60%
 Tieáp caän chaån ñoaùn vaø ñieàu trò VTC neân theo caùch tieáp
caän theo töøng giai ñoaïn beänh