nedcare Peele te FORMULIR KLAIM RAWAT JALAN PETUNJUK 4. Formulir ini wajib dilengkapi dan hanya berlaku untuk SATU orang pasien. 2. Formulir ini wajib ditanda-tangani oleh pasien (oleh atau orang tua/keluarga pasien).. 3. Semua KWITANSI ASLI (sedikitnya memuat nama pasien, tanggal perawatan, jumiah yang dibayer), salinan resep, hasil terperinci dari pemeriksaan laboratorium (jika ada), perincian dari semua tagihan, harus dilampirkan. DiISI OLEH PESERTA Nama Perusahaan: Nomor Polis Nama Pasien : No. Peserta Nama Karyawan No. Induk Karyawan Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan di atas adalah benar. Saya memberi kuasa kepada PT Lippo General Insurance Tbk untuk atas nama saya meminta segala keterangan/dokumen yang berkaitan dengan perawatan saya, termasuk data medis saya sebelumnya, dari Praktisi Medis, Rumah Sakit atau Klinik, yang pernah merawat saya, untuk digunakan dalam memproses klaim atas perawatan ini, Salinan dari Surat Pemnyataan ini berlaku seperti aslinya, Tanggal Tanda tangan LAPORAN DOKTER YANG MEMERIKSA 1. Keluhan Utama 2. Etiologi Diagnosa 3. Diagnosa 4, Jenis Pemeriksaan - Fisik = Penunjang 5, Terapi atau Tindakan Pengobatan 6. Apakah diagnosa tersebut berhubungan dengan hal-hal berikut? Silahkan contreng jika berhubungan : Hormonal Psikosomatis, Tumbuh Kembang Persalinan Kongenital Kecelakaan Lalu Lintas CL Refraksi Lainnya : Dengan ini saya menyatakan jawaban-jawaban di atas lengkap dan benar. Nama & Tanda tangan Alamat Tanggal LvcHP-o04 Halaman 1 dari 1