Ministerio de Salud y Prets=-"" + Repitica ce Cobntia tera Oren Formato de Solicitud de Pago Previo dentro del Procedimiento de pago de reclamaciones ECAT para Garantizar el Flujo Oportuno de Recursos En mi calidad de representante legal de . Prestador de ‘Sermcis de Salut ideniicado con el NIT manifesto le voluntad de acogerme 20 previsto en la Resoluciin O45 de 2011: “Por fa cua se adootan medides para et pago de les reclamacones que presentan las Insiuciones Pubicas Prestadoras de Senvcios de Salud de ‘mer, segundo y teroer mvel de habifacén y las insiuciones Prestedoras de Servicios de Salud Povadas de lercer nivel de habilacén, com cargo a los recursos de la Subcuente de Seguro de Reesgos Catastrfics y Accidentes de Trénsto - ECAT, del Fondo de Solerised y Garanta ~ -FOSYGA’, porlo cual soicto el pago parcial correspondiente al 20% del valor dela radcacon as racicaciones comespondienies al mes de __ de canformidad con os célculos que para tl efecto realice el FOSYGA. En este sentido, certica que la intomacin radicada en medio fico guarda consstene con lo reprtado en medio magneto |gualmente, autorizo los descuentos del vaior total o parcial del pago previo con cargo a los pagos ‘que deba realizar ta Sudeuenta ECAT del FOSYGA por concepto de redamacones corespondientes a periods diferentes als cue son cho del pag0 previo, en el evento que el valor aprobado en ia auditoria de las reclamaciones ECAT resulte infenor al pago previo mencionado, fa vez que reuncio de manera expresa al cobro de ntreses, en cualquiera de sus rmodaldades y de obos gastos independinlemente de su denominacién, respecto de les reclamaciones comespondientes a dicho mes. Dato en as __ ia} delmesde de 0__ Coniamente, Representanle Legal ce, *Razon sonal del Pests de Seis de Saud Nimo de encom bra Idea mes aque coesponde solu de ago pew *Cudat