MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL = FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTIA FOSYGA FOSYGA FORMULARIO DE CREACION Y/O ACTUALIZACION DE DATOS DE INSTITUCIONES PRESTADORAS DE ‘SERVICIOS DE SALUD ANTE LASUBCUENTAECAT Fecha pp [MM [AA DATOS BASICOS: NOMBRE DE LA ENTIOAD: Ir DIRECCION DE NOTIFICACION: [CORREO ELECTRONICO (Instiucional) [TELEFONO DOCUMENTOS REQUERIDOS PARALA CREACION Y ACTUALIZACION Marcar] Folios Fotocapin legible del RUT |Cerfificado de existencia yrepresentacion legal original con fecha de expadicion na mayor a 60 dias, [Cerificacién Bancaria de cuenta corriente 0 Ge ahonos en original, generada porla entdad fmancera, con fecha de |expediciOn no mayor a tres (3) meses, cuyo ttular sea ia IPS beneficiaria, donde indique tipo de cuenta, numero, es tado. lecha de apertura, sucursel ynombre eidentiicacién del ular _ [Copia de Resohicion de nombramienioy aca de posetiGn del repres eivante legal (entdades pibicasy [Copia de Acto Administrative de creacién dela entidad (entidades publicas) Fotocopia Tegibve yugente del documento da Wendicadion del representante Tegal con hula Gachiary fea (arpiada al 50%) Pl Bars NGAGE Ss TST UGS BT TG SGT ERT RSS SSRN 1a tenerlo, si no,la del contador piblica), frmadas por este Gitmo Relacién del (de los) cddigo(s) de nabiitacidn del prestador que registrard para la radicacion de redamacones. [SIACTUA POR INTERMEDIO DE APODERADO |Poder original crigido al FOSYGAdebidamente otowgado @ Profesional de Derecho (Con reconocimiento de firma y hula del poderdate y del apoderado ante Notaro pibiica 0 Juez) ol poder debe detallar las Tacukades otorgadas al apoderado, Fototopia legible Tarjeta Profestonal del Abogado (ampliada al 150%) Fotocopia iegibie del documento de identicaciGn del abogade (amplada al 150%) - con impresion dahuela daclar Fatocopia legible del documento de Wenifcacién del Rlepreserianie Legal (ampliada al 150%) INOMBRES ARMAS Nombre Repres entante Legal Principal Nombre Nombre |Representante Legal Supiente Revisor Fiscal o Contador folios anoxos para et amis