સામાજિક ન્યાય અને અજિકારરતા જિભાગ (ગુિરાત સરકાર)

જનયામક, જિકસતી જાજત કલ્યાણ પ્રભાગ

માનિ ગરરમા યોિના
અરજી નંબર
ટૂલ કીટસ/સાિનો મેળિિાનું અરજી પત્રક
____________________

વ્યજતતગત માજિતી : અરિદારનો ફોટો

અરિદારનું પુરુ નામ : ____________________________________

અરિદારનાં જપતા/પજતનું નામ : ____________________________________

અરિદારની જાજત : ____________________________________

અરિદારની પેટાજાજત : ____________________________________

અરિદારની િન્મ તારીખ : ____________________________________ ઉંમર : ______________________________

અરિદારનું લલંગ : ____________________________________ મોબાઈલ નંબર : ______________________________

ઈ-મેઇલ : ____________________________________ ફોન નંબર : ______________________________

અરિદારનું િાલનું સરનામું : ________________________________________________________________________________

અરિદારનું કાયમી સરનામું : ________________________________________________________________________________

અરજીની જિગતો :
િંિાનું નામ : ____________________________________ અન્ય જિગત : _____________________________

અભ્યાસ : ____________________________________ વ્યિસાય લક્ષી તાલીમ લીિેલી છે કે કેમ? _____________________________

કુટુંબના સભ્યો ની સંખ્યા : ___________________________________

કુટુંબ ના કમાનાર સભ્યો ની સંખ્યા : ___________________________________

અરિદારના કુટુંબની તમામ સાિનોમાથી થતી કુલ િાર્ષિક આિક : ___________________________________

અરિદારનો વ્યિસાય ચાલુ છે કે નિો શરૂ કરિાનો છે ? ___________________________________

કુટબ
ું ના સભ્યો ની જિગત :
અનુ.ક્રમ નામ સંબિ
ં રેશનકાર્િ નંબર આિાર કાર્િ નંબર
ર્ૉતયુમન્ે ટની જિગતો :
ક્રમ ર્ૉતયુમેન્ટનું નામ ર્ૉતયુમેન્ટનો નંબર ફરજિયાત છે ?

1 આિાર કાર્િ િા

2 રેશન કાર્િ િા

રિેઠાણ નો પુરાિો (રેશન કાર્િ/િીિળી બીલ/ડ્રાઇલિંગ

3 લાઇસન્સ/ભાર્ાકરાર/ચુંટણી કાર્િ/પ્રોપટી કાર્િ, િમીનના દસ્તાિેિો પૈકી કોઈ િા
એક)

4 અરિદારની જાજત/પેટજાજતનો દાખલો િા

5 તાલુકા જિકાસ અજિકારી/ મામલતદાર દ્િારા આપેલ િાર્ષિક આિકનો દાખલો િા

6 અભ્યાસનો પુરાિો ના

7 વ્યિસાય લક્ષી તાલીમ લીિેલી િોય તો તેનો પુરાિો ના

8 બાંિેિરી પત્રક િા
9 એકરારનામું ના

સ્થળ : ________________ અરિદારની સિી : ________________ તારીખ : ________________