Format PDF

(N.L.C. 22A-Pin. 2/85)

Kanun Tanah Negara

Borang 14 A

(Seksyen 215, 217, 218)

PINDAHMILIK TANAH, BAHAGIAN ATAU PUSAKA

(Setem hendaklah dilekatkan – atau pembayaran cukai di perakui – dalam ruang ini)

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT PENDAFTARAN

Ingatan pendaftaran dibuat dalam Dokumen/Dokumen-dokumen Fail mengenai :-

Hakmilik Daftar yang dijadualkan di bawah ini mulai dari pukul ………………………………………
………….. pada…………… haribulan…………….20……. Jilid ………………………………
Folio .……………………..……….
T.M. Pendaftar/Pentadbir Tanah…………………………………. Perserahan No:-
Negeri /Daerah……………………………………………... ………………………………………………

MOHD KASSIM BIN MOHD SELAMAT (NO. K/P: 760222-10-7282)

Saya, …………………………………………………………………………………………………….………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
No. 21, Jalan Dermawan, Kampung Melayu Majidee, 81000, Johor Bahru, Johor Darul Takzim
beralamat di …………………………………………………………………………………………………………………
*tuanpunya *tanah / bahagian yang tak dipecahkan atas tanah –
*penerima pajak / penerima pajak kecil dalam *pajakan / pajakan kecil –
yang diperihalkan dalam Jadual dibawah ini :

* (a) Sebagai balasan jumlah wang sebanyakRM4,500.000.00

………………ringgit yang dengan ini saya mengaku telah
terima ;
Di sini
* (b) Sebagai balasan – nyatakan
balasan (jika)
…………………………………………………………………………………………………………………….. lain daripada
wang) dan
daripada
……………………………………………………………………………………………………………………….. siapa
datangnya
* (c) Dengan tiada apa-apa balasan;
Dengan ini memindahkan kepada penerima pindahan yang tersebut namanya di bawah ini, segala hakmilik
atau kepentingan sebagaimana yang ada pada saya.

Bertarikh pada ………….haribulan ……………….20………

MOHD KASSIM BIN MOHD SELAMAT
(NO. K/P: 610721-01-9701)
………………………………………………………
Tandatangan (atau lain-lain cara penyempurnaan)
oleh atau bagi pihak pemindah
 Format PDF
2

Di sini MOHD IZZUL BIN SALLEH, Peguambela dan Peguamcara di Mahkamah Tinggi Malaya
Saya, ………………………………………………………………………………………………………………..
masukkan
nama penuh beramal di Shah Alam Selangor dan mempunyai Sijil Amalan Guaman yang sah
……..……………………………………………………………………………………………………………………
dan kelayakan
orang yang
menyaksikan
dengan ini mengaku bahawa *tandatangan / cap ibujari yang di atas itu telah *ditulis / dicapkan di hadapan saya
…………………….. haribulan …………………………… 20…….. dan adalah
*tandatangan /cap ibujari yang benar bagi –
Disini …………………………………………………………………………………………………………………………..
masukkan
nama orang MOHD KASSIM BIN MOHD SELAMAT (NO. K/P: 610721-01-9701)
…………………………………………………………………………………………………………………………..
yang
menyempurna
kan …………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
yang telah mengaku kepada saya –
(i) bahawa dia adalah cukup umur ;
* (ii) bahawa dia adalah warganegara Malaysia ;
(iii) bahawa dia telah menyempurnakan suratcara ini dengan kerelaan hatinya sendiri ; dan
(iv) bahawa dia faham akan kandungan serta natijahnya.

Disaksikan dengan tandatangan saya pada …………….haribulan ……………..20……….

MOHD IZZUL BIN SALLEH

Peguambela dan Peguamcara Selangor
BC: 901006-11
……………………………………………….
Tamdatangan

DAYANG CHOMBI BINTI PUTEH (NO. K/P: 760222-10-7282)

* Saya , …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..
No. 10, Lorong Az-Zaharah 10/4, Seksyen 11, Bandar Puncak Alam, 42300 Shah Alam, Selangor
beralamat di …………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………..
menerima pindahmilik ini.

* Kami, ………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
menerima pindahmilik ini mengenai bahagian-bahagian yang tak dipecahkan atas tanah sebagaimana dinyatakan
bersetentangan dengan nama kami di bawah ini –

Nama penerima pindahan Alamat Bahagian-bahagian tanah

DAYANG CHOMBI BINTI PUTEH

(NO. K/P: 760222-10-7282)
……………………………………………………………...
Tandatangan (atau lain-lain cara penyempurnaan)
oleh atau bagi pihak penerima pindahan
Format PDF
3

SHARIFAH MASTURA BINTI SYED MOHD SHAH, Peguambela dan Peguamcara di Mahkamah
Saya, ………………………………………………………………………………………………………. Di sini
masukkan
Tinggi Malaya beramal di Shah Alam Selangor dan mempunyai Sijil Amalan Guaman yang sah
…………………………………………………………………………………………………………………… nama penuh
dan kelayakan
orang yang
dengan ini mengaku bahawa *tandatangan / cap ibujari yang di atas itu telah *ditulis / dicapkan di hadapan menyaksikan

saya pada ………………………. haribulan …………………………..20…….dan adalah *tandatangan / cap

ibujari yang benar bagi –
Disini
……………………………………………………………………………………………………………………
masukkan
DAYANG CHOMBI BINTI PUTEH (NO. K/P: 760222-10-7282) nama orang
…………………………………………………………………………………………………………………… yang
menyempurna
……………………………………………………………………………………………………………………
kan

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

yang telah mengaku kepada saya –

(i) bahawa dia adalah cukup umur;
* (ii) bahawa dia adalah warganegara Malaysia;
(iii) bahawa dia telah menyempurnakan suratcara ini dengan kerelaan hatinya sendiri; dan
(iv) bahawa dia faham akan kandungan serta natijahnya.

Disaksikan dengan tandatangan saya pada …………………………..haribulan …………………20……….

SHARIFAH MASTURA BINTI SYED MOHD SHAH

Peguambela dan Peguamcara Selangor
BC:
…………………………………………
Tandatangan
 Format PDF

Jika alamat orang yang berhak di bawah suratcara ini ialah di luar Persekutuan maka suatu alamat di dalam
Persekutuan untuk penyampaian notis-notis hendaklah ditambah dalam ruangan ini

……………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………….

J ADUAL TANAH * DAN KEPENTINGAN

* Bandar / Pekan / No. *Lot / Jenis dan No. Bahagian tanah No. Berdaftar No. Berdaftar
Mukim Petak / P.T Hakmilik (jika ada) *pajakan / pajakan gadaian (jika ada)
kecil (jika ada)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

BANDAR PT 41996 TIADA TIADA

H.S.(D) 30488 SEMUA
SHAH ALAM

(SATU (1) HAKMILIK SAHAJA)

* Potong sebagaimana yang sesuai.

(Borang ini diterjemahkan oleh Peguam Negara, Malaysia, menurut Pemberitahu Undangan No. 12 tahun 1964 – A.G. 3309 S.F. 1; P.T. TM 5/65 (4).)