‫‪Page |1‬‬

‫‪Halim F. Dagher‬‬
‫‪201201838‬‬

‫‪N.202-INTRODUCTION TO NURSING PRACTICE‬‬

‫الصحة‬
‫أداة تقييم ّ‬
‫]‪[1‬‬
‫اسم المريض (األحرف‪ #‬اإلستهاللّيّة فقط)‪ _______________ :‬رقم السّرير‪____________________:‬‬
‫القَيِّم‪ ___________________________________:‬تاريخ التّقييم‪___________________:‬‬
‫مصدر المعلومات (ح ّدد)‪ ______________________:‬الموثوقيّة‪ :‬جيّدة ‪ ‬متوسطة ‪ ‬ضعيفة‪.‬‬
‫تاريخ الوالدة‪ ___________:‬العمر‪ ______:‬الجنس‪ :‬ذ‪ .‬أ‪ .‬الوضع اإلجتماع ّي‪ :‬ع‪ .‬م‪ .‬أ‪ .‬م‪.‬‬
‫إذا متزوّج‪ ،‬عدد سنين ال ّزواج‪ _______:‬عدد األوالد‪______:‬‬
‫أعلى مستوى علم ّي‪ _____________________:‬المهنة‪____________________________:‬‬
‫تاريخ ال ّدخول‪ ___________________:‬ال ّدخول ِمن‪_______________________________:‬‬
‫التشخيص الطبّي‪_______________________________________________________:‬‬
‫العنوان‪ ____________________:‬يعيش‪ :‬وحده ‪‬مع‪____________________________:‬‬
‫صحّي‪ :‬نعم ‪‬ال‪.‬‬
‫الضّمان ال ّ‬
‫التّاريخ الطّبّي السّابِق‪___________________________________________________:‬‬
‫التّاريخ الجراحي السّابِق‪_________________________________________________:‬‬

‫رئيسيّة‪]2[:‬‬ ‫شكاوى‬
‫__________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________‬
‫ال ّدخول‪]2[ :‬‬ ‫سبب‬
‫__________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________‬
 ‫‪Page |2‬‬

‫المم ّرض [‬
‫تشخيص‬
‫ي‬
‫‪]1‬اإلدراك الصح ّي واإلدار ّ‬

‫فحص جسدي منتظم‪ :‬نعم ‪‬ال‪.‬‬

‫تغير في صون ال ّ‬
‫صحّة‬ ‫مدخن‪  :‬نعم ‪‬ال‪ .‬إذا نعم‪ُ ،‬علَبْ ‪/‬اليوم‪ ______:‬عدد السّنين‪________:‬‬
‫تدخين النّرجيلة‪ :‬نعم ‪ ‬ال‪ .‬إذا نعم‪ ،‬عددها‪/‬األسبوع‪____________:‬‬
‫شرب الكحول‪ :‬نعم ‪ ‬ال‪ .‬إذا نعم‪ ،‬عددها ‪ /‬األسبوع‪ ____________:‬الك ّميّة‪______________:‬‬
‫مخ ّدرات‪/‬األدوية األخرى‪ :‬نعم ‪ ‬ال‪ .‬إذا نعم‪،‬النّوع‪ ،‬الوتيرة‪ ،‬الك ّميّة‪_____________________:‬‬
‫والحماية‪]1[:‬‬ ‫السالمة‬
‫مخاطر االختناق‬ ‫حساسيات (طعام‪ ،‬أدوية‪ ،‬صباغ‪ ،‬إلخ)_______________ ردود‪ #‬الفعل‪_________:‬‬
‫مخاطر التّس ّمم‬ ‫العقلية‪_____________________________________:‬‬ ‫ضعف النّظر‪/‬السّمع‪ :‬نعم ‪ ‬ال‪ .‬اإلعاقة‬
‫مخاطر األذى‬ ‫أجهزة خاصّة بالتّنقّل________ تشوّهات‪______:‬أطراف إصطناعيّة_______‬
‫عمليّات نقل الدم‪ :‬نعم ‪ ‬ال‪ .‬إذا نعم‪ ،‬التّاريخ‪ ___________:‬ردود الفعل‪___________________:‬‬
‫تشخيص المم ّرض‬ ‫التحرك‬
‫ي‪]1[:‬‬
‫موضوع ّ‬ ‫غير‬
‫ضعف في الحركة الجسدية‬ ‫عادة ممارسة الرياضة (النّوع‪ ،‬الوتيرة)_________________________‬
‫*(المشي‪ ،‬الحركة في السّرير‪ ،‬اإلحالة)‬ ‫قيود الحركة (حدد)‪_____________________________:‬‬
‫‪‬تعب ‪‬ضعف ‪‬ألم ‪‬ضيق التّنفّس__________________________________________‬
‫النّوم‪ :‬السّاعات‪ _____________:‬القيلوالت‪_____________:‬المعينات‪ #______________:‬التّعب‬

‫اضطراب نمط النوم‬ ‫صعوبة في الوقوع‪ /‬البقاء في النّوم‪______________________________:‬‬

‫ي‪]1[:‬‬
‫موضوع ّ‬
‫عدم تح ّمل النّشاط‬ ‫في حالة إستراحة بعد الحركة‬ ‫ر ّدة فعل على نشاط‪ /‬الحركة‪:‬‬
‫___________________‬ ‫معدل ضربات القلب_______________‬ ‫أ‪-‬القلب واألوعية الدموية‪:‬‬
‫___________________‬ ‫_______________‬ ‫ب‪-‬التّنفّس‪ :‬معدل التنفس‬

‫أخرى___________________________‬ ‫نوع النشاط‪ _____________________________:‬استجابات‬

‫كتلة العضالت ‪ /‬التّورّد‪ #/‬القّوة‪  :‬هزول ‪‬ليونة ‪‬صالبة‬
‫‪ ‬شلل‪ .‬الوضعيّة‪ _______________________:‬المشية‪___________________________:‬‬
 ‫‪Page |3‬‬

‫مجال الحركة‪ :‬كامل ‪‬آخر‪________________________________________________:‬‬

‫كسر‪ /‬خلع‪ ________________________:‬مشاكل في المفاصل‪______________________:‬‬
‫مشاكل في الظهر‪ _____________________:‬آخر‪_______________________________:‬‬
‫أنشطة الحياة اليومية‪:‬‬
‫ي‪]1[:‬‬
‫موضوع ّ‬ ‫غير‬
‫المريض)‬ ‫‪‬تابع (تحقق م ّما ينطبق‪ #‬على‬ ‫‪‬مستق ّل‬
‫إعاقة في الحركة‬ ‫‪‬لِبس‪ /‬إعداد النّفس ‪‬إستخدام‪ #‬المرحاض‬ ‫‪‬حركة ‪‬تغذية ‪ ‬نظافة شخصية‬
‫عجز في التّغذية الذاتية‬ ‫آخر (ح ّدد)‪_______________________________________:‬‬
‫عجز في اإلستحمام‪ /‬نظافة الشخصية الذاتية‬ ‫ي‪]1[:‬‬
‫موضوع ّ‬
‫عجز في اللّبس‪ /‬إعداد النّفس‬ ‫رائحة الجسم‪ ________________:‬وجود للقمل‪ :‬نعم ‪ ‬ال‬
‫عجز في إستخدام ال ِمرحاض بنفسه‬
‫األنظمة‬
‫ا‪ -‬القلب واألوعية الدموية‬
‫ي‪]2[ :‬‬
‫موضوع ّ‬ ‫غير‬
‫تغير في تروية االنسجه‬ ‫تاريخ في‪ :‬ارتفاع ضغط الدم‪ _____________:‬أمراض القلب‪________:‬‬
‫*القلب والرئة‬ ‫الساق‪__________________:‬‬ ‫ح ّمى الرّوماتيزميّة‪ ___________:‬استسقاء الكاحل ‪/‬‬
‫*طرف ّي‬ ‫التهاب األوردة‪________________________________:‬‬
‫تخدر ‪ /‬وخز (الموقع)‪____________________________:‬‬
‫تغير في الرّاحة المتّصلة بألم الصّدر‬ ‫(وصف)‪___________________________________:‬‬ ‫ألم في الصدر‬

‫ي‪]2[ :‬‬
‫موضوع ّ‬
‫ضغط الدم‪ :‬يمين‪ ________:‬يسار‪ __________:‬الوضعيّة‪ :‬إستلقاء ‪‬جلوس ‪‬وقوف‪#‬‬
‫تشخيص المم ّرض‬ ‫ضغط النّبض‪_________________________:‬‬
‫النّبض (جسّ )‪ :‬ال ّشريان السّبات ّي‪ ___:‬ال ّشريان الصدغ ّي‪ ____:‬ال ّشريان ال َعضديّ‪ ___:‬ال ّشريان‬
‫الكعبريّ___‬
‫ي الظّنبوب ّي‪ #__:‬ال ّشريان الظهراني‪ #‬للقدم__‬
‫ال ّشريان الفخذيّ‪ _:‬ال ّشريان المأبِض ّي‪ #__:‬ال ّشريان اإلضاف ّ‪#‬‬
‫أصوات القلب‪_____________________________________________:‬‬
 ‫‪Page |4‬‬

‫مع ّدل ضربات القلب‪ ____:‬اإليقاع‪ُ :‬منتظم‪ #‬غير منتظم‪ .‬النوعية‪ :‬قوي‪ #‬ضعيف‬
‫إنتفاخ الوريد الوداج ّي‪ :‬نعم ‪ ‬ال‪ .‬الوضعيّة‪ :‬إستلقاء ‪‬جلوس‪.‬‬
‫األطراف‪ :‬درجة حرارة الجلد‪ :‬دافئ ‪ ‬بارد‪ .‬إعادة تعبأة الشعيرات‪________________________:‬‬
‫عالمة هومان‪ :‬نعم ‪ ‬ال‪ .‬الدوالي‪____________________________________________:‬‬
‫خطر لزيادة كمية‬ ‫إستسقاء (ح ّدد)‪ :‬عام ‪‬معتمد ‪َ ‬حبَ ْن‬
‫السائل‬
‫الجلد‪ :‬شحوب‪ :‬شامل ‪‬شفاه ‪‬كعب الظّفر ‪ُ ‬ملتحمة‬
‫الجلد‪ :‬إزرقاق‪ :‬شامل ‪‬شفاه ‪‬كعب الظّفر ‪ُ ‬ملتحمة‬
‫‪ -٢‬بث األوكسجين‪:‬‬
‫ي‪]2[ :‬‬
‫موضوع ّ‬ ‫غير‬
‫ضيق التنفس ‪ /‬ضيق النفس االضطجاعي (وصف)‪___________________________________:‬‬
‫سعال‪ :‬مثمر ‪‬غير مثمر‪ .‬نفث الدم‪ :‬نعم ‪ ‬ال‬
‫تاريخ في‪ :‬الإلتهاب ال ُّشعبي_________________ َربو‪_____________________________:‬‬
‫مرض السل___________________ انتفاخ الرئة‪_________________________:‬‬
‫استخدام أجهزة التنَفّس‪ ______________:‬أكسجين‪________________________________:‬‬
‫ي‪]2[ :‬‬
‫موضوع ّ‬
‫نمط تنفّس غير فعّال‬ ‫التّنفّس‪ :‬معّدل‪ _________:‬عمق‪ _____________:‬إيقاع‪_______________:‬‬
‫النّوعيّة‪ :‬جاهدة ‪‬غير جاهدة ‪ .‬توسّع الصّدر‪______________________________________:‬‬
‫إستعمال العضالت التّبعيّة‪ :‬نعم ‪ ‬ال‪ .‬تطارد تنفّس ال ّشفة‪ :‬نعم ‪ ‬ال‬
‫أصوات التنفّس‪:‬‬
‫الفصّ األيمن العلويّ‪ :‬طبيعي‪ #‬منخفض ‪‬غير طبيعي________________________________‬
‫الفصّ األيسر العلويّ‪ :‬طبيعي‪ #‬منخفض ‪‬غير طبيعي________________________________‬
‫الفصّ األيمن السّفل ّي‪ :‬طبيعي ‪‬منخفض ‪‬غير طبيعي________________________________‪#‬‬
‫الفصّ األيسر السّفل ّي‪ :‬طبيعي ‪‬منخفض ‪‬غير طبيعي________________________________‪#‬‬
‫بلغم‪ :‬اللون‪ __________:‬الكميّة_____________الكثافة‪ :‬سميكة ‪‬رفيعة تطهير مجرى الهواء غير فعّال‬

‫إستخدام جهاز الحافز‪ :‬نعم ‪ ‬ال‪ .‬إرتياد الأصابع‪ :‬نعم ‪ ‬ال‪.‬‬

 ‫‪Page |5‬‬

‫‪ -٣‬التّغذية‪:‬‬
‫ي‪]2[ :‬‬
‫موضوع ّ‬ ‫غير‬
‫تغير بالتغذية (خطر)‪:‬‬ ‫نوع نظام الغذائي‪ :‬في البيت‪ __________:‬الحالي‪_____________:‬‬
‫*نقصان عن متطلّبات الجسم‬ ‫ّ‬
‫صف____________________‬ ‫عدم إستيعاب الطّعام‪ :‬نعم ‪ ‬ال‪ .‬إذا نعم‪،‬‬
‫*زيادة عن متطلّبات الجسم‬ ‫ّ‬
‫صف_____________________‬ ‫تغيّرات في ال ّشهيّة‪ :‬نعم ‪ ‬ال‪ .‬إذا نعم‪،‬‬
‫تشخيص المم ّرض‬ ‫ّ‬
‫صف_________________________‬ ‫غثيان ‪ /‬تقيؤ‪ :‬نعم ‪ ‬ال‪ .‬إذا نعم‪،‬‬
‫تاريخ في‪ :‬القرحة ‪‬حرقة في المعدة ‪‬عسر الهضم‪ _______________:‬تغيير في الغشاء المخاط ّي الفمو ّ‬
‫ي‬

‫تغيير في التّسنين‬ ‫طقم أسنان‪ :‬علوي ‪‬السّفلي‪ .‬مشاكل في المضغ‪ :‬نعم ‪ ‬ال‪.‬‬
‫إعاقة في البلع‬ ‫مشاكل في البلع‪__________________________________________:‬‬
‫الوزن المعتاد‪ _____________:‬تغيّرات في الوزن(↑أو↓)‪ _______:‬خطر لمرض االلتهاب الرئوي التنفسي‬

‫تاريخ في مرض السكري‪__________________________________________________:‬‬

‫موضوع ّي‪]2[ :‬‬
‫الوزن الحال ّي‪ _____:‬الطّول‪ ____:‬مؤ ّشر كتلة الجسم‪_______:‬‬
‫فتق‪ /‬كتل‪ :‬نعم ‪ ‬ال‪ .‬إذا نعم‪ ،‬الموقع ‪ /‬الحجم‪____________:‬‬
‫إتّساع الغ ّدة ال ّدرقيّة‪ :‬نعم ‪ ‬ال‪ .‬رائحة فم كريهة‪ :‬نعم ‪ ‬ال‬
‫حالة األسنان‪/‬اللّثّة‪/‬اللّسان ‪ /‬الغشاء المخاط ّي‪____________________________:‬‬
‫“‪ ”٤‬عالج‪______________________________________________:‬‬
‫‪– ٤‬التّخلّص‪:‬‬
‫‪ -‬الجهاز الهضمي‪/‬البراز‬
‫ي‪]2[ :‬‬
‫موضوع ّ‬ ‫غير‬
‫خطر اإلمساك‬ ‫نمط البراز المعتاد‪ :‬التّواتر‪ _____:‬اللّون ‪/‬التّناسق_________‬
‫الإسهال‬ ‫س البراز‪ .‬ستوما‪/‬الفُغر‪ :‬نعم ‪ ‬ال‪.‬‬
‫‪‬إسهال ‪‬إمساك ‪َ ‬سلِ َ‬
‫س البراز‬
‫َسلِ َ‬ ‫العالجات المستخدمة لمشاكل األمعاء‪________________________:‬‬
‫التّغيير في راحة‬ ‫تاريخ في النّزيف‪ _____________:‬بواسير‪#:‬‬
‫خطرلوجود عجز في كمية السوائل بالجسم‬
 ‫‪Page |6‬‬

‫موضوع ّي‪]2[ :‬‬

‫أصوات االمعاء (وصف)‪__________________________________________________:‬‬
‫بطن ليّن‪ :‬نعم ‪ ‬ال‪ .‬ناعم ‪‬صلب‪ .‬تض ّخم الكبد‪ :‬نعم ‪ ‬ال‬
‫ّ‬
‫صف_________________________________________‬ ‫كتلة ملموسة‪ :‬نعم ‪ ‬ال‪ .‬إذا نعم‪،‬‬
‫بواسير‪( :‬خارجي)‪ :‬نعم ‪ ‬ال‬
‫ي ‪ /‬البولّيّة‪:‬‬
‫‪-‬الكلو ّ‬
‫ي‪]2[ :‬‬
‫موضوع ّ‬ ‫غير‬
‫تغيير في القضاء البول ّي‬ ‫نمط التّبوّل المعتاد‪ :‬مرّات ‪ /‬يوم‪ ________:‬اللّون_________‪‬بيلة دموية‬
‫س‬
‫* َسلِ َ‬ ‫س البول ‪‬عجلة ‪‬تواتر‪ #‬اإلحتباس‬
‫‪َ ‬سلِ َ‬
‫البول‬
‫‪‬ألم ‪‬لذع ‪‬صعوبة في التّبويل ‪‬تقطير‬
‫*إحتباس‬
‫استخدام وسائل للتّبويل‪____________________________________________________:‬‬
‫تاريخ في مرض الكلى‪/‬ال َمثانة‪________________________________________________:‬‬
‫موضوع ّي‪]2[ :‬‬
‫ك ّميّة السّوائل فائضة‬ ‫بول‪ :‬اللّون‪ _________:‬الرّائحة‪ __________:‬ك ّميّة‪/‬السّاعة‪ /‬المناوبة‬
‫ك ّميّة السّوائل‬ ‫ال َمثانة ملموسة‪ :‬نعم ‪ ‬ال‪ .‬قسطرة ‪ /‬ستوما‪ #‬نعم ‪ ‬ال‪.‬‬
‫متدنّية‪#‬‬
‫تشخيص المم ّرض‬ ‫‪ -٥‬سالمة الجلد‪:‬‬
‫ي‪]2[ :‬‬
‫موضوع ّ‬ ‫غير‬
‫تغيرات في الكتل‪ ________________:‬تضخم الغدد‪_______________:‬‬
‫تاريخ في الحّمى‪ /‬األمراض المعدية‪_____________________________:‬‬
‫تاريخ في السّرطان‪_______________________________________:‬‬
‫موضوع ّي‪]2[ :‬‬
‫ارتفاع الحرارة الجسم‬ ‫درجة حرارة الجسم‪ _________________:‬تضخم‪ #‬الغدد‪_____________:‬‬
 ‫‪Page |7‬‬

‫انخفاض حرارة‬ ‫ي ‪‬أصفر‬

‫شاحب ‪‬ورد ّ‪#‬‬
‫بارد ‪ِ ‬‬ ‫الجلد‪ :‬رطب ‪ّ ‬‬
‫جاف ‪‬دافئ ‪ِ ‬‬
‫الجسم‬
‫إختالل سالمة‬ ‫تورّم الجلد‪ :‬مرن ‪‬متين ‪‬هشّ ‪ّ ‬‬
‫جاف‬
‫الجلد‬

‫إختالل سالمة األنسجة‬ ‫سالمة الجلد‪ :‬سليم‪ .‬طفح الجلدي‪ ________:‬تقرحات‪____________:‬‬

‫خطر اإلصابة‬ ‫ِشق جراحي‪ /‬ندب‪ ___________________:‬كدمة‪________________:‬‬
‫خطر اإللتهاب‬ ‫تمزقات‪ _________________:‬تقرحات‪____________________________:‬‬
‫قروح الضّغط‪_______________________________________________:‬‬
‫المعرفية ‪ /‬اإلدراكية‬
‫ي‪]2[ :‬‬
‫موضوع ّ‬ ‫غير‬
‫تاريخ في‪ :‬اإلغماء‪/‬فقدان الوعي‪________________:‬ال ّدوخة‪______________:‬‬
‫صداع‪ :‬الموقع______________ التّواتر___________________________‬
‫إضطراب الحّس ّي ‪ /‬اإلدراك ّي‬ ‫سكتة دماغية______________ نوبات_____________________‬
‫*بَصر ّ‬
‫ي‬ ‫البصيرة‪ :‬ال مشكلة ‪‬نقص‪ :‬يمين ‪‬يساري‪ #.‬نظارات ‪‬عدسات‬
‫*سمع ّي‬ ‫السّمع‪ :‬ال مشكلة ‪‬نقص‪ :‬يمين ‪‬يساري‪ #.‬أداة السّمع‬
‫* َش ّم ّي‬ ‫ال ّش ّم‪ :‬ال مشكلة ‪‬نقص‪______________________________________:‬‬
‫* ّ‬
‫الذوق ّي‬ ‫ّ‬
‫الذوق‪ :‬ال مشكلة ‪‬نقص‪_____________________________________:‬‬
‫موضوع ّي‪]2[ :‬‬
‫تغيير في عمليّة التّفكير‬ ‫مستوى الوعي (تحقق م ّما ينطبق‪ #‬على مريضك)‪:‬‬
‫‪‬متنبّه ‪‬نعسان ‪‬ذهول ّي ‪‬غيبوبة ‪‬ال يهدأ ‪ /‬هائج‬
‫ال‪.‬‬ ‫توجيه‪:‬ال ّزمان‪ :‬نعم ‪ ‬ال‪ .‬المكان‪ :‬نعم ‪ ‬ال‪ .‬الفرد‪ :‬نعم ‪‬‬
‫إعاقة في ّ‬
‫الذاكرة‬ ‫فقدان الذاكرة‪ُ :‬مؤخرًا‪ :‬نعم ‪ ‬ال‪ .‬سابقًا‪ :‬نعم ‪ ‬ال‪.‬‬
‫ّ‬
‫صف‪_________________:‬‬ ‫البؤبؤ(اليمين و اليسار)‪ :‬متساوية الحجم‪ :‬نعم ‪ ‬ال‪ .‬إذا ال‪،‬‬
‫ر ّدة فعل البؤبؤ‪:‬‬
‫‪ -‬مستقيم‪ :‬ن ِشيط‪ :‬يمين ‪‬يسار‪ .‬متباطئ‪#:‬يمين ‪‬يسار‪ .‬ال ر ّدة فعل‪:‬يمين ‪‬يسار‪.‬‬
‫‪ -‬توافقية‪ :‬ن ِشيط‪ :‬يمين ‪‬يسار‪ .‬متباطئ‪:‬يمين ‪‬يسار‪ .‬ال ر ّدة فعل‪:‬يمين ‪‬يسار‪.‬‬
‫تدلّلي الوجه‪ :‬يمين ‪‬يسار ُمن َعكس التَّهَوّع‪ :‬يمين ‪‬يسار‪ :‬موجود‪ #‬غير موجود‪#‬‬
 ‫‪Page |8‬‬

‫قبضة اليد‪ :‬يمين________________ يسار_____________________‬

‫تشخيص المم ّرض‬ ‫ردود فعل األوتار العميقة‪_________________________:‬‬
‫إعاقة في التّواصل‬ ‫ال ّر ّد ال ّشفه ّي‪ :‬واضح ‪ُ ‬مد ّغم ‪‬غير مفهوم ‪‬حُبسة‬
‫ّ‬
‫(صف)‬ ‫إضّطراب المشية‪ :‬نعم ‪ ‬ال شلَل‬

‫الشعور‬
‫أ‪ -‬وجع‬
‫وجع‬ ‫وجع‪ :‬نعم ‪ ‬ال‬ ‫ي‪]2[ :‬‬
‫موضوع ّ‬ ‫غير‬
‫البداية‪ _____________:‬الموقع‪ ___________:‬إنتشار‪__________________:‬‬
‫ال ِّش ّدة‪ ___________:)١٠-١( :‬النّوع‪ _______________:‬التّواتر____________‬
‫ال ّمدة‪ ____________:‬مرتبطة ب‪_______________________________________:‬‬
‫تفاقم بسبب‪ ________________________:‬تدنّي بسبب‪_________________:‬‬
‫موضوع ّي‪]2[ :‬‬
‫مقطّب الوجه‪ :‬نعم ‪ ‬ال‪ .‬حراسة المنطقة المتضررة‪ :‬نعم ‪ ‬ال‪.‬‬
‫إنفعال عاطف ّي تجاه األلم‪ :‬بُكاء ‪‬منعزل ‪‬غضب‬
‫ب‪-‬الثقافية النّفسيّة اإلجتماعيّة‬
‫سالمة العاطفيّة‪:‬‬
‫ال ّ‬
‫ي‪]1[:‬‬
‫موضوع ّ‬ ‫غير‬
‫األحداث ال ُمجهدة األخيرة في الحياة اليوميّة غير المرض‪ :‬نعم ‪ ‬ال‪.‬‬
‫ّ‬
‫صف‪_______________________________________:‬‬ ‫إذا نعم‪،‬‬
‫عادةً كيف تدير التّوتّر؟_______________________________________‬
‫ي‪]1[:‬‬
‫موضوع ّ‬
‫قَلَق‬ ‫الحالة العاطفيّة (ضع إشارة على تلك التي تنطبق)‬
‫‪‬هادئ ‪‬متعاون ‪‬قَلِق ‪‬غاضب ‪ِ ‬‬
‫منعزل‬
‫خوف‬
‫‪‬قتال ّي ‪‬سريع الغضب ‪‬بَهيج ‪‬آخر__________________________________‬
‫حزين‬
 ‫‪Page |9‬‬

‫إعاقة في التّفاعل االجتماعي‬ ‫مظاهر جسدية مرتبطة ب‪_________________________________:‬‬

‫الدّور‪]1[:‬‬
‫تغير في أداء ال ّدور‬ ‫ال ّدور داخل األسرة‪ :‬معيل ‪‬راعي ‪‬آخر‬
‫كيف يؤثر مرضك‪ #‬على‪:‬‬
‫العائلة____________________________________________________‬
‫العمل______________________________________________________‬

‫التّثمين‪]1[:‬‬
‫هل المرض ‪ /‬اإلستشفاء يتصادم‪ #‬مع أي من األمور التالية‪:‬‬
‫‪ .١‬الممارسات‪ #‬الدينية‪ :‬نعم ‪ ‬ال‪_________________________.‬‬
‫‪ .٢‬الممارسات‪ #‬الثقافية‪ :‬نعم ‪ ‬ال‪_________________________.‬‬
‫‪ .٣‬التّقاليد العائليّة‪ :‬نعم ‪ ‬ال‪_____________________________.‬‬
‫تشخيص المم ّرض‬ ‫الجنس‪ /‬التناسل‪:‬‬
‫أُنثى‬
‫ي‪]1[:‬‬
‫موضوع ّ‬ ‫غير‬
‫العمر عند بدء الحيض‪ _____:‬طول ال ّدورة‪ __________:‬م ّدة‪______________________:‬‬
‫آخر دورة شهريّة‪ _____________:‬انقطاع الطمث‪ :‬نعم ‪ ‬ال‪.‬‬
‫تغيير أنماط الحياة الجنسيّة‬ ‫اإلفرازات المهبلية‪ ________________:‬نزيف بين ال ّدورات ‪‬نعم ‪ ‬ال‪.‬‬
‫تخضع لفحص ذاتي للثّدي‪ _____________:‬آخر فحص لُطاخة بابا نيكوالو (فحص لُطا ّخي) ‪______:‬‬
‫تاريخ في األمراض المنقولة جنسيًّا ‪_______________________________:STD/‬‬
‫مخاوف جنسيًّة ‪ /‬مشاكل‪___________________________________:‬‬
‫ي‪]1[:‬‬
‫موضوع ّ‬
‫فحص الثّدي‪_______________________________________:‬‬
‫الثّآليل المهبليّة ‪ /‬تقرّحات‪________________________________:‬‬
‫ذكر [‪]2‬‬
‫إفرازات القضيب‪ _________________:‬إضطّراب في البروستات‪___________________:‬‬
‫يخضع لفحص ذاتي ‪:‬للثّدي‪ _____________:‬للخصيتين‪_______________:‬‬
 ‫‪P a g e | 10‬‬

‫آخر فحص للبروستات‬

‫تاريخ في األمراض المنقولة جنسيًّا ‪_______________________________:STD/‬‬
‫مخاوف جنسيًّة ‪ /‬مشاكل‪___________________________________:‬‬

‫معرفة[‪]1‬‬

‫تاريخ عائلي (تحديد أي قريب لديه امراض)‬

‫فقر ال ّدم ‪ /‬اعتالل ال ّدم____________________ األوعية ال ّدموية الطّرفية_________________‬
‫سرطان_____________________________ أمراض الكلى_______________________‬
‫مرض السّكري ____________________ سكتة دماغيّة___________________________‬
‫أمراض في القلب____________________ ال ّسلّ_______________________________‬
‫ارتفاع ضغط‪ #‬الدم____________________________آخر_________________________‬
‫نقص في المعرفة‬ ‫المعرفة حول المرض الحالي_________________________________‬
‫المعرفة حول األدوية الحالية ‪ /‬العالجات__________________________________________‬
‫__________________________________‬
‫توقعات العالج‪_________________________________________:‬‬
‫طلب معلومات حول‪_____________________________________________________:‬‬
‫سجل "تشخيصات المم ّرض" التي تم تحديدها على المريض الخاص بك مراعيًا ترتيب األولويات‪:‬‬
‫ِّ‬
‫‪_________________________________________________________________.١‬‬
‫‪_________________________________________________________________.٢‬‬
‫‪_________________________________________________________________.٣‬‬
P a g e | 11