Published on Cancer Network (http://www.cancernetwork.

com)
Home > Obesity and Breast Cancer

Obesity and Breast Cancer
Review Article [1]  | October 15, 2011 | Oncology Journal [2] , Breast Cancer [3]  
By Jennifer Ligibel, MD [4]
In this review, we describe the evidence linking obesity to breast cancer recurrence, discuss the
potential biological mechanisms through which weight could impact breast cancer prognosis, and
review the weight­loss intervention studies that have been performed in breast cancer populations
to date.

Observational Studies Linking Weight to Prognosis in Early Breast Cancer

Weight at diagnosis

In 1976, Abe et al reported the first study investigating the relationship between body weight and
breast cancer recurrence.[1] The study demonstrated that women who were overweight or obese
had a 5­year survival rate of 55.6%, compared with a rate of 79.9% in leaner women. The study
also showed that obese women were more likely to have larger tumors, with higher rates of
lymphatic invasion and nodal involvement. Since this initial report, there have been more than 50
studies examining the relationship between body weight and breast cancer prognosis.[2] A recent
meta­analysis of 45 studies reported prior to 2005 demonstrated that women who are obese at
diagnosis have a 30% higher risk of breast cancer–related and overall mortality, compared with
leaner women.[2] The authors also demonstrated that the relationship between obesity and poor
prognosis was independent of menopausal status, type of study (observational vs treatment trial),
year of study report (prior to or after 1995), and type of weight measurement (body mass index
[BMI] vs weight).

Although these observational studies have consistently linked weight at diagnosis to breast cancer
outcomes, there are still questions regarding the potential confounding of this relationship by
treatment­related factors. In the past, obese patients were often treated with relatively lower doses
of chemotherapy compared with leaner individuals. Common practices included dosing
chemotherapy by ideal rather than actual body weight or capping the chemotherapy dosing at a
body surface area (BSA) of 2 m2 in an effort to decrease toxicity. Treating obese patients with lower
doses of chemotherapy was shown to be associated with an increased risk of cancer recurrence in
Cancer and Leukemia Group B 8541, a randomized trial assessing the schedule and dose of
adjuvant chemotherapy in women with lymph­node positive breast cancer.[3] In this study, 23% of
obese patients (defined in the study as patients with a BMI of 27.3 kg/m2 or greater rather than the
modern definition of obesity as a BMI of at least 30 kg/m2) received less than 95% of the expected
weight­based doses of chemotherapy drugs for their first cycle of therapy. These women had an
increased risk of cancer recurrence compared with obese women who received the full weight­
based doses of chemotherapy drugs (adjusted risk ratio [ARR], 0.73; 95% confidence interval [CI],
0.53 to 1.00). Obese women who were treated with chemotherapy dosed according to actual body
weight had a risk of recurrence similar to that of leaner women (ARR, 1.02; 95% CI, 0.83­1.26).

Given this potential confounding effect of treatment factors, it is important that several more recent
reports have demonstrated an increased risk of cancer recurrence in obese women in the setting of
adjuvant treatment trials. Because these data were collected in the setting of clinical trials, the effect
of chemotherapy dosing practices could be taken into account, and all patients received the same
treatment. Patients in these studies were also treated with modern chemotherapy regimens and
hormonal agents, making the results more relevant to current clinical practice. In the Anastrozole,
Tamoxifen, Alone or in Combination (ATAC) trial, postmenopausal women with hormone receptor–
positive, stage I to III breast cancer were randomized to 5 years of tamoxifen, anastrozole
(Arimidex), or the combination. Women who had a BMI of 35 kg/m2 or higher had an increased risk
of recurrence vs women with a BMI less than 23 kg/m2 (hazard ratio [HR], 1.39; 95% CI, 1.06­1.82).
[4] The increased risk of recurrence in obese women was only seen among women treated with
anastrozole and not those treated with tamoxifen; in all weight groups, however, the risk of
recurrence was still greater in women treated with tamoxifen vs anastrozole.[4] Obese
premenopausal women treated with ovarian ablation and anastrozole in the Austrian Breast Cancer
Study Group 12 study also had a higher risk of recurrence (HR, 1.60; 95% CI, 1.06­2.41) and death
(HR, 2.14; 95% CI, 1.17­3.92) compared with normal weight women.[5] Among overweight women
in this study, the risk of cancer recurrence (HR, 1.49; 95% CI, 0.93­2.38) and death (HR, 3.03; 95%
CI, 1.35­6.82) was higher in women treated with ovarian ablation and anastrozole, compared with
those treated with ovarian ablation and tamoxifen, despite the fact that the two treatments were
equivalent in the study population as a whole.

Obesity at diagnosis has also been linked to a higher risk of recurrence in recent adjuvant
chemotherapy trials. In the Adjuvant Docetaxel vs Epirubicin Based Regimen (ADEBAR) study, a
randomized trial that assessed the value of adding a taxane to anthracycline­based chemotherapy
in patients with involved lymph nodes, obese women had a significantly higher risk of cancer
recurrence vs women with a BMI less than 25 (P = .007).[6] A similar adjuvant study, the Eastern
Cooperative Oncology Group (ECOG) 1199 trial, randomized women with lymph node–positive
breast cancer to four different anthracycline­ and taxane­containing adjuvant therapy regimens.
Obese women with hormone receptor–positive tumors were found to have a higher risk of
recurrence (HR, 1.23; 95% CI, 1.02­1.49) and death (HR, 1.46; 95% CI, 1.15­1.85), compared with
leaner women.[7] There was no relationship between obesity at diagnosis and outcomes in patients
with hormone receptor–negative or HER2­positive cancers. These results were verified in the
ECOG 5188 study, which enrolled 1502 premenopausal women with estrogen receptor–positive,
node­positive cancers. In this study, obese women were found to have a 40% increase in the risk of
cancer recurrence and a 50% increase in the risk of death compared with leaner women.

Weight Gain
A few trials have also evaluated the association between weight gain after diagnosis and rates of
recurrence, but the results have not been consistent. Four studies looked at recurrence and weight
gain in small groups of patients treated with older chemotherapy regimens, which often
incorporated significant doses of corticosteroids and therefore were associated with greater weight
gain than is typically seen with modern chemotherapy regimens.[8­10] Three of these studies
demonstrated an association between weight gain and increased risk of recurrence in at least a
subset of patients, but many women in these studies gained 10 kg or more. Modern studies using
shorter­course, often anthracycline­based chemotherapy, in which weight gain was less severe
(often averaging less than 2 kg) have largely failed to identify a relationship between weight gain
and poor prognosis. One notable exception is the Nurses' Health Study (NHS), in which
investigators showed that non­smoking women who gained 0.5 to 2 kg/m2 (median weight gain, 6
lbs) after the diagnosis of breast cancer, as well as women who gained more than 2 kg/m2 (median
weight gain, 17 lbs), had a significantly increased risk of breast cancer death compared with women
who maintained a stable weight (risk reduction [RR] for breast cancer death 1.35, 95% CI 0.93­1.95
for weight gain 0.5 to 2 kg/m2; and RR for death 1.64, 95% CI 1.07­2.51 for weight gain of > 2
kg/m2).[11] In contrast, Cann et al found no prognostic effect of obesity in women in the Life After
Cancer Epidemiology (LACE) study cohort, even among those with extreme weight gain (greater
than 10%).[12] Finally, recent data from several clinical trials also did not show a consistent
relationship between weight gain after diagnosis and breast cancer outcomes, although some
individual studies reported an increased risk of cancer recurrence in women who gained weight.[13]
More work is needed to understand the relationship between post­diagnosis weight change and
outcomes in women with early­stage breast cancer.

Weight Loss and Prognosis in Dietary Interventional Studies
Given that many women gain weight after breast cancer diagnosis, there are relatively few data
from observational studies describing the relationship between weight loss after diagnosis and
disease outcomes. There are also no studies examining the impact of purposeful weight loss on
breast cancer prognosis. However, two randomized trials that assessed the impact of dietary
modification on disease­free and overall survival in women with early stage breast cancer shed
some light on this issue. The Women's Interventional Nutrition Study (WINS) randomized 2400
women to a low­fat dietary intervention or a usual­care control group.[14] Patients assigned to the
intervention group experienced a 6­lb weight loss and a 24% reduction in breast cancer recurrence
vs control participants. In contrast, the Women's Healthy Eating and Living (WHEL) study
randomized 3088 women to a high fruit and vegetable, low­fat diet.[15] Participants in the
intervention group did not lose weight, and there was no difference in rates of recurrence in the
intervention and control groups. Although there were a number of other differences between the
studies, the weight loss sustained by participants assigned to the dietary intervention in the WINS
study has been suggested as one potential reason for the difference in the study outcomes. Further
work is needed to test the impact of weight loss on the risk of recurrence in women with early breast
cancer.

Observational Studies of Physical Activity and Prognosis in Early Breast
Cancer

TABLE 1 

Observational Studies of Exercise and Breast Cancer Outcomes

Observational data also suggest that physical activity, an important factor in maintaining a healthy
weight, may yield beneficial effects on breast cancer outcomes. Several reports have demonstrated
better breast cancer–specific and overall survival in individuals who are physically active after
breast cancer diagnosis, compared with breast cancer survivors who were more sedentary,
although the data are not entirely consistent (Table 1). For example, the NHS investigators looked
at the relationship between physical activity after diagnosis and rates of breast cancer recurrence
and death in a cohort of 2987 women diagnosed with stage I to IIIa breast cancer.[16] After a
median follow­up of 96 months, patients who engaged in more than 9 MET (metabolic equivalent of
task) hours per week of physical activity, equivalent to walking at an average pace for 3 hours per
week, had a 50% lower risk of breast cancer recurrence, breast cancer death, and all­cause
mortality than women who were inactive (engaging in less than an hour of moderate­intensity
recreational activity per week). This finding adds to the growing evidence that obesity and related
factors could affect breast cancer prognosis (Table 2).

Weight Loss Intervention Studies in Breast Cancer Populations
TABLE 2 

Evidence Linking Obesity and Breast Cancer Prognosis

Despite the large number of observational studies demonstrating an association between increased
weight at diagnosis and poor prognosis in patients with early breast cancer, there is no direct
evidence that weight loss decreases risk of breast cancer recurrence. A growing number of small
studies are investigating the feasibility of a variety of weight­loss interventions in breast cancer
survivors. Most of these studies have enrolled fewer than 100 patients and have been conducted at
a single institution. A few of these pilot studies have led to larger­scale trials, most of which are
ongoing. A comprehensive review of these studies is beyond the scope of this article, but selected
representative interventions, including those now being tested in larger populations, are described
here.

Goodwin and colleagues performed a single­arm trial assessing the ability of a weight­management
intervention, which incorporated support­group­provided diet­and­exercise counseling, to help
patients lose weight or avoid weight gain during adjuvant chemotherapy.[17] The investigators
reported that 70% of participants met the weight goals over the course of the study. In another
report, Shaw and colleagues performed a randomized pilot study in 64 obese women with early­
stage breast cancer and demonstrated that participants randomized to low­fat and low­calorie diets
experienced significant weight loss and a reduction in body fat, compared with controls (P = .006
and .008, respectively).[18] Another small study randomized 48 obese breast cancer survivors to
one of three dietary intervention arms (a Weight Watchers program, individualized dietary
counseling, or both interventions combined), or to a control group.[19] Women assigned to the
combination­intervention group lost significantly more weight than controls by 3 months and
maintained this weight loss throughout the 12­month study. Women assigned to the individualized
counseling group also lost a significant amount of weight by the end of the study, but the group
assigned to Weight Watchers alone did not experience significant weight loss.

In one example of a pilot study leading to a larger weight­loss trial, Mefferd and colleagues
performed a single­arm trial of a cognitive behavioral therapy (CBT) weight­loss intervention in 85
overweight breast cancer survivors and demonstrated significant reductions in body weight, body
fat, and lipid levels following the 16­week intervention (P = .05).[20] The group then randomized 68
breast cancer survivors to the CBT weight­loss intervention or usual care control group and
demonstrated that the CBT group lost significantly more weight at 16 weeks than the control group
(5.7 kg vs 0.2 kg, P < .001).[21] This work led to development of the Exercise and Nutrition to
Enhance Recovery and Good Health for You (ENERGY) trial (PI, Cheryl Rock, PhD, RD, School of
Medicine, University of California at San Diego), in which the ability of a CBT weight­loss
intervention to lead to weight loss and improvements in quality of life will be tested in 800 breast
cancer survivors.

Thomson and colleagues have also recently launched a moderate­sized weight­loss trial that
developed from a small weight­loss pilot study. In a 2010 report, these investigators demonstrated
an average 6.1­kg weight loss among 40 breast cancer survivors taking part in two dietary weight­
loss interventions, one focusing on a low­fat diet and the other on a low­carbohydrate diet.[22] Both
intervention groups experienced a decrease in cholesterol and improvements in insulin sensitivity.
The investigators are now conducting the CHOICE study, which will randomize approximately 370
long­term breast cancer survivors to low­fat and low­carbohydrate dietary interventions, to
determine which approach has a greater impact on biomarkers linked to breast cancer prognosis.
[23] These two ongoing studies will provide additional information about the feasibility of weight loss
in large groups of breast cancer survivors, the impact of weight loss on quality of life, and the
biological mechanisms through which weight loss could affect breast cancer outcomes.

The Lifestyle Intervention Study for Adjuvant Treatment of Early Breast Cancer
(LISA)
In addition to the many small studies such as those described above demonstrating that weight­loss
interventions are feasible in breast cancer populations, one study has demonstrated sustained
weight loss in a larger group of survivors. The Lifestyle Intervention Study for Adjuvant Treatment of
Early Breast Cancer (LISA), randomized 338 postmenopausal women with hormone receptor–
positive breast cancer to an educational control group or to a 2­year, telephone­based weight­loss
intervention, modeled on the Diabetes Prevention Project. The weight loss intervention focused on
calorie restriction, a low­fat diet, and increased physical activity. Participants randomized to the
intervention received 19 telephone calls, as well as mailings and a participant manual. Intervention
participants lost approximately 4.5 kg more weight than the control group at 6, 12, and 18 months,
and they reported a significant improvement in physical functioning scores compared with control
participants.[24] Additional follow­up is ongoing.

Biologic Mechanisms Underlying the Relationship Between Obesity and Breast
Cancer Outcomes

The biologic mechanisms underlying the relationship between lifestyle factors and breast cancer
are not well understood. In post­menopausal women, obesity is associated with higher estrone and
estradiol levels due to increased peripheral aromatization of adrenal androgens in adipose tissue.
[25] Obesity also leads to lower levels of sex­hormone­binding globulin, resulting in higher levels of
free estradiol in circulation. In premenopausal women, however, pre­operative estradiol levels are
not related to risk of breast cancer recurrence or death,[26] suggesting that obesity must affect
prognosis through mechanisms other than estradiol levels in this population.

TABLE 3 

Selected Studies of Insulin (and Related Factors) and Breast Cancer Prognosis

Studies have demonstrated that obesity, especially abdominal adiposity, is associated with higher
levels of insulin and other metabolic hormones in both pre­ and postmenopausal women.[27,28]
Elevated insulin levels have been linked to an increased risk of breast cancer, and several recent
reports have demonstrated that women with higher levels of insulin or related proteins at the time of
breast cancer diagnosis are at increased risk of cancer recurrence and death (Table 3). For
example, Goodwin and colleagues demonstrated a twofold increase in the risk of cancer recurrence
and a threefold risk of death in patients with the highest vs the lowest quartile of fasting insulin
levels,[29] and another recent study demonstrated that women with high levels of c­peptide, a
breakdown product of insulin production, at the time of breast cancer diagnosis were found to have
a higher risk of breast cancer–specific and overall death vs women with lower levels of c­peptide.
[30]

Preclinical and epidemiologic studies also suggest that other metabolic hormones may play a role in
the relationship between obesity and breast cancer recurrence. Observational studies show that
premenopausal women with high levels of insulin­like growth factor­1 (IGF­1) are at increased risk
of developing breast cancer,[31] and in vitro data also suggest that IGF­1 signaling plays a central
role in the development and progression of breast cancer.[32,33] Epidemiologic studies also
suggest that leptin and adiponectin, metabolic hormones produced by adipose cells that modulate
insulin sensitivity, are associated with breast cancer risk.[34,35] Leptin and hepatocyte growth factor
have been shown to stimulate growth of breast cancer cells lines in vitro,[36,37] providing support
for the hypothesis that insulin and related metabolic hormones may mediate, at least in part, the
relationship between obesity and breast cancer prognosis.

Recent data have also suggested that chronic inflammation, associated with obesity, diabetes, and
several other disease states, may also play a role in breast cancer risk and prognosis.[38] It has
long been known that chronic inflammation from conditions such as inflammatory bowel disease,
infection with Heliobacter pylori, and hepatitis can lead to increased risk of cancer. Recent
preclinical data also demonstrate that increased levels or genetic alterations in inflammatory
biomarkers such as TNFα and IL­2 can lead to increased risk of breast cancer, and cohort studies
have demonstrated that higher levels of inflammatory biomarkers such as c­reactive protein and IL­
6 are associated with poor prognosis in early­stage breast cancer.[39]

Effect of weight loss and other lifestyle interventions on biomarkers linked to breast cancer
prognosis

A number of small studies in breast cancer and at­risk populations
have demonstrated that lifestyle interventions can decrease visceral REFERENCE GUIDE
body fat, improve insulin sensitivity, and lead to alterations in other
Therapeutic Agents
metabolic hormones. One study demonstrated that participation in a
Mentioned in This Article
mixed strength and aerobic exercise intervention led to a 28%
decrease in fasting insulin levels in a group of overweight breast Anastrozole (Arimidex) 
cancer survivors,[40] and other reports demonstrate that participation Docetaxel 
in weight loss and physical activity interventions can impact other Epirubicin 
metabolic and inflammatory hormones linked to breast cancer risk and Tamoxifen 
outcomes.[41­43] Data from large­scale lifestyle interventions are Brand names are listed in parentheses
limited, however, and no clear intermediate markers of breast cancer only if a drug is not available
prognosis have been established. generically and is marketed as no
more than two trademarked or
Conclusions registered products. More familiar
alternative generic designations may
Obesity is a growing problem in the United States and may be also be included parenthetically.
especially problematic for breast cancer survivors. Dozens of studies
have suggested that obesity at diagnosis is associated with poor outcomes in women with early­
stage breast cancer. Recent observations confirm that this relationship persists in women treated
with modern adjuvant therapy regimens. Data regarding the relationship between weight change
after breast cancer diagnosis and prognosis are limited, but some reports suggest that women who
gain significant amounts of weight after diagnosis could have a poor prognosis as well. The WINS
study showed that women who were randomized to a low fat dietary intervention, and who lost an
average of 6 lbs as a result of participation in the intervention, experienced a lower rate of breast
cancer recurrence. However, no study has tested the impact of purposeful weight loss on disease
outcomes in women with early breast cancer. A number of small weight­loss­intervention studies, as
well as one larger­scale trial, have been performed in breast cancer populations. These trials
demonstrate that weight loss is feasible after breast cancer diagnosis, and that women who lose
weight experience improvements in quality of life and favorable alterations in serum biomarkers that
are linked to breast cancer prognosis. More work is needed to determine whether weight loss after
breast cancer diagnosis will lead to improvements in disease­free and overall­survival outcomes in
women with early­stage disease.

Financial Disclosure: The author has no significant financial interest or other relationship with the
manufacturers of any products or providers of any service mentioned in this article.

References: 

REFERENCES
1. Abe R, Kumagai N, Kimura M, et al. Biological characteristics of breast cancer in obesity. Tohoku
J Exp Med. 1976 Dec;120:351­9.

2. Protani M, Coory M, Martin JH. Effect of obesity on survival of women with breast cancer:
systematic review and meta­analysis. Breast Cancer Res Treat. 2010;123:627­35.

3. Rosner G, Hargis J, Hollis D, et al. Relationship between toxicity and obesity in women receiving
adjuvant chemotherapy for breast cancer: results from Cancer and Leukemia Group B Study 8541.
J Clin Oncol. 1996;14:3000­8.

4. Sestak I, Distler W, Forbes JF, et al. Effect of body mass index on recurrences in tamoxifen and
anastrozole treated women: an exploratory analysis from the ATAC trial. J Clin Oncol.
2010;28:3411­5.

5. Pfeiler G, Konigsberg R, Fesl C, et al. Impact of body mass index on the efficacy of endocrine
therapy in premenopausal patients with breast cancer: an analysis of the prospective ABCSG­12
Trial. J Clin Oncol. 2011;29:2653­9.

6. Hepp P, Rack B, Annecke K, et al. Multivariate analysis of obesity and disease free survival in
patients with nodal positive primary breast cancer– the ADEBAR trial (abstract S2­2). Presented at
the CTRC­AACR San Antonio Breast Cancer Symposium. San Antonio, Texas, December 6­10,
2010.

7. Sparano J, Wang M, Martino S, et al. Obesity at diagnosis is associated with inferior outcomes in
hormone receptor positive breast cancer (abstract S2­1). Presented at the CTRC­AACR San
Antonio Breast Cancer Symposium. San Antonio, Texas, December 6­10, 2010.

8. Chlebowski R, Weiner J, Reynolds R, et al. Long­term survival following relapse after 5­FU but
not CMF chemotherapy. Breast Cancer Res Treat. 1986;7:23­9.

9. Bonomi P, Bunting N, Fishman D. Weight gain during adjuvant chemotherapy or hormono­
chemotherapy for stage II breast cancer in relation to disease free survival (abstract). Breast
Cancer Res Treat. 1984;4:339.

10. Levine E, Raczynski J, Carpenter J, et al. Weight gain with breast cancer adjuvant treatment.
Cancer. 1991;67:1954­9.

11. Kroenke C, Chen W, Rosner B, Holmes M. Weight, weight gain, and survival after breast cancer
diagnosis. J Clin Oncol. 2005;23:1370­8.
12. Caan B, Emond J, Natarajan L, et al. Post­diagnosis weight gain and breast cancer recurrence
in women with early stage breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2006;99:47­57.

13. Yerushalmi R, Dong B, Chapman J, et al. Impact of a change of body mass index (BMI) on
outcome following adjuvant endocrine therapy, chemotherapy, or trastuzumab for breast cancer. J
Clin Oncol. 2011;29(suppl): abstract 513.

14. Chlebowski R, Blackburn G, Elashoff R, et al. Mature analysis from the women's intervention
nutrition study (WINS) evaluating dietary fat reduction and breast cancer outcome. Breast Cancer
Res Treat. 2006;100(Suppl1):S16.

15. Pierce J, Natarajan L, Caan B, et al. Influence of a diet very high in vegetables, fruit, and fiber
and low in fat on prognosis following treatment for breast cancer: the Women's Healthy Eating and
Living (WHEL) randomized trial. JAMA. 2007;298:289­98.

16. Holmes M, Chen W, Feskanich D, et al. Physical activity and survival after breast cancer
diagnosis. JAMA. 2005;293:2479­86.

17. Goodwin P, Esplen M, Butler K, et al. Multidisciplinary weight management in locoregional
breast cancer: results of a phase II study. Breast Cancer Res Treat. 1998;48:53­64.

18. Shaw C, Mortimer P, Judd P. Randomized controlled trial comparing a low­fat diet with a weight­
reduction diet in breast cancer lymphedema. Cancer. 2007;109:1949­56.

19. Dujuric Z, DiLaura N, Jenkins I, et al. Combining weight­loss counseling with the Weight
Watchers plan for obese breast cancer survivors. Obes Res. 2002;10:657­65.

20. Mefferd K, Nichols J, Pakiz B, Rock C. A cognitive behavioral therapy intervention to promote
weight loss improves body composition and blood lipid profiles among overweight breast cancer
survivors. Breast Cancer Res Treat. 2007;104:145­52.

21. Pakiz B, Flatt SW, Bardwell WA, et al. Effects of a weight loss intervention on body mass,
fitness, and inflammatory biomarkers in overweight or obese breast cancer survivors. Int J Behav
Med. 2011; Feb 19 [Epub ahead of print].

22. Thomson CA, Stopeck AT, Bea JW, et al. Changes in body weight and metabolic indexes in
overweight breast cancer survivors enrolled in a randomized trial of low­fat vs. reduced
carbohydrate diets. Nutr Cancer. 2010;62:1142­52.

23. Sedlacek SM, Playdon MC, Wolfe P, et al. Effect of a low fat versus a low carbohydrate weight
loss dietary intervention on biomarkers of long term survival in breast cancer patients ('CHOICE'):
study protocol. BMC Cancer. 2011;11:287.

24. Segal R, Pond G, Vallis M, et al. Randomized trial of a lifestyle intervention for women with
early­stage breast cancer (BC) receiving adjuvant hormone therapy: initial results. J Clin Oncol.
2011;29: abstract 512.

25. Kaye S, Folsom A, Soler J, et al. Associations of body mass and fat distribution with sex
hormone concentration with sex hormone concentrations in postmenopausal women. Int J
Epidemiol. 1991;20:151­6.

26. Pujol P, Daures J, Brouillet J, et al. A prospective prognostic study of the hormonal milieu at the
time of surgery in premenopausal breast carcinoma. Cancer. 2001;91:1854­61.

27. Soler J, Folsom A, Kaye S, Prineas R. Associations of abdominal adiposity, fasting insulin, sex
hormone binding globulin, and estrone with lipids and lipoproteins in post­menopausal women.
Atherosclerosis. 1989;79:21­7.

28. Peiris AN, Sothmann M, Hennes MI, et al. Relative contribution of obesity and body fat
distribution to alterations in glucose insulin homeostasis: predictive values of selected indices in
premenopausal women. Am J Clin Nutr. 1989;49:758­64.

29. Goodwin P, Ennis M, Pritchard K, Trudeau M. Fasting insulin and outcome in early­stage breast
cancer: results of a prospective cohort study. J Clin Oncol. 2002;20:42­51.

30. Irwin ML, Duggan C, Wang CY, et al. Fasting C­peptide levels and death resulting from all
causes and breast cancer: the health, eating, activity, and lifestyle study. J Clin Oncol. 2011;29:47­
53.

31. Hanksinson S, Willett W, Colditz G, et al. Circulating concentrations of insulin­like growth factor­
1 and risk of breast cancer. Lancet. 1998;351:1393­6.

32. Bradley L, Gierthy J, Pentecost B. Role of the insulin­like growth factor system on an estrogen­
dependent cancer phenotype in the MCF­7 human breast cancer cell line. J Steroid Biochem Mol
Biol. 2008;109:185­96.

33. Creighton C, Casa A, Lazard Z, et al. Insulin­like growth factor­I activates gene transcription
programs strongly associated with poor breast cancer prognosis. J Clin Oncol. 2008;26:4078­85.

34. Chen D, Chung Y, Yeh Y, et al. Serum adiponectin and leptin levels in Taiwanese breast cancer
patients. Cancer Lett. 2006;237:109­14.

35. Mantzoros C, Petridou E, Dessypris N. Adiponectin and breast cancer risk. J Clin Endocrinol
Metab. 2004;89:1102­7.

36. Rose D, Gilhooly E, Nixon D. Adverse effects of obesity on breast cancer prognosis, and the
biological actions of leptin. Int J Oncol. 2002;21:1285­92.

37. Rose D, Komninou D, Stephenson GD. Obesity, adipocytokines, and insulin resistance in breast
cancer. Obes Rev. 2004;5:153­65.

38. Handschin C, Spiegelman B. The role of exercise and PGC1alpha in inflammation and chronic
disease. Nature. 2008;454:463­9.

39. Lin W, Karin M. A cytokine­mediated link between innate immunity,inflammation, and cancer. J
Clin Invest. 2007;117:1175­83.

40. Ligibel J, Campbell N, Partridge A, et al. Impact of a mixed strength and endurance exercise
intervention on insulin levels in breast cancer survivors. J Clin Oncol. 2008;26:907­12.

41. Irwin M, Varma K, Alvarez­Reeves M, et al. Randomized controlled trial of aerobic exercise on
insulin and insulin­like growth factors in breast cancer survivors: the Yale Exercise and Survivorship
Study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2009;18:306­13.

42. McTiernan A, Tworoger SS, Rajan KB, et al. Effect of exercise on serum androgens in
postmenopausal women: a 12­month randomized clinical trial. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev.
2004;13:1099­105.

43. McTiernan A, Ulrich C, Kumai C, et al. Anthropometric and hormone effects of an eight­week
exercise­diet intervention in breast cancer patients: results of a pilot study. Cancer Epidemiol
Biomarkers Prev. 1998;7:477­81.
44. Pierce J, Stefanick M, Flatt S, et al. Greater survival after breast cancer in physically active
women with high vegetable­fruit intake regardless of obesity. J Clin Oncol. 2007;17:2345­51.

45. Holick C, Newcomb P, Trentham­Dietz A, et al. Physical Activity and Survival after Diagnosis of
Invasive Breast Cancer. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention. 2008;17:379­86.

46. Irwin M, Smith A, McTiernan A, et al. Influence of pre­ and postdiagnosis physical activity on
mortality in breast cancer survivors: the health, eating, activity, and lifestyle study. J Clin Oncol.
2008;26:3958­64.

47. Sternfeld B, Weltzien E, Quesenberry CP, Jr, et al. Physical activity and risk of recurrence and
mortality in breast cancer survivors: findings from the LACE study. Cancer Epidemiol Biomarkers
Prev. 2009;18:87­95.

48. Chen X, Lu W, Zheng W, et al. Exercise after diagnosis of breast cancer in association with
survival. Cancer Prev Res (Phila). 2011;4:1409­18.

49. Pasanisi P, Berrino F, De Petris M, et al. Metabolic syndrome as a prognostic factor for breast
cancer recurrences. Int J Cancer. 2006;119:236–8.

50. Duggan C, Irwin ML, Xiao L, et al. Associations of insulin resistance and adiponectin with
mortality in women with breast cancer. J Clin Oncol. 2011;29:32­9.

Source URL: http://www.cancernetwork.com/oncology­journal/obesity­and­breast­cancer

Links:
[1] http://www.cancernetwork.com/review­article 
[2] http://www.cancernetwork.com/oncology­journal 
[3] http://www.cancernetwork.com/breast­cancer 
[4] http://www.cancernetwork.com/authors/jennifer­ligibel­md­0