S D NG ALBUMIN

B NH NHÂN
H I S C TÍCH C C
BS CK II Phan Thị Xuân
Khoa HSCC – BV CH R Y
 N I DUNG

1. Cấu trúc và ch c năng sinh lý c a albumin

2. S d ng albumin bn h i s c tích c c
3. Kết lu n
 Đ i cư ng về albumin

• S d ng trong lâm sàng t Thế Chiến II (Trân Châu

C ng), 1940s: BN đa chấn thư ng, bỏng nặng.
• Ngoài ch c năng t o áp l c keo, albumin còn gi
nhiều ch c năng sinh lý quan trọng.
• Chỉ định dùng albumin: vấn đề tranh lu n lâu dài nhất
đ ng th i chưa đư c đ ng thu n hoàn toàn
Cấu trúc human albumin
• Protein chính trong huyết tư ng (50%)
• [Alb]máu = 3,5 – 5 g/dl
• TLPT 66,5 kDa
• Cấu t o t m t chu i đ n 585 aa, t o thành cấu
trúc 3 đ n vị đ ng d ng (domain I, II, III)
• M i đ n vị đư c cấu t o t 2 dưới đ n vị A và B
• 34 phân t cystein liên kết với nhau bằng cầu n i
disulfua t o m t cấu hình bền v ng
• Phân t cystein vị trí 34 là phân t t do, t o
thành vị trí ch c năng cho phân t albumin
 • Kích thích tổng h p
albumin: insulin,
cortisone, hormone
tăng trư ng
• c chế tổng h p
albumin: cytokines
(IL6, TNF- )

Vincent et al. Crit Care 2014, 18: 231

 Chuyển hoá c a albumin

Nội mạch

• Albumin thoát m ch vào mô kẽ với tốc độ 5%/giờ

• Albumin tr về lòng m ch nh kh năng d n lưu c a h b ch huyết
 Ch c năng sinh lý c a albumin
Duy trì cân bằng dịch trong c thể
- albumin góp phần duy trì 80% áp l c keo huyết tư ng
Albumin b o v tính toàn vẹn c a lớp Glycocalyx n i mô
• Lưới các proteoglycan và
glycoprotein gắn với
màng TB, lót mặt lòng
m ch máu c a TB n i mô
• Ch c năng: c n các phân
t lớn thoát qua TB n i
mô, c n kết t p tiểu cầu
và kết dính BC  gi m
viêm, gi m phù, b o v
ch c năng màng mao
m ch
Original Starling Original Revised Starling equation and glycocalyx
Starling principle model
Thể tích trong lòng m ch bao Thể tích trong lòng m ch bao g m thể tích lớp
g m huyết tư ng và tế bào Glycocalyx, huyết tư ng và tế bào
Mao m ch ngăn cách huyết - Mao m ch mô tuỷ xư ng, lách, gan không liên
tư ng có n ng đ protein cao t c, và dịch mô kẽ c a các c quan này là m t
với dịch mô kẽ có n ng đ phần c a thể tích huyết tư ng.
protein thấp - Mao m ch có l th ng t o nên dịch lọc cầu th n
- Mao m ch có l th ng m t s mô hấp thu dịch
mô kẽ vào huyết tư ng
- Mao m ch liên t c không có s hấp thu, lớp
glycocalyx n i mô là m t màng bán thấm đ i với
các anion protein và n ng đ c a các protein này
t i các khe bên dưới lớp Glycocalyx rất thấp.
Revised Starling equation and the glycocalyx model of transvascular fluid exchange: an improved paradigm for prescribing
intravenous fluid therapy.
Woodcock TE et al. British Journal of Anaesthesia 108 (3): 384–94 (2012)
Woodcock TE et al. British Journal of Anaesthesia 108 (3): 384–94 (2012)
Original Starling Original Revised Starling equation and
Starling principle glycocalyx model
Các l c Starling là s khác Các l c Starling là s khác bi t về áp
bi t về áp l c thuỷ tĩnh và áp l c thuỷ tĩnh gi a lòng mao m ch và
l c keo gi a lòng mao m ch mô kẽ và s khác bi t áp l c keo
và mô kẽ gi a huyết tư ng với lớp
subglycocalyx
Áp l c keo mô kẽ không là yếu t
tr c tiếp gây nên s di chuyển c a
dòng dịch qua mao m ch
Dịch đư c lọc đầu ĐM và Dòng dịch xuyên mao m ch lớn h n
hấp thu đầu TM c a mao tính toán theo nguyên tắc Starling,
m ch. M t lư ng dịch nhỏ đi phần lớn tr về h tuần hoàn bằng
vào h b ch huyết. h b ch huyết.
Albumin b o v tính toàn vẹn c a lớp Glycocalyx n i mô

• S toàn vẹn:
• C ng c nh albumin
• Phá huỷ do hi n tư ng viêm (NKH, ph u thu t,
chấn thư ng, quá t i dịch)
• Trên th c nghi m:
 albumin b o v ch ng l i s mất lớp Glycocalyx
do tổn thư ng thiếu máu – tái tưới máu
 gi m tổn thư ng và thúc đ y s h i ph c lớp
Glycocalyx bn s c mất máu.
 Ch c năng ch ng oxy hoá
• Liên quan đến kh năng g n kết với s t và đ ng c a albumin
làm gi m n ng đ sắt và đ ng t do cần thiết cho các ph n ng
tiền oxy hoá.

• Có liên quan đến s b c l nhóm thiol trên đầu phân t cystein

t do c a albumin ho t đ ng như m t g c tự do, t ng tác
hoặc b t giữ các g c oxy ph n ng hoặc các g c ni-t g m
NO, m t chất trung gian quan trọng trong sinh lý b nh c a NKH
cũng như các tình tr ng b nh lý khác.
Ch c năng v n chuyển c a albumin
Thay đổi về
n ng đ và cấu
trúc c a
albumin bn
nặng tác đ ng
lên:
- S hằng định
n i môi và
chuyển hoá
- S chuyên
ch và hi u qu
c a các thu c
điều trị.
Vincent et al. Crit Care 2014, 18: 231
 Ch c năng v n chuyển c a albumin

Gi m albumin máu (< 25 g/L) làm gi m n ng đ m t s thu c

điều trị có tỉ l gắn kết với protein cao (>90%) như ceftriaxon,
ertapenem, teicoplanin, aztreonam do đào th i thu c gia tăng
=> thất b i điều trị.

Udy AA et al. Intensive Care Med (2013) 39:2070–2082

 Các ch c năng sinh lý khác c a albumin
• Cân bằng acid – baze: albumin là m t acid yếu, gi m n ng đ
albumin làm tăng anion gap, d n đến tăng n ng đ bicarbonate
gây kiềm chuyển hoá.

• Albumin có ho t tính kháng đông tư ng t nhưng không m nh

bằng heparin, và c chế s ngưng kết tiểu cầu.

• Albumin b o v tính toàn vẹn c a vi m ch thông qua ho t tính

ch ng oxy hoá, kháng viêm, và ch ng l i hi n tư ng chết tế
bào theo chư ng trình.
 Gi m albumin máu
• Gi m n ng đ albumin máu:
• Thư ng gặp, đặc bi t trong khoa h i s c tích c c
• Định nghĩa: [Alb]máu < 30g/l
• Gi m albumin x y ra do:
1. Gi m s lư ng albumin trong tuần hoàn
o Gi m tổng h p (suy gan)
o Thiếu dinh dư ng
o Mất qua xuất huyết, đư ng tiểu (HCTH), tiêu hoá
2. Thay đổi chuyển hoá nước (pha loãng)
3. Tái phân b vào mô kẽ (chấn thư ng, NKH ...)
 Tái phân b albumin
B nh nặng, chấn
thư ng, đói: t c đ
thoát albumin tăng
gấp 4 lần trong khi
Nội mạch
t c đ d n lưu
không đổi, gây
phù mô kẽ
 N I DUNG

1. Cấu trúc và ch c năng sinh lý c a albumin

2. S dụng albumin ở bn h i s c tích cực
3. Kết lu n
 Lý do s d ng albumin bn h i s c

• Gi m thể tích tuần hoàn

• Gi m albumin máu

• C i thi n d h u: biến ch ng, t vong.

Hi u qu về thể tích
 Gi m albumin máu nh hư ng đến tiên lư ng?

• Phân tích g p: 90 nghiên c u đoàn h , 291.433 b nh nhân

• Tiêu chí: m i liên quan gi a gi m albumin và t vong, biến ch ng
• Kết qu :
 M i 10g/l albumin gi m đi làm tăng OR t vong 137%, tỉ l b nh
t t 89%, kéo dài th i gian nằm ICU và nằm vi n 28% và 71%
 Gi m albumin máu là nguy cơ độc lập khi phân tích thêm tình
tr ng dinh dư ng và tình tr ng viêm
Ann Surg. 2003 Mar;237(3):319-34.
Gi m albumin có liên quan tăng tỉ l t vong và tỉ l b nh
trong ICU

M i liên quan gi a gi m albumin máu và biến ch ng có

ph i liên quan nhân quả ?

DUY TRÌ N NG Đ ALBUMIN CÓ TH T S C I THI N

D H U C A B NH NHÂN ?
30 randomised controlled trials including 1419 randomised patients. Main outcome
measure: Mortality from all causes at end of follow up for each trial.
Conclusions: There is no evidence that albumin administration reduces mortality
in critically ill patients with hypovolaemia, burns, or hypoalbuminaemia and a
strong suggestion that it may increase mortality. These data suggest that use
of human albumin in critically ill patients should be urgently reviewed and that it
should not be used outside the context of rigorously conducted, randomised
controlled trials.
H n chế c a NC:
• 32 nghiên c u đư c đưa vào phân tích g p.
• Trung bình 46 bn / nghiên c u.
• Không có nghiên c u đa trung tâm, s lư ng bn lớn đư c đưa
vào phân tích g p.

1999 Expert Working Party of the Committee on Safety of

Medicines in UK concluded that there was insufficient evidence of
harm to warrant withdrawal of albumin products but large,
purpose-designed, randomized, controlled clinical trials should be
conducted to answer questions about mortality effects.
Tính an toàn c a albumin: Nghiên c u SAFE

• Nghiên c u RCT, 6.997 bn ICU cần bù dịch, dùng albumin 4% so

với dịch NaCl 0,9%
• Tiêu chí chính: t vong 28 ngày do bất kỳ nguyên nhân
• Kết qu :
• Không khác biệt về t vong và suy c quan mới xuất hi n.
• Trên BN sepsis có khuynh hướng giảm tử vong (30,7% vs
35,3%, RR = 0,87, CI 95% 0,74-1,02, p=0,09)
The SAFE study investigators. NEJM 2004;350:2247-56
Albumin vs dịch tinh thể
 Albumin trên BN chấn thư ng não

• 460 BN t SAFE (70% có TT não nặng) đư c theo dõi 2 năm

• Tỉ l t vong 28 ngày và 2 năm đều cao h n nhóm truyền albumin, tỉ
l t vong còn cao h n BN tổn thư ng não nặng.
• T vong sau 2 năm gi a hai nhóm: 33,2% và 20,4%, p=0,003)
H I S C B NG ALBUMIN TRÊN BN CH N TH NG NÃO LÀM
TĔNG T L T VONG
 Albumin trên BN chấn thư ng não

• Phân tích s li u t 321 BN chấn thư ng não và đư c theo dõi ICP

t NC SAFE, trong đó 161 BN (51,1%) đư c truyền albumin, 157
BN (48,9%) đư c truyền NaCl 0,9%
• Tiêu chí chính: s biến đổi ICP trung bình theo dõi đến N14
• Tiêu chí ph : thông s liên quan đến biến chứng gây tăng ICP và
điều trị gây tăng ICP

J Neurotrauma. 2013 Apr 1; 30(7): 512–518

Albumin trên BN chấn thư ng não

Có m i liên quan tuyến tính

gi a tăng ICP trung bình và
t vong nhóm truyền
albumin trong tuần đầu so
với nhóm ch ng (1,30±0,33
vs. −0,37±0,36; p=0,0006)

TĔNG ICP CÓ TH LÀ NGUYÊN NHÂN GÂY TĔNG

T VONG TRONG NHÓM ALBUMIN
J Neurotrauma. 2013 Apr 1; 30(7): 512–518
Fluid resuscitation in patients with traumatic brain
injury: what is a SAFE approach?
Van Aken, Hugo K.a; Kampmeier, Tim G.a; Ertmer, Christiana; Westphal, Martina,b

Summary: In the context of the published literature on this topic, it

appears that the osmolality of an infusion solution rather than
the colloid osmotic pressure per se represents the key
determinant in the pathogenesis of cerebral edema formation.

Current Opinion in Anaesthesiology 2012; 25(5): 563-565.

Pathophysiology of microcirculatory changes in sepsis.

Marcos Miranda et al. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2016;311:H24-H35

 Albumin trong sepsis:
Phân tích g p về t vong, 2011
• Phân tích g p 17 NC, 1.977 BN
nhi m khu n huyết.
• Tiêu chí chính: tác d ng c a
albumin đ i với t vong do bất
kỳ nguyên nhân nào.
• Kết qu : Albumin liên quan giảm
tử vong với t s chênh d n
(pooled OR) = 0,82; 95%CI
0,67 – 1; p=0,047

Delaney AP et al. Crit Care Med 2011, 39:386–391

• Không khuyến cáo s d ng HES có MW ≥ 200 kDa và hoặc đ thay
thế >0,4 bn NKH hay có nguy c suy th n cấp và cũng không
khuyến cáo s d ng 6% HES 130/0.4 hay gelatin cho nh ng bn này
(grade 1C)
• Khuyến cáo sử dụng albumin trong hồi sức ở bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết nặng (grade 2B)
• Không khuyến cáo s d ng albumin b nh nhân chấn thư ng
đầu, không khuyến cáo s d ng dịch keo tổng h p b nh nhân
chấn thư ng đầu hoặc xuất huyết n i sọ (grade 1C)
Intensive Care Med. 2012 Mar;38(3):368-83
 Albumin bn nhi m khu n huyết
Nghiên c u EARSS
NC RCT đa trung tâm Pháp
• 798 bn s c nhi m khu n, hầu hết bn có
gi m albumin máu th i điểm chọn b nh.
• Can thi p: 100 ml albumin 20% (vs
NaCl 0,9%) m i 8 gi trong 3 ngày.
• Không khác bi t về t vong gi a 2
nhóm (24,1 vs 26,3%; P> 0,05).

Charpentier J et al. Intensive Care Med 2011, 37(Suppl 2):S115–0438

 Albumin bn nhi m khu n huyết
Nghiên c u ALBIOS
• Nghiên c u đa trung tâm (100 khoa ICU), nhãn m , phân nhóm
ng u nhiên, trên 1818 bn nhi m khu n huyết nặng.
• Can thi p: Nhóm albumin truyền albumin và dịch tinh thể duy trì
[alb]máu >30g/l trong 28 ngày
• Tiêu chí chính: t vong 28 ngày do bất kỳ NN nào
• Tiêu chí ph :
• T vong 90 ngày do bất kỳ NN nào
• S lư ng và m c đ r i lo n CN c quan
• Th i gian nằm ICU và th i gian nằm vi n
N Engl J Med 2014;370:1412-21.
 Nghiên c u ALBIOS

• Không khác bi t v t vong 28 ngày (31,8% vs 32%) và 90 ngày

(41,1% vs 43,6%)
• Nhóm albumin so với ch ng
• Huyết áp trung bình cao h n, tần s tim thấp h n
• Dịch tích lũy sau 7 ngày thấp h n
• Đi m ch c nĕng CQ thấp h n điểm TM, đông máu, CN gan
 Nghiên c u ALBIOS

• Xét riêng phân nhóm BN s c nhi m khu n (n=1121): t l

t vong 90 ngày ở nhóm truy n albumin th p h n có ý
nghĩa so với nhóm truyền dịch tinh thể (44% vs 50%, RR
0,87, CI 0,77-0,99, p=0,03)

N Engl J Med 2014;370:1412-21.

N Engl J Med 2014;371:83-84
We suggest using albumin in addition to crystalloids for initial
resuscitation and subsequent intravascular volume replacement
in patients with sepsis and septic shock, when patients require
substantial amounts of crystalloids
(weak recommendation, low quality of evidence).
Crit Care Med 2017; 3:00–00
 Truy n albumin ở bn có gi m albumin máu
• Phân tích g p 9 NC với 535 bn cho thấy truyền albumin bn
b nh cấp tính có gi m albumin máu để đưa albumin > 30 g/L
=> gi m biến ch ng.
Vincent JL et al. Annals of Surgery. 2003;237(3)

• Phân tích dưới nhóm t nghiên c u SAFE nh ng bn có

albumin máu < 25 g/L, không khác bi t v dự hậu gi a bn
gi m albumin máu đư c truyền albumin với bn albumin máu
bình thư ng đư c truyền albumin.
Finfer S et al. BMJ 2006, 333:1044.
 Truy n albumin ở bn có gi m albumin máu

• Nghiên c u RCT trên 100 b nh nhân t i 1 khoa ICU h n h p

• Tiêu chí: truy n albumin có th c i thi n ch c nĕng c quan
trên b nh nhân nặng không?
• Phư ng pháp: phân nhóm ng u nhiên 100 bn
• Can thi p: nhóm albumin truyền 300ml albumin 20% ngày đầu
và 200ml m i ngày để duy trì [Alb]máu > 30g/l so với nhóm
ch ng.

Duboi MJ et al. Crit Care Med 2006;34:2536-2540

 Truy n albumin ở bn có gi m albumin máu

• Kết qu :
• Đi m SOFA c i thi n ở nhóm albumin, ch yếu do điểm hô
hấp, tim m ch và ch c năng thần kinh (p=0,026)
• Cân b ng dịch d ng cao g p 3 l n ở nhóm ch ng so với
nhóm albumin (1679 vs 658 ml, p = 0,04)
• H p thu th c ĕn qua đ ờng ruột cao h n ở nhóm albumin
so với ch ng (1112 vs 760 kcal, p=0,05) g i ý albumin gi m phù
ru t
Duboi MJ et al. Crit Care Med 2006;34:2536-2540
 Albumin kết hợp lợi ti u trong ARDS

• Th nghi m đa trung tâm, ng u nhiên, mù đôi có ch ng,

t i 11 khoa ICU, trên 40 BN th máy do tổn thư ng phổi
cấp/ARDS có protein máu <6g/dl; lo i tr BN huyết đ ng
không ổn định và suy gan, suy th n nặng
• Can thi p: furosemide + albumin vs furosemide + gi
dư c trong 72 gi
• Tiêu chí chính: s biến đổi quá trình oxy hoá máu đến
ngày 1
Crit Care Med 2005, 33:1681-1687
 Albumin kết hợp lợi ti u trong ARDS

• C i thi n oxy hoá máu đáng kể nhóm điều trị: +43 vs -24
(mmHg) ngày 1 và +49 vs -13 (mmHg) ngày 3 (p<0,05).
• Đ t đư c cân b ng dịch âm h n nhóm điều trị: -5480 vs -1490
(ml) ngày 3 (p<0,05).
• Nhóm ch ng xuất hi n t t huyết áp nhiều h n, s ngày ra s c ít
h n.
 Albumin trên BN bỏng
• Bỏng v a gây mất dịch và mất protein mà quá trình tổng h p c a
c thể không bù tr nổi
• Albumin có thể dùng như dịch h i s c tư ng t như BN bỏng
• M t s trung tâm đề nghị s d ng albumin như dịch duy trì để
gi n ng đ albumin máu trên 2,5g/dl trong 4-5 ngày đầu
• Hi n t i chưa có ch ng c cho thấy albumin có thẻ c i thi n t
vong trên BN bỏng
• Liều albumin sau ngày đầu tiên tính theo di n tích da bỏng:
• BSA 30 – 50%, liều 0.3ml x kg x %BSA
• BSA 50 – 70%, liều 0.4ml x kg x %BSA
• BSA 70 – 100%, liều 0.5ml x kg x %BSA
 Albumin trong phù khó điều trị
(refractory edema)
• Là tình tr ng phù toàn thân nặng do nhiều nguyên nhân không
đáp ng với l i tiểu thư ng là l i tiểu quai.
• 3 c chế chính:
 Chế đ ăn u ng nhiều Natri.
 Gi m tiết thu c l i tiểu vào lòng ng th n, vị trí tác d ng c a
thu c.
 Tăng tái hấp thu natri nh ng vị trí khác c a ng th n ngoài
quai Henle.
 Albumin trong phù khó điều trị
(refractory edema)
• bn có gi m albumin:
 Truyền cùng lúc albumin và furosemide:
Furosemide 40 – 80 mg pha vào 6,25 – 12,5 g albumin
(chế ph m ch a ít mu i) TTM.
 C chế: ph c h p furosemide-albumin làm tăng chuyên ch
thu c l i tiểu đến th n do gi furosemide trong lòng m ch.
Inoue M et al (1987), Kidney Int. 32(2):198
 H i ch ng gan th n
HC gan th n là TTTC trên bn có b nh gan nặng mà không tìm đư c
nguyên nhân gây TTTC.
TIÊU CHU N CH N ĐOÁN (ch n đoán lo i tr )
• B nh gan cấp hoặc m n có suy gan nặng và tăng áp TM c a
• Creatinin huyết tư ng tăng  0,3mg/dL trong 48 gi hoặc  50%
creatinin nền trong 1 tuần (tiêu chu n cũ >1,5mg/dl (133mmol/l).
• Không s c.
• Không gi m thể tích nghĩa là ch c năng th n không c i thi n sau 2
ngày liên tiếp ngưng l i tiểu và truyền albumin liều 1g/kg/ngày (t i đa
100g/ngày).
• Không điều trị thu c đ c th n.
• Không có b nh lý ch mô th n nghĩa là protein ni u <0,5g/ngày,
không tiểu máu (<50 h ng cầu/QT40) và siêu âm th n bình thư ng.
 H i ch ng gan th n
• Hội ch ng gan thận típ 1 • Hội ch ng gan thận típ 2
• Gi m ch c năng th n tư ng • Gi m ch c năng th n trên
quan với gi m ch c năng gan b nh nhân báng b ng kháng
• Ch n đoán: creantinin máu tăng trị, x y ra ti m tiến, thư ng
gấp đôi đến giá trị lớn h n 2,5 kèm tái hấp thu Na nặng.
mg/dl trong th i gian ngắn h n • H i ch ng gan th n típ 2 có
2 tuần (suy th n tiến triển thể di n tiến thành h i ch ng
nhanh) gan th n típ 1 khi xuất hi n
nhi m trùng.

AISF-SIMTI position paper: the appropriate use of albumin in patients

with liver cirrhosis. Dig Liver Dis. 2016 Jan;48(1):4-15
 Khuyến cáo về albumin bn HC gan th n
• Albumin (1g/kg trong 2 ngày liên tiếp) đư c chỉ định để tăng thể tích
huyết tư ng với m c đích chẩn đoán phân biệt h i ch ng gan th n
(grade 1D)
• Albumin kết h p terlipressin đư c chỉ định với liều 1g/kg ngày 1, sau đó
20-40g/ngày đến khi ngưng terlipressin để điều trị hội chứng gan thận
típ 1. Liều albumin nên đư c chỉnh theo áp l c tĩnh m ch trung tâm và
gi m hoặc ngưng khi có biểu hi n quá t i dịch hoặc phù phổi (grade 1A)
• Albumin có thể kết h p thu c co m ch khác (noradrenalin hoặc
midodrine + octreotide) với liều tư ng t (grade 1A)
• Khi điều trị hội chứng gan thận típ 2 bằng thu c co m ch, albumin
đư c chỉ định với liều tư ng t (grade 1B)
AISF-SIMTI position paper: the appropriate use of albumin in patients
with liver cirrhosis. Dig Liver Dis. 2016 Jan;48(1):4-15
 Albumin trong thay huyết tư ng
Dịch thay thế thư ng 1 – 1,5 thể tích huyết tư ng bn:
• Albumin
• Ph i h p Albumin và Saline
• Plasma
• Saline
Đ i với suy gan cấp: 15% trọng lư ng c thể lý tư ng
Tóm tắt chỉ định dùng albumin
Tóm tắt về vai trò albumin trong h i s c huyết đ ng
• Albumin là dịch truyền tương đối an toàn trong h i s c
• Albumin tỏ ra có lợi khi dùng trên BN nhiễm khuẩn huyết nặng
hoặc sốc nhiễm khuẩn, giúp c i thi n ch c năng c quan, cân
bằng dịch và dinh dư ng; có khuynh hướng gi m t vong
• Albumin gây tăng tử vong khi dùng trên BN tổn thương não do
chấn thương, có thể do albumin làm tăng áp l c n i sọ d n đến
phù não
CHÂN THÀNH CÁM N