การบาดเจ็บของเส้นประสาทส่วนปลาย (peripheral nerve injury)

รศ.นพ. คณิตศ์ สนั่นพานิช

เส้นประสาททําหน้าที่สําคัญหลายประการ คือ ทําหน้าที่นํากระแสประสาทจากระบบประสาทส่วนกลาง (central

nervous system, CNS) ไปสั่งงานกล้ามเนื้อให้เกิดการหดตัวตามที่ต้องการได้
และทําหน้าที่รับกระแสประสาทจากอวัยวะรับความรู้สึกส่วนปลาย (sensory end organ) กลับไปยัง CNS
ทําให้รับความรู้สึกต่างๆได้ นอกจากนี้ยังนํากระแสประสาทไปควบคุมการหดและขยายตัวของเส้นเลือด
ควบคุมการหลั่งของเหงื่อ และ ควบคุมการลุกชันของขน ในระบบประสาทอัตโนมัติ เมื่อมีการบาดเจ็บของเส้นประสาท
ก็จะทําให้หน้าที่ต่างๆ เหล่านี้เสียไป ที่สังเกตุได้ชัดคือ กล้ามเนื้อเป็นอัมพาต ชา ไม่สามารถรับความรู้สึกได้ ผิวหนังแห้ง ขนร่วง
นอกจากนีใ้ นผู้ป่วยบางรายอาจมีความเจ็บปวดอย่างรุนแรงตามมา ทําให้ผู้ป่วยทุกข์ทรมาน และไม่สามารถใช้ชีวิตได้ตามปกติ
การวินิจฉัยภาวะเส้นประสาทบาดเจ็บและการกดทับเส้นประสาท ทําได้ไม่ยากหากมีประวัติที่ชัดเจน
ร่วมกับมีการตรวจร่างกายที่ละเอียดถี่ถ้วน แต่สิ่งที่ยังเป็นปัญหาในปัจจุบันคือการประเมินความรุนแรงของการบาดเจ็บ
เพราะในปัจจุบันต้องอาศัยการติดตามอาการและการตรวจร่างกายเป็นระยะๆ
โดยดูความสัมพันธ์ของการฟื้นตัวการทํางานของเส้นประสาทเทียบกับระยะเวลา จึงจะทราบว่ามีความรุนแรงมากน้อยเพียงใด
ในอดีตเมื่อเส้นประสาทรับบาดเจ็บและหยุดการทํางาน แพทย์ผู้รักษาได้แต่เฝ้ารอดูการฟื้นตัวของเส้นประสาท
เมื่อการฟื้นตัวหยุดชงัก ถึงทําการรักษา
การรักษาหลังเกิดการบาดเจ็บทําได้หลายวิธีขึ้นกับความรุนแรงและสาเหตุ
การบาดเจ็บที่ไม่รุนแรงเส้นประสาทสามารถฟื้นตัวเองได้ ส่วนที่รุนแรงมักต้องอาศัยการผ่าตัดรักษาทางจุลศัลยกรรม
(microsurgery) ซึ่งมีการพัฒนาการผ่าตัดโดยอาศัยกล้องขยาย (microscope)
และอาศัยเครื่องมือการผ่าตัดรวมถึงไหมเย็บที่มีขนาดเล็กเพียงพอ ซึ่งเรียกว่า microsurgical instrument
แม้ว่าจะประสบความสําเร็จมากกว่าในอดีต แต่ผลของการผ่าตัดก็ยังไม่สามารถรับประกันว่าเส้นประสาทจะกลับมาเป็นปกติ
ยิ่งกว่านั้นเมือ่ เวลาผ่านไป กล้ามเนื้อและอวัยวะรับความรู้สึกส่วนปลายที่ไม่มีเส้นประสาทมาเลี้ยง ก็จะเสื่อมสภาพลงเรื่อยๆ
เมื่อเส้นประสาทงอกมาถึงก็ยังไม่สามารถฟื้นตัวทำงานได้เต็มทีเ่ หมือนเดิม
จึงได้มีการใช้วิทยาการที่ช่วยประเมินความรุนแรงของการบาดเจ็บ เช่น Electrodiagnostic study
ทําให้สามารถตรวจการทํางานของกล้ามเนื้อและการนํากระแสประสาทได้แม่นยํากว่าการตรวจร่างกาย และ มีการใช้
ultrasound (US) หรือ magnetic resonant imaging (MRI) ทําให้สามารถเห็นภาพการขาดของเส้นประสาทได้
โดยไม่ต้องรอติดตามการฟื้นตัวการทํางานของเส้นประสาท หากเส้นประสาทขาดก็จะรีบทําการผ่าตัดแต่เนิ่นๆ
เพื่อลดการเสื่อมสภาพของกล้ามเนื้อลงได้
อย่างไรก็ตามยังมีปัญหาทีว่ ิทยาการทางการแพทย์ในปัจจุบันก็ยังไม่สามารถแก้ปัญหาหลายๆประการได้ เช่น
การเสื่อมสภาพของกล้ามเนื้อที่อยู่ห่างไกลจากจุดที่รับบาดเจ็บ ซึ่งเส้นประสาทมีอัตราการงอกได้ช้าราว 1 มม.ต่อวัน
ตัวอย่างเช่น จุดบาดเจ็บเกิดขึ้นที่บริเวณไหล่ ต้องอาศัยระยะเวลาเป็นปีที่เส้นประสาทจะงอกถึงปลายมือ
เมื่อถึงตอนนั้นกล้ามเนื้อในมือก็เสื่อมสภาพไปเสียแล้ว ในด้านการประเมินการบาดเจ็บก็ยังคงไม่สามารถทําได้สมบูรณ์
ตัวอย่างเช่น เส้นประสาทบางครั้งไม่ได้ขาดจากกันอย่างชัดเจน
แต่ก็เกิดแผลเป็นรุนแรงจนใยประสาทภายในไม่สามารถงอกผ่านแผลเป็นได้ ทําให้ไม่สามารถฟื้นตัว
ทําให้การผ่าตัดล่าช้าออกไป จึงต้องมีการศึกษาวิจัย เพื่อหาหนทางการประเมินความรุนแรงและการรักษาที่ดีกว่าเดิมต่อไป

กายวิภาคของเส้นประสาทระดับจุลภาค (micro-anatomy of peripheral nerve)

เส้นประสาท (peripheral nerve) มีลักษณะเป็นเส้นยาวติดต่อมาจากระบบประสาทส่วนกลาง

เส้นประสาทที่มีขนาดใหญ่ที่สุดในร่างกายคือ sciatic nerve มีเส้นผ่านศุนย์กลางกว้างกว่า 2 ซม.
ส่วนเส้นที่มีขนาดเล็กนั้นสังเกตุด้วยตาเปล่าได้ยาก หากจะให้ชัดเจนต้องอาศัยแว่นขยาย
เส้นประสาทขนาดใหญ่เมื่อถูกตัดขวางจะเห็นว่าประกอบด้วยเยื่อหุ้มชั้นนอกคือ epineurium
และเส้นประสาทขนาดเล็กภายในเรียกว่า nerve fascicle ซึ่งเป็นส่วนที่ยังสังเกตุได้ด้วยตาเปล่า เยื่อหุ้มของแต่ละ fascicle คือ
perineurium (รูปที่ 1) ภายในแต่ละ fascicle จะมี axon endoneurium และ cell ซึ่งไม่สามารถเห็นได้ด้วยตาเปล่า
ภายในเส้นประสาทมีส่วนประกอบ 2 ส่วนใหญ่ คือ ส่วนที่เป็น cell และส่วนที่เป็น connective tissue
 รูปที่ 1 ภาพวาดแสดงส่วนประกอบของเส้นประสาท

cell ภายในเส้นประสาท
1. ส่วนของเซลล์ที่อยู่ภายในเส้นประสาทที่สําคัญที่สุดคือ axon ซึ่งมีต้นกําเนิดจากเซลล์ประสาท (neuron) axonเป็นระยางค์
(appendage) ที่ยื่นยาวออกมาจาก neuron ทําหน้าที่เชื่อมต่อไปยังอวัยวะส่วนปลาย (end organ) neuron มี 3 ประเภท คือ
motor neuron sensory neuron และ autonomic neuron
motor neuron อยู่ทางด้านหน้าของไขสันหลังจึงเรียกว่า anterior horn cell มี end organ เป็น กล้ามเนื้อ (muscle)
เมื่อมีกระแสประสาทจากระบบประสาทส่วนกลางกระตุ้น motor neuron
ก็จะส่งกระแสประสาทไปกระตุ้นให้กล้ามเนื้อเกิดการหดตัว
sensory neuron อยู่ในกระเปาะของเส้นประสาทก่อนที่จะเข้าไปยังไขสันหลัง เรียกว่า dorsal root ganglion เซลล์นี้มี axon
ที่รับการกระตุ้นจาก sensory end organ นําข้อมูลการรับความรู้สึกแล้วแจ้งต่อไปยังระบบประสาทส่วนกลาง
ทําให้สามารถรับรู้สิ่งกระตุ้นจากภายนอกร่างกายได้
2. Schwann cell มีความสําคัญต่อ axon อย่างยิ่ง cellนี้จะหุ้มอยู่รอบๆ axon ตลอดความยาว ทําหน้าที่สร้างสาร neurotrophic
factor ช่วยให้ axon อยูร่ อดได้ การห่อหุ้มของ Schwann cell รอบ axon เกิดขึ้นได้ 2 แบบทําให้แบ่ง axon เป็น 2 ชนิดคือ
2.1 nonmyelinated axon โดย axonขนาดเล็กหลายaxon (3-6) จะวางอยู่ในร่องผิวภายนอกของ Schwann cellเพียง 1 cell
(รูปที่ 2) พบใน axon ที่ทําหน้าที่รับความรู้สึกที่ผิวหนัง และ ควบคุมระบบประสาทอัตโนมัติ axon
กลุ่มนี้มีความเร็วในการนํากระแสประสาทช้า

รูปที่ 2 ภาพวาดแสดง Schwann cell ที่ห่อหุ้ม myelinated axon และ non-myelinated axon

2.2 myelinated axon โดย Schwann cell จะสร้าง myelin sheath วนเป็นวงหลายๆชั้นหุ้มรอบ axon (รูปที่ 2) ใน axon 1
เส้นจะมี Schwann cell หลาย cell เรียงตัวกันไปตามแนวยาวคล้ายรูปร่างของไส้กรอก โดย Schwann cell 1 cell จะหุ้ม axon
เพียงเส้นเดียวเท่านั้น รอยต่อระหว่าง Schwann cell เป็นรอยคอดเรียกว่า node of Ranvier ในตำแหน่งนี้ axon
สามารถแลกเปลี่ยน ion กับ extracellular fluid ได้ ทําให้มีการกระโดดของประจุไฟฟ้าไปตาม node เรียกว่า saltatory
propagation การนํากระแสประสาทจึงรวดเร็วกว่า nonmyelinated axon พบว่ายิ่ง axon
ที่มีขนาดใหญ่ก็ยิ่งมีความเร็วในการนํากระแสประสาทที่เร็วขึ้น และ พบว่ามีหน้าที่ต่างๆกัน (ตารางที่ 1)

ตารางที่ 1 การแบ่งประเภทของ Axon

ประเภท หน้าที่ diameter CV* (ms)
(µm)
ตามการแบ่งของ Erlanger / Gasser
Aα Primary muscle-spindle afferents, motor axons to muscle 15 100
Aβ Cutaneous touch and pressure afferrents 8 50
Aγ Motor axons to muscle spindle 5 20
Aδ Cutaneous temperature and pain afferrents 3 15
B Sympathetic preganglionic 3 7
C Cutaneous pain afferents, sympathetic postganglionic 0.5 1
ตามการแบ่งของ Lloyd / Hunt
I Primary muscle-spindle afferents and afferent from 13 75
II tendon organs 9 55
III Mechanoreceptors 3 11
IV Deep pressure sensors in muscle 0.5 1
Unmyelinated pain afferents
*CV = conduction velocity
3. เซลล์อื่นๆ ที่พบในช่องว่างของ connective tissue ได้แก่ fibroblast endothelial macrophage และ mast cell
แต่ละเซลล์มีหน้าที่แตกต่างกัน ทั้งยังมีการตอบสนองต่อการบาดเจ็บแตกต่างกันเช่น macrophage และ mast cell
จะพบมากกว่าปกติหลังการบาดเจ็บใหม่ๆ ความรู้ความเข้าใจในเรื่องนี้ยังอยู่ในระหว่างการศึกษาวิจัย
connective tissue sheath
เป็นส่วนที่ห่อหุ้มเซลล์ ไม่ได้ทําหน้าที่ในการนํากระแสประสาทแต่ก็มีหน้าที่สําคัญเช่นกันแบ่งเป็น 3 ชั้นจากผิวด้านนอก (รูปที่
1) คือ
1. epineurium เป็นเนื้อเยื่อชั้นนอกสุดประกอบด้วย connective tissue หลวมๆ มีร่างแหเส้นเลือด (vascular plexus) แทรกอยู่
เส้นเลือดเหล่านี้วิ่งตามแนวยาวส่วนน้อยที่วิ่งในแนวขวางเพื่อเชื่อมโยงเส้นเลือดต่างตําแหน่ง ในบริเวณข้อต่อของร่างกายชั้น
epineurium จะหนาตัวเป็นพิเศษ เชื่อว่าเป็นการปรับตัวเพื่อรับแรงกดและการเสียดสี
2. perineurium เป็นเนื้อเยื่อที่ห่อหุ้ม nerve fascicle ซึ่งสามารถมองเห็นได้ด้วยตาเปล่าหรือกล้องขยายกําลังต่ํา
มีความแข็งแรงสูงกว่าชั้นอื่นๆ ประกอบด้วยเซลล์เรียงตัวซ้อนกันแน่นหลายชั้นด้วย tight junction
ทําหน้าที่สําคัญในการควบคุม electrolyte protein และ กระบวนการ osmosis รวมเรียกว่า diffusion barrier
เชื่อว่าเป็นชั้นที่สําคัญที่สุดในการทํางานของเส้นประสาท
3. endoneurium เป็นเนื้อเยื่อชั้นในสุดอยู่ภายใน perineurium เป็น basal lamina tube อยู่รอบๆ axon และ Schwann cell
ประกอบด้วย collagen และมีเส้นเลือดฝอย (capillary) และเซลล์ชนิดอื่นๆกระจายไม่หนาแน่น
การผ่าตัดรักษาด้วยวิธีการเย็บซ่อมเส้นประสาท จะทําการเย็บในชั้น epineurium และหรือชั้น perineurium
โดยพยายามไม่ทําลายเนื้อเยื่อใน nerve fascicle ซึ่งมี axon อยู่ภายใน

กายวิภาคของเส้นประสาทระดับมหภาคภาคของระยางค์บน (gross anatomy of peripheral nerve in upper

extremity)
Brachial plexus เป็นแผงเส้นประสาทที่ต่ออกมาจากรากประสาทระดับ C5 จนถึง T1 ในบางคนอาจมีรากประสาท C4 หรือ
T2 มารวมด้วย brachial plexus จะมีการเปลี่ยนทิศทาง รวมและแยกกันไปเป็น peripheral nerve ในที่สุด แบ่งออกเป็นช่วงๆ
ไล่จากส่วนต้นไปส่วนปลายคือ root level, trunk level, division level, cord level และ peripheral nerve level (รูปที่ 3)
หากพิจารณาตามกระดูกไหปลาร้าก็อาจแบ่งเป็น supra-clavicular retro-clavicular และ infra-clavicular
แขนงใหญ่สําคัญของ brachial plexus ได้แก่เส้นประสาท axillary, musculocutaneous, median, ulnar, และ radial
ส่วนแขนงอื่นๆก็มเี ส้นประสาท dorsal scapular, long thoracic, suprascapular, nerve to subclavious, thoracodorsal, medial
pectoral, lateral pectoral และ nerve to subscapularis รายละเอียดของ brachial plexus มีความซับซ้อน
และเมือ่ เกิดการบาดเจ็บ การรักษาก็ทําได้ยาก แพทย์ผู้รักษาต้องมีประสบการณ์เฉพาะด้านและความชํานาญสูง
รูปที่ 3 ภาพวาดแสดง brachial plexus (คัดลอกจากGreen’s operative hand surgery. 6 th ed., Philadelphia:
Churchill Livingstone; 2011)

Axillary nerve แยกออกมาจาก posterior cord ในบริเวณใต้ต่อไหปลาร้าจากนั้นจะทอดไปทางด้านหลังบริเวณรักแร้ ผ่าน

quadrangular space ไปคู่กับหลอดเลือด posterior humeral circumflex เลี้ยงกล้ามเนื้อ teres minor และ deltoid
และมีแขนงเลี้ยงผิวหนังบริเวณด้านข้างของไหล่ มาจากรากประสาท C5 เป็นส่วนใหญ่
Musculocutaneous nerve แยกออกมาจาก lateral cord มาจากรากประสาท C6 เป็นส่วนใหญ่ เลี้ยงกล้ามเนื้อ biceps
brachii และ brachialis ในระดับกลางต้นแขน จากนั้นจะทอดใต้ต่อ กล้ามเนื้อ biceps brachii และออกมาด้าน lateral ต่อ
biceps tendon ในระดับข้อศอก ส่วนปลายเป็นเส้นประสาทรับความรู้สึกที่บริเวณด้าน lateral ของแขน เรียกชื่อว่า lateral
antibrachial cutaneous nerve มีข้อสังเกตุว่าเส้นประสาทเส้นนี้
ทําหน้าที่ทั้งสั่งงานกล้ามเนื้อและรับความรู้สึกที่ผิวหนังจึงมีชื่อว่า musculocutaneous nerve
Median nerve เกิดจากการรวมกันของแขนง lateral cord และ medial cord ของ brachial plexus ในบริเวณรักแร้
ซึ่งมาจากรากประสาทคอ (cervical root) ระดับ C6 C7 C8 และ T1 (รูปที่ 4) ในบริเวณต้นแขน median nerve
ไม่มีแขนงเลี้ยงกล้ามเนื้อหรือผิวหนัง และทอดยาวอยู่กับ brachial artery เมื่อถึงข้อศอก median nerve
จะให้แขนงแรกเลี้ยงกล้ามเนื้อ pronator teres และลอดผ่านกล้ามเนื้อมัดนี้ จากนั้นจะให้แขนงเลี้ยงกล้ามเนื้อ flexor carpi
radialis (FCR) palmaris longus (PL) flexor digitorum superficialis (FDS) จากนั้น median nerve ให้แขนงชื่อ anterior
interosseous nerve ซึ่งมีลักษณะสําคัญคือ ไม่มีแขนงเลี้ยงผิวหนัง เลี้ยงแต่กล้ามเนื้อ 3 มัด ได้แก่ flexor digitorum profundus
(FDP)ของนิ้วชี้และนิ้วกลาง flexor pollicis longus (FPL)ของนิ้วโป้ง และ pronator quadratus (PQ) การกดทับ median nerve
ในบริเวณข้อศอก เรียกว่า Pronator syndrome เพราะสิ่งที่กดทับสําคัญสาเหตุหนึ่งคือกล้ามเนื้อ pronator teres
หากการกดทับเกิดเฉพาะกับ anterior interosseous nerve เรียกว่า Anterior interosseous nerve syndrome
ในช่วงข้อมือ median nerve ให้แขนงเลี้ยงผิวหนังแขนงแรกชื่อ palmar cutaneous branch(13) แขนงนี้จะแยกจาก median
nerve ประมาณ 7 ซม.เหนือต่อรอยพับข้อมือ (wrist crease) วางคู่มากับ median nerve
แล้วมาเลี้ยงผิวหนังข้อมือบริเวณโคนนิ้วโป้ง (รูปที่ 5) ส่วน median nerve จะลอดเข้าใน carpal tunnel ใต้ต่อ transverse
carpal ligament เมื่อออกจาก carpal tunnel แล้ว median nerve จะให้แขนงเลี้ยงกล้ามเนื้อบริเวณโคนนิ้วโป้ง
(thenar muscle) กล้ามเนื้อ lumbrical ของนิ้วชี้และนิ้วกลาง และ เลี้ยงผิวหนังทางด้าน radial
ของมือตั้งแต่นิ้วโป้งจนถึงนิ้วนางด้าน radial ครึ่งนิ้ว โปรดสังเกตว่าผู้ป่วยที่เป็น carpal tunnel syndrome
จะมีอาการชาเฉพาะบริเวณดังกล่าวและมีการอ่อนแรงเฉพาะกล้ามเนื้อในมือ
เมื่อใดก็ตามที่ตรวจพบว่ามีการชาในบริเวณที่เลี้ยงด้วย palmar cutaneous branch หรือมีการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อในแขน
ควรนึกถึงความผิดปกติที่ส่วนเหนือกว่า carpal tunnel
 รูปที่ 4 กายวิภาคของ median nerve กล้ามเนื้อที่เลี้ยงโดยเส้นประสาทเส้นนี้ และตําแหน่งการกดทับที่พบบ่อย

รูปที่ 5 กายวิภาคของ median nerve และบริเวณผิวหนังที่รับความรู้สึก ในช่วงข้อมือ median nerve

ให้แขนงเลี้ยงผิวหนังแขนงแรกชื่อ palmar cutaneous branch แขนงนี้จะเลี้ยงผิวหนังข้อมือบริเวณโคนนิ้วโป้ง เมื่อออกจาก
carpal tunnel แล้ว median nerve จะ เลี้ยงผิวหนังทางด้าน radial ของมือตั้งแต่นิ้วโป้งจนถึงนิ้วนางด้าน radial ครึ่งนิ้ว
Ulnar nerve แยกออกมาจาก medial cord ของ brachial plexus ในบริเวณรักแร้ซึ่งมาจากรากประสาทคอ (cervical root)
ระดับ C8 และ T1 ในบริเวณต้นแขน ulnar nerve ไม่มีแขนงเลี้ยงกล้ามเนื้อหรือผิวหนัง และทอดยาวอยู่กับ brachial artery
ทางด้านใน เมื่อถึงข้อศอก ulnar nerve จะผ่านเข้าไปใน cubital tunnel ทางด้านหลังต่อ medial epicondyle
(การกดทับ ulnar nerve ในบริเวณข้อศอก เรียกว่า cubital tunnel syndrome) แล้วให้แขนงแรกเลี้ยงกล้ามเนื้อ flexor carpi
ulnaris (FCU) จากนั้นลอดผ่านแผ่นเยื่อ (septum) ระหว่างจุดเริ่มต้นของ FDS กับ FCU แล้วให้แขนงเลี้ยงกล้ามเนื้อ flexor
digitorum profundus (FDP) ของนิ้วนางและนิว้ ก้อย (และนิ้วกลางในผู้ป่วยบางราย) (รูปที่ 6) จากนั้น ulnar nerve
จะทอดยาวอยู่กับ ulnar artery ทางด้านใน เมื่ออยู่เหนือข้อมือประมาณ 7 ซม ulnar nerve ให้แขนง dorsal branch
ซึ่งทําหน้าที่รับความรู้สึกบริเวณด้านหลังมือด้าน ulnar และนิ้วก้อย จนถึงนิ้วนาง dorsal branch นี้แม้จะแยกจาก ulnar nerve
แต่ยังทอดยาวอยู่กับ ulnar nerve จนถึง ulnar styloid จึงเปลี่ยนทิศขึ้นไปทางด้นหลังมือ

รูปที่ 6 กายวิภาคของ ulnar nerve กล้ามเนื้อที่เลี้ยงโดยเส้นประสาทเส้นนี้ และตําแหน่งการกดทับที่พบบ่อย

Ulnar nerve เมื่อถึงข้อมือจะลอดเข้าใน ulnar tunnel หรือเรียกอีกชื่อว่า Guyon’s canal (การกดทับ ulnar nerve
ในบริเวณข้อมือ เรียกว่า ulnar tunnel syndrome หรือ Guyon’s canal syndrome) ในบริเวณนี้ ulnar nerve แยกออกเป็น 2
แขนง คือแขนงรับความรู้สึก (sensory branch) และแขนงสั่งงานกล้ามเนื้อ (motor branch)
แขนงรับความรู้สึกจะทําหน้าที่รับความรู้สึกทางด้านล่างของนิ้วก้อยและนิ้วนางทางด้าน ulnar ครึ่งนิ้ว
ส่วนแขนงสั่งงานกล้ามเนื้อจะทําหน้าที่สั่งงานกล้ามเนื้อในมือเกือบทั้งหมด ได้แก่ hypothenar muscle 3มัด interosseous
muscle 7มัด lumbricalของนิ้วนางและนิ้วก้อย และ adductor pollicis
โปรดสังเกตว่าผู้ป่วยที่เป็น Guyon’s canal syndrome จะมีอาการชาเฉพาะบริเวณทางด้านล่างของนิ้วก้อยและนิ้วนางทางด้าน
ulnar ครึ่งนิ้ว และมีการอ่อนแรงเฉพาะกล้ามเนื้อในมือ เมื่อใดก็ตามที่ตรวจพบว่ามีการชาในบริเวณที่เลี้ยงด้วย dorsal branch
หรือมีการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อในแขน ได้แก่ flexor digitorum profundus ของนิ้วก้อยและนิ้วนาง และ flexor carpi ulnaris
ควรนึกถึงความผิดปกติที่ส่วนเหนือกว่า คือ cubital tunnel syndrome ซึ่งพบได้บ่อยกว่า
ส่วนการแยกความแตกต่างระหว่าง cubital tunnel syndrome กับ radiculopathy ของ C8 T1
นั้นอาศัยการตรวจกล้ามเนื้อโคนนิ้วโป้ง (thenar muscle) ซึ่งเลี้ยงโดย median nerve ที่มาจากส่วนของ C8 T1 root
ซึ่งจะไม่อ่อนแรงใน cubital tunnel syndrome
Radial nerve แยกออกมาจาก posterior cord ของ brachial plexus ในบริเวณรักแร้ ซึ่งมาจากรากประสาท (cervical root)
ระดับ C5 C6 C7 และ C8 ในบริเวณรักแร้หลังแยกออกมาจาก posterior cord นั้น radial nerve มีแขนงเลี้ยงกล้ามเนื้อ
triceps และผิวหนังทางด้านหลังของต้นแขน จากนั้นจะทอดยาวอยู่คู่กับ profunda humeral artery โดยพันเป็นเกลียว
อยู่รอบกระดูก humerus ในร่อง spiral groove หรือ radial groove ในช่วงนี้ radial nerve รับภยันตรายจากกระดูก humerus
หักได้บ่อยซึ่งมีลักษณะทางคลินิกที่เรียกว่า wrist drop เมื่อถึงเหนือข้อศอก radial nerve จะอยู่ด้านนอกระหว่างกล้ามเนื้อ
brachialis และ brachioradialis แล้วให้แขนงเลี้ยงกล้ามเนื้อทั้งสองรวมทั้งกล้ามเนื้อ extensor carpi radialis longus (ECRL)
(รูปที่ 7)

รูปที่ 7 กายวิภาคของ radial nerve กล้ามเนื้อที่เลี้ยงโดยเส้นประสาทเส้นนี้ ตําแหน่งการกดทับที่พบบ่อย และ

บริเวณที่รับความรู้สึกด้วย Superficial radial nerve

เมื่อถึงข้อศอก radial nerve จะแบ่งเป็นสองแขนงคือ superficial branch และ deep branch แขนงที่เลี้ยงกล้ามเนื้อ extensor
carpi radialis brevis (ECRB) อาจแยกออกจาก main radial nerve หรือ deep branch หรือ superficial branch ก็ได้
superficial branch จะทอดยาวไปพบกับ radial artery อยู่คู่กันไปทางด้านนอกของแขนจนถึงข้อมือและเลี้ยงผิวหนังบริเวณ
dorsal radial ของมือ ส่วน deep branch หรือเรียกอีกชื่อว่า posterior interosseous nerve (PIN) จะรอดใต้กล้ามเนื้อ supinator
ซึ่งขอบทางส่วนต้นของกล้ามเนื้อจะหนาตัวเป็นวงโค้งเรียกว่า arcade of Froshe เมื่อ PIN
รอดผ่านขอบทางส่วนปลายของกล้ามเนื้อ supinator จะวางอยู่บน interosseous membrane PIN
จะให้แขนงเลี้ยงกล้ามเนื้อฝั่งเหยียด (extensor group) ของนิ้วมือทั้งหมด เลี้ยงข้อมือทางด้านบน แต่จะไม่เลี้ยงผิวหนัง
ดังนั้นผู้ป่วยที่มีภยันตรายต่อ PIN จะตรวจไม่พบการชาของผิวหนัง ทําให้บางครั้งสับสนกับ extensor tendon injury ได้
ในอดีต radial nerve injury มักแบ่งตามลักษณะทางคลินิกโดยอาศัย wrist drop คือ ถ้ามี wrist drop ถือเป็น high radial nerve
palsy ถ้าไม่มี wrist drop ถือเป็น low radial nerve palsy ในปัจจุบันมีการแบ่งที่ละเอียดกว่าเดิมดังนี้
1. High radial nerve palsy คือ radial nerve รับภยันตรายเหนือต่อส่วนที่ให้แขนงไปเลี้ยงกล้ามเนื้อ triceps
ทําให้พบการอ่อนแรงของ extensor group ทั้งหมดรวมทั้ง triceps brachii ด้วย
2. Intermediate radial nerve palsyคือ radial nerve รับภยันตรายต่ํากว่าส่วนที่ให้แขนงไปเลี้ยงกล้ามเนื้อ triceps
แต่สูงกว่าบริเวณที่แยกแขนงเลี้ยง ECRL กรณีนี้จะพบ wrist drop แต่ triceps brachii
ยังปกติทําให้สามารถเหยียดข้อศอกได้
3. Low radial nerve palsy คือ radial nerve รับภยันตรายต่ํากว่าส่วนที่ให้แขนงไปเลี้ยงกล้ามเนื้อ ECRLกรณีนี้จะไม่พบ
wrist drop แต่ไม่สามารถเหยียดนิ้วได้ ตัวอย่างของภาวะนี้คือ posterior interosseous nerve palsy

การบาดเจ็บของเส้นประสาท (peripheral nerve injury)

สาเหตุของการบาดเจ็บ
เส้นประสาทบาดเจ็บได้จากหลายสาเหตุ แต่ละสาเหตุมีการพยากรณ์โรคและวิธีการรักษาแตกต่างกันไปดังต่อไปนี้
1. เส้นประสาทถูกตัดขาดจากของมีคมบาดแผลสะอาด (tidy sharp cut) (รูปที่ 8)
การบาดเจ็บลักษณะนี้ควรทําการเย็บซ่อมเส้นประสาทให้เร็ว
เพราะมักจะพร้อมต่อการผ่าตัดซ่อมเส้นประสาทและมีโอกาสติดเชื้อต่ํา หากไม่รีบทำการเย็บซ่อม
การผ่าตัดจะทําได้ยากยิ่งขึ้นเพราะปลายเส้นประสาททั้งสองฝั่งจะหดตัว และเกิดแผลเป็นที่ส่วนปลาย
ทําให้ต้องฝานเส้นประสาททิ้งไปบางส่วน เป็นเหตุให้เกิดช่องว่างกว้างขึ้นระหว่างปลายทั้งสอง
จึงมีแรงตึงที่จุดเย็บซ่อมมากขึ้นซึ่งเป็นสาเหตุให้เกิดแผลเป็นมากกว่าเดิมและประสบความสําเร็จน้อยลง
ดังนั้นในกรณีที่เย็บซ่อมช้าบางครั้งต้องอาศัยการปลูกถ่ายเส้นประสาท (nerve grafting) เพื่อลดแรงตึง

รูปที่ 8 การบาดเจ็บเกิดจากของมีคมแทง (ลูกศรในภาพ A) ทําให้เส้นประสาท radial ขาดแผลสะอาดขอบเรียบ (ลูกศรในภาพ

B) สามารถรักษาโดยการเย็บซ่อมได้ทันที (ลูกศรในภาพ C)

2. เส้นประสาทขาดรุ่งริ่งบาดแผลเปิด (untidy nerve laceration) (รูปที่ 9) มีสาเหตุจากถูกของไม่คมทิ่มแทง

หรือถูกเลื่อยตัดขาด การบาดเจ็บแบบนี้ประเมินความกว้างของความเสียหายต่อเส้นประสาทได้ลําบาก
เพราะมักเกิดแผลเป็นเป็นบริเวณกว้าง หากประเมินไม่ดีแล้วเย็บซ่อมเส้นประสาทที่ช้ํา
นำเอาส่วนที่จะเกิดแผลเป็นเข้าหากัน เส้นประสาทจะไม่สามารถฟื้นตัวได้ เพราะ regenerating axon
ไม่สามารถงอกทะลุผ่านแผลเป็นไปยังส่วนปลายได้ นอกจากนี้แผลมีโอกาสเกิดการติดเชื้อ
ซึ่งถ้าเกิดก็ยิ่งทําให้โอกาสสําเร็จน้อยลงไปอีก ในกรณีนี้จึงไม่นิยมเย็บซ่อมเส้นประสาทในทันที
ในครั้งแรกมักจะทําความสะอาดบาดแผลเพื่อให้ควบคุมการติดเชื้อได้ดีขึ้น
อาจทําการเย็บปลายเส้นประสาทกับเนื้อเยื่อข้างเคียงเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดการหดตัวและสามารถผ่าตัดเพื่อหาเส้นป
ระสาทได้ง่ายขึ้นในการผ่าตัดครั้งต่อไป และรอให้เห็นแผลเป็นที่ปลายเส้นประสาทได้ชัดเจนเสียก่อน
ซึ่งกินเวลานานราว 2 ถึง 3 สัปดาห์จึงจะทําการตัดแผลเป็นทิ้งแล้วค่อยเย็บซ่อม ส่วนใหญ่จําเป็นต้องใช้วิธี nerve
grafting
 รูปที่ 9 การบาดเจ็บจากกระดูก humerus (x-ray ภาพ A) หักทิ่มทะลุเส้นประสาท radial
ทําให้มีรอยช้ําเป็นทางยาวและขอบไม่เรียบ (proximal stump ลูกศรในภาพ B, distal stump ลูกศรในภาพ C)
จําเป็นต้องตัดเส้นประสาทส่วนที่ช้ําทิ้งทําให้ไม่สามารถเย็บซ่อมได้โดยตรง จึงใช้วิธีการปลูกถ่ายเส้นประสาท (nerve grafting)
มาซ่อมเส้นประสาท (ลูกศรในภาพ D)

3. เส้นประสาทถูกกระสุนปืน หรือ สะเก็ดระเบิด (bullet injury, blast injury) มีหลักการตัดสินใจคล้ายกับ untidy

laceration มีสิ่งที่ต้องนํามาพิจารณาเพิ่มเติมคือ ความเร็วของกระสุน แรงทําลายจากความร้อน แรงกระแทก
และแรงดูด negative pressure ซึ่งเกิดระหว่างที่กระสุนเจาะทะลุเนื้อเยื่อเข้าไป
4. เส้นประสาทบาดเจ็บแบบไม่มีแผลเปิด (closed nerve injury) เกิดได้จากการกระแทก การกดทับ หรือการกระชาก
โดยไม่มีแผลทะลุจากผิวหนังเข้าไป ความรุนแรงการบาดเจ็บสามารถเกิดได้ตั้งแต่ระดับที่ 1 ถึงระดับที่ 5
ขึ้นกับความรุนแรง เช่นในกรณีที่กระชากเบามาก Schwann cell เท่านั้นที่บาดเจ็บจึงเกิด nerve conduction block
ถ้าแรงมากขึ้น axon จะบาดเจ็บ ต่อมาเป็น endoneurium และ perineurium
จนท้ายที่สุดเส้นประสาทจะถูกดึงขาดจากกันได้ถ้าแรงดึงมากกว่า breaking point
ในอดีตเชื่อกันว่าการบาดเจ็บลักษณะนี้ไม่มีความเร่งด่วนในการผ่าตัด และให้รอติดตามการฟื้นตัว
หากไม่มีการฟื้นตัวในระยะเวลาที่เหมาะสมจึงค่อยทําการผ่าตัด
ส่วนในกรณีทมี่ ีการบาดเจ็บร่วมอย่างอื่นในบริเวณเดียวกันที่จําเป็นต้องรับการผ่าตัดเช่น
เส้นเลือดขาดหรืออุดตันที่ต้องซ่อมแซม แพทย์ที่ดูแลด้านเส้นประสาทจึงเข้าร่วมผ่าตัดด้วย
หากพบว่าเส้นประสาทไม่ขาดก็ต้องรอติดตามการฟื้นตัวต่อไป
แต่ถ้าพบเส้นประสาทขาดก็ต้องประเมินระยะความกว้างของความฟกช้ําซึ่งทําได้ยาก
จึงมักจะทําการเย็บไว้กับเนื้อเยื่อข้างเคียงแล้วเข้ามาผ่าตัดแก้ไขหลังเกิดแผลเป็นชัดเจนแล้วคล้ายกับกรณี untidy
laceration
ในปัจจุบันมีความก้าวหน้าทางการแพทย์มากขึ้นทำให้สามารถตรวจพบการขาดของเส้นประสาทใน closed injury
ได้โดยใช้การตรวจด้วย ultrasound หรือ MRI (รูปที่ 10) ทําให้ไม่ต้องรอติดตามนาน
สามารถตัดสินใจผ่าตัดได้รวดเร็วกว่าในอดีต
รูปที่ 10 ภาพ MRI ที่บริเวณ brachial plexus แสดงการขาดของเส้นประสาทแบบ root avulsion พบ psuedomeningocele
ของรากประสาทระดับคอเส้นที่ 8 (ภายในเส้นวงกลมในภาพ) ทําให้สามารถบอกว่าควรรักษาโดยวิธี nerve transfer
เพราะไม่สามารถเย็บซ่อมได้

5. เส้นประสาทบาดเจ็บจากการฉายรังสี (radiation nerve injury)

การบาดเจ็บลักษณะนี้มักเกิดแผลเป็นบริเวณกว้างในบริเวณที่ถูกฉายรังสี รวมทั้งเนื้เยื่อข้างเคียงทั้งหมด
การไหลเวียนของเลือดก็ไม่ดี การฟื้นตัวของเส้นประสาทเกิดได้ลําบาก ทําให้การรักษาหวังผลได้ยาก
ในปัจจุบันได้มีการผ่าตัดย้ายเนื้อเยื่อที่ดีจากบริเวณอื่นในร่างกายและต่อเส้นเลือดโดยจุลศัลยกรรมหลอดเลือด
(microvascular surgery) ร่วมกับการปลูกถ่ายเส้นประสาท ทําให้การรักษาได้ผลดีกว่าในอดีต

ระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บ

ระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บเป็นอีกปัจจัยที่สําคัญที่สุดในการฟื้นตัวของเส้นประสาท ส่งผลต่อการตัดสินใจในการรักษา
และการพยากรณ์โรค Seddon ได้แบ่งระดับความรุนแรงเป็น 3 ระดับ คือ
1. neurapraxia เป็นการบาดเจ็บที่รุนแรงน้อยที่สุด axon ภายในเส้นประสาทไม่มีการฉีกขาด และพบ myelin sheath
มีรูปร่างผิดปกติ การทํางานของเส้นประสาทเพียงแต่หยุดการทํางานไปชั่วคราวนานไม่เกิน 2 ถึง 3 สัปดาห์
เมื่อมีการฟื้นตัวก็จะเกิดขึ้นอย่างพร้อมเพรียงกันโดยไม่ขึ้นกับระยะทางเพราะไม่ต้องรอ axon regeneration
2. axonotmesis เป็นการบาดเจ็บที่ axon ภายในขาดแต่ลักษณะภายนอกไม่เห็นการขาด อาจพบแต่ร่องรอยฟกช้ําเท่านั้น
ในการบาดเจ็บแบบนี้ต้องรอ axon regeneration ซึ่งเกิดขึ้นช้าๆด้วยความเร็วเฉลี่ย 1 มม.ต่อวัน (2-3 มม.ต่อวัน
ในตําแหน่งที่ใกล้ spinal cord แต่ช้ากว่า 1 มม.ต่อวันในตําแหน่งปลายมือปลายเท้า) ดังนั้นการฟื้นตัวการทํางานของ end
organ จึงขึ้นกับระยะทาง ตําแหน่งที่ใกล้กว่าจะฟื้นก่อนตําแหน่งที่ไกลกว่า
เปรียบเทียบได้คล้ายกับการเดินสวนสนามของทหาร (motor march recovery)
3. neurotmesis เป็นการบาดเจ็บที่เห็นเส้นประสาทขาดออกจากกันอย่างชัดเจน axon ที่อยู่ภายในก็ย่อมขาดด้วย
การรักษาจําเป็นต้องอาศัยการผ่าตัดเท่านั้นจึงจะเกิดการฟื้นการทํางานได้
ต่อมา Sunderland ได้แบ่งระดับความรุนแรงเป็น 5 ระดับ โดย neurapraxia เทียบได้กับระดับที1่ neurotmesis
เทียบได้กับระดับที5่ และเพิ่มรายละเอียดของ axonotmesis แยกย่อยออกเป็นระดับที2่ ที่มีการบาดเจ็บเฉพาะaxon
ระดับที่3มีการบาดเจ็บของ endoneurium เกิดแผลเป็นบ้าง และระดับที่4มีการบาดเจ็บของperineurium
ซึ่งทําให้เกิดแผลเป็นภายในเส้นประสาทมาก และในระดับที่ 4 นี้ axon ไม่สามารถ regenerate
ผ่านแผลเป็นที่เกิดจากการบาดเจ็บได้ การตรวจร่างกายจึงพบว่า Tinel’s sign
เกิดอยู่ที่ตําแหน่งเส้นประสาทบาดเจ็บและไม่เปลีย่ นตําแหน่งเมื่อเวลาผ่านไป
หากผ่าตัดดูเส้นประสาทก็จะพบเส้นประสาทไม่ขาดจากกันแต่บริเวณที่บาดเจ็บจะแข็งเป็นก้อนใหญ่ เรียกว่า neuroma-in-
continuity จึงจําเป็นต้องอาศัยการผ่าตัดเอาส่วน neuroma ออกแล้วเย็บซ่อมหรือปลูกถ่ายเส้นประสาทใหม่
จึงจะเกิดการฟื้นการทํางานได้ ดังนั้นการแบ่งของ Sunderland จึงให้ข้อสังเกตุว่าแม้จะไม่เห็นเส้นประสาทขาดจากกัน
แต่ก็อาจบาดเจ็บรุนแรงจนต้องอาศัยการผ่าตัดในเวลาต่อมา
ในท้ายที่สุด Mackinnon และ Dellon ก็ได้เพิ่มการแบ่งของ Sunderland ขึ้นมาอีกชนิดเป็นชนิดที่ 6
คือมีการบาดเจ็บผสมกันหลายระดับในเส้นประสาทเส้นเดียว ทําให้เกิดความยากลําบากในการตัดสินใจการรักษา
และท้าทายความสามารถในการรักษาอย่างมาก (รูปที่ 11) (ตารางที่ 2)
รูปที่11 ความรุนแรงของการบาดเจ็บเส้นประสาท Sunderland แบ่งไว้ 5 ระดับ ต่อมา Mackinnon ได้เพิ่มเติมแบบที่ 6
ซึ่งมีการบาดเจ็บร่วมกันหลายระดับในเส้นประสาทเส้นเดียวกัน ทําให้การตัดสินใจรักษาและการผ่าตัดยุ่งยากซับซ้อนกว่าเดิม

ตารางที่ 2 ระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บเส้นประสาทส่วนปลาย
Seddon Sunderland Myelin Axon Endoneurium Perineurium Epineurium
Neurapraxia I + - - - -
Axonotmesis II + + - - -
III + + + - -
IV + + + + -
Neurotmesis V + + + + +
VI Various fibers and fascicles demonstrate various pathologic changes
(Mackinnon-Dellon, 1988)

การเปลี่ยนแปลงจากการบาดเจ็บของเส้นประสาท

ในการบาดเจ็บที่มีความรุนแรงในระดับตั้งแต่ axonotmesis ขึ้นไป axon ซึ่งเป็นระยางค์ของ neuron ขาดออกจากส่วนต้น axon

ส่วนปลายทั้งหมดนี้จะสลายตัวไปเรียกว่า Wallerian degeneration ซึ่งจะถูก macrophage และ Schwann cell ที่เคยอยู่ใกล้ๆ
เก็บกินไป ใน axon ส่วนต้นก็มีการสลายตัวเป็นระยะทางสั้นๆ ย้อนขึ้นไปอย่างน้อย 1 ถึง 2 node of Ranvier
แต่ถ้าหากการบาดเจ็บเกิดขึ้นในส่วนต้นๆ ใกล้ๆ neuron ปริมาตรทั้งหมดของ neuron
จะมีการเปลี่ยนแปลงอย่างมากอาจเกิดการ apoptosis ของ neuron ตามมาได้ ทําให้ axon ไม่สามารถงอกใหม่ได้อีกเลย
หลังเส้นประสาทบาดเจ็บ neuron จะมีการเปลี่ยนแปลงเพื่อเตรียมการงอกใหม่ (regeneration) ของ axon
คล้ายการงอกของรากต้นไม้ สิ่งที่พบจากกล้องขยายคือ neuron บวมขยายขนาดขึ้น nucleus
จากเดิมที่อยู่ตรงกลางจะเอียงไปอยู่ที่ขอบ เรียกลักษณะนี้ว่า eccentric nucleus และเมื่อย้อม neuron ด้วย silver stain
จะพบว่า Nissle substance หายไป ซึ่งเกิดจากการที่ Golgi apparatus complex ที่เคยขมวดตัวแน่นนั้นคลายตัวออก
เพื่อเตรียมสร้าง axon ให้ยืดยาวออกไปใหม่
Schwann cell ที่เคยพันรอบๆ axon จะคลายตัวออกแล้วเรียงตัวในเส้นประสาทเป็นแถวยาวเรียกว่า band of Büngner หากมี
axon regeneration งอกมาใหม่ Schwann cell จะไปพันอยู่รอบๆ axon สร้างเป็น myelin sheath อีกครั้ง
แต่มักจะมีขนาดเล็กลงและบางกว่าตอนก่อนบาดเจ็บ (รูปที่ 12)

รูปที่ 12 ภาพวาดแสดงการเปลี่ยนแปลงของ axon และ Schwann cell ภายหลังจากการบาดเจ็บ A)

เส้นประสาทปกติก่อนการบาดเจ็บ B) เส้นประสาทขณะบาดเจ็บ axon ขาด C) หลังการบาดเจ็บ axon
ส่วนที่อยู่ปลายต่อจุบาดเจ็บจะสลายตัวไปเรียกว่า Wallerrian degeneration ส่วน Schwann cell ที่เคยหุ้มอยู่รอบๆ axon
จะคลายตัวออกและเรียงเป็นแถวยาวเรียก Band of Büngner เซลล์ประสาทจะบวม nucleus ไม่อยู่ตรงกลาง axon
ฟื้นตัวยืดยาวไปส่วนปลายหลายๆแขนง D) หาก axon สามารถกลับไปเลี้ยงกล้ามเนื้อใหม่ myelin sheath
ที่เกิดใหม่มักมีขนาดเล็กกว่าก่อนบาดเจ็บ กล้ามเนื้อก็มักไม่ฟื้นตัวเต็มที่ E) หาก axon ไม่สามาถฟื้นตัวผ่านแผลเป็น axon
ของเส้นประสาทที่พยายามงอกจะพันกันเป็นกระเปาะเรียกว่า neuroma กล้ามเนื้อจะเสื่อมสภาพและฝ่อลงจนสลายไป

ปัจจัยที่มีผลต่อการฟื้นตัวของเส้นประสาท
มีปัจจัยหลายอย่างทีเ่ อื้อให้มีการงอกใหม่ของ axon พิจารณากว้างๆได้ 6 ประการคือ
1. General factors ได้แก่สุขภาพทั่วๆไปของผู้ป่วยและอายุ หากสุขภาพดี อายุน้อย ก็จะฟื้นตัวได้ดีกว่า
โรคบางอย่างมีผลเสียอย่างชัดเจน เช่น โรคเบาหวาน และผู้ป่วยติดสุรา
2. Type of lesions เป็นผลมาจากระดับความรุนแรง และสาเหตุของการบาดเจ็บ ที่ได้กล่าวมาแล้ว
 3. Site of lesions การบาดเจ็บยิง่ ใกล้กับ end organ มากเท่าไหร่ การฟื้นการทํางานก็ยิ่งหวังผลได้มากขึ้น
นอกจากนี้การบาดเจ็บบางประเภทยังไม่สามารถแก้ไขปัญหาโดยการเย็บซ่อมได้ เช่น
กรณีที่เส้นประสาทถูกกระชากขาดออกจากไขสันหลังเช่นที่พบใน root avulsion brachial plexus injury
แม้จะมีความพยายามเย็บต่อเข้าให้เหมือนเดิมซึ่งทําได้ยากมาก แต่ก็ไม่ได้ผลดี
ในกรณีเช่นนี้ในปัจจุบันนิยมรักษาโดยการย้ายเส้นประสาทเส้นอื่นที่สําคัญน้อยกว่ามาทํางานทดแทน เรียกว่า nerve
transfer
4. Timing หากการบาดเจ็บถูกละเลยไว้นานเกินไป end organ ได้แก่กล้ามเนื้อและ sensory end organ
จะเสื่อมสภาพไปเรื่อยๆ แม้ว่า axon regeneration เกิดขึ้นถึง end organ แต่ end organ เสียหมดแล้ว
ก็จะไม่มีการทํางานใหม่เกิดขึ้น นอกจากนี้ Schwann cell
ในเส้นประสาทที่บาดเจ็บก็จะลดจํานวนลงตามเวลาเช่นกัน
ในปัจจุบันเป็นที่รู้กันว่าหากเวลาหลังบาดเจ็บนานเกินกว่า 12 ถึง 18 เดือน
การเย็บซ่อมเส้นประสาทจะให้ผลที่แย่มากควรหาวิธีการรักษาแบบอื่นเช่นการย้ายเส้นเอ็น การย้ายกล้ามเนื้อ หรือ
การเชื่อมข้อ
5. Coaptation technique การเย็บซ่อมเส้นประสาท การปลูกถ่ายเส้นประสาท ล้วนแต่ต้องใช้ความปราณีต
ในปัจจุบันเทคนิคการผ่าตัดด้วยจุลศัลยกรรมโดยใช้กล้องขยายและใช้อุปกรณ์ที่ออกแบบพิเศษเป็นสิ่งสําคัญที่จะทํา
ให้การผ่าตัดประสบความสําเร็จ ซึ่งจะได้กล่าวถึงต่อไป
6. Biomolecular factors ปัจจุบันได้มีการศึกษาวิจัยเพื่อให้การซ่อมแซมเส้นประสาทได้ดีขึ้น
รวมถึงการซ่อมเส้นประสาทโดยใช้ท่อนําประสาท (tubulization repair)
ทําให้เกิดความรูใ้ นระดับสารที่สร้างจากเซลล์ ซึ่งมีสารประเภทต่างๆดังต่อไปนี้
6.1. neurotrophic substance คือโปรตีนที่สร้างจาก neuron กล้ามเนื้อ Schwann cell และเซลล์ข้างเคียง ช่วยทําให้ axon
อยู่รอดและปรับตัวได้ มีมากมายหลายชนิด เช่น neurotrophins (NGF, BGNF, NT-3, NT-4/5) neuropoietic cytokines (CNTF,
IL-6) fibroblast growth factors (aFGF, bFGF, FGF-5, FGF-6) insulin gene family (IGF-I, IGF-II, insulin)
และที่ไม่สามารถจัดกลุ่มได้ (LIF, EGF, TGF∞,TGFß, CDNF) ชนิดที่เป็นที่รู้จักกันดีถอื เป็นต้นแบบคือ NGF (nerve growth
factor) พบว่าโปรตีนชนิดนี้จะเข้าไปจับกับ receptor แล้วกลายเป็น vesicle ถูกลําเลียงแบบ retrograde axonal transport
กลับไปที่ neuron ช่วยให้อยู่รอดได้ดีขึ้นโดยเฉพาะ sensory neuron
6.2. neurotropic substance คือสารที่ถูกสร้างจากเซลล์อื่นๆที่อยู่ในส่วนปลายของเส้นประสาทที่ถูกตัดขาด กระตุ้นให้ axon
ในส่วนต้นของเส้นประสาทที่บาดเจ็บงอกไปในทิศทางที่ถูกต้อง ได้ค้นพบสารดังกล่าวจากการทดลองใช้ท่อแบบรูป Y
กับเส้นประสาทที่ถูกตัดขาดแล้ววางปลายทั้งสองอยู่โดยมีช่องว่างตรงกลางของตัว Y แล้วอีกด้านหนึ่งมีเส้นเอ็นเป็นตัวเลือก
พบว่าเส้นประสาทงอกไปในทิศที่มีเส้นประสาทส่วนปลายวางอยู่ไม่งอกไปในท่อที่มีเส้นเอ็น
ในปัจจุบันพบว่าสารบางชนิดทําหน้าที่เป็นทั้ง neurotrophic และ neurotropic
6.3. neurite promoting factors คือสารที่กระตุ้นให้ growth cone ในส่วนของ axon ที่กําลังงอกเจริญเติบโตได้ดี
สารที่อยู่ในช่องว่างระหล่างเซลล์คือ laminin และ fibronectin สารที่อยู่ที่พื้นผิวของเซลล์คือ N-CAM และ L1
ความรู้ในระดับ Biomolecular นี้ส่วนใหญ่ยังอยู่ในขั้นตอนการวิจัย ยังมีการนํามาใช้ในผู้ป่วยจริงน้อยมาก
เพราะยังมีค่าใช้จ่ายสูงและผลที่ได้ยังไม่เหนือกว่าวิธีการเย็บซ่อม หรือ การใช้ nerve grafting อย่างชัดเจน

การประเมินการบาดเจ็บผู้ป่วยโดย การซักประวัติ ตรวจร่างกาย

การบาดเจ็บของเส้นประสาทมักจะมีการบาดเจ็บอื่นๆร่วมด้วย บ่อยครั้งที่การบาดเจ็บร่วมดูน่าตกใจกว่า เช่น บาดแผล

การฉีกขาดของเส้นเลือด เส้นเอ็นขาด หรือกระดูกหัก ทําให้ไม่ได้นึกถึงการบาดเจ็บของเส้นประสาท
แม้การบาดเจ็บของเส้นประสาทมักไม่ได้เป็นอันตรายถึงแก่ชีวิต แต่เมื่อผู้ป่วยพ้นจากภาวะฉุกเฉินก็จะพบกับการชา อ่อนแรง
และ เจ็บปวด ซึ่งสร้างปัญหาในระยะยาวอย่างมาก ดังนั้นจึงควรมีความละเอียดถี่ถ้วนในการซักประวัติและตวจร่างกาย
ซึ่งอาจทําได้ตั้งแต่แรกพบ หรือ อาจตรวจซ้ําในเวลาต่อมาแล้วแต่สถานการณ์ที่เอื้ออํานวย
การซักประวัติทําตามหลักทั่วไป คือ การถามคําถามเกี่ยวกับ ลักษณะอาการ(ปวด ชา อ่อนแรง) ระยะเวลา(เมื่อไหร่)
การดําเนินโรค(เปลี่ยนแปลง ดีขึ้น แย่ลง) สาเหตุ(อย่างไร) สถานที่(ตําแหน่งไหน ที่ใด)
การตรวจร่างกายทางเส้นประสาทต้องอาศัยความร่วมมือของคนไข้อย่างมาก ถ้าคนไข้ไม่มีสติ หรือ
สื่อสารไม่รู้เรื่องจะไม่สามารถได้ข้อมูลเพียงพอจากการตรวจทั่วไป อาจต้องอาศัยการทดสอบเพิ่มเติม เช่น
การจุ่มส่วนที่บาดเจ็บลงในน้ําอุ่น 20 ถึง 30 นาที (wrinkle test) หากเส้นประสาทบาดเจ็บจะไม่มีการเหี่ยวย่นของผิวหนัง
การสัมผัสกับแป้งผสมไอโอดีน (iodine-starch test) ซึ่งเป็นการตรวจระบบประสาทอัตโนมัติ
ในคนไข้ที่เส้นประสาทไม่ทํางานเหงื่อจะไม่ออกทําให้ไม่มีความชื้น
แป้งจึงไม่ทําปฏิกริยากับผงไอโอดีนไม่เกิดสีน้ําเงินซึ่งจะเกิดในคนปกติ
ในคนไข้ทใี่ ห้ความร่วมมือดี เน้นการตรวจกําลังของกล้ามเนื้อ (motor power) และ การรับความรู้สึก (sensory perception)
กําลังของกล้ามเนื้อตรวจแยกได้เป็น 6 ระดับคือ
Grade 5 กําลังกล้ามเนื้อแข็งแรงเป็นปกติ
Grade 4 กําลังกล้ามเนื้ออ่อนแรงกว่าปกติ แต่ยังสามารถต้านแรงผลักได้
Grade 3 สามารถต้านแรงโน้มถ่วง (gravity) ได้
Grade 2 ต้าน gravity ไม่ได้ แต่สามารถขยับในแนวราบได้
Grade 1 เห็นแต่การหดตัวของกล้ามเนื้อ (muscle contraction) แต่ไม่มีการขยับ
Grade 0 เป็นอัมพาต ไม่เห็น muscle contraction

การรับความรู้สึกตรวจได้หลายวิธี แต่ละวิธีนํามาแปลผลได้แตกต่างกัน เนื่องมาจาก sensory end organ

ที่ผิวหนังมีอยู่หลายชนิด แต่ละชนิดทําหน้าที่รับความรู้สึกแตกต่างกันไป การตรวจทำได้ตั้งแต่ใช้นิ้วของผู้ตรวจ ไม้พันสําลี
แถบกระดาษ เข็มปลายแหลม ไปจนถึงอุปกรณ์เฉพาะเช่น ซ่อมเสียงที่มีความถี่ของการสั่นต่างๆกัน monofilament หรือ two
point discrimination test (รูปที่ 13)

รูปที่ 13 การตรวจการรับความรู้สึกโดยวิธีต่างๆ A) 2 point discrimination test B) monofilament test C) Tunning fork

สําหรับ vibratory test

ในการตรวจร่างกายผู้ป่วยทางคลินิกอาจไม่มีอุปกรณ์การตรวจที่เพียบพร้อม
จึงจําเป็นต้องมีการประยุกต์ใช้ความรู้ให้เหมาะสม เนื่องจาก Merkel cell neurite complex และ Ruffini end organ ซึ่งเป็น slow
adaptive receptors จะทําหน้าที่รับความรู้สึกแบบ static touch การตรวจร่างกายซึ่งปกติต้องใช้ monofilament test
หากไม่มีอุปกรณ์ก็ควรใช้การสัมผัสที่ไม่มีการเคลื่อนไหว ส่วน Meissner corpuscle และ Pacinian corpuscle ซึ่งเป็น
quick adaptive receptors จะทําหน้าที่รับความรู้สึกแบบ moving touch การตรวจร่างกายซึ่งปกติต้องใช้ vibration
หากไม่มีอุปกรณ์ก็ควรใช้การสัมผัสที่มีการเคลื่อนไหวด้วย ซึ่งในกรณีนี้การตรวจที่เรียกว่า light moving touch แบบที่เรียกว่า
ten test ทําโดยใช้ปลายนิ้วของผูต้ รวจสองข้างสัมผัสแล้วลูบเบา ๆโดยให้มีความหนักเบาเท่า ๆ กัน
ไปยังบริเวณที่ต้องการตรวจเปรียบเทียบระหว่างข้างที่มีปัญหากับข้างปกติในบริเวณเดียวกัน
และให้ข้างปกติมีค่าความรู้สึกเต็มสิบ ผู้ป่วยบอกว่าข้างที่ผิดปกติมีค่าเท่าไหร่เมื่อเทียบกับข้างปกติ
ผลการวิจัยพบว่าการตรวจลักษณะนี้สามารถให้ผลการตรวจมีความน่าเชื่อถือเทียบเท่ากับ monofilament test
แต่ไม่จําเป็นต้องใช้อุปกรณ์ที่ยุ่งยากแต่อย่างใด
การบันทึกการฟื้นคืนของการรับความรู้สึกแบ่งเป็น 6 ระดับคือ
S0 ไม่สามารถรับรู้การสัมผัสใดๆ
S1 สามารถรับรู้ความรู้สึกปวดลึก (deep cutaneous pain) เฉพาะบางส่วนภายในบริเวณที่เส้นประสาทเลี้ยง (autonomous
area)
S2 สามารถรับรู้ความรู้สึกปวดตื้นๆ (superficial cutaneous pain) และการสัมผัส (tactile sensibility)
เฉพาะบางส่วนภายในบริเวณที่เส้นประสาทเลี้ยง (autonomous area)
S3 สามารถรับรูค้ วามรู้สึกปวดตื้นๆ (superficial cutaneous pain) และการสัมผัส (tactile sensibility)
ในบริเวณที่เส้นประสาทเลี้ยง (autonomous area) ได้ทั้งหมด
S3+ สามารถแยกแยะการรับรู้การสัมผัสปลายแหลมสองตําแหน่งได้ (2-point discrimination)
S4 สามารถรับความรู้สึกได้ตามปกติ
การส่งตรวจเพิ่มเติม
โดยทั่วไปหลังการบาดเจ็บในช่วงเร่งด่วนการส่งตรวจเพิ่มเติมมักจะทําเพื่อได้ข้อมูลของการบาดเจ็บร่วมอื่นๆตามความจําเป็น
เช่น ถ่ายภาพรังสีเพื่อดูการหักของกระดูก ฉีดสีเข้าหลอดเลือด (angiogram) การตรวจด้วยคลื่นเสียง (Doppler ultrasound)
เพื่อหาการบาดเจ็บของเส้นเลือด ส่วนการบาดเจ็บของเส้นประสาทมักอาศัยเพียงการซักประวัติตรวจร่างกายเท่านั้น
การส่งตรวจเพิ่มเติมมักจะจําเป็นมากขึ้นเมื่อต้องติดตามรักษาคนไข้ การตรวจช่วยวินิจฉัยทางไฟฟ้า (electro-diagnostic
study) เป็นการตรวจที่เป็นประโยชน์มาก ให้ข้อมูล และสามารถบอกแนวโน้มของการฟื้นตัวการทํางานของเส้นประสาทได้ดี
แบ่งเป็น 2 ส่วนใหญ่คือ การตวจไฟฟ้าของกล้ามเนื้อ (electromyography, EMG) และ
การตรวจการนํากระแสไฟฟ้าของเส้นประสาท (nerve conduction study, NCS)
ในปัจจุบันการตรวจดังกล่าวต้องอาศัยอุปกรณ์เฉพาะซึ่งมีราคาสูง และมักทําโดยแพทย์เฉพาะทางกายภาพบําบัด หรือ
อายุรแพทย์ด้านประสาทวิทยา ต้องอาศัยความชํานาญเฉพาะด้าน การตรวจเหล่านี้จึงยังไม่ครอบคลุมทุกโรงพยาบาล
การตรวจเพิ่มเติมอื่นที่ช่วยให้ข้อมูลคือ MRI โดยเฉพาะ การบาดเจ็บของร่างแหเส้นประสาทบริเวณไหล่ (brachial plexus
injury) สามารถให้ขอมูลการบาดเจ็บที่สําคัญได้หลายประการได้แก่ การหลุดของรากประสาทจากไขสันหลัง (root avulsion
injury) บริเวณที่บาดเจ็บว่าอยู่ในตําแหน่งใด (zone of injury) เส้นประสาทฉีกขาดจากกันหรือไม่
เส้นประสาทบวมใหญ่ผิดปกติหรือไม่ ซึ่งข้อมูลทั้งหมดมีผลต่อการตัดสินใจรักษา ในกรณีที่เป็น root avulsion
นั้นไม่สามารถเย็บซ่อมได้ ก็ต้องผ่าตัดย้ายเส้นประสาท (nerve transfer) จากบริเวณอื่นๆมาทํางานแทนเส้นประสาทใน
brachial plexus โดยไม่ต้องเสียเวลาติดตามดูการฟื้นตัวของเส้นประสาท เป็นผลให้การผ่าตัดทําได้เร็วกว่าเดิม
การเปลีย่ นแปลงที่เกิดขึ้นในกล้ามเนื้อก็น้อยกว่าการรอนานๆ

แนวทางการตัดสินใจรักษา
การตัดสินใจอาศัยองค์ประกอบหลายๆประการ หากพบผู้ป่วยหลังบาดเจ็บใหม่ๆ
การตัดสินใจจะขึ้นกับสาเหตุของการบาดเจ็บดังที่ได้กล่าวมาแล้วในตอนต้น หากจะแบ่งง่ายๆ แบ่งได้ 2 ประเภทคือ
แบบที่ไม่มีบาดแผลจากภายนอก (closed injury) และแบบที่มีบาดแผล (open injury) การตัดสินใจทําได้ตาม รูปที่ 14 และ
รูปที่ 15 ตามลําดับ เหตุผลหลักที่แพทย์ไม่สามารถทําการรักษาให้เสร็จสิ้นอย่างมั่นใจในครั้งเดียวเพราะ
แพทย์ไม่สามารถทราบความรุนแรงของการบาดเจ็บ (degree of nerve injury) ว่าเป็นระดับใด

รูปที่ 14 แผนภาพแสดงแนวทางการตัดสินใจในกรณีการบาดเจ็บของเส้นประสาทแบบไม่มีบาดแผลภายนอก (closed injury)

 รูปที่ 15 แผนภาพแสดงแนวทางการตัดสินใจในกรณีการบาดเจ็บของเส้นประสาทแบบมีบาดแผลทะลุ (open injury)

หากเห็นว่าเส้นประสาทขาดจากกันชัดเจนก็สามารถบอกได้ว่าเป็น neurotmesis จากการแบ่งของ Seddon (5th degree

จากการแบ่งของ Sunderland) แต่ถ้าหากไม่เห็นเส้นประสาทขาดออกจากกันอย่างชัดเจน การบาดเจ็บอาจเป็น neurapraxia
หรือ axonotmesis ( 1st, 2nd, 3rd, 4th degree จากการแบ่งของ Sunderland) จึงยังไม่สามารถตัดสินใจได้ทันที
ต้องรอติดตามดูการฟื้นตัวโดยอาศัยการตรวจร่างกาย หรือการตรวจด้วย EMG เป็นระยะๆ จึงจะรู้ได้
นอกจากนี้การบาดเจ็บของเส้นประสาทยังอาจเป็นแบบผสมตามที่ Mackinnon กับ Dellon จัดเป็น 6th degree
โดยได้กล่าวไว้ว่า บางส่วนของเส้นประสาทจะฟื้นได้เอง แต่บางส่วนก็ต้องอาศัยการผ่าตัดรักษา
ทําให้การตัดสินใจซับซ้อนกว่าเดิม การผ่าตัดก็ยากกว่าเพราะต้องพยายามเก็บรักษาเส้นประสาทส่วนที่ดีให้ทํางานได้ตามเดิม
และซ่อมเฉพาะส่วนที่ไม่ดีให้มีการฟื้นตัวกลับมา
หากพบผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บมานานจนกล้ามเนื้อเปลี่ยนสภาพไปแล้ว การรักษาโดยพยายามแก้ไขที่เส้นประสาทจะไม่ได้ผล
เพราะแม้ว่าเส้นประสาทจะฟื้นตัวไปจนถึงกล้ามเนื้อ แต่กล้ามเนื้อก็ไม่ทํางานอีกแล้ว
ในกรณีนี้ต้องทําการประเมินผู้ป่วยให้รอบด้าน หากผู้ป่วยเข้าใจสภาพของเขาและมีความตั้งใจร่วมมืออย่างดี
ก็จะใช้วิธีการรักษาอีกลักษณะได้แก่ การย้ายเส้นเอ็น (tendon transfer) การย้ายกล้ามเนื้อ (muscle transfer) การยึดเอ็น
(tenodesis) การเชื่อมข้อ (arthrodesis) ซึ่งแต่ละวิธีจะมีข้อบ่งชี้และข้อห้ามในการผ่าตัดแตกต่างกันออกไป
วิธีเหล่านี้รวมเรียกว่า salvage procedure ซึ่งจะกล่าวถึงต่อไป

การรักษาด้วยการผ่าตัดจุลศัลยกรรม
ในอดีตแพทย์ยังไม่ทราบรายละเอียดทางกายวิภาคของเส้นประสาทจึงทําการเย็บเส้นประสาทในลักษณะเดียวกันกับเส้นเอ็น
คือใช้ไหมเย็บขนาดใหญ่ตักผ่านกลางเส้นประสาทดึงมาให้ชนกันแล้วผูกโดยไม่ได้คํานึงถึงความตึงที่มาเกินไป
เป็นผลให้การเย็บซ่อมเส้นประสาทไม่ได้ผล ในปัจจุบันแพทย์ได้ทราบรายละเอียดของเส้นประสาทอย่างชัดเจน
ในขณะเดียวกันก็ได้มีการพัฒนาอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ดีขึ้นมาก ไล่ตั้งแต่กล้องขยายสําหรับผ่าตัดที่ทําให้เห็น fascicle
ภายในเส้นประสาทอย่างชัดเจน ไหมเย็บที่มีขนาดเล็กลงมากกว่าเส้นผม เข็มเย็บที่แหลมคมและขนาดเล็กทําให้เกิดอันตรายต่อ
axon ภายในเส้นประสาทลดลง อุปกรณ์ที่ใช้จับเนื้อเยื่อและเข็มเย็บที่มีปลาบแหลมเล็กเป็นพิเศษ
ทําให้สามารถเย็บเส้นประสาทได้อย่างเที่ยงตรงและนุ่มนวลกว่าเดิม ซึ่งรวมเรียกว่า การผ่าตัดจุลศัลยกรรม (microsurgery)
และที่สําคัญไม่แพ้กันคือ แพทย์เฉพาะทางจุลศัลยกรรม (microsurgeon)
ทีไ่ ด้รับการฝึกฝนให้ทําการผ่าตัดที่ละเอียดละออและแม่นยํา ทั้งยังมีการรวบรวมและถ่ายทอดความรู้ ตลอดจนงานวิจัยใหม่ๆ
การรักษาการบาดเจ็บของเส้นประสาทจึงได้ผลดีขึ้นกว่าในอดีตมาก อย่างไรก็ตามผลการรักษายังไม่ได้ดีถึงขั้นสมบูรณ์
และการฟื้นการทํางานก็มักไม่ถึงขั้นที่เป็นปกติ จนบ่อยครั้งต้องทําให้ผู้ป่วยผิดหวัง
ทั้งเนื่องมาจากข้อจํากัดในเรื่องการเสื่อมสภาพของ end organ ได้แก่ กล้ามเนื้อ และ
อวัยวะรับความรู้สึกที่ขาดเส้นประสาทมาเลี้ยงจะค่อยๆเสียไปตามกาลเวลา
ดังนั้นในการรักษาต้องอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจสภาพความจริง และไม่คาดหวังเกินกว่าความจริงเสมอ

การเย็บซ่อมเส้นประสาทมีวิธีการแยกย่อยหลายวิธี สรุปคร่าวๆได้ดังนี้
1. การเย็บซ่อมเส้นประสาทโดยตรง (direct repair)
โดยการนําปลายเส้นประสาทที่ขาดจากกันทั้งสองปลายมาชนกันและเย็บรั้งให้อยู่ด้วยกันโดยไหมเย็บซึ่งนิยมใช้ไหมเ
ย็บที่ไม่ละลาย (non-absorbable suture) ขนาดตั้งแต่ 6/0 จนถึง 12/0 ขึ้นกับขนาดของเส้นประสาท
วิธีนี้เหมาะกับเส้นประสาทที่ถูกตัดขาดโดยของมีคมและแผลสะอาด ทําให้ไม่จําเป็นต้องตักส่วนปลายทิ้ง
ขณะเย็บจึงไม่มีความตึงสูง เห็นหน้าตัดชัดเจนทําให้เย็บถูกตําแหน่งได้ง่าย
เทคนิคการเย็บยังแบ่งออกได้เป็น
1.1. Epineurium repair คือการเย็บเฉพาะชั้น epineurium นอกสุด (รูปที่ 16) ทําได้ง่ายกว่าวิธีอื่นๆ
มีข้อเสียคืออาจเกิดการพับงอ หรือหมุนบิดของ fascicle ที่อยู่ภายใน ทําให้เส้นประสาทงอกผิดตําแหน่งได้

รูปที่ 16 ภาพวาดแสดง Epineurium repair

1.2. Fascicular repair (Perineurium repair) คือไม่เย็บชั้น epineurium แต่จะแยก fascicle ออกเป็นเส้นๆ
แล้วเย็บแต่ละ fascicle เข้าหากัน โดยเย็บผ่านชั้น perineurium (รูปที่ 17)
ทําให้สามารถหลีกเลี่ยงการหักงอหรือบิดหมุนของ fascicle ได้ การผ่าตัดซับซ้อนกว่า
ใช้ความสามารถมากกว่า แม้ว่าในทางทฤษฎีน่าจะดีกว่าแต่ในทางปฏิบัติกลับไม่พบว่าผลการรักษาเหนือกว่า
epineurium repair อาจเพราะหลายสาเหตุเช่น เย็บมากทําให้เกิดแผลเป็นมาก หรืออาจมีการเย็บผิด fascicle
ทําให้ axon งอกผิดทิศทางโดยไม่สามารถหาทางที่ถูกต้องเองได้ซึ่งเรียกว่า mechanical block

รูปที่ 17 ภาพวาดแสดง perineurium repair

1.3. Group fascicular repair (Epi-Perineurium repair) คือการเย็บผ่านทั้งชั้น epineurium และ perineurium (รูปที่
18) โดยมองหน้าตัดเห็น fascicle เป็นกลุ่มๆใหญ่ๆ ไม่จําเป็นต้องพยายามแยกทุกๆ fascicle ออกจากกัน
การเย็บไม่ยุ่งยากซับซ้อนมากนัก และยังป้องกันการหักพับหรือบิดหมุนของ fascicle ภายในได้พอสมควร
และเปิดช่องว่างระหว่างปลาย fascicle เหลืออยู่บ้างทําให้เหลือเส้นทางที่ axon จะเลือกงอกได้เองบ้าง
 รูปที่ 18 ภาพวาดแสดง Group fascicular repair

1.4. Welting repair เป็นเทคนิคการซ่อมเส้นประสาทที่ยังอยู่ในขั้นตอนการวิจัยเป็นส่วนใหญ่

มีแนวคิดมาจากสมมติฐานที่ว่า การเย็บเส้นประสาทด้วยไหมมีการตักเข็ม และเส้นไหม เข้าไปทําลาย axon
เป็นสาเหตุให้เกิดแผลเป็นที่ตําแหน่งเย็บ จึงพยายามเชื่อมต่อเส้นประสาทโดยไม่มีการตักเข็มผ่านส่วนปลาย
แต่จะใช้วัสดุเช่น polymer มาห่อปลายประสาทและใช้ความร้อนต่ําๆ เช่น การใช้แสงเลเซอร์กําลังต่ํา ทําให้
polymer ละลายยึดเส้นประสาทที่ขาดเอาไว้
2. การปลูกถ่ายเส้นประสาท (nerve grafting)
เป็นวิธีที่ใช้เมื่อเส้นประสาทขาดจากกันและมีความตึงระหว่างปลายทั้งสองสูงจนเย็บโดยตรงไม่ได้
หรือเย็บให้ชนกันได้แต่แต่มีความตึงสูง เสี่ยงที่จะเกิดแผลเป็นที่จุดเย็บมากทําให้ axon regeneration
ไม่สามารถผ่านจุดที่เย็บได้ เรียกว่า neuroma incontinuity
ซึ่งมักจะเกิดในกรณีที่การบาดเจ็บเป็นแบบรุนแรงทําให้ต้องต้องตัดเส้นประสาทส่วนที่ช้ํามากๆทิ้งไป
หรือถูกทิ้งไว้เป็นเวลานานแล้วค่อยมาเย็บซ่อมทําให้เส้นประสาททั้งสองปลายหดตัว
เกิดช่องว่างระหว่างปลายทั้งสอง
ในกรณีนี้ควรนําเส้นประสาทที่มีหน้าที่ไม่สําคัญตัดออกมามีความยาวมากกว่าช่องว่างเล็กน้อย
นําไปไว้ตรงกลางที่เป็นช่องว่างระหว่างปลายเส้นประสาททั้งสอง แล้วจึงเย็บซ่อม ซึ่งจะมีความตึงน้อย
ทําให้หวังผลในการรักษาได้มากกว่าการเย็บชนกันโดยตรงแต่มีความตึงสูง
เส้นประสาทที่นิยมนํามาใช้เป็นเส้นประสาทที่มีหน้าที่รับความรู้สึกที่อยู่ตื้นๆ (sensory cutaneous nerve) เช่น sural
nerve หรือ lateral cutaneous nerve of forearm เพราะเมื่อนํามาใช้จะเกิดความสูญเสียน้อยกว่า motor nerve
วิธีการเย็บซ่อมมักเป็น Epi-perineurium repair ในกรณีที่เส้นประสาทที่บาดเจ็บมีขนาดใหญ่กว่า nerve graft มาก
ก็ให้ทบ nerve graft หลายๆเส้นจนมีขนาดใกล้เคียงกันแล้วจึงทําการเย็บ (รูปที่ 9)
เทคนิคการผ่าตัดทีย่ ากขึ้นและน่าจะมีส่วนช่วยให้ได้ผลดีขึ้นคือ vascularized nerve grafting
ซึ่งจะมีการต่อหลอดเลือดที่เลี้ยงเส้นประสาทหรือพยายามเก็บรักษาหลอดเลือดที่เลี้ยง
ทําให้เส้นประสาทที่นํามาใช้มีสภาพการฟื้นตัวที่ดีขึ้นเพราะมีเลือดมาเลี้ยง
นิยมทําในกรณีที่นําเส้นประสาทขนาดใหญ่มาใช้เช่น vascularized ulnar nerve graft ในกรณีของ brachial plexus
injury ที่ใช้รากประสาท cervical root ที่ 7 ฝั่งตรงกันข้ามมาต่อเข้าไปยังแขนที่บาดเจ็บ
นอกจากนี้ยังมีการใช้เส้นประสาทของคนอื่น (nerve allograft) แทนที่จะใช้ของผู้ป่วยเอง (nerve autograft)
ซึง่ มีการศึกษาวิจัยในอเมริกา แต่ยังไม่มีรายงานการใช้ในประเทศไทย
อาจเพราะกรรมวิธีการเก็บยังต้องพัฒนากว่าในปัจจุบัน และผู้ป่วยต้องได้รับยากดภูมิคุ้มกัน
3. การเย็บผ่านท่อนําประสาท (entubation repair) หลักการคล้ายกับ nerve grafting
แต่ใช้ท่อนําประสาทสังเคราะห์แทน ซึ่งตอนแรกใช้วัสดุ silicone แต่ต่อมาพบว่า silicone ซึ่งไม่สลายตัว
(nonabsorbable) เป็นสาเหตุของการระคายเคืองและรัดเส้นประสาทที่ซ่อมไว้ได้
จึงมีการพัฒนาท่อนําประสาทที่สลายตัวได้ (biodegradable nerve tube) ขึ้นมาใช้แทนและมีการค้นคว้าวิจัย
จนกระทั่งมีการผลิตจําหน่ายและรับรองโดยองค์การอาหารและยาของประเทศอเมริกาเป็นที่เรียบร้อย
มีการใช้จริงในผู้ป่วยแล้ว มีข้อดีคือไม่ต้องนําเส้นประสาทจากส่วนอื่นมาใช้
ทําให้ไม่มีการสูญเสียการทํางานของเส้นประสาท ไม่มีบาดแผลเพิ่ม และมีปริมาณไม่จํากัด
อย่างไรก็ตามผลการรักษายังไม่ดีเทียบเท่ากับ nerve grafting และถ้าหากช่องว่างระหว่างสองปลายกว้างเกินกว่า
2 ซม.จะให้ผลการรักษาที่ไม่ดเี ท่าที่ควร
4. การผ่าตัดย้ายเส้นประสาท (nerve transfer, neurotization)
ในกรณีที่ไม่สามารถหาตอเส้นประสาทส่วนต้นมาทําการเย็บซ่อมได้ เหลืออยู่แต่ส่วนปลาย
ซึ่งเป็นภาวะทีพ่ บบ่อยในกรณี brachial plexus injury โดยเฉพาะกรณีที่รากประสาทหลุดออกจากไขสันหลัง (root
avulsion injury) ในกรณีเช่นนี้มีทางเลือกคือต่อปลายเส้นประสาทที่บาดเจ็บเข้ากับเส้นประสาทที่ยังทํางานได้ดีอยู่
แต่มีหน้าที่ที่ไม่สําคัญเท่ากับเส้นประสาทที่บาดเจ็บ เช่นการต่อเส้นประสาท intercostal จากซี่โครงที่ 3 ที่ 4 และ ที่
5 เข้าไปยังเส้นประสาท musculocutaneous ในผู้ป่วย brachial plexus injury แบบ root avulsion total arm
 เพื่อทําให้ผู้ป่วยงอข้อศอกด้วยกล้ามเนื้อ biceps brachii ได้ใหม่เพราะเส้นประสาท intercostal
มาจากรากประสาทระดับ T3 T4 T5 ซึ่งอยู่นอกจุดเริ่มต้นของ brachial plexus ซึ่งมาจากรากประสาท C5 จนถึง
T1 ในปัจจุบันการรักษา nerve transfer นี้ได้ถูกพัฒนาหลากหลายยิ่งกว่าในอดีต และเน้นการผ่าตัดที่ระยะทางของ
nerve regeneration สั้นลงเรียกว่า distal nerve transfer
ทําให้การฟื้นตัวเกิดขึ้นได้รวดเร็วและเกิดการฝ่อของกล้ามเนื้อน้อยกว่าวิธีเดิมๆ
โดยจะเลือกใช้เส้นประสาทที่ดีที่อยู่ใกล้ๆต่อเข้าเส้นประสาทที่เสียในจุดที่ใกล้กล้ามเนื้อมากที่สุด
5. การต่อเส้นประสาทเข้าทางด้านข้าง (end-to-side nerve repair or transfer) (รูปที่ 19)
เป็นการเย็บซ่อมที่แตกต่างจากวิธีปกติโดยเย็บปลายเส้นประสาทเส้นที่บาดเจ็บเข้ากับเส้นประสาทที่ดีทางด้านข้าง
แทนที่จะเย็บต่อแบบปลายชนกัน (end-to-end nerve repair) การซ่อมเส้นประสาทวิธีนี้
เหมาะกับกรณีที่ไม่สามารถหาตอเส้นประสาทที่บาดเจ็บส่วนต้นได้ และใช้หลักการของ nerve transfer แทน
จากการศึกษาวิจัยพบว่าการซ่อมเส้นประสาทในลักษณะนี้ให้ผลการฟื้นคืนของกล้ามเนื้อน้อยกว่าวิธี end-to-end
แต่มีข้อดีคือเส้นประสาทส่วนต้นที่ถูกนํามาใช้ (donor nerve) จะมีการสูญเสียการทํางานน้อยกว่าวิธี end-to-end
มาก เพราะวิธี end-to-end ต้องตัดทําลาย donor nerve เพื่อจะเย็บซ่อมแบบปลายชนกัน การเย็บซ่อมแบบ end-
to-side ยังสามารถแบ่งย่อยตามการเปิดช่อง (window) ของ donor nerve โดยมีแบบ ไม่เปิดช่อง (no window)
เปิดช่องเฉพาะ epineurium เปิดช่องทั้ง epineurium และ perineurium
โดยที่การผ่าตัดทั้งสามลักษณะจะมีการบาดเจ็บต่อ donor nerve
และมีการฟื้นการทํางานจากน้อยไปหามากตามลําดับ
กลไกการฟื้นคืนการทํางานของเส้นประสาทในการเย็บซ่อมแบบ end-to-side เกิดจากการที่เส้นประสาท donor ให้
collateral sprouting ออกมาทางด้านข้างมากที่สุด

รูปที่ 19 end-to-side repair ในสัตว์ทดลอง แผนภาพแสดงอยู่ทางด้านล่างขวา

การรักษาผ่าตัดโดยทางเลือกอื่นๆ
ในกรณีที่เวลาหลังการบาดเจ็บล่วงเลยมานานจนไม่สามารถหวังผลจากการรักษาโดยวิธีเย็บซ่อมเส้นประสาทได้
เพราะกล้ามเนื้อ และ sensory end organ เสื่อมสภาพไป การผ่าตัดรักษาจะเปลี่ยนไปใช้วิธีอื่นๆที่ได้ผลดีกว่าการซ่อม
วิธีเหล่านี้มีหลายรูปแบบดังต่อไปนี้
1. การย้ายกล้ามเส้นเอ็น (tendon transfer) โดยเลือกเส้นเอ็นของกล้ามเนื้อที่ยังทํางานได้ดีในบริเวณใกล้เคียงกัน
(donor tendon) แต่มีหน้าที่เดิมที่สําคัญน้อยกว่า
ตัดปลายเส้นเอ็นแล้วเปลี่ยนตําแหน่งไปเย็บกับเส้นเอ็นที่เสียหน้าที่ไป (recipient tendon) เช่นการย้าย flexor carpi
radialis tendon (FCR) ไปยัง extensor digitorum communis (EDC) ในกรณีของ radial nerve palsy (รูปที่ 20)
ผู้ป่วยจะได้การเหยียดนิ้วหลังการผ่าตัด แต่ก็จะสูญเสียแรงงอข้อมือจาก FCR
อย่างไรก็ตามผู้ป่วยยังเหลือแรงงอข้อมือจาก flexor carpi ulnaris (FCU) ทําให้สิ่งที่ได้มามากกว่าสิ่งที่สูญเสียไป
รูปที่ 20 การผ่าตัดย้ายเส้นเอ็น flexor carpi radialis tendon (FCR) ไปยัง extensor digitorum communis (EDC) ในกรณีของ
posterior interosseous nerve palsy A) ก่อนผ่าตัด ผู้ป่วยเหยียดนิ้วข้างซ้ายไม่ได้ B) หลังผ่าตัด ผู้ป่วยเหยียดนิ้วได้

2. การย้ายกล้ามเนื้อ (muscle transfer) มีลักษณะคล้าย tendon transfer แต่จะย้ายกล้ามเนื้อมาด้วย

ดังนั้นจึงต้องระวังเส้นเลือดและเส้นประสาทที่เข้าเลี้ยงกล้ามเนื้อไม่ให้ถูกทําลายระหว่างการผ่าตัด ตัวอย่างเช่น
การผ่าตัดย้ายกล้ามเนื้อ latissimus dorsi จากบริเวณแผ่นหลังมาทดแทนกล้ามเนื้อ biceps brachii (รูปที่ 21)
ในกรณีที่ผู้ป่วยงอข้อศอกไม่ได้จาก musculocutaneous nerve palsy ผู้ป่วยได้ความสามารถในการงอข้อศอก
แต่ก็จะสูญเสียหน้าที่เหยียดข้อไหล่กับการหมุนต้นแขนเข้าทางด้านในของ latissimus dorsi ไป

รูปที่ 21 A) การผ่าตัดย้ายกล้ามเนื้อ latissimus dorsi จากบริเวณแผ่นหลัง B) มาทดแทนกล้ามเนื้อ biceps brachii ที่แขน C)

เมื่อผ่าตัดแล้วผู้ป่วยสามารถงอแขนได้

3. การยึดเอ็น (tenodesis) ในกรณีที่ไม่มีกล้ามเนื้อหรือเส้นเอ็นในบริเวณใกล้เคียงจึงไม่สามารถผ่าตัด tendon transfer

หรือ muscle transfer ได้ หากผู้ป่วยมีข้อไม่มั่นคงหรือผิดรูปอาจผ่าตัดยึดเอ็นไม่ให้ขอ้ ผิดรูป
แต่ผู้ป่วยจะไม่สามารถขยับข้อด้วยแรงของกล้ามเนื้อเอง เช่นการทํา wrist extensor tenodesis เพื่อไม่ให้ข้อมือตก
(wrist drop) ในกรณี brachial plexus injury total arm type ที่ไม่สามารถทําการผ่าตัดรักษาใดๆได้อีกแล้ว
เพราะไม่มีกล้ามเนื้อหรือเส้นเอ็นใกล้เคียงให้ผ่าตัดโยกย้ายได้
4. การเชื่อมข้อ (arthrodesis)
เป็นการผ่าตัดแก้ไขทีเ่ ป็นทางเลือกสุดท้ายซึ่งจะมีการทําลายผิวข้อแล้วนําปลายกระดูกทั้งสองมาชิดกัน
ใช้วัสดุยึดตรึงให้ข้อนั้นอยู่นิ่งในระยะเวลาที่เหมาะสมจนส่วนที่เคยเป็นข้อเชื่อมติดกันเป็นชิ้นเดียว เช่นกรณีคนไข้
 brachial plexus injury ที่ไหล่ไม่มั่นคง ควบคุมไม่ได้และขยับไม่ได้
หากไม่สามารถแก้ไขด้วยการผ่าตัดที่กล่าวมาทั้งหมดแล้ว การเชื่อมข้อ glenohumeral joint
ก็ทําให้ผู้ป่วยมีไหล่ที่มั่นคงและสามารถขยับได้บ้างจากการเคลื่อนไหวที่ scapula-thoracic motion
5. การย้ายกล้ามเนื้อจากตําแหน่งที่ห่างไกล (free functional muscle transplantation) เช่นการย้ายกล้ามเนื้อ gracilis
ในบริเวณต้นขามาที่บริเวณแขนเพื่องอข้อศอก (รูปที่ 22) วิธีนี้เป็นวิธีการผ่าตัดรักษา microsurgery
ที่ซับซ้อนมากวิธีหนึ่ง ต้องทําการต่อเส้นเลือด เส้นประสาท เส้นเอ็น
และจุดเกาะเริ่มต้นของกล้ามเนื้อให้พอดีจึงจะได้ผล หากเส้นเลือดที่ต่อเกิดอุดตันกล้ามเนื้อที่ย้ายมาจะเน่าตาย
หากต่อเส้นประสาทไม่ดีหรือเลือก donor nerve ไม่ดีกล้ามเนื้อจะไม่สามารถหดตัวตามคําสั่งได้
หากยึดกล้ามเนื้อด้วยความตึงไม่เหมาะสมก็จะทําให้ข้อไม่ขยับตามต้องการทั้งๆที่กล้ามเนื้อมีการหดตัวแล้ว
ดังนั้นวิธีนี้จึงเป็นวิธีที่ทําได้สําเร็จในเฉพาะศัลยแพทย์ที่มีความชํานาญสูง
และไม่สามารถคาดหวังว่าต้องสําเร็จเสมอไป

รูปที่ 22 การย้ายกล้ามเนื้อจากตําแหน่งที่ห่างไกล (free functional muscle transplantation) A) กล้ามเนื้อ gracilis

ที่ยกออกมาจากต้นขา B) กล้ามเนื้อ gracilis ขณะที่นําไปยึดติดไว้ที่ต้นแขนเพื่อทําหน้าที่เป็น elbow flexor C) ผลการผ่าตัด
ผู้ป่วยสามารถงอข้อศอกได้

แนวทางการพัฒนาการรักษา
ในช่วงหลายทศวรรตที่ผ่านมา microsurgery มีบทบาทอย่างมากในการพัฒนาการรักษาการบาดเจ็บของเส้นประสาทให้ได้ผล
อย่างไรก็ตามผลการรักษาในหลายๆกรณียังไม่เป็นที่น่าพอใจของแพทย์และผู้ป่วย เช่นกรณี brachial plexus injury หรือ sciatic
nerve injury หรือ Late nerve injury ซึ่งผู้ประพันธ์ได้แต่หวังว่าจะมีการพัฒนาได้หลายๆแง่ดังต่อไปนี้
1. การหาวิธีคงสภาพของกล้ามเนื้อและส่วนรับความรู้สึกไม่ให้เสื่อมสภาพไปเมื่อขาดเส้นประสาทมาเลี้ยงเป็นเวลานา
น
2. การหาวิธีหยุดยัง้ การเกิด apoptosis ของ neuron กรณีที่เส้นประสาทบาดเจ็บรุนแรงหรือเกิดใกล้ไขสันหลัง
3. การหาวิธีวินิจฉัยแยก degree of injury โดยไม่ต้องรอดูการฟื้นตัว
4. การพัฒนาวิธีการผ่าตัดที่ง่ายกว่าเดิม ไม่จํากัดให้ผ่าตัดโดย microsurgeon เท่านั้น
5. การพัฒนาวัสดุทดแทน nerve grafting
หวังว่าในอนาคตจะมีการค้นคว้าวิจัยที่พัฒนาแง่มุมที่กล่าวมาเพื่อให้ได้ผลการรักษาที่เป็นที่พอใจของผู้ป่วยต่อไป