LA SALUD Y SUS DETERMINANTES. . CONCEPTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PUBLICA INTRODUCCION Existen muchas definiciones de salud pblica. Una de las| més recientes y aceptadas es la formulada en 1987 en el deno- ‘minado Informe Acheson: «La salud publica es cl arte y la cien- cia de prevenirlas enfermedades, promover a salud y prolongar la vida mediante los esfuerzos organizados de la sociedad» (Committee of Inquiry into the Future Development of the Pu- blic Health Function, Inglaterra, 1988). Una definicion pareci- da se encuentra en el Dicionaro de salu priblica de Last (2007) «Una actividad organizada de la sociedad para promover, pro- ‘teger, mejorar y, cuando sea necesario, restaurar la salud de los individuos, grupos especificos o dela poblacién entera» En ésta como en otras muchas definiciones, la salud pi blica se define en términos de sus objetivos: reducir la inci dencia de las enfermedades y mantener y promover la salud del conjunto dela sociedad. También esta implicita en esta definicién cémo conseguir estos objetivos: através de los es- fuerzos organizados de la comunidad. Uno de estos esfuer- z0s sel aportado por el sistema sanitario, en su doble ver- tiente, preventiva y asistencial El concepto de medicina preveniva es mucho menos amplio que el de salud pablica, En su concepcién mas moderna, su objetivo es la prevencién de la enfermedad mediante interven ciones y consejos médicos levados a cabo por el médico y su equipo, quienes fos aplican a sus pacientes en el ambito clinico asistencial. Estas intervenciones pueden ser de prevencion pri- maria (vacunaciones, quimioprofilaxis, quimioprevencién, consejo médico, etc.) 0 de prevencién secundaria (cibados). En la universidad espafiola, estas dos disciplinas se ense ‘han conjuntamente en el érea de conocimiento «Medicina Preventiva y Salud Piblica», El objetivo iltimo de la medicina preventiva y la salud piblica es la defensa y el mantenimiento de la salud de la poblacién. En este capitulo introductorio de a obra Medicina _preventiva y salud pilica se analizara en primer lugar el con- cepto y los determinantes de la salud. A continuacién, se procedera a describir los conceptos actuales de salud pabli- ca, de medicina preventiva y de medicina predictiva. En titi- ‘mo lugar, se analizaran los conceptos de salud comunitaria y de medicina comunitaria, que con estos s otros términos estén plenamente vigentes en muchos paises, entre los cuales, se encuentran Canada, Inglaterra y Espa, CONCEPTO DE SALUD El concepto de salud vigente hasta bien avanzado el si slo Xx, y que aiin hoy mantiene una parte de la poblacién, cera de caracter negativo, Se poseia salud cuando no se estaba cenfermo, ‘A mediados del siglo pasado, entre 1940 y 1950, se co: menzé a defini la salud en sentido positivo, al considerar sano al individuo o colectivo que siente bienestar en ausen cia de malestar. Asi, en 1941, Sigerist estableci6 que «la sa lud no es simplemente la ausencia de enfermedad; es algo Positivo, una actitud gozosa y una aceptacion alegre de las responsabilidades que la vida impone al individuo» En 1945, Stampar presenté su definicion de salud, la ‘cual fue incluida en 1946 por la Organizacién Mundial de la Salud (OMS) en ef punto uno de su carta fundacional: «La salud es el estado de completo bienestarfisico, mental y so: cial, y no sélo la ausencia de enfermedades 0 invalideces», definicién en la linea de la de Sigerist. La definicién de la OMS tiene la gran ventaja de consi derar la salud en un sentido positivo y de comprender no sélo los aspectos fisicos de la saud, sino también los psiqui cos. No obstante, ya desde fos aftos cincuenta se critican al ‘gunos aspectos de esta definicién: equipara bienestar a sa ud, lo que es utdpico y no es del todo exacto, pues rara vez nunca se aleanza el «completo» bienestar fsico, mental y social; asimismo, es una definicién estatica y ademas subje tiva, ya que no puede medirse de forma objetiva Con el fin de corregir parte de los defectos detectados en la definicién de salud de la OMS, Milton Terris sugitié que hhay distintos grados de salud como los hay de enfermedad (Gg. 1-1). Sogn Terris, la salud tendria dos polos: uno subje tivo la sensacién de bienestar— y otro objetivo y mesura ble “Ia capacidad de funcionamiento—, detectable en dis tintos grados, De acuerdo con estos conceptos, propuso mo- dificar la definicién de la OMS y definir la salud como «un estado de bienestar fisico, mental y social con capacidad de funcionamiento, y no sélo la ausencia de enfermedades 0 invalidecess, Este concepto es mas operativo, pues al supri mir el término «completo» climina la utopia dela definicién anterior de Stampar, mantiene cl bienestar y afiadc la capa: cidad de funcionamiento (capacidad de trabajar, de estudiar, de gozar de la vida, etc.) introduciendo la posibilidad de4 INTRODUCCION Salas Enfermedad Bienestar Centres ben) Matestor Gente enfrmo) L Se fancionarionto FIGURA 1-1. Continuo salud-enfermedad, Aspectos sub- jetivos y objetivos. De Terts, 1980. rmedir el grado de salud. En su libro Epidemiologia dela salud, ‘Ters defini6 distintos criterios de medicién: cuantificacién del rendimiento, estudio de la capacidad de funcionamiento, rmedici6n de la falta de rendimiento, ete. Con tales modifica- ciones se establecen las bases para pasar de un concepto LUtico de salud a otro dinémico, La salud y la enfermedad formarian un continuo en el que la enfermedad ocuparia el polo negativo, en cuyo extre- ‘mo estaria [a muerte, y la salud ocuparia su polo positivo, en ‘cuyo extremo se situaria el 6ptimo de salud (segin Ia defi ‘in de la OMS) (ig. 1-2). Enel centro habria una zona neu- tra donde seria imposible separar lo normal de lo patolégico, ‘pues ambas situaciones coexisten. Tanto en el polo positivo (salud) como en el negativo (enfermedad) podrian dist ‘uitse diferentes gradaciones de salud o enfermedad, Pero en salud publica interesa una definicién operativa de la salud. Al aplicar ef esquema del continuo salud-entfer- ‘medad a la comunidad (fig. 1-3), dado que el 6ptimo de sa- ud es ificilmente alcanzable y la muerte es inevitable, estos términos se pueden sustituir por los de «elevado nivel de bienestar y de capacidad de funcionamiento» y «muerte pre- ‘matura» (Salleras, 1985). Tanto la salud como la enfermedad son altamente influenciables por factores sociales, culturales, econémicos y ambientales. Todos estos factores actan so- bre la zona neutra del continuo, provocando la evolucion hacia la salud o hacia la enfermedad, positiva o negativa- ‘mente, segtin sean positivos o negatives para la salud. DETERMINANTES DE LA SALUD A finales del siglo xvi, en su obra Politica sanitaria, Jo- han Peter Frank describe toda una serie de determinantes {que llevarian a la conservacidn o a la pérdida de la salud, Posteriormente, al afirmar que «la miseria del pueblo es la causa de la enfermedad», destaca el papel de la pobreza ‘como causa principal de enfermar. Esta concepeion fue sos- tenida por Horwitz en la deseripeién del cireulo pobreza- enfermedad y hoy en dia es asumida universalmente, La ‘Asamblea de la OMS la asumis oficialmente en 1969 cuan- do sefialé que «la incultura y la pobreza son las principales ccausas de enfermedad». Durante los afios setenta aparecieron varios modelos para intentar explicar los determinantes de la salud y de su pérdida, entre los que destacan el modelo holistico de La- famboise (1973), el ecoldgico de Austin y Werner (1973) y cel de bienestar de Travis (1977), El esquema de Laframboise fue desarrollado por Mare Lalonde, ministro de Sanidad canadiense, en el documento «Nuevas perspectivas dela salud de los canadienses» (1974), ‘Segtin Lalonde, el nivel de salud de una comunidad estaria influido por cuatro grandes grupos de determinantes: 1. Biologia humana (constitucidn, carga genética, ereci- rmiento y desarrollo y envejecimiento). Muerte Pércida de sal 4 Zona nesta ‘be b patelsicod (Noes posite dieting lo nota Opime de sud (completo estado de benester Fuca, ‘Sad posta ‘ental y socal seginta OMS) FIGURA = Continuo salud-enfermedad. De Terris, 1980.CAPITULO 1. La salud y sus dé rmedicina preventiva y salud piblica Mucrte Pércla de sue Premaurs\\ Incapacidad Sintomas Signo Zona nesta Factores sociales que infiyen on Is sala ta Peles exonsmes + Palies de itendas, obras pubes y urbana Juste strata Elevado nivel de benestar isto, mental y sora ye eapaciisd Ge fnctonamiento Salud postive FIGURA 1-3. Continuo salud-enfermedad operative. De Salleras, 1985. 2. Medio ambiente (contaminacién fisica, quimica, biol6- gica, psicosocial y sociocultural) 3. Estilos de vida y conductas de salud (drogas, sedenta rismo, alimentacién, estrés, violencia, conduccién pe- ligrosa, mala utilizacién de los servicios sociosanita: ris) 4. Sistema de asistencia sanitaria (beneficios de las inter venciones preventivas y terapéuticas, sucesos adversos producidos por la asistencia sanitaria, listas de espera cexcesivas, burocratizacién de la asistencia. En el momento actual se considera que casi todos los factores que integran los determinantes de la salud son mo dificables. Algunos, como la biologia humana, que en 1974 se consideraba poco influenciable, pueden modificarse gra cas a los nuevos descubrimientos genéticos, diagnésticos y de terapias basadas en la biotecnologia. Esto es destacable si se tiene en cuenta su importante participacién en numerosos procesos (cancer, diabetes, enfermedad de Alzheimer, ari tis, enfermedades cardiovasculares, malformaciones congé nitas, etc). Los factores que constituyen el grupo 2 (medio ambien: te) yel grupo 3 (habitos de vida y conductas de salud) de Lalonde en ocasiones son dificilmente separables; la perte nencia a uno w otro grupo es confusa. Por ejemplo, a droga diccién es un habito de conducta negativo de salud, pero ala ver es una contaminacién sociocultural del ambiente. Eltercer determinante del grupo de Lalonde fo constitu yen los habitos de salud o estilos de vida. Se trata de com Portamientos que actian negativamente sobre la salud, alos que el hombre se expone voluntariamente y sobre los que podria ejercer un mecanismo de control. Es el grupo que ‘més influencia tiene en la salud. Entre los més importantes, destacan: 1. Consumo de drogas:institucionalizadas (tabaco, alco: hol), ilegales (cocaina, marihuana, heroina) y firmacos psicoactivos. 2. Sedentarismo y falta de ejercicio. 3. Mala alimentacién, con consumo excesivo de aziicares y grasas de origen animal, 4. Situaciones psiquicas generadoras de morbilidad; situa. ciones de estrés, violencia, conducta sexual insana, con: duccién peligrosa Mala utilizacién de los servicios de asistencia sanitara, Elcuarto y éltimo determinante del esquema de salud de Lalonde se corresponde con la organizacién de la asistencia sanitaria, Cita como posibles efectos negativos la mala orga nizacién de los cuidados de enfermeria, la inadecuada praxis médica, el mal uso y abuso de los medicamentos y la pro: duccién de sucesos adversos. ‘Cuando, posteriormente, Lalonde analizé la adecuacién, centre el gasto sanitario y los distintos determinantes de la salud, comprobé la inadecuacién de la distribucién de los recursos sanitarios, hecho ratficado posteriormente por De- vveral valorar la distribucién de la mortalidad y la correspon. diente distribucién del gasto sanitario de Estados Unidos ‘entre los distntos determinantes (tabla 1-1, En 1999, Tarlov describié un esquema de determinantes de salud proximo al descrito por Lalonde en el que distin ‘guid entre la genética y la biologia, los comportamientos de 56 INTRODUCCION TABLA 1-1. Comparacién entre la distribucién de la mor talidad segan el modelo epidemiolégico y la distribucién de los gastos federales en el sector de la salud en Estados Un dos, petlodo 1974-1978 Gastosfederales parael sector dela salud (6) Stetema de asetencia 0 908 Eto de vido a 12 Medio ambiente 18 1s Bologiahumana 2 16 100 1003" “Los pereentaes ne suman 100 perelajustedectis Debeve 1977 salud, las caracteristicas sociales y de la sociedad, la ecolo- ‘ela en su conjunta y los cuidados médicos (fig. 1-4). En el ‘mismo afo, Starfield y Shi deseribieron un complejo esque- 1ma (especie de red u ovillo) para la prevencidn de la muerte, Inenfermedad y la discapacidad. En sintesi, el genotipo del individuo se desarrollatia a través de una serie de cambios, durante los que adquiriria una resistencia para mejorar su salud, bajo la influencia de los habitos perniciosos o benefi- ciosos, el ests, las condiciones sociales, el medio ambiente, las circunstancias socioeconémieas, el sistema de cuidados sociales y de salud publica, asi como los euidados médicos que recibiera, La influencia interrelacionada de todos estos, factores, cuando son favorables, llevaria al individuo a una ‘mejor situacin de salud y calidad de vida y a peores niveles, de salud y calidad de vida en caso contrario. SALUD PUBLICA Antecedentes histéricos Desde la mas remota Antighedad, cuando los hombres se reunian en agrupaciones para constituir familias, tribus, poblados, regiones o paises, siempre creaban un sistema que se encargaba de proteger y cuidar su salud, un bien muy apreciado dada su necesidad para la caza, la guerra, la re- produccién, etc, Asi aparecieron los primeros cuidadores de salud (sacerdotes, brujos, chamanes y curanderos) y empe- ‘zaron a tomarse las primeras medidas sanitarias, Eran nor mas civico-religiosas, culturales, estéticas y legislaivas, dit ¢gidas a conservar la salud individual y colectiva para conse: {guir la supervivencia y el bienestar del grupo. Los egipcios introdujeron normas de higiene personal, cconservaron el agua destinada al consumo sin contaminar y construyeron canales de desagite para las aguas residuales, Los hebreos mantuvieron las normas aprendidas de los egip- ios y las mejoraron incluyéndolas en el Levitico (1500 a.C.), cel cual para muchos autores seria el primer cédigo de higie ne escrito, En él se recogian deberes personales y comunita ros de higiene, como el aseo personal, el aislamiento de le pprosos, la recogida de basuras y desechos, la proteccién de la maternidad, la pureza del agua y la eliminacidn de aguas residuals, La civilizacién griega se caracteriz6 por desarrollar las normas de higiene piblica hasta grados no alcanzados con anterioridad. Consider6 todas las normas previas y desa- rroll6, entre otras, la higiene personal, el deporte, el culto a Ia belleza, la dieta alimenticia correcta y ef saneamiento del medio ambiente. Durante el dominio del Imperio ro ¢ mantuvieron las normas de culturas anteriores y la ingenieria sanitaria avanzé en gran medida con obras ‘como los baios piblicos, las termas, los acueductos, la eva- Genética ybeogia Caractersteas socsles ydela sociedad Ezaloaia Comportarientos de salud (Casdados mésicos FIGURA 1-4. Determinantes dela salud de Tatlov. De Tarlov, 1999,captruLo 1 cuacién de aguas residuales o la eliminacién de desechos. El gran desarrollo de la salud péblica que se produjo en la poca griega y romana esta intimamente ligado a las ideas de mejorar tanto la salud y el bienestar individual como el refinamiento y la estética presentes en estas civilizaciones. Sin embargo, en ocasiones el concepto positive de mejora de Ia salud coexistié con uno negativo de eliminacién deli- berada de débiles e invélidos, fundamentalmente en la cul- tura griega, En la Edad Media, coincidiendo con el apogeo del cris tianismo, se observ un retroceso en las normas de higiene pablica y privada, quiza con la tnica excepcién de fa cultura drabe, En los territorios conquistados porlos musulmanes se ‘mantuvieron las normas de higiene y se produjo un gran de- sarrollo de las ciencias médicas. Por ejemplo, Mahoma pro- hibié el consumo de carne de cerdo por la gran infestacién de triquinosis que existia en el norte de Africa, yel consumo de alcohol para evitar la deshidratacién de sus ejércitos. De esta época son las grandes figuras de la medicina érabe como Averroes, Avicena y otros. En el mundo cristiano, el despre- cio de lo mundano y el cambio en las costumibres de la higie- ne personal, por considerar inmoral la contemplacién del propio cuerpo, lograron que se abandonase el bafio corpo- ral, La supresion de précticas de recogida de aguas residua- les y basuras, asi como el abandono de los bats, as termas, las cloacas y los acueductos construidos por los romanos, llenaron las ciudades de suciedad, inmundicias y malos olo- res, lo que favorecié la aparicin de grandes plagas de trans- isin fecobidrica (Fiebre tifoidea) y por parasitos y rocdo- cs (peste y tifus exantemtico), Las malas condiciones socioeconsmicas, la falta de ali ‘mentos, los grandes movimientos migratorios por motives bélicos (expansion de los érabes),religiosos (peregrinacién a la Meca o las eruzadas) y comerciales (apertura de las rutas transcaucésicas entre Oriente y Occidente, comercio marti ‘mo, etc.) unidos a la falta de higiene, dieron lugar a las ma yores epidemias de la historia de la humanidad; de ahi que la Edad Media se conozca, sanitariamente, como el periodo de las grandes epidemias, La lepra se extendi6 desde Asia Menor hacia toda Eu: ropa. Como primera medida sanitaria efectiva se decreto el aislamiento, aunque a un precio inhumano e insostenible desde un punto de vista sanitario, Lo que en realidad se hizo fue decretar la muerte civica de los enfermos de lepra; se les expulsaba de la comunidad y debian avisar de su pre sencia mediante un cuerno o campanilla, con lo que se conseguia su aislamiento total, La separacién del resto de la poblacion, Ia vida a la intemperie y, por lo tanto, eso ‘metimiento a las inclemencias climaticas, unio ala caren cia de alimentos, provocaba la muerte rapida de los enfer ‘mos. Con estas medidas sanitarias inhumanas, aunque eficaces, en el siglo xv1 la lepra en Europa estaba practica ‘mente controlada, La peste invadié Europa en el siglo XIV a través de los contactos comerciales con Oriente. Se calcula que causé La salud y sus determinantes. Concepto de medicina preventiva y salud piblica 25 millones de muertos, mas de la tercera parte de la po: blacién del continente, Para combatirla, se declararon es tados de cuarentena en los puertos y fronteras y se esta blecieron cordones sanitarios que demostraron ser inefi Durante ef Renacimiento, a pesar del florecimiento de las | precer FIGURA 1: yy de la medicina predictiva Comparacién entre el diagnéstico clinico habitual de la medicina clisica y el cribado dela medicina preventivaCAPITULO 1, La salud ysus Las caracteristicas principales de la atencién primaria 0 ‘medicina de la comunidad son las siguientes: 1. Setrata de una medicina que atiende las necesidades de salud de la comunidad ademas de la enfermedad. 2. Realiza de forma integrada funciones de promocién de la salud (inmunizaciones, quimioprofilaxis, educacion, sanitaria, cribados), de asistencia sanitaria y de trabajo social 3. _Atiende también a los factores ambientales causantes de enfermedad, denunciando las deficiencias y promovien- do su correccién, 4. Seacerca al inividuo, al que educa sanitariamente, previe- ne sus enfermedades y le atiende en caso de enfermedad. 5. Serrealiza en centros de salud (centros de atencién pri- ‘maria, situados en la propia comunidad asistida. 6. Laasistencia se presta de forma integrada por el equipo de atencién primaria (médicos, personal de enfermeria y personal de trabajo social), tanto en el centro de salud ‘como en el domicilio del enfermo. 7. Los centros de salud estén coordinados con un hospital de distrto, ubicado en la propia comunidad (barrios pe- riféricos de las grandes ciudades), o cerca de ella (medio rural), donde se presta la asistencia secundaria 8. _Enesta red de centros asistenciales primarios (centros de salud) y secundarios (hospital de distrito, la asisten: cia se presta de forma gradual o escalonada. Ningin problema que pueda ser resuelto a nivel primario en la comunidad debe llegar al hospital (escalonamiento de la asistencia). La asistencia hosptalaria debe estar estrechamente conec- tada y coordinada con la primaria. Se realiza en dos niveles: hospital de distrito y hospital regional, Es muy importante respetar la gradacion de la asistencia. Al hospital de distrito no deben llegar nada més que los pro blemas que no pueden resolverse en el centro de atencién primaria, yal hospital regional s6lo deben remitise los pro blemas que no pueden resolverse en el hospital comarcal o de distri. BIBLIOGRAFIA. ‘Alvarado CA. Concepto de salud publica En:Sonis A, director Medicina sanitaiay adminstracign de a salud. Buenos Aires: F Ateneo; 1976, Beaglehole& BontaK Public health atthe crossroads: achievements ‘and prospects. Cambridge: Cambridge University Press 1997. Bell Predicting csease using genomics Nature. 2004429:53-6 Breslow L The fureof public neath prospects inthe United Stats for ‘the 1990 Ann Rev Pubic Health 1990.11.28. Brownson RC, Baker E Leet TL, Gillespie KN. Evidence-based public heath. Nueva Yorke Oxford University res 2003, Chadwick HO. The diseace: ofthe inhabitants of the Common-Weath NEnglJ Med, 19372168-20. minantes. Concepto de medicina preventiva y salud publica ‘Committee forthe Study ofthe Future of Public Heath. The future of Public Heath. Divison of Heals Care Services Institute of Medicine. Washington OC: National Academy Press 1988 Commitee of Inguiy int the Futore Development ofthe Public Health ction. Public Health in England Londres: HMSO; 1988 onll Mt O'Neill La notion de Sante Communavtate: éléments de ‘comparison internationale Can Public Health. 198475.166-75, ‘Connelly Worth € Making sense of public heath Meeicine, Abingdon: RadelifeMesicl Press 1997, Dever GEA. An epidemiological model for health policy analysis. Soc Ind Fes 19773245366, Ferrara fA, Acebal Paganini JM Medicina de Ia comonidae 2° ed Bue~ nos Aires: Intermed 1975 Fielding J, Luck), Tye G Reinvigorating publicheakh core functions re= struetuting Los Angeles county’s public health system. J Public eakh Manag Prat. 20038715, ‘Giver Vargas RL salu y sus determinantes Discurso de Ingreso enka Real Academia de Medicina de Granads, 1995, ‘Green iG, Promeziones dela salute Che cos? Eau Sant Prom Sate 198831117551 Heats rometion: concepts and principles. A selection ef papers pre= sented a the Working Group on Concepts and Principles. OMS, Co- penague 9-13 dejo, 1984 Hogarth Glossary of healthcare terminology Public Heath in Europe, 1°6 Regional Office fr Europe. Copenhague- WHO; 1978. JagaishH. Community medicine nthe British National Health Service ‘Am Public Heath 1978658547, James PT Nelson Mi Ralph A, Leathe S. Socioeconomic determinants ‘of health. The contribution of nutrition to inequalities in heath Br Med 199731415455, Lalonde M.A new perspective onthe health of Canadians Otewa: Office ‘ofthe Canadian Minister of National Health and Welfare; 1974, Last JM, A dictionary of public health, Nueva York: Oxford University Lee, Morton CC. Structural genome varation ang personalized medl- cine NEngl Med 2008;358 740". McCabe LL MeCabe 8, Expanded newborn screening: implications for ‘genomic medicine Annu Rev Med, 2008:59:163-75 MeGinnis IM Seting objectives for public health inthe 1990%:experien- ‘eand prospects Ann Rev Public Health 1990:11.251-48, Modeste NN. Dictionary of public health promotion and education, Thousand Oaks: Sage Publications: 1996, Monnier Deschamps J, Fabry J, Manciaux M, Raimbault AM. Santé Publique, Santé dela Communauté Villeurbane: SIMEP; 1980. ‘Ouzounian M, Lee DS, Gramolin’ AO, Emil A, Fukuoka M, Liu PP Pre- dict, prevent and personalize: Genomic and proteomic 3proach- es to cardiovascular medicine. Can J Cardiol. 200728 Suppl A2BR-2A Pencheon 0, GuestC, Melzer D, Muit Gray JA. Oxford Handbook of Public Heath Practice. Nueva York: Oxford Univesty Press; 201 Pencheon D, Guest, MelzeD, Mur Gray A, Oxford Handbook of Public Health Practice. 2 "ed, Oxford: Oxford University res 2006, salleras L, Educaciénsanitaia: princpios,métodor y aplicaciones. Ma- dele de Santos 1985. SallerasL Le basi scemtfche de fa Medicine Preventive vital Meg Com, 1986511 SalleraL Vial. Los métodos de a medina linia preventiva. | Inmi= nizaciones preventivasy quimioprofilak’s Med Clin (arc) 1994;102 Suplisi3-8 B14 INTRODUCCION Salers Bertrin JM Pat A. Los métodos de a medina clinica prevent I.consejoméeico counseling. Med Cin (Bar) 154,102 Sup 11825, SallerasL, Domingues A Forés MD. Los métodos ce la medicina clinica preveniva. I Cribados. Med Cin (Bare). 1996102 Sup 1526-34 Salleras, Medicina clinica preventiva El future dela prevencin Med in Bar) 1994;102Supl 155-12. Schwartz. The theory and practice of communi Healt, 1974802615, Schwenger iW. Santé Publique ou Corrmunautae? Can Public Health 197336411822, Shattuck L Report of the Sanitary Commission of Massachusetts (Dutton and Wentworth, State Pinter, Boston, 1858), Cambridge (MA Har vara University; 1988, ty medicine Public Stactchenko 5, Jenicek M. Conceptual eifferences between prevention and health promotion. Research implications for Community Health Programs, Can Pubic Health 19808155 Starield 8, Shi. Determinants of Heal testing ofa conceptual mode Ann NY Acad Sei USA 1959896348-5 Stewart GT Public health function, Lancet. 19874734, Stokes Naren J ShindellSDefinitons of terms and concepts appiables tocincal preventive medicine JCommunty Health 1982,855-41 Tatlov AR Public policy framework for improving population heath Ann NY Acad Sci USA, 19999628193, Terris M. La revolucign epidemiologic ya meticina social México DF Siglo; 1980, ‘Terris M. Public health policy for the 1980’. Annu Rev Public Health 1990:113851 Tulehinsty TH Varavtkova EX, The neve public heal the 21st Century San Dieg Academic Pres; 2000 US. Department of Health, Education and Welfare Healthy peopl. The Surgeon General's Report on Health Promotion and Disease Pre vention, DHEW (PH), Publication n” 7955071, Washington OC, 1978, Willace RB eto, Public heath and preventive medicine 15 ee, Nueva York MacGraw tll Mecical: 2007, ‘Weston AD, Hood L. Systems biology, proteomics, an the future of health cae: oward predictive, preventative, and personalized med ‘ine J Proteome Res 0043:179-96, Winslow/CER, The evolution and significance ofthe madem pubic health ‘campaigns New Haven Yale University: 1923 World Heath Organization Glossary afters used inthe eHealth For All Series Ginebra: WHO; 1984,