Institutul Oncologic ,, Prof. dr. Al. Trestioreanu ” Bucuresti ‘Soseaua Fundeni Nr. 252, Sector 2, Bucuresti, cod 022328 r0OB Tel, 024. 27.10.00 , 021. 227.10.01 ; Fax: 021. 318,32.62 PM-8.5-05-04 > e-mail: secetriai@iob.s0 - wu ob 10 Ne noticare AN.S.P.O.CP.: 20009 J Eaitie: 2 | Revizie: o SREN ISO 9001:2015 si OSGG 400:2015 { cop: Protocol medical — PROTOCOL PRIVIND PRESCRIEREA ANTIBIOTICELOR IN CAZUL Cook tonne! INFECTIILOR CU GERMEN! MULTIREZISTENTI 3h STM Aprobat me on we | __--~ MANAGER : Ep Ase DrMARINCAS. AUGUSTIN MARIAN 3 fog i PRESCRIEREA ANTIBIOTICELOR IN CAZUL INFECTIILOR CU GERMENI! MULTIREZISTENTI cod: PM-8.5-05-04 Editia: 2 Revizia: 1 Data: 12.12.2016 Elaborat: Comisia de revizuire a procedurilor si protocoalelor din Institut impreuna cu $.C, CALITAKROPOLIS S.R.L. - Adina Manolache Avizat: Comisie de Monitorizare a sistemului de control intern managerial Presedintele Comisiei Dr. DAHA “ON yr Copie controlata [] pie necontrolata Ex. ort Drept de proprietate: Acest document este proprietatea intelectuala a INSTITUTULUI ONCOLOGIC “PROF. DR, AL. TRESTIOREANU” BUCURESTI pentru continutul imbunatatit de intregul personal care isi asuma si aplica revizuirile facute si are drept de folosinta pentru formatul proceduril care apartine de drept lui CALITAKROPOLIS SRL GALATI. Orice utilizare sau multiplicare, partiala sau totala, fara acordul seris al titularilor CALITAKROPOLIS SRL si IOB este interzisa, prin protectie OSIM, cu exclusivitate pe teritoriul Romaniei, conform legi [Eatiar2 Reve Pag tanta] Verieatinttutul Oncalogie Trisemit Responsabi de proces desemnat | “Prof, Dr. Al Trestoreanu* Bucuresti ee Sef Secor de activate ~ ‘x MAME Rare Wnva Ys DR MATS ABUL 712.12.2016 opie controlata: Soseaua Fuden W252, Sor 2 Bucur, cod 022308 EYE — Who. 2z7 1000, ox. zr 01 Fac ot. st8.3082 a Ne noffeas ANS.P.OCP: 20808 Protocol medical — SR EN ISO 9001:2018 si OSGG 400:2015 PRESCRIEREA ANTIBIOTICELOR IN CAZUL INFECTIILOR CU GERMENI MULTIREZISTENTI Institutul Oncologic ,, Prof. dr. Al. Trestoreane ” Bucuresti ‘ra sola PROTOCOL PRIVIND LISTA RESPONSABILILOR CU ELABORAREA, VERIFICAREA SI APROBAREA Nr. | Locut de "[Nume si prenume | Functie Data ] ‘Semnatura difuzare ‘ 1 | Aprobare Dr Marincas Augustin Marian | Pentru Manager _| 12.12.2016 2_ | Veriicare Dr Marincas Augustin Marian | Director Medical_| 12.12.2016 | 3 Verificare Ec. lonescu lleana Director Financiar } 12.12.2016 }_ Contabil 4 | Veniicare ‘As. Valentin Grosu Director de 12.12.2016 Ingrjrinterimar Ny 5 | Verificare Dr. Daha Claudiu Presedintele CM | 12.12.2016 Presedinte CM Mj 6 | Verificare sef Sefsectorde | 12.12.2016 sector de activitate activitate 7 [Elaborat/intoomit 72122016 NOTA 1: Persoanele implicate in activitatea de implementare vor fi responsabilizate prin semnatura in lista de difuzare atasata in completarea prezentei documentatil in Anexa 1 NOTA 2: Urmare a Deciziel interne a Managerului Nr. 333 / 12.12.2016 prezenta procedura intra in vigoare si se aplica incepand cu data de _ 12.12.2016 NOTA 3: Matricea responsabilitatilor atasata in completare in Anexa 2, va descrie, dupa caz, actiuni inregistrate ca instrumente/ tehnici/ metode de realizare a obiectivelor si de valorificare a rezultatelor prezentului proces documentat, EDITIE/ REVIZIE Data dota Modalitatea care se Nes rv aplica Nr. componenta revizuita {actualizare, ae prevederile adaugare) eaitel revizil Procedurreaizate de sof de sectoare | Aclualzare 10 sate de at Sef sector de actvtate 07.08.2013, 20 | Wegraree sstemuii de management | Addugare gi | 8.C."CALITAKROPOLIS, SRL a7 ap a0rg al-caltati cu OSGG 400: 2015 | actuaizare_| Consultant Adina Manolache imbunatatires reaizata de caire Echipe de luca ale stucturior responsabi de proces, modifica | sare insttutll, Senveil de 21 | legsiatve ncusty actualizarea cu | AcAUG2r= s! | Wanagementul Catal extemalizat | 12.12.2016 cerintele OSGG 200:2016 si corecturi | Setualizare prin S.C. “CALITAKROPOLIS, ale executantior din untate S.R.L. Consultant Adina Manolache [Esta Reve? Pag aan is \Verificat Insttutul Oncologis “Prof, Dr. Al. Trestioreanu” Bucuresti Sef Sector de activate Ttoemit: Responsabil de proces desemnatInstitutul Oncologic ,, Prof. dr. Al. Trestioreanu ” Bucuresti Soseava Fundeni Nr. 252, Sector 2, Bucures, cod 022328 oS Ne notcare ANS PD. 20009 = Protocol medical — SR EN ISO 9001:2016 si OSGG 400.2015 PROTOCOL PRIVIND PRESCRIEREA ANTIBIOTICELOR IN CAZUL INFECTIILOR CU GERMENI MULTIREZISTENTI cop: PM-8.5-05-04 Ecditie:2 | Revizie: ol 12.12.2016 Copie controlata: 4. SCOP Prezentul protocol de lucru stabileste UTILIZAREA PRUDENTA A ANTIBIOTICELOR SI ANTIBIOPROFILAXIA NECESARA pentru CAZURILE INFECTIILOR CU GERMENI MULTIREZISTENTI pentru evitarea instalarii rezistentel la antimicrobiene si raspandirea si transmiterea incrucisata a acestor microorganisme la pacientii din institut. In cadrul INSTITUTULUI ONCOLOGIC “PROF. DR. AL. TRESTIOREANU" BUCURESTI sunt respectate cerintele privind completarea documentelor medicale pentru: * Respectarea drepturilor pacientului; * planificarea schemelor de tratament adaptate pentru fiecare pacient; * protejarea si tratarea pacientului functie de conditille clinico-biologice ale acestuia; * asigurarea documentatiei necesare derularii tuturor procedurilor medicale aplicate, atat ca sarcina a medicului cat si a asistentei medicale; ‘* asigura continuitatea activitati, fiind instrument de lucru in cazul fluctuatiei de personal * Sprijinirea activitatii conduceriiinstitutului in luarea celor mai adecvate decizii pentru rezolvarea diferitelor situatii neconforme. * Are scopul de a tine riscurile asociate activitatii procedurate in limite acceptabile. Este un instrument de control care ajuta la indeplinirea obiectivelor propuse de organizatie si monitorizarea performantelor; Precizeaza modalitatea de tinere sub control a abaterilor de la regularitate, legalitate si conformitate ; Sprijina managerul in identificarea procedurilor SCM/ SMC aplicate ca mod de lucru cunoscut si asumat sub semnatura 2. DOMENIU DE APLICARE 2.1 Precizarea (definirea) activitatil la care se refera prezenta procedura Procedura se aplica in sectiile medicale in care sunt internati pacienti pentru spitalizare continua si/ sau de zi si necesita 0 capacitate de raspuns in cadrul INSTITUTULUI ONCOLOGIC “PROF. DR. AL. TRESTIOREANU” BUCURESTI Prezenta procedura se aplica in toate sectiile medicale si este gestionata de Medicul curant. Medicul de garda, Medicul epidemiolog si personalul medical din cadrul CPCIN, Directorul Medical si Consiliul Medical al unitati. 2.2, Delimitarea explicita a activitatii procedurate in cadrul portofoliului de activitati desfasurate de institutie Se afla in interdependenta cu toate activitatile din cadrul organizatiei si celelalte proceduri de operationale, conform Hartii procesuale integrate de Sistem de Control Intern/ [Ema Rome Pa sans] Noriat: ttl Gnosage Tinals RanonT as peso Sasa “Prot Dr Al Treeboroan Sucurea Sar Secirdesciist teInstitutul Oncologic ,, Prof. dr. Al. Trostioreanu ” Bucuresti Soseaua Fundeni Nr. 252, Secior2, Bucuresti, cod 022328 cop: EQB — 4M. 1000,0r. wo ;Foccr.e20 | PM-8.5-05-04 3 > ema: socreteial@iob.1- wor iob.10 i Nr.notifcare ANS P.D.C.P.: 20809 ooenn Protocol medical ~ SR EN ISO 9001:2015 si OSGG 400:2015 PROTOCOL PRIVIND PRESCRIEREA ANTIBIOTICELOR IN CAZUL ee aie INFECTILOR CU GERMENI MULTIREZISTENTI Managerial conform OSGG 400:2015, OSGG 200: 2016 si Sistem de Management al Calitatii conform SR EN ISO 9001:2015. * In cazul identificarii unor riscuri asociate activitatii procedurate aici, se vor intocmi si aplica proceduri de lucru, protocoale sau instructiuni de lucru specifice care vor avea rolul sa diminueze nivelul de risc evaluat la acel moment. 2.3. Principalele activitati de care depinde si/sau care depind de activitatea procedurata Se afia in interdependenta cu activitatle privind : * Stabilirea unui cadru relational adecvat: discufii operative cu gefil compartimentelor implicate. Accesul la resurse ‘Supraveghere si strategii de control Continuitatea activitatii ‘Managementul riscului infectios- prevenire si control 2.4. Compartimentele furnizoare de date si/sau beneficiare de rezultatele activitatii procedurate + Din activitatea Compartimentului de Prevenire si Control Infectii Nosocomiale * Activitatea de spitalizare continua si de prevenire infectii nosocomiale la pacientul internati; * Consiliul Medical, Directorul Medical si toate Sectiile/servicile/compartimentele unitati 3. DOCUMENTE DE REFERINTA/ CONEXE Reglementari internationale: Standardul SR EN ISO 9001:2015 — Sisteme de management al calitati. Cerinte, * Standardul SR EN ISO 15224 :2013 ~ Servicii de ingrijire a sanatatil. Sisteme de management al calitatii. Cerinte pe baza EN ISO 9001 :2008 ; = Standardul SR 13508:2006 ~ Linii directoare pentru implementarea unui sistem al calitatii in institutii de sanatate; = Standardul SR ISO IWA-1 :2009- « Sisteme de management al calitati.Linii directoare pentru imbunatatiri de proces in organizatiile de servicii de sanatate » ; * Directiva 95/46/CE a Parlamentului European al Consiliului din 24 octombrie 1995 privind protectia persoanelor fizice in ceea ce priveste prelucrarea datelor cu caracter personal si libera circulatie a acestor date ; latie primara: * ORDIN nr. 400 din 12 iunie 201 pentru aprobarea Codului controlului intern/managerial al entitatjlor publice * ORDIN nr. 200 din 12 aprilie 2016 pentru modificarea si completarea OSGG 400:2016 pentru aprobarea Codului controlului intern/managerial al entitatilor publice * Legea nr. 50/2002 ~ privind finantele publice cu modificarile ulterioare * Legea 273/2006 privind finantele publice locale (Emtec Reve Pag Fano] Vere inetuta Goi Trioonit Rosponsabi de proces desonmat ‘Prot Dr A Trestoroarr bucures Set Sector de acutaInstitutul Oncologic ,Prof.dr. AL. Trestioreanu ” Bucuresti oO: Soseaua’ Eaal, 252, are: Buareal cod 022328 has Protocol medical — SR EN ISO 9001:2015 si OSGG 400:2015 PROTOCOL PRIVIND PRESCRIEREA ANTIBIOTICELOR IN CAZUL INFECTILOR CU GERMENI_MULTIREZISTENTI cop: PM-8.5-05-04 12.12.2016 Copie controlata: ORDIN nr. 874 din 19 iulie 2016 pentru aprobarea Procedurilor, standardelor gi metodologiei de evaluare si acreditare a spitalelor Legea nr. 96/2006 privind reforma in domeniul sanatatii ; OUG nr. 69: 2009 pentru modificarea si completarea Legii nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii Legea drepturilor pacientului -Legea 46: 2003 Ordin nr. 1101 :2016 privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire si limitare a infectilor asociate asistentei medicale in unitatile sanitare; Ordin M.S. nr. 1096: 2016 privind modificarea si completarea OMS nr. 914: 2006 pentru aprobarea normelor privind conditille pe care trebuie sa le indeplineasca un spital in vederea obtinerii autorizatiel sanitare de functionare Ordin M.S. nr. 914 :2006 pentru aprobarea normelor privind conditile pe care trebuie sa le indeplineasca un spital in vederea obtinerii autorizatiei sanitare de functionare; Codul de deontologie al asistentului medical, al OAMMR din Romania Codul de deontologie a medicului din 30 martie 2012, al Colegiului Medicilor din Romania; Legislatie secundara SPECIFICA DOMENIULUI: " GHID DE PROFILAXIE ANTIBIOTICA IN CHIRURGIE 2013, STOCKHOLM; Ghid privind curatenia, dezinfectia si sterilizarea in unitatile de asistenta medicala Ghid practic pentru prevenirea infectillor intraspitalicesti Fige post Regulamentul de organizare si functionare ; regulamentul intern Decizie de formare a Comisiei de monitorizare Regulament de organizare si de lucru al Comisiei de monitorizare (CM) Decizie de formare a Echipei de Gestionare a riscurilor Regulamentul de organizare si functionare a Echipei de Gestionare a riscurilor DOCUMENTE CONEXE = PS-4.4 Continuitatea activitatil (Proceduri de prevenire a riscurilor previzibile) * PS-6.1 Managementul riscului + PS-10.2 Neconformitati si actiuni corective * PS-10.3 Supraveghere si strategii de control 4, DEFINITI SI ABREVIERI ALE TERMENILOR UTILIZATI 4.4 Definitii + Conform Standardului SR EN ISO 9000:2015 — Sisteme de management al calitatii Principii fundamentale si vocabular. ‘" Standardul SR 13508:2006 - Linii directoare pentru implementarea unui sistem al calitati in institutii de sanatate ; " Pacient — persoana care beneficiaza de ingrijire medicala preventiva, curativa si paleativa [Eat “Revizias 7 Pag. an 13_] Verificat:inattutul Oneaiogie Trtoomi: Responsobi de proces deserat "Prof. Dr. Al. Trestoreanu” Bucuresti Sef Sector de actvilate / tyInstitutul Oncologic , Prof. dr. Al. Trestioreanu ” Bucuresti wane cob: Soseau Furde 262, Sector 2, ucrest cod 022528 1 ¥ ] PM-8.5-05-04 108 Tal. 021, ae 2. OT eae 2h StnS202 i ‘Nr. notificare A.N.S.P.D.C.P.: 20909 ‘erie ne sar" 1 cutie: 2 | Revzie:o Protocol medical - SR EN ISO 9001:2015 si OSGG 400:2015, PROTOCOL PRIVIND PRESCRIEREA ANTIBIOTICELOR IN CAZUL como INFECTIILOR CU GERMENI_ MULTIREZISTENTI Proces - 0 succesiune de activitati logic structurate, organizate In scopul atingerii unor obiective definite, care utilizeaza resurse, adaugandu-le valoare. Procedurd - totalitatea pasilor ce trebuie urmatj, a metodelor de lucru stabilite si a regulilor de aplicat in vederea executrii activitati, atributiei sau sarcinil Activitate procedurabila - totalitatea atributilor de o anumit’ natura care determina procese de munca cu un grad de complexitate $i omogenitate ridicat, pentru care se pot stabili reguli gi metode de lucru general valabile in vederea indeplinirii, in conditii de regularitate, eficacitate, economicitate si eficienta, a obiectivelor compartimentului/entitatii publice. FOCG - formular in care se noteaza datele pasaportale ale pacientului, istoricul si desorierea boli, rezultatele examenului clinic si al analizelor de laborator si/sau Paraclinice, evolutia boli si fazele tratamentului urmat de bolnav in timpul spitalizari acestuia, finalizata prin epicriza, recomandari si celelalte documente aferente externarii: Precautiuni universale - set de reguli, care au drept scop reducerea riscului de expunere si transmitere a microorganismelor patogene de la pacienti si mediul acestora la personalul implicat in ingrijire; 4.2 Abrevieri ale termenilor Oe | Abrevierea Termenul abreviat 1 SGM | Sistem de control managerial 2. SMC | Sistem de managementul callati 3 1SO International Organization for Standardization (Organizatia Intemationala pentru Standardizare) A. CM Comisia de Monitorizare 5. OSGG Ordinul Secretariatului General al Guvernului 6. iN infect Nosocomiale 7. FOcG Foaie de observatie clinica generala 5. RESPONSABILITATI 5.1 Managerul : Controleaza respectarea normativelor cuprinse in planul anual de activitate pentru ‘Supravegherea si controlul infectillor nosocomiale de la nivelul sectilor si serviciilor din unitate, in colaborare cu responsabilul coordonator al activitatii specifice si cu medicii sefi de sectii; Analizeaza si propune solutii de rezolvare, dupa caz, alocare de fonduri, pentru sesizarile compartimentului/serviciului/responsabilului de activitate specifica in situatii de risc sau focar de infectie nosocomiala; Esitia: 2 Revizia 1 Pag. 6dint3_ | \Verificat: Institutul Oncologie Thiocmit: Responsabil de proces desemnat “Prof_Dr- Al. Trestioreanu” Bucuresti Sef Sector de activitate i 2cop: Soseaua unde M252, Set 2, Burret cod 02528 EOE, — 02.227 1000, on. 271001 Fan oa 82282 ‘axs] PM-8.5-05-04 > {ialeet Institutul Oncologic ., Prof. dr. Al. Trestioreanu” Bucuresti e-mail: sectetariat@iob 0 - wiiob 10 5.2 Medic Sef al Compartimentului de Prevenire si Control Infec INFECTIILOR CU G! Ne. notfcare A\N.S.P.D.C P.: 20009 ie See snc” —| Editie:2 | Revizie: 0 Protocol medical — SR EN ISO 9001:2015 si OSGG 400:2015 PROTOCOL PRIVIND 12.12.2016 Copie controiata: PRESCRIEREA ANTIBIOTICELOR IN CAZUL ERMENI_ MULTIREZISTENTI Raspunde pentru buna organizare a procesului de antibioterapie si antibioprofilaxie aplicat la nivelul institutiei spitalicesti; Verifica cu ocazia vizitelor inopinate ‘sau prin audito prezentei proceduri. | indeplinirea continutului losocomial Propune si initiaza activitati complementare de preventie sau de control cu caracter de urgenta, in cazul unor situati de risc si instituirea antibiotepiei sau antibioprofilaxiel; Colaboreaza cu sefii de sectie pentru implementarea masurilor de supraveghere si control al antibioterapiei in conformitate cu planul de actiune si ghidul propriu al unitatii verifica respectarea normativelor si masurilor de prevenire IN; elaboreaza / revizuieste instructiuni scrise ( protocoale, proceduri, tehnici) considerate necesare pentru adoptarea de atitudini corecte ; instruiste noii angajati si reinstruieste personalul vechi in vederea insusiti si/ sau reimprospatarii informatiilor necesare prevenirii si combateril infectiei nosocomiale conform graficului de instruire ; constituie baza de date electronica privind circulatia germenilor in unitate. Analizeaza sensibilitatea si rezistenta germenilor reprezentativi pentru institut; analizeaza lunar baza de date privind antibiorezistenta si distributia germenilor pe sectii /.compartimente. Prezinta lunar un raport conducerii unitatii si sefilor se sectii/ compartimente: supravegheaza prin sondaj modul de aplicare a planului de activitate gi a procedurilor specifice; organizeaza si participa la sistemul de autocontrol privind evaluarea eficientei activitatilor derulate; ‘Supravegheaza si controleaza respectarea circuitelor functionale ale unitati, circulatia asistatilor si vizitatorilor, a personalului si, dupa caz, a studentilor si elevilor din invatamantul universitar, postuniversitar sau postliceal : {In cazul confirmarii unui caz la pacienti internati, va efectua ancheta epidemiologica si va hotara masurile de izolare cele mai adecvate ale contactilor dupa anuntarea directorului medical, Intocmeste rapoarte cu dovezi la dispozitia managerului institutului, in ceea ce priveste activitatea de antibioterapie aplicata de medicii institutului si politica de antibioprofilaxie instituita. 5.3. Asistentii CPCIN: colaboreaza cu asistentele sefe din sectii pt. aplicarea optima a precautilor de izolare a bolnavilor, a masurilor de igiena si dezinfectie, etc. verifica prin inspectie respectarea metodelor si procedurilor de tinere sub control a infectiilor nosocomiale; in absenta medicului epidemiolog, in situatii deosebite informeaza conducatorul unitatii ‘sau medicul de garda pentru luarea masurilor corespunzatoare Editia: 2 Revizia 1 Pag. 7 an 13 Veriicat: nsttutul Oncologic Titoomit: Responsabil de proces desemnat Prof_Dr. Al. Trestioreanu’ Bucuresti Sef Sector de activitate besteInstitutul Oncologic , Prof. dr. Al, Trestioreanu ” Bucuresti Soeaia Funder 25, Sec 2 Buowet cod 22308 TaL021 227100 02,227 10Gt Fae Oe 83082 TOR eeu a cop: PM-8.5-05-04 Ne. notfcare A.N.S.P.D.CP.: 20009 eS _ Editie: 2 | Revizie: 0} Protocol medical — SR EN ISO 9001:2015 si OSGG 400:2015 PROTOCOL PRIVIND 12.12.2016 PRESCRIEREA ANTIBIOTICELOR IN CAZUL Copie controlata: 5.4. Medicul Sef de sectie: * Organizeaza si controleaza pentru derularea activitatilor proprii sectiei, conform planului anual de supraveghere si control al infectiilor nosocomiale din unitatea sanitara; * Diagnosticheaza cazurile in concordanta cu definitia de caz si dispune |uarea masurilor care se impun pentru fiecare caz in parte( izolare , tratament, investigati, transferul la 0 unitate spitaliceasca specifica pentru cazurile grave, etc. ) * Dispune ca toti medicii curanti din subordine sa dectare IN conform legislatiei in vigoare: * Se asigura in aria sa de responsabilitate ca masurile cerute de catre CPCIN sa fie implementate si mentinutel = Raspunde de acti le desfagurate de personalul propriu al sectiei. = Propune managerului institutului sanctionarea sau inlocuirea personalului care nu respecta normele de asepsie/ antisepsie, masurile de igiena si autodeclarare. 5.5. Medicul curant * Anunta responsabilul cu Supravegherea de Control a IN despre opinile si dificultatile de aplicare a prezentei procedur ; = Propune CPCIN elaborarea de noi proceduri, considerate utile in practica curenta : "se va asigura Ca tot personalul din subordine va participa la instruirile periodice ; + va urmari si dispune respectarea masurilor de supraveghere, profilatie si combatere IN de catre personalul din subordine ; 5.6. Asistenta sefa * Raspunde de aplicarea Precautiunilor universale si practicilor de ingrijire a pacientilor pentru prevenirea infectillor nosocomiale si izolarea speciala a bolnavilor in acest caz; * Raspunde de comportamentu igienic al personalului din subordine, de respectarea regulilor de tehnica aseptica de catre acesta; ‘* Controleaza respectarea masurilor de asepsie si antisepsie: + Controleaza igiena bolnavilor si a insotitorilor si face educatia sanitara a acestora: Va intocmi necesarul de : materiale de curatenie si igiena personala, substante dezinfectante, materiale sanitare, medicamente pentru aparatul de urgenta al sectiei; * Va avea un caiet cu evidenta zilnica a persoanelor izolate in izolator, pentru pacienti afiati in izolator se va consemna zilnic evolutia starii acestora: * Constata si raporteaza managerului institutului deficiente de igiena (alimentare cu apa, instalatii sanitare, incalzire) si ia masuri pentru remedierea acestora; * Organizeaza si supravegheaza pregatirea saloanelor pentru dezinfectii periodice si ori de cate ori este nev 5.7. Asistenta medicala de pe salon * Implementeaza practicile de ingrijire a pacientilor in vederea controlului infectilor, * Se familiarizeaza cu practicile de prevenire a aparitiei si raspandiri infectilor si aplicarea practicilor adecvate pe toata durata internarii pacientilor; ‘* Mentine igiena, conform politcilor institutului si practicilor de ingrijire adecvate din salon; Ea 2 Reviziar 1 Pag Ban 13 Verificat Insttutul Oncalogio Tntocmit: Responsabil de proces desemnat “Prof. Dr. Al. Trestioreanu” Bucuresti Sef Sector de activitateInstitutul Oncologic ,, Prof. dr. Al. Trestioreanu " Bucuresti 4 Soseaa Fun 252, Sadar buowet nd O208 | [— cop: LOB BazNoemoireerwLRT | PM-8.5-05-04 ra a e-mail: socretaiat@diob.r0 - wwwiob.10 Ne noice ANSP OCP: 20008 ] ae RE ee | eanos [gave Protocol medical - SR EN ISO 9001:2015 si OSGG 400:2015 | PROTOCOL PRIVIND PRESCRIEREA ANTIBIOTICELOR IN CAZUL pee INFECTIILOR CU GERMENI MULTIREZISTENTI + Monitorizeaza tehnicile aseptice, inclusiv spalarea pe maini si utilizarea izolari + Informeaza cu promptitudine medicul de garda in legatura cu aparitia semnelor de infectie la unul dintre pacienti aflati in ingrijirea sa; + Va masura temperatura pacientilor zilnic, dimineata si seara, notand valoarea acestela in foaia de temperatura, iar la pacienti febrili se va monitoriza de cate ori este nevoie si se va aduce la cunostiinta medicului de garda/ curant; = Va urmari starea generala a pacientului si aparitia simptomelor caracteristice bolii pentru care s-a instituit carantina; toate modificarile vor fi consemnate in foaia de observatie si aduse la cunostita medicului; -va administra/ ajusta tratamentul la indicatia medicului; * Initiaza izolarea pacientului si comanda obtinerea specimenelor de la toti pacientii care prezinta semne ale unei boli transmisibile, atunci cand medicul nu este momentan disponibil; = Limiteaza expunerea pacientului la infectii provenite de la vizitatori, personalul institutului, alti pacienti sau echipamentul utiizat pentru diagnosticare; 6. DESCRIEREA ACTIVITATII 6.1 .Generalitati Desfasurarea activitatilor sunt structurate conform metodologiei PDCA (Planifica- Efectueaza- Verifica- Actioneaza ) descrisa in detaliu in Anexa 2 in Matricea responsabilitatilor. Planificarea procesului consta in stabilirea activitatilor pe etape, in conditii controlate, cu Pastrarea inregistrarilor specifice si arhivarea lor conform Nomenclatorului arhivistic al unitati 6.2 Documente utilizate 6.2.1 Lista si provenienta documentelor Date de intrare * FOCG + rezultatele investigatillor realizate in scopul identificaril IN Date de iesire * FOCG © Raport CPCIN al medicului epidemiolog 6.2.2 Continutul si rolul documentelor Foaia de Observatie Clinica Generala realizeaz’ miscarea pacientilor internati in interiorul Unitati spitalicesti , (internare, transfer intersect, consulturi interdisciplinare, investigatii paraclinice si radiologice, externare) si asigurarea continuitatil tratamentului in cazul transferulul pacientului critict , documenteaza datele medicale ale pacientilor, cu respectarea drepturilor acestora privind confidentialitatea datelor personale si accesul la informatiile din dosarul medical personal (Eaita 2 Reva Pag San 3 orca raul nooo Trio Responsable proces desomiat “Prof.Dr. Al. Trestioreanu” Bucuresti Sef Sector de actvitate AeInstitutul Oncologic ,, Prof.dr. Al. Trestioreanu ” Bucurea — cop: SosoauaFundenN252, Seto 2, Bucrest nd 022028 : Tl i : j PM-8.5-05-04 108 < Tel. 021. PE 32.62 i] ‘Waar ANS POP, 00 = Sere eens ‘own = — Ediitie: 2 | Revizie: of Protocol medical ~ SR EN ISO 9001:2015 si OSGG 400:2015, fe PROTOCOL PRIVIND PRESCRIEREA ANTIBIOTICELOR IN CAZUL cask orn INFECTIILOR CU GERMENI MULTIREZISTENTI 6.2.3 Circuitul documentelor este reglementat in graficul de circulatie documente, la editia si revizia in vigoare. 6.3 Resurse utilizate 6.3.1. Resurse materiale : medicamente asigurate din programul anual de achiziti al unitati; materiale necesare recoltarii de materiale biologice de la pacient necesare stabiliri etiologiei; aparatura si echipamente medicale de specialitate, materiale sanitare si produse de curatenie Pentru prevenirea contaminarilor cu raspindirea de infectii nosocomiale. 6.3.2. Resurse umane : Comisia M, Responsabilul pentru Echipa de gestionare riscuri si revizia procedurilor formalizate pe activitati, cu privire la sistemele proprii de control managerial, conform OSGG 400: 2015, OSGG 200: 2016; Manager, Director Medical, Medic sef de sectie, Medicul curant; Asistenta sefa; Asistenta medicala din sectie; 6.3.3. Resurse financiare: prevederea in BVC a sumelor necesare asigurarii resurselor materiale si umane. 6.4 Mod de lucru 6.4.1. Planificarea operatiunilor si actiunilor Alegerea antibioticelor administrate profilactic ar trebul sa fie determinaté si de limitarea riscurilor sale: + unrisc cat mai redus de toxicitate medicamentoasa * un risc cat mai scézut de selectare de tulpini bacteriene rezistente la antibiotice in microflora pacientului gi in flora mediului spitalicesc * un rise ct mai scézut de a facilita aparitia unei infectii determinate de Clostridium difficile 6.4.2. Derularea operatiunilor si actiunilor Apar in primele 30 de zile postoperator (sau 1 an daca la interventie s-a implantat un corp strain) si se clasifica in A. Infectii superficiale: afectare tegumentara/subcutanata care include cel putin una dintre urmatoarele manifestari: - Secretii purulente la nivelul inciziei ~ Microorganism izolat prin cultivarea secretilor recoltate in mod steriltesuturilor excizate de la nivelul plagi ~ Semne de inflamatie locala, plaga dehiscenta si germeni prezenti in culturile din secretia exprimata la acest nivel sau lipsa culturilor (culturile negative exclud acest criteriu) ~ Diagnosticul de infectie postoperatorie superficiala formulat de medicul curant B. Infectii profundede parti moi: afectare a zonei profunde a partilor moi incizate (fascii, muschi) care include cel putin una dintre urm&toarele manifestar ~ _ Secretii purulente din profunzimea plagii, dar nu din organele/cavitatile interesate de interventia chirurgicala [Ema Reve Pag oan Verificat:Institutul Oneologie Tntocmit: Responsabil de proces desemnat “Prof. Or. Al. Trestioreanu” Bucuresti Sef Sector de activtate hesInstitutul Oncologic , Prof. dr. Al. Trestioreanu ” Bucuresti é cop: Sosaaua Funder 252, Sot 2, Burst cod 022828 108 . Tel. 021. 2213000 $00 Far 2, 318262 is] PM-8.5-05-04 ‘Nt. notificare A.N.S.P.D.C.P.: 20909, ‘cee Sit" _| ci: 2 | Revie o Protocol medical — SR EN ISO 9001:2015 si OSGG 400:2015 PROTOCOL PRIVIND PRESCRIEREA ANTIBIOTICELOR IN CAZUL Coe cae INFECTIILOR CU GERMENI MULTIREZISTENTI - Dehiscenta a plagii sau debridare chirurgicala cu secretie in care s-a evidentiat un germene patogen ~ Dehiscenta a plagii sau debridare chirurgicala cu secretie din care nu s-au efectuat culturi dar pacientul are febra si/sau semne de inflamatie local ~ Evidentierea unui abces (sau a unui alt tip de infectie a partlor moi profunde — flegmon, de x) prin metode imagistice sau macroscopic la reinterventie - _Diagnosticul de infectie postoperatorie de parti moi profunde formulat de medicul curant C. Infectii de organ: afectare a organelor, spatiilor, cavitatilor deschise in timpul interventiei chirurgicale daca pacientul are cel putin un criteriu> - Drenaj purulent prin tuburile plasate in cavitatile interesate - Cultivarea germenilor din secretiifragmente tisulare extrase steril din zona respectiva - Evidentierea unui abces (sau un alt tip de infectie a organelor/cavitatilor) prin metode imagistice sau macroscopic la reinterventie - Diagnosticul de infectie postoperatorie de parti moi profunde formulat de medicul curant 6.4.2.1. Profilaxia endocarditelor infectioase Observatie: datele acumulate privind riscul redus de endocardita infectioasa asociat cu majoritatea procedurilor invazive au determinat restrangerea indicatilor profilaxiei antibiotice peniru a evita aceasta patologie. Indicati: a) Pacienti cu risc important de endocardita infectioasd (lista 1) in cazul procedurilor chirurgicale care pot determina endocardita (lista 2) Pentru oricare alta categorie de pacientialte interventii se aplicS recomandarile generale privind profilaxia antibiotic Pacienti cu risc ridicat de a face endocardita infectioasé (lista 1) 1 Protezati valvular sau cu reparatii valvulare cu insertie de material strain 1 Endocardita infectioasa in antecedente 1]. Maladii cardiace congenitale doar daca: ~Boal cianogené fara interventie reparatorie radicala ~Boala cianogena reparata radical de mai putin de ase luni, daca pentru repararea defectului s-a folosit material sintetic sau daca persist un defect in regiunea imediat Invecinaté cu materialul prostetic inserat 1 Cord transplantat cu vaivulopatie Proceduri stomatologice pentru care se impune profilaxie antibiotica la pacientii cu rise sporit de endocardita infectioasa (lista 2) 1 Ofice procedura stomatologica care lezeazai: [eae Rema Fag an] Vosat itu! Ong Tocmis Responsable proses dosent “Prof Dr Al etborean Sucurest Sot Secior de scvite Be aeInstitutul Oncologic , Prof. dr. Al. Trestioreanu ” Bucuresti ax: ‘Soseaua Fundeni Ne. 252, Sator 2, Bucuresti, cod 022328 Tel 021, 227.1000, 021. 227-1001 ; Fax: 021.318.3262 ‘e-mail: secrotaritiiob.0 - wowtiob.10 Ne. noliicae A.N'S P.D.GP:: 20908 cop: PM-8.5-05-04 Protocol medical — SR EN ISO 9001:2015 si OSGG 400:2015 PROTOCOL PRIVIND PRESCRIEREA ANTIBIOTICELOR IN CAZUL Gneoanee INFECTIILOR CU GERMENI MULTIREZISTENTI = tesutul gingival - _regiunea periapical dentara = mucoasa orala jotice recomandate 4 amoxicilina 2g oral sau ampicilind 2g iv (intolerant digestiva) 1 pentru alergici la penicilina: clindamicin& 600 mg (oral sau iv) 6.4.2.2. Interventii endoscopice la nivelul tractului digestiv Interventii care impun profilaxie antibiotica 1. Chirurgia endoscopica a varicelor esofagiene * Se administreaza terapie antibioticd cel mai adesea initiate deja la momentul interventiei (nu necesita doze suplimentare, “profilactice” de antibiotic) 2. Drenajul percutan al (pseudo)chistului (peri)pancreatic + piperacilina-tazobactam (gentamicina in caz de alergie la penicilina) 3. Gastrostomie/jejunostomie endoscopica percutana = ampicilina-sulbactam (vancomicina in caz de alergie la penicilin’) 4. ERCP Se indica profilaxie AB in urmatoarele circumstante: - _Imposibilitatea drenajului biliar complet (colangitd sclerozant’, neoplasm de ci biliare) - Pacient cu transplant hepatic - Pacient cu pseudochist pancreatic ~ Pacient cu neutropenia severa (sub 500/mm3) sau cu boala hematologic maligna ~ ampicilina-sulbactam (gentamicina in caz de alergie la periciline) ‘Observatie: la pacientii cu tratament cu antibiotice in ultimele trei luni se recomanda testarea flore intestinale pentru prezenta de germeni multirezistenti (producatori de carbapenemaze, producatori de ESBL). In caz de interventie de urgenta (nu se poate astepta rezuitatul testarii): - daca a primit peniciline, cefalosporine: ertapenem - dacd a primit alte clase de antibiotice: ampicilina-sulbactam Edita: 2 Revizia 1 Pag. 12 din 13 Verificat:Insttutul Oncologic Tntocmit: Responsabil de proces desemnat “Prot, Dr. Al. Trestioreanu” Bucur ‘Sef Sector de activitate » sy!ic , Prof. dr. Al. Trestioreanu ” Bucuresti Soseaua Fundeni Nr. 252, Sector 2, cures, cod 022328 Tol021. 27.40.00 ,021.227.40.01; Fax: 021, 318.32.62 708, gaa nat i ntiicar ANS P.D.C.P.: 20008 comme Protocol medical ~ SR EN ISO 9001:2015 si OSGG 400:2015 PROTOCOL PRIVIND PRESCRIEREA ANTIBIOTICELOR IN CAZUL INFECTIILOR CU GERMENI_MULTIREZISTENTI cop: PM-8.5-05-04 Ezite: 2 | Revizie: of 12.12.2016 Copie controiata: 6.4.3 Valorificarea rezultatelor Comisia Medicamentului in urma analizei florei microbiene si a patologiei infectioase din Institut (cazurile de infectii nozocomiale raportate si diagnosticate) revizuie si actualizeaza protocoalele de antibioterapie si antibioprofilaxia aplicabile. Consiliul Medical desfasoara activitatea de monitorizare si control a respectarii activitatii documentate in prezenta procedura si verifica prin persoane desemnate de catre Directorul Medical modul in care s-a realizat gestionarea accesului la documentele medicale elaborate in cadrul INSTITUTULU! ONCOLOGIC “PROF. DR. AL. TRESTIOREANU” BUCURESTI. Utiiizarea dozelor de antibioterapie pentru prevenirea Infectiilor nozocomiale, trebuie sa fie coerente la nivelul intregului institut ceea ce va oferi urmatoarele avantaje: 1. rata de vindecare mai buna a pacientilor cu infectii 2. scadere a rezistentei actuale a florei microbiene la antibiotice 3. Un consum mai mic de resurse financiare care vor putea fi alocate pentru alte medicatti 7. INREGISTRARI, ARHIVARI [fees [Sor [amma | Samat tua |S Toei (gen 0. 7 : 3 4 5. 6. 7. ar cre [et | crise [1 |S, | mee | ios mer 2 [recom [amie | eet, [rm | een 8. ANEXE ‘Anexa 1: Lista de difuzare in vederea implementarii pe toate sectoarele de activitate conform organigramel in vigoare ‘Anexa 2: Matricea responsabiltatlor din prezentul proces documentat (optional) Editia: 2 Revisia: 7 Pag. 13. din 13 Verificat: Insftutul Oncologie Thiocmit: Responsabil de proces desemnat “Prof_Dr. Al. Trestioreanu” Bucuresti Sef Secior de activtateProf. dr. Al. Trestioreanu ” Bucuresti ‘Soseaua Fundeni Nr. 252, Sector 2, Bucuresti, cod 022328 y cop: ECB — ees zzr 1000, ox. zr root recat sae | PM-8.5-05-04 oe ‘mail: secrotariat@iob.ro - www.iob.10 a wolicare ANS.P.D.C.P.; 20009 = Protocol medical - ISO 9001:2015, OSGG 400:2015 si OSGG 200:2016 PROTOCOL PRIVIND PRESCRIEREA ANTIBIOTICELOR IN CAZUL INFECTIILOR CU GERMENI MULTIREZISTENTI Exit: 2 | Revizie: 1 12.12.2016 Copie controlata: Anexa 1: LISTA DE DIFUZARE 1, Denumire: 2. Cod: 3. Editie: Revizie Ne | dituzari (aplcare/ : See | frcraal Glicare | Nume st prenume Funetie Data | rhivare ate seopurt ‘Oncologie Medicala : 1 [‘resee Dr Stanevleanu Dana Lucia. | Sef Secte 12.12.2016 ‘Oncologie Medi Dr. Grigorescu Alexandru | 2 | Sree ee | ser Sectie 12.42.2016 Chirurgie 3. | Oncologia 11 Dr. Daha Ciaudi Sef Sectie 12.12.2016 aplicare Chirurgie 4, | Oncologica 27 Dr. Bldaru Alexandru Sef Sectie 12.12.2016 aplicare Chirurgie 8. | Oncologica ay Dr. Radu Florin Sef Sectie 12.12.2016 aplicare Chirurgie Toracical cao Dr. Horvat Teodor Sef Sectie 12.12.2016 7. [ATL /aplicare Tbr. pantis Carmen Brandusa | Sef Sectie 12.12.2016 Oncologie : | eee aU | teagan norma Denes | Satsocia | [TEST Radioterapie 1/ 9. | apicare Dr. lonescu Dan Mitiade | Sef Sectie 12.12.2016 Radioterapie 27 10. | apicare Dr. Bacinschi Xenia Elena | Sef Sectie 12.12.2016 7 [ERBEET Ts, eae aomeal ees Laborator Medicina ; 12. | acer MERE? | Dr. Gherghe Mirela SefLaborator | 12.12.2016 Spitalzare de zi! Medic 13, Dr.tanculescu Cristiana [Medic s9 2.2016 Bloc Operator CHIRURGIE : Medic fa. | CURURGE DrDavidescuMinnea Dan [Medic | sarz2016 aplicare (Ser eee : Pag tans] erica: natutl Onco}ogt Tnioem: Comisia desemnata pentru “Prof. Dr. A Trestoroanu” Bucurest pregattea i vedorea evalua Sof Sector de activitateProf. dr. Al. Trestioreanu ” Bucuresti ‘Soseaua Fundeni Nr. 252, Sector 2, Bucurest, cod 022328 “el 021. 2710.00 , 021. 227.10.01; Fax: 021. 318.32.62 ‘emai secretariat ob. -wwwiobs0 Nr. noiicare ANS P.0.C.P.; 20000 ‘rOB Protocol medical — ISO 9001:2015, OSGG 400:2015 si OSGG. 20-2018 PROTOCOL PRIVIND PRESCRIEREA ANTIBIOTICELOR IN CAZUL INFECTILOR CU GERMENI_MULTIREZISTENTI Ezitie: 2 12.12.2016 Copie controiata: Tocul st seoput Nr. | dituzari (aplicare! : Gre. | informarlewiaerar | Nume si prenume Funetie Data arhivare/ alte scopuri) Sala de mici 15. | interventil aplicare | D'-Davidescu Minnea Dan | Sef Sectie 12.12.2016 Bloc Operator? q 1, | Bie Ope DriMarincas Augustin Maron | Diector Medical | 12122016 i7__| Sterlizare/ aplicare_| Dr Marncas Augustin Marian | Director Medical | 12.10.2016 18. | Farmacie/ aplicare | Marculescu Adela SefFarmacie | 12.12.2016 : Dr. Constantinescu Amalia | Medic 19. | LRT.EL. /aplicare | Pr Cons ease 12.12.2016 Laborator 20, | Endoscopie Dr Marincas Augustin Marian | Sef Laborator | 12.12.2016 Bronsica / aplicare Laborator Analize ss 21. | Medicale/ apicare _| O": Scarlat Mihaela Sef Laborator | 12.12.2016 ‘Serviciul Anatomie 22. | Patological aplicare | O'R@du Madatina Gabriela | Sef Servicia 12.12.2016 ‘Compartiment I ‘Supraveghere Vl usecke 23. | prevenire si control | Dr. Matei Adrian enki 12.12.2016 infectii nosocomiale/ See aplicare ‘Serviciul de Evaluare si i 24. | tatctice Medicala’ | !N9- Geamanu Liana Sef Serviciu 12.12.2016 aplicare ‘Compartment ae 25. | Registrul Medical de | Dr. Savu Mircea 12.12.2016 Cancer! aplicare Someatinent 26. | Dietetical aplicare | As, Nica Lid [Asistent T2ADDOT Cabinete Oncologie a 27. | Medicale’ aplicare | Of Matincas Augustin Marian | Director Medical | 12.12.2016 2a. | REMC RUNOS.| pateseanu Andreea Economist 12.12.2016 ‘Serviciul Financiar 28 | Cecmepa caeee Sef Serviciu 12.12.2016 Birou Aprovizionare 30. | Transport apleere_| Zabrac Florin Sef Birou 12122018 | Serviciul Administrativ’ 31. | Splcare Chisescu Alexandru Daniel | Sef Serviciu ‘a.122016 | Edita: 2_Revizia 1 \Verificat: Insttutul Onoalogie “Prof_Dr- Al. Trestioreanu” Bucurest Sef Sector de activtate Pag Zan 3] Thioomit: Comisia desemnata pentru pregatirea in vederea evaluariInstitutul Oncologic ., Prof. dr. Al. Trestioreanu ” Bucuresti ‘SoseavaFundeni Nr. 252, Setar 2, Bucuresti, cod 022328 r Tol, 021.227.1000, 021. 227-1004 ; Fax: 021. 318.32.82, Os > mal: secrotariat@lob.0 -wiob.10 PM-8.5-05-04 cop: Ne. notficare ANS PD.CP:: 20009 Protocol medical - ISO 9001:2018, OSGG 400:2015 si OSGG 201 Eadite: 2 | Revizie: 1 PROTOCOL PRIVIND PRESCRIEREA ANTIBIOTICELOR IN CAZUL INFECTIILOR CU GERMENI MULTIREZISTENTI 12.12.2016 Copie controtata: Tocul si scopul Ne. | difuzarl(aplicare? Gri, | infornarClevcseray | Nume si prenume Functie Data arhivare/ alte scopuri) Bloc Alimentar? | Chisescu Alexandru Daniel 32. | Fricwe Sef serviciu 12.12.2016 33, | Compartment Curatenie/ aplicare Chisescu Alexandru Daniel | Sef seri varz2re|__h Compartment Set formatio 34. | Tehnicl aplicare Pistoleanu Jan Constantin | Betton 12.12.2016 36. | Spalatorie/aplicare | Chisescu Alexandru Daniel setsenicu | razznre] Birou Achizit 36, | Pubice, Contract | Sataret Eugen | Seoraonator Twa szanr6 | \ oloars | x Compartiment Avocat- serviciu 37. Juridic/ aplicare Avocat Vasile Gabriela externciint 12.12.2016 Compartment 3@, | Securitatea Muncii, siS.U. / aplicare PSI, Protectie Civila | !"9: lon George Inginer specialist iA | 12.12.2016 39, | Compartment Audi | aplicare Ec. Putinica Viorel Economist 14 12.12.2016-4 40, | Compartiment Informatica’ aplicare au ‘Compartiment relat 41. | cuppublicul apleare_| O° Simion Laurentiu Director Medical | 12.12.2016 Culte/ informare! 42. | aplicare Pr. Subtirica Gheorghe Preot 12.12.2016 4, ‘Activitate Cercetare! 48. | ears Panait Marieta Elena Sef Laborator | 12.12.20 “Ambulatoriu 44. Timegral/ aplicare | DF Prunoiu Vig SeFCoordonator | 12.12.2016 Lab. Radiologie si 45. | Imagistica Medicala/ | Dr. Capsa Cristina Mirela | Sef Laborator | 12.12.2016 aplicare Unitatea de 48. | Transfuzii Sanguine/ | Dr. Radoi Marian Sorela_—_| Sef UTS 12.12.2016 aplicare / Serviciul de | Managementul ‘Auditor Calitate Adriana Serviciu 47. | Caltati!evidenta si | Manolache externalizat scale arhivare/ aplicare ‘ Z) Edita Reva 7 Fag 3an3—] \Veriicat: Insttutul Oncologic Tntocmit: Comisia desemnata pentru Prof. Dr. Al. Trestioreanu” Bucuresti pregatrea in vederes evalua Sef Sector de actvitate