Institutul Oncologic , Prof. dr. Al. Trestioreanu ” Bucuresti ~< ‘Soseaua Fundeni Nr. 262, Sector 2, Bucuresti, cod 022328 EQB tact. zr100, j ¥ a ma: scolar ioh. - orb. Ne notfcae ANS POC. 20008 Protocol medical — SR EN ISO 9001:2015 si OSGG 400:2015 PROTOCOL PRIVIND PRESCRIEREA ANTIBIOTICELOR PENTRU CAZURILE Cone ome NECHIRURGICALE cop: PM-8,5-05-03 Ecitie: 2 | Revizie: 0 PROTOCOL PRIVIND PRESCRIEREA ANTIBIOTICELOR PENTRU CAZURILE NECHIRURGICALE cod: PM-8.5-05-03 Editia: 2 Revizia: 0 Data: 17.12.2015 Elaborat: S.C. CALITAKROPOLIS S.R.L. Consultant Adina Manolache Avizat: Responsabil de proces desemnat prin decizie Manager =] Copie controlata Copie necontrolata (Ex, nr.t Drept de proprietate: Acest document este proprietatea intelectuala a SC CALITAKROPOLIS SRL GALATI sia INSTITUTULUI ONCOLOGIC “PROF. DR. AL. TRESTIOREANU” BUCURESTI ING cu drept de folosinta. Orice utilizare sau multiplicare, partiala sau totala, fara acordul scris al titularului CALITAKROPOLIS SRL este interzisa, prin protectie OSIM, cu exclusivitate pe teritoriul Romaniei, conform legii. iia: 2 Review 0 Pag idin 2] Verifcat: Insttutul Oncologic Taiocmit Comisia desermnata pentru “Prot, Dr. Al. Trestioreanu" Bucuresti pregatve in vedergs evalua Sot Secor de solve LT a"stl Onsloge » Pot. AL Tretorn" Bucurest « Soseua Fund. 282 Secor 2 Buses, xd 02328 EQS e021 271000, 07, 27-1001 roc ext. 3082 cl ne rene RNS PDC. 0 Protocol medical ~ SR EN ISO 9001:2015 si OSGG 400:2015 PROTOCOL PRIVIND PRESCRIEREA ANTIBIOTICELOR PENTRU CAZURILE NECHIRURGICALE COD: PM-8.5-05-03 17.12.2015 Copie controlata: LISTA DE DIFUZARE 1. Denumire: 2. Cod: 3. Editie: Revizi Nr. | Locul de Nume si prenume | Functie Data difuzare | 7 [Aprobare Prof, Siraja Nicolas Dan | Manager ECREEIOES 2__| Verificare Dr Marincas Augustin Marian | Dir. Medical 28.12.2015, 3° | Verificare Ec, lonescu lleana Director Financiar | 28.12.2015 Contabil al Verificare As. loanu Luminita Asistent Medical | 28.12.2015 |) sef de unitate 5 6 Z 8 [ 2 af NOTA 1: Persoanele implicate in activitatea de implementare vor fi responsebilizate prin semnatura in lista de difuzare atasata in completarea prezentei documentatil in Anexa 1 NOTA 2: Urmare a Deciziei inteme a Managerului Nr. 21004 /_28.12,2015_ prezenta procedura intra in vigoare si se aplica incepand cu data de _31,12,2015 NOTA 3: Matricea responsabiltatilor atasata in completare in Anexa 2, va descrie, dupa caz, actiuni inregistrate ca instrumente/ tehnici/ metode de realizare a obiectivelor si de valorificare a rezultatelor rezentului proces documentat, EDITIE/ REVIZIE NrJ Nr. | Descrierea modificarii Executant Data Proceduri realizate de sefi de 110 sectoare de activitate Sef sector de activitate 07.06.2013 iegares sem do : si ‘S.C. "CALITAKROPOLIS, S.R.L. 20 | meegerenttconatca | Cmutaisaranance,” | 17122016 [Gia-2-Rewzaro Pag Dan 2 Vere ti Oape =] iss Sonia sara poy ‘Prof. Dr. Al. Trestioreanu" Bucuresti — Sef Sector de activitate af pregatirea in vegerea egaluari WV aInstitutul Oncologic ,, Prof. dr. Al. Trestioreanu ” Bucuresti < ‘Soseaua Fundeni Nr. 252, Sector 2, Bucuresti, cod 022328 ECD __ tat 071. 2271000, 021. 2271004 Far 021 318.3260 > ‘emai: secretariat@iob.c0 - wwrwiob.10 Nr. notficare AN S.P.D.C.P-: 20008 Protocol medical ~ SR EN ISO 9001:2016 si OSGG 400:2016 PROTOCOL PRIVIND PRESCRIEREA ANTIBIOTICELOR PENTRU CAZURILE NECHIRURGICALE cop: PM-8.5-05-03 17.12.2015 Copie controlata: 4. SCOP Prezentul protocol de Iucru stabileste UTILIZAREA PRUDENTA A ANTIBIOTICELOR SI ANTIBIOPROFILAXIA NECESARA pentru CAZURILE NECHIRURGICALE pentru evitarea instalariirezistentei la antimicrobiene si raspandirea si transmiterea incrucisata a acestor microorganisme la pacientii din institut. In cadrul INSTITUTULUI ONCOLOGIC “PROF. DR. AL. TRESTIOREANU" BUCURESTI sunt respectate cerintele privind completarea documentelor medicale pentru: « Respectarea drepturilor pacientului; + planificarea schemelor de tratament adaptate pentru fiecare pacient: * protejarea si tratarea pacientului functie de conditile clinico-biologice ale acestuia; * asigurarea documentatie’ necesare derularii tuturor procedurilor medicale aplicate, atat ca sarcina a medicului cat si a asistentei medicale; = asigura continuitatea activitati, fiind instrument de lucru in cazul fluctuatiei de personal * Sprijinirea activitatii conduceriiinstitutului in luarea celor mai adeovate deci rezolvarea diferitelor situatii neconforme. «Are scopul de a tine riscurile asociate activitatii procedurate in limite acceptabile. Este un instrument de control care ajuta la indeplinirea obiectivelor propuse de organizatie si monitorizarea performantelor; Precizeaza modalitatea de tinere sub control a abaterilor de la regularitate, legalitate siconformitate ; Sprijina managerul in identificarea procedurilor SCM/ SMC aplicate ca mod de lucru cunoscut si asumat sub semnatura pentru 2. DOMENIU DE APLICARE 2.1 Precizarea (definirea) activitatii la care se refera prezenta procedura Procedura se aplica in sectiile medicale in care sunt internati pacienti pentru spitalizare continua si/ sau de zi si necesita o capacitate de raspuns in cadrul INSTITUTULUI ONCOLOGIC “PROF. DR. AL. TRESTIOREANU” BUCURESTI. Prezenta procedura se aplica in toate sectiile medicale si este gestionata de Medicul curant. Medicul de garda, Medicul epidemiolog si personalul medical din cadrul CPCIN, Directorul Medical si Consiliu! Medical al unitatii 2.2, Delimitarea explicita a activitatii procedurate in cadrul portofoliului de activitati desfasurate de institutie Se afla in interdependenta cu toate activitatile din cadrul organizatiei si celelalte proceduri de operationale, conform Hartii procesuale integrate de Sistem de Control Intern/ tia: 2_Revizia: 0 Pag. din 12 Verifca:instuiel Oncaiogi= Thiconit Conisia desemnaia pentru “Prof. Or. Al. Trestioreanu Bucuresti pregatrea in vederea pyaivari Sef Sector de activitate 4 aInstitutul Oncologic , Prof. dr. Al, Trestioreanu ” Bucuresti cop: ‘Soseaua Fundeni Nr, 252, Sector 2, Bucurest, cod 022328 | i Tel 024, 27 1000, 021.227.1001 Fax 021,3163282 | PM-8.5-05-03 ‘-mak secretevit@iob.r - wuiob 0 Nerotiicae ANS.PDGP: 70008 Protocol medical — SR EN ISO 9001:2015 si OSGG 400:2015 PROTOCOL PRIVIND PRESCRIEREA ANTIBIOTICELOR PENTRU CAZURILE tee Copie controiata: NECHIRURGICALE Managerial conform OSGG 400:2015 si Sistem de Management al Calitatii conform SR EN 1SO 9001:2015. = In cazul identificarii unor riscuri asociate activitatii procedurate aici, se vor intoomi si aplica proceduri de lucru, protocoale sau instructiuni de lucru specifice care vor avea rolul sa diminueze nivelul de risc evaluat la acel moment. 2.3. Principalele activitati de care depinde si/sau care depind de activitatea procedurata Se afia in interdependenta cu activitatile privind : * Stabilirea unui cadru relational adecvat: discufii operative cu sefii compartimentelor implicate. Accesul la resurse Supraveghere si strategii de control Continuitatea activitati Managementul riscului infectios- prevenire si control 2.4, Compartimentele furnizoare de date si/sau beneficiare de rezultatele activitatii Procedurate «Din activitatea Compartimentului de Prevenire si Control Infectii Nosocomiale * Activitatea de spitalizare continua si de prevenire infectii nosocomiale la pacientul internati; * Consiliul Medical, Directorul Medical si toate Sectille/serviciile/compartimentele unitatii 3. DOCUMENTE DE REFERINTA/ CONEXE eglementari internationale: = Standardul SR EN ISO 9001:2015 — Sisteme de management al calitatii. Cerinte. = Standardul SR EN ISO 15224 :2013 - Servicii de ingrijire a sanatatii. Sisteme de management al calitatii . Cerinte pe baza EN ISO 9001 :2008 ; * Standardul SR 13508:2006 — Linii directoare pentru implementarea unui sistem al calitatii in institutii de sanatate; " Standardul SR ISO IWA-1 :2009- « Sisteme de management al calitatii.Linii directoare pentru imbunatatiri de proces in organizatiile de servicii de sanatate » ; * Directiva 95/46/CE a Parlamentului European al Consiliului din 24 octombrie 1995, privind protectia persoanelor fizice in ceea ce priveste prelucrarea datelor cu caracter personal si libera circulatie a acestor date ; Legistatie primara: + ORDIN nr. 400 din 12 iunie 2015 pentru aprobarea Codului controlului intern/managerial al entitatilor publice Legea nr. 500/2002 — privind finantele publice cu modificarile ulterioare « Legea 273/2006 privind finantele publice locale dita: 2 Revizia: 0 Pag. 4 din 12 Verifcat: institutul oncologic Thiocmit: Comisia desomnata pentru “Prof. Dr. Al. Trestioroanu” Bucuresti pregatireg in T evaluat Sef Sector de activtate ) iInstitutul Oncologic ,, Prof. dr. Al. Trestioreanu " Bucuresti * ‘Soseaua Fundeni Nr. 252, Sector 2, Bucuresti, cod 022328 208. Te. 021, 27-100 , 021.227 10.01; Fax 021. 318.3262 ‘© mal seoretritiob 1 - wwciob 0 Ne noificae AN.SP.D.CP.; 20009 cop: PM-8.5-05-03 Editie: 2 | Revizie: 0 Protocol medical - SR EN ISO 9001:2016 si OSGG 400:2015 PROTOCOL PRIVIND PRESCRIEREA ANTIBIOTICELOR PENTRU CAZURILE Con ae _NECHIRURGICALE * Ordinul 972 :2010 pentru aprobarea Procedurilor, standardelor si metodologiei de acreditare a spitalelor + Legea nr. 96/2006 privind reforma in domeniul sanatati; + OUG nr. 69: 2009 pentru modificarea si completarea Legii nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatati + Legea drepturilor pacientului -Legea 46: 2003 * Ordin nr.916 :2006 privind aprobarea NORMELOR DE SUPRAVEGHERE, PREVENIRE SI CONTROL AL INFECTIILOR NOSOCOMIALE IN UNITATILE SANITARE; * Ordin M.S. nr. 914 :2006 pentru aprobarea normelor privind conditile pe care trebuie sa le indeplineasca un spital in vederea obtinerii autorizatiei sanitare de functionare; Legislatie secundara SPECIFICA DOMENIULUI: GHID DE PROFILAXIE ANTIBIOTICA IN CHIRURGIE 2013, STOCKHOLM; + Codul de deontologie a medicului din 30 martie 2012, al Colegiului Medicilor din Romania = Codul de deontologie al asistentului medical, al OAMMR din Romania * OM nr. 264/ 2007 pentru aprobarea normelor tehnice privind curatenia, dezinfectia si sterilizarea in unitatile sanitare cu modificarea si completarea OM 840/2007 * Ghid privind curatenia, dezinfectia si sterilizarea in unitatile de asistenta medicala + Ghid practic pentru prevenirea infectillor intraspitalicesti ; * Ordin nr. 1466 din 20 august 2008 pentru aprobarea circuitului informational al fisei nice de raportare a bolilor transmisibile ; = Fige post + Regulamentul de organizare si functionare : regulamentul intern * Decizie de formare a Comisiei pentru monitorizarea si implementarea sistemului de control intem/managerial. * Regulament de organizare si de lucru al Comisiei pentru monitorizare si implementarea sistemului de control intern/managerial. (CCIM) DOCUMENTE CONEXE = PO-7.5.2 Crearea si actualizarea procedurilor ; PL-7.5.2-01 Revizuirea procedurilor operationale PS-4.4 Continuitatea activitati (Proceduri de prevenire a riscurilor previzibile) PS-6.4 Managementul riscului PS-10.2 Neconformitati si actiuni corective PS-10.3 Supraveghere si strategii de control 4. DEFINITII SI PRESCURTARI 4.41 Defin + Conform Standardului SR EN ISO 9000:2015 - Sisteme de management al calitatii Principii fundamentale si vocabular. (alas Revea 6 Fag San] Verifcat: Institutul Oncologic Tntocmit: Comisia desemnata pentru “Prof. Dr. Al. Trestioreanu” Bucuresti pregatirea in yederea evaluaril Sef Sector de activitate 3Institutul Oncologic ,, Prof. dr. A. Trestioreanu " Bucuresti < ‘Soseaua Fundeni Nr. 252, Sector 2, Bucuresti, cod 022328 HE aces. 2271000, 021. 227 001 Fae 024. 31822602 > ‘e-mail: secretariat@iob 10 - wwwiob.r0 N-noifcae ANS POP: 20800 Protocol medical — SR EN ISO 9001:2015 si OSGG 400:2015. PROTOCOL PRIVIND PRESCRIEREA ANTIBIOTICELOR PENTRU CAZURILE NECHIRURGICALE 17.12.2015 Copie controiata: ‘Standardul SR 13608:2006 — Linii directoare pentru implementarea unui sistem al calitati in institut de sanatate ; Pacient ~ persoana care beneficiaza de ingrijire medicala preventiva, curativa si paleativa Proces - 0 succesiune de activitati logic structurate, organizate in scopul atingerii unor obiective definite, care utiizeaza resurse, addugandu-le valoare. Procedura - totalitatea pasilor ce trebuie urmati, a metodelor de lucru stabilite sia regulilor de aplicat in vederea executarii activitafi, atributiei sau sarcini Activitate procedurabila - totalitatea atribufilor de o anumita natura care determina procese de munca cu un grad de complexitate si omogenitate ridicat, pentru ca stabili reguli gi metode de lucru general valabile in vederea indeplini regularitate, eficacitate, economicitate gi eficienta, a obiectivelor compartimentului/entitatii publice. FOCG — formular in care se noteaza datele pasaportale ale pacientului, istoricul si descrierea boli, rezultatele examenului clinic si al analizelor de laborator si/sau Paraclinice, evolutia bolii si fazele tratamentului urmat de bolnav in timpul spitalizarii acestuia, finalizata prin epicriza, recomandari si celelalte documente aferente externari; Carantina : reprezinta restrictii asupra regimului de activitati a persoanelor sanatoase sau a animalelor sanatoase, care au fost expuse unui contact infectant, in scopul preveniri transmiterii mai departe a boli in perioada de incubatie daca aceasta ar aparea Infectii dobandite in institut (Infectii Nosocomiale IN) ~ infectile dobandite in institut Sunt infectii care NU erau prezente si NU erau nici in faza de incubate in momentul internarii pacientului in unitate, dar care AU APARUT DUPA 48 de ORE de la internare. Precautiuni universale — set de reguli, care au drept scop reducerea riscului de expunere si transmitere a microorganismelor patogene de la pacienti si mediul acestora la personalul implicat in ingrijire; 4.2 Prescurtari ‘SCM ~ Sistem de control managerial ‘SMC ~ Sistem de managementul calitati SR Standard roman ISO International Organization for Standardization (Organizatia Internationala pentru Standardizare) + OSGG ~ Ordinul Secretariatului General al Guvernului IN - Infectii Nosocomiale 5. RESPONSABILITATI 5.1 Managerul : * Controleaza respectarea normativelor cuprinse in planul anual de activitate pentru Supravegherea si controlul infectilor nosocomiale de la nivelul sectilor si serviciilor din citia: 2 Revizia 0 Pag.6 din 12 Verificat: Institutul Oncologie “Prof. Dr. Al. Trestioreanu Bucuresti Sof Sector de activitate a Thtocmit: Comnisia desemnata pentru progatirea in vederea evaluat aInstitutul Oncologic . Prof. dr. Al. Trestioreanu ” Bucuresti === cop: PM-8.5-05-03 Soseaua Fundeni Nr 252, Sector 2, Bucur cod 022328 Tol, 021. 27.40.00 , 021, 227.10.01 ; Fax: 021.318.3262 e-mail: secretarit@iob.1 -wwaiob 0 Nr. notfcare AIN'S.P.0.C.P. 20009 — SR EN ISO 9001: 32015 i OSGG 400:2015 PROTOCOL PRIVIND PRESCRIEREA ANTIBIOTICELOR PENTRU CAZURILE Cae NECHIRURGICALE Editie: 2 | Revizie: 0 unitate, in colaborare cu responsabilul coordonator al activitatii specifice si cu medicii sefi de sect ; « Analizeaza si propune solutii de rezolvare, dupa caz, alocare de fonduri, pentru sesizarile compartimentului/serviciului/responsabilului de activitate specifica in situatii de risc sau focar de infectie nosocomiala; * Raspunde pentru buna organizare a procesului de antibioterapie si antibioprofilaxie aplicat la nivelul institutiei spitalicesti ; * Verifica cu ocazia vizitelor inopinate sau prin auditori- indeplinirea continutului prezentei proceduri. 5.2 Medic Sef al Compartimentului de Prevenire si Control Infectii Nosocomiale: = Propune si initiaza activitati complementare de preventie sau de control cu caracter de urgenta, in cazul unor situatii de risc si instituirea antibiotepiei sau antibioprofilaxiel; = Colaboreaza cu sefii de sectie pentru implementarea masurilor de supraveghere si control al antibioterapiei in conformitate cu planul de actiune si ghidul propriu al unitati; * _verifica respectarea normativelor si masurilor de prevenire IN: = elaboreaza / revizuieste instructiuni scrise ( protocoale, proceduri, tehnici) considerate necesare pentru adoptarea de atitudini corecte ; ‘* instruiste noii angajati si reinstruieste personalul vechi in vederea insusirii si sau reimprospatarii informatilor necesare preveniri si combaterii infectiei nosocomiale conform graficului de instruire ; * constituie baza de date electronica privind circulatia germenilor in unitate. Analizeaza sensibilitatea si rezistenta germenilor reprezentativi pentru instit * analizeaza lunar baza de date privind antibiorezistenta si distributia germenilor pe sectti J compartimente. * Prezinta lunar un raport conducerii unitati si sefilor se sectii/ compartimente; ‘* supravegheaza prin sondaj modul de aplicare a planului de activitate si a procedurilor ‘specifice; * organizeaza si participa la sistemul de autocontrol privind evaluarea eficientel activitatilor derulate; * Supravegheaza si controleaza respectarea circuitelor functionale ale unitati,circulatia asistatilor si vizitatorilor, a personalului si, dupa caz, a studentilor si elevilor din invatamantul universitar, postuniversitar sau postliceal ; * In cazul confirmarii unui caz la pacientii internati, va efectua ancheta epidemiologica si va hotara masurile de izolare cele mai adecvate ale contactilor dupa anuntarea directorului medical. * Intocmeste rapoarte cu dovezi la dispozitia managerului institutului, in cea ce priveste activitatea de antibioterapie aplicata de medicii institutului si politica de antibioprofilaxie instituita dia: 2 Revizia 0 Pag. 7 din 12 Verificat:Insttutul Oncalogic Thiocmit: Comisia desemnata pentru “Prof. Dr. Al. Trestioreanu” Bucurest! regatires in vederea-pvaluart Sof Sector de activtate aInstitutul Oncologic , Prof. dr. Al Trestioreanu ” Bucurest! cop: Sosoava Fudan Ne 252, Sector 2, Bucs, cod 022328 : EQS o.cet. 2771000, 021. 27 001 Facer. 3183282 | PM-8.5-05-03 1" _ ‘oma: secretariat @ioh 1 -woriob0 | Ne-noticare ANS.P.DCP.; 20000 cee Protocol medical ~ SR EN ISO 9001:2016 si OSGG 400:2016 PROTOCOL PRIVIND PRESCRIEREA ANTIBIOTICELOR PENTRU CAZURILE eee NECHIRURGICALE 5.3. Asistentii CPCIN: = colaboreaza cu asistentele sefe din sectii pt. aplicarea optima a precautillor de izolare a bolnavilor, a masurilor de igiena si dezinfectie, etc. * _verifica prin inspectie respectarea metodelor si procedurilor de tinere sub control a infectilor nosocomiale; + im absenta medicului epidemiolog, in situatii deosebite informeaza conducatorul unitati ‘sau medicul de garda pentru luarea masurilor corespunzatoare 5.4. Medicul Sef de sectie: * Organizeaza si controleazé pentru derularea activitatilor proprii secliei, conform planului anual de supraveghere si control al infectllor nosocomiale din unitatea sanitara; * Diagnosticheaza cazurile in concordanta cu definitia de caz si dispune luarea masurilor care se impun pentru fiecare caz in parte( izolare , tratament, investigati, transferul la 0 unitate spitaliceasca specifica pentru cazurile grave, etc.) ‘ Dispune ca toti medicii curanti din subordine sa declare IN conform legislatiel in vigoare; = Se asigura in aria sa de responsabilitate ca masurile cerute de catre CPCIN sa fie implementate si mentinutel = Raspunde de activitatle desfagurate de personalul propriu al sect * Propune managerului institutului sanctionarea sau inlocuirea personalului care nu respecta normele de asepsie/ antisepsie, masurile de igiena si autodeclarare. 8.5, Medicul curant ‘* Anunta responsabilul cu Supravegherea de Control a IN despre opinille si dficultatile de aplicare a prezentei procedur ; Propune CPCIN elaborarea de noi proceduri, considerate utile in practica curenta ; "se va asigura ca tot personalul din subordine va participa la instruirile periodice : = va urmari si dispune respectarea masurilor de supraveghere, profilatie si combatere IN de catre personalul din subordine ; 5.6. Asistenta sefa « Raspunde de aplicarea Precautiunilor universale si practicilor de ingrijre a pacientilor pentru prevenirea infectiilor nosocomiale si izolarea ‘speciala a bolnavilor in acest caz; * Raspunde de comportamentul igienic al personalului din subordine, de respectarea regulilor de tehnica aseptica de catre acesta; * Controleaza respectarea masurilor de asepsie si antisepsie; Controleaza igiena boinavilor si a insotitorlor si face educatia sanitara a acestora; Va intocmi necesarul de :materiale de curatenie si igiena personala, substante dezinfectante materiale sanitare, medicamente pentru aparatul de urgenta al secti * Va avea un caiet cu evidenta zilnica a persoanelor izolate in izolator, pentru pacie! afiati in izolator se va consemna zilnic evolutia starii acestora:. Verificat: institutul Oncologic| “Prof. Dr. Al. Trestioreanu” Bucuresti Sef Sector de activtate ia? Revie Fag Ban] Trteanié Comisia desermnata pentru pregatirea in vedere evaluar 4 xInstitutul Oncologic ., Prof. dr. Al. Trestioreanu * Bucuresti Soseava Fundeni Nr. 252, Sector 2, Bucuresti, ood 022928 EQ — ace. 71000, 001 zoo racer 103280 | ca cor PM-8.5-05-03 —____**""!_1_ eit: 2 | Revizie: 0 Protocol medical - SR EN ISO 9001:2016 si OSGG 400:2015 PROTOCOL PRIVIND PRESCRIEREA ANTIBIOTICELOR PENTRU CAZURILE ee NECHIRURGICALE * Constata si raporteaza managerului institutului deficiente de igiena (alimentare cu apa, instalatii sanitare, incalzire) si ia masuri pentru remedierea acestora: + Organizeaza si supravegheaza pregatirea saloanelor pentru dezinfectii periodice si ori de cate ori este nevoie; 5.7. Asistenta medicala de pe salon + Implementeaza practice de ingriire a pacientilor in vederea controlului infectilor; * Se familiarizeaza cu practicile de prevenire a aparitiei si raspandiri infectilor si aplicarea practicilor adecvate pe toata durata internarii pacientilor; * Mentine igiena, conform politcilor institutului si practicilor de ingrijire adecvate din salon; + Monitorizeaza tehnicile aseptice, inclusiv spalarea pe maini si utiizarea izolari; + Informeaza cu promptitudine medicul de garda in legatura cu aparitia semnelor de infectie la unul dintre pacientiiaflati in ingrijirea sa; * Va masura temperatura pacientilor zilnic, dimineata si seara, notand valoarea acesteia in foaia de temperatura, iar la pacientii febrili se va monitoriza de cate ori este nevoie si se va aduce la cunostiinta medicului de garda/ curant; = Va urmari starea generala a pacientului si aparitia simptomelor caracteristice boli pentru care s-a insfituit carantina; toate modificarile vor fi consemnate in foaia de observatie si aduse la cunostiita medicului; -va administra/ ajusta tratamentul la indicatia medicului, * Initiaza izolarea pacientului si comanda obtinerea specimenelor de la toti pacientii care prezinta semne ale unei boli transmisibile, atunci cand medicul nu este momentan disponibil; + Limiteaza expunerea pacientului la infectii provenite de la vizitatori, personalul institutului, alti pacienti sau echipamentul utilizat pentru diagnosticare; 6. DESCRIEREA ACTIVITATI 6.1 .Generalitati Desfasurarea activitatilor sunt structurate conform metodologiei PDCA (Planifica- Efectueaza- Verifica- Actioneaza ) descrisa in detaliu in Anexa 2 in Matricea responsabilitatilor. Planificarea procesului consta in stabilirea activitatilor pe etape, in conditii controlate, cu pastrarea inregistrarilor specifice si arhivarea lor conform Nomenclatorului arhivistic al unitati 6.2 Documente utilizate : 6.2.1 Lista si provenienta documentelor Date de intrare * FOCG * rezultatele investigatilor realizate in scopul identificarii IN dita: 2 Revizia 0 Pag. 9 din 12 Verificat: institutul Oncologie latocmit: “Prof. Dr. Al. Trestioreanu” Bucuresti pregatirea Sof Sector de activitate gInstitutul Oncologic ,, Prof. dr. Al. Trestioreanu " Bucuresti Soseaua Furdeni Nt. 252, Sector 2, Bucuresti, cod 022328 “Tel. 021, 227.100, 021. 27.10.01 ; Fax: 021. 318.3262 ‘© mail: georetariat@iod 0 - wwvwiob #0 Nr. noifcare ANS P.D.CP: 20009 Protocol medical — SR EN ISO 9001:2018 si OSGG 400:2015 PROTOCOL PRIVIND PRESCRIEREA ANTIBIOTICELOR PENTRU CAZURILE elena NECHIRURGICALE Date de iesire * FOCG * Raport CPCIN al medicului epidemiolog 6.2.2 Continutul si rolul documentelor Foaia de Observatie Clinica Generala realizeaza miscarea pacientilor internat in interiorul unitatii spitalicesti , (internare, transfer intersectii, consulturi interdisciplinare, investigatii paraclinice si radiologice, externare) si asigurarea continuitatii tratamentului in cazul transferului pacientului critict , documenteaza datele medicale ale pacientilor, cu respectarea drepturilor acestora privind confidentialitatea datelor personale si accesul la informatille din dosarul medical personal. 6.2.3 Circuitul documentelor este reglementat in graficul de circulatie documente, la editia si revizia in vigoare. 6.3 Resurse utilizate 6.3.1. Resurse materiale : medicamente asigurate din programul anual de achizitii al unitati; materiale necesare recoltarii de materiale biologice de la pacient necesare stabiliri etiologiei; aparatura si echipamente medicale de specialitate, materiale sanitare si produse de curatenie pentru prevenirea contaminarilor cu raspindirea de infectii nosocomiale. 6.3.2, Resurse umane : Comisia CIM, Responsabilul pentru elaborarea, dezvoltarea si implementarea sistemelor de control managerial, inclusiv a procedurilor formalizate pe activitati, cu privire la sistemele proprii de control managerial, conform OSGG 400: 2015; Manager; Director Medical, Medic sef de sectie, Medicul curant; Asistenta sefa; Asistenta medicala din sectie; 6.3.3. Resurse financiare: prevederea in BVC a sumelor necesare asigurarii resurselor materiale si umane. 6.4 Mod de lucru 6.4.1. Planificarea operatiunilor si actiunilor Alegerea antibioticelor administrate profilactic ar trebui sa fie determinata si de limitarea riscurilor sale: "un tise cat mai redus de toxicitate medicamentoas4 "un rise cat mai scazut de selectare de tulpini bacteriene rezistente la antibiotice in ‘microflora pacientului gi in flora mediului spitalicesc * un rise c&t mai scazut de a facilita aparitia unei infectii determinate de Clostridium difficile 6.4.2. Derularea operatiunilor si actiunilor Acest ghid nu acoperdi toate situatile ce pot surveni in practica medical; recomandarile [Gila 2 Revizia:0 Pag. 10 din 12 Verificat: Institutul Oncologic Tntocmit: Comisia desemnata pentru “Prof Dr. Al. Trestoreanu" Bucuresti pregatiea in ia ee Sef Sector de activtate aInstitutul Oncologic ,, Prof. dr. Al. Trestioreanu ” Bucuresti ‘Soseaua Fundeni Nr. 252, Sector 2, Bucuresti cod 022328 Tel. 024. 2270.00 , 021. 227.4000 ; Fax: 021. 318.3262 e-mail: secretriat@iob.o - wwniob.0 Ne nolifcare ANS.P.D.C.P.: 20909 Protocol medical — SR EN ISO 9001:2015 si OSGG 400:2015 PROTOCOL PRIVIND PRESCRIEREA ANTIBIOTICELOR PENTRU CAZURILE Geos NECHIRURGICALE privesc tipurile de interventii mai frecvent efectuate Recomandarile de scheme antibiotice sunt perisabile pe masura ce rezistenta microbian& evolueaz, csea ce impune revizuirea periodica a acestei sectiuni Tratament etiologic: *Forme usoare/medil: Metronidazol oral 500 mg Ia 8 ore, durata 10-14 zile (nuse prelungeste mai mult de 14 zile din cauza cresteri riscului de neurotoxicitate): *este ineficient daca inflamatia colonica s-a remis, de aceea nu se administreaza mai mult de 3-4 zile dupa remiterea simptomelor. = 6.4.3 Valorificarea rezultatelor Comisia Medicamentului in urma analizei florei microbiene si a patologiel infectioase din Institut (cazurile de infectii nozocomiale raportate si diagnosticate) revizuie si actualizeaza protocoalele de antibioterapie si antibioprofilaxia aplicabile. Consiliul Medical desfasoara activitatea de monitorizare si control a respectarii activitati documentate in prezenta procedura si verifica prin persoane desemnate de catre Directorul Medical modul in care s-a realizat gestionarea accesului la documentele medicale elaborate in cadrul INSTITUTULUI ONCOLOGIC “PROF. DR. AL. TRESTIOREANU" BUCURESTI. Utiiizarea dozelor de antibioterapie pentru prevenirea Infectilor nozocomiale, trebuie sa fie coerente la nivelul intregului institut ceea ce va oferi urmatoarele avantaje: 1. rata de vindecare mai buna a pacientilor cu infectii 2. scadere a rezistentei actuale a florei microbiene la antibiotice 3. Un consum mai mic de resurse financiare care vor putea fi alocate pentru alte medicati 7. INREGISTRARI, ARHIVARI [ ]Numar | Arhivare Alte ~ Nz | Denumirea Aprobal | de ele | anexa | anexei Elaborator | gvizeaza | exempt | "#28" 156 | pericada | me are - nite 0. 4. 2. 3. 4. 5. 6. z. 8. | 5a | Conform Medic Sectia Fisa i Sectia nomen- 1. | ES oticuur | Medic curant | epidemiotog | 1 rrodicala | Medic | Sore | athivistic 2. FOCG Medic curant | de ie £ medicala fede lator i | athivistic Gila 2 Reve 0 Pag. Tan 2 Verifcat:insttutul Oncologic “Prof. Dr. Al, Trestioreanu” Bucuresti Sef Sector de activitate Tntocmit: Comisia desemnata pentru pregatirea in vederea evaluariInstitutul Oncologic ., Prof. dr. Al. Trestloreanu ” Bucuresti <= ‘Soseaua Fundeni Nr. 252, Sector 2, Bucuresti, cod 022328 rQOzB_ Tel. 021. 227-1000 , 021, 27.10.01 ;Fax: 021. 318.2262 ‘emai g20tetarit@iob 0 -niob Nc. noiicare ANS P1D.C.P- 20809, COD: PM-8.5-05-03 ~ PROTOCOL PRIVIND PRESCRIEREA ANTIBIOTICELOR PENTRU CAZURILE NECHIRURGICALE 8. ANEXE 17.12.2015 Copie controlata: Anexa 1: Lista de difuzare in vederea implementarii pe toate sectoarele de activitate conform organigramei in vigoare Anexa 2: Matricea responsabilitatilor din prezentul proces documentat (optional) [iia:3 Revie 0 Pag Bane] Veriicat Institutul Oncologic “Prof. Dr. Al, Trestioraanu” Bucuresti Sef Sector de activitate a regatirea in vederea Thioomit: Comisia desemnata pentru ch x