ព្រះរាជាណាចក្រកម្ពុជា

ជាតិ សាសនា ព្រះមហាក្សត្រ

កិចស
្ច ន្យាភ្ជា ប់ព្រំ

ខ្ញុបា
ំ ទ នាងខ្ញុឈ្មោ
ំ ះ.............................................ភេទ............អាយុ.....................ឆ្នា ំ ស្នា ក់នៅ

ផ្ទះលេខ.................ផ្លូវលេខ........................សង្កា ត់...........................ខណ្ឌ.................................ដែល

មានព្រំឡូត៍ផ្នែកខាង..............................ជាប់ជាមួយឡូត៍ដែលត្រូវសាងសង់

លេខ...............................ផ្លូវ

លេខ...............................សង្កា ត់...............................ខណ្ឌ....................................របស់លោក លោក

ស្រី........................................................។

អនុញ្ញា តឲ្យលោក លោកស្រីសាងសង់ជាប់ព្រំឡូត៍របស់របស់ខុ បា

្ញំ ទ នាងខ្ញុំ ដោយ:
....................................................................................................................................................................
........................................................................................................................
ក្រែងពុប្រា ំ កដ យើងខ្ញុស ំ ម ូ ផ្តតិ មេដៃស្តា ំទក ុ ជាភស្តុតាងស្រាប់។

រាជធានីភ្នំពេញថ្ងៃ.............ខែ............ឆ្នា ំ២០......

ស្នា មមេដៃអ្នកសុសា
ំ ងសង ស្នា មមេដៃអ្នកអនុញ្ញា តឲ្យ

លេខ:.......................
បានឃើញ និងបញ្ជា ក់ថា

លេខ:.......................

........................................................... បានឃើញ និងបញ្ជា ក់ថា

..................................ចៅសង្កា ត់........... ស្នា មមេដៃខាងលើនេះ ពិតជាស្នា មមេដៃ

របស់ឈ្មោ ះ

...........................................ពិតប្រាកដមែន។ .............................................ពិតប្រាកដ

មែន។

ថ្ងៃ...................ខែ........ឆ្នា ំ.........................ព.ស ២៥..... ថ្ងៃ...................ខែ............ឆ្នា ំ...............ព.ស

២៥.....

រាជធានីភ្នំពេញ ថ្ងៃទី..........ខែ.........ឆ្នា ំ២០........ រាជធានីភ្នំពេញ

ថ្ងៃទី..........ខែ......ឆ្នា ំ២០......

អភិបាល នៃគណ:អភិបាលខណ្ឌ....................................... ចៅសង្កា ត់..................