30/07/57

CONCURRENT
TRIGGER TOOL
AT
SAMUTSAKHON
HOSPITAL

5 4.1 4.1
4 3.2 3.2
2.5
3
2
1
0
ปี 2548 ปี 2549 ปี 2550 ปี 2551 ปี 2552

1
 30/07/57

ระบบใหม่
ระบบเก่า

ระบบการดูแลผู ป้ ่ วยในโรงพยาบาลสมุ ทรสาคร

 ระบบที่มีเภสัชกรประจาหอผู ้ป่วย  ระบบที่ไม่มีเภสัชกรประจาหอผูป้ ่ วย

ปรึก ษาแพทย์ข ณะ round

ward (102 beds) - ข้อมูลจาก copy order sheet
4 หอผูป้ ่ วย - ข้อมูลผล LAB จาก program computer (407
beds)

2
 30/07/57

ขัน้ ตอนเบิกจ่ายยาของหอผู ป้ ่ วย

Ward ส่ง
คำสัง่ แพทย์และ
Prescription screening บันทึกข้อมูล
Drug profile
เภสัชกร

จัดยา
ATC

ตรวจสอบยา Human

เภสัชกร

หอผู้ป่วยที่ไม่ มีเภสัชกร !!!

คัดลอกรายการยาจาก copy order ลงใน
drug profile
เขีย นจานวนเบิกยาใน drug profile

ทบทวนคำสั่ งใช้ ยำของแพทย์

Drug related problem (DRP)
Adverse Drug Reaction (ADR)
Administration and Stability
Medication System

3
 30/07/57

Old minimum standard

Mobile acute care
 Dosage adjustment for renal impairment (SCr ≥ 1.5
mg/dL)
 DM with hypoglycemia
 Warfarin counseling pretest-post test
 HIV
 TB
 ยาเทคนิ คพิเศษ
 Case ที่แพทย์ หรือ พยาบาลส่งปรึกษา

4
 30/07/57

ปี 2550 เริม ่ ใช ้ Trigger ในการป้องก ัน ADE :

โดยติดต่อ ห อ
้ ง Lab ขอรายชอ ื่ ผูป
้ ่ วยทม
ี่ ค
ี ่า SCr ≥ 1.5

10

5
 30/07/57

การปรับขนาดยาในผูป้ ่ วยที่มี
Renal impairment 276 ราย(SCr≥1.5 mg/dL)
2010

12

Dosage adjustment in renal

failure
Drug induced renal toxicity

6
 30/07/57

Acute renal failure 2010 (14 ราย)

14

SCr≥1.2 mg/dL

7
 30/07/57

กย. 53 พบผู้ป่วยสงสัย SCr สูงขึ้นจากยา Colistin 3 ราย

ระบบ IT ในการ SCREEN ผูป้ ่ วย


•

8
 30/07/57

พัฒนาระบบ IT

ขั้นตอนปฏิบัติเมื่ อมี การสัง่ ใช้ยาที่ เสี่ยงต่อการทางานของไต

18

2 ครั้ง/สั ปดาห์

1 ครั้ง/สั ปดาห์ MED : จันทร์, พฤหัสบดี

แผนกอื่ น : อาทิตย์, พุ ธ

9
 30/07/57

มาตรฐานการตรวจค่ าการทางานของไต
Gentamicin, Amikacin, Colistin, Amphotericin B, Vancomycin

เรียนเพื่ อพิ จำรณำ ก รณี ที่ มีกำรสั่ งใช้ ยำ

1.amikacin 2.gentamic in
3.amphoteric in B 4.colistin
5.vancomycin

I.เจำะ BUN, S Cr ก่อนเริ่ มยำแล ะ

สัปดำห์ละ 2 ค รั้งขณะใช้ ย ำสำหรับย ำ
รำยกำรที่1 -4 แล ะสัป ดำห์ ละ 1 ครั้ง
สำหรั บยำรำยกำรที่ 5
II.ผู้ ป่วย เด็กเจำะ BUN, SCr ก่อนเริ่มยำ
และสั ปดำห์ละ 1 ครั้ ง ในขณ ะใช้ ยำ
สำหรั บรำยกำรทั้ง 5 รำยก ำร

Old minimum standard

Mobile acute care
 Dosage adjustment for renal impairment (SCr ≥ 1.5
mg/dL)
 DM with hypoglycemia
 Warfarin counseling pretest-post test
 HIV
 TB
 ยาเทคนิ คพิเศษ
 Case ที่แพทย์ หรือ พยาบาลส่งปรึกษา

10
 30/07/57

21

22

การศึ กษาปั จจัยที่มีผลต่อค่า INR ที่เกิ น

เป้าหมายของผู ป้ ่ วยที่ได้รบั ยา WARFARIN

11
 30/07/57

กรำฟแสดง Severity ผู้ ป่วยที่มีค่ำ INR > 3

(n=48)
ไม่ต้องนอนรพ. IPD ( AE ทาให้ admit) IPD (เกิ ด AE ขณะนอนรพ.)
ทบทวนประวัติก ารใช้ย า
ในผูป้ ่ วย 48 ราย
14.58 %

14.58 %

70.84 %

23

ปั จจัยที่ มีผลต่อค่า INR ที่ เกิ นเป้าหมายของ

ผูป้ ่ วยที่ ได้รับยา warfarin
 Drug interaction (drug-drug, drug-food supplement)
fluconazole, amiodarone, rifampicin, ciprofloxacin,
simvastatin, fenofibrate, clarithromycin, NSAIDs,
omeprazole, น้ามันราข้าว, โสม
 Hypoalbuminemia
 Non compliance
 Prescription error
 Can not access

12
 30/07/57

Trigger tools in HosXP

13
 30/07/57

Trigger Tools in HosXP

27

Trigger จาก Chief Complaint

On warfarin

14
 30/07/57

เกณฑ์การคัดกรองผู ป้ ่ วย
29
WARFARIN
Adherance : Pre-Post test
Target INR : 2-3 or 2.5-3.5
Hypoalbuminemia risk : Old ,Malnutrition
DI :
Fluconazole***, Rifampicin, Omeprazole, Amiodarone,
Simvastatin, Clarithromycin, NSAIDs
Dose adjustment : 10-15% week dose remind if >20%
AE : Hos XP >>> INR≥ 3 + warfarin

Old minimum standard

Mobile acute care
 Dosage adjustment for renal impairment (SCr ≥ 1.5
mg/dL)
 DM with hypoglycemia
 Warfarin counseling pretest-post test
 HIV

 TB
 ยาเทคนิ คพิเศษ
 Case ที่แพทย์ หรือ พยาบาลส่งปรึกษา

15
 30/07/57

Trigger tool : Hct

26 เมษายน 2554
คัดกรองผล Lab Hct ≤ 24 %

8.381

16
 30/07/57

เสนอคณะกรรมการเอดส ์ กาหนด
1. ขนาดยาทีเ่ หมาะสมกบน
ั ้าหน ัก
2. กาหนดมาตรฐาน Hematocrit
ทีจ
่ ะเปลียนสู
่ ตรยา AZT

การสง่ ต่อข้อมูล
จาก Intensive
care  ADR

17
 30/07/57

Old minimum standard

Mobile acute care
 Dosage adjustment for renal impairment (SCr ≥ 1.5
mg/dL)
 DM with hypoglycemia
 Warfarin counseling pretest-post test

 HIV
 TB
 ยาเทคนิ คพิเศษ
 Case ที่แพทย์ หรือ พยาบาลส่งปรึกษา

DM with hypoglycemia 2010

(81 ราย)

18
 30/07/57

งานบริ บาลเภสัชกรรมผูป้ ่ วยใน

37

ปั ญหาที่ พบบ่อยจากงานบริบาลเภสัชกรรม

มาตรฐานการ screening

Trigger tools
ของ รพ.สมุทรสาคร
ปี 2554

Trigger Ex. Drug

INR ≥ 3 Warfarin
SCr ≥ 1.2 Colistin, Tenofovir
SCr ≥ 1.5 Amphotericin B,
Aminoglycoside , Vancomycin
Hct ≤ 24 Zidovudine
K≥ 5 ACEI, ARB, K-sparing
Digoxin ≥ 2 ng/ml, Phenytoin ≥ 20 mcg/ml
and Sodium Valproate ≥ 100 mcg/ml

19
 30/07/57

Trigger tools ปี 2556

 SCr >1.2 mg/dL colistin injection
 SCr >1.5 mg/dL ยาอื่นๆ
 INR >3 warfarin
 Potassium level >5 mg/dL Potassium sparing, ACEI, ARB
 Dilantin level >20 µg/dL, ≤ 10 µg/dL
 digoxin level >2 µg/dL
 depakine level >100 µg/dL ≤ 50 µg/dL
 Hematocrit <30% Zidovudine,
 ALT >150 unit/L ยารักษาวัณโรค และ nevirapine
 platelet≤ 50,000 NSAIDs, Antiplatelet

Trigger tools : OPD

คลินิก Lab รำยกำรยำ
วัณโรค ALT ≥ 150 Rifampizin,
Scr ≥ 1.5 PZA
Etambutol,
Streptomycin
เบำหวำน Scr ≥ 1.5 Metformin
Glibenclamide
warfarin INR ≥ 3.0 Warfarin
INR ≤ 1.5

20
 30/07/57

NEW STANDARD FOR

CONCURRENT TRIGGER TOOL
 กาหนดเภสัชกร 1 ราย ในการติดตาม trigger tool+ติดตามผู ้ป่วย

ACUTE CARE

TRIGGER TOOL
8.00-11.00
SCREENING
MOBILE ACUTE CARE
11.00-12.30
13.30-15.00

ระบบ Trigger ในรพ.

สมุทรสาคร

21
 30/07/57

in
ประโยชน์ที่มากกว่าของ Trigger tools
t
•การนาเทคนิคการค้นหา ADE โดยใช้ trigger tools o
บูรณาการเข้าไปกับการคัดกรองหรือวิ เคราะห์คาสั่งใช้ยาของแพทย์
(prescription analysis)
p
 Screening r
 Dispensing a
 Acute care
 Ambulatory care ct
ic
Concurrent audit e
o
f

22
30/07/57

23
 30/07/57

Take home message

• บางครั้ง Trigger ไม่ได้อยู่ใน IHI มาจากการทางาน
• ค้นหา Trigger ได้จาก IT, PMP, Lab, Doctor order
sheet , vital sign, ใบสัง่ ยา
• Concurrent Trigger มี อยู่ในงานประจา 
บูรณาการสู่ prescription analysis
• concerrent trigger  Early detection ADE และแก้ไข
harm ได้ทันท่วงที (ดี กว่าการทบทวนเวชระเบี ยน)

Take home message

• พัฒนาการส่งต่อข้อมูล เพื่ อใช้ในการดูแลผูป้ ่ วย เกิ ด
ความรวดเร็ วในการปฏิ บัติงาน และรายงานเข้าสู่ระบบ
ความเสี่ ยง
• พัฒนามาตรฐานการทางาน  patient safety

24
 30/07/57

49

TEAMWORK!!!

25