Professional Documents
Culture Documents
Патофізіологія Атаман том 2 PDF
Патофізіологія Атаман том 2 PDF
О. В. АТАМАН
ПАТОФІЗІОЛОГІЯ
У ДВОХ ТОМАХ
ТОМ 2
ПАТОФІЗІОЛОГІЯ
ОРГАНІВ І СИСТЕМ
Вінниця
Нова Книга
2016
ерепік умовних скорочень та позначень....................................................................................................................................................5
Покажчики...............................................................................................................................................................................................................423
Об'єднаний предметний покажчик (для т. І та т.ІІ).........................................................................................................................424
Об'єднаний іменний покажчик (для т. І та т.ІІ)...................................................................................................................................444
ПЕРЕЛІК
умовних
скорочень
та позначень
HBV hepatitis В virus (Вірус гепатиту В) SCF serum calcifi cation factor (кальцифікуючий
фактор сироватки)
HCV hepatitis С virus (Вірус гепатиту С)
ТВІІ TSH-binding inhibitor immunoglobulins
HJV hemojuvelin (гемоювелін)
(імуноглобуліни, що перешкоджають
HMGB1 high-mobility group protein B1 зв'язуванню ТТГ з рецепторами до
(ядерні негістонові протеїни) цього гормону)
АлДГ альдегіддегідрогеназа
лпнг ліпопротеїни низької густини
AT артеріальний тиск
мдп максимальний діастолічний потенціал
Система крові в широкому розумінні охоплює: клеарних фагоцитів. Такими є селезінка, черво
1) периферичну кров; ний кістковий мозок, печінка (клітини Купфера).
2) органи кровотворення та руйнування крові;
3) механізми регуляції. Механізми регуляції
Провідну роль у регуляції системи крові відігра
Периферична кров
ють гуморальні механізми. Вони спрямовані на
У це поняття входить (а) кров, що циркулює регуляцію (а) кровотворення, (б) взаємодії між
в кровоносних судинах організму, і (б) депоно клітинами крові й (в) розподілу формених еле
вана кров, тобто така, що тимчасово виведена ментів в організмі.
з циркуляції й перебуває в певній частині судин Кров виконує дві основі групи функцій:
печінки, селезінки та деяких інших органів. (1) транспортну і (2) гомеостатичну.
Периферична кров, об’єм якої в дорослої лю * Кров є головним засобом транспорту газів
дини становить 6-8 % від маси тіла, або 4-6 л, (дихальна функція), поживних речовин, ві
складається з плазми (55-60 %) і клітин (фор тамінів, мікроелементів (нутритивна або
мених елементів), на які припадає 40-45 % від трофічна функція); проміжних і кінцевих
загального об’єму. продуктів обміну речовин {реутилізаційна
Основними компонентами плазми є вода та екскреторна функції); гормонів, біоло
(90-91 %), білки (6,5-8 %) і низькомолекуляр гічно активних речовин, ферментів, інгі
ні речовини (2 %). Формені елементи скла біторів {регуляторна функція); імуноком-
даються з еритроцитів (4-5-1012/л у чоловіків петентних клітин, фагоцитів, імуноглобу-
і 3,5-4,5-1012/л у жінок), лейкоцитів (4-9-109л) лінів {захисна функція); теплоти {термо
і тромбоцитів (150-300- 109/л). регуляторна функція). В умовах патології
кров може виступати засобом транспорту
Органи кровотворення патогенних чинників: (а) мікроорганізмів
та руйнування крові (найпростіших, бактерій, рикетсій) і віру
сів (гематогенні шляхи передавання й по
Процеси утворення еритроцитів і всіх видів ширення інфекції) (див. главу 11); (б) екзо
лейкоцитів, крім лімфоцитів, проходять у черво генних та ендогенних токсичних речовин
ному кістковому мозку (мієлопоез). Генерування (участь у розвитку інтоксикацій) (див. гла
лімфоцитів (лімфопоез) здійснюється в черво ву 10); (в) невластивих крові часток — ем
ному кістковому мозку, вилочковій залозі, лім боліє (див. главу 16); (г) пухлинних клітин
фатичних вузлах, селезінці, мигдаликах, пеєро- (гематогенне метастазування) (див. главу
вих бляшках. 19); (д) лікарських препаратів.
Руйнування формених елементів крові відбу
вається в органах і тканинах, багатих на макро Транспорт речовин кров’ю здійснюється:
фаги - клітини, що входять до системи монону- 1) у вільному, розчиненому у воді вигляді;
ГЛАВА ЗО. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ СИСТЕМИ КРОВІ 9
Гіповолемія поліцитемічна - зменшення об’є мія) збільшується в’язкість крові, що може бути
му крові внаслідок зменшення об’єму плазми причиною порушень мікроциркуляції й прово
при відносному збільшенні вмісту еритроцитів. кувати утворення тромбів.
Розвивається при зневодненні організму (про
нос, блювота, посилене потовиділення, гіпер- Крововтрата - це патологічний процес, що ви
вентиляція), шоку (вихід рідини в тканини вна никає внаслідок кровотечі і характеризується
слідок підвищення проникності стінок судин). складним комплексом патологічних порушень
Гіперволемія проста - збільшення об’єму та компенсаторних реакцій, спрямованих проти
крові при збереженні нормального співвідно зменшення об’єму циркулюючої крові й гіпоксії,
шення між еритроцитами та плазмою. Виникає обумовленої зниженням дихальної функції крові.
відразу ж після переливання великої кількості До етіологічних факторів, що викликають
крові. Однак незабаром рідина виходить з кро кровотечу, відносять:
воносного русла, а еритроцити залишаються, 1) порушення цілісності судин при пораненні
що веде до згущення крові. Проста гіперволемія або ураженні патологічним процесом (ате
при посиленій фізичній роботі обумовлена над росклероз, пухлина, туберкульоз);
ходженням у загальний кровообіг крові з депо. 2) підвищення проникності судинної стінки
Гіперволемія олігоцитемічна - збільшення (гостра променева хвороба);
об’єму крові за рахунок плазми. Розвивається 3) зниження зсідання крові (геморагічний
при затримці води в організмі у зв’язку із за діатез).
хворюваннями нирок, при введенні кровоза
мінників. Її можна моделювати в експерименті Перебіг і результат крововтрати залежать від
шляхом внутрішньовенного введення тваринам особливостей самої кровотечі (швидкості, ве
ізотонічного розчину натрію хлориду. личини, виду ушкодженої судини, механізму
Гіперволемія поліцитемічна - збільшення ушкодження); швидкості включення й вираже-
об’єму крові через наростання кількості еритро ності компенсаторних реакцій організму; ста
цитів. Спостерігається при зниженні атмосфер ті, віку, станів, що передують і супроводжують
ного тиску, а також при різних захворюваннях, крововтрату (охолодження, травма, захворю
пов’язаних з кисневим голодуванням (вади сер вання серця, глибокий наркоз). Серйозну небез
ця, емфізема). Її розглядають як компенсатор пеку для життя людини становить втрата 50 %
не явище. Однак при еритремії поліцитемічна об’єму циркулюючої крові, смертельною є втра
гіперволемія є наслідком пухлинного розрос та крові понад 60 %.
тання клітин еритроцитарного ряду кісткового У патогенезі гострої крововтрати виділяють
мозку. три стадії.
Олігоцитемічна нормоволемія виникає при 1. Початкова стадія. Характеризується змен
анемії внаслідок крововтрати (об’єм крові нор шенням об’єму циркулюючої крові - про
малізувався за рахунок тканинної рідини, а кіль стою гіповолемією, зниженням артеріаль
кість еритроцитів ще не відновилася), при гемо ного тиску, гіпоксією переважно циркуля-
лізі еритроцитів, порушеннях гемопоезу. торного типу.
Поліцитемічна нормоволемія спостерігається 2. Компенсаторна стадія. Обумовлена здійс
при переливанні невеликих кількостей еритро- ненням комплексу захисно-компенсатор
цитарної маси. них реакцій, спрямованих на ліквідацію
Значення змін загального об’єму крові по наслідків втрати крові.
лягає в тому, що гіповолемія веде до порушень 3. Термінальна стадія. Характеризується на
дихальної й транспортної функцій еритроцитів; ростанням патологічних змін в організмі
трофічної, екскреторної, захисної, регуляторної аж до настання смерті. Розвивається при
функцій крові. Це так чи інакше відображається недостатності компенсаторних реакцій,
на сталості внутрішнього середовища організму а також при інтенсивній і швидкій крово
(гомеостазі). втраті, на тлі дії несприятливих факторів
Гіперволемія обумовлює збільшення наванта (охолодження, велика травма, серцево-су
ження на серце. У випадку одночасного збіль динні захворювання) і при відсутності лі
шення гематокриту (поліцитемічна гіперволе кувальних заходів.
ГЛАВА ЗО. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ СИСТЕМИ КРОВІ 11
Рис. 30.3 Активація симпатоадреналової системи як провідний механізм компенсаторних реакцій, спрямо
ваних на зменшення об'єму судинного русла при гострій крововтраті.
ОЦК - об'єм циркулюючої крові, AT - артеріальний тиск
г) наявність патологічних включень (рис. ЗОЛ 1). так звані клітини патологічної регенерації
Такими, зокрема, вважають тільця Жоллі - (рис. 30.12):
утворення розміром 1-2 мкм, які є залишка а) мегалобласти — дуже великі клітини (діа
ми ядерної субстанції; кільця Кебота - за метром 12-15 мкм) з базофільною, по-
лишки ядерної оболонки, що мають форму ліхроматофільною або ацидофільною ци
кільця або вісімки; тільця Гайнца - преципі топлазмою, що містять велике, зазвичай
тати денатурованого гемоглобіну; базофільну ексцентрично розташоване ядро з ніжною
зернистість - скупчення базофільної речо хроматиновою ґраткою;
вини цитоплазми, що свідчать про токсичне б) мегалоцити - без’ядерні клітини, які утво
ураження червоного кісткового мозку. рюються при дозріванні мегалобластів.
Мають діаметр 10-12 мкм і більше, зазви
Клітини патологічної регенерації чай інтенсивно забарвлені, злегка овальної
форми, без властивого еритроцитам про
При зміні типу кровотворення з еритробластич- світління в центральній частині.
ного на мегалобластичний у крові з’являються
Анізоцитоз Пойкілоцитоз
Поліхроматофільний
мегалобласт
Поліхроматофільний —
мегалоцит
----- Оксифільний
мегалобласт
Оксифільний
мегалоцит Базофільний
мегалобласт
___________________________________________
ГЛАВА ЗО. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ СИСТЕМИ КРОВІ 21
ється віддача останнього тканинам (крива ту гемоглобіну в одиниці об’єму крові, а також
дисоціації оксигемоглобіну зміщена вліво). якісними змінами еритроцитів.
Розвивається гіпоксія, стимулюється про
дукція еритропоетинів, під впливом яких Ознаки анемій
посилюється еритропоез.
Анемія може виявляти себе гематологічними
І гіпоксичне, і дисрегуляторне посилення і загальними клінічними ознаками.
утворення еритропоетинів супроводжується
підвищенням функціональної активності ери- Гематологічні ознаки анемій поділяють на
троцитарного паростка червоного кісткового кількісні і якісні.
мозку, що виявляється збільшенням у крові До кількісних відносять:
вмісту еритроцитів і гемоглобіну, зростанням • зменшення вмісту еритроцитів в одини
гематокриту. При цьому може збільшуватися ці об’єму крові (у чоловіків нижче 4- 10і2,
об’єм циркулюючої крові (поліцитемічна гіпер- у жінок нижче 3,5 • 1012 в 1 л крові);
волемія), її в’язкість; сповільнюється швидкість » зменшення концентрації гемоглобіну (у чо
течії крові, порушується серцева діяльність. Ар ловіків нижче 130 г/л, у жінок нижче 120 г/л);
теріальний тиск підвищується, відзначається • зменшення гематокриту (у чоловіків ниж
повнокрів’я внутрішніх органів, гіперемія шкі че 43 %, у жінок нижче 40 %);
ри й слизових оболонок, спочатку посилюється • зміни колірного показника (норма 0,85-1).
тромбоутворення, а потім виникають кровотечі Якісними ознаками анемій є поява:
(розвивається ДВЗ-синдром, див. підглаву 30.4). « регенераторних форм еритроцитів (рети-
Зміни в крові при набутих абсолютних ери- кулоцитів, поліхроматофілів, нормобластів);
троцитозах часто носять компенсаторний харак • дегенеративних змін у клітинах еритроци
тер, сприяють поліпшенню кисневого постачан тарного ряду (анізоцитоз, пойкілоцитоз, гі
ня тканин в умовах гіпоксії. Із припиненням дії похромія, патологічні включення);
етіологічного фактора відбувається нормалізація » клітин патологічної регенерації (мегало-
кількості еритроцитів і гемоглобіну. Саме в цьо бластів, мегалоцитів).
му полягає корінна відмінність абсолютного ери-
троцитозу, що характеризується підвищенням Загальні клінічні прояви анемій зумовлюються:
фізіологічної регенерації еритроцитарного паро • гіпоксією, що виникає при будь-якому виді
стка кісткового мозку, від еритремії (хвороба Ва- анемії (див. главу 23);
кеза), при якій первинне й необоротне зростання • синдромами, що пов’язані з особливостя
кількості еритроцитів обумовлене гіперплазією ми патогенезу кожного окремого виду ане
еритроцитарного паростка пухлинної природи. мії (наприклад, при В12-фолієводефіцитній
анемії - неврологічні розлади й ураження
Відносний еритроцитоз травної системи, при гемолітичній анемії -
жовтяниця тощо).
Відносний еритроцитоз - це збільшення вміс
ту еритроцитів і гемоглобіну в одиниці об’єму Класифікація
крові внаслідок зменшення об’єму плазми.
Ного розвиток пов’язаний з дією факторів, які Анемії можна класифікувати, беручи за основу
обумовлюють зневоднення організму (див. гла різні їхні характеристики.
ву 27) або перерозподіл крові, що викликає полі- І. Патогенетична класифікація. Залежно
цитемічну гіповолемію (наприклад, шок, опіки). від механізмів розвитку розрізняють:
► постгеморагічні анемії (напр., анемія
після гострої крововтрати);
АНЕМІЇ ► гемолітичні анемії (напр., серпоподібно-
клітинна);
Анемія - це клінічно-гематологічний синдром » анемії, обумовлені порушеннями еритро-
або самостійна хвороба, що характеризується поезу (напр., залізодефіцитна, В12-фо-
зменшенням кількості еритроцитів і (або) вміс лієводефіцитна).
22 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
Компенсаторні реакції
ис. 30.14. Картина периферичної крові в різні періоди після гострої крововтрати
За патогенезом Постгеморагічна
За етіологією Набута
За інтенсивністю регенерації
Гіпорегенераторна
червоного кісткового мозку
3 еритробластичним типом
За типом кровотворення
еритропоезу
Взаємодія
Дефектні
з рецепторами Гіперспленізм
еритроцити
макрофагів
пературі тіла (теплові) і при зниженні тем торних форм еритроцитів: ретикулоцитів, по-
ператури крові (холодові). ліхроматофілів, нормобластів, що свідчить про
регенераторний, а іноді й гіперрегенераторний
Гемоліз еритроцитів під дією гемолізинів має характер анемії.
два механізми: У червоному кістковому мозку лейкоеритро-
1) внутрішньосудинний комплементзалеж- цитарний індекс становить не 3:1, як у нормі,
ний гемоліз. У результаті фіксації, а потім а2:1, 1:1, 1:2. Такі зміни є ознакою посиленої
і активації комплементу відбувається руй регенерації клітин еритроїдного паростка крові.
нування мембрани еритроцитів; Показано, що здоровий червоний кістковий мо
2) внутрішньоклітинний — антитілоопосеред- зок може компенсувати 6-8-кратне збільшення
кований фагоцитоз. Макрофаги своїми F - темпів руйнування еритроцитів без розвитку по
рецепторами взаємодіють із Гс-фрагмент- мітної анемії.
ами гемолізинів, фіксованих на еритро
цитах. При цьому або відбувається повне Спадкові гемолітичні анемії
поглинання еритроцитів макрофагами, або
макрофаг “відкушує” частину еритроцита, Залежно від механізмів розвитку всі спадково
перетворюючи його на мікросфероцит. обумовлені гемолітичні анемії поділяють на три
групи:
Набуті мембранопатії - це гемолітичні ане 1) мембранопатії. Основу цієї групи анемій
мії, які виникають унаслідок набутих у проце становлять дефекти мембран еритроцитів;
сі індивідуального розвитку дефектів мембран 2) ферментопатії (ензимопатії). Ці анемії
еритроцитів. обумовлені спадковими порушеннями
Прикладом може бути пароксизмальна нічна ферментів еритроцитів;
гемоглобінурія (хвороба Маркіафави - Мікелі). 3) гемоглобінопатії*— анемії, що виникають
Це захворювання виникає в результаті соматич унаслідок якісних змін гемоглобіну.
ної мутації кровотворних клітин, унаслідок якої
з’являються аномальні популяції еритроцитів, Мембранопатії
лейкоцитів, тромбоцитів з дефектами мембра
ни. Вважається, що порушення мембран зазна Розвиток цієї групи анемій пов’язаний зі спад
чених клітин пов’язані зі зміною співвідношен ково зумовленими порушеннями цитоскелета
ня жирових кислот, що входять до складу їхніх і мембрани еритроцитів, унаслідок чого зміню
фосфоліпідів (зменшується вміст ненасичених ються форма клітин, втрачаються такі важливі
і збільшується — насичених жирових кислот). властивості, як пластичність (здатність зміню
Еритроцити аномальної популяції набувають вати свою форму під дією зовнішніх сил), осмо
здатності фіксувати комплемент, що є передумо тична резистентність, тривалість життя.
вою комплементзалежного гемолізу. Зменшення Найпоширенішою формою мембранопатій
pH середовища є чинником, який провокує вну є сфероцитоз і, зокрема, мікросфероцитарна
трішньосудинний гемоліз. Цим пояснюється анемія Мінковського — Шоффара. У % випад
той факт, що руйнування еритроцитів розвива ків сфероцитоз є аутосомно-домінантною хво
ється найчастіше вночі (у нічний час pH крові робою, решта тяжких варіантів перебігу цієї
трохи зменшується). анемії припадає на аутосомно-рецесивний тип
Картина крові при набутій гемолітичній спадкування.
анемії характеризується зменшенням кілько Генетичні дефекти, що зумовлюють розвиток
сті еритроцитів і концентрації гемоглобіну, хо сфероцитозу, пов’язані з білками цитоскелета
ча при внутрішньосудинному гемолізі вміст еритроцитів (рис. 30.19). Форма, еластичність
останнього може не зменшуватися за рахунок і довговічність клітин червоної крові багато
гемоглобіну, що перебуває в плазмі крові. Ко в чому залежать від фізично-хімічних власти
лірний показник, як правило, у нормі, однак востей цитоскелета, що має численні контакти
може бути й більший за одиницю, що пов’язано з білками еритроцитарної мембрани.
із позаеритроцитарним гемоглобіном. У мазку Основним білком цитоскелета є спектрин,
крові виявляється значна кількість регенера молекули якого складаються з переплетених
зо ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
а- і Р-ланцюгів. Велика кількість таких молекул частини мембрани еритроцити, що мають нор
зв’язується в комплекси з олігомерами актину мальну дископодібну форму, перетворюються
і утворює власне спектрин-актиновий скелет клі на сфероцити.
тин. “Прив’язування” цього скелета до мембрани
відбувається через два види контактів. Перший, Такі зміни мають щонайменше два патогене
що здійснюється через білки анкирин і band 4.2, тичні наслідки.
з’єднує спектрин із трансмембранним білком- 1. Тривала затримка в селезінці. Еритроци
транспортером band 3. Другий вид контактів за ти, ставши сфероцитами, втрачають свою
безпечує зв’язок актину з іншим трансмембран пластичність, а отже, і здатність до дефор
ним білком глікофорином А. Проміжною ланкою мації. Через це вони не можуть проходити
в цьому контакті виступає протеїн 4.1. через вузькі міжендотеліальні щілини ве
Сьогодні з’ясовано, що спадковий сфероцитоз нозних синусів селезінки й на тривалий час
може виникати через мутації, що відбуваються затримуються в ній. Макрофаги селезінки,
в генах (1) анкирину, (2) а- і р-ланцюгів спектри- довго контактуючи з такими клітинами,
ну, (3) band 3 і (4) band 4.2, тобто в генах білків, “відкушують” частину мембрани еритроци
що беруть участь в утворенні першого виду кон тів і перетворюють останніх на мікросфе-
тактів між цитоскелетом і клітинною мембраною. роцити.
Найчастіша аутосомно-домінантна форма сферо-
цитозу пов’язана з мутаціями гена анкирину. При подальших проходженнях мікросферо-
Незалежно від того, у яких молекулах цито цитів через селезінку макрофаги повністю фа-
скелета виникає дефект, порушується стабіль гоцитують змінені еритроцити — відбувається
ність мембрани, що веде до відриву її фрагмен внутрішньоклітинний гемоліз. Таким чином,
тів при проходженні еритроцитів через вузькі тривалість життя еритроцитів зменшується до
капіляри тканин та їхньому контакті з елемен 8-12 діб замість 120.
тами судинної стінки під час циркуляції в ар З урахуванням цієї ланки патогенезу непога
теріальних судинах (дія механічного чинника). ний лікувальний ефект має видалення селезін
При цьому змінюється співвідношення площі ки — спленектомія.
мембрани до об’єму цитоплазми таким чином,
що єдино можливою формою клітин, у якій міг 2. Порушення енергозабезпечення. Через
би ще вміститися весь об’єм цитоплазми, стає тривале перебування сфероцитів у ткани
сферична. Іншими словами, унаслідок втрати нах селезінки та виведення їх з циркуляції
ГЛАВА ЗО. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ СИСТЕМИ КРОВІ 31
Рис. 30.21. Тільця Гайнца в еритроцитах Рис. 30.22. Будова молекули гемоглобіну
при ГбФДД-анеми
нями показника напруги кисню (р02) (жи 2. Трофічні порушення в тканинах (мікротром-
рова тканина, селезінка); бози, некрози). їхній розвиток пов’язаний
г) збільшення часу проходження еритроцитів з еритроцитами, що мають як необоротну,
через судини мікроциркуляторного русла, так і оборотну серпоподібність.
що є характерним для порушень місцевого
кровообігу, зокрема венозної гіперемії (див. Ущільнення, втрата пластичності й здатності
главу 16); до деформації унеможливлюють проходження
д) дегідратація еритроцитів, унаслідок якої серпоподібних еритроцитів через вузькі капіля
вони ущільнюються і в них зростає кон ри. Останні забиваються такими клітинами, ко
центрація гемоглобіну. Дегідратація клітин трі й зупиняють рух крові по мікросудинах.
виникає через порушення бар’єрних влас Свій внесок до розвитку трофічних пору
тивостей деформованих кристалами HbS шень додають і еритроцити, які ще зберігають
мембран, у результаті чого іони К+, а за нормальну форму (оборотна серпоподібність).
ними і вода виходять з еритроцитів. Встановлено, що такі клітини, на відміну від
нормальних з НЬА, мають на зовнішній по
У патогенезі змін, що виникають при серпо- верхні своєї мембрани значно більшу кількість
подібноклітинній анемії, виділяють дві основні адгезивних молекул, здатних взаємодіяти з від
ланки. повідними молекулами ендотеліальних клітин.
1. Гемоліз еритроцитів (хронічна гемолітич Завдяки цьому значна кількість еритроцитів
на анемія). Еритроцити зі зміненою, серпо з HbS, що мають звичайну форму, затримуєть
подібною формою втрачають здатність до ся на поверхні ендотелію капілярів, зменшуючи
деформації, а тому важко проходять через при цьому просвіт мікросудин і створюючи пе
вузькі міжендотеліальні проміжки веноз решкоду для руху крові.
них синусів селезінки і надовго затриму Крім того, унаслідок збільшення часу перебу
ються там. Цим пояснюється інтенсивний вання HbS в капілярах відбувається його повна
фагоцитоз серпоподібних еритроцитів ма деоксигенація і він кристалізується. Це, своєю
крофагами (внутрішньоклітинний гемоліз), чергою, стає причиною необоротної зміни фор
що власне й зумовлює зменшення кількос ми еритроцитів на серпоподібну з усіма подаль
ті червонокрівців та гемоглобіну в одини шими наслідками.
ці об’єму крові (анемію) і появу клінічних
ознак, характерних для гемолітичних ане Таласемія. Анемії під назвою “таласемії”
мій (див. нижче). є кількісними гемоглобінопатіями, оскільки
ГЛАВА ЗО. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ СИСТЕМИ КРОВІ 35
їхній розвиток пов’язаний з порушеннями син ла 100. Залежно від локалізації та своєї сутності,
тезу певних поліпептидних ланцюгів гемогло вони можуть мати один із трьох наслідків:
біну. 1) порушення транскрипції. Виникають у разі
У дорослої людини основною формою ге мутацій, локалізованих у промоторній час
моглобіну є НЬА, білкова частина якого скла тині гена. Найчастіше зменшується спорід
дається з двох а- і двох р-ланцюгів (ааРР). По- неність промотора з РНК-полімеразою, що
ліпептидні Р-ланцюги кодуються двома алель- веде до значного (на 75-80 %) зменшення
ними генами, що містяться в 11-й хромосомі, швидкості транскрипції, а отже, і синтезу
а а-ланцюги - чотирма (двома парами) генами, нормальних Р-ланцюгів, - розвивається Р+-
локалізованими в 16-й хромосомі. таласемія;
Залежно від того, синтез яких ланцюгів пору 2) порушення сплайсингу РНК. Більшість му
шено, розрізняють Р- і а-таласемію. тацій з такими наслідками локалізована
в інтронах гена. Якщо порушується вирі
/З-Таласемія. Розрізняють два варіанти цієї ане зання якогось інтрона, то така мРНК за
мії: (1) Р°-таласемію, коли у гомозигот повністю знає деградації ще в ядрі, і Р-ланцюг з неї
відсутній синтез Р-ланцюгів, і (2) [Ґ-таласемію, не синтезується (Р°-таласемія). Якщо ж
за якої нормальні Р-ланцюги утворюються, але всередині інтрона виникає ще один сайт
в значно меншій кількості. для зв’язування відповідного фермен
ту при збереженні нормальних сайтів, то
Причиною цих форм Р-таласемії є різні точ якась частина мРНК після сплайсингу буде
кові мутації, кількість яких ще донедавна сяга зміненою (міститиме ділянку невирізано-
36 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
значення. Проте в умовах Р-таласемії через не такої кількості р-ланцюгів, що клінічно прояви
ефективність еритропоезу вони стають не тіль хвороби мало виражені (мала таласемія) або їх
ки зайвими, а й шкідливими, оскільки ведуть до зовсім немає.
вторинних, власне патологічних змін.
Вираженість порушень в організмі при Р-тала а-Таласемія. Ця хвороба характеризується
семії залежить від суті генетичного дефекту (Р° +
зменшенням синтезу (а -таласемія) або повним
чи р+) та від генотипу за відповідним геном. По припиненням утворення (а°-таласемія) глобіно-
вна картина хвороби (велика таласемія) розви вих а-ланцюгів.
вається в гомозигот за патологічним геном (р°/ На відміну від Р-таласемії, причиною недуги
Р° і Р+/р+). У гетерозигот (Р°/р і Р+/р) наявність є не точкові мутації, а втрата (делеція) генів, що
нормального гена може забезпечувати синтез кодують структуру а-ланцюга. Кожен з таких чо
38 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
тирьох генів (див. вище) в нормі є відповідаль них HbF і НЬА настає аноксія з відповідни
ним за синтез приблизно 25 % продукту. Звідси ми наслідками.
випливає, що вираженість хвороби напряму за На завершення огляду гемолітичних анемій,
лежить від кількості втрачених генів (див. далі). наведемо їхні основні клінічні прояви.
При а-таласемії, як і при Р-варіанті, (1) змен
шується утворення нормального гемоглобіну - Крім гематологічних ознак - змін пери
НЬА та (2) утворюється надлишок інших, ніж феричної крові та червоного кісткового мозку,
а, глобінових ланцюгів. У новонароджених що можуть мати свої особливості залежно від
це виявляє себе появою тетрамерів (уууу), що форми хвороби (див. вище), - для гемолітичних
отримали назву гемоглобіну Барта, а у дорос анемій характерні такі клінічні ознаки й син
лих - інших тетрамерів (РРРР), відомих як НЬН. дроми:
Оскільки Р-, у- і 5-глобінові ланцюги більш роз а) гіпоксія. Вона зумовлена анемією й виявляє
чинні, ніж а-ланцюги, то менша кількість їхніх себе різкою слабкістю, неприємними відчут
агрегатів зумовлює меншу ушкоджувальну дію, тями в ділянці серця, серцебиттям, задиш
а отже, за однакового ступеня генетичних по кою;
рушень вираженість неефективного еритропо- б) гемолітична (надпечінкова) жовтяниця
езу та інтенсивність гемолізу при а-таласемії (див. главу 35);
є меншими, якщо порівнювати з Р-таласемією. в) посилене утворення жовчних каменів, особ
ливо білірубінових, що пояснюється зна
Клінічні прояви хвороби визначаються обся чним збільшенням вмісту білірубіну в жов
гом генетичних дефектів. Розрізняють: чі та збільшенням її в’язкості;
» безсимптомну форму (а-таласемія-2). Вона г) гемоглобінурія. Розвивається при внутріш-
виникає при делеції одного з чотирьох генів. ньосудинному гемолізі. Гемоглобін, що
Три інших забезпечують синтез достатньої вивільняється зі зруйнованих еритроци
кількості нормальних а-ланцюгів; тів, зв’язується з білком плазми крові гап-
» малу форму (а-таласемія-1). Є наслідком тоглобіном. 100 мл плазми крові містить
втрати двох із чотирьох генів, прояви ане стільки гаптоглобіну, що він може зв’язати
мії незначні; 125 мг гемоглобіну. Якщо ж концентрація
• гемоглобінопатію Н. Делеція трьох із чо гемоглобіну в плазмі перевищує 125 мг %,
тирьох генів має істотні наслідки. Один то незв’язаний гемоглобін проходить через
нормальний ген, що залишився, не в змо нирковий фільтр і з’являється в сечі;
зі забезпечити синтез достатньої кількос д) спленомегалія. Збільшення селезінки є ха
ті а-ланцюгів, а отже, і утворення НЬА. рактерним для внутрішньоклітинного меха
В умовах надлишку Р-ланцюгів з’являється нізму гемолізу еритроцитів. В основі цього
НЬН (РРРР), який є функціонально непо явища лежить підвищення функціональної
вноцінним, оскільки має дуже високу спо активності макрофагів, що викликає їхню
рідненість з киснем і не може його віддава інтенсивну проліферацію. Спленомегалія
ти тканинам. Накопичення великої кількос часто супроводжується збільшенням печін
ті окисненого НЬН веде до його агрегації, ки (проліферацією печінкових макрофагів);
зміни форми і пластичності еритроцитів, е) гемосидероз - відкладення гемосидерину
унаслідок чого такі клітини вилучаються із в макрофагах. Гемосидерин - це частково
крові макрофагами при проходженні через денатурований і депротеїнізований фери-
селезінку - настає гемоліз; тин, тобто білок, що містить багато заліза
• водянку плода. Причиною є втрата всіх в негемовій формі (вміст Fe у гемосидери-
чотирьох генів. Такий гомозиготний стан ні - 25-30 %);
несумісний із життям і найчастіше закін є) порушення мікроциркуляції. Часто виника
чується внутрішньоутробною загибеллю ють при інтенсивному внутрішньосудин-
плода. В еритроцитах пуповинної крові ному гемолізі й обумовлені розвитком ДВЗ-
знаходять гемоглобін Барта (уууу), окисне- синдрому (див. главу 30.4);
на форма якого не здатна віддавати кисень ж) гарячка. Розвивається в результаті різкої
тканинам. За повної відсутності нормаль активації фагоцитарної функції макрофагів,
ГЛАВА ЗО. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ СИСТЕМИ КРОВІ 39
унаслідок чого вони вивільняють інтерлей- Серед анемій, зумовлених порушеннями ерит-
кін-1 (див. главу 18). ропоезу, найбільше клінічне значення мають
(а) залізодефіцитна, (б) Вп-фолієводефіцитна
і (в) гіпопластична анемії.
30.2.2.3. І Анемії, пов’язані
з порушеннями кровотворення
Залізодефіцитна анемія
ти. Значення негемового заліза рослин невелике, Регуляція вмісту заліза в організмі орієнтова
оскільки тільки 1-2 його відсотки всмоктується на на підтримання такої його кількості, яка здатна,
в кишках. перш за все, забезпечувати належне кровотворен
Надійшовши в організм, залізо раціонально ня. Об’єктами такої регуляції є (1) всмоктування
використовується, чому слугує особливий фізіо заліза в кишках і (2) мобілізація заліза з місць
логічний цикл (рис. 30.25). Після всмоктування його депонування (з гепатоцитів і макрофагів).
залізо зв’язується зі спеціальним транспортним Всмоктування заліза (рис. 30.26). Залізо, як
білком плазми крові — траснферином. У його уже зазначалося, надходить в організм у складі
складі воно переноситься в червоний кістковий продуктів тваринного (гемова форма) і рослин
мозок, де кровотворні клітини - попередники ного походження (негемова форма). У мембра
еритроцитів - захоплюють трансферин, маючи нах ворсинок на апікальній поверхні ентеро-
особливі мембранні рецептори до нього. Неви- цитів (здебільшого у дванадцятипалій кишці)
лучена частина трансферину надходить у печін вмонтовані особливі транспортні білки, через
ку, де відбувається депонування аліментарного які переносяться всередину клітин гем і вільне
заліза у складі феритину. негемове залізо. Відповідні білки мають назву
У ході еритропоезу залізо йде на синтез гему транспортер гему і транспортер двовалент
та гемоглобіну. Утворені зрілі еритроцити цир них металів 1 (ТДМ 1). Останній може перено
кулюють у периферичній крові протягом 120 сити тільки Fe2+, а тому всмоктуванню вільного
днів, після чого вони захоплюються макрофага заліза має передувати його відновлення до Fe2+,
ми і зазнають гемолізу. Унаслідок деградації ге яке здійснюється за участю мембранного енте-
моглобіну та розщеплення гему вивільнене залі роцитарного цитохрому В. Далі залізо (Fe2+), ви
зо залишається в макрофагах у складі феритину. вільнене із гему й те, що надійшло через ТДМ
При зменшенні забезпеченості організму за 1, транспортується з ентероцитів назовні за до
лізом або при збільшенні потреб у ньому (на помогою вмонтованого у мембрану базальної
приклад, після крововтрати) депоноване в гепа- частини клітин транспортного білка - феропор-
тоцитах і макрофагах залізо може переходити тину 1. Після окиснення ще одним мембранним
у кров і за допомогою трансферину переносити ферментом - гефестином - залізо у формі Fe3+
ся до клітин, що його потребують. зв’язується з трансферином і переноситься до
Червоний
кістковий мозок
Сьогодні встановлено, що в основі IRIDA мо у різних частинах гена матриптази-2, що викли
жуть лежати численні мутації генів, продукти кають дефіцит цього ферменту. За таких умов
яких причетні до всмоктування заліза в тонкому гемоювелін не розщеплюється, а як корецептор
кишечнику. Особлива увага вчених прикута до зв’язується з клітинними рецепторами і разом
мембранного ферменту гепатоцитів - матрипта- з ними взаємодіє із сигнальними молекулами.
зи-2 (рис. 30.28). Цей ензим, який є подібною до Наслідком цього стає значне посилення експре
трипсину протеїназою, має прямий стосунок до сії гена гепцидину. Як результат, порушується
регуляції експресії вже відомого нам гепцидину. всмоктування заліза у дванадцятипалій кишці
У нормі матриптаза-2 перешкоджає збіль та вивільнення його з гепатоцитів і макрофагів
шенню утворення гепцидину в печінкових клі (див. вище).
тинах завдяки розщепленню (гідролізу) мемб • Залізорефрактерна анемія з надлишком за
ранного білка гемоювеліну (HJV - hemojuveliri), ліза. Вона виникає в результаті порушеного
що виступає додатковим рецептором (корецеп- введення заліза в гем при зниженні актив
тором) до деяких гуморальних регуляторних ності ферментів, що каталізують синтез
сигналів. Нині описано кілька десятків мутацій порфіринів і гему.
Дефіцит матриптази-2
Причинами розвитку цієї анемії можуть бути: Фізіологічна роль вітаміну В]2 і фолієвої кис
а) генетично обумовлене зниження активнос лоти. Вітамін В,2 (ціанокобаламін) надходить
ті декарбоксилази копропорфіриногену - в організм у складі харчових продуктів тварин
ферменту, що забезпечує один з кінцевих ного походження (м’ясо, яйця, сир, печінка)
етапів синтезу гему (успадковується реце у зв’язаному з білками вигляді (див. рис. 30.29).
сивно, зчеплено з Х-хромосомою); У результаті гідролізу білків пепсином вітамін
б) зменшення вмісту піридоксальфосфату - В12 вивільняється в шлунку, де утворює комп
активної форми вітаміну В6, унаслідок чого лекси з продуктами секреції слинних залоз — ко-
залізо, що міститься в мітохондріях ери балофілінами (R-зв’язувачами). Білкова частина
тробластів, не може бути введене в гем; цих комплексів зазнає гідролізу у дванадцятипа
в) блокада свинцем сульфгідрильних груп фер лій кишці під впливом трипсину панкреатично
ментів, що беруть участь у синтезі гему го соку. Водночас парієтальні клітини слизової
(буває при побутовому й виробничому оболонки фундальної частини шлунка секрету-
отруєнні свинцем). ють гастромукопротеїн, відомий як внутрішній
фактор Кастла. Цей фактор після надходження
Зменшення активності ферментів, що беруть у дванадцятипалу кишку зв’язується з вільним
участь в утворенні порфіринів і гему, призво вітаміном В12 (1 мг гастромукопротеїну зв’язує
дить до зниження утилізації заліза й порушен 25 мг ціанокобаламіну), і утворені комплекси
ня синтезу гемоглобіну, що викликає недостат досягають клубової кишки, епітеліальні кліти
ність еритропоезу і розвиток гіпохромної анемії ни якої містять на своїх мембранах рецептори,
з низьким вмістом гемоглобіну. специфічні до гастромукопротеїну. Після по
Порушення використання заліза веде до вто глинання комплексів вітамін В[2 переноситься
ринного гемохроматозу: підвищується вміст від внутрішнього фактора Кастла на молекули
сироваткового заліза, воно відкладається у вну транскобаламіну II і в такому вигляді надходить
трішніх органах у складі гемосидерину (гемо- у кров, а звідти до місць використання (черво
сидероз), вторинно розростається сполучна тка ного кісткового мозку, клітин слизової оболонки
нина, розвивається цироз печінки, порушуються органів травного каналу) і депонування. Печінка
функції багатьох органів (серця, підшлункової є важливим депо вітаміну В]2. Запаси його тут
залози, суглобів та ін.). настільки великі, що потрібно 3-6 років, аби
при порушеннях надходження вітаміну В]2 в ор
ганізмі виникли ознаки його дефіциту.
Мегалобластичні анемії
Мегалобластичними називають анемії, в основі У клітинах з вітаміну В)2 утворюються дві
яких лежать порушення синтезу ДНК, унаслідок його біологічно активні форми: (1) метилкоба-
чого пригнічується кровотворення і з’являються ламін і (2) 5-дезоксіаденозилкобаламін.
патологічні форми клітин червоної крові - мега- • Метилкобаламін. Ця форма вітаміну В|2
лобласти і мегалоцити (див. вище). є конче необхідною для синтезу ДНК у клі
До мегалобластичних відносять: тинах, а тому вона істотно впливає на про
1) В12-дефіцитну анемію, однією з форм якої цеси проліферації клітин загалом і крово
є перніціозна анемія (анемія Аддісона - творення зокрема.
Бірмера); Вплив метилкобаламіну на синтез ДНК опо
2) фолієводефіцитну анемію', середковується рядом біохімічних реакцій
3) В]2-рефрактерну анемію - стійку до ліку (рис. 30.30). Перша з них - це утворення меті
вання препаратами вітаміну В]2. оніну з гомоцистеїну. У цій реакції метилкоба
За походженням мегалобластичні анемії мо ламін служить донатором метальної групи, від
жуть бути (а) набутими (виявляються звичайно даючи яку, перетворюється в кобаламін. Регене
в дорослих та осіб літнього віку) і (б) спадково рація метилкобаламіну відбувається завдяки ме
зумовленими. В останньому випадку порушення тальній групі, що входить до складу молекули
можуть мати стосунок до системи транспорту №-метюттетрагідрофолієвої кислоти (№-метил-
речовин (усмоктування в травному каналі) і ре FH4) - основної форми фолієвої кислоти, що
акцій метаболізму (ферментопатії). міститься в плазмі крові. При цьому №-метил-
ГЛАВА ЗО. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ СИСТЕМИ КРОВІ 47
При зменшенні кількості парієтальних клі не може їх усунути. Лікувальний ефект матиме
тин, що утворюють внутрішній фактор Кастла, тільки застосування препаратів самої фолієвої
нижче від критичного рівня, і повному висна кислоти.
женні депо вітаміну В12 у печінці настають клі
нічні прояви, механізми розвитку яких ми вже Вп-рефрактерна анемія. Мегалобластичні
обговорювали. анемії, стійкі до лікування препаратами ціа
Єдина відмінність перніціозної анемії від не нокобаламіну, відносять до В,2-рефрактерних
достатності вітаміну В]2, зумовленої іншими анемій. Основними їхніми причинами є хіміч
чинниками, полягає в тому, що введення пре ні сполуки, що порушують утворення пурино
паратів ціанокобаламіну усуває всі клінічні про вих і піримідинових азотистих основ, а отже,
яви хвороби, окрім хронічного атрофічного гас і синтез ДНК. До таких, зокрема, належать ін
триту. Це вказує на те, що зміни слизової обо гібітори обміну фолієвої кислоти (метотрексат).
лонки шлунка мають не вторинний характер, як, Оскільки інгібування синтезу ДНК вважається
наприклад, при екзогенній недостатності ціано однією із засад протипухлинної терапії, то стій
кобаламіну, а є власне причиною недостатності кість до лікування анемії вітаміном В|2 часто
вітаміну В]2 в організмі. є побічним ефектом застосування хіміотерапев
тичних засобів.
Фолієводефіцитна анемія. Причиною дефіциту
фолієвої кислоти в організмі можуть бути: Гіпопластична анемія
а) екзогенна (аліментарна) недостатність.
При добовій потребі в 50-200 мг фоліє Гіпопластична (апластична) анемія - це хво
вої кислоти цілком достатньо в рослинній роба системи крові чи окремий синдром, що
(особливо зеленій) їжі. Дуже незбалансова- характеризується пригніченням кровотворної
ний раціон у немовлят, старих людей, бід функції червоного кісткового мозку та виявляє
них верств населення та алкоголіків є час себе недостатнім утворенням еритроцитів, Гра
тою причиною дефіциту цього вітаміну; нулоцитів і тромбоцитів (панцитопенією) або
б) порушення всмоктування як один із компо одних тільки еритроцитів (.парціальна гіпоплас-
нентів синдрому мальабсорбції (див. главу 34); тична анемія).
в) посилене використання, що не компенсу
ється збільшенням надходження фолієвої Причини. Розрізняють (1) набуті й (2) спадково
кислоти ззовні. Такі обставини можуть ви зумовлені форми гіпопластичної анемії.
никати у вагітних, немовлят, при дисеміно- Набуті форми можуть мати такі причини:
ваних формах злоякісних пухлин, при знач а) фізичні фактори (іонізуюча радіація);
ному посиленні еритропоезу, характерному б) хімічні агенти (бензол, свинець, пари ртуті,
для гемолітичних анемій; лікарські препарати: цитостатичні засоби,
г) втрата вітаміну, наприклад, при гемодіалі левоміцетин, сульфаніламіди);
зі, при порушеннях процесів реабсорбції в) біологічні фактори (віруси гепатиту, герпе
в нирках. су, цитомегаловірус).
Патогенез анемії, картина крові та основні Окрім того, до набутих відносять так звану іді-
клінічні прояви хвороби нічим не відрізняють опатичну форму, причину якої встановити не
ся від тих, що характерні для дефіциту вітамі вдається. На цю форму припадає 50-75 % усіх
ну В.,. Є один лише виняток: при недостатнос випадків гіпопластичної анемії.
ті фолієвої кислоти не розвиваються невроло
гічні ураження. І це зрозуміло, адже фолієва Усі наведені етіологічні чинники поділяють
кислота, на відміну від вітаміну В12, не має на дві групи:
відношення до порушень обміну метилмало- 1) фактори з облігатним (обов’язковим) мі-
нової кислоти та її накопичення. Оскільки змі єлотоксичним ефектом. До них відносять
ни кровотворення і зміни в системі травлення іонізуючу радіацію, бензол та його похідні,
є наслідком первинного дефіциту фолієвої кис протипухлинні препарати (цитостатики),
лоти, то введення препаратів ціанокобаламіну неорганічні сполуки миш’яку та ін. Ушко-
52 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
джувальна дія цих чинників на червоний вих антигенів, до яких немає імунологіч
кістковий мозок залежить від дози та трива ної толерантності. Причиною цього стають
лості. У більшості випадків кровотворення спонтанні (можливо, при ідіопатичній фор
відновлюється, якщо їхній вплив припиня мі анемії) або індуковані мієлотоксичними
ється; факторами мутації. Експресія додаткових
2) фактори з факультативним мієлотоксич- антигенів стає причиною імунних реак
ним впливом. Останній може виявляти цій, спрямованих на знищення змінених
себе лише в окремих поодиноких випад стовбурових клітин. У цих реакціях беруть
ках (наприклад, апластична постмедика- участь антигенспецифічні Т-лімфоцити
ментозна анемія). У розвитку анемії після й цитокіни, що мають цитотоксичну дію
прийому лікарських препаратів велике, (зокрема, фактор некрозу пухлин - ФНП).
якщо не вирішальне значення мають ін Настає імунне ушкодження, механізми яко
дивідуальні особливості організму. Вста го описано в главі 15.
новлено, що не існує прямого зв’язку між
розвитком гіпопластичної анемії, з одного Результатом загибелі стовбурових клітин
боку, і дозою, а також тривалістю засто стає зменшення їхньої кількості, що веде до іс
сування лікарських препаратів, з другого. тотного зменшення пулів проліферуючих і до
До гіпопластичної анемії може спричи зріваючих клітин - червоний кістковий мозок
нятися приймання деяких антибіотиків спустошується та заміщається жировою тка
(левоміцетин), протисудомних, антитире- ниною. Такий його стан позначають терміном
оїдних, антигістамінних засобів, транкві аплазія.
лізаторів. Сьогодні відомо, що на втягування стовбуро
вих клітин у процес кровотворення сильно впли
Прикладом спадково зумовленої форми гіпо вають клітини мікрооточення, що належать
пластичної анемії є анемія Фанконі - захворю до строми червоного кісткового мозку. Цілком
вання з аутосомно-рецесивним типом успадку можливо, що деякі форми гіпопластичної анемії
вання. Сутність дефекту полягає в порушеннях в основі свого патогенезу мають ураження саме
систем репарації ДНК. Унаслідок цього легко цих клітин. Про існування такого варіанта свід
виникають невідновлювані ушкодження ДНК чить той факт, що для всіх представників чи
під впливом ультрафіолетового випромінюван стої лінії мишей (“сталеві” миші) з первинними
ня й хімічних агентів. Порушується кровотво спадково зумовленими дефектами стромальних
рення, часто розвиваються гострі лейкози, ано клітин характерним є розвиток гіпопластичної
малії нирок, селезінки, кісток. анемії.
Патогенез. Об’єктом уражень при гіпопластич- Картина крові та червоного кісткового моз
ній анемії є стовбурові клітини червоного кіст ку. Для картини периферичної крові характер
кового мозку. Доказом цього є панцитопенія, не зменшення вмісту еритроцитів і концентра
тобто порушення утворення всіх формених еле ції гемоглобіну, при цьому колірний показник
ментів крові, що мають спільного попередника у межах норми. У мазку крові, як правило, не
(еритроцитів, гранулоцитів, тромбоцитів). виявляють регенераторних форм еритроцитів
Розрізняють два можливі механізми ушко (ретикулоцитів, поліхроматофілів). Зменшуєть
дження стовбурових клітин (рис. 30.31). ся вміст гранулоцитів (особливо нейтрофілів)
1. Необоротне ушкодження ДНК, яке за і тромбоцитів. Кількість лімфоцитів може зали
пускає механізми програмованої загибелі шатися без змін. У червоному кістковому мозку
клітин - апоптоз (див. главу 7). Вважають, зменшується кількість кровотворних клітин зі
що в такий спосіб діють фактори з облі- збільшенням вмісту жирової тканини (карти
гатним, дозозалежним мієлотоксичним на спустошення червоного кісткового мозку).
ефектом. У зв’язку з тим, що залізо не використовуєть
2. Імунне ушкодження клітин. Виникає в разі ся для кровотворення, збільшується його вміст
появи на поверхні стовбурових клітин но в еритробластах і позаклітинно.
ГЛАВА ЗО. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ СИСТЕМИ КРОВІ 53
Т-лімфоцит
1. У червоному кістковому мозку вони утво Основна функція лейкоцитів - захист ор
рюють 4 пули (рис. 30.32): ганізму від чужорідних біологічних об’єктів,
а) пул стовбурових клітин, що перебу якими є бактерії, віруси, найпростіші, гриби,
вають у стані спокою. Він дуже малий гельмінти тощо. Цей захист досягається ме
і є резервом кровотворення; ханізмами неспецифічної (фагоцитоз) і спе
б) мітотичний пул. Це клітини, що всту цифічної (імунологічної) резистентності (див.
пили на шлях мітотичного поділу. Від главу 14).
стовбурової клітини до утворення клі
тин, що дозрівають, звичайно проходить Функціонування системи лейкоцитів, узго
від 4 до 11 поділів; джене з потребами організму, забезпечується
в) дозріваючий пул. Він містить клітини, засобами гуморальної регуляції. Об’єктами та
диференціація яких триває в середньо кої регуляції є:
му 3-5 діб; 1) лейкопоез. Група речовин-цитокінів, що
г) резервний пул складається зі зрілих лей стимулює цей процес, отримала назву лей-
коцитів, що можуть переходити в кров. копоетинів (див. далі);
• Лейкоцити периферичної крові утворюють 2) міграція лейкоцитів у тканини. Вона здій
два приблизно однакових за кількістю клі снюється під впливом речовин-хемотак-
тин пули. Це - (а) циркулюючі клітини і (б) синів (хемоатрактантів);
ті, що перебувають у стані крайового сто 3) міжклітинні взаємодії. їхня регуляція
яння. Пул останніх позначають як пристін здійснюється цитокінами лімфоцитарного
ковий або маргінальний. (.лімфокіни) і моноцитарного (монокіни)
• У периферичних тканинах можна знайти походження.
(а) мігруючі лейкоцити і (б) лейкоцити
у стані спокою, що перетворюються чи Лейкоцити периферичної крові поділяють на
вже перетворилися у функціонально актив гранулоцити (базофіли, еозинофіли, нейтро
ні клітини сполучної тканини (макрофаги, філи) і агранулоцити (лімфоцити, моноцити)
мастоцити, плазматичні клітини). (рис. 30.33).
* Нейтрофіли. Вони становлять найчислен-
Підраховано, що загальна маса лейкоцитів нішу популяцію лейкоцитів. Циркулюють
периферичної крові становить близько 10 г, тим- у крові протягом 4-8 год., після чого пе
часом як у червоному кістковому мозку — 500 г, реходять у тканини, де живуть до 4-5 діб.
у периферичних тканинах - 600 г. Це ще раз до Основні їхні функції:
водить, що кров слугує лише засобом транспор а) фагоцитоз мікроорганізмів з подальшим
ту лейкоцитів від місць їхнього утворення до знищенням їх (звідси ще одна назва - мі-
тканин, де власне вони й виконують свої функції. крофагоцити)',
ГЛАВА ЗО. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ СИСТЕМИ КРОВІ 55
(див. главу 14). За цією ознакою моноцитів різних видів формених елементів крові іс
та їх похідні називають облігатними фаго нує 8 видів уніпотентних клітин-поперед-
цитами. Окрім того, ці клітини є (б) учас ників (окремо для В- і Т-лімфоцитів).
никами початкових етапів специфічної
імунної відповіді, оскільки вони поглина Варто зазначити, що клітини перших трьох
ють, переробляють і презентують антигени класів мають багато спільних рис:
імунокомпетентним клітинам (див. главу а) вони знаходяться переважно в червоно
14). І, нарешті, похідні моноцитів (в) віді му кістковому мозку, але при цьому здат
грають важливу роль у патогенезі запален ні потрапляти в кров і після циркуляції
ня (див. главу 17) і гарячки (див. главу 18). знову поселятися в кровотворних орга
• Лімфоцити. Ці клітини постійно рецир- нах;
кулюють в організмі. Тривалість їхнього б) усі клітини цих класів схожі на малі лім
життя різна - від 1 доби до багатьох ро фоцити, а отже, їх не можна відрізнити
ків і навіть усього життя (клітини імунної одну від одної за морфологічними озна
пам’яті). Лімфоцити забезпечують реак ками. Причина полягає в тому, що на да
ції специфічного імунного захисту орга них стадіях диференціація йде лише на
нізму. За функціональною спеціалізацією рівні геному;
розрізняють В-лімфоцити, Т-лімфоцити в) клітини I—III класів мають здатність до
і NK-клітини (природні кілери). Докладну самопідтримання: при їхніх поділах час
характеристику функцій усіх цих клітин тина дочірніх клітин ідентична материн
подано в главі 14. ським (тобто поповнюється пул клітин
того класу, до якого належали батьківські
Утворення лейкоцитів - лейкопоез - це склад клітини), і лише друга частина зазнає ди
ний регульований процес, що поєднує в собі (а) ференціації — перетворюється у клітини
розмноження кровотворних клітин та (б) їх ди наступних класів;
ференціацію (рис. 30.34). г) завдяки попереднім властивостям (само-
За сучасними уявленнями, всі формені еле підтриманню і диференціації) клітини
менти крові походять з одного джерела - стов цих класів здатні утворювати колонії при
бурових клітин крові. На шляхах диференціації введенні їх у селезінку мишей-реципієн-
розрізняють 6 класів клітин: тів, що попередньо отримали дозу раді
• І клас - стовбурові клітини крові. Ці клі ації, яка вбиває всі власні гемопоетичні
тини діляться рідко, в основному вони пе клітини. Цим власне і пояснюється те, що
ребувають у О0-періоді клітинного циклу, для позначення клітин перших трьох кла
а тому їхня частка від загальної кількості сів використовують термін колонієутво-
гемопоетичних клітин у кровотворних ор рюючі одиниці (КУО).
ганах є дуже низькою (КИ-10"5). • IV клас - бласти. Через початок процесів
• II клас — напівстовбурові клітини. Від по специфічного синтезу речовин змінюється
передніх вони відрізняються тим, що є ко- морфологія клітин: вони відрізняються від
мітованими, тобто вже запрограмовани клітин I—III класів (схожих на малі лімфо
ми на певний напрям диференціації. Від цити) більшим розміром, світлішим ядром
наступних же клітин їх відрізняє те, що і світлою цитоплазмою, появою в цито
вони зберігають можливість диференцію плазмі перших продуктів специфічних син
ватися не в одному, а в кількох напрямах. тезів. Незважаючи на останню обставину,
Крім того, ці клітини набувають чутливості розрізнити між собою (тобто “по горизон
до регуляторів гемопоезу (еритропоетину, талі”) бластні клітини за морфологічними
лейкопоетинів, тромбопоетину), від яких ознаками практично неможливо. На від
і залежить напрям диференціації. міну від клітин попередніх класів, бласти
• III клас —уніпотентні клітини. На відміну не здатні до самопідтримання. Це означає,
від попередніх клітин, кожна клітина цьо що при поділі їх утворюються тільки більш
го класу може розвиватися тільки в одному диференційовані клітини, а клітини, подіб
напрямі, а тому природно, що за числом ні батьківським, не відтворюються.
_____________ ____________________________________
ГЛАВА ЗО. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ СИСТЕМИ КРОВІ 57
реакція червоного кісткового мозку на пато та фактор некрозу пухлин (ФНП), що є важли
генні впливи. Він закономірно розвивається вими для посилення утворення нейтрофілів,
при інфекційних захворюваннях, запаленні, а також інтерлейкін-5 (ІЛ-5), що зумовлює еози-
дії низьких доз токсичних речовин. нофілію, та інтерлейкін-7, який стимулює лім-
фопоез, та інші.
Реактивний лейкоцитоз зумовлюється (а) по Фактори росту, що посилюють розмноження
силенням лейкопоезу (проліферації та дозріван й диференціацію кровотворних клітин, отрима
ня лейкоцитів) і (б) збільшенням переходу лей ли назву колонієстимулюючих факторів. Най
коцитів із резервного пулу червоного кісткового більшим їхнім джерелом є стромальні клітини
мозку в кров. червоного кісткового мозку і Т-лімфоцити, хоча
• Посилення лейкопоезу має в своїй основі дію здатність продукувати ці речовини мають також
на кровотворні клітини II класу (див. вище) макрофаги, ендотеліальні клітини судин, фібро
речовин, що мають узагальнену назву лей бласти.
ко поетини. Сьогодні до цієї групи сполук Роль лейкопоетинів у розвитку лейкоцитозу
відносять (а) цитокіни та (б) фактори росту. продемонстровано на рис. 30.36. У вогнищі за
палення, як відомо, відбувається активація ма
До цитокінів, з якими пов’язують стимуля крофагів (див. главу 17), одним із проявів якої
цію лейкопоезу, відносять інтерлейкін-1 (ІЛ-1) є вивільнення в тканини і кров цитокінів, зокре
ГЛАВА ЗО. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ СИСТЕМИ КРОВІ 61
ма ІЛ-1 та ФНП. Останні, діючи на клітини стро вали високомолекулярний інгібітор сироватки
ми червоного кісткового мозку, Т-лімфоцити крові (ліпопротеїн), кейлони, лактоферин. Якщо
і клітини ендотелію судин, зумовлюють виді ж все-таки існують антагоністи лейкопоетинів,
лення кількох видів факторів росту: (а) грану- то зменшення утворення їх в організмі могло би
лоцит-моноцитарного колонієстимулюючого бути ще одним чинником посилення лейкопоезу.
фактора (ГМ-КСФ), (б) гранулоцитарного ко • Збільшення переходу лейкоцитів із ре
лонієстимулюючого фактора (Г-КСФ) і (в) мо- зервного пулу червоного кісткового мозку
ноцитарного колонієстимулюючого фактора в кров є другим механізмом реактивного
(М-КСФ). Вплив цих факторів на кровотворні лейкоцитозу. Цілий ряд прозапальних ци-
клітини, запрограмовані на шлях мієлопоетич- токінів, і насамперед уже згадувані ІЛ-1
ного розвитку, спричиняється до посилення по та ФНП, що посилено продукуються при
ділу їх і диференціацію в клітини гранулоцитар гострому запаленні, збільшують проник
ного ряду й моноцити. ність ендотелію судин червоного кістко
Продукти активованих макрофагів (цитокіни вого мозку й у такий спосіб значно полег
та колонієстимулюючі фактори) можуть і безпо шують вихід зрілих лейкоцитів та безпосе
середньо впливати на червоний кістковий мозок, редніх їхніх попередників (метамієлоцитів
посилюючи описаним вище способом мієлопоез. та паличкоядерних клітин) у периферичну
Дискусійним до сьогодні залишається питан кров. Подібну дію мають і бактеріальні
ня про існування фізіологічних інгібіторів лей- ендотоксини, здатні викликати реактивний
копоезу. На роль останніх свого часу претенду- лейкоцитоз.
Активований макрофаг
ІЛ-1
ФНП
II. Перерозподіл лейкоцитів крові. Суть цього 1. Регенераторний зсув є показником реак
механізму полягає в тому, що лейкоцити тивної активації гранулоцитопоезу (на тлі
переходять із пристінкового пулу в цирку помірного загального лейкоцитозу підви
люючий, збільшуючи в такий спосіб кіль щений вміст паличкоядерних нейтрофілів
кість лейкоцитів в одиниці об’єму крові. та метамієлоцитів, можуть зустрічатися
поодинокі мієлоцити).
Більшість форм фізіологічного лейкоцитозу 2. Гіперрегенераторний зсув відображає над
має в своїй основі перерозподільний механізм. мірну гіперплазію лейкопоетичної тка
Його особливостями є: нини з порушенням дозрівання клітин
а) короткочасний характер зі швидким повер і вираженим омолодженням складу крові.
ненням кількості лейкоцитів до норми піс При цьому різко зростає число паличко
ля завершення дії причини; ядерних гранулоцитів та метамієлоцитів,
б) збереження нормального кількісного спів з’являються мієлоцити, промієлоцити; за
відношення різних видів лейкоцитів (лей гальна кількість лейкоцитів може бути
коцитарна формула не міняється); збільшена, незмінена і навіть знижена вна
в) відсутність дегенеративних змін лейкоцитів. слідок того, що розвивається виснаження
III. Вихід у кров пухлинних клітин. Розвиток лей мієлоїдного паростка після попередньої
козів - злоякісних пухлин із кровотворних активізації. Картина крові часто нагадує
клітин — може зумовлювати перехід великої таку при хронічних лейкозах, а тому гі-
кількості лейкозних клітин різного ступеня перрегенераторне зміщення лейкоцитарної
зрілості з пухлинних осередків у кров. Осо формули інколи позначають як лейкемоїдну
бливо характерним є лейкоцитоз такого по реакцію. На відміну від лейкозів, лейкемо-
ходження для хронічних лейкозів (див. далі). їдна реакція зникає, якщо припиняється дія
чинників, що її викликали.
Зміщення лейкоцитарної формули. Розвиток 3. Дегенеративний зсув свідчить про при
лейкоцитозу нерідко супроводжується зміщен гнічення й глибокі порушення лейкопоезу,
ням лейкоцитарної формули (ядерним зсувом). коли на тлі загальної лейкопенії в лейко-
Таке поняття використовують для позначення грамі збільшується число паличкоядерних
порушень співвідношення між незрілими й зрі нейтрофільних гранулоцитів з дегенера
лими формами нейтрофілів. тивними змінами в їхній цитоплазмі та ядрі
При дослідженні лейкограми встановлюють при зменшенні кількості сегментоядерних
наявність ядерного зсуву нейтрофільних гра форм і відсутності метамієлоцитів.
нулоцитів уліво або вправо. Ця термінологія 4. Регенераторно-дегенеративний зсув спо
пов’язана з розташуванням незрілих нейтро стерігають при гіперпродукції в червоному
фільних гранулоцитів (мієлоцитів, метамієло- кістковому мозкові патологічно змінених
цитів, паличкоядерних нейтрофілів) у лівій час лейкоцитів і порушенні їхнього дозрівання.
тині лейкоцитарної формули (формули Арнета У цьому випадку виявляють лейкоцитоз,
й Шилінга), тимчасом як зрілі, сегментоядерні а в мазку крові зростає число паличкоядер
нейтрофіли умовно поставлені в крайнє праве них гранулоцитів, метамієлоцитів та мієло
положення. Збільшення вмісту в крові молодих цитів з ознаками дегенерації.
форм нейтрофільних гранулоцитів свідчить про
ядерний зсув уліво, переважання зрілих нейтро Лейкопенія
філів з великою кількістю сегментів (5-6) на тлі
зникнення більш молодих клітин - про ядерний Зменшення кількості лейкоцитів у периферич
зсув управо. ній крові нижче 4-109/л називають лейкопенією.
Вона часто виступає симптомом якої-небудь
Зміщення лейкоцитарної формули вліво бу хвороби, проте є нозологічні форми, при яких
ває набагато частіше, і воно може виявляти себе саме лейкопенія складає суть патологічного
різними варіантами. Розрізняють такі різновиди процесу і визначає картину недуги та всі інші
ядерного зсуву вліво: симптоми.
■■■■■наМ
ГЛАВА ЗО. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ СИСТЕМИ КРОВІ 63
міграції. Прикладами можуть бути синдром В основі розвитку агранулоцитозу можуть ле
“лінивих лейкоцитів”, нейтропенія “ємен жати два механізми: (а) мієлотоксичний - ура
ських євреїв ”. ження червоного кісткового мозку та (б) імун
5. Зменшення плацдарму лейкопоезу. Цей ме ний - руйнування клітин гранулоцитарного ряду
ханізм має місце при заміщенні кровотвор антилейкоцитарними антитілами (див. вище).
ної тканини лейкозними клітинами, мета Агранулоцитоз супроводжується значним
стазами пухлин та ін. ослабленням реактивності організму у зв’язку
II. Скорочення часу перебування лейкоцитів з порушенням захисної функції лейкоцитів. Це
у периферичній крові. Розвиток лейкопенії за виявляє себе бурхливим розвитком бактеріаль
цим механізмом може бути пов’язаний з такими ної і грибкової інфекцій, особливо в тканинах
чинниками: порожнини рота (виразково-некротичний гінгі
1. Деструкція (руйнування) лейкоцитів. Лейко віт, стоматит, ангіна).
пенія подібного походження зумовлюється:
а) автоімунними механізмами (наприклад,
ревматоїдний артрит, системний червоний
вовчак). Руйнування лейкоцитів здійсню ЛЕЙКОЗИ
ється за участю антилейкоцитарних антитіл,
специфічних до антигенів клітин білої крові Велику категорію, що має важливе клінічне зна
(II тип алергічних реакцій, див. главу 15); чення, складають ураження системи крові пух
б) імунними гаптеновими механізмами (на линного походження, іншими словами, злоякіс
приклад, амідопіринова гостра нейтропе ні пухлини, які ростуть із кровотворних клітин,
нія). У цьому випадку деструкцію лейкоци їх позначають терміном “гемобластози”.
тів викликають антитіла, утворені на лікар Залежно від того, де міститься первинне дже
ські препарати (гаптени), що фіксуються на рело пухлини, гемобластози поділяють на дві
поверхні клітин. Механізми ушкодження великі групи:
лейкоцитів такі ж, як і в інших алергічних 1) з первинним ураженням червоного кістко
реакціях II типу; вого мозку - лейкози (лейкемії);
в) гіперспленізмом - підвищенням фагоцитар 2) з первинною локалізацією поза червоним
ної активності макрофагів селезінки. кістковим мозком (найчастіше в лімфатич
2. Посилене використання лейкоцитів. Цьо них вузлах) - лімф оми, лімфогранулема
му передує прискорений перехід їх із тоз, лімфосаркома та ін. При цих хворо
циркулюючого пулу в пристінковий з по бах червоний кістковий мозок також утя
дальшою еміграцією в тканини. Висока гується в процес, але вторинно.
інтенсивність утилізації лейкоцитів, як
правило, пов’язана з вогнищами трива Предметом нашого обговорення будуть лей
лого хронічного запалення, зумовленого кози т злоякісні пухлини, що виникають із кро
бактеріями, патогенними грибами, рикет вотворних клітин і первинно уражують черво
сіями. ний кістковий мозок.
3. Виведення великої кількості лейкоцитів Які існують докази того, що лейкози - дійсно
з організму. Виражену хронічну втрату хвороби пухлинної природи? Наведемо їх.
нейтрофілів спостерігають у курців. У них • При лейкозах, як і при злоякісних пухли
під час ранкового кашлю з мокротинням нах, відбувається безмежний і нерегульова-
втрачається від 0,5 до 2-Ю8 гранулоцитів ний поділ клітин.
і 0,8-1,6-108 макрофагів. • Лейкоз, як і будь-яка злоякісна пухлина,
виникає з одної-єдиної первинно зміненої,
трансформованої клітини. Усі лейкозні клі
Агранулоцитоз
тини, якими б різними вони не були, похо
Так називають клінічно-гематологічний синдром, дять із однієї клітини.
що характеризується різким зменшенням вмісту • Для лейкозів, як і для інших злоякісних
нейтрофілів нижче 0,75Т09/л при зменшенні за пухлин, характерне явище анаплазії - по
гальної кількості лейкоцитів нижче 1 • 109/л. ява морфологічних, біохімічних та інших
ГЛАВА ЗО. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ СИСТЕМИ КРОВІ 65
в діяльності цих протеїнів можуть вести до саме з цих клітин, набагато вища, ніж пухлин,
зшивання вирізаних фрагментів ДНК у не джерелом яких є зрілі Т-лімфоцити.
правильних місцях. Якщо це відбувається
поблизу протоонкогенів, то може змінитися Переміщення генетичного матеріалу між
експресія останніх, і вони набудуть власти хромосомами є важливим механізмом розвитку
востей клітинних онкогенів (див. главу 19). пухлин як мієлоїдного, так і лімфоїдного по
ходження. Як приклад розглянемо дві хвороби:
Для зрілих, стимульованих антигеном В-лім- хронічний мієлолейкоз і лімфому Беркітта.
фоцитів нестабільність геному характерна • Хронічний мієлолейкоз. Генетичним мар
й для стадії диференціації їх в зародкових цен кером цієї недуги є так звана філадельфій
трах лімфатичних вузлів. Тут гени імуногло- ська хромосома. Причина її появи в транс-
булінів зазнають подальшої модифікації, яка локації, що відбувається між 9-ю і 22-ю
зрештою визначає клас антитіл, що буде синте хромосомами (рис. 30.41). Річ у тім, що
зуватися. Поряд з цим для клітин, що перебува у кровотворних клітинах у передаванні ін
ють в зародкових центрах, характерна т. зв. гі- формації від клітинних рецепторів до ядра
пермутантність - висока частота спонтанних беруть участь цитоплазматичні тирозино-
соматичних мутацій. Цілком можливо, що і по ві протеїнкінази (див. главу 8), одна з яких
рушення регульованої модифікації імуноглобу- кодується геном ABL, що міститься у 9-й
лінових генів, і спонтанні мутації в В-клітинах хромосомі. При транслокації цього гена
змінюють експресію розташованих поблизу у 22-гу хромосому відбувається злиття
протоонкогенів таким способом започаткову генів ABL і BCR, унаслідок чого утворю
ють пухлинну трансформацію. Хоча точний ється новий гібридний ген, продукт якого
механізм цього ще не відомий, притаманна Abl-Bcr є онкопротеіном. На відміну від
В-лімфоцитам нестабільність геному на етапі їх нормального білка АЬІ, новий протеїн збе
диференціації в лімфатичних вузлах може пояс рігає високу ферментну активність постій
нювати, чому частота лімфом, що розвиваються но, незалежно від того, діють на клітину чи
ні стимулятори клітинного поділу.
2) посилення гідролізу АТФ, наслідком чого ком ф. III, мають плазмове походження) і фактор
є утворення потужного агреганта - АДФ; З тромбоцитів.
3) викид гранул тромбоцитів (див. далі); До факторів зсідання крові відносять: ф. І —
4) активація фосфоліпази А2, що викликає фібриноген, ф. II — протромбін, ф. III — тканин
утворення арахідонової кислоти, а потім ний тромбопластин\ ф. IV - іони кальцію; ф. V —
і тромбоксану Аг проакцелерин, ф. VII» проконвертин, ф. VIII -
антигемофільний глобулін, ф. IX - фактор
У процесі власне склеювання тромбоцитів Крістмаса, ф. X - фактор Стюарта - Прауера,
мають значення: ф. XI - плазмовий попередник тромбопластину,
а) утворення між тромбоцитами “містків ”, ф. XII - фактор Хагемана, ф. XIII — фібринста-
що складаються з АДФ та іонів кальцію', білізуючий фактор.
б) білкове склеювання — поява “містків” із біл
ків плазми крові. Останні отримали назву За функціональними властивостями всі фак
плазмових кофакторів агрегації. До них від тори, що беруть участь у зсіданні крові, можна
носять фібриноген, альбуміни, агрексони А поділити на такі групи:
і В. Усі ці протеїни склеюють тромбоцити 1) білки-ферменти. Це в основному протеолі
завдяки взаємодії з глікопротеїновими рецеп тичні ферменти: ф. II, III, VII, IX, X, XI, XII;
торами тромбоцитів (існує 5 типів таких ре один фактор (ф. XIII) є трансферазою. Усі
цепторів) і тромбоспондином — агрегантом, зазначені ферменти містяться в крові і тка
адсорбованим на тромбоцитарній мембрані. нинах у неактивній формі. їхня активація
здійснюється шляхом протеолітичного від
4. Реакція вивільнення. Так називають виді щеплення пептидів, що закривають активні
лення із тромбоцитів гранул чотирьох ти центри ферментів. Таке відщеплення відбу
пів. Розрізняють реакції вивільнення І і ви вається за участю активованого попередньо
вільнення II. Перша - це реакція раннього го фактора зсідання (активної протеази). Та
вивільнення, вона здійснюється на етапі ким чином, реакції активації зсідання крові
початкової агрегації тромбоцитів. Наслід мають каскадний, ланцюговий характер;
ком її є вихід гранул І типу (містять біоген 2) неферментні білки — акселератори (біл-
ні аміни) і II типу (містять білки, зокрема, ки-прискорювачі). Такими є ф-V і ф.УШ.
фактор 4 пластинок, фактор Віллебранда). Ці фактори в сотні разів прискорюють фер
Реакція вивільнення II - це реакція пізнього ментативні реакції зсідання крові. На від
вивільнення, відбувається на етапі необоротної міну від ферментів, вони споживаються
агрегації тромбоцитів. При ушкодженні тром- в процесі коагуляції крові;
боцитарних мембран із пластинок виходять 3) фосфоліпідна матриця (мікромембрана),
гранули III і IV типів, що містять лізосомні фер на якій відбуваються впорядковані реакції
менти, фактор 3. зсідання крові. Роль такої матриці можуть
виконувати: (а) фактор 3 тромбоцитів; (б)
5. Консолідація тромбу. Суть цього явища фосфоліпідні фрагменти мембран ушко
полягає в ущільненні тромбу, у результаті джених клітин; (в) фосфоліпідні фрагмен
чого формується остаточний його варіант. ти мембран гемолізованих еритроцитів;
В основі процесу лежить в’язкий мета 4) іони кальцію. їхня участь у зсіданні крові
морфоз тромбоцитів та їхня ретракція під полягає у прив’язуванні білкових факторів
впливом тромбостеніну. до фосфоліпідних матриць;
5) субстрат зсідання крові - фібриноген (ф. І).
Коагуляційний гемостаз. Коагуляція (зсідання
крові) є складним багатоетапним ферментатив Більшість факторів зсідання синтезується
ним процесом, що в кінцевому підсумку закін в печінці. їх поділяють на дві групи: (а) вітамін-
чується утворенням фібринового згустку. К-залежні: ф. II, VII, IX, X (вітамін К у кофер-
Основу процесу становлять реакції протео ментній формі входить до складу печінкових
лізу, у яких прямо або опосередковано беруть карбоксилаз, які беруть участь в утворенні за
участь 12 факторів зсідання (усі вони, за винят значених факторів) і (б) вітамін-К-незалежні:
78 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
Фосфоліпідні фрагменти
клітинних мембран
динного зсідання крові (ДВЗ-синдром)', (III) тром- Для оцінки стану гемостазу та його порушень
бофільні діатези - тромбози і тромбоемболії. використовують багато показників, найважливі
шими з яких є такі:
Геморагічний діатез а) час кровотечі. Дає загальне уявлення про
те, нормальною чи порушеною є функція ге
Схильність організму до повторних кровотеч мостазу. Визначають in vivo як час, який три
і крововиливів, що виникають спонтанно або ває капілярна кровотеча після проколу шкіри
після незначних травм, називають геморагічним голкою, наприклад, у м’якуш пальця. Залеж
діатезом, а його клінічні прояви — геморагічним но від обраної методики визначення цього
синдромом. показника його значення в нормі становить
Геморагічні діатези поділяють на дві великі від 2-х до 9-ти хвилин. Збільшення часу кро
групи (рис. 30.49): (І) порушення судинно-тром- вотечі вказує на порушення судинно-тром-
боцитарного гемостазу і (II) розлади коагуляцій- боцитарного гемостазу і є характерним для
нош гемостазу. тромбоцитопеній і тромбоцитопатій;
Залежно від того, що є об’єктом первинних б) кількість тромбоцитів у периферичній
уражень, порушення першої групи поділяють на крові. У нормі цей показник складає від
(а) вазопатії, (б) тромбоцитопенії, (в) тромбо- 150 до 300- 107л;
цитопатії. Розлади коагуляційного гемостазу в) протромбіновий час. Характеризує зовніш
позначають як коагулопатії. ній механізм ініціювання коагуляції крові.
80 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
Його визначають як час утворення згустка значають як час утворення згустку плазми
плазми після додавання до неї зовнішніх після додавання до неї каоліну (слугує кон
джерел тканинного тромбопластину (на тактним активатором фактора XII) і цефа
приклад, екстракту мозку тварин) та іонів ліну (заміщує фосфоліпідний компонент
Са2+. Подовження цього показника свід тромбоцитів - фактор 3). Цей показник
чить про розлади коагуляційного гемостазу подовжується при коагулопатіях, зумовле
і може бути зумовлене дефіцитом чи пору них дефіцитом чи дисфункцією факторів V,
шеннями функцій факторів V, VII, X, про VIII, IX, X, XI, XII, протромбіну чи фібри
тромбіну чи фібриногену; ногену.
г) парціальний протромбіновий час. Засто
совують для оцінювання внутрішнього Вазопатії. Спадково зумовлені чи набуті гемо
(кров’яного) механізму зсідання крові. Ви рагічні діатези, що виникають як наслідок пер-
ГЛАВА ЗО. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ СИСТЕМИ КРОВІ 81
винних порушень судинної стінки, називають ному червоному вовчаку, вузликовому пе-
вазопатіями. ріартеріїті, геморагічному васкуліті (хво
Цей вид порушень гемостазу буває відносно роба Шенляйна - Геноха). До цієї категорії
часто, проте не є причиною тяжких, смертельно можна віднести і шкірні геморагії, що ін
небезпечних кровотеч. Звичайно він характеризу коли виникають як реакція на ліки;
ється точковими геморагіями (петехії і пурпура) 3) інфекційно-імунні васкуліти. Виникають
у шкірі і в слизових оболонках, зокрема у яснах; при інфекційних хворобах, що супроводжу
інколи, однак, набуває форми менорагій, кровотеч ються імунним ураженням судинної стінки.
з носа, шлунково-кишкових кровотеч чи гематурії.
При вазопатіях усі згадувані вище показники У патогенезі запальних вазопатій провід
гемостазу — час кровотечі, кількість тромбоци на роль належить ушкодженню ендотелію, що
тів, протромбіновий час і парціальний протром- може бути зумовлено: (а) цитопатичною дією
біновий час — не відрізняються від норми. ендотеліотропних вірусів; (б) токсинами мік
Залежно від механізму розвитку вазопатії по робів, наприклад, веротоксином, що його виді
діляють на дві групи: (І) запальні вазопатії - вас ляють бактерії кишкової групи; (в) комплексами
куліти і (II) диспластичні вазопатії-ураження “антиген — антитіло ” і комплементом.
судин, пов’язані з порушеннями їхньої сполуч Унаслідок ушкодження ендотелію судин роз
ної тканини (неповноцінність судинної стінки). вивається ряд таких порушень:
І. Запальні вазопатії. До цієї категорії від а) діапедез еритроцитів, що клінічно вияв
носять: ляє себе точковими крововиливами (петехії
1) інфекційні васкуліти. Вони є проявом ці і пурпура);
лого ряду інфекційних хвороб (вірусних б) інтенсивне мікротромбоутворення, що стає
геморагічних гарячок, висипного тифу, ме причиною порушень мікроциркуляцїї та
нінгококової інфекції, сепсису); живлення тканин;
2) імунні васкуліти. Розвиваються як наслі 4) тромбоцитопенія споживання — як ре
док імунокомплексних недуг (алергічні зультат утворення великої кількості мікро-
реакції III типу), наприклад, при систем тромбів.
82 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
хворих на цю недугу у плазмі крові й на лежать якісні зміни тромбоцитів, їхня функці
поверхні кров’яних пластинок виявляють ональна неповноцінність. При цьому кількість
антитіла (переважно IgG) до мембранних кров’яних пластинок у крові може залишатися
глікопротеїнів тромбоцитів, зокрема комп в нормі.
лексів ІІЬ-ІІІа і ІЬ-ІХ; За походженням тромбоцитопатії бувають
б) гіперспленізм «* гіперфункція селезінки, (а) спадково зумовленими і (б) набутими.
що часто супроводжується спленомегалі- За характером якісних дефектів кров’яних
єю. У результаті підвищення фагоцитарної пластинок тромбоцитопатії поділяють на (а) ен-
активності макрофагів відбувається інтен дотромбоцитарні й (б) екзотромбоцитарні.
сивне руйнування всіх формених елементів Ендотромбоцитарні тромбоцитопатії
крові, у тому числі й тромбоцитів; обумовлюються порушеннями основних скла
в) механічне ушкодження тромбоцитів. Час дових частин тромбоцитів: мембрани, гранул
то виникає при гемангіомах і накладенні і ферментів. Звідси поділ їх на три категорії:
штучних клапанів серця; 1) мембранопатії,
г) набуті мембранопатії (гемолітична ане 2) гранулопатії,
мія Маркіафави — Мікелі). Соматичні му 3) ферментопатії.
тації кровотворних клітин спричиняються Мембранопатії виникають при спадкових
до утворення пулів клітин (еритроцитів, аномаліях мембранних глікопротеїнів, що
гранулоцитів, тромбоцитів) з дефектами виконують функції клітинних рецепторів;
мембрани. У результаті збільшується чут при блокаді цих рецепторів аномальними
ливість таких клітин до дії комплементу білками плазми крові (парапротеїнами),
й відбувається їхнє руйнування. при ушкодженні мембрани кров’яних плас
III. Тромбоцитопенії споживання. Виника тинок патогенними факторами.
ють у результаті посиленого використання Гранулопатії виявляють себе дефіцитом
тромбоцитів на утворення тромбів (хвороба гранул І і II типів.
Шенляйна - Геноха, хвороба Мошковича, ДВЗ- В основі ферментопатії може лежати змен
синдром). шення активності ферментів циклу Кребса,
У патогенезі геморагічного синдрому при гліколізу, порушення функцій АТФ-аз, цик-
тромбоцитопеніях мають значення: локсигенази і тромбоксансинтетази.
1) порушення ангіотрофічної функції тром
боцитів, у результаті чого виникають дис При екзотромбоцитарних тромбоцитопа-
трофічні зміни в ендотелії та збільшується тіях причини порушення функцій тромбоцитів
ламкість мікросудин. Це веде до збільшен лежать поза кров’яними пластинками. У зв’язку
ня ранимості судин, діапедезу еритроцитів, з цим екзотромбоцитарні тромбоцитопатії мо
крововиливів; жуть бути:
2) послаблення адгезії й агрегації тромбоци а) пов’язаними зі змінами плазми крові (де
тів, унаслідок чого порушуються основні фіцит плазмових білків, що є плазмовими
етапи формування тромбу; кофакторами агрегації тромбоцитів);
3) порушення вторинного спазму ушкодже б) зумовленими змінами в судинній стінці
них артеріол. При тромбоцитопеніях ви (порушення утворення фактора Віллебран-
вільняється мало біогенних амінів (катехо- да ендотелієм судин, розлади зовнішнього
ламінів, серотоніну), з дією яких пов’язане механізму зсідання крові).
скорочення гладких м’язів судин;
4) уповільнене зсідання крові. Його обумов Залежно від сутності порушень гемостазу ви
лює недостатнє вивільнення фактора З діляють:
пластинок і тромбостеніну. У результаті 1) тромбоцитопатії з первинними розладами
порушується внутрішній механізм І фази адгезії тромбоцитів',
зсідання крові та ретракція згустку. 2) тромбоцитопатії з первинними порушен
нями агрегації тромбоцитів',
Тромбоцитопатії. В основі цієї категорії по 3) тромбоцитопатії з первинними дефектами
рушень судинно-тромбоцитарного гемостазу реакцій вивільнення вмісту тромбоцитів.
84 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
Перш ніж дати характеристику наведеним у двох напрямках: (1) з базальної поверхні ен-
вище тромбоцитопатіям, розглянемо молеку дотеліоцитів у субендотеліальний простір і (2)
лярні механізми адгезії й агрегації кров’яних з люмінального боку - у кров. При ушкодженні
пластинок (рис. 30.50). судин оголюється їхня поверхня (денудація ен
У цих процесах важливу роль відіграють фак дотелію), і субендотеліальний, зв’язаний з кола
тор Віллебранда і глікопротеїнові рецептори геном базальної мембрани, ФВ стає доступним
тромбоцитів. тромбоцитам. Водночас відбувається адсорб
Фактор Віллебранда (ФВ) - це дуже великий ція на оголеній судинній стінці циркулюючо
білковий комплекс, які складається зі 100 субо- го в крові ФВ. Взаємодія кров’яних пластинок
динитть і має молекулярну масу, яка перевищує з ФВ започатковує процес адгезії тромбоцитів,
20-106 дальтонів. Він здатен взаємодіяти з ба який переростає згодом в їх агрегацію.
гатьма протеїнами, що беруть участь у гемостазі. Проте участь ФВ у гемостазі цим не вичерпу
Такими, зокрема, є колаген, гепарин і глікопро- ється. Циркулюючий пул ФВ, який підтримується
теїни тромбоцитарної мембрани Ib-ІХ (Г п ІЬ-ІХ). не тільки ендотеліальними клітинами, а й тром
Останні виступають рецепторами для ФВ. Осно боцитами, утворює комплекси з фактором VIII
вним місцем утворення ФВ є ендотеліальні клі (антигемофільним глобуліном) плазми. Лише
тини, у яких він запасається у так званих тіль в такій формі останній є доступним для здійснен
цях Вейбеля—Паладе. Секреція ФВ відбувається ня реакцій І фази зсідання крові, що відбуваються
Субендотеліальний шар
(артерій і вен), які виникають у результаті травм вуються зчеплено з Х-хромосомою. Клініч
або хірургічних втручань (наприклад, після но нічим не відрізняється від гемофілії А:
видалення зуба). Такі кровотечі часто виявля оскільки ф. IX і ф. VIII виконують свої
ють себе гематомами - великими крововили функції в єдиному комплексі, то дефіцит
вами в м’язи, під шкіру, у порожнину суглобів будь-якого з них має одні й ті ж наслідки;
(гемартрозами). » дефіцит ф. XI —гемофілію С. Виникає при
З огляду на те, що процес зсідання крові від генетичних порушеннях, що передаються
бувається у три фази, розглянемо можливі пору за аутосомно-рецесивним типом;
шення, які виникають на кожному з етапів. » дефіцит ф. XII буває дуже рідко. Завдя
І фаза. Залежно від характеру порушень цієї ки калікреїн-кініновій системі цей дефект
фази виділяють три групи розладів: добре компенсується, оскільки запуск вну
1) ізольовані порушення зовнішнього меха трішнього механізму зсідання відбувається
нізму активації зсідання. Виникають при через зовнішній. А тому брак цього факто
дефіциті ф.УІІ - гіпопроконвертинемії. ра, на відміну від усіх інших, не супрово
Цей дефіцит може бути спадково зумов джується геморагічним діатезом.
леним (тип спадкування аутосомно-ре-
цесивний) або набутим (гіповітаміноз К, Для ізольованих порушень внутрішнього ме
ураження печінки). Характерним є подов ханізму коагуляції характерним є подовження
ження протромбінового часу на тлі незмі- парціального протромбінового часу при незмі-
неного показника парціального протромбі нених показниках тромбінового часу і часу кро
нового часу й часу кровотечі; вотечі.
2) ізольовані порушення внутрішнього меха 3) поєднані порушення зовнішнього і внут
нізму активації зсідання. У зв’язку з тим, рішнього механізмів зсідання. Вони розви
що в цей механізм втягується велика кіль ваються при дефіциті ф. X, що може бути
кість факторів, то і ряд можливих розладів спадково зумовленим (тип спадкування
теж великий. Він охоплює: аутосомно-рецесивний) або набутим (гіпо
дефіцит ф.УШ - гемофілію А. Фактор VIII, вітаміноз К, ураження печінки).
що входить до комплексу з фактором Віл- II фаза. Основними причинами порушень
лебранда (див. вище), синтезується, на від цієї фази коагуляції є:
міну від інших факторів, не в паренхіма 1) дефіцит ф.ІІ — гіпопротромбінемія. Най
тозних клітинах печінки, а в епітеліальних частіше має набутий характер і розвива
клітинах синусоїдів (клітинах Купфера) ється внаслідок гіповітамінозу К або ура
і в клітинах гломерулярного та тубулярного жень печінки;
епітелію нирок. Антигемофільний глобулін 2) дефіцит ф-V — парагемофілія. Порушення
виступає кофактором фактора IX у реакції утворення проакцелерину може бути спри
перетворення ф. X у ф. Ха. При цьому, на чинено ураженнями печінки або автоанти-
відміну від ферментів, відбувається його тілами проти ф-V
споживання, тобто зменшується його кіль Для порушень II фази зсідання крові харак
кість, що може в подальшому лімітувати терним є подовження як протромбінового, так
процес зсідання крові. Причиною гемофі і парціального протромбінового часу без змін
лії А є генетичний дефект, який успадкову часу кровотечі.
ється зчеплено з Х-хромосомою, - звідси III фаза. Завершальний етап зсідання крові
особливості передавання хвороби від жі може порушуватися внаслідок таких причин:
нок, що є носіями патологічної хромосо 1) дефіциту фібриногену. Розрізняють афі-
ми, особам чоловічої статі (див. главу 12). бриногенемію — повну відсутність фібри
У 15 % хворих утворюються автоантитіла ногену (спадкова хвороба з аутосомно-ре
проти ф. VIII, що свідчить про значні зміни цесивним типом спадкування) і гіпофібри-
структури білка, унаслідок чого той сприй ногенемію — зменшення синтезу фібрино
мається імунною системою як чужорідний; гену в печінці при її ураженнях;
дефіцит ф. IX — гемофілію В. Причиною 2) дисфібриногенемії “ якісних змін фібри
розвитку є генетичні дефекти, що успадко ногену. їх причиною є генетичні дефекти
88 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
Нормальна функція
Систолічна дисфункція
Діастолічна дисфункція
Недостатність серця
Рис. 31.1. Порушення компонентів насосної функції серця, як основа його недостатності, д - діастола,
С - систола. Товщина й довжина стрілок відображають зміни показників порівняно з нормою
/
94 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
Рис. 31.2. ВИДИ перевантаження серця. ВП - венозне повернення, ХОС - хвилинний об'єм серця
Механізми компенсації
/
96 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
КДО =
130 мл
Рис. 31.4. Становлення гомеометричного механізму негайної компенсації серця. Пояснення див. у тексті, умовні
позначення - на рис. 31.3
ис. 31.5. Хроноінотропний механізм негайної компенсації: показники кардіодинаміки при збільшенні
навантаження об'ємом. Умовні позначення див. на рис. 31.3
Дія катехоламінів
Позитивний інотропний ефект катехоламінів: ЗМІНИ об'ємів серця. Умовні позначення див. на рис. 31.3
Фізичне
навантаження
ис. 31.7. Гіпертрофія серця у спортсменів: об'єми серця в стані спокою і при фізичному навантаженні.
Умовні позначення див. на рис. 31.3
31.8. Роль порушень енергозабезпечення клітин у розвитку гіпертрофії міокарда (за Ф. Меєрсоном)
102 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
діяльності геному м’язових клітин під час гіпер у клітинах передсердь, так і шлуночків. Піс
функції пов’язана щонайменше з двома групами ля народження такий ген у шлуночкових кар
чинників: (1) механічним розтягненням волокон діоміоцитах “вимикається” і знову починає
і (2) дією на клітини гуморальних сигнальних працювати лише під впливом чинників, що
молекул (рис. 31.9). супроводжують довготривалу гіперфункцію
Так, під впливом механічного розтягнення міокарда. Поновлення експресії гена ПНУГ
в кардіоміоцитах змінюється експресія 185 генів, у шлуночках сприяє виведенню солі та води
при цьому діяльність 164-х посилюється, а 21-го із організму, а отже, зменшує навантаження на
пригнічується. Дія адреналіну зумовлює зміну гіпертрофоване серце, що можна вважати од
експресії 450 генів, з них більше половини ста ним з механізмів його захисту від надмірної
ють активнішими, а менше - зазнають репресії. роботи.
Окрім збільшення синтезу властивих^’ яловим Важлива роль генетичного апарату в роз
клітинам білків, у кардіоміоцитах з’являються витку гіпертрофії міокарда доводиться існуван
нові протеїни, що є наслідком дерепресії від ням гіпертрофічної кардіоміопатії — спадкової
повідних ембріональних генів. У такий спосіб аутосомно-домінантної хвороби, що характери
важкі ланцюги а-міозину замінюються важкими зується значним потовщенням стінки лівого і/
ланцюгами ембріонального (І-міозину. Останній або значно рідше правого шлуночка. Причиною
виявляє меншу АТФ-азну активність, а отже, зу недуги є мутації одного з дев’яти генів, що ко
мовлює повільніше, зате енергетично більш еко дують білки саркомеру, зокрема важкі ланцюги
номне скорочення серцевого м’яза (3-міозину, тропонін Т, протеїн С, що зв’язує мі
У серці ембріона ген передсердного натрій- озин. У результаті порушення балансу між окре
уретичного гормону (ПНУГ) є активним як мими скорочувальними білками м’язові волокна
ГЛАВА 31. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ СЕРЦЯ 103
метаболізм у нормі. Однак здатність при вивається навіть за нормального або зниженого
стосовуватися до навантажень, що зміню навантаження на серце.
ються, діапазон адаптаційних можливостей Порушення скорочувальної функції робочого
у гіпертрофованого серця обмежені, змен міокарда можуть бути зумовлені як (а) кількісни
шений функціональний резерв. Це робить гі- ми — зменшення числа кардіоміоцитів унаслідок
пертрофоване серце через зазначену незба- їхньої загибелі, так і (б) якісними - зменшення
лансованість внутрішньоклітинних і тка здатності до скорочення - змінами (про ураження
нинних структур більш уразливим у різних провідникової системи серця див. підглаву 31.2).
несприятливих обставинах. Ушкодження та загибель м’язових волокон
найчастіше настають внаслідок порушень кро
Наведені особливості гіпертрофованого вопостачання серця, а тому їхні механізми бу
серця стають передумовою функціональних дуть обговорені в одній із наступних підглав
і структурних змін, характерних для його де (див. 31.3). Тут ми зупинимося лише на змінах,
компенсації. Значна частина м’язових воло що зумовлюють функціональні розлади кардіо
кон гине механізмами апоптозу чи некрозу. міоцитів, не викликаючи напряму їх ушкоджен
У зв’язку з цим навантаження на ті клітини, що ня і смерті.
залишилися, зростає; робота, здатних до скоро У клітинах робочого міокарда відбувається
чення кардіоміоцитів та окремих їхніх струк п’ять процесів, що визначають скорочувальну
тур, збільшується до максимально можливого функцію серця. Усі вони можуть порушуватися
рівня. Врешті-решт настає виснаження меха і становити основу недостатності серця.
нізмів функціонування клітин і запускається Об’єктами можливих первинних функціо
програма апоптозу. Живих, діяльних кардіомі нальних розладів у серцевому м’язі є процеси:
оцитів стає все менше, а елементів сполучної (1) збудження кардіоміоцитів; (2) електромеха
тканини, що вона їх заміщує, - все більше: роз нічного спряження; (3) власне скорочення; (4)
вивається кардіосклероз з усіма ознаками недо розслаблення; (5) енергозабезпечення міокарда.
статності серця.
1. Порушення збудливості і збудження кар
діоміоцитів. Електрофізіологічні властивості
клітин серця характеризують поняттями збудли
МІОКАРДІАЛЬНА вість і збудження. Перший з цих термінів озна
НЕДОСТАТНІСТЬ СЕРЦЯ чає здатність клітин збуджуватися, тобто гене
рувати потенціали дії, а другий - власне процес
Міокардіальною називають недостатність сер генерування таких потенціалів та їхнього поши
ця, що розвивається в результаті первинного рення.
ураження серцевого м’яза. Оскільки міокард Причиною збудження клітин робочого міо
складається з двох типів м’язових волокон - карда є імпульси, які надходять до нього через
атипових, що становлять провідникову систему провідникову систему серця. Потенціали дії, що
серця, і скорочувальних клітин робочого міо виникають в кардіоміоцитах, мають характерну
карда, — то розвиток недостатності серця може форму і складаються з трьох послідовних фаз
бути пов’язаний з ушкодженням як перших, так (рис. 31.10):
і других. Звідси можна виділити два варіанти І фаза - фаза швидкої деполяризації (“на
міокардіальної недостатності серця: (а) зумов трієва”). Триває 1-2 мс, під час яких мемб
лену ураженням провідникової системи сер ранний потенціал стрімко змінюється від
ця - аритмічну і (б) викликану ушкодженням -90 мВ до +(30-40) мВ. Основу цієї фази
робочого міокарда. Останню іноді називають складає швидке входження іонів Na+ в клі
міокардіопатичною. тину через мембранні потенціалзалежні Na-
Причиною розвитку міокардіальною варіан канали, які відкриваються при надходженні
та серцевої недостатності часто є інфекції, ін імпульсів по волокнах Пуркіньє. Перемі
токсикація, гіпоксія, авітамінози, порушення щення іонів Na+ в клітину швидко припи
вінцевого кровообігу, деякі спадкові дефекти няється внаслідок того, що Na-канали за
обміну речовин. При цьому недостатність роз знають інактивації, тобто закриваються.
ГЛАВА 31. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ СЕРЦЯ 105
клітинної концентрації іонів калію, при дії У хірургічній практиці нерідко доводиться
ацетилхоліну. Збільшення тривалості по зупиняти серце, щоб виконати операції на ньо
тенціалу дії характерне для охолодження; му. Штучну зупинку серця для цієї мети назива
2) змінами тривалості періодів абсолютної ють кардіоплегією. Один із методів кардіоплегії
і відносної рефрактерності, а отже, здат ґрунтується на тому, що у вінцеві артерії вводять
ності сприймати імпульсацію (засвоювати розчини, до складу яких входять високі концен
ритм). Тривалість цих періодів залежить трації іонів калію, ацетилхолін і деякі інші пре
від тривалості потенціалів дії. парати. Цей метод дозволяє проводити операції
на “сухому” серці протягом 40-60 хв.
Важливе значення для підтримання збудли
вості кардіоміоцитів має позаклітинна концен 2. Порушення електромеханічного спряжен
трація іонів калію. Вона впливає на збудли ня. Поєднання процесів збудження зі скорочен
вість міокарда через рівень потенціалу спокою ням клітин одержало назву електромеханічного
м’язових клітин. спряження.
Збільшення концентрації іонів калію - гіпер- Основною дійовою особою цього проце
каліємія — викликає деполяризацію мембрани су є іони кальцію, що надходять у цитоплазму
м’язових волокон. При цьому характер змін м’язових клітин під час збудження. У кардіоміо-
збудливості міокарда залежить від рівня гіпер- цитах існує два важливих джерела цих іонів:
каліємїї. Виділяють такі діапазони концентрацій а) внутрішньоклітинне — структури сарко-
К+, для яких характерні певні картини порушень: плазматичного ретикулуму: цистерни і по
1) від 4 до 8 ммоль/л. Відбувається незначна здовжні трубочки (як і в скелетних м’язах).
деполяризація, мембранний потенціал па У них всередині накопичуються великі кон
дає від -90 мВ до -80 мВ. При цьому стан центрації кальцієвих іонів завдяки роботі
Na-каналів сарколеми істотно не зміню спеціальних Са-насосів;
ється. Унаслідок того, що величина мем б) позаклітинне — поперечні Т-трубочки і се
бранного потенціалу наближається до кри редовище, що оточує м’язові волокна.
тичного рівня деполяризації, збудливість Оскільки Т-трубочки є інвагінаціями плаз
м’язових волокон і швидкість проведення матичної мембрани, то вміст іонів Са2+ у них
імпульсів зростають; такий самий, як і в інтерстиції, тобто на кіль
2) від 8 до 35 ммоль/л. Мембранний потенці ка порядків вищий, ніж у саркоплазмі. Ве
ал падає від -80 мВ до -40 мВ. При такому лика кількість кальцієвих іонів депонується
рівні деполяризації значно зменшується в Т-трубочках завдяки зв’язуванню з ані
провідність швидких потенціалзалежних онними залишками глікопротеїнів мембра
Na-каналів (період відносної рефрактер ни (глікокаліксом). Позаклітинне джерело
ності). Наслідком є зменшення збудливос кальцію є дуже важливим: у середовищі,
ті та провідності, а також зміни характеру позбавленому Са2+, сила серцевих скорочень
потенціалів дії (зменшення тривалості, поступово зменшується і вони, врешті-решт,
амплітуди, крутості); припиняються. Це означає, що внутрішньо
3) понад 35 ммоль/л. Мембранний потенціал клітинних запасників Са2+ недостатньо, щоб
стає менше -40 мВ. При цьому всі швидкі підтримувати скорочувальну активність
потенціалзалежні Na-канали перебувають кардіоміоцитів.
у стані інактивації (абсолютна рефрактер-
ність) - відбувається зупинка серця. Сьогодні виділяють два механізми електро
механічного спряження в серці.
Зменшення позаклітинної концентрації іонів 1. Потенціалзалежне спряження (рис. 31.11).
калію — гіпокаліємія — викликає гіперполяриза- Суть його полягає в тому, що поширення
цію мембрани. Якщо гіпокаліємія досягає рівня збудження (потенціалу дії) уздовж плазма
2-3 ммоль/л, дещо збільшується поріг деполя тичної мембрани зумовлює деполяризацію
ризації, зменшується збудливість, збільшують мембран Т-трубочок, а через них— мембран
ся тривалість потенціалів дії і сила скорочень цистерн і поздовжніх трубочок саркоплаз-
серця. матичного ретикулуму. Така деполяризація
ГЛАВА 31. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ СЕРЦЯ 107
Поперечні
трубочки
Рис. 31.11. Спряження збудження кардіоміоцитів зїх скороченням: потенціалзалежний механізм, пд - потенціал дії
веде до відкриття потенціалзалежних каль рюються, а отже, і силу скорочень, можна зро
цієвих каналів, унаслідок чого іони Са2+ бити такий висновок. При зменшенні тривалості
завдяки високому градієнту концентрацій потенціалу дії зменшується надходження іонів
швидко виходять із названих вище струк Са2+ у саркоплазму і, як наслідок, зменшується
тур у цитоплазму. сила скорочення м’язового волокна. При збіль
2. Механізм кальцієвих залпів (рис. 31.12). Під шенні тривалості потенціалу дії - все навпаки.
час фази плато потенціалів дії позаклітинні Тривалість потенціалу дії кардіоміоци
іони Са2+ входять через потенціалзалежні тів зменшується при гіперкаліємїї, при дії на
Са-канали в клітину. Цей первинний каль м’язові волокна ацетилхоліну. Збільшення три
цієвий залп або безпосередньо, або через валості потенціалу дії характерне для гіпокаліє-
утворення вторинних посередників (месен- мії, охолодження серця.
джерів) - 1,4,5-інозитолтрифосфату - діє При збільшенні частоти потенціалів дії, не
на мембрани структур саркоплазматичного зважаючи на те, що тривалість кожного окре
ретикулуму, викликаючи відкриття наяв мого потенціалу, а отже, і фази плато зменшу
них там Са-каналів і вихід іонів Са2+ у ци ється, сумарна тривалість зазначеної фази за
топлазму як наслідок. одиницю часу збільшується. Це означає, що
в кардіоміоцитах створюються більш високі
На характер електромеханічного спряження концентрації Са2+ і, як наслідок, збільшується
в міокарді впливає ряд факторів. сила скорочення м’язових волокон. Цим, зо
• Тривалість і частота потенціалів дії. крема, пояснюється хроноінотропний механізм
Зміни тривалості потенціалів дії в кардіо- негайної компенсації серця.
міоцитах відбуваються за рахунок укоро При зменшенні частоти потенціалів дії (на
чення або подовження фази плато, під час приклад, при брадикардії) сумарна тривалість
якої іони Са2+ через потенціалзалежні Са- фази плато за одиницю часу зменшується, що
канали сарколеми надходять у саркоплазму. веде до зменшення концентрації Са2+ у сарко
плазмі та зменшення сили скорочень серця.
З урахуванням того, що концентрація іонів • Концентрація іонів кальцію в позаклітин
Са2+ у цитоплазмі м’язових волокон визначає ній рідині. На початку XX ст. Рінгером було
кількість актоміозинових комплексів, що утво показано, що в розчині, позбавленому іонів
108 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
кальцію, ізольоване серце швидко зупи При вивченні ролі іонів Са2+ у діяльності
няється. Нині відомо, що причиною цього серця було відкрито явище, яке отримало назву
є повне роз’єднання збудження і скорочен “кальцієвого парадоксу”. Суть цього експери
ня. В умовах норми іони кальцію, що надхо ментального феномену полягає в тому, що після
дять під час фази плато потенціалу дії з по того як у безкальцієвий розчин, яким здійсню
заклітинного середовища в саркоплазму вали перфузію серця протягом кількох хвилин,
кардіоміоцитів, “запускають” вивільнення вносять іони кальцію, розвивається необоротне
Са2+ із саркоплазматичного ретикулуму ушкодження міокарда: зменшується вміст АТФ
й поповнюють його запаси в цих структу і креатинфосфату в тканинах серця, з кардіоміо
рах м’язових волокон. При зменшенні по цитів виходять білки, у тому числі ферменти
заклітинної концентрації Са2+ його запаси (міоглобін, креатинкіназа), руйнується сарко
в саркоплазматичному ретикулумі швидко плазматичний ретикулум.
виснажуються, концентрація Са2+ у сар “Кальцієвий парадокс” пояснюють тим, що
коплазмі падає й, отже, зменшується сила в безкальцієвому розчині відбувається розша
серцевих скорочень. рування глікокаліксу кардіоміоцитів (зовнішній
ГЛАВА 31. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ СЕРЦЯ 109
шар глікокаліксу відокремлюється від внутріш б) екзогенні фактори - двовалентні іони (Ni2+,
нього), у результаті чого значно зростає проник Со2+, Мп2+), деякі тривалентні іони (La3+),
ність сарколеми до іонів кальцію. При наступно органічні сполуки, що їх застосовують
му внесенні в середовище іонів Са2+ спостеріга у практичній медицині (верапаміл, ніфеди-
ється їхнє масивне надходження у клітини, різко пін тощо).
зростає концентрація цих іонів у саркоплазмі, * Стан систем видалення іонів кальцію із
що “запускає” кальцієві механізми ушкодження цитоплазми м’язових волокон. На нього,
(див. главу 7). зокрема, впливають (а) серцеві глікозиди —
- Стан Са-каналів сарколеми кардіоміоци- фармакологічні препарати рослинного по
тів. У плазматичній мембрані м’язових клі ходження, що підвищують силу скорочень
тин серця потенціалзалежні повільні Са серця (препарати дигіталісу, строфантин
нтали - це білкові молекули, здатні пропус та ін.) та (б) ендогенні дигіталісоподібні
кати через себе іони кальцію в тому випадку, і строфантиноподібні фактори. Вважа
коли вони відкриті. Відкриття Са-каналів ють, що серцеві глікозиди, які здавна вико
відбувається при деполяризації мембрани, ристовуються в медицині, імітують дію цих
але відкриватися здатні не всі існуючі кана ендогенних природних факторів. Фізіо
ли, а тільки фосфорильовані (активовані). логічне значення останніх сьогодні ще не
встановлено.
Суть активації Са-каналів полягає в їхньому
фосфорилюванні, у результаті чого збільшується Механізм дії серцевих глікозидів і подібних
кількість Са-каналів, здатних відкриватися при до них ендогенних факторів пов’язаний з при
виникненні потенціалу дії. В основі цього біо гніченням активності Na-K-АТФ-ази кардіоміо
хімічного процесу лежить збільшення концен цитів. Наслідком цього є порушення роботи
трації цАМФ у саркоплазмі м’язових волокон. Na-K-насосів сарколеми, зменшення градієнта
Усі фактори, що викликають утворення цАМФ, концентрацій іонів Na+ по обидва боки плаз
ведуть до активації Са-каналів. До таких, зо матичної мембрани м’язових волокон. Це при
крема, належать: (а) катехоламіни і фармаколо зводить до порушення Na-Ca-обмінного механіз
гічні агенти, що активують Р-адренорецепторщ му в кардіоміоцитах (див. нижче), у результаті
(б) інгібітори фосфодіестерази (метилксан- чого зменшується видалення Са2+ із саркоплаз
тини: теофілін, кофеїн та ін.). Зазначені агенти ми в позаклітинне середовище та збільшується
збільшують вміст цАМФ або через активацію внутрішньоклітинна концентрація Са2+. Остан
аденілатциклази (через Р-адренорецептори), нє й обумовлює збільшення сили серцевих ско
або через пригнічення руйнування цАМФ (інгі рочень.
бітори фосфодіестерази).
З активацією Са-каналів пов’язаний позитив 3. Порушення процесу власне скорочення.
ний інотропний ефект катехоламінів. Основу Суть скорочення кардіоміоцитів полягає в пе
його складає така послідовність подій: катехо реміщенні актинових і міозинових філаментів
ламіни —> активація Р-адренорецепторів —► ак одних відносно інших (рис. 31.13). Цьому пе
тивація аденілатциклази —* утворення цАМФ —> редує утворення містків між молекулами ак
активація протеїнкіназ —» фосфорилювання Са- тину й головками міозину. Такі актоміозинові
каналів сарколеми —> збільшення надходження комплекси з’являються тільки тоді, коли зни
Са2+ у саркоплазму під час потенціалів дії —> кає блокування білком тропоміозином діля
збільшення концентрації Са2+ у саркоплазмі —* нок актину, здатних зв’язуватися з головками
збільшення сили скорочень серця. міозину. Вивільнення таких ділянок від тро-
В умовах блокади Са-каналів, навпаки, змен поміозину настає після утворення комплексів
шується надходження іонів Са в саркоплазму ще одного білка - тропоніну С - з іонами Са2+
кардіоміоцитів і, отже, зменшується сила серце при збільшенні концентрації останніх в цито
вих скорочень. плазмі. Отже, поява комплексів “Са-тропонін”
Блокаду Са-каналів викликають: спричиняється до зміщення молекул тропо-
а) ендогенні фактори - брак АТФ, дефіцит міозину відносно актинових філаментів, уна
цАМФ, іони водню (ацидоз); слідок чого центри актину стають доступними
3. Механізм скорочення м'язових волокон серця: участь різних білків та іонів кальцію в цьому
процесі. ТрС - тропонін с
синдромом навіть незначний зовнішній тиск на середня або нижня частина атріовентрику-
ділянку шиї може спричинитися до вираженого лярного вузла), частота серцевих скорочень
барорецепторного рефлексу, що супроводжуєть залежно від місця генерації імпульсів змен
ся збудженням блукаючого нерва і виділення шується від 70 до 40/хв;
його закінченнями ацетилхоліну. Іноді цей реф в) ідіовентрикулярний гмлуночковий ритм —
лекс буває настільки сильним, що серце може генерація імпульсів відбувається у водіях
зупинятися на 5—10 сек. ритму III порядку (пучок Гіса або його ніж
ки), частота скорочень серця менше 40/хв.
Синусна аритмія характеризується непра
вильним синусним ритмом, при якому частота
серцевих скорочень змінюється в межах від 60
до 90 ударів/хв (рис. 31.16В). Причиною її ви ПОРУШЕННЯ ЗБУДЛИВОСТІ
никнення є періодичні зміни тонусу блукаючо
го нерва під час глибокого дихання, а тому таку В основі аритмій, пов’язаних з порушеннями
аритмію ще позначають як дихальну. Під час функції збудливості, лежить поява розташова
вдиху число серцевих скорочень зростає, під час них поза синоатріальним вузлом ектопічних
видиху - серцебиття уповільнюється. Дихальна осередків збудження, що генерують позачергові
аритмія в нормі буває у дітей, але зрідка може імпульси до скорочення. При цьому клітини во
спостерігатися і в дорослих. дія ритму функціонують нормально, на відміну
від синдрому слабкості синоатріального вузла,
II. Гетеротопні аритмії. До цієї категорії від що ми його вже розглядали.
носять аритмії, при яких генерування імпульсів Підвищення здатності до генерації імпульсів
до скорочення відбувається не в синоатріально- в клітинах провідникової системи, розташова
му вузлі, а в інших структурах провідникової них нижче синоатріального вузла, може бути на
системи, що є водіями ритму II (атріовентрику- стільки значним, що нормальний водій ритму не
лярний вузол) і III порядку (клітини провіднико в змозі підпорядкувати собі їхній автоматизм. Це
вих шляхів шлуночків). веде до того, що виникають або передчасні ско
Здатність до спонтанної генерації потенці рочення (екстрасистоли), або функцію водія рит
алів дії (автоматизму) притаманна всім кліти му повністю перебирає на себе ектопічний осе
нам провідникової системи серця. Проте лише редок збудження (пароксизмальна тахікардія).
синоатріальний вузол в умовах норми є водієм Серед основних причин підвищення збудли
ритму. Це пояснюється законом "градієнта ав вості окремих структур провідникової системи:
томатизму ”, відповідно до якого частота спон а) локальна ішемія міокарда;
танних розрядів клітин провідникової системи б) невеликі кальцифікати в різних частинах
є тим менша, чим далі від синоатріального вуз серця, які тиснуть на прилеглі кардіоміоци-
ла вони розташовані. Так, клітини передсердно- ти, викликаючи їхнє збудження;
шлуночкового вузла за відсутності будь-яких в) дія на клітини провідникової системи ток
впливів на нього генерують 70 імп/хв, атріовен- сичних доз деяких ліків, нікотину, кофеїну;
трикулярного вузла - 40-60 імп/хв, волокна гі г) механічне подразнення стінок серця при
лок пучка Гіса - 20-40 імп/хв. його катетеризації (особливо при входжен
Зменшення активності або припинення діяль ні катетера в правий шлуночок).
ності водія ритму І порядку зумовлює розвиток
аритмій, що отримали назву синдрому слабкос Одним з механізмів формування ектопічних
ті синоатріального вузла. Цей синдром може осередків збудження є виникнення різниці по
виявляти себе такими видами патологічних рит тенціалів між розташованими поруч міоцитами
мів серця: внаслідок, наприклад, неодночасного закінчен
а) передсердний повільний ритм - водій ритму ня реполяризацїї в них, що може викликати збу
міститься в структурах лівого передсердя, дження у волокнах, які вже вийшли з фази ре-
частота серцевих скорочень менше 70/хв.; фрактерності. Це явище спостерігається, зокре
б) атріовентрикулярний ритм — джерелом ма, при локальній ішемії міокарда і при отруєн
імпульсів є водії ритму II порядку (верхня, ні серцевими глікозидами.
ГЛАВА 31. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ СЕРЦЯ 119
Екстрасистолія. Вид аритмій, для якого ха ції ектопічного осередку) при (б) збереженому
рактерним є виникнення позачергових, перед комплексі QRS і (в) деякому подовженні діасто-
часних скорочень серця або тільки шлуночків, лічного інтервалу після екстрасистоли. Останнє
отримав назву екстрасистолії, а позачергові обумовлено тим, що, поширюючись ретроград
скорочення - екстрасистол. ним шляхом, потенціал дії передчасно збуджує
Залежно від локалізації осередку, з якого ви клітини синоатріального вузла, і нормальний
ходить позачерговий імпульс, розрізняють кіль синусний імпульс, що виникає при цьому, збі
ка видів екстрасистол: (а) передсердну, (б) атрі- гається в часі з передчасним збудженням шлу
овентрикулярну і (в) шлуночкову (рис. 31.17). ночків. Наступний синусний імпульс генеруєть
Оскільки хвиля збудження, що виникла в не ся через нормальний інтервал, але виявляється
звичному місці, поширюється в зміненому на трохи віддаленим від моменту закінчення попе
прямку, це впливає на структуру електричного реднього збудження шлуночків - неповна ком
поля серця й знаходить відображення на елек пенсаторна пауза.
трокардіограмі. Кожний вид екстрасистоли має Атріовентрикулярна екстрасистола має сво
свою електрокардіографічну картину, що дає їм джерелом структури передсердно-шлуноч-
можливість визначити місце ектопічного осе кового вузла (рис. 31.17Б). Хвиля збудження,
редку збудження. що виходить з верхньої і середньої частин вуз
Передсердна екстрасистола виникає за наяв ла, поширюється у двох напрямках: у шлуноч
ності осередку ектопічного збудження в різних ках - у нормальному, у передсердях - у ретро
ділянках передсердь (рис. 31.17А). Характери градному. При цьому негативний зубець Р може
зується: (а) зміною форми зубця Р (знижений, накладатися на комплекс QRS, який за формою
двофазний, негативний - залежно від локаліза подібний до передсердних екстрасистол. Діа-
ритм серця раптово переривається нападом ско бути різні частини одного зі шлуночків. При
рочень частотою від 140 до 250 ударів/хв. Три чиною такої аритмії є, як правило, значне іше
валість нападу може бути різною - від кількох мічне ушкодження серцевого м’яза. При ШПТ
секунд до кількох хвилин, після чого він так імпульси до скорочення можуть виходити
само раптово припиняється й установлюється з одного і того ж осередку збудження (моно-
нормальний ритм. морфна ШПТ) або з кількох різних (поліморф
Найчастіше буває передсердна форма СВПТ на ШПТ).
(рис. 31.19, А). Для неї є характерними правиль Найчастішою причиною мономорфної ШПТ
ний ритм, зміна форми зубця Р (двофазний або є ушкодження й загибель кардіоміоцитів (ін
інвертований), тривалість і форма комплексів фаркт міокарда), що веде до утворення рубців.
QRS без змін, зубець Т часто спотворений че Останні не можуть проводити через себе елек
рез накладання на нього зубця Р. Оскільки три тричні потенціали, що створює умови для фор
валість потенціалів дії та рефрактерних періодів мування патологічних кіл циркуляції збудження
збільшується за ходом провідникової системи, то та реалізації механізму “повторного входження
дистально розташовані її ділянки не завжди здат імпульсів” (див. далі).
ні відтворити частоту імпульсації, що надходить Поліморфна ШПТ має у своїй основі частіше
із проксимальних відділів. Тому більша частина не морфологічні, а функціональні зміни в міо
імпульсів при передсердній СВПТ не може про карді. Вони характеризуються уповільненням
водитися атріовентрикулярним вузлом. проведення певними ділянками шлуночків збу
Для атріовентрикулярної форми СВПТ, на дження через подовження періодів відносної
відміну від передсердної, характерна відсут та абсолютної рефрактерності (збільшується
ність зубців Р, усі інші електрокардіографічні тривалість комплексів QRS). Причинами цього
ознаки дуже схожі. У розвитку даного варіанта можуть бути вроджений синдром довгого QT,
тахікардії великого значення надають форму токсична дія деяких лікарських препаратів, змі
ванню стійкого осередку збудження механізмом ни концентрації електролітів (калію, кальцію,
“повторного входження імпульсів”, про який магнію), ішемія міокарда.
мова піде далі. На електрокардіограмі ШПТ характеризується
Шлуночкова пароксизмальна тахікардія регулярним ритмом, збільшенням частоти скоро
(ШПТ) характеризується появою серії екстра- чень шлуночків від 180 до 250/хв, зубець Р від
систол (рис. 31.19, Б), джерелом яких можуть сутній, комплекс QRS деформований, його три-
122 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
II
III
31.20. Атріовентрикулярна блокада: А - перший ступінь, Б - другий ступінь (Мобітц І), В - другий
ступінь (Мобітц її), Г - третій ступінь (повна блокада)
Tun II (Мобітц II) (рис. 31.20В). Випадін ки. У такому разі активуються центри автома
ня комплексів QRS і скорочень шлуночків тизму, розташовані нижче АВВ (водії ритму III
відбувається без прогресуючого подов порядку). Частота генерованої ними імпульса-
ження інтервалу P-Q. Випадати можуть ції є низькою (від 20 до 40/хв), що й зумовлює
кожне друге-третє скорочення або, навпа таку ж низьку частоту скорочень шлуночків
ки, проводяться тільки кожне друге, третє (ідіовентрикулярний ритм). Отже, при повній
або четверте збудження передсердь. Цей поперечній блокаді передсердя та шлуночки
тип є прогностично несприятливим, він скорочуються незалежно одне від одного, ко
часто передує повній АВ-блокаді. жен відділ у своєму ритмі: передсердя з часто
III ступінь АВ-блокади, або повна попереч тою близько 70, шлуночки - 20-40 скорочень/
на блокада. Розвивається тоді, коли жоден ім хв. На електрокардіограмі реєструються два
пульс із передсердь не може пройти у шлуноч незалежні ритми: передсердний (зубці Р) і шлу-
І
ГЛАВА 31. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ СЕРЦЯ 125
FC R
Блокада
правої ніжки
пучка Гіса
Блокада
лівої ніжки
пучка Гіса
X JL XJ
ГЛАВА 31. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ СЕРЦЯ 727
Передсердя
Шлуночки
Осередок
збудження
А Б
що застають вузол у стані рефрактерності але найчастішими їхніми причинами є: (а) вади
або не досягають критичного рівня депо серця, зокрема стеноз лівого атріовентрикуляр-
ляризації. Тому атріовентрикулярний ву ного отвору; (б) тиреотоксикоз; (в) атероскле
зол збуджується нерегулярно, і скорочення ротичний кардіосклероз. Розвитку миготливої
шлуночків мають випадковий характер. Як аритмії сприяють високий артеріальний тиск,
правило, число скорочень шлуночків за алкогольна інтоксикація, запальні процеси
хвилину перевищує нормальне. Нерідко (міокардити) і дистрофічні зміни (кардіоміопа-
скорочення шлуночків відбуваються до їх тія) у серцевому м’язі.
нього наповнення кров’ю й не супроводжу Миготлива аритмія, порушуючи повноцінне
ються пульсовою хвилею. Тому частота діастолічне наповнення шлуночків кров’ю, знач
пульсу стає меншою за частоту скорочень но погіршує системний кровообіг, може бути
серця (дефіцит пульсу). одним із чинників його недостатності. Ще один
негативний наслідок пов’язаний з тим, що при
Миготіння передсердь є одним із найчасті миготінні створюються сприятливі умови для
ших видів аритмій, особливо в осіб похилого утворення на поверхні ендокарда передсердь
віку. Воно може мати постійний хронічний ха тромбів (не відбувається періодичного скоро
рактер або виявляти себе окремими епізодами, чення і розслаблення стінки!). Відрив тромбів
що тривають від кількох хвилин до годин. від стінки лівого передсердя може стати при
Найхарактернішою ознакою миготіння пе чиною тромбоемболії артерій головного мозку,
редсердь є неправильний ритм серця, що лег унаслідок чого розвивається кардіоемболічний
ко можна визначити при пальпації пульсу чи інсульт (див. главу 38).
за допомогою ЕКГ (інтервали R-R не однако
ві, мають різну тривалість). Зубець Р відсутній,
він заміщається низькоамплітудною хвилею f Тріпотіння та миготіння
(рис. 31.26, Б). Кількість скорочень шлуночків (фібриляція) шлуночків
може змінюватися в широкому діапазоні, сягаю
чи 180/хв. Цей вид аритмій є найнебезпечнішим серед усіх
Миготіння і тріпотіння передсердь можуть порушень ритму: якщо серце не вивести з тако
переходити одне в одне. Вони розвиваються го стану протягом 1-3 хв, то майже завжди на
при багатьох патологічних процесах і хворобах, стає смерть.
ГЛАВА 31. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ СЕРЦЯ 131
її
Про тріпотіння ведуть мову, коли імпульси швидко настає втрата свідомості (через 4-5 с)
виходять з якогось одного ектопічного осеред і зрештою смерть.
ку збудження, локалізованого у стінці шлуноч Причини фібриляції шлуночків різні: (а) про
ка. Цей осередок генерує регулярні, повторні ходження електричного струму через серце, (б)
імпульси з частотою 150-300/хв. За таких об гостра недостатність вінцевого кровообігу, що
ставин створюються великі патологічні кола викликає ішемію міокарда та його інфаркт, (в)
циркуляції збудження, яке за механізмом “re наркоз хлороформом або циклопропаном та ін.
entry” підтримує саме себе (рис. 31.25). На ЕКГ Фібриляції сприяє зменшення концентрації вну
фіксуються гладкі хвилі з відносно регулярни трішньоклітинного калію, що веде до зниження
ми й однаковими за амплітудою коливаннями мембранного потенціалу кардіоміоцитів і лег
(рис. 31.27, А). шого виникнення в них деполяризації.
Фібриляція шлуночків має в своїй основі ім При настанні фібриляції шлуночків необхідно
пульси, що виникають дуже швидко й нерегу негайно проводити дефібриляцію - пропускати
лярно у великій кількості ектопічних осередків через серце короткий сильний одиничний елек
збудження у шлуночках. Це викликає хаотичні, тричний розряд. При цьому відбувається одно
некоординовані скорочення окремих м’язових часна деполяризація всіх волокон міокарда та
волокон і унеможливлює синхронне скорочення припиняються асинхронні збудження м’язових
серцевого м’яза в цілому. На ЕКГ реєструється волокон, настає тимчасова асистолія (3-5 с) з на
низьковольтна хвиляста лінія з різною ампліту ступним відновленням скорочень серця в ритмі,
дою і проміжками між окремим коливаннями - що його задає синоатріальний вузол.
такий стан позначають як дезорганізація елек
тричної активності серця (рис. 31.27, Б).
При фібриляції шлуночків одні ділянки міо
карда здійснюють процес скорочення, а інші -
КІІК1 НЕДОСТАТНІСТЬ
розслаблюються. За таких умов шлуночки пе ВІНЦЕВОГО КРОВООБІГУ.
ребувають у якомусь проміжному стані - і не ІШЕМІЧНА ХВОРОБА СЕРЦЯ
розслабляються, і не скорочуються. Певна річ,
унаслідок цього практично зникає пропульсив- Важливим чинником діяльності серця є належ
на сила серцевих скорочень, насосна функція не кровозабезпечення його тканин, яке здійсню
серця припиняється, кровообіг зупиняється, ється вінцевими судинами. Аби зрозуміти мож
132 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
ливі причини й механізми порушень вінцевого Зменшення р02 артеріальної крові всього
кровообігу, слід знати основні його особливості, лише на 5 % істотно збільшує інтенсив
що мають місце в умовах норми. А такими є: ність вінцевого кровообігу;
а) високий рівень екстракції кисню в капіля е) недостатній розвиток колатеральних су
рах серця. У серці екстрагується 70-75 % дин. При несприятливих умовах колатералі
02, що надходить з артеріальною кров’ю, в серці не можуть компенсувати порушен
тимчасом як у тканинах головного мозку - ня течії крові у вінцевих судинах, тому ко
25 %, у скелетних м’язах і печінці - близь латеральний кровообіг тут функціонально
ко 20 %, у нирках - 10 %. Високий рівень неповноцінний.
вилучення 02 у серці пояснюється знач
ною довжиною його капілярів і у зв’язку Регуляція вінцевого кровообігу здійснюється
з цим — більшим часом контакту крові зі трьома механізмами.
стінкою капілярів. При збільшенні потреби 1. Міогенна авторегуляція. Її основу стано
серця в кисні вона не може бути задоволе вить закон Бейліса, відповідно до якого при
на посиленням екстракції О, (як у скелет розтягненні гладких м’язів кровоносних су
них м’язах), оскільки остання і так є мак дин збільшується сила їхнього скорочення.
симально можливою в стані спокою. Тому Міогенна авторегуляція забезпечує сталість
для забезпечення збільшених енергетич вінцевого кровообігу та відносну незалеж
них потреб серця залишається тільки один ність його від змін артеріального тиску. Так,
шлях - посилення вінцевого кровообігу; при збільшенні тиску крові в аорті збіль
б) високий базальний тонус вінцевих судин. шується розтягування гладких м’язових
Він дає можливість у стані спокою забезпе клітин (ГМК) вінцевих артерій, що веде
чувати вінцевий кровообіг на рівні 250-300 до їхнього скорочення, підвищення тонусу
мл/хв, що становить близько 5 % хвилинно артерій і збереження сталості кровообігу.
го об’єму крові. Високий базальний тонус При зменшенні артеріального тиску вінце
судин обумовлює високий резерв вінцевого вий кровообіг підтримується на постійному
кровообігу. Так, при зменшенні базального рівні завдяки розслабленню ГМК і розши
тонусу судин серця інтенсивність кровообі ренню артерій. Показано, що при розтягу
гу у них може зростати в 7-10 разів; ванні судинних ГМК збільшується проник
в) фазний характер вінцевого кровообігу, ність їхньої плазматичної мембрани до іо
пов’язаний з періодами серцевого циклу. нів кальцію. Останні проникають у клітини
Під час систоли відбувається здавлювання і викликають їхнє скорочення.
інтрамуральних судин - кровообіг міні 2. Метаболічна регуляція. Вона підпорядковує
мальний і становить близько 15 % загаль вінцевий кровообіг метаболічним потребам
ного вінцевого кровообігу. Під час діасто серця. Здійснюється за допомогою цілого
ли здавлювання судин припиняється і кро ряду іонів і метаболітів, серед яких іони
вообіг стає максимальним (близько 85 % водню, калію, молочна кислота, проста
загальної величини). Фазність вінцевого гландини. Однак найбільше значення мають
кровообігу найбільш виражена в субендо- два фактори: зменшення напруги О, в арте
кардіальній зоні міокарда (найбільше здав ріальній крові і аденозин. Останній утворю
лювання судин) і найменш виражена — у су- ється в результаті гідролізу аденінових ну-
бепікардіальній; клеотидів при гіпоксії та при посиленій ро
г) підпорядкованість вінцевого кровообігу боті серця. Будучи природним блокатором
метаболічним потребам серця й відносна Са-каналів, аденозин зменшує надходження
незалежність його від нервових регуля іонів Са2+ у цитоплазму ГМК вінцевих су
торних впливів. В умовах патології ця під дин, унаслідок чого зменшується ступінь
порядкованість часто порушується і збіль їхнього скорочення й падає базальний то
шується чутливість вінцевих судин до нер нус - вінцеві судини розширюються, коро
вових імпульсів; нарний кровообіг зростає (рис. 31.28).
О) винятково висока чутливість вінцевих су 3. Нервова регуляція. Нейрогенний тонус він
дин до зменшення напруги кисню в крові. цевих судин незначний, про що свідчить
ГЛАВА 31. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ СЕРЦЯ 133
Стан спокою
(норма)
Фізична робота
(норма)
Фізична робота
(відносна недостатність
вінцевого кровообігу)
Потреба
Стан спокою
(норма)
Стан спокою
(абсолютна недостатність
вінцевого кровообігу)
Фізична робота
(абсолютна недостатність
вінцевого кровообігу)
з тканини міокарда через вени Тебезія шенні цього параметра у 2 рази опір коро
прямо в порожнини серця. нарних судин зростає в 16 разів. Зменшення
II. Збільшення опору вінцевих судин. При цьо радіусу судин є основною причиною ішемії
му розвивається коронарна недостатність міс серця і розвитку абсолютної коронарної не
цевого походження. Оскільки достатності.
Наслідком зазначених вище змін є зменшення клітин. У результаті збільшення вмісту Са2+ по
надходження іонів Са2+ у саркоплазму м’язових рушуються процеси розслаблення кардіоміоци
волокон, що веде до розладів електромеханіч тів, настає контрактура міофібрил, зменшується
ного спряження і зменшення сили скорочень скорочувальна здатність серця.
кардіоміоцитів. 2. Поява аномальної електричної актив
Порушення здатності кардіоміоцитів до ско ності - електрична нестабільність сер
рочень у початковий період ішемії має до певної ця, розвиток аритмій. Розлади ритму сер
міри захисне пристосувальне значення, оскіль ця виникають уже через кілька хвилин від
ки при цьому зменшуються витрати АТФ на початку ішемії міокарда. Основна причина
виконання механічної роботи і заощаджений електричної нестабільності — вихід іонів
АТФ може використовуватися для підтримання калію з кардіоміоцитів, у результаті чого
структурної цілісності клітин. Це якийсь час за збільшується їхня позаклітинна концентра
побігає розвиткові необоротного ушкодження ція. Це викликає часткову деполяризацію
м’язових волокон та їх некрозу. сарколеми клітин, що перебувають поруч
Пізні порушення скорочувальної функції в неішемізованій ділянці.
виникають при тривалих розладах вінцевого
кровообігу - понад ЗО хв. їх відносять до гіпер- Залежно від рівня підвищення вмісту поза
кальцієвого (контрактурного) типу порушень. клітинного калію можливі такі наслідки:
Концентрація іонів кальцію в саркоплазмі кар а) у ділянках міокарда, де концентрація
діоміоцитів збільшується через дві основні позаклітинного калію збільшується до
причини: (а) порушення видалення іонів Са2+ 8 ммоль/л, мембранний потенціал зменшу
із саркоплазми внаслідок дефіциту АТФ і (б) ється від -90 мв до —80 мв, наближаючись
збільшення надходження іонів Са2+ у м’язові во до рівня критичного потенціалу деполя
локна через ушкоджену плазматичну мембрану ризації. Тому в цих ділянках збільшується
138 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
Хемотаксис Хемотаксис
Нейтрофіл
Секреторна дегрануляція
гіпертрофія. Збільшення маси м’язових воло значним і кардіоміоцити вже не в змозі викону
кон при тривалій ішемії має ще й другу причину. вати свою скорочувальну функцію, вмикають
В умовах загибелі одних кардіоміоцитів більше ся механізми запрограмованої загибелі клітин,
навантаження лягає на інші, у яких зміни вну розвивається апоптоз. Він ініціюється міто-
трішньоклітинного гомеостазу ще не набули ка хондріальним і ядерним шляхами (див. главу 7).
тастрофічного характеру. Отже, додається чин 1) Мітохондріальний шлях пов’язаний зі
ник компенсаторної гіперфункції — негативний збільшенням проникності мембран міто
для окремих м’язових клітин, але конче необхід хондрій і відкриттям т. зв. мітохондріальної
ний для збереження насосної функції серця як пори (рис. 31.35). Одним з важливих меха
одного цілого. нізмів цих змін є відкриття АТФ-залежних
Якщо в результаті хронічної гіпоксії та ком калієвих каналів мітохондрій. Встановлено,
пенсаторної гіперфункції дефіцит АТФ стає що згадувані вже нами КДТф-канали є не
ГЛАВА 31. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ СЕРЦЯ 143
ис. 31.35. Активація мітохондріального і ядерного шляхів апоптозу при хронічній ішемічній гіпоксії.
ПФ - потенціал фосфорилювання, МП - мітохондріальна пора
Ішемія Реперфузія
Кількість загиблих клітин
В
Кількість загиблих клітин
ис. 31.36. Вплив тривалості ішемії та реперфузії на кількість загиблих клітин у міокарді.
А - тривалість ішемії < 20 хв; Б - тривалість ішемії > 40 хв; В - посткондиціонування. І - ішемія, Р - реперфузія
146 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
Природні механізми захисту цих умов, наводить на думку про участь гене
серця від ішемічного та тичного апарату кардіоміоцитів у реалізації та
реперфузійного ушкодження - кого явища.
Сьогодні встановлено, що феномен прекон
пре- і посткондиціонування
диціонування можуть викликати не тільки ко
Кардіологи давно помітили, що повторний ін роткі цикли “ішемія - реперфузія” (ішемічне
фаркт міокарда переноситься легше, ніж пер прекондиціонування), а й велика кількість екзо
ший, а в людей похилого віку з тривалою істо генних факторів фізичної (гіпоксія, гіпероксія,
рією ішемічної хвороби серця він проходить не гіпертермія), хімічної (засоби для інгаляційно
так гостро, має меншу летальність, ніж у молод го наркозу, активатори К -каналів, інгібітори
ших осіб. протеасоми та ін.) і біологічної природи (ліпо-
В експериментах на собаках було показано, що полісахариди бактерій). Серед ендогенних чин
кілька короткочасних періодів місцевої ішемії ників, здатних індукувати прекондиціонування,
міокарда не викликають, як очікувалося, ефек називають аденозин, оксид азоту, брадикінін,
ту додавання (кумуляції) ушкоджень, а, навпаки, ацетилхолін та ін. Нині для вивчення механізмів
підвищують стійкість серцевого м’яза до наступ феномену широко застосовують фармакологічні
ної тривалої ішемії. Це виявляло себе зменшен препарати з різними й добре відомими точками
ням ділянки інфаркту та навколоінфарктної зони. докладання їхньої дії (фармакологічне прекон
Отже, клінічні спостереження й результати диціонування).
дослідів свідчили про здатність серця до сво
єрідного тренування під впливом ішемії, про Посткондиціонування. Якщо після тривалої
наявність певних природних механізмів, що за ішемії (понад 40 хв) реперфузію починати не
пускаються ішемією й ведуть до підвищення відразу, а провести спочатку кілька дуже ко
стійкості міокарда до цього патологічного про ротких циклів “реперфузія - ішемія” (по ЗО с
цесу в подальшому. Різні варіанти такої стійкос кожна), то реперфузійне ушкодження, що розви
ті отримали назву прекондиціонування (перед- вається після повного відновлення коронарного
підготовка) і посткондиціонування (післяпідго- кровообігу, буде значно меншим (рис. 31.36, В).
товка). Такий феномен отримав назву посткондиціону
вання. Як і прекондиціонування, його можуть
Прекондиціонування. Це феномен підвищеної викликати не тільки короткі цикли “ішемія -
стійкості міокарда до ішемії, який виникає вна реперфузія” (ішемічне посткондиціонування),
слідок попередньої дії короткочасної ішемії або а й інші, наведені вище чинники.
інших факторів і здійснюється за участю ряду Вивчення механізмів пре- і посткондиціону
внутрішньоклітинних механізмів. вання на клітинному рівні показало, що вони
Прекондиціонування розділяють на (а) раннє є дуже складними і в загальних рисах можуть
і (б) пізнє (рис. 31.37). бути описані схемою, до якої входять такі еле
Раннє прекондиціонування у класичному ва менти (рис. 31.38):
ріанті відтворюють в експерименті кількома ко 1) індуктори, або тригери. Це всі ті екзоген
роткочасними періодами ішемії (від 1 до 5 хв), ні й ендогенні чинники, що можуть запо
розділеними такими ж за тривалістю періодами чатковувати пре- і посткондиціонування.
реперфузії з наступною тривалою ішемією (ЗО хв Ми вже про них вели мову;
і більше). При цьому захисні ефекти наведеної 2) рецептори. Велика кількість індукторів
схеми виявляють себе одразу ж після проведення (біологічно активні речовини, фармаколо
циклів “ішемія - реперфузія”, а тому таке пре гічні агенти тощо) чинять свою дію через
кондиціонування отримало назву раннього іше мембранні циторецептори, хоча є й такі,
мічного. що обходяться без цього;
Пізнє прекондиціонування проводять так 3) посередники. Серед них особливо важливу
само, але проміжок часу між епізодами “іше роль відіграють протеїнкінази (протеїнкі-
мія - реперфузія” і наступною тривалою іше наза С, мітогенактивована протеїнкіназа
мією складає від 18 до 96 годин. Підвищення та інші), у зв’язку з чим їх ще назвали кі
стійкості серця до ушкодження, що виникає за назами виживання (servival kinases)',
ГЛАВА 31. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ СЕРЦЯ 147
А
Ішемія
Кількість загиблих клітин
Кількість загиблих клітин
Кількість загиблих клітин
----------------4* Час
18-96 год
Рис. 31.37. Вплив тривалості ішемії (А) та раннього (Б) і пізнього (В) прекондиціонування на кількість
загиблих КЛІТИН У міокарді. Умовні позначення див. рис. 33.36
148 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
А Б
Індуктори
Рецептори
▼ їі
4) ефектори. Основні ефекти пре- і посткон ня АТФ. Його посилене утворення має місце
диціонування пов’язані з такими струк як при інтенсивній роботі серця, так і при по
турами кардіоміоцитів, як сарколема, мі- рушенні окисного ресинтезу АТФ. Діючи че
тохондрії та ядро. Фосфорилювання біл рез аденозинові рецептори, ця сполука активує
ків цих структур під впливом численних протеїнкіназу С, а та у свою чергу фосфори-
протеїнкіназ спричиняється до змін їхніх лює велику кількість білків, серед яких компо
властивостей і функціональної активності; ненти КАТф-каналів сарколеми й мітохондрій
5) ефекти. Важливе значення для захисту (рис. 31.38Б). Будучи фосфорильованими, ці ка
серця від ішемічного та реперфузійного нали відкриваються і пропускають через себе
ушкодження мають уповільнення метабо іони калію із цитоплазми відповідно назовні та
лічних реакцій і підтримання іонного го в мітохондрії. Про роль АТФ-чутливих калієвих
меостазу, на що, власне, і спрямовані роз каналів ми вже вели мову (див. вище), тут лише
глянуті вище зміни у клітинах серцевого зазначимо, що завдяки їхньому відкриванню
м’яза. в кардіоміоцитах зменшується цитоплазматич
на концентрація іонів Са2+ і К+, уповільнюються
У підготовці кардіоміоцитів до можливої реакції окиснення в мітохондріях, тобто вини
ішемії особлива роль належить аденозину, що є кають ефекти, що мають захисне значення для
продуктом повного гідролітичного розщеплен серця.
ГЛАВА 31. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ СЕРЦЯ 149
ІХС може мати гострий (інфаркт міокарда) Причини. Основною причиною ІХС (у більш
і хронічний (періодичні напади стенокардії) пе ніж 90 % пацієнтів) є атеросклероз вінцевих
ребіг та виявляти себе в різних клінічних фор артерій серця. Докладна мова про цей процес
мах, серед яких основними є: піде у главі 32. Інші причини: запалення вінце
1) раптова коронарна смерть (первинна вих артерій (коронарити), порушення нервової
зупинка серця). Її причиною, як правило, та гуморальної регуляції їхнього тонусу - ма
є електрична нестабільність серця, що ють набагато менше клінічне значення.
супроводжує розвиток недостатності він Безпосередніми причинами гострого коро
цевого кровообігу (див. вище). Із стану нарного синдрому є:
клінічної смерті, зумовленого зупинкою 1) оклюзія (закупорювання) вінцевих арте
серця, можна вивести засобами реаніма рій, що виникає внаслідок розриву ате
ції. Якщо цього не відбувається, то орга росклеротичної бляшки й утворення на її
нізм помирає; поверхні тромбу. Фрагменти тромбу, утво
2) стенокардія — напади короткочасної (до реного на початкових ділянках головних
20 хв.) гострої коронарної недостатнос артерій серця, можуть відриватися і, пе
ті, які супроводжуються больовим син ретворившись на емболи, закупорювати
дромом, відчуттям страху і пов’язаними дрібніші гілки коронарних судин. При
з цим вегетативними реакціями. Розріз неповній оклюзії артерій тромбом можуть
няють різні варіанти стенокардії, серед розвиватися нестабільна стенокардія, го
них (а) стабільна стенокардія напруги, стрий субендокардіальний інфаркт міо
(б) коронарний синдром X (стенокардія карда (ця зона серцевого м’яза найгірше
напруги при ангіографічно інтактних кровопостачається, особливо в систолу)
судинах), (в) стенокардія Принцмета- або ж раптова коронарна смерть. Повна
ла (вазоспастична стенокардія), (г) різні оклюзія веде до гострого трансмурального
форми нестабільної стенокардії', інфаркту міокарда чи до раптової смерті;
3) інфаркт міокарда - некроз серцевого 2) збільшення навантаження на серце (фі
м’яза, обумовлений порушеннями він зичне напруження, артеріальна гіпертен
цевого кровообігу. Виникає при обо зія). Як уже зазначалося (див. вище), іс
ротній (транзиторній) ішемії, що триває нує “критичний стеноз” вінцевих артерій,
понад 40-60 хв., або при необоротних при якому з’являються клінічні ознаки
порушеннях коронарного кровообігу. ішемії міокарда. У людей такі симптоми
Порушення в міокарді, що розвивають виникають при дозованому фізичному
ся при тривалості його ішемії від 20 до навантаженні, якщо просвіт артерій стає
40 хв, часто позначають як передінфар менший за 25 % (обтурація становить
ктний стан (проміжний коронарний 75 %), а в стані спокою — при обтурації,
синдром, гостра вогнищева дистрофія що перевищує 90 %. Звісна річ, що різке
міокарда); збільшення навантаження на серце значно
4) кардіосклероз - склеротичні зміни серце збільшує його потребу в кровопостачанні.
вого м’яза, що ведуть до розвитку недо Якщо вінцеві артерії мають просвіт мен
статності серця. Можуть бути дифузни ший за критичний, то в цій ситуації вини
ми (атеросклеротичний кардіосклероз) кає різкий дисбаланс між потребами міо
і вогнищевими (постінфарктний кардіо карда в кисні та можливостями його до
склероз). ставки. Як наслідок, можуть розвиватися
ознаки гострого коронарного синдрому;
У клінічній практиці для швидкого прийняття 3) стрес (див. главу 8). Стрес, особливо пси
рішень щодо тактики лікування послуговують хоемоційний, супроводжується значною
ся терміном гострий коронарний синдром, яким активацією симпатоадреналової систе
об’єднують такі форми ІХС, як нестабільна сте ми та дією на серце катехоламінів (адре
нокардія, гострий інфаркт міокарда й раптова наліну й норадреналіну). Для розвитку
коронарна смерть. гострого коронарного синдрому мають
значення такі їхні ефекти:
ГЛАВА 31. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ СЕРЦЯ 151
40. Третя (вторинне падіння артеріального тиску) і четверта (термінальна) фази патогенезу
кардіогенного шоку
154 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
• IV фаза - термінальні зміни (рис. 31.40). Сукупність зазначених змін стає причиною
У результаті істотного падіння артеріаль смерті.
ного тиску (нижче 40 мм рт. ст.):
ГЛАВА 32
Патофізіологія
кровоносних
судин
тя”. У багатьох лікарів холестерол і досі асоцію зміни ліпопротеїнів плазми крові. Основою кон
ється з його патогенною дією в організмі й зов цепції стало положення: “без атерогенних ліпо
сім поза увагою залишається його вкрай важли протеїнів немає атеросклерозу”.
ва фізіологічна й біохімічна роль. У главі 25 ми вже розглядали характеристи
Про важливе значення холестеролу для орга ку окремих класів ліпопротеїнів плазми крові,
нізму свідчать такі факти: спадково зумовлені та набуті порушення їх
щодня з їжею в організм людини надходить нього обміну. Тут тільки зазначимо, що розви
300-500 мг холестеролу; ток атеросклерозу пов’язаний зі збільшенням
в організмі синтезується (в основному в пе у крові рівня багатих на холестерол ліпопротеї
чінці) ще 700-1000 мг холестеролу щодо нів, а саме ліпопротеїнів низької (ЛПНГ) і дуже
би; низької (ЛПДНГ) густини.
• кожна клітина організму, за невеликим Зростання плазмової концентрації ліпопро-
винятком, має власні системи синтезу хо теїнових міцел цих типів може бути зумовлено
лестеролу, здатні забезпечувати потреби як (а) збільшенням їх утворення, як правило,
клітин у цій речовині без надходження її при великому надходженні в організм холес
ззовні. теролу і тригліцеридів (аліментарна гіперліпо-
протеїнемія), так і (б) порушенням їх вилучен
Така висока надійність забезпечення організ ня з крові й утилізації клітинами периферич
му холестеролом пояснюється його важливими них тканин.
функціями. Серед них: Перший механізм пов’язаний з переїданням,
1) мембранна функція. Холестерол є важли надмірним вмістом жирів у раціоні людини,
вим компонентом плазматичних мембран а в експерименті відтворюється введенням тва
усіх клітин. Його наявність у мембранах ринам холестеролу (класична модель М. Аніч-
забезпечує такі їхні властивості: (а) меха кова і С. Халатова) або тригліцеридів.
нічну міцність; (б) рідинний стан ліпідів Другий механізм є провідним у розви
мембрани; (в) проникність мембран для тку спадкового атеросклерозу, зокрема
іонів і метаболітів; (г) електроізоляційні пов’язаного із сімейною гіперхолестеролемією
властивості; (д) активність деяких мемб (типом ІІа гіперліпопротеїнемій за класифіка
ранних ферментів; (е) здатність мембран цією ВООЗ, див. главу 25). В основі цієї не
до злиття; дуги лежить збільшення в крові концентрації
2) метаболічні функції. Холестерол є поперед ЛПНГ, зумовлене спадковими порушеннями
ником цілого ряду сполук, що виконують рецепторного апарату клітин, що забезпечує
важливі функції в організмі. Серед цих ре надходження й утилізацію ними зовнішнього
човин: холестеролу.
• жовчні кислоти. На утворення їх викорис Розглянемо докладніше ці механізми.
товується 600 мг холестеролу щодоби; І. Зменшення використання ЛПНГ кліти
• стероїдні гормони (глюко- і мінералокор- нами. У другій половині XX ст. лауреа
тикоїди, чоловічі й жіночі статеві гормо ти Нобелівської премії Дж. Гольдштейн
ни). їхній синтез вимагає близько 40 мг і М. Браун відкрили рецепторний механізм
холестеролу щодоби; надходження ліпопротеїнів плазми крові
вітамін D3. Синтезується в шкірі під дією в периферичні клітини. Було показано, що
ультрафіолетового випромінювання з 7-де- в організмі існує два механізми транспорту
гідрохолестеролу. ЛПНГ в клітини: рецептор-опосередкова-
ний (специфічний) і неспецифічний.
Другий етап розвитку ліпідної (плазмової)
концепції атеросклерозу отримав назву ліпо- Основні відмінності цих механізмів пред
протеїнового. Після того, як стало відомо, що ставлено в таблиці.
транспорт ліпідів, у тому числі й холестеролу,
здійснюється у складі ліпопротеїнів, виявилося,
що для розвитку атеросклерозу має значення не
стільки гіперхолестеролемія, скільки кількісні
ГЛАВА 32. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ КРОВОНОСНИХ СУДИН 163
Протеїн
Ефіри холестеролу
АроВ-100
Рецептор до ЛПНГ
Рецептор
Ендоплазматичний Рецепторний
ретикулум білок
4. Специфічний транспорт ЛПНГ у клітини та його регуляція (за Дж. Гольдштейном і М. Брауном).
АроВ-100 - апопротеїн, ГМГ-КоА-редуктаза - З-гідрокси-З-метилглютарил-КоА-редуктаза
Основні причини спадково зумовленого дефіциту рецепторів ДО ЛПНГ. Пояснення див. у тексті
Друга частина ЛППГ перетворюється в крові дали, гетерозиготи мають тільки половину,
в ЛПНГ. Таке перетворення передбачає подаль а гомозиготи взагалі не мають таких рецеп
ше зменшення вмісту в міцелах тригліцеридів торів не тільки в периферичних клітинах, а
і втрату апопротеїну АроЕ. Беручи це до уваги, й у печінці. Це означає, що гепатоцити не
можна виділити дві причини збільшення вмісту можуть вилучати з крові ні ЛПНГ, ні ЛППГ,
в крові ЛППГ, а отже, і ЛПНГ, що з них утворю а отже, вміст як одних, так і других у крові
ються. зростає.
1. Посилене утворення ЛППГ внаслідок
збільшення вмісту в крові ЛПДНГ. Най Японські вчені вивели породу кролів
частішою причиною цього є аліментарний Watanabe, у яких розвивається атеросклероз без
фактор - надмірне споживання жирів. При введення ззовні холестеролу. Причина хворо
великому надходженні тригліцеридів в ор би, як з’ясувалося, у відсутності рецепторів до
ганізм печінка через утворення ЛПДНГ ЛПНГ.
“переганяє” їх у жирову тканину, де вони Застосування методики “генетичного нокау
відкладаються. Так, з одного боку, попе ту” (див. главу 12) дозволило вивести лінію ми
реджається жирова інфільтрація печінки, шей (LDL-receptor -/- mice), у яких немає гену,
а з другого - жири знаходять природне міс що кодує рецептор до ЛПНГ. У таких “нокауто
це для свого депонування (див. главу 25). ваних” мишей розвиваються атеросклеротичні
2. Зменшення вилучення ЛППГ із крові гепа- зміни в судинах.
тоцитами. Цей механізм найчастіше має Сучасна клінічна практика свідчить про те,
у своїй основі генетичні порушення, що що трансплантація печінки пацієнтам-гомозиго-
доводиться цілим рядом експерименталь там із сімейною гіперхолестеролемією веде до
них моделей. Сьогодні встановлено такі швидкої нормалізації ліпопротеїнового складу
можливі спадково зумовлені дефекти: крові, оскільки гепатоцити трансплантата, маю
а) дефіцит рецепторів до ЛПНГ. При сімей чи рецептори до ЛПНГ, успішно вилучають із
ній гіперхолестеролемії, яку ми вже розгля крові ЛПНГ і ЛППГ;
166 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
клітинами
Рис. 32.6 Роль печінки в очищенні крові від ліпопротеїнів проміжної густини (Л ППГ) і низької (Л ПНГ)
Нині вчення про роль загальних порушень лі тритоксидсинтази (eNOS, iNOS), мієлоперокси-
підного обміну в патогенезі атеросклерозу про даза, ксантиноксидаза, ліпоксигеназа та інші.
ходить третій етап свого розвитку. Суть його Поява в інтимі артерій окЛПНГ спричиняєть
полягає в тому, що головним фактором атероге- ся до змін, які ще стануть предметом нашого об
незу вважають не стільки гіперхолестеролемію говорення.
та гіперліпопротеїнемію, скільки порушення Завершуючи розгляд ліпідної концепції атеро
співвідношення між окремими класами ліпо- склерозу, наведемо, як підсумок, основні докази
протеїнів плазми крові й появу якісно змінених ролі холестеролу і атерогенних ліпопротеїнів
їхніх міцел. У зв’язку з цим виникло поняття у розвитку цієї хвороби. Такі докази можна роз
“дисліпопротеїнемія атерогенного характеру”. ділити на чотири категорії:
За сучасними уявленнями, розвиткові атеро 1) морфологічні: в атеросклеротичних бляш
склерозу сприяє поєднання таких змін ліпопро- ках завжди міститься холестерол;
теїнового складу плазми крові: 2) експериментальні: введення кролям холес
1) збільшення вмісту багатих на холестерол теролу веде до розвитку атеросклеротич
і тригліцериди ЛПНГ і ЛПДНГ. Холесте них уражень (модель М. Анічкова і С. Ха-
рол, що входить до їхнього складу, стали латова). Існують також моделі генетично
називати “поганим” холестеролом, а самі зумовленого атеросклерозу (лінія кролів
ліпопротеїни - атерогенними\ Watanabe, генетично “нокаутовані” миші);
2) зменшення вмісту ліпопротеїнів високої 3) клінічні: розвиток спадкової (сімейна гі-
густини (ЛПВГ). Ці ліпопротеїни теж міс перхолестеролемія) і набутої (цукровий
тять холестерол, але, на відміну від ЛПНГ, діабет, гіпотиреоз) гіперхолестеролемії
вони транспортують його не в клітини, і гіперліпопротеїнемії супроводжується
а навпаки, від клітин до печінки. Холесте атеросклеротичними ураженнями судин та
рол ЛПВГ позначають як “гарний” холес їхніми ускладненнями (інфарктом міокар
терол, а самі ЛПВГ — антиатерогенними да, ішемічним інсультом);
ліпопротеїнами; 4) епідеміологічні: існує кореляція між рівнем
3) поява в крові не властивих для норми лі холестеролу і ЛПНГ, з одного боку, і час
попротеїнів, що одержали назву модифіко тотою атеросклерозу та його ускладнень,
ваних. До них відносять глікозильовані та з другого. Зменшення рівня цих показни
ацетоацетильовані ліпопротеїни (див. гла ків уповільнює прогресування атероскле
ву 24), ліпопротеїни, зв’язані з продуктами розу і може навіть вести до його регресії.
ПОЛ; комплекси “ліпопротеїн - антитіло”,
ліпопротеїн Lp(a) та ін. Усі модифіковані
Місцеві механізми атерогенезу
ліпопротеїни мають високу атерогенну
здатність. Атеросклеротичний процес у своєму розвитку
проходить чотири основні стадії (див. вище).
Серед якісно змінених ліпопротеїнів особли Кожна з них має свої механізми і пов’язана з пе
ву увагу привертають до себе окиснені ЛПНГ реважною участю тих чи інших клітин судинної
(окЛПНГ). Вважають, що саме вони, потрапив стінки.
ши чи утворившись в інтимі артерій, запуска І. Стадія доліпідних змін. Центральна роль
ють усі наступні процеси, характерні для атеро- у розвитку первинних порушень, що започатко
генезу. вують атерогенез, належить ендотелію крово
Причиною окисної модифікації ЛПНГ як у су носних судин. Численні фактори, що діють на
динах, так і в крові, є вільні радикали і перокси- нього з боку крові, можуть ушкоджувати ендо-
ди, що з’являються у великій кількості в умовах теліальні клітини і в такий спосіб збільшувати
оксидаційного стресу (див. главу 7). У судинній проникність ендотеліального бар’єру до ком
стінці такими є активні форми кисню ("02", ОН', понентів крові. Ушкодження ендотелію судин
О,,, Н202) і азоту (N0‘, 00N0 ). їх утворення може бути обумовлене:
пов’язують з діяльністю цілого ряду ферментів а) механічними і фізичними факторами (тиск
судин і макрофагів, що емігрували сюди із крові. крові, її турбулентний рух, іонізуюча радіа
Серед таких ензимів - НАД(Ф)Н-оксидаза, ні- ція);
168 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
б) хімічними сполуками (нікотин, гомоцисте- катетером було знято ендотелій з поверхні од
їн, великі дози вітаміну D); нієї із загальних сонних артерій. Несподівано
в) ендотеліотропними вірусами, токсинами виявилося, що відкладання ліпідів було біль
бактерій (наприклад, веротоксин); шим у тих місцях, де вже розпочалася регенера
г) імунними факторами (комплекси “антиген - ція ендотелію, а там, де артеріальна стінка все
антитіло”). ще залишалася денудованою, інтенсивність лі-
поїдозу була менш високою, проте вищою, ніж
Про роль ушкодження ендотелію в атероге- у другій сонній артерії з інтактним ендотелієм
незі свідчать такі факти: (рис. 32.7).
» в експерименті в місцях руйнування ендо Отже, сьогодні вважається, що саме ендоте
телію спеціальним катетером розвивається ліальна дисфункція є провідним патогенетичним
ліпоїдоз артеріальної стінки; механізмом, що започатковує подальші події
* у людини ліпоїдоз найчастіше виникає в інтимі артерій.
в тих ділянках артерій, які зазнають дії ге- Причини ендотеліальної дисфункції можуть
модинамічних факторів, таких як кров’яний бути різними (рис. 32.8). Серед них:
тиск, турбулентна течія крові, удар пульсо а) вільні радикали і пероксиди, що утворю
вої хвилі. Це дуга і біфуркація аорти, місця ються у великій кількості в умовах оксида-
відходження і розгалуження артерій; ційного стресу',
» у хворих на артеріальну гіпертензію значно б) окиснені ЛПНГ, про які у нас вже була мова;
зростає ймовірність розвитку атеросклерозу. в) продукти неферментативного глікозилю-
вання білків (AGEs), що утворюються при
Вплив на ендотелій патогенних чинників, за цукровому діабеті внаслідок тривалої гі
лежно від їхньої сили й тривалості дії, може перглікемії (див. главу 24);
мати один із двох наслідків: (а) загибель ендо- г) характерні для гемодинаміки фізичні фак
теліоцитів з повним оголенням внутрішньої тори, зокрема напруга зсуву;
поверхні судинної стінки (денудація) і (б) по д) інфекційні агенти: бактеріальні токсини,
рушення властивостей та діяльності ендотеліо- віруси;
цитів, що позначають терміном “ендотеліальна е) шмоцистеїн при його накопиченні в крові.
дисфункція”.
Що саме - денудація чи ендотеліальна дис Ендотеліальна дисфункція виявляє себе змі
функція - має більше значення для атерогенезу? нами властивостей і діяльності ендотеліоцитів:
Відповідь на це запитання дали експерименти, 1) підвищується проникність ендотелію до
у яких відтворювали атеросклероз введенням високомолекулярних компонентів плазми
кролям холестеролу, після того як балонним крові, зокрема ліпопротеїнів;
Оксидаційний
Макрофаги
Рис. 32.9. Шляхи накопичення окиснених ЛПНГ (окЛПНГ) в інтимі артерій та їхня дія на клітини судинної
стінки
окЛПНГ
Рис. 32.10. Дія окисненихЛПНГ (окЛПНГ) на клітини судинної стінки, гмк-гладкі м'язові клітини, МКСФ-
макрофагальний колонієстимулюючий фактор, МХП-1 - моноцитарний хемоатрактантний протеїн-1
Накопичення цих клітин в інтимі артерій від 7) загибель пінистих клітин з виходом у тка
бувається внаслідок надходження моноцитів із нинний детрит неперетравлених ліпідів,
крові в судинну стінку. При цьому події, у яких серед яких кристали холестеролу - основ
беруть участь макрофаги, мають таку послідов ний компонент некротичного ядра атеро
ність (рис. 32.11): склеротичної бляшки.
1) адгезія моноцитів до поверхні ендотелію.
Вона зумовлена зв’язуванням адгезивних Діяльність макрофагів в осередку атерогене-
молекул ендотеліоцитів (див. вище) з олі- зу пов’язана з дією окЛПНГ на два види клітин
госахаридними хімічними групами та ін- них рецепторів (рис. 32.12):
тегринами лейкоцитів; 1. Toll-подібні рецептори. Взаємодія окЛПНГ
2) проходження моноцитів через ендотелі- з ними веде до активації макрофагів, що
альний бар’єр і переміщення їх в інтимі виявляє себе значним посиленням процесів
(міграція); екзоцитозу. Унаслідок секреторної дегра-
3) проліферація моноцитів, що веде до збіль нуляції в інтиму вивільнюються: (а) вільні
шення їхньої кількості в тканині; радикали й пероксиди; (б) прозапальні ци-
4) диференціація моноцитів у макрофаги; токіни; (в) хемокіни; (г) протеолітичні фер
5) здійснення активованими макрофагами менти. Іншими словами, відбуваються події,
екзоцитозу (секреторна дегрануляція) і ен- характерні для процесу запалення (див. гла
доцитозу (поглинання окЛПНГ); ву 17). Ще одним важливим наслідком акти
6) перетворення макрофагів у пінисті кліти вації макрофагів є посилення експресії гена,
ни внаслідок накопичення великої кількос що кодує інший різновид макрофагальних
ті захоплених окЛПНГ; рецепторів - scavenger-рецептори.
172 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
2. Scavenger-рецептори, або рецептори “при чають скорочувальні білки (актин і міозин) і на
бирання сміття”. Взаємодія цих рецепторів бувають здатності до (а) міграції, (б) проліфе
з окЛПНГ стимулює процеси ендоцитозу, рації, (в) ендоцитозу і (г) синтезу компонентів
завдяки яким відбувається поглинання лі- сполучної тканини. Іншими словами, відбува
попротеїнів, накопичення в клітинах холе- ється перетворення типових ГМК скорочуваль
стеролу, перетворення макрофагів у пінис ного типу у модифіковані, здатні переходити із
ті клітини. середнього шару артеріальної стінки в інтиму.
Там вони і долучаються до атеросклеротичного
III. Стадія атероми - формування фібро- процесу.
ліпідних бляшок. В атеросклеротичній фібро- Основна подія, що відбувається в інтимі ар
ліпідній бляшці виділяють некротичний центр терій за участю модифікованих ГМК, - це про
і фіброзну покришку (рис. 32.13). ліферація.
Некротичний центр складається із загиблих Для пояснення механізмів розмноження ГМК
клітин, певної кількості ще живих пінистих клі у судинній стінці в процесі формування атеро
тин, кристалів холестеролу та відкладень солей склеротичних бляшок було запропоновано ряд
кальцію. теорій.
До складу фіброзної покришки входять гладкі 1. Теорія факторів росту (Росс). У результа
м’язові клітини (ГМК), макрофаги, пінисті клі ті ушкодження ендотелію судинної стінки
тини, позаклітинні компоненти сполучної тка відбувається адгезія й агрегація тромбо
нини - колаген, еластин, протеоглікани. цитів, унаслідок чого останні вивільняють
Формування фіброзної покришки відбуваєть тромбоцитарний фактор росту (ТФР).
ся за участю ГМК, які на цьому етапі стають го Він діє на специфічні рецептори ГМК,
ловними учасниками атерогенезу. пов’язані з тирозиновою протеїнкіназою.
Залучення ГМК артерій до атеросклеро Наслідком активації останньої є розмно
тичного процесу відбувається під впливом ження зазначених клітин.
окЛПНГ і факторів росту, що вивільнюються
ендотеліоцитами, макрофагами і тромбоцитами Як доказ цієї теорії наводять той факт, що
(рис. 32.14). Дія зазначених чинників на ГМК у свиней зі спадковою хворобою Віллебранда
медії веде - через зміни експресії відповідних (ендотеліальні клітини не утворюють фактора
генів - до зміни фенотипу цих клітин: вони втра Віллебранда) не відбувається адгезія і агрега-
ГЛАВА 32. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ КРОВОНОСНИХ СУДИН 173
окЛПНГ
ис. 32.14. Причини перетворення скорочувального типу гладких м'язових клітин (ГМК) у модифікований.
ТФР - тромбоцитарний фактор росту, ФРФ-2 - фактор росту фібробластів-2, ТФР-а - трансформуючий фактор росту-а
з ізоферментом Б, у решти бляшок все навпа вищою за їхнє поповнення шляхом проліфера
ки: можна виявити лише ГМК з ізоферментом ції, фіброзна покришка бляшки починає посту
Б і немає клітин з ізоферментом А. Усе це має пово стоншуватися.
свідчити про те, що всі ГМК конкретної ате Ще один наслідок некрозу клітин полягає
росклеротичної бляшки мають моноклональне в тому, що в атеросклеротичну бляшку починають
походження. проростати vasa vasorum із медії та адвентиції ар
IV. Стадія ускладненої бляшки. Основу де теріальної стінки (реакція на альтерацію). Через
генеративних змін, характерних для цієї стадії дію на них тих самих ушкоджувальних факторів
атерогенезу, складають такі процеси. вони можуть розриватися, у результаті чого вини
1. Загибель клітин, що утворюють фіброз кають геморагії, які дестабілізують бляшку, тобто
ну покришку атеросклеротичної бляшки. роблять її більш схильною до розриву.
Одна з причин цього — ушкоджувальна дія 2. Гідроліз позаклітинних компонентів спо
продуктів, що вивільнюються в тканину ак лучної тканини. Причиною цього явища
тивованими макрофагами. Такими є вільні є вивільнення активованими макрофагами
радикали і пероксиди, а також цілий ряд ферментів, здатних розщеплювати колаген,
гідролітичних ферментів лізосомного по еластин, протеоглікани та інші білки поза
ходження. Ушкодження клітин особливо клітинного матриксу. Такими ферментами
прогресує в умовах антиоксидантної не є (рис. 32.16):
достатності. Про це свідчить бурхливий 1) матриксні металопротеїнази - цинк-
розвиток холестеролового атеросклеро залежні протеолітичні ферменти;
зу у кролів при тривалому перебуванні 2) цистеїнові (тіолові) протеїнази — ензи
їх (протягом 4-6 місяців) на штучній ді ми, каталітична активність яких потребує
єті, повністю позбавленій антиоксидантів, сульфгідрильної групи цистеїну;
а також сезонний характер загострень ате 3) еластази — ферменти, здатні гідролізувати
росклерозу в людини. Навесні, коли у ба еластин.
гатьох розвивається стан антиоксидантної
недостатності, такі загострення виникають Після надходження цих ферментів у поза
частіше. клітинний матрикс відбувається їхня актива
ція, яку здійснює плазмін. Слід уважити, що
Загибель клітин механізмами некрозу і апоп- в кінцевому підсумку активність зазначених
тозу веде до розширення некротичного центру ензимів залежить від балансу між плазміном
бляшки і, коли втрата клітинних елементів стає та тканинними інгібіторами протеїназ. В ате-
176 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
_____________________
ГЛАВА 32. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ КРОВОНОСНИХ СУДИН 177
бласти). Якщо надходження в інтиму ліпідів та артерій нижніх кінцівок людини, відому ще
інших компонентів крові припиняється (це мож з часів Вірхова, форму склерозу артерій, що
ливе при нормалізації ліпопротеїнового складу отримала згодом назву менкебергівського арте
крові), то ріст бляшки припиняється, вона ста ріосклерозу.
білізується і може навіть зменшуватися в об’ємі Цей тип артеріосклерозу характеризується
за рахунок розсмоктування різних компонентів ураженням середньої оболонки (медії) артерій
некротичних мас, звісно, крім кристалів холес- еластичного та еластично-м’язового типу й ви
теролу. У цьому випадку ведуть мову про част являє себе тріадою морфологічних ознак: меді-
кову регресію атеросклерозу. анекрозом, медіакальцинозом і медіасклерозом.
Якщо ж дія на судини атерогенних факторів
продовжується, то атеросклеротична бляшка Причини. Сьогодні виділяють три основні
росте, аж поки не настане розрив її фіброзної причини артеріосклерозу Менкеберга.
покришки. Тільки після цього накопичений L Старіння. Біологічний вік людини є чин
в некротичному ядрі холестерол має можливість ником, від якого залежить розвиток скле
залишити інтиму артерій, потрапляючи в кров. ротичних уражень судин. Дифузне відкла
На жаль, таке “очищення” судинної стінки від дання солей кальцію в середній оболонці
бувається на тлі тромбоутворення, яке може ста артерій можна виявити ще в грудному і ди
ти фатальним, якщо проходить в артеріях жит тячому віці, а після ЗО років медіакальци-
тєво важливих органів (серця, головного мозку). ноз є постійною морфологічною знахідкою
в аортальній стінці людини. Приблизно
у третини людей віком менше 50 років ви
являють кальцифікацію артерій. У жінок
32.1.2. цей процес починається дещо пізніше, ніж
МЕНКЕБЕРГА у чоловіків. При досягненні 70-річного
віку відмінності між жінками та чоловіка
У 1903 році (на рік раніше, ніж Маршан увів ми зникають. У приблизно 90 % пацієнтів
в обіг термін “атеросклероз”) німецький пато із серцево-судинними хворобами є ознаки
лог Менкеберг докладно описав на прикладі кальцифікації артерій.
ГЛАВА 32. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ КРОВОНОСНИХ СУДИН 179
2. Цукровий діабет II типу. Практично у всіх кеберга (Ю. В. Биць, О. В. Атаман). Суть її по
пацієнтів, що мають синдром “діабетичної лягає в тому, що багато патогенних факторів (гі
стопи”, виявляють кальцифікацію артерій поксія, голодування, дефіцит вітамінів, отрути,
при вивченні рентгенограм нижніх кінці токсини та ін.), діючи на судинну стінку, первин
вок. Вважають, що менкебергівський ар но порушують процеси енергетичного обміну
теріосклероз є однією з причин розвитку в ній. Це викликає обумовлене дефіцитом АТФ
цього синдрому (див. главу 24). ушкодження клітин і зменшує активну резис
З .Хронічна ниркова недостатність, особли тентність судин до дії інших ушкоджувальних
во на термінальних стадіях свого розвитку, чинників. Кінцевим результатом є загибель ГМК
коли розвивається уремія (див. главу 36). з наступною кальцифікацією судинної стінки.
Інтенсивність кальцифікації артерій у та Доказами цієї теорії є не тільки результати
ких хворих сильно зростає після переве наведених вище експериментів, а й аналіз чис
дення їх на сеанси гемодіалізу. ленних наукових даних, який дозволив виявити
певну закономірність. Сутність її можна визна
Крім названих вище трьох основних причин, чити таким положенням: що нижча інтенсив
менкебергівський склероз розвивається при гі ність енергетичного обміну стінки кровоносних
перфункції прищитоподібних залоз, гіперфос- судин, то вища їхня чутливість до розвитку де
фатемії, гіпервітамінозі D, гіповітамінозі К, генеративних і склеротичних уражень.
синдромі Марфана (спадкова хвороба, зумовле Про це свідчить цілий ряд фактів:
на дефіцитом глікопротеїну фібриліну-1). » види тварин з високою інтенсивністю енер
гетичного обміну в стінці артерій (щури,
Патогенез. Провідними патогенетичними лан собаки) характеризуються високою резис
ками менкебергівського склерозу є (1) ушко тентністю до артеріосклерозу, і навпаки,
дження гладких м’язових клітин (ГМК) артері кролі й людина, у яких відзначають низь
альної стінки і (2) кальцифікація медії. кий рівень енергозабезпечення судин, є ви-
сокосприйнятливими до розвитку склеро
Механізми ушкодження судинної стінки. тичних уражень;
Ушкодження ГМК та їхня загибель можуть мати * молоді тварини, у яких інтенсивність енер
у своїй основі такі головні механізми. гетичного обміну судинної стінки значно
1. Порушення енергетичного обміну. Ви вища, ніж у старих, стійкіші до розвитку
сновок про роль цього механізму в пато артеріосклерозу;
генезі менкебергівського артеріосклерозу * артерії з нижчим рівнем енергетичного об
випливає з експериментальних дослі міну (грудна й черевна аорти) уражують
джень українських патофізіологів на чолі ся частіше, якщо порівнювати з артеріями,
з Ю. В. Бицем. Так, було встановлено, що в яких енергетичний обмін інтенсивніший
пригнічення енергетичного обміну артері (легенева артерія);
альної стінки отрутами, що є інгібіторами * вени, інтенсивність енергозабезпечення
метаболізму (монойодацетат, фторид на яких у 4-5 разів вища, ніж великих артерій,
трію, етилмеркурхлорид), викликає розви ніколи не уражаються процесом, подібним
ток виражених дистрофічно-склеротичних до артеріосклерозу.
уражень артеріальних судин. Водночас 2. Оксидаційний стрес. Активація вільнора-
у венозних судинах, стійких до уражень дикального окиснення в судинній стінці
менкебергівського типу, істотно зменшу закономірно веде до ушкодження клітин
ється, а інколи і повністю зникає висока (див. главу 7). В експериментах установ
резистентність до дії ушкоджувальних лено, що моделювання артеріосклерозу за
факторів, зокрема таких, як великі дози ві допомогою таких агентів, як монойода
таміну D та адреналіну. цетат, високі дози вітаміну D, адреналіни
супроводжується вираженою активаці
На підставі одержаних експериментальних єю пероксидного окиснення ліпідів на тлі
даних було сформульовано основні положення зменшення активності систем антиокси
енергодефіцитної теорії артеріосклерозу Мен- дантного захисту.
180 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
ти, а потім, шляхом злиття менших, великі, ма у 2,5 рази перевищує діаметр мінералізую
сивні ділянки обвапнення судин. чих матриксних везикул (100 нм). Через від
2. Залежна від апоптозу кальцифікація сутність у медії макрофагів (тут немає vasa
(рис. 32.19). При хронічному ушкодженні vasorum, якщо в адвентиції не розвивається
гладких м’язових клітин судин активують запалення) ці тільця не утилізуються шляхом
ся процеси апоптозу (див. главу 7) і, на від фагоцитозу, а стають місцем утворення пер
міну від некротичної загибелі клітин, запа ших кристалів гідроксіапатиту та подальшого
лення не розвивається, а якщо так, то й не їхнього росту.
виникають основні стимулятори описаної 3. Порушення організації та обміну еластину
вище остеогенетичної програми — проза- (рис. 32.20). Про можливу роль еластину
пальні цитокіни, вільні радикали і перок в розвитку медіакальцинозу свідчить той
сиди. Через це кальцифікація розвивається факт, що структурами артеріальної стінки,
дещо іншим шляхом. з яких власне розпочинається менкебергів-
ський склероз, є еластичні волокна і мем
Завершальною фазою апоптозу є утворен брани. Особливо це характерно для зумов
ня апоптичних тілець, діаметр яких (250 нм) леної віком кальцифікації артерій, що дало
182 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
підстави для введення терміну “віковий еластинові пептиди, що мають широкий спектр
еластокальциноз меді'ї”. біологічних ефектів (див. підглаву 32.1.1). При
деградації еластичних волокон на їхній поверхні
Порушення структури еластину та його де з’являються хімічні структури, здатні зв’язувати
градація пов’язані головним чином з некро кальцій та фосфатні іони і в такий спосіб запо
тичною загибеллю ГМК. Сам собою некроз чатковувати кальцифікацію.
спричиняється до вивільнення із загиблих клі 4. Недостатність природних інгібіторів
тин протеолітичних ферментів, серед яких кальцифікації. Загалом обвапнення судин
еластаза— фермент, що здійснює гідролітичне за будь-яким із патогенетичних варіантів
розщеплення еластину. Окрім того, зменшення відбувається тільки тоді, коли порушується
кількості життєздатних ГМК веде до зменшен баланс між чинниками, що ініціюють каль
ня утворення в медії природних антикальцино- цифікацію, і факторами, що захищають
генних факторів, серед яких білок MGP (див. судинну стінку від відкладання солей каль
далі). Дефіцит цього протеїну робить еластичні цію. До останніх належать неорганічний
волокна здатними осаджувати на собі фосфати пірофосфат (РР.), матриксний білок MGP
кальцію й перетворювати їх на кристали гідро- {matrix Gla protein), фетуїн, остеопонтин,
ксіапатиту. остеопротегерин та інші (див. главу 28).
Другий шлях, через який некроз ГМК впли
ває на стан еластичних волокон і мембран, Про роль недостатності природних інгібіто
пов’язаний з розвитком запалення в адвентиції рів у кальцифікації артерій свідчить розвиток
артерій. Еміграція моноцитів у медію із vasa медіакальцинозу у генетично “нокаутованих”
vasorum, що проросли сюди, веде до вивіль мишей, зокрема в тих, що не мають гена MGP
нення ферментів, зокрема матриксних метало- (MGP -/- mice). Протягом двох місяців від на
протеіназ і еластази. Ці ензими чинять гідро родження такі тварини помирають через крово
літичну дію на еластин, розщеплюють його на течі, спричинені розривом грудної або черевної
ГЛАВА 32. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ КРОВОНОСНИХ СУДИН 183
Адвентиція
аорти. При вивченні кровоносних судин виявля При гіперкальціємії та гіперфосфатемії ство
ють сильно виражену кальцифікацію аорти та її рюються фізично-хімічні умови, сприятливі для
гілок, аналогічну артеріосклерозу Менкеберга. осадження фосфатних солей кальцію і утворен
Антикальциногенна активність MGP зникає, ня кристалів гідроксіапатиту у судинній стінці.
якщо порушується залежний від вітаміну К про Крім того, гіперкальціємія збільшує кальцієве
цес у-карбоксилювання цього білка (див. главу перевантаження клітин - один з механізмів їх
28). Застосування в експерименті варфарину - ушкодження і загибелі (див. вище), а гіперфос
антикоагулянту, що є антагоністом вітаміну К, фатемія впливає на вже описані процеси актив
позбавляє MGP його інгібіторних властивостей ної генетично запрограмованої, а також залеж
і веде до кальцифікації медії артерій. ної від апоптозу кальцифікації, посилюючи їх.
5. Загальні порушення фосфорно-кальцієвого Загальні порушення фосфорно-кальцієвого об
обміну. Розвиткові кальцифікації артерій міну є провідним механізмом кальцифікації судин
сприяє збільшення концентрації в крові та у хворих з хронічною нирковою недостатністю.
в інтерстиції іонів кальцію (гіперкальціє- 6. Циркуляція сироваткових прокальциноген-
мія) та фосфатів (гіперфосфатемія). Мож них факторів. Численні спостереження
ливі причини цих порушень обговорюва свідчать про тісний зв’язок між змінами
лися в главі 28. кісток, зокрема остеопорозом, і артеріо
184 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
декомпенсований. Він зумовлює розвиток ди правило, має есенціальна гіпертензія з трива
строфічних змін в органах і тканинах, зокрема лим безсимптомним перебігом. При належному
таких, як синдром діабетичної стопи у хворих контролі артеріального тиску вона не несе смер
на цукровий діабет. тельної загрози організму.
Артеріосклероз Менкеберга може стати при Про злоякісну артеріальну гіпертензію ве
чиною аневризм артерій. Розрив стінки каль- дуть мову тоді, коли різко підвищується тиск
цифікованої судини, наприклад, аорти, веде до до 200/120 мм рт. ст. За відсутності належного
того, що кров затікає між шарами артеріальної лікування вона призводить до смерті протягом
стінки й розшаровує їх далі. Якщо розшару 1-2 років. Злоякісна гіпертензія може виникати
вання прориває стінку аорти повністю (усі три в осіб, що мали нормальний тиск, але частіше
шари), то відбувається швидка масивна крово їй передують доброякісні варіанти есенціальної
втрата, яка більш ніж у 90 % випадків веде до і вторинної гіпертензії.
смерті, навіть якщо вчасно було розпочато пра
вильне лікування. Гем один им ічпі варіанти. Оскільки величина
артеріального тиску визначається загальним за
коном гемодинаміки, відповідно до якого
Рис. 32.23. Вплив катехоламінів на артеріальний тиск. АР-адренорецептори; ОЦК-об'єм циркулюючої крові;
Q - хвилинний об'єм серця; R - загальний периферичний опір
б) вени і венули. Скорочення ГМК цих судин г) нирки. Катехоламіни здатні впливати на
має прямим своїм наслідком зменшення ниркові механізми регуляції кровообігу
ємності венозного русла. Це, у свою чергу, прямо і опосередковано через ренін-ангіо-
веде до збільшення венозного повернен тензинову систему. Прямий вплив полягає
ня до серця і відповідного зростання сили в тому, що адреналін і норадреналін, зумов
серцевих скорочень. Останнє стає причи люючи спазмування кровоносних судин
ною збільшення хвилинного об’єму серця, кортикальних нефронів, перенаправляють
а отже, і артеріального тиску; кров у судини юкстамедулярних нефронів.
в) серце. Впливаючи на серце через Pj-адрено- Оскільки останні мають набагато довшу
рецептори, катехоламіни збільшують силу петлю Генле, то площа реабсорбції іонів
серцевих скорочень та їхню частоту (див. натрію та води істотно зростає, що веде
главу 31). Оскільки хвилинний об’єм серця є до зменшення діурезу і збільшення об’єму
добутком цих показників, то зростання кож циркулюючої крові (див. главу 27). Крім
ного з них спричиняється до збільшення Q; того, активація симпатоадреналової систе-
ГЛАВА 32. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ КРОВОНОСНИХ СУДИН 189
ми є однією з причин секреції реніну кліти підвищенням артеріального тиску. Про су
нами юкстагломерулярного апарату нирок динозвужувальні речовини тканинного по
(див. главу 27). Запуск ренін-ангіотензино- ходження вже йшлося у відповідних главах
вої системи, як це буде показано далі, є важ підручника. Тут ми тільки зробимо невели
ливим чинником підвищення артеріального ке узагальнення, ще раз назвавши ці сполу
тиску. ки та джерела їх утворення:
а) ендотеліальні клітини здатні вивільнювати
Слід зазначити, що вираженість пресорних при ушкодженні судинної стінки, а також
ефектів катехоламінів значно зростає у присут під впливом катехоламінів, ангіотензину II
ності глюкокортикоідів, які чинять стосовно і вазопресину ендотелій - пептид, що має
адреналіну та норадреналіну так звану пермі- потужну і стійку судинозвужувальну дію
сивну дію (див. главу 37), Саме цим пояснюють (див. главу 16). Крім того, вазоконстриктор-
здатність препаратів глюкокортикоїдних гормо ний ефект притаманний таким сполукам
нів підвищувати артеріальний тиск. ендотеліального походження, як фактор
2. Ренін-ангіотензинова система. Причини активації тромбоцитів (ФАТ), проста
та суть її активації були докладно описані гландин F,, ендотеліальний аноксемічний
в главі 27. Тут лише нагадаємо, що кін фактор констрикції, ендопероксиди;
цевий продукт цієї системи — ангіотен- б) тромбоцити є джерелом тромбоксанів —
зин II - чинить свою пресорну дію через похідних арахідонової кислоти, що утво
такі механізми: рюються в кров’яних пластинках під впли
а) викликає скорочення ГМК артеріол, у ре вом ферменту циклооксигенази (див. главу
зультаті чого судини звужуються й зростає R; 17). Тромбоксани, крім здатності активува
б) зумовлює затримку натрію та води через ти агрегацію тромбоцитів, мають виражену
пряму дію на нирковий кровообіг і процеси судинозвужувальну дію;
реабсорбції; в) у лейкоцитах перетворення арахідонової
в) стимулює секрецію альдостерону кліти кислоти ідуть через ліпоксигеназний шлях,
нами кори надниркових залоз і вже через кінцевими продуктами якого є лейкотріє-
цей гормон опосередковано збільшує реаб ни (LT) (див. главу 17). Значна частина цих
сорбцію натрію і води, а отже, і об’єм цир сполук, зокрема LT С4, LT D4, LT Е4, викли
кулюючої крові. кають вазоконстрикторні ефекти.
3. Альдостерон-вазопресинова система. Роль
альдостерону і вазопресину в регуляції вод II. Депресорні системи
но-сольового обміну було описано в главі
27. При посиленій секреції цих гормонів 1, Барорецепторні рефлекси. Вони почи
збільшується реабсорбція натрію й води, наються подразненням барорецепторів
що веде до збільшення об’єму крові в суди дуги аорти та синокаротидної зони при
нах і хвилинного об’єму серця, як наслідок. підвищенні тиску в судинах. Збільшен
Крім того, вазопресин, як це видно з назви ня імпульсації від цих рецепторів веде до
гормону, здатен безпосередньо впливати на (а) активації депресорного і (б) гальму
тонус артеріол, істотно збільшуючи його. вання пресорного відділів судинорухового
Щоправда, такий ефект виявляє себе тільки центру, нейрони якого містяться в стовбу
при значному зниженні артеріального тиску ровій частині головного мозку. Активація
і, мабуть, має невелике значення, коли йдеть депресорного відділу спричиняється до по
ся про патогенез артеріальної гіпертензії. силення імпульсації з кардіоінгібіторного
4. Пресорні фактори ендотеліального, тром- центру і збудження внаслідок цього пара
боцитарного і лейкоцитарного походжен симпатичних нервів, що регулюють роботу
ня. У цю групу об’єднано сполуки, що чи серця. Під впливом медіатора цих нервів
нять переважно місцевий вплив на тонус ацетилхоліну зменшується частота сер
резистивних судин, проте, при значній цевих скорочень, падає хвилинний об’єм
активації їх утворення і вивільнення мож серця, а отже, і артеріальний тиск. З дру
ливою є системна дія, яка виявляє себе гого боку, гальмування пресорного відділу
190 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
Рис. 32.24. Регуляція артеріального тиску: порушення балансу між пресорними й депресорними системами
як причина розвитку артеріальної гіпер- і гіпотензії
ґренландські ескімоси, аборигени гір Ки кає як наслідок первинних порушень у гладких
таю та Австралії, деякі племена індіанців, м’язових клітинах резистивних судин (артеріол).
що живуть у Панамі. Індивідуальне спожи
вання солі в цих групах є набагато меншим Дисрегуляторна концепція. Патогенез первин
(1-2 г на добу), ніж у представників інших ної артеріальної гіпертензії, відповідно до основ
націй та народностей (10-15 г на добу). них положень цієї концепції, проходить дві фази:
гіперкінетичну і гіпокінетичну.
Водночас там, де солі споживається більше, І. Гіперкінетична фаза характеризується пе
первинну артеріальну гіпертензію виявляють реважно збільшенням хвилинного об’єму сер
частіше. Висока захворюваність на гіпертензив- ця, наслідком чого і є підвищення артеріаль
ну хворобу характерна для негритянського на ного тиску. На цьому етапі хвороби гіпертензія
селення Багамських островів, деяких регіонів є оборотною, оскільки зумовлюється функціо
Японії, де добове споживання солі сягає 20-50 г. нальними, а не структурними змінами в орга
Ми вже зазначали, що в експерименті арте нізмі. При усуненні зовнішніх факторів ризику
ріальну гіпертензію можна відтворити згодову та нормалізації регуляторних процесів показни
ванням тваринам кухонної солі. ки артеріального тиску ще можуть повертатися
II.Ендогенні фактори. Як доказ значення до нормальних величин. У розвитку гіперкіне-
спадковості в етіології гіпертензивної хворо тичної фази можна виділити ряд важливих по
би наводять той факт, що в парах однояйцевих слідовних подій.
близнюків артеріальну гіпертензію виявляють 1) активація симпатоадреналової системи
набагато частіше, ніж у парах близнюків дво- (рис. 32.25). Вона відбувається в резуль
яйцевих. Крім того, поширеність артеріальної таті хронічного стресу (“стресу-планк-
гіпертензії серед родичів хворих на гіпертен- тону”), психоемоційних перенапруг, що
зивну хворобу значно більша, ніж у популяції зумовлюють появу осередків постійного
в цілому. Нарешті, експериментальні моделі тривалого збудження в центральній нер
генетично обумовленої гіпертензії у тварин вовій системі (патологічна домінанта).
за основними своїми характеристиками є най Катехоламіни, які виділяються при цьо
ближчими до первинної артеріальної гіпертен му, викликають щонайменше три важли
зії людини. вих для подальшого розвитку гіпертензії
Важливим фактором спадкової схильності ефекти:
людей до гіпертензії є однонуклеотидний полі збільшують хвилинний об’єм серця (Q);
морфізм генів (див. главу 7). Сьогодні зв’язок підвищують загальний периферичний
цього явища з гіпертензивною хворобою вивча опір (R);
ється на великій кількості генів-кандидатів, що викликаючи спазм приносних артеріол
мають стосунок до різних систем і механізмів нирок і безпосередньо діючи на клітини
регуляції кров’яного тиску. Серед таких - гени юкстагломерулярного апарату, сприяють
ангіотензину і ангіотензинових рецепторів, ан- виділенню в кров реніну;
гіотензинперетворювального ферменту, різних 2) активація ренін-ангіотензинової системи
форм NO-синтази, простагландинсинтаз, ендо- (рис. 32.26). Надходження реніну в кров
теліну, адренорецепторів та багатьох інших. зумовлює ряд послідовних біохімічних ре
акцій, у результаті яких утворюється ангі-
Патогенез. Нині уявлення про патогенез есен- отензин II. Поява цього пептиду зумовлює
ціальної гіпертензії розвиваються в основному такі зміни:
в рамках двох концепцій, що їх можна позначи скорочення гладких м’язів артеріол (ангіо
ти як дисрегуляторна і власне судинна. спазм);
Дисрегуляторна концепція пояснює виник збудження структур центральної нервової
нення первинної артеріальної гіпертензії по системи, що беруть участь у регуляції ар
рушеннями механізмів регуляції артеріального теріального тиску;
тиску. вивільнення в кров альдостерону кліти
В основі власне судинної концепції лежить по нами клубочкової зони кори надниркових
ложення про те, що гіпертензивна хвороба вини залоз;
194 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
Власне судинна концепція. Згідно з її по Тривале скорочення гладких м’язів артеріол
ложеннями в основі есенціальної гіпертензії може мати в своїй основі й генетичні дефекти.
лежать первинні зміни в кровоносних судинах, Так, неповноцінність Са-насосів ГМК спричи
а розлади регуляції системної гемодинаміки ма няється до порушень видалення іонів кальцію із
ють вторинний характер. По суті ця концепція цитоплазми клітин і збільшення їхньої внутріш
відрізняється від дисрегуляторної зворотним ньоклітинної концентрації. Це викликає постій-
196 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
Однак пояснення високої резистентності вен У запобіганні венозної стінки від ліпідної
до атеросклерозу більш “сприятливими” ге- інфільтрації, певно, важливе значення має по
модинамічними умовами в судинах низького рівняно низька транспортна активність ендоте
тиску зазнає серйозної й обґрунтованої крити ліальних клітин вен. Про це, зокрема, свідчить
ки. Річ у тім, що вени та венозний трансплан той факт, що в ендотелії вен кількість плазмале-
тат - це не одне й те ж. Ціла низка обставин, мальних везикул у 2 рази менша, ніж в ендотелі
таких як позбавлення кровопостачання через альних клітинах артерій. Проте варто підкресли
vasa vasorum, порушення іннервації, механіч ти, що інтенсивності поглинання радіоактивно
не ушкодження стінки під час приготування мічених нативних ліпопротеїнів низької густини
трансплантата, а також у результаті дії на стін (ЛПНГ) артеріями і венами приблизно однако
ку незвичних для неї гемодинамічних умов, вого діаметра майже не відрізняються. У той
і нарешті, попереднє зберігання - це все зага же час швидкість розщеплення ЛПНГ, коли роз
лом спричиняється до того, що венозний тран рахунок здійснювати на одиницю площі поверх
сплантат, пересаджений в артеріальну систему, ні судини, в артеріях значно вища, ніж у венах.
поводить себе не як активна венозна тканина, а Швидкість проліферації венозних гладких міо-
як ушкоджена судинна трубка, що зазнала тяж цитів і ендотеліальних клітин у культурі тканин
ких дистрофічних змін, зумовлених самим про завжди нижча за інтенсивність поділу клітин ар
цесом трансплантації. терій.
Про те, що умови низького кров’яного тис Венозні судини характеризуються значно
ку не є вирішальним чинником резистентності вищою інтенсивністю енергетичного об
вен до атеросклерозу, свідчить ще й такий факт. міну, ніж артерії. Це відповідно до “енер-
У собак з гіперхолестеролемією трансплантація годефіцитної” теорії (див. підглаву 32.1.2)
найчутливішої до атеросклерозу ділянки черев робить більш ефективними механізми ак
ної аорти в яремну вену жодним чином не запо тивної резистентності до ушкодження у ве
бігає розвиткові в пересадженій артерії тяжких нозній стінці, якщо порівнювати з артері
атеросклеротичних змін. альною.
» Є спроби пояснити різну чутливість арте Отже, є багато спроб пояснити, чому у венах,
рій і вен до атеросклерозу існуванням знач на відміну від артерій, попри загальні порушен
них структурних відмінностей між арте ня обміну речовин в організмі, попри одні й ті ж
ріальною та венозною стінкою. Припуска самі зміни ліпідного та ліпопротеїнового скла
ють, що й за нормальних умов через стін ду крові, ніколи не розвивається атеросклероз.
202 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
Порушення енергозабезпечення
венозної стінки
ється діапедез еритроцитів та вихід у тканини в складку), зникає волосся; незначні травми,
білків плазми крові. Згодом навколо судин мі- розчісування викликають поранення; виника
кроциркуляторного русла утворюються щільні ють трофічні виразки, послаблюються процеси
фібринові “манжети”, що перешкоджають ди загоювання.
фузії газів та поживних речовин до клітин. Як Вторинний лімфостаз, що супроводжує хро
наслідок ішемічної гіпоксії та описаних розла нічну венозну недостатність, посилює розвиток
дів мікроциркуляції розвиваються дистрофічні набряків і через них, як це випливає з рис. 32.33,
зміни в шкірі та гіподермальний склероз. Шкіра усі інші прояви венозного застою.
стоншується, стає нерухливою (не збирається
ГЛАВА 33
Легеневі об'єми та ємності: ДО - дихальний об'єм; РОвд - резервний об'єм вдиху; РОвид - резервний об'єм
видиху; ЗОЛ - залишковий об'єм легень; ЖЄЛ - життєва ємність легень; Євд - ємність вдиху; ФЗЄ - функціональна залишкова
ємність; ЗЄЛ - загальна ємність легень
212 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
шшшш
ГЛАВА 33. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ЗОВНІШНЬОГО ДИХАННЯ 213
в легенях. Старіння організму сприяє розвитко монального тиску, тобто тиску зсередини (у цей
ві емфіземи легень, оскільки в людей похило час альвеоли розправляються), і зменшують
го і старечого віку значно зменшується синтез його під час видиху за рахунок тиску ззовні
еластину з одночасним посиленням активності (у цей час альвеоли спадаються).
еластолітичних ферментів.
Формування емфіземи легень стає причиною Обструкція бронхіол при емфіземі має два
обструктивної недостатності дихання. Механіз механізми:
ми розвитку останньої є доволі складними, що 1) обструкція зсередини. Її причини - посиле
випливає зі схеми, представленої на рис. 33.6. на секреція слизу й набряк, що є компонен
Насамперед слід мати на увазі, що стінка тами хронічного бронхіту, як результату дії
бронхіол через відсутність хрящового каркаса інфекцій та токсичних компонентів цигар
є м’якою і податливою. Бронхіоли збільшують кового диму. Крім того, під час вдиху вини
свій просвіт під час вдиху під дією транспуль- кає і і,функціональна,:' обструкція. Річ у тім,
216 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
може сягати 5 і більше секунд, а частота У діяльності дихального центру виділяють два
дихання - зменшуватися до кількох дихань аспекти: автоматизм нейронів дорсальної рес-
за хвилину; піраторної групи і вплив на нього різних чинни-
4) апнейстичний центр. Локалізацією цього, ків: центральних, механічних, хімічних та інших
поки що гіпотетичного, центру вважають (рис. 33.11). Ці впливи позначаються на основних
нижню третину мосту. Імпульси, що над- характеристиках дихання - його глибині й часто-
ходять від нього до дорсальної групи ней- ті. Розрізняють спокійне і посилене дихання. Роль
ронів, перешкоджають “вимкненню” ін- різних структур дихального центру у здійсненні
спіраторних сигналів. цих процесів представлено на рис. 33.12i33.13.
__ ____ ______
ГЛАВА 33. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ЗОВНІШНЬОГО ДИХАННЯ 221
(А) Спокійне дихання здійснюється завдяки а другого, навпаки, посилює генерацію імпуль
автоматизму дорсальної респіраторної групи сів ^-нейронами.
нейронів. Імпульси від збуджених ^-нейронів
ідуть у передні роги спинного мозку (сегменти (Б) Посилене дихання. До його здійснення до
CIII-CIV), а звідти по діафрагмальних нервах лучаються нейрони вентральної респіраторної
до діафрагми: та скорочується і настає спокій групи. При сильному збудженні Ra-HefipOHiB
ний вдих. (або підвищенні збудливості клітин вентраль
Водночас імпульси від Ка-нейронів надхо ної групи) інформація передається до інспіра-
дять до Rp-нейронів, збуджуючи їх. Від останніх торних нейронів сусідньої частини дихального
збуджуються інспіраторно-гальмівні нейрони центру, звідти - до передніх рогів грудних сег
(ІГН), завдяки чому пригнічується імпульса- ментів спинного мозку, а далі - до зовнішніх
ція R -нейронів. Унаслідок цього скорочення міжреберних і додаткових інспіраторних м’язів:
діафрагми припиняється й вона розслаблюється. настає посилений вдих.
Видих відбувається пасивно під дією еластич Одночасне збудження експіраторно-сти
ної тяги легень та пружності грудної клітки. муляційних нейронів (ЕСН) веде до “вмикання”
З початком видиху зникає збудження Rp- експіраторних нейронів і скорочення в результа
нейронів та усувається їхній опосередкований ті цього внутрішніх міжреберних та додаткових
гатьмівний вплив на Ra-HefipoHH. Імпульсна експіраторних м’язів, зокрема м’язів живота.
активність останніх поновлюється і розпочина Настає активний видих.
ється новий вдих. При патології внаслідок дії рефлекторних,
На діяльність дорсальної респіраторної групи гуморальних або інших чинників на дихальний
нейронів впливають пневмотаксичний і апней- центр можуть змінюватися ритм, глибина і час
стичний центри. Збудження першого гальмує, тота дихання, а також може виникати задишка.
222 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
Ці зміни є або (а) проявом компенсаторних лите тоді, коли свідомо контролює акт дихан
реакцій організму, спрямованих на підтримку ня (на час сну потрібне штучне дихання). Цей
сталості газового складу крові, або (б) відобра синдром асоціюється з хворобою Гіршпрунга
женням порушень нормальної регуляції дихан (мегаколон), дисфагією і нейробластомою. Його
ня, що ведуть до розладів альвеолярної вентиля причиною є мутація одного з генів, що визначає
ції, до недостатності дихання. диференціацію певних структур нервової систе
Причинами дисрегуляторних змін дихання ми в ембріогенезі.
можуть бути: б) порушення функції мотонейронів спин
а) порушення функції дихального центру. Во ного мозку. Іннервація дихальних м’язів
ни часто є наслідком прямих ушкоджуваль може зазнавати змін при таких хворобах, як
них впливів ішемії мозку, черепно-мозкової поліомієліт, сирингомієлія, бічний аміотро-
травми, пухлин, різних інтоксикацій. Проте фічний склероз, а також при травмах і пух
можуть мати і рефлекторний характер, як, линах спинного мозку. Характер і ступінь
приміром, при синдромі "апное уві снГ. порушення зовнішнього дихання при цьому
залежать від місця ушкодження спинного
Описано рідкісний синдром “прокляття Ун мозку (наприклад, при ураженні патоло
дини”, при якому неможлива автоматична діяль гічним процесом верхньої шийної частини
ність дихального центру. Хвора людина дихає спинного мозку порушується робота діа-
ГЛАВА 33. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ЗОВНІШНЬОГО ДИХАННЯ 223
фрагми) і від кількості уражених мотоней- ху, вниз - при видиху. При клонічних судомах
ронів; м’язів діафрагми з’являється гикавка, під час
в)ураження нервово-м’язового апарату. По якої повітря втягується в легені.
рушення вентиляції можуть виникати при
ушкодженні нервів, що іннервують дихаль Зміни частоти і глибини дихання. Різні фізіо
ні м’язи (запалення, авітаміноз, травма), логічні і патологічні впливи на центральну ре
при утрудненні передачі м’язам нервового гуляцію дихання найчастіше виявляють себе та
імпульсу (міастенія, ботулізм, правець). кими варіантами змін його частоти та глибини.
1. Брадипное - рідке дихання. Механізм його
Із м’язів, що беруть участь в акті дихання, розвитку полягає в зміні характеру нерво
велике значення має діафрагма. При ураженні вої імпульсації, що йде від різних рецепто
п. frenicus порушується її робота, можуть ви рів до дихального центру, або в первинно
никати парадоксальні рухи: догори - при вди му порушенні діяльності самих дихальних
224 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ П
нейронів. Розрізняють кілька варіантів бра- дихального центру. У деяких тварин (на
дипное: приклад, у собак) часте поверхневе дихан
а) рефлекторне зменшення частоти дихання. ня виникає при дії високої температури.
Може спостерігатися при підвищенні арте У людини поліпное може спостерігатися
ріального тиску (рефлекс із барорецепторів при гарячці, функціональних порушеннях
дуги аорти й каротидного синуса), при гі- центральної нервової системи (істерія),
пероксії; ураженні легень (ателектаз, пневмоторакс,
б) глибоке рідке дихання. Виникає при під пневмонія, застійні явища тощо).
вищенні опору руху повітря у верхніх ди
хальних шляхах ■» стенотичне дихання. Крім того, до розвитку поліпное може спри
У цьому випадку вдих і видих відбуваються чинятися біль, що локалізується в ділянках тіла,
повільніше, ніж звичайно. У встановленні які беруть участь у дихальному акті (грудна
такого типу дихання певну роль відіграють клітка, черевна стінка, плевра). Біль призводить
імпульси, що надходять у дихальний центр до обмеження глибини дихання і збільшення
від міжреберних м’язів, що працюють його частоти (щадне дихання).
з підвищеним навантаженням. Крім того, Поліпное, на відміну від брадипное, знижує
має значення запізнювання в цьому випад ефективність дихання, тому що при ньому знач
ку гальмівного рефлексу Герінга - Брейєра но зменшується альвеолярна вентиляція, газо
(див. нижче); обмін в основному відбувається у “мертвому”
в) поверхневе рідке дихання. Часто є резуль просторі, тобто в повітроносних шляхах (трахеї,
татом зниження збудливості респіраторних бронхах, бронхіолах), а не в альвеолах.
нейронів у результаті прямої дії патоген Ілюстрацію цього наведено на рис. 33.14.
них факторів на дихальний центр (тривала Оскільки об’єм альвеолярної вентиляції (V)
й тяжка гіпоксія різного походження, вплив є різницею між хвилинним об’ємом дихання
речовин з наркотичною дією, органічні (ХОД) і вентиляцією мертвого простору (VM):
ураження головного мозку при запаленні,
порушеннях мозкового кровообігу, набря V = ХОД - Уи.«= ДО • п - ОМП • п,
ку; функціональні розлади центральної
нервової системи, такі як невроз, істерич де ДО - дихальний об’єм (у нормі - близько
ні реакції тощо). У всіх цих випадках рід 500 мл), ОМП - об’єм мертвого простору (при
ке дихання супроводжується зменшенням близно дорівнює 150 мл), п — частота дихання,
його глибини, що призводить до зниження то можна визначити ефективність дихання при
альвеолярної вентиляції та розвитку недо різній його частоті та глибині.
статності зовнішнього дихання. Із рис. 33.14 випливає, що за однакового хви
2. Гіперпное — глибоке часте дихання, що линного об’єму дихання його ефективність різ
веде до гіпервентиляції легень. В умовах на: при поліпное альвеолярна вентиляція змен
патології гіперпное розвивається при ін шується, а при брадипное, навпаки, зростає.
тенсивній рефлекторній або гуморальній
стимуляції дихального центру, наприклад, 4. Апное - тимчасова зупинка дихання. Може
при зниженні парціального тиску кисню бути пов’язане зі зменшенням рефлектор
у вдихуваному повітрі, при підвищенні ної або безпосередньої хімічної стимуляції
напруги С02 у крові, при анемії, ацидозі дихального центру. Наприклад, апное ви
тощо. никає у тварини або людини після пасив
ної гіпервентиляції під наркозом унаслідок
Гіпервентиляція легень супроводжується по зменшення в артеріальній крові напруги
силеним виведенням з організму вуглекислого С02 та припиняється одразу ж, як тільки
газу і розвитком унаслідок цього газового алка вміст С02 нормалізується. При швидкому
лозу (див. главу 29). підвищенні артеріального тиску, напри
3. Поліпнеє (тахіпное) «* часте поверхне клад, при введенні в кров адреналіну, також
ве дихання. В основі розвитку поліпное спостерігається тимчасова зупинка дихан
лежить рефлекторна перебудова роботи ня (рефлекс із барорецепторів).
ГЛАВА 33. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ЗОВНІШНЬОГО ДИХАННЯ 225
Вплив частоти (п) та глибини дихання (ДО) на об'єм альвеолярної вентиляції(Va) при сталому
хвилинному об'ємі дихання (ХОД)
Синдром “апное уві снГ характеризується Апное уві сні центрального походження спо
припиненням легеневої вентиляції під час сну стерігають у нормі, найчастіше при засинанні
більш ніж на 10 с. Найчастіше тривалість апное у фазі швидкого сну. У здорових осіб воно не
складає 20-30 с, хоча в тяжких випадках може є причиною яких-небудь патологічних змін
сягати 2-3 хв і охоплювати до 60 % загального і клінічних проявів.
часу нічного сну.
Розрізняють обструктивний і центральний Патологічні типи дихання. При значних роз
механізми розвитку цього синдрому. Суть пер ладах центральної регуляції дихання цей про
шого полягає в обструкції верхніх дихальних цес може набувати особливих характеристик,
шляхів (хропінні), що супроводжується посту що дає підстави виділяти т. зв. патологічні типи
повим наростанням гіпоксії, гіперкапнії та аци дихання. До них відносять дихання Куссмау-
дозу. У міру збільшення тривалості апное збіль ля, періодичне дихання і термінальне дихання
шується вираженість цих змін і врешті-решт на (рис. 33.15).
стає пробудження або перехід у стадію поверх І. Дихання Куссмауля. Його причиною є край
невого сну, при якій підвищується тонус м’язів ній ступінь збудження дихального центру, що
глотки з відновленням її прохідності (хропіння має місце при декомпенсованому ацидозі, зо
зникає). Під час епізодів апное артеріальний крема у хворих у стані ацидотичної діабетич
тиск не тільки не падає, а, навпаки, різко підви ної коми. Це гучне рідке дихання, при якому
щується, у зв’язку з чим обструктивне апное уві після глибокого вдиху настає посилений видих
сні вважають фактором ризику серцево-судин з активною участю експіраторних м’язів.
них недуг - артеріальної гіпертензії, ішемічної IL Періодичне дихання. Періодичним назива
хвороби серця, інсульту. ють таке дихання, при якому періоди дихання
226 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
чергуються з періодами його пригнічення і ап ті (особливо під час сну). У недоношених дітей
ное. Найчастіше бувають такі види періодично його виникнення пов’язують з недосконалістю
го дихання: нервових центрів.
1) дихання Чейна — Стокса. Воно характери Патогенез дихання Чейна - Стокса поясню
зується наростанням амплітуди дихання до ють сильним пригніченням діяльності дихаль
вираженого гіперпное, а потім зменшен ного центру, що виникає при гіпоксії. Тяжке кис
ням її до апное, після чого знову настає неве голодування веде до зниження збудливості
цикл дихальних рухів, що закінчуються нейронів дихального центру, унаслідок чого фі
новою зупинкою вентиляції легень. зіологічних рефлекторних і гуморальних подраз
ників стає недостатньо, щоб підтримувати дихан
Циклічні зміни дихання у людини можуть су ня - і воно зупиняється. Під час апное С02 не ви
проводжуватися потьмаренням і втратою свідо водиться з організму, напруга його в крові зростає
мості в період апное і його нормалізацією в пе до такого рівня, при якому вже може наставати
ріод збільшення вентиляції. Артеріальний тиск збудження клітин дихального центру - дихання
при цьому також коливається, як правило, під поступово поновлюється, його амплітуда зростає.
вищуючись у фазі посилення дихання і знижу Однак при цьому збільшується виведення С02
ючись у фазі його ослаблення. з видихуваним повітрям, його напруга в крові
У більшості випадків дихання Чейна - Сток зменшується, а отже, і зменшується його стиму
са є ознакою гіпоксії головного мозку. Його мо ляційний вплив на дихальний центр - амплітуда
жуть викликати деякі лікарські препарати (на дихання починає зменшуватися і зрештою настає
приклад, морфін), перебування на великій висо нове апное. І так повторюється раз за разом.
Під час апное гіпоксія посилюється і ще біль (претермінальної паузи). Поява їх, мож
ше пригнічуються функції клітин кори велико ливо, пов’язана зі збудженням клітин, що
го мозку та підкіркових структур. Як результат, містяться в каудальній частині довгастого
людина втрачає свідомість, падає артеріальний мозку, після вимикання функції вищерозта-
тиск. Поновлення дихання веде до оксигенації шованих відділів мозку.
крові, що зменшує гіпоксію головного мозку
і поліпшує функцію нейронів судинорухового Задишка, або диспное, - це відчуття нестачі по
центру. Свідомість прояснюється, підвищується вітря, що викликає потребу посилити дихання.
артеріальний тиск; У механізмах задишки розрізняють суб’єк
2) дихання Біота. Цей вид періодичного ди тивний і об’єктивний компоненти.
хання відрізняється від дихання Чейна — Суб ’єктивний компонент полягає в тому, що,
Стокса тим, що дихальні рухи мають по відчуваючи нестачу повітря, людина не тільки
стійну амплітуду. Вони раптово припиня мимовільно, але й свідомо збільшує активність
ються, так само як і раптово починаються. дихальних рухів, прагнучи позбутися цього
Найчастіше дихання Біота спостерігається тяжкого відчуття, наявність якого і є найбільш
при менінгіті, енцефаліті та інших захво істотною відмінністю диспное від інших видів
рюваннях, що супроводжуються ушко порушення регуляції дихання (гіперпное, полі-
дженням центральної нервової системи, пное та ін.). Тому в людини, що знепритомніла,
особливо довгастого мозку; задишки не буває.
3) хвилеподібне дихання, або дихання Грок- Іноді суб’єктивний чинник стає провідним
ка. Воно нагадує дихання Чейна — Стокса механізмом задишки. Таке відбувається при нев
з тією лише різницею, що замість періо розах, істерії, психосоматичних розладах.
дів апное реєструють слабке поверхневе Об’єктивним компонентом диспное є реф
дихання з наступним наростанням його лекторні й гуморальні впливи на дихальний
глибини, а потім поступове зменшення ди центр. Задишка виникає у тих випадках, коли
хальних рухів. Вважають, що таке дихання впливи, що збуджують вдих, є сильнішими за
виникає при тих само патологічних проце впливи, що його пригнічують, а також у разі
сах, що викликають дихання Чейна - Сток підвищення чутливості дихального центру до
са, і, можливо, є його початковою стадією. чинників, які стимулюють дихання. Найважли
вішими з цих впливів є такі.
III. Термінальне дихання. Так називають ди 1. Збудження іритантних рецепторів леге
хання, характерне для термінальних станів, тоб невої тканини. Цей вид механорецепторів,
то умов, коли організм перебуває на межі життя що містяться в епітелії та субепітеліаль-
і смерті. Найчастіше реєструють два типи тер ному шарі бронхів і бронхіол, активуєть
мінального дихання: ся при сильних або дуже швидких змінах
а) апнейстичне дихання. Такий тип характе об’єму легень (спадінні альвеол чи їхньо
ризується конвульсивним зусиллям вдих му значному розтягненні). В умовах пато
нути, що не припиняється, але зрідка пере логії може виникати постійна імпульсація
ривається видихом. В експерименті його від іритантних рецепторів. Таке буває, на
спостерігають після перетинання у твари приклад, при застійних явищах у легенях
ни обох блукаючих нервів і мозкового стов (недостатність серця, пневмонія), коли
бура на межі між верхньою і середньою переповнені кров’ю судини, що оточують
третинами мосту (див. рис. 33.9); альвеоли, здавлюють їх, унаслідок чого
б) гаспінг-дихання. Це поодинокі, рідкі вдихи, об’єм альвеол зменшується, що й веде до
частота й амплітуда яких поступово змен збудження іритантних рецепторів.
шуються аж до повної зупинки дихання. 2. Рефлекси з повітроносних шляхів. Можуть
Такий вид дихання спостерігають при аго викликатися твердими частинками, тютю
нії, наприклад у заключній стадії асфіксії. новим димом, парами хімічних сполук, що
Звичайно, характерні для гаспінг-дихання потрапили в повітроносні шляхи і подраз
рідкі та низькоамплітудні вдихи виника нюють уже згадувані іритантнірецептори.
ють після тимчасової зупинки дихання Останні в цьому випадку виявляють влас-
228 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
тивості хеморецепторів. Значне збудження тів обміну і зниження напруги кисню без
іритантних рецепторів спостерігають при посередньо в нервових центрах унаслідок
бронхітах, бронхопневмонії, бронхіаль порушення мозкового кровообігу (спазм
ній астмі та хворобах, при яких у бронхах або тромбоз судин головного мозку, набряк
і альвеолах з’являються слиз, ексудат чи мозку, колапс).
транссудат.
3. Збудження рецепторів інтерстиціальног Дихання при задишці, як правило, часте і гли
тканини легень (J-рецепторів). Усі патоло боке. Посилюється як вдих, так і видих, який за
гічні процеси, що ведуть до застійних явищ умов задишки носить активний характер і від
у легенях (пневмонія, недостатність сер бувається за участю експіраторних м’язів (див.
ця), можуть викликати тривале збудження рис. 33.13). Однак у деяких випадках може пе
J-рецепторів і підвищену стимуляцію ди реважати або вдих, або видих; тоді ведуть мову
хальних нейронів. про інспіраторну (посилений вдих) або експіра
4. Рефлекси з барорецепторів аорти і сонної торну (посилений видих) задишку.
пазухи. Ці рефлекси долучаються до пато Інспіраторну задишку спостерігають, напри
генезу задишки при крововтраті, шоку, ко клад, у першій стадії асфіксії, при загальному
лапсі. В умовах зменшення артеріального збудженні центральної нервової системи, при
тиску до рівня 70 мм рт. ст. і нижче різко фізичному навантаженні у хворих з недостат
зменшується імпульсація від барорецепто ністю кровообігу, при пневмотораксі.
рів, яка в нормі чинить гальмівний вплив Експіраторна задишка буває рідше і виникає
на дихальний центр, пригнічуючи вдих головним чином при бронхіальній астмі, емфізе
і активуючи видих. мі, коли при видиху збільшується опір потокові
5 . Рефлекси з хеморецепторів аорти і сонної повітря в нижніх дихальних шляхах (див. вище).
пазухи. При зниженні в крові напруги 02,
підвищенні напруги С02, при збільшенні Асфіксія
концентрації іонів водню посилюється ім
пульсація від хеморецепторів кровоносних Крайній, загрозливий для життя, ступінь гострої
судин, унаслідок чого збуджується дихаль недостатності дихання, який виявляє себе тим,
ний центр і посилюється вдих. Цей меха що у кров зовсім не надходить кисень, а з крові
нізм відіграє важливу роль у розвитку за не виводиться вуглекислий газ, позначають тер
дишки при ацидозі, недостатності дихання, міном асфіксія, або ядуха.
при анемії.
6. Пряма стимуляція нейронів дихального цен Причини. В основі асфіксії може лежати будь-
тру. У довгастому мозку є хеморецептори, який з обговорених нами механізмів порушення
вибірково чутливі до вуглекислого газу. вентиляції легень:
Сильне збудження цих рецепторів при гі- а) обструктивний: здавлювання дихальних
перкапнії також сприяє розвитку задишки. шляхів (задушення), закупорка їхнього
7. Рефлекси з дихальних м ’язів. Відчуття просвіту (сторонні предмети, запальний
нестачі кисню може виникнути при над набряк), поява рідини в дихальних шляхах
мірному розтягненні міжреберних м’язів і альвеолах (утоплення, набряк легень, по
і сильному збудженні рецепторів розтягу, трапляння блювотних мас);
імпульсація від яких надходить у вищі б) рестриктивний: двосторонній пневмоторакс,
відділи головного мозку. Цей механізм різке обмеження рухомості грудної клітки;
діє під час виконання тяжкої фізичної ро в) дисрегуляторний: сильне пригнічення ди
боти, що потребує значної роботи інспі- хального центру (центральний параліч ди
раторних м’язів, при зменшенні еластич хання), порушення проведення нервових
ності легень, звуженні верхніх дихальних імпульсів до дихальних м’язів (периферич
шляхів. ний параліч дихання).
8. Стимуляція дихального центру продукта
ми власного метаболізму. Ідеться про нако Перебіг. У розвитку асфіксії виділяють три пе
пичення вуглекислого газу, кислих продук ріоди (рис. 33.16).
ГЛАВА 33. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ЗОВНІШНЬОГО ДИХАННЯ 229
Спірограма (верхня крива) і запис артеріального тиску (нижня крива) при асфіксії.
Стрілкою позначено початок асфіксії, римськими цифрами -її періоди
230 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
ПАРЕНХІМАТОЗНА r = kj(P,-P 2 ),
НЕДОСТАТНІСТЬ ДИХАННЯ
з надлишком вистачає для повної дифузії. (здавлювання судин при запаленні легень,
Інша річ в умовах патології: дифузія кис їх набряку).
ню порушується, коли час контакту стає
менше 0,3 с. Це буває при потовщенні аль- У клініці порушення легеневої перфузії най
веоло-капілярної мембрани (збільшується частіше виявляють себе розвитком таких основ
час проходження кисню через неї) і при них синдромів: гіпертензії малого кола крово
збільшенні швидкості легеневого крово обігу, набряку легень, тромбоемболії легеневої
обігу (наприклад, при фізичній роботі). артерії.
Травлення — це складний фізіологічний процес, цесу лежать два механізми: (а) пасивний
під час якого їжа, що надійшла в травний канал, транспорт (дифузія) і (б) активний тран
зазнає механічних та хімічних перетворень, спорт, який забезпечується спеціалізова
а поживні речовини, що містяться в ній, після ними системами клітин, що використову
розщеплення всмоктуються у кров і лімфу. ють для цього енергію.
Травлення здійснюється органами травної
системи, призначення якої полягає в забезпе Крім основної - травної - функції система
ченні організму речовинами, що задовольняють травлення виконує й ряд важливих додаткових
його енергетичні, пластичні та гомеостатичні (нетравних) функцій. До таких зокрема відно
потреби. сять:
В основі травлення лежать три основні функ а) видільну {екскреторну) функцію. Через
ції органів травної системи: травний канал з організму виводяться деякі
1) рухова {моторна) функція. Її здійсню кінцеві продукти обміну речовин (жовчні
ють м’язи - поперечносмугасті (жу пігменти, сечовина та ін.), речовини екзо
вальні, м’язи глотки, сфінктери прямої генного походження;
кишки) і гладкі (м’язи стравоходу, шлун б) захисну {бар’єрну) функцію. Вона пов’я
ка, тонкої і товстої кишки). Завдяки цій зана з тим, що стінки порожнистих орга
функції відбуваються процеси жування, нів травної системи утворюють структур
ковтання; тонічні, перистальтичні і ма ний бар’єр між зовнішнім і внутрішнім
ятникоподібні рухи шлунка і кишок. Як середовищем організму. Крім того, бакте
результат, відбувається подрібнення, пе рицидну дію мають деякі ферменти (на
ремішування і переміщення компонентів приклад, лізоцим) і високі концентрації
їжі по травному каналу; іонів водню (кисле середовище у шлун
2) секреторна функція. У результаті секре ку). В окремих відділах травної системи
торної діяльності клітин травних залоз та (глотка, апендикс) зосереджені утворення
епітелію слизових оболонок утворюють лімфоїдної тканини, які відіграють важли
ся і потрапляють у просвіт органів трав ву роль у специфічній імунологічній реак
лення (а) ферменти, що здійснюють гід тивності організму;
ролітичне розщеплення речовин, (б) елек в) ендокринну функцію. Розкиданні у різних
троліти, які створюють оптимальне для органах травлення ендокринні клітини
функціонування ферментів значення pH, входять до складу дифузної ендокринної
(в) слиз, що захищає слизові оболонки від системи (APUD-системи), яка продукує
ушкоджувальної дії власних травних со цілу низку пептидних гастроінтестиналь-
ків та екзогенних чинників, що містяться них гормонів. Вони впливають не тільки
в їжі; на процеси травлення, але й на різні інші
3) всмоктування. Надходження речовин із функції організму.
травного каналу у внутрішнє середови
ще організму здійснюється через епітелій У регуляції діяльності травної системи мають
слизових оболонок. В основі цього про важливе значення як нервові, так і гуморальні
ГЛАВА 34. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ТРАВЛЕННЯ 237
і грубої їжі; (б) сухоїдіння; (в) нерегулярне перименті порушень діяльності різних відділів
приймання їжі; (г) незбалансоване харчу травної системи використовують ряд принци
вання (наприклад, зменшення вмісту віта пів.
мінів у раціоні); (д) зловживання алкоголем. 1. Принцип видалення. Полягає в хірургічно
2. Фізичні фактори. Серед чинників цієї групи му видаленні тих чи інших органів травної
найбільше значення має іонізуюча радіація, системи (шлунка, тонкої або товстої киш
яка уражує епітеліальні клітини травної ки). Найбільш фундаментальні досліджен
трубки, що мають високу мітотичну актив ня в цьому напрямі було виконано Є. Лон
ність. При одноразовому загальному опро доном. Він та його учні показали, що ви
міненні організму дозою, що перевищує далення різних відділів травного каналу
10 Гр, розвивається так звана кишкова фор призводить до розвитку різного ступеня
ма гострої променевої хвороби, що швидко недостатності травлення. Однак травна
завершується смертю (див. главу 9). система має досить високі компенсаторні
3. Хімічні агенти. Вони є причиною розладів можливості. Про це свідчить той факт, що
травлення при отруєннях неорганічними життя тварин (собак) можливе навіть після
і органічними сполуками на виробництві поетапного видалення у них шлунка, всієї
та в побуті. клубової і більшої частини порожньої киш
4. Біологічні фактори. Такими є чинники, що ки, а також майже всієї товстої кишки, за
зумовлюють розвиток інфекційних шлун винятком її початкового відділу та прямої
ково-кишкових хвороб: (а) бактерії (на кишки.
приклад, холерний вібріон, збудники ди 2. Принцип ізолювання. Набув широкого ви
зентерії, черевного тифу, паратифу та ін.); користання у фізіологічних і патофізіо
(б) бактеріальні токсини (наприклад, при логічних дослідженнях завдяки роботам
сальмонельозах, стафілококовій інфек І. Павлова. Цей учений, зокрема, запро
ції); (в) віруси (наприклад, аденовіруси); понував методику ізольованого шлуночка
(г) гельмінти. (рис. 34.1). Крім того, часто застосовують
5. Органічні ураження. До розладів трав ся метод ізольованої петлі кишок, накла
лення можуть спричинятися (а) уродже дення анастомозів між різними відділами
ні аномалії органів травлення; (б) після системи травлення. На відміну від мето
операційні стани; (в) пухлини травної дів видалення, ці методики моделювання
системи. дають можливість одержувати додаткову
6. Порушення нервової й гуморальної регу інформацію про характер і механізми змін
ляції. Розлади травлення можуть розви в ізольованих ділянках травного каналу,
ватися при: (а) психоемоційних порушен про зміни нервової та гуморальної регуля
нях (невротичні і неврозоподібні стани), ції в цих умовах.
(б) психічних захворюваннях (шизофре 3. Принцип відведення. Полягає у відведен
нія, маніакально-депресивний синдром), ні на різних рівнях травної системи їжі,
(в) органічних ураженнях центральної нер що надходить в організм, та хімусу, а та
вової системи (енцефаліти, діенцефаліт); кож у відведенні за межі травного каналу
(г) ушкодженні периферичних структур або в інші його відділи травних секретів.
вегетативної нервової системи; (д) рефлек Ілюстрацією цього принципу можуть бути
торних порушеннях (різні вісцеро-вісце- такі методики: (а) “удаване годування” (на
ральні рефлекси). кладання езофагостоми за І. Павловим)
(рис. 34.2); (б) створення фістул кишок;
Порушення гуморальної регуляції травлення (в) виведення назовні проток слинних залоз,
можуть бути пов’язані з розладами синтезу і се панкреатичної протоки, загальної жовчної
креції гастроінтестинальних гормонів (гастри протоки.
ну, секретину, холецистокініну та ін.). 4. Принцип екзогенних ушкоджень. При мо
делюванні патологічних процесів у трав
Експериментальне моделювання порушень ній системі застосовують різні ушкоджу
травлення. Для відтворення і вивчення в екс вальні впливи: фізичні (висока і низька
ГЛАВА 34. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ТРАВЛЕННЯ 239
мтзш
ГЛАВА 34. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ТРАВЛЕННЯ 241
Центральна блювота
(I) Порушення жування. Причинами розла нічними (атонічними), для яких характер
дів цього акту можуть бути: не порушення перистальтики стравоходу;
а) ушкодження зубів та їхня відсутність (карі д) уроджені та набуті дефекти м’якого й твер
єс, пародонтит) (див. далі); дого піднебіння;
б) ураження жувальних м’язів (міозит); е) механічні перешкоди (пухлини, рубці, здав
в) порушення іннервації жувальних м’язів лювання стравоходу ззовні).
(бульбарні паралічі, неврити);
г) ураження скронево-нижньощелепних су При дисфагії вкрай утруднене приймання
глобів; їжі, у результаті чого можуть розвиватися го
д) травматичне ушкодження кісток (нижньої, лодування і виснаження. Крім того, можливе
верхньої щелепи); потрапляння слини і часток їжі в дихальні шля
е) патологічні процеси в слизовій оболонці хи, що викликає аспіраційну пневмонію, а іноді
порожнини рота і ясен (стоматит, гінгівіт); й гангрену легень.
є) ураження м’язів і слизової язика;
ж) гіпосалівація. Карієс зубів
Порушення жування мають ряд негативних Патологічний процес, що виявляє себе деміне-
наслідків: ралізацією і прогресуючим руйнуванням твер
зменшується рефлекторна секреція шлун дих тканин зуба з утворенням дефектів у ви
кового й підшлункового соків; гляді порожнин, називають карієсом (рис. 34.4).
• уповільнюється травлення в шлунку; Поширеність карієсу зубів становить 80-90 %,
• травматизується слизова оболонка ротової а в деяких районах земної кулі - 100 %.
порожнини, стравоходу, шлунка;
людина відмовляється від споживання де Етіологія. Вважають, що у виникненні карі
яких продуктів харчування, що потрібні єсу головне значення мають три чинники: мі
організму, але потребують пережовування. кроорганізми, характер їжі та сприятливі для
цього процесу умови на поверхні зубної емалі
(II) Порушення ковтання — дисфагія. (рис. 34.5). Розглянемо їх.
Складний рефлекторний акт ковтання відбува 1. Мікроорганізми. У ротовій порожнині лю
ється в три фази: ротову (довільну), глоткову дини проживає величезна кількість різно
(швидку мимовільну) і стравохідну (повільну видів бактерій, проте до розвитку карієсу
мимовільну). Кожна з них може зазнавати змін, мають стосунок тільки ті, що здатні утво
що порушують акт ковтання в цілому. Причина рювати кислоти в процесі своєї життєді
ми дисфагії можуть бути: яльності. їх називають карієсогенними бак
а) зміни рецепторів слизової порожнини рота теріями. До таких відносять деякі штами
(наприклад, при стоматитах) і глотки (при стрептококів (Str. mutans, Str. viridans, Str.
ангінах); sanguis, Str mitis, Str. salivarius), лактобак-
б) ураження чутливих аферентних і рухових терїї (Lactobacillus) та ін.
еферентних нервових провідників, що бе
руть участь у здійсненні ковтальних реф В експерименті доведено, що у тварин-гно-
лексів (волокна V, VII, IX, X, XII пар череп тобіонтів (безмікробних тварин) карієс не ви
но-мозкових нервів); никає.
в) ушкодження нервових центрів «в у корі го 2. Надмірне споживання харчових продуктів,
ловного мозку (порушується довільна фаза що можуть проникати в зубний наліт і лег
ковтання) і центру ковтання, розташова ко ферментуються бактеріями. Такими,
ного в ділянці дна IV шлуночка; зокрема, є вуглеводи (сахароза, у меншій
г) ураження м’язів язика, глотки і стравохо мірі - глюкоза, фруктоза). Крохмаль у чис
ду. Порушення функції гладкої мускулату тому вигляді, який є полісахаридом, не вва
ри стравоходу можуть виявлятися як спас жають карієсогенним, оскільки його моле
тичними станами (ідіопатичний дифузний кули не проникають у зубний наліт. Проте
спазм, ахалазія - спазм кардії), так і гіпото при харчовій обробці відбувається гідроліз
246 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
Каріозний процес
руйнує дентин
Періодонтит
(запалення на верхівці
кореня зуба)
в) ушкодження секреторних клітин слин главу ЗО); (в) ендокринну функцію — синтез
них залоз (запалення, пухлини); і секрецію гормону гастрину, який впливає не
г) порушення виведення секрету (закупор тільки на процеси травлення, а й на багато ін
ка проток слинних залоз каменями); ших; утворення греліну - гормону, що регулює
д) зневоднення організму. харчову поведінку і впливає на перебіг жиро
вого обміну (див. главу 25).
Серед наслідків гіпосалівації:
1) порушення жування, формування харчо Шлункові дискінезії
вої грудки, ковтання, що спричиняється до
розладів наступних етапів травлення; Значення рухової функції шлунка полягає в то
2) травматизація слизової оболонки рота му, що вона забезпечує:
з розвитком її запалення (стоматиту); 1) депонування їжі (резервуарна функція);
3) посилене розмноження мікроорганізмів. 2) перемішування її зі шлунковим соком у зоні,
Воно обумовлене зменшенням бактерицид що прилягає до слизової оболонки шлунка.
ної дії слини (мало лізоциму) і утворенням Завдяки цьому утворюється хімус - харчові
нальоту зі злущеного епітелію на поверхні маси, змішані зі шлунковим соком;
язика (прекрасне поживне середовище для 3) переміщення вмісту шлунка до пілорично-
мікробів); го його відділу;
4) порушення трофічних впливів слини на 4) порційна евакуація хімусу у дванадцяти
зуби, недостатня нейтралізація органічних палу кишку.
кислот, що є продуктами діяльності бакте
рій зубного нальоту. Це все сприяє розвит Гладкі м’язи стінки шлунка завдяки проце
кові карієсу зубів. сам скорочення і розслаблення зумовлюють
такі види рухової активності:
а) розслаблення (релаксація) наповнення. Піс
ля надходження їжі в шлунок його гладка
ПОРУШЕННЯ мускулатура розслаблюється і він може
ТРАВЛЕННЯ V ШЛУНКУ вміщати до 1,5 л без зміни тиску в ньому;
б) тонічні скорочення. Вони мають у своїй
Шлункові, як одному з центральних органів основі підвищення тонусу гладких м’язових
травної системи, притаманні всі функції, що клітин;
у своїй сукупності забезпечують процес трав в) перистальтичні скорочення - скорочен
лення: (1) рухова, (2) секреторна і (3) всмокту ня у вигляді хвиль, що поширюються від
вальна. кардіальної до пілоричної ділянки шлунка.
Тут, у порожнині цього органа, відбувається Вважають, що “водіями ритму” для таких
подальша фізична обробка їжі: набухання, роз скорочень є клітини зі спонтанною елек
рідження і розчинення окремих компонентів тричною активністю (здатні самостійно
харчових продуктів. Хімічна обробка їжі полягає генерувати потенціали дії), що містяться
в тому, що продовжується дія ферментів слини у верхній частині тіла шлунка в ділянці ве
на вуглеводи, які перебувають у центрі харчової ликої його кривини.
маси, а під впливом ферментів шлункового соку
починається гідролітичне розщеплення білків Рухова активність шлунка має певну пері
поверхневих шарів подрібненої їжі. одичність. Розрізняють (а) голодні його рухи
Крім основних, власне травних, шлунок ви і (б) рухи, пов’язані з травленням.
конує й ряд вторинних (додаткових) функцій. Регуляція моторики шлунка здійснюється за
Такими можна вважати (а) захисну (бар ’єрну) допомогою як нервових, так і гуморальних ме
функцію, пов’язану з бактерицидними влас ханізмів. До неї причетні:
тивостями компонентів шлункового соку; а) периферичні рефлекси. їхньою централь
(б) участь у здійсненні кровотворення через ною ланкою є нервові клітини гангліїв
пряму причетність до всмоктування вітаміну шлункової стінки. Завдяки периферичним
В12, конче необхідного для цього процесу (див. рефлексам відбувається холінергічне ско
ГЛАВА 34. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ТРАВЛЕННЯ 251
Ці залози не мають парієтальних клітин, клітин назовні. При цьому на зовнішню по
а тому не можуть секретувати НС1. Вони верхню мембрани переноситься й негативний
продукують велику кількість слизу, деякі електричний заряд - вона стає негативно заря
пепсиногени. G-клітини цих залоз утворю дженою з потенціалом від -40 до -70 мВ. Далі
ють гормон гастрин; відбувається пасивний вихід із клітин іонів
3) клітин поверхневого епітелію. Вони є ще калію, оскільки, по-перше, їхня концентрація
одним джерелом слизу шлункового соку в цитоплазмі набагато вища, ніж ззовні, а по-
і його електролітів, зокрема бікарбонатів. друге, до цього спричиняється негативний
електричний заряд зовнішньої поверхні мемб
У нормі утворюється 2—2,5 л шлункового рани, створений, як було показано вище, робо
соку за добу, він має сильно кислу реакцію - тою хлорних насосів.
pH = 0,8-1,5. На другому етапі починає працювати “водне
Основними, функціонально важливими ком ва помпа” - Н+,К+-насос, який, використовуючи
понентами шлункового соку є (1) хлористовод енергію АТФ, виводить із клітин іони водню, од
нева кислота, (2) ферменти та (3) слиз. ночасно повертаючи назад іони калію.
1. Хлористоводнева (соляна) кислота. Саме Переміщення води із інтерстицію через па
вона створює кисле середовище у порож рієтальні клітини в протоки залоз відбувається
нині шлунка. Низькі величини pH необхід пасивно за законами осмосу.
ні для: 2. Ферменти. Основними ферментами шлун
а) денатурації й набухання білків, що значно кового соку є пепсиногени - неактивні про
полегшує їх дальший гідроліз; теолітичні ензими, що мають властивості
б) початкової активації пепсиногенів; ендопептидаз (руйнують внутрішні пеп-
в) створення оптимального середовища для тидні зв’язки в молекулах білків).
ферментної дії пепсинів; За властивостями розрізняють дві групи пеп
г) бактерицидної дії шлункового соку; синогенів. Пепсиногени І групи (п’ять видів)
д) регуляції діяльності травного каналу в ці утворюються головними клітинами залоз фун
лому (вплив на нервові й гуморальні її ме дальної частини шлунка. Оптимум ферментної
ханізми). дії їхніх активних форм припадає на діапазон
pH від 1,5 до 2. Пепсиногени II групи (таких два
Сучасні уявлення про механізми утворення види) секретуються залозами антрального відді
і секреції НС1 парієтальними клітинами зобра лу шлунка і мають оптимум дії при pH 3,2-3,5.
жено на рис. 34.7. Одразу після секреції пепсиногенів відбу
Джерелом іонів водню є вугільна кислота вається їхня початкова активація хлористо
(Н2С03), що утворюється із вуглекислого газу водневою кислотою, а вже потім перетворен
та води під впливом карбоангідрази. Про це, ня неактивних ферментів у активні проходить
зокрема, свідчить той факт, що пригнічення ак автокаталітичним шляхом — під впливом
тивності цього ферменту деякими специфічни пепсинів відщеплюється пептид-інгібітор від
ми інгібіторами значно зменшує секрецію НС1. молекул пепсиногенів і останні стають пепси
Крім того, секреція одного іона Н+ супроводжу нами.
ється появою в плазмі крові одного іона НС03', 3. Слиз. У шлунковому сокові він є сумішшю
іншими словами, під час секреції НС1 відбува муцинів (мукопротеїнів), до складу яких
ється залужнення крові. входять високомолекулярні глікопротеїни
Сам процес секреції хлористоводневої кисло й кислі полісахариди. Основне призначен
ти є активним і потребує значних витрат енергії, ня слизу - захист слизової оболонки від
а тому парієтальні клітини містять дуже багато самоперетравлювання власним шлунковим
мітохондрій. Механізмами активного транспор соком, а також від механічної та хімічної дії
ту, що переміщують іони водню і хлору через компонентів їжі.
плазматичну мембрану, є насоси, здатні гідролі-
зувати АТФ для цих потреб. У регуляції шлункової секреції має важливе
На першому етапі завдяки роботі хлорних значення поєднання нервових і гуморальних
насосів іони СІ' переміщуються із цитоплазми механізмів (рис. 34.8).
ГЛАВА 34. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ТРАВЛЕННЯ 253
Гастрин
Рис. 34.8. Нервова і гуморальна регуляція секреції хлористоводневої кислоти. АХ - ацетилхолін, ПК - парієтальна
клітина, ЕХП-клітина - ентерохромафіноподібна клітина, Psy - парасимпатичні нерви
Проте все ж можна виділити ряд провідних зову. Існує два підходи до моделювання
механізмів, які за певних умов відіграють голов в експерименті пептичної виразки цього
ну роль у виразкоутворенні. Це дає підстави ви виду:
окремити кілька патогенетичних варіантів вира а) порушення утворення слизу (наприклад,
зок шлунка. уведення глюкокортикоїдів, ацетилсалі
цилової кислоти чи інших нестероїдних
Пептичні виразки. Пептичною називають ви протизапальних засобів);
разку, що виникає в результаті перетравлюваль- б) руйнування слизового бар’єра речовина-
ної дії шлункового соку на слизову оболонку ми-детергентами (наприклад, уведення
шлунка і дванадцятипалої кишки. в шлунок жовчних кислот, відтворення
Розрізняють два різновиди пептичної виразки: дуодено-гастрального рефлюксу).
1) виразка, що утворюється в результаті під
вищення агресивності шлункового соку Екзогенні виразки. До екзогенних відносять
(збільшення кількості соку, його кислот виразки, що виникають у результаті прямої дії
ності та перетравлювальної сили). В екс на слизову оболонку шлунка ушкоджувальних
перименті може виникати при моделюван факторів зовнішнього середовища.
ні шлункової гіперсекреції методами, що В експерименті множинні виразки шлунка ек
вже були описані в цій главі; зогенного походження моделюють за допомогою:
2) виразка, обумовлена зменшенням захис а) фізичних впливів - уведення в шлунок роз
них властивостей слизової оболонки. За дробленого скла (механічне ушкодження),
цих умов шлунковий сік, що має нормаль окропу, рідкого азоту і т.п.;
ну агресивність, чинить ушкоджувальну б) хімічних агентів — уведення сильних кис
і перетравлювальну дію на змінену сли лот і лугів.
ГЛАВА 34. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ТРАВЛЕННЯ 259
підшлункову залозу, товсту кишку, печін останньої, то мова про них ішла в главі 24. Тут
ку, малий сальник тощо; ми зупинимося тільки на розладах підшлунко
4) пілоростеноз - непрохідність пілоричного вої секреції, що мають стосунок до процесів
відділу шлунка, тобто утруднення прохо травлення.
дження їжі зі шлунку в кишки в результа Продуктом зовнішньосекреторної діяльнос
ті деформації та звуження місця переходу ті підшлункової залози є панкреатичний сік —
шлунка у дванадцятипалу кишку. Виникає безбарвна прозора рідина з pH 8,0-8,5. За добу
як наслідок рубцювання виразки, розташо в людини утворюється приблизно 2,0—2,5 л
ваної в кінцевому відділі шлунка чи в по соку.
чатковому відрізку дванадцятипалої кишки. Підшлунковий сік містить два функціонально
важливі компоненти: (І) ферменти й (II) бікар
бонати. З огляду на їхнє значення не тільки для
процесів травлення, а й для розвитку патологіч
ПАТОФІЗІОЛОГІЯ них процесів, дамо коротку характеристику цих
ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ компонентів.
масу відповідних активних ензимів. Це свідчить у протоках залози, є інгібітори трипсину, серед
про те, що в процесі активації відбувається від яких SPINK1 (serine protease inhibitor Kazal type 1).
щеплення від молекул проферментів поліпеп-
тидних фрагментів, унаслідок чого активні цен II. Бікарбонати. Секрецію бікарбонатів
три ензимів стають доступними для субстратів. і води здійснюють епітеліальні клітини най-
Після надходження неактивних панкреатич дрібніших і дрібних проток підшлункової зало
них протеаз у просвіт дванадцятипалої кишки зи. Завдяки бікарбонатам:
там відбуваються такі послідовні події: а) відбувається нейтралізація кислого шлун
1) початкова активація трипсиногену. кового соку, що надходить у дванадцятипа
Епітеліальні клітини слизової оболон лу кишку;
ки дванадцятипалої кишки вивільнюють б) створюється лужне середовище, опти
у її просвіт невелику кількість ферменту мальне для дії ферментів у тонкій кишці;
ентерокінази. Маючи гідролітичні власти в) підтримується кислотно-основна рівно
вості, цей ензим перетворює перші порції вага в організмі, яка могла би поруши
трипсиногену в трипсин; тися в результаті секреції НСІ у шлунку
2) автокаталітична активація ферментів. (якби не було секреції бікарбонатів, то
Вона відбувається під впливом уже утво мав би розвиватися негазовий алкалоз,
рених молекул активного трипсину. Уна див. главу 29). Посиленому утворенню
слідок цього стрімкого лавиноподібного хлористоводневої кислоти в шлунку має
процесу всі протеази підшлункового соку відповідати збільшена секреція бікарбо
за короткий проміжок часу стають актив натів у панкреатичній залозі.
ними;
3) дія активних протеаз на білки та гідролі Джерелом бікарбонатів є вуглекислий газ, що
тичне розщеплення останніх; надходить у клітини з крові (рис. 34.17). Під
4) самоінактивація трипсину. При великій впливом карбоангідрази утворюється вугільна
кількості активного трипсину й відсут кислота (Н2С03), яка дисоціює на водневі та бі
ності необхідних для нього субстратів карбонаті іони. Шляхом активного транспорту
трипсин розпізнає певні місця в сусідніх перші - повертаються у кров, а другі - разом
трипсинових молекулах (англ. critical self з іонам натрію секретуються у просвіт проток.
recognition cleavage site) і розщеплює їх. У регуляції панкреатичної секреції провідне
місце посідають три чинники:
2. Ліполітичні ферменти. Підшлунковий сік 1) ацетилхолін, що є медіатором вегетатив
містить (а) панкреатичну ліпазу, що гідро- них парасимпатичних нервів. Усі умовні
лізує нейтральні жири; (б) холестеролес- та безумовні рефлекси, що стимулюють
теразу, що розщеплює ефіри холестеролу; секрецію шлункового соку, одночасно по
(в) фосфоліпази, які відщеплюють вільні силюють панкреатичну секрецію. При сти
жирові кислоти від молекул фосфоліпідів. муляції панкреатичних гілок блукаючого
Тільки останні - фосфоліпази - виділяють нерва активується діяльність ацинарних
ся в підшлунковий сік у неактивній формі клітин і виділяється невелика кількість
й активуються у дванадцятипалій кишці соку, багатого на ферменти;
трипсином. Решта від самого початку є ак 2) холецистокінін. Утворення цього гастро-
тивними. інтестинального гормону епітеліальними
3. Амілолітичні ферменти. До таких нале клітинами дванадцятипалої і верхнього від
жить панкреатична а-амілаза — ензим, що ділу порожньої кишки стимулюється жиро
гідролізує полісахариди (крохмаль, гліко вими кислотами і продуктами розщеплен
ген) до декстринів. а-Амілаза секретується ня білків — пептидами та амінокислотами.
в підшлунковий сік у формі, що не потре Холецистокінін діє на ацинарні клітини
бує активації. підшлункової залози і стимулює секрецію
панкреатичних ферментів. У відповідь на
Важливим компонентом панкреатичного соку, цей гормон виділяється невелика кількість
що запобігає передчасній активації ферментів густого, багатого на ферменти соку;
ГЛАВА 34. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ТРАВЛЕННЯ 267
б) мутації гена інгібітору трипсину SPINK1 Механізми місцевих змін. Запалення, що роз
(serine protease inhibitor Kazal type 1). вивається у підшлунковій залозі, пов’язане з пе
У нормі продукт цього гена запобігає пе редчасною активацією ферментів панкреатич
редчасній активації ферментів у протоках ного соку в протоках підшлункової залози і са
залози. У гомозигот за патологічним геном моперетравлюванням у зв’язку з цим залозистої
інгібітор трипсину відсутній, а тому ви тканини (рис. 34.19).
падкова (спонтанна) активація навіть кіль Так, під дією трипсину й хімотрипсину від
кох молекул трипсину в протоках може бувається гідролітичне розщеплення тканинних
бути цілком достатньою для ініціювання білків і білкових компонентів клітин. Еластаза
лавиноподібного процесу автокаталітич- спричиняє гідроліз еластину — складової час
ної активації ферментів підшлункового тини базальних мембран судин. Фосфоліпаза,
соку. розщеплюючи фосфоліпіди клітинних мембран,
ГЛАВА 34. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ТРАВЛЕННЯ 271
Механізми розвитку місцевих змін у підшлунковій залозі при гострому панкреатиті, тг - тригліцериди
у своїй основі ряд механізмів (див. гла а) хронічна алкогольна інтоксикація, особливо
ву 23): в людей молодого й середнього віку. Вона є
а) циркулят орну гіпоксію — порушення за причиною 70-80 % випадків хвороби;
гальної гемодинаміки (падіння артері б) довготривала обструкція панкреатичних
ального тиску) і мікроциркуляції (ДВЗ- проток, що може бути зумовлена пухлина
синдром); ми, кістами, каменями, аномаліями розвит
б) дихальну гіпоксію - пригнічення діяльності ку підшлункової залози тощо;
дихального центру (позамежне гальмуван в) токсична дія хімічних сполук. Так, вжи
ня життєво важливих центрів при сильному вання продуктів з маніоку, що є джерелом
больовому синдромі), а також ушкодження синильної кислоти та її солей (ціанідів),
легеневої тканини, що настає під впливом вважається однією з причин т. зв. тропіч
еластази, ліпази і фосфоліпази (гострий ного панкреатиту, поширеного серед бід
респіраторний дистрес-синдром); них верств населення країн Азії та Африки.
в) гемічну гіпоксію, що виникає в результаті Сприяють розвитку цієї форми панкреати
гемолізу еритроцитів, обумовленого пан ту аліментарні фактори - недостатність
креатичними ферментами; білків і мікроелементів у продуктах харчу
4) інтоксикаційним синдромом. Його роз вання;
виток пов’язаний з надходженням у кров г) хронічна гіперкальціємія. У 10-15% хво
продуктів автолітичного розпаду тканини рих з гіперпаратиреозом розвиваються
підшлункової залози. ураження підшлункової залози з ознаками
хронічного її запалення;
Хронічний панкреатит Я) спадковість. Хронічний панкреатит є од
ним з основних проявів системної спад
Тривалий запальний процес у підшлунковій за кової хвороби. — муковісцидозу. Крім того,
лозі може бути пов’язаний з повторними напа у нього може переходити рецидивуючий
дами гострого панкреатиту, проте найчастіше гострий панкреатит, зумовлений мутаціями
він має самостійне значення і притаманні тіль гена PRSS1 (див. вище);
ки йому особливості етіології та патогенезу. е) у багатьох випадках встановити причи
Основними морфологічними ознаками хро ну хвороби не вдається. У такому разі
нічного панкреатиту є: мову ведуть про ідіопатичний хронічний
1) деструктивні зміни зовнішньосекреторної панкреатит.
паренхіми, що виявляють себе атрофією
ацинусів, некрозом і апоптозом Цанкреа- Патогенез. В основі розвитку хронічного пан
цитів, стенозом одних та розширенням ін креатиту можуть лежати кілька механізмів.
ших дрібних проток залози; 1. Первинно-альтеративний механізм. Суть
2) заміщення паренхіми фіброзною ткани його полягає в необоротному ушкодженні клі
ною (фіброз) з явищем ектопічної кальци- тин паренхіми, що розвивається в результа
фікаціі’; ті прямої дії на залозу патогенних чинників
3) на пізніх стадіях у деструктивний процес (рис. 34.21). Причиною некрозу ацинарних клі
втягуються панкреатичні острівці, що ви тин можуть бути:
конують ендокринну функцію. а) токсичний вплив хімічних сполук, на
приклад, ціанідів (тропічний панкреа
Морфологічні зміни при хронічному панкре тит);
атиті, на відміну від гострого, є необоротними, б) оксидаційний стрес і пов’язане з ним пе-
вони не зникають після припинення дії пато роксидне окиснення ліпідів (див. главу 7).
генних факторів, мають тенденцію до прогре Вони можуть бути зумовлені як поси
сування. леним генеруванням вільних радикалів
(хронічна алкогольна інтоксикація), так
Етіологія. Розвиток хронічного панкреатиту і недостатністю антиоксидантних сис
може зумовлюватися цілим рядом чинників. Се тем (білкове голодування, недостатність
ред них найбільше значення мають такі: мікроелементів);
ГЛАВА 34. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ТРАВЛЕННЯ 275
в) хронічна ішемія та інші розлади місце нах і гіпосекреція - у клітинах дрібних панкреа
вого кровообігу, що ведуть до кисневого тичних проток (рис. 34.22).
голодування;
г) автоімунне ушкодження клітин під У початкову фазу процесу тривала дія чинни
шлункової залози. ків, що стимулюють діяльність ацинарних клі
тин прямо (холецистокінін, гіперкальціємія) чи
Первинна альтерація, що виникає під впливом опосередковано (алкоголь), веде до гіпертрофії
перелічених вище чинників, започатковує за панкреацитів і виділення ними в порожнину
пальний процес з притаманними йому порушен ацинусів великої кількості густого білкового
нями місцевого кровообігу, процесами еміграції секрету.
лейкоцитів і проліферації клітин сполучної тка Якщо на цьому тлі зменшується секреція
нини. Діяльність останніх зумовлює заміщення води і бікарбонатів епітеліальними клітинами
змертвілих ацинусів фіброзною тканиною. дрібних панкреатичних проток (наприклад, не
2. Механізм гіперсекреції-гіпосекреції. В ос достатність секретину чи парасимпатичної сти
нові цього механізму лежать різноспрямовані муляції), то із в’язкого, дуже густого секрету
зміни секреторної активності клітин підшлун утворюються протеїнові пробки, які згодом за
кової залози: гіперсекреція - в ацинарних кліти знають мінералізації: у них відкладаються солі
276 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
кальцію (в основному карбонати) і вони пере боку, до розширення проток і здавлювання ними
творюються на панкреатичні камені. кровоносних судин, що проходять поруч, - як
Утворенню протеїнових пробок і каменів наслідок, порушується місцевий кровообіг, роз
сприяють гіперкальціємія і недостатність літо- виваються компресійна ішемія й венозна гі
статинів - пептидів панкреатичного соку, які перемія, ацинарні клітини зазнають кисневого
в нормі запобігають цим процесам. Під впливом голодування. З другого боку, підвищення тиску
алкогольної інтоксикації, а також при активації в порожнинах ацинусів перешкоджає вивіль
трипсину і деяких лізосомних ферментів може ненню сюди продуктів секреції, що стає при
утворюватися аномальний літостатин, що втра чиною пригнічення цього процесу. Гіпертрофо-
чає свою розчинність і здатен полімеризуватися вані панкреацити поступово зазнають атрофії
у фібрили, які стають матриксом для протеїно і, врешті-решт, гинуть за механізмом апоптозу.
вих пробок і каменів. Ацинуси, що припинили свою діяльність і за
Обтурація дрібних проток, зумовлена цими знали деструктивних змін заміщаються на фіб
утвореннями, спричиняється до наступної - гі- розну тканину.
посекреторної фази. Вище місця обструкції 3. Обструктивний механізм. Розвиток хро
збільшується тиск секрету, що веде, з одного нічного панкреатиту може зумовлюватися пер
ГЛАВА 34. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ТРАВЛЕННЯ 277
ня хімусу через тонку кишку. Цей процес г) тонічні скорочення, що пов’язані зі збіль
дуже слабкий, він здійснюється (а) фер шенням тонусу гладких м’язових клітин
ментами, що потрапили в товсту кишку стінки кишок;
із тонкої разом із вмістом останньої, і (б) д) скорочення ворсинок, завдяки яким їхня по
ферментами соку товстої кишки; верхня має можливість контактувати усе
2) інтенсивно всмоктується вода; з новими порціями вмісту кишок;
3) поступово формуються калові маси. е) складний рефлекторний акт дефекації.
Важливе значення для організму має нор Регуляція рухової активності кишок здійсню
мальна мікрофлора товстих кишок, яка на 90 % ється за допомогою:
представлена біфідобактеріями, решта припа 1) нервових механізмів. Такими є (а) пери
дає на лактобактерії, кишкову паличку, ентеро феричні рефлекси, що замикаються на
коки та ін. рівні внутрішньоорганних гангліїв, і (б)
Завдяки нормальній мікрофлорі товстих ки центральні рефлекси, еферентною лан
шок: кою яких можуть бути парасимпатичні
а) відбувається кінцевий розпад залишків не- чи симпатичні нерви. Збудження пер
перетравленої їжі і компонентів травних ших - викликає скорочення гладкої мус
соків. Ці процеси проходять під впливом кулатури кишок, а других - навпаки, її
бактеріальних ферментів. Останні забезпе розслаблення;
чують також розпад до 40 % целюлози хар 2) гуморальних механізмів. Посилення мото
чових продуктів; рики кишок чи її послаблення можуть зу
б) пригнічується розвиток і розмноження па мовлюватися великою кількістю гормонів
тогенних мікроорганізмів', (у тому числі гастроінтестинальних) та
в) синтезуються деякі корисні для макроорга біологічно активних речовин (медіаторів
нізму речовини, зокрема вітамін К, віта запалення і алергії). Такими зокрема є ва
міни групи В\ зопресин, окситоцин, гастрин, мотилін, ві-
г) утворюються токсичні продукти перетво лікінін, гістамін, серотонін, брадикінін та
рення {гниття) білків: аміак, індол, скатол, багато інших;
путресцин, кадаверин та ін. Усі ці речовини 3) міогенних механізмів авторегуляції, що
надходять у печінку, де й знешкоджуються. пов’язані з функцією автоматизму деяких
гладких м’язових клітин (пейсмекерів).
Кишкові дискінезії
Порушення рухової функції кишок назива
Моторна функція кишок, що здійснюється цир ють кишковими дискінезіями. Виділяють два їх
кулярною і поздовжньою їхньою мускулатурою, варіанти: гіперкінетичний і гіпокінетичний.
виявляє себе різними видами рухової активнос 1. Гіперкінетичний варіант. Для нього харак
ті. До таких відносять: терним є посилення перистальтики кишок,
а) ритмічну сегментацію, що має важливе ритмічної сегментації і маятникоподібних
значення для перемішування вмісту кишок рухів, що найчастіше виявляє себе проно
і збільшення тиску в них; сами {діареєю).
б) великі і малі маятникоподібні рухи, завдя
ки яким хімус переміщується то вперед, то Причинами кишкових дискінезій цього типу
назад, що сприяє перемішуванню вмісту можуть бути:
кишок і травних соків; а) підвищення збудливості рецепторів кишок
в) перистальтичні рухи, що поширюються до адекватних подразників під час розвит
хвилеподібно в дистальному напрямку. ку запалення слизової оболонки кишок (ен
Ці рухи забезпечують переміщення хі терити, коліти);
мусу вздовж кишок. В умовах патології б) дія на рецептори кишок незвичайних, па
можуть виникати антиперистальтичні тологічних подразників - неперетравленої
рухи, що поширюються в протилежному їжі (наприклад, при ахілії), продуктів гнит
напрямку; тя й бродіння, токсичних речовин тощо;
280 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
Печінка виконує багато важливих фізіологічних нізму щодо підтримання гомеостазу перевищу
функцій, які для зручності можна розділити на ють нормальні функціональні можливості цього
чотири групи. органа.
1. Метаболічні функції передбачають участь Абсолютна недостатність розвивається при
печінки у всіх видах обміну речовин в ор первинному ураженні печінки, внаслідок чого
ганізмі: (а) вуглеводному, (б) жировому, зменшуються її функціональні можливості
(в) білковому, (г) обміні вітамінів, (д) гор і вона не здатна забезпечувати сталість внутріш
монів і біологічно активних речовин. нього середовища не тільки при навантаженні,
2. Захисні функції охоплюють (а) фагоци а й у звичайних умовах. Відносна недостатність
тарну і (б) антитоксичну функції печінки. печінки згодом може переходити в абсолютну.
Перша - здійснюється особливими ендоте- Послідовність подій у цьому випадку така: під
ліальними клітинами печінкових синусів — вищення навантаження на печінку —> відносна
клітинами Купфера, що входять до системи недостатність печінки —* порушення сталості
мононуклеарних фагоцитів. Другу - вико внутрішнього середовища —*■ вторинне ураження
нують клітини паренхіми — гепатоцити. печінки —> абсолютна печінкова недостатність.
3. Екскреторна функція полягає в утворенні II. Залежно від причин ушкодження гепато-
і виділенні жовчі. Завдяки жовчі печінка цитів абсолютна недостатність печінки може
бере участь у процесах травлення (травна бути:
функція) і виділенні продуктів обміну з ор а) печінково-клітинною (гепатоцелюляр-
ганізму (видільна функція). ною);
4. Гемодинамічні функції забезпечують участь б) холестатичною;
печінки в підтриманні системного крово в) печінково-судинною (гепатоваскуляр-
обігу. ною).
III. Залежно від кількості функцій, що пору
шуються при ураженнях печінки, недостатність
цього органа може бути:
1 НЕДОСТАТНІСТЬ ПЕЧІНКИ а) тотальною (зазнають розладів усі види
функцій печінки);
Недостатністю печінки називають нездатність б) парціальною (страждає одна або кілька
цього органа забезпечувати сталість внутрішнього функцій).
середовища організму відповідно до його вимог. IV. За клінічним перебігом недостатність пе
чінки може бути:
Класифікація. • гострою;
І. Недостатність печінки може бути: - хронічною.
а) відносною;
б) абсолютною. Причини. Печінка є органом, чутливим до дії
багатьох зовнішніх і внутрішніх патогенних
Відносна виникає при первинному підвищен факторів. До уражень печінки можуть спричи
ні навантаження на печінку, коли вимоги орга нятися:
ГЛАВА 35. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ПЕЧІНКИ 285
35.2. Фістули Екка та Екка - Павлова (за К. М. Виковим). А - розташування судин до операції, Б - фістула Екка,
В - фістула Екка - Павлова
ГЛАВА 35. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ПЕЧІНКИ 287
фістули Екка по суті відтворюють екзоген її життя. Одночасно в крові зростає кількість
ну (портокавальну) печінкову кому, про аміачних сполук і зменшується вміст сечовини.
яку мова піде далі; Собаки після такої операції живуть не більше
2) зворотна фістула Екка - Павлова. Після 12-15 годин і вмирають від печінкової коми.
створення анастомозу між ворітною і ниж Остання є моделлю ендогенної (печінково-клі
ньою порожнистою венами перев’язують тинної) печінкової коми в людини (див. далі).
вище анастомозу не ворітну, а нижню по Для експериментального відтворення різних
рожнисту вену (рис. 35.2, В). При цьому патогенетичних варіантів печінкової недостат
в печінку спрямовується кров не тільки від ності використовують прийоми, які ми вже згаду
органів травлення по ворітній вені, а й від вали у відповідній частині цієї глави (див. вище).
задньої половини тулуба. Тварини з такою
фістулою можуть жити довго; Основні форми уражень печінки. Структурною
3) повне видалення печінки. Його проводять основою недостатності печінки є розвиток у ній
у два етапи. Спочатку накладають зворот морфологічних змін, які описуються поняттями
ну фістулу Екка — Павлова, завдяки якій стеатоз, гепатит і цироз. Ці форми пов’язані
розвивається колатеральний кровообіг: між собою так, як це показано на рис. 35.3.
частина венозної крові від задньої частини Залежно від сили і тривалості дії патогенного
тіла через портокавальні анастомози від фактора на печінку у ній може розвиватися сте
водиться у верхню порожнисту вену, об атоз (тривалий вплив помірних чинників) або
минаючи печінку. Через 3-4 тижні після гепатит (дія сильних чинників протягом корот
першої операції проводять другу: ворітну шого часу). Якщо дія факторів ушкодження при
вену перев’язують і печінку видаляють. пиняється, то і стеатоз, і гепатит можуть мати
зворотний розвиток - у такому разі структура
У найближчий час після видалення печінки печінки відновлюється і настає повне одужання.
у собак з’являється м’язова слабкість, адинамія, Якщо ж патогенний фактор продовжує свою
різко падає рівень глюкози в крові і розвиваєть дію, то розвивається незворотний процес - ци
ся гіпоглікемічна кома, від якої тварина й гине. роз. У нього може переходити як стеатоз печін
Введенням глюкози можна дещо подовжити ки, так і гепатит у разі повторних його атак.
З. Форми уражень печінки та зв'язок між НИМИ. Штриховими стрілками показано зміни в бік відновлення
структури печінки після припинення дГі патогенних факторів
288 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
Стеатоз печінки. Стеатозам (син.: жирова ін Реалізація перших двох механізмів веде до
фільтрація, жирова дистрофія печінки, жировий надмірного утворення триацилгліцеролів (ТАГ)
гепатоз) називають збільшення в кілька разів про із жирових кислот і, якщо виведення ТАГ із пе
ти норми вмісту тригліцеридів у печінкових клі чінки у складі ліпопротеїнів відстає від інтен
тинах, унаслідок чого розвивається дифузне або сивності їхнього утворення, то надлишок ТАГ
осередкове ожиріння печінки. Найчастіше причи відкладається в гепатоцитах у вигляді жирових
нами стеатозу є алкогольна інтоксикація, цукро крапель;
вий діабет, ожиріння, хронічні вірусні інфекції 3) порушення виведення ТАГ з печінки
та інтоксикації, гепатотропні отрути, аліментарні в кров у складі ЛПДНГ (ліпопротеїнів
фактори (білкове голодування, дефіцит у їжі так дуже низької густини). Причинами цього
званих ліпотропних речовин - холіну, метіоніну). можуть бути:
У патогенезі жирової інфільтрації печінки а) розлади синтезу основних компонентів
можна виділити кілька механізмів (рис. 35.4): ліпопротеїнових часток (білкової
1) збільшення надходження вільних жиро частини - апопротеїну, фосфоліпідів);
вих кислот (ВЖК) у печінку. До цього б) порушення формування міцел
спричиняється гіперліпацидемія - підви ліпопротеїнів;
щення рівня ВЖК у крові, що характерно в) недостатність процесу секреції
для цукрового діабету І типу (див. главу ліпопротеїнів.
24). Крім того, вміст жирових кислот у ге-
патоцитах може зростати внаслідок поси Гепатит
леного синтезу їх з ацетил-КоА;
2) порушенням катаболізму жирових кислот Гепатит - дифузне запалення печінкової ткани
у гепатоцитах, зокрема процесів їхнього ни - розвивається у відповідь на ушкодження
окиснення. Причиною цього можуть бути і загибель гепатоцитів.
гіпоксія, дефіцит коферментів, переважне Залежно від причин розрізняють первин
використання для енергетичних потреб ін ні (самостійні нозологічні форми) і вторинні
ших, ніж жирові кислоти, сполук, зокрема (розвиваються при інших захворюваннях) ге
етанолу. патити.
гольну інтоксикацію, - хронічний гастрит, інші (переважно збуджувальні). Так, етанол ви
хронічний панкреатит, ураження слизової ступає агоністам центральних нікотинових аце-
оболонки тонких кишок. тилхолінових рецепторів (п-холінорецепторів),
рецепторів до у-аміномасляної кислоти (ГАМК-
Токсична дія етанолу. Розрізняють пряму рецепторів), серотонінових (5-НТЗ) та гаіцино-
й опосередковану метаболітами дію етанолу на вих рецепторів. Водночас він є антагоністом
клітини. відомих сьогодні різновидів глютаматних рецеп
1. Пряма дія. Етанол (етиловий спирт, торів, зменшує провідність Na+, К+ і Са2+ іонних
С Н ОН) являє собою одноатомний спирт, каналів.
що має властивості змінювати фізично- 2. Опосередкована метаболітами дія. Ка
хімічні властивості клітинних мембран. таболізм етанолу здійснюється головним
У зв’язку з цим етанол відносять до мемб- чином у печінці, де окиснюється від 75 %
ранотропних токсичних речовин. Проника до 98 % введеного в організм етилового
ючи в плазматичні мембрани клітин, ця ор спирту.
ганічна сполука змінює трансмембранний
транспорт речовин, порушує міжклітинні Окиснення алкоголю - це біохімічний про
контакти і взаємодії, зв’язується з багатьма цес, що складається з трьох послідовних фер
клітинними рецепторами. Особливо вира ментативних перетворень.
женими ці ефекти є в центральній нервовій 1. Окиснення етанолу до ацетальдегіду
системі, вплив на яку виявляє себе галь (рис. 35.6). У гепатоцитах є три компарт-
муванням (депресією) багатьох нервових менти, де може відбуватися цей процес:
функцій, розвитком ефекту сп’яніння. а) у цитозолі під впливом НАД-залежного
ферменту, що містить цинк, - алкоголь-
Депресивну дію алкоголю на центральну нерво дегідрогенази (АДГ). Ця реакція відіграє
ву систему пояснюють, зокрема, тим, що етанол, провідну роль у перетвореннях етилово
зв’язуючись з мембранними рецепторами нейро го спирту в організмі. У нормі наявність
нів, активує одні (переважно гальмівні) і блокує у клітинах АДГ забезпечує окиснення
ГЛАВА 35. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ПЕЧІНКИ 291
посилене його утворення з етанолу і не у складі ліпопротеїнів. Причиною цього стає ток
достатнє “спалювання” в циклі трикарбо сична дія ацетальдегіду: ацетилювання апопроте-
нових кислот. Біосинтезу ліпідів сприяє їнів порушує процес формування міцел ліпопро
збільшення співвідношення НАДН/НАД теїнів дуже низької густини (ЛПДНГ), а модифі
у клітинах. кація тубуліну та інших білків цитоскелета робить
неповноцінними процеси їх секреції в кров.
Підвищення концентрації жирових кислот
у гепатоцитах, а також збільшене утворення Алкогольний гепатит. В основі гепатиту, як
гліцерол-3-фосфату, що його супроводжує, веде і будь-якого запалення, лежить ушкодження
до зростання синтезу ТАГ. На молекулярно- (альтерація) клітин (див. главу 17). Вважають,
генетичному рівні це забезпечується посилен що основним механізмом ушкодження гепато-
ням експресії генів, що відповідають за синтез цитів та їхнього некрозу при хронічній алко
ліпідів. гольній інтоксикації є пероксидне окиснення
З другого боку, при хронічній алкогольній ін ліпідів (ПОЛ), суть якого була предметом обго
токсикації порушується виведення ТАГ з печінки ворення в главі 7.
294 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
В основі активації ПОЛ алкоголем лежать два тативний механізм захисту клітин від
чинники (рис. 35.9). вільних радикалів і пероксидних сполук;
1. Посилене утворення вільних радикалів і пе- б) недостатнє надходження в організм
роксидів (активних форм кисню). Як уже хворих на алкоголізм вітамінів-анти-
зазначалося, це відбувається внаслідок: оксидантів (токоферолу, каротинів, ас
а) індукції цитохрому Рт (CYP2E1), який корбінової кислоти) і мікроелементів
окиснює етанол в ацетальдегід у мікро- (селену, міді, цинку), необхідних для
сомах гепатоцитів; функціонування антиоксидантних фер
б) підвищення активності альдегідоксидази ментів.
в мітохондріях, де відбувається окиснен-
ня ацетальдегіду в ацетат. Очевидно, що активація ПОЛ є дуже важли
2. Зменшення можливостей антиоксидант вим, але не єдиним механізмом ушкодження
ного захисту. До цього спричиняються: печінки. Альтерації гепатоцитів при хронічній
а) інактивація глютатіону через зв’язува алкогольній інтоксикації може сприяти й ряд ін
ння його SH-груп з ацетальдегідом. Че ших чинників.
рез брак відновленого глютатіону при » Під впливом етанолу значно полегшуєть
пиняє свою діяльність глютатіонперок- ся проникнення бактеріальних токсинів із
сидазна система — провідний фермен кишковика в печінку. В умовах порушеної
ГЛАВА 35. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ПЕЧІНКИ 295
Синусоїд
Клітина Куафера
Гепатоцити
1 Роль клітин Купфера в розвитку алкогольного гепатиту. ФНП - фактор некрозу пухлин, іл - інтерлейкін,
ТФР - трансформуючий фактор росту
ГЛАВА 35. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ПЕЧІНКИ 297
12. Будова вірусів гепатиту В І гепатиту С. HBsAg, HBeAg і НВсАд - вірусні антигени
Вірус гепатиту С (HCV, hepatitis С virus) - це гострого гепатиту (20-25 %). Як правило, таке
РНК-вмісний вірус, що належить до сімейства інфікування завершується одужанням. Проте
флавівірусів (рис. 35.12). Вірусні частки (ві- у 4-5 % випадків інфекція затримується в орга
ріони) мають оболонку й виявляються в крові нізмі надовго і в третини таких людей може зу
в дуже малих кількостях в асоційованих з ліпо- мовлювати хронічний гепатит, прогресування
протеїнами низької густини (ЛПНГ) чи з анти якого завершується цирозом печінки чи гепато-
тілами проти вірусних білків формах. целюлярним раком.
Джерелом інфекції є хворі з активним гепати Вірус гепатиту С у 85 % випадків інфіку
том С і латентні хворі - носії вірусу. Зараження вання спричиняється до хронічного гепатиту,
відбувається парентеральним шляхом через ін у решти інфікованих хвороба проходить без-
фіковану кров та її компоненти. Інші (природні) симптомно, настає одужання.
парентеральні шляхи інфікування є менш імо Найбільша небезпека, яку несе в собі зара
вірними, ніж у випадку з гепатитом В. Гепатит ження вірусами гепатитів В і С, полягає в мож
С називають “лагідним убивцею” через здат ливості розвитку хронічного гепатиту з перехо
ність маскувати справжню причину під вигля дом його в цироз печінки чи в гепатоцелюляр-
дом багатьох інших хвороб. “Підступність” ві ний рак.
русу HCV полягає ще й в тому, що він має дуже Провідним патогенетичним механізмом ві
нестабільний геном і пов’язану з цим велику русного хронічного гепатиту є ушкодження ге-
варіабельність структури антигенів. Це дозво патоцитів за участю імунної системи організму
ляє вірусу легко уникати імунних атак на себе. (рис. 35.13). Так, при інфікуванні вірусом гепа
Виживанню вірусу сприяє й те, що деякі його титу В синтез його компонентів у клітинах (т. зв.
компоненти є інгібіторами клітинних білків - проліферативна фаза інфекції) веде до експресії
учасників індукованої у-інтерфероном системи вірусних антигенів на поверхні гепатоцитів. Це
противірусного захисту. зумовлює імунну відповідь, у якій беруть участь
механізми як клітинного, так і гуморального
Патогенез. У переважній більшості випадків імунітету (див. главу 14).
інфікування вірусом гепатиту В або нічим себе Взаємодія уражених печінкових клітин із ци
не виявляє (5-10 %, “здорове” носійство вірусу), тотоксичними CD8+ Т-лімфоцитами запускає
або розвивається недуга з невиразними симпто процеси апоптозу (див. главу 7) і вивільнення із
мами і легким перебігом (60-65 %) чи картина загиблих гепатоцитів особливого білка з групи
ГЛАВА 35. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ПЕЧІНКИ 299
ис. 35.13 Механізм імунного ушкодження інфікованих вірусом гепатиту В (HBV) гепатоцитів.
CXCL9, CXCL10 - хемокіни, HMGB1 - ядерний негістоновий протеїн, IFN-y - у-інтерферон; ММР8, ММР9 - металопротеїнази
Вуглеводний обмін. Участь печінки у вуглевод Оскільки утворення глюкози з глікогену в ге-
ному обміні полягає переважно в підтримуванні патоцитах може відбуватися двома шляхами
сталості концентрації глюкози в плазмі крові. (фосфоролітичним і гідролітичним), то можливі
Це досягається завдяки тому, що в печінці від дві групи глікогенозів:
бувається депонування глюкози у вигляді гліко а) глікогенози, при яких порушується
гену (на глікоген припадає близько 20 % маси фосфоролітичне розщеплення глікогену.
печінки). До них, зокрема, відносять дефіцит
Можливими є дві ситуації, при яких порушу кінази фосфорилази, фосфорилази
ється підтримування печінкою сталості концен {хвороба Герша), глюкозо-6-фосфатази
трації глюкози крові. {хвороба Гірке)',
1. Зменшення вмісту глікогену в печінці. б) глікогенози з розладами гідролітичного
До цього можуть спричинятися: розщеплення глікогену в лізосомах
а) ненадходження глюкози з кишок у печін гепатоцитів. У цю групу, зокрема, входять
ку - голодування', хвороба Помпе, хвороба Форбса — Корі,
б) порушення перетворення харчових моно хвороба Андерсена.
сахаридів (фруктози, галактози) у глюко
зу, що характерно для спадково зумовле Морфологічно глікогенози виявляють себе
них хвороб - фруктоземії й галактоземії; значним збільшенням вмісту глікогену в гепато-
в) порушення глюконеогенезу (наприклад, цитах. Однак цей глікоген не може бути джере
при гіпофункції кори надниркових залоз); лом глюкози крові.
Печінкова кома. Печінковою комою називають Серед причин наведених змін такі:
патологічний стан, що виникає в результаті тяж а) дія аміаку. Тканини головного мозку ма
ких порушень антитоксичної функції печінки ють здатність оберігати себе від токсичної
і виявляє себе втратою свідомості, випадінням дії аміаку завдяки тому, що гліальні кліти
рефлексів на внутрішні й зовнішні подразники, ни — астроцити— захоплюють його і пере
розладами життєво важливих функцій організму творюють у форму глютаміну, який через
(кровообігу, дихання). Печінкова кома є крайнім ліквор виводиться в кров, а потім у печінку
проявом синдрому гепатоцеребрсиїьної недо (рис. 35.15Б). Така властивість астроцитів
статності, а тому має ті ж самі причини, що пов’язана з тим, що вони беруть участь
і цей синдром. у нормальному обміні одного з основних
Залежно від джерела й механізмів надхо збуджувальних медіаторів центральної нер
дження в кров церебротоксичних речовин виді вової системи - глютамату (рис. 35.15А).
ляють два патогенетичних варіанти печінкової В умовах, коли рівень аміаку в крові висо
коми: кий, а запаси глютамату в астроцитах через
I. Ендогенну {печінково-клітинну, або роз- це зменшуються і, врешті-решт, зникають,
падну). У цьому випадку поява церебро NH3 починає проникати в нервові клітини
токсичних речовин у крові пов’язана з по і зв’язуватися там з глютаматом. Як ре
рушеннями антитоксичної функції печінки зультат, рівень цього медіатору в преси-
при ушкодженні й загибелі гепатоцитів; наптичних везикулах падає і збуджувальні
II. Екзогенну {портокавальну, або шунто сигнали не передаються на постсинаптичні
ву). Її розвиток обумовлений тим, що нейрони (рис. 35.15В);
304 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
гему. Головним джерелом білірубіну крові є ге Усі зазначені процеси (захоплення,
моглобін еритроцитів (рис. 35.17). Утворення бі кон’югація і екскреція) потребують витрат
лірубіну з гему відбувається в клітинах системи енергії АТФ. Екскретований з жовчю білірубін
моноиуклеарних фагоцитів (макрофагах селезін у жовчному міхурі і тонкій кишці під дією фер
ки, червоного кісткового мозку, клітинах Купфера ментів мікрофлори зазнає декон’югації та пере
в печінці), де фагоцитовані еритроцити зазнають ходить в уробіліноген. Основна кількість уробі-
гемолізу. Білірубін, що утворився, нерозчинний ліногену в товстій кишці далі перетворюється
у воді, тому його транспорт у печінку здійсню в стеркобіліноген, що виводиться з калом. Не
ється у зв’язаному з білками (альбумінами) ви значна кількість стеркобіліногену всмоктується
гляді. Такий білірубін одержав назву непрямого, в кров у ділянці нижнього і середнього геморо
оскільки дає реакцію з діазореактивом Ерліха їдальних сплетень прямої кишки і, минаючи пе
тільки після попереднього осадження білків. чінку, потрапляє в нирки, де фільтрується і ви
Непрямий білірубін з крові надходить у пе водиться із сечею.
чінку, де відбуваються три процеси, важливі Друга, набагато менша частина уробіліногену
з погляду обміну жовчних пігментів: бере участь у так званому печінково-кишковому
1) захоплення гепатоцитами зв’язаного з біл кругообігу — всмоктується в тонкій кишці, по
ками (непрямого) білірубіну. Його забезпе трапляє в печінку, частково зазнає окиснення до
чують специфічні білкові рецептори плаз піролових сполук, а частково знову надходить
матичної мембрани печінкових клітин; у жовчовивідні шляхи і в кишки.
2) кон’югація білірубіну з глюкуроновою Для розуміння порушень обміну жовчних піг
кислотою, внаслідок чого утворюються ментів та їх проявів важливими є відмінності
моно- і диглюкуроніди білірубіну {пря у властивостях прямого й непрямого білірубіну
мий білірубін)', (табл. 35.1)
3) екскреція прямого білірубіну у складі жовчі.
ГЛАВА 35. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ПЕЧІНКИ 307
Жовтяниця
1. Гемолітична (надпечінкова) жовтяниця.
Жовтяниця (icterus) - це синдром, який виникає Виникає в результаті гемолізу еритроцитів
при збільшенні рівня білірубіну в крові та вияв і збільшеного утворення білірубіну в клі
ляє себе жовтим забарвленням шкіри і слизових тинах системи мононуклеарних фагоцитів.
оболонок. 2. Паренхіматозна (печінкова) жовтяниця.
Залежно від механізмів розвитку виділяють Її розвиток пов’язаний з ураженнями пе
три види жовтяниці. чінки.
308 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
Таблиця 35.1
Властивості непрямого і прямого білірубіну
Тип І синдрому має у своїй основі повну від чі, розширення й розриву жовчних капілярів
сутність УДФГТ через мутації в змістовній час і надходження жовчі в кров як прямо, так і че
тині відповідного гена. Жовтяниця має тяжкий рез лімфатичні шляхи.
перебіг, від самого народження характеризуєть У зв’язку з цим виникають такі зміни показ
ся значним збільшенням вмісту непрямого білі ників обміну жовчних пігментів:
рубіну в сироватці крові. Хворі діти найчастіше а) збільшується вміст у крові прямого біліру
помирають на першому році життя через ура біну (гіпербілірубінемія)',
ження головного мозку (білірубінова енцефало- б) у крові з’являються жовчні кислоти (хола-
патія). Трансплантація печінки є чи не єдиним лемія);
способом ефективного лікування. в) збільшується вміст у крові холестеролу
Тип II менш злоякісний. Він зумовлений му (гіперхолестеролемія). Характерна поява
таціями, при яких істотно зменшується актив модифікованих ліпопротеїнів (ліпопроте-
ність УДФГТ (менше 20 % від нормальної). При їн X), що мають атерогенні властивості
цьому гепатоцити здатні утворювати тільки мо- (див. главу 32);
ноглюкуронід білірубіну; г) у сечі з’являється білірубін (білірубінурія),
3) порушеннями екскреції білірубіну. Ви унаслідок чого вона набуває темного за
ведення кон’югованого білірубіну з ге- барвлення (“колір пива”); крім того, у ній
патоцитів у складі жовчі зазнає змін при виявляють жовчні кислоти (холалурія).
кількох спадково зумовлених синдромах. Із сечі зникає стеркобіліноген;
Серед них: д) у калі немає стеркобіліногену (безбарвний
синдром Дабіна — Джонсона. Його при кал).
чиною є мутації гена MRP2 (multidrug
resistance 2), що кодує структуру білка - Зазначені зміни пігментного обміну зумовлю
переносника глюкуронідів білірубіну через ють розвиток двох важливих клінічних синдро
мембрану гепатоцитів у жовчні капіляри. мів, характерних для механічної жовтяниці: хо-
Через дефекти, що виникли, прямий білі лемічного й ахолічного (див. нижче).
рубін не може повністю виводитися з жов Таким чином, наведені вище характеристи
чю, і певна його кількість потрапляє в кров, ки різних видів жовтяниць вказують на те, що
зумовлюючи жовтяницю; особливості порушень обміну жовчних пігмен
синдром Ротора. У своїй основі має склад тів залежать від механізмів розвитку жовтяниці.
ні спадково зумовлені зміни механізмів У табл. 35.2 подано основні біохімічні кри
екскреції білірубіну. За клінічними озна терії, що дають можливість встановити вид
ками схожий на попередній, відмінність жовтяниці. При цьому для наочності й кращого
полягає лише в морфологічних змінах пе розуміння процесів вважаємо, що в ідеальній
чінкової тканини (відсутнє характерне для нормі прямого білірубіну в сироватці крові не
синдрому Дабіна - Джонсона накопичен має (хоча насправді певна його кількість у кров
ня патологічного пігменту в гепатоцитах). потрапляє - процес виділення білірубіну в жовч
Синдром має доброякісний перебіг, тип не є абсолютно досконалим).
спадкування автосомно-рецесивний. Аналіз даних таблиці дає підстави розділити
всі жовтяниці залежно від характеру гіпербілі-
Механічна (підпечінкова) жовтяниця. Причи рубінемії на три групи:
ною цього виду жовтяниці є механічна перешко 1) зі збільшенням у сироватці крові непря
да відтоку жовчі. Це може бути: мого (некон ’югованого) білірубіну. До цієї
1) здавлювання (компресія) жовчовивідних категорії віднесемо гемолітичну жовтяни
шляхів ззовні (пухлина головки підшлун цю і печінкові жовтяниці з ізольованими
кової залози, дія рубця); порушеннями захоплення і кон’югації бі
2) їх закупорка (обтурація) каменем, гель лірубіну (синдроми Жільбера, Кріглера -
мінтами, густою жовчю. Найяра);
2) з появою у крові й сечі прямого (кон’ю
Механічне перешкоджання відтоку жовчі гованого) білірубіну. Такими є механічна
призводить до застою й підвищення тиску жов жовтяниця та печінкові жовтяниці з ізольо-
ГЛАВА 35. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ПЕЧІНКИ 311
Таблиця 35.2
Біохімічні характеристики різних видів жовтяниці
унаслідок чого з’являються підшкірні від країн мають жовчні камені. У понад 80 % ви
кладання ліпідів — ксантоми. З невідомих падків вони нічим себе клінічно не проявляють
поки що причин починає утворюватися протягом десятків років.
аномальний ліпопротеїн. X, що має вираже За хімічною структурою розрізняють (а) хо-
ну атерогенну дію. лестеролові та (б) пігментні (містять білірубін)
жовчні камені. У країнах Європи і СІЛА понад
Ахолічний синдром 80 % припадає на холестеролові.
Кровообіг у нирках виконує дві важливі судин; у - в’язкість крові; І - довжина судин; г -
функції: радіус судин, то зменшення інтенсивності нир
1) специфічну, яка забезпечує фільтрацію кового кровообігу (Q) може бути обумовлене:
плазми крові в першій мережі капіляр 1) зменшенням артеріального тиску (Ра т)
них судин (у клубочках) і повернення на нижче 80 мм рт. ст. У нирках у діапазоні
зад у кров реабсорбованих компонентів. величин артеріального тиску (AT) від 80
Останній процес здійснюється у другій до 200 мм рт. ст. спрацьовують механізми
мережі капілярів, що обплутують каналь- міогенної авторегуляції кровообігу (ефект
ці нефронів; Бейліса): якщо AT підвищується, принос-
2) неспецифічну (нутритивну), суть якої по ні артеріоли спазмуються, при зниженні
лягає в забезпеченні клітин нирок киснем AT, навпаки, ці судини розширюються,
і поживними речовинами. і це забезпечує сталість ниркового крово
обігу незалежно від коливань AT. Якщо ж
Інтенсивність ниркового кровообігу в нормі AT падає нижче рівня 80 мм рт. ст., то за
дуже висока (близько 1300 мл/хв, або 25 % хви значений вище механізм стає неефектив
линного об’єму крові в стані спокою) і визна ним, і кровообіг в нирках зменшується.
чається його специфічною функцією (участю Така ситуація є характерною для всіх видів
у фільтрації та реабсорбції). Оскільки шоку (див. главу 20);
2) збільшенням венозного тиску ( Р ) . При
87/
Он = а R= чиною цього можуть бути загальні пору
шення (наприклад, правошлуночкова не
де QH, - об’ємна швидкість ниркового кровообі достатність серця, що веде до збільшення
гу: Р - тиск на початку, Jа7 Р - наприкінці
J 7 apm вен г сис-
центрального й периферичного венозного
теми перфузії ниркових судин; R - опір ниркових тиску) і місцеві розлади - венозна гіпере
318 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
приклад, під впливом вазопресину). При цьому ців. Як результат, зменшується пасивний
сеча стає гіпертонічною. перехід води з канальців в інтерстицій
Причиною олігурії є порушення клубочкової на рівні проксимальних звивистих ка
фільтрації. Олігурія виникає тоді, коли під дією нальців і низхідного коліна петлі Генле —
преренальних, ренальних і постренальних фак кількість вторинної сечі зростає, при
торів (див. вище) швидкість клубочкової філь цьому вона є майже ізотонічною;
трації стає нижче 10 мл/хв. б) збільшенні вмісту в первинній сечі так
Олігурія спричиняється до: званих трогових речовин (наприклад,
1) збільшення об’єму позаклітинної рідини - глюкози при цукровому діабеті, аміно
гіпергідрії (див. главу 27); кислот і сечовини при дієті з високим
2) підвищення в організмі рівня осмотично вмістом білків);
активних речовин. Зокрема, розвиваються в) дії екзогенних речовин, що погано реаб-
гіпернатріємія, гіперкаліємія\ сорбуються (манітол) або порушують ре
3) накопичення в крові кінцевих продуктів абсорбцію електролітів (салуретики).
обміну речовин - азотемії та пов’язаної
з нею інтоксикації. В умовах максимального осмотичного діуре
зу виділення сечі може досягати 40 % величини
Поліурія. Збільшення добового діурезу понад клубочкової фільтрації. Великий осмотичний
1,8 л називають поліурією. У людини макси діурез спричиняється до зневоднення (гіпо-
мально можливий діурез за умови, що він не гідрії) (див. главу 27).
осмотичний, дорівнює 25 л/добу, що становить 3. Гіпертензивний діурез. Розвиток цього
15 % від об’єму профільтрованої води. виду поліурії пов’язаний з артеріальною
Причинами поліурії можуть бути позаниркові гіпертензією. Підвищення кров’яного
(психогенна полідипсія, порушення водно-со тиску веде до збільшення швидкості руху
льового обміну та його регуляції, наприклад, крові в прямих судинах мозкового шару ни
нецукровий діабет) і ниркові (поліуричні стадії рок (вони йдуть паралельно колінам петлі
гострої та хронічної недостатності нирок) фак Генле), що у свою чергу спричиняється до
тори. посилення конвекційного транспорту ре
Залежно від механізмів розвитку виділяють човин. Саме цей транспорт, а не дифузія,
такі види поліурії. стає провідним у переміщенні електролітів
1. Водний діурез. Він обумовлений зменшен та інших речовин із інтерстицію ниркової
ням факультативної реабсорбції води. Ви тканини в кров. Наслідком посилення кон
никає при водному навантаженні, нецукро- векційного транспорту стає “вимивання”
вому діабеті (див. главу 37). Сеча при такій натрію, хлору, сечовини з інтерстицію, що
поліурії гіпотонічна, тобто містить мало веде до зниження осмотичного тиску поза
осмотично активних речовин. клітинної рідини й зменшення в результаті
2. Осмотичний діурез (салурез). Його причи цього реабсорбції води в низхідній ділянці
ною є збільшення вмісту в сечі осмотично петлі Генле - розвивається поліурія.
активних речовин, що не реабсорбувалися.
Це спричиняється до затримки води в нир Ніктурія. Суть цієї патологічної ознаки поля
кових канальцях і вторинного порушення гає в тому, що нічна частина діурезу перевищує
її реабсорбції. Поліурія цього типу розви денну.
вається при: У нормі 60-80 % добової кількості сечі виді
а) порушенні реабсорбції електролітів. ляється в період з 8 до 20 год., тобто відношен
Якщо в проксимальних звивистих ка ня нічного діурезу до денного становить 1:2.
нальцях і висхідній частині петлі Генле Це пояснюють тим, що саме вдень в організм
пригнічується активний транспорт іонів надходять вода та їжа, а вночі у здорових людей
натрію та хлору (порушується концен знижуються до нижньої межі норми артеріаль
траційна здатність нирок), то це веде до ний тиск і швидкість клубочкової фільтрації,
зменшення осмотичного тиску в інтер- а реабсорбція води в канальцях досягає макси
стиції і його підвищення в рідині каналь- мально можливих рівнів (до 99,7 %).
r
При ніктурії нічна порція сечі може більше ушкодження всіх структур нефронів (канальців
ніж удвічі перевищувати денну. Залежно від і клубочків).
причин виділяють: При повній втраті нирками здатності концен
1) серцеву ніктурію, що розвивається при трувати і розводити сечу розвивається ізосте
серцевій недостатності. Удень у хворих нурія, при якій відносна густина сечі дорівнює
збільшуються навантаження на серце густині фільтрату, тобто 1010, і не міняється
й приймання води, що веде до застою кро протягом доби (монотонний діурез).
ві й затримки води в тканинах (набряки). Ізостенурія є ознакою дуже тяжких порушень,
Уночі в горизонтальному положенні по при яких ниркові канальці, по суті, перетворю
ліпшується венозний відтік і зменшується ються у звичайні трубки, що проводять фільтрат
навантаження на серце. Це викликає ви без будь-яких його змін у ниркові миски.
ділення передсердного натрійуретичного
гормону (атріопептину), збільшення діуре Протеїнурія. У нормі в нирках фільтрується
зу та зменшення набряків; 30-50 г білка за добу. Увесь він реабсорбується
2) ниркову ніктурію — характерну для уражен в проксимальних звивистих канальцях, а тому
ня нирок. Її пояснюють поліпшенням уночі в кінцевій сечі його не повинно бути.
порушеного тканинного кровообігу. У ре Виділення білка із сечею — протеїнурія -
зультаті прискорюється рух крові по суцинах є патологічною ознакою. В основі її розвитку
нирок, розвивається гіпертензивний діурез. можуть лежати такі механізми:
1) збільшення проникності клубочкового
Гіпостенурія та ізостенурія. При порушенні фільтра у зв’язку з ураженням базальної
здатності нирок концентрувати сечу розвиваєть мембрани (клубочкова протеїнурія)',
ся гіпостенурія - зменшення відносної густини 2) зменшення канальцевої реабсорбції білка,
сечі до 1012-1006 з незначними змінами цієї що профільтрувався (канальцева протеї-
густини протягом доби (рис. 36.3). нурія);
Поєднання гіпостенурії з поліурією свід 3) патологічне надходження білка у просвіт
чить про ушкодження канальців при відносно канальців з ушкоджених клітин тубуляр-
достатній функції клубочків. Якщо ж гіпо ного епітелію або з перитубулярної лімфа
стенурія виникає на тлі олігурїї, то це ознака тичної рідини (секреторна протеїнурія).
Густина сечі
Рис. Зб.З. Добові коливання густини сечі в нормі, при гіпо- та ізостенурії. І - норма, II - слабке обмеження,
III - гіпостенурія, IV - ізостенурія
ГЛАВА 36. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ НИРОК 323
Протеїнурія може бути селективною, коли клінічні симптоми - при падінні ШКФ нижче
в сечі виявляють тільки низькомолекулярні білки, 10 мл/хв.
і неселективною, для якої характерна поява в сечі Нині відомо понад 200 речовин, здатних ви
як низько-, так і високомолекулярних білків. кликати інтоксикацію при недостатності нирок.
За ступенем селективності розрізняють не- Найбільше значення мають: (а) сечовина; (б) се
фротичний тип протеїнурії (у сечі тільки альбу чова кислота; (в) похідні гуанідину - креатин,
міни або альбуміни+а-глобуліни) і нефритич- креатинін, метилгуанідин, диметилгуанідин
ний тип (у сечі визначаються всі класи білків та ін.; (г) ароматичні сполуки - феноли, індол,
плазми крові - альбуміни, а-, (3- і у-глобуліни). ароматичні аміни; (д) аліфатичні аміни; (е) низь
комолекулярні пептиди.
Гематурія. Поява в сечі крові - гематурія - Ознакою накопичення зазначених токсичних
може бути обумовлена: речовин є азотемія - збільшення вмісту в крові
1) ушкодженням клубочкового фільтра і над залишкового азоту.
ходженням еритроцитів у первинну сечу. Клінічно інтоксикація при ураженнях нирок
При цьому в кінцевій сечі виявляють “ви виявляє себе уремічним синдромом. Його прояви
лужені”, тобто гемолізовані еритроцити; пов’язані з ураженням практично всіх органів
2) ушкодженням сечовивідних шляхів. Ерит і систем організму. Однак на перший план висту
роцити в сечі в такому разі будуть “свіжи пають ознаки токсичного ураження центральної
ми”, незміненими. нервової системи: анорексія, нудота, блювота,
психічні порушення, ураження периферичних
Лейкоцитурія. Якщо при мікроскопічному ви нервів.
вченні сечі кількість лейкоцитів у полі зору пе Украй важким проявом інтоксикації є розви
ревищує 5, то таку ознаку називають лейкоци- ток уремічної коми - повної втрати свідомості зі
турією. Якщо кількість лейкоцитів у сечі дуже зникненням рефлексів на зовнішні і внутрішні
велика і серед них є зруйновані (гній), то в тако подразники, пригніченням життєво важливих
му разі мову ведуть про піурію. функцій. Крім інтоксикації, у патогенезі уреміч
Основна причина лейкоцитурії — запальні ного синдрому мають значення порушення обмі
процеси в нирковій тканині та сечовивідних ну води та електролітів, зміни кислотно-основ
шляхах. ної рівноваги.
жується середній шар судинної стінки (медіа) об’ємом циркулюючої крові й нормальним
із відкладанням туди солей кальцію (докладно рівнем реніну. Вважають, що розвиток цьо
див. главу 32). го виду гіпертензії пов’язаний з порушен
ням депресорних функцій нирок, а саме — зі
зменшенням утворення ниркових проста
Артеріальна гіпертензія
гландинів, зокрема ПГ Е2, зменшенням
Стійке підвищення артеріального тиску є одним активності ниркової калікреїн-кінінової
з проявів багатьох уражень нирок різної етіоло системи, пригніченням утворення інших
гії й патогенезу. Залежно від механізмів розви (гіпотетичних) сполук, що мають гіпотен
тку розрізняють такі варіанти артеріальної гі зивну дію.
пертензії ниркового походження (рис. 36.7).
1. Гіпертензія, залежна від об’єму. Цей вид Анемія
виявляють у 80-90 % хворих з хронічною
нирковою недостатністю. Її патогенез пояс Одна з важливих інкреторних функцій нирок
нюють таким чином: при порушеннях клу- полягає в утворенні сполук, що регулюють
бочкової фільтрації зменшується екскреція кровотворення в червоному кістковому мозку -
води й електролітів, що веде до гіперволемії еритропоетинів та інгібіторів еритропоезу.
та збільшення внаслідок цього хвилинного Ознаки анемії у хворих з ураженнями нирок
об’єму серця (Q). Як результат - підвищен з’являються при зменшенні швидкості клубоч-
ня артеріального тиску (див. главу 32). кової фільтрації нижче 40 мл/хв.
У патогенезі анемії ниркового походження
Крім цього основного механізму, має значен мають значення певні механізми.
ня набряк стінок артеріол і збільшення їхньої 1. Пригнічення еритропоезу. Утворення ери
реактивності щодо пресорних агентів в умовах троцитів у червоному кістковому мозку
накопичення іонів Na+ в інтерстиції судин. Зазна зменшується внаслідок:
чена обставина зумовлює збільшення загального а) порушення регуляції еритропоезу, обу
периферичного опору і зростання артеріального мовленого пригніченням утворення нир
тиску. кових еритропоетинів і посиленим про
Гіперволемія, яка обумовлює цей варіант гі дукуванням інгібіторів кровотворення;
пертензії, є чинником, що пригнічує активність б) ушкодження кровотворних клітин уре
юкстагломерулярного апарату нирок, а отже, рі мічними токсинами',
вень реніну при цьому не збільшується. в) дефіциту заліза, що розвивається як ре
2. Гіпертензія з високим рівнем реніну (ви- зультат хронічних крововтрат при хворо
сокоренінова). Основний її механізм поля бах нирок і втрат трансферину в резуль
гає в тому, що при порушеннях ниркового таті протеїнурії.
кровообігу (нефросклероз, атеросклероз 2. Крововтрати. Вони можуть бути пов’язані
ниркових артерій, гломерулонефрит) роз з гематурією, з частим утворенням виразок
вивається гіпоксія юкстагломерулярного у шлунку й кишках хворих з ураженнями
апарату, яка супроводжується вивільнен нирок, з розвитком геморагічного діатезу.
ням реніну і активацією ренін-ангіотензи- 3. Гемоліз еритроцитів. Його обумовлюють
нової системи. Наслідки цього ми вже об уремічні токсини.
говорювали в цій главі та в главах 27 та 32.
Порушення гемостазу
Тут тільки зазначимо, що підвищення арте
ріального тиску при цьому варіанті гіпертензії При ураженнях нирок можуть розвиватися як
відбувається за рахунок як збільшення хвилин тромбофілічні порушення-гіперкоагуляція кро
ного об’єму серця (гіперволемія), так і зростан ві, так і геморагічний діатез (див. главу ЗО).
ня загального периферичного опору (вазокон- І. Синдром гіперкоагуляції крові. В основі
стрикторна дія ангіотензину II і вазопресину). його розвитку лежать:
З .Гіпертензія, не залежна від об’єму і ре а) зменшення активності фібринолітичної
ніну. Вона характеризується нормальним системи внаслідок дефіциту ниркового
ГЛАВА 36. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ НИРОК 329
Патогенез. У розвитку ГНН провідну роль мо в) прямої ушкоджувальної дії на клітини тубу
жуть відігравати три механізми. лярного епітелію нефротоксичних отрут
1. Порушення кровообігу в нирках (прере- і токсинів.
нальна ГНН). При швидкому і значному
зменшенні кровопостачання нирок тиск Загибель клітин канальців зумовлює пору
крові в капілярах клубочків падає, що веде шення процесів клубочкової фільтрації через
до зниження швидкості клубочкової філь підвищення внутрішньотканинного тиску, який
трації (ШКФ) і, як наслідок, до зменшен перешкоджає цьому процесу (див. вище). При
ня діурезу (початкова стадія) (рис. 36.8). чинами такого наслідку є (а) вихід фільтрату
Якщо кровообіг не відновлюється, а про через ушкоджені канальці в інтерстицій і (б) об-
довжує погіршуватися, то, з одного боку, турація канальців некротичними масами та ци
ШКФ падає ще більше - до рівня, при ліндрами.
якому діурез стає меншим за облігатний У результаті втягування в процес клубочків
(700 мл за добу) або ж зовсім припиня падає ШКФ і розвивається олігурія.
ється (стадія оліго-, анурії), а з другого 3. Порушення відтоку сечі (постренальна
канальні нефронів починають зазнавати ГНН). Непрохідність сечовивідних шляхів
ішемії. незалежно від її причин зумовлює накопи
чення сечі вище місця перешкоди і підви
При зменшенні кровообігу в нирках нижче щення внаслідок цього внутрішньотканин
рівня 20-25 % від нормальної величини настає ного тиску (тиску первинної сечі в капсулі
необоротне ішемічне ушкодження тубулярно- ниркових клубочків) (рис. 36.10). Якщо
го епітелію і, по суті, преренальна ГНН пере при двох попередніх формах ГНН (прере-
ходить у ренальну форму (рис. 36.9). Якщо ж нальній і ренальній) оліго- і анурія були на
відновлення кровопостачання нирок відбудеть слідком падіння ШКФ, то при постреналь-
ся раніше, ніж настане некроз канальців, то ді ній—усе навпаки: спочатку виникає анурія,
урез починає поступово зростати і стає навіть а вже потім, як її наслідок, починає змен
вищим за вихідний рівень (поліурична стадія). шуватися ШКФ.
Це пояснюється тим, що на відновлення функ Основні клінічні прояви. У клінічному пере
ції тубулярного епітелію потрібен певний час бігові ГНН виділяють чотири стадії: (1) почат
і доти, доки не настане повна регенерація його кову; (2) оліго-, анурії; (3) поліурії; (4) видужан
клітин, процеси канальцевої реабсорбції будуть ня.
недостатніми, щоб повністю нормалізувати ді
урез. Найбільш характерні й значні порушен
ня в організмі спостерігають на стадії оліго-,
2. Необоротне ушкодження клубочків, ка анурії. Вони зумовлені змінами всіх парамет
нальців і судин нирок (ренальна ГНН). За рів гомеостазу, до підтримання яких причетні
гибель клітин ниркової паренхіми механіз нирки. Проявами таких змін є (а) гіперволемія,
мами некрозу й апоптозу найчастіше вини (б) відносна гіпонатріємія (вода затримується
кає внаслідок таких причин (рис. 36.9): більшою мірою, порівняно з іонами натрію, ре
а) порушень центральної гемодинаміки, що абсорбція яких порушується), (в) гіперкаліємія,
спричиняються до значної і тривалої ішемії (г) ацидоз, (д) азотемія (уремія).
канальців. У цьому випадку мова йде влас Зазначені вище порушення гомеостазу най-
не про перехід преренальної форми ГНН відчутніше позначаються на життєво важливих
у ренальну (див. вище); функціях центральної нервової, серцево-судин
б) місцевих розладів ниркового кровообігу, що ної та дихальної систем.
ведуть до кисневого голодування (веноз Гіпоосмолярна гіперволемія спричиняється
ної гіперемії, ішемії, стазу) (див. главу 16). до водного отруєння організму (див. главу 27),
Такі виникають при запаленні нирок (го що виявляє себе набряком головного мозку, ін~
стрий гломерулонефрит, гострий пієлонеф терстиціальним набряком легень.
рит та ін.), алергічних реакціях, тромбозі Про порушення діяльності центральної нер
ниркових судин; вової системи свідчить великий ряд ознак: від
332 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
головного болю, блювоти до арефлексії, розла роби, а головне - при проведенні ефективних
дів свідомості, судом, коми. терапевтичних заходів, через 5-10 діб може
Ацидоз у декомпенсованій формі стає при настати перехід у стадію відновлення діурезу
чиною порушень функцій дихального центру й поліурії (див. вище), що свідчить про процес
та розвитку термінального дихання за типом одужування.
Куссмауля (див. главу 33).
Значні зміни виникають і в системі крово Хронічна недостатність нирок
обігу: пригнічується скорочувальна функція
серця, порушується серцевий ритм у вигля Повільне прогресуюче зниження видільної
ді екстрасистолії, брадикардії, блокади (див. функції нирок, зумовлене необоротним змен
главу 31); розвивається артеріальна гіпотензія шенням кількості діючих нефронів, називають
з наступним переходом у гіпертензію. Більша хронічною нирковою недостатністю (ХНН).
частина хворих з ГНН гине на висоті стадії олі» Основною ознакою ХНН є поступове, протягом
го-, анурії. При сприятливому перебігові хво місяців і років, зниження швидкості клубочко-
ГЛАВА 36. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ НИРОК 333
вої фільтрації, ступінь якого й визначає тяжкість 2) хвороби нирок запально-алергічної (хроніч
перебігу хвороби та появу її основних клінічних ний гломерулонефрит, системний червоний
проявів. вовчак, вузликовий періартерїїт та ін.) і за
пальної (хронічний пієлонефрит) природи;
Причини. В основі розвитку ХНН лежать хро 3) порушення обміну речовин в організмі:
нічні прогресуючі хвороби, при яких ураження цукровий діабет (діабетична нефропатія),
нирок складають суть патологічного процесу ожиріння, подагра тощо;
або вони є ускладненням системних порушень 4) обструктивні зміни в сечовидільних шля
в організмі. До розвитку ХНН можуть спричи хах: сечокам’яна хвороба, аденома про
нятися: стати, звуження уретри;
1) ураження судин нирок, що порушують кро 5) спадково зумовлені порушення: полікістоз
вообіг у них: атеросклероз великих нирко нирок, їх гіпоплазія.
вих артерій, склеротичні зміни у дрібних
артеріях і артеріолах, що виникають при Сьогодні серед основних причин ХНН, що
тривалій артеріальній гіпертензії різного ведуть до розвитку термінальної її стадії, перше
походження; місце посідає цукровий діабет, друге - есенці-
334 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
альна артеріальна гіпертензія (гіпертонічна хво тку термінальної стадії недостатності нирок —
роба), третє - хронічний гломерулонефрит. уремії.
Неухильне прогресування ХНН пов’язують
Патогенез. Провідною ланкою патогенезу ХНН з виникненням “зачарованих кіл” (circuit vitiosi)
є зниження швидкості клубочкової фільтрації у патогенезі хронічних хвороб нирок (рис. 36.11).
(ШКФ) внаслідок одночасного чи поступового В експериментальних дослідженнях показано,
зменшення кількості діючих нефронів (КДН). що зменшення КДН при видаленні однієї нир
Початкові ознаки ХНН з’являються при ки і більшої чи меншої частини другої веде до
зменшенні КДН до 50-30 % від вихідної кіль структурних і функціональних змін у тих нефро-
кості нефронів, клінічно виражена картина нах, що залишилися. Ці зміни мають компенса
розвивається при зниженні КДН до 30-10 % торний характер і виявляють себе гіпертрофією
і величини клубочкової фільтрації нижче 20 % всіх складових частин нефрону та зменшенням
(якщо порівнювати з нормою). Подальше змен тонусу приносних судин (вазодилатацією).
шення КДН і ШКФ (нижче 10 %) веде до розви Останнє на тлі артеріальної гіпертензії, що є од-
ГЛАВА 36. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ НИРОК 335
2. Рання поліурична стадія. Для неї характер Основним механізмом поліурії на цій стадії
ним є зменшення ШКФ від ЗО до 10 мл/хв є збільшення артеріального тиску - гіпертен-
і збільшення добового діурезу. Поліурія, зивний діурез (див. вище) і перерозподіл крово
що виникає, має компенсаторне значення: постачання коротких (кортикальних) і довгих
в умовах зменшення ШКФ вивести з орга (юкстамедулярних) нефронів у бік зменшен
нізму всю необхідну кількість осмотично ня надходження крові в останні (при цьому
активних речовин можна або надмірно кон зменшується загальна площа реабсорбції води
центруючи сечу, або екскретуючи їх з вели й електролітів).
кою кількістю води. Уражені нирки, часто 3. Пізня олігурична стадія. Показник ШКФ
з порушеною концентраційною здатністю зменшується від 10 до 5 мл/хв, поліурія
нефронів, обирають саме другий, ощадли змінюється на олігурію. Виразними стають
вий з огляду на енергетичні витрати спосіб. усі клінічні ознаки ХНН (див. нижче).
ГЛАВА 36. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ НИРОК 337
зу, проліферації, синтезу позаклітинних компо 1. Імунний механізм. У його основі лежать
нентів сполучної тканини, виділення біологічно імунокомплексні реакції (алергічні реакції
активних речовин, що є медіаторами запалення III типу за Кумбсом і Джеллом, див. гла
й алергічних реакцій. ву 15), які спричиняються до ушкодження
Наведена будова ниркового фільтра пояс усіх структур стінки капілярів клубочків
нює, чому через нього легко проходять вода, (ендотелію, базальної мембрани, подоци
електроліти, низькомолекулярні органічні спо тів). Антигени в імунних комплексах мо
луки і не проходять білки. Непроникність капі жуть мати як екзогенне (бактерії, віруси,
лярної стінки клубочків до білків плазми крові паразити, лікарські препарати, компоненти
зумовлюється двома чинниками: (1) структур їжі тощо, так і ендогенне (ДНК, денатуро
ним: розміром фенестр в ендотеліоцитах, пор вані нуклеопротеїни, білки пухлин, тирео-
у базальній мембрані та щілин між “ніжками” глобулін) походження. Антитіла до зазна
подоцитів; (2) фізично-хімічним: негативним чених антигенів являють собою переважно
зарядом на поверхні усіх трьох компонентів імуноглобуліни класу Ig М. Циркулюючі
капілярної стінки (ендотелію, базальної мемб в крові імунні комплекси не можуть про
рани, подоцитів). Молекули, що мають діа йти через нирковий фільтр і затримуються
метр, більший за розмір пор і щілин ниркового в його структурах - на поверхні ендотелію,
фільтра, а також негативний електричний за у субендотеліальному і субепітеліально-
ряд на своїй поверхні, не можуть пройти через му просторах по обидва боки базальної
клубочковий бар’єр у фільтрат. До таких зокре мембрани. Фіксація цих комплексів до за
ма належать альбуміни та інші білки плазми значених структур спричиняється до акти
крові. вації комплементу, утворення комплексу
Значне підвищення проникності ниркового мембранної атаки (див. главу 14) і цитолі
фільтра до білків, що складає основу нефротич- зу клітин, на поверхні яких відбуваються
ного синдрому будь-якої етіології, може бути ці події. З ушкоджених ендотеліоцитів і по
пов’язане з такими механізмами. доцитів вивільнюються лізосомні фермен-
ГЛАВА 36. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ НИРОК 339
комплексами (реакції III типу) провідну роль ві б) гіпертензивна форма. Для неї характерні
діграють дві події: стійке підвищення артеріального тиску, на
1) активація комплементу, яку започат бряки, гематурія, протеїнурія, циліндрурія
ковує фіксація його компонентів на F - і лейкоцитурія;
фрагментах антитіл; в) нефротична форма. Виявляє себе озна
2) прихід, фіксація та активація в клубочках ками нефротичного синдрому: масивною
лейкоцитів крові (моноцитів і нейтрофі протеїнурією, гіпопротеїнемією, генералі-
лів). Взаємодія рецепторів цих клітин з Fc- зованими набряками, гіперліпідемією (див.
фрагментами імуноглобулінів та СЗЬ про вище);
міжним продуктом активації комплементу г) змішана, або нефротично-гіпертензивна
веде до вивільнення лейкоцитами факторів форма. Характеризується набряками й гі
альтерації (вільних радикалів, пероксидів, пертензією, але, на відміну від нефротич-
протеаз), медіаторів запалення, що вплива ної форми, немає характерних змін крові.
ють на місцевий кровообіг та проникність
судин (простагландини, оксид азоту), сти Хронічний гломерулонефрит є однією з основ
мулюють хемотаксис (лейкотрієни, цито- них причин хронічної ниркової недостатності,
кіни) і проліферацію клітин (фактори рос що завершується термінальною стадією —уремі
ту). Іншими словами, розвивається імунне єю.
запалення, механізми якого описано в гла
ві 15. Пієлонефрит
Основні клінічні прояви. Гострий гломеруло Пієлонефритом називають хворобу, що харак
нефрит, що розвивається після перенесеної теризується запаленням паренхіми нирок (пе
стрептококової інфекції (на нього припадає по реважно інтерстиціальної тканини) і ниркових
над 90 % усіх випадків хвороби), характеризу мисок, як правило, інфекційної природи.
ється поєднанням ознак, що їх об’єднують по Залежно від клінічного перебігу розрізняють
няттям нефритичний синдром. Основними його гострий і хронічний пієлонефрит.
компонентами є гематурія, протеїнурія, артері
альна гіпертензія та азотемія на тлі олігурії. Час Причини. У переважній більшості випадків
то розвиваються т. зв. нефритичні набряки. По (понад 85 %) причиною недуги є грамнегативні
ходження наведених вище клінічних ознак було бактерії, що складають нормальну мікрофлору
предметом обговорення в частині 36.2 цієї глави. кишковика, зокрема Escherichia coli. Крім того,
Особливу клінічну форму складає т. зв. зло будь-яка патогенна інфекція нижніх сечовивід
якісний гострий гломерулонефрит нез’ясованої них шляхів (бактерії, віруси, гриби) здатна при
етіології. Він характеризується бурхливим по потраплянні в ниркову тканину викликати в ній
чатком, швидким прогресуванням і завершу запалення.
ється настанням протягом кількох тижнів нир Занесення інфекції в нирки може відбуватися
кової недостатності. Його розвиток може бути двома шляхами: (1) гематогенним (наприклад,
пов’язаний з (а) утворенням антитіл до базаль при сепсисі, інфекційному ендокардиті) або (2)
них мембран клубочків (перший тип), (б) від поширенням її у висхідному напрямку по сечо
кладанням циркулюючих імунних комплексів вивідних шляхах. Більшість випадків пієлонеф
в нирковій тканині (другий тип), (в) антитілами риту пов’язана саме з другим шляхом.
проти власних антигенів нейтрофільних лейко Виникненню хвороби, особливо її хронічної
цитів (третій тип). форми, сприяють умови, що викликають застій
Хронічний гломерулонефрит залежно від похо сечі (звуження, закупорка сечоводів, аденома
дження та особливостей патогенезу може вияв простати) та її закидання із сечового міхура
ляти себе в різних клінічних формах. Такими є: в сечівник (везикоуретральний рефлюкс), пору
а) латентна форма. Її основна ознака - по шують трофіку сечовивідних шляхів, знижують
мірна протеїнурія, гематурія. У частини реактивність організму (цукровий діабет, хро
хворих бувають набряки і нестійка артері нічна інтоксикація тощо).
альна гіпертензія;
344 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
37.1.
гормони гіпоталамуса, аденогіпофіза, ней-
рогіпофіза, кори і мозкової речовини над
ниркових залоз, щитоподібної та пршцито- ЗАКОНОМІРНОСТІ ПОРУШЕНЬ
подібних залоз і т.п. ЕНДОКРИННОЇ ФУНКЦІЇ
II. За хімічною структурою виділяють:
а) стероїдні гормони (мінерало- і глюко-
кортикоїди, жіночі й чоловічі статеві гор Ендокринною функцією називають участь ен
мони); докринних залоз у здійсненні гуморальної регу-
348 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
МЕХАНІЗМИ РЕГУЛЯЦІЇ
Рис. 37.4. Короткі парагіпофізарні зворотні зв'язки як механізми регуляції ендокринних залоз
Таблиця 37.1
Аденогіпофіз
Тиреотропний гормон (ТТГ) Глікопротеїн, складається з 2-х Стимулює секрецію тиреоїдних
ланцюгів: а (92 амінокислот), гормонів, див. 37.3
Р (138 амінокислот)
Лютеїнізуючий гормон (ЛГ) Глікопротеїн, складається з 2-х Стимулює утворення жовтого тіла
ланцюгів: а (92 амінокислот), в яєчниках, синтез прогестинів; у чо
Р (141 амінокислот) ловіків - секрецію тестостерону
3. Ураження гіпоталамуса, при яких порушу монів. Залежно від спрямованості цих по
ється утворення і виділення гормонів ней рушень можуть розвиватися ендокринна
роендокринними клітинами. При цьому гіпер- або гіпофункція.
гіперфункція гіпоталамо-аденогіпофізарної
системи розвивається при збільшенні се Гіпопітуїтаризм
креції рилізинг-гормонів і зменшенні утво
рення статинів, а гіпофункція - навпаки, Гіпофункцію аденогіпофіза позначають термі
при пригніченні виділення ліберинів і по ном “гіпопітуїтаризм”. Розрізняють пангіпопі-
силенні секреції статинів. туїтаризм і парціальний гіпопітуїтаризм.
4. Ураження аденогіпофіза, що ведуть до по Пангіпопітуїтаризмом називають змен
рушення утворення і секреції тропних гор шення утворення всіх гормонів аденогіпофіза.
ГЛАВА 37. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ЕНДОКРИННОЇ СИСТЕМИ 357
Таблиця 37.2
Основні клінічні прояви пангіпопітуїтаризму
ГЛАВА 37. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ЕНДОКРИННОЇ СИСТЕМИ 359
Таблиця 37.3
Функціональні ефекти гормонів нейрогіпофіза
утворення гормону виявляє себе гігантиз Досить рідко бувають пухлини, що продуку
мом (якщо аденома розвивається в дітей ють інші гормони: ТТГ, гонадотропні гормони
і молодих людей до закриття епіфізарних (ФСГ та ЛГ), МСГ. Якщо вони і розвиваються,
хрящів) або акромегалією (у дорослих). то не мають виражених специфічних ознак, їх
часто виявляють випадково при інструменталь
Для гігантизму характерне більш-менш про них дослідженнях головного мозку.
порційне збільшення всіх складових частин
тіла, хоча надмірна довжина верхніх та нижніх Гіпоталамо-нейрогіпофізарна
кінцівок все ж таки порушує цю пропорцій
система
ність. Акромегалія виявляє себе посиленим
ростом акральних (кінцевих) ділянок рук, ніг, Основним структурним елементом гіпоталамо-
підборіддя, носа, язика, а також збільшенням нейрогіпофізарної системи є супраоптичне і па-
об’єму внутрішніх органів: печінки, серця, щи равентрикулярні ядра гіпоталамуса, які у відпо
топодібної залози та ін. відь на надходження інформації від рецепторів,
Крім того, розвиваються ознаки підвищеної що контролюють показники гомеостазу (осмо
метаболічної активності СТГ - гіперглікемія, тичний тиск, об’єм циркулюючої крові, артері
інсулінорезистентність, аж до розвитку метагі- альний тиск), і від вищих нервових центрів про
пофізарного іскрового діабету, жирова інфіль дукують вазопресин та окситоцин. ЦІ гормони
трація печінки. по аксонах нейроендокринних клітин спуска
II. Базофільні аденоми. Ростуть із базофіль- ються в задню частку гіпофіза, звідки надходять
них клітин аденогіпофіза - кортикотрофів, ти- у кров. Основні функціональні ефекти вазопре
реотрофів і гонадотрофів. Із трьох можливих сину й окситоцину наведено в табл. 37.3.
варіантів пухлин найчастіше буває і виявляє При порушенні функціонування гіпоталамо-
себе вираженими клінічними проявами адено нейрогіпофізарної системи може виникати кіль
ма, що продукує АКТГ. При цьому розвиваєть ка варіантів розладів в організмі.
ся хвороба Іценка - Кушинга. Вона характери І. Синдром неадекватної секреції вазопреси
зується: ну (синдром Пархона). Виникає при пух
а) вторинним гіперкортицизмом — збільшен линах різних тканин, що утворюють вазо
ням утворення кортизолу (див. 37.3); пресин (ектопічна продукція), а також при
б) посиленою пігментацією шкіри (негландо- розладах регуляції ендокринної функції
тропна дія АКТГ, див. вище). гіпоталамуса. Характеризується підвище
360 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
гормонів, механізмів регуляції їхньої секреції та рецію іонів калію; (в) секрецію іонів водню
дії на клітини-мішені. (ацидогенез) (докладно див. глави 27 і 29).
II. Позаниркові ефекти. Вони пов’язані із
впливом альдостерону на слинні й потові
Мінералокортикоїди
залози, дистальні відділи товстої кишки
Альдостерон - основний представник мінерало- і спрямовані на затримку натрію в організ
кортикоїдів — є життєво необхідним гормоном. мі та виведення калію.
При видаленні обох надниркових залоз (адрена-
лектомії) смерть тварин настає через відсутність Глюкокортикоїди
саме цього гормону.
В організмі функціонують три механізми ре Утворення й секреція кортизолу та інших глю-
гуляції, що посилюють утворення і секрецію кокортикоїдів, на відміну від альдостерону, пов
альдостерону: ністю залежать від АКТГ. Вплив цього гормону
1) ангіотензиновий механізм. Він пов’язаний на пучкову зону надниркових залоз виявляє себе
з активацією ренін-ангіотензинової систе цілим рядом змін, що виникають у різний час
ми та утворенням ангіотензину II. Цей пеп від початку дії АКТГ. Так, розрізняють:
тид по суті відіграє роль тропного гормону 1) гострий ефект (протягом кількох хвилин).
для клубочкової зони кори надниркових У його основі лежить залежне від вторин
залоз, а отже, стимулює надходження аль них внутрішньоклітинних посередників
достерону в кров (докладно див. главу 27); (цАМФ, фосфоліпідних месенджерів) фос-
2) АКТГ-опосередкований механізм. Суть його форилювання білків, що мають стосунок до
полягає в тому, що тропний ефект ангіотен біосинтезу стероїдних гормонів. Це зокре
зину II виявляє себе в повній мірі лише при ма виявляє себе полегшеним зв’язуванням
наявності АКТГ. Такий вплив одного гор холестеролу з цитохромом Р450 і посилен
мону на ефекти іншого позначають термі ням трансляції наявної інформаційної РНК.
ном “пермісивна дія”. За відсутності АКТГ Як наслідок - істотно збільшується інтен
чи при значному пригніченні його секреції сивність утворення стероїдів;
істотно зменшується, аж до повного зник 2) підгострий ефект (через десятки годин).
нення, стимуляційна дія ангіотензину II на Посилюються процеси транскрипції генів,
клубочкову зону; що кодують структуру ферментів стеро-
3) пряма стимуляція секреції альдостерону їдогенезу. Оскільки кількість молекул та
високими концентраціями іонів калію плаз ких ферментів зростає, то й збільшується
ми крові. При гіперкаліємії відбувається пе синтез кортикостероїдів;
реміщення калієвих іонів всередину клітин, 3) хронічний ефект (через кілька діб). Акти
що викликає деполяризацію плазматичної вація транскрипції багатьох генів веде до
мембрани з відкриттям потенціалзалежних структурних змін - розвивається гіпертро
Са-каналів, входженням іонів Са2+ в цито фія й гіперплазія пучкової зони кори над
плазму. Останні запускають секреторний ниркових залоз.
процес, що завершується надходженням
альдостерону в кров. Біологічна дія глюкокортикоїдів залежить від
їхнього рівня в крові, а тому велику кількість
Крім стимуляторів секреції альдостерону, різних ефектів цих гормонів поділяють на дві
в організмі діють і механізми, що пригнічують групи: низькодозові й високодозові.
цей процес. До таких, зокрема, відносять (а) пе- І. Низькодозові ефекти. Так називають дію
редсердний натрійуретичний гормон (атріопеп- фізіологічних концентрацій глюкокортикоїдів.
тин) і (б) дофамін. Низькодозовими вважають ефекти замісних
Біологічні ефекти альдостерону можна розді доз глюкокортикоїдних гормонів, що усувають
лити на дві групи. зміни в організмі тварин після видалення у них
І. Ниркові ефекти. Альдостерон, діючи на надниркових залоз. Експериментальні дослі
дистальні звивисті канальці нефронів, збіль дження дали змогу встановити, що фізіологічні
шує: (а) реабсорбцію іонів натрію; (б) сек концентрації глюкокортикоїдів:
362 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
1) чинять вплив на вуглеводний обмін. Вони, загоєння ран, переломів кісток через при
з одного боку, посилюють глюконеогенез, гнічення синтезу сполучнотканинних про
а з другого **# зменшують чутливість тка теїнів;
нин до інсуліну (див. главу 24); 2) гіперглікемічну дію. Підвищення концен
2) впливають на білковий обмін. Глюкокор- трації глюкози в крові зумовлене цілим
тикоїдам притаманна катаболічна дія: рядом механізмів: (а) збільшенням інтен
вони активують протеоліз у периферичних сивності глюконеогенезу в печінці, (б) під
тканинах, унаслідок чого збільшується вищенням секреції глюкагону, (в) змен
надходження амінокислот у кров і розви шенням використання глюкози перифе
вається аміноацидемія. Водночас ці гор ричними клітинами, зокрема м’язовими,
мони пригнічують біосинтез білків у тих лімфоцитами. Як реакція у відповідь, роз
самих тканинах; вивається вторинний гіперінсулінізм з по
3) мають пермісивну дію. Глюкокортикоїди дальшим виснаженням P-клітин острівців
є конче необхідними для того, аби про підшлункової залози і появою вторинної
являлися біологічні ефекти деяких інших інсулінової недостатності (див. главу 24).
гормонів. Так, за відсутності кортизолу Результат цього - розвиток метастероїд-
значно послаблюється, а то й зовсім зни ного цукрового діабету,
кає ліполітична, гіперглікемічна, пресор- 3) ліполітично-ліпотропну дію. Глюкокор
на, бронхорозширювальна і калоригенна тикоїди стимулюють утворення й дію на
дія катехоламінів (див. частину 37.3.2), жирову тканину гормонів, що мають ліпо-
а також гіперглікемічна дія глюкагону, літичні властивості (адреналін, глюкагон).
4) нормалізують діяльність центральної нер У результаті збільшується вміст вільних
вової системи і тонус скелетних м’язів жирових кислот у крові (гіперліпацидемія),
у тварин після адреналектомії. Механізми відбувається відкладення жиру на тулубі
такого тонізуючого впливу допоки невідомі; й обличчі. Останнє набуває місяцеподіб-
5) впливають на процеси росту й диференці ної форми, що й надає такому ожирінню
ацію органів та тканин в ембріогенезі. Ме специфічних рис;
ханізми цього ефекту ще не з’ясовано, але 4) гіпертензивну дію. Підвищення артеріаль
відомо, що глюкокортикоїди усувають такі ного тиску почасти пов’язане з тим, що
прояви адреналектомії, як затримка росту глюкокортикоїди у великих дозах мають
у тварин. деякі властивості мінералокортикоїдів,
тобто, збільшуючи реабсорбцію іонів на
II. Високодозові ефекти. Високі концентрації трію, сприяють підвищенню об’єму цир
глюкокортикоїдів у крові можуть утворюватися кулюючої крові. Крім того, кортизол по
при: силює пресорну дію катехоламінів і при
а) дії на організм надмірних за силою або гнічує утворення депресорних факторів
патогенних агентів, що спричиняють роз у нирках, зокрема простагландинів (див.
виток неспецифічної реакції під назвою нижче);
стрес (див. главу 8); 5) антимітотичну 1 цитолітичну дію. Висо
6) патологічній гіперфункції кори наднирко кі дози глюкокортикоїдних гормонів при
вих залоз (див. нижче); гнічують клітинний поділ, унаслідок чого
в) введенні глюкокортикоїдів та їхніх фарма порушуються процеси фізіологічної та
кологічних аналогів з лікувальною метою. репаративної регенерації. Завдяки цьому
ефекту пригнічується і ріст пухлин. Змен
До високодозових ефектів глюкокортикоїд- шення утворення соматомединів у печінці
них гормонів відносять: є ще одним механізмом уповільнення реге
1) антианаболічну дію — пригнічення біо нераторних процесів. Крім того, глюкокор
синтезу білків у різних органах і ткани тикоїди зумовлюють руйнування (цитоліз)
нах. Клінічно вона виявляє себе слабкістю деяких типів клітин, зокрема лімфоцитів.
м’язів (особливо рук і плечового пояса), Вважають, що основний механізм такого
затримкою росту дітей, уповільненням ефекту - запуск апоптозу (див. главу 7).
ГЛАВА 37. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ЕНДОКРИННОЇ СИСТЕМИ 363
Перші дві причини зумовлюють первинну, цього синдрому має значення поліморфізм
а остання - вторинну (пов’язану з гіпофункцією генів, зокрема локусу HLA. Ця обставина
аденогіпофіза) недостатність кори надниркових дає підстави відносити APS2 до полігенних
залоз. Гостра адренокортикальна недостатність хвороб (див. главу 12);
може виникати у хворих з хронічною недостат ізольований автоімунний адреналіт. Харак
ністю під впливом різних стресорних агентів теризується ураженнями кори надниркових
(див. главу 8). У такому випадку мову ведуть залоз без втягування у патологічний процес
про адренаповий криз. інших залоз внутрішньої секреції. Так само,
як APS2, вважається полігенною хворобою.
Хронічна адренокортикальна недостатність
відома під назвою хвороби Аддісона (бронзової Основні клінічні прояви адренокортикаль
хвороби). Найчастіші її причини: ної недостатності. їх можна розділити на
а) туберкульозне руйнування надниркових за дві великі групи, враховуючи ту обставину, що
лоз; при ураженні кори надниркових залоз зменшу
б) автоімунне ушкодження їх (автоімунний ється або ж зовсім припиняється секреція двох
адреналіт); основних видів гормонів — мінералокортикоїдів
в) синдром набутого імунодефіциту (СНІД); і глюкокортикоїдів.
г) метастази злоякісних пухлин. І. Прояви, пов’язані з випадінням мінерало-
кортикоїдних функцій кори надниркових залоз
В економічно розвинених країнах від 60 % до (рис. 37.8).
70 % випадків хвороби Аддісона зумовлюєть Зменшення секреції альдостерону веде до
ся автоімунними механізмами: ушкодженням змін тих процесів, у регуляції яких беруть
секреторних клітин (алергічними реакціями участь мінералокортикоїди (див. вище). Недо
II і IV типу) та утворенням автоантитіл проти статність цих гормонів зумовлює цілий ряд по
основних ферментів стероїдогенезу (21-гідро- рушень, серед них:
ксилази, 17-гідроксилази). 1) зневоднення (дегідратація) (див. главу 27).
Автоімунний адреналіт може виявляти себе Розвивається внаслідок втрати іонів нат
у трьох клінічних формах: рію (зменшується їхня реабсорбція) з на
автоімунний поліендокринний синдром ступною втратою води (поліурія). Збіль
I типу (autoimmune polyendocrine syndrome шення діурезу зумовлюється зменшенням
type 1; APS1). Цей синдром зумовлюється факультативної реабсорбції води, оскільки
мутаціями гена AIRE, продукт якого бере при гіпонатріємії знижується осмотичний
участь у регуляції автоімунних процесів тиск плазми крові, а отже — і секреція вазо
в організмі. Характеризується множинни пресину (антидіуретичного гормону);
ми ураженнями залоз внутрішньої секреції 2) артеріальна гіпотензія. Зниження арте
(автоімунний адреналіт, автоімунний гіпо- ріального тиску є наслідком зменшення
паратиреоз, ідіопатичний гіпогонадизм), об’єму циркулюючої крові як результату
що поєднуються з кандидозом слизових зневоднення;
оболонок і шкіри, дистрофічними змінами 3) гемоконцентрація. Згущення крові також
в органах і тканинах ектодермального по пов’язане із втратою рідини. Його наслід
ходження (шкіра, зуби, нігті); ком є порушення реологічних властивос
автоімунний поліендокринний синдром тей крові, що призводить до розладів мік-
II типу (APS2). Для нього характерним роциркуляції й гіпоксії (див. главу 16);
є поєднання хронічної адренокортикальної 4) зменшення ниркового кровообігу. Падіння
недостатності з автоімунним ураженням системного артеріального тиску веде до
щитоподібної залози (автоімунний тиреої- зниження фільтраційного тиску в капіля
дит) або з цукровим діабетом І типу. На від рах клубочків, у результаті чого зменшу
міну від APS1, кандидоз та дистрофічні ється швидкість клубочкової фільтрації
ураження структур ектодермального похо і розвивається інтоксикація (азотемія);
дження не розвиваються. APS2 не є моно- 5) гіперкаліємія. При недостатності альдо
генною спадковою хворобою, у виникненні стерону зменшується канальцева секреція
366 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
іонів К+, що веде до зростання їхньої кон 6) дистальний канальцевий ацидоз. Пригні
центрації в крові. Крім того, ушкоджені чення секреції іонів водню в умовах недо
внаслідок гіпоксії клітини стають ще од статності альдостерону порушує процеси
ним джерелом калієвих іонів у позаклітин ацидогенезу в дистальних звивистих ка-
ному середовищі. Гіперкаліємія порушує нальцях нефронів, унаслідок чого сеча не
діяльність усіх збудливих структур орга підкислюється і організм втрачає бікарбо
нізму, зокрема серця й центральної нерво нат натрію з виснаженням відповідної бі-
вої системи, з розвитком відповідних клі карбонатної буферної системи (див. глави
нічних ознак (див. главу 27); 29 і 36);
ГЛАВА 37. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ЕНДОКРИННОЇ СИСТЕМИ 367
в
ГЛАВА 37. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ЕНДОКРИННОЇ СИСТЕМИ 369
крема естрогенів і катехоламінів. Щодо реозу порушується ріст кісток у довжину. При
останніх, сенсибілізуючий вплив тиреоїд- цьому періостальний ріст кісток зберігається,
них гормонів пов’язаний зі збільшенням у зв’язку з чим вони стають товстими. Розви
кількості Р-адренорецепторів на поверхні вається комплекс змін скелета - гіпотиреоїдна
клітин. карликовість.
Поряд з цим затримується і розумовий розви
ток - поступово виникає кретинізм.
Гіпотиреоз
II. Зменшення теплоутворювальної дії тире
В основі розвитку гіпофункції щитоподібної зало оїдних гормонів. Випадіння цього ефекту вияв
зи - гіпотиреозу - можуть лежати такі причини. ляє себе:
а) зменшенням основного обміну (на 20—40 %)
I. Центральні порушення: зменшення утво внаслідок зниження інтенсивності біоло
рення та секреції тиреотропінового рилізинг- гічного окиснення в мітохондріях і функці
гормону і ТТГ у зв’язку з розладами діяльності ональної активності збудливих тканин;
гіпоталамуса й аденогіпофіза (вторинний гіпо б) зменшенням теплопродукції, у зв’язку
тиреоз). з чим падає температура тіла;
II. Власне залозисті порушення, що зумовлю в) поганою адаптацією до холоду при збере
ють розвиток первинного гіпотиреозу: женні адаптації до високої температури;
а) руйнування тканини залози, наприклад, ра г) гіпофагією — малим споживанням енерге
діоактивним йодом, видалення значної час тичних ресурсів.
тини паренхіми при хірургічних операціях; III. Зменшення функціональної активності
б) дефіцит йоду в питній воді та їжі - ендеміч збудливих тканин. Воно пов’язане з падінням
ний зоб; активності Na-K-АТФ-аз та змінами процесів
в) автоімунне ушкодження клітин залози - ав активного транспорту іонів. З другого боку, має
тоімунний тиреоїдит Хашимото; значення зменшення чутливості тканин до ка
г) уроджені порушення - гіпо- і аплазія щито техоламінів, що обумовлено зменшенням кіль
подібної залози, ензимопатії; кості p-адренорецепторів на клітинах. Функці
д) введення в організм тиреостатичних пре ональні зміни збудливих органів і тканин вияв
паратів, що пригнічують синтез і секрецію ляють себе:
тиреоїдних гормонів. а) порушеннями діяльності центральної нер
III. Периферичні порушення: вової системи — уповільненням розумової
а) нечутливість периферичних клітин до дії діяльності, млявістю, загальмованістю,
тиреоїдних гормонів - синдром тиреоїдної сонливістю і т.п.;
резистентності. Останній є автосомно- б) зменшенням функціональної активності
домінантною хворобою, при якій має місце скелетних м ’язів - слабкістю, зменшенням
мутація гена, що кодує ядерний рецептор тонусу, швидкою стомлюваністю;
до тиреоїдних гормонів; в) порушеннями діяльності серцево-судинної
б) підвищене зв’язування тиреоїдних гормо системи - брадикардією, зменшенням хви
нів білками плазми крові; линного об’єму серця, падінням артеріаль
в) посилений метаболізм їх у печінці. ного тиску;
г) зменшенням скорочувальної функції глад
Патогенез основних проявів. У розвитку про ких м ’язів кишок — закрепами;
явів гіпотиреозу мають значення такі механізми. д) порушеннями процесів всмоктування
І. Порушення росту і диференціації тканин й екскреції. Зменшення всмоктування глю
у дитячому віці. Такі зміни пов’язані з випадін кози в кишках призводить до гіпоглікемії,
ням низькодозових (анаболічних) ефектів тире а порушення екскреції холестеролу в скла
оїдних гормонів і зменшенням секреції сомато ді жовчі - до гіперхолестеролемії й атеро
тропного гормону аденогіпофіза. склерозу.
Оскільки тиреоїдні гормони потрібні для IV. Порушення з нез ’псованими механізмами
нормального процесу енхондральної осифікації розвитку. До них відносять слизовий набряк -
на межі діафіза й епіфіза, то в умовах гіпоти мікседему, яка характеризується збільшенням
374 TONI 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
розом. Такі зміни ведуть до збільшення маси acting thyroid stimulator) і TSI (thyroid
щитоподібної залози на тлі зменшення кількос stimulating immunoglobulin). Ці антитіла
ті секреторних клітин — розвивається гіпотире- здатні взаємодіяти із ТТГ-рецепторами
оїдний зоб. і через них впливати на секреторну ак
тивність клітин, підвищуючи утворен
Дифузний токсичний зоб. Ця недуга відома ня й вивільнення тиреоїдних гормонів.
ще як хвороба Ґревса, або базедова хвороба. Оскільки ні LATS, ні TSI не мають місць
Вона характеризується проявами гіперфункції зв’язування комплементу, то клітини щи
щитоподібної залози, а тому зоб, що розвиваєть топодібної залози не ушкоджуються (як
ся, є гіпертиреоі'дним. при тиреоїдиті Хашимото), а активно
Вважають, що дифузний токсичний зоб є ав функціонують;
тоімунною хворобою, у виникненні якої мають б) імуноглобуліни, що стимулюють ріст щи
значення так звані ТТГ-міметичні антитіла, топодібної залози — TGI (thyroid growth-
тобто антитіла, що імітують дію ТТГ при вза stimulating immunoglobulins). Ці антитіла
ємодії з поверхневими антигенами клітин щито також взаємодіють з рецепторами до ТТГ,
подібної залози (стимуляторний тип антитілоза- але, на відміну від попередніх, мають сто
лежної дисфункції клітин як варіант алергійних сунок до активації проліферативних проце
реакцій II типу, див. главу 15). сів у цьому органі;
До ТТГ-міметичних антитіл відносять: в) імуноглобуліни, що перешкоджають зв’язу
а) імуноглобуліни, що стимулюють функ ванню ТТГ з рецепторами до цього гор
цію щитоподібної залози: LATS (long мону - ТВІІ (TSH-binding inhibitor immu-
ГЛАВА 37. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ЕНДОКРИННОЇ СИСТЕМИ 377
складні провідникові шляхи, у тому числі гі б) при спонтанній ідіопатичній гіпоглікемії
поталамус і спинний мозок, надходить в епі у дітей;
фіз. У світлий час доби секреція мелатоніну в) на початкових стадіях цукрового діабету
гальмується, у темряві, навпаки, зростає. Так, II типу, при інсулінорезистентності (див.
у людини в нічний час (з 23 до 7 год.) вивільня главу 24);
ється 70 % загальної добової кількості мелато г) при ожирінні, демпінг-синдромі (стан після
ніну. З секрецією мелатоніну пов’язують функ резекції шлунка), деяких ендокринних хво
цію епіфіза, що її позначають як “біологічний робах (акромегалії, тиреотоксикозі, хворобі
годинник Іценка - Кушинга).
Серед відомих нині біологічних ефектів ме
латоніну - пригнічення утворення й секреції Основні прояви гіперінсулінізму зумовлені гі
гонадотропних гормонів аденогіпофіза, змен поглікемічною, анаболічною і мітогенною дією
шення продукції ТТГ, АКТГ і СТГ. Патологію інсуліну (див. главу 24).
епіфіза мало вивчено. Відомо, що при збіль Під впливом надлишку інсуліну розвиваєть
шенні продукції мелатоніну відбувається за ся синдром гіпоглікемії (аж до гіпоглікемічної
тримка статевого розвитку, а при зменшенні коми), ожиріння, склеротичні ураження крово
його секреції, навпаки - передчасне статеве носних судин.
дозрівання. Другий гормон підшлункової залози - глю
кагон - має гіперглікемічну та ліполітичну дію,
стимулює секрецію інсуліну.
Підшлункова залоза
Збільшення секреції глюкагону буває у разі
У підшлунковій залозі ендокринну функцію ви розвитку пухлини з альфа-клітин острівців під
конують клітини острівців, що продукують ін шлункової залози (глюкагонома) і виявляє себе
сулін (P-клітини) і глюкагон (а-клітини). розвитком вторинного цукрового діабету (див.
Зменшення синтезу й секреції інсуліну при главу 24).
зводить до розвитку цукрового діабету, який Описано синдром недостатності глюкагону.
був предметом обговорення в главі 24. Для нього характерна спонтанна гіпоглікемія,
Збільшення утворення інсуліну - гіперінсулі- яку спостерігають у дітей.
нізм - буває:
а) у разі виникнення пухлин, що розвиваються
з P-клітин панкреатичних острівців і про
дукують інсулін;
ГЛАВА 38
Патофізіологія
нервової системи
органі, а розкидані по всьому тілу, а по-друге, III. Больова чутливість усього тіла - ноци-
аферентні волокна не утворюють спеціальних цепція (див. далі).
нервів, а входять до складу багатьох нервових Інформація про різні види чутливості від пе
провідників. Розрізняють такі види соматовіс- риферичних рецепторів у центральну нервову
церальної чутливості. систему передається трьома основними провід
I. Чутливість шкіри. Рецептори, розташовані никовими шляхами:
в різних шарах шкіри, забезпечують три види її 1) лемнісковим шляхом (рис. 38.2). Ним про
чутливості: водяться всі види глибокої (пропріоцептив-
1) тактильну, або механорецепцію. За ної) чутливості, а також тактильна чутли
вдяки різним варіантам механорецепто- вість від спеціалізованих механорецепто-
рів формуються чуття (а) тиску (диски рів шкіри (складна тактильна чутливість).
Меркеля в епідермісі й тільця Руффіні Цей шлях складається з трьох нейронів.
в дермі), (б) дотику (тільця Мейсснера),
(в) вібрації (тільця Пачіні), (г) повзання Перші нейрони являють собою псевдоуніпо-
комах по шкірі, лоскоту (механочутливі лярні клітини спинномозкових гангліїв. Аксони
вільні нервові закінчення). Від рецепто цих клітин входять через задні корінці в спин
рів тиску, дотику й вібрації відходять ний мозок і піднімаються догори у складі задніх
товсті мієлінізовані нервові волокна Ар з канатиків, утворюючи пучки Голля і Бурдаха.
високою швидкістю проведення імпуль Тіла других нейронів містяться в довгастому
сів (30-70 м/с), а від вільних нервових мозку (п. gracilis і п. cuneatus). їхні аксони пе
закінчень — немієлінізовані С-волокна реходять на протилежний бік, перехрещуючись
з повільним проведенням потенціалів дії з аксонами контрлатеральних нейронів, і утво
(0,5-1 м/с); рюють медіальну петлю (lemniscus medial is).
2) температурну, або терморецепцію. У шкі Тіла третіх нейронів містяться в таламусі,
рі містяться теплові та холодові термо- їхні аксони йдуть у кору головного мозку, у від
рецептори. Кількість других на одиницю повідні сенсорні зони;
площі значно більша, ніж перших. Від 2) антеро-латеральний шлях (неоспінотала-
теплових і частково від холодових рецеп мічний тракт) (рис. 38.3). Проводить тем
торів відходять немієлінізовані С-волокна, пературну, найпростіші види тактильної
від другої частини холодових рецепторів - (від механочутливих вільних нервових
мієлінізовані А -волокна зі швидкістю закінчень) і шкірну больову (ранній біль)
проведення імпульсів 10-25 м/с; чутливість.
3) больову, або ноцицепцію. Про цей вид чут
ливості ми поведемо мову нижче. Перші нейрони є клітинами спинномозкових
II. Глибока чутливість, або пропріорецещія. гангліїв. Тіла других нейронів містяться в задніх
Вона забезпечує надходження інформації від рогах спинного мозку. їхні аксони посегментно
м’язів (м’язові веретена), суглобів (суглобо переходять на протилежний бік спинного мозку,
ві рецептори), сухожиль (рецептори Ґольджі). перехрещуються і в складі бічних канатиків під
Пропріорецепція забезпечує такі чуття: німаються в таламус. Там містяться тіла третіх
а) положення - під яким кутом перебуває ко нейронів, що посилають свої відростки в сенсор
жен суглоб, а отже, у якому положенні пе ні зони кори головного мозку;
ребувають кінцівки; 3) екстралемнісковий шлях (рис. 38.4). Про
б) руху - у якому напрямку і з якою швидкіс водить больову чутливість (пізній біль,
тю переміщуються кінцівки; глибокий і вісцеральний біль). На відміну
в) сили - оцінюється м’язова сила, необхідна від двох попередніх, є багатонейронним
для руху або утримування суглобів у пев і філогенетично більш давнім.
ному положенні.
Тіла перших нейронів містяться в спинномозко
Нервові імпульси від різних видів пропріо- вих гангліях, а других - у задніх рогах спинного
рецепторів проводяться по волокнах Аа-типу зі мозку. Аксони останніх частково переходять на
швидкістю 70-120 м/с. інший бік, а частково з цього ж боку йдуть нагору
ГЛАВА 38. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ 389
в складі бічних канатиків, утворюючи два тракти: Механізми порушень чутливості. Розлади
спіноретикулярний і палеоспіноталамічний. соматовісцеральної чутливості можуть бути
У ретикулярній формації стовбура мозку, пов ’язані з ураженнями різних ланок сенсорної
куди піднімаються аксони других нейронів, від системи, що сприймають подразнення, прово
бувається багаторазове перемикання на інші дять збудження в центральну нервову систему
нервові клітини. Від ретикулярної формації ін й аналізують інформацію, що надійшла сюди.
формація надходить в утвори лімбічної системи В основі порушень соматовісцеральної чутли
(емоційні компоненти реакцій), центри гіпота вості можуть бути такі чинники.
ламуса (вегетативні компоненти реакцій), тала 1. Порушення рецепції. При збільшенні поро
мус, кору головного мозку та ін. гу збудження рецепторів виникає гіпесте
Розрізняють такі види порушень соматовісце- зія, при зменшенні, навпаки, гіперестезія.
ральної чутливості: 2. Ушкодження периферичних нервів. Піс
1) гіперестезія — підвищення чутливості; ля перетинання нерва випадають усі види
2) гіпестезія — зменшення чутливості; чутливості в зоні іннервації цього нерва. Як
3) анестезія — відсутність чутливості. правило, зона випадання чутливості менша
390 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
Соматичний глибокий біль. До болю, що ви ників на велику кількість рецепторів, дифузно
никає в глибоких тканинах, відносять головний, розкиданих у тканині.
зубний біль, біль у м’язах і суглобах. Він за Власне вісцеральний біль розвивається при:
основними своїми характеристиками є повіль а) ішемії органів, що супроводжується на
ним і має багато спільного з повільним (пізнім) копиченням у тканинах молочної кислоти
соматичним поверхневим болем (див. табл. 38.1). й ушкодженням клітин, з яких виходять
Цей біль часто тупий, не має чіткої локалізації, речовини, що викликають біль (див. ниж
супроводжується афективними (загальне незду че);
жання, хворобливий стан) і вегетативними (ну б) запаленні. Для цього патологічного про
дота, потовиділення, зменшення артеріального цесу характерна поява в тканинах великої
тиску) реакціями. кількості біологічно активних сполук -ме
Виникнення соматичного глибокого болю діаторів запального процесу, що, діючи на
пов’язано зі збудженням вільних нервових за нервові закінчення, зумовлюють біль (див.
кінчень, яких особливо багато в періості, на по главу 17);
верхні суглобів, у листках твердої мозкової обо в) спазмуванні порожнистих органів. При
лонки і в стінках артеріальних судин. сильному скороченні гладких м’язів, з од
ного боку, здавлюються нервові закінчен
Вісцеральний біль. Біль, що виникає у внутріш ня, що зумовлює їхнє збудження, а з дру
ніх органах, називають вісцеральним. гого - перетискуються артерії, внаслідок
Розрізняють (а) власне вісцеральний і (б) “па- чого порушується кровопостачання та роз
рієтальний” біль. вивається ішемія;
Власне вісцеральний біль виникає внаслідок г) швидкому й різкому розтягненні порож
збудження вільних нервових закінчень у па нистих органів. І в цьому разі, як і при
ренхіматозних чи порожнистих органах груд спазмуванні, біль виникає через механіч
ної та черевної порожнин. Він не виникає на не збудження вільних нервових закінчень
дію локальних больових стимулів (укол, розріз та порушення кровопостачання стінки ор
тощо), а спричиняється впливом больових чин гана.
394 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
Таблиця 38.1
Час виникнення після нанесення Майже відразу - через 0,1 с Через 0,5-1 с
стимулу
Напади різкого болю, що виникає в порож Механізми болю. Проблема механізмів виник
нистих органах унаслідок спазмування чи різ нення болю до кінця не розв’язана, про що свід
кого перерозтягнення їхньої стінки, одержали чить існування цілого ряду теорій. Серед них такі:
назву кольок. I. Теорія інтенсивності. Її прихильники вва
“Парієтальний” біль пов’язаний зі збуджен жали, що в організмі немає спеціальних
ням вільних нервових закінчень у парієтальних больових рецепторів. Біль виникає в тому
листках плеври, очеревини чи перикарда. випадку, коли низькопорогові механо-
Через те, що таких закінчень тут дуже багато, і терморецептори стимулюються з інтен
то біль, як і в шкірі, виникає і на локальні стиму сивністю, що перевищує певний рівень.
ли (наприклад, розрізування парієтальних лист Якщо фактор діє з низькою або середньою
ків) і має гострий різкий характер. інтенсивністю, то виникає тактильне або
Паренхіма деяких органів (печінка, легені) температурне відчуття, якщо ж інтенсив
не містить вільних нервових закінчень і не є ність висока - то відчуття болю.
джерелом болю, проте якщо патологічний про II. Теорія розподілу імпульсів. Її сутність по
цес переходить на їхню капсулу чи парієтальні лягає в тому, що больовий стимул викликає
листки серозних оболонок або гладком’язові особливий хід нервових імпульсів, що від
структури (наприклад, жовчні протоки в пе різняється від поширення розрядів, які вини
чінці, бронхіоли в легенях), то виникає біль. кають при дії неушкоджувальних факторів.
За основними своїми характеристиками віс
церальний біль є повільним і схожим на по На цьому будується так звана “ворітна те
вільний (пізній) соматичний поверхневий біль орія” болю (Р. Мелзак, П. Волл), що надає ве
та соматичний глибокий біль (див. вище). ликого значення у формуванні больових від
Для вісцерального болю, крім больових від чуттів желатинозній субстанції спинного мозку
чуттів, характерні: {substantia gelatinosa, SG; рис. 38.6).
1) афективні реакції— пригнічений Нейрони SG здійснюють пресинаптичне
емоційний стан, загальне нездужання, гальмування, блокуючи проходження імпульсів
стан хвороби; у нейрони задніх рогів спинного мозку по тов
2) вегетативні реакції— нудота, стих (А) і тонких (С) нервових волокнах. Якщо
потовиділення, падіння артеріального нейрони SG збуджуються, відбувається преси
тиску; наптичне гальмування — “ворота” закриті. Якщо
3) рефлекторне скорочення скелетних ж нейрони SG загальмовані, то пресинаптичне
м ’язів - напруження м’язів черевної гальмування знімається —’’ворота” відкриті.
стінки, вимушена поза та ін. Інтенсивна стимуляція товстих мієлінізова-
них нервових волокон викликає збудження ней
Причини болю. Біль викликають больові стиму ронів SG - “ворота” закриваються, і проведення
ли — фактори, що обумовлюють сильне подраз імпульсів у спинний мозок зменшується.
нення або ушкодження тканини. До них відно При інтенсивному збудженні тонких неміє-
сять: лінізованих волокон, що проводять біль, відбу
а) механічні больові стимули (> 40 г/мм2); вається гальмування нейронів SG — знімається
б) термічні стимули (температура < 15 °С пресинаптичне гальмування і полегшується над
і > 45 °С); ходження імпульсів у задні роги спинного мозку.
в) хімічні сполуки (альгетики), до яких від Як докази цієї теорії наводять кілька фактів.
носять брадикінін, серотонін, гістамін, Відомо, що при ушкодженні товстих міє-
кислоти (pH < 6), іони К+ (при концен лінізованих волокон збільшується больо
трації понад 20 ммоль/л), ацетилхолін, ва чутливість відповідної ділянки шкіри.
протеолітичні ферменти. Ряд сполук Із позицій ворітної теорії це пояснюють
(простагландини, субстанція Р) прямо не таким чином: ушкодження А-волокон —■
збуджують рецептори, а підвищують бо нема стимулюючої дії на SG —*■ “ворота”
льову чутливість нервових закінчень; відчинені —» незначні підпорогові больові
г) ушкодження нервових провідників (нев стимули проводяться в ЦНС ««* виникає
ропатичний біль). відчуття болю.
396 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
становить 0,5-1 м/с. По цих волокнах збуджен ноцицепторів). Патологічні процеси з три
ня надходить до ретикулярної формації стовбу валим перебігом (травматизація, запален
ра головного мозку через екстралемніскові про ня, порушення кровообігу) спричиняються
відникові шляхи (палеоспіноталамічний тракт, до локального виділення хімічних стиму
див. рис. 38.4), а звідти - до різних структур ляторів болю - альгетиків (див. вище). При
центральної нервової системи, де формуються цьому може збільшуватися чутливість но
загальні реакції організму на біль (див. нижче). цицепторів до дії звичайних хімічних, ме
ханічних та термічних подразників (змен
Патологічний біль. Патологічним, або хро шується поріг чутливості вільних нервових
нічним, називають сильний, тривалий біль, що закінчень) - розвивається гіпералгезія: на
виснажує та завдає страждань хворому. Виділя віть дотик стає причиною болю. Серед чин
ють такі основні форми хронічного болю. ників, що збільшують больову чутливість,
Невралгія - больовий синдром, пов’язаний важливе місце посідають простагландини
з порушеннями функції периферичного і субстанція Р;
нерва при вірусних інфекціях (наприклад, б) здавлювання нервів. Больові нервові ім
оперізуючий лишай), авітамінозах, пору пульси можуть виникати не тільки внаслі
шеннях кровообігу, розладах обміну речо док подразнення ноцицепторів, а й у будь-
вин (цукровий діабет). Особливо важкою якому місці нервового волокна при його
є невралгія трійчастого нерва, яка виявляє здавлюванні чи згинанні. Так, при зміщен
себе нападами настільки сильного болю, ні міжхребцевих дисків здавлюються задні
що хворі не в змозі приймати їжу та роз корінці спинномозкових нервів і виникає
мовляти. Виникнення такого болю прово больова імпульсація. Крім того, тривале
кує дія дуже слабких подразників, напри здавлювання нерва спричиняється до ло
клад, дотик до кута рота. кальної його ішемії, внаслідок чого змен
Каузалгія - сильний пекучий біль, що ви шується імпульсація по товстих мієлінізо-
никає при ушкодженні великих соматич ваних волокнах і - відповідно до “ворітної-”
них нервів (неповне перетинання нерва). теорії болю - зростає проведення больо
У хворого виникає відчуття, начебто на вих імпульсів по тонких немієлінізованих
шкіру ллють окріп або прикладають руку С-волокнах;
до розпечених предметів, або тримають її в) регенерація нервів. Після перетину нерва
у вогні. Навіть легкий дотик до шкіри, що чи травматичного його ушкодження (на
її іннервує ушкоджений нерв, викликає не приклад, після ампутації кінцівок) стиму
стерпний біль. Крім того, біль можуть про люються процеси регенерації нервових во
вокувати несподівані зорові та слухові по локон. З центральної частини ушкоджено
дразники. го нерва виростають тонкі волоконця, які
Фантомний біль. Виникає після ампутації утворюють потовщення - невроми. Останні
кінцівок - “болить” кінцівка, якої вже не стають джерелом больової імпульсації. Ак
має. При цьому біль дуже сильний і часто тивація симпатичних нервів стимулює ріст
нестерпний. тонких волокон у невромі, а тому сприяє
Таламічний біль - тяжкий спонтанний виникненню больового відчуття, як, на
біль у всій половині тіла з гіперпатією приклад, при каузальгії. Після того як реге
(суб’єктивним враженням підвищеної чут неруючий нерв досягне периферії, у шкірі
ливості). Розвивається при ураженнях ядер виникають явища гіпералгезії (збільшення
таламуса. больової чутливості через зменшення по
рогу збудження рецепторів регенерованого
В основі формування патологічного болю нерва) і гіперпатії. Остання - вкрай непри
може лежати ряд механізмів. ємне і дуже тривале відчуття, що виникає
І. Периферичні механізми. До таких відно у відповідь навіть на легке подразнення;
сять: г) демієлінізація нервів. Мієлін у нормі за
а) хімічне подразнення і збільшення чутли безпечує ізольоване проведення імпульсів
вості больових рецепторів (сенситизація по кожному нервовому волокну і високу
398 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
швидкість такого проведення. При демі- больових імпульсів. Цей механізм має зна
єлінізації - руйнуванні мієлінових оболо чення у виникненні фантомного болю, ка
нок нервів, зумовленому вірусами, дефек узалгії, невралгії, діабетичної нейропатії,
тами обміну речовин тощо, - створюються больових синдромів, зумовлених механіч
умови для переходу збудження від одного ним здавлюванням нервів (випадіння між-
нервового волокна на друге, що йде пара хребцевих дисків, пухлини тощо);
лельно. Крім того, при різкому зменшенні в) зменшення гальмівного впливу ретику
швидкості проведення імпульсів в окре лярної формації на проведення аферент
мих ділянках патологічно змінених нервів них імпульсів. Деякі відділи ретикулярної
вони можуть ставати джерелом стійкого формації стовбура головного мозку чинять
збудження і зумовлювати біль. Демієліні- постійний гальмівний вплив на передаван
зація нервів є одним із провідних механіз ня імпульсів у задніх рогах спинного моз
мів розвитку невралгії, зокрема при вірус ку і завдяки цьому зменшують проведення
них інфекціях і цукровому діабеті. больової імпульсації. Вираженість такого
впливу залежить від загального обсягу сен
II. Периферично-центральні механізми. Та сорної інформації, що надходить сюди: що
кими вважають механізми, в яких беруть участь більше такої інформації, то більше гальму
як периферичні, так і центральні структури нер вання, і навпаки. При ушкодженні нервів
вової системи. Серед них: зменшується обсяг сенсорної інформації,
а) патологічні рефлекси. У нормі рухові й ве яку отримує ретикулярна формація, а отже,
гетативні рефлекси на больові стимули зменшується гальмівний вплив останньої
спрямовані на протидію ефектам, що під на нейрони задніх рогів спинного мозку,
тримують біль (наприклад, рефлекторне що веде до відкривання “воріт” і полегше
відсмикуваня кінцівки, гіперемія ушкодже ного проходження в центральну нервову
ного м’яза). В умовах патології ці рефлек систему больової імпульсації;
си можуть втрачати своє захисне значення г) денерваційна гіперчутливість. При ушко
і функціонувати як механізми, що збільшу дженні периферичних нервів виникають
ють ефекти больових стимулів. Так, зги дегенеративні зміни в тілах первинних сен
нальний рефлекс, зумовлений больовими сорних нейронів — хроматоліз. Для нерво
імпульсами від ноцицепторів шкіри, може вих клітин у такому стані характерне різ
стати причиною тривалого скорочення ке збільшення збудливості, через що вони
м’язів і привести до збудження у них влас можуть ставати джерелом патологічної ім
них вільних нервових закінчень, що викли пульсації, яка сприймається як біль.
катиме посилення болю. Активація симпа
тичної нервової системи, що супроводжує III. Центральні механізми. При хворобах, що
біль, з одного боку, стимулює утворення уражують певні структури центральної нерво
ноцицепторів у тканинах, а з другого; ~ вої системи, нерідко виникає спонтанний пе
спричиняється до звуження кровоносних кучий біль з явищами гіпералгезії та гіперпатії
судин та ішемії. Остання зумовлює появу (див. вище). У формуванні такого “центрально
хімічних сполук (альгетиків), що подраз го” болю може мати значення ряд механізмів:
нюють вільні нервові закінчення та спри а) генерація патологічно посиленого збу
чиняють біль (див. вище); дження. При ушкодженні структур го
б) порушення балансу аферентних входів. ловного мозку внаслідок ішемії, а також
Цей механізм власне пояснюється “воріт при утворенні гліальних рубців після
ною” теорією болю, яку ми розглядали інсультів може відбуватися хронічне по
вище. Так, при послабленні імпульсації дразнення ядер сірої речовини на шляхах
по товстих мієлінізованих волокнах (їхні проведення і передавання ноцицептивної
ушкодження, загибель) зменшується ак інформації. Ці ядра стають “генератора
тивація нейронів у substantia gelatinosa, ми патологічно посиленого збудження”:
“ворота” відчиняються і посилюється над спонтанні розряди їхніх нейронів зумов
ходження в центральну нервову систему люють напади болю;
ГЛАВА 38. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ 399
б) зняття гальмівного впливу кори головного сорній зоні кори великих півкуль та ін.)
мозку на таламічні ядра. При порушенні змінюється усвідомлення тяжкості больо
центрального гальмування клітин таламуса вого подразнення (перебільшене відчуття)
останні переходять у стан гіперактивності, і з’являються особливі якості болю. Він
а з другого боку, припиняється фільтрація стає гіперпатичним: відчуття болю, що ви
сенсорних сигналів. Як наслідок, форму никає через багато секунд після нанесення
ються неадекватні стимулу, перебільше больового подразника (великий латентний
ні сенсорні відчуття, у тому числі й біль. період), прогресивно наростає; біль має
В експерименті показано, що введення тва сильний, часто вибуховий, дифузний, по
ринам токсинів, що порушують процеси гано окреслений характер; неприємні від
гальмування в центральній нервовій сис чуття, спричинені больовим стимулом,
темі (правцевий токсин, стрихнін), веде до тривають довго після завершення його дії;
різкого збільшення електричної активності д) дисоціація больового відчуття і зовніш
пулу так званих больових нейронів (нерво нього больового стимулу. У центральній
вих клітин, що мають стосунок до форму нервовій системі може зароджуватися “па
вання болю); тологічна домінанта” без будь-яких орга
в) деаферентація нейронів. Руйнування шля нічних порушень. Відчуття болю форму
хів і трактів, що проводять аферентні ім ється без надходження сюди аферентних
пульси в центральну нервову систему, сигналів з периферії. Так, фантомний біль
веде до часткової деаферентації тих нейро зберігається навіть тоді, коли повністю
нів, до яких ця інформація має надходити. припинити патологічну імпульсацію з кук
Таке явище характеризується перебудовою си ампутованої кінцівки. Цим механізмом
функціональних зв’язків відповідних не пояснюють і біль при деяких психічних
рвових клітин зі стійкими змінами синап- хворобах (істерії, депресії);
тичної передачі. В експериментальних до е) умовнорефлекторний механізм. Він не
слідженнях встановлено, що деаферента рідко є основою так званого психогенного
ція нейронів супроводжується введенням болю. При дії деяких больових стимулів
в дію раніше неефективних (неробочих) можуть утворюватися стійкі умовні реф
синапсів, збільшенням потужності тих, лекси. Згодом —уже при відсутності больо
що залишилися; стимуляцією росту нових вих сигналів,— біль може виникати при дії
пресинаптичних терміналей від аксонів, умовних подразників, якими є слово, згад
що збереглися; збільшенням чутливості ка, образи тощо.
мембран деаферентованих нейронів до хі
мічних стимулів - нейротрансмітерів (ме Мігрень. Одним із найпоширеніших варіантів
діаторів) і нейромодуляторів. Вважають, соматичного глибокого болю є головний біль,
що порушення нормальних синаптичних від якого у світі страждають мільйони людей.
зв’язків і утворення нових є одним із меха За походженням він може бути (а) внутрішньо
нізмів болю центрального походження; черепним (інтракраніальним) і (б) позачерепним
г) зміни якості больових відчуттів. Якість (екстракраніальним).
больових відчуттів може змінюватися при Власне сама тканина головного мозку не є
ізольованих порушеннях одного з двох джерелом больових імпульсів: навіть розрізу
трактів проведення больової імпульсацїї: вання чи електричне подразнення ділянок сен
неоспіноталамічного (антеро-латеральна сорних зон кори великих півкуль не викликає
система) чи палеоспіноталамічного (екс- болю — виникають лише парестезії у вигляді
тралемніскова система) (див. вище). Так, поколювання в частинах тіла, що представлені
при ізольованому ушкодженні першого ін в ушкоджених ділянках сенсорної кори.
формація про больове подразнення надхо Джерелом внутрішньочерепного болю мо
дить у центральну нервову систему тільки жуть бути ноцицептори твердої мозкової обо
по палеоспіноталамічному тракту. Через лонки, стінок венозних синусів і менінгеальних
особливості проведення по ньому (мала артерій. Особливо чутливими до болю є менін-
швидкість, немає представництва в сен геальні артерії середнього калібру. Збудження
400 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
вільних нервових закінчень зазначених струк льова фаза триває від кількох годин до 1-2
тур настає при дії на них механічних (розтягу діб. Періоди між нападами мігрені можуть
вання, стягування) і хімічних (медіатори запа бути різними »•* від поодиноких випадків
лення, продукти мікробів тощо) чинників. протягом життя до кількох на тиждень;
Причинами позачерепного головного болю III. Фаза завершення нападу. Больовий напад,
можуть бути: (а) тривале спастичне скорочення як правило, припиняється раптово: люди
м’язів обличчя і шиї, (б) імпульси, що форму на засинає та прокидається цілком здоро
ються в тканинах носа та навколоносових сину вого.
сів, (в) порушення функції очних м’язів.
Однією з частих причин головного болю є мі Фактори, що провокують напади мігрені,
грень - хвороба, причини й механізми розвитку дуже різні за своїм походженням і суттю: емо
якої до сьогодні залишаються невідомими. ційний стрес, зміни погоди, період менструації
Мігрень являє собою неврологічну недугу, та овуляції, недостатній або надмірний сон, фі
основним проявом якої є епізодичні чи регуляр зичне навантаження, деякі харчові продукти,
ні сильні та нестерпні напади головного болю. ліки, алкоголь, запори, сильне світло, шум, не
При цьому відсутні будь-які ознаки органічних приємні запахи тощо.
чи функціональних уражень голови й головного Серед теорій, що намагаються пояснити па
мозку, які могли б бути причиною таких нападів. тогенез мігрені, можна виділити такі.
Поширеність мігрені в людській популяції Судинні теорії. Відповідно до вазомотор
досить висока - від 3 до 10 %. Вважають, що ної теорії основу мігрені складають пору
у виникненні хвороби має значення спадкова шення тонусу мозкових судин. Розрізня
схильність. Наявність спадкового чинника ви ють три патогенетичні стадії процесу:
являють у 65-90 % випадків мігрені. Жінки хво 1) спазм кровоносних судин у ділянці розга
ріють частіше, ніж чоловіки. луження сонної артерії, який веде до пору
Класичний перебіг нападів мігрені проходить шення живлення мозкової тканини. Клініч
три фази: но цей стан виявляє себе розвитком ознак
I. Продромальна фаза. Характеризується по продромальної фази, зокрема зорової аури
явою ознак-провісників за кілька годин, (див. вище);
і навіть кілька днів, до розвитку больового 2) патологічне розширення великих судин
нападу. Такими ознаками є зміна емоційно (особливо екстракраніальних) і атонія їхніх
го стану, відчуття втоми, сонливість. У де стінок: удари хвиль крові в такі стінки зу
яких людей безпосередньо перед нападом мовлюють характерний пульсуючий біль;
виникають порушення зору - зорова аура: 3) набряк судинної стінки внаслідок підви
з’являється блимаюча точка у певному міс щення її проникності (буває не завжди).
ці поля зору (блимаюча скотома) або дефек
ти поля зору, деформується зорове сприй Є думка, що у больовій стадії нападів мігре
няття (наприклад, видовження всіх предме ні дрібні судини звужуються, а великі, навпаки,
тів), можуть виникати зорові галюцинації. розширюються. Спазм дрібних артерій збіль
Крім зорових порушень, аура може виявля шує периферичний опір і в такий спосіб поси
ти себе слуховими, тактильними, нюхови лює пульсацію великих артерій, а отже, й інтен
ми, смаковими та іншими галюцинаціями; сивність болю.
II. Больова фаза. Виникаючий біль, як прави ' Біохімічні теорії. Згідно з цими теоріями
ло, локалізується в одній половині голо мігрень пов’язана з порушеннями обміну
ви (гемікранія), інколи в обох половинах. біологічно активних речовин, що беруть
Точна локалізація болю може бути різною: участь у регуляції тонусу мозкових су
лоб, висок, навколоочні ямки, очне яблу дин. Найбільше доказів має причетність
ко, тім’я, потилиця. Характер болю - та до мігрені серотоніну, рівень якого у крові
кож: пульсуючий, тупий, розриваючий, змінюється під час нападів хвороби: збіль
свердлячий тощо. Біль нерідко супрово шується в продромальну фазу і зменшуєть
джується нудотою і блюванням, які інколи ся - у больову. Дослідження показали, що
покращують загальний стан хворих. Бо введення фармакологічних препаратів, що
ГЛАВА 38. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ 401
'’ Роль ретикулярної формації стовбура головного мозку в розвитку загальних реакцій організму на
біль. ЕЛС - екстралемніскова система
б) атетоз - повільні тонічні скорочення м’я А) ністагм - рухи очних яблук, що швидко
зів, зовні схожі на “червоподібні” рухи, що, повторюються;
як правило, відбуваються в дистальних від 5) запаморочення (головокружіння);
ділах рук; 6) дефекти мови — скандована мова.
в) гемібалізм - швидкі розгонисті рухи рук,
що нагадують кидання або штовхання Судоми. Мимовільні скорочення скелетних
м’яча. м’язів, що мають характер нападів, називають
судомами. Вони є особливим різновидом гіпер
Рухові мозочкові порушення. При ураженнях кінезів.
мозочка розвивається комплекс порушень, що Розрізняють клонічні та тонічні судоми.
його позначають як мозочковий синдром. Його Клонічні характеризуються короткочасним
основними проявами є такі неврологічні зміни: скороченням і розслабленням окремих груп
1) атаксія - порушення координації рухів. м’язів, що настають швидко одне за одним.
Розрізняють статико-локомоторну і ди Для тонічних судом характерні тривалі скоро
намічну атаксію. У разі першої з них по чення м’язів, що створюють ефект “застиган
рушуються в основному стояння і ходь ня” тулуба й кінцівок у яких-небудь вимуше
ба, у разі другої - виконання кінцівками них позах.
різних довільних рухів. Статико-локо- Можливе поєднання різних компонентів су
моторна атаксія виникає при ураженнях дом, тоді мова йде про клонічно-тонічні (пере
черв’яка, а динамічна - при патологічних важає клонічний компонент) або тонічно-кло-
процесах у корі півкуль мозочка. До ознак нічні (більш виражені тонічні зміни) судоми.
атаксії відносять: За поширеністю судоми можуть бути місце
а) асинергію - порушення синергізму ру вими і генералізованими.
хів: рухи виконуються не одночасно, Причиною судом, як правило, є надмірне збу
а послідовно (розщеплення рухів); дження підкіркових структур головного мозку.
б) дисметрію - рухи виконуються або Залежно від механізмів розвитку нападів су
в надлишковому, або в недостатньому дом розрізняють:
обсязі; 1) судомну реакцію. Вона виникає епізодич
2) інтенційний тремор. Його немає в стані но на дію надзвичайного для організму по
спокою, але він з’являється під час руху дразника. Може розвиватися у будь-якої
руки, коли треба досягти якої-небудь мети, здорової людини, але частіше і легше ви
наприклад, доторкнутися до кінчика носа; никає у людей із так званою судомною го
3) гіпотонія м ’язів. У результаті зменшення товністю. У дітей віком до 3 років судомні
їхнього тонусу розвивається слабкість мус реакції виникають у 4-5 разів частіше, ніж
кулатури, швидка стомлюваність; у дорослих. Причиною судомних реакцій
Таблиця 38.2
Метаболізм Посилює
ГЛАВА 38. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ 411
Таблиця 38.3
Можливі причини патологічного збудження
й патологічного гальмування нервових центрів
тримувати само себе {ефект реверберації), мозку практично не міняються в стані спо
а отже, активний стан нервових центрів кою і в умовах напруженої діяльності мозку.
може тривати довго, навіть за відсутності 5. Украй висока чутливість головного мозку
аферентних сигналів; до зменшення енергозабезпечення. Цей ор
5) патологічну домінанту. У центральній не ган є найчутливішим до гіпоксії. Зменшен
рвовій системі формуються осередки пато ня споживання кисню тканинами головного
логічного збудження, які підпорядковують мозку на 20 % нижче норми спричиняється
собі діяльність усіх інших нервових цен до втрати свідомості. Порушення енер
трів. Таке явище отримало назву патоло гетичного обміну в клітинах ЦНС стають
гічної домінанти. Осередки патологічної причиною розвитку коматозних станів
домінанти пригнічують інші центри, а при (див. главу 20).
подразненні останніх збільшують свою
збудливість. Пригнічення процесів енергетичного обміну
III. Ушкодження нейронів зовнішніми чинни в нейронах може зумовлюватися такими причи
ками. Найчастіше такими чинниками є: нами:
1) механічна черепно-мозкова травма. За 1) кисневим голодуванням - гіпоксією (див.
лежно від ступеня ушкодження виділя главу 23). Дефіцит кисню в нервових клі
ють: (а) струс мозку {commotio)', (б) удар тинах виникає при:
мозку (contusio); (в) здавлення мозку а) недостатньому вмісті кисню у вдихувано-
{compressio). У переважній більшості ви му повітрі (гіпоксична кома);
падків причинами здавлення мозку є гема б) недостатності зовнішнього дихання (рес
томи (епідуральні, субдуральні, внутріш- піраторна кома);
ньомозкові, внутрішньошлуночкові); в) порушеннях мозкового кровообігу (див.
2) інфекційні агенти. Ушкодження нейронів нижче) (апоплексична кома);
центральної нервової системи виникає при г) розладах транспортної функції крові (ге
енцефалітах (групі вірусних інфекцій), молітична кома, анемічна кома);
поліомієліті (вірус уражує мотонейрони 2) дефіцитом енергетичних субстратів. Цей
спинного мозку і стовбура мозку), сказі, чинник лежить в основі гіпоглікемічної та
сифілісі, токсоплазмозі, бруцельозі та ін аліментарно-дистрофічної ком;
ших нейроінфекціях. 3) внутрішньоклітинними порушеннями. Та
IV. Порушення енергетичного обміну в кліти кими зокрема є:
нах головного мозку. Енергетичний обмін у тка а) розлади циклу Кребса (печінкова кома, див.
нинах головного мозку має ряд особливостей. главу 35);
1. Основним енергетичним субстратом є глю б) пригнічення клітинного дихання при інак
коза. Саме цим пояснюють той факт, що в тивації ферментів дихального ланцюга мі-
умовах гіпоглікемії насамперед страждає тохондрій (коми при інтоксикаціях ціані
головний мозок. дами, CO, H2S).
2. Висока інтенсивність аеробного гліколізу.
Навіть в аеробних умовах 15 % поглине Усі зазначені вище причини зумовлюють де
ної глюкози перетворюється на молочну фіцит АТФ, який, у свою чергу, веде до пору
кислоту (послаблений ефект Пастера). Це шень енергозалежних процесів у нервових клі
свідчить про високу інтенсивність роботи тинах: (а) транспорту іонів, (б) біосинтезу речо
іонних насосів, що використовують АТФ, вин, (в) скорочення внутрішньоклітинних струк
який утворюється в реакціях гліколізу. тур (рис. 38.13). Як наслідок, порушуються:
3. Високий рівень споживання кисню. У стані 1) генерація та проведення нервових імпуль
спокою головний мозок використовує 20 % сів (електрофізіологічні процеси);
кисню, що надходить в організм. Інтенсив 2) синтез нейротрансмітерів, нейромодуля-
ність споживання кисню нейронами у 6-7 торів і нейрогормонів (нейрохімічні про
разів вища, ніж клітинами нейроглії. цеси);
4. Сталість високого рівня енергетичного об 3) транспорт медіаторів від місць їх синтезу
міну. Великі енергетичні потреби головного до нервових закінчень (аксоплазматич-
418 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
ний транспорт) і вивільнення їх із синап- ного мозку (див. вище). Якщо вінцевий
тичних везикул у синаптичну щілину. кровообіг у серці може зростати в 7-10 ра
зів відповідно до збільшених його потреб
Комплекс виникаючих розладів стає провід в енергії, то мозковий кровообіг має бути
ним механізмом розвитку коми: людина втра постійним, незмінним;
чає свідомість, зникають рефлекси на зовнішні в) з наведених вище причин у тканинах голов
подразники, пригнічуються життєво важливі ного мозку робоча артеріальна гіперемія
функції організму (зовнішнє дихання, крово не виникає. Розвиток тут патологічної ар
обіг). теріальної гіперемії завжди має негативне
V. Розлади мозкового кровообігу. Значним значення, оскільки є причиною збільшення
енергетичним потребам головного мозку під внутрішньочерепного тиску (див. нижче);
порядковується мозковий кровообіг, у зв’язку г) у тканинах головного мозку немає так зва
з чим він має певні особливості: них резервних капілярів, проте досить роз
а) у стані спокою об’ємна швидкість мозко винений колатеральний кровообіг',
вого кровообігу дорівнює 15 % від хви д) у регуляції мозкового кровообігу мають
линного об’єму крові, хоча маса головно значення міогенні — авторегуляція тонусу
го мозку становить менш ніж 2 % маси судин (ефект Бейліса) - і метаболічні ме
тіла; ханізми. Останні пов’язані зі змінами рСО,
б) сталість мозкового кровообігу. Її визна і р02 артеріальної крові. При збільшенні
чає сталість енергетичних потреб голов рС02 і зменшенні р02 відбувається розши-
ГЛАВА 38. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ НЕРВОВОЇСИСТЕМИ 419
рення мозкових судин, а при зменшенні Ураховуючи те, що об’ємна швидкість моз
рС02 і збільшенні р02, - навпаки, їхнє зву кового кровообігу (Qm) визначається форму
ження. Нервові механізми в регуляції моз лою:
кового кровообігу практичного значення не
мають.
Рис. 38.14. Механізми ушкодження нервових клітин при набряку та набуханні головного мозку
тенціали дії, вони зберігають здатність до поді 2. Якщо порушується структура гематоенце
лу та розмноження. фалічного бар’єра, то можуть розвиватися
До основних функцій нейроглії відносять: автоалергічні ушкодження нейронів і нер
а) утворення мієліну. Ця функція здійснюєть вових провідників головного мозку - авто-
ся олігодендроцитами - аналогами шван- алергічний енцефаломієліт (див. главу 15);
нівських клітин у периферичній нервовій 3. Зменшення калієвої буферності нейроглії
системі; може спричинятися до збільшення позаклі
б) створення гематоенцефалічного бар’єра. тинної концентрації іонів К+, а це, у свою
До складу останнього входять астроцити чергу, - до підвищення збудливості не
(виконують функцію селективного філь йронів. Дехто вважає, що подібні зміни
тра) і мікрогліальні клітини (здійснюють можуть зумовлювати розвиток нападів епі
фагоцитоз); лептичних судом.
в) забезпечення сталості позаклітинної концен
трації іонів ІС (функція калієвого буфера). Наведені вище основні причини порушень
діяльності центральної нервової системи зумов
Ушкодження нейроглії може мати ряд наслід ків. люють розлади багатьох інтегративних її функ
1. При порушенні утворення мієліну відбу цій. Клінічно ці розлади можуть виявляти себе
вається демієлінізація волокон провідни великим спектром неврологічних і психічних
кових шляхів. Це стає причиною хвороби порушень. До таких, зокрема, відносять:
під назвою “розсіяний склероз”. При цьому 1) порушення відчуттів і сприйняттяь? ви
зменшується швидкість проведення нерво щих сенсорних функцій. Прикладом є аг
вих імпульсів, виникають ефаптичні ефек нозія — розлади розпізнавання. Розрізня
ти (див. вище). ють зорову, слухову та інші види агнозії;
422 ТОМ 2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
• ліпокортинові II 363 І
• позитивний інотропний.......................................... || gs
• позитивний хронотропний Ізогідрія....................................................................................N376
катехоламінів...............................................................II 98 Ізольована систолічна артеріальна
• постсинаптичної модуляції.................................N475 гіпертензія (ІСАГ)................................................................II 785
• пресинаптичної модуляції.................................11475 Ізостенурія...................................................................... II320-322
• реверберації.............................................................. N477 Імунітет................................................................... І 16,209,242
• шунтування................................................................ N234 Імунодефіцити........................................1225,227,367, II 69
• В-клітинні.................................................................... 1225
Є • вторинні ............................................................ 1225,231
• гуморальні.................................................................. 1225
Євгеніка .....................................................................................140 • клітинні......................................................................... 1227
Євнухізм..................................................................................|| 380 • комбіновані..................................................... І 191,229
Євнухоїдизм............................................................. І 185, II380 • Т-клітинні.......................................................... 1225,367
• Т- і В-клітинні поєднані........................................ 1225
Імуностимуляція................................................................. 1240
Ж
Імуносупресія ..................................................................... 1240
Жирова дистрофія печінки..................... 1486,487, II288 Інвазивність.......................................................................... 1354
Жовтяниця (і) (icterus)...................... 1478,480,482, II307 Інверсія...................................................................................... І 785
• гемолітична (надпечінкова)..............................ц зо7 Інгібітори кальцифікації................................................. 11182
• ензимопатичні.........................................................N307 Інгібітори протеаз природні............................................. II89
• механічна........................................................ 1478, || 203 Інгібітори фібринолізу..........................................................II89
• паренхіматозна (печінкова).............................. ц 308 Індекс..........................................................................................II 7 75
• печінково-клітинна............................................... II308 • лецитин-холестероловий.................................... N372
• паренхіматозна (печінкова).............................. ц зов • холато-холестероловий....................................... N372
• фізіологічна новонароджених.........................п зов Індекси серцеві......................................................................II 7 75
Жовч .......................................... 122, ЗО, 478,549, II243,268 Ініціація.................................. 1285,360,387,553, II 151,183
Жовчні кислоти............................................................ || 272,317 Інсулін .............................................. 144,443,558, II792,302
Інсулінрезистентність...................................... 1454,456,498
З Інсульт (и)........................................І 17,206,498, II419-420
Задишка, або диспное...................................................... N227 • атеротромботичний...............................................N479
• експіраторна..............................................................N228 • гемодинамічний..................................................... 11479
• інспіраторна................................................................II228 • геморагічні................................................................. N479
Залежність.......................................................................... 1 7 4 7 • гемореологічний....................................................II420
Залози.............................................................................. N257,355 • ішемічні.......................................................................II479
• власне шлункові......................................................N257 • кардіоемболічний...................................................N479
• пілоричні.....................................................................N257 • лакунарний................................................................. N479
• прищитоподібні.......................................................N357 Інтерлейкін 1.....................................................1321,338, II67
Заміщення............................................................. І 78,239,427 Інтерферони ................................. \ 51,216,501, \\ 298-299
• медіатори.............................................І ЗО, 81,306,320 Інтима........................................................................................ II756
Закон .................................................................................................... Інтоксикація................................... 17 7 7, 748,522, II274,288
• "градієнта автоматизму".......................................117 78 Інфаркт.................................................................................................
• Кеннона........................................................................N472 • міокарда...............................\ 18,206,498,11150, 160
• Франка - Стерлінга.............................................. II95-97 Інфекція ..............................................\ 27,161,322,\\ 60,313
Закрепи (obstipatio)....................................1552, II242-243 Інфікування Helicobacter pylori..................................... N267
• атонічні.........................................................................N280 Інфільтрація............................................. 1257,379, II756, ЗОЇ
• спастичні......................................................................N280 Іони Na+...................................................................................N474
Запаморочення (головокружіння)...................II200,407 Іони К+......................................................................................N473
"Зачаровані кола".................146,76,114,406, II203,420 ІониСа2+................................................................................... N473
Звикання.......................................................................... І 141,338 Іонні електрогенні насоси (Na-K-насоси) . . . . II253
Здавлювання нервів......................................................... N 397 Іонофори......................................................................І 68,70,80
Зоб............................................................................................. 1426 Ішемічна хвороба серця. . . . 125,37,481, II 131,149
• дифузний токсичний.............................................. 1500 Ішемічні токсини.................................................1400,405,406
• ендемічний ............................................................... 1426 Ішемія......................................................... 1291,516,11199,269
• спорадичний ........................................................... 1375 • міокарда .............................................. 1292,433, II 735
Зупинка серця...............................................................II 706, 750 • печінки........................................................... 1408, II285
432 ПОКАЖЧИКИ
К • ліпідні механізми.........................................................175
• нейроендокринні.............................................................. II347-353
Кал......................................................................................II309-310
• остеопрогенітори...................................................II 780
• безбарвний...............................................................11309
• пінисті...................................................................................... II171-177
• гіпохолічний............................................................. 11309 • старіння....................................................... \ 59, 197,207
Калікреїн................................ 1275,374,315, II 78,190,271 • стовбурові.................... І 130, 188,240,554, \\ 52,56
Кальсеквестрин..............................................................1 1 / 7 / • ушкодження.......................... І 60,75,571, II 780,204
Кальцитонін................................... 1540,545,547, II347,372 • фактор втрати.......................................................... 1357
Кальцифікація..................... \ 86,553,560,179, \\ 180-182 Коагулопатії.................................................................І 179, II 85
• ектопічна....................................................................11327 Коагуляція....................................................................1501, II 77
Камені...............................................................................II316-317 Кодон............................................................................. І 775,1136
• кальцій-оксалатні...................................................II346 Коефіцієнт фільтрації (Кф)............................................. II378
• уратні............................................................................ II346 " Кола зачаровані"...................................II75,739,203,420
• фосфатно-амонієво-магнієві............................ II346 Колаген...................................................................II82, 155,204
• цистинові....................................................................II346 Колагенові волокна..........................1328, II 204-205,219
Камені жовчні............................................................... II269,313 Колапс ............................................. І 77, 7 75,470,11 7 72, 734
• пігментні......................................................................N313 Коліка печінкова................................................................11373
• холестеролові.................................................11372-373 Кольки........................................................................... II 244,346
Камені пігментні................................................................ 11373 Колхіцин....................................................................... 1147 7,475
• коричневі.................................................................. 11373 Кома.........................................І 115,411,471,W214,306,417
• чорні.............................................................................II373 • гіперсмолярна .............................................. 1412,471
Камені панкреатичні.......................................................... II276 • гіпоглікемічна..................................... \411,471,\\287
Канцерогени........................................... 1356,358,389, II69 • діабетична кетонемічна............................ \ 412,471
Канабіноїди.............................................................................II402 • дихальна............................................................\\211,422
Кардіоміопатія гіпертрофічна...................................... II 702 • лактацидемічна............................................. \ 412,471
Кардіоплегія.......................................................................... II 706 • печінкова.............................................. 147 7, II303-304
Кардіосклероз............................................... 1292, II 700, 730 • уремічна .................................................................... 147 7
• атеросклеротичний................................................II 750 Компенсація ...................................................................... 142,55
• постінфарктний........................................................II 750 • ліпідна.......................................................................... II 761
Карієс....................................................................1426, II245-247 • судинна........................................................................ II 755
Каріоліз..................................................................................185,87 ,
Комплемент......................... 157,27 7 507, II25,82,90,341
Каріопікноз................................................................................185 Кондиціоналізм....................................................................... 139
Каріорексис......................................................................... 185,87 Конкордантність................................................................. І 790
Карликовість гіпотиреоїдна............................................II373 Конституціоналізм........................................................... 139,40
Каспази................................................................187,89,91,268 Конституція............................................................ 150,192,4409
Кастрація.................................................................................. II380 • симпатикотонічна.................................................... II409
Каузалгія................................................................................... II397 • ваготонічна............................................................... N 409
Кахексія .................................................................. \46,\\241,378 Кон'югації білірубіну........................................................11309
• опікова ....................................................... \ 110,111,112 Концепція.................................................... II 700, 161, 193,213
• ракова............................................................. 1395, II378 Коронарити.......................................................................... N 750
Квадригемінія..................................................................................II720 Кортикотрофи..................................................................... N 355
Квашіоркор................................................. 137,422,424,500 Кофактори плазмові агрегації..........................................II77
Кейлони........................................................................ 1327, II62 Крайовий стан лейкоцитів............................ 1275,322,325
Кетоз ..............................................................1456,456,469,471 Кріоглобуліни ........................................................... 1507,502
Кільця Кебота............................................................................II77 "Криз бластний"............................................................... 4 69,73
Кініни....................................... \ 44,260,314,320, \\ 271,278 Криз.......................................................................................................
Кластеризація..................................................................................II763 • адреналовий...............................................................II365
Клінічна патофізіологія..........................................................І75 • гіпертонічний............................................................II 799
Кліренс інуліну....................................................................11378 Кристали холестеролу......................................................II 777
Клітини....................................................... 159,74,95,207,554 Крові елементи................................................................ II 8,68
• автофагічна смерть......................................................І95 Крововтрата .............................. І 130,408,512,521,4 9, 15
• ацидотичні механізми ............................................... І74 • гостра................................................................................II59
• електролітно-осмотичні механізми..................І 74 Кровообіг колатеральний.............................................I I 4 7 8
• енергозабезпечення......................... 164,73,82,486 Кругообіг печінково-кишковий....................................II306
• жирова дистрофія................................................... 1487 Ксантома(и).......................................................................... I I 3 7 2
• захисні компенсаторні реакції . . І 78, 7 72,435 • ліпідна..........................................................................I I 3 7 2
ОБ'ЄДНАНИЙ ПРЕДМЕТНИЙ ПОКАЖЧИК 433
• ангідремічний....................................................... I. 1 399,402,524
А
. .
• больовий ................................................................... 1708,11407
• геморагічний...................................................... І. 1 399, 108, АВ -конфлікт...................................................... 1128
II 750
а,-адренорецептори................................................II371
1399,400,11 757
• кардіогенний...................................................... ІЗ;
а2-адренорецептори................................................II371
...
• опіковий..................................................................... 1399,400
• панкреатичний .................................................. ІЗ. \ 399, \\ 273,278
160 В
. . . . І 708,
• септичний ..................................................................
. . . .
• травматичний ........................................................... 108,400 І
В-ендорфін............................................... II402-403
3,-адренорецептори................................................II371
Я 32-адренорецептори............................................... II371
Ядерний зсув......................................................II62
• вліво...........................................................II62 с
• вправо........................................................II62 Са-насоси плазматичної мембрани
• гіперрегенераторний................................ II62 і саркоплазматичного ретикулуму............... II 7 / 7
• дегенеративний........................................ N62
• регенераторний.........................................II63 Н
• регенераторно-дегенеративний.............. N63
Helicobacter pylori.................................. II 70,256-264
Ядерний фактор NF-kB......................... І 94,234,236
Ядерні
• ендонуклеази....................................... І 89, 97
R
Ядро............................................ \ 95,162,553, \\ 174 Rag-білки............................................................................................II 70-71
444 ПОКАЖЧИКИ
......................................137
Адлер А......................................................... Меєрсон Ф............................................II 98, 700-707
Альперн Д. Є.................................. ......................................127 Мелзак Р...........................................................II395
.................127II 164-165, 170
Анічков М. М............................................. Мечников 1.1..................179,204, 208,302,326,331
.....................................137
Аристотель.................................................. Мойбенко О. О............................................. 11747
.....................................137
Асклепіад..................................................... Морганьї Д.........................................................137
...................................... І 364
Банг О............................................................ Орбелі Л............................................................. 133
. . .1І 16,24-25,32-33,288,453
Бернар К............................................... 76 Павлов І. П................................120,24,27,33-34,193
....................................II 779
Биць Ю. В.................................................. Парацельс......................................................І ЗО, 740
...................................... 1364
Біттнер Дж................................................... Пашутін В. В.................................................127,25
......................................137
Біша М........................................................... Підвисоцький В. В......................................... І 19-20
......................................137
Блюменбах Й............................................. Пірке К............................................................... 1258
Богомолець О. О. . . І 12,15- 12,15-16,20-21,23-24,25,34, Платон................................................................ 137
49-50,192 Портьє П............................................................1245
.............................. II 162-164
Браун М........................................................ Раус П.......................І 364-365,367,369-370,374,388
........................................ І 37
Бурхаве Г. ...................................................
Рейнке И............................................................ 137
Введенський М. Є........................... ........................................ 133 РепрьовО. В................................................... \ 19,21
.І 7,24-25,32,59,294,302,355
Вірхов Р. ......................................17,24-
Ріше Ш.............................................................. 1245
....................................N395
Волл П.................................................
Рокитанський К.....................................................І ЗО
........................................ 127
Вороній В.....................................................
Савченко І. Г....................................................... 127
................... І ЗО, 197,302,331
Гален Клавдій............................................
Санторіо............................................................. 137
......................................137
Галлер А.......................................................
СельєГ.............................................. І 97-98, 102,331
Гаральд цур Гаузен................................. .................................... 1364
Сєченов І. М...................................................137-33
......................................127
Генес С..........................................................
СиротинінМ. М......................................... 127,33,49
..........17,27,30,148,192-193
Гіппократ ....................................................
Соран Ефеський................................................. 137
Гольдштейн Дж...................................................................... II162-164
Сперанський О. Д............................................... 133
.........................................127
Горєв М. М..................................................
Стерлінг Е...................................... \ 279,511,520,522
....................................II 774
Готто А..........................................................
Тальянцев А. І............................... .. . .................. 127
Гофман Ф..................................... . . і , „ п « . . , , ____.137
.................................... 1364
Гросс Л..........................................................
ТарасевичЛ.А................................................ 120-27
........................................ 17
Демокрит ....................................................
Татаринов Є. 0.................................................... 127
....................................II 774
Джексон Р...................................................
Темісон Лаодікейський .................................... 137
......................................137
ДрішГ. ...........................................................
Трентін Дж........................................................ 1365
.................................... 1365
Едді Б.............................................................
Ухтомський 0.0................................................... 133
.................................... 1364
Елерман В................................................... Ушинський М..................................................... 127
........................................ 120
Заболотний Д. К....................................... Фессал................................................................ 137
........................127,25 ,1147 7 Фохт О. Б............................................................ 127
Зайко М. Н...............................................
Ібн-Сіна (Авіценна)............................. ..................................... 130 ФрейдЗ........................................................ 137,40
Кавецький Р Є............................. .................................... . .127 Фролькіс В. В.............................................. 1204-205
Комісаренко В. П................................. .....................................127 ХалатовС. С................................................II 767-762
Конгейм Ю.............................. ..................122,302,376,337 Хржонщевський Н. А................................ І 73, 19-20
...................................... 302
Левіс Т. І.................................................... Целій Авреліан...................................................137
......................................127
Ліндеман В. К.......................................... Цельс Авл Корнелій ................................... І 302,337
Лондон Ю. С......................................... ......................................127 ІІІаде Г...............................................................1302
.................................... 1364
Люке Б....................................................... Шацило Б. А....................................................... 127
Мажанді Ф................................. ..............................І 16,32-33 ІІІоуп Р............................................................. 1364
Навчальне видання
Патофізіологія
Том 2. Патофізіологія органів і систем
Підручник
Редактор О. В. Марчук
Технічний редактор Ж. С. Швець
Коректор Л. Я. Шутова
Дизайн та верстка: О. С. Парфенюк
Ілюстрації: Д. С. Волощук
ПП “Нова Книга”
21029, м. Вінниця, вул. Квятека, 20
Свідоцтво про внесення суб’єкта видавничої справи
до Державного реєстру видавців, виготівників
і розповсюджувачів видавничої продукції
ДК № 2646 від 11.10.2006 р.
Тел. (0432) 52-34-80,52-34-82. Факс 52-34-81
E-mail: info@novaknyha.com.ua
www.novaknyha.com.ua