Rev. de Psicol. Gral, y Aplic., 1994, 47(2), 141-149, MODELOS DE CREENCIAS DE SALUD Y DE LA ACCION RAZONADA APLICADOS AL CASO DEL SIDA D. PAEZ ROVIRA; S. UBILLOS LANDA; M, PIZARRO PACHECO Universidad del Pais Vasco M. LEON CANELON Universidad de los Andes (Venezuela) Resumen En este articulo se pretende presentar el estado de fa discusion sobre el contenido y la estructura de las actitudes, y su relacién con la conducta preventiva en el caso del sida. Las investigacio- nes han mostrado que algunas de las variables de! modelo de creencias de salud no Se asocian sistematicamente con_la conducta_preventiva (uso de preservativo). E! modelo de la accién ra- zonada explica mas varianza de la conducta pre- ventiva que el anterior. Et uso previo, la norma personal, fa autoeficacia, e! control percibido y la ‘norma social o subjetiva son las variables de ma- yor capacidad predictiva. Las campafias de edu- Cacién sanitaria deben centrarse en cambiar la liusién de invutnerablidad, disminuir la ilusion de control, incrementar la autoeficacia, reforzar la norma ‘personal y crear normas sociales positi- vas. Los programas focalizados en la transmi- sién de habiidades pueden ser mas efectivos porque refuerzan Ips factores previos. Palabras clave: Actitudes, Normas, Comporta- mientos preventivos, sida. E! madeto de creencias de salud Las teorias de utilidac esperada postulan que el su [eto racional trata de maximizar los deneficios y mr nimizar los costos o riesgos de su comwertaments Uno de estos modelos racionalistas se apitu 4. enfermedad con la_denominacion de mnodeiy de creencias de Salud. Este Modelo surgi. eri ios 0s cinguenta, a partir de los trabajos rea. aus ys ar gunos psicdlogos sociales en el Servicio Ge Salle Publica de Estados Unidos (Becker, 1974, En la tabla 1 se esquematiza el moderc ae creer cias de salud de Becker y colaboradores (Pacz, 3ai Juan, Romo y Vergara, 1991). Abstract This article reviews the estate of art» on atti- tudes (content and structure), beliefs and sexual behavior related to aids. Empirical research shows that some variables of the Health Beliefs Model (HEM) are not regularly associated to preventive behavior. Reasoned Action model explain more variance on preventive behavior (condom use) than HEM. Habit or previous prac tice, personal norm, self-efficacy, perceived con- trol and subjective norm are important predictors of preventive behavior. Health education cam- paigns should be focused on changing ilusion of invulnerability (low risk perception), ilusion of control (exagerated perceived control), improving self-efficacy, personal norm and creating positive social norms. Pragrams focused on transmission of skills can be most effective, because improve previous factors. Key words: Attitudes, Norms, Preventive behaviors, aids. Aplicando {a logica de costes —beneficios a ta conducta preventiva en salud—, ei modelo de creencias de salud supone que las acciones preven- ‘vas son funcion de: a) la preocupacion general dei sujeto por 1a salud: b) e! riesgo percibido de adquirir 1a enfermedac: c)!a seriedaa percibida de la enfer- medad. J) 21 resultado de ia comparacion de los be- ‘eicios Sercibiaos por reaiizar ie conducta preventi- con 10s COSivS Ge esta, tambien denominados varreras v ‘acinadores asico-socioligicas, y e) 10s sicaccres O sefalas ge miormaciGn-accion que To- ullzan la atenoign de: sujetc en conauctas preventi- vas especificas. Hay vasiante evidencia empirica aue caniirma este "udelo logico-ecanomico de la vunuuy« oreventiva er salud (Rapian, Jonson, Bai vey y Son, 1987), 14)TABLA 1 Variables demograticas Variabies sociopsicolégicas | | ——Baneticias de ta accion — preventiva Costos de la accién Preventiva l Jde enfermedad Aamenaza percibida |susceptibitdad percibida de enfermedad] de enfermedad |Gravedad perclida + Probablidad de emprender la accion preventiva de salud Estimulos para la accién J ‘Campefas de medios de comunicacién Consejo de otros ‘Tarjetas recordatorio Enfermedad de amigo ‘Anticulos de peridaicos Riesgo percibido, severidad de la enfermedad, costes/beneticios, y conducta preventiva En general, la relacién entre el riesgo 0 susceptibi dad percibida de adquirir la enfermedad y las con- ductas preventivas es més fuerte que la relacion en- tre la Severidad percibida de a enfermedad y la conducta preventiva (Stone, 1982). También se ha encontrado que no hay una relacién simple y posit va entre informar a los sujetos de una amenaza sa- nitaria © riesgo y conducta preventiva, as! como tampoco la hay entre nivel de conocimiento de la amenaza sanitaria y conducta preventiva (Stone, 1982). Por su parte, la investigacién en sociologia médica ha mastrado que no hay relacién, o sila hay es negativa, entre la gravedad de la enfermedad evaluada por ios médicos y el cumplimiento dal tca- tamiento (Coe, 1979). Ademas, el modelo no explica ‘el retraso con que consultan al médico personas con sintomas de cancer 0 de problemas cardiacos, aspecto que se puede expiicar mejor a través de Una idgica afectiva de contro! de la ansiedad, por 'a denegacién de indicadores amenazantes (Rodin, 1985} En relacién a la conducta preventiva de salud, y para los individuos sin sintomas, se ha encontrado que niveles bajos de severidad percibida de la enter- medad no son suficientes para motivar la conducta, mientras que niveles de severidad y miedo muy ak tos son inhibidores (Stone, 1982}, Retomando él enfoque del Valor Esperado, to- gers (Stroebe y Jonas, 1988) demostr6, en una se- fie de experiencias, que para cambiar una conducta en uN sentido preventivo era necesario que la perso- ‘na aumentara Su percepcion de fa severidad (conse- ccuencias negativas) y de la susceptibidad 0 proba- 142 bilidad que ‘e afectara la enfermedad. Tambie debia darse cuenta y aceptaf que la recomendacién hecha en el mensaje persuasivo era efectivo para prevenir las consecuencias severas (Stroebe y Jo- nas, 1988) Por otro lado, 10s beneticios y costes percibidos, asociados al uso de contraceptivos, se han asocia~ do de forma inconsistente con la conducta preventi- va. Loewenstein y Furstenberg (1991) mencionan tres imvestigaciones que encontraron asociaciones positivas y tres que hallaron asociaciones negativas o neutras, Analisis empitico y critica a las premisas del modelo de creencias de salud aplicado al caso del sida: gravedad, susceptibitidad percibida y conducta preventiva Los elementos planteadas por el modelo son que los sujetos deberian: creer que el sida es grave; que ellos estan en riesgo 0 son Susceptibles de adquirr- lo; tener indicadores salientes y/o recordatorios del riesgo potencial del sida; conocer los mecanismos de prevencién de! VIH; estar motivados para hacer los esfuerzos necesarios: y tener recursos para im- plementar las conductas. La seriedad 0 gravedad percibida de! sida, en ge- neral, es homogéneamente alta. En una muestra lo- cal esta enfermedad fue evaluada tan grave como el cancer y era percibida como la segunda enfermedad mas grave (Péez y cols,, 1991). La baja variabilidad de {a seriedad 0 gravedad percibida del sida hacen que esta variable tenga baja capacidad explicativa y predictiva (Fisher y Fisher, 1992), ‘Seguin las revisiones narrativas de Fisher y Fisher (1992) y Maticka-Tyndale (1991), la susceptibiidad 0riesgo percibido ante el sida se ha asociado, positi- vamente, a conductas preventivas en siete investi- gaciones, mientras que en otras siete no se ha en- contrado’asociado. En este mismo sentido, las encuestas KAPB y ACSF en Francia confirman que ‘se esté progresando en la utilzacién del preservati- Vo, principaimente en los grupos més expuestos al riesgo de transmision sexual del VIH (Spira y Balos, 1993). Entre los sujetos de riesgo que dectararon haber tenido més de una sola pareja durante un aio ‘escolar (13,8 por 100), las evoluciones son significa- tivas (de 42,6 por 100 en 1990 a 56,4 por 100 en 1992}, tanto en fos hombres (de 53,2 por 100 a 61,5 por 100) como en las mujeres (del 25,6 al 42,8 por 100). Ademés, el porcentaje de personas con multi- parejas que declararon uso sistematico de preserva tivo en las relaciones con otras parejas diferentes a 'u pareja principal, pas6 del 24.2 por 100 en 1990 al 35,4 por 100 en 1992 (Spira y Bajos, 1993}. Por otto lado, en general las personas se conside- ran de bajo riesgo ante el sida, y es més, se consi- deran de menos riesgo que una persona normal (Hansen, Ginger y Wotkenstein, 1990). Este fenéme- no, bastante comin y denominado primus inter pa- res, se refiere al hecho de que hay una tendencia en las personas a deciararse superior @ sus pares en atributos deseables socialmente. También se ha ob- servado que la gente subestima la probabilidad de que le afecten hechos negativos, incluyendo tode tipo de enfermedades (Rodin y Salovey. 1989). En luna de nuestras investigaciones sobre el sida con muestras locales (N = 156 sujetos de la CAV) esto fue confirmado al encontrar que é! riesgo medio au- toatribuido (rango 1 = nada; § = mucho) o riesgo de contagio personal es menor (K = 2,08) que el atri- buido al normal (X = 2,3) y la diferencia es signi- ficativa (t = 2.2, p < 0,05 a 154). Ei sujeto se ercibe como més igual entre Ios iguales, de ahi la denominacion primus inter pares (et primero entre las pares). Sin embargo, también funciona el sesgo del falso consenso: el riesgo atribuido a la persona Normal, aunque sea superior, es una proyeccién del riesgo personal. La correlacién entre ambas varia- bles es de 0,86 (significativa, 0.001). Es decir, los sujetos asignan riesgos similares a si mismos 'y al «normaby (Paez y cols., 1991) La conducta preventiva del sida se fa encontrado asociada a los costes y beneficios percibidos, de forma coherente, en ocho investigaciones y con re Sultados negativos en dos (Fisher y Fisher, 1992). ‘Asimismo, se ha encontrado asociada a la Saliencia {de indicadores como «tener un amigo con sida», en ‘cinco investigaciones de forma positiva y en dos de forma negativa (Fisher y Fisher, 1992; Maticka- Tyndale, 1991). Contraste del modelo de creencias de salud en nuestro contexto Los resultados de una investigacién realizada en ‘Ruestro contexto (Paez y cols., 1991} muestran que ‘a susceptibilidad percibida de la enfermedad y la saliencia del grupo de pertenencia eran las variables relevantes. Ademés, la relacién entre susceptibitidad y conducta preventiva se presenta a la inversa de la postulada por el modelo de creencias de salux mientras mas $6 cree que (a enfermedad es faci- mente contagiable, menos nimero de conductas reventivas correctas se tienen. También se encon- ‘ré relacién inversa entre gravedad percibida de ia ‘enfermedad y conducta preventiva, Por otto lado, la relacion entre riesgo percibido y conducta preventi- Va fue baja y no significativa, ‘Aunque las operacionalizaciones son ad hoc y al- qunas de ellas limitadas, estos hallazgos confirman las limitaciones del modelo de creencias de salud ‘Seguin se observ6, ni la gravedad, ni fa susceptibil- dad, ni ef riesgo se asocian, como se pensaba, con la condueta preventiva. Los resultados contradicto- rios hacen dudar de la «utilidad> del modelo para explicar Ja relacién entre creencias y conducta pre- ventiva. Afectividad, invulnerabilidad percibida ¢ ifusion de control en el caso de la Conducta sexual juvenil El modelo de creencias de salud afirma que la difu= sién de conductas preventivas, a nivel individual, se- ria una funcién de la preocupacién por la salud. Hay que recordar que entre los jovenes, sexuaimente ac- tivos, y por tanto poblacién de riesgo, se dan bajos niveles de preocupacién por la salud y un buen esta- do de énimo, lo que disminuye la accesibilidad de las informaciones amenazantes y negativas (Salovey y Bimbaum, 1991). Un buen estado de animo esta asociado a una menor accesibilidad y preocupacion Por temas negativos, como los probiemias de salud, ¥ aumenta la creencia del control interno del medio. Es decir, alimenta una sensacién de ilusién de con- trol. Por otra parte, una alta afectividad positiva se hha asociado @ una mayor creencia en la eficacia de las conductas preventivas (Salovey y Bimbaum, 1991) En la misma linea con Jo encontrado en ias investi- gaciones referidas, otros estudios han mostrado que la inducci6n experimental de un estado de ani- mo negativo aumenta el riesgo o susceptibilidad percibida de problemas y enfermedades, mientras ue un estado de animo pasitivo os inhibe (Rodin y Salovey, 1989). Estos hallazgos sugieren que el buen estado de énimo juveni! se asaciaria a una inhi- bicién de la percepcién del riesgo ante el sida. Ade- mis de esta influencia de la afectividad sobre la per- cepcién de riesgos, hay que agregar que la alta valoracién del riesgo es una norma social de 10s adolescentes, asi como es comin presentar fuertes creencias de sentitse invuinerabies ante los hechos egativos (Fisher, 1988). Condiciones para la aplicacién de Ia logica costes-beneficios y su ausencia en ef caso de fa conducta sexual juvenil En el caso de los jévenes que se inician sexuaimen- te, las condiciones necesarias para apiicar la ldgica 143racional (informacion y tiempo de evaluacién) pare- ‘cen estar ausentes. Primero, la conducta Sexual ju- Yenil tiene un carécter impulsivo; no hay control del acto, sino que se improvisa. Loewenstein y Fursten- berg {1981} encontraron entre mil sujetos norteame- ricanos que el 65 por 100 sefalaba no haber planifi- cado su primera experiencia sexual. Segundo, la Conducta sexual, entre otras, presenta el problema de la inconsistencia temporal del consumidor 0 a¢- tor, es decir, las personas ffacasan en seguir los planes elaborados. La misma investigacion antes ci- tada encontré que e! 39 por 100 de las personas que estaban de acuerdo con la frase «lo mejor para los adolescentes es no tener experiencias sexuales» las habian tenido, lo que sugiere una disonancia en- tre su creencia normativa y Su conducta real (Loe- wenstein y Furstenberg, 1991). Terceto, desde el punto de vista de la racionalidad de maximizacion de beneficios, 'a conducta sexual juvenil presenta las caracteristicas de las conductas ‘adictivas no racionales» o posee las caracteristicas asociadas con las conductas subéptimas. Los bene- ficios de la conducta preventiva son a largo 0 medio Plazo (uso de contraceptivo, prevencion de ETS) y son probabilisticos. Por otro lado, el coste es inme- diato y cierto. La introduccién del preservativo va en contra de la atmésfera de juego romédntico y de contacto natural? y limita ¢l contacto sexual (Loe- wenstein y Furstenberg, 1991; Bayes, 1992). Sin embargo, si aplicamos una logica més afectiva y ‘menos racional, ls beneficios de no llevar a cabo la Conducta preventiva (mayor Sensibilidad, si no se Usa preservativo; No tener que acudir al ginecdioge, sino se utiizan anovulatorios, DIU 0 diafragma, etc.) son a corto plazo; mientras que sus costos (embara- 20, sida, ETS) serian a medio 0 largo plazo. Cuarto, la légica de costes-beneficios se ha en- contrado que es aplicable a situaciones en las que e! estrés no es muy alto, en que a informacion esta ‘isponible, hay esperanza de encontrar una solucion mejor y hay tiempo para planificar la respuesta (Feather, 1982). Sdlo el 36 por 100 de la muestra antes citada confirmé que su primera experiencia sexual era planificada o mas o menos prevista y eS perable (Loewenstein y Furstenberg, 1991). Por el contrario, en el tipico escenario de las relaciones se- xuales juveniles, la situaciOn es de alto estrés relati- vo y la decision debe tomarse répidamente, por !o cual podria no reforzarse el uso de légicas racio- nales. Criticas al modelo racionalista Este modelo ha sido criticado por alterentes r2z0- nes: Primero, se ha encontrado que muchas veces 1 sujeto no se comporta de forma consistente con sus creencias (Aizen, 1988; Loewenstein y Fursten- berg, 1991). Segundo, enfatiza elementos subjeti- vos @ individuaies en funcidn de sus percepciones y preierencias, y la relacion entre el riesgo percibido y €! rego Conductual COMPORTAMIENTO | : NORMA SUBJETIVA Creencias sobre otros x x Valor de los otros €1 38 por 100 de las conductas de contracepcién. Este haliazgo fue confirmado por la investigacion longitudinal de Boyd y Wandersman (1991), quienes demostraron que las variables del modelo de Fish- bein y Ajzen predecian tres meses después al 38 or 100 de la intencién de uso de preservative muy similar al 42 por 100 de la varianza explicada en la revisién meta-anaiitica de Sheppard, Hartwick y Warshaw (1988). La intencidn de uso explicaba el 27 por 100 de la varianza de la conducta de uso de reservativo, mas bajo que el 38 por 100 explicado como media’ en la revision meta-analitica. Podemos Concluir que el modelo de la accién razonada explica entre el 30-40 por 100 de la varianza de la intencién de uso del preservativo y entre el 25-35 por 100 de la varianza del uso. Una revisi6n narrativa concluye que e! modelo de la accién razonada explica mas varianza 0 predice mejor la conducta preventiva (uso de preservatives) en el caso de adolescentes (Di Clemente, 1992). En relaci6n al uso de preservativos, varias investi gaciones han mostrado que el componente de nor- ma subjetiva es mas importante que la actitud para predecir la conducta de prevencion o de riesgo ante el sida, aunque los resultados son inconsistentes (Hansen, Hahn y Wokkensteinb, 1990; Fisher y Fis- her, 1992). Fishbein (1990) demostré que la variable contexto cultural y sexo influian en el peso predictor de las variables de la norma subjetiva y las actitu- des. En México la actitud hacia la conducta pesaba mas que la norma, a la inversa de lo que sucedia en Estados Unidos. Asimismo, en México se encontré que en los varones el uso’ del preservativo estaba més asociado a la actitud que a la norma, mientras que en el caso de las mujeres la norma subjetiva influenciaba la conducta tanto como la actitud (Fish- bein, 1990) Control percibido de la conducta Con el fin de ampliar el modelo de fa accion razonada a las conductas, Aizen (1988) agregé al modelo un conducta. El modelo de la accion pianificada, como componente de percepcién de controlabilidad de la fue denominado, intenta predecir tanto conductas voluntarias como involuntarias. No es por azar que dos autores destacados de esta orientacion racional- econémica (Rogers y Ajzen) hayan postulado que la percepcidn de control de la conducta a realizar es un elemento central en la prediccién de ella; ademas de los atributos de susceptibiidad, vuinerabiidad, cos- tes y eficacia de las conductas preventivas de salud (Stroebe y Jonas, 1988) El control percibido se refiere a ia percepcién de los obstaculos internos (falta de habildades, de competencias) y externos o situacionales (poca ac- cesibilidad, no colaboracién de otros). Ha mostrado tener efectos directos e indireotos sobre la conducta a través de la intencién de conducta. Este concepto es muy similar al de autoeficacia, focus de control interno, etc. Se ha encontrado que, en general, agrega’capacidad explicativa (Chaiken y Stangor, 1987; Tesser y Shaffer, 1990) Basen-Engquist y Parcel (1992) realizaron un es- tudio sobre ia teoria de la accién razonada incluyen- do la variable de autoeficacia de la teoria del apren- dizaje social _y encontraron que la autoeficacia contribuia de forma especifica a la prediccién de las intenciones, asi como de las conductas sexuales y, especificamente, en el caso de la frecuencia de uso del preservativo. En relacion a lo anterior, existe una tendencia bastante extendida entre las personas denominada ilusién de control que consiste en la tendencia a te- nner una visidn optimista de su capacidad de contro- lar la realidad. En particular, se ha encontrado que las personas que han tenido relaciones sexuales sin utilizar contraceptivos tendian a creer que ellas eran menos vuinerables al embarazo por azar (Burger Burns, 1988). Desde este punto de vista, la percep- cién de control se muestra sesgada positivamente y puede tener una relacion compleja con la conducta reventiva, Eleccién entre alternativas de conducta Otro desarrolio relevante que se ha planteado es que la capacidad predictiva del modelo se incremen- 145ta si se miden las actitudes no sélo ante la conducta en cuestiOn, sino ante las alternativas (usar preser- vativo frente a no usar). Si bien no todas, varias investigaciones confirman este aspecto (Tesser y Shatter, 1990). La investigacin de Davidson y Mo- Iris (1983) compard la capacidad predictiva de medi- das cognitivas, de intencién de conducta y afecti- vas, y de actitudes en relaciin a la contracepcion. Realizé una comparacién inter-sujetos (349 sujetos casados), en relacién a un método contraceptivo y otra intra-sujetos, en selacién a su actitud ante el preservativo, el DIU, diafragma y pildoras. La con- ducta contraceptiva se midié un afio después. La capaciciad predictiva de la actitud era mejor en la ‘comparacién intra-sujetos que en la inter-sujetos. La dimension de intencién de conducta era el mejor Predictor, seguido de las medidas afectivas y por Ultimo las cognitivas. En el érea que nos interesa hay que sefialar que hay conductas alternativas de prevencién, irreales, pero muy extendidas, como es el salir con gente no afectada. Se niega la posibilidad de contactar con gente afectada, a partir de dos mecanismos: prime- To, 8@ cree que se puede detectar a las perso- nas afectadas por un aspecto fisica prototipico des- alifado y deteriorado (se viste mal, fisicamente esta mal, etc.), muy cercano al prototipo del desviante/ drogadicto. Segundo, se cree que si Se conoce a la gente paulatinamente y mediante amigos, se trata de gente sin riesgo en la que se puede confiar (Fis- ‘ner y Fisher, 1992; Maticka-Tyndale, 1991; Paez y cols. 1991) La experiencia anterior y el cambio comportamental Recordemos que el modelo de actitud de Fishbein y Aizen planteaba que las actitudes no incidvian en el comportamiento, sino a través de la intencién de ‘comportamiento. Ademds, planteaba igualmente que la norma social dei gtupo de referencia infiuia sobre la intencién comportamental y no sobre ia conducta real. Bentler y Speckart (1979, 1981) modificaron e! modele de Fishbein y Ajzen (1980) en dos puntos fundamentalmente: 1) por una parte, postulan que la Conducta previa afecta tanto a las actuales intencio- nes conductuales como a la conducta futura, y 2) por otra, qué tas actitudes pueden influir directa mente en la conducta ademas de infiifta indirecta- mente a través de las intenciones conductuales. Se Plantea que la inclusién de ia experiencia anterior en lun movelo causal de ecuaciones estructurales au- menta su capacidad explicativa. Estos autores de- ‘mostraron dichos puntos en su trabajo sobre la in- gestidn de alcohol y drogas (Bentler y Speckart, 1979) y, posteriormente, ha sido utilzado exito- samente en diversas reas de la salud (prevencion de embarazo, sanidad dental, riesgo de acciden- tes, etc.). El modelo de Bentler y Speckart seria el presentado en ta tabla 3. ‘Sin embargo, otros resultados que demuestran que la experiencia influye directamente tanto en las intenciones conductuales como en el comporta- miento posterior no han encontrado una infiuencia directa significativa de la actitud hacia la conducta futura (Fredricks y Dossett, 1983). ‘Actualmante se acepta el papel de la experiencia ‘anterior como predictor de la conducta (Fredricks y Dossett, 1983; Chaiken y Stangor, 1987; Tesser y Shaffer,’ 1990). Modelos extendidos de Triandis y de Maticka-Tyndale Las investigaciones en el rea del sida han buscado enfrentar los modelos de la accion razonada y el de creencias de salud. Uno de los intentos, en esta I nea, ha sido realizado por Maticka-Tyndale (1991), ‘quien intenté evaluar el poder del modelo de creen- Glas de salud y el de la teoria de la accidn razonada para predecir el Seguimiento de la «Guia para un 'S€XO Seguro», en un estudio realizado en Canada on una muestra de mil estudiantes franceses e in- gleses. En relacion ai modela de creencias de salud TABLA 3 EI modelo de Bentler y Speckart (1981) NORMA SUBJETIVA [ of yo + ACTITUD ———>|_NTENCION |-——+|_ COMPORTAMIENTO | I | EXPERIENCIA ANTERIOR 146‘se observé su bajo poder explicatorio; la asociacion entre susceptibilidad percibida y conducta no se presenté; y solo las actitudes hacia los preservat vos resuitaron set significativamente influyentes en @! uso de fos mismos. El modelo expandido pro- Puesto por Maticka-Tyndale estd compuesto por dos sub-modelos, uno que predice el uso del preser- vativo y el otro la percepeién de susceptibilidad. EI modelo de Triandis introduce, ademas de la ‘conducta anterior, ef riesgo percibido o susceptibil- dad y el miedo ante la enfermedad. Ambas variables son Muy parecidas ala susceptibilidad y a la grave- dad del modelo de creencias de salud. Por otro lado, agrega las llamadas condiciones faciltadoras que se refieren al control percibido (siento que controlo si puedo 0 no usar el condén durante la relacién se- Xual), a la autoeficacia (me siento competente para usar el preservativo) y al conocimiento percibido (siento que estoy informado sobre los medios de Teducir el riesgo de coger sida). Este modelo también incluye preguntas sobre el sentido personal de responsabilidad moral ante la Conducta, creencias de rol (creo que el uso del pre- servativo es adecuado para un joven adulto 0 ado- lescente), y, por titimo, incluye medidas directas de afectividad 0 de actitud hacia la conducta (el preser- vativo me disgusta-gusta, me parece displacentero- placentero) (Boyd y Wandersman, 1991). El madelo de Triandis explica sdlo un 9 por 100 mas de la varianza de la intencién de uso del preservative que el de la accién razonada (cinco variables frente a dos de Fishbem y Ajzen). Sdlo la norma personal agrega varianza expiicada, ademas de la norma subjetiva y de los valores esperados. El modelo de Triandis expiica el doble de la varianza de la conduc- ta declarada que el de Fishbein y Ajzen. EI habito 0 uso pasado del preservativo, el miedo ante el sida y el riesgo 0 susceptiblidad percibida tienen capact dad predictora Criticas metodolégicas a Jas teorias del valor esperado Las teorias de la accion razonada y planificada su- ponen que los valores y las expectativas son inde- pendientes. No s6lo los sujetos tienen dificuttades: para responder a veces a fas estimaciones probabi- Kticas, sino que tienden ademas a asociar la valora- ign y ia certeza (Feather, 1992) La operacionalizacién ‘de las puntuaciones, en particular en la accion razonada, en la forma —3 a +3 y la muttipicacion entre valor y expectativa, pro- duce estimadores inconsistentes. Si se cambia la untuacion (no la escala ni los datos) de ~3a +3.a 1 (desacuerdo), 7 (acuerdo), las correlaciones cam- bian de forma importante, siendo en general mas altas. Las estimaciones con la suma de los vaiores y expectativas son mds estables (Evans, 1991; Tes- ser y Shatter, 1990). El valor explicativo de las escalas es en gran me- dida dependiente de activar un contexto de pregun- tas ordenadas que van desde los valores, las expec- tativas, hacia la intencién y terminan en a conducta informada, Cuando este orden se altera y se mez- clan aleatoriamente el orden y los tipos de pregun- tas, el valor predictivo disminuye (Tesser y Shaffer, 1990) ‘Las conclusiones son que valores y expectativas se asocian de forma holistica en las percepciones de los sujetos, que no hay que utilizar escalas negati- vas, ni multiplicar los valores por las expectativas, sino sumar simplemente y que si se quiere aumentar la capacidad predictiva, hay que presentar ordena- damente las preguntas «creando», en parte artetac- tualmente, fa activacién de la actitud y «el céiculo ra~ cionab. Por ultimo, las creencias tienen una estructura no aleatoria y forman conglomerados de temas que No estan bien representados por una mera suma de valores y expectativas. En nuestra opinién, fas creencias constituyen representaciones sociales y deben ser analizadas como tales (véase Paez y Cols., 1991). Conclusiones ‘A pesar de los resultados contradictorios obtenidos: con los modelos de creencias de salud y de la ac- cién razonada, las campafas de educacién sanita- ria, en general. y en particular las del sida, siguen la légica racionalista de estos modelos: se insiste en que el sida afecta a todos; en que es una enferme- dad grave (el sida es incurable, etc.), y por ultimo se asegura que sé puede prevenir facilmente (uso de ‘condén, sexo seguro, cuidados minimos de efectos personales). Se incide sobre las ventajas-beneficios © creencias positivas sobre el preservativo y se Cuestionan sus costes 0 creencias negativas. Sin embargo, la experiencia de las campanas de educacién para prevenir las ETS entre los jévenes mostré que la informacién y el conocimiento de los medios de prevencién de éstas no necesariamente implican un cambio en la conducta sexual. Después de camparias de educacién sanitaria contra el sida, en general, los adolescentes io cambian de conduc- ta, Alrededor de un 10 por 100 deciara usar condén ¥ otro 10 por 100 abstinencia (Brooks-Gun, Boyer y Hein, 1988), y de los que cambian sdlo uno de cinco realiza una conducta preventiva correcta (Flora y Thoresen, 1988). En las campafias de prevencion de las ETS entre adolescentes de pequefia-burgue- sia en Estados Unidos se encontré que la. mayoria sabia que los preservativos prevenian las ETS y un 41 por 100 declaraba usarios. Un afio después de un curso de educacién sanitaria, un 49 por 100 de- claraba haberlo usado el mes anterior (un incremen- 0 de sdto el 8 por 100) y un 8 por 100 declaraba Usario siempre (Mason, Olson y Parish, 1988). Como ya se sabia en relacién al problema de la con- tracepcién, la informacion y el conocimiento de los medios preventivos no se asocian de manera directa y simple a cambios en la conducta. ‘Agreguemos, por Ultimo, que e! escenario o quién 147implicito de interaccién sexual entre jévenes excluye el plantear el tema de las ETS y las medidas de revencion, por miedo al rechazo de la pareja y por temor @ romper la atméstera de intimidad (Fisher, 1988), El uso del preservativo se integra solo como mecanismo contraceptivo de transicién y no como profiléctico (Maticka-Tyndale, 1981). Si el objetivo es que la comunicacién pretenda suscitar cambios comportamentales preventivos, hhabrd que tener en cuenta varios factores: 1) Aun- que en general se sabe que !a norma es mas impor- ‘ante que la actitud, habria que confirmar esto en nuestro contexto, Ademas de identificar fa variable con mas peso predictor (creencias normativas 0 ac- titudes), se deberian conocer las creencias 0 refe- rentes mas salientes de la actitud 0 norma para cada grupo 0 poblacién. 2) La seriedad o gravedad percibida tiene baja capacidad de explicar y predecir la conducta preventiva: y el riesgo percibido no pa- rece tener una relacién consistente y directa con la conducta preventiva. Por ende, estas dos variables no deben ser un objetivo importante de la educa- ci6n. 3)La ilusidn de invuinerabilidad es una creen- cia normal y comun en las personas que se explica or el fenomeno denominado primus inter pares. Por tanto, las creencias deberdn modificarse en un sentido realista, disminuyendo 'a ilusién de invuine- rabilidad y control. 4) Los costes y beneficios perci- bidos asociados al uso de contraceptives se han asociado de forma inconsistente con la conducta pfeventiva. La relacién actitudes/creencias normati- Vas e intencion de conducta es media-alta y la rela Gién intencion de conducta-comportamiento es alta, en el uso del preservativo. La norma subjetiva eS mas importante que la actitud, pero, a su vez, am- ‘eas son mas explicativas que el riesgo percibido y los costes-beneficios. La experiencia en el uso del preservativo parece ser un determinant importante de la conducta de no-riesgo. Dado que esta ultima es una variable dificiimente manipulable por mera informacion, debemos orientarnos a las otras. El riesgo y los costes/beneficios percibidos no deben ser un foco de los programas de educacion sanita- ria, por su poca capacidad predictiva. La educacion debe orientarse antes que nada a un cambio de nor- mas, y en menor medida a un cambio de actitudes, 5) Debera tenerse en cuenta la percepcion de la si- tuacién, tanto a nivel individual (de ia actitud como proceso), como a nivel social (not mas sociales). Por tanto, son importantes las intervenciones normati- vas tanto grupales como individuales. 6) El riesgo o ‘suscentibllidad percibida de problemas y enferme- dades esté asociada a una baja afectividad positiva {realismo depresivo): por el contrario, una aita afecti- vidad positiva (como es el caso dé los idvenes) se asociaria a una inhibicion de la percepcién del ries- 0, aundue también a una mayor creencia en la efi- Cacia de las conductas preventivas. En este sentido, deberé darse intormacién que sin ahuyentar a ios, jovenes, les genere algun grado de desactivacion de ‘a afectividad positiva y un poco de «lucidez realistar —aue se asocia a estados ligeros de depresion— 7) La conducta sexual de los jévenes 2s improvis: 148 da y con un nivel de estrés medio. La prevencién deberd tener en cuenta este hecho para proponer medidas realistas y adecuadas a los sujetos diana —ave no impliquen una fuerte capacidad de auto- control y planificacién—. Por ejemplo, accesibilidad a maquinas de preservativos en lugares de diversion Y ligue. 8) Habra que examinar las creencias salien- tes asociadas a le conducta objetivo (uso del preser- vativo), reforzar las creencias positives y modificar las negativas. En particular, habra que examinar y cuestionar las conductas alternativas de prevenci6n, Particularmente la seleccién de parejas «normales» diferentes det prototipo implicto de sujeto de riesgo. 9) El control percibido y la autoeficacia son variables predictoras importantes, aunque también la norma Personal 0 individual. Las intervenciones practicas dirigidas a la adquisicién de habilidades sociales, de asertividad, afrontamiento del estrés y otras, serdn las mas adecuadas y eficaces, tanto en la m cin de actitudes como de conductas, ya que son las que més probablemente genefen una percepcion de control, un sentimiento de autoeficacia y ayuden ‘a generar una norma personal de conducta. Nota: Este articulo se ha podido realizar gracias al Pro- yecto de Investigacion 109.231-EA142/92, de ia Universi. dad del Pais Vasco. Referencias ‘Ajzen, |. (1988). Attitudes, Personality and Behavior. Chi ‘cago: Open University Press ‘Ajzen, |. y Fishbein, M. (1980). 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