Professional Documents
Culture Documents
مهارات التشخيص التفريقي للرثوية كاملا
مهارات التشخيص التفريقي للرثوية كاملا
مهارات التشخيص التفريقي للرثوية كاملا
و ارجولم اةتبذوا الى ان RAا يصيب DIPو ا المفص العجزي الصرقف
)3ارجولم اةتبذوا ألةه ا يوجد يةا ي RAتناقط اشعار و ا ةق وزن
)4ظايرة ريةو (ي ل امرا قنم الدلتورة نلوى (امرا الةنيج الضام ) و لل ةميز بين
البدئي و الثاةوي مةذا ةنتخدم تةظير شعريات (نؤا يص ملرر )
)5غالبا يلون ي نؤا الفص اةتفاخ اصابع اليد صباصا (وام صباصي ،ا تنتطيع المريض
ةزع الخاتم صباصا ،ا تنتطيع اغالق يديا صباصا )
اصظ ليس ل الصا ات ييذا رام ريثاة (ي مرضى ليس رةديم ياا العام ،و ايضا ي ةاس
اصصاء غير مرضى لديذم ياا العام ) نؤا يص
و ما ايمي ياا العام الريثاة ؟
) RA اةه يفيدةا ي تصديد اختالط الروماتويد (مثال اةصباب الجةب و يو اشيع اختالط
ليف ةميز ي اةصباب الجةب نببه RAام ان يةاك نببا اخر ؟
بل نذول :
النبب ي اةصباب الجةب يو RA ااا لان العام الريثاة ايجابيا
النبب ي اةصباب الجةب يو ليس ، RAو اةما نبب غيره و ااا لان العام الريثاة نلبيا
)6ي الروماتويد ةشايد ايضا تآل رظم
و يو لثير مميز للروماتويد و ةنتطيع من
خالله التمييز بين RAو ائب صمامي جذازي
اا لن RAيمتاز بالتآل العظم بيةما ا ةشايد
التآل العظم ي الائب الصمامي الجذازي
ةعود للروماتويد صيث ةشايد ضخام رجيةي طري (لينت قاني ان الضخام القاني ي التةلن )
) الغشاء الزلي (لثير يام اةذا نؤا يص و النبب يو ان RAتبدل ا اصاب ييه ي
جايزين ا ان ةص الصا ات النريري للروماتويد ؟ بنم هللا ةلم :
طبعا ا ةةنى ان اليبون الصباصي مديدة (الثر من ةصف نار ) ان المر التذاب
(يزداد بالراص و يخف بالصرل ،رلس الميلاةيل يبونته قصيرة الثر ش ربع نار اةه
ميلاةيل ) و من الفصو المخبري RAي العام الريثاة RFو CCP
و ارتفاع ESRو CRP
و ةفنذا القص النريري ةنتخدمذا للروماتويد و الائب ياه ي القص الةمواجي للروماتويد ي ل يص
يـــ ليف ةميز بيةذما ؟
)3اصاب الللي شائع ي SLEو للةذا ةادرة ي RA رام )2اررا )1نقوط ا اشعار
؟ اةذا sleائب صمامي جذازي ةفنذا الصال النابق و للن اضيفوا رليذا تناقط اشعار ما التشخي
)2مريض 04نة تشلو من ردة لشذر من للم وتورم بالمفاص المشطي النالمي ي الطريين مع تآل رظم ؟
)3مريض 04نة تشلو من ردة لشذر من للم وتورم بالمفاص المشطي النالمي ي الطريين مع نقوط
اشعار و اةديارات جلدي ؟( اصظ ان ا اةديارات الجلدي ي الروماتويد ي يقط العقد الريثاةي و لينت
طفح الفراش )
اةذا sleلمااا ؟ بنبب وجود تناقط اشعار
شذي و يقر دم ظذر رلى الوجه طفح جلدي ؟sle )0مريض 04نة لديذا صمى و ا ام مفصلي و ةق
ارتفاع ( ESRةصنبذا بأن ةقنم العمر ع ) 0 التذاب )5تالر ان الروماتويد يو مر
رمره 07نة يإن ESRالطبيع ي 35و اق ،اما مثال يوق 57يإن ESRمرتفع مثال مري
و لالك يلر مع ا ان ي ياه الصا ات النريري المذم جدا و الت وردت ي اخر يص
لمااا الصا ات التالي لينت روماتويد RA؟
هللا يوفقكم تذكروا ان الروماتويد ال يصيب مفصل عجزي حرقفي و اعراضه العصبية فقط انضغاط اعصاب
(بسبب تورم الغشاء الزليل مثال متالزمة نفق الرسغ )
و لذلك الروماتويد ال يصيب العمود الفقري ابدا أال المفاصل الرقبية النها تحوي غشاء زليل
و هكذا نستطيع التمييز بسهولة بين RAو اي مرض مثال يصيب العمود الفقري القطني مثال التنكسي
لماذا الروماتويد ال يصيب اال المفاصل الرقبية ؟ النها الوحيدة تحوي غشاء زليال و ال يسبب صداع ابدا
هل الحظتم في القصة السابقة اننا لم نختار الروماتويد لماذا ؟ بسبب وجود الصداع
بالمناسبة :صداع نابض احادي الجانب في منهاجنا فقط هو التهاب الشريان الصدغي (سؤؤال اكيد )
و لكن ما هي اهم االعراض التي تظهر بسبب الحمل في الذئبة الحمامية الجهازية SLE؟ :
)1ارتفاع التوتر الشرياني )2ما قبل االرجاج )3أضداد الفوسفولبيد
ما هي اضداد الفوسفو لبيد و ماذا تؤدي في الحمل عند مريضة الذئبة ؟
انها )1:اضداد التخثر الذأبي )2اضداد الكارديولين )3اضداد β2 Glycoprotin 1
و تسبب في الحمل خثار شرياني و وريدي
( نمنع الحمل في حدوث الخثارات )
و لكن انتهبوا الى ان الروماتويد و الذئبة
ال يسببان العقم ابدا (سؤال فحص )
الن كل مريضة تظهر عندها هذه االضداد فقد يكون مولودها مصاب بحصار قلبي تام و الوفاة
و لذلك اذا كانت الحامل لديها هذه االضداد فإننا نولدها في مشفى فيه ( Pacemakerبطارية )
مشان قلب الجنين و الزم يكون في المشفى دكتور قلبية ،و هللا هذه اسئلة كل فحص مكررة
و قبل ان ننهي فكرة االضداد في الذئبة SLEبقي لدينا فقط ان نذكر ان بعض االدوية تسبب ذئبة
فـــ كيف نميز هل سبب الذئبة هو االصابة نفسها ام بسبب االدوية التي تتناولها المريضة مثل ادوية
القلب و الضغط مثال ؟ بكل سهولة الذئبة الدوائية تترافق مع استعمال الدواء و تزول بايقافه
و لكن اكثر شيء يدلنا على اصابة الذئبة بسبب االدوية بأن نعاير اضداد الهيستون
و التي تظهر فقط عندما تسبب االدوية ذئبة عند المريضة ،و لكن انتبهوا الى ان الذئبة الدوائية :
ال تحدث فيها االصابة الكلوية و العصبية و المتممة تبقى طبيعة (تذكر ان الذئبة مرض التهابي)
االن مع الحاالت السريرية التي جاءت في الدورات حول الذئبة الحمامية الجهازية ،بسم هللا نكمل :
قبل ان نبدأ بالحاالت السريرية ارجوكم تذكروا ان الذئبة و داء بهجت يسببان قرحة و قالع فموي
فـــ كيف نميز بينهما ؟
االن مع الدورات
و لذلك جوغرن مرض في الغدد خارجية االفراز و لهذا سوف نشاهد جفاف في الفم و جفاف في العين
جفاف العين سوف يشكو المريض من حكة و احمرار و حرقة بالعين (التهاب الملتحمة )
و نكشفه باختبار شرمر و اختبار روز بنغال
جفاف في الفم و لهذا نجد ضخامة نكفية متناظرة (ليست احادية الجانب )
نعاير فيه هذه االضداد SS/B :و SS/A
و من هنا نستنتج ان SS/Bو SS/Aنعايرها عند جوغرن و حامل معها ذئبة
لكن مريضة ذئبة ليست حامل ال نطلب لها معايرة SS/Bو SS/A
الحظ معي القصة السريرية المميزة له ( هذه الحالة نموذجية لمرضى جوغرن ) (في خطأ كتابي :فم بدل قدم)
ال بل كل امراض قسم الدكتورة سلوى فيه رينو و فيه جفاف الفم و العين ،حتى في الروماتويد و الذئبة ؟
فـــ كيف نميز بين الذئبة و جوغرن و RA؟ اذا كانوا كلهم في جفاف ؟
بكل سهولة نجد في جوغرن فقط يذكر السؤال هذه االعراض التي وردت في الحالة السابقة
اما الذئبة يذكرون الصفات المميزة له مثل تساقط اشعار مثل هذه الحالة :
و الروماتويد يذكرون الصفة المميزة له و التي ال تجدونها في اي مرض اخر أال و هي :االنحراف الزندي
)4صالب الجلد
غالبا يترافق مع رينو و لكن ال ترتفع ESRالن سبب المرض هو التليف و ليس االلتهاب
و ليس هذا المرض الذي ال ترتفع فيه ESRبل كل االمراض الميكانيكة ال ترتفع فيها ESR
الن ESRترتفع في االلتهاب و بعض الحاالت الفيزيولوجية مثل الحمل و امراض فقر الدم ترتفع فيها
إال فقر الدم المنجلي ال ترتفع فيها ESRالوحيد من بين انواع فقر الدم ال ترتفع فيه ESR
اما االمراض الميكانيكية مثل التنكسي التهاب مفاصل تنكسي ال ترتفع (ESRاسم ع غير مسمى )
)4صالب الجلد
يتميز بـــ CREST :و التي هي :
C: Calcinosisتكلسات
صالب الجلد لثير مذم ان اصاب المري او الرئ ي الت تشخ
Rرينو
مشترك بالمفاص و الجلدي و الذضمي و ايمذا المري اةه مر
E: Esophagusالمري
: S:Sclero-تصلب االصابع
: Tتوسعات وعائية في الوجه و الشفاه
اخطر اصابة فيه هي تليف الرئة :لذا نختبر وظائف الرئة (نقص ) VLCO
ان التليف الرئوي هو السبب االول للوفاة عند مريض صالبة الجلد
و ليس ألم ( الن في مرض اخر اسمه ألم الليف العضلي حيث يزداد االلم بالبرودة) هو ضعف
في العضالت الدانية (القريبة من الزنار الحوضي و الكتفي ) متناظرة مثال :
ال تستطيع المريضة رفع ذراعها (بالفحص يكتبون :ال تستطيع المريضة تنظيف النافذة او تسريح
شعرها :الفكرة وحدة ال تستطيع رفع ذراعها بسبب ضعف العضالت الدانية المتناظرة )
قد تصاب العضلة القلبية بهذا االلتهاب
و لكن ال تصاب عضالت العين (حتى نميزه عن الوهن العضلي الوخيم الذي اول ععضالت يصيبها
هي العين )
عسرة بلع و لهذا نتوقع اصابة هضمية مثال :بسبب عضلة المري
اهم الميزات التي ينفرد بها هذا المرض :التهاب جلد و عضالت
حطاطات غوترن ع السطوح االنبساطية )1
عالمة : Vو هي اندفاعات جلدية حول الرقبة )2
وذمة بنفسجية حول العين :قد تكون اول االعراض )3
يد الميكانيكي )4
انظروا ل ملخص الرثوية 2002الى فترة الضعف هل هي فقط صباحا ام طوال النهار
الني عنجد نسيت هذه المعلومة و غالبا مكتوبة في الملخص المفهرس اختاروا التهاب العضالت
ما هي االنزيمات العضلية التي نطلب معايرتها ؟
اوال AST
ثانيا CPK
و هناك اضداد نطلبها مثل اضداد MI-2و Anti-JO-1و ) anti-SRP
دعونا االن نراجع االضداد مع اهم فقرة أال و هي :عرض واحد نستنتج مرض واحد
جاهزين ؟ بسم هللا نكمل
مرض واحد فورا في الفحص نختاره عرض واحد
التذاب شريان صدغ (التذاب الخاليا العرطل ) صداع اصادي الجاةب ةاب )1
تةلن ضخام رظمي و يرقع خشة )0
روماتويد اةصراف زةدي )3
ألم بطني +حرارة مترددة (الحرارة تظهر و تذهب دون عالج ،و بعد فترة تعود مجددا ) )4
صمى البصر المتونط
)5ةقائ ورمي لصابت العظام ةلشفذا بالومضان ايتموا يقط 11ةشرح باق ا انئل اصقا
بز المفص
الفونفور (يزيد طرصه ي الللي ) لما ةعلم ان يرمون جارات الدرق PTHيزيد اللالنيوم و يةق
اصظوا نؤا الدورة ليف يلون نذ اةه بعيد رن الةظري :
و قب ان ةبدل ارجولم التبوا ياا الجدو ي ديترلم صتى ةمأله بالمعلومات خال درانتةا
( Pيونفور الدم) Pالبو Caالبو Caالدم المر
تةلن
تخلخ
تلين العظام
اورام
باجيت
يرط ةشاط جارات الدرق
العظام و اشيعذا ل ا و يو التةلن من امرا اما ا ان دروةا ةبدل بنم هللا باو مر
قيم Caو Pبو و دم طبيع لله بما ان ا اصاب تبدل بالغضروف و ا تصيب العظم
التةلن لثير نذ ليف ؟ آ ام ميلاةيلي مع قيم مخبري طبيعي و لذاا تشخي
اليلم الصال التالي الت تد رلى قص ةمواجي للتةلن :
طبعا ي العظم ا ةرى اصمرار او التذاب و اةما يقط ضخام قاني مع يرقع خشة
ميلاةيلي و مخبر طبيع و ا ةرى اةديارات جلدي ابدا ااا لما اصظتم يقط اررا
لمااا الصال التالي لينت تةلن ؟ (لينت ائب اةذا غالبا ا تصيب العمود الفقري ابدا )
التةلن = آ ام ميلاةيل +مخبر طبيع +ضخام رظمي و يرقع خشة ااا تشخي
التةلن ا يذم ااا لاةت رلب
تؤلم الثر من الرلب ا اخرى
ألةه قد بدل التةلس (زوا
الغضروف ) ييذا لبلر من
ا اخرى و لذاا ي لشد للما
وزةه صتى ينتفيد من و ايم نبب للتةلن يو البداة و لثرة ا انتخدام لالك يجب ان يخفف المري
العالج .
و هللا ان ياا النؤا ملرر ل دورة ما يو نبب ا الم ي التةلن ؟
ي لثير انباب للن النؤا الاي يتلرر يو ان الغضروف غير مورى و غير معصب ي يصيبه
ا الم ؟
لالك ايم يلرة ازم ةصفظذا ان ا الم منتصي ان يةتج رن الم الغضروف ان الغضروف ا للم له
و لمااا يتآل الغضروف ؟ بنبب ةقصان البروتو غليلا
ن (ةقصان و ليس زيادة :نؤا ملرر)
ا اةزيمات و للن المذم ان طبعا قد تزداد بع
و ل نة ةفس الخيار ازم ةختار البروتوغليلان يةق
ازم ةختار زيادة البروتو غليلان (ياا الجواب الخطأ ل نة يتلرر) و النؤا المذم يو :
ما ي المفاص الت يصيبذا التةلن ؟ ل مفاص الجنم قد يصيبذا التةلن و للن ا الثر الرلب
و الورك ( DIPبين نالمي بعيدة ينموةذا ييبردن ) و PIPبين نالمي قصيرة ( رقد بولارد )
قاردة ا ابذام ( للثرة ا انتخدام )
ي العمود القطة ضروري تصفظوا ياه الميزات :
تشبه يتق ةواة لبي و تشبه ررج ورائ متقطع ،ليف ةميز بيةذم تةلس العمود القطة يعط اررا
التةلن ي الرلب :ااا لان ي القنم ا اةن (بين الفخا و الرلب ) يؤدي الى الروح
امـــــــــــــــــــا ااا لان ي القنم ا اةن (بين الفخا و الرلب ) يؤدي الى الفصج
و تشخي طبعا ا يذم ا ان ان ةعرف مااا تعة الروح او الفصج اةةا ا ةدرس اررا
و اةما ل ما يذمةا ان التةلن ينبب الروح و ينبب الفصج ي الرلب ( صصرا للتةلن )
)2تخلخ العظام (يشاش رظام ،وين رظام )
:يو ان العظم ةنيج ص مث اةنج الجنم الت ييذا رمليات بةاء و يدم نبب المر
و رادة يوجد توازن بين الذدم و البةاء صيث يلون الذدم الثر من البةاء (النبب اختال التوازن )
( اقرؤوا ل الدورات تجدون الصال النريري الثر من 15نة صدث لديذا الضذ )
)2زيادة العوام الت تذدم العظم مث النتروئيدات ( ادوي لعالج الربو ييذا نتيروئيدات )
؟ الت ةنتةتجذا من خال يذم الي المر ا ان اخبروة ما ي ا اررا
ييتامين د مما يؤدي الى اضطراب تمعدن العظم يو ةق ةعود للتلين بعد ان رلمةا ان نبب المر
بـــ الرخد و ي الصغار ةنم ياا المر
صيث ةشايد )1 :تقوس الناقين (تأخا المشاشات رالم اللوب )
للن الصمد هلل تتراجع ياه التقونات ااا صصصةا ترليز ييتامين د
اللالنيوم تلزز ي الصةجرة و تشةج الصةجرة )2ةادرا يصدث ةق
)3تأخر ظذور ا انةان و ظذور الجبذ العريض و النبص الضلعي
)4التابس القصف :و تعة رظام الجمجم لية
)5تنةن ا اضالع النفلي رةد ارتلاز الصجاب الصاجز :ثلم يارنون
تلك العالمات للذا ةشايديا رةد المرضى الصغار صصرا (الرخد )
التلين : لثيررررررررررررر و مةذا ةشخ اما رةد اللبار ةشايد :ايم رالم ملررة ي الفص
ضعف رضالت داةي (قريب من زةار لتف و صوض ) و الاي يلون نببه غالبا ضعف رضل
)1 :مشي متذادي لو )2 و يأت النؤا بالفص
التلين من ا اضطجاع ) و من ياه الللم المفتاصي ةشخ لو ( )3مشي البط ) (صعوب الةذو
التلين رن التخلخ ي اللنور اللااب (لوزر مللمان ) و لما قلةا ان العالم الشعاري الت تشخ
اخر و ياه اللنور اللااب صصري للتلين و ا ةشايديا ي اي مر
) بـــ : اان ةميز التخلخ رن التلين ( اةذما اصياةا يتشارلون مع بع
)1المشي المتذادي المميزة للتلين
اللثاي اللثاي ) اصفظوا صا ات ةق )2اللنور اللااب للتلين يقط (ي التلين و التخلخ ةشايد ةق
ياه ي الصال الةمواجي الممتازة للتلين (طبعا العالج تصصيح اللالنيوم و الفيتامين د ورالج النبب)
الفونفوتاز القلوي اق من ( 65اةظروا للصال النريري الممتازة للتلين و لنور لوزر مللمان
)4يرط ةشاط جارات الدرق PTH
ما رالق جارات الدرق بالعظام ؟
ان يرمون PTHمذمته ان يزيد ترليز Caي الدم ليف ياا ؟
رلى تذدم العظام صتى يعط اللالنيوم يايب الى مخازن اللالنيوم ي العظام و يصر
و للن العظم يصوي لالنيوم و الفونفور يـــ ي يرتفع اللالنيوم و الفونفور ي الدم ؟
ي الدم لمااا ؟ ةعم ان اللالنيوم يرتفع ي الدم و للن الفونفور يةخف
ألن PTHيزيد من طرح الللي للفونفور ي البو
و من يةا ةنتةتج ان يرط PTHنوف تنبب اةصال العظام و آ ام رظمي شديدة (ميلاةيل و لينت
التذابي ) و ايم رالم ازم ةصفظذا الت تمتاز بذا يرط PTHيقط ي :
ا اورام البةي
و ي تورمات غير مؤلم ي العظام الطويل و النالميات و الفك (ا ايبوليس = ورم ي الفك )
اما المظاير الشعاري الت تمتاز بذا يرط PTHيقط :
)1ارتشاف العظم تصت النمصاق ي اي رظم (نؤا يص الييييييييييييييد بإان هللا تعالى )
)2مةظر الملح و الفلف ي الجمجم (اةتبه له اةه ي يرط PTHمةظر ملح و يلف
اما ي داء باجيت مةظر لب الصوف ( ةدف القطن ) اصظ الفرق ي الصورتين :
العظم و الللي :لم يأت ي بالةنب الى امرا
الدورات للذا اي نؤا صو الك
تدرس ي غالبا ان النبب يو ان ياه ا امرا
الباطة بولي و لينت مفصلي
ل ما يذمةا ان التذاب العظم اللين الليف نببه
يرط ةشاط جارات الدرق
اللثاي الشعاري ايم ش ء يقط صفظ صا ات ةق
)5ا اورام
ايمذا :الورم الةقوي المتعدد صيث ةشك بالخباث ي :
)1ةق لثاي شعاري ي الجمجم
)2النور يقري يوق الفقرة الظذري الرابع
و ارجولم ا تةنوا ان اورام العظام و ا اةتقا ات ةشخصذا بالومضان يقط
ا ةأخا خزر من العظم ابدا صتى لو لاةت الخزر من اج دران ا اورام لمااا ؟ ان اورام العظام
و ا اةتقا ات ةشخصذا بالومضان يقط
الصال النريري تبع ا اورام مميزة :
شاصب ) صيث ةجد )1 :يقر الدم (المري
الوزن و الصال العام نيئ مث ةق
اما الصال الجيدة تةف الخباث
)2ارتفاع ALPي ل ا اةتقا ات
)3ترتفع الفونفاتاز الصامضي ي نرطان
البرونتات
)4ارتفاع شديد ي ESR
اصظ اةه او مر ي قنم الدلتورة ريما
ترتفع ييذا ESRو ي ا اورام
)5ارتفاع Caبنبب ص العظم
pبنبب زيادة التصفي الللوي )6اةخفا
اةظر للصال النريري و القيم المخبري
ا اورام يةا ي : انذ طريق لتشخي
العام النيئ )1اصظ صال المري
الشذي مث ةق
)2يقر دم
ESR)3رالي لثيرررررر
ياه ا اررا الثالث ثابت ي ل صا ات
ا اورام الت تأت ي الفص ي الدورات
للذا لاا رلزوا رليذا ضروري
)2داء تالايانو
انذ ربارة لنذول صفظه :
Young woman with out pulse
و من يةا ةجد ان تالايانو يصيب الشابات بالتذاب ا اوري (قوس ا ابذر و تفرراتذا )
ي الطريين العلويين (ررج ورائ ي الطرف العلوي) و لذاا يغيب الةب
(ليف ةميز البدئي من الثاةوي ؟)تةظير شعريات اليد رح يلون ظايرة ريةو مالزم للمر
و للن ا يترايق معه ا ام رضلي متعددة
)3يريري ييةوخ شوةالين
ان الاي يميزيا يو :
)1ا اصاب ب رمر اق من 04نة
)0الفريريات مجنون و بارزة ( من الصو لالنف )
)3غالبا ترايقذا اصاب للوي ( او اصاب يضمي )
ييةوخ شوةالين نوف تلون او ارراضه : و لذاا ي مري
يريريات مع تغير لون البو لالصمر :يةا يورا ةعاير وظائف الللي صتى ةتالد ان الللي نليم
)4واغةر
يو التذاب اوري صغيرة ي :
بالوتيرة )1جذاز تةفن رلوي :ارراضه مث :الرراف الدموي ،اةف نرج :اةخفا
)0جذاز تةفن نفل
)3اصاب الللي
الثالث تؤلد ا اصاب بـــ واغةر ياه ا اررا
للةه قد يصيب اي وراء ( و لذاا قد يصيب اان ونطى ةفير اونتاش او العين :خال القةاة الدمعي )
)5بذجت
: المشايدة ي ل مري ا اررا