REPUBLIKA NG PILIPINAS)

LUNGSOD NG QUEZON )S.S.

KALAKHANG MAYNILA )

AFFIDAVIT OF COMPLAINT
(SINUMPAANG SALAYSAY)

AKO SI, __________________________, Pilipino, may sapat na gulamg,

may asawa at kasalukuyang naninirahan sa No.288, Santan St., Maligaya Park
Subdivision, Novaliches, Quezon City, Metro Manila, pagkatapos na makapanumpa nang
sangayon sa batas ay kusang loob na nagsasalaysay ng mga sumusunod;

1. Na ako ay regular-member/meimbro ng FITNESS FIRST SM CITY

FAIRVIEW branch na matatagpuan sa Corner Regalado Avenue, Quirino Highway,
Novaliches, Quezon City, Metro Manila;

2. Na bilang isang meimbro ng FITNESS FIRST ay regular ang aking pagpunta

at mag-work out o mag-exersiso, ngunit sa hindi inaasahan na pangyayari noong Mayo
16, 2008 ako ay pumunta sa FITNESS FIRST SM CITY FAIRIVIEW upang mag-
exersiso o mag-work out bandang 6:45 ng gabi at tumuloy ako sa locker room upang
doon ko ilagay ang aking personal na gamit na nakapaloob sa “bag pack” maging ang
aking personal wallet na may laman na pera at pagkatapos kong ilagay aking bag pack o
personal na gamit sa naka-assigned na locker cabinet sinusi ko na ito at iniwanan, ako ay
tumuloy na sa labas upang mag work out, bumalik ako pagkatapos ng isang oras sa aking
locker cabinet upang kunin ang aking personal na wallet at kumuha ng pera pambili ng
donut. Kinuha ko rin ang aking cellphone upang tignan kung may tumawag o nag-text sa
akin at ako ay agad nag-reply sa nag-text sa akin ng “message” at binalik ko ang aking
personal na wallet maging ang aking cellphone na ginamit sa loob ng locker cabinet
pagkatapos kong bumili ng donut bandang pasado alas 8:00 ng gabi at ini-locked ko ang
aking locker cabinet at pagkatapos kong mag-merienda o kainin ang binili kong donut sa
“waiting area” ay pumasok uli ako sa locker room upang kunin ang aking gagamitin na
damit sa shower room at dumeretso ako sa shower room upang maligo at pagkatapos
kong maligo at bumalik ako sa locker room bandang alas 9:45 ng gabi nagulat ako
pagkatapos kong buksan ang aking locker cabinet nadiskubre ko agad sapagkat nawala
ang aking personal na wallet at dalawang cellphone na nakapagtataka na naka-locked
naman ito at kung bakit nawala o ninakaw ang aking personal na gamit na ako lamang
ang may susi at maaring magbukas sa nasabing locker cabinet;

3. Na sa pangyayaring ito ay agad kong pina-alam sa supervisor at sa branch

head na sina ___________________at ______________ upang alamin kung sino ang
maaring gumawa nito na maaring mga ibang empleado ng FITNESS FIRST na
nakakapasok sa loob ng mga locker room, at ang sinabi lamang sa akin ay agad nilang
ipapaalam ang pangyayari sa kanilang head office, Dapat panagutan ito ng management
ng FITNESS FIRST ang pagkawala o pagnanakaw sa aking wallet o pera maging ang
aking dalawang cellphone dahil nangyari ito sa loob ng kanilang “premises” bagamat
sinasabi o patakaran nila na hindi pananagutan ng FITNESS FIRST kung may
nangyaring nakawan o pagkawala ng aming mga gamit. At ang malaking katanungan na
dapat nilang ipaliwanag na bakit? ang janitress pa ang nakakita ng aking personal na
wallet na wala ng laman na pera sa loob pa ito ng kubeta sa may lalagyan pa ng basuran
nakita o nadampot ng isang janitress.

4; Na ang nawala sa loob ng premises ng FITNESS FIRST o ninakaw sa akin na

mga personal na gamit ay ang mga sumusunod na paglalarawan;

A. ONE (1) UNIT SONY-ERICKSON-P990I- P 25;000.00

 - Pahina 2 -

B. P1I-SONY ERICKSON CELPHONE- P23,000.00

C. $ -400.00-US DOLLAR
D. P-25,750.00-Philippine Money

5. Na dapat imbestigahan agad ng Tanggapan o Management ng FITNESS

FIRST ang nasabing pagkawala o pagnanakaw sa aking personal wallet, personal na pera
at dalawang cellphone at ipaalam sa akin sa lalong madaling panahon kung sino ang
dapat managot sa pangyayari at hindi dapat nilang pagtakpan kung empleayado nila ang
gumawa ng krimen na ito dahil nangyari ang insidente sa loob ng kanilang tanggapan sa
SM City Fairview dahil hindi lamang sa akin nangyari ito at may nauna pang insidente
bukod sa akin. At kinakailangan bigyan nila ako ng “Final Report” kung mayroon silang
nakita o gumawa sa pagnanakaw ng aking personal na gamit at hindi nila puwedeng ibato
o isisi sa akin sapagkat naka-locked naman ang aking locker cabinet noong ito ay aking
iniwanan kaya imposible na manakawan ako kundi mayroon magkakutsaba sa loob din
nang nasabing tanggapan kaya madalas mawalan ang mga miembro nito.

6. Na malaki ang nawala sa akin at hindi basta basta ang nasabing halaga na
nabanggit sa itaas at dapat mayroon managot sa ilalim ng batas upang makasuhan ng
PAGNANANAKAW O THIEF at kung mapatunayan na empleayado pa ng FITNESS
FIRST ang gumawa at nagnakaw sa aking personal na gamit ay maaring makasuhan ng
“QUALIFIED THEIF” na mas mabigay kaysa sa naunang nabanggit na kaso. Sana ay
hindi ipagwalang bahala ang aking reklamo o ang nasabing insidente at dapat magsagawa
ng masusing imbestigasyon at agad magbigay ng kongkretong kasagutan ang
management ng FITNESS FIRST at magkaroon ng isang “rekomesdasyon” kung sino
talaga ang may kagagawan sa insidente na nangyari noong Mayo 16, 2008 sa pagitan ng
alas 8:00 ng gabi hanggang 9:45 ng gabi;

7. Na ang lahat na nabanggit sa itaas ay pawang katotohanan lamang ayon sa

personal kong nalalaman.

BILANG PATOTOO NITO ay aking nilagdaan sa ibabaw ng aking

pangalan sa ibaba ngayong ika-____ng Mayo, 2008, dito sa Lungsod ng Quezon,
Kalakhang Maynila.

Nagsalaysay

NILAGDAAN AT PINANUMPAAN sa akin harapan ngayong ika-

____ng Mayo, 2008, dito sa Lungsod ng Quezon, Kalakhang Maynila, Na personal kong
siniyasat ang nagsalaysay at aking napag-alaman na kusa o buluntaryong isinagawa,
binasa o nilagdaan ang kanyang sinumpaang salaysay.

DOK. BLG. ________;

AKT. BLG. ________; NOTARYO PUBLIKO
PAH. BLG,________;
SERYE NG 2008.