PAGLISTA SA MGA ESTUDYANTE OG SURVEY FORM

THIS FORM IS NOT FOR SALE

Mga Angay na Sundon:
1. Ini na enrollment survey angay anseran sa mga ginikanan/guardian.
2. Basaha pagtarong an mga pangutana og tubagi og insakto.
3. Kun jaoy mga pangutana og kalibog pangajo og tabang sa Maestra.

A. IMPORMASYON SA ESKWELAHAN
A1. Tuig - A2. Tsekan ang insaktong kahon Wayay Jaoy LRN A3. Balik-Aral
LRN

A4. Grado nga sudlan:
_______________________
A5. Grado sa miaging tuig:
_______________________
A6. Tuig nga nakompleto:
_______________________
A7. Katapusang eskwelahan nga gisudlan A8.ID sa eskwelahan: A11. Eskwelahan kung asa mutungha:: A12. ID sa eskwelahan:
____________________________________ ___________________ ________________________________________ __________________
A9.Address sa eskwelahan: A13. Address sa eskwelahan:
___________________________________________________________ _______________________________________________________________
A10.Klasi sa eskwelahan:
Public Private

FOR SENIOR HIGH SCHOOL ONLY:

A14. Semester (1st/2nd): A15. Track: A16. Strand (if any):
_______________________________ _______________________________________ _____________________________________________

B. IMPORMASYON SA STUDYANTE
B1. Numero na nakabutang sa B2. Learner Reference
Sertipiko sa Pagkatawo/ PSA Number (LRN)
(if available upon enrolment)

B3. APELYIDO

B4. NGAYAN

B5. MIDDLE NAME

B6. SUMPAY NA NGAYAN e.g. Jr., III (if applicable) __________________________________________________

B7. Petsa sa Pagkatawo

/ /
(Month/Day/Year)

B8. B9.
Baje Layaki
Edad Sex

B10. Nahisakop sa Lumadnon na Grupo/

Oo Dili
Kumunidad (IP)
B11. Kon Oo, uno na grupo: ________________
B12. Mother Tongue: ____________________________________

B13. Relihiyon: __________________________________________

For Learners with Special Education Needs

ADDRESS
B14. An mga studyante ba nanginahanglan nan spesyal na tabang sa
pag-eskwela? (i.e. physical, mental, developmental disability, medical
condition, giftedness,
B18. Numero sa bayay among others) B19. Subdibisyon B20. Barangay
Oo dili
B15. Kon jaon, isuyat kon uno ra:
B21. Siyudad/ Munisipalidad B22.Probinsiya B23. Rehiyon

B16. Jaon bay iju magamit na mga pasilidad sa iju bayay? (i.e. screen
reader, Braille, DAISY)
C. IMPORMASYON
Oo Dili SA MGA GINIKANAN/ GUARDIAN
Papa Mama Guardian
B17. Kon jaon, isuyat kon uno ra:
C1. Kompleto na Ngayan (last name, first name, middle name) C6. Kompleto na Ngayan sa Pagka-dayaga (last name, first name, C11. Full Name (last name, first name, middle name)
middle name)

C2. Pinakataas na ang-ang sa Edukasyon C7. Pinakataas na ang-ang sa Edukasyon C12. Pinakataas na ang-ang sa Edukasyon

Elementary graduate Elementary graduate Elementary graduate

High School graduate High School graduate High School graduate

College graduate College graduate College graduate

Vocational Vocational Vocational

Master’s/Doctorate degree Master’s/Doctorate degree Master’s/Doctorate degree

Did not attend school Did not attend school Did not attend school

Others: _______________ Others: _______________ Others: _______________

C3. Employment Status C8. Employment Status C13. Employment Status

Full time Full time Full time

Part time Part time Part time

Self-employed (i.e. family business) Self-employed (i.e. family business) Self-employed (i.e. family business)

Unemployed due to community quarantine Unemployed due to community quarantine Unemployed due to community quarantine
 Kaugalingong mobile data
Kaugalingong broadband internet (DSL, wireless
Not working Not working Not working
fiber, satellite)
computer
C4. Working shop
from home due to community quarantine? C9. Working from home due to community quarantine? C14. Working from home due to community quarantine?

other
Yes places outside No the home with internet Yes No Yes No

connection (library, barangay/ municipal hall,

neighbor, relatives)
nonenumber/s (cellphone/ telephone)
C5. Contact C10. Contact number/s (cellphone/ telephone) C15. Contact number/s (cellphone/ telephone)

C16. Is your family a beneficiary of Yes No 4Ps?

D. KAPASIDAD UG PAMAAGI SA PANIMAYAY PARA SA DISTANCE LEARNING

D1. Sa uno na paagi mo-eskwela an bata? Pilia an sakto na tubag.

Magpanaw Musakay nan sakjanan (land/ Kaugalingong Sakjanan sa

water) sakyanan Eskwelahan

D2. Pila mo kabuook membro sa inyung panimalay (apil ang e- D3. Sin.o ra membro sa inyung panimalay ang pwedi
enrol na estudyante) kuman na tuig 2020-2021? Pila ka kabuok makatabang sa Distance learning sa pag-eskwela sa mga bata?
kada grado. Pilia an sakto nga tubag.
Kinder Grade 4 Grade 8 Grade 12 Ginikanan/ guardians others (tutor, house helper)
_______ ______ ______ ______
Igsoon none
Grade 1 Grade 5 Grade 9 Others (ie
college, vocational, able to do independent
_______ ______ ______ grandparents
etc) _______ learning
Grade 2 Grade 6 Grade 10 extended members of the
_______ ______ ______ family
Grade 3 Grade 7 Grade 11
_______ ______ ______

D4.Uno ra na mga D5. Jaoy bay D6. Unoy imo pamaagi sa

butang an jaon sa iju lain na pagkonek sa internet? Pilia
bayay na pwedi pamaagi na an sakto na tubag.
magamit sa bata? makakonek
Tsekan an jaon. sa Internet?

cable TV Oo
non-cable TV
basic cellphone dili
smartphone (If NO, proceed to D7)
tablet

D7. Uno na mga distance learning modality/ies D8.Uno may mga babag na posible masinati gamit ang Distance Learning
an gusto nimo para sa bata? Tseki an jaon. Education? Palihog pagpili.

Kakuyangan sa pasilidad conflict with other activities (i.e., house chores)

online modular learning
learning
Kakuyangan sa load budget No or lack of available space for studying
combination of face to
telebisyon
face with other modalities Hinay na koneksiyon/ signal distractions (i.e., social media, noise from
radyo others: community/neighbor)
________________ existing health condition/s others: ______________________________
difficulty in independent learning

Ako nagpamatuod na an mga impormasyon na nahisuyat, tinuod og insakto og gitugutan nako na gamiton sa
Departamento sa Edukasyon an mga impormasyon sa akong anak para, makahimo o i-update an ija profile sa Learner
Information System. An mga impormasyon dinhi dapat konpidensyal og haom sa Data Privacy Act of 2012.

Pirma sa ibabaw sa Ngayan Petsa

For use of School Personnel Only. To be filled up by the Class Adviser.

DATE OF FIRST ATTENDANCE / /
(Month/Day/Year)

Grade
Track (for SHS)
Level