ISPITNA PITANJA iz predmeta „ Otorinolaringologija“ za studente integrisanih akademskih

studija stomatologije

1. Fiziologija sluha i vestibularnog aparata

2. Povrede spoljašnjeg uva
3. Otitis externa
4. Cerumen obturans
5. Strana tela spoljašnjeg slušnog hodnika
6. Tumori uva
7. Povrede bubne opne
8. Frakture temporalne kosti
9. Otitis media acuta
10. Otitis media secretoria
11. Otitis u odojčadi
12. Mastoiditis acuta
13. Paresis et paralysis nervi facialis
14. Otitis media chronica
15. Otogene komplikacije
16. Vrste nagluvosti
17. Toksična oštećenja unutrašnjeg uva
18. Dijagnostičke metode u audiologiji
19. Akutna i hronična akustička trauma
20. Funkcije larinksa
21. Dijagnostičke metode u laringologiji
22. Laringomalacija
23. Jatrogene povrede larinksa
24. Laryngitis acuta
25. Laryngitis subglottica
26. Hronični laringitis
27. Strana tela larinksa
28. Edemi larinksa
29. Papilomi larinksa kod dece
30. Papilomi larinksa kod odraslih
31. Karcinom larinksa
32. Pseudotumori larinksa
33. Dečja hiperkinetička disfonija
34. Rhinolalia aperta et clausa
35. Funkcije nosa.
36. Dijagnostičke metode u rinologiji
37. Hoanalne atrezije
38. Deformacije septuma nosa
39. Povrede nosa. Hematomi i abscesi nosne pregrade
40. Impresivne frakture orbite
41. Povreda lica
42. Povreda frontobazalnog predela
43. Epistaxis
44. Strana tela nosa. Rinoliti
45. Furunculus nasi
46. Rhinitis acuta
47. Rhinitis chronica
48. Rhinitis chronica allergica
49. Idiopatski rinitis
50. Polyposis nasi
51. Sinuzitis kod odraslih
52. Sinuzitis kod dece
53. Mukokele. Piokele
54. Wegenerova granulomatoza
55. Intraorbitalne i endokranijalne sinusogene komplikacije
56. Osteom paranazalnih šupljina
57. Maligni tumori nosa
58. Maligni tumori gornje vilice
59. Kostenov sindrom
60. Invertni papilom
61. Fiziologija usne duplje i ždrela
62. Heilognatopalatoshiza
63. Povrede usne duplje
64. Flegmona poda usne duplje
65. Strana tela farinksa
66. Globus pharyngeus
67. Pareze i paralize farinksa
68. Neuralgia n. glossopharyngei et n.vagi
69. Gutanje i poremećaj gutanja
70. Pharyngitis chronica
71. Adenoidits
72. Tonsillitis acuta
73. Tonsillitis chronica
74. Indikacije za tonzilektomiju
75. Abscesi ždrela
76. Fibroma juvenile nasopharyngis
77. Maligni tumori epifarinksa
78. Maligni tumori orofarinksa
79. Karcinom hipofarinksa
80. Strana tela disajnih puteva
81. Traheostomija, konikotomija, indikacije za traheostomiju
82. GERB
83. Corrhosio oesophagei
84. Corpus alienum oesophagei
85. Krikofaringealna disfunkcija
86. Maligni tumori baze jezika
87. Maligni tumori jednjaka
88. Kongenitalne ciste i fistule vrata
89. Trauma vrata
90. Zapaljenja limfnih čvorova vrata
91. Abscesi i flegmone vrata
92. Metastaze vrata
93. Disekcije vrata
94. Funkcije pljuvačnih žlezda
95. Akutna hronična zapaljenja pljuvačnih žlezda
96. Sialolitiaza
97. Benigni tumori pljuvačnih žlezda
98. Maligni tumori pljuvačnih žlezda
 - UVO –

EMBRIOLOGIJA UVA

EMRIOLOGIJA SPOLJAŠNJEG UVA

EMBRIOLOGIJA UŠNE ŠKOLJKE

Početkom drugog fetalnog meseca, u 5 nedelji gestacije, na najproksimalnijem delu prve škržne brazde javljaju
se aurikularne, hisove krvžice, colliculi auriculare. Ima ih šest, od toga se 3 nalaze na mandibularnom luku (I
škržni luk)m a 3 na hioidnom luku (II šrkžni luk). U 6 neelji gestacije dolazi do nasrastanja aurikularnih kvržica, a
u periodu od 7 do 12 nedelje dešava se njihovo fuzionisanje sa početnim stvaranjem oblika ušne školjke. Svaka
od ovih krvžica je odgovorna za formiranje određenog dela ušne školjke. Fuzija 2 i 3 aurikularne kvržice
(formiranje helixa) dešava se nešto raije u odnosu na fuzij 4 i 5 kvržice i njihvo narastanje je u kaudalnom
smeru, što objašnjava klinički nalaz da deca sa sindromskom patologijom I škržnog luka imaju posteriornije
rotirane i niže položene ušne školjke.

Sa 20 nedeljom intrauterinog razvoja ušna školjka ima formu adultne. Na rođenju je njena veličina 66% veličine
adultne ušne školjke. Udubljenje između aurikularnih kvržica daje konhu na koju se nastavlja
hrskavičavo.membranozni deo spoljašnjeg slušnog hodnika.

EMBRIOLOGIJA SPOLJAŠNJEG SLUŠNOG HODNIKA

Razvoj spoljašnjeg slušnog hodnika započinje u 8 nedelji gestacije, invaginacijom prve faringealne brazde
(primordijalni meatus), između rostralno položenog I škržnog luka, tako što epitel sa dna brazde migrira put
medijalno (u dubinu) u susret prvoj faringealnoj vreći koja naraste iz farinksa u lateralnom smeru i preteča je
budućeg srednjeg uva. Lateralni deo budućeg spoljašnjeg slušnog hodnika, nastao produbljivanjem prve
faringealne brazde put medijalno ima sve atribute kože (folikuli dlaka, žlezde) i odgovara hrskavičavo-
membranoznom delu definitivno formiranog spoljašnjeg slušnog hodnika. Medijalni deo spoljašnjeg slušnog
hodnika do 7 meseca intrauterinog razvoja se prepoznaje kao kompaktna epitelna traka. Na mestu spajanja ove
epitelne ektodermalne trake i prve faringealne vreće, u 10 nedelji gestacije, formira se meatalna ploča kroz
prekurzor timpanične membrane. Vzivno tkivo mezodermalnog porekla, između ektodermalnog i
endodermalnog sloja, daje trilaminarnu strukturu timpanične membrane. Vezivo oko ivice timpanične
membrane počinje da osifikuje u 12 neelji gestacije iz 4 osifikaciona centra koja se fuzionišu, sem superiorno
uu predelu Rivinijusovog žleba, stvarajući timpanični nepotpuni prsten koji čini cirkumferencijalnu potporu
timpaničnoj membrani.

Proces kanalizacije epitelne trake započinje u 7 mesecu fetalnog razvoja u mediolateralnom smeru, što
objašnjava odsustvo adneksa kože u ovom delu budućeg koštanog dela spoljašnjeg slušnog hodnika. Na
rođenju spoljašnji slušni hodnik uključuje medijalno timpanični prsten i lateralno membranozno-hrskavičavi
deo. U postnatalnom periodu ovim procesom transformiše iz forme prstena u formu cilindra i dobija u dužini.
Koštani spoljašnji slušni hodnik na stavlja sa lateralnim rastom u toku prve i druge postnatalne godine. Formu i
dužinu adultnog spoljašnjeg slušnog hodnika postiže u periodu od 4 do 5 godine života.
EMBRIOLOGIJA SREDNJEG UVA

Eustahijeva tuba, kavum timpani i antrum nastaju iz prve faringealne vreće. U 3 nedelji embriogeneze, prva
faringealna vreća raste put spolja, njen proksimalni deo će dati Eustahijevu tubu, dok će nešto kasnije distalni
deo dati tubotimpanični recesus, budući timpanični kavum i antrum. Razvojno gledano srednje uvo je vazdušni
sinus koji se razvija zajedno sa Eustahijevom tubom i obloženo je endodermom.

Slušne koščice, izuzimajući unutrašnju površinu pločice stapesa, nastaju kondenzacijom mezenhima prvog i
drugog škržnog luka. Incus i malleus dominantno nastaju iz Mekelove hrskavice mandibularnog I škržnog luka, a
stapes iz rajhterove hrskavice hioidnog II škržnog luka. Vestibularna površina pločice stapesa je derivat otičke
kapsule. Osifikacija maleusa i inkusa započinje u 16 nedelji gestacije, a završava u 30 nedelji gestacije. Slušne
koščice su okružene mezenhimalnim tkivom do 8 meseca intrauterinog razvoja, kada isto nestaje i formira se
timpanični kavum obložen mukoznom membranom. U 9 mesecu intrauterinog razvoja osikularni lanac zauzima
svoj funkcionalni položaj utkivanjem maleusa u bubnu opnu i stapesa u ovalni prozor.

Mišić zatezač bubne opne (musculus tensor zympani) je porekla mezenhima I škržnog luka. Inervisan je
nervusom trigeminusom, musculus stapedius je porekla mezenhima II škržnog luka i inervisan je nervusom
facijalisom.

Antrum mastoideum počinje da se razvija u toku petog meseca intrauterinog razvoja. Pri kraju fetalnog života
od antruma počinju da se razvijaju mastoidne ćelije koje posle rođenja imaju pun rast i definitivno formiranje.

EMBRIOLOGIJA UNUTRAŠNJEG UVA

Razvoj unutrašnjeg uva započinje 22 dana embriogeneze formiranjem otičkih plakoda koje predstavljaju
zadebljanja ektoderma sa strana rombencephalona koja se kasnije spuštaju kaudalno. Invaginacijom plakoda u
mezenhimalno tkivo u 4 nedelji embriogeneze formiraju se oričke jamice. Invaginirani deo se uvećava a usta
jamica se sužavaju zajedničkim narastanjem usana. Kada se one sustignu, dolazi do fuzije epitela, a otična
jamica se pretvara u zatvorenu vrećicu koja se naziva otička ili auditorna vrećica (otocista), ispunjena
endolimfom i iz nje će se u toku daljeg razvoja formirati membranozni lavirint. Inicijalno je membranozni
lavirint obavijen embrionalnim mezenhimalnim tkivom. Iz mezenhimalnog tkiva delom će nastati hrskavica, čiji
će spoljašnji omotač dati lavirintarnu kapsulu, a delom će se transformisati u finu retikularnu mrežu koja će dati
unutrašnji omotač perilimfatičnog prostora. U 5 nedelji embriogeneze otocista se deli na dva dela oblika kruške
sa peteljkom. Od gornjeg dela otičke vrećice će se diferencirati utriculus, polukružni kanali i endolimfatični
duktus, dok će se donji deo diferencirati u sacculus i kohlearni duktur. U vreme razdvajanja otociste dolazi do
odvajanja konglomerata ganglionarnih ćelija pri čemu se formira statoakustički ganglion.

U toku 7 nedelje embriogeneze kohlearni duktus završava jedan zavoj, a u toku 10 nedelje razvijena su dva ipo
zavoja. Oko 11 nedelje embriogeneze endolimfatični lavirint je kompletno diferenciran sem dela Kortijevog
organa apikalnog zavoja.

Maturacija kohlearne anatomije je u najvećoj meri ostvarena u periodu od 22 do 26 nedelje gestacije. Veličina
kohleje, slična adultnoj veličini, kao i organizacija Kortijevog organa, postiže se u drugom trimestru
intrauterinog razvoja. Spoljašnje slušne ćelije i nervna vlakna koja su u kontaktu sa njima nastavljaju proces
maturacije i u toku trećeg trimestra. Na rođenju kohlearna struktura odgovara adultnoj.

Osifikacija koštanog lavirinta dešava se od 16 do 23 nedelje gestacije. Kost otičke kapsule je enhondralna i kao
takva je najčvršća kost ljudskog organizma. Nema sposobnost regeneracije. Nakon fraktura piramide pukotine
na tim mestima ostvaju otvorene jer nema stvaranja koštanog kalusa.
Potpuna osifikacija koštanog lavirinta postiže se na kraju prve godine života. Samo na lavirintu kost ostaje
mebrionalna u toku celog života, ne pretvara se u laminarnu kost, koja je u biološkom i mehaničkom smislu više
diferentovana, što objašnjava specifičan način reagovanja koštane ljuske lavirinta na traumu i na zapaljenske
procese.

ANATOMIJA

ČULO SLUHA I RAVNOTEŽE ČINE:

1. Periferni receptorni aparata (uvo u užem smislu)
2. Periferni nerv
3. Centralni slušni putevi
4. Centri u CNSu

PERIFERNI RECEPTORNI APARAT ČINE:

1. Spoljašnje, srednje i unutrašnje uvo
2. Kohleovestibularni živac

CENTRALNI DEO SE SASTOJI OD:

1. Centralni slušni putevi
2. Supkortikalni i kortikalni auditivni centri
3. Centralni vestibularni putevi

SPOLJAŠNJE UVO (AURIS EXTRENA)

UŠNA ŠKOLJKA (AURICULA)

Ušna školjka se sastoji od fibroelastične hrskavice prekrivene kožom (osim u predelu resice, lobulus auriculae).
Koža je čvrsto prirasla za perihondrijum naročito na prednjem delu gde nedostaje potkožno tkivo, nešto manje
sa zadnje strane, a uopšte ne prirasta u predelu helixa. Hrshavičava podloga sa mnoštvom detalja daje oblik
ušnoj školjci.

SPOLJAŠNJI SLUŠNI HODNIK / ZVUKOVOD (METUS ACOUSTICUS EXTERNUS)

To je savijena cev oblika slova „S“, okruglog ili ovalnog oblika na preseku, na jednom kraju zatvorena bubnom
opnom, prosečne dužine 25-27 mm, a zapremine 1 cm 3.

Čine ga:
- Spoljašnji hrskavičavi deo (meatus acousticus externus cartilagineus)
- Unutrašnji koštani deo (meatus acousticus externus osseus)

U hrskavičavom delu postoji veći broj dehiscencija (Santorinijeve incizure) koje predstavljaju preformirane
puteve za širenje infekcije prema parotidnoj regiji, infratemporalnohj fossi i bazi lobanje.

Spoljašnji hrskavičavi deo čini 1/3 spoaljašnejg slušnog hodnika i čvrsto je fiksiran za unutrašnji koštani deo koji
čini 2/3, vezivnim tkivom. Na spoju ova dva dela se nalazi suženje (isthmus meatus acoustici externi). Koža
hrskavičavog dela je bogata folikulima dlaka, lojnim i ceruminoznim žlezdama. Tanka, čvrsta i prirasla koža
koštanog dela nema adneksa.
Bogata limfna mreža drenira limfu u retroaurikularne, infraaurikularne i parotidne limfne čvorove, odakle
postoji komunikacija sa dubokim limfnim čvorovima vrata.

Kod novorođenčadi i dece 4-5 god koštani meatus nije formiran. U lumenu spoljašnjeg slušnog hodnika se
nalazi ductus sačinjen od epidermalnih ćelija koji se postepeno izbacuje usled pokreta TMZa.
Senzitivnu inervaciju spoljašnjeg slušnog hodnika obezbeđuje n.trigeminus, n.auricularis major, n.vagus i
senzitivna vlakna n.facialisa.

SREDNJE UVO (AURIS MEDIA)

Predstavlja kompleksan, međusobno povezan sistem sluznicom obloženih šupljina, ispunjen vazduhom koji se
stalno obnavlja preko Eustahijeve tube.

Bubna opna razdvaja spoljašnji slušni hodnik od srednjeg uva koje komunicira sa nazofarinksom preko
Eustahijeve tube. Ovalni i okrugli otvor odvajaju srednje uvo od unutrašnjeg. Osikularni lanac (maleus, incus i
stapes) povezuju bubnu opnu sa ovalnim prozorom.

BUBNA DUPLJA (CAVUM TYMPANI)

Podeljena je na :
- EPITIMPANON (ATIK)
- MEZOTIMPANON
- HIPOTIMPANON

Oblika je nepravilne kocke sa 6 zidova i ispunjena je vazduhom.

LATERALNI ZID
Veći deo (paries membranaceus) sačinjava bubna opna. Deo bubne opne koji se nalazi između 2 paralelne linije
koje prolaze kroz gornju i donju ivicu bubne opne je MEZOTIMPANON. Iznad gornje ivice bubne opne nalazi se
EPITIMPANON (ATIK) koji je od zadnjeg zida zvukovoda odeljen tankom koštanom lamelom. U epitimpanonu se
nalaze glava čekića (caput mallei) i telo nakovnja (corpus incudis). Ispod donje ivce bubne opne se nalazi
HIPOTMPANON. U njemu može biti smešten bulbus v.jugularis.

MEDIJALNI ZID (PARIES LABYRINTHICUS)

Ujedno je i lateralni zid lavirinta. Na sredini zida se uočava izbočina bazalnog zavoja kohlee (promontorijum).
Ispod i pozadi promontorijuma se nalazi okrugli prozor (foramen rotundum) koji je zatvoren membranom
(membrana tympani secundaria – Scarpae). Preko nje srednje uvo kontaktira sa skalom tympani lavirinta
unutrašnjeg uva. Iznad i iza promontorijuma se nalazi ovalni prozor (foramen ovale) koji je u konraktu sa
skalom vestibuli lavirinta. Ovalni prozor zatvara bazalna pločica stapesa (basis stapedis) oko kog se nalazi
prstenasti ligament (ligamentum anulare). Iznad i iza ovalnog prozora prolazi koštani kanal facijalnog živca
(canalis nervi facialis – Falopii), a iznad njega je koštani lateralni polukružni kanal (canalis semicirculares
lateralis osseus).

DONJI ZID (PARIES IUGULARIS)

Neravan i nalazi se i hipotimpanonu a izbočuje ha bulbus jugularne vene. Koštani zid na tom mestu može biti
dehiscentan.
GORNJI ZID (PARIES TEGMENTALIS S. TEGMENT TYMPANI)
Predstavlja koštana pregrada prema podu srednje lobanjske jame.

PREDNJI ZID (PARIES CAROTICUS)

Najvećim delom pripada timpanalnom otvoru Eustahijeve tube.

ZADNJI ZID (PARIES MASTOIDEUS)

Na njemu se nalazi kanal (aditus ad antrum) koji omogućava komunikaciju sa najvećim (i jedinim kod
novorođenčadi) pneumatskim šupljinama mastoida (antrum mastoidum).

BUBNA OPNA (MEMBRANA TYMPANI)

Bubna opna je tanka, konusna, dijagonalno postavljena membrana koja deli šupljine spoljašnjeg i srednjeg uva.
Zategnuti deo bubne opne se naziva pars tensa i građen je od histološki 3 sloja, a labavi gornji dep pars flaccida
od 2 sloja.

PARS TENSA
Grade elastična i dibrozna vlakna (stratu fibrosum s proprium membranae tympani). Spolja je pokrivena tankim
epidermalnim slojem kože spoljašnjeg slušnog hodnika (stratum epithelialis), a prema kavumu srednjeg uva
oblaže je sluznica srednjeg uva (stratum mucosum). Zategnutost je kontantna zbog rasporeda vlakana i
povlačenja lanca skušnih košćica. Nalazi se u timpanalnom sulkusu sa kojim je spojen preko fibroznog prstena
(anulus fibrosus).

PARS FLACCIDA (ŠARPNELOVA MEMBRANA)

Čini 1/10. Gornji manji deo bubne opne koji ne sadrži stratum proprium i nema anulus fibrosus. Labava je i
moguće su perforacije.

Normalna bubna opna je sedefaste boje, cela sa uočljivim trouglastim refleksom, strijom malearis,
prominencijom malearis. Plika anterior i posterior odvajaju gornji pars flaccida od pars tensa bubne opne.

SLUŠNE KOŠČICE (CATENA OSSICULARUM)

Predstavljaju dominantni sadržaj bubne duplje. Postoje 3 koščice:

- Čekić (maleus)
- Nakovanj (incus)
- Uzengija (stapes)

Koščice čine lanac koji premošćuje kavum srednjeg uva između bubne opne i ovalnog prozora lavirinta. Ručica
maleusa (manubrium malei) i njegov kratki lateralni krak (processus brevis) utkani su u struktur bubne opne i
preuzimaju mehaničke titraje sa bubne opne te ih prenose dalje na lanac slušnih košćica. Ove strukture,
posmatrano iz spoljašnjeg slušnog hodnika se vide kao stria malearis i prominentia malearis. Prenošenje
vibracija je omogućeno zahvaljujući inkudomalearnom i inkudostapedijalnom zglobu, dok je definitivno
prenošenje zglobom (zglob između bazalne pločice stapesa i membranoznog lavirinta). Sistem poluge povećava
pritisak zvuka za do 22x na tečnost puža u odnosu na pritisak zvuka na bubnu opnu.

MIŠIĆI SREDNJEG UVA

Dva najmanja poprečnoprugasta mišića – m.stapedius (n.facialis) i m.tensor (n.trigeminus) zahvaljujući svojim
pripojima na slušnim koščicama (stapesu i maleusu) kontrakcijama smanjuju pokretljivost lanca i time prigušuju
prenos jakih zvukova za oko 30dB.
EUSTAHIJEVA TUBA (TUBA AUDITIVA)

Uzani kanal dužine 35mm koji spaja bunu duplju sa epifarinksom. Od timpanalnog ušća, tuba je usmerena
prema napred, medijalno i dole. Sastoji se od lateralnog koštanog (1/3) i medijalnog hrkavičavog dela (2/3).
Koštani deo je u bliskom odnosu sa a karotis interna. Na spoju hrskavičavog i koštanog dela nalazi se
pukotinasto suženje širine oko 1 mm (isthmus tubae auditivae) koji je predilekciono mesto za inflamatornu
opstrukciju tube. Hrskavičavi deo tube završava na lateralnom zidu epifarinksa (torus tubarius). Oko
epifaringealnog ušća Eustahijeve tube. Nalazi se nakupina limfoidnog tkiva (tonsila tubaria). Tuba je obložena
respiratornim cilijarnim epitelom, a cilije su usmerene prema epifarinksu. Kod novorođenčadi je postavljena
skoro horizontalno i znatno je kraća (oko 17mm) što omogućava lakšu propagaciju infekcije iz gornjih
respiratornih puteva u srednje uvo. Osnovna funkcija tube je aeracija srednjeg uva (ventilacija) i izjednačavanje
pritiska između srednjeg uva i epifarinksa (ATM). Druga bitna funkcija je drenaža sekreta nakupljenog u kavumu
srednjeg uva u epifarinks. Tuba svoje funkcije ostvaruje samo pri aktivnom otvaranju. U bazalnim uslovima je
zatvorena, a otvara se pri gutanju, sisanju i zevanju, zahvaljujući kontrakciji mišića mekog nepca (m.tensor veli
palatini, m.levator veli palatini) koji imaju gornji pripoj na hrskavičavom delu tube – otvarači tube auditive.

MASTOIDNI NASTAVAK SA ANTRUMOM I MASTOIDNIM ĆELIJAMA

Od antruma se razgranava bogat sistem pneumatskih šupljina (cellulae mastoideae) međusobno nepotpuno
odeljenih tankim koštanim lamelamaobloženim sluznicom. Medijalno od antruma se nalazi vertikalni deo
kanala facijalnog živca. Pneumatizacija se u potpunosti uspostavlja između 6 i 12 godine života.

UNUTRAŠNJE UVO (AURIS INTERNA)

U koštanoj čauri lavirinta (labyrinthus osseus) nalazi se membranozni deo lavirinta (labyrinthus membranaceus)
koji u sebi sadrži organe sluha i ravnoteže.

Koštani lavirint se sastoji od 3 dela:

1. Puž (cochlea)
2. Predvorje (vestibulum)
3. 3 polukružna kanala (canales semicirculares ossei)

Membranozni lavirint čine:

1. Dustus cochlearis
2. Utriculus i sacculus
3. Ductus semicirculares

Između koštanog i membranoznog lavirinta nalazi se perilimfa koja nastaje filtriranjem krvi i delimično
difuzijom cerebrospinalne tečnosti.

Endolimfa koja ispunjava membranozni lavirint, iako nastaje filtracijom perilimfe, ima veću koncentraciju jona k
a manju koncentraciju Na zahvaljujući regulacionoj ulozi striae vascularis. Odnos jona Na i K u endolimfi je sličan
intracelularnom, dok je u perilimfi sličan ekstracelularnom odnosu. Razlika potencijala endo i perilimfe je 80
mV.
POLUKRUŽNI KANALI – UTRICULUS – SACCULUS

Polukružni kanali komuniciraju sa utrikulusom. Utrikulus i sakulus su spojeni sa endolimfatičnim duktusom

(ductus endolymphaticus) od kog nastaje endolimfatična vrećića (saccus endolymphaticus) koja prolazi kroz
koštani kanal i završava se slepo u duplikaturi tvrde moždane opne. Vene oko endolimfatičnog sakusa se
dreniraju direktno u sigmoidni sinus i zadužene su za resorpciju endolimfe.

Tri polukružna kanala (ductus semicirculares anterior, posterior et lateralis) nalaze se u 3 međusobno normalne
ravni koje odg ravnima našeg 3D prostora. Svaki polukružni kanal ima proširenja (pars ampullaris) u kome se
nalaze senzorne ćelije zadužene za angularnu akceleraciju. Na cisti ampullaris se nalaze senzorne ćelije sa
trepljama koje preko kupule dodiruju krov ampulle.

U utrikulusu i sakulusu se takođe nalaze slične ćelije na mestima nazvanim macula. Makula utrikulusa je
položena u horizontalnoj ravni, a makula sakulusa u vertikalnoj. Senzorne ćelije sa trepljama prekrivene u
želatinoznom masom na kojoj se nalaze statoliti (otoliti) – kristali Ca karbonata u proteinskoj potci. Ove ćelije su
odgovorne za linearnu akceleraciju.

Linearno i angularno pomeranje glave izaziva kretnje endolimfe, te pomeranje cilija što rezultuje pojavom
akcionih potencijala koji se dalje prenose vestibularnim nervom.

Komunikacija između sakulusa i kohlearnog duktura e ostvaruje preko ductus reuniensa.

KOHLEARNI DUKTUS ( DUCTUS COCHLEARIS) – SCALA MEDIA

To je 2,5x spiralno uvijena cev unutar koštane kohlee. Ispunjena endolimfom, scala media se nalazi između 2
prostora ispunjena perilimfom. Gornji prostor (scala vestibuli) je odeljena od srednjeg uva bazalnom pločicom
stapesa i nastavlja se prema apeksu kohlee da bi se preko helikotreme pojila sa donjim prostorom (scala
tympani). Scala tympani je od srednjeg uva odeljena membranom (membrana tympani secundaria – scarpae).

Scala media je na preseku trouglastog oblika. Bazu trougla čini lamina spiralis ossea, koja polazi od modiolusa.
Ova koštana pregrada se nastavlja u bazilarnu membranu. Spoljašnji zid trougla čini stria vascularis koja je
zadužena za jonsku regulaciju endolimfe, a hipotenuzu čini rajsnerova membrana.

Kortijev organ je lociran na bazilarnoj membrani na kojoij se nalaze diferencirane potporne i senzorne ćelije.
Trepljaste slušne ćelije se dele na spoljašnje (12.500 ćelija raspoređenih u 3 reda) i unutrašnje (oko 3.500 ćelija
u jednom redu). Vrhovi cilija slušnih ćelija dodiruju tektorijalnu membranu koja polazi sa limbusa lamine
spiralis.

Unutrašnje slušne ćelije imaju vezu sa pojedinačnim nervnim vlaknima. Oko 95% aferentnih nervnih vlakana
dostižu do najbliže unutrašnje slušne ćelije. Spoljašnje slušne ćelije primaju svega 5% nervnih vlakana.

Slušno polje čoveka je u rasponu 16Hz – 20.000 Hz i ceo slušni spektar je predstavljen slušnim ćelijama
Kortijevog organa. Ćelije odgovorne za najviše frekvence su lokalizovane bazalno, a za najniže apikalno tj
neposredno uz helikotremu.

VASKULARIZACIJA LAVIRINTA

Vaskularizovan je sa a.labyrinthi, ogrankom a.basilaris koja nastaje spajanjem 2 a.vertebralis. po prolasku kroz
unutrašnji slušni kanal arterija se dela na kohlearne i vestibularne grančice. Arborizacija krvnih sudova se vrši
pod pravim uglom, što onemogućava podražaj slušnih ćelija zvukom koji čini sistolni pulsni talas.
VESTIBULARNI ŽIVAC I CENTRALNI VESTIBULARNI PUTEVI

Bipolarni neuroni vestibularnog gangliona šalju periferne ogranke u viidu 2 snopa vlakana. gornji snop čine
prikupljena vlakna iz makule utrikulusa i ampula lateralnog i superiornog polukržnog kanala. Donji snop su
vlakna sa polazištem iz ampule zadnjeg polukružnog kanala i makule sakulusa. Po izlasku iz unutrašnjeg slušnog
kanala obe grupe vlakana ulaze u sastav kohleovestibularnog živca. Vestibularni nerv šalje ascendentna vlakna
do vestibularnih jedara, a potom i do produžene kičmene moždine.

Sekundarni vestibularni put je povezan vestibulospinalnim traktom sa mišićima (aktivacija ekstenzorne

muskulature). Važna je i konekcija sa cerebralnom i vestibularnom formacijom koja predstavlja multisenzorni
integracioni centar. Veza sa centrima za koordinaciju okulomotora ostvaruje se preko fasciculus longitudinalis
medialis.

Vestibulokohlearna veza se ostvaruje posredno preko talamusa. Vestibularna kortikalna zona prostire se na
maloj površini u neposrednoj blizini vizuelnih kortikalnih centara.

SLUŠNI ŽIVAC I CENTRALNI SLUŠNI PUTEVI

Kohlearni deo kohleovestibularnog živca čine bipolarni neuroni spiralnog gangliona. Po prolasku kroz unutrašnji
slušni kanal (meatus acusticus internus) dolazi do kohlearnog jedra (nc cochlearis dorsalis et ventralis) potom
se prekopčavaju u jedrima gornjeg olivarnog kompleksa (nc olivaris superior) da bi preko jedara i traktusa
lateralnog leminiscusa (nuclei et tractus leminisci lateralis) impuls stigao do donjih kolikulusa (colliculi acustica)
do primarnog i sekundarnog regiona auditornog korteksa (Hešlova vijuga, area 41 i 42 po brodmanu). U samom
putu postoje brojne interhemisferne veze.

1. FIZIOLOGIJA SLUHA I VESTIBULARNOG APARATA

FIZIOLOGIJA SLUHA

Organ sluha je naosetljivije čulo tela. Sposobno je za prijem zvučne energije u veoma širokom frekventnom i
intenzitetskom opsegu.

Optimala osetljivost sluha je rezultanta korodinacije mehaničkih osobina prenosnog sistema i nervnih
elemenata unutrašnjeg uva i centralnih auditivnih puteva. Krutost bube opne i tranmisionog sistema ometa
prenos veoma dubokih frekvencija a masa i inercija elemenata srednjeg uva i tečnosti unutrašnjeg uva
sprečavaju prenos veoma visokih frekvencija. Ne mogu se čuti tonovi ispod 16 Hz i iznad 20.000 Hz.

Slušno polje čoveka je u rasponu 16-20.000 Hz, s tim što je osetljivost u krajnjim graničnim područjima veoma
smanjena i pokazuje da se evolucijom dalje sužava.

OPŠTE KARAKTERITIKA ZVUČNOG TALASA

1. INTENZITET (JAČINA) ZVUKA – meri se u jedinicama snage po jrdinicama površine. B (bel) označava
koliko puta ja intenzitet nekog zvuka veći u odnosu na intenzitet sa kojim se upoređuje. Celo slišno
polje je podeljeno na 13 intervala (0 B = prag sluha na 1000 Hz; 13 B = prag bola). Kasnije je jedinica
podeljena na 10 delova – dB (decibel) i na taj način je slušno polje podeljeno na 130 jedinica ( 0 dB =
prag čujnosti za frekvencu od 1000 Hz, a 130 dB = prag bola)
2. VISINA TONA - je osećaj na osnovu kog se može reći da je neki ton visok ili dubok. Vezana je za
frekvencu odn ton je viši ako je frekvenca viša i obrnuto. Izražava se u hercima (Hz).
 3. VRSTE ZVUČNIH POJAVA – forme zvučnih talasa su različite kod različitih vidova zvuka
- PROST TON (najjednostavnija vibracija) – ima sinusoidnu formu i predstavlja ritmično vibriranje tela sa
određenim stalnim brojem dvostrukih titraja u sekundi. Proizvodi se laganim ozvučivanjem zvučne
viljuške. U prirodi se praktično ne sreće.
- SLOŽEN TON – zvuk koji nastaje kombinacijom prostih tonova različite frekvencije. Više ne predstavlja
prosto sinusoidno oscilovanje ali i dalje zadržava periodični karakter. Uz osnovni ton koji ima najnižu
frekvenciju javljaju se prateći tonovi koa celobrojni umnošci osnovog tona (harmonici), čineći
harmonični zvuk ili muzički ton.
- BUKA – za nas predstavlja nekorisne i neželjene zvukove koji nisu definisani u pogledu spektra čineći
neperiodične zvučne pojave koje se stalno menjaju tokom vremena, bez stalnosti u pogledu talasa.
- ŠUM – ima kontinuiran spektar sa talasima koji su tako bliski da se praktično ne mogu razdvojiti.
- Sve ostale zvučne pojave koje nisu ni porsti ni složen ton čine šum ili buku, a ako su kratke i odsečene,
prasak.
4. BRZINA PRENOŠENJA ZVUKA – zavisi od gustine sredine kroz koju se prenosi. Kroz vazduh se zvuk
prenosi brzinom od 340 m/sek, kroz tečnost koja je gušća 1400 m/sek, a kroz metal 5000 m/sek.

PUTEVI PRENOŠENJA ZVUKA

Postoje 3 načina na koje zvuk može doći do unutrašnjeg uva, izazivajući zvučnu senzaciju:
1. Aerrotimpanalni (vazdušni)
2. Kranijalni (koštani)
3. Kraniotimpanalni (mešoviti)

AEROTIMPANALNI (VAZDUŠNI) PUT – fiziološki je najpogodniji put jer je kompletan slušni aparat čoveka
prilagođen ovom načinu slušanja. Zvuk dolazi do bubne opne i preko sistema srednjeg uva biva pojačan
(amplificiran) i upućen u unutrašnje uvo, do slušnih ćelija, izazivajući depolarizaciju slušnih ćelija.

KRANIJALNI (KOŠTANI) PUT – predstavlja širenje zvuka preko kostiju lobanje, pri čemu se direktno stimuliše
unutrašnje uvo, zaobilazeći srednje uvo. Na ovaj način se zvuk ne pojačava, pa je raspon slušanja sužen.

KRANIOTIMPANALNI (MEŠOVITI, KOŠTANO-VAZDUŠNI) – kombinacija prethodna dva, predstavlja širenje zvuka

putem kostiju pri čemu jedan deo vibracija dolazi i do srednjeg uva, a preko njega i do unutrašnjeg.

FIZIOLOGIJA SPOLJAŠNJEG UVA

Spoljašnje uvo služi za sakupljanje i sprovođenje zvuka iz spoljne sredine do bubne opne.

UŠNA ŠKOLJKA

Funkcije ušne školjke su:

- Prikupljanje, lokacija zvuka i njegovo usmeravanje ka spoljašnjem ušnom hodniku i bubnoj opni
- Bimanuelnim slušanjem određuje pravac dolaska zvuka

Akustični efekat ušne školjke je relativno mali i osoba bez ušne školjke nema većih smetnji u pogledu oštrine
zvuka. Ušna školjka i zvukovod imaju najveći uticaj na pojačavanje frekvence između 3.000 i 5.000 Hz. Taj efekat
ušne školjke iznosi 15-20 dB. Postavljanjem šake iza uva taj efekat se pojačava za dodatnih 5-10 dB.

S obzirom na binauralni sluh i položaj ušiju u odnosu na glavu, druga funkcija ušne školjke je stvaranje
sterefonskog efekta i bolja loklaizacija zvuka u prostoru.
SPOLJAŠNJI SLUŠNI HODNIK

Funkcije spoljašnjeg slušnog hodnika su:

- Prenošenje zvučnih talasa iz spoljašnje sredine do bubne opne
- Rezonantno pojačavanje prenesenog zvuka

Rezonantna frekvemca je između 3.000 i 4.000 Hz što zavisi od dužine hodnika (čija dužina za zvuk za koji se
dobija rezonancija treba da iznosi ¼ talasne dužine zvučnog talasa).

Frekvenca rezonancije = brzina zvuka / 4x dužina zvukovoda (m)

FIZIOLOGIJA SREDNJEG UVA

Srednje uvo obezbeđuje prenos, transformaciju i pojačanje zvuka na putu iz spoljašnje sredine do unutrašnjeg
uva, a pri tome štiti osetljive elemente unutrašnjeg uva od naglog dejstva intenzivnog zvuka.

BUBNA OPNA

Ima zadatak da sa što manje gubitaka primi zvuke iz vazdušne sredine i prenese ih na ćvrte strukture srednjeg
uva, odn slušne koščice. Ona je najosetljivija na zvučne talase frekvence 2.000-4.000 Hz. Iznad i ispod ovog
područja osetljivost naglo pada.

Bubna opna vibrira zajedno sa slušnim koščicama kod dejstva zvuka do 2500 Hz,a iznad toga ona vibrira
samostalno.

Kako je drška maleua utkana u bubnu opnu, slušne koščice premošćuju prostor od bubne opne do ovalnog
prozora. Spojevi slušnih koščica formiraju 2 poluge koje rade u tandemu. Prvi, relativno čvršći sistem čine
maleus i inkus. Njihov spoj deluje jedinstveno ali kod velikih zvučnih pritisaka dolazi do blagih kretanja među
njima, što čini jedan od zaštitnih elemenata slušnog aparata. Sistem ove 2 koščice je suspendovan tankim
ligamentima za zidove kavuma. Ovi ligamenti vojom rastegljivošću sprečavaju suviše velike pokrete i
rezonanciju koščica. One vrše brzo prigušivanje vibracija, kako bi se čistiji zvuci mogli dalje prenositi.
Drugi sistem čini stapes, čija je bazalna ploča prstenastim ligamentom spojena sa ovalnim prozorom. Sistem
poluge povećava silu pokreta za oko 1,3x što pomnoženo sa razllikom u površini (17:1 = površina bubne opne :
površina stapesa) daje 22x veći pritisak na tečnost u pužu od onog na povrđini bubne opne.
Rezonantna frekvencija slušnih koščica iznosi 1700 Hz.

MIŠIĆI SREDNJEG UVA

Imaju zaštitnu ulogu, prigušujući prenos jakih zvukova preko lanca slušnih koščica. Ovi mišići su i u mirovanju
pod izvesnom tenzijom, ali se pri jačim intenzitetima zvuka to zatezanje povećava pri čemu se uključuje sistem
slušnih koščica.

Mišići srednjeg uva imaju zadatak da štite unutrašnje uvo od jakih vibracija, prikrivaju zvukove nižih frekvencija
u bučnoj okolini odstranjujući deo pozadinske buke, slabe osetljivosti uva na vlastiti govor što omogućavaju
kolateralni impulsi koje odašilje mozak u ove mišiće u isto vreme kada se aktivira mehanizam govora.
Alternatorska funkcija oviih mišića nije izražena za tonove iznad 1 ili 2 Hz, a takođe su neefikasni kod impulsne
buke (prasak, pucanj) zbog latentnog perioda pre kontrakcije.
FUNKCIJE EUSTAHIJEVE TUBE

Izvanredno je važna za funkciju srednjeg uva u celini.

Najbitnije funkcije su:

- Ventilacija šupljina srednjeg uva i izjednačavanje vazdušnih pritisaka sa obe strane bubne opne
- Akustička – pri govoru je zatvorena da zvučni talasi ne bi iz nazofarinksa dolazili do srednjeg uva i
bubne opne i otvara se samo pri gutanju i zevanju
- Drenaža sekreta produkovanog u bubnoj duplji
- Zaštita od nazofaringealnog refluksa

Transmisioni aparat ima svoju potpunu funkciju samo u slučaju kada je pritisak na bubnoj opni jednak sa obe
strane, otuda Eustahijeva tuma ima izvanredan značaj za normalan sluh.
Ventilaciona funkcija započinje na samom rođenju, u trenutku prvog plača, što je preduslov za normalan razvoj
bubne duplje.

PRENOSNI SISTEM SREDNJEG UVA

Zvuk iz spoljašnje sredine putem spoljašnjeg slušnog hodnika dolazi do bubne opne. Treperenje bubne opne se
prenosi sistemom slušnih koščica na ovalni prozor izazivajući stvaranje putujućih talasa u perilimfi kohlee.
Putujući talas deo svoje energije prenosi na Kortijev organ, odakle nervni impulsi bivaju preneseni akustičnim
nervom ka akustičnim jedrima. Eustahijeva tuba ventilacijom srednjeg uva izjednačava pritisak sa obe strane
bubne opne i omogućava urednu funkciju prenosnog sistema srednjeg uva.

FIZIOLOGIJA UNUTRAŠNJEG UVA

Unutrašnje uvo vrši analizu i klasifikaciju vih kvaliteta zvuka, kako bi ih moglo pogodnim nervnim impulsima što
vernije preneti višim centrima na definitivnu obradu.

SAVREMENI KONCEPT PRENOSA ZVUČNOG TALASA

Zvučne vibracije se sistemom srednjeg uva prenose preko bazalne pločice stapesa i ovalnog prozora na
perilimfu unutrašnjeg uva formirajući putujući talas. Po dolasku putujućeg talasa do unutrašnjeg uva dolazi do
vibracije bazilarne membrane na kojoj se nalazi Kortijev organ i to na taj način da visoke frekvence izazivaju
rezonanciju blizu njene baze, a niske blizu apeksa i to zbog:
- Širine bazilarne membrane (uža je pri bazi)
- Dužine bazilarne membrane (kraća je pri bazi)
- Širine bazilarnih vlakana (uža su pri bazi)
- Razlike u opterećenju (manja opterećenost pri bazi)

S obzirom na to da talas kod visokih frekvencija nema vremena da pređe sav put od ovalnog prozora kroz
helikotremu do okruglog prozora, bazilarna membrana će pri samoj bazi puža biti izbočena u smeru okruglog
prozora. Elastična napetost koja se razvije u bazilarnim vlaknima, kada se ona savije prema okruglom prozoru
pokrene talas koji putuje duž bazilarne membrane prema helikotremi.

Putujući talas deo svoje energije prenosi na Kortijev organ. Po pristizanju putujućeg talasa do spoljašnjih slušnih
ćelija dolazi do otvaranja jonskih kanala. Iz kalijumom prebogate endolimfe dolazi do ulaska jona kalijuma u
slušnu ćeliju izazivajući njenu depolarizaciju. Ovo je kljčno mesto za fiziologiju sluha jer se tu dešava
mehanoelektrična transdukcija. Spoljašnje slušne ćelije prenose električne impulse, oslobađaju
neurotransmiter glutamat u sinaptičku pukotinu što omogućava transmisiju impulsa duž ushodnih slušnih
puteva. Istovremeno dolazi i do kontrakcije spoljašnjih slušnih ćelija – elektromehanička transdukcija – čime se
dodaje energija putujućem talasu. U toku svog toka kroz membranozni lavirint, deo energije talasa na putu kroz
membranozni lavirint se gubi, a elektromehanička transdukcija omogućava njegovo održavanje na nivou
primarnih vrednosti. Tako se pojačani signal prezentuje unutrašnjim slušnim ćelijama, u kojima se potom
dešava depolarizacija, a električni impulsi bivaju preneti preko slušnog nerva i ascendentnih auditivnih puteva
do kortikalnih centara.

Deo energije dodate na putujući talas se vraća u suprotnom pravcu, akumulirajući se na bazalnoj pločici
stapesa, a potom se prenosi retrogradno preko lanca slušnih koščica i dovodi do vibracija bubne opne.

Spoljašnej slušne ćelije se nalaze u stalnoj aktivnosti jer one reaguju i na najniže intenzitete zvuka. Unutrašnje
slušne ćelije su na neki način zaštićene i one reaguju pri jačim intenzitetima zvuka >60dB.

ODREĐIVANJE VISINE TONA

Svakoj visini tona odgovara odrešeno mesto i dužina dela bazilarne membrane koja je zavaćena talasnim
kretanjem. Preko tog mesta talasno kretanje perilimfe skale vestibuli se prenosi na skalu timpani – prostorno
koordiniranje. Kao posledica toga, svakoj visini tona odgovara određena količina receptora u kojima se javlja
proces razdraženja, kao i grupa receptora čiji je intenzitet razdraženja najjači. U pužu prostorni raspored postoji
i među vlaknima slušnog živca koji idu od kohlee do kohlearnih jedara u moždanom stablu tj vlakna iz pojedinih
područja bazilarne membrane završavaju u određenom području kohlearnih jedara. Isti raspored se održava sve
do kore velikog mozga. Prema tome, glavni način na koji nervni sistem razlikuje zvukove različitih frekvencija –
načelo mesta (prostorno kodiranje) jeste jedan od načina za razlikovanje zvukova različitih intenziteta.

Za zvukove frekvence manje od 200 Hz je poznato da se talas perilimfe sprovodi kroz helikotremu što dovodi do
nadražaja svih ćelija na bazilarnoj membrani bez obzira da li je frekvenca zvuka 160 ili 200 Hz. Stoga bi
porstornim kodiranjem bilo nemoguće razlikovati zvukove niskih frekvencija. Zvukovi niskih frekvencija se
razlikuju po načelu frekvencije tj zvuci niskih frekvencija uzrokuju da se slušnim živcem do kohlearnih jedara
odašilju salve impulsa koje imaju istu frekvencu kao i zvučni talasi.

PRIJEM INTENZITETA ZVUKA

Slušni sistem određuje glasnost zvukova na 3 načina:

1. Sa porastom intenziteta zvuka povećava se amplituda titraja bazalne membrane i senzorne ćelije sa
trepljama češće podražuju nervne završetkke
2. Sa porastom amplitude podražuje se i sve više ćelija sa trepljama na rubovima onog dela bazilarne
membrane koja titra i na taj način nastaje prostorna sumacija impulsa tj impulsi se prenose velikim a
ne malim brojem vlakana
3. Unutrašnje receptorske ćelije iziskuju jači intenzitet zvučnog nadražaja da bi došle u stanje
razdraženja. Moguće je da se u zavisnosti od intenziteta zvučnog nadražaja dobiju razni odnosi broja
razdraženih unutrašnjih i spoljašnjih ćelija

SLUŠNI PUTEVI I CENTRI

AFERENTNI AKUSTIČNI PUTEVI

Početak frekventne analize tona nastaje sa pokretima bazilarne membrane pod dejstvom zvuka koji dospeva do
tečnosti unutrašnjeg uva, odakle električni impulsi bivaju upućeni u CNS nervnim vlaknima.
Svako uvo je bilateralno predstavljeno u slušnim putevima i moždanim centrima, a svi oni su međusobno
povezani. Time se upoređuju informacije primljene na raznim nivoima radi njihove potpune procene i
preispitivanja važnosti.

Dendriti perifernih ćelija polaze od neuroepitelijelnih ćelija smeštenih u organon spirale – corti. Njihovi aksoni
čine pars cochlearis n.vestibulocochlearis i završavaju u kohlearnim jedrima.

Neuroni i po ulasku u kohlearno jedro zadržavaju prostornu odeljenost i raspoređuju se prema poreklu. vlakna
se mogu mikroelektrodama izdvojiti prema karakterističnoj frekvenciji. Iz kohlearnog jedra info se dalje prenosi
u 3 različita puta ali najveći broj vlakana dolazi iz gornjih olivarnih jedara.

Od kohlearnih jedara impulsi se preko lateralnog leminiskusa upućuju ka donjim kolikulusima. I u predelu
donjih kolikulusa, prostorno su odvojena vlakna za pojedine tonove. Interesantno je da se i na tom nivou može
videti raspored frekvencija koji podseća na njihov zavojni oblik u kohlei. Na ovom nivou se vrši integracija
podataka o frekvenciji i izvoru zvuka. Najveći broj aksona ovog relejnog centra završava u corpus geniculatum
mediale, a jedan deo vlakana je povezan sa cerebelumom. U corpus geniculatum mediale su smešteni kortikalni
neuroni akustičnog puta. Aksoni ovog neurona obrazuju radiatio acustica koja ima oko 250.000 vlakana i
završava u gyri temporalist transversi ( area 41 i 42 po Brodmanu).

Slušni putevi polaze sa obe strane moždanog stabla i prenose zvučne impulse iz oba uva, ali znatno više (60-
70%) vlakana ide suprotnom stranom. Pri tome na nekoliko mesta postoje ukrštanja nervnih vlakana.

Postoje brojne veze slušnih puteva sa retikularnom formacijom moždanog stabla.

Auditivni putevi su sa cerebelumom povezani kolateralama iz akustičnih jedara, donjih kolikulusa, retikularne
formacije i auditivne kore. Ovo omogućuje aktivaciju cerebeluma kod iznenadnih zvučnih podražaja i
predstavlja odbrambeni mehanizam u snu.

KORTIKALNI CENTRI

Nalaze se u Hešlovoj vijugi temporalnog režnja velikog mozga na donjem zidu Silvijeve jame gde se formiraju
primarna i sekundarna auditivna zona.

Pri nadražaju kohlee zvukom određene frekvencije u regionu akustičnih zona moždane kore javljaju se
kortikalni potencijali koji su različiti zavisno od visine tona i njegovog intenziteta.

Primarno slušno polje (area 41) predstavlja elementarni centar sluha i podražuju ga vlakna koja dolaze iz corpus
geniculatum mediale. U ovom polju postoji tonotopička organizacija za različite frekvencije.

Sekundarno slušno polje (area 42) podražuju sekundarni impulsi iz primarne slušne kore i vlakna koja dolaze iz
talamičkih asocijacijskih područja u neposrednoj blizini corpus geniculatum mediale.

Auditivni korteks je povezan i sa delom vidnog korteksa (area 8) kao i sa multisenzornim korteksom (area 39,
40, 22).

Auditivni korteks ima sledeće funkcije:

- Analiza kompleksnog zvuka kao što je govor
- Diskriminacija auditivnog stimulusa kratkog trajanja (<10 ms)
- Lokalizacija zvuka
 - Selekcija zvuka tj obraćanje pažnje na stimulus upućen u jedno uvo, uz istovremeno ignorisanje
stimulusa drugih karakteristika upućenog u drugo uvo

Akustičke zone moždane kore dobijaju svoj puni značaj tek sa svesnim saznanjem o zvuku i stvaranjem zvučnih
slika. Zvučne slike su sastavljene od niza tonova koji slede jedan drugog po određenoj formi i redosledu, tako da
ih osoba može ponoviti.

Proces slušne integracije prolazi kroz više stadijuma:

1. Identifikacija akustičnih karakteristika zvuka
2. Uočavanje njegovog kompleksnog kvaliteta i zdržavanje u memoriji
3. Prepoznavanje značaja informacija koje nose zvučne pojave (reči)
4. Prepoznavanje značaja govora i njegova reprodukcija (svojstveno za čoveka)

Za razumevanje i reprodukciju govora razvili su se psihoaktivni centri (Vernikeovo područje – deo slušne
asocijativne kore u zadnjem delu gornje temporalne vijuge i delom prelazi na srednju liniju) koji se kod 95%
ljudi nalaze na levoj strani (dešnjaci). U neposrednoj blizini senzornog puta za govor nalazi se centar za meničke
uspomene ili ENGRAME.

*VERNIKEOVA AFAZIJA* - lezija Vernikeovog područja, odn auditivna agnozija za govor ili muziku, odn senzorna
afazija! Očuvana je sposobnost razlikovanja zvučnih tonova i interpretacija najjednostavnijih obrazaca zvuka, ali
osoba često ne može interpretirati značenej zvukova.

*BROKINA AFAZIJA* - motorna afazija! Funkcija govora je proizvod koordinacije između slušnih centara i
mnogobrojnih mišića. Ovu funkciju vrši motorni centar govora. Nalazi se u levoj hemisferi kdo dešnjaka i to u
zadnjoj 1/3 donjeg čeonog režnja. Oštećenje nema reperkusiju na razumevanje govora, ali se gubi mogućnost
izgovaranja reči i koordinacija mišića koja je za to potrebna. Osobe se „sapliću“ pri izgovoru pojedinih glasova, a
u težim slučajevima nisu u stanju da ponove pojedine reči.

DESCENDENTNI (EFERENTNI) AKUSTIČKI PUTEVI

Postoje povratni putevi na svim nivoima CNSa, počev od auditivnog korteksa pa sve do kohlee.
Ova silazna vlakna su inhibitorna i uključena su u feed back kontrolu ulaza auditivnih informacija. Dokazano je
da direktna stimulacija pojedinih tačaka na olivarnom jedru inhibira spec. područja Kortijevog organa
smanjujući njihovu aktivnost čak za 15-20 dB.

FIZIOLOGIJA VESTIBULARNOG APARATA

Sistem za percepciju prostora – spaciopercepciju – služi za održavanje ravnoteže i orjentacije tela u protoru.

Čovek održava ravnotežu pomoću vestibularnog aparata, vida i dubokog senzibiliteta. Ovi sistemi šalju nervnim
ascendentnim putevima informacije u CNS, gde se one usklađuju, obrađuju i kodiraju. Dekodirani podaci odlaze
u svest čoveka kao pouzdana informacija o položaju tela u porstoru.

Zbog delimičnog preuzimanja funkcije i saradnje sva 3 sistema (vestibularni sistem, vid, duboki senzibilitet) u
održavanju ravnoteže, nijedan nije u stanju da samostalno održi ravnotežu. Neophodno je da funkcionišu
najmanje 2 od 3 sistema, da bi osoba bila u stanju da održi ravnotežu.
Osnovne funkcije vestibularnog aparata su:
- Da pruži informacije CNSu o akciji linearnih i angularnih sila ubrzanja
- Koordiniše pokrete kontinuiranom kontrolom tonusa skeletne muskulature. Informacija od
vestibularnog aparata je koordinisana i integrisana sa informacijama iz vizuelnog sistema

PERIFERNI VESTIBULARNI APARAT

Nalazi se u lavirintu. U koštanom lavirintu je smešten membranozni lavirint i čine ga 3 polukružna kanala
(kopularno čulo), utrikulus i sakulus (otolitičko čulo). Membranozni lavirint je ispunjen endolimfom, dok
perilimfa ispunjava prostor između membranoznog i koštanog lavirinta.

KOPULARNO ČULO

Čine ga 3 polukružna kanala koji međusobno zaklapaju ugao od oko 90 stepeni. Membranozni polukružni kanali
su na jednom kraju prošireni (ampula). U ampuli se nalazi crista ampularis na kojoj leže vestibularne ćelije sa
trepljama kao i potporne ćelije. Cilije vestibularnih ćelija su organizovane tako da je na jednom kraju najduža
cilija (kinocilija), a preostale su brojnije stereocilije. Cilije su potopljene u želatinoznu masu koja čini kupulu.

Specifičan podražaj za polukružne kanale je ugaono kretanje (angularna akceleracija) u sve 3 ravni u porstoru.
Angularna akceleracija dovodi do otklona na kupule i pomeranja cilija. Ukoliko se desi otklon prema knociliji,
povećava se broj akcionih potencijala (depolarizacija) koji se upućuje na nervne završetke, a ukoliko se
defleksija cilija desi suprotno od kinocilije broj izazvanih akcionih potencijala biće znatno manji
(hiperpolarizacija). Kako polukružni kanali u oba uva leže u istim ravnima, pri okretu dolazi do istovremene
depolarizacije jednog i hiperpolarizacije drugog lavirinta.

OTOLITIČKO ČULO

Utrikulus i sakulus (u unutrašnjem uvu) čine otolitičko čulo. Oba sakularna otolitička aparata leže u vertikalnoj,
dok oba utrikulusa leže u horizontalnoj ravni. Na zidu sakulusa i utrikulusa se nalaze makule koje se sastoje od
neuroepitelnih ćelija. Slično kupularnom čulu, na površini tih ćelija se nalazi jedna kinocilija i stereocilije. Cilije
su prevučene želatinskom membranom a na nejnoj površini se nalaze kristali Ca-karbonata (otoliti). Otolitički
receptori jednog uva su orjentisani međusobno pod pravim uglom.
Specifični podražaji za otolitičko čulo su linearna akceleracija i gravitacija. Pri horizontalnom i vertikalnom
pomeranju glave, dolazi do pomicanja otolita i savijanja cilija. Ukoliko se desi defleksija cilija prema kinociliji,
desiće se depolarizacija, a u suprotnom hiperpolarizacija.

Električni podražaj se preko vestibularnog dela kohleovestibularnog živca upućuje prema moždanom stablu gde
se nalaze 4 vestibularna jedra (Behterevljevo, Švalbeovo, Dajtersovo, Roterovo). U vestibularnim jedrima se
sustiču informacije iz perifernog vestibularnog sistema koa i iz cerebeluma, retikularne formacije kičmene
moždine, kontralateralnih vestiibularnih jedara i vizuelnog sistema. Na ovaj način je omogućeno da se u
vestibularnim jedrima infromacija iz oba lavirinta integriše sa infromacijama iz drugih sistema (vizuelni i
porprioceptivni). Iz vestibularnih jedara ascendentno kreću projekcije ka talamusu, a odatle ka senzomotornom
korteksu. Ova talamička i kortikalna područja dobijaju takođe vizuelne i proprioceptivne signale.

CENTRALNE VESTIBULARNE VEZE

- iz vestibularnih jedara sa različitim strukturama CNSa

VESTIBULOOKULARNE VEZE – veza vestibularnih jedara sa okulomotornim jedrima preko fasciculus

longitudinalis medialis. Impulsi generisani u receptornim vestibularnim strukturama kontinuirano dospevaju do
okulomotornih jedara. Osnovni zadatak centara za koordinaciju okulomotora je da sliku predmeta na makuli
učini jasnijom. U trenutku kada se slika na makuli pomeri, stvara se druga slika o prostornoj orjentaciji što
aktivira okulomotorna jedra da akcijom okularnih mišića koriguju položaj očiju u odnosu na predmet. Obe
strane okulomotornih jedara stoje u ravnoteži i stalno dobijaju informacije iz receptornih vestibularnih
struktura o položaju glave u prostoru.
*NISTAGMUS* - nevoljno i naizmenično pomicanje očnih jabučica

VESTIBULOCEREBRALNE VEZE – vestibularni deo labirinta je jedini senzorni organ koji šalje direktne primarne
aferentne projekcije u cerebralni korteks i jedra. Primarna vestibulocerebralna vlakna formiraju kolaterale ka nc
dentatus, a završavaju kao mahovinasta vlakna u nodulusu, uvuli i flokulusu cerebeluma. Neuroni sva 4
vestibularna jedra takođe šalju aksone ka cerebelumu kao sekundarne vestibulocerebralne projekcije. Ovi
aksoni se završavaju u nodulusu, uvuli, flokulusu, fastigijalnom jedru i nc dentatus. Istovremeno cerebelum
formira recipročne veze sa vestibularnim jedrima koje čine važan regulatorni mehanizam za kontrolu pokreta
očiju, glave i držanja tela. Cerebelum ima ključnu ulogu u koordinaciji između vestibularnih, vizuelnih i
somatosenzornih aferentacija, kontinuirano poredeći dobijene informacije. Ukoliko u cerebelum pristignu
kontradiktorne informacije, on će ih modifikovati, don inhibirati vestibularni signal preko cerebrovestibularnih
veza. Osnovna uloga cerebeluma u odnosu na vestibularni sistem je inhibicija.
*LEZIJA CEREBELUMA* - nemogućnost izvođenja finih, glatkih pokreta – pojava trzaja

VESTIBULOSPINALNE VEZE – vestibularni sistem utiče na tonus muskulature i izaziva refleksna podešavanja
položaja tela i glave preko 2 glavna descendentna puta ka kičmenoj moždini.
Lateralni vestibulospinalni trakt – počinje od neurona lateralnog i donjeg vestibularnog jedra i pruža se
ipsilateralno. Omogućava da se stabilizuje telo u odnosu na gravitaciju i očuva uspravan položaj tela.
Medijalni vestibulospinalni trakt – počinje dominantno od neurona medijalnog vestibularnog jedra, iako u
njegovom formiranju učestvuju i neuroni medijalnog, znatno manje i donjeg i lateralnog jedra. Ćelije ovog puta
dobijaju informacije iz vestibularnog receptora i cerebeluma, te somatosenzorne informacije iz kičmene
moždine. Vlakna završavaju na fleksornim i ekstenzornim motornim neuronima vrata izazivajući njihovu
ekscitaciju ili inhibiciju.
Informacija ide preko gama-motoneurona bočnih rogova kičmene moždine preko koje vestibularni aparat vrši
stalnu tonizaciju muskulature tela.

VESTIBULOHIPOTALAMIČKE VEZE – nastanak vegetativnih reakcija prilikom perifernog ispada lavirinta

(mučnina,bledilo,povraćanje) su rezultat ove veze

VESTIBULOKORTIKALNE VEZE – kognitivna percepcija pokreta i prostorne orjentacije se ostvaruje sa

konvergencijom informacija iz vestibularnog, vizuelnog i somatosenzornog sistema na talamokortikalnom
nivou. Neuroni vestibularnih jedara se projektuju bilateralno u jedra talamusa. Talamička jedra formiraju put
kojim se prenose vestibularne informacije od moždanog stabla ka korteksu. Dve regije korteksa su povezane sa
vestibularnom stimulacijom, area 2V (intraparijetalni sulkus u postcentralnom girusu) i area 3a (baza centralnog
sulkusa)
 2. STRANA TELA SPOLJAŠNJEG SLUŠNOG HODNIKA + CERUMEN OBTURANS

Strana tela mogu biti:

- ENDOGENA – cerumen obturans
- EGZOGENA – neživa i živa

CERUMEN OBTURANS (UŠNA MAST)

Cerumen je fiziološki produkt ceruminoznih žlezda koje se dominantno nalaze u hrskavičavo-membranoznom

delu spoljašnjeg slušnog hodnika sa ulogom da svojim pH (kiselo) inhibira rast bakterija i gljivica. Žućkaste je
boje, meke konzistencije, a eliminiše se u toku spavanja i pri žvakanju.

Patologija se javlja ukoliko je pojačana sekrecija ili kompromitovana eliminacija (anomalije položaja i lumena
spoljašnjeg slušnog hodnika, egzostoze, stenoze, osteomi i dr)

KLINIČKA SLIKA
Zavisi od stepena opturacije spoljašnjeg slušnog hodnika. Najčešće se manifestuje u vidu osećaja šuma u uvu,
autofonije, bola i nagluvosti. Nagluvost obično nastaje naglo, nakon pranja kose, jer cerumen u kontaktu sa
vodom bubri i kompletno zatvara lumen spoljašnjeg slušnog hodnika.

DIJAGNOZA
Postavlja se na osnovu anamneze i kliničkog pregleda.

TERAPIJA
Podrazumeva ispiranje uva vodom zagrejanom na 37 stepeni C (ukoliko pacijent daje podatke da nije imao
upale srednjeg uva sa curenjem iz uva odn erforacije bubne opne ili povrede bubne opne), u protivnom se
koristi antiseptički rastvor 3% borne kiseline (acidi borici). Neadekvatno zagrejana tečnost može dovesti do
termičkog podražaja lavirinta i izazvati vrtoglavicu, muku i povraćanje.

*TEHNIKA ISPIRANJA*
Pacijent sedi. Preko ramena mu se postavi čista kompresa, a preko nje bubrežnjak za sakupljanje tečnosti.
Aleksanderov špric se drži u desnoj ruci tako da si kažiprst i domali prst postavljeni u okrugle držače šprica, a
palac u otvo nastavka klipa. Ušna školjlka se uhvati placem i kažiprstom leve ruke i povlači unazad da ispravi
krivinu spoljašnjeg slušnog kanala, a srednjim prstom na koji je oslonjen prednji deo šprica se kontroliše njegov
položaj. Količinu tečnosti uzete u špric određuje veličina šake terapeuta. Ispira se umerenim mlazom tečnosti
prema gore i pozadi isprekidanim ubrizgajima, da bi mlazevi tečnosti istiskuvali cerumen put spolja.

U slučaju dugostojećeg cerumena i nemogućnosti da se on ispere nakon 3-4 pokušaja, ukapavaju se kapi 3%
vodonik peroksida (H2O2), a narednog dana se ispira cerumen. Ukoliko ni ovo nije dalo uspeha, pacijent se
upućuje u specijalističku ambulantu (ORL) gde se otološkim mikroinstrumentima pod kontrolom otomikoskopa
odstranjuje ceruminozni čep.

EGZOGENA STRANA TELA

Mogu biti živa i neživa. Najčešća su u dečjem uzrastu ali se viđaju i kod odraslih (ugl dospevaju akcidentalno).
Simptomi zavise od vrste i veličine stranog tela, te dela spoljašnjeg slušnog hodnika u kom je telo zaostalo.
Javlja se šum u uvu, bubnjanje, osećaj punoće uva, nagluvost, bol. Ukoliko dođe do nadražaja aurikularne grane
9 i 10 kranijalnog živca javlja se kašalj, mučnina i povraćanje.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i kliničkog ORL pregleda (otoskopija).

Strano telo se uglavnom odstrani ispiranjem uva 3% bornom kiselinom. Živa strana tela se pre ispiranja najpre
parališu ukapavanjem alkohola.

3. POVREDE SPOLJAŠNJEG UVA + POVREDE BUBNE OPNE

Povrede spoljašnjeg uva najčešće nastaju kao posledica sportskih i rekreativnih aktivnosti, povreda na radu, a
mogu nastati i samopovređivanjem ili bivaju nanete od strane drugog lica.

POVREDE UŠNE ŠKOLJKE I SPOLJAŠNJEG SLUŠNOG HODNIKA

Svaka povreda ušne školjke i hrskavičavog dela spoljašnjeg slušnog hodnika može dovesti do oštećenja pa i
nekroze perihondrijuma. Ako se pojavi bakterijska infekcija, razviće se perihondritis, delimična ili potpuna
destrukcija hrskavice koja dovodi do karfiolastog izgleda ušne školjke i atrezije spoljašnjeg slušnog hodnika. Kod
ovih povreda treba ordinirati antibiotike i načiniti tamponadu spoljašnjeg slušnog hodnika sterilnom štrajfnom
radi prevencije stenoze. Ako postoji lezija kože ušne školjke, treba izvesti primarnu hiruršku obradu rane uz
maksimalno čuvanje kože.

POVREDA KOŽE SPOLJAŠNJEG SLUŠNOG HODNIKA (LAESIO CUTIS MEATUS ACUSTICI EXTERNI)

Povrede nastaju uglavnom usled manipulacija raznim oštrim predmetima, nestručnog ispiranja uva, usled pada
i udara na mandibulu ili indirektno kod preloma temporalne kosti.

KLINIČKA SLIKA
Manifestuje se pojavom bola i krvarenja. Bol se intenzivira pokretima TMZa. Pregledom se konstatuje
hemoragijsk sadržaj u spoljašnjem slušnom hodniku uz očuvan integritet bubne opne.

TERAPIJA
Neophodna je primena antibiotika i tamponada spoljašnjeg slušnog hodnika sterilnom štrajfnom koja se menja
svak ili svaki drugi dan. Ako dođe do bakterijske infekcije, dolazi do gnojne sekrecije iz uva i neophodno je
ordinirati antibiotske kapi u uvo.

OTHAEMATOMA

To je hemoragijsko-serozni izliv koji nastaje kao posledica delovanja tupe sile na ušnu školjku pri čemu se javlja
smicanje kože i perihondrijuma od hrskavice i formiranje subperiostalnog hematoma.

KLINIČKA SLIKA
Javlja se lividnoružičasti jastučić na prednjoj strani ušne školjke pri čemu je reljef ušne školjke zbrisan.

TERAPIJA
Vrše se incizija i kontraincizija koje se izvode u useku ili prirodnom udubljenju ušne školjke. Nakon incizije se
evakuiše sadržaj, a zatim se načini čvrsta fiksacija postavljanjem kompresivnog zavoja. Obavezna je antibiotska
terapija radi prevencije perihondritisa.
Ukoliko se hematom ne evakuiše, dolazi do aseptičke nekroze hrskavice i deformacije ušne školjke (rvačko uvo).

CONGELATIO AURICULAE (PROMRZLINE UŠNE ŠKOLJKE)

Nastaju usled dejstva niske temperature. Klinički se mogu podeliti u 3 stadijuma:

1. Lako crvenilo za kojim sledi bledilo i lividnost ušne školjke
2. Pojava vezikula na koži koja je cijanotična i otečena
3. Gangrena ušne školjke

TERAPIJA
Vrši se zagrevanje ušne školjke do temperature tela. Ako postoje vezikule treba postaviti sterilni zavoj. Kod
gangrene treba odstraniti gangrenozno tkivo.

COMBUSTIO AURICULAE (OPEKOTINE UŠNE ŠKOLJKE)

Nastaju kao posledica dejstva visoke temperature ili hemijskih supstanci. Klinički se mogu podeliti u 4
stadijuma:
1. Eritem kože
2. Pojava vezikula
3. Nekroza tkiva
4. Karbonizacija

TERAPIJA
Kao i kod svih drugih opekotina na koži. Obavezna je antibiotska zaštita radi prevencije sekundarne infekcije.

RUPTURA MEMBRANAE TYMPANI

Povrede bubne opne uglavnom nastaju usled dejstva mehaničke sile, ali mogu nastati i zbog hemijskih i
termičkih noksi. Često nastaju samopovređivanjem, čačkanjem uva oštrim predmetima ili nepažljivom
upotrebom štapića vate. Kada nastaju od strane drugog lica uglavnom je u pitanju šamar u predelu uva, kada
vazdušni stub dovodi do rupture bubne opne. Jatrogene povrede su retke, npr usled vašenja stranog tela iz
spoljašnjeg slušnog hodnika, ređe pri ispiranju uva i policerovanju. Rupture mogu nastati i dejstvom korozivnih
materija, rastopljenog metala i pri frakturi temporalne kosti.

KLINIČKA SLIKA
Pacijent se žali na izeznadno nastali bol velikog intenziteta i zaglušenost uva. Pregledom se konstatuje
hemoragični sadržaj u spoljašnjem slušnom hodniku i defekt na bubnoj opni koji je neravnih ivica sa krvnim
podlivima na rubovima bubne opne. Proba zvučnom viljuškom (tonalna audiometrija) ukazuje na postojanje
konduktivne nagluvosti (ugl se ne radi pri prvom pregledu)

TERAPIJA
Treba prevenirati infekciju antibiotskom terapijom i postavljanjem sterilne štrajfne u spoljašnji slušni kanal
(preporučuje se „suv režim“ uva). Ako se ne razvije infekcija, bubna opna ima veliki potencijal zarastanja.
Ukoliko je ruptura velika ili nastane infekcija, dolazi do nepotpunog zarastanja i vrši se miringoplastika, odn
zatvaranjem hirurškim putem.
 4. FRAKTURE TEMPORALNE KOSTI

Prema pravcu pružanja frakturnih linija kroz piramidu temporalne kosti, razlikuju se 3 vrste povreda:
1. UZDUŽNE/LONGITUDINALNE FRAKTURE – frakturna linija se pruža duž aksijalne osovine piramide
temporalne kosti
2. POPREČNE/TRANSVERZALNE FRAKTURE – frakturna pukotina je upravna na uzdužnu osovinu piramide
3. KOMBINOVANE FRAKTURE – odlikuju se udruženim frakturnim linijama piramide temporalne kosti

UZDUŽNE (LONGITUDINALNE) FRAKTURE

Predstavljaju najčešće frakture temporalne kosti (80%). U 23% slučajeva su bilateralne.

Mehanizam je uslovljen dejstvom sile sa strane u predelu temporalnog i parijetalnog dela lobanje, a ređe su
posledica udarca u okcipitalni ili frontalni predeo. Zavisno od pravca sile, nastaju prednje ili zadnje uzdužne
frakture.

Frakturna linija je linearna pukotina koja se pruža preko poda srednje lobanjeske jame, prolazeći paralelno i
blizu prednje ivice petrozne piramide. Frakturna linija prolazi od skvame temporalne kosti, pruža se preko
zadnjeg gornjeg zida spoljašnjeg slušnog hodnika, prolazi preko kroza kavuma timpani, a potom duž karotidnog
kanala i ide prema srednjoj lobanjskoj jami blizu spinoznog otvora.

Pri frakturi mogu nastati oštećenja dure i pojava isticanja likvora u srednje uvo. U 25% slučajeva dolazi do
oštećenja facijalnog nerva.

Povrede zahvataju strukture spoljašnjeg i srednjeg uva. Koža spoljašnjeg slušnog hodnika je oštećena i to na
mestu stepeničaste frakture na njegovom zadnjem zidu. Na bubnoj opni nastaju rupture koje mogu biti praćene
obilnijim krvarenjem. Osikularni aparat je oštećen i postoje različiti oblici dislokacije slušnih koščica.

Direktne povrede unutrašnjeg uva se ređe viđaju. Tada frakturna linija ide blizu ili oko čvrste kapsule lavirinta,
ali ne prolazi kroz nju. Najčešće frakturna linija ide duž karotidnog kanala prolazeći medijalno prema spinoznom
otvoru, a nekad se pruža descendentno prema TMZu.

POPREČNE (TRANSVERZALNE) FRAKTURE

Javljaju se u 10% lučajeva. Nastaju dejstvom sile u potiljačni predeo ili snažne sile u frontalni predeo. Kod
anteroposteriornog smera sile može nastati dvostruki poprečni prelom piramide.

Frakture se mogu pružati od zadnje lobanjske jame, preko piramide, prema srednjoj lobanjskoj jami. Frakturna
linija može biti lokalizovana na svakom delu iramide, počev od njenog vrha do baze.

Oštećenje facijalnog nerva se javlja u 50% slučajeva i zahteva hirurško lečenje.

Ako frakturna linija prolazi kroz kapsulu lavirinta, nastaju destruktivne lezije struktura unutrašnjeg uva,
vestibularnog ili kohlearnog dela. Povreda labirintalnog zida srednjeg uva, izaziva krvarenje u srednje uvo i
rupturu jednog ili oba prozora, ovalnog ili okruglog na ovom zidu.
KLINIČKA SLIKA

1. NEUROHIRURŠKA FAZA (bolesnike prati neurolog) - U početnoj fazi dominiraju simptomi preloma
baze lobanje i traumatskog šoka. Zbog povrede endokranijumskog sadržaja (moždane mase,
moždanih opni i krvnih sudova mozga) ispoljeni su znaci komocije ili kontuzije mozga i povišenog
IKPa.
2. OTOLOŠKA FAZA – kliničke manifestacije u drugoj fazi zavise od vrste frakture. Prisutna su
krvarenja iz uva ili otoralgija, otolikvoreja, oštećenje sluha, vrtoglavica, tinitus, paralize facijalnog
nerva, a nekada i druge komplikacije.

LONGITUDINALNE FRAKTURE:
- Krvarenje iz spoljašnjeg slušnog hodnika
- Krvarenje u srednjem uvu
- Otolikvoreja
- Nagluvost
- Paraliza facijalnog nerva

Krvarenje iz spoljašnjeg slušnog hodnika je posledica povrede njegovog koštanog zida, povrede bubne opne i
drugih struktura srednjeg uva.
Otolikvoreja nastaje usled povrede moždane opne, najčešće na gornje zidu kavuma timpani.

Oštećenje sluha je posledica povrede bubne opne, lezije slušnih koščica i hematotimpanoma. Oštećenja su
konduktivnog tipa, ali se može javiti i senzorineuralni gubitak sluha.

Paralize facijalnog nerva (25%) se razvijaju posle nekoliko h ili dana. Nerv je obično povređen u svom
proksimalnom timpaničnom delu, distalno od gangliona genikuli, ređe u svom mastoidnom segmentu.

TRANSVERZALNE FRAKTURE:
- Vrtoglavica
- Spontani nistagmus
- Gubitak sluha
- Paraliza facijalnog nerva
- Izliv krvi u srednje uvo

Ako fraktura prolazi kroz kapsulu lavirinta, dolazi do destrukcije struktura membranoznog lavirinta i do gubitka
kohlearne i vestibularne funkcije.
Izražena vrtoglavica (nekoliko dana), praćena mučninom i povraćanjem. Postepeno se smiruje za nekoliko
nedelja, ali može trajati i mesecima od povrede.

Povrede facijalnog nerva su uglavnom direktne i nastaju u trenutku povređivanja.

Hemotimpanom nastaje kao posledica preloma tegmenta timpani bez povrede bubne opne. Ako je povređena i
dura srednje lobanjske jame, može se istovremeno javiti i izliv likvora u bubnu duplju.

Zavisno od mesta prolaska frakture, mogu se javiti i poremećaji funkcije od 7 do 12 kranijalnog nerva.

DIJAGNOZA

Postavlja se na osnovu anamneze i kliničkog pregleda, RTG, neurološkog i neurohirurškog pregleda, te audio-
vestibuloških ispitivanja. Klinički simptomi i znaci zavise od vrste povrede.
Otoskopski, postoji prisustvo sveže krvi u spoljašnjem slušnom hodniku, laceracija kože i stepeničasta
dislokacija fragmenata koštanog zida hodnika. Postoji ruptura bubne opne. Prisutan je hemotimpanom sa
izbočenom tamnoplavom bubnom opnom. Prisutna je likvoreja u spoljašnjem slušnom hodniku.

RTG – klasične metode i kompjuterizovana tomografija (CT i MR). CT je metoda izbora.

Neurološki i neurohirurški pregled ukazuju na lokalizaciju i težinu povrede.

TOPODIJAGNOSTIKA LEZIJE N. FACIALISA

- Prva grana n facialisa u njegovom infratemporalnom delu je n petrosus superficialis maior. Ovaj živac nosi
sekretorna parasimpatička vlakna do pterigopalatinskog gangliona, a iz njega polaze rami lacrimales do suzne
žlezde. Ispitivanje funkcije ovog živca se vrši Širmerovim testom lakrimacije (Postavlja se lakmus papir u uglove
oka i prati se dužina natapanja lakmusa)
- Druga grana n facialisa u njegovom timpaničnom delu je n stapedius. Inerviše istoimeni mišić. Ispitivanje
njegove funkcije se vrši testom koji se naziva refleks stapediusa. Izvodi se stimulacijom uva tonom koji je 80 dB
iznad praga sluha tog uva. Ovako intenzivan ton izaziva refleksnu kontrakciju stapedijalnog mišića koja e može
registrovati aparaturom.
- Treća grana n facialisa u njegovom mastoidnom delu e chorda tympani. Ona nosi gustoreceptorna, senzorna
vlakna za gustatorne papile prednje 2/3 jezika ali i sekretorna parasimpatička vlakna za podviličnu i podjezičnu
pljuvačnu žlezdu. Ispitivanje funkcije se vrši na 2 načina:
-ELEKTROGUSTOMETRIJA – pomoću izvora jednosmerne struje se draži površina jezika strujom
različite jačine izraženo u mA. Trostruka i veća razlika u podražljivosti jedne i druge strane
označava leziju na tom nivou.
-ISPITIVANJE SEKRECIJE PODVILIČNE PLJUVAČNE ŽLEZDE – test se izvodi plasiranjem sondi u
izvodne kanale podviličnih pljuvačnih žlezda i sakupljanjem pljuvačke. Jrdnostrani pad srekrecije
pljuvačke ukazuje na poremećaj funkcije ove grane.

TERAPIJA

Terapija zavisi od vrste frakture, težine povreda endokranijalnog sadržaja te opšteg stanja bolesnika.

PRVA POMOĆ – Obezbediti disanje, staviti sterilni zavoj na povređeni deo i dati antitetanusni serum te
transportovati boelsnika u stacionarnu neurohiruršku ustanovu. Ne vršiti nikakve manipulacije na povređenom
uvu (ne ispirati, ne odstranjivati koagulume iz spoljašnjeg slušnog hodnika).

Dalja terapija podrazumeva borbu protiv šoka. Daju se visoke doze antibiotika radi sprečavanja infekcije. Treba
obratiti pažnju na znake endokranijalnih komplikacija (posttraumatski meningitis i pojava pneumoencefalitisa).

Posle neurohirurškog lečenja, bolesnici se upučuju u otohirurške ustanove gde se izvode mikrohirurške
intervencije u zavisnosti od vrste i težine povrede.
 5. OTITIS EXTERNA (ZAPALJENJE SPOLJAŠNJEG SLUŠNOG HODNIKA)

Koža hrkavučavog dela spoljašnjeg slušnog hodnika u svojoj građi sem mnogobrojnih folikula dlaka sadrži lojne i
ceruminozne žlezde. Sekretorni produkti ovih žlezda zajedno sa oljuštenim epitelnim elementima formiraju
protektivni, vodoodbijajući, kiseli, vosku sličan (lipoidni) omotač.

Invaginacijom epidermisa se stvara spoljašnji zid folikula dlake dok je unutrašnji zid predstavljen njenom
stabljikom. Prostor između ova 2 zida se naziva folikularni kanal. Lojne žlezde imaju multiple alveole, prazne se
u kratki, pravi, ekskretorni duktus sa daljom drenažom u folikularni kanal, zajedno sa sekretornim produktom
apokrinih žlezda, čiji je kanal dug i uvijen. Zajedno, folikul dlake, lojna i ceruminozna žlezda čine
apopilosebaceusnu jedinicu.

Opstrukcija apopilosebaceusne jedinice na površini kože spoljašnjeg slušnog hodnika čini jedan od
predisponirajućih faktora infekcije i ujedno primarni faktor u patogenezi otitis externe.

Ispod žlezdanog sloja kože se nalazi duboki sloj bogat krvnim sudovima i nervima (grane 5, 7, 9, 10 nerva uz
udeo cervikalnog pleksusa reko velikog aurikularnog nerva) što objašnjava pojavu kongestije, otoka te bola koji
je posledica pritiska na nervne elemente, dublji sloj perihondrijuma i periosta.

Prateće intraaurikularne, retroaurikularne i duboke cervikalne limfadenopatije su posledica regionalne limfne

drenaže.

Fiziološki pH kože je kiseo, te ako se njena reakcija menja prema alkalnoj, i to je jedan od značajnih
predisponirajućih faktora.

Povišena telesna temperatura, vlaga, uz stalan podražaj vodom i čišćenje spoljašnjeg slušnog hodnika u dužem
vremenskom periodu dovodi do zadebljanja stratum korneuma i zatvaranja ušća žlezda što ima za posledicu
zastoj sekreta, te sekundarnu upalu.

Bakterijsku saprofitnu floru kože spoljašnjeg slušnog hodnika čine Staphylococcus epidermalis,
Corynebacterium, Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Pseudomonas species. Ove bakterije postaju
patogene u gore navedenim uslovima.

Zapaljenje spoljašnjeg slušnog hodnika može biti:

- CIRKUMSKRIPTNO – ograničeno na spoljašnji hrskavičavo-membranozni deo
- DIFUZNO – zahvata i unutrašnji koštani deo spoljašnjeg slušnog hodnika

OTITIS EXTERNA CIRCUMSCRIPTA (FURUNCULUS MEATUS ACUSTICI EXTERNI)

Furunkulus spoljašnjeg slušnog hodnika je lokalizovana upala izazvana Gram + bakterijama (Staphylococcus).
Javlja se isključivo u hrkavičavom delu spoljašnjeg slušnog hodnika gde se nalaze folikuli dlaka i lojne žlezde.
Klinički se manifestuje kao izrazito bolna, napeta, dobro ograničena eritematozna površina. Nekoliko furunkula
čine kurbunkul.

Progresijom infekcije nastaje celulitis i regionalna limfadenopatija!

Dijagnoza se postavllja na osnovu anamneze i otoskopskog pregleda. Bol je vrlo intenzivan i pojačava se
palpacijom na tragus i antitragus, a može biti vrlo osetljiva i cela ušna školjka i predeo mastoida. Bolnost
mastoidnog predela potiče od retroaurikularnog limfadenitisa.
TERAPIJA
Sastoji se iz pažljivog ispiranja sadržaja spoljašnjeg slušnog hodnika rastvorom 3% borne kiseline (preduslov za
uspešno lečenje je čist hodnik). Lokalno se plasira štrajfna sa Burovim rastvorom što ima analgetsko dejstvo.
Preko štrajfne se ukapavaju antiseptički rastvori i antibiotske kapi, uz sistemsku priemenu antibiotika čiji
spektar pokriva Stafilokoknu infekciju i infekciju uzrokovanu sa Pseudomonas aeruginosa. Terapijski efekat ima i
lokalna aplikacija toplote.
Ako ne dođe do spontane drenaže furunkula, vrši se incizija sa drenažom (vrši je ORL). U slučaju rekurentnih
furunkula je neophodno uzeti bris za antibiogram, a pacijenta internistički ispitati u pravcu eventualnog
dijabetesa ili imunodeficijencije.

OTITIS EXTERNA DIFFUSA

To je difuzna bakterijska upala spoljašnjeg slušnog hodnika. U 50-75% slučajeva uzročnik je Pseudomonas
aeruginosa, a potom prema učestalosti slede Staphylococcus speies, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella
species.

Oboljenje prolazi kroz 3 faze:

1. PREINFLAMATORNI STADIJUM – svrab, a patoanatomski supstrat je kongestija
2. AKUTNI INFLAMATORNI STADIJUM – u početku blag bol izazvan pritiskom na tragus, antitragus i
povlačenjem ušne školjke. Daljom evolucijom boelsti se pojačava edem i intenzivira bol, uz pojačanu
sekreiju i eksudaciju. Purulentni sadržaj u hodniku je zelenkasto-sivkaste boje. U fazi pune razvijenosti
uznapredovalog inflamatornog procesa bol je intenzivan i spontan. Ekstremni otok kože kanala dovodi
do njegove okluzije i osećaja zapušenosti i nagluvosti različitog stepena. Otoskopski nema uvida u
stanje bubne opne, a spoljašnji slušni hodnik je ispunjen eksudatom. Infekcija se širi na okona meka
tkiva i regionalne limfne čvorove. Javljaju se znaci perihondritisa i mastoidizmusa.
3. STADIJUM HRONICITETA – koža spoljašnjeg slušnog hodnika je značajno zadebljala i pokazuje
hiperkeratozu i akantozu. (dg i th pripada ORL)

TERAPIJA
Za nekomplikovane forme akutne difuzne upale vrši se lokalni tretman uz analgetike. Odstranjenje patološkog
sadržaja spoljašnjeg slušnog hodnika se vrši lokalnim ispiranjem 3 % rastvorom borne kiseline. Vrši se lokalna
aplikacija štrajfni natopljenih rastvorom rivanola ili betadina uz lokalnu aplikaciju antibiotskih kapi sa spektrom
usmerenim na Pseudomonas aeruginosa.
Sistemska primena antibiotika je indikovana kod uznapredovale forme sa širenjem infekcije u lokalna meka
tkiva i regionalne limfne čvorove.
Ukoliko ne reaguje na terapiju, neophodna je hospitalizacija, posebno ako postoje znaci perihondritisa ili je
bolesnik iz rizične grupe (dijabetes, imunodeficijencija, starije osobe, deca).
Kod hroničnih formi se primenjuju antibiotsko-steroidne kapi, a ukoliko nema efekta u ekstremnim slučajevima
zadebljanja kože sa konsekutivnim stenoziranjem kanala, primenjuje se i hirurški tretman.

OTITIS EXTERNA NECROTICANS

Teški oblik upale spoljašnjeg slušnog hodnika koji se javlja kod osoba starijeg životnog doba, obolelih od
dijabetesa, imunodeficijencije i dece. Uzročnik je Pseudomonas aeruginosa.

Patoanatomski supstrat oboljenja je vaskulitis sa trombozom malih krvnih sudova i nekrozom tkiva koja
okružuju spoljašnju slušni hodnik. Zahvata kožu i hrskavicu, kao i kost spoljašnjeg slušnog hodnika i bazu
lobanje. Često su procesom zahvaćeni kranijalni nervi (7 – prolazna ili trajna paraliza) kao i parotidna žlezda.
Na dijagnozu upućuje izostanak efekta uobičajene terapije upale spoljašnjeg slušnog hodnika, a u pitanju je
bolesnik iz neke od rizičnih grupa. Ključni otoskopski nalaz je prisustvo granulacionog tkiva na podu spoljašnjeg
slušnog hodnika i to u predelu hrskavičavo-koštanog spoja. Ekstenzivnost procesa se dg CT pregledom
temporalnih kostiju i endokranijuma.

TERAPIJA
Zavisi od uznapredovalosti bolesti. Uključuje intenzivnu paranteralnu antibiotsku terapiju i hirurški tretman koji
podrazumeva odstranjenje nekrotičnog tkiva spoljašnjeg slušnog hodnika i temporalne kosti do u zdravo i
drenažu retromandibularnog predela, infratemporalne jame, pterigopalatinske jame i parotidne regije. Ima
visoku stopu mortaliteta!

IMPETIGO CONTAGIOSA

Češća je kod dece. Nastaje sekundarnim širenjem Stafilokokne ili Streptokokne infekcije curenjem gnojnog
sadržaja iz srednjeg uva. Na koži spoljašnjeg slušnog hodnika i ušne školjke se javljaju kontagiozne vezikule i
pustule koje prelaze u žućkaste kruste.

Terapija podrazumeva kauzalno lečenje osnovnog uzroka, bakterijske upale srednjeg uva, uz lokalnu negu
spoljašnjeg slušnog hodnika i ušne školjke antibiotskim mastima.

OTITIS EXTERNA MYCOTICA

Gljivice su u spoljašnjem hodniku češće saprofiti nego patogeni i uglavnom se izoluju u periodima povišene
spoljašnje temperature i vlažnosti (Candida, Aspergylus, dermatofiti, Actinomyces)

Otomikom karakteriše pojava intenzivnog svraba, osećaj punoće u uvu, nagluvost, te bol koji se javlja zbog
sekundarne bakterijske infekcije. Otoskopski nalaz pokazuje crvenilo kože spoljašnjeg slušnog hodnika sa
prisutnim sivkastim, beličastim, crnim ili žutim nakupinama (zavisno od vrste gljivica). Neretko se vidi i crvenilo
bubne opne.

TERAPIJA
Obuhvata pažljivo čišćenje spoljašnjeg slušnog hodnika mikroaspiracijom ili ispiranjem 3% rastvorom borne
kiseline, uz lokalnu aplikaciju antimikotičnih kapi.
Kod težih oblika je indikovana i sistemska primena antimikotika.
Terapija se sprovodi do iščezavanja svih simptoma i kliničkih znakova mikotične upale i najmanje 10 dana nakon
mikroskopski potvrđenog urednog nalaza s ciljem eradikacije boelsti i potencijalnih recidiva.

ECZEMA MEATUS ACUSTICI EXTERNI

Ekcem spoljašnjeg slušnog hodnika je dugotrajni dermatitis sa povremenom egzacerbacijom. Javlja se u 2

osnovna tipa:
- Atopijski (konstitucioni)
- Kontaktni

U akutnoj fazi bolesti dominira svrab, a klinički se nalazi zapaljenski otok sa vezikulama, ponekad i pustulama
koje prelaze u kruste. Česte su ragade na ulazu u spoljašnji slušni hodnik.
U hroničnom stadijumu koža spoljašnjeg slušnog hodnika je strofična, suva i lihenifikovana.
U terminalnom stadijumu može doći do stenoziranja spoljašnjeg slušnog hodnika.
TERAPIJA
Podrazumeva isključivanje alergena uz lokalnu primenu kortikosteroidnih masti u akutnoj fazi, a indiferentnih
masti u hroničnom stadijumu. Kod nastale stenoze se primenjuje hirurški tretman.

6. OTITIS MEDIA ACUTA (AKUTNA ZAPALJENJA SREDNJEG UVA) + OTITIS KOD

NOVOROĐENČADI

- Do 3 nedelje!

OTITIS MEDIA ACUTA CATTARHALIS – SIMPLEX

To je akutno nespecifično zapaljenje sluznice tube auditive, kavuma timpani i antromastoidne šupljine tj
srednjeg uva, sa ili bez sadržaja, bez perforacije.

Razvija se u toku kataralnih, virusnih zapaljenskih procesa rinofarinksa pri čemu dolazi do širenja inflamacije na
sluznicu tube auditive.

Osnovni patoanatomski supstrat je hiperemija i edem sluznice tube auditive, što uslovljava njenu
morfofunkcionalnu disfunkciju, a posledica je hipoventilacija kavuma timpani. Sledi resorpcija vazduha u
aeracionim prostorima srednjeg uva, stvara se negativni pritisak sa transudacijom seroznog, a kasnije
mukoidnog sadržaja.

Simptomi su osećaj zapušenosti i pritiska u uvu, autofonija, nagluvost a ponekad i zujanje u uvu.

Dijagnostika se zasniva na anamnezi i ORL pregledu. Otoskopski, bubna opna je uvučena, svetlosni refleks je
tačkast ili nedostaje, prominencija malearis je izražena, a strija malearis ima horizontalni položaj. Naznačen je
vaskularni crtež bubne opne. Može se uočiti nivo sadržaja u kavumu timpani i obrisi mehurića vazduha.
Audiometrijom se konstatuje konduktivna nagluvost.

TERAPIJA
U akutnoj fazi rinofarinksne inflamacije se ordiniraju hipertoni rastvori morske soli u spreju, ređe intranazalni
dekongestivi sa ciljem smanjenja otoka sluznice nosa i omogućavanja boljeg izduvavanja patološkog sekreta iz
nosa ili aspiracije sekreta iz nosa („Poetz“ kod male dece) uz upotrebu analgopiretika. Ordiniranje antibiotika
zavisi od kliničke slike inflamacije.
Ako po sanaciji rinofarinksne upale zaostaju subjektivni simptomi i objektivni znaci tubarne disfunkcije, kod
uzrasno starije dece se preporučuje arteficijalno ubacivanje vazduha u srednje uvo (metodom po Policeru), a
kod odraslih se preporučuje Valsalvin manevar.

OTITIS MEDIA ACUTA SUPPURATIVA

To je akutni nespecifični bakterijski zapaljenski proces srednjeg uva sa purulentnim sadržajem u prostorima
srednjeg uva bez perforacije. Ako je došlo do spontane perforacije bubne opne i curenja gnoja iz srednjeg uva
tada je dg OTITIS MEDIA ACUTA SUPPURATIVA PERFORATIVA. Najčešće se javlja u dečjem uzrastu (od 6 do 36
meseca, od 4 do 7 god).

Najčešći uzročnici akutnog gnojnog zapaljenja su: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Moraxella catarrhalis, a potom Streptococcus A beta-haemolythicus, Staphylococcus aureus i Gram –
enterobacili.
Put prodora infekcije u srednje uvo je:
- Dominantno preko Eustahijeve tube
- Hematogeno kod infektivnih bolesti (dečje osipne groznice, šarlah, parotis, grip)
- Egzogeni put kod postojeće rupture ili stalne perforacije bubne opne
- Endogeni, descendentni put preko unutrašnjeg slušnog kanala i kohlearnog akvedukta kod postojećeg
primarnog meningitisa (retko)

Sa patoanatomskog aspekta prolazi kroz 2 stadijuma:

1. STADIJUM KONGESTIJE – podrazumeva kataralnu iinflamaciju sluznice srednjeg uva. Može proći
spontano ili primenom simptomatskog, konzervativnog tretmana ili prelazi u naredni stadijum
2. STADIJUM SUPURACIJE – gnojni sadržaj ispunjava kavum timpani sa tendencijom napinjanja bubne
opne i spontane eliminacije gnojnog sadržaja putem perforacije bubne opne

Pored zapaljenja sluznice kavuma timpani, razvija se zapaljenje sluznice mastoidnog nastavka kao i sluznice
tube auditive što se naziva MASTOIDIZAM, a klinički se manifestuje bolnom osetljivošću predela mastoida na
jaču palpaciju. Treba ga razlikovati od razvijene forme ekstrakranijalnih otogenih komplikacija MASTOIDITISA
koji se definiše akutnim osteitisom intracelularnih pregrada mastoidnog nastavka. Kod mastoidizmusa su
promene na sluznici reverzibilne (leče se zajedno sa th akutnog otitisa medije), dok je kod mastoiditisa
neophodan hirurški tretman (mastoidektomija).

Simptomi se javljaju u toku ili pred kraj rinofaringitisa u vidu otalgije (bola u uvu) i povišene telesne
temperature. Sa prodorom gnojnog sadržaja kroz bubnu opnu javja se sekrecija iz uva (otoreja) sa opštim
znacima bolesti (povišena telesna temperatura, smetnje digestivnog trakta kod male dece). Javlja se i
nagluvost, osećaj punoće u uvu, bubnjanje i zujanje, osećaj vrtoglavice, a nekada i pareza 7 nerva kao prvi
simptom.

Otoskopski nalaz se menja zavisno od stadijuma razvoja bolesti.

U početnom, bubna opna je ružičasta ili crvena sa naznačenim vaskularnim crtežom, relativno održanom
transparentnošću.Sa nakupljanjem gnoja u kavumu timpani, prevazilazi se elasticitet bubne opne i dolazi do
njene perforacije i pojave gnojnog sadržaja u lumenu spoljašnjeg slušnog hodnika.

TERAPIJA
Zavisi od stadijuma bolesti, kliničkog toka i opšteg statusa bolesnika, a obuhvata:
- Primenu intranazalnih hipertonih rastvora morske vode, ređe dekongestiva, eliminaciju sadržaja iz
nosa metodom po Poetzu (kod manje dece) ili dobrim izduvavanjem nosa kod starije dece i odraslih
- U slučaju nakupljanja gnojnog sadržaja u srednjem uvu koji pod pritiskom napinje bubnu opnu,
potrebno je uraditi paracentezu, a u slučaju spontane perforacije bubne opne ili nakon urađene
paracenteze vrši se svakodnevna mikroaspiracija
- Primenu analgoantipiretika
- Sistemsku primenu antibiotika (smanjuje komplikacije i smrtnost). Izbor antibiotika je empirijski prema
najčešćim uzročnicima ili kauzalno prema antibiogramu. AB prvog reda je Amoksicilin (40-50 mg/kg tm
– 80-90 mg/kg tm u 2-3 doze/dan). Ukoliko posle 72h izostaje efekat, AB drugog reda je Amoksicilin sa
klavulanskom kiselinom i cefalosporini 2 i 3 generacije za per os primenu. Optimalna dužina AB
terapije je 5-10 dana. Za decu mlađu od 2 god se preporučuje trajanje th od 10 dana.

*PARACENTESIS (MYRINGOTOMIA)*
Podrazumeva hiruršku intervenciju otvaranja bubne opne kopljastim instrumentom (lanceta). Izvodi se pod
mikroskopom u lokalnoj ili opštoj anesteziji. Primenjuje se i kao dg i kao th postupak. Otvor na bubnoj opni se
radi u donjim kvadrantima bubne opne (prednjedonjem ili zadnjedonjem), nikada u zadnjegornjem zbog
mogućnosti povrede inkudostapedijalne regije, chorde tympani i n facialisa.
Indikacije za paracentezu su:
- Izrazita napetost bubne opne praćena intenzivnom otalgijom
- Prolongirana povišena temperatura i izražena otalgija
- Proširenje spontane perforacije
- U dg svrhe radi određivanja antibiograma sadržaja srednjeg uva
- Prolongirani inflamatorni procesi bez jasnih znakova na bubnoj opni, a lošim opštim stanjem deteta
- Preteće ili razvijene otogene komplikacije

Kriterijumi ozdravljenja:
- Nestanak opštih simptoma
- Nestanak otalgije, otoreje i dr lokalnih simptoma
- Uredan otoskopski nalaz

Za kompletnu restituciju upale srednjeg uva je potrebno 2-4 nedelje.

Nakon akutne gnojne upale srednjeg uva može zaostati perzistirajući sterilni sadržaj u srednjem uvu 3-4
nedelje, pa i do 3 meseca što predstavlja rizik za razvoj hroničnog sekretornog otitisa. Neophodno je
otoskopsko/otomikroskopsko i timpanometrijsko praćenje.

AKUTNI OTITIS U AKUTNIM INFEKTIVNIM BOLESTIMA – KOD INFLUENCE

Češće se javlja kod starije dece i odraslih. Obično je unilateralan. Javljaju se bule na bubnoj opni, ali se inf.
neretko širi i na kožu spoljašnjeg slušnog hodnika. Na bubnoj opni se u početku javlja vlažna bula koja nakon
par dana prska i tada se pojavljuje serohemoragični sadržaj u spoljašnjeg slušnom kanalu koji pacijenta dovodi
lekaru. Infekcija stvara dobre uslove za bakterijsku suprainfekciju. Osnovni simptomi su bol u uvu (otalgija) uz
slabljenje sluha i zujanje u uvu.

Iako se radi o virusnoj upali bubne opne (myringitis bullosa), smatra se da je u osnovi upala srednjeg uva te se u
terapiji preporučuje sistemska primena antibiotika, lokalna primena antiinflamatorno-analgetskih ili
antibiotskih kapi i sistemska analgetska terapija. Promene na bubnoj opni spontano zaceljuju.

OTITIS MEDIA ACUTA NEONATORUM (OTITIS KOD NOVOROĐENČADI)

To je inflamatorni proces u najvulnerabilnijem periodu života – prvi dani ili nedelje života. Razvija se kod
novorođenčadi koja i inače nemaju aktivnu otpornost na infekcije te je prognoza ovih upala nesigurna. Najčešće
nastaju širenjem infekcije preko tube ili neretko i hematogeno iz drugih bakterijskh žarišta u organizmu.
Pogodujući teren čini neresorbovano mezenhimalno embrionalno tkivo kavuma timpani i zaostajanje plodove
vode. U prvih 6 nedelja života najčešći uzročnici su: Escherichia colli, Pseudomonas speies, Klebsiella species,
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, haemophilus influenzae, Streptococcus A beta-
haemolyticus.

Vodeći simptomi su opšti simptomi infekcije.

Loklane otoskopske speifičnosti su: nerazvijenost timpanalnog dela spoljašnejg slušnog hodnika, kolabiran
spoljašnji slušni hodnik, prisustvo vernixa caseosa sa sekundarnim edemom kože, horizontalno pozicionirana
bubna opna, zamućenost bubne opne, odsustvo svetlosnosg refleksa.

Da bi se postavila dg. često je neophodna paracenteza.

Inicijalni tretman je analogan terapiji neonatalne sepse. Kauzalno - antibioticima koji se kod gram pozitivne
sepse primenjuju 2, a kod gram negativne 3 nedelje od sterilizacije hemokulture. Tretman treba započeti
odmah, te se danas, s obzirom na etiologiju, za ranu sepsu preporučuje primena ampicilina i aminoglikozida, a
za kasnu vankomicina i cefalosporina III generacije, a po dobijanju rezultata antibiograma terapiju treba
korigovati. Mogući tretman je u modifikaciji odbrambenih mehanizama (blokiranje citokina, azot-oksida i c-
GMP). Suportivni tretman se sastoji u transfuzijama koncentrovanih eritrocita, leukocita, trombocita, primeni
plazme i iv imunoglobulina, kao i sprovođenju. Opštie mere (termoneutralna sredina, adekvatna količina
tečnosti i elektrolita, a posebno važno je obezbediti adekvatan kalorijski unos)

OTITIS MEDIA ACUTA INFANTUM (OTITIS KOD ODOJČADI)

Česti su zbog toga što je u ovom uzrastu Eustahijeva tuba kratka, horizontalno položena, široka i praktično
stalno otvorena.

Dominiraju opšti simptomi upale: povišena telesna temperatura, digestivne smetnje, promena raspoloženja

Po pravilu su obostrane. Ukoliko se pri prvom pregledu konstatuje jednostrana upala, neizostavan je kontrolni
pregled za 24-48h da bi se eventualno dg ili isključila kontralateralna upala. Ako je pri prvom otoskopskom
pregledu nalaz uredan, obavezna je bar još jedna kontrola za 48h.

U terapiji se preporučuje parenteralna antibiotska terapija (ukoliko je neophodna). Često se izvoodi

paracenteza, kako u terapiji tako i u dg. Indikacije za mastoidektomiju su opšte loše stanje sa perzistirajućim
pozitivnim otoskopskim nalazom i pored primenjene kompletne terapije i izvršene paracenteze sa lokalnim
tretmanom, zaostajanje u rastu i razvoju odojčeta i evidentni znaci komplikacije.

*ASPIRACIJA SEKRETA IZ NOSA METODOM PO PROETZU/PRECU*

Primenjuje se kod uzrasno male dece kod koje je prisutno nakupljanje sekreta u nosnim hodnicima usled
inflamacije, a koja ne umeju da izduvaju nos. Par minuta pre aspiracije sekreta, u nosne hodnike se ukapavaju
dekongestivne kapi koje smanjuju otok i šire nosne hodnike. Aspiratorom uz pomoć olive koja se stavlja u jednu
nosnicu, dok je druga zatvorena, vrši se aspiracija sekreta iz nosa. Treba je vršiti 2-3x dnevno, sve dok se
aspiracijom ne dobije sekret.

*AERACIJA SREDNJEG UVA METODOM PO POLICERU*

Arteficijalna aeracija srednjeg uva se može vršiti produvavanjem tube Policerovim balonom. Pre izvođenja,
obavezno je uraditi prednju rinoskopiju i orofaringoskopiju čiji nalaz mora biti uredan. Na balon se postavi oliva
odgovarajuće veličine. Oliva se stavi u jednu nosnicu dok se druga zatvori prstom. Umesto gutanja tečnosti
(originalna Policerova metoda) pacijent naglašeno izgovara zadnjenepčane suglasnike („k k k“) ili „čokolada“.
Pri izgovoru dolazi do podizanja mekog nepca i odvajanja epifarinska od mezofarinska, i u tom trenutku se
pritisne balon, tako da vazduh pod pritiskom otvroi tubu i uđe u srednje uvo. Tek pošto se oliva izvadi iz
nosnice, može se vršiti aspiracija vazduha u balon, u protivnom bi se aspirirao sekret iz nosa.

*VALSALVIN MANEVAR*
Spada u najjednostavnije metode aeracije srednjeg uva. Izvodi je sam pacijent tako što prstima zatvori nos i
zatvorenim ustima pokušava da izbaci vazduh kroz nos. U slučaju prolaznosti Eustahijeve tube javlja se
pucketanje u ušima ili osećaj povećanja pritiska u ušima. Osećaj nestaje nakon što pacijent načini par pokreta
gutanja.
 7. MASTOIDITIS ACUTA

KOMPLIKACIJE AKUTNIH UPALA SREDNJEG UVA

Otogene komplikacije su češće na terenu recidivantnih bakterijskih upala srednjeg uva i egzacerbacija hroničnih
inflamatornih procesa srednjeg uva, nego u slučajevima akutnih inflamatornih procesa. Kao takve, mogu se
javiti u slučajevima poremećene ravnoteže lokalnih i opštih odbra,benih sposobnosti, izrazite virulencije
uzročnika ili neadekvatne terapije. Kod dece su neretko prva klinička manifestacija uplace srednjeg uva.

Putevi širenja gnojnih upala srednjeg uva su višestruki: direktno, per continuitatum, hematogeno,
preformiranim i lavirintarnim putem

Ekstrakranijalne otogene komplikacije su:

- Mastoiditis
- Pareza n facialisa
- Lavirintitis
- Petrozitis

Endokranijalne otogene komplikacije su:

- Meningitis
- Epiduralni apsces
- Tromboza sigmoidnog sinusa
- Subduralni apsces
- Apsces malog i velikog mozga

Kod dece je najčešća ekstrakranijalna komplikacija mastoiditis, a najčešća endokranijalna meningitis.

MASTOIDITIS ACUTA

Akutni mastoiditis je najčešća ekstrakranijalna, infratemporalna komplikacija kod dece. Javlja se na terenu
akutnog gnojnog zapaljenja srednjeg uva, neretko je i prva klinička manifestacija zapaljenja u ranom detinjstvu
(do 2 god).

Najčešći uzročnici su: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus A beta-haemolyticus, Haemophilus influenzae,

Staphylococcus koagulaza negativan.

Patoanatomski supstrat u inicijalnom stadijumu čine edem sluznice mastoidnog prostora, dilatacija krvnih
sudova, ispunjenost celularnih prostora seromukoznim sadržajem. U stadijumu koalescencije gnojni sadržaj
ispunjava mastoidne celule, pod povećanim pritiskom uslovljava lokalnu hipoksiju i ishemiju te lokalnu acidozu,
što ima za posledicu osteoklastičnu disoluciju zidova pneumatskh celula (osteitis), stvaranje većih prostora
ispunjenih gnojnim sadržajem i granulacijama. Krajnji stadijum je stadijum eksteriorizirajućeg mastoiditisa.

Klinički znaci su: napeta i zadebljala bubna opna, otok i spuštanje zadnjegornjeg zida spoljašnjeg slušnog
hodnika, mikroperforacija bubne opne sa otorejom, retroaurikularna bolest. Pojava retroaurikularnog otoka,
crvenila i fluktuacije sa anteroponiranjem ušne školjke je znak eksteriorizacije zapaljenskog porcesa. Ušna
školjka je odstrojeća put napred i dole kod dece uzrasta do 2 god, a put gore kod dece starije od 2 god.
Kliničke forme akutnog matoiditisa su:
1. Akutni mastoiditis sa periostitisom
2. Akutni mastoiditis sa eksteriorizacijom
3. Latentni (maskirani) mastoiditis

AKUTNI MASTOIDITIS SA PERIOSTITISOM

Karakterišu ga opšti simptomi i lokalni znaci akutnog mastoiditisa sa prisutnim crvenilom i palpatornom
osetljivošću retroaurikularnog predela, bez znakova otoka i fluktuacije.
Terapija je konzervativna, parenteralna primena cefalosporina 3 generacije, analgoantipiretika, paracenteza sa
ili bez insercije aeracione cevčice.

AKUTNI MASTOIDITIS SA EKSTERIORIZACIJOM

Ima više pravaca širenja – retroaurikularno (abscessus retroaurikularis), supraaurikularno prema zigonu i put
vrata, preko vrha mastoida duž sternokleidomastoideusa (abscessus Moure). Može biti fudjurantan i razviti se u
toku nekoliko h.
Terapija podrazumeva energičnu širokospektralnu antibiotsku terapiju koja prolazi hematoencefalnu barijeru
(cefalosporini 3 generacije), analgoantipiretike i hirurški tretman (drenaža apscesa, mastoidektomija sa
paracentezom i insercijom aeracione cevčice).

LATENTNI (MASKIRANI) MASTOIDITIS

Najčešće se javlja kod odojčadi. Razvija se nakon više nedelja od početka akutne gnojne upale srednjeg uva.
Posledica je prolongirane antibiotske terapije na rezistentne ili neidentifikovane patogene sojeve. Opšte stanje
deteta može biti nepormenjeno sa simptomima subfebrilnosti praćenim gubitkom apetita te padom telesne
mase. Otomikroskopski bubna opna je matirana bez uočljivih anatomskih detalja, sa znacima prisutnog sadržaja
u kavumu timpani, a ponekad se nalazi otok i spuštanje zadnjegornjeg zida spoljašnjeg slušnog hodnika.
Laboratorijski postoji umerena leukocitoza, ubrzana sedimentacija i povišen CRP.
Terapija je masteidektomija sa insercijom aeracione cevčice, a radi odstranjenja patološkog supstrata i
prevencije hroniciteta.

*MASTOIDEKTOMIJA*
To je mikrohirurška operacija koja podrazumeva otvaranje anttralne šupljine i celula mastoidnog nastavka.
Izvodi se u opštoj anesteziji (endotrahealnoj) kao izolovana operaciji ili kao sastavni deo drugih operacija uva.
Najpre se vrši infiltracija retroaurikularnoh predela, zatim retroaurikularni rez od gornjeg pripoja ušne školjke
do vrha mastoidnog nastavka na oko 5 mm od retroaurikularne brazde. Preparišu se meka tkiva do planuma
mastoida sa odizanjem periosta. Frezom se čini antromastoidektomija, otvaraju se mastoidne celule, antralna
šupljina i posteriorni emitimpanon sa odstranjenje patološkog supstrata i uspostavljanjem antikoantralne
komunikacije. Operaciona šupljina se ispira antiseptičnim rastvorom i fiziološkim rastvorom sa postavljanjem
drena u operativni kavitet, a pristupni rez se zatvara po slojevima.
 8. OTITIS MEDIA CHRONICA + OTITIS MEDIA SECRETORIA

Hronični zapaljenski procesi srednjeg uva se mogu definisati kao dugotrajno zapaljenje sluznice srednjeg uva sa
ili bez zahvatanja koštanih struktura, a ili bez stvaranja sadržaja negnojne ili gnojne prirode, sa ili bez
perforacije bubne opne.

KLASIFIKACIJA
1. HRONIČNI NEGNOJNI ZAPALJENSKI PORCESI SREDNJEG UVA
OTITIS MEDIA SECRETORIA
ATELECTASIS AURIS MEDIAE
OTITIS MEDIA ADHESIVA
TYMPANOSCLEROSIS
2. HRONIČNI GNOJNI ZAPALJENSKI PROCESI SREDNJEG UVA
OTITIS MEDIA CHRONICA SUPPURATIVA SIMPLEX (MESOTYMAPNICA)
OTITIS MEDIA CHRONICA SUPPURATIVA ATTICOANTRALIS
3. CHOLESTEATOMA AURIS MEDIAE

Predisponirajući faktori za razvoj hroničnog zapaljenja srednjeg uva su:

- Konstituciono ili stečeno smanjenje imunološke kompetentnosti sluznice srednjeg uva
- Anatomsko-razvojne karakteristike srednjeg uva
- Tip, patogenost i virulentnost uzročnika inflamacije
- Poremećaj funkcije Eustahijeve tube
- Alergijska bolest
- Imunodeficijencija (urođena ili stečena)

HRONIČNI NEGNOJNI ZAPALJENSKI PROCESI SREDNJEG UVA

OTITIS MEDIA SECRETORIA

To je hronični inflamatorni proces sluznice srednjeg uva (tubotimpano-mastoidnog kompleksa) sa produkcijom

sadržaja (efluvijuma). Pripada grupi oboljenja zatvorenog uva, hroničnog toka sa izlivom. Javlja se dominantno
u dečjem uzrastu (sa incidencom najvišom u uzrastu od 6 do 36 meseca života)

3 osnovne grupe predisponirajućih faktora

1. Poremećaj funkcije Eustahijeve tube, nazofaringealni deformiteti i disproporcije
2. Infekcija i neracionalna primena antibiotika
3. Poremećaj lokalnog i opšteg imuniteta

 POREMEĆAJ FUNKCIJE EUSTAHIJEVE TUBE, NAZOFARINGEALNI DEFORMITETI I DISPROPORCIJE

Zbog morfolške i funkcionalne nekompetentnosti, poremećaji funkcije Eustahijeve tube su češći u
dečjem uzrastu. Ono dostiže morfološku zrelost posle 7 godine. Tubarna disfunkcija uslovljava
poremećaj aeracije srednjeg uva, pad pritiska u srednjem uvu sve do nastanka negativnog, sa
pokretanjem metaplastičnih promena sluznice i njenom sekretornom aktivnošću. Veličina faringealnog
limfnog tkiva (adenoid) manje utiče na pojavu sekretornog otitisa u odnosu na distribuciju tkiva u
nazofarnksu (paratubarno) kao i odnos veličine adenoida i nazofarinksa. Rast adenoida od 3 do 5
godine prevazilazi veličinu nazofarinksa te dolazi do smanjenja nazofaringealnog vazdušnog prostora.
Nakon 5 godine rast i volumen nazofarinksa se intenzivira i uvećava, veličina adenoida se održava
relativno nepormenjenom, pa se vazdušni prostor nazofarinksa povećava.
  INFEKCIJA I NERACIONALNA PRIMENA ANTIBIOTIKA (ZNAČAJ VIRUSNE I BAKT INF)
Neracionalna primena antibiotika može biti potpomažući faktor u razvoju sekretornog otitisa ranom
destrukcijom antigena, čime se inhibira lokalni imuni odgovor.
 POREMEĆAJ LOKALNOG I OPŠTEG IMUNITETA
U biopsijskim uzorcima sluznice srednjeg uva, pacijent sa sekretornim otitisom ima dokazano prisustvo
T, B, neT i neB limfocita, plazma ćelija i imunih kompleksa.

PREMA MORFOLOPKIM KARAKTERISTIKAMA OTITIS PORLAZI KROZ 3 STADIJUMA:

1. INICIJALNI – dolazi do transformacije sluznice srednjeg uva u sekretornu na račun transformacije
bazalnih ćelija u sekretorne, peharaste ćelije i njihovog značajnog umnožavanja. Kako se gustina ovih
ćelija povećava, epitel postaje pseudostratifikovan.
2. SEKRETORNI – izraženo povećanje gustine mukožnih žlezda i peharastih ćelija sa pordukcijom obilne
količine mukusa čija konzistencija zavisi od biohemijskog sastava.
3. DEGENERATIVNI – dolazi do defenerativnog procesa mukoznih žlezda i peharastih ćelija sa smanjenjem
i gubitkom sekretornog kapaciteta sluznice srednjeg uva.

Simptomatologija je podmukla zbog prisustva bola, a glavni simptom je pad sluha koji po pravilu primete
roditelji. U fazi razvoja govora dete može da ima smetnje u izgovoru pojedinih glasova. Bol je ređi simptom i
javlja se ako dođe do infekcije sadržaja u kavumu srednjeg uva. Još ređi simptom je zujanje u uvu i lakši oblici
vrtoglavice.

Dijagnostika podrazumeva anamnezu (heteroanamnezu) i ORL pregled. Otoskopski nalaz varira od gotovo
urednog, preko nalaza uvučene bubne opne sa uočljivim mehurićima vazduha u kavumu ili uočljivim nivoom
izliva do potpuno zamućene bubne opne, neprepoznatljivih anatomskih detalja i svetlosnog refleksa.
Funkcionalne dijagnostičke procedure su timpanometrija i tonalna liminalna audiometrija kojom se
dijagnostikuje konduktivna nagluvost lakog stepena.

TERAPIJA
 KONZERVATIVNI TRETMAN
- Lokalni tretman sluznice nosa – rastvor morske vode u obliku spreja sa aspiracijom sekreta iz nosa po
Pretzu za uzrasno mlađu decu
- Po saniranju nazofarinksne inlamacije kod uzrasno starije kooperativne dece (preko 5 god) primenjuje
se metoda produvavanja Eustahijeve tube po Policeru
 HIRURŠKA TERAPIJA
- Ako patološko stanje perzistira u kontinuitetu duže od 3 mesea, vrši se uspostavljanje arteficijalne
ventilacije srednjeg uva i otklanja se žarište inflamacije

OTITIS MEDIA SECRETORIA KOD ODRASLIH

Ređe se javlja i uglavnom je unilateralna pojava i predominira serozna forma. Terapija je kao i kod dece (osim
Pretza).

*ARTEFICIJALNA VENTILACIJA*
Postiže se paracentezom u prednjedonjem kvadrantu bubne opne uz mikroaspiraciju patološkog sadržaja i
insercijaom aeracione cevčice. Cilj ubacivanja cevčice je izjednačavanje pritiska vazduha u dužem vremenskom
periodu čime se podstiču reparacione promene sluznice pod uticajem vazduha.

*ADENOIDEKTOMIJA*
Čini sastavni deo hirurške terapije kod dece do 7 god. Cilj je odstraniti mehaničku opstrukciju faringealnog ušća
tube i izvor infekcije.

OTITIS MEDIA ADHESIVA

To je hronični nespecifični zapaljenski proces srednjeg uva. Nastje kao posledica hronične disfunkcije tube
auditive i eksudativnih zapaljenskih procesa.

Prolazi kroz 3 stadijuma, a terminalni je stadijum zrelih fibroznih adhezija, gubitak aeracije mastoidnog
nastavka sa ili bez koštane resorpcije slušnih koščica.

Simptomi su nagluvost i osećaj zapušenosti uva. Otoskopski se uočava uvučena, ožiljno izmenjena bubna opna.
Tonalna audiometrija pokazuje oštećenje sluha konduktivnog ili mešovitog tipa.

TERAPIJA
Vrši se arteficijalna aeracija srednjeg uva uz sanaciju potencijalnog rinofarinksnog uzroka.

ATELECTASIS AURIS MEDIAE

To je poseban klinički entitet negnojnog hroničnog zapaljenja srednjeg uva. Povezan je sa disfunkcijom
Eustahijeve tube i posledica je sekretornog ili supurativnog otitisa.

Simptomi su: nagluvost konduktivnog tipa, mogući osećaj zaglunosti i zujanja u uvu. Otoskopski, bubna opna je
uvučena, istanjena u celini ili na predilekcionim mestima (zadnjegornji kvadrant – retrakcioni džep).

Stadijum se determiniše prema otomikroskopskoj proceni saglednosti retrakcije, fklesibilnosti retrakcije pri
Valsalvinovom manevru ili nakon Policerovog postupka – odn adherentnosti za strukture medijalnog zida
kavuma timpani i osikularnog lanca.

Jednom nastao retrakcioni džep se ponaša kao dinamičko patološko stanje. Dalja sudbina džepa je uslovljena
perzistirajućim sadržajem ili negativnim pritiskom u prostoru srednjem uva.

TERAPIJA
Varira od praćenja do hirurških procedura koje uključuju arteficijalnu aeraciju insercijom aeracione cevčice,
eksciziju retrakcionog džepa, hirurške procedure ojačavanja retrakcionog džepa umetanjem hrskavičavog grafta
tragalne hrskavice ispod retrakcije transmeatalnim ili retroaurikularnim pristupom (myringochondroplastika,
tympanochondroplastika)

TYMPANOSCLEROSIS

To je hronično negnojno oboljenje srednjeg uva. Dijagnostikuje se uglavnom u adultnoj populaciji (od inicijalnog
inflamatornog porcesa do timpanoskleroze može porći više godina, pa i desetine).

Patohistološki, timpanosklerotični plak čini amorfni hijalin sa iregularno raspoređenim kolagenim vlaknima uz
mestimične depozite kalcijuma.

Prema dubini procesa, razlikuje se:

- Površinski
 - Duboki / invazivni tip (osteolitički) – vodi u resorpciju lanca slušnih koščica
Plakovi mogu zahvatiti unutrašnju površinu bubne opne, inkudostapedijalnu regiju, krura stapesa, difuzno
kavum timpani koa i prostore mastoidnog nastavka.

Vodeći simptom je slabljenje sluha. Otoskopski bubna opna je intaktna sa beličastim timpanosklerotičnim
plakovima ili difuzno beličasta membrana. Nalaz tonalne audiometrije je uslovljen tipom timpanoskleroze i
varira od konduktivnog, preko mešovitog do snezorineuralnog oštećenja sluha (timpanolavirintoskleroza).

TERAPIJA
Zavisi od funkcionalnog stanja sluha. Uključuje hirurški tretman i arteficijalnu slušnu amplifikaciju.

HRONIČNI GNOJNI ZAPALJENSKI PROCESI SREDNJEG UVA

Hronični gnojni otitis se manifestuje u 2 osnovna oblika:

1. TUBOTIMPANIČNI OTITIS (otitis media chronica tubotympanalis ili otitis media chronica simplex)
2. ATIKOANTRALNI OTITIS (otitis media chronica suppurativa atticoantralis)

Krakteristike hroničnih gnojnih zapaljenja srednjag uva su:

- Perforacija bubne opne
- Sekreija iz uva
- Nagluvost
- Potencijalni razvoj otogenih komplikacija

PERFORACIJA BUBNE OPNE

Tip perforacije omogućava da se odredi vrsta otitisa i njegova prognoza. Prema lokalizaciji se dele na:
- CENTRALNE – koje ne zahvataju anulus tympanicus i nalaze se u pars tensa bubne opne
- IVIČNE – koje zahvataju bubnu opnu i anulus tympanicus i često se nalaze u pars flaccida bubne opne i
zadnjegornjem kvadrantu pars tensa
Hronične gnojne otitise sa centralnom perforacijom bubne opne karakteriše zapaljenski proces koji zahvata
samo sluznicu srednjeg uva bez ostitičnog porcesa okolne kosti. Zapaljenski porcesi sa ivičnom perforacijom
zahvataju i sluznicu srednjeg uva i okolnu kost. Ovi oblici mogu biti praćeni pojavom holesteatoma i
predstavljaju potencijalnu opasnost za nastanak otogenih komplikacija.

SEKRECIJA IZ UVA
Može biti mukoidna ili mukopurulentna (kod tubotimpaničnih hroničnih zapaljenja) ili fetidno-gnoja (kod
atikoantralnih formi zapaljenja)

NAGLUVOST
U većini slučajeva se radi o konduktivnom ili sporvodnom tipu nagluvosti ali se mogu javiti i mešovita oštećenja
sluha.

POTENCIJALNI RAZVOJ OTOGENIH KOMPLIKACIJA

Retko se razvijaju na terenu tubotimpaničnih oblika zapaljenja dok su znatno češća kod atikoantralnih oblika.

OTITIS MEDIA CHRONICA TUBOTYMPANALIS (otitis media chronica mesotympanica – simplex)

Karakteriše ga:
- Centralni tip perforacije bubne opne
- Povremena mukoidna ili mukopurulentna sekrecija iz uva
- Relativno spor tok
- Lanac slušnih košćica je najčešće očuvan
- Vrlo retko je prisutan ostitični proces
- Retke su otogene komplikacije
- Oatohistološke karakteristike sluznice timpanomastoidnog kompleksa: sitnoćelijska infiltracija,
hiperemija, stvaranje granulacija

Simptomi:
- Povremena mukoidna ili mukopurulentna sekrecija iz prostora srednjeg uva koja po pravilu nije fetidna
i smenjuje se sa kraćim ili dužim periodima „suvog uva“
- Dolazi do postepenog slabljenja sluha
- Odsustvo bola i vestibularnih poremećaja (sem u slučaju egzacerbacije ili komplikacija)

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, otoskopskog o otomiskroskopskog pregleda kojim se uočava

perforacija bubne opne centralnog tipa veličine od mikroperforacije do suptotalnog defekta bubrežastog ili
ovalnog oblika. Sluznica kavuma timpani je u projekciji perforacije ružičasta, zadebljala, obložena sekretom.
Mogu se uočiti granulacije kao i formirane polipoidne mase. Pregledom nosa i ždrela mogu se otkriti oboljenja
koja doprinose pojavi hroničnog otitisa (deformitet nosne pregrade, hronična zapaljenja sluznice nosa i
paranazalnih šupljina, prisustvo adenoidnih vegetacija).

Tonalnom audiometrijom se registruje pad sluha konduktivnog tipa sa dobro održanom kohlearnom rezervom.
Ispitivanje funkcije vestibularnog aparata vHIT pokazuje uredan nalaz.

TERAPIJA
Potrebno je sanirati oboljenja nosa, paranazalnih šupljina, epi i mezofarinksa.
KONZERVATIVNA – sanirati aktivnu gnojnu sekreiju iz uva mikroaspiracijom patološkog sadržaja, a ukoliko se ne
može obezbediti mikroaspiracija vrši se lagano ispiranje 3% bornom kiselinom i lokalna primena odgovarajuće
antibiotske terapije. Osnovni cilj je pripremiti uvo za hiruršku intervenciju.
HIRURŠKA – treba da obezbedi odstranjenje patološkog procesa iz srednjeg uva, rekonstrukciju bubne opne i
lanca slušnih koščica kao i ventilaciju srednjeg uva preko Eustahijeve tube. Cilj je trajna sanacija patološkog
procesa i obezbeđenje transmisione i zaštitne funkcije srednjeg uva. Obuhvata primenu različitih mikrohirurških
intervencija (miringoplastika i timpanoplastika).

*MIRINGOPLASTIKA*
Podrazumeva mikrohiruršku intervenciju kojom se vrši rekonstrukcija defekta bubne opne. Operativni pristup
može biti transmeatalni (kroz spoljašnji slušni kanal), retroaurikularni ili kombinovani, a kao graft se koristi
fascija temporalnog mišića, tragalna hrskavica i perihondrijum.

*TIMPANOPLASTIKA*
Podrazumeva brojne hirurške tehnike operativnog lečenja hroničnog porcesa srednjeg uva sa ciljem:
- Odstranjenja patološkog procesa
- Prevencije reidiva procesa
- Prevencije komplikacija
- Restauracije sprovodnog sistema (osikuloplastika)
Postoje 2 osnovne tehnike timpanoplastike:
1. „CANAL WALL UP“ (CWU) – prezervacija zadnjeg koštanog zida spoljašnjeg slušnog hodnika
 2. „CANAL WALL DOWN“ (CWD) – odstranjenje zadnjeg koštanog zida spoljašnjeg slušnog hodnika

Indikacije za primenu odgovarajuće tehnike postavlja otohirurg u toku same operacije, a u zavisnosti od
proširenosti patološkog procesa. Obe tehnike imaju svoje prednosti i nedostatke. U svojoj osnovi
podrazumevaju odstranjenje patološkog procesa kavuma timpani, atika, antromastoidnog prostora,
prezervaciju očuvanog segmenta osikularnog lanca ili rekonstrukciju istog, uspostavljanje patentnosti
timapanalnog ušća Eustahijeve tube, i zatvaranje kavuma timpani što se postiže postavljanjem autografta.

HRONIČNI TUBOTIMPANALNI MUKOZITIS – poseban entitet! Odlikuje se hroničnom inflamacijom srednjeg uva
sa sekrecijom mukoidnog ili mukopurulentnog sadržaja neprijatnog mirisa. Promene na strukturama srednjeg
uva su težeg stepena nego kod prethodnog oblika otitisa. Prisutan je suptotalni ili totalni defekt bubne opne
dok je sluznica na medijalnom zidu kavuma timpani izrazito zadebljala, a vrlo često i plopoidno izmenjena.
Slušne koščice i zidovi srednjeg uva mogu biti zahvaćeni ostitičkim procesom. U pojedinim slučajevima
zapaljenski proces zahvata i ćelije mastoidnog nastavka, a sekundarno posle dugotrajne supuracije može se
razviti i holesteatom a koštanom destrukcijom osikularnog lanca.

OTITIS MEDIA CHRONICA SUPPURATIVA ATTICOANTRALIS

To je hronični gnojni nespecifični ostitički epitimpanični zapaljenski porces srednjeg uva.

Karakteriše ga:
- Periferni/ivični tip perforacije bubne opne
- Fetidna gnojna sekrecija iz uva
- Destrukcija koštanih struktura srednjeg uva (lanac slušnih koščica, koštani zidovi i kavum timpani)
- Opasnost od nastanka otogenih komplikacija
- Patohistološke karakteristike su: sitnoćelijska infiltracija, hiperemija sluznice srednjeg uva, metaplazija
epitela uz stvaranje granulacionog tkiva i polipoidnih masa, otitis koštanih struktura

Fetidna gnojna sekrecija iz spoljašnjeg slušnog hodnika, progredijentni pad sluha konduktivnog ili mešovitog
tipa, mogući poremećaji vestibularne funkcije (znak oštećenja lavirinta ili nastajanja endokranijalnih
komplikacija), dok se bol u uvu javlja u fazi egzacerbacije. Prisustvo glavobolje i povišene temperature ukazuje
na moguće endokranijalne komplikacije.

Za dobru dijagnostiku potrebno je pored otoskopskog pregleda uraditi i otomikroskopski pregled. Uočava se
ivična perforacija bubne opne po pravilu lokalizovana u zadnjegornjem kvadrantu, porminirajuće granulacije ili
formirane polipoidne mase.

Tonalna audiometrija ukazuje na oštećenje sluha mešovitog ili konduktivnog tipa. vHIT daje uredan nalaz ili
postoji hipotonija na strani obolelog uva.

Morfološka dijagnostika CT pregledom temporalnih kostiiju je sastavni deo preoperativne pripreme s ciljem
sagčedavanja proširenosti patološkog porcesa, procene stepena razvijenosti i tipa pneumatizacije mastoidnog
nastavka, pozicioniranosti i evetualnih anatomskih varijacija značajnih vaskularnih endokranijalnih struktura.

TERAPIJA
Lečenje je hirurško i podrazumeva primenu različitih tipova timpanoplastike, zavisno od vrste i stepena
patološkog procesa. Pored timpanoplastike sa rekonstrukcijom oštećenog lanca slušnih koščica, kod najtežih
slučajeva atikoantralnih otitisa indikovana je konzervativno radikalna timpanomastoidektomija ili radikalna
timpanomastoidektomija koja podrazumeva odstranjivanje ostatka bubne opne i slušnih koščica, sluznice
kavuma timpani i koštanih struktura zadnjeg zida spoljašnjeg slušnog hodnika i mastoidnog nastavka. Primena
antibiotske terapije je opravdana kako preoperativno, tako i postoperativno u cilju sanacije gnojne infekcije
srednjeg uva.

CHOLESTEATOMA AURIS MEDIA

Hronični gnojni zapaljenski proces srednjeg uva sa pojavom holesteatoma je relativno čest oblik hroničnog
otitisa i predstavlja njegovu najtežu formu. Holesteatom se odlikuje prisustvom keratinizirajućeg skvamoznog
epitela u srednjem uvu („koža na pogrešnom mestu“) koji ima potencijal rasta sa destrukcijom okolne kosti i
koštanih struktura kavuma timpani, mastoidnog nastavka i piramide temporalne kosti. Ovakav destruktivan tok
bolesti stvara veće mogućnosti za nastanak otogenih komplikacija.

Patohistološki se kod holesteatoma razlikuje njegov spoljašnji deo ili matrix koji predstavlja vrećastu formaciju
izgrađenu od pločastoslojevitog keratinizirajućeg epitela. Deskvamacijom ovog epitela se stvara nakupina
epidermalnog tkiva u njegovom središtu koja je često inficirana. Reakcija sluznice uva na prisustvo
holesteatoma dovodi do stvaranja granulacionog tkiva koje predstavlja perimatriks, a ostitički proces zahvata
okolnu kost.

Ovaj otitis može nastati na više načina. Prema prirodi nastanka razlikujemo:
- KONGENITALNI – razvija se od zaostalih embrionalnih epidermalnih ćelija u prostorima temporalne
kosti
- STEČENI – može biti primarni i sekundarni

PRIMARNI HOLESTEATOM

Može nastati usled pojave retrakcionih džepova na bubnoj opni ili kao posledica implantacije epitela kod
povreda srednjeg uva.

HOLESTEATOMI KOJI NASTAJU NA BAZI POJAVE RETRAKCIONIH DŽEPOVA MEMBRANE TYMPANI – usled
disfunkcije Eustahijeve tube i uvlačenja jednog dela bubne opne u kavum timpani, produkt su ljuštenja epitela,
nagomilavanja keratinskih naslaga i pojave infekcije. Spoljni zid retrakcionog džepa se vremenom tanji i
transformiše u matrix holesteatoma. Ovako nastali holesteatom se širi prema pneumatskim prostorima
srednjeg uva i u početku može biti bez kliničkih manifestacija.

IMPLANTACIJA EPITELA BUBNE OPNE ILI SPOLJAŠNJEG SLUŠNOG HODNIKA U PREDEO SREDNJEG UVA – može
dovesti do pojave holesteatoma. Ovo se dešava kod intervencija na bubnoj opni (paracenteza, ugradnja
ventilacionih cevčica, hirurški zahvati u srednjem uvu), traumatske perforacije i fraktura temporalne kosti.

SEKUNDARNI HOLESTEATOM

Nastaju zbog hronične iritacije i dugotrajnih zapaljenskih procesa srednjeg uva. Postoje 3 teorije koje
objašnjavaju nastanak:
1. TEORIJA IMIGRACIJE EPITELA SPOLJAŠNJEG SLUŠNOG HODNIKA – urastanje epitela u prostor kavuma
timpani kod ivičnih perforacija sa defektom anulusa timpanikusa bubne opne
2. TEORIJA PAPILARNE PROLIFERACIJE BAZALNIH ĆELIJA SPOLJAŠNJEG SLUŠNOG HODNIKA I EPITELNOG
SLOJA BUBNE OPNE
3. TEORIJA METAPLAZIJE EPITELA – hronični gnojni iritativni zapaljenski procesi srednjeg uva dovode do
metaplazije cilindričnog epitela sluznice srednjeg uva u pločastoslojeviti epitel i pojave holesteatoma.
Postoje i drugi etiopatogenetski faktori i predisponirajuća stanja!

Klinički tok bolesti karakteriše izražena tendencija rasta holesteatoma i destrukcija okolnih struktura srednjeg i
unutrašnjeg uva. Destrukcijom se zahvaćene slušne koščice, zidovi srednjeg uva i koštana struktura unutrašnjeg
uva. Koštana razaranja su posledica ekspanzivnog rasta holesteatoma, prisutnog aktivnog zapaljenskog procesa
i aktivnosti enzimsko-celularnog dejstva okolnog granulacionog tkiva.

Holesteatom može biti lokalizovan ili da zahvata više pneumatskih protora srednjeg uva. Lokalizovani se
najčešće nalazi u predelu atika ili u zadnjim delovima kavuma timpani. Prošireni ili infiltrativni oblik zahvata
predeo kavuma timpani, antrum i mastoidni nastavak.

Kliničku sliku hroničnog otitisa sa holesteatomom karakteriše prisustvo sekrecije iz uva koja je najčešće
dugotrajna i fetidna, oslabljen sluh i šum u uvu. Nagluvost je najčešće konduktivnog ili mešovitog tipa. Bol u uvu
obično nije prisutan. U slučajevima egzacerbacije može se javiti bol u uvu. Pojava vrtoglavice, glavobolje i
povišene telesne temperature ukazuju na razvoj otogenih komplikacija.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, kliničkog pregleda, RTG i funkcionalnih ispitivanja, mikrobiološkog
i patohistološkog nalaza.

Otomikroskopskim pregledom se konstatuje prisustvo fetidnog gnojnog sekreta u spoljašnjem slušnom hodniku
i ivična perforacija bubne opne, retko centralna, kroz koju se nekada mogu videti sedefaste ljuspice
holesteatoma ili granulaciono odn polipozno tkivo koje krvari, tako da sekret iz uva može biti sukrvičav.

Audiološkim i vestibuloškim ispitivanjem se konstatuju različiti stepeni i vrste oštećenja sluha, a kod oštećenja
lavirinta su prisutni i vestibularni poremećaji.

Mirkobiološkom analizom sekreta srednjeg uva se izoluju: Pseuodomonas aeruginosa, Proteus speies, Proteus
mirabilis, Staphylococcus aureus i Staphylococcus epidermalis.
RTG ispitivanjem temporalne kosti po šileru i Stenversu mogu se uočiti veća koštana razaranja struktura
srednjeg uva usled rasta holesteatoma. Primenom CT mogu se preciznije prikazati lokalizacija i proširenost
procesa.

Intraoperativnim nalazom se često konstatuje prisustvo holesteatoma u srednjem uvu, dok se kliničkim
pregledom to nije moglo sa sigurnošću utvrditi. Patohistološkom analizom promenjene sluznice srednjeg uva
može se dokazati holesteatom.

TERAPIJA
Lečenje je isključivo hirurško. Primenjuju se različiti tipovi timpanoplastika i rekonstruktivnih zahvata na
osikularnom lancu kavuma timpani sa uklanjanjem ili očuvanjem zadnjeg koštanog zida spoljašnjeg slušnog
hodnika. Radikalna trepanacija temporalne kosti se izvodi u slučaju izuzetne porširenosti holesteatoma i u
nekim slučajevima otogenih komplikacija. Uporedo sa hirurškom terapijom srednjeg uva indikovana je i
primena antibiotika prema antibiogramu.

*RADIKALNA TIMPANOMASTOIDEKTOMIJA*
To je mikrohirurška operacija rezervisana za stanja izrazito proširenih hoelsteatomskih procesa, tumorskih
procesa srednjeg uva ili nekih otogenih komplikacija. Danas se ređe izvodi. Ovom operacijom kavum timpani i
antromastoidna šupljina postaju jedinstven prostor što se postiže kompletnim snižavanjem zadnjeg koštanog
zida spoljašnjeg slušnog hodnika do nivoa toka n VII i novonastala šupljina poprima formu bisaga. Na mestu
ostaje samo stapes, a timpanalno ušće Eustahijeve tube se obliteriše. Operacija se završava meatoplastikom
koja podrazumeva formiranje režnejva kože spoljašnejg slušnog hodnika sa ciljem dalje epitelizacije stvorene
operativne šupljine. Operativna šupljina se tamponira, a pristupna retroaurikularna rana se zatvara po
slojevima. Postoperativna nega je duga i traje 6-8 nedelja, sprovodi se ambulantnim posetama operisanog a
podrazumeva otomikroskopske kontrole operativne šupljine da detamponadama i ponovnim tamponadama
iste do postizanja epitelizovanog kavuma.

9. OTOGENE KOMPLIKACIJE

Otogene komplikacije nastaju širenjem infekcije iz srednjeg uva na ostale delove i elemente temporalne kosti,
kao i na okolne anatomske strukture. Temporalna kost učestvuje u izgradnji baze lobanje tako da se infekcije
može proširiti prema endokranijumu i ugroziti život obolelog. Komplikacije su znatno češće kod hroničnih
otitisa, nego kod akutnih zapaljenja srednjeg uva.

Komplikacije se prema lokalizaciji i proširenosti infekcije dele na:

1. EGZOKRANIJALNE OTOGENE KOMPLIKACIJE
Mastoiditis i abscesus subperiostalis
Paralysis nervi facialis
Labyrintitis
Petrositis
Osteomyelitis ossis temporalis
2. ENDOKRANIJALNE OTOGENE KOMPLIKACIJE
Abscessus extraduralis
Abscessus subduralis
Meningitis purulenta
Abscessus cerebri
Abscessus cerebelli
Trombophlebitis sinus sigmoidei

Putevi širenja infekcije iz srednjeg uva na okolne anatomske strukture su:

- DIREKTNO (PER CONTINUITATEM) – zapaljenski proces postepeno razara koštano tkivo i dopire do
susednih struktura srednjeg uva. Ovo je najčešći put širenja infekcije i javlja se kod ostitičkih i
holesteatomskih oblika hroničnih otitisa.
- PREFORMIRANIM PUTEVIMA – infekcija se širi postojećim kongenitalnim preformiranim putevima,
kao što su dehiscencije tegmena timpani i koštanog zida bulbusa vene jugularis, prisutnim fisurama
između kostiju i preko ovalnog ili okruglog prozora srednjeg uva. Značajni su i stečeni preformirani
putevi za širenje infekcije, kod starih fraktura i preloma temporalne kosti ili nakon hirurških
intervencija u srednjem uvu.
- LAVIRINTARNIM PUTEM – infekcija se može širiti preko struktura unutrašnjeg uva i to preko porus
acusticus internus, ductusa vestibularisa, ductusa cochlearisa i saccusa endolymphaticusa. Procesi koji
se šire ovim putem uglavnom zahvataju zadnju lobanjsku jamu.
- HEMATOGENIM PUTEM – širenje infekcije preko krvnih sudova tegmena timpani, dna kavuma
timpani, vaskularizacije nervusa facijalisa i sitnim koštanim venama. Prilikom nastanka
osteotromboflebitisa infekcija se može porširiti putem dipločnih vena kroz intaktnu kost.
- LIMFNIM PUTEM – koji povezuju srednje uvo i endokranijum nisu dokazani, pa je ovaj put malo
verovatan.
Važnu ulogu u nastanku otogenih komplikacija ima akutna egzacerbacija hronične upale srednjeg uva.
Pojačanje sekrecija iz uva sa pogoršanjem lokalnih simptoma oboljenja i razvojem opštih znakova infekcije
treba da pobude sumnju na pojavu otogenih komplikacija.
 ENDOKRANIJALNE OTOGENE KOMPLIKACIJE

Endokranijalne otogene komplikacije nastaju kao posledica širenja infekcije iz srednjeg ili unutrašnjeg uva u
endokranijum. Najčešće se javlja purulentni meningitis, ređe moždani apscesi, dok je tromboza sigmoidnog
sinusa veoma retka komplikacija. Često su međusobno udružene i mogu se javiti zajedno i sa drugim
egzogranijalnim komplikacijama.

OTOGENI MENINGITIS (MENINGITIS PURULENTA)

Otogeni meningitis predstavlja difuzni gnojni nespecifični zapaljenski proces mekih moždanica koji nastaje
širenjem zapaljenskog procesa iz srednjeg ili unutrašnjeg uva.

Hronični gnojni otitisi koji se odlikuju ostitičkim ili holesteatomskim destruktivnim procesima dovode do
razaranja zidova srednjeg uva i do širenja infekcije prema endokranijumu direktnim putem preko gornjeg ili
unutrašnjeg zida srednjeg uva. Drugi vidovi širenja infekcije kroz preformirane puteve i hematogeno su ređi.

U početnoj fazi razvoja meningitisa proces je ograničen na mesto prodora infekcije. Zapaljenski proces je u
početku serozan, da bi kasnije prešao u gnojni eksudat koji se veoma brzo širi na ceo konveksitet mozga
zahvatajući pored mekih moždanica i koru velikog mozga. Prema tome, svaki purulentni leptomeningitis je u
suštini meningoencefalitis.

Kliničku sliku karakteriše egzacerbacija hroničnog gnojnog otitisa sa pogoršanjem opšteg stanja bolesnika i
pojava visoke temperature, glavobolje, povraćanja, fotofobije i meningealnih znakova.

Glavobolja je najčešće prvi simptom meningitisa. Intenzivna je i stalno prisutna.

Povišena temperatura do 40 C može imati oblik kontinue ili septičke temperature.
Povraćanje je centralnog tipa, nastaje bez napora i nezavisno od uzimanja hrane. Uzrokovano je nadražajem
jedra nervusa vagusa,
Meningealni znaci su pozitivni. Javlja se rigidnost vrata, opistotonus, hiperestezija i fotofobija.
Bolesnici sa purulentnim meningitisom su obično uznemireni a ukoliko se bolest pogoršava, javlja se soporozno
ili komatozno stanje.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, kliničke slike i laboratorijskih analiza. Anamnestički podaci ukazuju
na egzacerbaciju hroničnog otitisa i pojavu opštih znakova intoksikacije organizma.

Otoskopskim pregledom se konstatuju znaci hroničnog gnojnog otitisa, često sa prisutnim holesteatomom.
Kliničkim pregledom bolesnika otkrivaju se znaci meningitisa i to ukočenost vrata sa pozitivnim testovima po
Kernigu i Brudžinskom.

Laboratorijska ispitivanja podrazumevaju analizu krvne slike i pregled cerebrospinalnog likvora koji se dobija
lumbalnom punkcijom. U krvnoj slici je prisutna leukocitoza i povišena sedimentacija. Pregled likvora
predstavlja najznačajniju analizu u postavljanju dijagnoze. Karakteristično je povišenje pritiska i zamućenost
likvora, visok broj polimorfonukleara i povećanje belančevina u likvoru (pozitivna Pandijeva reakcija), dok je
nivo šećera i hlorida u likvoru smanjen.

Mikrobiološka ispitivanja sekreta uva i cerbralnog likvora mogu otkriti bakterijskog izazivača.
TERAPIJA
Lečenje podrazumeva primenu određene antibiotske terapije i hirurškog lečenja hroničnog gnojnog otitisa.
Antibiotska terapija je intenzivna a zbog mogućnosti rezistencije pojedinih uzročnika, terapija se započinje
cefalosporinima 3 generacije koji dobro prolaze hematoencefalnu barijeru. Korekcija terapije se vrši nakon
izolacije uzročnika u likvoru ili iz brisa uva, prema antibiogramu.
Hirurško lečenje obolelog uva se sprovodi nakon započete antibiotske terapije i poboljšanja neurološkog i
opšteg stanja. Podrazumeva radikalnu trepanaciju temporalne kosti sa prikazivanjem dure srednje i zadnje
moždane jame i dostranjenjem patološkog procesa srednjeg uva kao izvora infekcije. Ukoliko se i pored
intenzivne antibiotske terapije stanje bolesnika ne poboljša, hirurška intervencija je indikovana i u akutnoj fazi
meningitisa. U postoperativnom toku daj se takođe velike doze antibiotika.

Otogeni meningitis predstavlja vrlo tešku komplikaciju koja može ugroziti život pacijenta ako se adekvatno ne
leči. Veoma je važno na vreme postaviti tačnu dijagnozu i započeti adekvatnu antibiotsku terapiju i radiklano
hirurški odstraniti patološki proces iz srednjeg uva.

EKSTRADURALNI APSCES (ABSCESSUS EXTRADURALIS)

Ekstraduralni apsces predstavlja ograničeni gnojni zapaljenski proces koji se formira između tvrde moždane
opne i temporalne kosti. Oboljenje se razvija kod hroničnih otitisa sa ostitičkim procesom ili prisutnim
holesteatomom, a vrlo retko se može javiti u sklopu akutnih otitisa.

Proces nastaje širenjem infekcije kroz kost usled ostitisa i tromboflebitisa ili direktnim putem preko razorene
kosti tegmena timpani i tegmena antri u srednju moždanu jamu, ili preko mastoidnog nastavka i sigmoidnog
sinusa sa nastankom perisinusnog pascesa u zadnjoj moždanoj jami. Ovako nastala inflamacija izaziva na
spoljnoj strani dure pojavu granulacija i razvoj ograničene gnojne kolekcije.

Nema karakterističnih simptoma i znakova tako da je njegova dijagnoza veoma teška i najčešće se otkriva u
toku same operacije. Kliničkom slikom dominiraju opšti i lokalni simptomi egzacerbacije hroničnog zapaljenskog
procesa srednjeg uva. Najčešći simptomi su: glavobolja, lako povišena temperatura, nagon za povraćanjem,
obilna gnojna sekrecija i bol u uvu.

Dijagnoza se teško postavlja zbog toga što su klinički simptomi i znaci prisustva ekstraduralnog apscesa često
nepouzdani a primenom CT i MR glave može ostati neotkriven. Najčešće se pronalazi u toku mikrohirurške
operacije prilikom odstranjivanja patološkog procesa srednjeg uva koji je razorio koštanu lamelu temporalne
kosti prema duri srednje ili zadnje lobanjske jame.

TERAPIJA
Lečenje je hirurško i sastoji se u potpunom odstranjivanju patološkog procesa srednjeg uva sa prikazivanjem
tvrde moždane opne do njenih zdravih delova i drenažom gnojne kolekcije uz davanje visokih doza antibiotika.

Prognoza je dobra ako se na vreme otkrije i interveniše. Njegova uloga u natanku drugih endokranijalnih
komplikacija je značajna jer predstavlja žarište za razvoj gnojnog meningitisa i moždanog apscesa.

SUBDURALNI APSCES (ABCESSUS SUBDURALIS)

Subduralni apsces predstavlja ograničenu gnojnu kolekciju koja se formira između dure i arahnoideje mozga.

Infekcija ovog prostora nastaje širenjem zapaljenskog procesa iz ekstraduralnog apscesa ili inficiranog
unutrašnjeg uva. U kliničkoj praksi se retko javlja, ali kada se razvije predstavlja jednu od najtežih otogenih
endokranijalnih komplikacija.
Klinička slika je atipična i odlikuje se pogoršanjem opšteg stanja pacijenta sa pojavom neuroloških znakova
oboljenja. U početku dominiraju znaci egzacerbacije hroničnog zapaljenja srednjeg uva, ali bolest naglo
napreduje i prelazi u febrilno, toksično i semikomatozno stanje sa pojavom fokalnih konvulzija. Kliničkom
slikom dominiraju meningealni znaci i opšti simptomi bolesti. Najčešće su prisutni simptomi egzacerbacije
hroničnog zapaljenja srednjeg uva, visoka telesna temperatura, glavobolja, ukočenost vrata i nagon za
povraćanje. Pored ovih simptoma, sreću se i žarišni cerebralni simptomi, hemiplegija, epileptički napadi tipa
Džekson, hemianopsija i afazija.

Dijagnoza se može postaviti na sonovu kliničke slike, laboratorijskih pretraga, lumbalne punkcije sa analizom
likvora i upotrebom RTG metoda (pre svega CT i MR mozga). Laboratorijski nalazi ukazuju na prisustvo
bakterijske infekcije organizma sa pojavom leukocitoze i povišene sedimentacije eritrocita. Pregleom likvora se
konstatuje povišena koncentracija proteina, dok su vrednosti šećera u likvoru normalne. Priemnom CT i MR
mozga može se tačno identifikovati patološki proces u smislu otkrivanja subduralnog apscesa kao i prikazivanje
patoloških promena u temporalnoj kosti.

TERAPIJA
Lečenje je hirurško i podrazumeva primenu radikalne timpanomastoidektomije sa prikazivanjem i incizijom
dure srednje ili zadnje lobanjske jame radi drenaže i evakuacije apscesa. Primenjuju se visoke doze antibiotika
prema antibiogramu.

Subduralni apsces predstavlja tešku endokranijalnu komplikaciju koja ozbiljno ugrožava život pacijenta. Rana
dg, hirurška intervencija sa drenažom i primena antibiotske terapije mogu dovesti do izlečenja u velikom broju
slučajeva.

APSCES VELIKOG MOZGA (ABSCESSUS CEREBRI)

Otogeni moždani apscesi predstavljaju ograničene gnojne kolekcije u parenhimu velikog mozga koji nastaju kao
posledica širenja zapaljenskog procesa iz srednjeg uva. Ovi apscesi nisu tako česti, ali predstavljaju veoma tešku
endokranijalnu komplikaciju sa visokim mortalitetom.

Najčešći bakterijski uzročnici su: Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae i
anaerobne klice. Hronični zapaljenski procesi srednjeg uva sa holesteatomom i ostitičkim procesom su glavni
izvor u nastanku moždanih apscesa, mada i akutni gnojni otitis može biti uzrok ove komplikacije. Moždani
apscesi su najčešće lokalizovani u predelu temporalnog režnja velikog mozga iznad tegmena timpani obolelog
uva.

Nastanak je najčešće uzrokovan širenjem zapaljenskog procesa iz srednjeg uva direktnim putem. Infekcija
dopire do tvrde moždane opne, a tromboziranjem vena, koje spajaju krvotok moždanica i bele moždane mase,
infekt se prenosi u moždani parenhim. Bela moždana masa je slabije vaskularizovana od sive, tako da u njoj
tromboza krvnih sudova izaziva nekrozu tkiva i stvaranje apscesa. Siva moždana masa retko učestvuje u
stvaranju apscesa pošto je vrlo dobro snadbevena krvnim sudovima.

Stvaranje apscesa prolazi kroz nekoliko faza:

1. U početnoj fazi dolazi do cirkumskriptnog encefalitisa koji karakteriše edem, hiperemija i petehijalno
krvarenje.
2. Daljim razvojem bolesti dolazi do kolikvacije bele moždane mase i stvaranja apscesnih šupljina koje su
ispunjene nekrotičnim tkivom i gnojnim sadržajem. U ovoj akutnoj fazi ne postoji zona demarkacije jer
encefalitički proces nije ograničen.
3. Kasnije se oko encefalitičkog žarišta stvara zona glije, koja predstavlja reakciju moždane mase u cilju
ograničavanja zapaljenskog porcesa. Ovako formirana kapsula usporava rast moždanog apscesa koji
prelazi u hroničnu fazu razvoja. Međutim iza zone glije i dalje se nalazi zona encefalitisa koaj
 omogućava stalno povećanje apscesne šupljine, te apsces raste prema lateralnim komorama ili
subarahnoidalnom prostoru.
4. U terminalnom stadijumu, ukoliko se ne interveniše, postoji opasnost od prodora appscesa prema
lateralnim komorama i letalnog ishoda bolesti.

Prema lokalizaciji apscesi u beloj moždanoj masi mogu biti površinski ili duboki, a prema broju apscesnih
šupljina unilokularni ili multilokularni.

U zavisnosti od faza stvaranja patološkog porcesa u mozgu i klinička slika ima odgovarajuće stadijume razvoja
bolesti. Razlikujemo 4 stadijuma kliničke slike:

INICIJALNI STADIJUM - Prodor infekcije u moždanu masu obično se dešava za vreme egzacerbacije hroničnih
procesa u srednjem uvu ili manifestne kliničke slike drugih otogenih komplikacija. Nastajanje apscesa je
najčešće prikriveno simptomatologijom osnovnog oboljenja tako da je u ovoj fazi bolesti teško prepoznati
pasces. U ovom stadijumu su izraženi opšti znaci bakterijske infekcije, povišena temperatura, opšta slabost,
intenzivna glavobolja ponekad praćena povraćanjem. Od posebnog je značaja glavobolja, koja je lokalizovana u
temporalnom predelu a udružena je sa naglim smanjenjem do tada obilne sekrecije iz uva. Ova pojava se mora
uzeti koa ozbiljan znak jer upozorava da se gnojna sekrecija usmerila prema endokranijumu.

LATENTNI STADIJUM – je period bolesti kada su simptomi slabo izraženi. Od simptoma su prisutni povremena
glavobolja, povišena temperatura u večernjim časovima, osećaj premorenosti, gubitak apetita i telesne težine,
govor i proces mišljenja su usporeni. U ovoj fazi apsces je formiran i postepeno uvećava svoj obim.

MANIFESTNI STADIJUM – kada apsces velikog mozga dostigne određenu veličinu, dolazi do pojave kliničke
simptomatologije karakteristične za ovaj stadijum. U zavisnosti od položaja i veličine apscesa, biće
kompromitovane odgovarajuće funkcije mozga. Simptomi mogu biti:
- SIMPTOMI POVIŠENOG IKPa – glavobolja koja je rani simptom ove faze lokalizovana u polovini glave gde se
nalazi apsces ali može biti i difuzna; povraćanje centralnog tipa; bradikardija; usporenost govora i mišljenja;
poremećaj koncentracije i memorije; pojava zastojne papile, anizokorije i pareza n abducens
- SIMPTOMI INFEKCIJE ORGANIZMA – povišena temperatura uz usporen puls; progresivan gubitam tm;
pogoršanje opšteg stanja; bledilo i suvoća kože; obložen jezik sa prisutnim neprijatnim mirisom iz usta
- ŽARIŠNI SIMPTOMI – zavise od lokalizacije apscesa. Najčešća lokalizacija apscesa velikog mozga je u predelu
temporalnog režnja. Neurološki ispadi su karakteristični i mogu se javiti kao afazija (motorna, senzorna ili
manestička), grafija, aleksija i agnozija (ukoliko je porces više proširen). Ovi simptomi se javljaju ako je apsces
lokalizovan u levom temporalnom režnju velikog mozga kod desnorukih ili u desnom temporalnom režnju kod
levorukih bolesnika. Ukoliko je apsces lokalizovan prema okcipitalnoj regiji velikog mozga javljaju se simptomi
poremećaja vida (hemianopsija). U slučaju postojanja apscesa koji je lokalizovan prema bazi lobanje, moguća je
paraliza određenih kranijalnih nerava (pareza ili paraliza n okulomotorijusa, abducensa i facijalisa)

TERMINALNI STADIJUM – bolest u ovom stadijumu dovodi do smrtnog ishoda zbog razvijanja
generalizovanog meningoencefalitisa ili prodora apscesa prema lateralnim komorama mozga. Prisutni su znaci
komatoznog stanja bolesnika, paralize vitalnih centara u porduženoj moždini.

Dijagnoza se postavlja na osnovu klinčkih, laboratorijskih i RTG metoda ispitivanja. Otoskopskim pregledom se
konstatuju znaci hroničnog otitisa, najčešće sa prisutnim holesteatomom. Neurološki pregled može ukazati na
različite neurološke simptome i znake ispada određenih moždanih funkcija. Oftalmološkim pregledom se
konstatuje zastojna papila usled povećanja IKP. Pregledom likvora se često kontatuje normalan nalaz. Otogeni
pascesi su često udruženi sa zapaljenjem moždanih ovojnica tako da se u tim slučajevima otkrivaju samo znaci
meningitisa dok su simptomi apscesa skriveni. Dijagnoza na osnovu kliničkog pregleda nije uvek pouzdana.
Najsigurniji način dg je primena kompjuterizovane tomografije – CT mozga, sa upotrebom iv kontrasta i MR
mozga. Ovim RTG metodama se može otkriti lokalizacija apscesa, pratiti njegov razvoj i odrediti najpovoljnije
vreme za neurohiruršku intervenciju, a nakon toga i praćenje uspeha lečenja.

TERAPIJA
Lečenje je hirurško i podrazmeva sanaciju primarnog žarišta u srednjem uvu i ekstripaciju ili drenažu apscesa.
Hirurško lečenje hroničnog otitisa podrazumeva primenu timpanoplastike ili radiklane trepanacije temporalne
kosti. Neurohirurško lečenje predstavlja radiklano odstranjenje apscesne kolekcije ili njegovu drenažu
primenom kraniotomije. Pored hirurških intervencija na uvu i moozgu, primenjuje se intenzivna antibiotska
terapija iv putem u cilju sprečavanja encefalitisa i pojave drugih komplikacija.
Nakon izlečenja apscesa mogu ostati neurološki i psihički poremećaji. Smertnost je veoma visoka i kreće se oko
40%.

APSCES MALOG MOZGA (ABSCESUSS CEREBELLI)

Apsces malog mozga otogenog porekla predstavlja lokalizovani gnojni zapaljenski proces u malom mozgu. Ovi
apscesi nastaju širenjem infekcije iz srednjeg uva preko sigmoidnog sinusa ili lavirinta.

Klinička slika apscesa malog mozga je slična kliničkoj slici apscesa velikog mozga i to u pogledu javljanja
simptoma infekcije i povišenja IKP. Međutim postoji značajna razlika u razvoju žarišnih simptoma.

Kod apscesa malog mozga dominiraju poremećaji koordinacije pokreta koji se utvrđuju adijadohokinezom,
ataksijom i pormašajima pri probi prst-nos. Homolateralna hipotonija, odn gubitak tonusa udola sa obolele
strane. Cerebralni nistagmus je u pravcu bolesne strane, a patognomičan znak je pojava vertikalnog
nistagmusa. Zbog pritiska na srednju liniju cerebeluma javlja se i fiksacioni nistagmus koji menja smer sa
promenom smera pogleda i pojačava se pri fiksaciji pogleda na predmet.

Pri izvođenju porbe po Rombergu bolesnici padaju u pravcu bolesne strane nezavisno od položaja glave, dok
pri lavirintarnim smetnjama bolesnik pada u zavisnosti od položaja glave na stranu hipotoničnog lavirinta.

Postoje poremećaji govora i gutanja.

Dijagnoza je vrlo teška. Postavlja se na osnovu kliničke slike, lab i RTG metoda ispitivanja. Za tačnu lokalizacij
procesa neophodna je primena CT i MR mozga.

Lečenja je isto kao i kod apscesa velikog mozga, dok je prognoza same bolestii ozbiljnija.

TROMBOZA SIGMOIDNOG SINUSA (TROMBOPHLEBITIS SINUS SIGMOIDEI)

Vrlo je retka otogena endokranijalna komplikacija. Kada se javi najčešće je udružena sa nekom drugom
endokranijalnom komplikacijom. Nastaje kao komplikacija hroničnog otitisa sa holesteatomom, a retko kao
komplikacija akutnog mastoiditisa.

Gnojni proces iz srednjeg uva direktnim putem kroz mastoidni nastavak dopire do sigmoidnog sinusa izazivajući
pri tome periflebitis, odn perisinusni apsces. Kasnije dolazi do oštećenja samog zida sinusa i razvoja
endoflebitisa sa stvaranjem tromba u sinusu. Ovakav nastali tromb se moež inficirati, a njegovi delovi mogu
prodreti u krvotok izazivajući na taj način septikemiju ili metastatska gnojna žarišta u organizmu, njačešće u
plućima, parenhimatoznim organima i mozgu.

Kliničku sliku tromboze sigmoidnog sinusa karakteriše septička temperatura koja je dominantni simptom.
Drhtavica sa profuznim znojenjem, loše opšte stanje, dehidratacija, pojava subikterusa i somnolencija. Puls je
slab, filiforman i jako ubrzan. Glavobolja je izražena na strani obolelog uva a prisutna je i bolna osetljivost
predela mastoida. Ukoliko se tromboza proširila i na venu jugularis prisutna je bolnost pri palpaciji vrata duž
same vene a postoji i izražen tortikolis. Javljaju se simptomi povišenog endokranijalnog pritiska: glavobolja,
mučnina, povraćanje. S prodorom infekcije u krvotok javljaju se petehijalna krvarenja na koži i sluznicama a
mogu nastati i septička žarišta u plućima. Sa trombozom sagitalnog sinusa mogu se razviti konvulzije i foklane
cerebralne lezije.

Otoskopskim pregledom uočavaju se znaci egzacerbacije hroničnog otitisa. Prisutna je jaka bolna osetljivost pri
palpaciji mastoidnog nastavka. U slučaju porširenja tromboze na venu jugularis, postoji osetljivost na palpaciju
u predelu sternokleidomastoideusa.

Laboratorijski nalazi ukazuju na povišen broj leukocita u krvi. Pregledom likvora se može konstatovati prisustvo
manjeg broja leukocita i povišen sadržaj proteina.

RTG ispitivanjem pomoću MR-angiografije i praćenje venske faze cerebralne angiografije postavlja se dijagnoza
tromboflebitisa sigmoidnog sinusa i drugih sinusa velikog mozga. Prikazom CT temporalne regije otkrivaju se
perisinusna razaranja kosti i eventualno prisustvo perisinusnih apscesa.

Hemokulturom je nekada moguće izolovati bakterijskog uzročnika. Krv se uzima za vreme skoka temperature i
napada drhtavice u 3 navrata.

TERAPIJA
Lečenje je hirurško i sastoji se u radikalnoj operaciji srednjeg uva kod hroničnih otitisa i masteidektomiji kod
mastoiditisa sa ogoljavanjem sigmoidnog sinusa. U slučajevima tromboze jugularne vene vrši se njeno
podvezivanje u predelu vrata i to ispod odvajanja vene facijalis koja se takođe mora podvezati zbog opasnosti
od širenja zapaljenskog procesa u kkavernozni sinus. Pored hirurškog lečenja neophodno je davati visoke doze
antibiotika, antipiretike, analgetike, kardiotonike, infuzije i vitamine.

Tromboza sigmoidnog sinusa može da se proširi i na druge sinuse velikog mozga, a preko njih na kavernozni
sinus. Otogena sepsa, leptomeningitis i pasces malog mozga mogu se razviti kao posledica tromboflebitisa
sigmoidnog sinusa.

10. VRSTE NAGLUVOSTI

AKUTNA NAGLUVOST I GLUVOĆA

Akutna nagluvost je gubitak sluha veći od 30 dB na najmanje 3 subsekventne audiometrijske frekvencije, sa

naglim nastankom unutar prethodna 72 h. Incidencija je najniža kod pacijenata starosti 20-30 godina, a najviša
kod pacijenata 50-60 godina. Distribucija kod muškaraca i žena je jednaka. Većina slučajeva akutne gluvoće je
unilaterana. Bilateralni gubitak se dešava u 1-2% slučajeva.

Uzroci akutne gluvoće su različiti i mogu se podeliti na :

- Infektivne
- Traumatske
- Neoplastične
- Imunološke
- Toksične
- Cirkulatorne
- Neurološke
- Metaboličke
Prema mestu afekcije, uzroci se mogu podeliti na:
- KOHLEARNE (inflamacije, trauma, vaskularne, hematološka oboljenja, autoimune bolesti,
endolimfatični hidrops, ototoksičnost)
- RETROKOHLEARNE (tumori, meningitisi, demijelinizacione bolesti, amiotrofična lateralna skleroza,
centralne gluvoće)

Kod 85-90% ljudi akutna gluvoća je idiopatska, a predloženi etiološki mehanizmi uključuju:
- Cirkulatorne anomalije (tromboza, vazospazam, embolija)
- Virusne infekcije (respiratorni virusi i polivirusi, cocxacie, rubella, EBV, adenovirus tip 3, HSV, mumps,
virus morbila, varicella zoster)
- Nepravilnosti kohlearne membrane
- Autoimune poremećaje unutrašnjeg uva

Osnovni simptomi akutne nagluvosti/gluvoće su osećaj pritiska u uvu, zujanje u uvu i nagluvost ili gluvoća.
Vrtoglavica opravdava sumnju na vaskularnu etiologiju, što nije dobar prognostički faktor za oporavak. Pojava
vrtoglavice udružene sa jednostranim gubitkom sluha i istostranim zujanjem uvek je indikacija za pažljivo
ispitivanje pacijenta u smilsu mogućnosti postojanja retrokohlearne nagluvosti, pre svega vestibularnog
švanoma.

Navedeni simptomi akutne nagluvosti/gluvoće su uglavnom unilateralni. Binauralna akutna nagluvost/gluvoća

nastaje kod manje od 4% pacijenata.

Otoskopski i otoneurološki nalazi su uredni. Probe zvučnim viljuškama ukazuju na senzorineuralni tip
nagluvosti. Tonalna audiometrija uvek pokazuje senzorineuralni tip nagluvosti. Ukoliko lekar dobije nalaz
konduktivne nagluvosti kod pacijenta koji se žali na jednostranu nagluvost, trebalo bi izvesti Veberov test
zvučnim viljuškama. Lateralizacija zvuka pri izvođenju ovog testa na stranu bolje čujućeg uva definitivno ukazuje
da tonalna audiometrija nije izvedena pravilno.

Dodatna dijagnostika podrazumeva da se načine auditivni evocirani potencijali (BERA) radi isključivanja
retrokohlearne etiologije nagluvosti. Važno je test uraditi pre započinjanja terapije jer ukoliko pacijent ima
akutnu nagluvost kao simptom multiple skleroze, postoji velika verovatnoća da će nakon ordiniranja
kortikosteroida sistemski nalaz BERAe biti u fiziološkim granicama te postoji mogućnost pogrešne etiološke
dijagnostike ovog oboljenja.

TERAPIJA
Rezultati terapije zavise od vremena započinjanja stoga sa lečenjem treba početi što je pre moguće, bez obzira
na podatak o mogućnostima spontanog oporavka sluha. Savremena terapija podrazumeva primenu
kortikosteroida sistemski ili intratimpanalno, a u nekim protokolima se primenjuju i vaziaktivni lekovi.

NAGLUVOST KOD DECE

Urođene obostrane nagluvosti i gluvoće, kao i nagluvosti stečene u ranom detinjstvu dovode do umanjenja
emocionalnog, socijalnog i komunikacionog razvoja deteta. Rano prepoznavanje nagluvosti je od suštinskog
značaja za izbegavanje trajnih posledica nagluvosti i gluvoće.

Postoje 4 tipa nagluvosti:

1. KONDUKTIVNA NAGLUVOST – obično je udružena sa oboljenjem spoljašnjeg ili srednjeg uva uz

očuvanu funkciju unutrašnjeg uva. Ukoliko nagluvost lakog ili srednjeg stepena traje duže od 3 meseca
može doći do zaostajanja u gvoornom razvoju. Ove nagluvosti se u najvećem broju slučajeva mogu
 lečiti medikamentozno ili hirurški, a ukoliko medicinski tretman ne može da popravi sluh, mogu se
primeniti sa velikim uspehom slušni aparati. Oboljenje koje u dečjem uzrastu najčešće prati
konduktivna nagluvost je sekretorna upala uva (otitis media secretoria/serosa). Najmanje jednu
epizodu sekretornog otitisa ima više od 80% dece do uzrasta od 3 godine.

2. SENZORINEURALNA NAGLUVOST – ovaj tip nagluvosti najčešće je uzrokovan oštećenjem slušnih ćelija
ili nervnih vlakana koja se nalaze u unutrašnjem uvu. Primena slušnih aparata ili kohlearnog implanta
je neophodna ukoliko je stepenom slušnog oštećenja narušena socijalna komunikacija. Kod
prevremeno rođene dece postoji povećan rizik od nastanka slušnog oštećenja.

3. MEŠOVITA NAGLUVOST – predstavlja kombinovanu konduktivnu i senzorineuralnu nagluvost.

4. CENTRALNA NAGLUVOST – najčešće se dešava ukoliko dođe do lezije slušnih puteva i slušnih centara,
odn lezije u CNSu.

Razlozi za nagluvost kod novorođenog deteta su brojni a neretko se i ne može pronaći pravi uzrok. Kod velikog
broja nagluve dece postoje faktori rizika koji mogu, ali ne moraju obavezno rezultovati slušnim oštećenjem.

Faktori rizika za nastanak nagluvosto mogu biti prenatalni, perinatalni i postnatalni, a najčešće navođeni su:
genetska predispozicija (porodična nagluvost), kongenitalne infekcije (toksoplazmoza, sifilis, rubela, herpes
virus i citomegalovirus), anomalije glave i vrata uključujući anomalije ušne školjke i spoljašnjeg slušnog kanala,
mala porođajna masa (ispod 1500g), žutica koja zahteva eksangvinotransfuziju po rođenju, upotreba lekova koji
deluju štetno na unutrašnje uvo (ototoksični lekovi kao gentamicin, tobramicin, kanamicin, streptomicin),
bakterijski meningitis, ocena po rođenju (Apgar skor 0-4 u prvom minutu i 0-6 u petom minutu), produžena
mehanička ventilacija u trajanju od najmanje 5 dana.

Detekcija nagluvosti za osobe iz neposrednog okuženja u kući, obdaništu, predškolskim ustanovama, školama ili
čak za zdravstveno osoblje je teška jer ne postoje lako uočljivi znaci nagluvosti. Obostrane nagluvosti se obično
otkriju u uzrastu oko 2-3 godine zbog zaostajanja u govornom razvoju. Rana dijagnostika obostranih nagluvosti
u današnje vreme je moguća već u porodilištu primenom „skrining“ testova, upotrebom portabilnih
elektronskih instrumenata. Testovi za ranu dijagnostiku slušnog oštećenja u porodilištima izvode se primenom
otoakustičnih emisija i auditivnih evociranih potencijala, dok se konduktivne nagluvosti dijagnostikuju
timpanometrijom.

Deca koja imaju oštećenje sluha teškog stepena ili gluvoću nisu u stanju da spontano razvijaju govor. Iz tog
razloga je veoma bitno rano otkrivanje oštećenja i rad tima stručnjaka sa detetom koje ima oštećenje sluha.
Ranim otkrivanjem nagluvosti i pravovremenom rehabilitacijom dete će imati odlične osnove za normalan
razvoj govora i socijalnu integraciju.

Sluh kod dece ima 3 važne funkcije:

1. Razvoj celog slušnog sistema, a naročito slušnih centara u mozgu može pravilno da se razvije samo kod
deteta koje čuje. Sposobnost razvoja slušnih centara smanjuje se sa uzrastom deteta i u direktnoj je
zavisnosti od postojanja zvučnih stimulusa. Nakon prve godine znatno se smanjuje sinaptogena
aktivnost u slušnim centrima, te se zakasnelom intervencijom u smislu slušne amplifikacije ili
kohlearne implantacije slušni centri ne mogu adekvatno razviti.
2. Očuvan sluh je pretpostavka za razvoj govora. Treba imati na umu da svako odojče u prvih 6 meseci
života priča, odn guče, bez obzira da li postoji slušno oštećenje ili ima uredan sluh. U tomuzrastu
odojče koje čuje postaje svesno svog glasa i počinje da se igra govorom, stvarajući mostove za ulazak u
svet koji ga okružuje. Za odojče koje čuje taj svet vremenom postaje sve veći zahvaljujući razvoju
 slušne i govorne komunikacije. Kod deteta sa slušnim oštećenjem govor se neće razviti i ono će biti
socijalno izolovanije.
3. Uz pomoć sluha dete može da prepozna i male razlike u dikciji, tonalitetu glasa svojih roditelja. Dete
koje čuje je u stanju da prepozna da li ga hvalite, opominjete ili mu nešto objašnjavate. Ovaj
mehanizam je veoma važan za razvoj ličnosti.

Kasnije otkrivanje nagluvosti može imati teške posledice na razvoj deteta. Nepravovremeno započinjanje
rehabilitacije dolazi do ireverzibilnih promena u razvojau govora i jezika, kognitivnih sposobnosti (učenje,
pamćenje) kao i promena u razvoj ličnosti. Ranom dijagnostikom i pravovremenim započinjanem rehabilitacije
se dobijaju znatno veće mogućnosti za normalan razvoj deteta i izbegavaju devastirajući efekti kasne
identifikacije trajne nagluvosti.

Kod dece sa senzorineuralnim nagluvostima moraju se primeniti slušna pomagala. Deca koja imaju nagluvost
srednjeg ili teškog stepena, upotrebom slušnih aparata u najvećem broju slučajeva postižu iskorišćavanje
upotrebljivih ostataka sluha slušnim aparatom. Ukoliko dete nema ostataka sluha (duboka senzorineuralna
nagluvost ili gluvoća), slušni aparati neće dati očekivani rezultat te je potrebno ugraditi kohlearni implant. Bez
obzira na tip pomagala, svakom detetu je potrebna redovna rehabilitacija koju sprovodi defektolog-surdolog.
Habilitacija omogućava da se kod deteta razvije sposobnost slušanja, govor i jezik.

Ranom dijagnostikom, amplifikacijom i adekvatnom habilitacijom postiže se odgovarajući razvoj govora,

socijalne integracije, emocionalnog i kognitivnog napretka i razvoja ličnosti deteta u celini.

PRESBIACIUSIS

Nagluvost koja nastaje usled starenja kohlee, kohlearnog nerva i centralnih slušnih puteva. Karakteriše se
obostranom simetričnom senzorineuralnom nagluvošću. Najčešći je početni dominantni gubitak sluha u
području visokih, a potom i srednjih frekvencija.

Fiziološka prezbiakuzija je degenerativna bolest unutrašnjeg uva i CNSa uslovljena starenjem, bez efekta
spoljašnjih faktora oštećenja sluha.

Patološka prezbiakuzija je multifaktorijalno oboljenje uzrokovano ne samo degenerativnim pormenama

unutrašnjeg uva uslovljenim starenjem, nego i superpozicijom egzogenih faktora (buka, stres, toksični efekti,
hipertenzija i dr). Ova nagluvost nastaje ranije od fiziološke.

Postoje 4 tipa prezbiakuzije:

1. SENZORNA – konstatuje se atrofija senzornih slušnih ćelija u predelu bazalnog zavoja kohlee.
Tonalnom audiometrijom nalazi se gubitak sluha u području visokih frekvencija.
2. STRIJALNI TIP – degenerativne promene strije vaskularis prouzrokuju poremećaj u produkciji
endolimfe sa reperkusijom na metabolizam slušnih ćelija. Tonalna audiometrija pokazuje zaravnjenu ili
lako descendentnu krivu sa dobrom diskriminacijom govora.
3. KONDUKTIVNO-KOHLEARNA – smanjenje elastičnih svojstava bazilarne membrane praćene
kalcifikacijama, naročito bazalnog dela. Audiometrijski se konstatuje descendentna kriva.
4. NEURALNA – degeneracija ganglijskih ćelija spiralnog gangliona i inervnih vlakana akustičkog nerva.
Karakteriše se smanjenom diskriminacijom govora.

Karakteristika oboljenja je progresivna bilateralna nagluvost, obično udružena sa visokofrekventnim tinitusom.

Slabljenje sluha može započeti već u 40 god, mada nije retko da osobe u 6 i 7 deceniji imaju uredan sluh.
Prvi simptom je onemogućena socijalna komunikacija. Zbog pozitivnog rekrutmana (subjektivni osećaj
patološke nagluvosti) postoji otežana razumljivost glasnog govora tako da pacijent slabije razume govor nego
što čuje. Zbog nagluvosti i zujanja u ušima te posledične otežane socijalne komunikacije dolazi do izolacije
starijih nagluvih pacijenata od okoline što dalje uzrokuje psihičke poremećaje,depresiju i nepoverljivost prema
okolini.

Otoskopski nalaz je uredan. Tonalnom audiometrijom se konstatuje simetrična senzorineuralna nagluvost,

uglavom u području visokih frekvencija. Govorna audiometrija ukazuje na slabije razmevanje govora. Za
definitivnu dijagnozu je potrebno isključiti ostale egzogene i endogene uzroke nagluvosti.

TERAPIJA
Osnovni tretman je rehabilitacija slušanja sa ciljem resocijalizacije. Tokom rehabilitacije pacijent uči da sluša
pomoću očuvanih ostataka sluha (niske i srednje frekvencije). Sve dok postoji očuvanost sluha u području niskih
frekvencija, nema potrebe za slušnom amplifikacijom. Pacijentima sa obostranim oštećenjem sluha srednjeg i
teškog stepena tj sa pragom sluha iznad 40 dB ordiniraju se slušni amplifikatori.

*SLUŠNI APARAT*
Određivanje slušnih aparata indikovano je kod osoba čija nagluvost otežava ili onemogućava socijalnu
komunikaciju, a koja ne može biti izlečena medikamentima ili hirurškom intervencijom. Slušni aparati su
tehnička pomagala koja se sastoje od mikrofona koji prihvata zvučne talase i pretvara ih u električne signale,
tranzitornog pojačivača koji povećava glasnoću signala i slušalica. Napajanje slušnih aparata se vrši energijom
preko baterija. Prema obliku, slušni aparati se dele na zaušne i aparate koji se u potpunosti nalaze u
posljašnjem slušnom hodniku. Pored toga, postoje slušni aparati za koštano prenošenje koji se ordiniraju kod
osoba koje imaju hroničnu upalju srednjeg uva sa čestim supuracijama, kongenitalnih malformacija spoljašnjeg i
srednjeg uva, kao i nakon radikalne trepanacije temporalne kosti. Ovi aparati najčešće su u obliku naočara pri
čemu se koštani vibratiru nalaze na drškama naočara i naležu na mastoidne nastavke. Pre ordiniranja slušnog
aparata neophodno je načiniti otoskopski pregled, tonalnu i govornu audiometriju. Veoma je korisno načiniti
govornu audiometriju bez aparata i sa nekoliko slušnih aparata, te nakon tih merenja preporučiti pacijentu
adekvatno pomagalo. Danas su mahom u upotrebi progtamibilni digitalni slušni aparati koji se porgramiraju
prema individualnim potrebama pacijenta, a mogu se formirati programi za različite okolnosti (vožnja u kolima,
koncert, kokteli i sl)

*KOHLEARNI IMPLANTI*
Kod potpuno gluvih osoba nema ostatka sluha te primena slušnih aparata ne daje očekivane rezultate. Potpuna
gluvoća najčešće se dijagnostikuje kod dece i treba je prepoznati u što ranije uzrastu. Kada se gluvoća otkrije i
konstatuje neadekvatnost slušnih aparata primenjuje se kohlearni implant. To je tehničko pomagalo koje se
sastoji od mikrofona koji prima zvučnu energiju i prenosi je do govornog procesora (nalazi se iza uva ili u torbici
oko struka). Ovaj deo kohlearnog implanta pretvara zvučnu energiju u električne impulse (mehanoelektričnu
transdukciju – poput slušnih ćelija unutrašnjeg uva kod zdravih osoba), a potom se električni signali prenose
elektrodama postavljenim u kohleu. Na tom mestu električni signali stimulišu nervna vlakna slušnog živca i
prenose se ascendentnim auditivnim putevima do slušnih centara. Kohlearni implant se sa uspehom može
ugraditi kod prelingvalno gluve dece (gluvoća nastala pre razvoja govora) uzrasta najviše do 8 godina, a idealno
do 4 godine. Ova starosna granica postoji zbog postepenog gubitka plasticiteta kortikalnih centara za sluh.
Naime, ukoliko se godinama ne stimulišu slušne zone korteksa, neće doći do formiranja sinapsi i stvaranja
zvučnih slika što je neophodan preduslov za razvoj govora. Nakon osme godine znatno se gubi sinaptogena
sposobnost ćelija kore velikog mozga i efekti implantacije su umanjeni. Uspešna kohlearna implantacija može
se sprovesti i kod postlingvalno gluvih osoba, koje već imaju razvijen govor.
 11. TOKSIČNA OŠTEĆENJA UVA

Ototoksični efekat može biti uzrokovan egzogenim i endogenim faktorima. Kezija može biti na kohlearnom i/ili
vestibularnom nivou što je određeno vrstom nokse ili njenom koncentracijom.

Egzogeno toksično dejstvo imaju: aminoglikozidi, acetilsalicilna kiselina, diuretici Henleove petlje, cisplatin,
nikotin, alkohol i druge materije (jedinjenja arsena, soli žive i olova, organofosfati, ugljenik-dioksid, benzol,
anilin).

Endogeni ototoksični efekat imaju bakterijski toksini i toksični metaboliti (najčešće u okviru dijabetesa i
bubrežne insuficijencije).

Obostrani tinitus je obično prvi simptom koji treba ozbiljno shvatiti kao upozoravajući signal. Nagluvost je
progresivna, u početku zahvata visoke frekvencije, a kasnije progredira prema srednjim i nižim frekvencijama.
Vrtoglavice su obično udružene sa vegetativnim znacima.

AMINOGLIKOZIDI

Imaju osobinu da se zbog dugog vremena polueliminacije zadržavaju duži period u visokim koncentracijama u
unutrašnjem uvu u odnosu na ostala tkiva. Toksični efekat može biti intenziviran redukovanom renalnom
ekskreijom što dovodi do akumulacije toksičnih materija u unutrašnjem uvu.

Histološki su konstatovane ireverzibilne degenerativne promene kohlearnog i vestibularnog perifernog organa.

U kohlearnom aparatu najvulnerabilnije su spoljašnej slušne ćelije koje prve podležu degenerativnim
promenama, a tek pri višim koncentracijama promene se dešavaju i unutrašnjim slušnim ćelijama. Ukoliko se
produži toksično dejstvo aminoglikozida, može doći do lezije strije vaskularis , krvnih sudova unutrašnjeg uva i
ganglijskih ćelija.

Vestibulotoksični efekat se uglavnom manifestuje na nivou perifernih senzitivnih ćelija.

Različiti lekovi iz grupe aminoglikozida imaju različito predilekciono mesto dejstva. Dihidrostreptomicin,
neomicin, kanamicin, amikacin su pretežno ototoksični, dok je streptomicin uglavnom vestibulotoksičan.
Gentamicin i tobramicin mogu biti ototoksični i vestibulotoksični.

Smanjena renalna funkcija, kao i već postojeća vestibularna ili kohlearna lezija povećava rizik za ototoksični
efekat aminoglikozida.

U toku antibiotske terapije ototoksičnim lekovima usled ordiniranja neadekvatne doze javlja se zujanje u uvu
praćeno obostranim slabljenjem sluha i vrtoglavicom. Ti prvi simptomi kohleovestibularnog oboljenja moraju
pobuditi sumnju na toksično dejstvo primenjenih lekova i naliniti funkcionalnu audiološko-vestibulošku
dijagnostiku.

Tonalnom audiometrijom se registruje simetrična obostrana senzorineuralna nagluvost u početku u području

visokih, a potom i srednjih i dubokih frekvencija. Nagluvost može progredirati do gluvoće. Evidentan je spontani
nistagmus, dok se kalorijskom stimulacijom konstatuje hipotonija oba lavirinta.

TERAPIJA
Ukoliko se pri davanju ototksičnih lekova pojave tegobe, potrebno je odmah prekinuti administraciju. Započeti
terapiju niskomolekularnim dekstranima radi oporavka perilimfatičnog i endolimfatičnog metabolizma
unutrašnjeg uva. Dati kortikosteroide.
Oboljenje progredira i do 6 meseci nakon prestanka ordiniranja leka. Stoga navedenu medikamentnu terapiju
treba prihvatiti sa velikom rezervom, jer su oštećenja unutrašnjeg uva uglavnom ireverzibilna.

Aminoglikozidi su lekovi sa malom th širinom, te dozu treba određivati prema telesnoj težini. Pored
ototoksičnog dejstva, oni su i nefrotoksični. Pre ordiniranja treba imati uvid u bubrežnu funkciju i stanje
kohleovestibularnog aparata. Dugotrajna upotreba aminoglikozida (lečenje TBC) zahteva redovno praćenje
simptoma kod pacijenta koa i nalaze tonalne audiometrije, kalorijskog testa i bubrežne funkcije, kao i
određivanje parametara pre početka upotrebe leka. Kod svih pacijenata sa verifikovanim ototoksičnim
dejstvom obavezno proveriti bubrežnu funkciju zbog mogućeg razvoja ABI.

Ototoksični lekovi koji su u široj upoterbi su i:

- SALICILATI I KININ – metaboličke promene koje izazivaju su uglavnom reverzibilne ukoliko se na preme
prepoznaju simptomi ototoksičnog dejstva (zujanje u ušima). Prolongirana upotreba i pored
prenebregavanja znakova upozorenja izaziva degenerativne promene ganglijskih ćelija i asocijativnih
neurona.
- DIURETICI HENLEOVE PETLJE (FUROSEMID) – dominantno mesto lezije su slušne ćelije usled
poremećaja regulacije jonske koncentracije koja je uslovljena lezijom strije vaskularis. I ove lezije su
kod 90% slučajeva reverzibilne.

Ostale ototoksične supstancije u upotrebi u industriji su: jedinjenja arsena, soli žive i olova, organofosfati,
ugljen-dioksid, benzol, nitrobenzol, anilin. Ove supstancije mogu izazvati kohlearne ili vestibularne lezije, a
mogu izazvati promene na perifernom ili centralnom nivou. Tako npr CO izaziva perifernu kohlearnu i centralnu
vestibularnu disfunkciju.

ALKOHOL I NIKOTIN

Akutno alkoholisano stanje izaziva reverzibilne promene na vestibularnom (nestabilnost pri hodu alkoholisane
osobe) i kohlearnom aparatu.

Kod hroničnih alkoholičara dolazi di vaskularnih promena i deficita vitamina B, što dovodi do ireverzibilnih
oštećenja lavirinta, ali i do promena CNSa (Vernikeova encefalopatija).

Nikotin izaziva ireverzibilne promene na krvnim sudovima, što se može manifestovati kohlarnom (nagluvost),
tako i vestibularnom simptomatologijom.

TOKSIČNA OŠTEĆENJA SLUHA UZROKOVANA KAPIMA ZA UŠI

Mnoge materije koje ulaze u sastav kapi za uši su toksične za unutrašnje uvo preko perforacije bubne opne.
Toksičnost proizilazi ili od aktivnih supstancija (aminoglikozida, glikopeptida, antiseptika) ili od ekscipijenata.
Prodiranje toksina dešava se preko okruglov prozora i to lakše ukoliko nije prisutno zapaljenje srednjeg uva.

Nagluvost može nastati postepen, podmuklo, često i nakon prestanka primarnog tretmana te se u tim
situacijama ne povezuje sa ordiniranjem kapi. Nasuprot tome, rizik za kohleovestibularni aparat ne postoji
ukoliko je bubna opna očuvanog integriteta i znatno je manji u slučaju postojanja hronično izmenjene,
zadeblljale sluznice kavuma srednjeg uva. Ne treba smetnuti sa uma mogućnost nastanka kontaktnog ekcema
kože zvukovoda na primenjenu terapiju. Stoga se uvek treba informisati o stanju bubne opne i eventualno već
primenjenoj terapiji pre ordiniranja kapi za uvo. Nikada ne propisivati kapi za uvo ukoliko je prisutna suva
perforacija bubne opne. Kod hroničnih zapaljenja srednjeg uva nikada ne davati kapi duže od 10 dana.
 12. AKUTNA I HRONIČNA AKUSTIČNA TRAUMA
- OBOLJENJA UVA IZAZVANA BUKOM –

Buka ima svoje fizičko, fiziološko i psihološko značenje. Fizički, buka je kompleks zvukova bez periodiciteta ili sa
minimalnim posledicama. Fiziološki, definisana je kao signal koji ne nosi informaciju i čiji se intenzitet
nepravilno menja tokom vremena. Psihološki, buka je svaki zvuk, bez obzira na oblik talasa i intenziteta koji je
neprijatan i neželjen.

Kao i svaki drugi zvuk, određena je vremenom trajanja, frekventnim spektrom (Hz) i intenzitetom (dB).

Elementi buke koji utiču štetno na unutrašnje uvo su frekventni pojas (visokofrekventna buka deluje štetnije),
vreme ekspozicije i ponavljanje izloženosti buci.

Zvuk u zavisnosti od intenziteta može da izazove sledeće fenomene:

- Adaptaciju koju karakteriše podizanje praga sluha za vreme trajanja zvuka. Po prestanku zvuka prag
sluha se vraća na prethodno stanje.
- Privremeno pomeranje praga sluha (TTS – temporary threshold shift) – kratkotrajni efekat i karakteriše
se podizanjem praga sluha nakon izlaganja buci.
- Permanentno pomeranje praga sluha (PTS – permanent threshold shift) – udruženo sa promenama u
kohlei. To je ireverzibilno podizanje praga sluha koje se obično javlja nakon 10 godina rada u buci, no s
obzirom na individualnu osetljivost, može se javiti i nakon samo nekoliko meseci provedenih u buci.

PROFESIONALNA NAGLUVOST

Profesionalna nagluvost nastaje ukoliko je osoba svakodnevno izložena buci intenziteta preko 85 dB u trajanju
10-15 godina. Pojavu nagluvosti kod radnika koji rade u buci favorizuju intenzitet zvuka, kvalitet szvuka, dužina
ekspozicije, starost, prethodno oštećenje sluha, frekvencija dominantnog tona, individualna osetljivost.

Postoje osobe sa „otpornim“ ušima koje su u stanju da izdrže visoke nivoe buke, ali i osobe sa „osetljivim“
ušima koje se relativno lako oštete. Da bi se zaštitilo 95% radnika dozvoljeni nivo buke bi trebalo da iznosi do 85
dB toktom 8h radnog dana.

Profesionalne nagluvosti su senzorineuralne nagluvosti, gotovo uvek bilateralne, izraženije u području visokih
frekvencija. Ukoliko se konstatuje asimetrična nagluvost tada treba misliti na neke druge uzroke, mada
jednostrana nagluvost može biti kod 15% slučajeva profesionalne geneze (violinisti u sinfonijskom orkestru i sl).

Na početku dolazi do gubitka sluha na viskoim frekvencama, karakterističan je skotom na 4000 Hz. Vremenom
dolazi do postepenog širenja skotoma prema nižim i srednjim frekvencijama. Progresijom nagluvosti
audiometrijska kriva dobija decsendentni izgled sa očuvanošću sluha na dubljim frekvencijama. Na početku
asimptomatska, lezija sluha biva evidentirana tek prilikom zahvatanja nižih frekvencija (2000 Hz i 1000 Hz) kada
je otežana socijalna komunikacija.

NAGLUVOST IZAZVANA MUZIČKOM BUKOM

Da li neka muzika izaziva zadovoljstvo ili ne krajnje je subjektivno pitanje. Svrha jako intenzivnog zvuka u
modernoj muzici je izazivanje vegetativnih reakcija. Taj intenzitet je često iznad sigurnog nivoa. Mnogi koncerti
izazivaju privremeno podizanje praga sluha i tinitus koji obično nestaje u toku sledećeg dana. Rizik od
definitivnog gubitka sluha je 1:4000 osoba, a to su uglavnom osobe sa hipersenzibilnim uvom.

Na ovaj razlog za nastajanje hronične akustične traume treba obratiti pažnju s obzirom na to da se sluh
ugrožene populacije ne kontroliše redovno.

EKSPLOZIJA

Poznato je da eksplozije i drugi pojedinačni glasni zvuci mogu prouzrokovati gubitak sluha. Efekat eksplozije
odražava se na spoljašnje, srednje i unutrašnje uvo.

Iznenadna promena pritiska (blast) može izazvati rupturu bubne opne i luksaciju slušnih koščica. U unutrašnjem
uvu mogu se desiti komocije membranoznog lavirinta pa čak i ruptura Rajsnerove membrane ili bazalne
membrane, što se definitivno manifestuje oslabljenim sluhom, praćenim tinitusom i veoma često vertigioznim
smetnjama.

Najintenzivnije posledice se dešavaju neposredno nakon eksplozije i imaju sposobnost spontanog oporavka.
Oporavak sluha započinje odmah nakon prestanka efekta blasta. Kod većine povređenih sluh se oporavlja
unutar 48h, a laki oporavak sluha može se očekivati u narednih 3-6 meseci.

DIJAGNOSTIKA
Za dg profesionalne nagluvosti pre tonalne audiometrije osoba treba da je izvan buke najmanje 48 sati. Nakon
opsežnih blast povreda ili povreda glave, od kojih oporavak može trajati nedeljama, definitivna ocena stanja
sluha može se dati najranije 3 mesea od nastanka povrede.
Minimum testova obuhvata tonalnu audiometriju (koštana i vazdušna vodljivost) i govornu audiometriju. Rade
se otoakustična emisija i rani auditivni evocirani potencijali (BERA).

PREVENCIJA
Zakonom je regulisano redovno merenjje intenziteta buke, a u slučajevima gde buka prelazi dopušteni nivo i
oktavnu analizu buke. Zakonski je određeno i dopušteno vreme dnevne ekspozicije buci s obzirom na nivo
buke: 85 dB – 8h, 87dB – 6h, 90 dB – 4h, 92 dB – 3h, 95 dB – 2h, 97 dB – 1,5h, 100 dB – 1h, 105 dB – 30min, 110
dB – 25 min..

TEHNIČKE MERE ZAŠTITE

Osnovna preventivna mera u zaštiti sluha kod radnika izloženih buci je njeno uklanjanje sa radnog mesta, što je
veoma teško, ili smanjenje intenziteta buke. Ukoliko kolektivne tehničke mere nisu u stanju da obezbede nivo
bude u propisanim granicama, primenjuju se mere lične zaštite, čepovi u ušima, antifoni koji smanjuju
intenzitet buke za 10-15 dB. Moderne aktivne mere zaštite su slične slušnim aparatima i sastoje se od
mikrofona i amplifikatora koji dozvoljava prolaz niskim frekvencijama zvuka, dok seku prethodno određen zvuk
(najčešće 85 dB). Na taj način se mogu čuti okolni upozoravajući zvuci, čak i lako pojačani.

MEDICINSKE MERE ZAŠTITE

Podrazumevaju ispitivanje stanja sluha oosbe pre započinjanja rada u buci, ali i periodična ispitivanja radnika
koja se sprovode godišnje.
 13. PARESIS ET PARALYSIS NERVI FACIALIS

Nervus facialis, 7 kranijalni nerv, je motorni živac kome su pridružene sekretorna i gustoreceptorna nervna
vlakna. Mimični nerv lica nije vitalno važan živac, ali poremećaj njegove inervacije dovodi do pareze odn
paralize mišića lica i naruženosti. Za ORL je posebno važna njegova patologija i lečenje,a zbog
anatomofiziološke bliskosti sa srednjim i unutrašnjim uvom.

Facijalni živac ima svoje centralni i periferni deo. Motorna vlakna nervusa facialisa polaze iz jedra koje se nalazi
u ponsu ventromedijalno od motornog jedra nervusa abducensa. Jedro sadrži oko 10.000 – 13.000 neurocita od
kojih polazi odgovarajući broj neurita. Nervna vlakna obilaze oko jedra nervusa abducensa i združena u živac
napuštaju moždano stablo u fossa postpontina, lateralno od 6, a medijalno od 8 kranijalnog živca.

Drugi deo nervus facialisa predstavlja nervus intermedius ili 7 bis živac. On sadrži dve vrste nervnih vlakana.
prvu grupu čine visceromotorna nervna vlakna koja inervišu gl.lacrimalis, sve sluzokožne žlezde odgovarajuće
polovine nosne duplje, kao i gl.submandibularis i gl.sublingualis. polazište ovog dela nervus intermediusa nalazi
se u visceromotornom jedru, nc salivatorius superior. Drugu grupu vlakana čine viscerosenzorna vlakna, koja
nose gusto receptorni osećaj iz pečurkastih papila jezika, a završavaju se u nc tractus solitari.

Nervus intermedius napušta moždano stablo kao poseban živac lateralno od nervus facialisa, prateći ga kroz
pontocerebralni ugao do meatus acusticus internus. U lavirintnom delu facijalnog kanala nervus intermedius je i
dalje odvojen od nervnih vlakana nervus facialisa. Na nivou gangliona geniculi, nervus intermedius se pripaja
stablu nervus facialisa i u morfološkom smislu postaju jedan živac.

Periferni deo nervusa facialisa anatomski se može podeliti na 3 dela:

1. Endokranijalni deo – nalazi se u potocerebralnom uglu i pruža se od površine ponsa do meatus
acusticus internus.
2. Intratemporalni deo – nalazi se u svom koštanom Falopijevom kanalu, koji se može podeliti u 3 dela.
PETROZNI DEO – n facialis u ovom delu porlazi između vestibularnog dela unutrašnjeg uva koji se
nalazi iza kohlee koja se nalazi ispred njega. Na krraju petroznog dela živac pravi prvo koleno, koje
predstavlja ganglion geniculi.
TIMPANALNI DEO – od gangliona geniculi nerv kreće prema nazad, tako da prolazi horizontalno kroz
medijalni zid bubne duplje.
MASTOIDNI DEO – na kraju svog horizontalnog timpanalnog dela nerv fravi svoje drugo koleno,
hirurško koleno. Ovaj deo je posebno izložen povredama pri izvođenju mikrohiruških intervencija.
Mastoidni tok nerva je vertikalan u odnosu na njegov timpanalni deo.
3. Ekstratemporalni deo – živac napušta mastoidni nastavak temporalne kosti kroz foramen
stilomastoideum i ulazi u parotisnu žlezdu granajući se na svoje završne grane. Razlikuju se dva završna
stabla, gornje i donje, koja se opet granaju u 5 završnih grana za mimične mišiće lica, pes anserinus.
Posebno važna grana je ramus marginalis mandibulae koja učestvuje u mimici osmeha. Ova grana je
jedina koja nema anastomoza sa susednim granama nervusa facialisa što je važno za nejgovu
regeneraciju.

POREMEĆAJI FUNKCIJE NERVUSA FACIALISA – PAREZE I PARALIZE

U zavisnosti od mesta oštećenja, pareze i paralize mogu biti centralne ili periferne. Centralne oduzetosti živca
spadaj u domen neurologije i neurohirurgije. Klinički ja važno razlikovati centralne oduzetosti od perifernih
oštećenja nerva. Prilikom centralnih paraliza nema oduzetosti gornje grane živca zbog bikortikalne inervacije,
tako da u tim slučajevima bolesnik može da nabere čelo.

Periferne pareze i paralize nerv su posebno značajne za otologij. Prema mestu oštećenja živca dele se na:
 - Radikularne oduzetosti – nastaju kao posledica oštećenja nerva u potocerebralnom uglu, a najčešći
uzrok su tumori.
- Infratemporalna oštećenja nerva – javljaju se kod zapaljenskih procesa srednjeg uva, frakture
temporalne kosti, tumora, jatrogenih povreda i otoka živca nastalog zbog dejstva hladnoće.
- Ekstratemporalne paralize nerva – nastaju kao posledica oštećenja živca u njegovom
ekstratemporalnom delu zbog tumora parotidne žlezde ili nakon povreda lica.

Uzroci nastanka perifernih oštećenja nerva mogu biti različiti. Pareze i paralize živca nastaju zbog tumora,
infekcija, poremećaja krvotoka nerva, povreda, poremećenog metabolizma kod dijabetesa, leukoza,
policitemija i trovanja teškim metalima.

PARALIZE NERVUSA FACIALISA IZAZVANE TUMORIMA

Tumori koji poruzrokuju poremećaj funkcije nerva mogu se razvijati na svim mestima toka nerva, a lokalizovani
su na samom nervu ili lokalnim strukturama, tako da nerv bila sekundarno zahvaćen ekspanzijom procesa.

Tumor pontocerebralnog ugla je najčešći uzrok oštećenja funkcije nerva prilikom procesa koji se odvijaju u
endokranijumu. Neurinom vestibularnog nerva je benigni tumor koji svojim rastom može dovesti do
poremećaja funkcije drugih kranijalnih nerava i to 5,6,7 i znakova ekspanzivnog porcesa zadnje lobanjske jame.
Pored oduzetosti nerva javlja se i ispad kohleo-vestibularne i cerebralne funkcije.

Karcinomi srednjeg uva i glomus tumori dovode do nastanka pareze ili paralize facijalisa u njegovom
intratemporalnom toku.

Maligni tumori parotidne žlezde su česti uzroci paralize nerva i njegovom ekstratemporalnom delu.

Lečenje ovih oduzetosti imaju za cilj hirurško uklanjanje tumora uz očuvanje facijalnog nerva ili njegovu
rekonstrukciju u slučajevima recekcije nerva.

PARALIZE FACIJALNOG NERVA UZROKOVANE INFEKCIJOM

ove pareze i paralize mogu biti izazvane opštim ili lokalnim, otogenim inflamatornim oboljenjima.

U sklopu opštih oboljenja, najčešće se viđa kod meningoneuritisa, infekcija virusom herpes simplexa, gripa,
poliomijelitisa i herpes zostera.

Lokalni inflamatorni uzroci su akutni i hronični otitisi.

Prilikom akutnih nespecifičnih otitisa oduzetost naslaje usled razvijanja toksičnog neuritisa ili kao posledica
akutnog mastoiditisa. Koštana destrukcija lavirinta je uzrok nastanka paralize kod specifičnih otitisa.

Prilikom hroničnih otitisa oduzetost živca se viđa kod otitisa sa holesteatomom i ostitičkim porcesom zbog
razaranja koštanog kanala facijalisa i njegove direktne izloženosti patološkom porcesu.

Lečenje oduzetosti kdo akutnih otitisa, ukoliko ne postoji mastoiditis se sastoji u paracentezi i davanju
antibiotika. Kada je u pitanju mastoiditis potrebno je učiniti mastoidektomiju i dekompresiju nerva u njegovom
mastoidnom toku.

Pojava paralize kod hroničnih otitisa je indikacija za timpanoplastiku ili radikalnu trepanaciju temporalne kosti i
dekompresiju živca u njegovom timpanallnom i mastoidnom toku.

BELOVA PARALIZA – IDIOPATSKA PARALIZA NERVUSA FACIALISA

Ove paralize nisu do danas etiološki potpuno razjašnjene. Mogući etiološki faktori su ishemija živca, virusna
infekcija (herpes simplex tip 1 i 2), larvirani oblik polineuropatije, hladnoća i drugi nepoznati uzroci. Predstavlja
najčešći oblik oduzetosti nervusa facijalisa (75%). Bez obzira na vrstu uzroka u patogenezi veliku ulogu igra
pojava otoka facijalnog nerva koa i poremećaj njegovog krvotoka. Spazam art stylomastoideae dovodi do
ihemije nervusa facijalisa. Usled ishemije dolazi do sekundarnog edema živca. Pošto se živac nalazi u koštanom
kanalu , nastali edem pogoršava već poremećenu cirkulaciju i na taj način se stvara circulus vitiosus. Ranije se
smatralo da je kompresija živca najveća u delu neposredno pre njegovog izlaska it stilomastoidnog foramena,
dok su novija istraživanja pokazala da je u predelu introitusa facijalnog kanala živac najugroženiji.

Bolesnici najčešće navode da su bili izloženi hladnoći ili rashlađivanju glave i lica prilikom vožnje automobilom
pored otvorenog prozora, posle pranja kose i dejstva pormaje. Paralizi lica vrlo često prethodi bol u uvu.
Iskrivljenost lica najčešće nastaje iznenada i razvija se na dva načina:
1. Brzi oblik kada se paraliza razvije tokom 3-4 dana
2. Spori oblik razvoja koji traje oko 3 nedelje

Pored prisutne oduzetosti jedne polovine lica, bolesnici imaju porblem sa okom, koje zbog poremećenog
refkleksa treptanja biva iritirano ili se razvija keratitis. Usled paralize stapedijalnog mišića može se javiti
fotofobija. Epifora je posledica oštećenja funkcije musculus orbicularis oculi.

Lokalni nalaz ukazuje na jasne znake periferne paralize facijalisa s jedne strane. Bolesnik ne može da zatvori
oko, ne nabira čelo, a pri pokazivanju zuba paralitična strana se ne kreće. Otoskopski nalaz je uredan.

Dijagnoza se postavlja na osnovu isključena svih drugih poznatih uzroka. S obzirom na veoma veliki broj bolesti i
stanja koja mogu dovesti do oduzetosti facijalisa neophodno je sprovesti sledeće preglede:
- ORL pregled sa ispitivanjem stanja sluha i vestibularne funkcije, timpanometriju sa ispitivanjem
refleksa stapediusa
- Neurološki pregled
- RTG nativni snimak piramide temporalne kosti po Stenversu, baze lobanje po Taunu i Hircu
- Hematološke analize, KKS, ureu i glikemiju
- Oftalmološki pregled i Širmerov test
- Elektrostatus i elektromiografiju
- Pregled paraotidne žlezde
- Internistički pregled

Prognostički ¾ pacijenata imaju spontan i postpuni oporavak funkcije nerva toktom 3-4 nedelje. Oko 10%
obolelih ima minimalne posledice ili se javljaju posledice nepovoljnog oporavka u vidu hemifacijalnog spazma,
sinkinezija, suzenja prilikom žvakanja i glavobolje. I pored znatnog broja prognostičkih testova, nijedan nema
veću vrednost.

Klinički tok oporavka paralize tokom 1-2 meseca od nastanka bolesti je jedini realni znak koji može pouzdano
pokazati koji su bolesnici u grupi onih koji se neće spontano oporaviti.

TERAPIJA
Tokom ovog perioda može se sprovesti konzervativna terapija. U ovu svrhu su bile primenjivane različite
terapije: vitaminska, fizikalna i vazodilatatorna terapija.
Kortikosteroidna terapija je jedina terapija kod koje postoje dokazani pozitivni efekti. Postoje različiti portokoli
primene kortikosteroida. Jedna grupa autora počinje sa primenom oralne doze pronizona od 15 mg/dan uz
postepeno smanjenje tokom trodnevnih intervala, dok drugi autori primenjuju visoke doze mineralokortikoida
iv putem 275 mg uz smanjenje tokom prvih nedelju dana, a zatim se prelazi na oralnu terapiju koja traje 7 dana.
Nedostatak ove terapije je veliki broj ND kortikosteroida (akutno krvarenje iz želuca, osteoporoza, pojava
psihoza, egzacerbacija TBC porcesa).
Hirurška terapija podrazumeva dekompresija nerva u lavirintarnom delu kanala od introitus canalis facialis do
gangliona genikuli. Ovom metodom se otvara koštani kanal u kome se nalazi uklješten i otečen nerv.
Izbor bolesnika za hirurško lečenje podrazumeva sve pacijente kod kojih paraliza ne prolazi ili ne pokazuje jasne
kliničke znake oporavka tokom prvih 6 nedelja bolesti. Odlaganje operacije duže od 3 meseca je gubljenje
vremena i opasnost od nastanka nezadovoljavajućih posledica paralize.

TRAUMATSKE PAREZE I PARALIZE NERVUSA FACIALISA

Povrede nerva se mogu dogoditi na svakom mestu duž njegovog puta.

 U predelu pontocerebelarnog ugla oduzetost nastaje kao posledica hirurških zahvata u ovom
području.

 Prilikom povreda temporalne kosti pareze i paralize su dosta češće. Mogu biti posledica direktne
povrede usled prekida njegovog kontinuiteta ili nagnječenja i indirektne, koje nastaju usled
sekundarnih hematoma i otoka nerva. Kod direktnih povreda paraliza nastaje odmah. Pri indirektnim
povredama pareza odn paraliza nastaje u vremenu od nekoliko h ili 2-5 dana posle povrede. Direktne
povrede imaju lošiju prognozu.

Prilikom strelnih povreda temporalne kosti oštećenja nerva su teška jer se najčešće radi o prekidu
kontinuiteta sa ozbiljnim oštećenjem okolnih anatomskih struktura.

Lečenje pareza i paraliza pro povredi temporalne kosti zavisi od toga da li se radi o direktnoj ili
indirektnoj povredi nerva. Pri direktnim povredama treba hirurškim putem intervenisati na živcu u
vidu neurosuture, čim opšte stanje bolesnika to dozvoli. Kod indirektnih povreda preporučuje se
konzervativno lečenje najduže u toku mesec dana, a u slučaju neuspeha neophodna je hirurška
intervencija odn dekompresija nerva.

Oštećenja nerva mogu nastupiti i prilikom lekarskih intervencija na uvu. Ove jatrogene povrede
moguće su pri nestručnom vađenju stranog tela iz spoljašnjeg slušnog hodnika, odstranjenja polipa iz
bubne duplje i prilikom mikrohirurških intervencija na srednjem uvu pri mastoidektomiji, radikalnoj
trepanaciji temporalne kosti, kod operacija otoskleroze i labirintektomije.

Kod jatrogenih povreda nerva, ukoliko je došlo do oštećenja nerva u toku same operacije potrebo je
odmah uraditi dekompresiju, neurosuturu ili neuroplastiku, zavisno od težine povrede.

 Ekstratemporalne povrede nastaju kao posleica povrede lica ili nakon hirurških intervencija na
parotidnoj žlezdi.

Ukoliko se hirurškim lečenjem ne postigne zadovoljavajući rezultat, vrše se plastično-hirurški zahvati

na licu. Pored toga, može se načiniti anastomoza između nervusa hipoglosusa u završnih grana nervusa
facialisa.

14. TUMORI UVA

Podela tumora uva prema lokalizaciji i prirodi tumorskih lezija:

1. TUMORI SPOLJAŠNJEG UVA

Benigni tumori spoljašnjeg uva
Prekancerozne promene ušne školjke
Maligni tumori spoljašnjeg uva

2. TUMORI SREDNJEG UVA

Benigni tumori srednjeg uva
Maligni tumori srednjeg uva

3. TUMORI UNUTRAŠNJEG UVA

TUMORI SPOLJAŠNJEG UVA

Spoljašnje uvo može biti mesto razvoja bilo kog benignog ili malignig tumorskog procesa porekla tkiva koja ga
izgrađuju.

BENIGNI TUMORI SPOLJAŠNJEG UVA

Dele se prema lokalizaciji na benigne tumore ušne školjke i benigne tumore spoljašnjeg šlušnog hodnika.

BENIGNI TUMORI UŠNE ŠKOLJKE

Hemangiom – kongenitalni benigni tumor ušne školjke. Histološki je građen od mase dilatiranih kapilara i često
su poršireni na okružujuće regije lica. Javljaju se u formi kapilarnih, kavernoznih i kompaktnih hemangioma.
Prve dve forme rastu u toku detinjstva a s pubertetom prestaju da rastu, spontano delimično involuiraju ili
nestaju, dok je treća forma vrlo retka i zhateva hirurško odstranjenje.

Od kongenitalnih mogu se javiti i limfangiom i dermatoidni tumori.

Papilom (verruca vulgaris) – virusne su etiologije. Virus pokreće lokalnu hipertrofiju papila kože. Klinički se
manifestuje u vidu sitnozrnastog egzofitičnog izraštaja ili ređe kao glatki, sivkasti plak. Terapija je hirurška,
eksciziona, uz obaveznu patohistološku verifikaciju.

Lipom (lipoma) – veoma čest benigni tumor na različitim delovima tela, a vrlo retko na spoljašnjem uvu. Javlja
se kod odraslih na lobulusu ušne školjke i u retroaurikularnoj regiji, ređe zahvata intertragalnu regiju i spoljašnji
deo spoljašnejg slušnog hodnika. Klinički se prezentuje kao tumore meke konzistencije, slobodno pomičan,
jasno ograničen od okoline. Asimptomatski je i sporo raste. Terapija je hirurška, eksciziona.

Hondrom (chondroma) – redak tumor ušne školjke. Zahteva kompletnu hiruršku inciziju. Ostaci tumorkog tkiva
na predilekcionim mestima pokazuju tendenciju daljeg rasta što dovodi do deformiteta ušne školjke.

Myoma – redak tumor ušne školjke. Ukoliko je porekla spoljašnjih mišića uva, radi se od rabdomiomu, a ko je
porekla mišića omotača krvnih sudova (glatki mišići)radi se o lejomiomu. Terapija je hirurška, eksciziona sa
obaveznom patohistološkom verifikacijom.

Na ušnoj školjci ili u neposrednoj okolini mogu se javiti i promene slične benignim tumorima:
 - Atheroma – na zadnjoj površini ušne školjke ili lobulusu
- Keloidi – nastaju nakon otvorene povrede kože ušne školjke ili se stvaraju na terenu postoperativnih
ožiljaka. Predstavljaju veliki th problem.
- Kutani i supkutani noduli - javljaju se kod bolesnika sa reumatoidnim artritisom i klinički se
manifestuju kao bolni čvorići sa centralnom nekrozom, a terapija podrazumeva terapiju osnovne
bolesti. Kod bolesnika sa gihtom se prezentuju kao ružičasti bolni supkutani čvorići lokalizovani na
heliksu iz kojih se povremeno cedi beličasti iscedak. Terapija podrazumeva terapiju osnovne bolesti.

BENIGNI TUMORI SPOLJAŠNJEG SLUŠNOG HODNIKA

Najčešći benigni tumori spoljašnjeg slušnog hodnika su tumori koštanog porekla: hiperostoze i osteomi.

Hyperostosis – benigni koštani tumor koji karakteriše apozicioni koštani rast uslovljen stalnom stimulacijom uz
progresivno difuzno sužavanje lumena spoljašnjeg slušnog hodnika

Osteoma – ređa benigna tumorska patologija spoljašnjeg slušnog hodnika u odnosu na egzostoze i hiperostoze.
Klinički podsećaju na strano telo ili cistu spoljašnjeg slušnog hodnika. Otoskopski pregled uz doticanje
tumefakta držačem vate, s ciljem procene konzistencije, upućuje na dijagnozu. Konzistencija je čvrsta, koštana.
Obavezno se provodi funkcionalna dijagnostika sluha. Veličina tumora može da varira od jedva uočljive
tumefakcije do veličine tumpra od 2 cm u prečniku. Terapija je hirurško odstranjenje tumora.

Ređi benigni tumori spoljašnjeg slušnog hodnika su: adenomi, ceruminomi i hemangiomi.

Adenom – benigni tumor porekla lojnih žlezda fibrokartilaginoznog dela spoljašnjeg slušnog hodnika. Tipična
lokalizacija je ulaz u hodnik. Ostaju asimptomatski dok veličina tumora ne dovede do opstrukecije kanala sa
konduktivnom redukcijom sluha kao posledicom, ili se jave znaci sekundarne upale kože spoljašnjeg slušnog
hodnika. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, otoskopskog pregleda i patohistološke verifikacije po
kompletnom hirurškom odstranjenju tumora.

Ceruminom – adenom ceruminoznih žlezda spoljašnjeg slušnog hodnika i vrlo je redak tumor. Klinički simptomi
su osećaj zapušenosti uva, a rastom tumora progredira senzacija pritiska u uvu. Kliničkim otoskopskim
pregledom prezentuje se kao glatka polipoidna oteklina na spoljašnjem kraju spoljašnjeg slušnog hodnika. Za
postavljanje dijagnoze neophodna je patohistološka verifikacija. Terapija je hirurška, česti su lokalni recidivi a
moguća je i malogna alteracija, zato je neophodno redovno postoperativno kliničko praćenje.

Hemangiom – benigni vaskularni tumor sa retkom lokalizacijom u spoljašnjem slušnom hodniku. Klinički se
manifestuje kao ružičasta, mekotkivna, egzofitična masa. Veličina i porširenost tumora uslovljava
simptomatologiju, osećaj zapušenosti uva, krvarenje iz uva, nagluvost, bol u uvu. Dijagnoza se postavlja na
osnovu anamneze, otomikroskopskog pregleda, nalaza funkcionalne dijagnostike sluha, CT pregleda
temporalnih kostiju i patohistološke verifikacije. Osnovni terapijski modalitet je hirurški.

Tvorevine spoljašnjeg uva slične tumorima:

- Egzostoze – javljaju se u adultnoj populaciji, retko kod dece. Češće su kod osoba muškog pola. Obično
su bilateralne. Etiologija nije jasno definisana, ali se smatra da prolongirana i ponavljana stimulacija
spoljašnjeg slušnog hodnika kod preosteljivih individua, hladnom slanom vodom, predstavlja
potencijalno provoirajući faktor kao i hronične iritacije uslovljene infekcijom i traumom. Oboljenje je
aimptomatsko. Postaje manifestno ukoliko dođe do značajnog suženja lumena spoljašnjeg slušnog
hodnika što ima za posledicu zaostajanje cerumena i tada se rutinskim otoskopskim pregledom i
dijagnostikuje ili je stepen suženja takav da daje osećaj punoće i pritiska u uvu, slabljenje sluha po
konduktivnom tipu, a ponekad i bol u uvu. Otoskopskim pregledom se vide pretimpanalno gotovo
 simetrično na prednjem i zadnjem koštanom zidu koštanog dela spoljašnjeg slušnog hodnika glatka
koštana zadebljanja nepromenjene kože u odnosu na okolinu. Terapija jehirurška ukoliko se radi o
simptomatskoj fazi bolesti.

PREKANCEROZNE PROMENE UŠNE ŠKOLJKE

Ove promene se uglavnom javljaju u starije životnom dobu. Podrazumevaju:

- Hiprekeratozu
- Cornu cutaneum
- Senilnu keratozu ili keratoakantozu

U sebi mogu kriti karcinom te ih je neophodno hirurški odstraniti u celosti sa neizostavnom patohistološkom
analizom odstranjene promene. Pacijenta je potrebno periodično kontrolisati.

MALIGNI TUMORI SPOLJAŠNJEG UVA

Pod malignim tumorom spoljašnjeg uva podrazumeva se tumorski porces koji zahvata ušnu školjku i hrskavičavi
deo spoljašnjeg slušnog hodnika, dok su procesi na koštanom delu spoljašnjeg slušnog hodnika. Medijalno od
istmusa, procesi srednjeg uva. Po svojoj prirodi najčešći su epiteliomi i to planocelularni i bazocelularni
karcinom, zatim karcinom žlezdanog porekla – adenokarcinom (porekla lojnih i znojnih žlezda), sarkomi i
melanomi.

EPITELIOMI UŠNE ŠKOLJKE

Carcinoma planocellulare – najčešći maligni tumor ušne školjke. Najčešće zahvata posterosuperiorni deo ušne
školjke (helix i anthelix, a potom konhu, lobulus i antitragus), a kod osoba ženskog pola češće je lokalizovan u
predelu konhe i uz ulaz u spoljašnji slušni hodnik. Češće se javlja kod muškaraca starijeg životnog doba. Kao
dominantni etiološki faktor se smatra hronična ekspozicija klimatskim ekstremima toplote (sunce) ili hladnoće
(smrzavanje). Ima infiltrativno-ulcerozni rast koji je obično spor i mesecim aperzistira kao relativno mala
egzulceracija. Kada tumor probije barijeru perihondrijuma, rast postaje ubrzan sa zahvatanjem većih delova
ušne školjke. Dalja propagacija u periaurikularnu regiju sa infiltracijom kože i potkožnog tkiva, parotidne žlezde,
a u dubinu infiltruje slepoočnu kost (koštani deo spoljašnjeg slušnog hodnika i mastoid). Kod uznapredovalih
procesa se javljaju metastaze.

Carcinoma basocellulare – posledica je proliferacije bazalnih ćelija epitela kože. Najčešće se javlja u predelu
konhe, posteriorne strane ušne školjke i na tragusu. Javlja se češće kod muškaraca starije životne dobi. Ima spor
rast i obično ne daje metastaze, ali svojim agresivnim rastom može deformisati hrskavicu i kost. Javlja se u
nodularnoj formi sa sekundarnom ulceracijom ili kao infiltrativna, destruktivna tumorska lezija.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, kliničkog pregleda, te nalaza patohistološke analize.

Kod malih, periferno lokalizovanih tumora vrši se klinasta ekscizija. Ukoliko je tumor položen centralnije na
ušnoj školjci, takođe se vrši ekscizija tumora, perihondrijuma i hrskavice, ostavljajući perihondrijum suprotne
strane, a defekt se pokriva slobodnim transplantom. U slučajevima kada tumorski proces zahvata bazu ušne
školjke vrši se amputacija iste. Kod karcinoma sa uznapredovalnom propagacijom pored hirurške resekcije
tumora radi se disekcija vrata. Postoperativna radioterapija se indikuje na osnovu dobijenih patohistoloških
nalaza graničnih uzoraka i odstranjenih limfnih čvorova.

Prognoza zavisi od tipa karcinoma, likalizacije i proširenosti maligne bolesti.

MELANOMI UŠNE ŠKOLJKE
Radi se o retkom malignom tumoru ušne školjke. Ima izrazio lošu prognozu, sem u slučaju kada se radi o veoma
tankom melanomu ili melanomu in situ, kada je procenat preživljavanja 33%. U terapijskom pristupu zahteva
široku eksciziju tumora i okoline i disekciju vrata a medikamentni tretman uključuje biološku terapiju..

MALIGNI TUMORI SPOLJAŠNJEG SLUŠNOG HODNIKA

Najčešći maligni tumor spoljašnjeg slušnoh hodnika je planocelularni karcinom, potom bazocelularni,
adenocistični karcinom i adenokarcinom ceruminoznih žlezda, dok u raritetnu patologiju spadaju maligni tumori
drugog porekla kao što je melanom.

Carcinoma planocellulare – najćešće se razvija u unutrašnje 2/3 spoljašnjeg slušnog hodnika. Klinički se
manifestuje purulentnom i sukrvičavo/krvavom otorejom, otalgijom, osećajem punoće u uvu, gubitkom sluha i
paralicom nervusa facijalisa. Bol se javlja u početnom stadijumu bolesti. Otoskopski nalaz pokazuje u početnom
stadijumu lokalizovanu ulceraciju, polip ili supkutanu masu. Superponirana upala kože spoljašnjeg slušnog
hodnika može maskirati dubljeležeći tumor. Tumor može da se širi: uzdužnom osovinom spoljašnjeg slušnog
hodnika zahvatajući bubnu opnu i srednje uvo i okolne strukture. Brzo širenje procesa je u slučaju zahvatanja
hrskavičavog dela spoljašnejg slušnog hodnika zbog slobonog puta santorinijevim fisurama. Metastaze se
kasnije javljaju, napre u periaurikularnim, a potom u superficijalnim i dubokim cervikalnim čvorovima.
Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, detaljnog ORL pregleda, patohistološkog nalaza bioptičkog uzorka,
te CT i MR nalaza. Terapija je hirurška, a opsežnost zavisi od proširenosti procesa.

Carcinoma basocellulare – zahvata spoljašnju 1/3 spoljašnjeg slušnog hodnika i ima kliničku manifestaciju kao
kada je u pitanju ušna školjka. Prognoza je loša jer se obično dg u stadijumu kada je već došlo do hrskavičavo-
koštanih erozija. Po postavljanj dijagnoze th postupak je kao kod planocelularnog karcinoma. Regionalne
metastaze su retke.

Carcinoma adenocisticum – najčešće je porekla lojnih žlezda. Po pravilu se javlja u populaciji srednje životne
dobi. Osnovni simptom je oštar bol sa iradijacijom u preaurikularnu regiju. Otomiskroskopski nalaz je najčešće u
vidu glatkog, okruglog, žućkastog tumefakta, polipa, granulacionog tkiva, ulceracije ili subepitelnog otoka koji
izgleda benigno. Karakteriše ga spor rast i perineuralno širenje. Udaljene metastaze najčešće daje u pluća.
Terapija je hirurška uz postoperativnu zračnu terapiju. Sama zračna terapija je palijativna. Obično je potreban
agresivni hirurški tretman sa odstranjenjem u bloku spoljašnejg slušnog hodnika sa bubnom opnom medijalno a
lateralno do granice zdravog tkiva kože i hrskavice ušne školjke uz zahvaćeno periaurikularno tkivo uključujući
parotidnu žlezdu. U slučaju ekstrakanalikularnog širenja indikovana je suptotalna reskcija temporalne kosti sa
neurektomijom facijalnog nerva.

Adenokarcinom ceruminoznih žlezda – karakteriše ga invazivnost sa osnovnim pratećim simptomom, bolom.

Dijagnostičko terapijski postupak je odgovarajući opisanom kod adenocističnog karcinoma spoljašnjeg slušnog
hodnika.

TUMORI SREDNJEG UVA

BENIGNI TUMORI SREDNJEG UVA

Benigni tumori srednjeg uva spadaju u ređu patologiju benignih tumora. Mogu se javiti hemangiomi, osteomi,
fibromi, hondromi, dermoidne cista, a najčešći benigni tumori su glomus tumori.
Glomus tumori

To su tumori neuroektodermalnog porekla. Nazivaju se nehromafinim paraganglionima ili hemodektomima

(chemodectoma) jer im je struktura slična hemoreceptornom tkivu karotidnog tela. Ukoliko se tumor razvija na
promontorijumu kavuma timpani, uzduž jakobsonovog nerva, naziva se glomus tympancium a ukoliko se razvija
iz paraganglionarnih elemenata ogranaka glosofaringealnog nerva, tada tumor polazi iz fose jugularis i naziva se
glomus jugulare.

Karakteristike tumora su: češća pojava kod žena posle 40 god, spori rast 2-10 god, a posle dugogodišnjeg
sporog rasta može početi nagli rast uz agresivno razaranje okolnih tkiva i struktura, infilttrativni rast, ekscesivna
vaskularizacija, maligne alteracije u 3%, multicentričnost tumora 10%.

Hirurška klasifikacija tumora zasniva se na primarnoj lokalizaciji i proširenosti tumora:

1. GRUPA – glomus tympanicum – tumor malih dimenzija, ograničen na kavum timpani, ne infiltriše
hipotimpanon. Bubna opna je intaktna, kao i lanac slušnih koščica.
2. GRUPA – timpanomastoidni glomus tumori – tumor porširen iz kavuma timpani u mastoid ili infiltriše
hipotimpanon tako da bi mu u ovim slučajevima poreklo moglo biti i sa bulbusa vene jugularis
3. GRUPA – glomus jugulare – polazi iz fose jugularis, širi se na bulbus vene jugularis infiltrišući ga ili
vršeći spoljašnju kompresiju uz prodor u srednj uvo i mastoid.
4. GRUPA – glomus jugulare sa ekstenzivnim rastom prema bazi lovanje ili intrakranijanom propagacijom.

Simptomi su uslovljeni izvorišno lokalizacijom i proširenošću tumora, a uključuju:

- Unilateralni pulsirajući tinitus sinhronizovan pulsu
- Unilateralno oštećenje sluha (konduktivno, mešovito ili senzorineuralno, od lakog do teškog stepena)
- Osećaj punoće u uvu
- Poremećaj ravnoteže
- Znaci oštećenja kranijalnih nerava (periferna pareza ili paraliza nervusa facijalisa, promuklost, smetnje
gutanja, paraliza mekog nepca i jezika, poremećaj senzibiliteta lica)

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, kompletnog ORL pregleda, otomikroskopske slike tamnocrvenog
prosijavanja tumora kroz zadnje kvadrante bubne opne, a u slučaju da je tumor porbio bubnu opnu vidi se
lakokrvareća polipoidna masa. CT pregled temporalnih kostiju i endokranijuma i MR pregled endokranijuma
određuju veličinu i granice tumora, prodor u endokranijum, kao i odnos tumora sa drugim strukturama. MR
angiografija služi za porcenu vaskularne mape tumora.

Terapija je hirurška (otohirurška, otoneurohirurška, prema hirurškoj klasifikaciji tumora). Klasična radioterapija
je za sada još uvek diskutabilna jer je tumor visokodiferentovan sa niskom radiosenzitivnošću. Sterotaksična
radiohirurgija (gama knife radiosurgery) omogućava viosku preciznost i tretiranje tumora visokim dozama u
jednoj seansi čime se značajno smanjuje radiosenzitivnost paragangliona. Ova vrsta terapije deluje na krvne
sudove usporavajući rast tumora.

Prognoza bolesti zavisi od stadijuma (rast tumora je spor!). U odmaklim stadijumima ekspanzivne
intrakranijalne ekspanzije može doći do letalnog ishoda usled kompresije moždanog stabla ili tromboze
karotidne arterije.

MALIGNI TUMORI SREDNJEG UVA

Najčešći maligni tumor srednjeg uva je planocelularni karcinom, a znatno ređe se javlja adenokarcinom,
adenocistični karcinom i sarkom.

Carcinoma planocellulare auris mediae – reto se javlja. Može biti primaran, a kao predisponirajući faktor se
navodi dugotrajna sekrecija ili sekundaran (metastatski) s najčešćom udaljenom primarnom lokalizacijom na
dojci, bubrezima, prostati i bronhu il se radi o sekundarnom tumorskom proboju iz okolnih struktura: spoljašnje
uvo, parotidna žlezda i epifarinks. Na ove tumorske depozite treba misliti i uvek sprovesti kompletnu
dijagnostiku. Tumor se iz srednjeg uva širi put pneumatskih prostora mastoida i zigomatične regije, spoljašnjeg
uva, preko Eustahijeve tube u epifarinks, a znatno ređe i teže je širenje kroz kapsulu lavirinta i pordor u
unutrašnje uvo. Pokazuje tendenciju širenja i u endokranijum. Limfogeno metastaziranje je primarno u
retrofaringealne čvorove, te dalje u regionalne čvorove vrata, a potom i diseminacija u pluća, jetru i kosti.
Klinički tok može da liči na stanje hronične supurativne upale srednjeg uva u smislu dugotrajne otoreje koja je
kod maligne bolesti sukrvičava, porgesivni gubitak sluha (kos supurativne upale je postepen), pojava
vrtoglavice, paralize kranijalnih nerava, posebno facijalnog nerva. Otoskopski se nalazi krvareći polip ili
granulacije sa obično prisutnom suprainfekcijom te supuracijom. Dijagnoza se postavlja na osnovu detaljne
anamneze, orl pregleda, patohistološkog nalaza bioptičkog materijala, CT pregleda temporalnih kostiju i
endokranijuma, kao i MR pregleda endokranijuma i kohleovestibularne ekspretize. Terapija je hirurška, zračna i
simptomatska. Opsežnost operativnog zahvata je uslovljena stepenom uznapredovalosti maligne bolesti, a
prognoza je vrlo loša zbog kasnog otkrivanja.

Rhabdomiosarcoma – najčešći sarkomi mekih tkiva u pedijatrijskoj populaciji do 12 goidne. Tumori

parameningealne lokalizacije kojoj pripada upravo rabdomiosarkom temporalne kosti znatno s agresivniji u
odnosu na druge lokalizacije glave i vrata zbog moguće endokranijalne porpagacije te imaju lošu porgnozu.
Manifestuje se kao klinička slika hroničnog otitisa media sa sekrecijom iz uva, prisustvo polipoidnh masa u
spoljašnjem slušnom hodniku, otoragija, bol u uvu sa ili bez znakova istostrane paralize facijalnog nerva po
perifernom tipu, što odlaže blagovremeno postavljanje dijagnoze koja je esencijalna za terapijsko-
prognostičkog aspekta. Dijagnostika uključuje heteroanamnezu, klinički orl pregled, CT temporalnih kostiju,
funkcionalnu kohleovestibularnu dijagnostiku. Definitivna dijagnoza se postavlja na osnovu patohistološkog
nalaza intraoperativno uzetog tkiva. Najčešći patohistološki tip je embrionalni. Po dobijanj nalaza dijagnostički
postupak se proširuje MR pregledom endokranijuma, CT pregledom grudnog koša, analizom koštane srži i
lumbalne punkcije. Terapija podrazumeva hirurgiju, polihemioterapiju, prema važećim protokolima lečenja i
radioterapiju.

TUMORI UNUTRAŠNJEG UVA

Primarni benigni i maligni tumori unutrašnjeg uva su izuzetno retki. Češće u unutrašnje uvo prodiru tumori iz
srednjeg uva ili okolnih struktura nervnog sistema. Simptomatologija u unutrašnjem uvu se ispoljava u smislu
kohleovestibularnih poremećaja, poremećaja funkcije facijalnog nerva, poremećaje vezane za primarno
izvorište tumora i ukupnu ekspanziju tumora.

Vestibularni švanom (Schwannoma n. vestibularis) – histološki je benigni tumor porekla Švanovih ćelija
prelazne zone između neuroglija i neurileme gornjeg vestibularnog nerva. Opisuje se u sklopu tumorske
patologije unutrašnjeg uva, kao i u sklopu neurohirurške tumorske patologije cerebelopontine regije s obzirom
na moguću trojaku izvorišnu lokalizaciju. Lateralni vestibularni švanomi smešteni su u unutrašnjem slušnom
hodniku, mediolateralni zahvataju regiju delimično unutrašnjeg slušnog hodnika a delimično cerebelopontinog
ugla. Medijalni vestibularni švanomi nastaju u cerebelopontinom uglu i daju dominantnu simptomatologiju
zahvaćenih kranijalnih nerava, moždanog stabla i cerebeluma, a u slučaju velikih tumora i znakove povišenja
IKPa.
Prema veličini se dele na:
- Male, intrakanalikularne tumore 1-8 (10) mm
- Srednje tumore do 2 (2,5) cm
- Velike tumore > 2,5 cm

Simptomatologija zavisi od veličine i lokalizacije, a obuhvata:

- Unilateralni tinitus
- Unilateralno progresivno senzorineuralno oštećenje sluha
- Iznenadnu gluvoću
- Fluktuirajuće senzorineuralno oštećenje sluha
- Nestabilnost
- Unilateralni periferni vestibularni deficit
- Unilateralni facijalni spazam ili paralizu n. VII

Udruženi simptomi su dvoslike, ataksija, poremećaj senzibiliteta lica i znaci povišenog IKP (okcipitalne
glavobolje, povraćanje centralnog tipa, poremećaj ličnosti i sl).

Dijagnostika obukvata: anamnezu, klinički orl pregled, otoneurološki pregled, kompletno kohleovestibularno
ispitivanje ( tonalna audiometrija, impendansmetrija, BERA, vHIT, videoelektronistagmografija), CT pregled
temporalnih kostiju i MR pregled endokranijuma.

Terapija je hirurška. Pristup tumoru i posteperativni funkcionalni rezultati zavise od veličine i lokalizacije
tumora. Drugi modalitet lečenja je radiohirurgija (gama knife).

- NOS I PARANAZALNE ŠUPLJINE –

 EMBRIOLOGIJA

EMBRIOLOGIJA NOSA

Spoljašnji deo lica koji zauzima nos izgrađen je od dve primordijalne tkivne mase: frontonazalnog procesusa u
središnjem delu i dve lateralne strukture prvog škržnog luka. Fprontonazalni procesus nastaje u 3 nedelji
e,brionalnog razvoja. Mezenhim frontonazalnog procesusa stvara strukture središnjeg dela lica sa čelom,
nosom i prednjeg dela gornje vilice sa kojim se spajaju strukture donjeg i lateralnog dela prvog škržnog luka.
Ektoderm tog predela stvara dve nazalne plakode koje čine osnovnu strukturu oko koje će se formirati ostali
delovi nosa. Neuralne ćelije sa dorzalnog neuralnog nabora migriraju ka frontonazalnom nastavku i infiltrišu ga.
Strukture prvog branhijalnog luka, mandibularni i maksilarni nabor takođe migriraju napred i spajjau se sa
frontonazalnim nastavkom oko primarnog oralnog otvora stomodeuma. Oko 6 nedelje bukonazalne membrane
bivaju resorbovane i stvaraju mesto formiranja hoanalnih otvora. Dva medijalna nabora se spajaju i formiraju
nosni septum, lateralni nosni nabori formiraju luk preko kolumele stvarajući lateralni zid nosa i ale. Lateralni
nabori se spajaju sa maksilarnim naborima stvarajući ekstrodermalnu strukturu iz koje se razvijaju
nazolakrimalni duktusi i nazolakrimalna kesa. Donja nosna školjka se razvija od lateralnog zida nosne šupljine
oko 6 nedelje dok srednja, gornja i najviša nosna školjka vode poreklo od nosnog septuma. Migriraj lateralno i
zauzimaju svoj položaj na lateralnom zidu nosa.

EMBRIOLOGIJA PARANAZALNIH ŠUPLJINA

Kompletan razvoj pparanazalnih šupljina biva naglo zaustavljen rođenjem, te novorođenče ima samo
rudimentarne strukture koje se u potpunosti razvjaju sa pubertetom.

ETMOIDNI SINUS

Razvoj etmoidnog sinusa se odvija tokom 4 i 5 meseca fetalnog razvoja. Na rođenju jedino su etmoidne ćelije
razvijene. Predstavljene su jednom do dve ćelije ispunjene tečnošću. Sa insercijom srednje nosne školjke
etmoidni sinus biva podeljen na prednje i zadnje etmoidne ćelije. Kod odraslih on je predstavljen sa 2 do 8
ćelija. Svaka ćelija sinusa ima svoj sopstveni ostijum 1-2 mm širine koji se nalazi na mestu njihovih početnih
invaginacija. Prednje etmoidne ćelije su brojnije i imaju uža ostija koja se ostvaraju u infundibulumu etmoidne
bule u srednjem nosnom hodniku. Zadnje etmoidne ćelije urastaju ka sfenoidnoj kosti i često komprimuju
sfenoidni sinus. Imaju posebne ostijume u gornjem nosnom hodniku.

MAKSILARNI SINUS

Predstavljen je manjom invaginacijom lateralnog zida nosne šupljine. Od rođenja počinje njegova lagana
pneumatizacija. Tek sa završetkom prve denticije (2 godine) počinje pravi razvoj maksilarnih sinusa koji se
završava sa početkom puberteta. Volumen sinusa kod odraslih je 8 do 15 ml.

FRONTALNI SINUS

Iako se manji začeci sinusa javljajju još tokom intrauterinog razvoja, sinus se prvi put jasno uočava sa
početkomdruge denticije (oko 6 godine), kada počinje njegov intenzivniji razvoj. Najverovatnije nastaje
invaginacijom etmoidne bule. Formiran je sa početkom puberteta. Nakon tog perioda se neznatno razvija.
Ostijum mu se nalazi u infundibulumu u srednjem nosnom hodniku u recesusu forntalisu odakle je počeo
njegov razvoj. Kod trećine populacije frontalni sinusi su mali i hipoplastični.
SFENOIDNI SINUS

Začetak sfenoidnog sinusa uočava se tokom 4 meseca fetalnog razvoja iz sfenoetmoidnog recesusa. Pravi razvoj
sinusa se odgrava tokom puberteta kada on biva formiran sa 1-6 ml volumena. Ostijum mu se nalazi u visini
zadnjeg pripoja srednje nosne školjke i zadnjeg zida nosa (visina gornjeg nosnog hodnika) od 1 do 3 mm širine.
Najčešće nije septiran tako da postoji jedna jedinstvena šupljina, ali se vide i 3 sfenoidna sinusa nastala
invazijom zadnje etmoidne ćelije.

ANANTOMIJA NOSA

Nos je predstavljen:
- Nosnom piramidom kao isturenim vidljivim delom, smeštenim u srednjem delu lica
- Nosnom šupljinom

NOSNA PIRAMIDA

Topografski je podeljena na koren nosa, dorzum nosa, alarni deo nosa i kolumelu.
Osnovu nosne piramide čine hrskavičavo koštani elementi međusobno povezani vezivnim tkivom u kompaktnu
celinu. Prednji deo nosne piramide je hrskavičav i mobilan, a zadnje-gornji je koštan i fiksiran.

Koštani skelet čine:

- Nosne kosti (oss nasale)
- Nosni nastavak frontalne kosti (processus nasalis ossis frontalis)
- A najveći deo koštane piramide čine frontallni nastavci makasilarne kosti (processus frontalis maxillae)

Ove strukture sa maksilom formiraju piriformnu aperturu nosa.

Hrskavičavi skelet predstavljaju:

- Dve triangularne hrskavice, sa svake strane po jedna, koje su vezivni tkivom vezane za nosne kosti
- Dve alarne hrskavice sa dva svoja krila od kojih jedan medijalni učestvuje u izgradnji kolumele, a drugi
lateralni alarnog dela
- Središnji deo izgrađuje gornji deo kvadrangularne hrskavice
- Membranozni deo je građen od vezivnog tkiva koji čini veliki deo lateralnog alarnog dela nosa

MUSKULATURA NOSA

Predstavljena je tankim mišićnim vlaknima koja nemaju veću funkciju osim širenja nozdrva (dilatator nasi) i
spuštanja kolumele (depresor septi nasi).

NOSNA ŠUPLJINA (CAVUM NASI)

Predstavljena je prednjim delom predvorjem ili vestibulumom nosa i pravom nosnom šupljinom.

PPREDVORJE NOSA (VESTIBULUM NASI)

Ulazak u vestibulum oivičavaju nosni otvori (nares), a pokriva koža (epiderm) u kome se nalaze nosne dlačice
(vibrise) i lojne žlezde. Nosni otvori su postavlljeni više u horizontalnoj ravni ili pod uglom od 90 stepeni u
odnosu na nosne valvulle ili limen nasi koje označavaju ulazak u pravu nosnu šupljinu.

Limen nasi se nalazi na granici vestibuluma i nosne šupljine. Gradi ga prednja ivica triangularne hrskavice.
Valvulu nosa čini kaudalni rub triangularne hrskavice, prednja ivica donje nosne školjke i odgovarajući deo
septuma. Predstavlja najuži deo nosne šupljine koji ima veliki značaj za normalnu respiraciju.

Vestibulum nosa je podeljen prednjim hrskavičavim delom septuma i vezivnim tkivom, koji zajedno čine
kolumelu nosa, na dve podjednake šupljine. Krov vestibuluma ograničavaju alarne hrskavice čiji medijalni krak
ulazi u sastav kolumele, a lateralni u sastav spoljašnjeg alarnog dela nosa.

NOSNA ŠUPLJINA (CAVUM NASI PROPRIUM)

Oblika je šestostrane prizme i septumom, koji čini medijalni zid, podeljena je na dve jednake polovine. Proteže
se od limena nasi ili unutrašnje nosne valvule do zadjnjeg otvora koji se nazivaju hoani.

Septum nosa grade:

- Vomer i lamina perpendicularis ossis ethmoidalis (koštani deo)
- Cartilago quadrangularis i medijalna krura alarnih hrskavica (hrskavičavi deo)
- Prednji deo kolumele do četverougaone, kvadrangularne hrskavice (membranozni deo)

Krov nosa čine nosne kosti, iza koje je smeštena čeona kost predstavljena podom frontallnog sinusa,
kribriformna ploča etmoidne kosti, sfenoidna kost sa sinusom. Na krovu nosa se nalazi olfaktivna zona.

Pod nosne šupljine predstavljaju maksilarna kost koja čini prednje ¾ koštanog septuma i palatinalna kost koja
čini zadnju četvrtinu koštanog septuma.

LATERALNI ZID

Sadrži brojne anatomske strukture koje imaju veliku ulogu u funkcijama nosa.
Na njemu su 3 nosne školjke, od koji je samo donja prava i samostalna kost. Ponekad, iznad gornje nosne
školjke (conha nasi superior) može da se uoči i četvrta, mala nosna školjka (conha nasi suprema).

U šupljini nosa nosne školjke ograničavaju četiri nosna hodnika.

Meatus nasi inferior se nalazi između poda nosa i insercije donje nosne školjke. Tu se nalazi otvor suznog
kanala (ductus nasolacrimalis) 3 cm od naresa.
Meatus nasi medius ograničavaju gornja površina donje nosne školjke i donja strana srednje nosne školjke.
Sadrži processus unccinatus, hiatus semilunaris i pozadi smeštenu bulu prednje etmoidne ćelije. Tu se nalaze
ostijumi maksilarnog sinusa, prednjih etmoidalnih ćelija i frontalnog sinusa (ductus nasofrontalis).
Meatus nasi superior ograničavaju srednja nosna školjka i gornja nosna školjka sa otvorom zadnjih etmoidnih
ćelija a u istoj visini se nalazi na prednjem zidu sfenoidnog sinusa ostijum sfenoidnog sinusa.
Meatus nasi communis je porstor između septuma i slobodnih krajeva sve tri nosne školjke.

ANATOMIJA PARANAZALNIH ŠUPLJINA

Smešteni su u kostima lobanje bez jasno utvrđenog značaja za okolne strukture sa kojima su u posrednom ili
neposrednom kontaktu.

MAKSILARNI SINUS

Najveći od svih paranazalnih šupljina sa prosečno oko 15 ml zapremine i oblika četverostrane piramide.
Ponekad je septiran pa taj pregrađeni sinus ima poseban akcesorni ostijum. Ušće mu se nalazi u donjem delu
infundibuluma u srednjem nosnom hodniku visoko iznad poda sinusa. To čini otežanim drenažu sekreta iz
sinusa. Pod mu gradi alveolarni procesus koji ne nalazi 1-10 mm ispod nivoa poda nosne šupljine i tvrdo nepce.
Gornji zid odgovara podu očne duplje i na njemu se nalazi kanal infraorbitalnog živca. Medijalni zid mu gradi
lateralni zid nosne šupljine i na njemu se nalazi ostijum kao i pomoćni ostijum.

Zadnji zid čini tanka koštana lamela koja ga odvaja od pterigopalatinske jame u kojoj su smešteni art maxillaris,
pterigopalatinski ganglion, grane trigeminalnog nerva i autonomnog nervnog sistema. Prednji zid je najtanji u
predelu fose caninae a nešto iznad se nalazi otvor infraorbitalnog nerva.

FRONTALNI SINUS

Manji je od maksilarnog i ima velike varijacije u veličini i obliku. Po pravilu su asimetrični. Kod 3-5% oosba je
potpuno odsutan jednostrano ili obostrano. Ostijum (recessus frontalis) nalazi se u srednjem nosnom hodniku.
Septum nije centralno postavljen i ne mora potpuno pregrađivati sinus.

Pod sinusa čini gornji zid orbite što omogućava širenje infekcije u orbitu. Podom sinusa u svom kanalu prolazi i
infraorbitalni živac. Brešove vene prolaze kroz zadnji zid sinusa gde dolaze u komunikaciju sa duralnim venama
što daje mogućnost intrakranijalnog širenja infekcije.

ETMOIDALNI SINUS

Etmoidna kost učestvuje sa svojim delovima u građi koštanih delova srednjeg ličnog masiva. Etmoidalni lavirint
he građen od 3 do 18 etmoidalnih ćelija koje su podeljene u prednje i zadnje. One su koštanim septama
međusobno pregrađene i ne komuniciraju tako da im je i ostija odvojena. Prednje etmoidne ćelije se otvaraju u
srednjem nosnom hodniku, a zadnje u gornjem nosnom hodniku. Tanka koštana lamela, lamina orbitalis
(lamina papiracea) gradi medijalni zid orbite i predstavlja vezu orbite sa etmoidnim ćelijama. Mesto pripoja
srednje nosne školjke odvaja prednje od zadnjih ćelija.

Etmoidni lavirint je gore u vezi sa prednjim delom baze lobanje. Pozadi od etmoidnih ćelija nalazi se sfenoidni
sinus, ali i optički nerv koji je nekada vrlo blizu zadnjim etmoidnim ćelijama. To može biti uzrok nastanka
retrobulbarnog neuritisa. Srednja i gornja nosna školjka su bule etmoidalne kosti i one grade lateralni zid nosne
šupljine.

SFENOIDNI SINUS

Sfenoidni sinus čini porstor u srednjem delu sfenoidne kosti. Gradi bazu srednje i prednje lobanjske jame.
Ostijum mu se nalazi na prednjem zidu tela sfenoidne kosti u visini gornje nosne školjke. Kod 3-5% osoba je
potpuno odsutan. Gornji zid sinusa gradi sella turcica u kojoj je smeštena hipofiza. Lateralni zid je u odnosu sa
vrlo značajnim strukturama lobanjske duplje, kavernoznim sinusima kroz koje prolaze okulomotoorni nervi 3,
5,7, u blizini je optički nerv sa hijazmom optičkog nerva, 5 kranijalni nerv. Arterija carotis interna je je u bliskom
kontaktu sa lateralnim zidom sinusa.
Pod sinusa čini krov epifarinksa i u bliskom je kontaktu sa hoanima. Zadnji zid je debljom koštanom lamelom
odvojen od zadnje lobanjske jame i ponsa.

SLUZOKOŽA NOSA I PARANAZALNIH ŠUPLJINA

Nosnu šupljinu i sinuse oblažu dve vrste epitela:

- Respiratorni (pseudoslojeviti prizmatični epitel sa trepljama)
- Olfaktivni

Respiratorni, pseudoslojeviti prizmtični epitel sa trepljama, oblaže nosnu šupljinu od limena nasi do hoana,
uključujući i paranazalne šupljine. U predelu nosne šupljine on je bogat peharastim ćelijama i seroznim
žlezdama koje leže duboko u lamini propriji do mukozne membrane. Žlezde pordukuju mukus koji stvara tanki
filn na trepljama epitela. Mukus se kreće u sinusima ka ostijumima, a u nosnoj šupljini kao hoanima. U predelu
srednje nosne školjke taj film mukusa je posebno gust. U mukozi su prisutni migrirajući limfociti koji produkuju
sekretorni IgA. Sluznica paranazalnih šupljina je tanja i slabije vaskularizovana od sluznice nosa.

Posebne strukture u sluznici nosa su kavernozni venski pleksusi smešteni oko ostijuma paranazalnih šupljina i
na nosnim školjkama.

Olfaktivni epitel pokriva deo gornje nosne školjke, svod nosne šupljine u predelu kribriformne zone i gornji deo
septuma nosa . Olfaktivnu zonu čine bipolarne nervne ćelije sa kratkim dendritima i dugim neuronima koji čine
plfaktivni živac, a između su smeštene Boumanove žlezde koje produkuju lipolipidni sekret koji pokriva mirisne
ćelije i omogućavaju prijem mirisnih čestica.

KAVERNOZNA TELA

Zahvaljujući kavernoznim pleksusima smeštenim u subepitelnom tkivu nosne školjke, posebno donja, imaju
sposobnost da menjaju veličinu. Kavernozna tela se nalaze i u septumu kao i u ostijumu sinusa. U srednjoj i
gornjoj nosnoj školjci su ova tkiva mnogo manja. Male arteriole, grane sfenopalatinske arterije donose krv
kavernoznim telima. Dilatacijom arterija i smanjivanjem venskog otoka krvi pod dejstvom sutonomnog nervnog
sistema pune se kavernozna tela, a slluznica posebno donje nosne školjke zadebljava. Na taj način regulišu
obim respiracije i termoregulacije udahnutog vazduha. Ovo kavernozno tkivo je po svojim osobinama specifično
i razlikuje se od istog u drugim delovima tela (penis).

VASKULARIZACIJA NOSA

Sistem unutrašnje i spoljašnje karotidne arterije je odgovoran za vaskularizaciju nosa.

Arterija karotis eksterna preko a. falialis i a. maxillaris snadbeva nosne grane koje vaskularizuju nos.

Grane a. facialis su:

- a. labialis superior
- a. nasalis lateralis
- a. angularis

Grane a . maxillaris koje vaskularizuju nos su:

- a. sfenopalatina – najveća arterija koja vaskularizuje nosnu šupljinu
- a. palatina descendens
- male arterijeske grančice a. alveolaris, a. infraorbitalis, a. pharyngealis
Arterija carotis interna daje vaskularizaciju nosa preko a. oftalmica. Ova arterija ulazi u očnu duplju preko
optičkog foramena i daje svoje grane :
- a. ethmoidalis anterior
- a. ethmoidalis posterior
- a. supraorbitalis i a. supratrochlearis

Grane oftalmične arterije, prednja i zadnja etmoidalna arterija vaskularizuju sluznicu nosa i nosnu piramidu.

Vene prate odgovarajuće arterije i odnose krv ka maksilarnoj veni, facijalnoj veni, a vene sliva a.carotis interne
ka kavernoznom sinusu.

LIMFNA DRENAŽA

Prednja 1/3 nosa drenira limfotok do submandibularnih limfnih čvorova, a zadnje 2/3 ka retrofaringealnim
(Ruvijeov limfni čvor) i dubokim jugularnim limfnim čvorovima vrata.

INERVACIJA NOSA I PARANAZALNIH ŠUPLJINA

Nos ima senzitivnu inervaciju koju daju grane n.trigeminusa i inervaciju autonomnog nervnog sistema.
N. trigeminus (5) preko oftalmične (6) i maksilarne (V2) grane daje senzitivnu inervaciju nosu.

AUTONOMNI NERVNI SISTEM

Simpatikus potiče od gornjeg cervikalnig simpatičkog gangliona, a do krvnih sudova nosa dolazi preko grana
sfenopalatinskog nerva noseći vazokonstriktorna vlakna.

Parasimpatikus potiče od gornjeg salivarnog jedra do sfenopalatinskog gangliona smeštenog u istoimenoj jami.
Putem sfenopalatinskog nerva domosi sekretorno motornu stimulaciju.

1. FUNKCIJE NOSA I PARANAZALNIH ŠUPLJINA

Nos ima više značajnih funkcija: respiracijaska, zaštitna, refleksna, olfakcijska i fonatorna.

RESPIRATORNA FUNKCIJA NOSA

Respiracija je osnovna funkcija nosa, što se najbolje uočava kod novorođenleta koje nije u stanju da diše u
slučaju potpune opstrukcije nosa, stanja prisutnog kod obostrane hoanalne atrezije. S druge strane, samo
novorođenče i odojče može istovremeno da diše na nos i guta hranu, a da ne dolazi do aspiracije. Ovo je
omogućeno visoko postavljenim larinksom u visini 2 vratnog pršljena. Disanje na usta je nefiziološko i aktivira se
samo u trenucima velike potrebe za respiracijom.

Disanjem na nos se ostvaruje više prednosti:

- Može se regulisati protok vazduha
- Vrši se kondicioniranje udahnutog vazduha
- Zaštita ostalih struktura i organa koji učestvuju u respiraciji
Protok vazduha kroz nosnu šupljinu određen je položajem i odnosom anatomskih struktura u nosu. Pri
inspirijumu vazduh ulazi kroz nosne narese, prolazi vestibulum nosa i do valvula ima pravolinijski tok. Udarom o
prednje delove nosnih školjki vazduh menja pravac i dobija paraboličan tok sa najvećom krivinom u središnjem
delu nosne šupljine. Oko 50% od ukupnog otpora koji disajni putevi prave otpada na nos. Veličina otpora zavisi
od položaja i izgleda septuma i veličine nosne školjke. Nosne valvule su najuže mesto u nosnoj šupljini a ujeno i
mesto gde vazdušna struja ima najbrži tok. Središnji deo nosne šupljine sa nosnim školjkama i hodnicima ima
najznačajniju ulogu za disanje na nos. Vazduh pri prolasku kroz nos ima laminaran i turbulentan protok.
Turbulencija nastaje udarom vazdiha sa prednjim delovima nosnih školjki. Odnos laminarnog i turbulentnog
protoka ima uticaj na funkciju nosne sluznice. Postoje i ciklusi disanja na nos koji se smenjuju u rasponu 30
minuta do 4 sata. Dominantnost jedne strane disanja u velikoj meri određuje temperatura i vlažnost vazduha,
ptiteći sluznicu nosa od suvog i hladnog vazduha koji može izazvati atrofijski rinitis. Za vreme ekspirijuma
vazdušna struja ima mnogo manju turbulenciju te su odnosi mukoze sa izdahnutim vazduhom mnogo manji i
odigrava se manje razmena nego pri inspirijumu. Nosna mukoza se može oporaviti za vreme ekspirijuma.
Inspiracija na nos koja sledi ekspirijum kroz usta vodi brzom sušenju nosne sluznice. Suženje na nivou
adenoidnih vegetacija čini veliki otpor ekspiratornom toku a manje inspiratornom. U slučaju da se nos isključi iz
disajne funkcije vodi dubokim promenama u sluznici nosa aove promene ka oboljenju nosa i paranazalnih
šupljina.

ZAŠTITNA FUNKCIJA NOSA

Nos, bez obzira na kvalitet udahnutog vazduha, obezbeđuje konstantne karakteristike vazduha koji ulazi u
donje delove disajnog puta. Nos prečišćava, kondicionira i vlaži udahnuti vazduh.

PREČIŠĆAVANJE VAZDUHA
Višestruki sistem u noosu omogućava čišenje udahnutog vazduha od bakterija, prašine i stranih tela. Oko 85%
udahnutih čestica većih od 4,5 mikrona i samo 5% manjih od 1 mikrona biva odstranjeno iz vazduha. Vibrise u
vestibumu nosa odstranjuju krupnije čestica iz udahnutog vazduha. Mukocilijarni sistem je osnovni sistem za
prečišćavanje vazduha. Na površini svake respiratorne ćelije nalazi se oko 200 kratkih pokretnih cilija.
Elektronskim mikroskopom uočeno je da se svaka cilija sastoji iz 9 spoljašnjih parova tubula smeštenih oko
jednog centralnog para. Normalno pokretne cilije se odvijaju uz učešće edenozin-trifosfata u vidu talasa
usmerenih ka ostijumu a potom ka hoanima. Na aktivnost cilija najveći uticaj imaju suv vazduh i neki virusi koji
mogu potpuno da ih blokiraju. Bakterije nemaju takav efekat. Kod kongenitalne cilijarne disfunkcije
(Kartagenerov sindrom) cilije su prisutne ali nepokretne. Epitelijum nosa i paranazalnih šupljina proizvede oko 1
litar seromukozne tečnosti svaki dan. Taj sekret u vidu dvoslojnog prekrivača pokriva ćelije. Spoljašnji sloj je
ređi, viskozniji i u kontaktu sa inspiratornim vazduhom i hvata partikule iz vazduha, a unutrašnji sloj je gušći i
polako se kreće pokrenut cilijama ćelija. U sekretu se pored vode, elektrolita i glikoproteina nalaze i speifične
supstancije koje uništavaju zarobljene viruse i bakterije. Lizozim je enzim sposoban da uništi bakterije, tu su
sekretorni IgA, interferoni i IgG koji se pojačano stvaraju za vreme virusne infekcije.

KONDICIONIRANJE VAZDUHA
Bez obzira na spoljašnju temperaturu udahnutog vazduha, vazduh u predeo epifarinksa dolazi zagrejan ili
rashlađen na 31-34 stepena C. Kod niskih temperatura vazduha pod dejstvom autonomnog nervnog sistema
kavernozna tela se pune krvlju, raste debljina slunice, pogotovo donje nosne školjke koja povećava rezistenciju
protoka vazduha koji na taj način biva zagrejan. U slučaju vioske spoljašnje temperature vazduha deo toplote
vazduh gub i evaporacijom sekreta sa površine nosne sluznice.

VLAŽENJE VAZDUHA
Bez obzira na vlažnost okolnog udahnutog vazduha, vazduh u epifarinks dolazi sa 80-85% vlage a u donje
disajne puteve sa 95-100% vlažnosti. Mukozni pokrov koji formira sluznica nosa reguliše količinu vode i
sprečava da se previše vode evaporiše u udahnutom vazduhu, što bi dovelo do sušenja mukoze.

REFLEKSNA FUNKCIJA NOSA

Više refleksnih aktivnosti nastaje stimulacijom nosa. Putem n.trigeminusa i n.vagusa nos je povezan sa drugim
organima i sistemima na čiju funkciju može imati uticaj.
Sva refleksna aktivnost nosa se sastoji iz:
- Refleksnih mehanizama nosa koji pogađaju sam nos
- Refleksnih mehanizama drugih delova tela koji utiču na nos
- Refleksnih mehanizama nosa koji deluju na udaljene organe i sistema

Kijanje je najkompleksniji refleks nastao podražajem nosnih receptora.

Refleksni mehanizam u samom nosu je odgovoran za nosni ciklus. Lumen nosnih šupljina se naizmenično
povećava i smanjuje povećavajući i smanjujući nosni otpor toku vazduha. Autonomni nervni sistem kontroliše
ovaj refleksni sistem preko kavernoznih tela smeštenih u nosnoj sluznici.

Nazopetalni refleksi dokazuju se hlađenjem ekstremiteta što menja otpor u nosu.

Nazopulmonalni refleksi regulišu odnos protoka vazduha u nosu i plućima. Od rezistencije u nosu zavisi veličina
rastezanja grudnog koša pri udisanju vazduha. Nazalna stimulacija ima uticaj na promenu plućne rezistencije na
protok vazduha. Efekat nastaje stimulacijom trigeminalnog i vagalnog nerva. Pokazano je da stimulacija plućnih
receptora izaziva dilataciju u sluznici nosa posredstvom n.vagusa što vodi porastu nosne rezistencije.

MIRISNA FUNKCIJA NOSA

Čovek spada u mirkozomalne vrste koje poseduju čulo mirisa, ali ono nije tako razvijeno kao kod većine sisara i
jednog broja insekata. Čulo mirisa je od značaja za sveukupni utisak koji pojedine materije ostavljaju na
organizam jer samo čulo ukusa, koje se nalazi na jeziku i registruje kiselo, gorko, slano i slatko nije dovoljno za
osećaj bukea i arome. Mirisne čestice pri pijenju i jedenju sa ekspiratornim vazduhom dolaze do olfaktivne
regije gde draže receptorne ćelije izazivajući kmpletan utisak o materiji koja se konzumira. Mriisna zona se u
nosu nalazi na samom krovu nosen šupljine u predelu kribriformne zone, gornjoj površini nosne školjke i gornjoj
1/3 septuma. U olfaktivnoj zoni se nalaze 3 vrste ćelija. Olfaktivne ćelije su bipolarne nervne ćelije koje svojim
dendritima postavljenim između epitelnih ćelija dosežu do mukoznog pokrivača na epitelnim ćelijama. Drugi
kraj ćelije, akson, prolazi kroz kribriformnu ploču etmoidne kosti na krovu nosne šupljine i dolazi do olfaktornog
bulbusa gde se nalazi drugi neuron. Bazalne ćelije imaj potencijal diferenciranja u bipolarne ili potporne ćelije
koje sa krajevima olfaktivnih ćelija čine mrežu. Serozne žlezde u lamini propriji produkuju tanak sloj mukusa koji
pokriva nervne završetke, dok mukozne žlezde produkuju gušći sloj koji leži na prethodnom sloju. Mirisne
čestice dospevaju do olfaktivne zone nešto bržim protokom vazduha. Samo isparljive čestice mogu izazvati
miris kod ljudi, a moraju biti rastvorljive u vodi i lipidima. Za stimulisanje mirisa potrebno je samo nekoliko
mirisnih čestica. U 1 ml vazduha dovoljno je 10 -15 čestica mirisne materije da izazovu prag mirisa. Da bi mirisna
čestica dospela do nervnog završetka, mora biti rastvorljiva u mukusu, što znači da se odvija hemijska reakcija
između mirisne čestice i mukoznog sloja. Iako sam mehanizam nervnog podražaja niije jasan, u bipolarnoj ćeliji
nastaje akcioni potencijal koji se dalje prenosi. Reeptorne ćelije su selektivno odgovorne za različite mirise.
Danas se stoji na stanovištu da postoji 9 osnovnih mirisnih draži i da svaki miris predstavlja kombinaciju 2 ili
više osnovnih mirisa u različitim odnosima. Ćelije odgovorne za sličen mirise su grupisane. Mirisni recptori se
adatiraju za oko 50% u toku prve 2 sekunde, a u toku 2 minuta zbog adaptacije osećaj i najjačih mirisa u
potpunosti se gubi. Bipolarne olfaktivne ćelije formiraju sinapse nazvane glomeruli u bulbusu olfaktorijumu. Ovi
glomerulusi imaju brojne veze sa susednim glomerulima i sa moždanim strukturama što govori o bogatoj
aktivnosti. Iz glomerula prema cntralnim nervnim strukturama odlaze sekundarna nervna vlakna. Iz olfaktornog
bulbusa neuroni formiraju olfaktivni trakt koji se završava u sekundarnom olfaktivnom centru, dok tercijarni
olfaktivni centar leži u sekundarnom girusu. Uticaj mirisa na svest čoveka i način doživljavanja formira se tokom
života.

Poremećaji na nivou mirisne funkcijenastaju ukoliko je dopremanje mirisnih partikula do olfaktivne regije
onemogućeno ili u slučaju oštećenja olfaktivnog centra. Otežan dotok mirisnih čestica domolfaktivne regije
nastaje zbog prepreka u disanju u samom nosu (polipi, devijacije, tumori, alergije) ili zbog isključivanja nosa iz
disajne funkcije koji nastaje nakon totalne laringetomije.

Potpuni gubitak mirisne funkcije je anosmija. Trajni osećaj neprijatnog mirisa je kakosmira, a parosmija je
drugačija interpretacija postojećeg poznatog mirisa. Poremećaji nastaju kod brojnih metaboličkih oboljenja,
endokrinih disfunkcija, kod povreda glave. Posle preležanih virusnih infekcija nosa dolazi do poremećaja ili
gubitka mirisa. Među osobama koje nemaju miris, kdo 20% se uzrok oštećenja ne može utvrditi, što čini
idiopatski poremećaj mirisa, bez mogućnosti za specifičnom terapijom.

FONATORNA FUNKCIJA NOSA

Nos, sa svim strukturama iznad glasnica koje su generator glasa, učestvuje u produkciji osnovnog laringealnog
tona . učestvuje u rezonanciji glasa, čime on dobija svoje speifične karakteristike. Za vreme izgovora nazalnih
konsonanata M i N meko nepce se spušta ka bazi jezika čime zatvara istmus faucijum pa zvuk nastao na
glasnicama rezonira u farinksu i nosu izkazeći kroz nos. Svaka opstrukcija nosa dovodi do hiponazalnosti, što
menja karakteristike izgovorenih konsonanata.

FIZIOLOGIJA PARANAZALNIH ŠUPLJINA

One smanjuju težinu koštanog dela lobanje povećavajući površinu kostiju lobanje. Obezbeđuju konstantak
protok mukusa do srednjeg nosnog hodnika. Zidovi štite mozdak apsorbujući udarce u predelu lica.

2. HOANALNE ATREZIJE

Choanalna atrezija je urođena smetnja kod koje je stražnji deo nosnog prolaza (choana) blokiran, obično
abnormalnim koštanim ili mekim tkivom (membranoznim) usled neuspele rekanalizacije nosne fose tokom
razvoja fetusa – kongenitalna anomalija!

Može biti jednostrana ili obostrana. Jednostrane ostaju nezapažene dok kod obostranih nastaju teški
poremećaji disanja jer beba do 6 nedelje života diše isključivo na nos. Disanje će biti izrazito otežano, osim pri
plakanju, kada udiše na usta. Otežano disanje nastaje zbog visoko postavljenog larinksa, pa vazdušna struja iz
usta teško dospeva u larinks i traheobronhalno stablo. Kod unilateralnih atrezija najčešće je pregrada koštana,
ređe membranozna. Kod više od polovine postoji pridružena kraniofacijalna ili kvs anomalija.

Uzrok nastanka bilateralnih atrezija može biti:

- Perzistentna bukonazalna membrana
- Perzistentna bukofaringealna membrana
- Preteran rast palatinalnog procesusa

Perzistentna mukofaringealna membrana je uzrok membranozne hoanalne atrezije.

Unilateralne atrezije prolaze nezapaženo, ili se manifestuju unilateralno gnojnom sekrecijom iz nosa, otežanim
disanjem, unilateralnom anosmijom. Obostrane atrezije zbog otežanog i po život vitalno ugroženog disanja,
izazivaju afiksiju, cijanozu, atelektazu pluća, a spiracionu pneumoniju i praktično nemoguće spontano hranjenje
novorođenčeta.

Dijagnostika se može uraditi manjom sondom koja ne prolazi u farinks. Ukapavanjem kontrasta lipjodola u nos
može se snimiti njegovo zadržavanje na dnu nosnih hodnika. Endoskopijom nosa sa rigidnim ili fleksibilnim
endoskopom se uočava postojanje atrezije hoana.

Terapija je hirurško otvaranje hoana. Kod novorođenčeta sa pretećom asfiksijom, mehanički ili laserom se
otvara komunikacija a kroz otvor se provlači plastična sonda koja se vraća drugom stranom i fiksira u nosu. Kod
koštane pregrade, borerom se skida koštani masiv i uspostavlja komunikacija, dok se kod membranoznog
mnogo lakše uspostavlja komunikacija nosa i epifarinksa. Najbolje je intervenciju raditi kad dete napuni
godninu dana.

3. DEFORMACIJE NOSNE PIRAMIDE I SEPTUMA NOSA

DEFORMACIJE NOSNE PIRAMIDE

Nastaju zbog poremećaja koštanog ili hrskavičavog dela spljašnjeg ili unutrašnjeg skeleta nosa. Elementi
piramide mogu biti premali, veliki, međusobno loše povezani ili loše postavljeni.

RHINOKYPHOSIS

Obično se radi o hrskavičavo koštanoj isturenosti dorzuma nosa bez većih funkcionalnih poremećaja. Osim
estetskih i emocionalnih poremečaja ne izaziva druge smetnje. Rešava se hirurškom resekcijom prominentnog
dela. Da otvoren krov nosa ne bi pravio veće poteškoće pri respiraciji radi s elateralna rinotomija i zatvaranje
krova nosa.

RHINOLORDOSIS

Može biti kongenitalna anomalija, a nastaje i posle destrukcije piramide kod sifilisa i TBC ili kao posledica
traume. Dolazi do hrskavičavo-koštanih defekata koji izazivaju i funkcionalne efekte. Nadoknada nedostataka
vrši se implantiranjem hrskavice.

RHINOSCOLIOSIS

Najčešće je posledica traume nosa tokom prolaska kroz porođajni kanal ili pri raznim povredama nosa. Teže
pomeranje piramide vodi i pomeranju septuma sa otežanim disanjem na nos. Defekt se rešava
sinoseptoplastikom sa lateralnim rinotomijama i ispravljanjem pomerenih delova ka medijalnom liniji.

MACRORHINIA I MICRORHINIA

Kongenitalni poremećaji u veličini nosne piramide. Kod mikrorinije postoji i otežano disanje na nos, dok je kod
makrorinije samo prisutan estetski nedostatak. Rešavaju se septorinoplastikama.

DEFORMACIJE SEPTUMA NOSA

Gotovo da nema osobe sa idealno pravim septumom nosa. Pomeranje septuma može biti neznatno, tako da ne
utiče na respiraciju, a može biti i izrazito pa dolazi do otežanog i nemogućeg disanja.

DEVIJACIJA SEPTUMA (DEVIATIO SEPTI NASI)

Devijacije nosnog septuma mogu nastati zbog nejednakog rasta hrskavica o kostiju nosnog septuma, a mogu
nastati i usled traume nastale bilo tokom porođaja ili kasnijih povreda ličnog predela.

Najčešće je septum deviran u jednu stranu pa se smer decijacije određuje prema konveksitetu septuma. Zbog
proširenog zajedničkog nosnog hodnika na konkavnoj strani dolazi do kompenzatorne hipertrofije donje nosne
školjke na konkavnoj strani. Na taj način bivaju očuvani nazopulmonalni i nazokardijalni refleksi. Devijacija
može biti dvostruka u vidu slova „S“. zbog ciklusa disanja koji se smenjuje od pola do 4 h, kada je dominantna
sužena strana nosa disanje postaje potežano. To je najviše ispoljeno tokom spavanja kada osoba otvara usta,
javlja se hrkanje, sušenje sluzokože farinksa, veća je podložnost infekcijama i razvoju hronične inflamacije
sluznice.

Dijagnostikuje se prednjom rinoskopijom, a rešava septoplastikom.

*SEPTOPLASTIKA*
Cilj je da ispravi hrskavičavo-koštanu pregradu nosa i porširi nosne hodnike tako da omogućavaju nesmetan
protok vazduha pri inspirijumu. Operacija se radi u lokalnoj ili opštoj anesteziji. Hemitransfiksijskim rezom kože
vestibuluma nosa se pristupa kvadrangularnoj hrskavici. Mukoperihondrijum se odvaja od hrskavice septuma
koja se potom mobiliše presecanjem donjeg pripoja. Prema potrebi cela kvadrangularna hrskaica se može
izvaditi napolje, smrskati u presi i ponovo vratiti na mesto. Na taj način bivaju ispravljene krivine hrskavičavog
septuma. Krivine koštanog dela se mogu frakturiati i postavii u medijalnoj liniji.

KRISTA (GREBEN), SPINA (BODLJA) SEPTI NASI

Javljaju se na spolju hrskavičavog i koštanog dela septuma. Zavisno od oblika i veličine, mogu suziti nosen
hodnike i otežati disanje, a u slučaju da vrše kompresiju sluznice suprotne strane zbog stalnog podražaja
n.trigeminusa izazivaju glavobolje. Rešavaju se hirurškom resekcijom.

TUBER SEPTI NASI

Manje izbočenje hrskavičavog dela septuma.

PERFORACIJA SEPTUMA

Može nastati idiopatski, zbog poremećaja vaskularizacije sluznice i perihondrijuma septuma, a može nastati i
jatrogeno. Vazdušna struja nekada stvara zvučne fenomene pri respiraciji, što izaziva neprijatnost. Rešava se
hirurški, zatvaranjem okolnom mukozom.

4. STRANA TELA U NOSU

Po pravilu se sreću u dečjem uzrastu ali se mogu videti i kod mentalno poremećenih. Dea stavljaju sve što se
nalazi un njihovoj okolini, a to su najčešće igračke, semenje, manji novčići. Momenat ubacivanja stranog tela
može promaknuti pa se nakon par dana razvija uniateralna nosna opstrukcija sa purulentnom sekrecijom.
Razvija se klinička slika unilateralnog purulentnog rinitisa ili sinuzitisa. Strana tela mogu dospeti i nakon
povreda lica i nosa, posle hirurških intervencija kada zaostanu delovi vate, gaze.

Klinički se manifestuju pojavom jednostrane gnojne sekrecije iz nosa, otežanim disanjem na nos, anosmijom.

Strano telo se dijagnostikuje prednjom rinoskopijom. U slučaju da se ne uoči, može se koristiti endoskopska
pretraga sa rigidim optikama ili kod netransparentnih tela RTG snimanje.

Odstranjuje se instrumentalno u lokalnoj ili opštoj anesteziji. Nikada ne treba pokušavati pincetom ili
hvatalicom odstranjivanje stranog tela jer se isto može gurnuti još dublje u nosne hodnike ili čak progurati kroz
hoane u ždrelo sa opasnošću od aspiracije kdo dece i nastanka stranog tela u traheji i bronhu. Ukoliko je dete
nermirno i dovoljno snažno da otežava vađenje stranog tela, intervenciju treba uraditi u opštoj anesteziji. Često
tokom intervencije nastaje manje ili veće krvarenje iz nosa koje spontano ili sa prednjom tamponadom biva
zaustavljeno.

RINOLITI

Endogena strana tela nastala taloženjem mineralnih (Ca, Mg) soli oko stranog tela, koaguluma, delova epitela,
mukusa, gnoja. Različite su veličine od zrna graška do jajeta. Imaju izrazito mrku boju (magnezijum) i dovode do
opstrukcije nosnih hodnika sa nemogućnošću disanja na nos, a zbog staze sekreta i infekcije često i sa
purulentnom sekrecijom iz nosa, anosmijom i glavoboljom.

Dijagnostika počiva na prednjoj rinoskopiji, endoskopiji nosa, koja je danas standardna i rutinska procedura za
dijagnostiku procesa u nosu i RTG.

Odstranjuju se instrumentalno u opštoj anesteziji. Zbog veličine je ponekad potrebno zdrobiti rinolit i u
komadima ga izvaditi.

5. POVREDE NOSA. HEMATOMI I ABSCESI NOSNE PREGRADE

Nos kaoo najistureniji deo lica prvi je izložen povredi kod trauma glave različite etiologije, od tuča do
saobraćajnih udesa. Povrede nosa nastaju delovanjem tupe sile ili oštrih predmeta, pa se težina povrede kreće
od nagnječenja, malih ekskorijacija kože, krvnih podliva, rana, do preloma nosnih kostiju sa dislokacijom ili bez
nje. Povrede nosa mogu biti izolovane ili u sklopu povredaa glave i lica. Dele se na otvorene i zatvorene, zavisno
od toga da li je integritet kože i sluznice očuvan ili prekinut. Tupe sile dovode do nastanka zatvorenih povreda,
bez stvaranja komunikacije skeleta nosa sa spoljašnjom sredinom.

Dijagnostika lokalizacije i obima povređivanja počiva na kliničkom pregledu, a kod sumnje na frakturu nosnih
kostiju palpaciji i RTGu.

Terapija počiva na hirurškim principima obrade rane. Ranu uvek treba šiti po slojevima nakon prethodnog
čišćenja antiseptičnim rastvorima. Kod nečistoća se koristi 3% vodonik-peroksid, a pre šivenja se radi
debridman rane (odstranjenje prljavih i nekrotičnih delova). Prelomljene nosne kosti se reponuju manuelno sa
3 prsta desne ruke uz fiksiranu glavu ili kod impresivnih fraktura korišćenjem instrumenata po friru. Ukoliko je
prelom nosnih kostiju subperiostalan bez narušavanja kontinuiteta periostijuma, imobilizacija obično nije
potrebna. Kod multifragmentarnih preloma potrebno je uraditi imobilizaciju sa prednjom tamponadom nosa i
postavljanjem spoljašnjih fiksatora, leukoplasta, gipsanih udlaga, metalnih fiksatora i raznog akrilatnog
materijala.

Kod otvorenih preloma nosnih kostiju potrebno je obraditi ranu, odstraniti slobodne koštane fragmente a
ostale osteosintezom povezati i fiksirati. Ordiniraju se analgetici i antibiotici uz proveru AT zaštite.

Komplikacije koje nastaju ukoliko se povreda ne sanira ili se neadekvatno zbrine pa nastaju različiti deformiteti
nosne piramide. Uzrok mogu biti i infekcije rane. U tom slučaju treba uraditi rinoplastiku.

Povrede septuma nosa nastaju kao posledica:

- Spoljašnjih tupih povreda nosa
- Jatrogenih povreda tokom različitih hirurških intervencija u predelu nosa i lica

HAEMATOMA SEPTI NASI

Sa odlubljivanjem mukoperihondrijuma u prednjem hrskavičavom delu septuma ili mukoperiosta u koštanom

delu septuma stvara se kolekcija krvi između perihondrijuma i hrskavice, odn periosta i kosti septuma.

U kliničkoj slici nastaje otežano disanje na nos, a prednjom rinoskopijom se uočava postojanje otoka septuma.
Ako se tregerom od vate potisne otečeni deo septuma uočava se fluktuacija i prisustvo tečnog krvavog sadržaja.

Terapija počiva na inciziji sluznice i drenaži. Može se iseći jedan manji deo sluznice radi bolje evakuacije a
kasnije drenaže. Ukoliko je hematom obostrano, incizija se ne radi u istoj visini obostrano zbog moguće
ishemije kasnije sa perforacijom septuma. Sadržaj se aspirira, a nosni hodnici tamponiraju kako bi se
perihondrijum odn periost pripojio hrskavici i omogućio srastanje odlubljenih delova. Antibiotici sprečavaju
sekundarnu infekciju hematoma.

ABSCESSUS SEPTI NASI

Nastaje kao komplikacija hematoma septuma nosa usled sekundarne infekcije hematoma. Javlja se i kao
komplikacija kod furunkulusa nosa ili nekih infektivnih bolesti.

Klinički se manifestuje izraženim bolom u predelu nosa, crvenilom kože nosa i sluznice septuma. Disanje na nos
je otežano, prisutni su opšti znaci infekcije (slabost, temperatura, glavobolja). Prednjom rinoskopijom se
uočavaju otoci sluznice septuma nosa. Ako se vatnim tregerom pritisne taj predeo sluznice, on je bolan i
fluktuira.

Terapija podrazumeva inciziju koja ne sme biti na istoj visini kod obostranog apscesa zbog moguće perforacije
septuma, postavljanje drena koji će sprečiti zatvaranje mesta incizije (tanji pasivni drenovi ili delovi rukavice) i
blaga tamponada koja treba da smanji nastalu šupljinu i spoji perihondrijum sa hrskavicom. Tamponada ne sme
biti čvrsta jer može zatvoriti mesto incizije i sprečiti drenažu. Antibiotici širokog spektra pospešuju sanaciju
gnojnog procesa.

U slučaju nekroze hrskavičavo-koštanog skeleta septuma mogu nastati deformiteti zbog pada piramide nosa ili
pada vrha nosa sa sužavanjem nosnih otvora. Kao posledica nekroze nastaju perforacije septuma.
Endokranijalne propagacije infekcije putem angularne vene ka kavernoznom sinusu su jako retke.
 6. POVREDE LICA. IMPRESIVNA FRAKTURA ORBITE. POVREDA FRONTOBAZALNOG
PREDELA

Povrede glave i lica se dosta često javljaju u sklopu traumatizma, na poslu, u saobraćaju i sportu. Zbog vitalno
važnih struktura koje su povređene jedan deo tih povreda završava letalno. Kod drugih, što zbog težine povrede
i poremećaja svesti, što zbog poremećaja vitalnih funkcija i neadekvatne prve pomoći, takođe se završava
letalno.

Uzrok letalnog ishoda su:

- Otežano disanje nastalo usled opstrukcije disajnog puta
- Zapadanje jezika u farinks
- Aspiracijom sopstvenog povraćanog sadržaja
- Aspiracijom stranog tela, krvi, delova porteza
- Povredom vrata i larinksa sa naglo nastalom opstrukcijom
- Povreda velikih krvnih sudova sa iskrvarenjem ili trombozom (povreda karotidnih arterija, arterije
facialis, arterije temporalis, arterije lingvalis, arterije maxillaris)
- Traumatski i cirkulatorni šok

Adekvatnim zbrinjavanjem povređenog na mestu povređivanja kupuje se dragoceno vreme do transporta u

ustanovu koja će izvršiti definitivno zbrinjavanje. Od načina pružanja prve pomoći zavisi kasniji tok i ishod
zbrinjavanja.

Osnovni cilj je orkloniti vitalno važne poremećaje i što pre transportovati povređenog do definitivne ustanove.
U tom cilju potrebno je:
- Obezbediti adekvatnu prolaznost disajnog puta
- Kod postojanja stranog tela u ustima i ždrelu potrebno je očistiti i odstraniti partikule koje vrše
opstrukciju u ustima i ždrelu. Po čišćenju u usta i ždrelo postavlja se vazdušni put (airway) a ukoliko
povređeni i pored disajnih pokreta nema mogućnost adekvatnog disanja, treba uraditi intubaciju ili u
slučaju sumnje na povredu kičme koja ne dozvoljava ili otežava intubaciju uraditi traheotomiju,
traheostomiju ili konikotomiju
- Zaustavljanje krvarenja je uslov uspostavljanja dobre cirkulacije
- Kod povreda većih arterijskih krvnih sudova neophodno je klemovati i podvezati krvni sud. Ako su
povređene karotidne arterije, krvarenje je obilno i dolazi do iskrvarenja u kratkom periodu. Arterijski
krvni sud je teško kompresijom zaustaviti, ali se manji krvni sudovi mogu zaustaviti spoljašnjom
kompresijom. Venska krvarenja je lakše kontrolisati jer na manju kompresiju dolazi do prestanka
krvarenja.

Krvarenje može biti:

- IZ UVA – u vidi otoragije kod preloma baze lobanje i temporalne osti sa povredom bubne opne ili kože
zvukovoda, ili u vidu hematotimpanoma kod transverzalnih fraktuura kada spolja nema manifestvnog
krvarenja ali se krv preko tube sliva niz zadnji zid ždrela. Ova krvarenja nisu obilna i po pravilu ne
ugrožavaju život povređenog. I pored toga ne treba vršiti tamponadu zvukovoda u cilju zastavljanja
krvarenja jer može nastati endokranijalno krvarenje koje ugroava život povređenog.
- IZ NOSA – kao epistaksa usled povreda struktura nosa ili usled slivanja krvi kroz nos a krvarenje je na
drugom mestu. Ni ova krvarenja nisu obilna ako su krvareći krvni sudovi nosa i zaustavljaju se
prednjom tamponadom. Kod krvarenja iz arterije carotis interna i preloma struktura baze lobanje
krvarenje je teško zaustaviti tamponadom.
 - IZ USTA – mogu biti vrlo teška za kontrolisanje jer je jezik ali i ostale strukture usne diplje dobro
prokrvljeni. I pored toga ova krvarenja spontano staju. Ukoliko se radi o obilnijem krvarenju koje preti
opstrukciji disajnog puta i aspiraciji, potrebno je intubirati povređenog a onda se može pristupiti
zaustavljanju krvarenja.

Borba protiv traumatskog i vaskularnog šoka – pronalaženjem venske linije i nadoknadom tečnosti, plazme
ili pune krvi sprečavaju se poremećaji nastali usled cirkulatornih poremećaja.

Povrede struktura glave i lica mogu biti izolovane ili u sklopu politraume što zahteva timski rad više porfila
specijalnosti uz dobru dijagnostiku.

POVREDE LIČNOG MASIVA

Nastaju kao rezultat saobraćajnog traumatizma sa udaranjem glave o vetrobran, upravljač ili komandnu tablu
automobila. Povreda obuhvata i maksilarni sinus. Frakture kostiju lica retko su sagitalne i vertikalne, zbog
položaja trajektorijuma llica, a najčešće su transverzalne. Zbog tipičnog oblika pružanja frakturnih linija
grupisane su u 3 kategorije po le Fortu.

LE FORT I – frakturna linija prolazi iznad alveolarnih nastavaka maksile koje odvaja i donjom stranom aperture
piriformis, izazivajući poremećaj zagrižaja. Fraktura prolazi maksilarnim sinusima stvarajući hematosinus.

LE FORT II – frakturna linija ide preko nosnih kostiju iznad piriformne aperture, preko frontalnih procesusa
maksile, podu orbite, zigomatikomaksilarne suture. Dolazi do odvajanja centralnog masiva lica. Dolazi do
poremećaja okluzije, poremranja bulbusa, poremećaja lakrimacije, zbog povrede suznih kanala. Pažljivom
palpacijom i pomeranjem gornje vilice sa 3 prsta desne ruke uočava se tip frakture.

LE FORT III – frakturna linija prolazi zigomatikofrontalnom, maksilofrontalnom i nazofrontalnom suturom

odvajajući kosti lica od lobanje. Etmoidni, sfenoidni, frontalni sinus su zahvaćeni poredom, a često i orbita sa
sadržajem. Pored povrede lica ona ide sa povredama i frakturama baze lobanje.

U kliničkoj slici prisutni su znaci traumatskog šoka i kontuzije moždanih struktura sa poremećajima svesti
različitog intenziteta.

Dijagnostika počiva na kliničkom pregledu. Inspekcijom se uočava manje ili veće nagnječenje mekih tkiva lica
koje može biti i odsutno, asimetrija lica, postojanje hematoma (periorbitalni brile hematom ukazuje na frakturu
etmoidnog lavirinta), poremećaj očnih pokreta, postojanje trizmusa, postojanje malokluzije. Palpacija je najbolji
način orjentacije i lokalizacije pravca pružanja frakturne linije. Palpacijom se osećaju krepitacije polomljenih
koštanih fragmenata, stepenica, potkožni emfizem prisutan kod fraktura etmoidne kosti, pokretljivost delova
gornje vilice. Uz pomoć vaze može se utvrditi hipoestezija ukoliko postoji oštećenje grane trigeminalnog živca
(V1, V2). CT snimci pokazuju lokalizaciju frakturnih linija, a kod povreda mekih tkiva koristi se MR. Od velikog
značaja je dijagnostika rinolikvoreje koja se vrši skupljanjem tečnosti i biohemijskom analizom glukoze ili
ubacivanjem flurescina putem lumbalne punkcije i fluorescentnom lupom praćenjem njegove pojave u sekretu.

Terapija počiva na obaveznoj hospitalizaciji na nekom od odeljenja zavisno od vodećeg simptoma i znaka
povrede. Potrebna je konsultacija neurohirurga, maksilofacijalnog hirurga i oftalmologa. Terapija prvo
podrazumeva obezbeđenje vitalnih funkcija pacijenta a to znači disanje, zaustavljanje krvarenja i borba protiv
šoka. Davanje analgetika, venska linija za unošenje tečnosti i medikamenata, antibiotska zaštita i
kortikosteroidi. Kompletno zbrinjavanje podrazumeva rekonstrukciju povređenih površina.

IMPRESIVNA FRAKTURA ORBITE („BLOWOUT“)

Nastaje delovanjem tupe sile u predeo očnih bulbusa što zbog tankih koštanih zidova, pre svega poda orbite,
dolazi do njegovog pucanja, prskanja periorbite sa upadanjem sadržaja u maksilarni sinus. U same koštane
fragmente može upasti sadržaj orbite sa uklještenjem masnog tkiva, rektura inferior ili oblikvusa inferior u
frakturnu pukotinu. Ponekad koštani fragmenti bivaju slobodni pa upadnu u kavitet sinusa.

Klinička slika oodgovara patoanatomskom supstratu koji prolabiranjem sadržaja orbite u kavitet sinusa nastaje.
Dolazi do enoftalmusa, ograničene pokretljivosti oka u jednom ili više pravaca, a ovo vodi nastajanju dvoslika
posebno pri pogledu gore zbog uklještenja donjih očnih mišića. Zbog povrede infraorbitalnog živca nastaje
hipoestezija lica.

Dijagnostika počiva na kliničkom pregledu, imidžing dijagnostici (CT lica) i oftalmološkom pregledu.

Terapija je hirurška sa podizanjem sadržaja orbite u očnu duplju i zatvaranje komunikacije sa maksilarnim
sinusom. Dva su pristupa:
- Otvaranjem maksilarnog sinusa kroz fosu kaninu sadržaj orbite se podiggne a defekt zatvori
liofiliziranom durom, hrskavicom ili veštačkim koštanim graftovima.
- Pristup sadržaju orbite može se učiniti rezom kože u visini donje ivice orbite, subperiostalnim
podizanjem sadržaja iz sinusa, i plastika poda orbite sa liofiliziranom durom, fascijom, hrskavicom ili
koštanim graftovima.
Najznačajnije je da se sa intervencijom ne okleva jer povreda očnih mišića može ostaviti trajne posledice na
motilitet očne jabučice.

PRELOM ZIGOMATIČNE KOSTI (FRACTURA OSSIS ZYGOMATICI)

Nastaje izolovano u predelu luka zigomatične kosti ili udruženo sa prelomima lateralnog i donjeg zida ugla
orbite. Javlja se u sklopu frontobazalnih povreda kao deo masovnog povređivanja baze lobanje. Nastaje u
saobraćajnom udesu, sportskom traumatizmu, padu. Manifestuje se u vidu pojedinačnih ili multifragmetarnih
impresivnih fraktura.

Kliničkim pregledom se uočava postojanje periorbitalnog hematoma, deformitet lica, otoci, ograničena
pokretljivost očnih jabučica. Palpatorno je prisutna krepitacija koštanih ulomaka, stepenica, enoftalmus,
trizmus. Javljaju se diplopije, hipoestezija lica zbog povrede infraorbitalnog živca.

Dijagnostika počiva na kliničkom pregledu, RTG lica, posebno zigomatičnog predela, CT pregleda.
Po pravilu se ove povrede previde zbog otoka lica koji otežava uočavanje detalja koji ukazuju na postojanje
frakture.

Terapija je hirurška repozicija i imobilizacija koštanih fragmenata.

Pristup koštanim fragmentima može biti:
- Kroz maksilarni sinus
- Kroz temporalni predeo
- Direktno kroz kožu lica iznad koštanih fragmenata

Kod postojanja znakova porede infraorbitalnog nerva treba pristupiti koštanom kanalu i učiniti dekompresiju
živca.

FRONTOETMOIDALNE POVREDE
Nastaju u saobraćajnom traumatizmu, tučama, na poslu i u sportu.
Povrede čeonog predela stvaraju frakture ije frakturne linije zahvataju frontalni sinus, ali se mogu širiti ka
etomidnim celulama, sfenoidnom sinusu, piramidi nosa, orbiti i bazi lobanje. Ovo su najčešće povrede baze
lobanje i čine oko 70% svih povreda baze. Fraktura može izolovano zahvatiti samo prednji zid sinusa kod 33%
slučajeva, a najčešće zahvata i prednji i zadnji zid sinusa. Mogu se javiti i izolovane frakture samo tabule
interne frontalnog sinusa.

Povrede mogu biti otvorene i zatvorene, zavisno od očuvanosti ili narušavanja integriteta kože ali i sluznice.

Kod zatvorenih povreda koža i sluznica su intaktne pa i pored postojanja frakture nema direktne komunikacije
endokranijalnih struktura sa spoljašnjošću preko paranazalnih šupljina. Ove povrede su i najteže za procenu jer
jednom nastala fraktura baze lobanje ostaje trajno do kraja života (kosti lobanje ne strastaju) a to znači stalno
otvorenu komunikaciju nosa i mozga sa mogućnošću čestih endokranijalnih infekcija. Ove komplikuje i činjenica
da kod tupih povreda čela lakše puca tabula interna od tabule kesterne, što može izazvati povredu dure u
predelu frontalnog sinusa ili lamine kribroze a da nema jasnih spoljašnjih znakova povređivanja. Ukoliko se
previdi ovakva povreda, zbog trajne komunikacije nosa sa endokranijumom zapaljenski procesi u
endokranijumu mogu nastati više meseci ili godina nakon povređivanja.

Otvorene povrede se lakše prepoznaju i uvek nas upućuju na mogućnost istovremenog povređivanja dure s
pojavom rinolikvoreje.

Klinička slika povrede može ići od asimptomatskih do zankova teških povreda endokranijalnih struktura. Kod
oko 20% pacijenata nema znakova povrede kože čela i korena nosa ili su oni slabijeg intenziteta.

Po pravilu, postoje znaci komocije ili kontuzije mozga, laka ili teža dezorjentisanost. U slulaju intaktne kože
može uočiti slivanje krvi ili sukrvice niz zadnji zid ždrela ili kroz nos. Pojava bistre sekrecije iz nosa ili nejno
slivanje nagoni pacijenta da često guta, što upućuje na likvoreju. Javlja se anosmija kod povrede lamine
kribroze, ali može doči i do povređivanja okulomotornih nerava (3,4,6) što dovodi do ograničenosti pokreta
bulbusa. Povrede 5 nerva idu sa poremećajem senzibiliteta.

Kod težih povreda postoji likvoreja sa prolapsom moždanih struktura u kavitet sinusa ili kroz kožu.

Pored kliničkog pregleda, osnovnu dijagnostike čini CT i MR pregled. Za dokazivanje rinolikvoreje radi se
određivanje koncentracije proteina koja je u porastu. Test sa fluorescinom pokazuje, pored postojanja
rinolikvoreje ako se kombinuje sa endonazalnom endoskopijom ili intraoperativno, dijagnostikom, i mesto
povrede dure. Spiralni CT snimci kostiju lobanje u stanju su sa velikom sigurnošću da lokalizuju postojanje
frakture tabule interne.

Kod težih povreda dominiraju znaci kraniocerebralne povrede pa je osnova terapije borba protiv traumatskog
šoka.

Hirurško zbrinjavanje se vrši u cilju:

- Zbrinjavanja povređenih mekotkivnih, koštanih i endokranijalnih struktura
- Prevencije endokranijalnih i kasnijih sinusogenih inflamacija
- Rekonstrukcije povređenih delova i estetsko očuvanje kraniofacijalnih predela

Vitalna indikacija za što bržom hirurškom intervencijom je:

- Intrakranijalno krvarenje sa porastom IKP
 - Obilno krvarenje iz nosa, krvarenje niz zadnji zid ždrela

Apsolutna indikacija zahteva hiruršku intervenciju u što kraćem vremenskom periodu:

- Otvorena povreda mozga
- Rinolikvoreja
- Pneumoencefalokela
- Orbitalne komplikacije
- Impaktirana strana tela
- Povrede kranijalnih nerava
- Povrede tabule interne

Svaka suspektna fraktura tabule interne zahteva otvaranje sinusa, njegovu eksploraciju i aktivno traganje za
frakturnom linijom., nakon čega sledi obliteracija. Posledica previđene frakture tabule interne su kasnije
komplikacije u vidu meningita, encefalitisa čija dijagnostika može biti otežana.

Kod otvorenih povreda pored debridmana rane (resekcija i odstranjenje nagnječenih, nekrotičnih delova),
potrebno je ranu eksplorisati, odstraniti prljavštinu, strana tela ili slobodne koštane fragmente.

Fraktura tabule interne zahteva otvaranje sinusa po Tatou ukoliko on već samom frakturom nije otvoren,
odstranjeje sluznice sinusa i obliteracija sinusa (masnim tkivom, osteovitom). Obliteracijom se prekida
komunikacija nosa sa tabulom interna i durom i preveniraju infekcije endokranijalnih struktura. Polomljeni ali
ne i deperiostirani koštani fragmenti se povezuju sintezom sa rekonstrukcijom čeonog predela.

Kod dokazane rinolikvoreje obavezno je traganje za mestom povrede dure, endonazalno putem endoskopije ili
otvorenom hirurškom intervencijom, sutura dure primarno ili sa liodurom, galeom aponeurotika, fascijom.

Postoje rane komplikacije od kojih je smrt najteža, nastala zbog intrakranijalnog krvarenja i porasta pritiska ili
iskrvarenja, ispad funkcije kranijalnih nerava.
Kasne komplikacije su meningitis, encefalitis, ekstraduralni i subduralni apscesi, cerebralni apscesi,
osteomijelitis frontalne kosti, mukopiokele i sinuzitisi.
Zbrinjavanje kraniofacijalnih povreda zahteva aktivno učešće neurohirurga, maksilofacijalnog hirurga i
otorinolaringologa.

PRELOMI DONJE VILICE

Mandibula je najjača kost ličnog masiva pa prelomi ove kosti nastaju delovanjem jake sile. Predstavljena je
telom (corpus mandibulae) koje je u obliku slova „U“, dve grane mandibule koje pod uglom nastavljaju tel i
završavaju se zglobnom površinom preko koje se mandibula uzglobljava sa temporalnom kosti. Pored zglobnog
nastavka postoji i mišićni nastavak (processus coronoideus) za koji se pripaja temporalni mišić.

Prelomi nastaju udarcem u donju vilicu ili padom na tvrdu podlogu. Dolazi do preloma u vidu izolovane jedne
frakture ili kominutivnih preloma sa obilnijim povredama mekih delova.

Mesta preloma mandibulae su klasifikonava na:

- Prelom simfize
- Prelom tela mandibule
- Prelom ugla mandibule
- Prelom zglobnog nastavka
Udarac u bradu dovodi do preloma oba zglobna kondila. Udarci sa strane izazivaju tipične dvostruke preloma
vrata zglobnog kondila suprotne strane i frakture tela mandibule iste strane.

Klinički se fraktura ispoljava malokluzijom. Pri obostranom prelomu kondila spoljašnji pterigoidni mišići vuku
kondile napred pa okluzija nastala na zadnjim molarima izaziva otvoreni zagrižaj. Javlja se bolm otok, krvni
podliv, poteškoće sa žvakanjem i gutanjem hrane, kao i pri govoru. Zbog otežanog gutanja stvorene pljuvačke
može nastati curenje pljuvačke iz usta (drooling). Kliničkim pregledom se uočava asimetrija u položaju vilice,
krepitacije, foetor ex ore zbog staze sekreta, laceracije sluzokože usta u visini frakture, nedostaju zubi, zbog
povrede mentalnog nerva se javlja hipoestezija ili aneszetija donje usne.

Terapija je hirurška imobilizacija polomljenih fragmenata.

7. EPISTAXIS – KRVARENJE IZ NOSA

Krvarenje iz nosa se javlja u svim periodima ćivota i nastaje usled delovanja lokalnih i sistemskih uzroka na
krvne sudove.

Najčešći lokalni uzroci krvarenja iz nosa su:

- Traumatski, kod čačkanja nosa, povreda nosa koje po intenzitetu ne moraju biti jake, ali i kod preloma
nosa i okolnih koštanih struktura. Ona ogu biti slabijeg intenziteta, ali kod povreda unutrašnje
karotidne arterije ili prskanja aneurizme su vrlo izražena i opasna po život
- Hemijska ili toplotna oštećenja sluznice nosa nastala pri udisanju kaustičnih para, toplog vazduha
mogu dovesti do recidivantnih krvarenja iz nosa
- Strana tela u nosu, usled oblika, pokreta ili stajanja izazivaju povrede sluznice sa krvarenjem nosa
- Zapaljenski procesi u nosu dovode do lokalne arterijske hiperemije koja može biti uzrok prskanja
manjih fragilnih krvnih sudova
- Mikroklimatski faktori sredine kao što su prljav vazduh, suv vazduh
- Krvareći polipi u septumu (prednja trećina) u vidu tamnoružičaste manje izrasline koja histološki
odgovara hemangiomu ili teleangiektatičkom granulomu, a krvari na lokalne i sistemske iritativne
faktore
- Tumori nosa, paranazalnih šupljina i epifarinksa izazivaju recidivantna krvarenja ili stalno postojanje
sukrvice u sekretu nosa
- Idiopatski uzroci koji docvode do manjih recidivantnih krvarenja kod dece i adolescenata

Najčešći razlog za nastanak epistaksi je povišen krvni pritisak i aterosklerotski izmenjeni krvni sudovi!

Sistemski uzroci epistakse:

- Vaskularna oboljenja (hereditarna hemoragična teleangiektazija Rendu Osler Weber)
- Oboljenja krvi (koagulopatije, trombocitopatije, vasopatije)
- Oboljenja jetre
- Oboljenja bubrega sa uremijom
- Dijabetes melitus
- Medikamenti

Najčešće mesto krvarenja kod preko 90% svih pacijenata nalazi se na prednjoj donjoj 1/3 septuma nosa, na
mestu koje se naziva locus Kiesselbachi. Grade ga a.sfenopalatina, a.palatina, a.ethmoidalis anterior i a.labialis
superior. Na tom je mestu sluznica tanja, adherentna za perihondrijum i lako krvari, spontano ili na određene
lokalne i sistemske iritativne faktore. Ova krvarenja kod dece imaju tendenciju čestih reidiviranja, nisu obilna.
Manja krvarenja, sa pojavom krvi u tragovima ili u ispljuvku nastaju zimi zbog centralnog grejanja koje suši
vazduh izazivajući sušenje i sluznice nosa sa manjim kapilarnim krvarenjima.

Dijagnostika epistakse nepredstavlja veći problem jer se krvarenje jasno uočava. Svako zbrinjavanje epistakse
mora uključiti dobro uzimanje jasne i precizne anamneze. Dijagnostika počiva na kliničkom pregledu, prednjoj i
zadnjoj rinoskopiji. Dobra endoskopska opremljenost orl ambulanti danas omogućava endoskopsku
dijagnostiku mesta krvarenja.

Od velikog je značaja orjentisati se o:

- Mestu krvarenja – Krvarenja obično potiču iz locus Kiesselbachi na prednjoj trećini septuma, ali su
obilnija krvarenja sa svoda nosa usled prskanja etmoidalnih arterije i iz zadnjih partija nosa kada potiču
iz sfenopalatinalne arterije. Osim pregleda nosa prednjom rinoskopijom, obavezno je uarditi i
orofaringoskopiju jer krvarenja na nos ne moraju biti obilna ali je slivanje krvi niz zadnji zid ždrela
obimnije.
- Obimu krvarenja – manja krvarenja mogu spontano prestati, dok obimnija zahtevaju intervenciju.
- Učestalosti krvarenja – kod većine pacijenata krvarenja nastaju iznenada, javljaju se usled
hipertenzivnih kriza, često vezana za nagle padove ATM pritiska (oblačno i kišovito vreme). Kod drugih
se ona ponavljaju tokom života (više dana ili meseci unazad) ili se ponavljaju u toku prethodnog ili tog
dana, kada traže opservaciju ako u vremenu pregleda nema aktuelnog krvarenja.
- Pridruženim bolestima
- Upotrebi lekova – antikoagulantni i antiagregacioni lekovi

Osnovna terapija kod svakog krvarenja je prvo njegovo zbrinjavanje, odn zaustavljanje a potom kompletna
obrada bolesnika. Način zaustavljanja je određen opštim statusom bolesnika, mestom krvarenja i venetualnih
faktorima koji su doprineli ili izazvali krvarenje.

Postoji više terapijskih postupaka kojima se može zaustaviti krvarenje iz nosa:

1. Udisanje hladnog vazduha na nos pri inspirijumu, a izdisaj na usta. Ako je spoljašnja temperatura
niska, hladan vazduh izaziva vazokonstrikciju u kraćem periodu što može biti dovoljno za zaustavljanje
manjiih krvarenja. Pacijentu se kaže da duboko udahne na nos, i izdahne na usta

2. Stavljanje hladnih obloga na vrat stimuliše simpatikus i izaziva vazokonstrikciju dovoljnu da zaustavi
manja krvarenja. Najčešća greška koju pacijenti sami prave je što pri pojavi krvarenja na nos podižu i
zabacuju glavu unazad. Na taj način se krv iz nosa sliva niz zadnji zid ždrela pa je krvarenje naizgled
prestalo iako acijent kontinuirano guta slivenu krv.

3. Vazokonstriktorne kapi – sve dekongestivne kapi koje se ordiniraju kod zapušenosti nosa (adrenalin)
mogu se upotrebiti za zaustavljanje manjih krvarenja. Ukapavaju se direktno u nosne hodnike ili se
manji namotaj vate natopi kapima i plasira u nosne hodnike. I lokalni anestetici 1% pantokain i
ksilokain u vidu spreja izazivaju vazokonstrikciju i mogu zaustaviti manja krvarenja.

4. Kauterizacija – sluznice sa mestom krvarenja ili jasno uočljivim arterijskim krvnim sudom

HEMIJSKA KAUTERIZACIJA
U tu svrhu se koristi 50% argentum nutricum ili 50% acidi chromici ili 50% acidum trivhloraceticum.
Aplikacija kaustičnih rastvora se vrši držačima vate. Kauterizuje se samo ono mesto na sluznici koje je
vidljivo mesto krvarenja. Površina koja se kauzterizuje ne sme biti velika i nikada se ne sme obostrano
 na istoj visini septuma izvršiti kauterizacija zbog mogućeg nastanka perforacije septuma usled nekroze
sluznice.

ELEKTROKOAGULACIJA / ELEKTROKAUTERIZACIJA
Krvarenje iz nosa se može zaustaviti u lokalnoj anesteziji uz prethodnu upotrebu 1% pantokaina ili
ksilokaina a potom elektrokauterizacijom vidljivog krvnog suda. Radi se i u opštoj anesteziji uz pomoć
endoskopa koji lokalizuje mesto krvarenja.

5. Prednja tamponada nosa (tamponada nasi anterior) – kod obimnijih krvarenja iz nosa, kod
nemogućnosti da se u opštoj anesteziji endoskopom utvrdi mesto krvarenja koje će biti zaustavljeno
kauterizacijom, radi se prednja tamponada nosa. Ona se vrši u lokalnoj anesteziji ali tamo gde postoje
uslovi treba je izvršiti u totalnoj jer je veoma bolna intervencija. Potreban intrumentarijum čine
Hartmanova klešta, spekulum za nos, pean, makaze i najmanje 1m gaze savijene u tanku traku široku 1
cm. Ukoliko se radi u lokalnoj anesteziji pre intervencije je potrebno sprejom uneti anestetik i malo
sačekati. Ovo je kod obimnijih krvarenja nekada teško postići pa je intervencija vrlo bolna za pacijenta.
Traka gaze u dužini oko 8-10 cm se Hartmanovim kleštima unosi u zajednički nosni hodnik i slaže
zmijoliko od poda do krova nosa. Ona treba mehaničku, kompresijom da zaustavi arterijsko krvarenje.
Najčešća greška je nedovoljno duboko postavljena tamponada. Tampon gaze mora biti smešten celom
dužinom nosnih hodnika. Uvek se prvo tamponira ona strana nosa iz koje je evidentno krvarenje.
Orofaringoskopskim pregledom se porverava sa li je krvarenje zaustavljeno ili i dalje ima slivanja niz
zadnji zid ždrela. Nije neophodno tamponirati i suprotnu stranu na kojoj nema krvarenja ako je
jednostranom tamponadom krvarenje zaustavljeno.

6. Zadnja tamponada nosa – kod obilnijeg krvarenja sa slivanjem krvi niz zadnji zid ždrela najverovatnije
se radi o prskanju a.sfenolatainae ili etmoidalnih arterija. Zadnja tamponada nosa obavezno
podrazumeva istovremeno i obostranu prednju tamponadu nosa te je intervencija veoma bolna. Može
se raditi u lokalnoj epimukoznoj aneteziji ali je dobro pacijenta hospitalizovati i uraditi je u opštoj
anesteziji. Za zadnju tamponadu pored intrumentacijauma i gaze potrebne za prednju tamponadu,
neophodno je imati plastični kateter i Belokov tampon. Plastični Folijev kateter se provuče kroz nos,
kroz epifarinks i kada se pojavi u orofarinksu sa peanom se izvuče kroz usta napolje. Na kraj katetera
se zaveže jedan par konaca Belokovog tampona. Povlačenjem katetera nazad izvlače se konci i kroz
jednu nozdrvu. Uz pomoć pina ili kažiprsta tampon se gura iza mekog nepca u epifarinks. Potom se
radi obostrana prednja tamponada. Konci se skidaju sa katetera i stavljanjem manjeg smotuljka gaze
zavežu na rednjem delu nosnica. Drugi par konaca ostaje da viiri iz usta pričvršćen leukoplastom za
obraz. Tampon ostaje 4-7 dana zavisno od procene uz antibiotsku zaštitu zbog mogućih ascendentnih
infekcija uva putem Eustahijeve tube ili upala sinusa usled zatvaranja ostijuma i staze sekreta.
Odstranjenje tampona se vrši povlačenjem para konaca koji se nalaze u usnoj duplji.

7. Ligatura krvnih sudova – kod nemogućnosti zaustavljanja krvarenja prethodnim metodama, kao
poslednja metoda preostaje ligatura.

LIGATURA A. ETHMOIDALIS ANTERIOR ET POSTERIOR – vrši se spoljašnjim pristupom, rezom kože u

predelu ugla oka. Pažljivom preparacijom mekih tkiva prikazivanjem lamine papiracea prikazuje se
jedna i druga arterija i ligiraju se.

LIGATURA A. MAXILLARIS – pristupom kroz maksilarni sinus tadnjem zidu sinusa ulazi se u
pterigopalatinsku jamu u kojoj se nalazi a.maxillaris i ligira se.
 LIGATURA A. CAROTIS EXTERNA – ukoliko se krvarenje ne zaustavi ligaturom prethodne dve arterije ili
se radi o obilnom krvarenju čije pravo ishodište ne možemo utvrditi, radi se ligatura a. carotis externae
iznad odvajanja a. lingualis pristupom kroz vrat prednjom ivicom sternokleidomastoidnog mišića.

Po zaustavljanju krvarenja iz nosa potrebno je učiniti više radnji koje treba da orklone moguće uzroke krvarenja.
Treba obavezno izmeriti krvni pritisak. U slulaju hipertenzije sniziti povišen pritisak. Po zbrinjavanju krvarenja
proveriti koagulacioni status kod pacijenata kod kojih postoji opravdana sumnja na poremećaj koagulacije. Kod
obilnijih recidivantnih krvarenja neophodna je hospitalizacija uz CT angiografiju u cilju dg mesta i mogućeg
uzroka krvarenja. Potrebno je aktivno učešće interniste i neurohirurga.

8. FURUNCULUS VESTIBULI NASI

Koža vestibuluma nosa ima dlačice i lojne žlezde. U nosu je redovno prisutan Staphyloccocus aureus.
Mikrotrauma nosa doprinosi nastanku inflamacije korena dlake u vestibulumu ili gornjoj usni. Inflamacija se
uvek prostire na kožu i nikada ne zahvata sluzokožu nosa.

Predeo vrha nosa i vestibuluma postaje bolan, crvene i otečen. Otok se može brzo širiti na obraz i kapke. Sa
formiranjem gnojne kolekcije uočava se i polje centralne nekroze.

Terapija počiva isključivo na davanju visoke doze antibiotika irokog spektra dovoljno dugo (10 dana) uz
analgetsku terapiju. Hirurška intervencija nije dozvoljena, posebno istiskivanje gnojnog sadržaja jer se infekcija
preko a. dorsalis nasi i v. Angularis može proširiti u endokranjum i zahvatiti sinus cavernosus. Tromboza
kavernoznog sinusa izaziva teške komplikacije uključujući i smrtni ishod zbog septikemije. Zbog toga nije
dozvoljena incizija i istiskivanje gnoja iz furunkulusa nosa.

RHINITIS

Rinitis je zapaljenje sluzokože koja oblaže nosnu šupljinu, a karakteriše se nosnom kongestijom, rinorejom
(prednjom ili zadnjom), kijanjem i svrabom nosa.

Zapaljenski procesi sluzokože nosa su jedno od najčešćih inflsamatornih stanja organizma jer je nos ulazno
mesto organizma za brojne viruse, bakterije i gljivice prisutne u udahnutom vazduhu. Osnovna
simptomatologija zapaljenskih procesa u nosu su sekrecija iz nosa i zapušenost nosa, ali se te tegobe viđaju kod
brojnih drugih patoloških stanja pa je data podel patoloških procesa u nosu (Dykewich):

1. ALERGIJSKI RINITISI
- Sezonski
- Perenijalni
- Pojedinačni (episodic)
- Profesionalni (može biti i nealergijski)

2. NEALERGIJSKI RINITISI
 - Infektivni (akutni i hronični)
- NARES sindrom (nealergijski sa eozinofilijom)
- Perenijalni nealergijski (vazomotorni)
- Drugi sindromi rinitisa (sy cilijarne diskinezije, atrofijski rinitis, hormonski izazvani rinitis, trening,
lekovima izazvani rinitis, refleksno izazvani rinitis, profesionalni)

3. STANJA KOJA MOGU IMITIRATI SIMPTOME RINITISA

- Strukturni-mehanički faktori (anomalije zida septuma, hipertrofična školjka, adenoidna hipertrofija,
strana tela, tumori nosa, hoanalna atrezija)
- Inflamatorni-imunološki faktori (vegnerova granulomatoza, sarkoidoza, granulomi srednje linije,
sistemski lupus eritematodus, Sjorgenov sindrom, nosni polipi)
- Cerebralna rinoreja

9. AKUTNI RINITIS (RHINITIS ACUTA)

Smatra se da je akutno zapaljenje sluzokože nosa u svom nastanku gotovo uvek izazvano virusnom infekcijom,
a da samo kod pojedinih dolazi do pojave superinfekcije bakterijama. Ukoliko ostane kao virusna infekcija,
bolest traje 7 dana, u protivnom ima duži tok i težu kliničku sliku.

Ukoliko je etiološki uzročnik rinovirus (grupa Picorna virusa) javlja se obična prehlada ili nazeb koja ima svoju
evoluciju od pojave simptoma do sanacije infekcije, koja po pravilu ide spontano.

Za nastanak nazeba najznačajniji je boravak u zatvorenim prostorijama, što se dešava zimi, jer izmena virusa
nastaje lako putem kapljica. Infekcija se može preneti i rukama. Izlaganje organizma niskim temperaturama
takođe smanjuje otpornost organizma i doprinosi razvoju infekcije. Usna duplja nije povoljno ulazno mesto za
viruse, jer pljuvačka svojim enzimima ne dozvoljava njihovo održavanje. Nakon kratke inkubacije (1-3 dana)
počinje razvoj kliničke slike koja prolazi kroz nekoliko stadijuma:

1. Suv prodromalni stadijum – dominiraju opšti znaci infekcije sa jezom, drhtavicom, osećajem hladnoće,
koji brzo smenjuju glavobolja, osećaj malaksalosti, subfebrilnost (osim kod dece kada temperatura
može biti visoka), osećaj suvoće u ustima i nosu. Sluzokoža nosa je suva i bleda zbog vazospazma koji
izaziva prisustvo virusa u sluzokoži nosa.

2. Kataralni stadijum – par sati kasnije javlja se profuzna vodenasta sekrecija iz nosa, otežano disanje na
nos, anosmija, oči su crvene i zažarene, rhinolalia clausa uz pogoršanje opšteg stanja. Sluzokoža nosa
je crvena, otečena sa obilnom vodenastom sekrecijom u nosnim hodnicima. Stadijum odgovara
nastaloj aktivnoj hiperemiji sa povećanom propustljivošću krvnih sudova.

3. Mukozni stadijum – sekreija iz nosa postaje gušća, oskudnija, javlja se osećaj mirisa, glas vraća svoju
boju, disanje na nos se normalizuje i nestaju opšti simptomi infekcije.

Ukoliko su drugi virusi uzročnici zapaljenja kao što su influenca, parainfluenca, adenovirusi, coronavirusi,
respiratorni sincicijalni virusi, enterovirusi, koksaki virusi, nakon kratke inkubacije počinje kataralnim
stadijumom uz zahvatanje i drugih struktura i organa. Virus influence je neurotropan (zahvata moždanice),
muskolotropan. Usled toga su opšti simptomi izraženiji, posebno glavobolja i bolovi u mišićima i zglobovima.
Ukoliko je ulazno mesto nos, pored rinitisa virus se spušta niže izazivajući znake faringitisa sa bolnim i otežanim
gutanjem i laringitisa, što dovodi do promuklosti i kašlja. Ukoliko zahvati gastrointestinalni trakt javlja se
dijareja a može izazvati i miokarditis i oštetiti bubrege. Klinička slika je teža i bolest duže traje ostavljajući
slabost i alergiju posebno kod starih i iznemoglih.

Pojava žutozelenog sekreta u nosu ili u ispljuvku govori o bakterijskoj superinfekciji (Haemophilus influenzae,
Steptococcus pneumoniae).

Dijagnostika akutnog rinitisa počiva na simptomima i znacima koji s specifični za pojedine stadijume.

Ne postoji kauzalna terapija virusnih infekcija. Ona je simptomatska i nastoji da ublaži tegobe koje infekcija
izaziva. Od velikog značaja je mirovanje u krevetu i unošenje dovoljno tečnosti u vidu raznih napitaka jer zbog
temperature, preznojavanja i gubitka apetita organizam gubi dosta tečnosti. Analgoantipiretici ublažavaju
bolove i snižavaju temperaturu. Nazalni i oralni dekongestivi smanjuju nosnu sekreciju i obezbeđuju prolaznost
nosa.

U dečjem uzrastu ne treba po svaku cenu snižavati temperaturu. Treba reagovati ako ona prelazi 38 C
tuširanjem deteta toplom vodom u periodu kada je budno, a analgoantipireticima kada dete spava.

Antibiotsku terapiju otpočeti ako za to ima razloga (starije osobe, imunokompromitovane osobe zbog lakše
mogućnosti superinfekcije, manja deca zbog nerazvijenog imunog sistema).

Prehlada je najintenzivnija 3 i 4 dana, da bi narednih dana došlo do povlačenja simptoma i znakova bolesti. Ako
se pak pojavi žutozelena sekrecija, tegobe se ne povlače već dobijaju na intenzitetu treba razmotriti uvođenje
antibiotika u terapiju.

Neophodno je podizati nespeifičnu otpornost organizma fizičkom aktivnošću, unošenjem voća i povrća bogatog
vitaminima, izbegavati skupove u zatvorenim prostorijama, higijenom (posebno ruku). Postoji i vakcinacija
protiv influence koja podiže otpornost organizma na virusnu infekciju. Ona podstiče imunosistem organizma za
stvaranej antitela. Zaštita nastaje dve nedelje od primanja vakcine i traje 6 meseci do godinu dana. U tom
periodu stvorena antitela sprečavaju nastanjivanje virusa u organizmu.

10. HRONIČNI RINITIS (RHINITIS CHRONICA) + ALERGIJSKI RINITIS

Hronično zapaljenje sluzokože nosa nastaje usled hronične inflamacije ili iritacije sluzokože nosa. Promene
nastaju u mukozi i submukozi a karakterišu se hipertrofijom sluznice i ćelijskom infiltracijom podluznice sa
proliferacijom veziva.

Kao etiološki faktor nastanka hronično izmenjene sluzokože nosa javljaju se:
- Ponavljane akutne inflamacije sa značajnim i ireverzibilnim oštećenjem sluznice ili stalne ponavljane
infekcije okolnih struktura (sinuzitisi, tonzilitisi, adenoiditisi)
- Poremećaj nosne drenaže kod devirane nosne pregrade, uvećanih adenoidnih vegetacija, tumora
epifarinksa
- Hronično iritativno dejstvo duvanskog dima, čestica prašine u toplanama, livnicama, isparljivih
hemijskih materija
- Konstantna izloženost lošim mikroklimatskim faktorima (toao suv vazduh, preterana vlažnost)
- Endokrini poremećaji (hiper i hipotireoidizam, diabetes mellitus), trudnoća, menopauza
- Oboljenja kvs
- Sporedni efekti lekova
- Alergijski procesi
Klinički se hronični rinitis ispoljava otežani disanjem na nos koje u početnom obliku fluktuira iz strane u stranu.
Kako proces odmiče, zahvata obe strane i stalno je prisutan. Postoji stalna, gusta, bezbojna sekrecija iz nosa.
Javlja se epifroa, dakriocistitis, a kao posledica isključivanja nosa iz respiratorne funkcije nastaje hronični
faringitis. Javlja se nesanica, glavobolja, pritisak u glavi i opšti utisak bolesnika da se loše oseća.

Tegobe traju više mesei, a najčešće više godina. Sluzokoža nosa zbog proliferacije veziva i staze je tamnocrvena.
Nosni hodnici su suženi. Oskudan gust mukozan sekret prisutan u nosnim hodnicima. Posebno hipertrofiše
sluznica prednjeg i donjeg pola donje nosne školjke koja u ekstremnim uslovima postaje granulirana. Dalje
napredovanje sksudacije dovodi do formiranja polipa na donjoj ivici donje nosne školjke. Tkivna hipertrofija
koja sužava hoane postoji i na zadnjem kraju donje nosne školjke.

Kod poznatoge etiopatogenetskog faktora potrebno je delovati i sprečiti dalje iritativno dejstvo lokalnih
inflamacija, loših mikroklimatskih faktora. Terapija je nespeifična mahom simptomatska. Najčešće se koriste
dekongestivne kapi da dezopstruišu nosne hodnie. Efekat im je dobar ali se ne smeju dugo koristiti zbog
ribaund fenomena (doze se povećavaju, a efekat postaje sve manji). U tom slučaju da bi se prekinuo uticaj
dekongestiva koriste se kortikosteroidi.

Hirurpka terapija podrazumeva redukciju hipertrofične sluznice donje nosne školjke. Redukcija se vrši
instaliranjem sklerozantnih rastvora u prednji deo nosne školjke ili laserskom evaporacijom.

Mukotomija ili konhotomija podrazumeva isecanje sluznice prednjeg donjeg pola donje nosne školjke. Višak
sluznice se može skinuti i sa zadnjeg pola donje nosne školjke. Kod te intervencije terba biti oprezan jer
preterano isecanje može dovesti do pojave atrofijskog rinitisa.

Hronični rinitis se javlja u više kliničkih oblika:

- Simplex
- Hypertrofica
- Atrophica
- Alergica

RHINITIS CRHONICA SIMPLEX

Karakteriše ga otok sluzokože nosa koja je tamnoružičasta. U ppodsluznici se nalazi ćelijska infiltracija limfocita,
plazmocita i histiocita. Postoji deskvamacija epitela i njegova metaplazija. Javlja se proliferacija fibroznog tkiva
u podsluznici. U ovom obliku zapaljenja proces je reverzibilan pa se odstranjenjem etiološkog faktora sluznica
može značajno oporaviti.

U dg se koristi test sa dekongestivima. Namočena vata sa dekongestivnim kapima se plasira u zajednički nosni
hodnik. Nakon par minuta vata se vadi i uočava se nestanak otoka i značajnoo proširenje nosnih hodnika uz
poboljšanje disanja.

RHINITIS CHRONICA HYPERTROPHICA

Prethodni oblik stalnim delovanjem etioloških faktora prelazi u hipertrofični oblik. Promene na sluznici, ali i u
podsluznici su ireverzibilne. Usled obilnije proliferacije vezivnog tkiva dolazi do arterio-venske staze što sluznici
daje karakterističnu tamnu mrkoružičastu boju. Respiratorni epitel metaplazira u pločastoslojeviti.
Razlika u odnosuna simplex, uočljiva je primenom testa sa dekongestivnim rastvorima gde ne dolazi do
povlačenja otoka i proširenja nosnih hodnika. Hipertrofija posebno pogađa prednje polovine donje nosne
školjke.

Terapija ova dva oblika rinitisa (simplex i hypertrophica) je nespecifična. U prvom redu treba ukolniti hronične
iritativne faktore i lečiti infekcije okolnih struktura. Kontrolisati upotrebu lekova. Inhalaciona terapija popravlja
eliminaciju sekreta i funkciju trepljastog epitela. Dekongestivne kapi samo privremeno mogu poboljšati
prolaznost nosnih hodnika.

Hirurška terapija podrazumeva konhotomiju. Vrši se hirurško reseciranje hipertrofične sluznice prednjeg dela
donje nosne školjke. Redukcija se vrši laserom ili hirurškom resekcijom. Prevelika resekcija vodi ožiljavanju koje
pogoršava disanje na nos.

Kriohirurgija tečnim azotom vrši redukciju sluzokože donje nosne školjke.

RHINITIS CHRONICA ATROPHICA

Javlja se u 2 oblika:
- Primarni (ozaena)
- Sekundarni

*Primarni rhinitis chronica atrophica (ozaena)

Bolest koja se danas retko viđa. Ima karakterističan trijas simptoma:

- Atrofija sluznice ali i koštanog zida nosne šupljine
- Stvaranje sivkastožutih ili mrkih krusta
- Izražen fetor

Bolest se vezuje za krajeve Istočne Evrope i južne delove azijskog kontinenta.obolevaju odrasle osobe, češće
žene. Javlja se kod stanovništva nizija, vlažnih predela sa lošim higijenskim navikama. Počinje u pubertetu.

Etiologija bolesti nije razjašnjena. Postoje 2 teorije:

1. Po jednoj uzročnik su bakterije Klebsiella ozaene, Corynebacterium diphteriae tipus mitis i
Coccobacilus foetidis ozaene. Međutim ova teorija nije mogla da odgovori na činjenicu da autovakcina
nije davala nikakvu zaštitu, prenošenje mikroorganizama na zdravu sluznicu nije davalo sliku ozaene.
2. Nebakterijska teorija je bolest vezivala za delovanje više činilaca: endokrinih, avitaminoze A i B,
pothranjenost, poseban oblik nosnih otvora (široki i spoljošteni), neurodistrofičnih poremećaja
(oštećenje gangliona sfenopalatinuma)

Usled atrofije sluzokože, ali i koštanih zidova nosa, nosni hodnici su enormno prošireni. Atrofija zahvata i
nervne završetke trigeminusa, zbog čega su poremećeni nazotrakalni i nazopulmonalni refleksi. Disanje na nos
je otežano i pored širokih nsonih hodnika. Postojala je degeneracija mukoznih žlezda, nastajala je metaplazija
respiratornog epitela u pločastoslojeviti. Poremećen je sistem mukoznog čišćenja sluznice nosa. Stvara se gust,
lepljiv sekret koji lako formira susušene kruste. Bazalna membrana nestaje pa sluznica leži na periostu. Usled
istanjenosti sluznice javlja se često krvarenje. Javlja se periarterijska fibroza i sitnoćelijska infiltracija.

Dijagnoza počiva na nalaženju gustog, mutnog sekreta snažnog mirisa i sasušenih krusta. Po čišćenju sadržaja
uočava se široki nosni hodnik, male nosne školjke i tanka atrofična sluznica.
Terapija podrazumeva podizanje opšteg higijensko-dijetetskog režima života i terapiju endokrinih poremećaja.
Lokalna terapija podrazumeva ispiranje nosa i odstranjenje sasušenog sekreta uz lokalnu aplikaciju antibiotika
(streptomicin). Hirurška terapija ima za cilj da suzi nosne hodnike bilo podminiranjem sluznice lateralnig zida i
ubacivanjem autolognog materijala (akrilata) ili homolognog (hrskavica ili kost). Drugi postupak je resekcija
lateralnog zida i njegovo pomeranje ka septumu što nosne hodnike čini užim.

*Sekundarni rhinitis chronica atrophica

Završni je stadijum promena na sluznici nastalog delovanjem navedenih etioloških faktora. Usled dugotrajne
hronične iritacije proliferisano fibrozno tkivo se redukuje, dovodi do atrofije sluznice usled redukcije
mikrocirkulacije i loše ishrane sluznice. Sluznica je suva, istanjena, stvaraju se sasušene kruste. Proces zahvata
posebno prednje delove nosnih školjki. Periglandularna fibroza oštećuej submukozne seromukozne žlezde.

Zbog oštećenja i nervnih završetaka, disanje na nos je otežano. Usled istanjenja sluznice, ona je vulnerabilna pa
dolazi do recidivantnih epistaksi. Može doći do perforacije septuma.

Terapija je nespecifična. Vlaženjem sluznice olakšava se sliminacija sasušenog sekreta.

ALERGIJSKI RINITIS (RHINITIS CHRONICA ALERGICA)

Alergijski rinitis se klinički definiše kao simptomatsko oboljenje nosa, nastalo nakon izlaganja alergenima,
posredovano IgE zapaljenskom reakcijom membrane. Čest je uzrok zapaljenskog porcesa sluzokože nosa,
posebno u vioko civilizovanim i urbanim sredinama.

U faktore rizika za razvoj alergijskog rinitisa spadaju:

- Porodična istorija o atopiji
- Serumski IgE >100 IU/ml pre 6 god života
- Više socioekonomske klase
- Izlaganje kućnim alergenima (životinjski alergeni, grinje)
- Pozitivan kožni prik test

Alergijski rinitis se razvija pre 20 godine u 80% slučajeva, a frekvenca mu raste sa godinama. U porodicama u
kojima oba roditelja imaju alergiju, ona se kod deteta razvija pre puberteta, a ako samo jedan roditelj boluje od
alergije, nastaje kasnije ili se nikada ne javi.

Alergijski rinitisi se prema toku dele na:

- Intermitentne (traju kraće od 4 dana nedeljno ili kraće od 4 nedelje)
- Perzistentne (traju duže od 4 dana nedeljno ili duže od 4 nedelje)

Prema tome da li remete svakodnevno funkcionisanje obolelog, njegove radne ili školske obaveze, alergijski
rinitisi se dele na:
- Blage
- Umerene / teške forme

Intermitentni rinitis je izazvan IgE posredovanom reakcijom na sezonske aeroalergene. Tipični senzonski
aeroalergen je polen. Dužina izlaganja alergenima zavisi od geografske lokalizacije.

Perzistenstni rinitis je izazvan IgE posredovanom reakcijom na perenijalne aeroalergene okoline. To mogu biti
grinje kućne prašine, dermatofagoides, životinjski alergeni, profesionalni alergeni ali i polen tamo gde je on
perenijalni. Od nutritivnih alergena najčešći su riba, jaja i mleko.
Izloženost alergenima na radnom mestu može stvarati simptome samo na poslu,a bez simptoma kada je daleko
od posla.

Alergijski rinitis često istovremeno postoji sa alergijski konjuktivitisom. Kod 20% osoba alergijski rinitis je
povezan istovremeno sa astmom.

Izlaganje sluzokože alergenima ima za posledicu, preko antigen prezentujućih ćelija, porast CD4 limfocita koji
oslobađaju citokine. Citokini stimulišu pordukciju IgE antitela protiv svih alergena putem plazma ćelija, ali i
mastćelijsku proliferaciju, infiltraciju disajne sluzokože i eozinofiliju. Mast ćelije sa IgE antitelima na površini u
kontaktu sa alergenima na sluznici, degranuliraju, oslobađajući medijatore kao što su histamin, triptaze,
himaze, heparin i druge enzime. Njihovim delovanjem raste koncentracija prostaglandina i leukotrijena koji
stimulipu povećanu proopustljivost krvnih sudova što vodi nastanku edema sluznice i vodenastoj sekreciji iz
nosa. Stimulacija senzornih nervnih završetaka (n.trigeminus) izaziva osećaj svraba i kongestije nosa. Podražaj
senzornih završetaka vodi okidanju refleksa koji izazivaju paroksizomalno kijanje.

Simptomi koji se javljaju kod alergijskog rinitisa imaju svoj mehanizam nastanka. Tako oslobođeni histamin
preko H1 receptora izaziva kijanje i svrab nosa, podražaj H1 i H2 receptora izaziva zapušenost nosa, a podražaj
parasimpatikusa hipersekreciju mukusa.

Kada se provokacija alergenom ponavlja, opada količina alergena koja je potrebna da izazove odgovor. Izlaganje
jednom alergenu može da izazove mnogo intenzivniji kasniji odgovor na drugi alergen. Zato treba znati potpuni
spektar alergena na koji je osoba odgovorna i vreme reagovanja, kako bi znali kada započeti antiinflamatornu
terapiju pre polenske sezone i izlaganju alergenima, pa se inflamatorna alergijska faza neće javiti.

Simptomi alergijskog rinitisa su nosna opstrukcija, svrab, kijanje u napadima, prednja ili zadnja rinoreja,
hiposmija ili anosmija, alergijski sjaj (periorbitalni edem), crvenilo, pojačano suzenje i svrab očiju, alergijski
pozdrav. Mogu se javiti glavobolje, pospanost, manja radna sposobnost. Simptomi rinitisa mogu značajno
uticati na pacijentov kvalitet života, izazivajući zamor, poremećaj pamćenja i druge simptome.

Tipična anamneza o sezonskom pojavljivanju tegoba vezanih za cvetanje pojedinih biljaka ili postojanje tegoba
tokom čitave godine sa povremenim egzacerbacijama. U porodičnoj istoriji je prisutna astma, alergijski ili
atopični ekcem.

Kliničkim pregledom se uočava sivkasta ili lividna sluzokoža nosa, koja može biti i tamnije crvena u akutnim
stanjima. Nosni hodnici su suženi usled otoka sluznice i prisutan je bistar, vodnjikav sekret.

Kožni „prik“ test na inhalacione alergene je osnovni standard za dijagnostiku. Određuje se količina eozinofila u
nosnom sekretu, količina eozinofila u krvi, koncentracija IgE u serumu, nosni provokativni testovi (sa
histaminom i metaholinom).

U posebne dijagnostičke pretrage spada fiberoptička endoskopija, rinomanometrija, imidžing dijagnostika.

Tri su uopštena terapijska pristupa kod osoba sa alergijskim rinitisom:

1. Kontrola spoljašnje sredine i izbegavanje kontakta sa alergenom
2. Farmakoterapija (antihistaminici, kortikosteroidi, stabilizatori mast ćelija)
3. Imunoterapija

Lekovi se mogu koristiti pojedinačno ili u kombinaciji, zavisno od težine oboljenja. Najefikasniji tretman se
postiže ukoliko je alergen, unutrašnji ili spoljašnji, identifikovan i može se izbeći. Najčešći alergen je polen,
grinje kućne prašine, životinjska dlaka i plesanj. U velikim gradovima se redovno prati koncentracija alergena i o
njima obaveštava populacija. Ukoliko je alergen kućna prašina i grinje koje žive u tapaciranom delu nameštaja,
potrebna su česta čišćenja i tretiranje acasoranom kako bi koncentracija bila što manja. Ako je moguće utvrditi
početak simptoma, profilaktičko davanje medikamenata može smanjiti uticaj izlaganja na pacijente.

ANTIHISTAMINICI primenjeni oralno ili intranazalno su efikasni u smanjivanju simptoma svraba, kijanja,
rinoreje. Smanjuju simptome alergijskog konjuktivitisa koji je često udružen sa alergijskim rinitisom. Međutim,
nemaju uopšte ili imaju vrlo mali uticaj na nosnu kongestiju.

NAZALNI KORTIKOSTEROIDI su najefikasniji lekovi u kontroli svih simptoma alergijskog rinitisa, uključujući i
nosnu kongestiju. Koriste se i u lečenju nekih drugih formi nealergijskog rinitisa. Lekovi ne izazivaju sistemske
sporedne efekte. Pacijente treba naučiti da usmeravaju sprej od septuma nosa. I pored toga mogu se javiti
iritacije nosa i manja krvarenja iz nosa. Danas se sa velikim uspehom, posebno u lečenju teških formi alergijskih
rinitisa, primenjuje fiksna kombinacija intranazalnih antihistaminika i kortikosteroida.

Intranazalni ili oralni Na-HROMOGLIKAT, stabilizator mast ćelija je najefikasniji u samom početku pre nego što
simptomi postanu izraženi.

Lokalni (efedrin, oksimetazolik, ksilometazolin) ili oralni dekongestivi (pseudoefedrin, fenilpropanolamin) mogu
efikasno smanjiti nosnu kongestiju izazvanu elrgijskim ili nealergijskim formama rinitisa, ali u lečenju alergijskog
rinitisa mogu se primeniti samo kod jako izraženih simptoma bolesti i ne duže od 7 dana. Izazivaju lokalnu
vazokonstrikciju stimulacijom adrenergičkih receptora lamine proprije sudova.

Danas se postiže dobra kontrola alergijskog rinitisa bez popratnih ND pimenjenih lekova. Sa godinama tegobe
postaju manje mada bolest može evoluirati u bronhijalnu astmu.

Imunoterapija (hiposenzibilizacija) nije neophodna za sve alergične pacijente. Ona je obično potrebna samo za
pacijente sa srednje i teškim simptomima, koji ne mogu da kontrolišu alergiju sa farmakoterapijom i tehnikom
izbegavanja. Pravi mehanizam imunoterapije nije potpuno jasan. Smatra se da stimuliše stvaranje IgG
blokirajućih antitela i alteraciju T ćelijske interakcije. Speifična hiposenzibilizacija bazirana na alergološkim
testovima sprovodi se van perioda akutizacije bolesti.

LOKALNI ALERGIJSKI RINITIS

Predstavlja lokalizovani alergijski odgovor nosne sluznice na inhalatorne alergene u odsustvu atopije sa
karakteristično produkcijom lokalnih speifičnih IgE antitela, TH2 odgovorom sluznične ćelijske infiltracije i
pozitivnim nazalnim alergijskim provokacionim testom i oslobađanjem medijatora zapaljenske reakcije (triptaze
i eozinofilnog katjonik proteina). Najčešći uzročnici su kućna prašina, grinje i poleni. Kod ovog oboljenja
standardni prik test na inhalatorne alergene je negativan, kao i nazal specifičnih serumskih IgE antitela.
Dijagnoza se postavlja nazalnim alergen provokacionim testom. Leči se kao i alergijski rinitis. U toku su
ispitivanja koja treba da otkriju da li će osobe kod kojih postoji loklani alegijski rinitis u budućnosti razviti
sistemsku atopiju i ako hoće od čega to zavisi.

11. IDIOPATSKI (VAZOMOTORNI) RINITIS

Nealergijski, neinfektivni rinitis bez eozinofilije, opšte nazvan vazomotorni, predstavlja heterogenu grupu
rinitisa sa hroničnim nosnim simptomima koji nisu imunološki niti infektivni po poreklu i nisu vezani za nosnu
eozinofiliju. Mnogi od tih pacijenata razvijaju rinitis kao odgovor na stanje okoline kao što je:
- Hladan vazduh
- Visoka vlažnost
- Snažni mirisi
- Udahnuti iritansi

Karakteriše ih nosna opstrukcija, postnazalna drenaža, prednja rinoreja, kijanje nepoznate etiologije. Simptomi
nastaju zbog okidača iz sredine kao što je prašina, dim cigarete, iscrpljenost, promena temperature i vlažnosti,
jaki pafemi i rastvori. Treba isključiti druge uzroke rinitisa pre nego što se rinitis proglasi idiopatskim. Sluzokoža
je lividna ili tamnije ružičasta, a tokom ataka postoji serozna sekrecija i otok sluzokože nosa.

Iako termin vazomotorni ukazuje na porast neuralnog efektivnog utivaja na krvne sudove koji vaskularizuju
sluzokožu, to nikada nije dokazano. Pos klasičnom shvatanju iritativni faktor (stres) uticajem na hipotalamus
remeti normalni uticaj autonomnog nervnog sistema na krvne sudove nosa dovodeći do poremećaja.

Kod jednih osoba je dominantna sekrecija iz nosa, a kod drugih kongestija i opstrukcija sa minimalnom
rinorejom. Osobe sa prevashodno rinorejom imaju pojačanu žlezdanu sekretornu aktivnost jer atropin efikasno
smanjuje njihovu sekreciju. Osobe sa predominantnom nazalnom kongestijom i opstrukcijom imaju
nocioceptivne neurone koji mogu imati povećanu osetljivost na neškodljive stimuluse.

Emocionalni faktor, pogotovo stres i seksualni faktor imaju efekte na nos, verovatno preko autonomnog
nervnog sistema.

U dijagnostici se koriste isti dijagnostički postupci kao kod alergijskog rinitisa ali se ovde ne može dokazati
alergija niti porast eozinofila u nosnom sekretu ili IgE u serumu.

Prepoznavanje i eliminacija iritativnih faktora je kauzalna terapija ove forme rinitisa. Primena antihistaminika je
po pravilu bez edefekta. Nosni dekongestivi i kortikosteroidi su efikasni ali u ograničenom vremenskom
periodu. Intranazalna primena antihistaminika i kortikosteroida ima ograničen efekat. Terapija metaboličkih i
endokrinih poremećaja je neophodna. Sedativi u dužem vremenskom periodu stvaraju zavisnost.

Hirurška terapija podrazumeva mukotomiju prednjeg pola donje nosne školjke, septoplastiku, odstranjenje
spina, krista, konhotomiju. U primeni je i presecanje parasimpatičkih vlakana sfenopalatinskog nerva.

12. NOSNI POLIPI (POLYPOSIS NASI )

Osnova za nastanak nosne polipoze je postojanje zapaljenskog procesa u nosu bilo koje geneze. Nosna polipoza
koja ide sa ostijuma sinusa ili recezusa lateralnog zida nosa, nađena je kod osoba koje nisu imale podatak o
sinusno-nosnim oboljenjima.

Polipi ne rastu sa bilo kog dela nosne i sinusne mukoze. Imaju predilekciono mesto na duplikaturama sluznice
noa, gde je nizak tkivni pritisak i prisutno rastresito vezivno tkivo. Javljaju se na donjoj ivici srednje nosne
školjke, ostijuma paranazalnih šupljina, hijatusu semilunaris, etmoidu, srednjem nosnom hodniku, dok se polip
retko vidi na donjoj školjki ili septumu.
Trijas nosni polipi, netolerancija aspirina i astma prvi je opisao Vidal i predstavlja najagresivniju formu
oboljenja. Svaki od NSAIL može unakrsno reagovati sa aspirinom u stavarnju tih simptoma kos osoba
intolerantnih an aspirin.

Nosni polipi se mnogo češće javljaju kod ljudi i njihova prevalencija raste s godinama kod oba pola a pik dostižu
kod onih sa 50 godina i starijih. Kod astmatičnih ljudi preko 40 godina prevalencija je 4x veća nego kod onih
ispod 40 godina.

Mikroskopski polip je bleda vreća edematoznog tkiva najčešće narasla u srednjem meatusu odakle ispunjava
zajednički nosni hodnik. Bledilo je vezano za lošu prokrvljenost, ali vremenom oni mogu postati zadebljali,
crvenkasti, kao što i epitel može metaplazirati u pločastoslojeviti. Najčešće su bilateralni a svaka unilateralna
pojava treba da pobudi sumnju na neoplazmu.

Najčešće histološka vrsta (85-90%) je edematozan eozinofilni polip, karakterističan po hiperplaziji peharastih
ćelja, zadebljanju bazalne membrane sa predominacijom eozinofilnog infiltrata.

Kod prisustva gustog, zelenkastog sekreta udruženog s polipima, postoji mogućnost mikotične infekcije pa
češće patohistolozi, a ne mikrobiolozi, potvrđuju dijagnozu specifičnim bojenjem gljivičnih hifa s obzirom na to
da se gljive jako teško iskultivišu.

Dominantan klinički simptom je nosna opstrukcija, tegoba koja je stalna ali varira u težini zavisno od veličine
polipa. Rinolalia clausa, obilna prednja vodenasta ili zadnja mukopurulentna sekrecija, gubitak mirisa, bol u
predelu lica ili glavobolja. Kod dece se javlja hipertelorizam zbog etmoidne ekspanzije. Obično postoje i
simptomi bronhijalne astme.

Polipi mogu biti u vezi sa nastankom mukokela, obično u kompleksu frontoetmoidnog sinusa. To je epitelijalni
sakus (vreća) koja potpuno ispunjava sinus, a zbog ekspanzivnog rasta sposobna je da izazove koptanu eroziju
prednjeg, zadnjeg ili donjeg zida frontalnog sinusa. Pritom dolazi do polaganog pomeranja sadržaja orbite i
pojave određenog stepena diplopije. Masa može biti palpabilna u gornje medijalnom delu orbite pa pacijenti
obično bivaju upućeni oftalmologu.

Prednjom rinoskopijom, rigidnom endoskopijom polipi se klinički jasno uočavaju. U odnsou na klinički nalaz,
polipi se mogu podeliti na:
- one koji se nalaze u srednjem nosnom hodniku
- one izvan srednjeg nosnog hodnika ali koji ne opstruišu kompletno nos
- one koji potpuno opstruišu disajni put

Polip je neosetljiv za razliku od školjki koje imaju odličan senzibilitet.

Od objektivnih testova koji treba da utvrde restrikcilju u prolaznosti nosa koriste se:
- Nosni inspiratorni pik protok
- Prednja rinomanometrija
- Akustična rinometrija

Ispitivanje podrazumeva i dijagnostiku poremećaja donjeg respiratornog trakta – astmu.

Pensilvanija mirisni identifikacioni test može biti koristan u praćenju odgovora na tretman.
Radiografija (snimak po Votersu) ima ograničene vrednosti u dijagnostici nosnih polipa iako može ukazati na
zasenčenost svih sinusa. CT je standard za bilo koju hiruršku intervenciju posebno ako se predviđa endonazalna
etmoidektomija.

Konzervativna terapija podrazumeva primenu tipičnih intranazalnih steroidnih preparata, u vidu kapi
betametazon-natrijum-fosfata koje su najefektinije u položaju glave dola i pozadi, i intranazalnih steroidnih
sprejeva beklometazon dipropionat, budesonid, flutikazon propionat.

Oralno davanje steroida kao šro su prednisolon ili deksametazon može ići u vidu devetodnevnih kura
(deksametazonom) 12 mg/3 dana, 8 mg/3 dana, 4 mg/3 dana. Ovo je obično dovoljno da izazove dramatično
smanjenje veličine i simptoma nosnih polipa.

Kortikosteroidni tretman je kontraindikovan kod osoba sa: osteoporozom, teškom hipertenzijom, diavetesom,
čirom želuca i herpetičnim keratitisom.

Osnova hirurške terapije je endonazalna polipektomija. Spoljašnji pristupi se ne primenjuju. Intranazalna

hirurgija obuhvata skidanje polipa omčama ali i radikalnu etmoidofrontosfenoidoidektomiju sa fenestracijom
maksilarnog sinusa. Hirurgija se radi pod LA ili opštom anestezijom.
Svi polipi odstranjeni hirurški mogu biti histološki pregledani. Ako se koristi samo medikamentna terapija, onda
se mora uzeti biopsija da bi se isključila neoplazma. Benigni tumor kao što je invertni papilom, i maligni tumor
adenokarcinom mogu biti maskirani a istovremeno prisutni sa nosnom polipozom.

POLIPI NOSA KOD DECE

Nikada se polipi nosa kod dece ne javljaju pre 8 godine života. Svako dete sa 16 godina ili manje koje ima nosne
polipe može se smatrati da ima cističnu fibrozu dok se drugo ne dokaže. Cistična fibroza je najvažniji uzrok
polipa kod dece, a može biti prvi znak postoojanja ove bolesti.

Stanja udružena sa nosnim polipima kod dece su:

- Cistična fibroza
- Cilijarna diskinezija
- Hronična infekcija koja se viđe kod imunoloških deficita i alergijskog rinitisa dok netolerancija na
aspirin može biti odgovorna za nosne polipe kod adolescenata i odraslih

ANTROHOANALNI POLIP

Poseban oblik nosnih polipa. To je solitaran, veliki, benigni polip koji raste sa ostijuma maksilarnog sinusa pa
jednim delom napreduje u maksilarnom antrumu a drugim delom prolabira ka nosu ispunjavajući nazofarinks.
Mnogo je češći kod muškaraca i nepoznate je etiologije. Može da raste i sa poda lateralnog zida sinusa odakle
prolabira kroz akcesorni aostijum maksilarnog sinusa u nosnu šupljinu. Koristi se RTG dijagnostika da bi se
razlikovao antrohoanalni polip od tumora kao što je angiofibrom. Terapija je hirurško odstranjenje polipa u
endoskopskoj endonazalnoj hirurgijji.

13. ZAPALJENJA PARANAZALNIH ŠUPLJINA - SINUZITISI

Uzajamna bliskost paranazalnih šupljina i posebno njihova povezanost sa nosnom pupljinom čini zajedničkim
mnoge karakteristike zapaljenja sinusa.

U dečjem uzrastu etmoidni sinus je najčešće zahvaćen zapaljenjem, a kod starijih je to maksilarni sinus. Ukoliko
zapaljenje istovremeno zahvati više paranazalnih šupljina, govorimo o polisinuzitisu, a ako su sve paranazalne
šupljine zahvaćene zapaljenjem govorimo i parasinuzitisu.

Etiološki uzročnik zapaljenja sinusa su virusi (rinovirusi, picorna, adenovirusi, influena, parainfluenca,
citomegalovirus, EBVV i dr), bakterije (anaerobi i aerobi) i gljivice (Candida, Apergilus, Mukor). Od značaja za
razvoj infekcije je poremećaj ventilacije sinusa, kao i poremećaj u prohodnosti nosne šupljine.

Po pravilu se infekcija u sinus širi iz nosne šupljine i to je najčešći mehanizam nastanka. Kod svake inflamacije
nosa, bilo koji uzročnik da je izazivač, biće zahvaćena i sluznica sinusa, ali ne ora svaka zahvaćenost sluznice
sinusa da proizvede i kliničke simptome upale. Kod bakterijskih upala u velikom broju su prisutne anaerobne
bakterije jer su one u predominaciji u nosnoj šupljini prema aerobima u odnosu 10:1. Kada je u pitanju
maksilarni sinus infekcija se širi i iz granuloma korena 2 premolara i molara. Ove infekcije su po toku hronične i
saniraju se tek pošto se sanira zapaljenski proces na zubu. Upala se može širiti iz jedne u drugu paranazalnu
šupljinu, posebno kdo onih koji se zajednički i blisko otvaraju u srednjem nosnom hodniku. Pojava krvi nakon
traume, zastojnog sekreta u sinusu usled poremećaja ventilacije i drenaže ili kod plivača i ronilaca,
mikroorganizmi dospeli vodom mogu izazvati izolovanu upalu paranazalne šupljine. Hemtaogeno širenje
infekcije u paranazalne šupljine iz nekog žarišta organizma je samo teorijski moguće.

Kongenitalni poremećaji kao što su cistična fibroza, cilijarna diskinezija, kartagenerov sindrom mogu
predisponirati razvoj zapaljenja.

Zapaljenja po toku mogu biti akutna i hronična, a po stepenu oštećenja sluznice i intenzitetu inflamacije
kataralna, gnojna i hemoragična.

U kliničkoj slici dominira osećaj pritiska, pulsiranja, bol u predelu određene paranazalne šupljine ili u njenoj
projekciji. Kod maksilarnog sinusa u predelu obraza, frontalnog u predelu čela, etmoidnog u uglovima oka, a
kod sfenoidnog u potiljku ili duboko iza oka. Na težinu slike u velikoj meri utiče otok sluznice ostijuma i njegova
zatvorenost što remeti ventilaciju sinusa. Stvoreni vakuum stvara intenzivan bol koji se pojačava pri svakom
naporu, kašljanju, kijanju, defekaciji, jer se pojačava pritisak u sinusu. Zbog bliskog odnosa senzitivnih grana
n.trigeminusa, saupraorbitalnog i infraorbitalnog živca, koji prolaze koštani kanalima u neposrednoj blizini
sinusa, javljaju se zapaljenja ovih živaca sa bolnom osetljivošću Valeovih tačaka.

Pri kliničkom pregledu, klinički znaci zapaljenja mogu a i ne moraju biti izraženi. Uočava se unilateralno crvenilo
sluzokože nosnih školjki, prisustvo sekreta u nosnom hodniku čije karakteristike pdređuje vrsta zapaljenja,
otečenost sluzokože nosa, koja izaziva opstrukciju nosnih hodnika. Uvek je unilateralno prisustvo sekreta sa
opstrukcijom nosnih hodnika suspektno na postojanje sinuzitisa, javlja se hiposmija i anosmija, a ponekad kod
dentalnog sinuzitisa i hroničnog sinuzitisa i kakosmija.

Opšti simptomi nisu izraženi. Slabost, malaksalost, bezvoljnost i smanjena radna sposobnost utiču na kvalitet
svakodnevnog života. Pojava temperature i drugih opštih simptoma je znak generalizacije infekcije ili znak
početnih komplikacija.

Dijagnostika zapaljenja počiva na tipičnim kliničkim znacima (unilateralna pojava sekreta, crvenila, edema i
opstrukcije), UZ paranazalnih šupljina, RTG dijagnostika, bakteriološka pretraga sekreta. Punkcija i trepanacija
paranazalnih šupkjina su dijagnostičke i terapijske metode.

Najznačajniji terapijski postupak je dezopstrukcija ostijma i uspostavljanje drenaže sinusa. To se može postići
vazokonstriktornim kapima koje se lokalno aplikuju ili se stavljaju sa namočenom vatom u nosne hodnike.
Mogu se koristiti i oralni dekongestivi. Uparavanje nosa i tople kupke imaju isti efekat. Analgetici su neophodni
kod izraženog bola. Antibiotici se mogu aplikovati lokalno u nosnu šupljinu u vidu kapi, ali se najbolji efekat
postiže oralnom ili parenteralnom primenom zavisno od intenziteta infekcije i težine kliničke slike. Ukoliko
postoji gnojni zastojni sekret u sinusima, efekat antibiotske terapije je mali jer je mala debljina sluznice sinusa i
otuda slabija prokrvljenost i pored hiperemije koju zapaljenje izaziva, a količina antibiotika koja difunduje u
lumen sinusa nedovoljna je za baktericidno dejstvo leka.

Evakuacija gojnog zastojnog sekreta je vrlo značajna za brzo lečenje zapaljenja. Ona se postiže punkcijom ili
trepanacijom sinusa, evakuacijom sekreta i lavažom sinusa antiseptičkim rastvororom (acidi borici 3%) a može
se vršiti i instilacija antibiotika.

Kod hroničnog sinuzitisa nastaju promene u sluznici koja zbog ćelijske infiltracije i proliferacije zadebljava,
postaje manje prokrvljena, sa sekretom u lumenu sinusa. Osnova lečenja je evakuacija sekreta i lavaža sinusa, a
kod najvećeg broja pacijenata potrebna je trepanacija sinusa i odstranjenje sve sluznice sinusa kako bi se
odstranio izvor inflamacije.

ETHMOIDITIS ACUTA

Najčešće zapaljenja paranazalnih šupljina u dečjem uzrastu, ali se može razviti i kod odraslih. Pojavi zapaljenja
obično prethodi upala nosa, da bi se nekoliko dana kasnije javio bol, osećaj pritiska u medijalnom uglu oka ili
korenu nosa. Spolja se pojavljuje otok i crvenilo nosa u visini unutrašnjeg ugla očnih kapaka. Ošte stanje kod
dece je poremećeno, sa temperaturom, slabošću, malaksalošću, glavoboljom. U nosu se uočava crvenilo
sluzokože koja je otečena i prisustvo gnojnog sekreta u srednjem ili gornjem nosnom hodniku. Prisutna je
hiposmija ili anosmija uni ili bilateralno.

ETHMOIDITIS CHRONICA

Hronični etmoiditis je teško prepoznati. Stalno unilateralno slivanje sekreta iz nosa ili niz zadnji zid ždrela, otok
sluznice donje nosne školjke, koja je tamnije ružičasta, sekret u srednjem nosnom hodniku.

SINUSITIS MAXILLARIS ACUTA

Najčešće je zapaljenje paranazalnih šupljina kod odraslih. Može se javiti nezavisno od zapaljenja sluznice nosa
ali je obično infekcija koja se nadovezuje na akutni rinitis. Javlja se bol u predelu lica, osećaj punoće, pritiska koji
se pojačava sa otokom sluznice ostijuma i zatvaranjem ostijuma. U nosu se uočava unilateralno u srednjem
nosnom hodniku prisustvo sekreta, otok sluznice donje nosne školjke koja je crvenkasta,a nosni hodnici suženi.

SINUSITIS MAXILLARIS CHRONICA

Dugotrajni poremećaj u predelu infundibuluma remeti normalnu drenažu i evakuaciju sinusa, čiji je ostijum
visoko iznad dna sinusa. Staza sekreta čini da infekcija i pored terapije bude teška za eradikaciju. Nastaju
promene u sluznici sinusa sa povećavanjem ćelijske infiltracije i zadebljanja sluznice. Zadebljava i sluznica
ostijuma, dolazi do njegovom zatvaranja. To stvara intenzivan osećaj pritiska u predelu lica, osećaj punoće.
Prisutna je unilateralna ili bilateralna nosna opstrukcija, stalno, posebno jutarnje pražnjenje obilne količine
sekreta iz nosa, gubitak mirisa ili kakosmija. Prisutna je bolnost Valeovih tačaka. U nosu se uočava oštećena
zadebljala sluznica nosnih školjki koje su tamnije ružičaste boje sa prisutnim sekretom u srednjem nosnom
hodniku. Hronična inflamacija je osnova za nastanak polipa u nosu.

SINUSITIS FRONTALIS ACUTA

Razvija se na isti način kao i zapaljenje ostalih paranazalnih šupljiina i po pravilu je rezultat u poremećaju
drenaže ostijuma sinusa. Nastaje naglo sa bolnošću u čeonom predelu, osećajem punoće i pritiska koji se
povećava pri porastu pritiska. Bolna je supraorbitalna Valeova tačka zbog neuronitisa supraorbitalnog živca. U
nosu se uočava zadebljala sluzokoža, otečena crvena sa sekretom u srednjem nosnom hodniku.

SINUSITIS FRONTALIS CHRONICA

Na razvoj hroničnog zapaljenja frontalnih sinusa u velikoj meri utiče poremećaj funkcije ostijuma sinusa u
srednjem nosnom hodniku. On se javlja zbog zadebljanja i otoka sluznice a nastaje i usled kompresije ostijuma i
drugim patološkim procesom (osteom), mada veliki sinusi sa dubokim recsusima takođe pogoduju nastanku
hronične inflamacije zbog otežane evakuacije sekreta iz sinusa. Stalan osećaj pritiska u čeonom predelu,
bolnost gornje Valeove tačke, u nosu prisustvo purulentnog sekreta u srednjem hodniku. Nosne školjke su
otečene, zadebljale, tamnije ružičaste boje. Poremećaj mirisa u vidu kakosmije ili hiposmije i anosmije. Usled
hronične iritacije sluznice nosa, dolazi do stvaranja polipa.

SINUSITIS SPHENOIDALIS ACUTA

Retko se razvija a kada je prisutan izaziva netipičnu kliničku simptomatologiju. Bolnost se javlja u potiljku,
duboko iza očiju. Zbog visine i položaja ostijuma obično se sekret sliva u epifarinks pa se pri
orofaringoskopskom pregledu uočava na zadnjem zidu ždrela. Manje promene u sluznici nosa mogu se uočiti u
vidu promene boje i manjeg otoka, ali ne moraju biti prisutne.

SINUSITIS SPHENOIDALIS CHRONICA

Dugotrajni, netipični simptomi bolesti u vidu bola suboko u glavi ili potiljku, stalno prisustvo sekreta na zadnjem
zidu ždrela, nahrkivanje.

14. MUKOKELE I PIOKELE (MUCOCELE, PYOCOELE)

Kao posledica poremećaja drenaže sinusa sa opstrukcijom ostijuma dolazi do staze sekreta unutar sinusa.
Porast intrasinusnog pritiska remeti normalnu aktivnost sluznice sinusa koja pored ćelijske limfoplazmocitne
infiltracije biva prožeta fibroznim tkivom. Razvoj mukokele traje dugo, godinama. Kada se razvije predstavlja
cističnu tvorevinu ispunjenu gustim žućkastim mukoznim sadržajem, bez mirisa. Može nastati kao posledica
traume, osteoma, operativnih intervencija, a smatra se da i mukovicsidoza može uticati na pojavu mukokela.
Njačešće se razvija u frontalnom sinusu, potom etmoidu, ređe u maksilarnom a izuzetno retko u sfenoidnom
sinusu. Napredovanjem u frontalnom sinusu može dovesti do destrukcije zadnjeg zida sinusa (tabule interne) sa
prodorom ka endokranijumu ili donjeg zida sa prodorom ka orbiti. Ptoza kapka, dislokacija bulbusa sa
diplopijama nastaju kao posledica kompresije sadržaja orbite. Ukoliko pritisne očni živac, dovodi do smetnji
vida i amauroze. Može ličiti na tumore mozga ili hipofize. Prodor kroz prednji zid maksilarnog sinusa stvara
tumefakciju u predelu obraza.

Ukoliko se sadržaj mukokele inficira, nastaje piokela. Opšti simptomi su retko prisutni ali može doći do
inflamatorne reakcije okolnog tkiva, sa otokom i crvenilom.

Dijagnoza se postavlja radiološki – CT sinusa.

Terapija je isključivo hirurška.

Velike mukopiokele frontalnog sinusa zahtevaju osteoplastičnu trepanaciju frontalnog sinusa i kompletno
odstranjenje mukopiokele sa sluznicom sinusa. U slučaju destrukcije tabule interne potrebna je obliteracija
sinusa sa masnim tkivom kako bi se sprečila komunikacija nosa i endokranijuma sa stalnom opasnošću od
endokranijalnih infekcija pri svakom rinitisu.

Mukokela maksilarnog sinusa može se odstraniti endoskopskom endonazalnom sinusnom hirurgijom, čime se
izbegava klasičan hirurški postupak trepanacije maksilarnog sinusa i odstranjenja mukopiokela.

15. KOMPLIKACIJE UPALA PARANAZALNIH ŠUPLJINA

Akutni zapaljenski proces paranazalnih šupljina ili akutna egzacerbacija hroničnog zapaljenskog procesa se iz
sinusa može porširiti na okolne strukture i organe per kontinuitatem, limfogeno i hematogeno. U tom slučaju
nastaje komplikacija upale sinusa koja može biti orbitalna ili endokranijalna jer paranazalne šupljine imaju
bliske odnose s tim strukturama. Infekcija može zahvatiti i okolna meka tkiva.

Najčešći uzročnici tih infekcija su Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae.

Dijagnoza se postavlja kliničkim orl i oftalmološkim pregledom, UZ orbite, CT i MR.

ZAPALJENJE SPOLJAŠNJEG MEKOG TKIVA

Iz frontalnog sinusa infekcija se može širiti u čeoni predeo ili gornji kapak. Iz etmoidnog sinusa širi se na meko
tkivo i kožu medijalnog ugla oka odakle zahvata oba kapka istovremeno i podjednako. Iz maksilarnog sinusa
infekcija zahvata predeo obraza ili donjeg kapka. Nastaje otok, crvenilo kože i bolnost koja se na dodir pojačava.

Dijagnoza se postavlja na sonovu anamnestičkog podatka o postojećim sadašnjim ili ranijim tegobama u
paranazalnim šupljinama, kliničkim nalazom, RTG snimkom ili CT dijagnostikom.

Terapija se pre svega odnosi na adekvatnu drenažu i tretman paranazalne šupljine koja je izvor komplikacije,
što podrazumeva antibiotike, nazalnu dekongestivnu aspiraciju sekreta iz nosa po Preu ili hiruršku eksploraciju i
drenažu.

ORBITALNE KOMPLIKACIJE

Pojava orbitalne komplikacije kod postojećeg zapaljenja paranazalnih šupljina govori o težem toku bolesti i
zahteva brzu i adekvatnu dijagnostiku i tretman. Zapaljenski proces prolazi kroz nekoliko stadijuma.

1. STADIJUM – PRESEPTALNI (PERIORBITALNI) CELULITIS (CELLULITIS PRESEPTALIS ORBITAE)

Anatomski to je zapaljenski proces tkiva ispred orbitalnog septuma. Orbitalni septum je tanka
vezivnotkivna membrana koja kreće sa ivice orbite i širi se u vidu pokrova prema kapku. Lateralno se
vezuje za lateralni orbitalni tuberkulum kao lateralni palpebralni ligament, a medijalno se deli u 2 sloja.
Zadnji se pripaja iza lakrimalne kriste pored sacusa lacrimalisa, a prednji ispred sacusa je nešto deblji i
čini medijalni palpebralni ligament koji se vezuje za prednju lakrimalnu kristu.
Klinički se karakteriše otokom jednog ili oba kapka sa crvenilom, hemozom. Kapak je topao a rima
okuli zatvorena ili sužena. Terapija je konzervativna i hirurška. Konzervativna podrazumeva visoke
doze antibiotika širokog spektra parenteralno, nazalne dekongestive (efedrin, nafazolin), analgetike i
antipiretike te aspiraciju sekreta po Precu. Hirurški pristup se odnosi na dobru drenažu i lavažu
odgovarajuće paranazalne šupljine. U maksilarni i frontalni sinus se mogu plasirati polietileski kateteri
kojima se ispira sinus nekim od dezinfekcionih sredstava (acidi borici 3%). Agresivniji pristup
 podrazumeva trepanopunkciju frontalnog sinusa u punkciju maksilarnog sinusa u cilju drenaže i
ispiranja sinusa, endonazalnom sinusnom hirurgijom ili spoljašnjim pristupom se može obezbediti
dobra drenaža sinusa.

2. STADIJUM – SUBPERIOSTALNI APSCES (ABSCESSUS SUBPERIOSTALIS ORBITAE)

Anatomski, to je apsces između koštanog zida orbite i periosta koji ga sa unutrašnje strane oblaže.
Klinički znaci preseptalnog celulitisa su izraženiji. Prisutna je hemoza. Javlja se bol u dubini oka.
Prisutna je proptoza (pomeranje bulbua u suprotnu stranu od strane apscesa). Ograničenost očnih
pokreta izaziva diplopiju. Između koštane ivice orbite i bulbusa palpira se čvršća konzistencija tkiva.
Gnojni sadržaj se može širiti u kapak i formirati fistulu. Može slabiti vid. Pored konzervativno-hirurškog
tretmana, kako je opisano kod prethodnog stanja, potrebna je incizija postojećeg subperiostalnog
apscesa uz njegovu drenažu.

3. STADIJUM –ORBITALNI CELULITIS (CELLULITIS ORBITAE)

Anatomski to je zapaljenje unutar retrobulbarnog tkiva orbite koje je ograničeno periorbitom.
Klinički značajni znaci preseptalnog celulitisa sa značajnom hemozom. Prisutna je aksijalna proptoza
(bulbus je pomeren ako postoji i subperiostalni apsces), a bilo koje od sledećih stanja može biti
prisutno: bol u oku, bolnost svakog pokreta kapka, ograničena pokretljivost bulbusa vezana za otok i
kongestiju orbite kao i oštećenje očnih mišića i nerava, spoljašnja oftalmoplegija, unutrašnja
oftalmoplegija sa fiksacijom pupile, protruzija bulbusa, pogoršanje vida ili slepilo. U daljem toku dolazi
do potpune paralize orbite, venske kongestije retine i edema papile. Druge strukture mogu biti
zahvaćene sa hiperstezijom ili anestezijom n.trigeminusa ali može postojati i hiperstezija duž toka i
inervacije nazocilijarne granee. Može nastati i porast intraokularnog pritiska. Treapija je
konzervativno-hirurška. Obavezna je drenaža i ispiranje sinusa širokim pristupom i otvaranjem sinusa.

4. STADIJUM – ORBILATLNI APSCES (ABSCESSUS ORBITAE)

Anatomski to je apsces unutar retrobulbarnog tkiva ograničen periorbitom. Klinički se karakteriše
izraženim preseptalnim celulitisom sa hemozom, aksijalnom proptozom, nepokretljivošću bulbusa,
smanjenjem vidljivosti ili slepilom, sa oftallmološkim nalazom venske kongestije i disk edema. Gnoj se
može probiti kroz konjuktivu ili kapak i curiti. Gubitak senzibiliteta se javlja kao i kod stadijuma 3.
Hirurškim pristupom sinusu obezbeđuje se dobra drenaža i sanira izvor komlikacije. Potrebno je
hirurški pristupiti apscesu, uraditi inciziju i drenažu.

INTRAKRANIJALNE KOMPLIKACIJE

Blizina endokranijuma čini mogućnost širenja infekcije iz sinusa u unutrašnjost lobanje. Infekcija se može širiti:

- Direktno iz sinusa u endokranijum ukoliko postoji koštani defekt nastao kao rezultat traume ili nekroze
koštanog zida izazvane ostitičnim procesom
- Širenje putem nastalog osteomijelitisa
- Putem krvnih sudova, posebno diploičnih perforantnih vena, koje obezbeđuju komunikaciju sinusa sa
endokranijumom
- Hematogeno (mnogo ređe)

TROMBOZA KAVERNOZNOG SINUSA (TROMBOSIS SINUS CAVERNOSUS)

Inflamacija kavernoznog sinusa! Zahvačeni su nervi koji prolaze kroz duplikaturu dure uz sinus. Klinički znaci su
u početkku unilateralni, ali brzo postaju bilateralni. Postoji obostrana aksijalna proptiza sa parezom 3,4 i 5
nerva sa oftalmoplegijom. Prisutni su znaci meningitisa ili meningealne iritacije. Izražen je otok oba kapka,
prisutna je hemoza, proptoza, edem papile, gubitak vida. Od opštih znakova se javljaju septične temperature,
drhtavica, glavobolja, povremeni poremećaji svesti. U likvoru dolazi do porasta ćelija i proteina. Pareza
okularnih mišića može ostati i pored uspešnog tretmana.

Konzervativna terapija podrazumeva visoke doze antibiotika parenteralno, upotrebu antikoagulanasa,

parenteralnu hidraciju i nutriciju, analgetike, antipiretike. Neophodna je sanacija izvora infekcije. To
podrazumeva široko otvaranje odgovarajuće paranazalne šupljine.

Uzrok tromboze kavernoznog sinusa mogu biri furunkulus vestibuluma nosa i gornje usne, apsces septuma.
Infekcija se preko angularne vene širi u kavernozni sinus. Akutni gnojni sinuzitisi sfenoidalnog sinusa sa
osteomijelitisom zbog blizine kavernoznog sinusa može izazvati ovu komplikaciju. Osteomijelitis frontalne kosti
kod gnojnog akutnog ili agzacerbacije hroničnog frontalnog sinuzitisa je mogući izvor tromboze kavernoznog
sinusa, kao i petrozitis kod zapaljenskog procesa srednjeg uva. U ovim slučajevima terapija se odnosi na
sanaciju osnovnog procesa.

U odmaklim slučajevima može se pokušati sa hirurškom drenažom kavernoznog sinusa. Prognoza je loša.

Stadijumo ne predstavljaju obavezno tok progresije orbitalnih komplikacija. Ponekad se razvije orbitalni celulitis
ili orbitalni apsces, ali nisu postojali znaci niti se razvio subperiostalni apsces. Isto tako, tromboza kavernoznog
sinusa može da se razvije nezavisno od orbitalnog ili subperiostalnog apscesa.

OSTEOMIJELITISI PLJOSNATIH KOSTIJU LOBANJE

Zapaljenje nastaje direktnim širenjem infekcije iz odgovarajućih sinusa (frontalnog, sfenoidnog, etmoidalnog) ili
hematogenim putem, što je ređe. Kada zapaljenje zahvati pljosnate kosti lobanje ono se brzo širi zbog odsustva
anatomskih barijera i doprinosi brzom razvoju intrakranijalnih komplikacija.

Klinički se ispoljava opštim znacima inflamacije – visoka temperatura, drhtavica, jeza, slaboća, malaksalost,
glavobolja, različiti stepeni poremećaja svesti. Lokalno se može uočiti pojava otoka i induracije iznad predela
zahvaćene kosti i taj deo je bolan na palpaciju.

Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničkog pregleda koji obavezno uključuje oftalmološki i neurohirurški pregled
pored pregleda orl, CT lobanje, lumbalna punkcije. Porast ćelija i proteina ukazuje na intrakranijalne
komplikacije.

Terapija je konzervativna i hirurška. Primenjuu se visoke doze antibiotika, analgetika, antipiretika, parenteralna
hidracija i nutricija. Potrebna je eksploracija paranazalne šupljine sa drenažom i ispiranjem kako bi se izvor
infekcije sanirao. Neurohirurški postupak odnosi se na otvaranje zahvaćenog područja kosti, sa odstranjenjem
zahvaćene diploe do u zdravo.

EPIDURALNI APSCES (ABSCESSUS EPIDURALIS)

Epiduralni apsces se formira između kosti lobanje i dure. Najčešće nastaje širenjem infekcije iz frontalnog
sinusa. Povrede frontoetmoidalne regije sa frakturom tabule interne sinusa omogućavaju direktno pirenje
infekcije iz sinusa u endokranijum.

Sa razvojem apscesa dolazi do pojave glavobolje, osećaja pritiska u glavi , temperature. Znaci nisu tipični za tu
lokalizaciju i pokriveni su kliničkom slikom zapaljenja sinusa. Ponekad se ovaj apsces otkriva pri CT pregledu
glave ili pri trepanaciji sinusa, kada se otkriva postojanje frakture ili ograničeno područje nekroze kosti sa
defektom. Sa odstranjenjem nekrotičnog dela kosti uočeva se naviranje gnoja iz epiduralnog područja.

U dijagnostici se koristi CT i MR. Terapija podrazumeva trepanaciju frontalnog sinusa sa odstranjenjem sluznice
sinusa i dela nekrotične kosti uz drenažu apscesa.

SUBDURALNI APSCES (ABSCESSUS SUBDURALIS)

Anatomski apsces se formira izmešu dure i arahnoidee. U daljem toku infekcija može uzrokovati apsces mozga
ili trombozu sinusa.

Klinička slika je netipična. Prisutni su glavobolja, različiti stepeni poremećaja svesti, temperatura, konvulzije,
određeni neurološki znaci sa mogućnošću nastanka hemipareze. Postoji posrast pritiska likvora sa porastom
ćelijskih elemenata i proteina.

U dijagnostici se pored ORL, oftalmološkog i neurološkog pregleda koristi CR I MR.

Terapija podrazumeva trepanaciju sinusa i dobru drenažu subduralnog apscesa tokom operacije sinusa, te
visoke doze antibiotika i analgetika.

ABSCESSUS CEREBRI

Pošto zapaljenje frontalnog sinusa najčešćedaje moždane apscese, on je po pravilu lokalizovan u frontalnom
režnju mozga. U kliničkoj slici su prisutni opšti simptomi, simptomi porasta IKPa i fokalni simptomi. Poremećaj
opšteg stanja sa groznicom, temeparaturom, slabošću, glavoboljom, preosetljivošću lobanje na pritisak, muka,
povraćanje, usporen puls, edem papile, anosmija, poremećaj svesti različitog stepena, gubitak koncentracije,
poremećaj ponašanja sa epizodama euforije, nemira. Javlja se paraliza kranijalnih nerava. Sa napredovanjem
procesa nastaje koma.

U dijanostici su pored ORL uključeni oftalmolog, neurolog, neurohirurg i infektolog, CT mozga i paranazalnih
šupljina ukazuje nalokalizaciju procesa, lumbalna punkcija.

Terapija podrazumeva visoke doze antibiotika, sa trepanacijom paranazalne šupljine i tokom intervencije i
drenažu moždanog apscesa.

MENINGITIS

Meningitis je zapaljenje moždanih ovojnica nastalo direktnim širenjem infekcije iz zahvaćene paranazalne
šupljine. Pored podražaja meningea kod seroznog meningitisa sa blažom kliničkom simptomatologijom i
manjom promenom u sastavu likvora, kod purulentnog meningitisa klinički znaci zapaljenja su izraženi. Javlja se
glavobolja, visoka temperatura, fotofobija, hiperestezija, centralno povraćanje, konvulzije. Prisutni su
meningealni znaci, ukočen vrat, znakovi Kerniga, Brudžinskog i Lazarevića, u kasnijoj fazi se jvalja opistotonus. U
livoru se uočava porast pritiska, proteina i ćelija, a pad šećera. Kulturom likvora se može izolovati uzročnik.

Terapija se obavlja u jedinicama intenzivne nege. Primenjuju se visoke doze antibiotika, analgetika, antipiretika,
parenteralna hidracija i nutricija. Hirurška terapija podrazumeva otvaranje i drenažu zahvaćenog sinusa.
Potrebno je zatvoriti komunikaciju prema duri.
 16. WEGNEROVA GRANULOMATOZA

*retke bolesti nosa i paranazalnih šupljina!

Bolest nepoznatog porekla iako se kao moguć uzrok navode infektivna, alergijska, maligna i autoimuna geneza
bolesti.

Karakteriše se pojavom:
- Nekrotišućih granuloma respiratornog trakta
- Sistemskih vaskulitisa
- Foklanog nekrotišućeg glomerulonefritisa

Javlja se u 4 i 5 deceniji života i 2x je češća kod muškaraca. Kod preko 90% obolelih zahvaćeni su nos i
paranazalne šupljine. Ima brzu progresiju sa fatalnim ishodom. Preko 80% bolesnika umire u prvoj godini. Retko
dobija hronični tok sa egzacerbacijama i remisijama, kada dolazi do progresivnog oštećenja parenhimatoznih
organa, srca, mozga, zglobova i kože, što vodi fatalnom ishodu za najviše 5 godina od početka.

Početak bolesti nije karakterističan i ide pod slikom nespecifične infekcije gornjeg respiratornog trakta. Zahvata
srednju liniju lica i ide prvo sa granulacijama koje nekrotišu stvarajući ulceracije. Pored nosa može zahvatiti
larinks, bazu jezika i jednjak.

U kliničkoj slici se javlja mukopurulentna sekrecija iz nosa, nosna opstrukcija, epistakse, stvaranje krusti, tkivne
nekroze, ulceracije. Perforacija septuma je prisutna kod polovine bolesnka a zbog nekroze hrskavičavog dela
piramide nosa nastaje sedlast nos. Pacijenti imaju i plućne simptome, znake hroničnog bronhitisa i opšte
simptome (slabost, zamor, noćno znojenje) i povremene bolove u nogama. Neposredni uzrok smrti su krvarenja
iz digestivnog trakta.

Dijagnoza se izuzetno teško postavlja. Bazira se na biopsiji granuloma i patohistološkoj pretrazi koja po pravilu
isključuje druge poznate boelsti, pre svega malignitete, a ukazuje na nespecifičnu infiltraciju tkiva.

Osnovna terapija je primena citostatika ciklofosfamida 2 mg/kg dnevno. Ciklofosfamid izaziva oštećenje polnih
ćelija izazivajući sterilitet. Terapija traje najmanje 1 godinu. Primenjuju se i kortikosteroidi i zračna terapija.

17. OSTEOM PARANAZALNIH ŠUPLJINA

Osteomi su benigni tumori koštanog porekla. Površina im je uvek glatka pa i kada ovalni ili okrugli osteomi
dobijaju kvrgav izgled, svaka kvrga im je glatka.

Naučestalija lokalizacija osteoma je frontalni sinus pa etmoidni sinus, dok je u maksilarnom sinusu redak.

Postoje 3 teorije nastanka osteoma:

- Embrionalna
- Traumtaska
- Hormonalna
Tumor ima spor, ekspanzivni rast a zavisno od primarne lokalizacije izaziva i simptome kompresije okolnih
struktura. Mali osteomi ne daju simptome i otkrivaju se slučano. Konstantan simptom je čeona glavobolja.
Ukoliko je polazište tumora u blizini nazofrontalnog recezusa, rano izaziva kompresiju sa poremećajem
ventilacije i drenaže frontalnog sinusa. Usled staze sekreta i otežane drenaže javljaju se rekurentni sinuzitisi,
mogu se razviti mukokele i piokele. Destrukcijom zadnjeg koštanog zida otvara se put ka intrakranijalnim
komplikacijama. Rast prema orbiti izaziva ptozu gornjeg kapka, dislokaciju bulbusa sa diplopijama, egzoftalmus,
parestezije u predelu supraorbitalnog nerva. Urastanjem u nosnu šupljinu izaziva hiposmiju.

Dijagnoza se postavlja RTG snimcima (Voters), najbolje CT.

Terapija je isključivo hirurško odstranjenje tumora.

18. MALIGNI TUMORI NOSA

Maligne tumore nosa možemo podeliti na:

- Maligne tumore nosne piramide
- Maligne tumore nosne šupljine i paranazalnih šupljina

MALIGNI TUMORI NOSNE PIRAMIDE

Na piramidi nosa se javljaju bazocelularno i planocelularni karcinom i maligni melanom.

CARCINOMA BASOCELLULARE

Zbog izloženosti neotkrivenih delova lica suncu, ova forma karcinoma se najčešće javlja na glavi, a zbog
isturenosti i najveće osunčanosti nosa, najviše na njemu. Počinje kao manja induracija kože nosa koja polako
raste. U centralnom delu induracije nastaje nekroza i ulceracija, dok periferni deo raste površno infiltrirajući
kožu. Promena se javlja u starijem životnom dobu (6,7 i 8 deceniji) podjednako kod oba pola. Pravi bazaliom ne
daje mestastaze ali ima invazivan lokalni rast sa lokalnom destrukcijom tkiva. Napredovanjem maligne
degeneracije u samom tumoru mogu nastati transformacije uka agresivnoj formi koja se intenzivnije širi na
okolne strukture, posebno nakon iradijacije promene.

Tipična klinička slika tumora kod starih osoba olakšava dijagnostiku. Može se uraditi biopsija i patohistološka
verifikacija procesa.

Terapija je hiirurška ekscizija promene do u zdravo (oko 1 cm od ivice tumora). Može se raditi imedijatna
rekonstrukcija nastalog defekta. Radioterapija se odnosi na manje tumorske lezije. Kerioterapija i laserska
hirurgija moguća samo kod malih lezija.

PLANOCELULARNI KARCINOM

Mnogo je agresivnija forma od prethodnog. Manifestuje se na koži piramide nosa u vidu manje erozije koja se
brzo širi sve dublje infiltrirajući okolinu. Sa nekrozom centralnog dela nastaju ulceracije. Ima tendenciju ranog
davanja metastaza u regionalne limfne čvorove vrata (submandibularne, duboke jugularne).

Dijagnostiak se postavlja biopsijom i patohistološkom pretragom dobijenog uzorka tkiva.

Hirurška terapija je osnov lečenja planocelularnog karcinoma. Širina ekscizije je mnogo veća sa isecanjem
hrskavičavog i koštanog skeleta nosa. Rekonstrukcija defekta dolazi u obzir tek ako nakon godinu dana ne dođe
do pojave recidiva tumora. Tokom primarne hiururške intervencije indikovana je i disekcija vrata. Radioterapija
je moguća kod manjih tumora.

MALIGNI MELANOM

Maligni melanom je najčešći kožni maligni proces. Dva puta je češći kod žena, a javlja se u svim dekadama
života uz najveću učestalost između 2 i 6 dekade života. 10% svih malignih melanoma se javlja na glavi i licu.
Javlja se kao primarni i sekundarni tumor u predelu nosa. Razvija se iz pigmentne nakupine na koži nosa
(nevusa) ali i iz normalne kože. Na nosu je redak. Mukozni melanomi rastu u sluznici nosa, na septumu, često su
apigmentisani, daju simptome krvarenja iz nosa, nosne opstrukcije ili stvaraju kruste, sa vrlo agresivnim tokom.

Nagli rast mladeža, pojava svraba i bolnosti, pojava manjih satelita u blizini nevusa, uvečanje regionalnih limfnih
čvorova ukazuje na malognu transfrmaciju. Javlja se u više kliničkih formi:
- Površno šireći melanom (45%)
- Maligni lentigo (10%)
- Primarni nodularni maligni melanom (40%)
- Akrolentigiozni maligni melanom (5%)

Najčešća nodularna vrsta malignog melanoma koja raste brzo, duboko i daje metastaze od samog početka, dok
ostale tri forme rastu površinski. Raste na licu, poglavini, aurikuli i vratu. Na nosu je redak, ali u nosu se javlja na
septumu, kada daje simptome krvarenja nosa, nosne opstrukcije ili stvara kruste, sa veoma agresivnim tokom.

Pigmentisani maligni melanomi imaju karakterističan izgled i po njemu se lakše prepoznaju, dok apigmentisani
zadaju poteškoće. Biopsija je kontraindikovana ukoliko se na melanom posumnja zbog mogućnosti brže,
hematogene diseminacije i njegove aktivacije. Pri sumnji na maligni melanom treba radikalno hirurški odstraniti
tumor. Stadijum lokalnog širenja se histološki određuje prema Klarku i Breslou.

Osnovna terapija je široka hirurška ekscizija tumora do zdravog tkiva, što je ponekad teško na strukturama
glave i vrata postići. Biopsijama tokom operacije treba proveriti radikalitet operacije i po potrebi ga širiti. Oko
potrebe za disekcijom vrata postoje kontroverze. Biopsija sentinel (stražarskog) limfnog čvora može ukazati na
postojanje metastaza. U slučaju pozitivnog nalaza indikovana je radikalna disekcija vrata. Radioterapija je
kontraindikovana. U primeni je imunoterapija (interferoni), hemoterapija, endolimfatična radioizotop terapija.

Prognoza zavisi od stadijuma u kojoj je bolest dijagnostikovana i lečena. Pojava dubokih invazija i metastaza
značajno umanjuje procenat preživljavanja.

MALIGNI TUMORI NOSNE I PARANAZALNIH ŠUPLJINA

Maligni tumori nosna i paranazalnih šupljina čine manje od 1% svih malignih tumora i manje od 10% malignih
tumora glave i vrata. Maligni epitelni tumori nosne školjke i maksilarnog sinusa su najučestaliji i line 50-80%
svih neoplastičnih procesa ove lokalizacije. Planocelularni karcinom ja najučestaliji a javljaju se adenokarcinom i
adenoid cistični karcinom. Mezenhimni tumori su retki. Oko 60% slučajeva ovih tumora lokalizovano je u
maksili, 20-30% u nosu a 10% u etmoidnom sinusu. Sfenoidni i frontalni sinus su vrlo retko sedište malignih
epitelnih tumora.

Od mezenhimalnih tumora javlja se rabdomiosarkom, fibrosarkom, lejomiosarkom, hemangiopericitom,

hondrosarkom i maligni limfom.
U dečjem uzrastu se javlja histiocistosis X i radbomiosarkom.

Etiologija malignih tumora vezuje se za pušenje, hronični sinusitis, 10% invertnih papiloma maligno alteriše, a
od retkih mogućih uzročnika su drvna prašina, retki metali hrom, nikl i formaldehid.

Kliničkog apsekta, aspekta terapije i prognoze, postoji vieš klasifikacija malignih tumora ove lokalizacije.

Klasifikacija po SEBILEAU 1906. – podela tumora nosne šupljine i maksile na 3 etaže:

1. Gornja etaža (suprastruktura) – etmoidomaksilarni ugao (gornji deo maksile i etmoid), orbita
2. Srednja etaža (mezostruktura) – maksilarni sinus i nosna šupljina
3. Donja etaža (infrastruktura) – alveolarni nastavak i tvrdo nepce
Kako se tumor širi iz donje ka gornjoj etaži, tako se pogoršava prognoza!

Ongrinova klasifikacija 1933. – podela na 4 kvadranta pomoću 2 linije od kojih prva spaja unutrašnji ugao oka i
ugao mandibule, a druga ide vertikalno kroz pupilu. Na taj način nastaju 4 kvadranta: 2 spoljašnja (gornji i
donji), 2 unutrašnja (gornji i donji)

Podela maksilektomija bazirana na vertikalnim komponentama maksile – Mc Gregor 1986.

Pravac širenja tumora zavisi od mesta njegovog početka. Oko 60% tumora počinje iz maksilarnog sinusa, etaža II
po Sebileu, 20% iz nosne šupljine, 15% iz etmoida, dok su ostale lokalizacije vrlo retke.

Klinička slika u velikoj meri zavisi od mesta početka tumora. Tumori nosne šupljine i paranazalnih šupljina duži
vremenski period ostaju bez posebnih simptoma stoga je rana dijagnostika tih tumora dosta teška. Pojava
simptoma kdo starijih ljudi kao što je unilateralna nosna opstrukcija, unilateralna gnojna sekrecija, pojava
sukrvičavog sekreta iz nosa, unilateralna gnojna sekrecija, gubitak mirisa, gubitak senzibiliteta neke od grana
trigeminusa, pojava otoka na licu, osećaj pritiska u glavi ili licu, osećaj punoće u nosu mogu da ukažu na razvoj
tumora. Tumor koji raste unutar maksilarnog sinusa zbog koštanog okruženja raste dugo neprimetno ili pod
kliničkom slikom hroničnog sinuzitisa. Sa napredovanjem tumora, invazijom dure, javlja se glavobolja koja se ne
može obuzdati analgeticima. Prodorom u orbitu dolazi prvo do pomeranja bulbusa sa pojavom diplopije, a sa
invazijom očnih mišića do ograničenja očnih pokreta. Prodorom ka alveolarnom grebenu tumor izaziva bol u
predelu vilice, ispadanje zuba. Trizmus nastaje infiltracijom pterigoidnog mišića, epifora zahvatanjem
nazolakrimalnog kanala. U vremenu dijagnostike maligniteta preko 80% pacijenata ima odmakli T3 i T4 stadijum
bolesti. Tumor kasno daje metastaze, kada dolazi do uvećanja vratnih limfnih čvorova.

Unilateralna pojava simptoma od strane nosa i paranazalnih šupljina, posebno ako ne reaguje na primenjenu
terapiju, terba da probudi sumnju na mogući razvoj malignog procesa. Pojava tumefakta u predelu tvrdog
nepca ukazuje na tumorsku infiltraciju. Klinički nalaz u nosu odgovara najčešće onom kod hroničnog sinuzitisa,
sa crvenom otečenom sluznicom i pojavom sekreta, gnojnog ili serohemoragičnog.

Nazalna endoskopija jasno pokazuje prisustvo tumora u nosnim hodnicima ili sa optikom pod uglom od 45
stepeni, ispunjenost maksilarnog sinusa.

Radiografija nosa i paranazalnih šupljina (snimak po Votersu) ukazuje na zasenčenost paranazalne šupljine, a
kod koštanih destrukcija i postojanje defekata na kosti maksile. CT snimak daje preizne podatke o veličini
procesa i njegovoj proširenosti.

Biopsija tumora se vrši endonazalno, kod tumora sa širenjem u nosne hodnike ili trepanacijom maksilarnog
sinusa kroz fossu caninu. Biopsija se može vršiti i putem endoskopije.
Potreban je pregled neurologa i oftalmologa. Kod prodora tumora prema bazi lobanje radi se angiografija ili
dijagnostika isticanja cerebrospinalne tečnosti ubrizgavanjem flurescina u kilmeni kanal.

Klinička slika hroničnog sinuzitisa umnogome odgovara kliničkoj slici malignog procesa.

Osnovni pristup u lečenju malignih procesa:

- Hirurgija
- Radioterapija
- Hemoterapija (citostatici)
- Kombinacija te 3 metode

Tri su standardne metode resekcije tumora maksile:

- Parcijalna maksiletomija
- Totalna maksiletomija
- Parcijalna ili totalna maksiletomija sa egzenteracijom orbite

Kod tumora gornje etaže potrebno je uarditi egzenteraciju orbite, etmoidektomiju a ponekad i operaciju
frontalnog sinusa. Kod tumora srednje i donje etaže potrebna je resekcija nepca i alveolarnog nastavka.

Raniji cilj terapije je bio samo resekcija tumora, a zatvaranje defekta u cilju nesmetanog hranjenja vršeno je
opturatorima. Uvođenjem slobodnih transplantata omogućena je rekonstrukcija koštanih defekata i mekih
tkiva, čime su postignuti dobri funkcionalni i estetski rezultati.

Petogodišnje preživljavanje pacijenata bez metastaza u limfnim ćvorovima je 30-50%, a sa metastatski

zahvaćenim čvorovima ispod 20%.

TNM KLASIFIKACIJA – MAKSILARNI SINUS

T1 – tumor ograničen na sluznicu bez erozije ili destrukcije kosti
T2 – tumor sa erozijom i destrukcijom kosti i širenjem u tvrdo nepce i/ili srednje nosni hodnik bez širenja u
zadnji zid maksile i pterigoidni nastavak
T3 – tumor sa zahvatanjem bilo koje od struktura: koštani dep zadnjeg zida maksile, potkožno tkivo, pod ili
medijalni zid orbite, pterigodina jama ili etmoidni sinus
T4 a – tumor sa zahvatanjem bilo koje od struktura: prednji orbitalni sadržaj, koža obraza, pterigoidni nastavak,
infratemporalna jama, kribriformna zona, sfenoid ili frontalni sinus
T4 b – tumor sa zahvatanjem bilo koje od struktura: apeks orbite, mozak, srednja lobanjska jama, drugi
kranijakni nervi osim maksilarnih grana trigeminusa, nazofarinks ili klivus
TNM KLASIFIKACIJA – NOSNA ŠUPLJINA I ETMOIDNI SINUS
T1 – tumor ograničen na jednu podlokalizaciju u nosnoj šupljini ili etmoidnom sinusu sa koštanom invazijom ili
bez nje
T2 – tumor zahvata dve podlokalizacije ili se širi na susednu lokalizaciju unutar nazoetmoidnog kompleksa sa
koštanom invazijom ili bez nje
T3 – tumor sa širenjem na medijalni zid ili pod orbite, maksilarni sinus, nepce ili kribriformnu ploču
T4 a – tumor sa zahvatanjem bilo koje od struktura: prednji sadržaj orbite, koža nosa ili lica, minimalno širenje u
prednju lobanjsku jamu, pterigoidni nastavak, sfenoidni ili frontalni sinus
T4 b – tumor sa zhavatanjem bilo koje od struktura: apeks orbite, dura, mozak, srednja lobanjska jama, drugi
kranijalni nervi osim V2, nazofarinks ili klivus
 19. MALIGNI TUMORI GORNJE VILICE

Maligni tumori gornje vilice potiču iz epitelnog i vezivnog tkiva. Procesom su zahvaćeni maksilarni sinus, njegovi
zidovi i sve okolne strukture.

U početnom stadijumu, dok je tumor intrakavitaran nema karakterističnih simptoma. Kasnije, simptomi zavise
od primarne lokalizacije i njegove eksteriorizacije. Rani simptomi mogu biti: jednostrano otežano disanje kroz
nos, jednostrana gnojna sekrecija sa hemoragijskim sadržajem, ponovljena jednostrana krvavljenja iz nosa,
suženje rime okuli na strani tumora i bol. U toku razvoja bolesti tumori u gornjem unutrašnjem kvadrantu daju
oftalmološku simptomatologiju (epifora – suzenje oka, egzoftalmus – protruzija očne jabučice, nepokretnost
očne jabučice), tumori u gornjem-spoljašnjem kvadrantu infiltrišu predeo zigomatičnog nastavka (otok, bol),
tumori u donjem spoljšanjem kvadrantu daju pseudotrizmus, tumori u donjem unutrašnjem kvadrantu daju
otežano disanje i sekreciju, a zbog infiltracije alveolnog nastavka dolazi do klaćenja i ispadanja zuba. Otok na
licu sa pojavom fistula i egzulceracija na obrazu, fistule na alveolnom nastavku i tvrdom nepcu, označavaju
odmakli stadijum bolesti. U početku bolesti bolovi ne moraju biti prisutni, kasnije se pojavljuju, lokalizovani su u
predelu gornje vilice, uglavnom su dosta jakog intenziteta. Dalji razvoj bolesti izaziva i teške glavobolje.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, kliničke slike, pregleda, radioloških ispitivanja, biopsije i
patohistološkog nalaza.

Lečenje karcinoma gornje vilice je primarno hirurško. U zavisnosti od lokalizacije i proširenosti tumora vrše se
različiti operacijski zahvati (parcijalne i totalne resekcije maksile, etmoidektomija, evakuacija sadržaja očne
duplje). Hirurškim metodama često je teško postići radikalnost, posebno kod tumora suprastrukutura, pa se
primenjuje elektrokoagulacija tumora. Sve operacije su znatno mutilantne, ostavljaju po pravilu velike defekte,
pa je potrebno naknadno zbrinjavati defekte, što se postiže ili privremenim epitezama i protezama ili plastično-
hirurškim zahvatima. Kod pojave regionalnih metastaza sastavni deo hirurške terapije je i blok resekcija na
vratu. Zračenje se primenjuje postoperacijski i kao palijativna terapija kod inoperabilnih bolesnika.

20. INVERTNI PAPILOM

Invertirni papilom (IP) je benigni tumor nosne šupljine i paranazalnih sinusa koji je najpoznatiji po svojoj
invazivnosti i sklonosti recidivu. Ono što je još važnije, povezan je sa zloćudnošću, tačnije pločastim ćelijskim
karcinomom, u otprilike 10% slučajeva.

Tačna etiologija obrnutog papiloma uglavnom nije poznata. Iako je alergija povezana s razvojem ovih tumora,
kod mnogih pacijenata s invertirajućim papilomom to je smanjeno zbog nedostatka alergijske istorije. Hronični
rinosinusitis također je predložen kao mogući etiološki faktor. Uz to, nije pronađena povezanost između
invertiranja papiloma i izloženosti hemijskim sredinama. Zanimljivo je da je nekoliko studija povezalo IP sa HPV
virusom.

Incidencija invertiranja papiloma dokumentirana je kao približno 0,6 slučajeva na 100 000 ljudi godišnje.
Uobičajeni simptomi uključuju jednostranu nazalnu opstrukciju, epistaksu, nazalnu drenažu, bilateralnu nosnu
opstrukciju, nosnu masu i sinusitis. Invertiranje papiloma češće pogađa muškarce, s omerom muškaraca i žena
od 3: 1. Slučajevi su obično jednostrani, bez bočnih predispozicija. Invertiranje papiloma obično potiče iz
srednjeg meatusa ili lateralnog nosnog zida, koji uključuje barem jedan paranazalni sinus 82% vremena:
maksilarni sinus (69%), etmoidni sinus (53-89%), sfenoidni sinus (11-20%), i frontalni sinus (11-16%).

Zbog sklonosti za invazivnost i povezanosti s malignitetom, hirurška resekcija je obično preporučeni tretman
izbora. Tradicionalno, za uklanjanje tumora korišteni su otvoreni / vanjski hirurški pristupi. Međutim, nedavno
je uočeno da tehnike minimalno invazivne endoskopske resekcije (MIER) imaju slične stope uspeha.
 21. KOSTENOV SINDROM

Kostenov sindrom predstavlja poremećaj temporomandibularnog zgloba (zglob koji povezuje donju vilicu i

lobanju), praćen je jakim bolom, a može da zahvati i okolne mišiće i meka tkiva.

Još uvek nije utvrđen tačan uzrok bolesti. Često se nastanak bolesti povezuje sa: aktivnostima kod kojih je glava
u abnormalnim položajima (držanje telefonske slušalice ramenom), stiskanje i škripanje zubima, držanje
otvorenih usta, često žvakanje žvakanje gume, trauma mastikatornih mišića, nepravilno držanje tela, nepravilno
sedenje (za kompjuterom). Ostali rizični faktori su: poremećaji strukture zgloba prezentovani od rođenja,
procesi na zubima, vađenje zuba, fibromialgija, povreda, osteoartritis i druga oboljenja zglobova, neki
medicinski zahvati (kao što su endotrahealna intubacija), stres. 

Simptomi i znaci kod ovog sindroma su: čujno otvaranje i zatvaranje usta (čuje se klik), glavobolje, bol u vilici,
ukočenost zgloba, ograničeni pokreti zgloba, bol iza uva, bol koji se širi u ramena, vrat i leđa, spazmi i bolovi u
mastokatornim mišićima. Ostali mogući simptomi su vrtoglavica, gubitak sluha, tinitus ( zujanje u ušima),
poremećaji vida (kao što je zamagljen vid). Prolongirani poremećaj može uzrokovati deformitete zahvaćenog
zgloba.

Dijagnoza se postavlja se na osnovu anamneze, kliničke slike, isključenjem drugih oboljenja rendgenografijom,
laboratorijskim analizama.

Pre svega treba identifikovati uzrok ili rizični faktor i eliminisati ga. Na zahvaćeni zglob treba stavljati obloge,
treba ga masirati, davati lekove za relaksaciju mišića, analgetike. Fizikalna terapija je efikasna i podrazumeva
izvođenje određenih vežbi i elektrostimulaciju. U najtežim i najupornijim slučajevima može se vršiti i hirurški
zahvat.
 - USNA DUPLJA I ŽDRELO -
Usna duplja (cavum oris) sa srednjim spratom ždrela (oesopharynx s. pars oralis pharyngis) predstavlja
nerazdvojnu anatomsko-funkcionalnu celinu.

EMBRIOLOŠKI RAZVOJ USNE DUPLJE I ŽDRELA

U četvrtoj nedelji embrionalnog razvoja u predelu splanhnokranijuma invaginacijom se formira primitivna usna
duplja – stomodeum. Stomodeum je primitivna zajednička šupljina budućeg nosa i usne duplje i nalazi se
između frontonazalog izbočenja gore i prvog škržnog luka sa strane i dole. Farinks se razvija iz gornjeg dela
primitivnog creva i odvojen je od stomodeuma bukofaringealnom membranom. Pri kraju četvrte nedelje
bukofaringealna membrana nestaje, a primitivna usta (stomodeum) spajaju se sa farinksom i primitivnim
crevom. Bukofaringealna membrana ima dva zida:
- Ektodermalni spolja
- Endodermalni unutra

Ektodermalnog porekla su epitel tvrdog nepca, obe strane usne duplje, usnice, zubna gleđ i parotidna žlezda.
Prednji deo hipofize (adenohipofiza) nastaje iz ektoderma Ratkeovog špaga.

Od endodermalnog epitelnog sloja iz primitivnog creva se razvijaju: deo nosnih hodnika, deo usne šupljine,
tiroidna žlezda, timus, paratireoidne žlezde, Eustahijeva tuba, srednje uvo, tonzile, farinks, larinks, traheja,
bronhi, pluća i jednjak.

Faringealni deo primitivnog creva je pritisnut ventralno-dorzalno, pa su mu lateralne strane jače razvijene i
predstavljene sa faringealnim džepovima koji se nalaze oumeđu škržnih lukova. Zadnji zid farinksa se razvija od
dorzalnog dela 2 škržnog luka. Lateralni zidovi nazofarinksa se formiraju od enedoderma 1 škržnog luka.

Jezik je epitelna kesa ispunjena mišićima. U petoj nedelji se vide lateralni jezični jastučići na unutrašnjoj strani
mandibularnog luka. Između tih zadebljanja je tuberkulum impar, a iza njega drugo zadebljanje poznato kao
kopula. Kopula je mesto spajanja 2 i 3 škržnog luka i predstavlja početak stvaranja epiglotisa. Na osnovu
inervacije jezika ustanovljeno je iz kojeg škržnog luka se on razvija. Telo se formira iz mandibularnog (1 škržnog
luka), baza 2 i 3, a manji deo baze jezika od 4 škržnog luka.

Na vrhu slova V papila circumvalata jezika nalazi se formane cekum, kao embriološki ostatak od invaginacije
endoderma baze jezika iz kojeg se stvara štitna žlezda.

Kako svaki živac i mišići koje on inerviše predstavljaju jednu neuromišićnu jedinicu, na osnovu inervacije mišića
može se reći kojem škržnom luku on pripada. Živac 1 škržnog luka je n. trigeminus, 2 n. facialis, 3 n.
glosopharyngeus, 4 i 5 n. vagus.

EMBRIONALNI RAZVOJ NOSNE PIRAMIDE I USANA

Piramida nosa se razvija iz jednog središnjeg i 2 lateralna dela. Na kraju prvog mesecaembrionalnog razvoja
ispod čeonog dela glave razvija se središnji processus nasalis medialis i dva processusa nasalis lateralisa.
Medijalni je u početku razvoja širok ali se kasnije sužava. Na dnu srednjeg nastavka su dva manja nastavka
processus gloulares koji se sve više približavaju i stapaju u jedan. Iz medijalnog nastavka nosa razvijaju se koren
nosa, dorzum i vrh nosa, srednji deo gornje usne i srednji deo gornje vilice. Lateralni deo nosa, nosna krila,
razvijaju se iz lateralnih nastavaka. Lateralni delovi gornje usne razvijaju se iz maksilarnih nastavaka. Zbog
ovakvog razvoja gornje usne njeni rascepi nikada nisu strogo medijalno.

ANATOMIJA USNE DUPLJE

Usna duplja se prostire od vermiliona na usnama do mesta spoja tvrdog nepca sa mekim nepcem gore,
prednjim nepčanim lukom sa strane i papilama cirkumvalatama na jeziku. Usna duplja je gornjim i donjim
alveolarnim nastavcima i zubima podeljena na vestibulum i cavum oris proprium.

VESTIBULUM ORIS (PREDVORJE)

Predvorje usne duplje je pukotinast prostor koji sa prednje strane ograničava sluzokoža usana, a pozadi gingiva
i zubi. Sa strane se sluzokoža nastavlja na bukalnu sluzokožu na kojoj se u visini 2 gornjeg molara uočava otvor
(papila parotidea) izvodnog kanala parotidne žlezde (ductus Stenoni). Ova sluzokoža se nastavlja na sluzokožu
retromolarnog trigonuma. Usne i obrazi ograničavaju vestibulum spolja. Čine ih koža, mišići, pljuvačne žlezde i
sluzokoža. Crveni deo usana pokriva pločastoslojeviti epitel bez stratuma korneuma.

USNA DUPLJA (CAVUM ORIS PROPRIUM)

Usnu duplju čine šest zidova sa kojima je ona posredno ili neposredno u vezi sa okolnim strukturama:

1. GORNJI ZID – grade alveolarni nastavak maksile sa zubima, tvrdo i meko nepce. Prednji deo gornjeg
zida čini maksila sa svojim nastavnica, alveolarnim i palatinalnim, dok druga dva nastavka, zigmoatični i
frontalni ne ulazu u strukture usne duplje. Alveolarni nastavak je istovetan onom na mandibuli, osim
što se ponekad koreni zuna projektuju u sinusu. Odrasli imaju 32 zuba, a deca 20.

TVRDO NEPCE
Gradi ga koštano tvrdo nepce (palatum osseum) obloženo sluznicom koja je pričvršćena za periost.
Koštani deo tvrdog nepca grade: nepčani nastavci gornje vilice (processus palatinus maxillae) i
horizontalni deo nepčane kosti (lamina horizontalis ossis palatini). Tvrdo nepce odvaja sinusno-nosnu
šupljinu od usne šupljine. Palatinalni nastavak maksile je konkavan i neravan na donjoj površini i čini
prednje ¾ tvrdog nepca. Prednji deo maksile u kojem se nalaze incizivi naziva se premaksila i ona se
putem incizivnog kanala spaja sa palatinalnim nastavkom. Palatinalna kost gradi ¼ tvrdog nepca. Čini
krov tvrdog nepca ali i deo lateralnog zida nosne duplje. Učestvuje u formiranju pterigopalatinalne
jame, pterigoidne jame, infratemporalne jame i infraorbitalne fisure. Njen horizontalni deo služi za
pripoj mišića m. tensor veli palatini. Sluznica tvrdog nepca je čvrsto srasla za periost. U podsluznici
tvrdog nepca nalazi se veliki broj pljuvačnih žlezda mešovitog tipa.

MEKO NEPCE (PALATUM MOLLE)

Meko nepce je firbomišićna struktura, vezana prednjim krajem za ivicu tvrdog nepca, a bočno za zid
ždrela i jezika. Donja ili zadnja ivica su slobodne. Najveći deo muskulature mekog nepca čini m.levator
veli palatini i m.tensor veli palatini koji svojim kontrakcijama podižu meko nepce. Druga dva mišića,
m.palatopgaryngeus i m.palatoglossus, spuštaju meko nepce. M.uvulae učestvuje u podizanju i
skraćivanju resice.

2. DONJI ZID – najvećim delom čini jezik i pod usne duplje

 JEZIK
Jezik grade mišići jezika obloženi sa 3 vrste epitela. Spoljni mišići jezika jednim delom grade jezik, a
drugim se pirpajaju za okolinu: m.genioglossus, m.hypoglossus, m.palatoglossus. Unutrašnji mišići
jezika se vezuju za aponeurizmu jezika: m.trasversus, m.verticalis, m.longitudinalis inferior,
m.longitudinalis superior. Epitel dorzalne strane jezika je srestao direktno za mišiće. Ventralna strana
je glatka i pokrivena sluznicom poda usne duplje. U centralnom delu je frenulum koji povezuje jezik za
pod usne duplje. Dorzalna površina jezika je neravna i u prednjoj 1/3 pokrivena gustatornim papilama:
filiformne, fungiformne, folijate i cirkumvalate. Filiformne papile se nalaze na vrhu jezika, fungiformne
na vrhu i ivicama, valate na dorzumu, a folijate na posterolateralnom delu jezika. Papile cirkumvalate
kojih im 8-12 su postavljene u vidu slola V sa vrkom koji čini foramen cekum, početni deo duktusa
tireoglosusa. Iza se nalazi žleb, nazvan sulkus terminalis. On odeljuje prednje 2/3 jezika od zadnje 1/3
koja čini koren jezika i na kojoj se nalazi limfatična nakupina, lingvalna tonzila. Baza jezika je povezana
sa epiglotisom koji je pozadi postavljen sa 3 fibrozne veze koje čine glosoepiglotične nabore, jedan
centralno postavljen i 2 sa strane ograničavajući valekule.

POD USNE DUPLJE

Pod usne duplje čini mišićna dijafragma pokrivena mukozom sa prisutnim žlezdama. Medijalni deo
grade geniohioidni i genioglosni mišić, a lateralno miliohioidni i stilohioidni mišić. Sublingvalna žlezda
je smeštena ispod sluznice, pozadi doseže do podvilične pljuvačne žlezde, a napred dodiruje suprotnu.
Izvodni kanal podvilične pljuvačne žlezda prolazi iza podjezične žlezde i otvara se u maloj papili sa obe
strane frenuluma. Podjezična pljuvačna žlezda se otvara sa više manjih kanalića iza papile duž plicae
sublingvalis.

3. ZADNJI ZID – svojim zadnjim zidom je usna dduplja preko isthmusa fauciuma u vezi sa srednjim
spratom ždrela.

Donja vilica je na rođenju predstavljena sa dve odvojene kosti koje se krajem prve godine spajaju u
jednu. Ramus mandibularis n. trigeminus ulazi u telo mandibule zajedno sa krvnim sudobvima kroz
foramen mandibulare i inerviše donje zube, a izlazi kroz foramen mentale i daje senzitivnu inervaciju
brade.
Temporomandibularni zglob koji gradi prednji koštani zid zvukovoda je od velikog značaja u raznim
patološkim stanjima u donjoj vilici i uvu. Poseban entitet čini Kostenov sindrom, nastao usled distorzije
TMZa.

EPITEL USNE DUPLJE

Usnu duplju oblaže pločastosljeviti epitel bez orožavanja. Taj epitel je bez podsluznićnog sloja u predelu gingive
i tvrdog nepca srastao za periost. U ostalom delu podsluznica je bogata malim pljuvačnim žlezdama.

VASKULARIZACIJA USNE DUPLJE

Vaskularizaciju daju grane a.carotis externe: a.lingvalis, a.facialis, ascendentna faringealna arterija i
descendentna palatinalna arterija. Istoimene vene prate arterije i krv skupljaju u unutrašnju jugularnu venu.

LIMFOTOK USNE DUPLJE

Limfna drenaža ide u limfatike Pjer Kuneove ogrlice (submentalne, podvilične, parotidne limfne čvorove), a iz
njih u duboke jugularne limfne čvorove.
INERVACIJA USNE DUPLJE

Specifičnu trostruku inervaciju ima jezik:

- Motorni živac jezika za sve njegove mišiće je n.hypoglossus (7)
- Senzitivnu inervaciju (ushodna vlakna) za prednje 2/3 daje n-trigeminus (5), preko svoje grane
n.lingualis, a zadnju 1/3 inerviše n.glossopharyngeus (9) i deo baze jezika n.vagus (10)
- Senzornu (ushodnu) ili gustoreceptornu inervaciju daje chorda tympani (7 bis živac) i
n.glossopharyngeus (9)

Pod usne duplje dobija motornu inervaciju od n.mandibularis i njegove milohioidne glave, a senzitivnu od
n.lingualis. Parasimpatička sekretorna vlakna za pljuvače žlezde donosi chorda tympani. Simpatička vlakna za
krven sudove žlezda daje karotidni pleksus. Sve mastikatorne mišiće inervipe n-trigeminus. Sve mimične mišiće
inerviše n.facialis. Senzitivnu inervaciju gornjih zuba daje n.maxillaris, a donjih n.mandibularis. TMZ inerviše
n.aurikulotemporalis, grana n.mandibularis.

ANATOMIJA ŽDRELA

Ždrelo je konusni prostor ograničen fibroznomišićnim zido. Prostire se od baze lobanje do visine donje ivice
krikoidne hrskavice, gde se nastavlja u jednjak. Smešteno je ispred prvih 6 vratnih pršljenova, u dužini od 12-14
cm. Zidove ždrela grade aponeuroza i mišići ždrela. Mišiće ždrela čine gornji, srednji, donjii konstriktor ždrela i
longitudinalni mišić ždrela. Oni grade zadnji i lateralne zidove ždrela. Prednju stranu ždrela čini baza jezika i
larinks. Mišići ždrela svojoj kontrakcijom omogućavaju propulziju bolusa iz orofarinksa u jednjak, a istovremeno
štite epifarinks i larinks od prodora hrane.

MIŠIĆI ŽDRELA

Gošnji kontriktor ždrela je u vidu četverostrane mišićne ploče. On počinje od pterigoidnog haulusa sfenoidne
kosti i rafe pterigomandibulare, pripaja se za mandibulu i pozadi za zadnje rafe ždrela. Gornja ivica mu se
nastavlja faringobazilarnm fascijom. U donjem kraju formira Pasavantov nabor koji počinje od torusa tubariusa i
pomaže mekom nepcu u odvajanju gornjeg sprata ždrela (epifarinksa) od srenjeg sprata ždrela (mezofarinksa).

Srednji konstriktor ždrela je u vidu lepeze. Polazi od velikih i malih rogova hioidne kosti i stilohioidnog
ligamenta. Pozadi se vezuje za zadnju rafu u srednjoj liniji. Njihova gornja vlakna se mešaju sa donjim vlaknima
gornjeg kontriktora ždrela. Između njih prolazi n.glossopharyngeus. donja vlakna ovog mišića ulaze pozadi
duboko ispod vlakana donjeg konstriktora ždrela. Između njih prolaze grane n.laryngeus superior i laringealna
grana gornje tireoidne arterije.

Donji konstriktor ždrela ima 2 snopa vlakana: m.thyropharyngeus i m.cricopharyngeus.

m. crycopharyngeus ima svoja dva dela, gornji i donji. Oba se pirpajaju na krikoidu, a stim što gornji deo vlakana
ide do medijalne rade, a donja vlakna prave omču oko ulaska u jednjak bez medijalne rafe. Između ove dve
grupe vlakana m.crycopharingeusa je Kilijanov trougao, mesto nastanka Cenkerovih divertikula.
Krokofarongealni mišić odvaja farinks od jednjaka.

APONEUROZA ŽDRELA

Podsluznični sloj ždrela gradi aponeurozu, fibroelastični skelet ždrela. Građen je od gustog vezivnog tkiva u
gornjem delu i elastičnih vlakana u donjem delu. Duž srednje linije posdluzničnog sloja pruža se zadnjim zidom
ždrela od baze lobanje do krikofaringealnog mišića sradnje fibrozna linija ili rafa ždrela. Ona služi za pripoj
mišića ždrela.

Prostor između gornjeg ezofagealnog sfinktera o prevertebralne fascije popunjava rastresito vezivno tkivo sa
kolagenim vezivnim septama, koje sadrže krvne sudove i amorfnu supstancu. Ovo tkivo takođe doprinosi
pokretima larinksa i farinksa za vreme gutanja.

PODELA ŽDRELA

Klasična podela ždrela je na 3 sprata:

- Nazofarinks (epifarinks)
- Orofarinks (mezofarinks)
- Laringofarinks (hipofarinks)

Kliničari govore o tadnjem zidu ždrela kao o četvrtom segmentu farinksa, u kojem nema antomskih barijera niti
u sluznici niti u podsluznici, koje bi ga delile na 3 sprata. Zato se patološki procesi, pre svega maligni tumori
zadnjeg zida ždrela, vrlo lako šire duž zadnjeg zida.

EPIFARINKS (PARS NASALIS PHARYNGIS, NASOPHARYNX, EPIPHARYNX)

Epifarinks se prostire od baze lobanje do mekog nepca. Zidove mu gradi gornji konstriktor ždrela. Učestvuje u
respiraciji i jedini je segment ždrela koji ne učestvuje u degluticiji. Pokriven je cilindričnim epitelom sa trepljama
čiji je smer kretanja ka orofarinksu.

Na prednjem zidu epifarinksa se nalaze hoane preko kojih on komunicira sa nosnom šupljinom. Na lateralnim
zidovima se nalazi faringealni otvor tube auditive, torus tubarius, sa Rozenmilerovim jamicama. Na stropu
epifarinksa se nalazi limfatična ćeljama bujno protkama sluzokoža koja time gradi faringealnu tonzilu ili
adenoidnu vegetaciju.

OROFARINKS (PARS ORALIS PHARYNGIS, MESOPHARYNX, OROPHARYNX)

Orofarinks se proteže od mekog nepca do gornje ivice epiglotisa. Obuhvata sve strukture koje ograničavaju
meko nepce, nepčani lukovi, papile cirkumvalate, lateralni glosoepiglotični nabor, slobodna ivica epiglotisa, odn
širi se od nivoa tela 2 vratnog pršljena do gornjeg dela tela 3 vratnog pršljena. Taj predeo sadrži tonzile,
lateralni i zadnji zid ždrela, bazu jezika, valekule i lingvalnu stranu epiglotisa. Lateralne zidove i zadnji zid mu
grade srednji i gornji deo donjeg konstriktora ždrela. Orofarinks pokriva pločastoslojeviti epitel bez orožavanja.

MEKO NEPCE

Predstavlja duplikaturu sluzokože u kojoj se nalaze dva mišića: m. tensor veli palatini i m. levator veli palatini.
Sluzokoža mekog nepca prema nazofarinksu je pokrivena cilindričnim epitelom sa trepljama, a strane okrenute
prema usnoj duplji višeslojnim pločastim epitelom. Oba mišića podižu meko nepce u toku gutanja i fonacije
odeljujući epifarinks od mezofarinksa. Svojim dugim krajem m.tensor veli palatini se pripaja na hrskavičavi deo
faringealnog otvora tube auditive. Pri konstrikciji koja se dešava kod svakog gutanja, on otvara tubu auditivu,
čime izjednačava pritisak srednjeg uva sa atmosferskim pritiskom. Zato se zove „mišić otvarač tube auditive“.
Svi mišići mekog nepca su inervisani pleksusom faringeusom, osim m. tensor veli palatini koji je inervisan
granom n. mandibularisa. M. levator veli palatini inerviše pleksus faringeus i grane n. facialisa. Baza jezika je
pokrivena limfatičnim tkivom koje čini lingvalnu tonzilu.
PALATINALNE TONZILE

Sastavni su deo ždrelnog Valdejerovog limfatičnog prstena. Smeštena je u tonzilarnoj loži koju spreda
ograničava arcus palatoglossus, a pozadi arcus palatopharyngeus. Medijalni zid grade gornji i srednji konstriktor
ždrela sa stiloglosnim i stilofaringealnim mišićima. Palatinalna tonzila je limfatična nakupina u duplikaturi
faringealne sluzokože. Spoljašnja površina tonzila je pokrivena višeslojnim pločastim epitelom koji se
„posuvraća“ gradeći 8-12 kripti. U kriptama se normalno nalazi deskvamirani epitel, delovi hrane, bakterije.
Tonzile su najveće u vreme početka druge denticije (6 god) da bi nakon toga počela njihova involucija koja traje
celog života ali nikada limfatično tkivo ne nestaje u potpunosti.

HIPOFARINKS (PARS LARYNGIS PHARYNGIS, HYPOPHARYNX)

Hipofarinks se porstire od gornje ivice epiglotisa do donje ivice krikoidne hrskavice. Prostire se od donjeg dela
3,4 ,5 i gornjeg dela 6 vratnog pršljena. Lateralne i zadnji zid mu gradi donji deo donjeg konstriktora ždrela.
Napred komunicira sa larinksom, a dole se nastavlja u jednjak. Oblaže ga pločastoslojeviti epitel bez orožavanja.

Vaskularizacija farinksa pripada granama a. carotis extrenae. To su a.pharyngica ascendens, a.palatina

ascendens, a.facialis, grane a.lingualis, grane a.maxillaris. venska drenaža se odvija putem facijalne vene i
pterigoidnog pleksusa u v.jugularis internu.

Limfatična drenaža se obavlja preko podviličnih, parotidnih, dubokih jugularnih limfnih čvorova,
retrofaringealnih limfnih čvorova. Ovim putem je uspostavljen odnos sa svim čvorovima vrata.

Inervacija muskulature farinksa pripada n.glossopharyngeus, n.hypoglossus, n.vagus i n.facialis.

Senzitivnu inervaciju daje n.trigeminus za epifarinks, n.glossopharyngeus i n.vagus za orofarinks i n.vagus sa
cervikalnim pleksusom za hipofarinks.

VALDEJEROV LIMFATIČNI PRSTEN

Krajnici, nakupine limfatičnog tkiva u sluzokoži ždrela, smešteni su na početku digestivnog i disajnog puta u
nakupini koja čini prsten oko ovih ulaznih mesta – Valdejerov prsten, koji čine 6 tonzila: dve palatinalne, dve
tubarne, lingvalna i faringealna. Njima pripadaju i limfatične nakupine iza zadnjeg nepčanog luka (lateralni
ždrelni snopovi) kao i limfatične nakupine zadnjeg zida ždrela. Sa bogatstvom limfocita i brojnim uvratima koji
povećavaju površinu, čine prvu barijeru za prolazak mikroorganizama, bakterija i virusa u organizam. Anatomski
ove strukture su identične limfnim čvorovima. Razlikuju se po tome što imaju samo eferentne limfne sudove.
Pomoću specijalizovanih ćelija na dnu uvrata ili kripti koje imaju mikropore za prihvat, zarobljavaju čestice i
partikule virusa i bakterija a pomoću tubulovezikularnog sistema transportuju antigen do limfnih folikula u
kojima se nalaze T i B limfociti. Učestvuju i u sintezi nesekretornog IgG i sekretornog IgA.

Dete se rađa sa sterilnim gornjim disajnim putevima a sa prvim udahom počinje naseljavanje sluznice brojnim
patogenim i nepatogenim mikroorganizmima. Kod zdrave dece sluzokoža disajnog puta uspeva sve uzročnike
da drži pod kontrolom da ne izazovu bolest. Ukoliko mikroorganizam prodre u sluznicu probjanjem imunološke
barijere nastaju jasni klinički i histološki znaci zapaljenja koji se zavisno od najjačeg mesta njenog kliničkog
ispoljavanja nazivaju faringitisi, tonzilitisi, adenoiditisi. Bolest može ići dominantnijom nazalnom
simptomatologijom (rinofaringitis) ili sa dominantnijom ždrelnom simptomatologijom (faringitis ili tonsilitis).
Prva kategorija infekcija je po pravilu virusna, a druga se često komplikuje superinfekcijom bakterijama i
gljivicama. Od virusa najčešći uzročnici su adenovirusi, virus influence, parainfluence i rinovirusi. Od bakterija to
su Streptococcus, Neisseria, Hemophilus influenzae. Virusi su češći kdo manje dece i dece predškolskog uzrasta,
a bakterije kod školske dece.
 FIZIOLOGIJA USNE DUPLJE

Sve strukture usne duplje: usne, zubi, tvrdo i meko nepce, mandibula, jezik, pod usne duplje, nepčani lukovi,
odgovorni su za sitnjenje hrane i natapanje pljuvačkom, odn za pripremu hrane u oblik pogodan za transport u
ždrelo. Otuda su funkcije usne duplje: sekretorna, žvakanje, gutanje, ukus, a sekundarna je artikulacija odn
govor.

ŽVAKANJE HRANE
Osnovna funkcija usne duplje je da hranu isitni i izmeša sa pljuvačkom. Na taj način se formira bolus koji je
spreman za gutanje. Žvakanjem i drobljenjem hrana se sitni na manje partikule, čime se povećava dodirna
povrpina hrane sa enzimima pljuvačke, što pospešuje varenje.

GUTANJE
Usna duplja učestvuje u prvoj oralnoj fazi gutanja. Oralna faza gutanja traje sve dok se hrana ne pripremi u
bolus (oko 15 ml) pogodan za gutanje. Bolus se formira u duubljenju na jeziku odmah iza vrha jezika, koji
potiskujući ga nasuprot tvrdom nepcu pomera bolus ka nepčanim lukovima. Na mekom nepcu i nepčanim
lukovima se nalaze receptori za gutanje čiji podražaj okida drugu, faringealnu fazu gutanja. Oralna faza je voljna
i može se u bilo kom delu otkazati, produžiti, vratiti na prethodnu etapu. Kada refleks gutanja započne, bolus
dospeva do korena jezika koji je podignut prema mekom nepcu, koje je naslonjeno na donju ivicu gornjeg
konstriktora ždrela. Ovim meko nepce deli nazofarinks od orofarinksa i sprečava da bolus dospe u gornji sprat
ždrela i nos. Kontrakcijom konstriktora ždrela bolus se potiskuje ka ušću jednjaka. Složen mehanizam gutanja
koordiniše centar za gutanje u meduli koji istovremno inhibiše disajni centar.

SEKRETORNE FUNKCIJE
Pored brojnih, manjih, pljuvačnh žlezda smeštenih u sluznici usne duplje, u predelu usne duplje se nalaze
izvodni kanali velikih pljuvačnih žlezda čiji se sadržaj permanentno luči, a posebno u vreme ishrane. To su
parotidne žlezde sa Stenonovim kanalom koji se otvara na bukalnoj sluznici u visini 2 molara. Dve podvilične
pljuvačne žlezde sa Vortonovim izvodnim kanalom koji se otvara uz frenulum donje strane jezika, i dve
podjezične pljuvačne žlezde sa više izvodnih kanala i otvora na podu usne duplje.

UKUS
Na jeziku se nalazi oko 9000 papila podeljenih na papile filiforme, fungiformes i circumvalate. Sa godinama taj
broj opada i kod starijih na dorzumu jezika nema papila. Jezik registruje 4 ukusa: slano, slatko, kiselo i gorko.
Gustatorne ćelije mogu da registruju više od jednog ukusam ali ne sve ukuse. Fine gustatorne papile se moraju
kupati u pljuvački ili drugoj tečnosti da bi se osećaj ukusa podražio. Papile cirkumvalate registruju samo gorko.
Papile prednje 2/3 jezika inervisane granom 7 bis živca, hordom timpani, koja zajedno sa lingvalnim nervom
dolazi do jezika. Papile cirkumvalate su inetvisane 9 nervom, glossopharyngeusom. Manjih receptornih telašaca
ima po čitavoj sluznici mekog nepca, nepčanih lukova, ždrela. Dorzuma jezika, larinksa, epiglotisa i oni su
inervisani n.vagusom. tela ćelija ovih nerava nalaze se u ganglionu geniculi, ganglionu nodosumu i gornjem
petroznom ganglionu. Ventralno gustatorno jedro je nucleus tractus solitari u meduli, odakle informacije idu u
talamus, a potom u donji postcentralni girus i prednji limbički korteks.

POREMEĆAJI UKUSA
Eugeusija – normalno očuvano čulo ukusa.
Hipogeusija – smanjenje ukusa koje najčešće nastaje nakon radioterapije ovog područja. Javlja se i kdo
ppovreda nervus facijalisa.
Hipergeusija – nastaje kod neuralgije glosofaringealnog živca.
Ageusija – gubitak ukusa nakon delovanja određenih toksičnih materija.
Parageusija – poremećaj u percepciji (pogrešna interpretacija) ukusa koji nastaje kod virusnih infekcija.
Kako geusija – pojava neprijatnog ukusa i u vezi je sa cerebralnom sklerozom.

FUNKCIJE ŽDRELA

Kako se farinks prostire od baze lobanje do ušća u jednjak u visini krikoidnog prstena, to područje zbog
ukrštanja aerodigestivnog puta ima brojne funkcije: respiracija, degluticija, zaštita disajnog puta, odbrabena,
sekretorna, artikulacija.

RESPIRACIJA
Epifarinks ima isključivo učešće u respiraciji. Pored toga što vazdušna struja iz nosa prolazi u niže partije deo
vazduha odlazi tubom auditivom u srednje uvo i izjednačava pritisak u njemu. Orofarinks i hipofarinks služe i
degluticiji i respiraciji.

DEGLUTICIJA
Nakon prethodne pripreme hrane žvakanjem, čime je smanjena veličina unesenih partikula hrane i ona
natopljena pljuvačkom hrana dospeva do istmusa faucijuma. Sa podražajem receptora na nepčanim lukovima
okida se orofaringealna faza gutanja koja traje 1,5 sekundi. Pljuvačka svojim enzimima vrši delimičnu ragradnju
hrane i hemijsku razgradnju. Podizanjem mekog nepca dolazi do kontrakcije gornjeg sfinktera ždrela, koji ne
samo da formira Pasavantov nabor, već nastaje talas kontrakcije ždrela koji se nastavlja u jednjačku peristaltiku.
Pored primarnih kontrakcija, ždrelo svojim kontrakcijama vrši faringealno čišćenje od ostataka hrane.
Hipofarinks se maksimalno širi pomeranjem larinksa put napred u cilju prihvatanja bolusa.

ZAŠTITA DISAJNOG PUTA

Sa faringealnim čišćenjem odstranjuju se delovi zaostale hrane u farinksu i time prevenira aspiracija nakon
završetka gutanja.

ODBRAMBENA FUNKCIJA
Uz najznačajnije nakupine limfoepitelnog tkiva koju predstavljaju tonzile, ždrelo ima i van tonzila limfatične
nakupine u vidu folikula čija aktivnost dolazi do izražaja posebno nakon tonzilektomije. Pored humoralnog Ig,
sekretorni IgA koji čini prvu odbranu od prodora agenasa putem vazduha i hrane, u tonzilama se nalazi i
najznačajniji ćelijski imunitet.

SEKRETORNA FUNKCIJA
Manje pljuvačne žlezde mogu se naći u sluzokoži farinksa kao i gustatorna telašca. Permanentno vlaženje
sluzokože farinksa je važno za normalan govor.

ARTIKULACIJA I FONACIJSKA FUNKCIJA

Ždrelo u fonaciji uzima učešće kao mesto rezonancije stvorenog glasa na nivou glasnica. Svojim pokretima
meko nepce, jezik i donja vilica učestvuju u artikulaciji.
 1. CHELIOGNATOPALATOSHISIS (RASCEPI USNE, VILICE I NEPCA)
*KONGENITALNE ANOMALIJE USNE DUPLJE I ŽDRELA

Nastaju zbog poremećaja u srastanju nosnog i maksilarnog pupoljka u prva 3 meseca embriogeneze. Anomalija
se jvalja kod jednog od hiljadu dece bele rase. Mnogo su češći kod dečaka, dok je izolovani rascep nepca češći
kod devojčica.

Uzrok je multifaktorski i nastaje delovanjem hipoksije, embriopatije, virusne infekcije, delovanjem toksina.
Nasleđe je prisutno u pojedinim porodicama.

Anomalija se ispoljava odmah na rođenju tipičnim izgledom usne koja ne može da se zatvori, što čini velike
poteškoće prilikom sisanja. Po pravilu zbog rascepa nepca loša je funkcija tube auditive pa se javljaju patološka
stanja u vezi sa poremećajem ventilacije srednjeg uva. Poremećena je i artikulacija.

Dijagnostika se postavlja lako, kliničkim pregledom. Ponekad je potrebna dopunska radiološka obrada kod
submukoznog rascepa nepca koji se može i palpatorno dijagnostikovati palpatorno koštanom dehiscencijom
ispod intaktne sluznice.

Pored hirurške korekcije defekta koja nekad ide u više operativnih procedura, potreban je angažman ortodonta
i fonijatra, odn logopeda.

2. POVREDE STRUKTURA USNE DUPLJE I ŽDRELA + STRANA TELA

MEHANIČKE POVREDE

Razni predmeti stavljeni u usta dovode do otvorenih i zatvorenih povreda. Povrede sluzokože usne duplje
dešavaju se često dovodeći do laceracije sluznice. Na mestu povrede, pored krvarenja koje može biti neprijatno
zbog bogate vaskularizacije područja, dolazi do nagomilavanja fibrina i relativno brzog zasrastanja zbog velike
regenerativne sposobnosti sluznice ove regije.

Povrede jezika tupim i oštrim predmetima dovode do pojave hematoma ili lacerokontuznih rana. Zbog bogate
vaskularizacije krvarenje može biti obilno i kod besvesnih pacijenata dovesti do gušenja usled aspiracije krvi,
retko do iskrvarenja.

Terapija je hirurška obrada rane i sutura. Retko je potrebna ligatura a.lingualis zbog obilnijeg krvarenja.

Povrede jezika nastaju od oštrih kariozno izmenjenih zuba. Javljaju se i kod epileptičara u toku napada.

Kod oticanja jezika različite etiologije (ujed insekta, Kvinkeov edem) uvećanje se napre prepozna po otiscima
zuba na ivici jezika.

STRANA TELA U USNOJ DUPLJI I ŽDRELU

I pored toga što veliki broj predmeta dospeva u usnu duplju svakodnevno, strana tela u ovom području su ređa
od stranih tela u jednjaku. Od manjih najčešće su riblja kost, ljuska suncokreta, delovi nokta i igle, zabodene u
tonzile, bazu jezika, valekule, zid ždrela. Veća strana tela, delovi igračaka, delovi zuba i dugmad, po pravilu
prolaze u niže delove i zaostaju u hipofarinksu.
U kliničkoj slici se jvalja bol koji se pojačava pri svakom gutanju jer oštar vrh riblje kosti stalno draži suprotnu
sluznicu. Prisutna je disfagija, pojačana salivacija, osećaj grebanja. Veliki broj pacijenata u momentu zadesa
pokušava prstima da izvadi ili pomeri strano telo pa se viđaju krvni podlivi pa i laceracije sluznice oko stranog
tela.

Anamnestički podatak uz pažljivi klinički pregled, po pravilu, uz upotrebu lokalnog anestetika (1% ksilokain) i
pažljivo pretraživanje područja dozvoljava dijagnostiku. Izuzetno je teško uočiti manje riblje kosti jer im boja
odgovara gustoj mukoznoj pljuvački koja se usled podražaja intenzivno luči. Ponekad je potrebno koristiti
direktoskopiju ždrela i optiku radi boljeg uočavanja.

Terapija je ekstrakcija stranog tela u šti kraćem intervalu po uočavanju stranog tela.

STRANA TELA U HIPOFARINKSU

Javljaju se u svim uzrasnim grupama ali su češća kod starijih ljudi sa slabim mastikatornim aparatom. Najčešća
su riblja kosti, ali se jvaljaju i druge kosti i delovi hrane. Veće strano telo zaglavljeno retrokrikoidno izaziva
tipične simptome respiratorne insuficijencije i imitira strano telo u disajnim putevima. Pacijent otežano diše,
ima stridor, ponekad cijanozu i strah od gušenja. Manja strana tela izazivaju bol na odgovarajućoj strani i
disfagiju. Klinički se indirektnom laringoskopijom može uočiti strano telo u piriformnom sinusu ili zatvorenost
piriformnog sinusa koji se normalno pri fonaciji otvara, a ponekad prisustvo penušavog sekreta u piriformnom
sinusu, koji indirektno ukazuje na prisustvo stranog tela.

Pacijenti obično dobro ukazuju na stranu i visinu prisutbog stranog tela u predelu vrata. Ukoliko se uoče, klinički
znaci ukazuju na njegovo prisustvo. RTG pasaža jednjaka sa stopom u senci kontrasta, a ponekad prelivanjem
sekreta u disajni put i aspiracijom ukazuje na njegovo prisustvo.

Strano telo se uklanja pri direktoskopiji u lokalnoj ili opštoj anesteziji. Retrokrikoidna veća strana tela, zbog
tipične kliničke slike, ponekad traže hirnu intervenciju. Obično se uradi bronhoskopija, pa kada se nađe strano
telo uradi se ezofagoskopije kojom se ono odstranjuje.

HEMIJSKE POVREDE

Zadesno ili u suicidne svrhe, kiseline (koagulaciona nekroza) ili baze (kolikvaciona nekroza) dospevaju do usne
duplje i ždrela. Efekat kaustičnih srestava se ispoljava u vrlo kratkom periodu – par minuta po dolaženju u
kontakt sa sluznicom. Zavisno od koncentracije, nastaju oštećenja sluznice različitog stepena od podražaja sa
crvenilom sluzokože do duboke nekroze. Zarastanje ide sa dubokim ožiljcima.

Ponekad kod gutanja kiselina u suicidne svrhe u predelu usne duplje i ždrela se ne uočavaju nikakve promene, a
oštećenja jednjaka i želuca su tako opsežna da dolazi do kompletne strikture i nemogućnosti gutanja. Unos baza
stvara jasno uočljive promene već na usnama.

TERMIČKE POVREDE

Uzimanje vrućeg jela i toplih napitaka stvara opekotine različitog stepena od manjeg eritema do opsežnih
nekroza.

RADIOEPITELITIS

Izlaganje sluzokože usne duplje i ždrela radijaciji u terapijske svrhe, kod lečenja malignih procesa ove
lokalizacije, dovodi do oštećenja sluznice koje ide od eritema do nekroze sa ulceracijama. Tada je sluzokoža
izrazito crvena, pokrivena fibrinskim naslagama. Zbog atrofije sluznice ali i malih pljuvačnih žlezda nastaje
suvoća usta, kserostomija, koja otežava gutanje i artikulaciju.

Ukoliko je gutanje izrazito otežano treba prekinuti sa nastavkom radioterapije. Uz rehidrataciju infuzionim
rastvorima, likalnim antisepticima i NSAIL dolazi do oporavka sluznice. Poremećaj je delimično reverzibilan i
nakon 3-6 meseci se sluznica i žlezde oporavljaju.

3. FLEGMONA PODA USNE DUPLJE (ANGINA LUDWIG)

Prodor infekcije u muskulaturu jezika i njeno širenje brojnim vezivno-tkivnim meuđuprostorima može da
nastane:
- Putem fisura i ragada na jeziku i sluznici poda usne duplje
- Usled zapaljenskih procesa na lingvalnoj tonzili, palatinalnoj tonzili, kariozno izmenjenih zuba
- Ubodima stranih tela (riblja kost, pileća kost, semenke)
- Širenjem infekcije iz primarno zahvaćenih sublingvalnih i submandibularnih pljuvačnih žlezda
Usna duplja ima bogatu floru aerobnih i anaerobnih bakterija koje u povoljni okolnostima dovode do zapaljenja.

Javlja se oticanje sa smanjenjem pokretljivosti jezika, submentalnog predela, sa crvenilom sluzokože i kože.
Izražena je bolnost, nemogućnost gutanja i govora. Javlja se poremećaj opšteg stanja sa visokom
temeperaturom.

Dijagnostikuje se na osnovu tipične kliničke slike sa oticanjem, crvenilom i bolom u predelu poda usne duplje.

Terapija podrazumeva visoke doze antibiotika širokog spektra uz hiruršku inciziju kože vrata i drenažu poda
usne duplje i otvaranje svih džepova sa gnojnim sadržajem. Ishrana se obavlja preko nazogastrične sonde, a
ukoliko je ugroženo disanje radi se traheostomija. Terapija treba da spreči širenje infekcije ka larinksu i
medijastinumu kao mogućim komplikacijama.

4. PLAUT VINCENTI (STOMATITIS ULCEROSA)

Kod Plaut-Vensanove angine verovatno bolest počinje kao virusno oboljenje koje doprinosi da lokalni
mikrorganizmi izazovu dalje promene na sluznici. U brisevima sluzokože nalaze se fuziformne bakterije i
spirohete, koje zajedno u simbiozi izazivaju promene na sluznici. Bolest nastaje pri slabljenju odbrambene
snage organizma.

Manifestuje se pojavom ulceracija na sluzokoži usne duplje sa intenzivno crvenim rubom, ispunjenim
prljavosivim naslagama.

I pored opsežnog lokalnog nalaza kod odraslih je opšte stanje organizma dobro, samo kod dec i
imunodficijentnih se javlja visoka temperatura, slabost, malaksalost. U ustima pacijenta je prisutna bol, fetor i
hipersalivacija.

U terapiji se primenjuju lokalni antiseptični rastvori, a kod poremećaja opšteg stanja antibiotici.
 5. PAREZE I PARALIZE FARINKSA
*NEUROGENI POREMEĆAJI ŽDRELA

Tumori baze lobbanje koji svojim rastom i kompresijom ili infiltracijom oštećuju funkciju 9 i 10 kranijalnog
nerva, kao i cerevrovaskularni inzulti, pseudobulbarne pareze i herpes zoster, mogu dovesti do oduzetosti
faringealne muskulature. Kod bulbarne pareze dolazi do progresivne degeneracije motornih nervnih centara
što izaziva atrofiju mišića, fibrilacije jezika i poremećaj gutanja (disfagiju) do nemogućnosti gutanja (afagija).
Poteškoće sa gutanjem mogu nastati i kod pseudobulbarnog poremećaja vezanog za obostrani poremećaj
supranuklearnih puteva za donje motorne kranijalne nerve, ali bez mišićne atrofije i fibrilacije.

Klinički se manifestuje gubitkom faringealnog refleksa, zagrcnjavanjem, rinofonijom aperta zbog pareze mekog
nepca, poteškoćama u gutanju tečnosti, aspiracijom posle gutanja zbog lošeg faringealnog čišćenja hrane,
pojavom „hrane na nos“ zbog nepotpunog zatvaranja i odvajanja epifarinksa od orofarinksa. Javlja se asimetrija
u pokretljivosti mekog nepca, paretična strana zaostaje. Nemoguće je sisati ili duvati ustima.

Dijagnostika počiva na indirektnoj laringoskopiji, videolaringoskopiji za vreme gutanja i radiokinematografiji

gutanja. Zaostajanje hrane na zidovima ždrela nakon gutanja čvrste hrane ukazuje na lošu faringealnu
peristaltiku.

U osnovi je lečenje uzročnia poremećaja. Kod tumora baze lobanje indikovana je hirurška terapija. Kao mera do
oporavka preporučuje se gastrostoma pre nego faringostoma ili nazogastrična sonda koja nije indikovana kod
potrebe za dužim izbegavanjem prirodnog puta ishrane. Zbog opasnosi od aspiracije i potrebe za evakuacijom
sadržaja iz traheobronhijalnog stabla ponekad je potrebna traheostomija.

6. GLOBUS PHARYNGICUS
*NEUROGENI POREMEĆAJI ŽDRELA

Ranije korišćen termin „globus histericus“ zamenjen je novijim terminom. Odnosi se na faringealne
manifestacije neadekvatnog psihosomatskog odgovora na stres. Verovatno postoji i tendencija stvaranja
spazma mišića faringoezofagealnog segmenta. Primećeno je kao pojava mnogo češća kod žena nego kod
muškaraca bez ikakvog organskog osnova za nastale tegobe.

Manifestuje se stalnim ili povremenim smetnjama sa osećajem stranog tela u guši, osećajem „nedle“ u grlu,
koja se ne može gutanjem odstraniti. Ponekad ide sa manjim bolovima, suvoćom u ždrelu. Gutanje nije
poremećeno i uzimanje hrane ide bez poteškoća, nema gubitaka na težini.

Dijagnostikom treba isključiti postojanje organskih ili funkcionalnih poremećaja na nivou ždrela, ušća jednjaka i
jednjaka. Pored infirektne laringoskopije, RTG metodama treba dobro pregledati ždrelo i jednjak i isključiti
patološke procese te regije. Pored radiokinematografije akta gutanja sa modifikovanom barijumskom kašom,
rade se ezofagografija, ezofagoskopija. Pored ovih tegoba nalaze se i drugi psihosomatski poremećaji.

Velik broj pacijenata ima fobiju od kancera. Treba im ukazati na uticaj stresnih situacija i preporučiti sedative.

7. ADENOIDITIS
Akutno zapaljenje trećeg krajnika koje po pravilu nastaje usled virusne infekcije. Ide sa poremećajem opšteg
stanja, temperaturom, slabošću, malaksalošću, groznicom, otežanim disanjem na nos i sekrecijom iz nosa. Kod
manje dece zbog rinoreje i slivanja sekreta niz ždrelo javljaju se znaci prisustva sekreta i donjim disajnim
putevima. Tada je prisutno otežano, čujno disanje sa vlažnim pukotima. Opstrukcija hoana vodi nastanku
sinuzitisam a opstrukcija tube auditive do otitisa.

Anamneza uz tipičnu kliničku sliku adenoidnog faciesa ukazuje na uvećan ili zapaljen treći krajnik. Ponekad se
može uraditi zadnja rinoskopija (kod dece starije od 5 godina) ili digitalna eksploracija epifarinksa kojom se
možemo orjentisati o veličini adenoida.

Kod hiperplazije adenoidnih vegetacija sa opstrukcijom tog dela ždrela i čestim znacima zapaljenja okolnih
stuktura indikovana je adenoidektomija. U akutnom zapaljenju potrebno je sanirati infekciju pa po smirivanju
svih znakova par nedelja procesniti da li su adenoidi i dalje uvećani i čine opstrukciju nazofarinksa.

Terapija je nazalna dekongestiva u vidu kapi, aspiracija sekreta iz nosa (metoda po Precu) jer staza sekreta ne
dozvoljava da se postigne adekvatna koncentracija antibiotika u sekretu, kod gnojnih sekrecija i antibiotici,
analgoantipiretici, hidratacija.

ADENOIDEKTOMIJA

Indikacije :
- Opstruktivna apnea u snu
- Sumnja na malignitet
- Česte ponavljane upale srednjeg uva
- Nenapreovanje deteta
- Govorne smetnje
- Smetnje žvakanja i gutanja
- Dentalna malokluzija i anomalije u razvoju kosti lica
- Sinuzitis

Relativne indikacije:
- Recidivantne infekcije ždrela
- Streptokokno kliconoštvo
- Zadah iz usta

Kontraindikacije:
- Akutna trombocitopenija
- Koagulopatije

Operacija se izvodi u opštoj endotrahealnoj anesteziji. U položaju glave po rosenu (zabačena unazad), postavi
se otvarač usta sa Bojl-Dejvsovom špattulom koja potiskuje jezik i donju vilicu nadole. Na taj način su usta
maksimalno otvorena, ajezik u položaju da ne smeta intervenciji. Pre intervencije, uz pomoć laringealnog
ogledala i instrumenata po Freru kojim se podigne meko nepce, napravi se inspekcija epifarinksa kako bi se
uočila veličina i položaj adenoidnih vegetacija. Uz pomoć adenotoma u jednom potezu biva skinuta adenoidna
vegetacija sa zida ždrela. Krvarenje je obično minimalno ukoliko je cela vegetacija odstranjena.

Vrlo retko nakon adenoidektomije iz ostatka limfatičnog tkiva na zidu ždrela koje nikada u potpunosti ne bude
odstranjeno, dolazi do ponovne hiperplazije adenoidnog tkiva nakon određenog vremena (više godina) ukoliko
isti, inflamatorni proces nastavi da deluje. Tada se radi readenoidektomija.
 8. TONSILITIS ACUTA
*PALATINALNE TONZILE!

Akutno infektivno oboljenja palatinalne tonzile izazvano virusom, bakterijama i gljivicama. Ukoliko infekcija
zahvati i okolne strukture, nepčane lukove, meko nepce i zid ždrela govorimo o angini (angina = stezanje).

Uzročnici u mlađem uzrastu su virusi, a u školskom uzrastu bolest počinje kao virusna infekcija na koju se
nastavlja superinfekcije bakterijama. Najčešći uzročnik su adenovirusi, influenza, parainfluenza, coxsacie, a od
bakterija beta hemolitički streptokok iz grupe A, Haemophilus influenzae, pneumokokk, ali često saprofitna
flora usne duplje (Streptococcus viridans, fuziformne bakterije, Neisseria, Staphylococcus, fungi) u uslovima
pada otpornosti izazivaju inflamaciju.

U literaturi se pominje više dijagnoza za ovo oboljenja zavisno od toga koji je vodeći simptom:
- Tonsilitis – ako je vodeća upala samo krajnika dok je zapaljenje okolnih struktura manje izraženo
- Tonsyllopharyngitis – ukoliko je prisutno crvenilo nepčanih lukova i zida ždrela
- Angina catarrhalis – ako su tonzila i zid ždrela crvene boje, sa otokom ali bez eksudata na tonzilama
- Angina follicularis – pojava žućkastih tačaka na površini tonzila koje odgovaraju uvećanim folikulima
- Angina lacunaris – kripte ispunjene fibrinskim naslagama beličastožute boje
- Angina confluens – površina tonzila pokrivena beličastim naslagama

U kliničkoj slici prisutni su opšti i loklani znaci zapaljenjja. Opšti znaci su povišena temperatura, slabost,
malakasalost, drhtavica, jeza, glavobolja. Od lokalnih simptoma: bol i stezanje u grlu, otežano i bolno gutanje,
bol koji iradira u uvo pri gutanju, trizmus. Klinićki se konstatuje crvenilo guše otok, otežano otvaranje usta,
foetor ex ore, beličaste naslage na jeziku ili plamenocrveni jezik, uvećanje vratnih limfnih čvorova koji su bolni
na palpaciju.

Dijagnostikuje se na osnovu tipičnog početka bolesti sa temperaturom i opštim poremećajem organizma, bol i
stezanje u guši, trizmus, bolno gutanje, sa crvenom gušom i eksudatom ukazuje na zapaljenje tonzila.u krvnoj
slici porast broja granulocita, leukocitoza, porast sedimentacije. Potrebno je pregledati urin i isključiti nefritis,
bakterijsku kulturu i isključiti difteriju, pregled krvi na infektivnu mononuklozu i leukozu.

U terapiji, daju se visoke doze penicilina u trajanju od deset dana, analgoantipiretici, dobra rehidratacija i
mirovanje u krevetu.

Kao komplikacije nelečenog ili neadekvatno lečenog akutnog tonzilitisa mogu se javiti:
- Septikemija
- Akutna reumatska groznica
- Akutni glomerulonefritis
- Peritonzilarni apsces

9. TONSILITIS CHRONICA
Hronični tonzilitis je naizgled jasno definisano stanje koje karakteriše dugotrajnost procesa po toku i
ireverzibilnosti procesa u organu. Međutim, upravo kod ovog oboljenja, kao kod nijednog drugog hroničnog
inflamatornog procesa organizma, teško je definisati pouzdane kliničke parametre na osnovu kojih bi se to
stanje lako prepoznalo. Vidljivost organa kod hroničnog tonzilitisa nije dovoljna prednost u lakšem
dijagnostikovanju procesa jer brojni klinički lako prepoznatljivi znaci nisu i siguran parametar hroničnog
tonzilitisa. Dopunska dijagnostika je vrlo komoplikovana, skupa i neprikladna za primenu u svakodnevnoj
kliničkoj praksi. Za sada jedino imunološka i histohemijska istraživanja mogu odgovoriti na pitanje da li se radi o
hronično izmenjenoj tonzili ili samo jednoj od promena koje organ preživlljava u svojoj transformaciji tokom
života. Uzrok leži u specifičnoj morfologiji i građi, kao i položaju tonzila u orofarinksu. Više prelazih oblika koji
prethode hroničnom stanju i često pritajenost procesa do njegovog ispoljavanja otežavaju ispravnu dijagnozu.

Kripte su speifikum tonzila u kojima se i normlano zadržava hrana i detritus, a s obzirom na njihovu brojnost (8-
12 u jednoj tonzili) može se očekivati da se povremeno poremeti mehanizam pražnjenja. Učestalost
zapaljenskog procesa u palatinalnoj tonzili sa prisustvom sadržaja u kriptama koje se teže prazne održava
zapaljenje i sprečava da normalne odbrambene snage organizma odbrane organ od raznih uzročnika.

Činjenica da tkiva nalik na tonzilarno ima svuda u organizmu i da ona preuzimaju funkciju odstranjene tonzile
čini da se one i bez jasnih dokaza proglašavju hronično izmenjenim, a ovo koristi kao najčešća indikacija za
njihovo odstranjenje.

Ne postoji jedinstvena, opšteprihvaćena definicija o tome šta je hronični tonzilitis!

1. On predstavlja hroničnu inflamaciju tonzila usled rekurentnih akutnih i subakutnih infekcija. Definicija
ukazuje na način nastajanja hroničnog tonzilitisa, ali ne i na njegove karakteristike. Činjenica je da se
akutni tonzilitisi mogu više puta ponavljati, a da to stanje ne dovede do hroničnog zapaljenja. Svaka
akutna inflamacija sa terapijom ili bez nje po pravilu završava potpunim ozdravljenjem. Hronični
tonzilit karakteriše stanje kada se organizam oseća zdravim iako lokalno proces tinja. Stanje inflamacije
između ponovljenih akutnih egzacerbacija je teško prepoznati. Nema nijednog pouzdanog kliničkog
znaka koji govori o procesu u organu. Na osnovu ove definicije jasno je kako nastaje, ali ne i kako
izgleda hronični tonzilitis.

2. Hronični tonzilitis je trajni zapaljenski proces koji traje duže od 3 meseca. Klinički znaci i simptomi
bolesti ne iščezavaju niti se laboratorijski testovi normalizuju (SE, fibrinogen, ASTO). Ova definicija
govori o potrebnoj dužini procesa za njihov nastanak, mada je poznato da do njegovog ispoljavanja
prođe i nekoliko godina, a da se kod nekih oosba otkriva pri skrining pregledima koji se obavljaju pri
traženju uzroka nekog drugog oboljenja u organizmu.

3. Hronični tonzilitis predstavlja zapaljenje grla sa smetnjama koje tokom 6 mesei ne reaguju na beta-
laktamazu rezistentan antibiotik. Asimptomatski tonzilitisi koji se otkrivaju kdo ljudi pri traženju fokusa
govore da je ovako definisanje hroničnog tonzilitisa nedovoljno.

Podela hroničnog tonzilitisa:

- Hronični hipertrofični tonzilitis
- Hronični atrofijski tonzilitis

Oba predstavljaju dva stadijuma jednog patološkog porcesa. Oba karakteriše proliferacija koja kod
hipertrofičnog uvećava limfne folikule zbog čega je cela tonzila povećana, a kod atrofijskog uvećanje vezivnog
tkiva sa redukcijom limfatičnih elemenata krajnika, što dovodi do njihovog smanjenja, atrofije, pa krajnik
postaje nepravilan, beličaste boje i čvrst. Kod oba inflamatorni patološki proces traje, ali je hipertrofični praćen
čestim egzacerbacijama ili inflamatorni porces sve vreme ima gnojni karakter. U tom slučaju se uvek
ekspresijom, a ne samo u fazi egzacerbacije može dobiti gnojni sadržaj iz tonzila.

Podela hroničnih promena palatinalnih tonzila po SURJAN-u (bolest se jvalja u svim uzrastima i oblici
ispoljavanja zapaljenskog procesa su različiti):
- Idiopatska tonzilarna hiperplazija
- Rekurentni tonzilitis
- Hronični hipetrofični tonzilitis
Podeli treba dodati, odn izdvojiti, tonzilarnu hiperplaziju nastalu zbog lokalne ili sistemske infekcije. Uzrok može
biti zapaljenski proces u blizini (sinuzitis, rinitis, adenoiditis) ili u nekom udaljenom organu.

IDIOPATSKA TONZILARNA HIPERPLAZIJA

Predstavlja uvećanje palatinalnih tonzila koje započinje u ranom detinjstvu i traje do puberteta. Tada započinju
involutivni procesi koji idu do starosti, ali se nikad ne završavaju, pa je nađeno prisustvo tonzila i kod osoba
starijih od 100 godina.

Etiološki uzrok njihovog povećanja nije poznat, mada svaka sistemska ili lokalna inflamacija vodi hiperplaziji,
odn uvećanju ćelijskih elemenata, što vodi uvećanju organa. Pored infekcije, uzrok uvećanja mogu biti i brojni
drugi faktori: hereditarni, konstitucioni, endokrini, klimatski, dijetalni, a verovatno nastaje kao rezultat
sadejstva više činilaca.

U tonzili raste ukupan broj ćelijskih elemenata tonzilarnog parenhima. Otuda je glavna aktivnost prisutna u
germinativnim centrima tonzilarnih folikula. Po tome se idiopatska hiperplazija razlikuje od tonzilarne usled
inflamatornog uzroka, gde se porast dešava u vezivnom tkivu strome same tonzile. Kripte se zbog toga sužavaju
pa ćelijski detritus može zatvoriti tonzilarne kripte.

Same po sebi na ovaj način uvećane tonzile ne predstavljaju klinički porblem, izuzev ako nisu mehanička
prepreka za gutanje i disanje. Dete otežano diše, posebno noću hrče, a glas dobija posebne karakteristike.
Ovakve tonzile se često neadekvatno klinički procene kao indikacija za tonzilektomiju. Ukoliko se i pojavi klinički
manifestna slika inflamacije, prvo treba primeniti konzervativnu terapiju, a potom prateći pacijenta proceniti
eventualnu indikaciju za tonzilektomiju.

Tonzile sa idiopatskom hiperplazijom i one sa hroničnim hipetrofičnim tonzilitisom su istih morfoloških

karakteristika. U poređenju sa zdravim tonzilama obe pokazuju povečanje veličine sa smanjenjem broja folikul,
sa redukcijom ekstrafolikularnog tkiva u odnosu na druge delove. Ukoliko je hiperplazija nastala usled
infektivnog uzročnika takva deca su osetljiva na hladnoću (opštu ili hladne napitke). Javljaju se recidivirajući
tonzilitisi i opšti poremećaji.

Pacijenti mogu imati suv nadražajni kašalj, noćni kašalj, zaostajanje u fizičkom razvoju, subferbilne
temperature, apneu u snu.

Kod idiopatske forme sluzokoža je bledoružičasta, a ako dominira infektivni uzrok, može biti tamo ružičasta sa
zadebljalim prednjim nepčanim lukovima koji menjaju boju u tamnije ružičastu. Kripte su vidljive, ispunjene
kazeoznim sadržajem.

U pubertetu idiopatske hiperplastične tonzile regradiraju. Ukoliko se infekcija zadrži u njima, proces iz meke ide
u sklerotičnu tvrdu hiperplaziju sa kriptičnim tonzilitisom.

Znaci zapaljenja kod idiopatske tonzilarne hiperplazije su odsutni.

REKURENTNI TONZILITIS
To je poseban klinički netitet koji se vrlo teško razlikuje od hroničnog tonzilitisa. Može se odvojiti od hroničnog
samo ako se tonzile klinički i histološki vrate na normalne između dve infektivne epizode. I laboratorijski nalaz
(sedimentacija, fibrinogen i ASTO) u toj fazi su uredni.

Uzrok nastanka rekurentnog tonzilitisa je mešana bakterijska flora. Mikroflora tonzila se menja tokom godine i
razlikuje se od podneblja do podneblja. Bakterijska flora sa površine tonzila nije jednaka onoj u srži tonzile. U
najvećem broju se izoluje Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus i Gram pozitivne anaerobne koke,
beta hemolitički streptokok iz grupe A, fuziformne bakterije i gljivice. Smatra se da anaerobi imaju mnogo veću
ulogu u etiologiji rekurentnog tonzilitisa nego što im se pridaje značaj. Oni se međutim, teško dokazuju u
brisevima sa površine tonzila, a mnogo bolje se izoluju iz središta organa. Mnogo ih je više od anaerobnih
bakterija u odnosu 10:1.

Sistemska hipoesenzitivnost na Ag Streptococcus pyogenes i Staphylococcus aureus je jedan od razloga

ponovljenih tonzilitisa kod male dece.

Značaj virusa, posebno adenovirusa i domaćeg EBV u etiologiji i patogenezi rekuretnog tonzilitisa je nogo veći.
Bolest nastaje usled spontane reaktivacije virusa ili usled sekundarne aktivacije kojoj prethodi virusna ili
bakterijska infekcija iz spoljašnje sredine. U drugom slučaju teško je proceniti ulogu domaćih prisutnih agenasa
u etiopatogenezi rekuretnog tonzilitisa.

Osnovna karakteristika mikroflore tonzila kod rekurentnog i hroničnog tonzilitisa je njena promena u odnosu na
normalnu floru koja se u tom regionu nalazi.

Oštećenje kriptičnog epitela i izražena keratinizacija u tonzilama sa rekurentnim tonzilitisom su razlozi za

nastanak hroničnog tonzilitisa. Smatra se da je u osnovi rekurentnog tonzilitisa destrukcija i disfunkcija
mikrokripti kriptičnog epitela.

Dijagnostika rekuretnog tonzilitisa se postavlja ukoliko je dete imalo više od 7 infekcija tonzila u prethodnoj
godini ili po 5 infekcija godišnje u prethodne dve godine ili 3 infekcije godišnje u prethodne 3 godine. Javlja se
po pravilu u uzrastu 5-7 godina jer su u to doba dea više izložena infekciji, a imunološki mehanizam nije
razvijen.

Klinička slika kod rekuretnog tonzilitisa je identična onoj kod akutne upale krajnika. Karakteriše ga jaka
gušobolja koja se pojačava pri gutanju, promena glasa zbog nagomilavanja pljuvačke, ali i zbog napora pacijenta
da smanji bolne pokrete mekog nepca i jezika, bol u uvu zbog iradijacije ili vratu usled uvećanja limfnih čvorova
vrata, često difagija i opšti simptomi (temperatura, slabost, malaksalost, bolovi u mišićima, glavobolja).

Lekaru je teško da na osnovu pregleda postavi dijagnozu rekurentnog tonzilitisa jer informacija koju dobija od
pacijenta da je slične tegobe imao više puta u toku godine ne mora značiti da je svaki od tih ataka i bio akutni
tonzilitis.

Bakteriološka potvrda infekcije izolovanjem bakterija iz brisa guše, ne daje pouzdane rezultate jer:
- Izolovani mikroorganizmi iz kulture guše ne znače da su patogeni
- Bakterije izolovane kod pacijenata sa gušoboljnom usled akutnog tonzilitisa ili faringitisa slične su
onima u kontrolnoj asimptomatskoj grupi
- Pacijenti sa evidentnom infekcijom guše ne moraju imati pozitivnu kulturu guše, što bi moglo ukazivati
na anaerobe kao uzročnike infekcije
- Najveći broj gušobolja započinje kao virusna infekcija, a sekundarna infekcija bakterijama prolongira
bolest i stvara neke od znakova inflamacije kao što je gnoj u tonzilarnim kriptama.

Neki autori prave jasnu razliku između akutnog tonzilitisa i akutnog faringitisa dok drugi pod faringitisom
podrazumevaju akutnu infekciju obe strukture. Termin akutni tonzilitis je rezervisan za infekciju sa najvećim
brojem kliničkih znakova prisutnih na tonzili, ali može se očekivati da je i okolno faringealno limfno tkivo
obuhvaćeno infekcijom.

Poteškoće u dijagnostici čini izgled ždrela pri kliničkom pregledu. I kod zdravih ljudi postoji široka lepeza izgleda
nepčanih lukova, tonzila, zida ždrela. Boja se kreće od bledoružičaste do tamnije ružičaste sa jasnim proširenim
kapilarima. I kod zdravih ljudi je vidljiva hiperplazija faringealnog limfnog tkiva i zadebljanje nepčanih lukova.
Mnogi pacijenti koji se žale na gušobolju imaju minimalne kliničke znake u guši.

Upravo kod rekuretnog tonzilitisa roditelji vrše najveći pritisak za operativno lečenje krajnika, posebno ako je
praćeno čestim upalama uva, otežanim disanjem i gutanjem, slabijim apetitom, noćnim mokrenjem, slabijim
napredovanjem u težini. Međutim, studije o praćenju dece sa rekurentim tonzilitisom pokazale su da je
učestalost infekcije mnogo ređa i klinička slika mnogo blaža nego što je roditelji navode.

U kontrolisanim randomiziranim studijama, upoređivana je učestalost infekcija ždrela u grupi dece sa

rekurentnim tonzilitisom koja su lečena hirurškim putem i ona lečena medikametno. Kod tonzilektomirane dece
smanjen je broj infekcija ždrela samo tokom prve dve godine nakon operacije. I deca lečena medikamento u
toku istog perioda imala su manji broj epizoda i blažu klinički sliku. U najvećem broju slučajeva indikacija za
tonzilektomiju kod rekuretnog tonzilitisa uglavnom je subjektivna bilo od strane roditelja ili lekara (nema
pouzdanih kliničkih parametara, a uvećane tonzile nisu pouzdan kriterijum). Mnogi stoga smatraju da je kod
rekuretnog tonzilitisa mudro izbegavati operaciju sve dok se ne nađu pouzdaniji parametri za postavljanje
indikacije za operaciju od koje će deca stvarno imati koristi. U dečjem uzrastu se prevashodno radi o
rekuretnom tonzilitisu koji je ujedno i najčešći uzrok tonzilektomija.

U slučaju neuspeha u terapiji rekuretnog tonzilitisa prvo treba potražiti uzrok neadekvatno sprovedenog
lečenja:
- Neadektavan antibiotik (prenicilin rezistentni mikroorganizmi koji produkuju beta laktamazu)
- Nedovoljna dužina lečenja
- Mešana bakterijska flora koja ograničava efekat antibiotske terapije (mikrobni sinergizam i porast
virulencije stvaranjem zaštite od fagocita, a ćelijska smrt smanjuje oksidaciono-redukcione
sposobnosti u tkivu domaćina)

HRONIČNI HIPERPLASTIČNI TONZILITIS

Hronični tonzilitis je zapaljenski proces krajnika. Karakteriše ga smanjenje limfatičnog tkiva sa proliferacijom
vezivnog tkiva pojavom fibroze i gnojnih žarišta u tkivu. Osnovni proces koji je započeo u kriptama krajnika se
širi u njegov parenhim, odakle toksini dospevaju u cirkulaciju.

Bolest započinje učestalim, recidivirajućim zapaljenjskim procesom, a ponekad i bez znakova zapaljenja,
delovanjem klica koje se nalaze u kriptama. Kontinuirana infekcija tonzila je osnov hroničnog tonzilitisa.
Mešana bakterijska flora koja se nalazi kod hroničnog tonzilitisa predstavlja selekciju organizama rezistentnih
na penicilin iz orofaringealne flore i hroničnog kriptitisa. Stoga je teško postiči adekvatnu antibiotsku
koncentraciju za ubijanje rezistentnih mikroorganizama u kriptama. Ovo objašnjava patogenezu i histološku
sliku hronično inflamirane tonzile.

Usled zapaljenskog procesa dolazi do leukcitarne infiltracije sluzokože. Kod hroničnog tonzilitisa postoji stalna
lezije epitela, zbog čega je limfno tkivo tonzile izloženo stalnoj invaziji. Limfatično tkivo ispod sluznice reaguje
hipetrofijom, što vodi retenciji sadržaja u kriptama. Kanali kripti za njihovo pražnjeje su suženi ili potpuno
zatvoreni usled infiltracije sluzokpže i ne omogućavaju evakuaciju deskvamacije dubokih zidova kripte. Formira
se kazeozna magma. To je detritus koji se sastoji od deskvamiranog epitela, baketije, leukocita, masti, masnih
kiselina, holesterola. Kripte postaju povoljno mesto za razmnožavanje bakterija, aerobnih i anaerobnih. Radi se
o mešanoj bakterijskoj flori udruženoj sa fuzospirilama koje žive u stanju saprofita, ali koje su u stanju da se u
slučaju retencije reaktiviraju i ostvare akutne egzacerbacije zapaljenja. Upravo ta fokalna infekcije je izvor
mnogih komplikacija, lokalnih i sistemskih.

Kripte mogu biti ispunjene i tečnim gnojem. Infekcija na taj način započeta u kriptama preko oštećenih zona
retikularnog epitela se širi u parenhim i stvara uslove za hronično zapaljenje.

Kapilarni sistem u blizini kripti drugi je povoljan momenat za širenje infekcije i prodora toksina u cirkulaciju.
Ponekad se pod uticajem zapaljenja uočavaju kazeozni čepovi u kriptama tonzila. Ti čepovi su strano telo koje
održava hronično zapaljenje krajnika. Limfatično tkivo hronično inficirano u blizini kripte reaguje hiperplazijom
ili podleže atrofiji usled fibrozne degeneracije koja je i konačan ishod hronično inflamirane tonzile.

Histološka karakteristika hronično inflamirane tonzile je:

- delimično ili u celini potpuno razoren epitel, posebno lezija epitela u kriptama
- detritus ili gnojni sadržaj u kriptama u kojima se nalaze bakterije, ostaci hrane i raspadni produkti
- redukcija limfatičnog tkiva u parenhimu tonzie
- hiperplastični folikuli
- u subepitelijalnom tkivu znaci proliferacije vezivnog tkiva
- promena na krvnim sudovima tonzila (prošireni, zadebljalih zidova ili trombozirani)
- inkluzije pljuvačnih žlezda

Hronični oblik zapaljenja tonzila je karakterističan za odrasle.

Na osnovu anamnestičkh podataka, svi bolesnici sa hroničnim tonzilitisom mogu se podeliti u 2 grupe:
1. oni kod kojih postoji simptomatologija i izvan perioda akutnih egzacerbacija
2. Oni kod kojih bolest ide asimptomatski, otkriva se pri traženju neke fokalne infekcije

U prvoh grupi čest je podatak o učestalim upalama krajnia, koje predstavljaju egzacerbaciju inače stalno
prisutnog porcesa u tonzilama. Ti pacijenti i između 2 egzacerbacije imaju kliničke simptome u vidu: manjih
bolova u guši, stezanja, smetnji pri gutanju u vidu otežanog bolnog gutanja zbog prisustva zapaljenja, zadaha iz
usta kao posledica raspada masnih kiselina u čepićima, kašlja, hrkanja ili opstruktivne apnee u snu, bolova u uvu
i otežanog disanja zbog uvećanih tonzila.

Opšti simptomi su: slabost, malaksalost, lako povišena temperatura, zamor, gubitak apetita.

Više je kliničkih znakova koji se viđaju kod hroničnog tonzilitisa. Međutim, nijedan nije patognomičan za
hronični tonzilitis. Najčešće se javljaju:
- Hipetrofija tonzila koja ne odgovara uzrastu (kod odraslih)
- Atrofija tonzila koja ne odgovara uzrastu (kod dece)
- Nejednaka veličina tonzila
- Bolna osteljivost tonzila na pritisak
- Promena glasa vezana za kongestiju glasnica
- Tamnoružičasta prebojenost prednjih nepčanih lukova
- Zadebljanje zadnjih nepčanih lukova
- Gnojni sadržaj u tonzilama koji se dobija na ekspresiju
- Uvećanje vratnih limfnih čvorova
- Tanoružičasta prebojenost tonzila
- Kazeozne mase u tonzilarnim kriptama
- Poremećaj izgleda površine tonzila, grubo neravne tonzile, režnjevite
- Brazgotine na tonzilama usled tonzilarnih apscesa
U kojoj meri su ovi znaci pouzdan kriterijum za procenu stanja tonzila govori podatak da orl sa visokim
operativnih rejtingom pridaju fizikalnim znacima veliki značaj, dok ih oni sa mali rejtingom ne uvažavaju.

Vratna limfadenopatija je značajan fizikialni znak zapaljenja, dok je veličina tonzila, sadržaj u kriptama,
hiperemija nepčanih lukova manje pozdani parametri za procenu hroničnog zapaljenja. Jedini simptom važan za
dijagnostiku hroničnog zapaljenja je česta upala krajnika a jeini znak pojava peritonzilarnih apscesa.

I pored različitih mišljenja o vrednosti kliničkih parametara u proceni stanja hroničnog tonzilitisa, njih gotovo svi
orl smatraju važnim u proceni zdravih od obolelih krajnika.

Dopunska laboratorijska ispitivanja ne daju pouzdane parametre koji bi pomogli u dijagnostici ali se mogu javiti:
umerena leukocitoza sa skretanjem ulevo, lagano ubrzana sedimentacija eritrocita, toksična anemija, pozitivan
povišen ASTO, pozitivan bris tonzila.

Za dijagnostiku je značajno sumiranje svih podataka prikupljenih putem anamneze, kliničkog pregleda i
laboratorijskih ispitivanja. Za sada ne postoji nijedan rutinski test patognomičan za hronični tonzilitis iako su
mnogi lokalni testovi korišćeni kao dokaz hronično promenjenih tonzila.

Akutne egzacerbacije zapaljenja hornično inflamiranih tonzila treba lečiti na isti način kako se leči svaka akutna
inflamacija tonzila, ali je hirurška terapija jedina opravdana terapija hroničnog tonzilitiisa.

Podeljeno je mišljenje oko stava kod osoba sa izolovanim beta hemolitičkm streptokokom grupe A, bez kliničkih
znakova bolesti. Terapiju treba sprovoditi samo ako postoji sklonost ka sterilnim komplikacijama. U tom slučaju
su penicilin i njegovi derivati najsvrsishodniji. Kod osoba sa virusnom infekcijom bez podataka o nekom
oboljenju drugih organa, terapija kliconoštva nema efekta.

10. TONZILEKTOMIJA

INDIKACIJE ZA TONZILEKTOMIJU
- Rekurentni tonzilitis (dete treba da ima upale krajnika 7x u poslednjih godinu dana, 5x u poslednje dve
godine i 3x u poslednje 3 godine)
- Hronični tonzilitis
- Peritonzilarni apscesi
- Hipertrofija tonzila koja izaziva otežano disanje i gutanje
- Tumori ili sumnja na tumor
- Opstruktivna apnea u snu
- Hemoragični tonzilitis
- Govorne abnormalnosti
- Nenapredovanje deteta
- Dentalna malokluzija
- Sinuzitisi
- Foetor ex ore
- Kliconoštvo
- Mikotično oboljenje krajnika

KONTRAINDIKACIJE ZA TONZILEKTOMIJU
- Uzrast (retko se izvodi kod dece mlađe od 3 godine)
 - Oboljenje krvi (leukoze, hemofilija, agranulocitoza, aplastična anemija)
- Nekontrolisana opšta oboljenja
- Akutne infekcije
- Pacijenti koji odbijaju transfuziju krvi i krvnih derivata
- Pacijenti koji nemaju imunizaciju protiv plimijelitisa

Operacija se izvodi u opštoj endotrahealnoj anesteziji. Pacijent je na hirurškom stolu sa glavom zabačenom
unazad, a hirurg sedi na stolici iza pacijentove glave. Bojl-Dejvisonovom špatulom otvaramo usta, tako da
špatula potisne jezik prema podu usne duplje i oslobodi pristup tonzilama. Tonzila se hvata instrumentom i
povlači ka lumenu ždrela. Rez sluznice ide duž prednjeg nepčanog luka odozdo gore, pa nastavlja zadnjim
nepčanim lukom. Sa peanom se ulazi u prostor između tonzilarnog parenhima i konstriktora ždrela. Tupom
preparacijom tonzila se odvaja odozgo nadole. Za odvanje donjeg pola tonzile od lingvalne tonzile i baze jezika
postavlja se žičana omča preko klešta i tonzile koja preseca njen pripoj. Krvarenje se zaustavlja ligaturom većih
krvnih sudova i elektrokauterizacijom.

KOMPLIKACIJE
Najčešća postoperativna komplikacija je krvarenje koje se javlja unutar prvih 14 dana od operacije. Traži
hospitalizaciju, zaustavljanje krvarenja, po potrebi nadoknadu krvi i tečnosti. Lokalna inflamacija nakon
tonzilektomije izaziva simptomatologiju zapaljenja koja se leči visokim dozama antibiotika, analgetika,
rehidrataciju uz obaveznu hospitalizaciju.

11. APSCESI ŽDRELA

PERITONZILARNI APSCES (ABSCESSUS PERITONSILLARIS)

Razvija se par dana nakon razvijene kliničke slike akutnog tonzilitisa. Zapaljensk porces se širi iz tonzilarnog
tkiva u okolno tkivo izazivajući peritonzilitis a potom i formiranje gnojne kolekcije između tonzilarnog
parenhima i konstriktora ždrela koji sprečavaju njegovo dalje širenje. Uzročnici beta hemotičiki Streptokok i
Staphylococcus aureus.

Izrazito otežano gutanje progredira u kratkom vremenskom periodu, sa bolom koji iradira u uvo i trizmusom.
Govor je otežan. Zbog bolnog gutanja pacijent odbija hranu, izbegava svaki pokret vrata a glava je savijena na
bolesnu stranu. Javlja se sijaloreja, foetor ex ore, visoka temperatura oko 39 do 40, opšta slabost, malaksalost,
uvećanje vratnih limfnih čvorova i otežano disanje.

Naglo pogoršanje opšteg i lokalnog statusa nekoliko dana od početka upale krajnika upućuje na ovu
komplikaciju. Trizmus je manje ili više izražen i otežava klinički orofaringoskopski pregled. Lokalno se uočava
izrazita asimetrija tonzila. Obolela strana je pomerena ka središnjoj liniji sa nepčanim lukom, a uvula je
pomerena ka zdravijoj strani. Prednji nepčani luk je crven a ponekad se vidi ispod istanjene sluznice nakupina
gnojnog sadržaja spremna da spontano probije sluznicu i izdrenira se. Prisutan je eksudat na jeziku, ponekad na
tonzilama. U krvnoj slici se nalazi leukocitoza uz porast sedimentacije.

Osnovna terapija apscesa je incizija i drenaža gnojne kolekcije. Prerano urađena incizija neće pronaći gnojnu
kolekciju. Ako se sa intervencijom čeka proces može napredovati do pojave sepse, ali i spontane evakuacije
sadržaja. Incizija se radi Tilenijusovim nožem u vidu koplja ili skalpelom. Nakon prethodne lokalne anestezije
ksilokain sprejom 1% vrši se incizija:
- Na prednjem nepčanom luku na sredini i između uvule i zadnjeg molara (Kijarijeva tačka)
 - Na mestu najvećeg ispupčenja
Nakon incizije pokulja određena količina gnojnog sadržaja. Pojavljuje se minimalno krvarenje ali ono spontano
staje. Ispiranje usta se vrši rastvorom 3% vodonik-peroksida. Nakon incizije treba ordinirati visoke doze
antibiotika širokog spektra u trajanju 10 dana. Reincizija, zbog tendencije brzog zatvaranja mesta incizije i
prestanka drenaže, treba da se izvede narednog dana sa peanom. Ordinira se analgetik i dosta tečnosti. Ukoliko
se oncizijom ne dobije gnojni sadržaj a klinička slika jasno ukazuje na peritonzilarni apsces, radi se
tonzilektomija „a šo“ (a chaud) ili tonzilektomija u toku inflamacije.

RETROFARINGEALNI APSCES KOD DECE

Kod dece je on rezultat inflamacije i kolikvacije retrofaringealnih Žileovih limfnih čvorova prisutnih od 2 do 6
godine života koji kasnije nestaju. Infekcija u limfne čvorove se širi iz farinksa, adenoidnih vegetacija,
palatinalnih tonzila.

Kliničku sliku karakteriše oticanje zadnjeg zida ždrela, poteškoće sa gutanjem, curenje sekreta iz nosa ali i hrane
i tečnosti, opstrukcija nosa, rhinophonia clausa.

Terapija podrazumeva inciziju u položaju zabačene glave unazad, u opštoj anesteziji, da se izašli gnojni sadržaj
ne bi aspirirao. Ordiniraju se visoke doze antibiotika, analgetika uz rehidrataciju pacijenta.

RETROFARINGEALNI APSCESI KOD ODRASLIH

Kod odraslih je u pitanju:

- Hronični hladni tuberkulozni apsces koji se spušta prevertebralno od tuberkuloze vratnih pršljenova
- Može nastati usled osteomijelitisa temporalne kosti ali i petrozitisa i mastoiditisa
- Akutni apscesi nastaju pri povredama stranim telom

Javljaju se napadi kašlja, pritisak u vratu, disfagija, odinofagija. Na RTG kičmenog stuba se uočava tipična lezija
vratnih pršljenova.

U terapiji se primenjuje drenaža apscesa i antituberkulotici. Potrebna je saradnja sa ortopedima.

PARAFARINGEALNI APSCES

Parafaringealni prostor se proteže od baze lobanje kranijalno do visine velikih rogova hioidne kosti kaudalno.
Stiloidni nastavak ga deli na prestiloidni i retrostiloidni prostor. Sadrži a.carotis interna, v.jugularis interna te 9,
10, 11 i 12 nerv.

Infekcija se u parafaringealni prostor širi iz ždrela kod gnojne angine, tonzilarnog i peritonzilarnog apscesa,
inflamacije nakon tonzilektomije, apscesa zuba, povrede vrata i ždrela, komplikacije akutnog mastoiditisa i
petrozitisa.

U kliničkoj slici postoji bol i otok vrata, disfagija, povišena temperatura, glavobolja i znaci septičnog stanja.
Kliničkim pregledom se uočava izbočenje lateralnog zida ždrela sa pomeranjem tonzile ka medijalnoj liniji. U
krvnoj slici su prisutni ubrzana sedimentacija i leukocitoza.

Terapija podrazumeva inciziju apscesa uz dobru drenažu i visoke doze antibiotika.

Komplikacije su: sepsa, otoci larinksa, septična tromboza v.jugularis interna, erozije a.carotis interna, pareze
zadnja 4 kranijalna nerva. Proces se može dalje spuštati u vrat i medijastinum.
 12. TUMORI EPIFARINKSA

Epifarinks je retko središte benignih tumorskih procesa epitelnog ili vezivnog tkiva.

HONDROM

Hondrom je redak koštani maligni tumor koji ima svoje ishodište i smešten je u predelu embtiološki postojeće
chordae dorsalis, preteče kičmenog stuba. Jedno od mesta pojavljivanja je baza lobanje, a javlja se u predelu
kičmenog stuba i karlice kao najučestalije lokalizacije. Van skeletnog sistema se javlja vrlo retko. Raste u
području klivusa, tela drugog i trećeg vratnog pršljena. Čini 5% svih koštanih tumora, a od svih dg hondroma
oko 5% se javlja kdo mlađih od 20 godina. Kod dece mlađe od 10 godina ima lošu prognozu.

Hondrom se klasifikuje u 3 podtipa: konvencionalni, hondroidni i dediferentovani. Ova klasifikacija značajno

ukazuje na prirodu tumora, njegovu agresivnost, rizik od metastaziranja i prognozu bolesti.

Hondrom je maligni tumor koji raste vrlo sporo. Tokom rasta vrši kompresiju kranijalnih nerava, mozga,
kičmene moždine. Ako se širi ka orofarinksu izaziva disfagiju, disfoniju a ponekad i dispeneju.

Dijagnostikuje se pomoću MR i CT snimaka glave, uz obaveznu biopsiju i histološku analizu isečka tkiva.

Prognoza zavisi od lokalizacije i veličine tumora. Hondrom je maligni tumor koji se primarno leči radikalnom
hirurškom terapijom uz postoperativnu radioterapiju. Procenat lokalnih recidiva nakon hirurške terapije je veliki
(i preko 50%).

JUVENILNI ANGIOFIBROM (FIBROMA JUVENILE NASOPHARYNGIS)

Najčešći je benigni tumor epifarinksa. Javlja se kod muške dece, pre puberteta, sa početkom oko 10 godine.
Opisani su i slučajevi kod devojčica. Iako po nekima spontano involuira nakon 20 godine, ova dosta
rasprostranjena tvrdnja nije tačna.

Hormonalna disfunkcija sa hiperprodukcijum 11 oksi ketosteroida, ženskog hormona nadbubrežne žlezde i

smanjenom produkcijom 17 keto steroida, muškog homrona nadbubrežne žlezde kod obolelih se smatra
mogućim etiološkim činiocem. Po uklanjanju tumora dolazi do normalnizacije u produkciji hormona, ali
0hormonalna terapija nije dala zadovoljavajuće rezultate.

Građen je histološki od veziva i krvnih sudova pa iako histološki benigan, zbog svog brzog i ekspanzivnog rasta
pokazuje karakteristike kliničke malignosti. Raste na krovu epifarinksa ili u pterigopalatinskoj jami, na širokoj
osnovi. Rast mu je izuzetno brz i pošto ispuni epifarinks urasta u okolne strukture, nosnu šupljinu, sinuse,
gornju vilicu, pterigoidnu jamu, orbitu. Nakon što probije bazu lobanje, kompresivnim rastom urasta u
strukture endokranijuma uvek idući ekstraduralno.

Tok bolesti je postepen i blag. Javljaju se smetnje pri disanju na nos i nosna opstrukcija, krvarenja iz nosa,
potiljačne glavobolje, rinofonija klauza zbog opstrukcije Eustahijeve tube, nagluvost i pojava sekretornog
otitisa, izbočenje nepca. Prate ga, zbog opstrukcije nosa i staze sekreta, rinitis i sinusitis.

Pored zadnje rinoskopije, koja ukazuje na postojanje tumorske formacije u epifarinksu, radi se
nazofaringoskopija, CT i MR dijagnostika, posebno značajna je angiografija, hormonalna laboratorijska
ispitivanja. Biopsija tumora je po mnogima kontraindikovana jer može doći do profuznog i opasnog krvarenja.
Terapija je hirurška ekstripacija tumora. Pristupi tumoru su preko mekog nepca, lateralnom rinotomijom,
transmaksilarno 8resekcijom po tipu Le Fort 1 frakture). Izuzetno je važno u celosti odstraniti i najmanje delove
tumora jer u portivnom bezo recidivira. Embolizacija a.maxillaris može biti priprema za hiruršku intervenciju.

U slučaju endokranijalnog prodora tumora primenjuje se radioterapija, hormonalna terapija i hirurška resekcija
tumora baze lobanje.

MALIGNI TUMORI EPIFARINKSA

Epifaringealni karcinom ima neravnomernu distribuciju u svetu sa velikom incidencom na Grenlandu i čini 20%
svih malignih tumora od muškaraca, a dok je u Evropi ređi. U zemljama Azije usoljena riba se pokazala
značajnim etiološkim faktorom u nastanku ove vrste maligniteta. Ona sadrži visoke koncentracije isparljivih
nitrozamina za koje je eksperimentalno (na životinjama) dokazano da mogu da izazovu karcinom nosa,
epifarinksa i paranazalnih šupljina.

Smatra se da EBV predstavlja mogući etiološki činilac. Za njega se vezuje nastanak Burkitovog limfoma, nekih
Hočkinovih limfoma i nazofaringealnog karcinoma. Primoinfekcija visrusom nastaje u detinjstvu, a reaktivacija u
imunosupresivnim stanjima. Kod nazofaringealnog karcinoma se može dokazati EBV Ag i to virus kapsidni Ag
(VcA), rani Ag (eA) i nuklearni Ag (nA). Vipe od 90% pacijenata sa nazofaringealnim karcinomom ima povišen
titar At na EBV determinisane Ag, posebno klase IgA.

Prema SZO klasifikaciji iz 1978, potvrđenoj 1991, maligni tumori epifarinksa se dele na:
- Planocelularni karcinom sa skvamoznom diferencijacijom
- Dobro diferenciran
- Srednje diferenciran
- Loše diferenciran
- Nekeratinišući karcinom bez skvamozne diferencijacije
- Nediferencirani karcinom nazofarinksnog tipa (UCNT)

Tumor raste u faringealnm recesusu (fossa Rosenmulleri), u ušću Eustahijeve tube. Češći je na zadnjem gornjem
zidu, ređe na lateralnom, a jako retko na prednjem zidu. Šireći se infiltriše okolne strukture, nos, orbitu,
Eustahijevu tubu, sinuse, a prodirući kroz fossu infraorbitalis ulazi u ednokranijum. Na bazi lobanje zahvata
zadnju grupu kranijalnih nerava i tzv sindrom foramena jugulare (paraliza trapezijusa, sternokleidomastoideusa,
mišića mekog nepca, farinksa i rekurensa) opstrukcijom Eustahijeve tube izaziva simprome srednjeg uva, a
dešava se da je sekretorni otitis prvi znak bolesti, pogotovo kod starijih.
Širi se limogeno u retrofaringealne i duboke jugularne limfne čvorove. Metastaze su često obostrane.

Lokalizacija u epifarinksu ne daje rano simptome, već tek njegov prodor u okolne strukture. Bolest prolazi kroz
sledeće faze:
- Tiha faza – epistakse, bol ušima, zapušenost uva
- Faza lokalne invazije – zapušenost nosa, epistakse, nagluvost, rinofonia klauza
- Faza udaljene invazije i metastaza – ispadi 2, 3, 4, 5, 6 nerava (prodor ka petroznoj i sfenoidnoj kosti),
ispadi 9, 10, 11 i 12 nerv (prodor ka foramenu jugulare)

Bolest može dati sliku akutnog sinuzitisa, pareze mekog nepca, trizmusa. Kod 50% pacijenata prvi znak je
metastaza na vratu.

Pregled orofarinksakod svih sumnjivih na malignitet se vrši u opštoj anesteziji sa endkoskopskom pretragom
epifarinksa, čak ni normalan epifaringskopski nalaz ne isključuje malignitet pa treba raditi kiretažu epifarinksa
zbog submukoznog širenja. Od RTG metoda primenjuje se CT i MR.
Punkcija uvećanih čvorova pod UZ daje mogućnost citodijagnostike. Timpanometrija, audiometrija kod tegoba
od strane srednjeg uva. U serološkoj dijagnostici određuje se titar At Ig VcA, Ig eA. UZ abdomena i RTG pluća
ukazuju na postojanje udaljenih metastaza.

Stadijum bolesti, ošte stanje bolesnika i postojanje komorbidnih stanja određuju terapijski pristup. Kod UCNT
primarno lečenje se vrši hemioterapijom uz radioterapiju. Kod ostalih histološkh oblika radioterapija i
brahiterapija epifarinksa putem sonde plasirane kroz nos u epifarinks. Hirurška terapija metastaza vrata radi se
ukoliko je primarni tumor eradiciran a postoje zaostale metastaze u vratu. Za razliku od tumora druge
lokalizacije praćenje ovih bolesnika se vrši i nakon 5 godina bez simptoma jer se reidivi mogu javiti i kasnije.

13. TUMORI OROFARINKSA

BENIGNI TUMORI OROFARINKSA

Vrlo su retki benigni tumori ovog područja. Ako se pojave to su fibrmi, papilomi, neurinomi i drugi.

Simptomatologija im je nespecifična u vidu osećaja stranog tela, knedle u grlu, grebanja, zapinjanja hrane,
smetnje pri gutanju.

Terapija podrazumeva hirurško odstranjenje uz patohistološki pregled odstranjenog tkiva.

MALIGNI TUMORI OROFARINKSA

Orofarinks obuhvata sve strukture koje ograničavaju meko nepce, prednji nepčani luk, papile cikumvalate,
lateralni glosoepiglotični nabori i slobodna ivica epiglotisa. Taj predeo sadrži tonzile, lateralni i zadnji zid ždrela,
baz jezika, valekule i lingvalnu stranu epiglotisa.

Biološko poreklo malignih tumora lingvalne strane epiglotisa i baze jezika istovetno je karcinomima
hipofarinksa pa se tumori tog predela uvrštavaju u tumpore hipofarinksa.

U predelu orofarinksa najčešći su maligni tumori epitelnog porekla, karcinomi, koji čine 90% tumora tog
područja. Limfomi čine 10%, a tumori vezivnog tkivo su izuzetno retki.

KARCINOMI OROFARINKSA

Tumor najčešće počinje iz gornjih delova orofarinksa ali kada se uoči prvi put u 2/3 njih je u odmaklom
stadijumu, kada je teško utvrditi odakle je tumor krenuo. U predelu tonzile nema prekanceroze. Ovi tumori su
vrlo agresivni i brzo daju metastaze. Spadaju u tumore sa lošom prognozom jer terapijske mere ne daju
očekivane rezultate.

Pušenje i konzumiranje alkohola su glavni faktori koji oštećuju normalnu fiziologiju pločastoslojevitog epitela i
glavni su faktor u razvoju planocelularnog karcinoma. Rizik od nastanka karcinoma u direktnoj je vezi sa
dužinom pušenja i broja popušenih cigareta. Bolesnici su starije životne dobi (6 i 7 decenija), mnogo češće
muškarci nego žene (9:1).

Poslednjih decenija je primećen porast broja obolelih među mlađim populacijama. To je vezano za promenu
seksualnog ponašanja (oralni seks i dug život seksualnih partnera) i infekcijom HPV tip 16 i 18 (nalaze se u više
od 90% slučajeva karcinoma orofarinksa).

Prema lokalizaciji se dele na:

 - Karcinome tonzila (najčešći)
- Karcinome mekog nepca i uvule
- Karcinome zida ždrela

Posebna lokalizacija su tumori zadnjeg zida ždrela koji se zbog odsustva anatomskih barijera lako šire u
epifarinks i hipofarinks.

Iako je farinks bogato inervisano područje, bolest je dugo asimptomatska ili su simptomi slabijeg intenziteta pa
se bolesnik kasno javlja na pregled. Dominiraju disfagija i odinofagija i pojava asimptomatski uvećanih limfnih
čvorova na vratu.pošto tonzila nema aferentne već samo eferentne limfne sudove, daje metastaze u limfne
čvorove vrata, uglavnom ipsilateralne, a kod 20% i kontralateralne. Kod 10% se nalaze udaljene metastaze
najčešće u plućima.
Dijagnostika počiva na anamnezi koja je atipična i kliničkom pregledu. Iako je orofaringoskopski pregled jedan
od najčešće rađenih pregleda u medicini kod velikog broja pacijenata bolest bila neprepoznata ili se kkasnije
otkriva. Osnovu dijagnostike čini bipsija tumora sa patohistološkom potvrdom maligniteta. Potvrda HPV
etiologije maligniteta se utvrđuje imunohistohemijskom analizom na p16 antitelo koje je surogat marker za
HPV infekciju. CT ili MR glave i vrata ukazuje na lokalnu ili regionalnu (limfni čvorovi vrata) raširenost bolesti. U
dopunskoj dijagnostici potrebno je uraditi CT grudnog koša i UZ abdomena radi utvrđivanja postojanja
udaljenih metastaza.
Po završenoj dijagnostici radi se TNM klasifikacija tumora. Prema poslednjoj TNM klasifikaciji malignih tumora
orofarinksa, odvojene su klasifikacije za p16 pozitivne i p16 negativne karcinome, pa je lokalna porširenost
karcinoma (T kategorija) graduisana na:
- T1 karcinome do 2 cm veličine na jednoj lokalizaciji
- T2 karcinome 2-4 cm veličine
- T3 karcinome > 4 cm
- T4 karcinome koji se šire u okolne strukture, vrat, kožu, kost

U terapiji početnog T1 i T2 karcinoma orofarinksa prednost treba dati hirurškoj terapiji i transoralnom pristupu.
Od značaja je primena radiološke robotske hirurgije u resekciji karcinoma orofarinksa. Veći tumori, T3 i T4,
traže opsežniji hirurški zahvat po tipu transmandibularnoh pristupa ili kompozitne „komando“ operacije kada je
infiltrovana mandibula. Te operacije spadaju u najsloženije operativne intervencije malignih tumora glave i
vrata sa obaveznom rekonstrukcijom nastalih defekata. Ona podrazumeva u bloku resekciju tumora orofarinksa
sa resekcijom mandibule i radiklanu disekciju vrata.

Danas je opšteprihvaćen i organ-prezervacijski pristup u lečenju karcinoma orofarinksa, posebno p16 pozitivnih
karcinoma, što podrazumeva primenu indukcione ili konkomitantne hemioradioterapije. Indukciona
hemioradioterapija počinje tretman sa 2 kure citostatika (5 fluorouracil sa cisplatinom). Hemioterapeutici su
senzitizer za reakciju karcinoma na radioterapiju. U slučaju dobrog odgovora na hemioterapiju (redukcija
tumora za 50%) ti karcinomi su pogodni za radioterapiju. U slučaju negativnog odgovora indikovana je hirurška
terapija. I organ prezervacijski i hirurški pristup u lečenju imaju iste onkološke rezultate, ali su funkcionalni
rezultati organ prezervacijskog protokola bolji. Veliki napred u rekonstruktivnoj hirurgiji, primena slobodnih
vaskularnih režnjeva, 3D rekonstrukcija, značajno je poboljšalo funkcionalne rezultate hirurškog tretmana.

LIMFOMI OROFARINKSA

Tonzile mogu biti sedište malignih procesa limfatičnog tkiva. Tada su obično obe tonzile uvećane,
bledoružičaste boje, glatke ili grubo neravne bez dubokih kripti. Ponekad veličina tako romenjenih tonzila bude
enormna pa mogu nastati i disajne poteškoće.
U dijagnostici je potrebno izvaditi jednu ili čak i obe tonzile i patohistološki pregledati tkivo. U cilju kompletnog
uvida u raširenost boelsti radi se RTG obrada i UZ obrada kako bi se detektovali uvećani limfni čvorovi u
ostalom delu organizma.

Terapija podrazumeva radioterapiju ili polihemioterapiju zavisno od toga da li se radi o lokalnom procesu ili
difuznom.

14. TUMORI HIPOFARINKSA

Anatomski, hipofarinks se prostire od ravni koja prolazi vrhom epiglotisa do donje ivice krikoida gde se nastavlja
u jednjak. U tom delu ždrela se kao patologija javljaju strana tela i maligni tumori.

MALIGNI TUMORI HIPOFARINKSA

Podeljeni su prema lokalizaciji, koja u velikoj meri utiče na terapijski pristup i prognozu bolesti na 3 lokalizacije:
- Piriformni sinus (najčešća lokalizacija)
- Retrokrikoidnu regiju (češće kod žena koje imaju Plamer-Vinsonov sy)
- Zadnji zid ždrela (retka loklaizacija)

Iako nije direktno kancerogena, prekomerna upotreba alkohola sa pušenjem doprinosi razvoju ove lokalizacije
malignog procesa.

Tumor duže vremena ne daje simptome a kada se jave to su smetnje u govoru, disfagija, a tipičan je bol pri
gutanju koji zrači u uvo iste strane, odinofagija. Širenje tumora piriformnog sinusa u larinks izaziva njegovu
infiltraciju i paralizu n. laryngeus recurrens. Javlja se promuklost, a kod uznapredovalih tumora i smetnje u
disanju. Kod 40% bolesnika prvi znak prisustva tumora je pojava uvećanih retromandibularnih dubokih limfnih
čvorova vrata. Obostrane metastaze u limfnim čvorovima vrata javljaju se kod retrokrikoidnih tumora koji
zahvataju srednju liniju. Prisutan je foetor ili pojava sukrvičavog ili krvavog ispljvka. Udaljene hematogene
metastaze se kod 10% pacijenata javljaju u pluća, jetru i skelet.

Pojava tipičnog bola pri gutanju koji iradira ka uvu iste strane uvek treba da pobudi sumnju na postojanje
malignog tumora hipofarinksa. Indirektno laringoskopski uočava se tumor u sinusu piriformisu koji se pri
fonaciji ne otvara. Ponekad je u njemu prisutan penušav sekret, a nekada ostaci hrane. Kod svih bolesnika se
pojavom metastaza u limfnim čvorovima vrata nepoznatog primarnog ishodišta obavezna je direktoskopija
hipofarinksa u opštoj anesteziji. Dijagnoza se postavlja direktoskopijom hipofarinksa koja se radi u opštoj
anesteziji kada se utvrđuje i njegovo širenje ka okolnim strukturama, ušću jednjaka, larinksu, lateralnom zidu
ždrela, tonzilarnoj loži. Definitivna dijagnoza počiva na biopsiji tumora i patohistološkoj verifikaciji. Danas je
obavezan CT snimak vrata, MR i UZ vrata.

TNM KLASIFIKACIJA TUMORA HIPOFARINKSA

T 1 – tumor zahvata jedan region u hipofarinksu
T 2 – tumor zahvata dva regiona
T 3 – tumor koji zahvata jedan region sa fiksacijom hemilarinksa
T 4 – tumor hipofarinksa širi se izvan granica hipofarinksa, u larinks, jednjak, meka tkiva vrata, sa zahvatanjem
kosti, hrskavice

Hirurška terappija karcinoma hipofarinksa za karcinome piriformnog sinusa se vrši:

 - Faringektomijom, za manje tumore sa ograničenom ekscijzijom zida hipofarinksa
- Suprakrikoidnom hemifaringolaringektomijom, ako je zahvaćen larinks bez njegove fiksacije
- Faringolaringektomijom ako je hemilarinks fiksiran

Defekt kod totalne faringokaringektomije se ušiva kao kod totalne laringektomije tako što se šije i zatvara
sluzokoža hipofarinksa ako je očuvan zadnji zid hipofarinksa. Kod totalne resekcije hipofarinksa i larinksa i dela
jednjaka u rekonstrukciji defekta koriste se kožno-mišićni režnjevi ili jejunalni režanj. Uz operaciju primarnog
tumora obavezna je i neka od disekcija vrata.

Radioterapija se koristi kao adjuvantna kod uznapredovalih tumora i prisutnih metastaza u limfnim čvorovima
vrata.

Organ prezervacijski portokol počiva na indukcionoj ili konkurentnoj hemioradioterapiji. Kod indukcione
hemioradioterapije počinje se sa 2 kure citostatika 5-fluorouracila i cisplatina u razmaku od 4 nedelje. Nakon 2
kure hemioterapije procenjuje se efekat. Hemioterapija je sinzitizer za reakciju karcinoma na radioterapiju. Ako
se nakon 2 kure heioterapije redukuje tumor za 50% i više, pacijent će iamti dobar odgovor na radioterapiju sa
kojom se nastavlja terapija. Ako nema odgovora ili je redukcija tumora manja, radi se o radiorezistentnom
karcinomu i pacijent se podvrgava hirurškoj terapiji. Kod konkurentne hemioradioterapije cisplatin se daje 1, 22
i 43 dana, a ostalim danima se vrši iradijacija karcinoma.

Radioterapija kao primarna terapija karcinoma ove lokalizacije primenjue se kod inoperabilnih tumora i kod
lošeg opšteg stanja bolesnika. Prisustvo metastaza u čvorovima vrata smanjuje petogodišnje preživljavanje za
50%.

Rehabilitacija glasa i govora je ista kao kod totalne laringektomije.

15. PHARYNGITIS CHRONICA

Hronične upale sluznice ždrela nastaju kao rezultat više faktora: stalne iritacije iz okolnih hroničnlh upalnih
procesa (hronični rinitis, sinuzitis, tonzilitis ili hroničnih upala u donjim respiratornim putevima), stalnog disanja
na usta usled manje ili veće začepljenosti nosa, stalne iritacije sluznice ždrela alkoholom, duhanom, prašinom i
gasovima na radnom mestu.

To je zadebljanje sluzokože grla koje nastaje zbog čestih akutnih faringitisa ili kao posledica hroničnih
nadražujućih faktora

Opšti konstitucionalni faktori igraju isto tako vrlo važnu ulogu u nastajanju ovih obolenja.

Prema kliničkoj slici i patološko-anatomskim promenama, koje se vide na oboleloj sluznici, obolenja se dele na:
kataralna, hipertrofična, atrofična, suva, granularna, itd. Neki autori smatraju da su sve ovo razne etape razvoja
jedne te iste vrste obolenja.

Bolesnici se žale na pečenje i grebanje u ždrelu. Ređe su izraženi bolovi. Bolesnici imaju gotovo stalno lakše
smetnje pri gutanju. Žale se na stalna iskašljavanja, najčešće lepljivog sekreta.

U fazi egzacerbacije, koje mogu biti vrlo česte, što zavisi od uzroka obolenja, sve tegobe bolesnika se
pogoršavaju.

Klinička slika zavisni od vrste hroničnog faringitisa, lokalnim pregledom ždrela nalazimo i različite  promene.
 Rtg  ispitivanje - Snimak paranazalnih šupljina može da otkrije uzrok hronične infekcije ždrela.

Laboratorijska ispitivanja - Bakteriološki pregled otkriva uzročnike obolenja i osetljivost uzročnika na lekove.

Dijagnoza se postavlja u ORL ambulantama.

Minimum za dijagnozu
 anamneza,
 lokalni ORL pregled,
 bris iz ždrijela,
 pregled okolnih organa kao i
 opšti pregled kako bi se utvrdio uzrok obolenju

Prognoza zavisi od uspešnog otklanjajna uzroka koji je doveo do hronične upale sluznice ždrela. Ako otklonimo
uzrok, lečenje će biti uspješno. Ako nismo u mogućnosti da ga uklonimo, bolest može da traje godinama.
Glavni cilj lečenja je odstranjivanje uzroka i sprečavanje daljih posledica. Zajedno sa drugim merama higijene
usta primenjuje se lokalno lečenje stimulacionim lekovima.

16. GUTANJE I POREMEĆAJI GUTANJA

Gutanje (latinski: deglutitio) je veoma složen lančani refleksni akt, sa centrom u produženoj moždini, u toku
koga se zalogaj premešta iz usta, preko ždrela u jednjak nizom pokreta. Ždrelo, koje se nalazi na putu zalogaja,
je deo i gastrointestinalnog i respiratornog sistema, pa je potrebna koordinacija rada različitih mišića u toku
procesa gutanja. Receptori ovog refleksa se nalaze u usnoj šupljini, ždrelu i početnom delu jednjaka.

Kada se nakon mehaničke obrade hrane u ustima formira zalogaj (zalogaj - bolus) zapremine oko 3-4 ml,
počinje njegovo gutanje. Centar u produženoj moždini šalje impulse i izaziva vremenski veoma precizne
kontrakcije i dekontrakcije mišića. Čitav proces se sastoji od niza pojedinačnih refleksa, koji slede jedan za
drugim, pri čemu je svaki refleks signal za započinjanje sledećeg.
Proces gutanja se može podjeliti na tri faze: oralnu, faringealnu (ždrelnu) i ezofagealnu (jednjačku). Prva faza je
voljna, a druge dve su čisto refleksne.
Gutanje počinje zatvaranjem usta, tj. podizanjem donje vilice. Nakon toga se vrh jezika podiže i dodirne
tvrdo nepce, a na gornjoj strani jezika se formira žleb preko kojeg zalogaj klizi ka ždrelu (on je delimično guran i
kontrakcijom jezične muskulature). Kada zalogaj uđe u ždrelo dešava se niz veoma brzih promena (kontrakcija),
koje imaju za cilj zatvaranje svih respiratornih komunikacija. Istovremeno se kontrahuju i faringealni mišići koji
stvaraju pritisak na zalogaj od 12 KPa i on ulazi u jednjak. Nakon toga se gornji mišić sfinkter zatvara i na taj
način onemogućava povratak bolusa u suprotnom smjeru. Zalogaj dalje putuje kroz jednjak, guran također
kontrakcionim (peristaltičkim) talasom ezofagealne muskulature koja stvara pritisak na bolus od 13 KPa. Nakon
toga se refleksno otvara donji sfinkterski mišić i zalogaj dospeva u kardiju (gornji deo želudca).
Brzina kretanja peristaltičkog talasa je oko 0,02-0,04 m/s, a ukoliko zalogaj slučajno zastane javlja se i
sekundarni talas, koji gura hranu ka želudcu. Vraćanje sadržaja iz želudca nije moguće u fiziološkim uslovima
kod odraslih, jer je pritisak u donjem delu jednjaka za oko 0,7 KPa veći od pritiska u lumenu želudca. Međutim,
kod novorođenčeta je povraćanje sadržaja iz jednjaka normalna pojava, jer ne postoji adekvatna koordinacija
sfinkterskih mehanizama.
Disfagija (Dysphagia) je medicinski termin koji se odnosi na teškoće gutanja. U MKB10 klasifikaciji se nalazi u
rubrici simptomi i znaci, mada se koristi i kao zaseban pojam. Ponekad su bolesnici nesvesni svoje disfagije. Reč
potiče od grčkih korena reči dys što znači teškoća ili poremećaj i phagia što znači jesti. Pacijent oseća teškoću
pri prolazu tečnosti ili krute hrane kroz usta i jednjak . Disfagiju treba razlikovati od odinofagije koja označava
bolno gutanje i globusa, koji označava osećaj kao da pacijent ima knedlu u grlu. Psihogena disfagija se naziva
fagofobija ( phagophobia.)

Postoje dva tipa disfagije:

- orofaringelna displazija (dysphagia oropharyngealis) i
- ezofagelna displazija (dysphagia oesophagealis)

Funkcionalna disfagija se definiše kao disfagija kod pacijenata bez vidljivog organskog uzroka.

Uzroci orofaringealne disfagije uključuju

- Cerebrovascularnu bolest,
- Multiplu Sklerozu
- Myasthenia Gravis
- Parkinsonova bolest i sindrom
- Amiotrofna Lateralna Skleroza,
- Bellova paraliza,
- Bulbarna paraliza & Pseudobulbarna paraliza,
- Xerostomia (suha usta),
- Radijacija,
- Malignomi vrata,
- Neurotoksini (ujed zmije),
- Eosinofilički esofagitis
- pharyngitis (upala ždrijela) i drugo
-
Uzroci ezofagealne disfagije se dele na mehaničke i funkcionalne.

*Funkcionalni uzreoci su: achalasia, myasthenia gravis, Bulbarna paraliza & Pseudobulbarna paraliza

*Mehaniči uzroci su: peptini esofagitis, karcinom jednjaka ili gastrične kardije, vanjska kompresija jednjaka
poput one izazvane uvećanim limfnim čvorom, candidia esophagitis, divertikul ždrela, stromalni tumori
jednjaka, sistemska skleroza
Esofagealna disfagija je gotovo uvek izazvana nekim patološkim procesom. Najpre samo hrana bogata vlaknima
stvara problem dok se u kasnijim stadijima stanje pogoršava tako da je i gutanje tečnosti otežano.

Fluoroskopija jednjaka je metoda izbora. Snimak pluća isključuje rak bronhija. Ezofagoskopija sa biopsijom
može biti značajna za postavljanje dijagnoze. RTG gastroduodenuma može otkriti ahalaziju.

Disfagija označava poremećaj pri kojem je potrebno više vremena i truda da hrana i tekućina iz usta dospiju u
želudac odnosno poremećaj koji je definiran kao nemogućnost gutanja hrane i zapinjanje hrane u grlu.

Teškoće s gutanjem mogu biti povezane s boli. U nekim slučajevima, možda nećete biti u stanju progutati
uopće. 

Povremeno otežano gutanje obično nije razlog za zabrinutost, a može se jednostavno dogoditi kada jedete
prebrzo ili ne sažvačete hranu dovoljno dobro. No, uporno teško gutanje može ukazivati na ozbiljno
zdravstveno stanje koje zahtijeva liječenje.
 Otežano gutanje se može pojaviti u bilo kojoj dobi, ali je češća u starijih odraslih osoba. Uzroci disfagije
variraju, a liječenje ovisi o uzroku. Disfagiju se nipošto ne smije zamijeniti s osjećajem ‘‘knedle u grlu”, koji nije
povezan s disfagijom i do kojeg dolazi bez otežanog prolaza hrane.

Disfagija može dovesti do aspiracije hrane i sekreta iz usne šupljine ili oboje. Aspiracija može uzrokovati akutnu
pneumoniju odnosno akutnu upalu pluća, dok recidivirajuća odnosno ponavljajuća disfagija dovodi do
razvoja kronične plućne bolesti.

Dugotrajna disfagija može dovesti do naglog mršavljenja i pothranjenosti. 

Otežano gutanje – uzroci 

Potrebno je oko 50 pari mišića i živaca za jednostavan čin gutanja, a mnogo uvjeta može ometati ovaj proces.
Neki od tih uvjeta su bolesti usta, ždrijela ili jednjaka. Ponekad, međutim, uzroci disfagije se ne mogu
identificirati.

Najčešći uzroci su ahalazija odnosno:

 Poremećaj pokretljivosti jednjaka
 Suženje jednjaka
 Sistemska oboljenja koja zahvaćaju živce koji kontroliraju mišiće ždrijela i jednjaka
 Problemi sa zubima
 Tumor jednjaka
 Gastroezofagealna refluksna bolest– očituje se vraćanjem želučanog sadržaja u jednjak
 Eozinofilni ezofagitis – upala sluznice jednjaka
 Mnogi neurološki poremećaji i oštećenja
 Neki oblici tumora

Otežano gutanje se može javiti u ustima ili u grlu, a ponekad je uzrokovan slabošću jezika nakon moždanog
udara ili zbog otežanog lučenja pljuvačke.

Problemi s grlom se javljaju kao posljedica nekog neurološkog oboljenja ili stanja koje direktno utječe na živce
primjerice: moždani udar, Parkinsonova bolest ili amiotrofična lateralna skleroza.

Disfagija nakon moždanog udara se javlja kod 70% osoba. Ako se disfagija prepozna unutar 48 sati od dolaska
u bolnicu, moguće je spriječiti komplikacije kao što je aspiracijska pneumonija zbog koje je većini pacijenata
boravak u bolnici produžen.

Otežano gutanje može se javiti kao problem jednjaka, radi se o blokadi ili iritaciji te je potrebna operacija kako
bi se problem otklonio. 

Ako je disfagija praćena brzim gubitkom tjelesne težine (više od 10 kilograma tijekom 3 mjeseca) odnosno ako
se radi o progresivnoj disfagiji tada je većinom uzrokovana tumorskim procesima u jednjaku.

Kod pacijenata koju bitku vode s GERB-om glavni uzrok otežanog gutanja je upalno oštećenje
jednjaka kiselinom te posljedično suženje jednjaka. Procjenjuje se da je disfagija prisutna kod 10% osoba koje
pate od GERB-a.

Otezano gutanje i podrigivanje

Otežano gutanje kao što smo već naveli može biti povezano s nizom poremećaja. Podrigivanje će se javiti ako
brzo jedete ili pijete te gutate zalogaje bez da ih dobro prožvačete.
 Ako otežano gutate i ne možete progutati hranu te se silite na gutanje hrane, vjerojatno ćete se nagutati
zraka nakon čega će nastupiti podrigivanje. Osobe koje pate od disfagije, često imaju problema
s mučninom ili žgaravicom. Ponekada prilikom podrigivanja može doći do refluksa kiseline. 

Refluks se obično javlja kada se želučani sadržaj vraća u jednjak. Otezano gutanje i podrigivanje problem su koji
je kod disfagije vrlo teško kontrolirati. Međutim, čak i to stanje se može pokušati kontrolirati na sljedeće načine:
 Izbegavajte ležanje najmanje tri sata nakon obroka.
 Uvek idite spavati dok ste praznog želuca.
 Nastojte jesti manje obroke. 
 Izbegavajte konzumaciju citrusa, kofeina te ljude i kisele namirnice. 

Disfagija kod dece

Američki znanstvenici kažu kako jednostavan test gutanja jednog decilitra vode može otkriti boluje li dete od
disfagije ili ne. Najčešći uzroci otežanog gutanja kod djece su:
 Bolesti živčanog sustava, kao što je cerebralna paraliza i meningitis
 Rascep usne ili rascep nepca
 Veliki krajnici
 Veliki jezik
 Stomatološki problemi

Simptomi i znakovi disfagije kod dece mogu varirati od deteta do deteta:

 Razdražljivost i neaktivnost tijekom obroka.
 Odbijanje bilo kojeg oblika hrane i pića. 
 Slinjenje tijekom hranjenja.
 Poteškoće u disanju. 
 Nedostatak suradnje. 
 Kašalj tokom hranjenja.
 Često povraćanje ili povraćanje tokom hranjenja. 
 Dehidracija i suhoća kože – posledica nedovoljnog unosa tekućine.

Disfagija kod djece može biti vrlo naporan problem kako za dete tako i za roditelje. Disfagiju treba shvatiti
ozbiljno, te je već pri prvim vidljivim znakovima potrebno potražiti lečnika i odgovarajuću stručnu pomoć.

Prevencije za ovo stanje nema. Sve što možete učiniti vezano je uz mere opreza nakon što se simptomi
počnu manifestirati. Najbolja stvar koju možete učiniti je pokušati razumeti vaše dete i problem s kojim se
suočava. 

Disfagija – simptomi

Neki pacijenti imaju disfagiju ali nisu niti svesni da je imaju. Nedijagnosticirana disfagija može dovesti
do dehidracije i pothranjenosti. Znakovi i simptomi koji mogu biti povezani s disfagijom mogu uključivati :
 Bol tokom gutanja
 Nemogućnost gutanja
 Gušenje tokom jela
 Otezano gutanje i podrigivanje
 Pojačano lučenje pljuvačke te nemogućnost ili otežano gutanje pljuvačke
 Zapinjanje hrane u grlu ili iza prsne kosti
 Slinjenje
 Promuklost
 Česta žgaravica
 Vraćanje hrane ili želučane kiseline u grlo
 Neočekivani gubitak težine
 Kašalj ili nadutosti pri gutanju
Orofaringealna disfagija

Orofaringealna disfagija karakterizirana je otežanim prolaskom sadržaja iz orofarinksa u jednjak.

Orofaringealna disfagija nastaje zbog poremećaja proksimalno od jednjaka.

Orofaringealna disfagija se najčešće javlja kod bolesnika s neurološkim ili mišićnim poremećajima koji

zahvaćaju skeletne mišiće. Simptomi koji obilježavaju orofaringealna disfagiju su otežan početak gutanja,
nazalna regurgitacija te trahealna aspiracija praćena kašljem.

Dijagnoza se utvrđuje pregledom i RTG snimkom pasaže jednjaka. Liječenje orofaringealne disfagije je većinom

usmjereno prema liječenju osnovne bolesti. 

Disfagija – dijagnoza

Ako sumnjate na disfagiju, obratite se vašem liječniku. Opišite hranu koja uzrokuje tegobe te gdje imate osjećaj
da je problem. Imate li problem s gutanjem u ustima ili je problem u jednjaku.

Potrebno je da se izjasnite imate li problem samo kod gutanja krute ili tekuće hrane ili oboje, izlazi li vam
hrana kroz nos, imate li pojačano lučenje sline, te ispada li vam hrana iz usta i kašljete li tijekom obroka ili se
pak gušite.

Liječnik će vas poslati na RTG pretragu barijem zajedno s krutim zalogajem. Ako se

potvrdi opstrukcija potrebno je učiniti endoskopsku pretragu te biopsiju kako bi se otklonila sumnja na maligni
proces. 

Nakon toga se ispituje motilitet jednjaka. 

Disfagija – lečenje

Lečenje disfagije (disfagija terapija) često ovisi o vrsti ili uzroku vašeg poremećaja gutanja. Ona se najčešće
leči vežbama koje mogu pomoći u koordinaciji mišića koji su potrebni za proces gutanja ili za izazivanje refleksa
gutanja. Neke vježbe uključuju učenje položaja tela i glave koji pomažu pri uspešnijem gutanju.

Za lečenje disfagije uzrokovane ahalazijom ili suženjem jednjaka lečnik može koristiti endoskop s posebnim
balonom s ciljem širenja jednjaka i povećanjem njegove fleksibilnosti.

Disfagija uzrokovana tumorom najčešće se rešava operacijom. Kod disfagije uzrokovane gastroezofagealnom

refluksnom bolešću lečnik može prepisati lekove za smanjenje želučane kiseline. 

Lečnik će vam savetovati konzumaciju one hrane koja se lakše guta. Neke namirnice ćete moći i dalje
konzumirati ali će biti potrebno samleti ih ili razmekšati.

- GRKLJAN (LARYNX) –

Grkljan predstavlja početni deo gornjeg disajnog puta, smešten na raskršću respiratornog i digestivanog trakta.

EMBRIOLOGIJA
Larinks se embriološki razvija iz dve potpuno odvojene emriološke strukture. Jedno je bukofaringealni pupoljak
koji daje sve strukture larinksa iznad glasnica, a drugo je traheobronhealni pupoljak koji formira strukture
larinksa od glasnica do kraheje.

Larinks se sa ostatkom respiratornog sistema razvija iz središnjeg ventralnog divertikuluma primitivnog ždrela.
Sredinom četvrte nedelje embrionalnog razvoja formira se od endoderma traheobronhijalni pupoljak.
Istovremeno iznad njega, kranijalno nastaje hipobrahijalna eminencija, preteča epiglotisa a kratko nakon toga
žleb i rast primitivnog ždrela koje formira ezofagus. Dva lateralno smeštena žleba nastala u primitivnom ždrelu,
rastući i spajajući se od kaudalnog ka kranijalnom delu odvajaju respiratorni aparat od primitivnog ždrela, osim
od cefaličnog dela od kojeg nastaje lairnks.

Hipobrahijalna eminencija predstavlja mezodermalno oticanje sredneg ventralnog dela primitivnog ždrela. Ona
se vezuje za lateralni zid farinksa sa dva lateralna faringoepiglotična nabora. Središnji glosoepiglotični nabor se
formira i deli prvobitnu glosoepiglotičnu jamu na dva dela. Na taj način nastaju valekule. Nakon četvrtog
meseca u epiglotisu se formira hrskavica. Dva uzdignuća tkiva nastala na obe strane laringotrahealnog pupoljka
nešto ispod hipobranhijalne eminencije predstavljaju početak aritenoida. Kasnije se formiraju tkivne veze ovih
izdignuća i hipobranhijalne eminencije što čini ariepiglotični nabor. Tokom drugog meseca embrionalnog
razvoja barnhijalni mezoderm koji se nalazi oko ventralnog dela respiratornog divertikuluma stvara laringealne
hrskavice, a od kaudalnog branhijalnog mezoderma nastaju laringealni mišići. Tiroidna hrskavica nastaje od
mezoderma 4 i 5 luka, a krikoidna od 6. Aritenoidne hrskavice, kornikulata i kuneiforme nastaju od 6 luka.
Inervacija laringofarinksa je od n.vagus preko njegovih dveju grana, gornje i donje rekurentne. Gornji laringealni
nerv je nerv 4 škržnog luka, a rekurentni nerv 6 škržnog luka. Jedini vaskularni element 5 škržnog luka je ductus
arteriosus koji nakon rođenja perzistira u vidu ligamentarne vrpce.

Na rođenju je larinks visoko postavljen u visini drugog vratnog pršljena što novorođenčetu daje mogućnost da
istovremeno guta i diše. Tokom života larinks se spušta tako da je kod odraslih u visini petog vratnog pršljena.

ANATOMIJA

Larinks je neparan cevasti organ, smešten u srednjoj liniji vrata na raskršću disajnog i digestivnog puta.
Anatomski i funkcionalno adaptiran je da zaštiti donji deo disajnih puteva od aspiracije pri gutanju.

Grkljan (larynx) je sastavljen od:

- Hrskavica grkljana
- Spojeva grkljanskih hrskavica
- Mišića
- Fibroelastičnih membrana
- Sluzokože
- Krvnih sudova i živaca grkljana

HRSKAVICE LARINKSA

Od ukupno 16 hrskavica larinksa, 4 neparne i 6 parnih, veći funkcionalni značaj imaju 3 neparne tiroidna,
krikoidna, eppiglotisna i jedna parna aritenoidna.

ŠTITASTA (TIROIDNA) HRSKAVICA

To je najveća, neparna, po sastavu hijalina hrskavica, građena iz dve četverougaone ploče, spojene na prednjoj
strani pod uglom od oko 90 steppeni. Na unutrašnjoj strani tiroidne hrskavice, nešto niže od sredine, nalazi se
prednja komisura. Na tom mestu se pripaja m.vocalis za hrskavicu, probijajući unutrašnji perihondrijum čineći
Brojlesov ligamnet. Pripoj tetive m.vocalis za unutrašnji deo hrskavice je neposredan.
Na donjoj ivici tioidne hrskavice pripaja se krikotiroidni mišić i krikotiroidni ligament. Preko donjih rogova se
zglobljava sa krikoidnom hrskavicom.

KRIKOIDNA HRSKAVICA
Takođe je neparna, hijalina i gradi sonovu skeleta larinksa. Prstenastog je oblika i njen prednji deo je u vidu luka
(arcus), a zadnji u vidu kvadratne ploče (lamina). Unutrašnja površina luka odgovara grkljanskoj duplji. Zadnja
strana učestvuje u izgradnji zadnjeg zida grkljana. Preko nje se zglobljava sa tiroidnom i aritenoidnom
hrskavicom.

EPIGLOTISNA HRSKAVICA
Epiglotisna hrskavica je tanka fibroelastična hrskavica oblika lista, čiji se peteljkasti deo (petiolus) pripaja preko
tireoepiglotisnog ligamneta na oko 1 cm iznad prednje komisure. Deli se na slobodni, suprahioidni i fiksirani
infrahioidni deo. Klinička granica između ova dva dela je dno valekule. Brojni otvori (fenestre) na hrskavici u
kojima su smešteni krvni i limfni sudovi, nervi i mucinozne žlezde predstavljaju slabu tačku i omogućavaju
širenje tumora u preepiglotisni prostor.

ARITENOIDNA HRSKAVICA
To je parna, najvećim delom hijalina hrskavica, osim vokalnih nastavaka koji su građeni od elsastične hrskavice,
oblika trostrane piramide. Na vokalni nastavak koji je okrenut napred, pripaja se vokalni mišić gradeći glasnicu.
Mišični nastavan je okrenut upolje, na njega se pripajaju zadnji i spoljašnji krikoaritenoidni mišić koji otvaraju
glotis pri disanju. Obe aritenoidne hrskavice se zglobljavaju sa pločom krikoida i grade zadnji zid larinksa.

KUPASTA (KORNIKULATNA) HRSKAVICA

To je mala, parna, elastična hrskavica koja se uzglobljava sa vrhom aritenoidne. Pokrivena je sluznicom
ariepiglotisnog nebora.

MEMBRANE I LIGAMENTI LARINKSA

Hrskavice su međusobno i sa okolinom povezane sa elastičnim vezama. Značaj ovih veza je višestruk. One
pasivno povezuju larinks za bazu jezika, ali indirektno preko hiodine kosti u njegovoj gornjoj vezi, a u donjoj vezi
larinks sa trahejom i disajnim stabllom.

Tirohioidna membrana i ligamnet i hioepiglotični ligamnet vezuju larinks za hioidnu kost . ova veza određuje
pokrete larinksa i hioidne kosti u aktu gutanja. Tirohioidna membrana gradi gornji deo prednjeg zida
preepiglotisnog prostora. Na njoj se u zadnjem delu nalaze otvori kroz koje u larinks ulaze a.laryngica superioid
i n-laryngeus superior, a izlaze vene. Epiglotis je vezan za donji ugao tiroidne hrskavice snažnim
tireoepiglotičnim ligamnetom. Tiroepiglotični liganet predstavlja nastavak petiolusa. Pripaja se u predelu
srednine unutrašnjeg ugla tiroidne hrskavice, neposredno iznad prednje komisure.

Hioepiglotisna membrana spaja zadnju površinu hioidne kosti i prednju površinu epiglotisne hrskavice i na taj
način gradi krov preepiglotisnog prostora i dno valekule.

Unutrašnjost larinksa oblaže elastična membrana koja ga deli na 3 sprata.

Gornja elastična membrana je četverougaona i daje potporu ariepiglotičnom i ventrikularnom naboru. Svojom
donjom ivicom ona čini ivicu ventrikularnog nabora.
Donja membrana (conus elasticus) učestvuje u građi glasnice i subglotičnog prostora. Gornji kraj membrane je
zadebljao i pravi vokalni ligament koji povezuje vokalni nastavak aritenoida i Brojlesov ligamnet napred. To
fibrozno tkivo se završava na podu ventrikulusa.

Brojlesov ligament počinej iz tiroidnog ugla i sakuplja vlakna unutrašnjeg perihondrijuma tiroidne hrskavice i
čini osnovu baze epiglotisa, glasnica i ventrikularnog nabora. Donji deo konusa elastikusa spušta se do donje
ivice krikoida, a odatle se nastavlja na krikotrahealnu membranu. Sa prednje strane konus elastikus je ojačan
krikotiroidnim ligamnetom ili ligamentom konikum.

MIŠIĆI LARINKSA

Aktivnu vezu larinksa sa okolinom čine spoljašnji i unutrašnji laringealni mišići.

SPOLJAŠNJI MIŠIĆI LARINKSA

Spoljašnji mišići larinksa se mogu grupisati na one koji se pripajaju na larinksu i svojom kontrakcijom utiču na
pokrete larinksa direktno. To su m.sternothyreoideus, m.thyreohioideus, m.constrictor pharyngis inferior i
m.cricopharyngeus.

Drugu grupu čine mišići koji na pokrete larinksa utiču indirektno, uglavnom preko pokreta hioidne kosti za koju
se vezuju. To su m.sternohyoideus, m.palatopharyngeus, m.stylopharingeus, m.digastricus, m.mylohyoideus,
m.geniohyoideus i m. omohyoideus.

Svi mišići kod kojih je gornji pripoj iznad nivoa hioida kontrakcijom podižu hioid, a time podižu i larinks, a oni sa
pripojem ispod larinksa ga kontrakcijom spuštaju.

Spoljašnji mišići larinksa deluju kao pomoćni tenzori glasnica za vreme pevanja. Presecanje spoljašnjih mišića
dovodi do spuštanja glasa i nemogućnosti glotisa da se potpuno zatvori.

UNUTRAŠNJI MIŠIĆI LARINKSA

Unutrašnji mišići larinksa se vezuju za hrskavičave strukture larinksa, time ih povezuju i omogućavaju pokrete.
Razvili su se iz potrebe zaštite disajnog stabla od aspiracije. Zatvaranje larinksa je osigurano sa više
mehanizama, pa zato ispad pojedinih elemenata ne remeti gutanje.

Unutrašnja grupa mišića grkljana je podeljena prema funkciji na:

- Zatvarače i otvarače (m.interarythenoideus, m.aryepigloticus)
- Odmicače glasnica (m.cricoarytenoideus posterior ili m.posticus)
- Primicače glasnica (m.cricoarytenoideus lateralis, m.interarytenoideus transversus,
mm.thyreoarytenoideus externus)
- Zatezače glasnica (m.vocalis, m.cricothyroideus)

Unutrašnji mišići larinksa igraju ulogu u respiraciji i fonaciji, dok im je funkcija u degluticiji sekundarna, deluj kao
sfinkteri.

SLUZNICA LARINKSA

Građena je delom iz respiratornog cilindričnog trepljastog epitela, a delom iz pločasto-slojevitog epitela.

Pločasto-slojeviti epitel pokriva glasnice, lingvalnu i gornji deo laringealne strane epiglotisa i ariepiglotisne
nabore. Preko prelazne zone u kojoj su mestimično zastupljena oba tipa epitela, nastavlja se u višeslojni
cilindrični sa trepljama, tj respiratorni epitel. Pod uticajem starenja i egzogenih faktora (pušenje, zračenje) ova
granica se pomera pa respiratorni tip epitela metaplazira u pločasto-slojeviti epitel.

U sluznici larinksa nalaze se mešovite seromucinozne i tubuloalveolarne žlezde. Naročito su brojne u

vestibulumu i infrahioidnom delu epiglotisa, a najmanje ih ima na slobodnim rubovima glasnica. Telo glasnice
predstavlja vokalni mišić.

PODELA LARINKSA

Larinks je podeljen na 3 sprata:

- Supraglotis – čine epiglotis, ariepiglotis, ariepiglotisni nabor, ventrikularni nabor, aritenoid
- Glotis – čine glasnice, prednja komisura, intraaritenoidna incizura, rima gltisa
- Subglotis – počinje oko 5 mm od slobodne ivice glasnica i spušta se do donje ivice krikoida

Granicu čine prave glasnice koje dele gornji i donji sprat larinksa embriološki, a i limfotok supraglotisnog dela
larinksa je potpuno odeljen od onog u subglotisu pošto glasniice nemaju svoju limfatičnu mrežu.

PROSTORI LARINKSA

Glavni prostori larinksa su preepiglotisni i paraepiglotisi. Ostali predstavljaju polja ili potencijalne prostore.

PREEPIGLOTISNI PROSTOR LARINKSA

Preepiglotisni prostor larinksa je slobodni prostor sastavljen od elastičnih i kolagenih vlakana i masnog tkiva.
Ograničen je odozgo hioidnom kosti i hioepiglotisnom membranom. Prednji zid mu u gornjem delu gradi
tirohiodina membrana, a donji deo tiroidna hrskavica. Lateralne strane čine mišićna vlakna koja se prostiru od
hioida do lateralnih ivica epiglotisa.

PARAEPIGLOTISNI PROSTOR

Paraepiglotisni prostor je parni prostor koji se nalazi lateralno ne samo od glotisa nego i supraglotisa. Ograničen
je inferomedijalno – elastičnim konusom, anterolateralno – tiroidnom hrskavicom, a nazad submukozom
piriformnog sinusa. Sa medijalne strane ga ograničava kvadrangularna membrana i submukoza Morganijevog
ventrikulusa, na koju se nastavlja.

RAJNKEOV PROSTOR

Predstavlja površni sloj lamine proprije u predelu slobodne ivice glasnice. Uglavnom je sastavljen od rastresite
amorfne supstance i malo elastičnih vlakana. razdvijen je u prednjoj komisuri gustim vezivnim tkivom, duž
vokalnog nastavka aritenoidne hrskavice i ispod slobodne ivice glasnice. Gornja granica nije jasno određena, ali
je obično u nivou poda ventrikulusa ili donje površine ventrikularnog nabora.

VASKULARIZACIJA LARINKSA

Arterije larinksa čine 3 parna arterijska suda:

- Gornja grkljanska arterija (a. laryngica superior), bočna je grana gornje tioridne arterije, ulazi u larinks,
najčešće kroz poseban otvor na tirohiodnoj membrani ili ređe kroz tiroidnu hrskavicu
- Krikotiroidna grana (r. cricothyroideus), grana gornje tiroidne arterije
- Donja grkljanska arterija (a. laryngea inferior), grana donje tiroidne arterije
Lari ngealne arterije su praćene odgovarajućim venama.

LIMFNA DRENAŽA LARINKSA

Igra značajnu ulogu u poznavanju limfogenog širenja tumora. U limfnom sistemu larinksa postoje 2 mreže,
supraglotisna i subglotisna, međusobno odvojene slobodnom ivicom glasnice, koje u interaritenoidnom delu
ipak komuniciraju. Limfni sudovi polaze iz limfnih čvorića iz podsluzničkog sloja i što je sluznica deblja, ima ih
više. Područja bogata limfnom mrežom su epiglotis, naročito lateralni delovi, ariepiglotisni nabori, aritenoidni
predeo, ventrikularni nabori, ventrikulusi i zadnji zid subglotisa. Ventrikulusi su zbog bogatstva limfnim tkivom
nazvani „larinksnom tonzilom“. Glasnice nemaju limfne sudove.

Supraglotisna mreža ima 3-6 limfnih sudova koji se pružaju lateralno duž unutrašnjeg zida priformnog sinusa.
One prate gornje laringealne sudove i unutrašnju granu gornjeg larongealnog nerva i kroz tiroidnu membranu
napuštaju larinks i ulivaj se u duboke limfne čvorove vrata. Komunikacija limfotoka desne i leve strane odvija se
u interaritenoidnom predelu i u predelu prednje komisure (ligament vokalnog mišića i baza epiglotisa). Oko
15% limfe ima kontarlateralni tok, a time i mogućnost obostranog metastaziranja.

Glotis ima malo limfnih i venskih drenažnih sudova. Zbog toga tumori lokalizovani u ovom području retko
metastaziraju, dok ne dođe do invazije hrskavice ili se prošire na supra ili subglotis.

Subglotisna mreža se deli na prednju i zadnju i limfni sudovi napuštaju larinks duž dva puta. Iz prednjeg dela
limfna drenaža se obavlja putem 3-4 limfna suda koja prolaze kroz krikotiroidnu membranu, izlaze iz larinksa i
završavaju u prelarinksnim, pretrahealnim i gornjim dubokim limfnim čvorovima vrata. Zadnji deo se prenira
preko 3-5 limfnih sudova koji izlaze kroz krikotrahealnu membranu i ulivaju se u paratrahealne čvorove,a
odatle posredno, u jugularne, supraklavikularne i medijastinalne limfne čvorove.

ŽIVCI LARINKSA

Inervaciju larinksa, motornu i senzitivnu daju po dve grane n. vagus sa obe strane vrata, n. laryngeus superior i
n. laryngeus inferior (reccurens). Oba laringealna nerva, gornji i povratni, imaju početak u nn. ambigus u
produženoj moždini. Izlazeći vlakna se priključuju nervusu vagusu koji ih nosi do njihovog odvajanja. Sinhronost
u radu muskulature larinksa obezbeđena je ukrštanjem vlakana koja izlaze iz nn. ambigus.

GORNJI GRKLJANSKI ŽIVAC ( N. LARYNGEUS SUPERIOR)

Ovo je mešoviti živac koji se dovaja od vagusa i učestvuje u senzitivnoj i motornoj inervaciji larinksa preko svoje
dve grane:
- Unutrašnje, koja je senzitivna za supraglotisni deo larinksa
- Spoljašnje, koja je motorna za krikotiroidni mišić

DONJI GRKLJANSKI ŽIVAC ( N. LARYNGEUS INFERIOR S. RECCURENS)

Parni je živac. Inerviše celokupnu muskulaturu grkljana, osim krikotiroidnih mišića. Odvaja se od n. vagusa na
različitoj visini. Levi je duži i deblji a odvaja se u visini luka aorte, a desni je kraći i tanji i odvaja se u visini
potključne arterije. Na svom putu ka grkljanu oba nerva su smeštena u porstoru između dušnika i jednjaka. Levi
nakon spuštanja u grudnu duplju pravi petlju i okreće se oko luka aorte, a desni oko potključne arterije. Živci
ulaze u larinks u visini krikotiroidnog zgloba, gde se dele na dve grane:
- Motornu, za sve unutrašnje mišiće larinksa
 - Senzitivnu, za glotisno-subglotisni deo grkljana
Svaki rekurens inerviše svoju polovinu grkljana i nema vlakna na suprotnoj strani osim što m. interaritenoideus
inervišu oba i tu postoji nešto anastomotičnih grana.

Spoljašnje mišiće larinksa inerviše n-vagus i cervikalni nerv preko plexusa pharynegusa i plexusa cervicalisa.
Plexus pharyngeus grade n.vagus, n.glossopharyngeus i gornji cervnikalni ganglion.

PIRIFORMNI SINUS (SYNUS PYRIFORMIS)

Recessus pyriformis ili sinus piriformis je kruškoliko udubljenje koje leži sa obe strane larinksa. Počinje u visini
ariepiglotisnih nabora, a dno mu je u visini glasnica odakle se nastavlja na ušće jednjaka. Pririformni sinus je
ustvari prostor između lateralne insercije donjeg konstriktora ždrela i lateralnog zida tiroidne hrskavice, koji se
dole završava krikofaringealnim mišićem. Ima svoj medijalni i lateralni zid koji se nastavlja na zid hipofarinksa.
Medijalni zid gradi tiroidna hrskavica, aritenoid, ariepiglotisni nabor i krikoid, a lateralni zid mu gradi duboka
strana zida tiroidne hrskavice i lateralni zid ždrela sa donjim konstriktorom ždrela.

HIOIDNA KOST (OSS HYOIDEUM)

Hioid je vezan za larinks putem suprahioidnih i infrahioidnih mišića. Glavna veza hioida sa larinksom je
m.thyreoideus, deo infrahioidne grupe vratne muskulature. Hioid je gore bezan za mandibulu preko prednje
grupe suprahioidnih mišića (m.geniohyoideus, m.mylohioideus i prednji trbuh m.digastricus), a za bazu lobanje i
pterigoidni nastavak sfenoidne kosti preko zadnje grupe suprajioidnih mišića (m.stylohyoideus, zadnji trbuh
m.digastricus). takvo jedinstveno uređenje dozvoljava da hioid i larinks, preko veze za gornji ezofagealni
segment, funkcionišu kao mobilna jedinica za vreme gutanja. Kontrakcija prednje i zadnje grupe mišića
omogućava prednje i gornje pokrete hioida.

FUNKCIJE LARINKSA

Funkcije larinksa su brojne, međusobno uslovljene i povezane.

Od brojnih funkcija koje larinks ima, respiratorna i zaštitna su vitalne jer poremećaj u njihovom funkcionisanju
vodi ugušenju ili aspiraciji tokom gutanja, što nosi opasnost od pneumonija. Fonatorna funkcija je filogenetski
najmlađa, gde su glasnice kao deo laringealne strukture posebno adaptirane za produkciju glasa.

RESPIRACIJASKA FUNKCIJA

Larinks je organ koji primarno služi za disanje. Nivo glotisa je najuži deo disajnog puta, pa veća strana tela ne
prolaze niže već vrše kompletnu opstrukciju u tom nivou izazivajući bolus smrt.

ZAŠTITNA FUNKCIJA
Zbog svog položaja na raskršću aerodigestivnog puta, larinks je adaptiran da zaštiti donji deo respiratornog
trakta od proodra bolusa tokom gutanja. Larinks učestvuje u drugoj, orofaringealnoj fazi gutanja. Više je
mehanizam koji učestvuje u njegovoj zaštiti.
 - Pokretni larinks za vreme gutanja – larinks se podiže napred i gore pod bazu jezika koja ga natkriljuje.
Ovaj pokret širi faringealni prostor istovremeno relaksirajući krikofaringealni segment koji predstavlja
ušće jednjaka.
- Spuštanje epiglotisa pokretima baze jezika tako da epiglotis potpuno natkriljuje ušće larinksa.
- Naginjanje aritenoidnih hrskavica prema bazi epiglotisa, što čini osnovu za zatvaranje vestibuluma
larinksa.
- Kontrakcija sva tri laringealna sfinktera – prvi sfinkter odgovara suprahioidnom delu epiglotisa,
ariepiglotisnom naboru, aritenidu. Drugi sfinkter čini infrahioidni deo epiglotisa,ventrikularni nabori.
Treći sfinkter čine glasnice.

SFINKTERSKA FUNKCIJA
Filogenetski, ovo je najstarija funkcija larinksa. Tesno je vezana za aktivnost sva 3 sfinktera, što čini osnovu
zaštite disajnih puteva , a delom i adaptirane fonatorne funkcije koja ne može da se obavi bez dobre okluzije na
jednom od dva sfinkterska nivoa, a kod nekih pacijenata i na nivou ventrikularnih nabora.

REFLEKSNA FUNKCIJA
Refleks kašlja vezan je za podražaj senzitivnih ogranaka n. vagusa. Čini zaštitu disajnih puteva od slivanja
sekreta ili usled podražaja nečistoćama u vazduhu.

FONACIJSKA FUNKCIJA
Larinks, tačnije glotisni nivo, je generator glasa. Ekspiratorna vazdušna struja biva ozvučena na nivou glotisa
vibracijom glasnica koju izaziva pritisak subglotično zadržanog vazduha. Kod nepotrpune okluzije glasnica, koja
se viđa u raznim patološkim stanjima, vibracije postaju nepravilne, što izaziva promuklost a intenzitet glasa
slab.

EMOTIVNA FUNKCIJA
Posebno kod jakih emotivnih stanja, glas se promeni i biva oslabljen ili zadrhti.

STABILIZACIJA GRUDNOG KOŠA

Sa zatvaranjem glotisa, zatvoren je respiratorni sistem, čime je obezbeđena stabilnost grudnog koša i
abdomena potrebna za obavljanje fizičkog napora pri defekaciji, podizanju tereta, kašlju itd.

1. EDEMI LARINKSA
*NEINFLAMATORNA OBOLJENJA / CIRKULATORNA OŠTEĆENJA

Nastaju kao posledica akutnih infektivnih bolesti larinksa ili usled cirkulatornih poremećaja sa eksudacijom ili
stazom tečnosti u određene prostore (Rankeov prostor) ili međućelijski prostor. Najveći otoci nastaju na mestu
bogatom rastresitim vezivnim tkivom i bogatim limfotokom, gde sluznica nije adherentna za podsluznicu, a to
su ariepiglotisni nabori, aritenoid i aubglotisni prostor larinksa.

Akutni edemi larinksa nastaju naglo, usled akutnih infektivnih boelsti u larinksu ili kao kolateralni otoci pri
postojanju inflamacije u neposrednoj okolini larinksa, kao što su parafaringealni i peritonzilarni apscesi.
Razvijaju se i kao posledica akutne mehaničke, hemijske i termičke traume larinksa.

Hronični nezapaljenski otoci nastaju usled venske staze kod bolesti bubrega, srca i jetre ili limfne staze usled
velikih mestastaza u vratu i medijastinumu, struma.
U nezapaljenske otoke sa perakutnim tokom spadaju: hereditarni angioedem i angioneurotski edem (Kvinkeov
edem).

HEREDITARNI ANGIOEDEM

To je akutni nezapaljenski otok koji zbog brzine kojom se razvija i mogućnosti da prouzrokuje ugušenje spada u
urgentna stanja, posebno u pedijatriji. Razvija se na mestima u larinksu gde je podsluznica rastresita pa je
sluzokoža manje vezana za podlogu. Najčešće mesto stvaranja edema su:
- Ariepiglotisni nabori
- Ventrikularni nabori
- Subglotisni deo larinksa

Edemi se razvijaju perakutno, posebno na mestima gde se dodiruju koža i sluzokoža, kao što je predeo usana,
oka, genitalija, mada se može razviti na bilo kom drugom mestu.

Osnova razvoja je genetski deficit koji vodi deficitu inhibitora esteraze C1. Inhibitor esteraze C2 je serumski
glikoprotein, serpin familije (serumski inhibitor proteaze), koji se sintetiše u hepatocitima. Nasleđuje se
autozomno dominantno, svi oboleli su heterozigoti. Poremećaj sinteze inhibitora C2 esteraze odvija se preko
jednog od dva gena na 11 hromosomu. Inhibitor C1 esteraze nije samo inhibitor sistema komplemenata, koji se
sastoji od 30 proteina plazme, već je i inhibitor koagulacijskog, fibrinolitičkog i kininskog sistema. Deficit
inhibitora C1 esteraze, koji je jedini prirodni inhibitor ranih frakcija komplemenata, dovodi do nekontrolisanih
aktivacija početnih komponenti sistema komplemenata sa stvaranjem supstancija sličnih kininu i bradikininu u
plazmi. Ove supstancije su glavni medijatori hereditarnog angioedema koji se može razviti na različitim
delovima tela. Bolest se javlja u dve genetske varijante:
- Osobe sa količinski smanjenim nivoom inhibitora u serumu zbog smanjene sinteze (75% slučajeva)
- Osobe sa normalnim koncentracijama proteina ali je on funkcionalno neaktivan (15%)

Recidivi edema su česti. A provokativni faktori su razne situacije (vađenje zuba, infekcija, uzbuđenje, napor).
Bolest se manifestuje epizodama lokalizovanog edema supkutanog i submukoznog tkiva, koji izgledaju kao
bezbolni bledi otoci koji svrbe. U disajnim putevima njegov razvoj u predelu larinksa i traheje vodi ugušenju kod
30% slučajeva. U predelu digestivnog trakta može se razviti na bukalnoj sluzokoži, nepčanim lukovima, ždrelu, u
želucu, crevima kada izaziva napade kolika sa mogućim povraćanjem, bez proliva i krvarenja. Napadi traju
nekoliko sati do nekoliko dana. Iako počinju u detinjstvu, retko su ozbiljni pre puberteta.

Anamneza je od izuzetne važnosti za dijagnostiku, i to lična i porodična. U porodicama ima više članova kod
kojih se bolest ispoljava. Klinička slika kod vidljivih edema je tipična, a ona u nevidljivim delovima može da
zavara. Koncentracija C4 komponente komplementa je snižena. Dijagnoza se definitivno postavlja
određivanjem funkcije inhibitora C1 esteraze (kvantitativna ili funkcionana neaktivnost). Ukupna hemolizna
aktivnost komplementa CH50 je normalna.

Najbolja prevencija je izbegavanje provokativnih faktora. Pre svake planirane hirurške intervencije potrebno je
dati koncentrat inhibitora C2 esteraze. Pre stomatoloških intervencija dobro je davanje sveže smrznute plazme.

Terapija se deli na:

- Terapiju urgentnih stanja
- Kratkotrajnu
- Dugotrajnu
Transfuzija sveže smrznute plazme ima kratkotrajni efekat. Za srednji terapijski učinak potrebna je velika
količina sveže smrznute plazme pa to nije najprikladnije, osim kod trudnica, jer ona može biti izvor enzima koji
povećavaju permeabilnost krvnih sudova pa otežava stanje bolesnika.

Najbolja terapija je davanje infuzije koncentrata C1 inhibitora.

Za potrebe dugotrajne terapije mogu se davati atenuisani androgeni ili antifibrinolitička sredstva. Androgeni
izazivaju sintezu C1 inhibitora u jetri. Kontraindikovani su kod dece, adolescenata i trudnica zbog ND.

U akutnim stanjima terapija se sastoji od davanja kortikosteroida, adrenalina, antihistaminika, transfuzije sveže
smrznute plazme ili infuzije koncentrata C1 inhibitora. Kod nekih pacijenata svi ovi postupci mogu biti
nedovoljni pa je potrebna traheotomija. I pored toga hereditarni angioedem može se završiti smrću.

Traheotomija kao najurgentnija hirurška procedura, oslobađa disajni put i sprečava ugušenje pacijenta.

ANGIONEUROTSKI EDEM (OEDEMA QUINCKE)

Angioneurotski edem je čest pratilac urtikarije. Otoci su bezbolni, meki, a mogu biti i polutvrdi. Javljaju se na
predilekcionim mestima. Opšte stanje pacijenta nije poremećeno. Nejasno je zašto se na isti alergen jednom
javlja urtikarija, a drugi put angineurotski edem. Kod oko 20% larinegalne lokalizacije potrebna je intubacija ili
traheotomija.

Otok nastaje naglo kao što i nestaje, na onim mestima gde postoji bogato rastresito potkožno tkivo, gde je koža
lagano pričvršćena za podlogu (usne, očni kapci, koža u predelu velikih zglobova, predeo genitalija). Otoci su
bledi, mehani, retko nešto tvrđe konzistencije. Ukoliko proces zahvati gastrointestinalni trakt, javljaju se bolovi,
u portivnom nema drugih tegoba. Ukoliko se edem razvije na glasnicama dolazi do promuklosti, otežanog
disanja i realne opasnoti od ugušenja.

Dijagnoza se postavlja na osnovu tipične anamneze brzog razvoja bolesti, lokalnih karakteristika po kojima se
lako odvaja od edema zapaljenske prirode.

Vrlo je važno utvrditi veestu alergena koji dovodi do nastanka bolesti, te izbegavanje kontakta. U terapiji
akutnih stanja koriste se antihistaminici, kortikosteroidi, a u slučaju razvoja otoka i larinksu indikovana je
intubacija ili traheotomija.

2. JATROGENE POVREDE LARINKSA

Nastaju posle intralaringealnih intervencija, hirurških operacija, a preko 90% svih povreda je rezultat
produženih endotrahealnih intubacija. Kod dece su stenoze gornjeg disajnog puta rezultat ožiljnih promena
nastalih posle intubacije, a manje usled ekstremne traume.

Paraliza n. recurrens može se javiti nakon rutinske intubacije. Pritisak tubusa može izazvati ishemiju, a pareza
povratnog živca nastaje sekundarno.

Povreda aritenoida s njegovom dislokacijom, povreda sluzokože larinksa sa stvaranjem veziva i ožiljaka posebno
ineraritenoidno vodi suženju lumena larinksa.
Kod unilateralnih pareza javlja se promuklost, a obostrane pareze idu sa otežanim disanjem i zahtevaju
traheotomiju a potom neku od hirurških metoda rešavanja obostranih pareza rekurensa. Pareza rekurensa
obično nastaje posle operacije tiroidne žlezde. Zbog svog dužeg puta levi rekurens se može povrediti i posle
intratorakalnih operacija.

ENDOTRAHEALNA INTUBACIJA I STENOZE LARINKSA

Od 1965. godine kada je dugotrajna intubacija uvedna kao alternativa traheostomiji u asistiranoj ventilaciji kod
neonatusa, nastaju povrede larinksa i traheje izazvane prisustvom tubusa kod neonatusa i manje dece, a
povrede naduvnim kafom kod starije dece i odraslih. Produžena endotrahealna intubacija u jedinicama
intenzivne nege.

Mehanička trauma i iritacija izazvana plasiranjem tubusa sa kafom u laringotrahealno stablo izaziva ulceracije,
nekrozu, infekcije, granulacije, stvaranje membrana, nabora i na kraju stenoze. Stenoza koja neposredno
opstruiše disajni put nastaje posle odstranjenja endotrahealnog tubusa. Stepen lezije epitela zavisi od veličine,
konzistencije tubusa, prisustva ili odsustva kafa.

I pored toga što prematurusi i novorođenčad bolje tolerišu dugotrajnu intubaciju od odrasle dece, stenoza
subglotisnog dela javlja se kod 7% intubiranih nedonoščadi u toku jedne godine. Pošto značajan broj njih ne
preživi, te se stenoza ne dijagnostikuje, njen procenat je verovatno i veći. Jedan broj stenoza koje nastaju
postintubaciono ne manifestuje se odmah već pri pojavi otoka usled respiratorne infekcije ili pri kasnijim
intubacijama.

Prolongirana endotrahealna intubacija je metoda izbora kod dece sa akutnim respiratornim distresom. Ako
posle 3 dana nema mogućnosti za ekstubaciju potrebno je uraditi traheotomiju koja nosi manji rizik od
nastanka stenoze, zbog bolje toalete traheobronhalnog stabla i lakše promene tubusa.

Prema nivou nastanka. Stenoze larinksa su podeljene na supraglotisne, glotisne, subglotisne i kombinovane.
Subglotisne stenoze su 5mm ispod nivoa glasnica do donje ivice krikoida, a ispod toga su stenoze traheje.
Stenoze mogu biti multiple, na više nivoa ili se prostiru od glasnica do traheostome.

Kod male dece, postintubacione stenoze nastaju u subglotisu i krikoidnom nivou, gde je krikoidni prsten
cirkularan a dijametar disajnog puta mali. Kod starije dece i odraslih mesto traume mukoze i hrskavice je ispod
krikoida na nivou naduvnog kafa.

Osnovni i najčešći simptom je otežano disanje. Kako larinks i traheja zajedno sa oba glavna bronha spadaju u
gornje disajne puteve, to suženje na nekom od tih nivoa dovodi do otežanog disanja sa svim znacima
respiratorne insuficijencije:
- Inspiratorni stridor
- Interkostalno i supraklavikularno uvlačenje (usled angažovanja pomoćne respiratorne muskulature)
- cijanoza
- orošenost hladnim znojem
- ubrzanje pulsa
- strah od gušenja

otežano disanje pri naporu nastaje kada se lumen disajnog puta suzi ispod 50% a u mirovanju kada se suzi ispod
70%. Javlja se par dana nakon ekstubacije jer se lumen disajnog puta suzi. Kašalj i izrazito otežano iskašljavanje
nastaje zbog prepreke u disajnom putu.

Dijagnostika počiva na standardnom orl pregledu, spirometrijskim analizama, endoskopskim pretragama i RTG.
Najveći broj lezija se uspešno dijagnostikuje endoskopski i RTG snimkom.
Osnovni princip rešavanja subglotisnih stenoza je postavio Conly 1953. godine. Rezultati su nešto lošiji kod
kongenitalnih, a mnogo bolji ako se stenoza razvila u dečjem uzrastu i kod odraslih nakon povrede prethodno
intaktnog larinksa. U ranom stadijumu oštećenja sluzokože larinsa kada je prisutna infekcija, treba pažljivo
endoskopski odstraniti granulaciono tkivo, primeniti lokalno i sistemski stroidnu terapiju i antibiotike. Tretman
stenoza podrazumeva neki od poznatih pristupa: dilataciju, eksciziju stenotičnog mesta uz korišćenje lasera i
otvorene hirurške tehnike.

Otvorene operativne tehnike

Rekonstruktivna hirurgija stenoza larinksa podrazumeva:

- širenje stenotičnog dela ubacivanjem hrskavičavog ili koštanog grafta (Rethi princip – razdvajanje
krikoidne hrskavice napred i nazad)
- segmentalne resekcije stenotičnog dela sa anastomozom (Pirsonova tehnika)
- kombinovane procedure

3. STRANA TELA U LARINKSU

Spadaju u retka strana tela jer velika strana tela čija pirina premašuje rimu glotisa bivaju zaglavljena u auditusu
larinksa izazivajući trenutnu bolus smrt. Manja strana tela prolaze rimu glotisa i dospevaju u traheju ili bronh.
Moguće je, ali retko, da strano telo biva zaglavljeno u larinksu a da pri tome ne dovede do teže opstrukcije
disajnog puta.

Velika strana tela mogu da izazovu bolus smrt (plodovi voća: trešnja, šljiva i dr ili delovi nedovoljno sažvakane
hrane). Od manjih stranih tela, u larinksu zaostaje riblja kost.

Veliko strano telo u toku jela zaostalo u larinksu dovodi do naglog gubitka vazduha uz intenzivnu aktivnost
respiratorne muskulature, cijanozu i prestanak disanja. Ukoliko se u toku minut-dva ono ne odstrani, dolazi do
teškog oštećenja mozga usled hipoksije, a kasnije i smrti.

Manja strana tela izazivaju otežano disanje, napad kašlja, smetnje gutanja ako su u gornjim supraglotisnim
delovima larinksa ili promuklost do afonije ako se nalaze na nivou glotisa, uz osećaj prisustva stranog tela.

Indirektno laringoskopski, direktoskopski, videlaringoskopski, traheobronhoskopski strano telo se može uočiti.

Retko nastao otok u suprastrukturama larinksa pokriva i maskira strano telo tako da se ono teže uočava.
Metalna i radionetransparentna strana tela se dijagnostikuju RTGom.

Sva velika strana tela zaglavljena u larinksu po pravilu i ne stižu do lekara i završavaju se egzitusom na mestu
zadesa. Prva pomoć u tim stanjima bila bi primena Hajmlihovog manevra, kod manje dece okretanje naglavačke
sa kratkim udarcima između lopatica. Konikotomija ili traheostomija vešto i brzo urađene, spasavaju pacijenta.

Manja strana tela se odstranjuju u laringomikroskopiji ili traheobronhoskopiji.

4. LARYNGITIS ACUTA

Više faktora može izražavati akutno zapaljenje sluzokože farinksa koji ponekad deluju i kombinovano. To su
najčešće mikroorganizmi (virsui, bakterije, gljivice), trauma, zračenje, opekotine usled inhalacije vrućih para,
alergija.
Od infektivnih uzročnika, najčešće se zapaljenje larinksa javlja u sklopu upale gornjih respiratornih puteva
virusima influnce, parainfluence, rinovirusima, adenovirusima. Bolest se širi od nosa preko ždrela na larinks, a
larinks može biti uključen i u infekciju pluća. Sa virusnim zapaljenjima ide bakterijska superinfekcija (beta
hemolitički streptokok, hemofilus influence), koja daje težinu kliničke slike. U dečjem uzrastu bolest može imati
dramatičnu kliničku sliku zbog otoka koji se razvijaju i suženja disajnog puta. U sklopu osipnih bolesti, posebno
morbila, može se razviti klinička slika zapaljenja larinksa.

Sa razvojem zapaljenja, razvija se i klinička slika u vidu promuklosti, stezanja u grlu, bolsnosti u grlu, posebno pri
dužem govoru.

Kliničkim pregledom se konstatuje manje ili veće pogoršanje opšteg stanja pacijenta sa slabošću, malaksalošću,
temperaturom a indirektnom laringoskopijom crvene, otečene glasnice pokrivene sekretom koji može biti i
purulentan sa promuklim glasom.

Terapija je ćutanje koje se jedino kod ovoog stanja u larinksu preporučuje. Antibiotici širokog spektra, a po
izolaciji uzročnika ciljano prema antibiogramu. Analgetici, inhalacije fiziološkog rastvora sa recemskim
kortikosteroidima smanjuju lokalnu inflamatonu rekaciju.

5. LARYNGITIS SUGLOTICA

Vrlo čest uzročnik inspiratornog stridora u dečjem uzrastu je subglotisni laringitis ili spastični krup.

Etiologija bolesti nije dovoljno razjašnjena, ali se više faktora dovode u vezi s njegovim nastankom.

Kod jednog broja dece bolest se javlja za vreme virusne infekcije gornjih disajnih puteva, nosa, ždrela. Kod 30%
bolesnika može se izolovati virus i to uglavnom parainfluence tip 1 i 3.

Faktori životne sredine, posebno meteorološki, imaju uticaj na razvoj bolesti. Dnevna i nedeljna kolebanja
vremena koja se dešavaju u proleće i jesen sa većom vlažnošću vazduha (kiša, magla) precipitiraju nastanak
oboljenja. Smatra se da hipoosmolarne čestice magle koje difunduju kroz sluznicu subglotisa mogu dovesti do
degranulacije mastocita i izazvati edem.

Moguće je da se radi o alergijskoj reakciji na partikule virusa.

Konstitucionalni i hereditarni faktori su značajni za grupu sa čestim recidivima.

Pad steroidnih hormona koji pokazuju dnevne varijacije sa najnižim vrednostima od 24 sata do 4 sata ujutro
doprinosi razvoju bolesti.

Subglotisni laringiti nastaje naglo posle ponoći iz čistog zdravlja, par sati nakon što dete zaspi. Najviše pbolelih
je do 7 godine života, a najčešće se javja kod dece 2-4 godine. U starijem uzrastu nije uobičajen. Kod muške
devce je češći.

Simptomatologija je karakteristična u vidu inspiratornog stridora, suvog nadražajnog kašlja („pseći lavež“),
otežanog disanja koje se pogoršava pri plaču, cijanoze. Deca su po pravilu afebrilna i dan provela bez ikakvih
znakova oboljenja, vidno uznemirena.

Kliničkim pregledom se registruje čujno otežano disanje, inspiratorni stridor, ponekad cijanoza, kašalj u vidu
laveža i blage ili jače kataralne promene gornjih disajnih puteva. Na pregledu larinksa ne treba insistirati jer
instrumentalna trauma po pravilu pogoršava kliničko stanje bolesnika. Videoendoskopijom, ponekad
indirektnom laringoskopijom, uočavaju se jastučasti otoci u subglotisu koji sužavaju disajni prostor. Najveći broj
dece je afebrilan.

Osnovnu terapiju čini „medikamentna traheotomija“ koja podrazumeva primenu kortikosteroida i

simpatikomimetika.

Simpatikomimetici se primenjuju radi brze i efikasne dezopstrukcije subglotisa. Daje se adrenalin supkutano u
razblaženju 1:10. Modu se dati inhalacije efedrin sol 1% pomoću ultrazvučnog nebulizatora, u trajanju 10
minuta sa mogućnošću ponavljanja nakon pauze od 10 minuta. Pojava razdražljivosti i crvenila kože glave je
znak predoziranja.

Kortikosteroidi se daju 1mg/kgTT. Najčešće se daje metilprednizolon koji početak desjtva ima nakon pola sata, a
maksimum nakon 2 sata od intramuskularne pirmene. Kortikosteroidi imaju snažno antiinflamatorno dejstvo i
jedini su lek sposoban da prekine inflamatornu reakciju, spreči edem i eksudaciju. Posepđuju eliminaciju
mukoznog sekreta i restituciju funkcije cilija.

Ovlaženi kiseonik smanjuje spazam, razvodnjava sekret, popravlja ekspektoraciju, podstiče aktivnost cilijarnog
aparata.

Treba dati nazalne dekongestive, antipiretike kod porasta temperature a primenu antibiotika treba podesiti
prema razvoju kliničke slike i ako se temperatura održava narednih 12 sati.

Traheotomija kod subglotisnog laringitisa nije potrebna.

6. HRONIČNI LARINGITIS

Hronični laringitis je čest nalaz kod industrijskih radnika zbog aerozagađanja, u gradovima, kod pušača, kod
vokalnog abuzusa. Vozači, profesionalni govornici, ali osobe sa otežanim disanjem na nos imaju hronični
laringitis. Gotovo da nije prisutan kod mlađih osoba i jednako je rasprostranjen među polovima, posebno kako
se izjadnačava odnos pušača među polovima. Javlja se u 2 morfološke forme:
- Hipertrofijski
- Atrofijski

Zapaljenski proces zahvata čitavu sluzokožu larinksa, a posebno infrahioidnog epiglotisa sa ventrikularnim
naborima i glasnicama.

Hipertrofična forma je udružena sa epitelnom hiperplazijom sa displazijom ili bez nje.

Atrofijski laringitis može nastati kao hronična inflamacija toplim vazduhom, iradijacijom ili toksemijom u
trudnoći. Površina sluzokože je suva i mogu se javiti površinske erozije. Predstavlja prekancerozu larinksa,
posebno ako nastaje hiperkeratoza.

Klinički se manifestuje u viidu pormuklosti, produbljenog glasa i neodređenih tegoba u predelu larinksa u vidu
stezanja, čupanja, osećaja stranog tela, kašlja, ponekad jakog bola. Veliki broje pacijenata postaje
kancerofoban.

Indirektno laringoskopski uočava se tamnocrvena zadebljala sluzokoža larinksa. Potrebno je u dijagnostici

napraviti direktnu laringomikroskopiju da se pod uvećanjem uoči kvalitet sluzokože larinksa i eventualno uzme
biospsija sluznice za patohistološko izučavanje i isključenja maligniteta. Kontaktna laringomikroskopija sa
bojenjem sluzokože larinksa razlikuje maligne i prekancerske lezije od nepromenjene sluznice.

Osnovna terapija je eliminacija provokativnih faktoraa spoljašnje sredine, prestanak pušenja cigareta. Kod
većine pacijenata terapija je nespecifična sa steroidima kratkotrajno, inhalacijama fiziološkog rastvora koji
razvodnjava i eliminiše sekret koji se stvara sa toksičnim materijama na površini sluznice, mukoliticima,
talasoterapijom. Kod akutizacije zapaljenja potrebna je terapija antibioticima. Kod težih oblika indikovana je
dekortikacija glasnica. Septoplastika je indikovana kod otežanog disanja na nos.

7. LARINGOMALACIJA
*KONGENITALNE ANOMALIJE KOMPATIBILNE SA ŽIVOTOM

Laringomalacija je najčešći uzrok stridora u ranom dečjem uzrastu. Nastaje usled kolapsa supraglotisnih
struktura pri inspirijumu. U najvećem broju slučajeva sponatano nestaje bez terapije sa 12-18 meseci starosti
deteta, samo manji broj oko 10% zahteva hiruršku korekciju. Hirurška intervencija je potrebna ukoliko
opstrukcija disajnog puta bude tolikao teška da izazove apneu.

Etiologija je nepoznata, a više teorija može objasniti njen nastanak:

- „LARINGEALNA HIPOTONIJA“ – zbog velike incidencije neuromišićnih poteškoća kod novorođenčeta,
jedan broj autora veruje da se radi o laringealnoj hipotoniji.
- UTICAJ GASTROEZOFAGEALNOG REFLUKSA – druga grupa istraživača povezuje promene u larinksu sa
gastroezofagealnim refluksom (GERD) koji se nalazi u visokom procentu kod takve dece. Moguće je da
usled frefluksa dolazi do otoka supraglotisnog dela larinksa što povećava otpor prolasku vazduha na
tom nivou. Moguće je i obrnuto da laringomalacija izzaiva GERD menjajući normalnu razliku pritiska
intraabdominalni/intratorakalni koji inače normačno štiti od refluksa.
- POREMEĆAJ METABOLIZMA KALCIJUMA – to je najstarija teorija. Usled poremećaja metabolizma
kalcijuma dolazi do slabosti supraglotisnog dela larinksa.

U toku inspirijuma aritenoidna uzvišenja, ariepiglotisni nabori i epiglotis bivaju usisani ispiratornom strujom
vazduha. Funkcija glasnica je očuvana. Laringomalacija može biti udružena sa drugim kongenitalnim
anomalijama disajnog puta ili drugih sistema.

U kliničkoj slici je prisutan ispiratorni stridror, cijanoza, apnea, hronični kašalj, disfagija. Tegobe nastaju odmah
po rođenju ili par nedelja kasnije. Otežano disanje sa cijanozom se pogoršava za vreme plača i hranjenja deteta.
Dete lakše diše kada leži na stomaku.

Pojava inspiratornog stridora par nedelja nakon rođenja sa dispneom i cijanozom, koje se pogoršavaju pri
svakom naporu može ukazati na postojanje laringomalacije. U dijagnostici se preporučuje direktna
laringoskopija ili bronshoskopija radi isključivanja drugih po život opasnih anomalcija. Ove dve metode nisu
rutinski indikovane kod svih pacijenata sa laringomalacijom. Vizualizacija farinksa i endolaringealnih struktura
može se vršiti i videolaringoskopijom. Na osnovu endoskopskog pregleda izdiferencirana su 3 tipa
laringomalacije:
- Tip 1 – visoki napred nagnuti aritenoidi
- Tip 2 – kratki ariepiglotisni nabori
- Tip 3 – omegoidan epiglotis

Bolest spontano netaje sa uzrastom deteta, mada se za jačanje veza u larinksu preporučuje AD vitamin. Mali
broj dece biva podvrgnut hirurškoj intervenciji subglotoplastici. Izuzetno je retko potrebna trehaotomija kod
dece sa težom kliničkom slikom.
 8. PAPILOMI LARINKSA

Papilomi larinksa su benigne tumorske promene koje se razvijaju u sklopu recidivantne respiratorne
papilomatoze, koja ima svoj početak u detinjstvu ili u doraslom dobu. Infekcija se vezuje za intrapartalni period.
Utvrđeno je da su tipovi humanog papiloma virusa 6 i 11 odgovorni za genitalnu infekciju i da kod žena izazivaju
condilomata acuminata. Moguće je da se infekcija deđava još intrapartalno ali se kkod nekih ispolji tek u
odraslom dobu. Infekcija se češće dešava kod prvorotke, zbog dugog izlaganja deteta virusu, pa su prvorođena
deca najčešće inficirana.

Mogući genito-oralni kontakt ne može isključiti infekciju u odraslom dobu. Smtra se da je virus prisutan kod
25% žena u svetu.

Bolest se javlja u 2 forme:

- Juvenilna ili agresivna forma
- Papilomatoza odraslih ili manjne agresovna forma

Agresivna forma iako se češće javlja kod dece može sa se javi i kod odraslih.

Papilomatoza larinksa je deo rekurentne respiratorne papilomatoze, koja se ispoljava nastankom egzofitičnih
lezija disajnog puta. Iako se radi o benignoj promeni, zbog zahvatanja ponekad čitavog disajnog puta (kod dece)
i rizika od maligne transformacije (kod odraslih) ima visok potencijal morbiditeta. U dečjem uzrastu je to jedan
od najčešćih benignih izraštaja larinksa i drugi po učestalosti uzrok promuklosti kode dece. Vrlo je teška za
lečenje zbog tendencije širenja duž disajnoog puta i tendencije recidiviranja. Tok bolesti je promenjljiv, kod
nekih dolazi do spontane remisije, kod drugih do agresivnog papilomatoznog rasta koji zahteva ponovljene
interevencije više godina. 70% dece se dijagnostikuje pre 5 godine života, a najčešće se javlja između 2 i 4
godine. Kod odraslihe je pik između 20 i 40 godine. Kod hroonične invazivne papilomatoze je moguća maligna
transformacija.
Histološki apilom se manifestuje u vidu prstolikih izraštaja nekeratinišućeg pločastoslojevitog epitela protkanog
visokovaskularizovanom vezivnovaskularnom stromom. Bazalni sloj je nromalan ili hiperplastičan.

Najčešće mesto lokalizacije papiloma je zadnja površina mekog nepca, sredipnja linija laringealne površine
epiglotisa, ventrikularni nabor, glasnica i karina traheje. Papilom kod dece ima vrlo karakterističan izgled.
Ružičaste su grozdolike formacije, lako se skidaju i krvare. Kod dece se javljaju u vidu multiple papilomatoze.
Juvenilna papilomatoza je abnormalna tkivna reakcija na virusni agens. Kod odraslih zbog površinskog
keratinskog sloja papilom je beo.

Bolest je mnogo agresivnija kod dece nego kod odraslih. Kod dece se bolest najčešće ispoljava otežanim
disanjem koje se pogrešno dijagnostikuje kao astma ili hroniči bronhitis. Kod dece je karakteristična trijada
simptoma: promuklost, inspiratorni stridor, respiratorni distres. Manje česti su uporni kašalj, rekurentna
pneumonija, disfagija, dispneja. Kod 30% dece se virus širi van larinksa u usnu duplju, traheju i bronh.

Ako se papilom javi u neonatalnom periodu, to je loš prognostički znak koji vodi visokom mortalitetu i potrebi
za traheostomom. Iako nikada ne alterišu maligno, reidivi su gotovo pravilo posle ekscizije. Čini se da postoji
hormonska zavisnost sa reisijama za vreme trudnoće a i opada recidiviranje posle puberteta.

Ako proces nije na glasnicama, pormuklost se kasnije javlja.

Kod odraslih se radi o solitarnim papilomima koji zavisno od lokalizacije ostaju nemi ili izazivaju pormuklost
svojim prisustvom na glasnicama.

Dijagnostika počiva na indirektnoj laringoskopiji i fleksibilnoj fiberoptičkoj nazolaringoskopiji.

Nema jedinstvenog načina lečenja! Treba hirurški odstraniti što veći deo papiloma kako bi se oslobodio disajni
put. Co2 laser je najznačajniji u toj terapiji. Operativnim mirkoskopom, laserom se evaporiše i odstranjuje lezija
sa minimalnim krvarnjem. Kod dece se radi nekoliko laserskih ekscizija godišnje. Deca kod koje je bolest
dijagnostikovana pre treće godine života imaju 3x češće više od 4 interevncije tokom godine, a deca kod koje se
posle treće godine dijagnostikuje imaju više od 2 natomska mesta gde se bolest javlja.
Ponovljene laserske intervencije dovode do fibroznih promena u sluznici i podsluznici larinksa, što pogoršava
već postojeću promuklost. Papilom larinksa je intraepitelna lezija pa savremen tretman počiva na primeni
mikrodebridera. Mikrodebriderom se skida papilom bez lezije podsluznice. Oporavak sluznice je brži bez
posledica po funkciju i pri učestalijim potrebama za intervencijom.
Koo adjuvantna terapija preporučuje se alfa-interferon. Primena alfa-humanog interferona je dugotrajna,
najmanje 50 nedelja terapije uz opasnost od oštećenja parenhimatoznih organa, pa se zato sa velikom pažnjom
moraju primenjivati za sada bez jasnog pozitivnog učinka. U primeni su antivirusni lekovi (ribavirin, cidoforin) a
primenjuje se i fotodinamička terapija, antagonisti H2 receptora u blokadi ezofagolaringealnog refluksa.

9. PSEUDOTUMORI LARINKSA

Nazivaju se pseudotumorima jer ne rastu na osnovu ćelijske proliferacije. Produkt su zapaljenske reakcije tkiva
nastale usled infekcije, mirkotraume, alergije, autoimunih mehanizama. Zbog svog ekspanzivnog rasta
podsećaju na benigne tumore. Tu spadaju čvorići (nodulusi), polipi, rajnkeovi edemi, cista, sulkusi i granulomi.
Najčešći iz te grupe su polipi i Rajnkeovi edemi.

NODULUSI

Nastaju usled vokalnog abuzusa kod govornika i pevača. I drugi predisponirajući faktori koji dovode do
povećanog opterećenja glasnica izazivaju stvaranje čvorića: akutni laringitisi, hormonski faktori, iritacija glasnica
nečistoćama u vazduhu. Manifestuju se u vidu mekih i tvrdih čvorića. Odnos vezivnovaskularne strome
određuje kvalitet čvorića.

Predilekciono mesto za nastanak su kod odraslih spojedi prednje i srednje trećine glasnica (Frenkelove tačke), a
kod dece sredina glasnica. Na tim mestima se nalaze tačke maksimalne vibracije glasnica. Usled dugotrajne
mehaničke traume na tim mestima dolazi do stvaranja otoka i manjih subepitelijalnih hemoragija. I jedno i
drugo stimuliše proliferaciju vezivnovaskularne strome koja čini osnovnu histološku strukturu nodulusa. Ukoliko
se javi u dečjem uzrastu kao proizvod hiperkinetičke disfonije, kada ga čini više otok i limfoplazmocitna
infiltracija bez pormena epitela, promena može adekvatnim tretmanom na iščezne. Ukoliko osnovni etiološki
faktor nastavi da deluje, proliferacija vezivnog tkiva čini da čvorić postane čvršći, dolazi do hiperkeratoze
površinskog epitela, formirajući tzv tvrdi čvorić. On je ireverzibilan i zahteva hiruršku eksciziju.

Izazivaju promuklost, zamorljivost glasa, smanjeni opseb pevanog glasa.

Dijagnostikuju se indirektno laringoskopski, pri čemu se kod mekih čvorića uočava promena boje glasnica koje
su sivkaste, sa ektatično promenjenim krvnih sudovima i malim izraštajima na spoju prednje i srednje trećine
bledoružičaste boje. Kod tvrdih čvorića pormena e bleđa zbog viška vezivnog tkiva. Pri fonaciji izostaje okluzija
glasnica i nastaje pukotina različite veličine, zavisno od veliline nodulusa.
Kod nekih čvorića potrebna je fonijatrijska rehabilitacija glasa. Ona podrazumeva ponovno formiranje glasovnih
automatizama koji će iskljčiti hiperkineziju u produkciji glasa, vežbe disanja, dovikavanje od vikanja i glasnog
govora.

Nesuglasice postoje oko načina rešavanja čvorića kod odraslih. Smatra se da laserska ekscizija dovodi do
produženog zarastanja, veće incidence nastanla ožiljaka i nastaku trajne promuklosti. Klasična ekscizija sa
odstranjenje, samo epitelnog sloja vodi brzom zarastanju i ne stvara ožiljke.

POLIPI LARINKSA (POLYPUS CHORDAE VOCALIS)

Promene na glasnicama koje nastaju usled vokalnog abuzusa. To podrazumeva prekomerno korišćenje glasa
(više od 4 sata govornogglasa ili više od 2 sata pevanog glasa), povećan intenzitet glasa, lošu postavljenost
glasa.

Usled ovih faktora nastaje mehaničko trenje glasnica koje dovodi do hijaline degeneracije u podlsuzničnom
sloju sa ćelijskom proliferacijom površinskog epitelnog sloja. Usled mehaničkog trenja, grejanja, dolazi do
promene na kapilarima sa papilarnim kestrazijama i izlivom tečnosti. Glasnica postaje sivkasta, u usled više
ektatičnih krvnih sudova kasnije ružičaste boje. Difurzno veszivno prožimanje ektatičnih promena stvara
voluminoznije promene. Pošto zadnja trećina glasnica odgovara vokalnim nastavcima, prava vibracija glasnica
se odigrava u prednje 2/3, a punkum maksimum vibracija je na spoju prednje i srednje 1/3. Zato najveći broj
promena na glasnicama nastaje u toj lokalizaciji. Promene nastaju od najranijeg uzrasta i obično su povezana sa
istovremnom pojavom hiperkinetićke disfonije do starijeg doba. Kod dece se manifestuje u vidu mekih čvorića,
kod odraslih prvo u vidu čvorića a potom većih glatkih izraštaja ružičaste boje na uskoj osnovi, vezanim za
podlogu nazvanim polipi.

Osnovni simptom je promuklost koja je stalna ali se menja po intenzitetu. Javlja se osećaj stranog tela, glasovni
zamor, nahrkivanje.

Indirektno laringoskopski gotovo svi izraštaji na glasnicama se lako dijagnostikuju i prepoznaju. Može se koristiti
i fiberoptička nazolaringoskopija, kao i stroboskopija.

Terapija je hirurška ekscizija u karingomikroskopiji. Prednost ima klasična, hadna hirurgija nad laserskom
hirurgijom koja može usled termičkog efekta na limanetum vokale dovesti do trajnog prisustva šuma u glasu.

RAJNKEOV EDEM (OEDEMA REINKE)

Isti etiološki činioci koji izazivaju nastanak polipa utiču na pojavu Rajnkeovih ede,a, uz nešto više uticaja
duvanskog dima. Rajnkeovi eedemi se javljaju kod žena pušača srednjih godina u 95% slučajeva. Brojni su
faktori koji svojim uticajem niskog intenziteta uz vokalni abuzus dovode do pojave Rajnkeovih edema koji
nastaju kao nespecifična reakcija glasnica na razne štetne faktore kod pojedinaca sa izvesnom predispozicijom.

Između epitelnog sloja sluzokože glasnica i mišićnog sloja postoji jedan sloj rastresitog vezivnog podsluzničnog
tkiva nazvan rajnkeov prostor. U taj prostor se pri većim vokalnim naporima, pojavljuje tečnost koja se ne
resorbuje nego se nagomilava. Dolazi do polipoidne degeneracije sluznice, bazlna membrana postaje
zadebljana. Otoci se razvijaj na obe glasnice počevši od spoja srednje i prednje 1/3 i šireći se duž glasnice. Glas
postaje produbljen, promukao, kasnije bitonalan. Ponekad edemi mogu biti tako veliki da izazivaju disajne
smetnje.

Ovo je po pravilu bolst glasa profesionalaca kakvi su nastavno osoblje, govornici, ljudi koji rade u velikoj buci.
Kod osoba sa hroničnim iritativnim faktorima javlja se potreba za stalnim čišćenjem glotisa kašljem i
nahrkivanjem. Porast subglotisnog aerodinamskog pritiska isteže laminu porpriju i dovodi do nastanka edema.
Indirektno laringoskopski se lako dijagnostikuju i prepoznaju. Koristi se fiberoptička nazolaringoskopija koa i
stroboskopija.

Terapija je hirurška ekscizija u laringomikroskopiji. Prednost ima klasična, hladna hirurgija nad laserskom
hirurgijom, koja može usled termičkog efekta na ligamentum vokale dovesti do trajnog prisustva šuma u glasu.
Pri isecanju ne sme se odstraniti sčuzokoža prednje komisure jer mogu nastati adhezije glasnica koje se teže
rešavaju. Klasična hirurška tehnika (Lore) sa ekscizijom kompletne sluznice glasnice se danas više ne koristi.

U primenu su 2 tehnike:
1. Tehnika koju je opisao hirani, sa isecanjem samo viška sluznice dok se ostatak u vdiu
sluzničnog režnja koristi za prekrivanje ranjave površine
2. Tehnika laser evaporacije subepitelnog porstora

Promuklost koja nastaje naon intervemcije zahteva fonijatrijsku rehabilitaciju glasa.

CISTE LARINKSA

Na osnovu histološke strukture dele se na epidermoidne, retencione i limfatične. Po načinu nastanka dele se na
kongenitalne i stečene (usled zapaljenja ili traume). Lokalizovane su na epiglotisu, glasnicama, ventrikularnim
naborima. Na glasnicama su to manje promene u submukozi glasnica koje izazivaju porgresivnu promuklost.
Teško ih je razlikovati od polipa. Obložene su tankim pločastoslojevitim epitelom sa ređim ili gušćim tečnim
sadržajem. Ciste lokalizovane na epiglotisu mogu biti veličine i nekoliko centrimetara.

Izazivaju promuklost, zamorljivost glasa, osećaj stranog tela,nahrkivanje. Ciste epiglotisa izazivaju smetnej pri
gutanju (disfagiju).

Terapija je hirurška ekscizija u laringomikroskopiji.

GRANULOMI LARINKSA

Mogu se podeliti na:

- Traumatske
- Kontaktne

Traumatski granulomi nastaju pri različitim manipulacijama u larinksu koje dovode do povrede epitela sa
proliferacijom vezivnog tkiva. Najtipičniji traumatski granulom nastaje usled povrede larinksa pri intubaciji kod
različitih hirurških intervencija koje zahtevaju opštu endotrahealnu anesteziju.

Kontaktni granulomi nastaju kod osoba sa dužim glasnicama i dubokim glasom kod kojih dolazi do mehaničkog
traumatizma pri govoru u visini vrhova vokalnih nastavaka.
Doprinos nastanku granuloma ima i regurgitacija želudačne kiseline koja se dešava noću kod tih osoba. Ona
podstiče proliferaciju vezivnog tkiva i uvečanja granuloma svojim hemijskim iritativnim efektom.

Traumatski granulomi nastaju na mestu traume u bilo kom delu larinksa. Kod kontaktnih je to uvek vrh
vokalnog nastavka pri čemu se na jednom vokalnom nastavku formira granulom, a na drugom ulkus. Otuda kod
prvih difagija, promuklost, a kod većih otežano disanje kao simptom zavisno od njihove lokalizacije a kod
kontaktnih promuklost.

Dijagnostikuju se indirektnom laringoskopijom, fiberoptičkom nazolaringoskopijom i videostroboskopijom.

Odstranjuju se hirurški u direktnoj laringomirkoskopiji. Obavezna je terapija refluksa želudačnog soka u larinks
putem podizanja uzglavlja pri spavanju, blokatorima H2 receptora u želucu ili primenom inhibitora protonske
pumpe (omeprazol) koji mnogo efikasnije suprimira želudačnu sekreciju. Kod basova i bas baritona radi se i
reimpostacija glasa.

AMILOIDOZA LARINKSA

Pošto nastaje taloženjem amiloida u larinksu, spada u pseudotumore larinksa. Manifestuje se u vidu solitarne,
multiple ili difuzne pormene. Uzrok je nepoznat, a proces pored larinksa zahvata i druga tkiva i organe. Amiloid
se taloži u podsluznici tako da je sluzokoža iznad intaktna. Pored idiopatske amiloidoze može se javiti kod
multiplog plazmocitoma.

Pormena u larinksu se manifestuje u vidu glatke tumorske promene boje gline. Simptomi zavise od lokalizacije.
Disfagija kdo supraglotisne lokalizacije i promuklost sa smetnjama disanja kod glotisne lokazilacije.

Odstranjuje se u laringomikroskopiji ali bolest često recidivira jer nema etiološke terapije.

10. KARCINOM LARINKSA

Maligni tumori larinksa čine 1-3% svih malignih tumora organizma. Uzroci nastanka malignog tumora nisu tačno
utvrđeni, ali se smatra da postoje štetni faktori koji se mogu dovesti u vezu sa nastankom tumora ove
lokalizacije. To su na prvom mestu pušenje. Maligni tumori nastaju 10-15x češće među pušačima nego
nepušačima. Kod nas je pušenje dosta rasprostranjeno među svim kategorijama stanovništva, omladinom,
odraslim muškarcima i posebno među ženama. Zbog toga raste broj obolelih od među ženama. Alkohol sam ne
utiče na porast incidence malignoma, ali udružen sa pušenjem doprinosi nastanku tumora. Dodatni faktori koji
mogu izazvati nastanak oboljenja su zagađenost sredine, silikoza, azbestoza, zračenje, ranije oboljenja,
profesionalni agensi, hereditet, način ishrane i HPV. Bolest se jvalja prevashodno kod muškaraca u odnosu 10:1
u periodu od 5 do 7 decenije života.

Tumori larinksa se javljaju u 3 morfološka oblika:

- Vegetantni
- Infiltrativni
- Ulcerozni

Vegetativni tumori rastu na sluznici, infiltrativni se šire u podsluznici, a pošto ćelijsku proliferaciju ne prati i
vaskularizacija, dolazi do nekroze ćelija sa pojavom ulceracija. Zahvataju sva tri nivoa larinksa, s tim da je u
našoj sredini gltisna lokalizacija najučestalija, supraglotisna nešto manje i najmanje subglotisna oko 5-8%
ukupne zastupljenosti.
Invazivni karcinom se može razviti iz epitelne displazije, posebno iz karcinoma in situ. Više od 90% laringealnog
karcinoma je planocelularni karcinom različitog stepena diferenciranosti. Mnogo ređe maligne forme su
verukozni karcinom, adenokarcinom, fibrosarkom, hondrosarkom. Karcinom larinksa infiltruje lokalnu mukozu
a putem limfnih sudova širi se u regionalne limfne čvorove vrata. Supraglotisni karcinom zahvata strukture
supraglotisa, zaustavljajući se na krovu ventrikulusa. Nikada se direktno preko ventrikulusa larinksa ne širi na
glotisni nivo. Može da infiltruje preepiglotis. Glotisni karcinom se preko aritenoida ili prednje komisure može
širiti u supraglotis čineći transglotisni karcinom, ali mnogo lakše i češće se širi u subglotis.

Na nastanak metastaza utiče histološka priroda tumora, dužina simptomatologije, veličina i mesto tumora. U
vreme dijagnostike malignog tumora larinksa na glasnicama vrlo retko su prisutne metastaze u limfnim
čvorovima vrata ali oko 20% supraglotisnih, 40% subglotisnih i oko 40% transglotisnih tumora ima metastaze u
vreme dijagnostike. Unilateralne metastaze su češće dok se kontralateralne javljaju ako je tumor prešao
srednju liniju.

Retke su udaljene hematogene metastaze. Drugi primarni karcinomi digestivnog ili respiratornog trakta, tzv
sinhroni karcinomi se mogu javiti i do 20% pacijenata sa karcinomom larinksa.

Brojni su simptomi karcinoma larinksa: smetnje gutanja, bol pri gutanj hrane, bol u uvu, promuklost, kašalj,
otežano disanje. Koji će se simptom javiti zavisi od lokalizacije malignog tumora larinksa.

Larinks je podeljen na 3 sprata:

- U nivou glasnica je srednji sprat, glotis, sa pormuklošću kao najčešćim simptomom
- Iznad glasnica je supraglotisni sprat larinksa gde su učestalije tegobe sa gutanjem odn disfagija,
odinofagija
- Ispod glasnica je subglotični sprat larinksa gde tumor sužavajući disajni prostor izaziva smetnje disanja
a širenjem ka glasnicama i promuklost

Kod svakog pacijenta kod kojeg promuklost traje duže od 15 dana potreban je pregled orl.

Rana dijagnostika karcinoma larinksa je najveći saveznik u dobrom lečenju. Ona u velikoj meri zavisi od
zdravstvene kulture naroda i pojedinca. Nažalost veliki broj bolesnika se javlja na pregled kada je tumor
uznapredovao.

RANA DIJAGNOSTIKA KARCINOMA LARINKSA

Rana dijagnostika karcinoma larinksa je onaj vremenski period dijagnostike kada sa savremenim metodama
lečenja možemo izlečiti najveći broj bolesnika sa preživljavanjem 5 i više godina. Najveći broj bolesnika dolazi u
odmaklom stadijumu bolesti zbog izgubljenog vremena od pojave prvih simptoma do dijagnostike bolesti i
otpočinjanja lečenja. Izgubljeno vreme se može podeliti na 2 perioda:
- Od vremena prvih simptoma do vremena kada se pacijent javi lekaru
- Od momenta javljanja lekaru do početka lečenja

Prvi izgubljeni period je obično dugačak, posebno kod supraglotisnih tumora zbog relativnog odsustva
simptoma na početku. Kod glotisnih karcinoma pojava promuklosti kod pacijenata koji prethodno nisu imali
tegobe dovodi ih lekaru i ranom otkrivanju bolesti, osim kod osoba sa hroničnim laringitisom, gde je teško
uoćiti vreme maligne alteracije i rasta tumora.

Dijagnostika malignog tumora larinksa počiva na anamnezi, kliničkom orl pregledu, endoskopskim pretragama,
RTG i patohistološkim ispitivanjima i UZ pregledu.

Indirektnom laringoskopijom uočava se najveći broj tumora larinksa. Uz pregled larinksa uvek je potrebno
pažljivo palpirati vrat radi detekcije uvećanih limfnih čvorova na vratu koji su ponekad jedini pokazatelj
prisustva maligniteta.

Ukoliko se posumnja na postojanje tumorskog porcesa u larinksu ili se uoče promene, potrebno je direktnom
laringomikroskopijom u opštoj endotrahealnoj anesteziji pregledati larinks, utvrditi tačniju lokalizaciju,
raširenost tumora i uzeti biopsiju (komadić tkiva) za patohistološki pregled i postavljanje definitivne dijagnoze.

DIREKTNA LARINGOMIKROSKOPIJA
Smatra se standardom dijagnostike. Pore uveličanja promene u larinksu koje daje binokularni vid mirkoskopa,
pacijent se uvodi u opštu amesteziju što čini strukture larinksa nepokretnim i daje komfor hirurga za nesmetano
izvođenje intervencije. Ruke hirurga su slobodne te se uz pomoć instrumenata mogu raditi razne, manje
mikrohirurške intervencije.

Kod manjih izraštaja potrebno je promenu odstraniti u celosti sa zdravom okolinom a kod većih uzeti isečak sa
ivice tumora sa zdravom okolinom. Tomogram larinksa ima manji značaj u RTG dijagnostici, ali CT vrata i MR se
danas smatraju dijagnostičkim standardom u proceni veličine, lokalne i regionalne (u limfnim čvorovima)
raširenosti. UZ nalaz je dobar u detekciji uvećanih metastatski izmenjenih limfnih čvorova vrata, a koristan je i
kod kasnijeg praćenja pacijenata.

TNM KLASIFIKACIJA MALIGNIH TUMORA LARINKSA

Radi boljeg praćenja i upoređivanja različitih modaliteta (protokola) lečenja malignih bolesti napravljena je TNM
klasifikacija malignih bolesti. Po njoj se na osnovu kliničke porcene lokalne i regionalne proširenosti razvrstavaju
tumori.

T – označava lokalnu proširenost tumora i zahvaćenost struktura larinksa

N – postojanje regionalnih mestastaza u limfnim čvorovima
M – prisustvo udaljenih metastaza
G – stepen diferenciranosti tumora
R – rezidualni tumor
L – invazija limfatika
V – invazija vena

T KLASIFIKACIJA GLOTISNIH KARCINOMA

T is – karcinom in situ
T1 – tumor ograničen na glasnice (može zahvatiti prednju komisuru ili zadnju komisuru) uz očuvanu
pokretljivost glasinica
T1 a – tumor jedne glasnic
T1 b – tumor obe glasnice
T2 – tumor glasnice koji se širi na supraglotis i/ili subglotis i/ili sa smanjenom pokretljivošču glasnica
T3 – tumor ograničen na larinks sa fiksacijom glasnice i/ili invazijom paraglotisnog prostora i/ili unutrašnjeg
korteksa tiroidne hrskavice
T4 a – tumor koji doseže spoljašnji perihondrijum larinksa i/ili zahvata tkivo pored larinksa (traheja, krikoidna
hrskavica, vezivno tkivo vrata uključujući duboke mišiće baze jezika, prelaringealnu muskulaturu, tireoidnu
žlezdu, jednjak)
T4 b – tumor zahvata prevertebralni prostor, karotidnu arteriju ili strukture medijastinuma

T KLASIFIKACIJA SUBGLOTISNIH KARCINOMA

T is – preivazivni karcinom, karcinom in situ
T1 – tumor subglotisa sa nromalnom pokretljivošću glasnica
T1 a – jedna strana subglotisa
T1 b – obe strane subglotisa
T2 – tumor subglotisa sa širenjem na jednu ili obe glasnice sa očuvanom ili smanjenom pokretljivošću
T3 – tumor subglotisa koji se širi na jednu ili obe glasnice i fiksira ih i/ili sa širenjem u paraglotisni prostor i/ili
unutrašnji korteks tiridne hrskavice
T4 a – tumor koji zahvata krikoid ili tireoidnu hrskavicu i/ili zahvata tkivo pored larinksa (traheja, vezivno tkivo
vrata uključujući duboke mišiće baze jezika, prelaringealnu muskulaturu, tireoidnu žlezdu, jednjak
T4 b – tumor zahvata prevertebralni prostor, karotidnu arteriju ili strukture medijastinuma

T KLASIFIKACIJA SUPRAGLOTISNIH KARCINOMA

T is – preinvazivni karcinom, karcinom in situ
T1 – tumor suprglotisa sa normalnom pokretljivošću glasnica
T1 a – tumor na laringealnoj strani epiglotisa, jednom ariepiglotisnomm naboru, jednom ventrikulu, jednom
ventrikularnom naboru
T1 b – tumor epiglotisa sa širenjem na ventrikularni nabor
T2 – tumor koji zahvata sluznicu više od jedne lokalizacije supraglotisa ili glotisa ili regiona izvan supraglotisa
(sluznica baze jezika, valekula, medijalnog zida piriformnog sinusa) bez fiksacije larinksa
T3 – tumor supraglotisa sa širenjem na glotis i njegovom fiksacijom i/ili zahvatanjem preepiglotisnog porstora,
postkrikoidne regije, paraglotisnog prostora i/ili unutrašnjeg korteksa tiroidne hrskavice
T4 a – tumor koji porlazi kroz tireoidnu hrskavicu do spoljašnjeg perihondrijuma i/ili zahvata okolno tkivo
larinksa (traheja, vezivno tkivo vrata uključujući duboke mišiće baze jezika, prelaringealnu muskulaturu,
tireoidnu žlezdu, jednjak)
T4 b – tumor zahvata prevertebralni porstor, karotidnu arteriju ili strukture medijastinuma

N KATEGORIJA
N0 – nema kliničke potvrde postojanja metastaza
N1 – mestastaza u jednom ipsilateralnom limfnom čvoru 3 cm ili manje u najvećem dijametru bez
ekstranodalnog širenja
N2 a – metastaza u jednom limfnom čvoru većem od 3 cm ali ne većem od 6 cm bez ekstranodalnog širenja
N2 b – metastaze u multipnim ipsilateralnim limfnim čvorovima, ne većim od 6 cm bez ekstranodalnog širenja
N2 c – bilateralne ili kontralateralne metastaze ne veće od 6 cm bez ekstranodalnog širenja
N3 a – metastaze u limfnim čvorovima većim od 6 cm u najvećoj dimenziji bez ekstranodalnog širenja
N3 b – mestastaze u bilo kom limfnom čvoru sa ekstranodalnim širenjem

M KATEGORIJA
M0 – nema udaljenih metastaza
M1 – postojanje udaljenih metastaza

TERPIJA MALIGNIH TUMORA LARINKSA

Od svih lokalizacija na telu, maligni tumori larinksa imaj jednu od najboljih prognoza. Potrebno ih je na vreme
dijagnostikovati i otpočeti adekvatno lečenje. Postoje 4 vida lečenja malignih tumora:
- Hirurška terapija
- Zračna terapija
- Polihemioterapija
- Imunoterapija

Onkološki uspeh u terapiji karcinoma larinksa ima za posledicu značajno remećenje vitalnih funkcija organizma,
posebno disanja, gutanja, glasa, uz ne manje važne estetske deformitete. Terapijski pristup malignim tumorima
larinksa menjao se u skldu sa razvojem medicinske struke i nauke uopšte.

Do sredine 20 veka dominantno mesto u lečenju malignih tumora larinksa imala je radiološka terapija, usled
visokog morbiditeta i mortaliteta operisanih. Od 60ih godina 20 veka počinje razvoj hirurških tehnika i njihova
primena u terapiji malignoma larinksa. Osnovni zahtev pred hirurgijom je da smanji mutilaciju i funkcionalne
poremećaje, kako bi hirurška terapija postala prihvatljiv način lečenja malignih tumora larinksa. Uvođenjem i
usavršavanjem konzervacijsko-rekonstrukcijskih operacija karcinoma larinksa, svi zahtevi za dobrim onkološkim
tretmanom bolesnika, uz očuvanje funkcija larinksa, postignuti su. Od 90ih godina poršlog vek intenzivno se
uvodi endolaringealna laser hirurgija za sve manje T1 i T2 tumorske porcese u larinksu.

Radiološka terapija je imala slabe rezultate kod uznapredovalih tumora larinksa T3 i T4. Invazija hrskavice
larinksa kod uznapredovalog tumora vodila je neuspehu radiološke terapije. Rezultati lečenja govorili su o
porastu petogodišnjeg preživljavanja pacijenat sa 39% 1960 godine, lečenih primarnom radiološkom terapijom
na 47% 1984 godine lečenih primarno hirurškom terapijom. Veliki brojs trudija je pokazivao da su rezultati
hirurškog tretmana za najmanje 10% bolji nego ako se bolesnici tretiraju primarnom radiološkom terapijom,
odn da je sama radiološka terapija oko 30% manje efikasna u kontroli primarne lezije. Hirurška terapija koa
spasonosna terapija nakon radiološke imala je veliki broj komplikacija u postoperativnom periodu.

Dva su protokola u tretmanu karcinoma larinksa:

- Organ-prezervacijski protokol sa indukcionom ili konkomitantnom hemioradioterapijom
- Klasičan hirurški tretman sa postoperativnom radioterapijom kod uznapredovalih T3 i T4 karcinoma

Sve operacije su podeljene na:

- Konzervacijsku
- Rekonstrukcijsku
- Radikalnu
- Palijativnu hirurgiju larinksa

Druga podela laringektomija je na:

- Totalne larigektomije
- Parcijalne laringektomije
- Funkcionalno-rekonstruktivna hirurgija larinksa

FUNKCIONALNE PARCIJALNE LARINGEKTOMIJE

Podeljene su na:
- Parcijalne vertikalne laringektomije
- Parcijalne horizontalne laringektomije

Ovim operacijama odstranjuje se deo grkljana sa malignim tumorom. To obezbeđuje očuvanost laringealnih
funkcija. Traheostoma i nazogstrična sonda su privremene kod nejvećeg broja pacijenata, a služe da omoguće
ishranu i disanje prvih desetak dana posle operacije.

Kod subtotalnih laringektomija obim resekcije je toliko veli da se u fazi rekonstrukcije mora obratiti pažnja kako
bi funkcionalni rezultati bili dobri (gutanje, disanje, glas).

Po zarastanju rane ovi bolesnici se upućuju na rehabilitciju gutanja do njegovog uspostavljanja tako da se
bolesnik može normalno hraniti na usta. Manje smetnje gutanja kod nekih bolesnika ostaju godinama.
HORDEKTOMIJA

Najmanja po obimu hirurška intervencija u larinksu. Indikcije su početni T1 i T2 karcinomi glasnice.

ENDOSKOPSKA HORDEKTOMIJA

U primeni je 6 tipova hordektomije, zavisno od lokalne proširenosti i lokalizacije T1 i T2 karcinoma glasnica.

Intervencija se izvodi u opštoj endotrahealnoj anesteziji, u direktnoj laringomikroskopiji, hladnim
instrumentima, elektrokauterom, CO2 laserom i YAG laserom.
Tip 1 – subepitelna hordektomija
Tip 2 – subligamentarna hordektomija
Tip 3 – transmuskularna hordektomija
Tip 4 – totalna hordektomija
Tip 5 – hordektomija proširena na aritenoid, subglotis, suprotnu glasnicu, ventrikularni nabor
Tip 6 – hordektomija proširena na prednju komisuru

Prednost endoskopske hordektomije su visoka preciznost, radi se pod mikroskopom, jasno rzlikovanje zdravog
od tumorskog tkiva, manje granice resekcije do 1 mm, manje komplikacija, brz oporavak i bolji funkcionalni
rezultati.

OTVORENA HORDEKTOMIJA

Kolarni rez noža na vratu, dva prst od sternoklavikularnog zgloba. Po podizanju kože sa potkožom i platizmom
razmiču se prelaringealni mišiži u srednjoj liniji. Sledi otvaranje larinksa, tirotomija ili laringofisura. Rotacionom
testerom se otvara tiroidna hrskavica u srednjoj liniji, u vidu knjige. Isecanje glasnice ide celom debljinom
glasnice sa unurašnjim perihondrijumom. Nastali defekt ostaje da granulira ili se pokriva ispreparisanim i
mobilisanim ventrikularnim naborom što daje bolje funkcionalne rezultate.

HEMILARINGEKTOMIJA

Indikacije su karcinomi koji zahvataju celu dužinu jedne glasnice sa očuvanom i ograničenom pokretljivošću
(T1a, T1b, T2).

Prilaz larinksu kao kod hordektomije. Preparacija i odvajanje spoljašnjeg perihondrijuma tiroidne hrskavice koji
služi za rekonstrukciju nastalog defekta. Presecanje pripoja konstriktora ždrela za tiroidnu hrskavicu. Skalperom
ili makazama presecanje mekih tkiva u visini gornje i donje ivice tiroidne hrskavice. Resekcija pozadi ide u visini
vokalnog nastavka ili uključuje ceo aritenoid. Rekonstrukcija defekta se vrši spoljašnjim perihondrijumom,
fascijom.

HORIZONTALNA PARCIJLNA LARINGEKTOMIJA

Indikacije su tumori supraglotisne regije bez širenj prema glasnicama uz mogućnost da je infiltrovana i baza
jezika i periepiglotisni prostor T1, T2, T3, T4.

Nakon podizanja kožnog flapa preseca se pirpoj prelaringealnih mišića za hioidnu kost. Rotacionom testerom,
na spoju gornje i srednje trećine tiroidne hrskavice kod muškaraca, odn na polovini tireoidne hrskavice kod
žena, preseca se hrskavica u visini ventrikulusa larinksa. Pozadi rez ide u visini vokalnog nastavka ili se u resekat
uključuje i jedan aritenoid. Na tom delu tiroidne hrskavice reseciira se pripoj konstriktora ždrela, a gornja
resekcija ide iznad hioepiglotisne membrane. Ukoliko je potrebno resecira se telo hioidne kosti ili ceo hioid.
Sledi peksija ostatka larinksa za hioidnu kost, odnosno za bazu jezika ukoliko je ova izvađena.

Traheostomija je obavezna kod horizontalne laringektomije ali je privremena i zatvar se po zarastanju rane i
uspostavljanju gutanja.

TOTALNA LARINGEKTOMIJA

To je najopsežnija operacija krcinoma larinksa i radi se u onim slučajevima gde nijedna od parcijalnih
laringektomija ne može obezbediti onkološku radikalnost. To su T3 i T4 karcinomi larinks.
Tehnika resekcije larinksa je standardna. Nakon podizanja kožnog režnja sledi skeletizacija larinksa. Preseca se
pripoj prelaringealnih mišića za hioidnu kost, koja se može izvaditi kod supraglotisnih karcinoma ili ostaviti kod
glotisnih karcinoma. Odvaja se pripoj konstriktora ždrela za tiroidnu hrskavicu i pripoj sternotiroidnog mišića.
Istmus štitne žlezde se preseca u srednjoj liniji a režnjevi odvoje od traheje. Podvezuju se gornja laringealna
arterija, vena i nerv. Disajno put je prekinut i omogućen putem traheostome koja se formira na prednjem delu
vrata u visini juguluma, dok je ostatak disajnog puta iznad larinksa trajno isključen iz disajne funkcije.
Traheostoma je otvor na prednjem delu vrata koji bolesniku omogućv disanje. U nju se radi lakšeg disanja zbog
stalne težnje otvora da se skupi, stavlja metalna kanila. Kanila se mora održavati svakodnevnim čišćenjem.
Defekt na prednjem zidu ždrela nastao vađenjem larinksa se ušiva. Na taj način je omogućen ponovni nesmetan
transport bolusa u niže partije digestivnog trakta.

BLOK DISEKCIJE VRATA

Resekcije primarnog tumora larinksa parcijalnom ili totalnom laringektomijom uvek se kombinuje sa disekcijom
vrata, kojom se odstranjuju limfni čvorovi vrata.

Disekcija vrata može biti:

- Selektivna – koja je dijagnostička kod N0 vrata ali može biti i terapijska kod N1 vrata
- Modifikovana radikalna disekcija vrata – kod N1 ili N2 vrata kao terapijska porcedura
- Proširena radiklna disekcija vrata – pored resekcije struktura, kao kod radikalne disekcije vrata,
reseciraju se još neke od okolnih struktura (mandibula, a.carotis)

KOMPLIKACIJE NAKON LARINGEKTOMIJE

FARINGOKUTANA FISTULA – najčešća komplikacija totalnih laringektomija, koja produžava oporavak bolesnika
i onemogućava normalnu ishranu.

POREMEĆAJ GUTANJA – svi bolesnici posle i najmanje operacije na larinksu imaju prolazno poremećeno gutnje
koje se tokom vremena oporavi. Poremećaj gutanja je najmanje izražen kod hordektomije i hemilaringektomije.
Kod horizontalnih supraglotisnih laringektomija ono je mnogo teže i zahteva rehabilitaciju gutanja desetog dana
od operacije.

POREMEĆAJ FONACIJE – kod svih vertikalnih laringektomija glas je promukao, a stepen promuklosti zavisi od
veličine pukotine koja postoji pri fonaciji između očuvane glasnice i suprotne operisane strane. Kod
horizontalne supraglotisne laringektomije očuvana je produkcija glasa od strane generatora glasa, glasnica, i
glas je čist ali lako izmenjen zbog nedostatka supraglotisnog dela larinksa koji služi kao rezonator.

REHABILITACIJA GLASA I GOVORA POSLE TOTALNIH LARINGEKTOMIJA

Vađenjem larinksa kod totalne laringektomije trajno se odstranjuje generator glasa. Radi potpune rehabilitcije
bolesnika neophodno je obezbediti funkciju glasa pdn govora kako bi se on socijalno potpuno rehabilitovao.
Postoji više način na koji se obezbeđuje rehabilitacij glasa i govora kod totalno laringektomisanih bolesnika.

TRAHEOEZOFAGEALNE FISTULE ILI ŠANTOVI

Tokom operacije mogu se napraviti šantovi između disajnog i deigestivnog puta i takvim intervencijama
obezbediti adekvatna fonacija. Problem kod šantova je aspiracija sa svim njenim poteškoćama, stoga je samo
oko 15% hirurga prihvatilo ovu metodu, koja je u velikoj meri danas i napuštena.
GOVORNE PROTEZE
Protetske valvule (Bloom-Singer ili Provox govorne porteze) spajaju gornji zid traheostome sa hipofarinksom
stvarajući komunikaciju koja korišćenjem ekspiratornog vazduha obezbeđuje stvarnje glasa.

LARINGOFON
Poseban oblik ozvučavanja bolesnika i formiranja glasa i govora je pomoću laringofona, aparata koji vibriranjem
struktura poda usne duplje proizvodi nemelodičan. Monoton glas te se stoga a i zbog drugih nedostataka (skup
aparat, potreba za baterijom, servisiranje) preporučuje pacijentu tek kada su prethodne mogućnosti iscrpljene.

EZOFAGEALNI GLAS I GOVOR

Svi bolesnici posle totalne llaringektomije mogu naučiti da govore. Ezofagealni glas i govor predstavlja dobru
zamenu za odstranjeni larinks. Edukacijom pacijenti se nauče da formiraju rezervoar vazduha u hipofarinksu ili
jednjaku. Usvojen ezofagealni govor ima oko 50% pacijenata. Učenje se započinje oko 6 nedelje od operacije
ukoliko je postoperativni tok protekao bez komplikacija i pacijent završio zračnu terapiju ukoliko je bila
indikovana. Pacijenti se mogu hospitalizovati ili ambulantno tretirati. Početak učenja je vezan za stvaranje
novog prostora i organa koji će zameniti tumorski izmenjen i izvađen larinks. Započinje se vežbama stvaranja
glasa, koje se kasnije modifikuju u pravljenje reči i na kraju rečenica. Rehabilitacija govora traži maksimalno
angažovanje svakog bolesnika i dosta se uspešno savladava kod preko 50% slučajeva. To znači da imaju jasan
glasan govor kojim se ponovo mogu sporazumevati.

11. FONIJTRIJA (POREMEĆAJI GLASA I GOVORA)

Fonijatriija je medicinska disciplina koja se bavi poremećajima komunikacije. Potreba za govornom

komunikacijom među ljudima javila se sa razvojem struktura CNSa, svesti, intelekta i uspravljanjem čoveka.

Sa razvojem ljudske vrste, kroz razvoj CNSa, dolazi do morfoloških pormena i adaptaciije struktura i organ koji
učestvuju u proizvodnji glasa, a kasnije govora. Da bi opstao čovek je posle gestikulacije kao načina
komunikacije počeo da koristi glas a potom govor. Više je teorija nastanka govora, ali se svi slažu da je govor
najefikasnije sredstvo komunikacije.

GLAS

Glas je osnovni produkt organa fonacije. Predstavlja najraznovrsnije zvuke koje proizvodi ljudski fonatorni
aparat. Nema glasa bez disanja. Stoga je za nastanak glasa neophodno sadejstvo 3 strukture:

- Aktivator glasa – pluća, koja obezbeđuju ekspiratornu struju vazduha

- Generator glasa – glasnica, čijom vibracijom ekspiratorna struja vzduha biva ozvučena
- Rezonator glasa – supraglotisni deo larinksa, ždrelo, usn duplja, parnazlne šupljine, nosne šupljine,
trheja, bronh, koji oblikuju i daju posebne karakteristike ljudskom glasu

Glas nstaje kompleksnom aktivnošću svih ovih struktura. Vazdušna struja koja nastaje pri ekspiraciji nailazi na
glotis koji je najuži deo respiratornog sistema. Glasnice postavljene u fonacijski položaj deluju kao valvul koj
stvra pojačan pritisak vazduha u plućima. Sa porstom pritiska vzdušna struja se u jednom trenutku probija kroz
pukotinu između dve glsnice izazivjući vibraciju sluzničnog sloj i elstičih struktura. Na ovaj način nstaje glas.
Proprioceptorne strukture u subglotisu regulišući npetost glasnic određuju kvalitet fonacije. One svoju
informaciju šalju do CNSa čijom ktivnom ulogom se menja kvalitet glasa. Za potpunu sliku o nastanku glasa
potrebno je aktivno učešće sluha. Na taj način CNS kontroliše stvaranje glasa. Samo početni glas nastaje na
nivou glasnica, a za njegovo dalje oblikovanje odgovoran je sluh i CNS i informacije koje on šalje do
proprioceptora. Tako stvoren glas na nivou glotisa ja slabog intenziteta i ne odgovara nijednom stvorenom
zvuku. Čuje se vrlo retko kod osoba s presečenim svim strukturama vrata, presečenom tirohioidnom
membrnom, kada je larinks odvojen od gornjih rezonantnih struktura.

Rezonantne strukture pojačavaju osnovni laringealni ton i modifikuju ga dajući mu definitivno kvalitete –
intenzitet, visinu, boju. Ove 3 osobine glasa su specifične i predstavljaju obeležje svakke ličnosti. Ljudski gls ima
karakteristike tona (vokali) i šuma (bezvučni suglasnici).

Visina glasa je određena frekvencijom vinracija. Kraće glasnice (kod dece i žena) vibriraju većom frekvencijom i
stvaraju više tonove. Ljudski glas se kreće u rasponu od 60 Hz (duboki muški glas) do 1300 Hz (visoki ženski
glas). Vrednosti fundamentalne frekvencije F0 stvorene na samim glasnicama kod muškaraca su 110-150 Hz, a
kod žena 220-250 Hz.

Jačina glasa je određena snagom vibracije zvučnog izvora. Što je subglotisni pritisak veći, intenzitet glasa je veći.
Jačin zvuka proizvedena glasnicama, od glasnica znatno opada jer veliki deo energije resorbuje organizam.

Boja glasa je određena sadejstvom svih tonova koji čine glas. Glas se sastoji iz osnovnog tona koji mu određuje
visinu i vipih harmonijskih tonova. Sadejstvo svih tonova određuje boju glasa.

Raspon glasa je sposobnost da se proizvedu tonovi različite visine. On se menja od rođenja do oko osamnaeste
godine, kada glas dobija definitivne karakteristike i obično iznosi oko dve oktave.

Za određene profesije, posebno pevače, neobično je važna klasifikacija glasa kod muškaraca na:
- Tenor
- Bariton
- Bas
a kod žena na:
- Sopran
- Mecosopran
- Alt

Za porizvodnju glasa važni su i registri. U stvrnju ljudskog glasa učestvuju 3 registra:

- Gornji ili registar glave (falsetni registar)
- Srednji
- Donji ili grudni registar
Registar predstavlja niz tonova istih kvaliteta koji se porizvode istim fiziološkim mehanizmom.

POREMEĆAJI GLASA (DISFONIJE)

Promuklost se može definisati ko akustićka percepcija šuma nastla usled poremećaja vibracije glasnica.
Pormuklost je najčešći simptom koji nastaje ukoliko bilo kakav, organski ili funkcionalni proces poremeti
normalnu vibraciju glasnica. Ona može biti laka, umerena i jaka, a afonija je stanje bez glasa. S obzirom na to da
je fonacija vrlo kompleksna funkcija celog organizma, pored lokalnih faktora uvek pri traženju uzroka,
promuklosti treba posmatrati organizam kao celinu. Uzroci disfonije se dele na organske i funkcionalne. To nije
konačna podela jer se često nadovezuju jedna na drugu pa npr početne isključivo fonacijske smetnje postaju
kasnije organske (hiperkinetička disfonij vremenom dovodi do stvaranja čvorića na glasnicama).
Poremećaje glasa je vrlo teško objektivizirati i dati im nekakav jasno definisan okvir, stoga je u velikom broju
slučajeva najvažnije dobro i pažljivo slušanje sagovornika.

Postoji više podela disfonija, od najstarije koju je dao Pereljo 1962 godine:
- Fonoponoze usled loše upotrebe glasa (hiperkinetička disfonija, hipokinetička disfonija)
- Fononeuroze izazvane psihički (psihogena disfonija, psihogena afonija, spazmodična disfonija)

Podela disfonija:
- Disfonije usled primarnih funkcionalnih poremećaja
- Disfonije usled psihogenih poremećaja
- Disfonije usled neurogenih oboljenja
- Disfonije usled somatskih poremećaja (organska oboljenja)
- Disfonije usled endokrinih poremećaja
- Profesionalne disfonije
- Disfonije usled displastičnih poremećaja
- Disfonije uslovljene tumorima larinksa

HIPERKINETIČKA DISFONIJA KOD ODRASLIH – 1 STEPEN

Javlj se kod osoba sa lošom upotrebom glasa. Konstitucionalno te osobe pri fonaciji imaju prekomerne
kontrakcije svih mišića koji učestvuju u fonaciji. Za ovu disfoniju se kaže da je to „preterana mišićna snaga na
pogrešnom mestu“. Kod zdravih osoba se pri proizvodnji glasa uz korišćenje minimuma energije dobije
kvalitetan glas, dok se kod poremećaja glasa po tipu hiperkinetičke disfonije uz maksimum energije obezbeđuje
glas lošijeg kvaliteta. Inače su osobe hiperaktivne čak i konstituciono imaju naznačenu muskulaturu, kratak vrat,
agresivnije su i ekstrovertirane pa snažnijim i glasnim govorom pokušavaju da iskažu svoju prirodu.

Laringoskopski se uočava uzan larinksa koji se pri fonaciji kontrahuje kao pri primarnoj sfinkterskoj aktivnosti.
Glasnice su sivkaste sa ekstatično izmenjenim krvnim sudovima, hiperaktivne pri fonaciji. U kliničkoj slici
prisutna je pormuklost, zamorljivost glasa, nabreklost vratne muskulature i vratnih vena pri fonaciji.

U terapiji treba isključiti štetne faktore. Radi se redukcija glasa i stvaranje novih vokalnih automatizm – pokušaj
psihoterapijskog menjanja osnovne prirode ličnosti.

HIPERKINETIČKA DISFONIJA – 2 STEPEN

Pored funkcionalnih poremećaja koji se viđaju kao kod disfonije 1 stepena, prisutne su i organske promene na
glasnicama u vidu mekih ili čvrstih čvorića, nodulusa, u Frenkelovim tačkama, na spoju prednje i srednje trećine
glasnic. To je ujedno i mesto najveće amplitude vibracija. Kod dece se meki čvorići javljaju na sredini glasnica jer
su tu najveće amplitude vibracija. Češće se javlja kod žena, a pojava se vezuje za sve uzraste.

Kod mekih čvorića se reimpostacijom glasa i stvaranjem novih glasovnih automatizama smanjuju meki čvorići
na glasnicama. Kod tvrdih je potrebna ekscizija u laringomikroskopiji. Obavezne su glasovne vežbe i stvaranje
novih automatizama.

HIPERKINETIČKA DISFONIJA U DEČJEM UZRASTU

Javlja se već u ranom detinjstvu, od druge godine života, kao rezultat stvaranja pogrešnih govornih
utomatizama. Kontrakcija svih respiratornih mišića, glasnica i rezonatora odvija se po hiperkinetičkom tipu, pa
stvaranje glasa ide sa preteranom upotrebom mišićne snage. Ta deca su inače hiperkinetička, preterano
aktivna, u svojoj sredini nstoje da uspostave dominaciju, pored ostalog i svojim glasom i govorom. Tako
formiran pogrešan automatizam godinama fiksiran je strukturma CNSa kao formirani model fomacije.

Klinički se ispoljava promuklošću koja se pogoršava igrom u kolektivu, do teške promuklosti koja se obično
tumači ko „akutno zapaljenje larinksa“. Pored funkcionalnih poremećaja, stvaraju se i organske promene na
glasnicama u vidu trbušastih zdebljanj ili mekih čvorića koji posle dužeg vremena bez terapije prelaze u noduse.

Terapija su dugotrajne mere vokalne higijene, vežbe fonacije i reimpostacije glasa. Retko se vrše intervencije na
glasnicama u laringomikroskopiji osim kada dođe do formiranja čvrstih čvorića na glasnicama i tek posle 10
godine.

HIPOKINETIČKA DISFONIJA

Javlja se usled hipotonije endolaringealnih mišića. Viđa se kod opšte slabosti organizma, kod starijih ljudi sa
padom tonusa muskulature, teških anemija, endokrinih poremećaja (hipotireoz). Glas postaje slab, produbljen,
uz otežnu produkciju, posebno u jutarnjim satima.

Terapija se oslanja na terapiju osnovne bolesti uz jačanje fonacije.

KONTAKT GRANULOM

pojava granuloma nastalog usled mehaničkog udaranj vrhova vokalnih nastavka pri fonaciji kod osob sa dužim
glasnicama i dubokim glasom (uglavnom muškarci), dovodi do pojave granuloma sa jedne i ulkusa sa druge
strane. Obavezno je i postojanje GER (gastroezofagealnog refluksa). Usled stalnog, posebno noću, podražaja
kiselinom sluzokože zadnjeg dela larinksa, nastaju granulomi koji dovode do pojave promuklosti usled
nepotpune okluzije glasnica pri fonaciji.

Samo hirurška ekcizija u laringomikroskopiji ne dovodi do odstranjenja granuloma, već on obavezno recidivira.
Potrebna je dugotrajna terapija hiperaciditeta i refluksa uz glasovne vežbe i reimpostaciju glasa.

DIZODIJA – DISFONIJA PEVANOG GLASA

Kod pevač sa lošom vokalnom tehnikom usled pevanjaa izvan glasovnog obima i prekomerne upotrebe glasa
nastaje poremećaj pevanog glasa, a vremenom dolazi do promuklosti u govornom glasu.

Terapija je dugotrajna, uz obaveznu reedukaciju pevačke tehnike i sve neophodne mere vokalne higijene.

PSIHOGENA AFONIJA

Nastaje obično iznenada iz afonije kod žena mlađeg i srednjeg doba koa reakcije na konflikte i stresne situacije.
Tipičan anamnestički podatak je iznenadan gubitak glasa. Pri refleksnim rdnjama, kao što je kašalj, glas je
prisutan a nalaz u larinksu je uredan. Što kraće traje i što se pre leči i izlečenje je brže.

Osnova terapije je razgovor sa pacijentkinjom tokom kojeg treba naći uzrok. Afonija je obično prisutna kod
mlađih, a disfonija kod starijih žena. Oporavak je često isto tako iznenadan.
PSIHOGENA DISFONIJA

Nastaje iz afonije kod osoba koje teško odlučuju da budu dobro ili odmah kod odoba koje žele iz različitog
razloga da duže održavaju stanje poremećenog glasa.

LAŽNA MUTACIJA (MUTATIO FALSA)

Sa pubertetom dolazi do brojnih promena u organizmu deteta koje utiče na to da se ono fizički ali i psihički
preobrazi u odraslog. Promene se dešavaju i u larinksu koji se uvećava, smanjuje se ugao između tiroidnih
hrskavica, formira se Adamova jabučica. Glas se produbljuje zbog veće dužine i mase glasnica i njegove
impostacije na grudni rezonator.

Najčešće se javlja kod dečaka, mada se javlja i kod devojčica, ali zbog inače više frekvencije foniranja kod žena,
ta razlika se manje primeti; kod osoba vezanih za majku, introvertnih, koje ne žele da odsrastu i prekinu
dečačku vezu koja ih povezuje sa majkom glas ostaje visok, piskav, što više nalik dečačkom. Na momente taj
glas dobija produbljenost, ali se visoka fonacija održava, posebno u nepoznatom okruženju i posebnim
situacijama.

Indirektno laringoskopski nalaz u larinksu je uredan, glasnice su duže, bez promena.

Terapija se sastoji iz reimpostacije glasa, koja se postiže fonacijskim vežbama, uz obavezan bolnički tretman
kako bi se pacijent izdvojio iz okruženja i zaboravio stari način fonacije.

SPAZMODIČNA DISFONIJA

Nastaje zbog poremećaja u ekstrapiramidalnom sistemu koji dovodi do nevoljnog pokreta (distonije) što dovodi
do produžene neželjene mišićne kontrakcije. Psihogeni uticaj se ne može isključiti i drugo se smatralo da je on
dominantan etiološki faktor.

Klinički se ispoljava prekidima normalnog toka fonacije, jecajućim, spazmodičnim glasom. Naziva se i
laringealno mucanje.

Dijagnostika se postavlja razgovorom sa pacijentom.

Teško se leči, potrebna je bliska saradnja sa psihijatrom i neurologom. U terapiji se primenjuju vežbe fonacije,
vibraciona masaža, hipnoza. Savremeni tretman uključuje ubrizgavanje oslabljenog botulinum toksina u vokalni
mišić što smanjuje ili prekida spazme. Efekat terapije traje par meseci pa se mora ponavljati.

MESTRUALNE DISFONIJE

U predmenstrualnom periodu, sa padom estrogena i posrastom porgesterona dolazi između ostalog i do

retencije tečnosti. Javlja se nakupljanje tečnosti u svim delovima tela pa i na glasnicama, koje postaju sivkaste i
lako otečene. Kvalitet vibracija glasnica se menja, a kod profesionalaca glasa (pevača) pada raspon pevanog
glasa zbog čega ih treba poštedeti vokalne aktivnosti.

PRESBIFONIJA

S godinama, već posle puberteta, a obično mnogo kasnije sa padom motiliteta, atrofijom i degeneracijom tkiva
nastaju promene u celom fonacijskom aparatu zbog čega dolazi do promena i u pordukciji glasa. Promene u
CNSu utiču na slabljenje impulsa i refleksa što kao posledicu ima usporeniju koordinaciju fonacijskih pokreta.
Smanjenom sekreijom žlezda sa unutrašnjim lučenjem dolazi do atrofije muskulature i sluznice i popuštanja
tonusa. Napreduje osifikacija laringealnih struktura. Disajna funkcija slabi pa se i to odražava na kvalitet glasa.
Klinički se manifestuje produbljenošću glasa, zamorljivošću, smetnjama u pevanju visokih i niskih tonova,
smanjuje se raspon glasa.

Terapija se izvodi u saradnji sa gerijatrima. Vokalne vežbe za jačanje vokalne muskulature.

PROFESIONALNA DISFONIJA

S višim stepenom razvoja civilizacije pojavile su se profesije za čije je obavljanje potrebna aktivnost vokalnog
aparata. Pevanje kao način kulturnog izražavanja postaje specifičan pos vaku naciju. Danas postoje specifična
zanimanja (ljudi uključeni u obrazovanje – nastavnici, komandni kadar. Telefonisti, komentatori i dr) koja
zahtevaju pojačanu aktivnost vokalnog aparata, često u sredinama gde je potrebno pored obima povećati i
intenzitet glasa. Upravo povećanje psihičke tenzije, smanjena glasnost i povećano naprezanje dovode do pojave
grešaka pri fonaciji i govoru što doprinosi nastanku patologije glasa. Vrlo je značajan uticaj psihe na fonaciju i
fonacije na psihu. Uticaj psihe je veliki kod profesionalaca jer su često izloženi emotivnom stresu.

Faktori koji utiču na pojavu porfesionalne disfonije su isti kod profesionalaca i neprofesionalaca. Unutrašnji
faktori zavise od psihofizičkog zdravlja a spoljašnji su brojni: pušenje, alkohol, prostor u kome se aktivnost
obavlja, buka, uslovi na radnom mestu, dužina radnog staža. Kod svih govornih profesija poteškoće sa glasom
se javljaju par godina nakon početka rada i par godina pre kraja radnog porcesa. Kod pevanog glasa potrebna je
dobra vokalna tehnika i pravilna klasifikacija glasa.

Promuklost, glasovni zamor, smanjen raspon pevanog glasa su najčešće tegobe.

Terapija je kompleksna. U slučaju organskih promena na glasnicaama (polipi, edemi) potrebna je njihova
hirurška ekscizija. Fonijatrijsku rehabilitaciju treba sprovesti što pre. Smanjiti obim govornog glasa ispod 4 sata
dnevno, a pevanog ispod 2 sata. Racionalizacija dnevne upotrebe glasa kod nastavnog osoblja (pola časa
predavanje, pola časa ispitivanje ili druge aktivnosti).

ENDOKRINE DISFONIJE

Danas je poznato da je fonatorni aparat pod stalnim uticajem endokrinih žlezda. Promene u funkciji endokrinih
žlezda se neminovno odražavaju na kvalitet glasa koji je ponekad jedini i najupečatljiviji znak njihove
disfunkcije. Te promene ne moraju ostaviti organski trag na grkljanu i glasnicma, a da glas bude značajno
izmenjen.

Poremećaji u radu hipofize sa povećanom sekrecijom hormona rasta nakon završetka rasta dovode do pojave
akromegalije. Njegovim uticajem raste larinks, glasnice se izdužuju, postaju voluminoznije, a glas produbljen i
pormukao.

Kod hipertiroidizma glasnice postaju tanje, crvenkaste, a rima glotidis vretenasta. Javlja se glasovni zamor,
drhtanje glasa, slabost, glas je povišen.

Hipotiroidizam izaziva nastanak miksedema koji se javljaju i na glasnicama. Glasnice su voluminozne, sivkaste, a
glas pordubljen, slabijeg intenziteta i manjeg opsega.

Dijabetes melitus u dekompenzovanoj fazi i Adisonova bolest doovde do pojave zamorljivosti glasa.

POREMEĆAJI FUNKCIJA POLNIH ŽLEZDA

GLAS KASTRATA
U početku kastraciju su vršili kaluđeri da bi sačuvali čistotu duše, a potom su kastrirani dečaci da bi lepo pevali u
crkvenim horovima. Usled kastrcije glas je zadržao dečje karakteristike jer se larinks nije razvijao pod
endokrinim uticajem.
PRERANA MUTACIJA (MUTATIO PRAECOX)
Javlja se pod uticajem prevremenog puberteta ili određenih tumora polnih žlezda kada dete dobija glas odrasle
osobe.

MUTATIO PERVERSA

Kod žena sa pojačnom sekrecijom androgenih hormona usled tumora nadbubreg dolazi do virilizacije i pojave
dubokog muškog glasa. Ova pojava se viđa i u terapiji androgenima kod žena sa tumorima dojke. Dugotrajna
upotreba kontraceptivnih pilula može dovesti do virilizacije i pordubljivanj glasa. U klimaksu zbog većeg lučenja
androgena dešavaju se promene u glasu.

POREMEĆAJI GOVORA

Razvoj govora počinje u najrnijem detinjstvu aktivnošću više čula i organa skladno koordinisanih funkcijom
CNSa. Pored psihofizičkih predispozicija individue (neoštećen mozak, očuvano čulo sluha, vida, dobra
neuromišićna veza), potreban je i uticaj spoljašnje sredine koja svojim aktivnim učešćem utiče na formiranje
razumnog govora. Dete prvo od svoje majke prima vokalne utiske iz okoline preko svog sluha, ali i vida,
pothranjujući ih u kori velikog mozga i fidbek sistemom ponavljajući isto do oblika koji se može razumeti.
Vremenom će izgovoreno biti povezano sa određenim govornim obrascima. Pored prostih reči koje u početku
izgovara, dolazi do formiranja prostih rečenica koje se povezuju sa određenim značenjem. Na taj način se
formira govorni automatizam, nastao iz velikog broja ponavljanja i grešaka, uspostavljaju se uslovni refleksi
fonacije i govora u kori mozga. Nastaje vokalna telesna šema. Ukoliko se bilo šta pormeni u nastanku
fonacijskih automatizama i govornih obrazaca, mogu nastati poremećaji pa čk i gubitak usvojenih obrazaca,
fonacije i govora. Govor kod deteta od 4 godine treba da bude razumljiv, a kod deteta od 6 godin pravilan i
formiran.

Poremećaji govora tesno su vezani za anatomofiziološke karakteristike struktura glave i vrata pa orl najviše
pozvan da učestvuje u dijagnostici i terapiji nastalih poremećaja. Brojni faktori mogu poremetiti automatizam
govora na nivou mišljenja, fonacije, artikulacije, sluha, čitanja, pisanja. Određeni poremećaji govora su najviše
prisutni u dečjem uzrastu, vrlo malo u srednjem životnom dobu, da bi se drugi pojavili sa starenjem. Sve to
utiče na poremećaj komunikacije i normaln socijalni život pojedinca.
U poremećaje govora spadaju:
- Tepanje (dyslalia)
- Mucanje (balbuties seu. dysarthia spastic)
- Brzopletost (tumultuus sermonis / cluttering)
- Otvorena i zatvorena rinolalija (rhinolalia apert et clausa)
- Potpuni izostanak govora (alalia)
- Usporen govorni razvoj (logoretardatio)
- Disfazije i afazije
- Disartrije

DISLALIJA

Čest poremećaj govora (oko 25%), kod gradske dece predškolskog uzrasta koji karakteriše nepravilan izgovor
pojedinih reči. Pri tom stvaranje glasa može biti poremećeno po tipu:
- Izostavljanja (omisije) pojedinih glasova u reči (ajko umesto majko)
- Zamenom (supstitucijom) jednog glasa drugim (tupus umesto kupus)
 - Izmenjenim (distorzija) izgovorom pojedinih glasova (često se prednjejezično R izgovara zadnjojezičnim
„francuskm“ R)

Dele se na:
- Fiziološke – javljaju se samo u vremenu razvoja govora i izgovora pojedinih glasova
- Estetske – ne zahtevaju tretman osim kod profesionalaca glasa i govora
- Funkcionalne
- Organske – postoje organske promene organa artikulacije bez poremećaja govora
- Leksičke – javljaju se samo u određenoj reči u kombinaciji sa pojedinim slogovima

Predisponirajući faktor za razvoj dislalije su porodična sklonost, loši govorni uzori, dvojezičnost u ranom
uzrastu.

Dijagnostika se vrši artikulacionim testom koji vrši osoba bez poremećaja glasa i govora. Tretman obavlja
logoped.

MUCANJE

Hipokrat je smatraao d mucanje nstaje zbog nepravilne veze išljenja i govora i poremećaja jezika, usana i
grkljana. Demosten je vežbajući govorništvo sam korigovao svoje mucanje. Vingejt je mucanje definisao kao
poremećaj fluentnosti govorne ekspresije.

Etiologiija mucanja ni danas nije poznata. Postoji više od sto teorija koje ga objašnjavaju. Istočnoevropska škola
smatra da se radi o poremećaju striopalidalnog sistema i odnosa u produkciji serotonin-acetil holina. Mogući
uzrok su toničko-klonički grčevi dijafragme. Nakon velikih katastrofa kao što su ratovi, poplave, požari, raste
broj osoba koje mucaju. U indijanskim plemenima koja su blago vaspitavali decu i postavljali im male zahteve
nema mucanja. Savremene teorije smatraju da mucanje nastaje zbog kortikalnog deficita, nakon 3 godine
života, kada se naglo povećava fond reči a mozak nije u stanju to da prati. Takođe je u opticaju i hipoteza
prikrivenog ispravljanja. Mnogo je češće kod muške dece. U porodicama onih koji mucaju ima 20-40% srodnika
koji takođe mucaju, najčešće po muškoj liniji. Prvi period javljanja mucanja je oko 2-3 godine života kada je
govor inače nedovoljno razvijen i poremećene fluentnosti. Drugi period je oko 6 godine kada je mišljenje ispred
govornih sposobnosti. U pubertetu se javlja kao rezultat emotivne nestabilnosti. Intenzitet mucanja ide oko 5%
pa i do preko 20% reči, kada je komunikacija otežana. Situacija se pogoršava u kolektivima, posebno dečijim
gde dete biva izvrgavano podsmehu što dovodi do straha od govora (logofobije) pa se poremećaj još više
intenzivira.

Lečenje je kompleksno i vrlo teško. Poznato je da se mucanje ne javlja kod šapata, vikanja, pevanja, pri
obraćanju samom sebi ili u razgovoru sa životinjama. To se koristi u terapiji.

BRZOPLETOST

Neusklađenost misaonog toka sa verbalnom ekspresijom, nesposobnost da se odvoje bitne od nebitniih

misaonih celina, brzo preskakanje sa misli na misao a da prethodn nije dovršena predstavlja brzopletost. Osoba
ima smetnje u percepciji govora, prebrzo govori, bez mogućnosti da zadrži koncentraciju i pažnju. Za razliku od
mucanja, ovde nije prisutna logofobija.

Etologija nije poznata. Ima naslednih komponenti, a moguće je da su oštećenja CNSa uzrok njenog nastanka.
Osobe mogu da strani jezik bolje govore od maternjeg, nisu povučene i introvertne kao kod mucanja, već
naprotiv jako su otvorene i bez ikakvih poteškoća stupaju u govornu komunikaciju.
Dijagnostika i lečenje je slično kao kod mucanja, ali je ovaj poremećaj tvrdokorniji i sklon recidivu.

RINOLALIJA

Normalan glas i gvoor su rezultat balansa oralne i faringealne komponente rezonancije. Tokom produkcije
pojedinih glasova, posebno zadnjonepčanih K,G,H dolazi do sfinkterskog zatvaranja ždrela i odvajanja
epifarinksa od mezofarinksa aktivnošću mekog nepca i ždrela.

Poremećaj na tom nivou zbog kratkog, slabije pokretnog ili nedostatnog mekog nepca (palatoshisis) menaj
rezonanciju glasa a time i kvalitet govora koji dobija u hipernazalnosti (npr „Kako kukavica kuka“ čuje se „haho
huhavica huha“). Hiponazalnost nastaje kod nosne opstrukcije, čime je onemogućeno da vazdušni stub nosnog
rezervoara vibrira (npr „Mama nosi dete“ čuje se kao „baba nosi dete“).

Dijagnostika zahteva kompletan orl fiberoptički pregled. Zatvarnjem nosa glas se ne menja.

Terapija zavisi od osnovnog uzroka koji treba korigovati (uvećane adenoidne vegetacije, polipoza nosa,
devijacija septuma, zapaljenje nosa).

ALALIJA

Potpuno nerazvijen govor sa razumevanjem ili bez razumevanja. Kod logoretardacije govor se razme ali nije
razvijen adekvatno uzrastu.

DISFAZIJE I AFAZIJE

Poremećaj govora nastao usled oštećenja mozga. Oštećenja nastaju intrauterino tokom porođaja porođajnom
traumom, teških bolesti (insultus vascularis cerebri), trauma i infekcija.

DISARTRIIJE

Govorni poremećaji organske prirode nastali usled neuromišićne slabosti ili diskoordinacije. Javljaju se kod delje
cerebralne oduzetosti, parkinsonizma i multiple skleroze.

- PLJUVAČNE ŽLEZDE –

EMBRIOLOGIJA

PAROTIDNA ŽLEZDA
U 6 nedelji embrionalnog razvoja nastaje parotida iz ektodermalnih pupoljaka unutar stomodeuma. Ti
ektodermalni pupoljci se izdužuju u vrpce koje prelaze preko masetera i idu prema uvu. Vrpce se kanalizuju a na
svom disatalnom kraju formiraju acinuse. Kako se parotidna žlezda razvija u preaurikularnom sulkusu, uvlači u
svoju strukturu facijalni nerv i limfne čvorove. U kasnijoj fazi okolni mezenhim formira kapsulu.

SUBMANDIBULARNA ŽLEZDA

Na kraju 6 nedelje embrionalnog razvoja pojavljuje se podvilična žlezda u vidu manjih pupoljaka na podu usne
duplje, lateralno od frenuluma. Isto kao i kod parotide, ovi pupoljci formiraju vrpce koje prelaze preko
milohioidnog mišića i odlaze u submandibularni trougao. Za razliku od parotidne žlezde, kapsula podvilične
pljuvačne žlezde se formira rano, pa limfni čvorovi ostaju izvan nje.

SUBLINGVALNA ŽLEZDA

U 8 gestacijskoj nedelji brojni pupoljci na podu usne duplje formiraju podjezičnu žlezdu.

ANATOMIJA

Tri su velike i parne pljuvačne žlezde: parotidna (zaušna), submandibularna (podvilična) i sublingvalna
(podjezična), dok u okolnom tkivu usne duplje i ždrela ima do 1 000 manjih pljuvačnih žlezda.

PAROTIDNA ŽLEZDA (GLANDULA PAROTIS)

Najveća pljuvačna žlezda. Jedinstvena je po strukturi i teorija da se sastoji iz dva režnja podeljena prolasko
n.facialisa na površinski i duboki nije tačna, ali se podela zadržala iz didaktičkih razloga. Duboki režanj je
smešten iza ramusa mandibule i dopire u parafaringealni porstor. Taj porstor sadrži stiloidni nastavak i 3 mišića:
m.stylopharyngeus, m.styloglossus i m.stylohyoideus. Prestiloidni porstor sadrži samo mišiće i masno tkivo.
Retrostiloidni prostor koji se naziva i neurovaskulrtni, sadrži a.carotis interna, v.jugularis interna i 4 kranijalna
nerva (9, 10, 11, 12) i sa njim aje parotidna žlezda u kontaktu. Površni režanj parotidne žlezde je smešten
lteralno od mandibule na maseteru. Žlezda je obložena kpsulom od vezivnog tkiva čije istezanje pri oticanju
žlezde izaziva bol.

Izvodni kanal žlezde (ductus Stenoni) ima dužinu oko 7 cm, ide na oko 1 cm ispod i paralelno sa zigomatičnim
lukom., prolazi kroz masno tkivo obraza i ulazi u usnu duplju u visini drugog gornjeg molara, formirajući papilu.

N.facialis je motorni živac koji prolazi kroz žlezdu u kojoj se deli na grane čineći pes anserinus. On ne inerviše
parotidnu žlezdu. Sekretorna parasimpatetička vlakna žlezde dolaze od produžene moždine iz nn.salivatorius
inferior. Vlakna za parotidnu žlezdu idu sa n.glossopharyngeus (IX) do gangliona oticum, odakle postsinaptička
vlakna nosi grana V3 živca, n.auricultemporalis do parotidne žlezde. Simpatička vlakna potiču od gornjeg
cervikalnog gangliona. Preko karotidnog pleksusa daju simpatičku inervaciju krvnih sudova žlezde, ali nemaju
uticaj na žlezdanu sekreciju.

Limfna drenaža parotidne žlezde ide preko nekoliko intra i periglandularnih limfnih čvorova iz kojih limfa otiče u
podvilične ili direktno u duboke limfne čvorove vrata.

SUBMANDIBULARNA ŽLEZDA (GLANDULA SUBMANDIBULARIS)

Druga je po veličini pljuvačna žlezda smeštena ispod mandibule, iza prednjeg trbuha digastričnog mišića, a
ispred stilomandibularnog ligamenta. Najveći deo žlezde leži ispod milohioidnog mišića pokriven spoljašnjom
cervikalnom fascijom.
Parasimpatička sekretorna inervacija potiče iz ponsa,iz gornjeg salivarnog gangliona, odkle ih vode vlakna VII bis
živca, potom chorda tympani do žlezde.

Izvodni kanal žlezde (Vortonov kanal) otvara se na podu usne duplje neposredno pored frenuluma i dužine je
oko 5 cm.

PODJEZIČNA PLJUVAČNA ŽLEZDA (GLANDULA SUBLINGUALIS)

Smeštena je ispod jezika, između sluzokože poda usne duplje i milohioidnog mišića, ispunjavajući utisnuće na
unutrašnjoj strani mandibule. Prednjim krajem se dve žlezde dodiruju, a zadnjim dodiruju podviličnu pljuvačnu
žlezdu.

Otvara se kroz više izvodnih kanala (8-20) iza otvora podvilične pljuvačne žlezde.

Inervisana je kao i podvilična pljuvačna žlezda.

MALE PLJUVAČNE ŽLEZDE

Izuzetno su brojne i razmeštene u podsluznici usne duplje, ždrela, larinksa, nosa, sinusa i traheje. Posebno su
brojne one na unutrašnjoj strani usana, bukalnom predelu i nepcu. Učestvuju sa 5-8% u ukupnoj produkciji
pljuvačke, ali značajnu ulogu dobijaju ukoliko se iz sekrecije isključe jedna ili više velikih pljuvačnih žlezda.
Xerostomia nastaje nakon zraćne terapije usne duplje i ždrela usle smanjenja njihove sekretorne funkcije.

FUNKCIJA PLJUVAČNIH ŽLEZDA

Sekreija pljuvačke uslovljena je aktivnošću parasimpatičkog vegetatitvnog nervnog sistema, ali na nejgovu
funkciju veliki uticj imaju lokalni fizički, hemijski i mentalni faktori. U toku dana se porizvede oko 1 do 1,5 l
pljuvačke. Najviše proizvede podvilična pljuvačna žlezda 70%, potom parotidna 25%, pa podjezična 5%. Najveći
deo pljuvačke 99,5% je voda, a ostatk čine neorganske i organske materije i ćelije. Sekrecija pljuvačke se odvija
u dve etape, slično kao i produkcija urina. Primarni sekret se stvara u acinusima, ali se on resorbuje i modifikuje
prolaskom kroz duktalni sistem od strane duktalnih ćelija do nastanka definitivne pljuvačke. Od anorganskih
materija prisutni su elektroliti, ali je koncentracija natrijuma (Na+) niska (2,6 mEq/l), dok je koncentracija
kalijuma (K+) visoka (36,7 mEq/l) kao u intraćelijskoj tečnosti. pH pljuvačke je kiseo unutar žlezde ali na mestu
sekrecije postaje alkalan. Sa povećanom produkcijom raste i pH pljuvačke. Od organskih materija prisutan je
mucin (glikoprotein), amilaza kao i drugi enzimi (lizozim). Od 80% populacije su „sekretori“ što znači da njihova
pljuvačka sadrži izohemaglutinogene koji odgovaraju njihovim individualnim krvnim grupama. U pljuvački se
nalaze i sekretorni imunoglobulini IgA koji imaju antimikrobnu i antivirusnu aktivnost.

Parotidna žlezda sadrži više serozne ćelije pa ona proizvodi mnogo vodnjikaviju, seroznu pljuvačku, siromašnu
mucinom ali bogatu enzimima. Nasuprot tome, podvilična i podjezična su više mukozne žlezde i pordukuju
gušću pljuvačku bogatu mucinom.

Funkcija pljuvačke je višestruka:

- Održava vlažnost sluzokože usne duplje i ždrela značajnu za njihovo funkcionisanje. Olakšava govor i
gutanje.
- Deluje zaštitno na sluznicu usne duplje i gornjeg respiratornog sistema mehaničkim čišćenjem i
imunološkom aktivnošću. Preko odbrambenih materija koje poseduje (lizozim, leukotaksini, opsonini,
IgA) ima antibakterijski efekat. I pored toga u usnoj duplji se nalazi veliki broj nepatogenih bakterija.
Štiti sluznicu od hemijske, mehaničke i termičke traume.
- Ulogu u varenju hrane vrši natpanjem hrane i njenim razlaganje (UH) putem amilaze koju poseduje.
 - Služi izbacivanju sopstvenih i stranih materija, sastojaka plazme, raznih soli, alkaloida, virusnih
partikula (EBV, poliomijelitis, coxacie, citomegalo, rubela, hepatitis)
- Štiti zube. Organski i neorganski sastav pljuvačke sprečava nagomilavanje bakterija na zubima.
- Posreduje u osećaju ukusa lavažom gustatornih papila. Hemijske materije u hrani koje stimulišu ukus
moraju biti prvo rastvorljive u pljuvački da bi se efekat na papile izazvao.

Hrana je najznačajniji fiziološki stimulator produkcije pljuvačke. Izgled hrane, miris, ukus, ezofagealni i gastrični
refleksi koje stimuliše bolus povećavaju sekreciju pljuvačke.

XEROSTOMIA
Veći broj faktora može izazvati suvoću usta: centralni poremećaji koji dovode do promena u autonomnom
nervnom sistemu, oboljenja samih pljuvačnih žlezda sa smanjenom sekrecijom, dehidratacija izazvana
dijarejom ili povraćanjem, radioterapija ili sistemska oboljenja tipa Sjorgenovog sindroma.

SIALORRHEA
Različita oboljenja usne duplje, jezika, zub stimulišu povećanu produkciju pljuvačke. Psihogeni faktor je retko
vezan za sialoreju.

1. AKUTNA I HRONIČNA ZAPALJENJA PLJUVČNIH ŽLEZDA

*ZAPALJENSKA OBOLJENJA PLJUVAČNIH ŽLEZDA

AKUTNA BAKTERIJSKA ZAPALJENJA PLJUVAČNIH ŽLEZDA

AKUTNI PURULENTNI SIJALOADENITIS

U prošlosti vrlo često zapaljenja pljuvačnih žlezda kod bolesnika u postoperativnom periodu, nakon težih
hirurških zahvata, zbog dehidratacije, jer svako smanjivanje sekrecije žlezda predsiponira nastanak zapaljenja
usled ascendentne bakterijske infekcije kroz izvodne kanale. Javljao se posebno posle abdominalnih operacija i
nazivao se postoperativnim parotitisom. Sa upotrebom antibiotika, dobre postoperativne nege bolesnika,
rehidracije, korekcije elektrolitnog disbalansa i toalete usana, vrlo je redak. Danas se akutna gnojna inflamacija
javlja kod nekontrolisanog dijabetesa, bubrežnih oboljenja sa elektrolitnim disbalansom i dehidratacijom, osoba
na imunosupresivnoj terapiji, hemoterapiji, kao posledica radioterapije ili kod oboljenja vezivnog tkiva kojima
pripada i Sjorgenovo oboljenje, loše higijene usta i karioznih zuba.

Purulentna upala podvilične pljuvačne žlezde nastaje kod opstrukcije izvodnog kanala kamenom ili kod
oboljenja zuba.

Uzročnici su Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Escherichia colii.

Klinički se manifestuje pojavom iznenadnog otoka, crvenilom, bolnošću u predelu žlezde i pojavom purulentnog
sekreta na izvodnom kanalu žlezde. Gnojni sekret može da probije kožu ili kroz santorinijeve incizure da se
pojavi u spoljašnjem slušnom hodniku. Pacijent ima trizmus.

U anamnezi postoji podatak o hirurškoj intervenciji ili oboljenju. Kliničkm pregledom se uočava promena kože u
regionu žlezde, bolnost na palpaciju i purulentni sekret u izvodnom kanalu.

U terapiji se pirmenjuju antibiotici širokog spektra, rehidracija, toaleta usta, grejanje toplim kompresama
područja žlezde. Korekcija elektrolitnog disbalnasa, davanje sijalogoga (limunov sok, vitamin C, kapi 0,2%
pilokarpina). U slučaju fluktuacije indikovan je incizija kože obraza, pažljivo da se ne povredi facijalni živac.
 AKUTNA VIRUSNA ZAPALJENJA PLJUVAČNIH ŽLEZDA

PAROTITIS EPIDEMICA (MUMPS)

Do obavezne vakcinacije dece ovo oboljenje je bilo najčešće virusnno oboljenje pljuvačnih žlezda. Javljalo se u
predškolskom uzrastu, najčešće između 4 i 10 godine života.

Uzročnik je virus mumpsa (paramiksovirus) sa inkubacijom od 14 do 21 dan.

Bolest je počinjala temperaturom kod 2/3 obolelih, slabošću, malaksalošću i najčešće obostranim bolnim
oticanjem parotidnih žlezda, ponekad sa trizmusom. Otok jedne žlezde ponekad je danima prethodio oticanju
druge žlezde. Podvilična i podjezična žlezda su takođe zahvaćene zapaljenskim procesom. Pored pljuvačnih
žlezda virus je napadao i testise kod muškaraca, pankreas, bubrege, moždano tkivo i unutrašnje uvo. Usled
ireverzibilnog oštećenja VIII živca dolazilo je do unilateralne ili bilateralne gluvoće.

U dijagnostici, pored tipične kliničke slike radila se izolacija virusa iz pljuvačke, likvora ili urin, serološka
dijagnostika na S i V Ag.

Bolest je sama prolazila nakon 7 do 10 dana uz mirovanje i simptomatsku terapiju. Nakon preležane bolesti
ostaje trajan imunitet.

PAROTITIS MICOTICA

Kao uzročnik mikotičnog parotitisa javlja se Aktinomices. Infekcija nastaje kao komplikcija dentllne infekcije
nakon ekstrakcije zuba i prodora infekcije u predeo parotide. U akutnoj formi infekcije ide sa znacima
inflamacije žlezde sa oticanjem, bolnošću, trizmusom. Kod hroničnih infekcija se javlja progresivno oticanje
predela žlezde sa bolom u predelu lica i trizmusom. Obično imitira tumorski proces žlezde.

Terapija su antimikotici.

HRONIČNI REKURENTNI PAROTITIS

Moguće je da kongenitlne ektazije duktusa parotidne žlezde predisponiraju nastanak oboljenja. Bolest se jvlja
kod dece i karakteriše je unilateralno, bilateralno ili naizmenično oticanje parotidne pljuvačne žlezde koje može
biti jako bolno. Iz izvodnog kanala žlezde se cedi mlečan, granuliran ili čak i gnojan sekret. Trizmus je uvek
prisutan. Između ataka žlezda ne pokazuje promene ili je difuzno čvršće konzistencije.

Dijagnostika se postavlja sijalografijom na kojoj se uočavaju duktalne ektazije. Biopsija žlezdanog parenhima
daje konačnu dijagnozu.

Nema jedinstvenog terapijskog pristupa ovom oboljenju. Preporučuje se masaža žlezde uz primenu sijalogoga.
Ponekad se preporučuje ligiranje izvodnog kanala žlezde ili resekcija timpaničnog pleksusa. Primena antibiotika
skraćuje dužinu trajanja oboljenja. Kod jako bolnih stanja indikovana je parotidektomija uz prezervaciju
n.facialisa. Oboljenje nekada nestaje sa pubertetom.

2. NEINFEKTIVNA OBOLJENJA PLJUVAČNIH PLJUVAČNIH ŽLEZDA

SIALOADENOSIS
Neinflamatorno oboljenje pljuvačnih žlezda nastalo usled metaboličkih i sekrecionih poremećaja unutar
žlezdanog parenhima. Kao uzročnik oticanja žlezde javljaju se deficit vitamina, malnutricija, anemija ciroza jetre,
gojaznost, dijabetes, hipotireoza i Sjorgenov sindrom.

Histološki se nalazi hipertrofija ćelija acinusa, intersticijalni edem i atrofija duktalnog sistema. Uočava se i
oticanje aksoplazme vlakana autonomnog nervnog sistema.

Klinički se manifestuje obostranim, rekurentnim oticanjem pljuvačnih žlezda bez bola ili uz laku bolnost usled
istezanja kapsule. Ponekad se bolest razvija kao perzistentno bezbolno oticanje parotidnih žlezda. Atak mogu
provocirati antihipertenzivni lekovi.

Lečenje se odnosi na lečenje osnovnih poremećaja.

REKURENTNI PAROTITIS

Nastaje usled pojave kongenitalnih ili stečenih sijalektaza. Stečene sijalektaze nastaju usled kalkulusa ili
striktura.

Samo kod tegoba u vezi sa žlezdama indikovana je hirurška terapija, kod ostalih simptomatska terapija.

SIALOLITHIASIS

Po učestalosti se javlja 80% u podviličnim pljuvačnim žlezdama, ređe u parotidnim, najređe u sublingvalnim.
Uzrok treba tražiti u načinu oticanja pljuvačke kroz duktalni sistem žlezda. Kroz Vortinov kanal pljuvačka otiče
nasuprot gravitaciji, izuzetn je viskozna zbog veće količine mucina. Smatra se završnim stadijumom tzv
elektrolitnog sijaloadenitisa. Poremećaj duktalnog sistema u sekreciji elektrolita dovodi do porsta viskoznosti
pljuvačke koja izaziva opstrukcije duktusa. Na mestu opstrukcije dolazi do taloženja elektrolita. Predisponirajući
faktor su dilatacije ili stenoze duktusa, lokalizovani inflamatorni procesi, strana tela, zubni kamenac,
neurohumoralni poremećaji. Oko mukoproteinskog organskog kompleksa talože se soli kalcijum-fosfata i
kalcijum-karbonata. Kalkulusi su građeni od hidroksiapatita i kod ¼ pacijenata su multipli. Veličina im je od
čiodine glave do koštice višnje.

Klinički se manifestuje iznenadnim oticanjem i bolnošću žlezde, posebno u vreme uzimanja hrane. Bolest
najčešće zahvata jednu žlezdu.

Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničkog pregleda, pri čemu bimanuelna palpacija poda usne duplje ukazuje
na postojanje kalkulusa. Sijalografija se ređe koristi ali je nalaz tipičan. UZ dijagnostika može ređe locirati kamen
u Vortonovom izvodnom kanalu. Kako je kalcijum sastojak kamenčića, uočljivi su i radiografski.

Terpija je sijalolitektomija uz upotrebu Co2 lasera, litotripsija. Video-endoskopski se uz pomoć omči mogu vaditi
kalkulusi iz izvodnih kanala. Kod većih kalkulusa sa pormenama u žlezdanom parenhimu u vdu hronične
ireverzibilne inflmcije indikovan je ekstripacija podvilične pljuvačne žlezde.

3. BENIGNI TUMORI PLJUVAČNIH ŽLEZDA

PLEOMORFNI ADENOM

Najučestaliji benigni tumor pljuvačnih žlezda koji čini preko 50% svih benignih promena. Javlja se češće kod
žena sa pikom u petoj deceniji života. Nastaje iz mioepitelnih ćelija izvodnih kanala žlezda, zbog toga histološki
ima veliku razliku u građi. U tumoru se nalaze mukoidni, hrskavičavi, koštani, žlezdani elementi. Od značaja je
da, pored vidljivih tumorskih proliferacija, u žlezdi postoje i mirkoskopske proliferacije koje su uzrok visokog
procenta recidiva ukoliko se radi samo enukleacija tumora iz žlezde.

Klinički se manifestuje tumorskom masom koja sporo raste, obično u zadnjim partijama parotidne pljuvačne
žlezde.

UZ dijagnostikom se učava nepravilna jasno ograničena nehomogena promena u parenhimu pljuvačne žlezde.
Punkcionom biopsijom se preoperativno postavlja dijagnostika.

Terapija je hirurška supreficijalna parotidektomija uz čuvanje n.facialisa. Kod podvilične pljuvačne žlezde
indikovana je ekstripacija žlezde sa tumorom.

Maligna degeneracija se javlja kod 5% adenoma i to podtipova koji pokazuju deficit u stromi.

MONOMORFNI ADENOM

Ima kliničke karakteristike pleomorfnog adenoma, osim što je građen iz jedne strukture. Po pravilu je solitaran,
najčešće raste u parotidnoj pluvačnoj žlezdi, izuzetno sporo, godinama, u vidu tumefakcije unutar žlezde koja
lagano raste bez drugih popratnih tegoba.

CYSTADENOMA PAPILLARAE LYMPHOMATOSUM (VORTIN TUMOR)

Najčešće solitaran i unilateralan tumorski proces koji sporo raste i javlja se kod starijih osoba (5 i 6 decenija),
češće muškaraca. Klinički se manifestuje u vidu nepravilne elastične cistične bezbolne mase unutar žlezde.

Aspiracijom se dobija hust mukozan sadržaj. Radiosijalografija pokazuje povećanu aktivnost tumora. Histološki
je građen od limfoidnog tkiva sa folikulima i germinativnim centrom okružen izmenjenim epitelnim ćelijama u
dva sloja.

ONCOCYTOMA

Unilateraln ili bilateralan spororastući nekapsulirani tumorski proces najčešće prisutan u parotidnoj žlezdi.
Građen je od izmenjenih epitelnih ćelija, onkocita, duktalnog sistema.

4. MALIGNI TUMORI PLJUVAČNIH ŽLEZDA

Mogu biti primarni ili sekundarni, metastatski tumori bliskih ili udaljenih struktura i organa.

Nešto se češće javljaju kod osoba izloženih štetnim faktorima radne i životne sredine kao što su drvoseče,
kontakt sa azbestom, gumom. Kod Eskima je visoka incidenca karcinoma pljuvačnih žlezda, a nalazi se u
visokom procentu zajedno sa karcinomom dojki. Maligni tumori se najčešće javljaju u malim pljuvačnim
žlezdama, potom submandibularnoj pa parotidnoj žlezdi.

MUKOEPIDERMOIDNI KARCINOM PLJUVAČNIH ŽLEZDA

Čini 1/3 svih malignih tumora pljuvačnih žlezda i oko ½ malignih tumora parotidne pljuvačne žlezde.
Najučestalija je vrsta malignih tumora pljuvačnih žlezda indukovna radijacijom. Nastaje iz epitela izvodnih
interlobarnih i intralobarnih kanala.

Klinički se najčešće pojavljuje kao simptomatska masa u žlezdi, kao bolnost u tom predelu i pareza facijalnog
živca. Histološki se klasifikuje u tumor niskog, srednjeg i visokog stepena maligniteta. Tumor niskog stepena
maligniteta ima osobine pleomorfnog adenoma, dok oni srednjeg i visokog rastu infiltrativno. Metastazira
limfogeno.

ADENOKARCINOM

Potiče od duktalnog sisitema pljuvačnih žlezda. Pored papilarne proliferacije, prisutna je produkcija mukusa.
Najčešći je u malim pljuvačnim žlezdama, a mnogo ređe u parotidnoj.

Po pravilu raste asimptomatski ali zbog infiltracije okolnog tkiva javlja se fiksacija iznad ili sipod tumora.
Zahvatanje n.facialisa dovodi do pareze, facijalnog bola. Metastazira limfogeno.

ADENOID CISTIČNI KARCINOM (CARCINOMA ADENOID CYSTICUM – CYLINDROMA)

Najučestaliji je maligni tumor podvilične i malih pljuvačnih žlezda. Potiče od mioepitelnih ćelija.

Raste asimptomatski u vidu tumorske mase u pljuvačnim žlezdama. Izaziva bol u licu, parezu n.facijalisa.
Širenjem prema bazi lobanje zahvata 5,7, 9 i 12 kranijalni nerv. Širi se perineuralno i limfogeno. Hematogene
metastaze su česte u kostima i plućima.

U dijagnostici se koristi CT, MR, sijalografija. Definitivna dijagnoza se postavlja biopsijom tumora i histološkom
analizom.

Terapija je hirurška, totalna parotidektomija, sa resekcijom facijalnog nerva i patohistološkom proverom

perineuralnog širenja. Manje je pogodan za radioterapiju i hemioterapiju.

PLANOCELULARNI KARCINOM

Kako je ova forma maligniteta ređa u pljuvačnim žlezdama, to uvek treba isključiti sekundarni depozit u
parotidnim limfnim čvorovima. Javlja se kod starijih osoba i karakteriše je vrlo brz infiltrativni rast. Nastaje iz
ekskretornim duktalnih ćelija. Širi se brzo limfogeno.

*OSNOVNI PIRNCIP TERAPIJE TUMORA PLJUVAČNIH ŽLEZDA*

Terapijski pristup tumorima pljuvačnih žlezda zavisi od biološke prirode tumora, veličine, lokalizacije,
proširenosti tumora i opšteg stanja bolesnika. Prvi tretman pacijenta često određuje njegovu porgnozu i dalji
tok bolesti. Većina malignih tumora pljuvačnih žlezda je slabo osetjiva na radioterapiju, a ni hemoterapija ne
daje dobre rezultate. Ove terapijske procedure mogu se koristiti kod inoperabilniih tumora i posebno kod
maligniih limfoma.

Kod malog broja benignih tumora moguća je enukleacija tumora uz čuvanje žlezdanog tkiva i facijalnog nerva.
Potrebna je pažljiva preparacija tumora uz samu njegovu kapsulu kako bi se sačuvali ogranci facijalnog nerva. U
upotrebi su aparati za detetkciju grana facijalnog nerva čime je popravljen kvalitet hirurškog rada.

Minimalna terapijska procedura koja kod nekih pacijenata predstavlja i dijagnostičku proceduru je površna
parotidektomija. Osnovu tehnike čini pažljiva preparacija stabla i grana facijalnog nerva koji kroz žlezdu prolazi.

Tokom operacije se nastoji očuvati nerv, a zavisno od raširenosti tumora operacija se može porširiti i na duboki
reažanj parotidne žlezde.

Totalna parotidektomijaje indikovana kod malignoma visokog stepena maligniteta, adenoid cističnog
karcinoma, planocelularnog karcinoma. Pojava pareze ili paralize facijalisa kod malignog tumora zahteva
njegovu resekciju. Operacija može biti porširena na mandibulu, temporalnu kost, kožu i vrt. Kod adenoid
cističnog karcinoma zbog perineuralnog širenja, indikovana je resekcija nerva i patohistološki pregled tkiva i
kada nema znakova za leziju nerva.

Rekonstrukcija reseciranog nerva se može odmah izvršiti ubacivanjem autolognih nervnih graftova između
stabla i reseciranih grana.

Nastala oduzetost lica se rešava naknadnim korektivnim operacijama.

Obim resekcije obe podvilične pljuvačne žlezde određuje vrsta i lokalna raširenost tumora. Važe isti principi kao
kod malignih tumora parotidne žlezde.

Hirurgija primarnog malignog tumora pljuvačnih žlezda, kod tumora visokog stepena maligniteta, obavezno
podrazumeva hiruršku terapiju metastaza u limfnim čvorovima vrata. Metastaziranje ide limfogeno i po pravilu
na putu limfne drenaže do dubokih jugularnih limfnih čvorova. Indikovana je jedna od selektivnih disekcija vrata
ili radikalna disekcija vrata.

Hematogene metastaze se viđaju kod adenoid cističnog kracinom.

- DUŠNIK I DUŠNICE –

Endoskopska terapija i tretman se kroz istoriju ove discipline razvijao u okviru ORL iako je u modernom
vremenu ovom tehnikom ovladao i veliki broj drugih specijalnosti. Tako danas pulmolozi, grudni hirurzi i
pedijatri koriste endoskopsku traheobronhoskopiju u dijagnostici i terapiji različitih patološkh stanja u plućima.
 ANATOMIJA

DUŠNIK (TRACHEA)

Dušnik se prostire od donje ivice krikoidne hrskavice do njene račve, bifurkacije, u visini spoja manubrijuma i
tela sternuma na 2 glavna bronha. Kod dece je duži deo traheje smešten u vratu a godinama kako se larinks
spušta tako vratni deo traheje biva sve kraći. Kod odraslih je dužine 10-14 cm, kod dece oko 7 cm, a kod
odojčadi oko 4 cm. Širina traheje odsraslog muškarca je oko 2 cm a prednje zadnji promer oko 1,5 cm. Kod žena
su dimenzije traheje oko 0,5 cm manje. Traheja ima 16-20 hrskavičavih poluprstenova koji nisu potpuno
zatvoreni na zadnjem membranoznom delu traheje.

U tom delu paries membranaceus, nalaze se glatka mišićna vlakna koja svojim kontrakcijama sužavaju lumen
traheje. Conus elasticus larinksa prelazi preko krikoida u ligamentum anulare koji oblaže sve trahealne
prstenove dajući elasticitet i pokretljivost dušnika i njegovu mogućnost skraćenja i izduženja. Zadnji zid traheje
je u neposrednom kontaktu sa jednjakom. Traheja je nešto ispod larinksa sužena usled pritiska štitne žlezde, a
ima još jedno suženje u grudnom delu usled pritiska arkusa aorte s leve strane i a.anonyme s desne strane.
Histološki zid traheje se sastoji od sluznice respiratornog tipa (jedan red prizmatičnih ćelija sa trepljama sa
mnogo peharastih ćelija), podsluznice i fibromišićnog omotača koji oblaže hrskavičave prstenove. U podsluznici
je tkivo bogato limfocitima, nalaze se mukozne i serozne žlezde koje produkuju sekret. Ovaj sekret stvara „film“
sluzi koji omogućava pokrete cilija usmerene ka larinku.

GLAVNI BRONH (BRONCHUS PRINCIPALIS)

Histološki, iste građe kao i traheja. Desni glavni bronh nastavlja pravac traheje, kraći je ali širi od levog dug 2,5
cm a širok 1,5 cm, dok je levi duplo duži oko 5 cm i širine oko 1 cm. Desni se odvaja pod uglom od oko 25
stepeni u manje pravilne glavnih bronha, sa daljim grananjem ta pravilnost nestaje i postoje manje hrskavičave
pločice. Od glavnih bronha odvajaju se lobarni, pa segmentalni bronhi, do terminalnih bronhiola koja se
završavaju alveolama.

Prizmatični respiratorni epitel bronhija prelazi u jednoslojni kubični epitel bronhiola.

VASKULARIZACIJA TRAHEJE I BRONHA

Grančice gornje i donje tiroidne arterije daju glavnu vaskularizaciju traheje. Karina i bronhi su vaskularizovani
bronhijalnim arterijama koje idu direktno iz aorte.

LIMFOTOK

U vratnom delu limfnu drenažu vrše paratrahealni i pretrahealni limfni čvorovi, u grudnom medijastinalni limfni
čvorovi

FIZIOLOGIJA

RESPIRACIJA

Osnovna funkcija traheobronhijalnog stabla je respiracija, odn transport vazduha do alveola tokom inspirijuma i
evakuacija iskorišćenog vazduh tokom ekspirijuma. Vazduh prolaskom kroz uzan glotisni deo larinksa ulazi u
traheju koja je šireg lumena, potom u desni i levi glavni bronh koji su svaki za sebe užeg lumena od traheje, ali
zajedno njihov lumen je širi od lumena traheje. Na taj način se daljim grananjem ukupan lumen disajnog puta
povećava, a brzina protoka vazduha smanjuje.

ZAŠTITNA FUNKCIJA
Zaštitna funkcija koja podrazumeva prečišćavanje, vlaženje i zagrevanje vazduha, obavlja se i u nižim delovima
traheobronhalnog stabla. Ona je nastavak iste funkcije koju obavlja nos, a koja se uz pomoć mukocilijarnog
epitela nastavlja i u ovom delu sa smerom kretanja treplji prema larinksu. Vazduh je u traheji konstantne
temperature od 36 stepeni kod spoljašnjih temperatura iznad 0 stepeni. Vlažnost vazduha u traheji dostiže 99%
pri normalnom disanju. Kod disanja na usta, nijedan od parametara vazduha koji se postiže disanjem na nos
nije zadovoljen. Stoga se s pravom disanje na usta smatra insuficijentnim za normlanu funkciju čitavog
respiratornog trakta.

REFLEKSNA FUNKCIJA

Počiva na velikom broju tusigenih zona čijim podražajem dolazi do kašlja kojim se izbacuju strane materije.

FONATORNA FUNKCIJA

I traheja i bronhi učestvuju u rezonanciji što čini njihovu fonatornu funkciju.

1. STRANA TELA DISAJNIH PUTEVA

Stran tel u disajnim putevima spadaju u njurgentnija stanja u medicini. Neadekvatna i neblagovremena pomoć
vodi smrtnom ishodu ili su komplikacije teške i dugotrajne. To su najčešći uzroci iznenadne smrti, posebno u
dečjem uzrstu. Posebno su pogođena dec mlađa od dve godine jer često u tom uzrstu stavljaju nešto u usta, pa
su šanse za aspiraciju velike. Najveći broj aspiracija (75%) dešava se kod dece između jedne i tri godine.

Uzrok aspiracije stranih tela je najčešće nepažnja, posebno u dečjem uzrastu ili nebriga roditelja. Aspiracija
može nastati i zbog poremećaja gutanja usled poremećaja zaštitne funkcije larinksa.

PODELA STRANIH TELA

Strana tela mogu biti endogena, nastaju u toku povraćanja sa aspiracijom ili pri povredi pojedinih struktura sa
avulzijom istih i aspiracijom. Nekda su to bili kazeozno izmenjeni limfni čvorovi.

Najčešće se radi o egzogenim stranim telima od kojih su vegetabilna strana tela (plodovi voća i povrća) najčešća
i sa najozbiljnijim tokom i prognozom. Najčešće aspirirano strano telo je kikiriki. Dospevši u disajni put kao
vlažnu i toplu sredinu vegetabilna tela bubre, a neka oslobađaju eterična ulja, izazivajući loklano zapaljenje
sluzokože što dovodi do oticanja i veće opstrukcije.

Stepen opstrukcije određuje odnos veličine stranog tela i širine disajnog puta. Veličina stranog tela koje
dospeva u traheju i bronhe određena je oblikom stranog tela i širinom rime glotisa. Veliko strano telo pravi
opstrukciju na nivou glotisa i zbog naglo nastale asfiksije uzrokuje smrt, ukoliko se ne ukaže adekvatna i
blagovremena pomoć. Ukoliko pak strano telo dospe u traheju i bronh, onda mu veličina retko dozvoljav
potpunu opstrukciju trehaje jer je ona šireg lumen od prostora na nivou glotisa ali mogu nastati opstrukcije
glavnih bronha.

KLINIČKA SLIKA

Klinička slika je tipična – treaheobronhalna drama! Ceo tok je podeljen u 2 manifestna i 2 latentna stadijuma i
stadijum komplikacija.

1. PRVI MANIFESTNI STADIJUM

Onog momenta kada strano telo dospe u disajne puteve nastaje prava eksplozija simtoma u kome dominira
kašalj, inspiratorni stridor, cijanoza, strah od ugušenja, ponekad povraćanje i gubitak svesti. Drama traje oko
10-15 minuta koliko je potrebno sluzokoži disajnog puta da se adaptira na prisustvo stranog tela. To je period u
kome su svi uznemireni, uplašeni, dete zbog stranog tela, roditelji zbog burne slike sa pretnjom ugušenja.
Dobro je ako postoje sveoci koji shvataju ozbiljnost cele situacije i brzo odnose dete do mesta gde se može
ukazati lekarska pomoć ili i sami na licu mesta okretanjem deteta, lupkanjem prstima, pokušavaju da evakuišu
strano telo i pomognu. Ukoliko pak nema svedoka ovoj drami ona prolazi neopaženo da bi se ponovo javili
simptomi u kasnijim stadijumima bolesti. Smatra se da čak 1/3 svih stranih tela ostaje neprepoznata.

2. PRVI LATENTNI STADIJUM

Lekar najčešće vidi pacijenta u ovom stadijumu. Ovo je asimptomatska faza koja stvara lažan osećaj sigurnosti.
Potrebna je pažljiva iscrpna anamnezada bi se uočio svaki detalj koji upućuje na strano telo. Dužina trajanja
ovog stadijuma je različita. Položaj stranog tela i njegova veličina utiču na to.

Kod vegetabilnih stranih tela dete može i par dana biti bez simptoma sve dok ono ne nabubri a eterična ulja
koja ispušta ne izazovu reakciju sluzokože. Javlja se kašalj sa obilnijom sekreijom iz bronha.

Ukoliko strano telo ne može da se uglavi u bronh ono balotira i nastavlja podražaj sluznice pa simptomi
prisustva i dalje postoje. Tada se auskultacijom može čuti tzv balotman traheje.

Strano telo zadržano u larinksu izaziva promuklost, a ko se zadrži u ventrikulusu, izaziva upalu sluzokože
larinksa. Neprepoznata srtrana tela larinksa i traheje obično se vode kao krup ili pseudokrup.

Najčešće se strana tela zaglavljuju u desnom glavnom bronhu zbog toga što on gotovo nastavlja pravac traheje.
Zatvarnjem lumena bronha izaziva manju ili veću dispneu do oglašavanja u drugom manifestnom stadijumu.

3. DRUGI MANIFESTNI STADIJUM

Ovo je stadijum ranih komplikacija prisustva stranog tela u disajnim putevima. Javlja se najmanje posle 24 sata
od aspiracije. Kod ventilne opstrukcije nastaće emfizem, medijastinalni emfizem, a kod kompletne opstrukcije
atelektaza.

4. DRUGI LATENTNI STADIJUM

Nastaje ako nije bilo svedoka traheobronhalnoj drami pa je zatražena lekarska pomoć zbog simptoma drugog
manifestnom stadijuma ili stanje nije prepoznalo stručno lice pa su simptomi drugog manifestnog stadijuma
odredili dalji tok lečenja. Pod dejstvom trepije iščezavaju simptomi drugog manifestnog stadijuma ili ostaju
manja kašljucanja ili hemoptizije.

5. STADIJUM KOMPLIKACIJA

Karakterišu ga recidivantne bronhopneumonije, atelektaze, kardijalne tegobe, medijastiniti, apsces pluća i dr.
Nazivaju se sindrom „previđenog stranog tela“.

DIJAGNOSTIKA

Dobro uzeta anamneza u velikoj meri upućuje na prisustvo stranog tela. Svaka sumnja iz anamneze o aspiraciji
stranog tela je indikaccija za bronhoskopiju iako kliničkim pregledom ne nalazimo znake koji na to upućuju.
Auskultracijom se može čuti solabljeno disanje na strani opstrukcije, asimetričan disajni šum, zviždanje kod
ventilnog strnog tela, balotman kod stranog tela u traheji. Može nastati pomeranje medijastinuma i
parodoksalno kretanje dijafragme.

Radiografski se mogu uočiti netransparentna, njačešće metalna strana tela, ili drugi indirektni znaci stranog tela
kao što su pomeranje medijastinuma, pneumothorax. Najveći broj stranih tela je transparentno na RTG zrake te
ako nema drugih znakova, negativan nalaz ne isključuje prisustvo stranog tela. Tipičan znak pri radiografiji
stranog tela je opstruktivna hiperinflacija zahvaćenog lobusa za vreme ekspiracije. Laterlna radiografija je
korisna u uočavanju pojedinih stranih tela koja se u antero-posteriornoj projekciji nisu uočaila, ali i u
prepoznavanju ezofagealnih stranih tela, posebno retrokrikoidno postavljena, izazivaju simptome tipične za
opstrukciju disajnog puta.

Bronhoskopija rigidnim bronhoskopom je dijagnostička, a u slučaju prisustva stranog tela i terapijska metoda.

TERAPIJA

Suverena terapija u ekstrakciji stranih tela je bronhoskopija rigidnim bronhoskopom. Savremena oprema sa
distalnim svetlom, sa modernom anestezijom daje odličan komfor da se strno telo uoči i odstrani. Brzinu kojom
će se endoskopsko odstranjenje uraditi zavisi od kliničke slike. Kod glotisnih, subglotisnih o trahealnih stranih
tela radi se urgentna endoskopija. Diskutabilna je upotreba različitih manevara, od kojih je Hajmlihov
najpoznatiji, jer oni ne samo da ne odstrunjuju strano telo već ga ponekad mogu dislocirati u mnogo opasnija
područja disajnog puta. I kod kompletne opstrukcije jednog glavnog bronha, perforatori na bronhoskopu
dozvoljavaju nesmetano disanje drugim plućnim krilom. Traheotomija radi izvođenja bronhoskopije nije
potrebna – i kod odojčadi se sasvim dobro može pristupiti stranom telu i odstraniti ga. Ukoliko to dozvoljava
izgled stranog tela, treba ga odstraniti u celosti, ponekad vadeći ga zajedno sa bronhoskopom. Ukoliko ne,
pokušati ga zdrobiti, pa u manjim komadićima odstraniti. Uvek je potrebno pažljivo hvatati strano telo da se ne
ošteti bronh i ne izazove pneumothorax. Ukoliko se javi krvarenje koje ne dozvoljava nastavak intervencije,
prekinuti njeno izvođenje i nastaviti za par dana uz zaštitu antibiotika. Retko je potrebna torakotomija i
direktan pristup stranom telu radi evakuacije.

U upotrebi je i fleksibilna fiberoptička bronhoskopija ali se najveći broj autora slaže da je rigidna endoskopija i
dalje najbolji način odstranjivanja stranog tela. Pacijent se bez većih poteškoća već nakon 24 sata otpušta iz
bolnice bez temperature i drugih popratnih tegoba. Primena oksigenoterapije je indikovana pre, za vreme i
posle intervencije jer hipoksija vodi bradiaritmiji i srčanom zastoju. Ukoliko se po odstranjenju stranog tela i
dalje javlja temperatura, kašalj ili znaci respiratorne opstrukcije, treba ponoviti bronhoskopiju.

KOMPLIKACIJE

Nagla smrt je najteža komplikacija koja nastaje usled refleksnih mehanizama. Mogu nastati krvarenja, ponekad i
obilnija, pneumothorax, povrede zida traheobronhalnog stabla, medijastinalni emfizem. Pojava pneumothoraxa
je urgentno stanje koje traži hitnu pleuralnu drenažu. Retko se dešava da se strano telo iz jednog bronha sa
atlelektazom u toku intervencije premesti u drugi glavni bronh i izazove kompletnu opstrukciju disanja sa
naglom smrti. Po vađenju stranog tela ordinirati AB radi zaštite od upalnih procesa.

2. HIRURŠKE METODE ODRŽAVANJA PROHODNOSTI DISAJNIH PUTEVA

Opstrukcija ždrela na nivou orofarinksa i hipofarinksa, opstrukcija larinksa i traheje, akutna ili hronična, dovodi
do nemogućnosti prolaska vazduha u niže delove respiratornog trakta što vodi ugušenju. Postoje dve vrste
intervencija kojima se zaobilazi mesto opstrukcije. To su konikotomija i traheotomija.
Traheotomija je jedna od najurgentnijih intervencija u medicini i podrazumeva hirurško otvarnje traheje u
njenom vratnom delu da bi se bolesniku koji se guši zbog opstrukcije disajnih puteva omogućilo disanje putem
treahealne kanile.

Najčešće se postavlj pitanje da li lekar opšte prakse može izvesti traheotomiju zbog mogućeg fatalnog ishoda
zbog krvarenja. Zato u retkim situacijama kada lekar opšte prakse treba da interveniše treba uraditi samo
konikotomiju.

KONIKOTOMIJA / LARINGOTOMIJA

Konikotomija je hirurška intervencija otvarnja larinksa između tiroidne i krikoidne hrskavice. Izvodi se ako je
opstrukcija disajnog prostora u delu disajnog puta iznad glasnica (supraglotični deo larinksa, hipofarinks i
mezofarinks).

Indikacije:
- Kada nema instrumenata potrebnih za traheotomiju
- Kada nedostraje iskustvo za traheotomiju
- Kada je bolesnikovo stranje tako kritično da nema vremena za pripremu traheotomije ili intubacije

Intervencija se može raditi:

- Konikotomom, posebnim instrumentom za izvođenje intervencije
- Skalpelom
- Oštrim instrumentom, nožem, što je od velikog značaja u vanrednim uslovima
- Mini-trahom II, posebnim setom za brzo plasiranje manjeg tubusa u traheju

Intervencija se izvodi u lokalnoj anesteziji ili bez anestezije. Bolesnik je u ležećem položaju, glv zabčena nazad.
Palcem i srednjim prstom npipa se tiroidna hrskavica, a kažiprstom se napipa donji rub tiroidne hrskavice i
gornji rub krikoidne hrskavice. Desnom rukom se u visini krikotiroidne membrane napravi skalpelom
horizontalni rez u dužini od 2 cm. Na krikotiroidnoj membrani ili ligamentumu konikumu napravi se isti takav
rez horizontalnonu dužini od 2 cm. Otvor se održava prolaznim držanjem ivica ili se kroz njega plasira cev sa
lumenom ili se ubaci mini trah kanila. Donji kraj cevi, kanile ili tubusa se plasira u traheju, a gornji viri izvan
rane. Odmah nakon tog sledi transport do ustanove u kojoj će se uraditi traheoromija kako bi se izbegle
komplikacije koje konikotomija nosi, a pre svega trajna stenoza disajnog puta.

TRAHEOTOMIJA

Deli se na urgentnu i hiruršku ili elektivnu.

URGENTNA TRAHEOTOMIJA

Indikovana je kod bolesnika kod kojih je opstrukcija larinksa i traheje posle raznih bolesnih stanja ili ozleda
izzavalla tešku dispneju zbog koje može vrlo brzo nastupiti asfiksija. Tkve dipneje krakteriše uvlačenje mekih
tkiva supraklavikularnih regija, supsternalne regije, interkostalnih prostora i epigastričnog predela, a prati ih
stridor, nemir i cijanoza. Urgentna traheotomija je intervencija koja se radi kdo vitalno ugroženih bolesnika, na
svakom mestu bez obzira na to da li su zadovoljeni svi hirurški uslovi, posebno sepse i antisepse, kako bi se
otvaranjem traheje omogućilo disanje. Može se raditi na terenu, u raspoloživim uslovima, u hirurškoj Sali, u
krevetu bolesnika. Može se uraditi i bez anestezije ali je ona korisna i olakšava rad hirurga.

Vertikalni rez kože od hioidne kosti do jugulum ili horizontalni rez u visini ili par centimetara ispod krikoida.
Operator se drži strogo srednje linije tako da ne seče mišiće i istmus štitne žlezde. Čim se otkrije prednji zid
traheje, preseče se II i III trahealni prsten uzdužno u koji se plasira trahealna kanila ili tubus. Krvarenje odmah
nakon intervencije može se zaustaviti jodoformskom tamponadom u rani oko traheostome. Ako se krv spušta u
traheju, zameniti klasičnu kanilu kanilom sa kafom. Posle ovakve intervencije treba uraditi korektnu
hemostazu. Plasirani tubus se može ušiti za kožu. Iz kanile se aspirira krv i sekret kako bi disajni put bio
prolazan. Urgentna traheotomija u operacionoj Sali se radi po svim principima rada elektivne traheotomije.

HIRURŠKA ELEKTIVNA TRAHEOTOMIJA

Indikacije se svrstavaju u 4 kategorije:

1. Premošćavanje opstrukcije gornjeg disajnog puta, lringofaringealne i hipofaringealne opstrukcije. Ovo

je najčešća indikacija a uzroci su brojni:
- Tumori farinksa, larinksa i traheje
- Strana tela gornjih disajnih puteva
- Kongenitalne anomalije kao što je hipoplazija ili nabor koji vodi opstrukciji larinksa i/ili traheje
- Obostrana paraliza glasnica
- Povrede ili frkture larinksa, traheje
- Opekotine lica, vrata i gornjeg disajnog porstora
- Teške maksilofacijalne povrede sa otokom mekih tkiva
- Otoci izazvani akutnom inflamacijom larinksa, traheje, jezika, ždrela (laringotraheobronhitis,
epiglotitis, difterija, Ludvigova angina, velike flegmone vrata i apscesi vrata)
- Hronična upala (TBC, sifilis)
- Alergijski edem

2. Odstranjenje sekrecije iz distalnog del traheobronhalnog stabla (Bolesnici sa nedekvatnim kašljanjem

kod grudne, abdominlne hirurgije, bronhopneumonije, povraćanja i aspiracije gastričnog sadržaja)
- Koma zbog cerebrovaskulrnih ili teških povreda glave
- Bolesnik sa pulmonalnom infekcijom koji ne može iskašljati sekret
- Postoperativne i postanestezijske komplikacije
- Eklampsija

3. Respiratorna insuficijencija, ubacivanje kiseonika u distalni deo traheobronhalnog stabla:

- Hronično opstruktivno plućno srce i alveolarna hipoventilacija kod emfizema, bronhiektazija, astma
- Depresija respiratornog centra kod intoksikacije lekovima, trovanja
- Fraktura rebara
- Paraliza respiratorne muskulature
- Poliomijelitis i tetanus
- Intoksikacija otrovima i lekovima
- Mijstenija gravis

4. Profilaktičke traheotomije pre velikih hirurških intervencija u ustima, ždrelu, larinksu

Pacijent je ležeći na stolu sa manjim jstučetom postavljenim ispod ramena i glave, tako da je glava umereno
zabačena.

Dve su vrste incizija kože koje se mogu raditi:

- Horizontalna, koja je više estetska
- Vertikalna, brža za izloženje jer se lakše pronalaze i identifikuju trahealni prstenovi

Incizijom kože nailazi se na potkožno masno tkivo u kojem nema većih krvnih sudova. Debljina potkožnom
masnog tkiva određuje debljinu sloja tkiva koji treba eksplorisati da bi se prikazala traheja. Potom sledi platizma
koj je kod gojaznih ljudi istanjena, kod mršavijih je jače izražena i lako se prepoznaje. Ispod platizme je
površinska fascija vrata u kojoj se nalazi splet vena različitog obično većeg kalibrai nekoliko milimetara. To je
prvo mesto gde se može javiti jače krvarenje. Najbolje je ne povrediti prisutne vene i izbeći ih, u protivnom ih
treba ligirati.

Po presecanju fascije sledi sloj prelaringealne muskulature, koji čini sternohioidni mišić i sternotiroidni mišić
lateralnije. Između dva sternohioidna mišića postoji prostor koji se strogo u srednjoj liniji, različit po širini tako
da se nekada lakše, a nekada teže uočava. Razmicanje mišića u tom prostoru ne vodi krvarenju, a ukoliko se
korz mišiće vrši preparcija, dolazi do lakšeg krvarenja. Postavljanjem ekartera na ivicama sternohioidnog mišića,
mišići se pomeraju lateralnije. Dalja preparaacija ide uz digitalnu kontroolu položaja traheje. Ispod mišića po
pravilu se nalazi istmus tiroidne žlezde. Ukoliko se naiđe na istmus koji različite i širine i debljine tkivnog sloja,
dobro ga je zaobiči postavljanjem instrumenata kaudalno sa prepracijom tako da kranijalno pomeramo
žlezdano tkivo. Preparacija kroz žlezdu vodi krvarenju koje se teže zaustavlja. Alternativni postupak pomeranja
istmusa tiroidne žlezde je prenjegova preparacija sa dva pean, klemovanje i presecanje. To sprečava nstanak
krvarenja.

Nailazi se na sloj pretrahealne fascije ispod kojeg se beli tkivo traheje. Neposredno pretrahealno se može naići
na venski splet koji u slučaju povrede dovodi do krvarenja. Krvarenje se mora zaustaviti jer ako se krv sliva
prema traheji draži itera na kašalj pa je otežano postavljanje tubusa. Orjentacija za nalaženje mesta incizije
traheje je krikoid kao najprominentnija tačka u okolini.

Traheja se otvara od II do IV trahealnog prstena. Visoka traheostoma vodi nastanku subglotisnih stenoza
larinksa. Traheja se otvara u vidu Y, O, U reza.

U otvorenu traheju se plasira metalna ili plastična treahealna kanila ili endotrahealni tubus.

U slučaju kada treba sprovesti asistirano disanje ili je poremećena zaštitna funkcija larinksa, kod bolesnika koji
aspiriraju ili je obilnije krvarenje, treba staviti kanilu sa kafom.

Trahealni tubus mora biti dovoljno dugačak da bi se sprečilo ispadanje iz traheje ali ne sme biti predugačak jer
tada dopeva u glavni bronh pa se ventilacija obavlja desnim plućnim krilom, dok je levo isključeno što može
dovesti do atelektaze. Tubus treba da bude odgovarajuće širine. Preširok tubus vrši pritisak na zidove traheje,
dovodi do ishemije, nekroze sa porliferacijom vezivnog tkva i stvaranjem stenoze. Otvor na traheji mora da
bude dovoljno veliki a tubus i kanila takvog lumena da se mogu lako plasirati u traheju.

SPLECIFIČNOSTI TRAHEOTOMIJE KOD DECE

Zbog slabosti trahealnog zida, malog lumena traheje, teže orjentacije, decu je najbolje intubirati
endotrahealnim tubusom ili bronhoskopom jer se tako lakše izvodi traheotomija. Postoji mišljenje da je
intubacija tubusom ili bronhoskopom obavezna intervencija pre traheotomije kod dece. Njihova svrha nije da
obezbede ventilaciju nego da daju rigidnost zidu traheje. Ovim se isključuju velike ekskurzije kupula pleure i
prevenira moguće oštećenje ezofagusa.

Tehnika rada je ista koa kod odraslih ali se nikada ne odstranjuje prednji zid traheje jer može doći do kolapsa
traheje i stenoze. Tubus kod deteta treba staviti bez odstranjenja hrskavice.

Ne traheji se pravi vertikalni rez od II trahealnog prstena. S obe strane mesta reza traheje treba postaviti
suspenzorne šavove sa raspoloživim koncem (atraumatska igla sa silikom 2/0 ili Vikril 2/0) u dužini dva
trahealna prstena. Oni se ostavljaju dugački da bi se u slučaju ispadanja tubusa lako mogao isti ponovo plasirati.
KOMPLIKACIJE

Najčešće komplikacije su krvarenje, potkožni emfizem, apneja, infekcija rane, ispadanje tubusa, pneumothorax i
pneumomedijastinum.

Apneja se javlja kod hroničnih plućnih bolesti ili kod dugotrajnih larinksnih opstrukcija kada je nivo CO2 u krvi
visok. Posle traheotomije naglo pada nivo CO2 u krvi i nstaje apneja koja se može korigovati sa 5% CO2
pomešnim sa kiseonikom (karbogen).

DEKANILMAN

Odstranjenje kanile kao sredstva koje obezbeđuje bolesniku nesmetano disanje se vrši kada su odstranjeni
uzroci zbog kojih je kanila postavljena.

Kod bolesnika koji su kraće nosili trahealnu kanilu dekanilman se vrši tako što se kanila izvadi i pusti da se rana
na vratu spontano zatvori. Kod bolesnika gde j aknila stajala duže, tako da su ivice rane epitelizovale, do
zatvaranja stome neće doći ukoliko se rana ne osveži i hirurški zbrine.

Ukoliko su svi uzroci koji su doveli do plasiranja trahealne kanile odstranjeni, a bolesnik posle dekanilmanateško
diše, najverovatnije se radi o stenozi laringotrahealnog stabla, iznad stome. To se posebno javlja kod visokih
traheostoma, kada se kanila oslanja na krikoid. Usled stalnog podražaja krikoida dolazi do inflamacije,
perihondritisa koji dovodi do cirkularne stenoze na tom nivou. Otežan dekanilman može nastati i zbog stvaranja
granulacionog tkiva koje sužava lumen iznad stome ili na vrhu kanile. Prevencija se sastoji u odabiru kanile
odgovarajuće dužine i pormera koji odgovara lumenu traheje. Jedan broj bolesnika plašeći se eventualno
ponovnog otežanog disanja, odbija dekanilman iako je disajni put slobodan.

PERKUTANA DILATACIONA TRAHEOSTOMIJA

To je minimalna invazivna punkciona metoda sa ubacivanjem trahealne kanile modifikovanom Seldingerovom

tehnikom. Ona je alteranativna metoda konvencionalnoh traheostomiji. Trahealna tuba se ubacuje nakon korak
po korak dilatacije posle urađene kožne incizije prema Seldingerovoj tehnici. Kod svih se plasira 8 mm kanila.
Prosečno trajanje procedure je 8 (5-15) minuta. Metoda je izbora za kritično bolesne pacijente. Može se raditi u
krevetu. Metoda je jednostavna i ima manje komplikacija u odnosu na konvencionalnu tehniku. Endoskopsko
vođenje za vereme perkutane dilatacione traheostomije smanjje rizik od paratrahealne insercije traheostomske
tube. Može se kombinovati laringealna maska i perkutana dilataciona traheostomija.

Komplikacije: loše postavljena traheostoma, supkutani efizem, manje krvarenje.

- JEDNJAK (OESOPHAGUS) –
ANATOMIJA

Jednjak je mišićno-sluzokožni organ koji se porstire od donje ivice krikoida, u visini VI vratnog pršljena, gde se
nalazi njegovo ušće, do kardije u abdomenu gde se nastavlja želudac u visini XI torakalnog pršljena. Dužine je
oko 25 cm a tim da mu se ušće nalazi na oko 15 cm od prednjih gornjih zuba, a kraj na oko 40 cm.
Zid jednjaka se sastoji iz sluzokože obložene pločastoslojevitim epitelom bez orožavanja, podsluznice i mišićnih
vlakana koja su postavljena cirkularno unutra i longitudinalno spolja. Postoje i spiralna mišićna vlakna. U gornjoj
trećini vlakna su poprečnoprugasta, u srednjoj 1/3 jednjaka mešana, a u donjoj 1/3 glatka mišićna vlakna. Zid
jednjaka ima veliku sposobnost poprečnog širenja i razvlačenja pa je na taj način otporan na mehaničke
povrede.

Jednjak spolja nema vezivni sloj (adventiciju) što ga čini vrlo nepovoljnim za šivenje kod različitih hirurških
intervencija.

Na jednjaku postoje 3 fiziološka suženja:

- Prvo, gornje suženje ne nalazi na ušću jednjaka i čini ga krikofaringalni mišić
- Drugo, srednje suženje ja na visini ukrštanja luka aorte i levog glavnog bronha i naziva se angustio
aortica, nalazi se na 27 cm od prednjih gornjih zuba
- Treće, donje suženje je na nivou prolaska jednjaka kroz dijafragmu i nivoa kardije

Zbog svog porlaska kroz 3 predela u organizmu ceo jednjak je podeljen na cevikalni deo, torakalni deo koji je
najduži i abdominalni deo.

Arterije potiču od okolnih krvnih sudova. Limfotok se drenira u paratrahealne, medijastinalne i abdominalne
limfne čvorove.

Inervacija potiče od IX i X kranijalnog nerva sa intermuralnim autonomnim nervnim sisitemom.

FIZIOLOGIJA

Jednjak ima sopstveni aktivni motilitet ali i pasivnu pokretljivost vezanu za respiraciju, pokrete srca i velikih
krvnih sudova.

GUTANJE

Jednjak učestvuje u trećoj tzv ezofagealnoj fazi gutanja, koja traje oko 15 sekundi. Ona je bezvoljna i nastavlja
se na orofaringealnu fazu. Započinje refleksnim otvaranjem krikofaringealnog segmenta koje nastaje aktivno ali
je većim delom pasivno zahvaljujući pokretima larinksa napred i gore. Transport bolusa hrane iz orofarinksa u
jednjak vrši se pod dejstvom više mehanizama:
- Silom potiska kojom jezik gura bolus u orofarinks
- Aktivnom peristaltikom konstriktora ždrela
- Usisavanjem bolusa od strane donjeg dela hipofarinksa
- Uticajem gravitacije

Pod desjestvom gravitacije i primarnog peristaltičkog talasa koji je započeo kontrakcijom na nivou
krikofaringealnog sfinktera bolus biva potisnut i želudac.

Jednjak ima primarni, sekundarni i tercijalni peristaltički talas. Primarni talas automatski započinje samim
aktom gutanja i kontrakcijom faringealnih mišića. Sekundarni talas počinje na mestu širenja zida jednjaka od
zaostale hrane. Tercijalni talas se javlja kod organskih oboljenja jednjaka.

Poremećaji ezofagealne faze mogu nastati zbog:

- Opstrukcije lumena jednjaka
- Neuromišićnih poremećaja
Kod opstrukcije je otežano gutanje čvrste hrane dok tečna dugo prolazi. Zavisno od stepena opstrukcije u
hipofarinksu se može uočiti prisusutvo penušavog zastojnog sekreta. Kod neuromišićnih poremećaja više je
poremećeno gutanje tečne hrane. Pacijent ima osećaj zastoja hrane u jednjaku ali nivo poremećaja nije tačno
lokalizovan.

EZOFAGEALNA DISFAGIJA

Najviše nastaje zbog strukturnih promena kod oko 85% pacijenata a kod svega 15% su to poremećaji motiliteta.
Intermitentne disfagije takođe ukazuju na poremećaj motiliteta.

Kod ezofagealnih difagija teško je na osnovu anamnestičkih podataka locirati mesto poremećaja jer subjektivni
osećaj loklaizacije promena retko odgovara stvarnom mestu oštećenja. Obično ih lociraj iznad promene pa 1/3
bolesnika sa lezijom donjeg dela jednjaka ukazuje na vrat kao nivo zaostajanja hrane. Gutanje čvrste hrane je
više poremećeno nego prolazak tečne hrane. Otežano gutanje čvrste hrane ukazuje na opstrukciju, a tečne na
neuromišićne poremeaje, odn poremećaj motiliteta. Pored testa sa zuimanjem tečne i čvrste hrane u
dijagnostici se može koristiti test sa toplom i hladnom hranom. Hladna hrana smanjuje primarnu ezofagealnu
peristaltiku i dovodi do istezanja distalnog dela jednjaka. Osnovu dijagnostike čine endoskopske i radiološke
metode.

Ukoliko pacijent aspirora 10% od svakog bolusa, on će tu hranu izbaciti iz jelovnika. Klinički, prisustvo gustog
mukusa u hipofarinksu ukazuje na neurološko oboljenje, a penušavog sekreta na mehaničku opstrukciju.
Suvoća usta otežava gutanje kao i prisustvo gustog mukusa.

ODINOFAGIJA

Odinofagija je bol pri gutanju hrane. Može nastati akutno kod oboljenja virusne, bakterijske ili gljivične
etiologija, ali i kdo prisustva stranih tela. Hronična odinofagija se javlja kod malignih bolesti u orofaringealnoj
regiji, kod oštećenja sluzokože orofariinksa usled radioterapije ili polihemioterapije malignih tumora. Pošto
farinks pripada senzitivnom području inervacije n.vagus kao i posljašnji slušni hodnik, česte su iradijacije bola u
taj predeo.

1. KRIKOFARINGEALNA DISFUNKCIJA

POREMEĆAJI MOTILITETA

Mogu se manifestovati u vidu atonije ili u vidu spazma pojedinih segmenata nastalih primarno ili u dklopu
drugog organskog oboljenja.

IDIOPATSKI EZOFAGEALNI SPAZAM

Nastaje usled poremećaja utonomnog nervnog sistema. Klinički se ispoljava disfagijom različitog stepena,
produženim gutanjem hrane i osećajem pritiska iza grudne kosti.

Dijagnostikuje se radiografskim snimanjem sa konstrstom, ali danas pre svega videofluoroskopijom, kao
dinamičkom studijom pasaže jednjak. Ezofagoskopija treba da isključi organske lezije u lumenu jednjaka.
Manometrija se radi sa ciljem registrovanja promene pritiska pojedinih segmenata jednjaka.

Preporučuje se uzimanje malih zalogaj hrane uz upotrebu spazmolitičkih lekova.

KRIKOFARINGEALN DISFUNKCIJA (ACHALASIO CRICOPHARYNGEALIS)

Pravi uzrok izostanka relaksacije krikofaringealnog segmenta u momentu dolaska bolusa iz hipofarinksa nije
poznat. Često je poremećaj kombinovan sa gastroezofagealnim refluksom.

Klinički se manifestuje otežanim gutanjem sa regurgitacijom progutane hrane, osećajem zastoja hrane kašljem i
gubitkom na težini.

Dijagnostik se postavlja videofluoroskopskm snimcim sa kontrastom koji ukazuju na disfunkciju

krikofaringealnog segmenta u momentu završetka orofaringealne faze gutanja. Radi se manometrija i 24satna
pH metrija.

Terapij se sastoji iz krikofaringealne miotomije. Pristupom kroz vrat submukozno se uzdužno preseku vlakna
krikofaringealnog mišića. Terapija laserom dozvoljava endoskopski krikofaringealnu miotomiju.

KARDIOSPAZAM (ACHALASIA)

Bolest nastaje usled degeneracije Auerbachovog pleksusa, što izaziva neuromišićne poremećaje. Uticaj ima i
stres i određeni hormonski poremećaji.

Manifestuje se izostankom relaksacije kardije tokom transporta bolusa kroz jednjak. Hrana ostaje u jednjaku
iznad kardije i širi ga stvarajući megaezofagus. Poremećaj se javlja kod dece ali mu je najčešće vreme javjanja
između 30 i 50 godine.

U klinčkoj slici se javlja otežano gutanje, osećaj zastoja hrane iza grudne kosti, povraćanje progutane hrane bez
kiselog mirisa, progresivni gubitak na kilaži do kahekcije. Obično se navodi teže gutanje tečne hrane, dok čvrsta
lakše prolazi.

Karakterističan je nalaz RTG pasaže jednjaka sa kontrastom gde se uočava izrazito proširen jednjak, smanjenje
peristaltike sa glatkim zidovima koji se sužava na nivou kardije.

Ezofagoskopijom se nalazi progutana hrana, refluks ezofagitis. Od značaja je ezofagoskopija u isključivanju

drugih sistemskih uzroka disfagije.

U terapiji, u upotebi je metoda dilatacije sfinktera posebnim dilatirajućim sondama, ali nije tako efikasn.
Hirurška terapija podrazumeva submukoznu Helerovu kardiomiotomiju.

PRESBIEZOFAGUS

Javlja se kod starijih ljudi zbog poremećaja koordinacije složenih refleksnih mehanizama gutanja. Raste broj
tercijalnih kontrakcija i atoničnih faza jednjaka. Sve to produžava vreme transporta hrane kroz jednjak.

DIVERTIKULUMI JEDNJAKA
Dele se na:
- Pulsacione, nastale usled slabosti zida jednjak
- Trakcione, nastale usled povlačenja zida jednjaka od strane inflamatorno promenjenih limfnih čvorova

PULSACIONI DIVERTIKULUMI JEDNJAKA

Mogu nastati na bilo kom nivou jednjaka. Divertikulumi na nivou karine traheje izazivaju osećaj pritiska iza
grudne kosti, manje tegobe sa disanjem, napade kašlja. Oni na nivou dijafragme dovode do disfagije, pečenja
oko srca, bola u epigastrijumu. Dijagnostikuju se radiografijom i ezofagoskopijom.

Samo kod težih simptoma i promena na jednjaku koa što su ulceracije, krvarenja, perforacije i maligne
degeneracije radi se hirurško, transtorakalno reseciranje divertikuluma.

CENKEROV DIVERTIKULUM

Postoje mišljenja da se ovaj divertikulum nepravilno naziva jednjačnim, da se ušće divertikuluma nalazi iznad
ušća jednjaka u regionu hipofarinksa, pa ga treba nazvati hipofaringealnim divertikulumom.

Predilekciono mesto za nastanak pulsacionog divertikuluma je Kilijanov trougao koji se nalazi između 2 snopa
krikofaringealnog mišića na zadnjem zidu ušća hipofarinksa. Usled slabosti tog dela mišićnog zida, tokom
gutanja dolazi do hernijacije sluznice sa podluznicom i stvaranja invagincije između zida i prevertebralne fascije.
Kao mogući uzrok nastanka divertikuluma navode se prebrzo uzimanje hrane, spazmi ušća jednjaka,
krikofaringealna disfunkcija i ožiljci tog dela zida ušća jednjaka.

Manji divertikulumi stvaraju osećaj postojanja stranog tela u grlu ili osećj pritiska za vreme i posle gutanja.
Veliki divertikulumi izazivaju smetnje gutanja, fetor, regurgitaciju hrane, napade noćnog kašlja, kada usled
horizontalnog položaja tela deo sadržaja izlazi i upada u larinks, neprijatan zvuk pri gutanju ili pritisak na vrat.
Javlja se osećaj pečenja u predelu grudi i refluks ezofagitis. S rastom divertikuluma gutanje postaje sve teže, do
degidratacije, elektrolitskog disbalansa i kaheksije usled mehaničke prepreke prolasku hrane.

anamnestički podaci o otežanom gutanju, regurgitaciji nesvarene hrane, posebno one uzete nekoliko dana
ranije, upućuje na postojanje divertikuluma. Indirektno laringoskopski se uočava pljuvačka u piriformnim
recesusima. RTG pasaža jednjaka, posebno videofluorografsko snimanje akta gutanja jasno ukazuje na
postojanje divertikuluma.

Ezofagoskopija locira ulazak u divertikulum.

Hirurško reseciranje hernije sa suturom na mestu ušća čini osnovnu terapiju. Kod starijih ljudi se može raditi
endoluminalna resekcija hernije upo upotrebu lasera.

TRAKCIONI DIVERTIKULUMI

Javljaju se u srednjoj 1/3 jednjaka. Nastaju formirnjem ožiljno-tkivnih formacija nastalih na mestu zapaljenski
izmenjenih paraezofagealnih i paratrahealnih limfnih čvorova. Tokom inflamacije zapaljenje pored čvora
zahvata i zid jednjaka. Radiografski se uočavaju u vidu fišeka, čije je dno okrenuto naviše. Zato i ne daju neke
simptome. Mogu izazvati napade kašlja, retrosternalnog osećaja pritiska, disfagije.

Obično ne zahtevaju terapiju osim kod većih tegoba kada se vrši transtorakalno reseciranje.
 VARIKSI EZOFAGUSA (VARICES OESOPHAGEI)

Gotovo isključivo nastaju kod osoba sa portalnom hipertenzijom. Zbog nemogućnosti drenaže venske krvi
putem portalnog venskog krvotoka dolazi do proširenja kolaterala u predelu jednjaka. Uzroci portalne
opstrukcije su najčešće: ciroza jetre koja je kod 50% pacijenata uzrok jednjačnih varinksa, tumori
medijastinuma, hepatitis, tromboza portalne veze, tromboza vene kave inferior.

Klinički se ispoljava hematemezom, sa izbacivanjem sveže, crvene krvi, lakom disfagijom. Krvarenje može biti
veoma obilno do iskrvarenja.

Dijagnostika se postavlja radiološki i na osnovu ezofagoskopije.

Pri krvarenju iz varinksa treba postaviti Sengstaken-Blekmorovu sondu koja svojom kompresijom zaustavlja
venska krvarenja. Primenjuje se hirurška i medikamentna terapija.

2. KAUSTIČNE POVREDE JEDNJAKA - CORROSIO OESOPGAHEI

Mogu biti zadesne i suicidne. Težina oštećenja jednjaka zavisi od količine uzete supstancije, konzistencije,
koncentracije, dužine ekspozicije sluznice, sadržaja želuca i vrste. Pored klasičnih kaustičnih sredstava , danas su
u svakom domaćinstvu dostupna različita sredstva koja pored kaustičnih materija imaju i druge sastojke, a služe
za održavanje higijene sanitarnih prostorija. Sva kaustična sredstva koja se javljaju kao uzrok oštećenja
struktura i organa kod ljudi mogu se podeliti na:
- Neorganske baze (NaOH ili masna soda, KOH)
- Neorganske kiseline (H2SO4 sumporna kiselina, HCl hlorovodična kiselina, HNO3 azotna kiselina i dr)
- Organske kiseline (sirćetna kiselina CH3COOH)

Razlika između kiselina i baza u delovanju je u tome što kiseline izazivaju koagulacionu, a baze kolikvacionu
nekrozu. Otuda različita dubina penetracije i oštećenja. Oštećenje nastaje u kratkom vremenskom periodu od
kontakta ovih materija sa tkivom. Kompletna nekroza zida jednjaka nastaje za 10 sekundi kod ingestije 22,5%
masne sode (NaOH). Zbog kolikvacije, baze dublje prodiru u tkiva i izazivaju teža oštećenja. Promene su
prisutne u predelu usta, na samim usnama, posebno pri upotrebi baza, za razliku od kiselina gde u predelu une
duplje i farinksa ne mora biti nikakvih znakova kaustičnog delovanja, a jednjak i želudac su teško promenjeni.
One su uvek manjeg intenziteta nego one nastale u nižim delovima zbog brže pasaže u tom delu digstivanog
trakta. Najteža su oštećenja jednjaka zbog refleksnog kardiospazma, potom želuca i creva. Kiseline izazivaju
mnogo teža oštećenja želuca.

Težina oštećenja tkiva određuje tok i procese kroz koje oštećeno tkivo prolazi. Ceo tok promena na zidu
jednjaka prolazi kroz 3 faze:
- Akutna inflamatorna faza
- Latentna granulaciona faza
- Hronična faza cikatrizacije

Prvi kontakt kaustične materije sa sluznicom izaziva njenu nekrozu. U narednoj fazi nastaje kolikvacija
nekrotičnog tkiva sa demarkacijom izumrlog od zdravog tkiva. Sledi rpoces reparacije koji karakteriše
proliferaciija vezivnog tkiva već četvrtog dana od povrede. U početku se radi o mladom granulacionom tkivu
(bogato krvnim sudovima) koje već posle 3 nedelje prelazi u vezivno ožiljno tkivo koje stvara stenoze lumena
jednjaka. Stenoze mogu biti delimične sa očuvanom pasažom bolusa, ali mogu biti kompletne strikture lumena
jednjaka na jednom ili više nivoa koje ne dozvoljavaju prolazak bolusa u niže partije. Proces ožiljavanja i
definitivnog formiranja stenoze traje i do 6 meseci nakon povrede.

Kod organskih kiselina kao što je koncentrovana sirćetna kiselina poznata kao esencija, pored lokalnog
kaustičnog postoji i sistemski efekat na parenhimatozne organe – jetru, srce, bubrege sa vrlo brzim i
progresivnim tokom koji vodi ka popuštanju i njihovom prestanku rada što unutar par sati nakon ingestije može
da dovede do smrtnog ishoda.

Klinička slika se javlja trenutno sa prvim kontaktom sluznice i kaustične materije. Oštaj jak bol u ustima, ždrelu,
iza grudne kosti i epigastrijumu. Nastaje povraćanje, sijaloreja koja može biti tako izražena da pljuvačka
spontano curi iz usta. Ukoliko je zahvaćen i larinks, zbog otoka njegovih struktura nastaje edem sa dispnejom,
moguć je inspiratorni stridor i cijanoza. Lokalno se uočavaju promene na usnama i usnoj duplji, ždrelu pa i
larinksu. U prvom momentu prisurno je intenzivno crvenil sluznice, a kasnije pojava fibrinskih i prljavosivih
naslaga. Traumtaski šok dovodi do pada krvnog pritiska, bledila, cijanoze, preznojavanja, cirkulatornog kolapsa.
Već prvog ili drugog dana javljaju se znaci intoksikacije sa znacima oštećenja parenhimatoznih organa jetre,
bubrega, srca. Nastaje hematurija, hematemeza, melena, nastaje elektrolitni disbalans i poremećaj
metabolizma vode. Permanentna je opasnost od rupture jednjaka ili želuca sa nastankom medijastinitisa,
pleuritisa, peritonitisa ili traheoezofagealnih fistula. Opšte stanje pacijenta je sve gore i dolazi do opšteg
propadanja.

O ingestiji kustične materije saznajemo iz anamnestičkih podataka. Izuzetno je važno znati o kojoj je supstanciji
reč i u kojoj količini. Zbog velikog broja novijih hemijskih proizvoda sa kaustičnim dejstvom u zemlji postoji
nacionalni centar za kontrolu trovanja od kojeg se u svakom ternutku može saznati o prirodi unete supstance i
vrsti oštećenja koja izaziva. Lokalne promene su vrlo često jasno uočljive na usnama, usnoj duplji, farinksu.

Važno je znati da kod stanja teškog emotivnog rastrojstva popijena supstancija u bolusu može da prođe gornje
delove i da ne ostavi traga a da su jednjak i želudac pretrpeli teška oštećenja. Osnovu dijagnostike čini
ezofagoskopija i gastroskopija, pre nego kontrastna radiografska ispitivanja. Ukoliko stanje šoka nije izraženo,
ezofagoskopija se može raditi prvog dana po ingestiji kada još nije došlo do kolikvacije nekrotičnih delova i
nema opasnosti od perforacije ili sedmog dana kada je porces proliferacije i reparacije odmakao pa nema
opasnosti od perforacije. U slulaju sumnje na perforaciju indikovano je radiografsko snimanje gastrografinom.
Ezofagoskopski uočene promene u jednjaku se mogu graduirati u 3 stepena:
I Stepen – crvenilo sluzokože usled površne lezije sluznice
II Stepen – karakteristike lezija sluznice i podsluznice sa pojavom fibrinskih naslaga
III Stepen – zahvata muskularis sa prljavosivim krpastim naslagama

Najčešće postavljeno pitanje je pitanje prve pomoći kod kaustičnog delovanja. Kako je efekat trenutan i nema
odloženog delovanja kaustike na sluznicu, a pacijenta dobijemo više desetina minuta i par sati nakon povrede,
to u mogućnosti neutralizacije unete supstancije i smanjenja kaustičnog efekta male. Na samom mestu zadesa
moguće je razblažiti unetu kaustičnu supstanciju sa uzimanjem 2 dl kod odraslog, a kod dece 1 dl vode ili mleka.
Uzimanje velikih količina tečnosti provocira povraćanje i ponovnu ekspoziciju gornjeg digestivnog trakta
kaustičnom sredstvu. Pokušaj neutralizacije unete kaustične materije sa blagom bazom ili kiselinom nije
indikovan zbog termičke reakcije koja izzaiva dodatno lokalno oštećenje. Kontraindikovano je ispirati želudac,
izazivati povraćanje, davati laksative. Davanje aktivnog uglja nema efekta.

Pacijenta odmah po prijemu treba hospitalizovati i smestiti u jedinice intenzivne nege. Borba protiv šoka znači
primenu analgetika, sedativa, otvaranje venske linije radi nadoknade tečnosti i elektrolita. Primena
kortikosteroida je disktabilna jer kod teških oštećenja mogu doprineti perforaciji lumena. Primenjuju se u
kasnijoj fazi radi supresije proliferacije vezivnog tkiva. Daju se antibiotici širokog spektra. Ishrana per os se
obustavlja, a nastavlja se parenteralna ishrana. Daje se antirefluks terapija sa ranitidinom ili omeprazolm. Kod
kompromitovanog disanja treba uraditi traheostomu, a po potrebi i gastrostomu.

Zavisno od vremena kada se radi ezofagoskopija i od težine oštećenja tkiva postavlja se nazogastrična sonda.
Ona treba da omogući ishranu bolesnika u kasnijem periodu i da očuva lumen jednjaka prolaznim.
Nazogastrična sonda stoji ne više od 6 nedelja jer dalja primena nema efekta. Kontrolnim ezofagoskopijama
treba utvrditi vreme epitelizacije lezija, stepen oštećenja i kasnije postupke.

STENOZE JEDNJAKA

Kod nastanka stenoze jednjaka indikovano je bužiranje ili dilatacija balonom stenotičnog dela. Bužiranje može
da se radi anterogradno i retrogradno.

Retrogradno bužiranje nije više u primeni. Metoda je nazvana po Takeru i podrazumeva gastrostomu, potom
bolesnik guta končić koji se izvadi kroz gastrostomu. Na končić se vežu u nizu bužije različitog promera i
retrogradno od manje ka većoj izvlače kroz jednjak i stenotični deo na usta.

Anterogradno bužiranje se radi u lokalnoj, ali je bolje ako se radi u opštoj anesteziji i nikada naslepo već uz
pomoć ezofagoskopije. Uz pomoć rigidnog ezofagoskopa locira se stenotični deo. Bužijama različitog promera
stenotični segment se izdilatira tako da omogućava nesmetano gutanje. Uvek se plasira najtanja bužija koja
može da prođe kroz stenotični deo, a potom povećava kalibar do oko 15 mm.

Rano bužiranje se radi druge nedelje od povrede. Nekoliko nedelja kasnije nastavlja se na bužiranjem koje treba
ponavljati do fromiranja definitivne stenoze oko 6 meseca.

Komplikacija bužiranja je perforacija jednjaka koja nastaje na mestu dubokih lezija njegovog lumena. Uvek nosi
opasnost od nastanka medijastinitisa.

U slučaju da i pored bužiranja dođe do stenoze i nemogućnosti gutanja, indikovana je hirurška resekcija uz
upotrebu želuca ili creva za nadoknadu reseciranog stenotičnog dela. Od opasnosti ka restenozi na mestu
rekonstrukcije ali i opasnosti od maligne degeneracije u starijim godinama, potreban je stalni radiološki i
endoskopski nadzor ovih bolesnika.

3. STRANA TELA U JEDNJAKU (CORPUS ALIENUM OESOPHAGEI)

Kako hrana svakodnevno prolazi kroz jednjak, ona ne predstavlja strano telo do momenta zastoja pasaže. Tako
strana tela u jednjaku mogu biti veoma različita, zavisno od uzrasta i drugih okolnosti. U dečjem uzrastu su to
najčešće delovi igračaka i novčići. Kod odraslih su to veliki bolusi hrane, riblje kosti, staklo, delovi proteza, a kod
zatvorenika pribor za jelo. Strano telo najčešeće zastaje na mestu prirodnih suženja jednjaka, na samom ušću ili
ređe na drugom i trećem suženju.

Kod osoba sa stenozom jednjaka nastalom bilo kada u životu, upravo je nivo stenoze mesto zastoja najčešće već
progutanog bolusa. Ukoliko strano telo duže stoji, zbog pritiska i dekubitusa dolazi do nekroze koja može da
izazove infekciju medijastinuma, pleuritisa, peritonitis.

Klinička slika se razlikuje kod stranog tela koje delimično ili potpuno zatvara luemn jednjaka. Oko 1/3 pacijenata
zastoj u donjoj trećini osečaju kao zastoj u vratnom delu jednjaka.
Retrokrikoidno zastala strana tela vrlo često daju sliku stranog tela u disajnim putevima sa naglo nastalim
otežanim disanjem, kašljem, sa strahom od gušenja ali bez stridora.

Delimična opstrukcija lumena izaziva bol, odinofagiju pri svakom gutanju, disfagiju, osećaj pritiska u vratu ili iza
grudne kosti.

Kod potpune opstrukcije lumena javlja se curenje ili pljuckanje pljuvačke iz usta koja nastaje delom zbog nešto
veće produkcije ali uglavnom usled nemogućnosti pasaže stvorene pljuvačke,koja prvo puni segment jednjaka
do stranog tela, a potom se preliva iz usta kao višak.

Pojava jakog bola iza grudne kosti ili pozadi u leđima između lopatica može ukazati na perforaciju lumena u
razvoj medijastinitisa, a jak bol u epigastrijumu na razvoj peritonitisa.

Anamnestički podaci ukazuju na strano telo ali je uvek potrebno utvrditi ranije postojanje tegoba usled stare
stenoze jednjaka ili dugotrajne difagije u vezi sa rastom tumorskog procesa. Kod delimične opstrukcije uočljivo
je nakupljanje pljuvačke u piriformnom sinusu koje je indirektni znak stranog tela. Radiografsko snimanje je
nemoguće kod potpune stenoze jer kontrast biva odmah izbačen i ne ukazuje na visinu lokalizacije stranog tela.
Netransparentna (metalna) strana tela se jasno uočavaju na nativnom snimku.

Ukoliko postoji delimična opstrukcija i potreba za radiografskim snimanjem treba koristiti gastrofin za snimanje.

Pojava krepitacija i otoka na vratu ukazuje na perforaciju vratnog dela jednjaka a nakupina gasne kolekcije u
medijastinumu na razvoj medijastinitisa.

Osnovu terapije čini rigidna ezofagoskopija, koja se radi u opštoj endotrahealnoj anesteziji. Na taj način se
sprečava pomeranje stranog tela ali i smanjuje opasnost od perforacije jednjaka usled pomeranja pacijenata.
Svaka sumnja na postojanje stranog tela zahteva da se uradi ezofagoskopija čak i ako su radiografski nalazi
negativni. U slučaju inklaviranog stranog tela koje se ne može pomeriti u ezofagoskopiji ili je smešteno ispod
jedne o višestrukih stenoza jednjaka indikovana je torakotomija i njegova ekstrakcija. Metalni novčići kod dece
često tokom dijagnostičkog postupka prođu kroz jednjak u niže delove digestivnog trakta i osim praćenja ne
zhatevaju druge intervencije. Oko 95% svih stranih tela koja dospeju u želudac spontano prođe kroz digestivni
trakt i budu izbačeni. Praćenje eliminacije strang tela treba vršiti nedelju dana nakon ingestije. Perforacija
jednjaka zahteva hiruršku intervenciju, suturu, uz davanje visokih doza antibiotika.

Fleksibilnim fiberoskopom ne treba ni pokušavati ekstrakciju stranog tela.

4. GERD SINDROM (GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE)

Pored ovog termina u upotrebi je i veći broj drugih naziva za isti patološki entitet: laringofaringealni refluks
(LPR), atipični refluks, ezofagofaringealni refluks, ekstraezofagealni refluks .

Najmanje 10% pacijenata koji se javljaju u ORL ambulantama imaju simptome ili znake u vezi sa refluksom
želudačnog soka. Refluks želudačnog soka je najranije prisutna pojava u životu svake individue i manifestuje se
sa prvim podojem bljuckanjem bebe. Supklinička regurgitacija se i kasnije kroz život odvija i samo kod
određenih osoba dovodi do širokog spektra najrazličitijih laringealnih i respiratornih simptoma i oboljenja.
Smatra se da preko 70% osoba sa hroničnim gušoboljama ima gastroezofagealni refluks. Farinks, larinks i
traheaobronhalno stablo nisu adaptirani za kiselinu i svaki refluks može biti štetan za njih.

Laringofaringealni refluks se odnosi na povraćaj želudačnog sadržaja u laringofarinks. Larinks je mnogo

osetljiviji na peptična oštećenja od jednjaka. Jednjak ima brojne zaštitne mehanizme (antirefluksne barijere)
koje preveniraju oštećenje sluznice u odnosu na larinks i farinks. Larinks je 100x osetljiviji na peptično oštećenje
od jednjaka. Odsvno je poznato da je gastrični sok (pepsin sa kiselinom) najvažnija agresorna supstancija kod
peptičkog ulkusa. Najnovija istraživanja pokazuju da je pepsin glavni činilac kod GERD, LF sindroma i kod
sekretornog otitisa. Može biti najznačajniji faktor u odbacivanju transplantata kod transplantacije pluća. Pepsin
je glavni faktor oštećenja. Na sluznici izloženoj pepsinu nastaju ulceracije, erozije i ekstenzivne submukozne
hemoragije. Nasuprot tome izlaganje sluznice žuči, tripsinu i kiselini izaziva minimalne submukozne edeme.

Danas se refluks gastričnog soka smatra značajnim faktorom u nastanku brojnih oboljenja kao što su: globus
faringikus, promuklost, postnazalna sekreija, hronični kašalj, gušobolja,disfagija, karcinom larinksa, subglotisna
stenoza, hronični laringitis, kontaktni ulkus, krikoaritenoidna fiksacija, laringomalacija, pahidermija,
laringospazam, hronični faringitis, Cenkerov divertikulum, sinusitis, sekretorni otitis media. Vrlo značajno da
GERD koji izaziva ORL simptome obično nije vezan sa tipučnim simptomima dispepsije i žarenja iza grudne kosti.
Refluks laringitis se manifestuje u crvenilu aritenoida i sivkastim interaritenoidnim prostorom. Simptomi
nastaju kao posledica direktnog efekta inflamacije, refluksne stimulacije. Najčešći simptomi su promuklost,
kašalj, osećaj knedle u grlu.

Nažalost do danas nema validnog načina koji može tačno dokumentovati simptome i znake refluksnog
laringitisa ili laringofaringealnog refluksa. Znatni standard za njegovu dijagnostiku je 24 satna pH metrija. Ovo je
sigurna metoda koja se može primenjivati kod ambulatnih bolesnika. U razradi su metode određivanja pepsina
u krvi ili sekretu.

Empirijski antirefluks tretman je alternativna dijagnostička metoda modalitetima u detekciji laringotrahealnog

refluksa umesto 24 satnog pH monitoringa. Odgovor na empirijsku terapiju je ujedno dijagnostički i terapijski
test. Terapija se sastoji iz primene antagonista H2 receptora ili inhibitora protonske pumpe. Daju se 2x dnevno
2-3 meseca, a nekada i duže. Kod nekih bolesnika se oseti poboljšanje nakon 3 meseca a kod nekih je potrebno
i pola godine. Uporedo sa terapijom daje se savet o načinu života. On podrazumeva način ishrane i uzimanje
tečnosti, prestanak pušenja, gubitak viška kilograma, izbegavanje unosa alkohola, izbegavanje uzimanja hrane
kasno uveče i položaj glave sa višim uzglavljem pri spavanju.

5. TUMORI JEDNJAKA

BENIGNI TUMORI JEDNJAKA

Spadaju u retke tumorske procese. Rastu sa sluznice ka lumenu jednjaka, intramuralno ili periezofagealno.
Najučestaliji su lejomiomi i rabdomiomi, a javljaju se i neurinomi, lipomi, papilomi.
Ne daju simptomatologiju dok svojom veličinom ne pritiskaju lumen jednjaka a onda se javljaju disfagija, bol,
pritisak iza grudne kosti, krvarenje.

MALIGNI TUMORI JEDNJAKA

Češći su kod muškaraca preko pete decenije života. Histološki se radi o planocelularnom karcinomu različitog
stepena diferenciranosti a najčešće je nediferenciran. Može se razviti bez postojanja drugih patoloških stanja u
jednjaku, ali isto tako nastaje kod osoba sa hroničnim iritativnim ezofagitisom vezanim za korozivno oštećenje
jednjaka, divertikulozom, refluksnim ezofagitisom, hijatusnom hernijom, ahalazijom, Plamer-Vinsonovim
sindromom.

Jednjak može biti sekundarno zahvaćen primarnim malignim porcesom okolnih organa, kao što je larinks,
traheja, štitna žlezda, bronh ili želudac. Isto tako vratni, medijastinalni metastatski limfni čvorovi svojim rastom
vrše kompresiju lumena jednjaka, a svojim kestrakapsularnim širenjem infiltriraju zid jednjaka. Adenokarcinom
jednjaka se javlja u njegovom kaudalnom delu dok su sarkomi retki.

Kako tumo svojim rastomnapreduje i sužava lumen tako se javljaju tegobe koje počinju kada lumen bude sužen
za 1/3.

Prvo se javlja otežano gutanje čvrste hrane, a sa sužavanjem lumena i tečne hrane. Pacijent ima osećaj žarenja
ili osećaj pritiska iza grudne kosti, bol iza grudne kosti ili u leđima, štucanje usled podražaja n.frenicus, kašalj,
promuklost usled lezije n.recurens, povraćanje i obavezno progresivno gubljenje na telesnoj težini. Što je tumor
veći, to su simptomi disfagije, odinofagije i gubitka na težini izraženiji.

Obično prođe dosta vremena od nastanka tumora do pojave tegoba i javljanja lekaru. Osim gubitka telesne
težine i kaheksije, ne mora biti drugih kliničkih znakova za postojanje tumora. Radiografski se može uočiti
proširenje medijastinuma i pomeranje traheje. Snimanje gastrografinom pokazuje sužavanje lumena sa
nareckanim zidom jednjaka (ogrizak jabuke). Ponekad je paraliza rekurensa sa nepokretnošću jedne glasnice
jedini znak bolesti. Ezofagoskopijom se uočava mesto tumora i uzima se biopsija promene za patohistološku
dijagnostiku.

Oko 1/3 svih malignih procesa na jednjaku je operabilno, i to oni u srednjoj i donjoj 1/3. Kod te grupe dolazi u
obzir hirurška resekcija sa rekonstrukcijom defekta upotrebom želuca ili tankog creva. Radioterapija se
primenjuje kod inoperabilnih karcinoma ili nakon hirurške resekcije tumora. Hemoterapija se primenjuje kod
uznapredovalih karcinoma sa postojanjem regionalnih ili udaljenih metastaza. U slučaju afagije indikovana je
gastrostoma. Preživljavanje se kreće oko 10%.

- VRAT –

Vrat je deo tela koji povezuje glavu sa trupom doprinoseći većoj pokretljivosti glave, što je za život čoveka u
vremenu njegovog postanka na zemlji bio od velike važnosti za brzo i kvalitetno prikupljanje informacija iz
njegove okoline. Vrat se gore porteže od donje ivice mandibule, vrha mastoidnog nastavka i protuberancije
okcipitalis eksterne, dole do gornje ivice klavikule, sternuma, a pozadi poprečnog nastavka sedmog vratnog
pršljena što čini njegovu granicu sa gornjom aperturom toraksa.

Zadnji deo vrata predstavljen je ostemišićnom strukturom (vratni pršljenovi i vratna muskulatura) specifično
prilagođeni za održavanje uspravnog položaja tela i pokretljivosti glave i vrata.

Prednji, visceralni deo, proteže se od prednjih ivica m.trapeziusa i sadrži strukture smeštene infrahioidno i
suprahioidno. :
- Podvilične pljuvačne žlezde
- Donjih pol parotidnih žlezda
- Larinks kao početni deo respiratornog trakta
- Vratni deo traheje
- Hipofarinks
- Vratni deo jednjaka
- Štitasta žlezda
- Kraotidni prostor sa velikim krvnim sudovima vrata (v.jugularis interna, a.cartois communis, a.carotis
externa, a.carotis interna, n.vagus)
- Masno-vezivno tkivo
- Limfni čvorovi

Izgled vrata spolja, pri inspekciji daje Adamova jabučica, posebno kod muškaraca, zbog oštrog ugla koji
zauzimaju krila štitne žlezde, oba sternokleidomastoidna mišića i trapezoidni mišić.

ANATOMIJA

VRATNE REGIJE

Radi lakšeg orjentisanja o položaju pojedinih struktura i organa, vrat je podeljen na regije. Na vratu se razlikuju:
- Regio colli anterior – između prednjih ivica m.sternokelidomastoideusa
- Regio colli lateralis – prednja ivica m.sternokleidomastoideusa i prednja ivica m.trapeziusa
- Regio colli posterior – između prednjih ivica m.trapeziusa

REGIO COLLI ANTERIOR

Trouglastog je oblika sa vrhom okrenutim prema jugulumu, a bazi na hioidnoj kosti. Sadrži prelaringealne
mišiće (m.sternohyoideus, m.sternothyroideus, m.thyrohyoideus, deo m.omohyoideus), račvu karotidne
arterije smeštenu u trigonumu karotikumu (ograničavaju ga gornji trbuh m.omohyoideus, slobodna ivica
m.sternocleidomastoideus, prednji trbuh m.digastricus), larinks, traheju, istmus i oba režnja štitne žlezde,
jednjak i hipofarinks.

REGIO COLLI LATERALIS

Trouglastog je oblika ograničena prednjim ivicama sternokleidomastoideusa, prednjim rubom trapeziusa i

klavikulom dole. Tu je smeštena v.jugularis externa, prednji ogranci vratnog pleksusa (n.transversus coli,
n.auricularis magnus, n.occipitalis minor, n.supraclavicularis), donji trbuh m.omohyoideus, a.cervicalis
transversa.

REGIO COLLI POSTERIOR

Trapezastog je oblika, smeštena između prednjih ivica oba m.trapeziusa, gore do protuberancije occipitalis
externa i linea nuche superior, dole do zamišljene linije koja prolazi horizontalno kroz poprečni nastavak
sedmog vratnog pršljena. Sadrži u sebi paran trouglasti prostor, trigonum nuche Arnoldi, u kojem je smeštena
membrana atloantoocipitalis i a.vertebralis.

FASCIJE VRATA

Veoma su važne za razumevanje strukture vrata jer u svojim duplikaturama sadrže mišiće, organe i krvne
sudove vrata.

U vratu se nalaze 3 fascije:

- Fascia cervicalis superficialis
- Fascia cervicalis medialis
- Fascia cervicalis profunda

FASCIA CERVICALIS SUPERFICIALIS

Proteže se od donje ivice mandibule do gornje ivice klavikule i sternuma, pozadi do procesusa spinozusa vratnih
pršljenova. Nalazi se ispod platizme i obuhvata m.sternokleidomastoideus, m.trapezius, pripajajući se za
hioidnu kost.

FASCIA CERVICALIS MEDIALIS

Medijalna fascija vrata zajeno sa dubokom polazi od procesusa spinosusa vratnih pršljenova, ali se u visini
procesusa transversusa vratnih pršljenova deli na ova dva svoja lista. Od tog nivoa se prostire do hioidne kosti,
omohioidnog mišića, klavikule i sternuma. Obuhvata strukture prednjeg visceralnog prostora vrata, tireoidnu
žlezdu, jednjak, traheju, ždrelo, krvne sudove i nerve.

FASCIA CERVICALIS PROFUNDA

Polazi od porcesusa spinozusa vratnih pršljenova i sa brojnim svojim ograncima obuhvata paravertebralne
mišiće a napred prevertebralni deo vrata. Proteže se od baze lobanje do visine sedmog vratnog pršljena.
Duboka fascija je u svom prednjem delu podeljena na dva sloja, alarnu fasciju i prevertebralni deo, koji leži na
kičmenim pršljenovima. Između ova dva sloja nalazi se prevertebralni fascijalni prostor zvan i „opasni prostor“
jer se iz njega infekcije mogu širiti u zadnji medijastinum.

Prostor između površne i srednje fascije vrata je dole slepo zatvoren zbog njihove insercije za klavikulu i
sternum. Infekcije tog porstora se teško šire u medijastinum.

PROSTORI VRATA

VISCERALNI PROSTOR VRATA

Najširi porstor vrata smešten između srednje i duboke prevertebralne fascije vrata. Obuhvata i retrofaringealni
postor koji je smešten iza farinksa ali ispred duboke fascije vrata. U njemu se nalazi najveći brojs truktura vrata.
Karakteriše ga mogućnost klizajućih pokreta.
Parafaringealni prostor sadrži neurovaskularne elemente i u kontaktu he sa tonzilama i tubom auditivom.

Submandibularni prostor sadrži podviličnu pljuvačnu žlezdu i u kontaktu je sa alveolarnim nastavkom

mandibule.

Sublingvalni porstor je mesto nastana Ludvigove angine.

Parotidni porstor odgovara parotidnoj žlezdi i u neposrednom je odnosu sa parafaringealnim prostorom.

KRVNI SUDOVI VRATA

Najznačajniji krvni sudovi vrata :

- A. carotis communis koja se porteže od trunkusa brahiocefalikusa sa desne strane, odnosno luka aorte
levo do njene bifurkacije u visini tireoidne hrskavice. Ne daje nijednu pobočnu granu.
- A. carotis externa od svog odvajanja od zajedničke karotidne arterije ko njena prednja grana ide
prema temporalnoj regiji gde se deli na završne grane
- A. carotis interna zadnja grana zajedničke karotidne arterije koja na svom putu do karotidnog kanala
kroz koji ulazi u endokranijum ne daje ni jednu granu. Vaskularizuje mozak i oko.
- Karotidno telo je struktura veličine oko 5mm, smeštena u adventiciji medijalnog zida karotidne
bifurkacije. Sadrži hemoreceptore koji reaguju na promenu parcijalnog pritiska O2, CO2 i pH.
Kontroliše respiraciju, krvni pritisak i srčanu radnju. U slulaju maligne alteracije nastaje hemodektom ili
paraganglion.
- A. vertebralis je prva bočna grana a.supklavije, koja zaobišavši poprečni presek VII vratnog pršljena
ulazi u poprečni nastavak VI vratnog pršljena. Penje se uspravno kroz otvore poprečnih nastavaka sve
do atlasa. Izlazeći iz epistrofeusa, ona pravi luk, ide kroz žleb na gornjoj površini atlasa, pravi drugi
horizontalni luk , probija atloantookcipitalnu membranu, probija tvrdu moždanicu i zajedno sa
medulom oblongatom ulazi u endokranijum kroz foramen occipitale magnum. Na svom putu kroz vrat
daje manje grane za vaskularizaciju medule oblongate. Vertebralne arterije nose oko 30% moždanog
krvotoka.
- V. Jugularis interna počinje proširenjem bulbusom v.jugularis, u predelu foramena jugulare, kao
nastavak sigmoidnog sinusa. Završava se u visini sternoklavikularnog zgloba tako što se spaja sa
v.subclavia iste strane gradeći truncus brachiocephalicus. Glavni je kolektor krvi iz endokranijuma, lica i
vrata.
- Vv. Vertebrales i venski pleksus u cervikalnom kanalu nosi oko 30% venske krvi mozga.

LIMFNI ČVOROVI VRATA

Najveći broj limfnih čvorova organizma, njih 2/3 smešteno je u vratu. U vratu odraslog čoveka se nalazi oko 300
limfnih čvorova. Takvo bogatstvo u limfnim čvorovima ove regije ukazuje na veliki značaj koji oni imaju u
odbrani organizma od prodora različitih noksi (bakterije, virusi, gljivice, toksini) putem ulaznih mesta gornjeg
aerodigestivnog sistema. Limfni čvorovi vrata pripadju jedinstvenom retikulohistoendotelijalnom ili
rerikulohistiocitnom sistemu.

Najopštija podela limfnih čvorova vrata je na površinske i duboke koji su smešteni duž v.jugularis interna. Prvu
liniju odbrane čine strukture Valdejerovog limfatičnog prstena. Drugu liniju odbrane čine limfni čvorovi
smešteni u Pjer Kuneovoj ogrlici: submentalni, submandibularni, parotidni, retroaurikularni i okcipitalni limfni
čvorovi.

Svako područje u predelu glave i vrata ima svoju limfatičnu mrežu izgrađenu iz limfnih sudova i limfnih čvorova
koji čine jednu funkcionlnu jedinicu.
Sva limfa sa leve strane vrata se akuplja u ductus thoracicus koji se uliva u v.jugularis interna, a sa desne strane
u ductus limfaticus koji se uliv u desnu v.jugularis interna. Od klinilkog značaj su limfni čvorovi smešteni između
srednje i duboke fascije vrata.

Više je različitih podela limfnih čvorova vrata a danas je opšteprihvaćena podela na 6 grupa.
Prvu grupu čine submentalni i submandibularni limfni čvorovi. Granica je prednji zadnji trbuh digastričnog
mišića.
Drugu grupu čine limfni čvorovi duž v.jugularis interna u njenoj gornjoj trećini do nivoa hioida.
Treću grupu čine limfni čvorovi srednje trećine duž v.jugularis interna do nivoa m.omohyoideusa.
Četvrta grupa su limfni čvorovi ispod m.omohypoideusa duž v-jugularis interna.
Peta grupa su limfni čvorovi zadnjeg trougla vrata između zadnje ivice sternoleidomastroidnog mišića i prednje
ivice trapezoidnog mišića.
Šesta grupa su prednji limfni čvorovi od hioida do juguluma.

1. KONGENITALNE CISTE I FISTULE VRATA

Kongenitalne ciste nastaju usled poremećaja u razvoju škržnih brazda. Tokom embrionalnog razvoja formira se
6 škržnih lukova sa odgovarajućim brazdama kojih ima 5. U komplikovanom mehanizmu embrionalnog razvoja
škržne brazde spolja, između lukova, produbljuju se kao i odgovarajuće škržne brazde unutar koje dobijaju oblik
džepova. Škržne brazde i džepovi se nikada se dodiruju, već uvek između njih ostaje sloj mezenhimnog tkiva
različite debljine.

Prave ciste vrata su tumefakcije različite veličine, obložene epitelom i ispunjene gustom mrkom tečnošću.
Ukoliko imaju otvor na koži vrata nazivaju se fistulama.

Ukoliko imaju otvor na koži ili sluznici nazivaju se sinusi. Ako imaju otvor i na koži i na sluznici nazivaju se
fistulama.

Ciste i fistule vrata se dele na lateralne i medijalne.

LATERALNE CISTE I FISTULE VRATA

Nastaju:
- Kao rezultat zaostatka epitela ektoderma ili endoderma
- Ili su rezultat proliferacije nediferenciranih embrionalnih ćelija
- Ili nastaju iz timofaringealne osnove i rezultat su zaostatka 3 ili 4 škržne vreće

Mogu biti površinske – leže na prednjoj ivici sternokleidomastoidnog mišića ili su dublje i u kontaktu sa velikim
krvnih sudovima vrata. Kongenitalne lateralne ciste vrata se nikada ne nalaze iza zadnje ivice
sternokleidomastoidnog mišića.

Različite su veličine od par milimetara do nekoliko

centimetara. Obložene su epitelom a ispunjene mrkim sadržajem.

Manifestuju se bezbolnom tumefakcijom na vratu. Ponekad je veličina promenjiva, a mogu se i potpuno

izgubiti. U slučaju inflamacije ponašaju se kao apsces u vratu sa bolnošću, otokom, crvenilom kože. Ultrzvučna
dijagnostika suvereno ukazuje na njihovu prirodu i morfolođke karakteristike.

Odstranjuju se hirurški.
CISTE PRVE ŠKRŽNE BRAZDE

Manifestuju se u vidu tumefakcije na vratu ispod lobulusa i zvukovoda ili submandibularno. Ako formira fistulu,
otvor se nalazi ispod mandibule, a iznad hioida. U slučaju da se otvor nalazi u farinksu on je oko otvora
Eustahijeve tube. Najčešće se otvorr nalazi u spoljašnjem slušnom hodniku, u njegovom spoljašnjem
kartilaginoznom ili unutrašnjem koštanom delu.
Klinički se manifestuje kao tumefakcija ispod zvukovoda ili kao pojava vodenaste sekrecije iz zvukovoda. U
slučaju infekcija, tumefakcija raste a sekret postaje gnojan. Ponovljene infekcije dovode do destrukcije
unutrašnjeg epitela.

RTG dijagnostika sa ubacivanjem kontrsta daje uvid u veličinu i lokalizaciju promene. UZ dijagnostika takođe
ukazuje na morfološke karakteristike promene.

Terapija se sastoji od hirurške ekscizije. U slučaju inflamacije i formiranja apscesa, neophodna je incizija i
drenaža uz antibiotsku terapiju i analgetike, što odlaže eksciziju do sanacije infekcije.

MEDIJALNE CISTE I FISTULE VRATA

Nastaju kao rezultat zaostatka i nekompletne obliteracije duktusa tireoglosusa. Duktus tireoglosus se formira
od foramena cekuma na bazi jezika i odgovara kanalu duž kojeg se spušta štitast žlezda od tog prvobitnog
položaja do donje 1/3 vrata, gde se po završetku migracije nalazi. Na čitavom toku tog kanala može se formirati
cista.

Manifestuje se u vidu tumefakcije različite veličine, koja se obično klinički ispoljava u dečjem uzrastu, ali nikada
odmah po rođenju, a može se ispoljiti i u starijem životnom dobu.

Elastične je, a ponekad i tvrde konzistencije, promenjive veličine i bezbolna. Ponekad se sadržaj spontano
isprazni i nestane da bi se ponovo pojavila u nepravilnim vremenskim razmacima. U slučaju infekcije stvara
apscesnu kolekciju u vratu sa crvenilom kože, bolnošću, otokom.

Dijagnostika se postavlja anamnestički i kliničkm pregledom. Najčešće se radi o promeni različite veličine,
lokalizovanoj u srednjoj liniji vrata ispod, u nivou ili iznad hioidne kosti. Pouzdana dijagnostika počiva na UZ
vrata koji jasno pokazuje cističnu formaciju.

Terapija je hirurška. Sastoji se iz Sistrunkove tehnike koja po preparaciji ciste i praćenju kanala podrazumeva i
resekciju tela hioidne kosti. Resekcija tela je neophodna zbog različitih embrionalnih varijateta kanala u odnosu
na telo hioidne kosti. Recidivi su češći ako se telo ne resecira.

2. TRAUMA VRATA

Povrede vrata se najčešće javljaju u okviru saobraćajnog traumatizma ili kao sportske povrede. Povrede vrata
eksplozijom i vatrenim oružjem su ređe. Zbog velikog broja vitalno važnih struktura i organa, teže povrede se
završavaju letalno, bilo zbog ugušenja ili iskrvarenja. Manje povrede idu sa karakterističnom kliničkom slikom
povređenog organa ili strukture.

TUPE POVREDE VRATA

Udarac u sportu u predelu vrata može izazvati asistoliju ili ngli pad krvnog pritiska, sa gubitkom svesti, preko
podražaja karotidnih presoreceptora.

Povreda mekih tkiva izaziva pojavu hematoma, naglog oticanja u predelu vrata ili pojave emfizema usled
prodora vazduha kroz povredu larinksa ili traheje.
POVREDE OŠTRIM PREDMETIMA

Sekotine u predelu vrata izazvane oštrim predmetima ili nožem u suicidne ili homicidne svrhe dovode do
povreda na tipičnom mestu u prredelu tirohioidne membrane. Kroz otvorenu ranu na vratu izlazi vazduh često
pomešan sa krvlju, što pravi dramatičnu kliničku sliku. Velik krvni sudovi vrata pri tom ne moraju biti teže
oštećeni jer a. carotis beži pod pritiskom ispod sternokleidomastoidnih mišića koji ih na taj način štite. Povrede
vratnih vena nose opasnost od gasne embolije. Ako je vazdušni embolus veći od 20 ml, može biti fatalan. U tom
slučaju je potrebna hitna kompresija mesta povrede i brz transport do bolničke ustanove. Povreda karotidnih
arterija je po pravilu fatalna jer dolazi do eksangvinacije u kratkom vremenskom periodu. Mogućnost
kompresije ili klemovanja instrumentom i brz transport do ustanove daje šansu da i ovi prežive.

3. ZAPALJENJE LIMFNIH ČVOROVA VRATA (LYMPHADENITIS)

Svi upalni procesi limfnih čvorova vrata mogu se podeliti na nespecifične i specifične.

NESPECIFIČNA ZAPALJENJA LIMFNIH ČVOROVA VRATA

Imaju dva pika pojavljivanja. Jedan je do desete godine života vezan za česte upale gornjeg aerodigestivnog
trakta kojem su manja deca izložena. Drugi se javlja kod starijih između 50 i 70 godina život usled nastajanja
metastatskih procesa u limfnim čvorovima vrata. Upravo resekcija i uvećanje limfnih čvorova jedne
funkcionalne jedinice može da ukaže na mesto lokalizacije primarnog porcesa u predelu glave i vrata. Uzročnici
su bakterije, virusi (coxacie, adeno, influenza, parainfluenza, citomegalo, EBV), protozoe (toxoplasma).
Reaktivno izmenjeni i uvećani limfni čvorovi mogu biti prisutni i nakon što se sanira primarno mesto infekcije.

Klinički se zapaljenje limfnih čvorova manifestuje akutnim, bolnim uvećanjem limfnog čvora. Ukoliko je čvor u
blizini kože, javlja se crvenilo, otok kože kroz koju u slučaju kolikvacije sadržaj može spontano da secernira.

Kliničkim pregledom se uočavaju inflamacije primarnog mesta iz kojeg se drenira limfa u odgovarajuće limfne
čvorove. Palpatorno se uočava tumefakcija, bolna na palpaciju, različite veličine. U slulaju kolikvacije i
pascendiranja, prisutna je fluktuacija. U krvnoj slici se registruje porast leukocita i ubrzana sedimentacija
eritrocita.

Kod akutnih limfadenitisa indikovana je antibiotska terapija, analgetici i posebno sanacija primarnog ishodišta
infekcije. U slučaju apscendiranja nije dovoljna samo primena visokih doza antibiotika širokog spektra. Potrebna
je incizija i drenaža procesa uz antibiotsku terapiju, pri hirurškoj intervenciji treba uzeti bris iz kapsule procesa,
a sve tkivo poslati na patohistološku analizu.

Kod virusnih limfadenitisa uvećanje limfnih čvorova može dugo perzistirati, i više godina, bez kliničke
simptomatologije. Potrebne su redovne kontrole. Ponekad je potrebno uraditi punkcionu biopsiju.

Vodeći znak kod HIV infekcija je upravo uvećanje vratnih limfnih čvorova.

SPECIFIČNI LIMFADENITI VRATA

TUBERKULOZNI LIMFADENIT

Primarni kompleks koji podrazumeva primarnu afekciju u predelu orofarinksa, limfangitis i vratni limfadenitis je
danas vrlo redak. Obično su limfni čvorovi vrata sekundarno zahvaćeni u okviru hematogene diseminacije
nakon primoinfekcije. Zbog toga se tuberkulozni limfadenitis javlja u kasnijem dobu, nakon 20 godine života.
Pad životnog standarda, loši socioekonomski uslovi i loša ishrana utiču na porast broja obolelih. Izvor infekcije
su osobe sa aktivnom tuberkulozom ili zdrave osobe ali pozitivne na tuberkulin. Kalcifikovani limfni čvorovi nisu
indikator zalečenja procesa jer bacil tuberkuloze može decenijama preživeti u kazeumu ili centru kalcifikovanog
limfnog čvora.

Pojava asimptomatskog uvećanja limfnog čvor na vratu često na atipičnom mestu, kao što su zadnji trigonum
vrata koji je bezbolan uz relativno očuvano opšte stanje bolesnika je znak specifičnog zapaljenja. Pored
solitarnih bolest može biti i multipla, mada uz tuberkulozni proces u jednom limfnom čvoru ide i reaktivno
uvećanje okolnih limfnih čvorova bez prisustva bacila. Kod bolesnika to može biti jedino aktivno žarište procesa
ali isto tako može pokazivati znake aktivne tuberkuloze sa kašljem, ispljuvkom, koji može biti sukrvičav ili se
javljaju tegobe od strane drugih organa (pre svega bubrega).

Važni su anamnestički podaci o postojanju tuberkuloze u porodici, o socioekonomskom statusu pacijenta. RTG
pluća ukazuje na stare kalcifikovane ili sveže tuberkulozne procese. Radi se intrakutani tuberkulinski test.

Po pravilu se vrši ekstripacija limfnog čvora i histološka pretraga.

Lečenje spada i dalje u domen pulmologa. Terapija počiva na primeni antibiotika kroz duži vremenski period.

TOKSOPLAZMOZA

Uzročnik je Toxoplasma gondii koja u organizam dospeva pri upotrebi nedovoljno pečenog svinjskog mesa ili
kontaktom sa mačjim izmetom. Kako su antitela na toksoplazmu nađena u visokom procentu kod zdravih osoba
(70%) smatra se da je veliki broj postnatalnih infekcija bez simptoma.

Kongenitalne infekcije toksoplazmom dovode do pojave hidrocefalusa, horioretinitisa, intracerebralnih

klacifikacija. Urođena gluvoća može biti vezana sa ranom infekcijom toksoplazmom. Infekcija u kasnijem
životnom periodu daje simptome slične prehladi sa manjim subferilnim temeparaturama. Značajan klinički
znak je pojava limfadenitisa u nuhalnom predelu, retroaurikularnom, jugularnom lancu limfnih čvorova,
supraklavikularnim limfnim čvorovima ali i kasijalnim i ingvinalnim. Hronična forma bolesti kod odraslih može
izazvati glavobolje ili očne probleme.

Anamnestički podatak o kontaktu sa životinjama može biti od koristi u akutnoj formi bolesti. Serološka
ispitivanja kombinovana sa histološkom pretragom izvađenih limfnih čvorova daje mogućnost dijagnostike
toksoplazmomze. Od specifične dijagnostike koriste se serološki testovi: Sabin-Feldmanov, imunofluorescentni
test i reakcija vezivanja komplementa.

Kod histološke pretrage izvađenog limfnog čvora uočava se Piringer-Kuhinkin sindrom. Epiteloidna ćelijska
reakcija limfnog čvora bez nekroze i argirofilne granule u protoplazmi ćelija retikuluma.

U terapiji se koriste antibiotici i sulfonamidi.

LAJMSKA BOLEST

kako je krpelj (Ixodes ricinus) visoko rasprostranjen u stočarskim predelima, kontakt ljudi sa njima je relativno
čest (profesionalno kod osoba koje rade, brojni izletnici i turisti na livadama, u poljima). Uzročnik lajmske
bolesti je bakterija Borella burgdorferi, koja u organizam čoveka dospeva ubofom krpelja.

Karakterističan klinički znak bolesti je bol na mestu uboda krpelja sa pojavom migrirajućeg eritema i
limfadenitisom. Pareza n.facialisa po perifernom tipu javlja se kod 60% slučajeva. U kasnijoj fazi bolesti javlja se
neurološka simptomatologija u vidu meningopoliradikulitisa.

Serološko ispitivanje specifičnih antitela u krvi ili cerebrospinalnoj tečnosti ukazuje na Borellu.

Visoke doze penicilina ili tetraciklina daju dobre rezultate u lečenju lajmnske bolesti.
 4. APSCESI I FLEGMONE VRATA

APSCESI VRATA

Apsces se definiše kao vidljivo i palpabilno zapaljensko oticanje mekog tkiva koje sadrži ograničenu kolekciju
gnojnog materijala.

Prostor između površinskog i srednjeg lista fascije dole se završava kao suprasternalni, a prostor između
srednjeg i dubokog lista fascije se završava u zadnjem gornjem medijastinumu u visini torakalnog pršljena. Ovo
je od velikog značaja za puteve širnja gnojnog procesa prema medijastinumu.

Vrat, kao struktura u neposrednom kontaktu sa usnom dupljom i ždrelom a i zbog bogatstva limfnih čvorova,
povremeno je sedište gnojnih zapaljenskih procesa čija incidencija nije ni približna incidenciji zapaljenja bliskih
okolnih struktura i organa. Apscesi vrata se javljaju u svim uzrastima.

Apscesi vrata se dele na površinske i duboke.

POVRŠINSKI APSCESI su smešteni iznad platizme i površinske fascije vrata i nastaju od kurbunkula i furunkula ili
kao komplikacija neke od operacija na vratu, odnosno nekrozom upalno izmenjenog limfnog čvora na vratu.

DUBOKI APSCESI vrata su lokalizovani ispod površinske fascije vrata, idu sa mnogo težom kliničkom slikom koja
može biti dodatno komplikovana ukoliko zapaljenski proces zahvati velike krvne sudove vrata, organe, a zbog
komunikacije prostora između srednje i duboke fascije vrata sa medijastinumom mogu nastati medijastinitisi
koji idu sa visokim mortalitetom.

Uzroci apsces su gnojna zapljenj okolnih struktura glave i vrata. Smatra se da najveći broj apscesa nastaje
kolikvacijom inflamatorno promenjenih limfnih čvorova vrata, mada u jednom broju slučajeva je teško utvrditi
uzrok nastanka.

U kliničkoj slici koja zavisi od vrste uzročika, lokalizacije, opšteg stanja organizma i njegovih odbrambenih
sposobnosti dominira slabost, malaksalost, temperatura, lokalno crvenilo, otok , bol, tumefakcija u vratu koja
fluktuira, ponekad krepitacije usled nakupljanja gasnih kolekcija.

Bolest ne ide uvek sa visokom temperaturom. Kod hroničnih apscesa dolazi do lokalizovanja procesa od strane
organizma sa stvaranjem debele reaktivne kapsule, te su bolesnici afebrilni. Smatra se da je 1/3 bolesnika sa
apscesom vrata bez temperature. Kod dece oko 5% ne razvija temperaturu. Leukocitoza najlešće prati pojavu
apscesa vrata, ali je porast sedimentacije više u korelaciji sa težinom kliničke slike i veličinom lokalnog procesa
nego porast broja leukocita.

Ultrasonografija vrata predstavlja važnu dijagnostičku metodu za praćenje bolesnika pre apscendiranja u stanju
ograničene upalne promene u vratu a što je posebno važno, utvrđivanje momenta nakupljanja gnojne kolekcije
koja je i prava indikacija za hiruršku intervenciju.

Nativni radiografski snimak vrata kod pojave gasa u vratu jasno ukazuje na njegovo prisustvo.

Kompjuterizovana tomografija i magnetna rezonanca ukazuju na morfološke karakteristike zapaljenja.

Bris treba uzeti iz kapsule patološkog procesa i zasejati unutar 30 minuta od uzimanja na podloge za izolovanje
aerobnih i anaerobnih bakterija.
Najčešći uzročnici inflamacije su: Staphylococcus aureus, beta hemolitički Streptococcus, Clostridium species,
Bacteroides sp, Peptostreptococcus sp, Fusobacterium sp.

U ustima je odnos anaerobne prema aerobnoj flori 10:1, a upravo su anaerobi česti uzročnici sinusitisa,
hroničnog otitisa, mastoiditisa, parotitisa, postoperativnih infekcija koje prestavljaju ulazno mesto infekcije.

Posebno rizična grupa su dijabetičari zbog loše periferne cirkulacije.

U terapiji se koristi hirurška incizija i drenaža apscesa uz primenu antibiotia širokog spektra i antibiotika za
anaerobne uzročnike infekcije. Sama antibiotska terapija ima malo efekta jer se baktericidna koncentracija
antibiotika u šupljini ispunjenoj gnojem, u kojoj nema cirkulacije, teško postiže.

Manje gnojne kolekcije se mogu lečiti aspiracijom gnojnog sadržaja iz apscesne šupljine. I pored antibiotsko-
hirurške terapije, pascesi vrata su i dalje bolest sa određenim mortalitetom (oko 15%).

FLEGMONE VRATA

Presudnu ulogu prilikom hirurškog lečenja dubokih flegmona vrata ima dobro poznavanje hirurške anatomije
prostora vrata. Diskusije i kontroverze oko postojećih fascija vrata bile su tema još od Burns-ovog originalnog
opisa 1811. godine. Cer-vikalna fascija je podeljena na površnu i duboku. Međutim, duboki sloj je komplikovan i
daleko važniji nego što nagoveštava tako jednostavna klasifikacija.

Površna fascija sastoji se od sloja labavog vezivnog tkiva, dok je paltizma prisno srasla sa fascijom. Površna
fascija okružuje vrat kao jedinstven sloj i zadržava isti odnos sa kožom u ćelom obimu.

Ispod platizme nalazi se duboki sloj cervikalne fascije. Njen prednji ili spoljnji sloj obmotava velike mišiće vrata
tako da ih prekriva i drži ih zajedno. U zadnjoj polovini vrata ona u potpunosti podržava muskulaturu, dok se u
prednjem, muskulovi-sceralnom odeljku ona sastoji od slojeva od kojih neki obmotavaju duge mišiće, dok drugi
pokrivaju organe i duboke mišiće pored kičme. Fascija se naviše pripaja za hio-idnu kost i za mandibulu, dok se
naniže pripaja na prednju i zadnju površinu klavikule i sternuma. Fascija se nakon toga deli da bi obuhvatila
sternokleidomastoidni mišić, potom prelazi u zadnji deo i presvlači trapezijus, da bi se pružila unazad i pripojila
za spinozne nastavke cervikalnih pršljenova.

Srednji sloj vratne fascije omotava mišiće sternohioidni, sternotiroidni, tirohioidni i omohioidni, da bi se bočno
spojili i pripojili za ovojnicu karotidnih arterija. Ovaj sloj se spaja gore za hioid a dole za sternum i klavikulu,
spajajući se sa dubokom fascijom.

Visceralni sloj duboke cervikalne fascije obuhvata hipofarinks, ezofagus, traheju i ti-roidnu žlezdu. Ovaj sloj,
poznat kao buko-faringealna fascija, pokriva spoljašnji zid faringoezofagealne regije i mišiće konstriktore.

Postoje dva tipa prostora koje obrazuju fascije vrata. Jedni su povezani sa mišićima a drugi okružuju visceralne
prostore i krvne sudove. Kako su mišići uvek pričvršćeni za kost, infekcije ovih prostora imaju manju mogućnost
daljeg širenja, dok prostori koji okružuju visceralne prostore i krvne sudove omogućavaju lako širenje infekcije u
susedne prostore. 

Parafaringealni prostor, koji se naziva i faringomaksilarni prostor, jeste prostor konusnog oblika čija je baza
povezana sa lobanjom jugularnim otvorom a čiji je vrh veliki rog hioidne kosti. Gore medijalno ograničava ga
gornji konstriktor farinksa i tonzilarna loža. Zadnji deo lože u direktnoj je vezi sa retrofaringealnim prostorom, a
prevertebralna fascija čini njegov zadnji zid. Lateralnu stranu čini unutrašnji pterigoidni mišić napred, dok je
pozadi zatvoren retromandibularnim delom parotidne žlezde. 

Submandibularni prostor je smešten neposredno ispod tela mandibule. Ograničen je sa strane ivicama
submentalnog i submaksilarnog trougla, a njegovo dno formiraju sva tkiva koja leže između mukozne
membrane poda usne duplje i spoljašnjeg sloja duboke cervikalne fascije. 
Mastikatorni prostor se naziva još i submaseterični prostor, sadrži maseter, temporalni i oba pterigoidna mišića
kao i prateće sudove i živce. 

Retrofaringealni prostor se nalazi između prevertebralne fascije i zadnjeg zida farinksa. Sadrži labavo vezivno
tkivo i malo limfnih žlezda. Sa donje strane ovaj prostor je u direktnoj vezi sa medijastinumom 

Parotidni prostor sadrži parotidnu žlezdu, malo limfnih žlezda, deo facijalnog živca i brojne krvne sudove.
Parotidna žlezda je kompletno okružena fascijom izuzev medijalno gde žlezda ima tendenciju da postane
retromandibularna. Nedostatak pokrova dopušta slobodnu vezu sa retrofaringealnim i faringomaksilarnim
prostorom.

Duboke flegmone vrata u preantibiotskoj eri bile su u oko 70% slučajeva uzrokovane širenjem infekcije iz
predela farinksa odnosno tonzila. Ranom upotrebom antibiotika ovaj broj je danas znatno smanjen, a pojedini
autori navode da danas najčešće nastaju širenjem infekcije od zuba u preko 50% slučajeva, zatim kod
peritonzilarnih apscesa, povreda vrata i gornjeg aerodigestivnog trakta, retrofaringealnog limfadenitisa,
sialoadenitisa, Bezoldovog apscesa, inflamiranih cista i fistula vrata, a ne smeju se zaboraviti ni narkomani koji
sebi ubrizgavaju parenteralno drogu baš u ovoj regiji. 

Klinička slika umnogome zavisi od regije koja je zahvaćena širenjem infekcije iz okolnih struktura. Simptomi koji
su uvek prisutni kod dubokih flegmona vrata su bol, povišena temperatura i ograničena pokretljivost mandibule
i vrata.

Bol se lokalizuje u predelu koji je zahvaćen infekcijom, konstantan je i napredovanjem bolesti se pojačava. Na
vratu postoji veći ili manji otok, crvenilo kože koja je zategnuta, sjajna i bolno osetljiva. Ponekad može postojati
fenomen fluktuacije, što je siguran znak postojanja gnojne kolekcije.

Povišena telesna temperatura je takođe konstantan znak kod dubokih flegmona vrata. Karakteriše se
povremenim skokovima temperature što odmah treba da pobudi sumnju na septikemiju i septički trom-
boflebitis unutrašnje jugularne vene ili širenje procesa u prednji medijastinum.

Trizmus i ograničena pokretljivost vrata su prisutni, što naročito zavisi od lokalizacije primarne infekcije, a
pacijent drži glavu u prinudnom položaju. Ukoliko se apsces nalazi u mastikatornom prostoru trizmus je jako
izražen a otok na vratu može biti minimalan. Nasuprot tome, retrofaringealni apsces daje minimalan ili nika kav
trizmus i bez otoka na vratu, ali zato postoji izražena ograničena pokretljivost vrata.

Od ostalih simptoma sreću se progresivna disfagija, odinofagija, promuklost i dispnea. Promena glasa je

karakteristična kod retrofaringealnog i faringealnog apscesa, „pacijent govori kao da ima vruć krompir u
ustima. Dispnea može biti znak otoka jezika kao i otoka struktura farinksa i larinksa i zahteva hitnu i neodložnu
intervenciju.

Širenje patološkog procesa prema prednjem medijastinumu događa se vrlo brzo i stanje bolesnika se može
dramatično me-njati iz sata u sat. Prvi znak širenja infekcije u prednji medijastinum je crvenilo i otok kože koji
se brzo spušta preko juguluma na sternum. Pacijent u početku nema simptomatologiju medijastinitisa, a
izostaju i radiografski znaci, ali ako izostane hirurška intervencija, stanje se vrlo brzo po goršava, javlja se bol u
grudima, dispnea, a radiografska slika medijastinitisa postaje evidentna. Dolazi do pogoršanja opšteg stanja i
hirurška drenaža u ovoj fazi je zakasnela i praćena velikim mortalitetom. 

Dijagnoza se postavlja vrlo pažljivo uzetom anamnezom i tako se može doznati verovatan ulazni put infekcije i
flegmone vrata. Kliničkim pregledom otkriva se put infekcije, mada on ponekad može biti skriven.

Laboratorijske analize treba da obuhvate kompletnu krvnu sliku, sedimentaciju, koagulacioni status,
biohemijske analize kao i hemokulturu kod sumnje na sepsu. Standardne radiografije AP i profil vrata mogu biti
korisni u slučaju infekcije poda usta (Angina Ludovici) ili retrofaringealnog apscesa. Neinvazivne tehnike kao što
su CT i MRI su izuzetno korisne u utvrđivanju položaja i proširenosti apscesa.

Terapija treba da bude energična, a sastoji se u parenteralnoj primeni visokih doza antibiotika i hirurškoj
drenaži apscesa.

Primena antibiotika treba da bude u kombinaciji tri antibiotika od kojih jedan deluje na anaerobe a ostali su
antibiotici širokog spektra, i to zadnje generacije, sa dejstvom na gram pozitivne i gram negativne bakterije. U
početku terapije neophodno je uzeti bris kako iz suspektnog mesta ulaska infekcije tako i iz samog apscesa.
Briseve treba ponavljati u toku narednih dana, sve do potpune sanacije procesa, a antibiotsku terapiju treba
korigovati prema nalazu brisa. Pored antibiotika ordiniraju se antipiretici, kardiotonici, nadoknada teč-nosti i
elektrolita prema biohemijskom nalazu, uz stalnu kontrolu diureze.

Hiruršku intervenciju ne treba odlagati već je treba uraditi u optimalnom vremenu razvoja duboke flegmone
vrata kako bi se sprečilo nastajanje komplikacija opasnih po život. Mesto incizije zavisi od lokalizacije apscesa,
tako će se kod apscesa bukalne regije, retrofaringealnog apscesa i angine Ludovici incizija vršiti kroz usta. Kod
širenja procesa na lateralnu i medijalnu stranu vrata i spuštanja prema jugulumu incizije se vrše na više mesta
na vratu i to: submandibularna regija, drenaža duž vaskularne lože vrata, drenaža supraklavikularne regije i
obavezna drenaža prednjeg medijastinuma kod klinički najmanje sumnje na širenje flegmone u ovu regiju.

Otvori na koži vrata prave se u dužini od oko 2 cm, kroz koje se prolazi tupo sve do vitalnih struktura i ponovo
se izlazi na kožu vrata. Kroz otvore se postavljaju i prozivaju široki drenovi koji će ostati sve do potpunog
smirivanja flegmone. Drenaža prednjeg medijastinuma vrši se na isti način, s tim što se dren ostavlja u dubini
srednjeg prsta. Kroz postavljene drenove dva puta dnevno se vrši lavaža sterilnim rastvorom acidum boricum.
Ovakav hirurški pristup dao je najbolje terapijske rezultate, a zbog opisanih anatomskih odnosa, ovakve
hirurške zahvate treba da radi samo iskusni hirurg koji odlično poznaje anatomiju vrata.

Najčešće komplikacije dubokih flegmona vrata su: hemoragija izazvana nekrozom zida karotide, septična
tromboza unutrašnje jugularne vene, empiem, medijasti-nitis, asfiksija, poremećaj funkcija kranijalnih živaca IX,
X, XI,XII, Homerov sindrom i apscesi mozga. Komplikacije flegmona najčešće se završavaju letalno .

5. TUMORI VRATA

BENIGNI TUMORI VRATA

PARAGANGLIOMI, CHEMODECTOMA

U osnovi je tumor građen od nehromafilnih hemoreceptornih paragangliomskih ćelija i arteriovenskih

prekapilara karotidnog tela. Pripada grupi sličnih tumorskih procesa koji se javljaju u predelu inervacije
n.vagusa i n.glossopharyngeusa tzv glomus tumori: timpanični, jugularni, vagalni ili periaortični glomus. Svojim
rastom oko spoljašnje ili unutrašnje karotidne arterije vrši kompresiju ovih krvnih sudova. Hipertrofija
karotidnih tela se uobičajeno viđa kod osoba koje žive iznad 3000 m nadmorske visine, zbog hroničnog niskog
pritiska i manje saturacije kiseonika u vazduhu. Maligna alteracija se javlja između 1 i 10%.

Asimptomatsko postepeno uvećanje u visini račve karotidne arterije je najčešći klinički način ispoljavanja
tumora. Kod manjeg broja bolesnika javlja se osećaj stranog tela u grlu ili lakše disfagične tegobe. Ptoza, mioza i
enoftalmus (Hornerov sindrom) javlja se kod 1/5 bolesnika. Sindrom karotidnog sinusa sa vrtoglavicom,
zujanjem i atacima preznojavanja javlja se kod manjeg broja obolelih.

Najveći broj tumora se prepoznaje tokom pokušaja hirurškog odstranjenja tumora. Tumor se smanjuje na
palpaciju. Ne pokreće se pri gutanju kao što to čini larinks. Pri auskultaciji se čuje vaskularni šum.
Najpouzadanija je angiografija koja pokazuje pomerene obe karotidne arterije dobro vaskularizovanim
tumorom. U dijagnostici se koristi UZ, MR i CT.

Pažljiva hirurpka preparcija tumora od velikih arterijskih krvnih sudova je jedini način njegovog odstranjejna.
Preparacija mora biti pažljiva zbog mogućnosti da se tokom hirurgije povrede veliki krvni sudovi vrata što može
zahtevati njihovo ligiranje. Moguća je embolizacija tumora pre hirurške procedure što smanjuje krvarenje
tokom intervencije. Preoperativna ili intraoperativna biopsija tumora je kontraindikovana zbog mogućnosti
obilnijeg krvarenja.
NEUROFIBROMI

Generalizovana neurofibromatoza se javlja kod fon Reklinghauzenovog oboljenja. Neurofibrom se može javiti
kao solitaran tumor u vratu. Nastaje iz nervnih vlakana autonomnog nervnog sistema ili iz ovojnice nerava.
Najčešće tumor potiče od n.vagusa.

SHWANNOMA

Benigni tumor porekla Švanovih ćelija nervne ovojnice. Obično pri palpaciji nstje bol u predelu tumora. Rastu
do veličine od nekoliko centrimetar. Dijagnostika se postavlja jedino histološkom pretragom odstranjenog
tumora.

MALIGNI TUMORI VRATA

RHABDOMYOSARCOMA

Nastaje iz poprečnoprugaste muskulature i obično se javlja kod dece mlađe od 12 godina. Karakteriše ga naglo
uvečanje tumefakcije na vratu, fiksirane za okolna tkiva, čvrste konzistencije. Kod polovine dijagnostikovanih
već postoje udaljene metastaze u pluća i kosti. U terapiji se kombinuju hirurška, citostatska i radioterapija.

NEOPLASTIČNO UVEĆANJE LIMFNIH ČVOROVA VRATA

Limfni čvorovi vrata su sedište metastatskih epitelnih tumora ili primarnih limfogenih tumora, limfoma.

PRIMARNI LIMFOGENI MALIGNI TUMORI VRATA

HODGKIN LYMPHOMA

Bolest prrimarno limfnih čvorova mada se može javiti i ekstranodalno u predelu epifarinka, orofarinksa,
gastrointestinalnog trakta, kože ili skeleta. Obično je grupa limfnih čvorova uvećana, mekana, mobilna. Bol se
javlja pri uzimanju alkohola. Promena u veličini se javlja i može zavarati. Od opštih simptoma prisutni su slabost
i svrab, gubitak težine, noćno znojenje, temperatura.

Dijagnostika se postavlja biopsijom čvora i histološkom analizom. Javlja se u 4 oblika:

- Tip sa predominacijom limfocita
- Nodularna skleroza
- Limfocitni tip
- Mešoviti tip
U dijagnostici se koristi UZ, MR, CT, biopsija koštane srži, hematološko ispitivanje.

U ranijim stadijumima se koristi radioterapija i hemoterapija.

LYMPHOMA NON-HODGKIN

Ne Hočkinovi limfomi su heterogena grupa limforetikularnih malignih tumora. U tu grupu spada i hronična
limfocitna leukemija. Potiču od B-ćelija limfnog imunosistema. Moguća je virusna etiologija ovih tumora.

Najčešće mesto javljanja malignih limfadenopatija je preeo vrata kod oko 80% a ekstranodalna manifestacija
bolesti u nazofarinksu, orofarinksu, nosu i paranazalnim šupljinama. Bolest ima tendenciju generalizacije.
Javljaju se promene u krvnoj slici i laboratorijskim nalazima.
Rana dijagnostika se postiže biopsijom uvećanog limfnog čvora ili mesta ekstranodalne proliferacije..

Radioterapija i hemoterapija čine osnovu lečenja ne Hočkinovih limfoma. Bolja je prognoza ako su bolešću
zahavaćene jedna grupa limfnih čvorova nego kod ekstranodalne ili mukozne proliferacije.

6. METASTAZE VRATA

GRAĐA LIMFNOG ČVORA

Limfni čvor je oblika pasulja i predstavlja nakupinu limforetikularnog tkiva koje služi kao biološki filter za limfu.
Sastoji se od kapsule od koje se odvajaju trabekule koje se u čvoru spajaju gradeći mrežastu strukturu.
Retikularno tkivo prožima ceo čvor i po građi pokazuje dve zone:
- Perifernu
- Centralnu

Periferna sadrži guste nakupine limforetikularnog tkiva koje izgleda kao okruglasti čvor, folikuli limfatici, sa
jednom svetlom zonom u centru – germinativni centar.

U celokupnoj strukturi čvora se nalaze slobodni prostori, limfni sinusi, kroz koje teče limfa. U marginalnim
sinusima uliva se limfa odvodnih sudova, vasa efferentia. U kortikalnom delu, limfni čvorići su građeni od B
limfocita, odgovornih za humoralni imunitet, a u parakorteksu su T limfociti, odgovorni za celularni imunitet.

METASTAZIRANJE

Mestastaziranje je jedna od osobina malignog tumora i znači prenošenje tumora do nekog drugog mesta
organizma, gde se ćelije zaustavljaju, množe i predstavljaju sekundarni maligni proces. Ključni problem u
lečenju malignih tumora glave i vrata nije toliko savladati primarnu leziju koliko je savladati metastaze. Pojava
metastaza u limfnim čvorovima smanjuje preživljavanje za oko 50%.

Metastaziranje je omogućeno infiltrativnim rastom malignih ćelija u limfne i krvne sudove i njihovim
ameboidnim svojstvima. Metastaziranje primarnog tumora nastaje smanjenjem odbrambenih sposobnosti
organizma usled slabljenja humoralnog i celularnog imuniteta. U principu ćelije u metastazama su identične
onima u primarnom tumoru. Kada se razlikuju, u mnogome otežavaju dijagnostiku. Limfni čvorovi su barijera i
filter za maligne tumore. Prodor malignih ćelija izaziva u čvoru upalnu reakciju koja se održava u parenhimu i
sinusima. Upalna reakcija deluje kao kočnica dalje diseminacije. Maligne ćelije bivaju neko vreme zadržane u
limfnom čvoru što je pogoodnost kod postavljanja dijagnoze i opravdanje za hiruršku terapiju. Limfni sudovni
sistem ima sluznica, dok u mišićima i hrskavici oni nius nađeni. Samo mali procenat cirkulišućih ćelija (0,05%)
sposobno je da preživi i napravi metastaze. Širenje karcinoma limfnim putem teče multinodalno što znači da pri
rasapu kanceroznih ćelija biva zahvaćena cela grupa limfnih čvorova.

Metastaze mogu bitii unilateralne, bilateralne i kontralateralne. Tumori slabe diferencijacije mnogi više imaju
sklonost ka metastaziranju.

Mestastaze u limfni čvor mogu nastati ortogradnim i retrogradnim putem. Ako maligna ćelija dospe
ortogradno, ona naseli periferni sinus na konveksistetu limfnog čvora, a kod retrogradnom prvo su malignim
embolusima ispunjeni limfni sudovi hilusa. Kod hematogenog širenja ćelije u limfni čvor maligne ćelije prvo
ulaze u folikul limfnog parenhima. Sa zahvatanjem kapsule čvora prvo nastaje fiksacija čvora za okolna tkiva što
smanjuje njegovu pokretljivost. Sa fiksacijom čvora prognoza bolesti biva mnogo lošija.

Limfni čvorovi vrata su podeljeni na površinske i duboke. Površinski limfni čvorovi su vrlo retko sedište
metastatskog procesa.

Status limfnih čvorova kod bolesnika sa malignim tumorom u predelu glave i vrata je klasifikovan prema UICC
(United International Cancer Comity) na:
N0 – nema kliničke potvrde postojanja metastaza
N1 – metastaza u jenom ipsilateralnom limfnom čvoru 3 cm ili manje u najvećem dijametru bez ekstranodalnog
širenja
N2a – metastaza u jednom limfnom čvoru većem od 3 cm ali ne većem od 6 cm bez ekstranodalnog širenja
N2b – mestastaze u multipnim ipsilateralnim limfnim čvorovima, ne većim od 6 cm bez ekstranodalnog pirenja
N2c – bilateralne ili kontralateralne mestastaze ne veće od 6 cm bez ekstranodalnog širenja
N3a – metastaze u limfnim čvorovima većim od 6 cm u najvećoj dimenziji bez ekstranodalnog širenja
N3b – mestastaze u bilo kom limfnom čvoru sa ekstranodalnim širenjem

ULTRAZVUK VRATA

Neuočljivost hilusa!

Na učestalost metastaziranja malignog procesa utiče više faktora:

- Histološke karakteristike primarnog tumora
- Bogatstvo limfatične mreže u regionu rasta tumora
- Veličina tumora
- Imunostatus domaćina
- Odloženo potavljanje dijagnoze

Svi limfni čvorovi u vratu mogu biti zahvaćeni metastatskim procesom, ali se on u najvećem procentu javlja u
limfnim čvorovima funkcionalne jedinice koja se nalazi na putu drenaže limfe iz područja tumora. Obostrane
metastaze daju tumori blizu srednje linije: epifaringealni, ždrela, baze jezika, mekog nepca, retrokrikoidni
tumori.

DIJAGNOSTIKA METASTATSKI IZMENJENIH LIMFNIH ČVOROVA U VRATU

PALPACIJA VRATA
Nije pouzdana metoda u dijagnostici uveanih limfnih čvorova i greške pri palpaciji se kreću 30-70%. Histološka
ispitivanja limfnih čvorova pokazuju da 30% palpabilnih nema metastaze, a da klinički nepalpabilni čvorovi kod
50% imaju maligne ćelije. Palpacija ima mesto u svakodnevnom kliničkom radu i najčešće se prvo njome
ukazuje ne postojanje tumefakta.

ULTRAZVUK VRATA
Danas sa savremenim UZ aparatima, čini vrlo pouzdanu metodu u dijagnostici metastatski izmenjenih limfnih
čvorova sa specifičnošću i senzitivnošću i preko 90% ili još pouzdanij od MR i CT dijagnostike. Postoje UZ
karakteristike metastatski izmenjenih limfnih čvorova kao što su:
- Promena izgleda limfnog čvora u poprečnom dijametru tako da poprima loptast oblik (uobičajen je
pasuljast izgled sa odnosom uzdužnog prema poprečnom dijametru 2:1)
- Zadebljanje kapsule limfnog čvora
- Uvećani limfni čvorovi u nizu (3 i više)
- Gubitak hilusa
 - Nehomogenost limfnog čvora

Dijagnostika koja se koristi: CT, MR, punkciona citodijagnostika i otvorena hirurška biopsija uvećanih čvorova u
vratu sa patohistološkom i imunocitohemijskom analizom dobijenog preparata.

TERAPIJA METASTAZA MALIGNIH PROCESA U LIMFNIM ČVOROVIMA VRATA

Osnov terapije metastaza u limfnim čvorovima vrata čini hirurška terapija, radioterapija, citostatska terapija.
Svaka od terapija ima svoje indikaciono područje sa prednostima i manama.

HIRURŠKA TERAPIJA

1. EKSTRIPACIJA LIMFNOG ČVORA

Pojava uvećanog limfnog čvora u vratu traži kompletnu dijagnostiku koja podrazumeva i njegovo
vađenje ukoliko se drugim metodama dijagnostike nije utvrdila priroda procesa. Vađenje pojedinačnog
čvora u vratu omogućava histološku ekspertizu dobijenog uzorka i postavljanje dijagnoze koja je
osnova za planiranje daljeg terapijskog postupka.

2. DISEKCIJE VRATA
Osnovni onkološki terapijski pristup u lečenju malignih tumora bilo koje lokalizacije na glavi i vratu,
ukoliko je hirurgija primarna u terapiji, počiva na Halstedovom konceptu terapije karcinom koji
uspešnost terapije vezuje za potrebu kompletnog odstranjenja prrimarnog tumora i drenažnih limfnih
čvorova. U terapiji drenažnih limfnih čvorova primenjuje se kao osnovni hirurški pristup radikalna
disekcija vrata (Džordž Krel 1906.). ovom operacijom se odstranjuju maligne ćelije koje su dospele u
limfne sudove a preko njih u regionalne limfne čvorove, smeštene između površinske i duboke fascije
vrata , gde su zadržane jer su limfni čvorovi barijera za njihovo dalje širenje u organizmu. Sa
radikalnom disekcijom vrata odstranjuju se limfni čvorovi od klavikule do mandibule ali i brojne
nelimfatične strukture kao što su m. sternokelidomastoideus, v. Jugularis interna i n. accesorius.

Savremenu podelu disekcija vrata izvršio je američki autor Robins sa saradnicima:

- RADIKALNA DISEKCIJA VRATA – odstranjenje svih limatičnih struktura vrata kao i nelimfatičnih
(m.sternokleidomastoides, v.juhularis interna, n.accesorius, podvilična pljuvačna žlezda i donj pol
parotidne žlezde).
- SELEKTIVNA DISEKCIJA VRATA – odnosi se na odstranjenje pojedinih limfatičnih grupa u drenažnom
području malignog tumora. Predstavlja heterogenu grupu disekcija u koje spadaju:
 selektivna supramiohioidna disekcija vrata
 selektivna posterolateralna disekcija vrata
 selektivna posterolateralna disekcija vrata
 selektivna anteriorna diskecija vrata
- MODIFIKOVANA RADIKALNA DISEKCIJA VRATA – osnov joj čini radikalna disekcija vrata ali se čuva
jedna ili više nelimfatičnih struktura (m.sternokelidomastoideus, v.jugularis interna, n.accesorius)
- PROŠIRENA RADIKALNA DISEKCIJA VRATA – podrazumeva resekciju drugih nelimfatičnih struktura
zahvaćenih tumorom kao što su a.carotis, mandibula, klavikula.

Opšteprihvaćena je iako se donekle razlikuje od do tada važeće podele, podela disekcija vrata na funkcionalne i
radikalne disekcije vrata. Princip funkcionalne disekcije uveo je Suarez i počiva na hirurškom odstranjenju samo
grupa limfnih čvorova koji se nalaze u drenažnom području tumora uz poštedu nelimfatičnih struktura. Na taj
način se značajno smanjuje postoperativni morbiditet koji radikalna disekcija vrata nosi, posebno limfna staza u
predelu lica i vrata, bolno rame nastalo resekcijom akcesornog nerva.
 KLINIČKI OTORINOLARINGOLOŠKI PREGLED

ORL pregled bolesnika ima svoje specifičnosti po kojima se razlikuje od drugih pregleda. Najveći broj struktura i
organa dostupan je ispekciji i palpaciji. Zbog skrivenog položaja u telesnim šupljinama, za pojedine je potrebno
dodatno osvetljenje. Za strukture kao što su sinusna šupljina, lumen jednjaka, lumen traheobronhalnog stabla
neophodna je dodatna oprema za adekvatno prikazivanje. ORL je struka specifična po malim, sitnim detaljima,
pa je neophodno savladati veštinu njihovog uočavanja.
 OPŠTE KARAKTERISTIKE OTORINOLARINGOLOŠKOG PREGLEDA

Radi postavljanja što tačnije dijagnoze, neophodno je sistematski i detaljno prikupljati podatke dobijene od
pacijenta, dopunskih dijagnostičkih metoda i laboratorijskih analiza. Sinteza dobijenih nalaza i pravilno
odmeravanje njihovog značaja za dato stanje ili bolest doprinose utvrdđivanju stanja organizma, pojedinih
struktura i organa i predstavljaju putokaz za što uspešnije lečenje.

Klinički ORL pregled se sastoji iz:

 Anamneze
 Utvrđivanja opšteg stanja pacijenta (status praesens)
 Orl pregleda pojedinih struktura i organa (status localis)

ANAMNEZA (anamnesis)

Dobro uzeta anamneza je najbolji i najkraći put ka dijagnozi. Anamneza mora da bude uzeta sistematično,
pacijent treba da svojim rečima iskaže tegobe, ali u isto vreme mora adekvatno da je vodi lekar. Lekar mora da
ima ustaljeni redosled uzimanja anamnestičkih podataka (algoritam anamneze) da bi se izbegli propusti i
nedostaci anamnestičkih podataka. Anamneza u ORL ima svoj redosled: generalije, glavne tegobe, porodična
anamneza, lična anamneza, socio-epidemiološka anamneza, profesionalna anamneza i anamneza sadašnje
bolesti.

 GENERALIJE
Uzimanje podataka o imenu i prezimenu, mestu stamovanja, mestu i godini rođenja, način na koji se
pacijent upozna i uspostavi prvi kontakt. Kod male dece i teških bolesnika sa poremećajem svesti ovi
podaci se uzimaju od osoba u pratnji.

 GLAVNE TEGOBE
Kratko, sa par vodećih tegoba zbog kojih pacijent dolazi, potrebno je informisati se o prirodi bolesti i
razlogu njegove posete lekaru.
Kod oboljenja uva, kao što su akutni otitis, glavne tegobe su bol u uvu, nagluvost, osećaj šuma ili
punoće u ušima.
Kod oboljenja nosa, npr alergijski rinitis, glavne tegobe su sekrecija iz nosa, začepljenost nosa, kijanje,
svrab,.
Kod oboljenja larinksa, npr karcinom larinksa, postoji promuklost, otežano disanje, pojava čvora na
vratu.

 PORODIČNA ANAMNEZA
Poznato je da se kod jednog broja bolesti nasleđe javlja kao važan faktor, dok kod drugih porodični
milje bez genetske opterećenosti može da dovede do pojave određenih patološkh stanja. Detaljno
uzeta anamneza o bolestima u porodici usmerava dalji dijagnostički postupak. (npr Hereditarni
angioedem se javlja u više generacija jer se nasleđuje autozomno dominantno, dok hronični atrofijski
rinitis imaju članovi porodice zbog loših uslova stanovanja i ishrane)

 LIČNA ANAMNEZA
Detaljno uzeta anamneza o svim pojedinstima u vezi sa trudnoćom majke, porođaj, može da pomogne
u dijagnostici uzroka urođene nagluvosti kod deteta. Ranije bolesti čine nekad značajna komorbidna
stanja koja svojom prisutnošću utiču na način lečenja bolest zbog koje pacijent dolazi kod orl. Ukoliko
pacijent ima karcinom larinksa, a pored toga boluje od hronične restriktivne bolesti pluća i ima
oboljenje srca, operacija može biti kontraindikovana i on će se tretirati drugim oblicima lečenja
maligne bolesti.
 Štetne navike (pušenje, alkohol, uzimanje opijatnih sredstava) važne su za procenu prirode glavnih
tegoba. Ukoliko se dobije podatak o narkomaniji, a pacijent se žali na vrtoglavicu, zujanje u ušima i
nagluvost, važno je dobro otoneurološki pregledati pacijenta i utvrditi povezanost glavnih tegoba sa
uzimanjem opojnih sredstava. Preosetljivost na lekoveodređuje vrstu potrebne medikamentne
terapije.

 SOCIO-EPIDEMIOLOŠKA ANAMNEZA
Uslovi života nacije danas su znatno bolji nego ranije. Ipak, veliki broj članova domaćinstva i loša
ishrana utiču na pojavu određenih bolesti, pre svega infektivnih (TBC, infektivna mononukleoza i dr)

 PROFESIONALNA ANAMNEZA
U određivanju vrste tretmana i utvrđivanju radne sposobnosti veoma je važno zdravstveno stanje
pacijenta i poso koji radi. Ukoliko neko ima vrtoglavicu ne može da radi na visini niti na drugim radnim
mestima na kojima može da ugrozi svoj ili život drugih. Oslabljenost sluha isključuje rad na mestima
gde je potrebna komunikacija sa ljudima. Promena u pevanom glasu iksljučuje profesionalnog pevača
sa posla čak i ako u govornom glasu nema većih promena.

 SADAŠNJA BOLEST
U sadašnjoj bolesti je potrebno detaljno, sistematično uzimti podatke o vremenu početka glavnih
tegoba, redosledu njihovog pojavljivanja, toku bolesti, preduzetim dijagnostičkim i terapijskim
postupcima.

STATUS PRAESENS

Pri proceni opšteg stanja pacijenta na prvom mestu je procena stanja svesti, orjentacije u vremenu, prostoru,
prema drugom licu, a potom su procene stanja disajne funkcije (tip disanja) i funkcije kardiovaskularnog
aparata, slede procena telesne temperature (febrilnost, subfebrilnost, septična temperatura), prebojenost
kože, prokrvljenost vidljivih sluznica i na kraju stanje glasa.

Kod dece, posebno mlađe, vrlo je važna procena napredovanja deteta za uzrast, procena stanja turgora kože i
drugih znakova stanja hidracije, kao i procena ostalih pokazatelja opšteg stanja.

Npr, opšte stanje zdrave osobe je da je muškog pola, srednjih godina, svestan, orjentisan u sva tri pravca,
komunikativan, aktivno pokretan, eupnoičan, dobro razvijene osteomuskularne građe i uhranjenosti, dobre
prebojenosti kože i prokrvljenosti sluznica, afebrilan, čistog i odgovarajuće postavljenog glasa.

Vrlo je važno opisati opšte stanje pacijenta u vremenu prvog kontakta lekara sa njim jer od tog momemnta
lekar postaje odgovarn za dalje zdravstveno stanje pacijenta i tok bolesti. Sve bolesti imaju 2 toka, ka
pogoršanju i ka poboljšanju. Isključićemo hronična stanja koja samo naizgled u dužem vremnskom periodu
imaju isti tok. Sve radnje preduzete od prvog kontakta sa pacijentom pa do povoljnog ili nepovoljnog ishoda
značajne su i mogu biti predmet kasnije procene validnosti dijagnostičko-terapijskih postupaka.

STATUS LOCALIS

Da bi se isključila mogućnost previda koji mogu biti značajni za pacijenta, orl pregled ima ustaljeni redosled
izvođenja:
- Pregled nosa (rhinoscopia anterior)
- Pregled usne duplje i orofarinksa (oropharyngoscopia)
- Pregled oba uva (otoscopia)
- Pregled hipofarinksa i oroafarinksa (larynoscopia indirecta)
 - Pregled vrata

Pregled svakog organa sastoji se iz inspekcije, palpacije i pregleda čeonim ogledalom uz korišćenje
instrumenata.

RADNO MESTO

Radno mesto orl zahteva 2 stolice, jednu za lekara i jednu za pacijenta, i izvor svetlosti. Obe stolice se mogu
podešavati, okretati levo-desno, što omogućava bolju manipulaciju i postavljanje pacijenta u prigodan položaj
za pregled. Stolice se postavljaju jedna nasprem druge. Kako su lekari uglavnom desnoruki, izvor svetlosti je sa
pacijentove desne strane postavljen u visini glave, odmah iza desnog uva pacijenta. Lekar sei nasuprot pacijenta
u istoj visini. Noge pacijenta su skupljene i lako pomerene u njegovu levu stranu, a noge lekara su takođe
skupljene i lako pomrene u njegovu levu stranu. Ovakav položaj je najprikladniji za najveći broj pregleda osim za
pregled larinksa indirektnom laringoskopijom gde osim ranije opisanog položaja, lekar može raširenih nogu
obuhvatiti noge paijenta i na taj način u pravoj liniji obezbediti najprikladniji položaj tela za pregled.

POSTAVLJANJE ČEONOG OGLEDALA

Konkavno čeono ogledalo je fiksirano na glavi lekara, hvata svetlost reflektora iza glave pacijenta i usmerava ga
i fokusira u pravcu pogleda lekara čije je levo oko postavljeno iza središnjeg otvora na ogledalu, što omogućava
pregled šupljina i delova tela do kojih dopire mala količina svetla kao pr su spoljašnji slušni hodnik, grkljan, nos.

Početak pregleda podrazumeva nameštanje čeonog ogledala ispred levog oka, traženje svetla i njegovo
fokusiranje u visini nosa pacijenta. Pravilno postavljanje čeonog ogledala je osnovni preduslov za uspešan
pregled. U tok slučaju, levo oko lekara je u stanju dobro da uoči dno šupljine koja se posmatra. Ukoliko je ono
zaklonjeno nepraviilno postavljenim čeonim ogledalom, gledanje desnim okom lekara ne daje mogućnost
pregleda. Provera da li je ogledalo dobro stavljeno vrši se naizmeničnim zatvaranjem levog a potom desnog oka
pri čemu se svetlo na dlanu ne pomera, a lekar ga uvek može uočiti. Sa desne strane lekara nalazi se potreban
instrument za orl pregled.

U ambulantama se umesto čeonog ogledala mogu koristiti ogledala sa sopstvenim izvorom svetlosti.

PREGLED NOSA

PREDNJA RINOSKOPIJA (RHINOSCOPIA ANTERIOR)

Pri pregledu nosa, pored piramide nosa potrebno je pregledati i nosnu šupljinu koja bez dovoljno svetla i
spekuluma za nos nije uočljiva.

Pregled nosa započinje inspekcijom nosne piramide i kože lica. Po pravilu, nosa piramida je pravilna, bez
deformiteta u koštanom i hrskavičavom delu. Ukoliko postoji deformitet piramide, on može biti po tipu
rinoskolioze (pomerenost u jednu stranu), rinokifoze (grbast nos), rinolordoze (sedlast nos) ili kombinacije ovhi
oblika deformiteta. Postavljanjem 4 prsta desne ruke na čelo pacijenta, palcem se podiže vrh nosa i vrši
inspekcija nosnih otvora (naresa) i vestibuluma nosa. Nosni otvori su ovalni i podjednaki. Ukoliko je prednji deo
septuma isklrivljen u jednu stranu, otvori postaju nepravilni, asimetrični, suženi. Prednji deo septuma
(kolumela) u slučaju promene na hrskavičavom delu septuma, može btii spušten ili pomeren u stranu. Treba
uočiti eventualne promene u vestibulumu nosa obloženom kožom, na kojoj mogu biti različiti patološki procesi
slični procesima kože na drugim delovima tela kao i prisustvo sekreta, tumorskih proliferacija, ulceracija i dr.
Za palpaciju nosa potrebno je da lekar stane sa pacijentove strane. Levu ruku stavi na teme pacijenta, a desnom
sa tri prsta obuhvati koštani deo piramide nosa i laganim pritiskkom u jednu i drugu stranu utvrdi eventualno
postojanje frakture koja se manifestuje pomeranje koštanih ulomaka. Valeove tačke su projekcije ishodišta
senzitivnih grana trigeminalnog nerva. To su supraorbitalna, infraorbitalna i metalna, koje odgovaraju mestima
izlaska istoimenih živaca iz koštanih kanala. Palpiraju se istovremeno palčevima.

Naizmeničnim zatvarnjem nosnih otvora proverava se prolaznost nosa za vazduh.

Prednjom rinskopijom vrši se pregled nosne šupljine. Za to je potreban spekulum za nos. Spekulum se uzima u
levu ruku sa vrhom okrenutim ka pacijentu. Zatvoren vrh spekuluma se pod uglom od 45 stepeni u odnosu na
vertikalnu ravan koja prolazi kroz kolumelu uvodi u vestibulum, ne jako duboko. Duboko postavljenim
spekulumom gnječe se meka tkiva o koštanu aperturu piriformis što izaziva bol, a plitko stavljen spekulum pri
otvaranju ispada i ne pomera dlačice nosa koje zaklanjaju vidik. Desna ruka lekara stavi se na čelo pacijenta. Na
taj način se laganim pritiskom glava pomera unazad u drugom aktu prednje rinoskopije. Dobro postavljen
spekulum se raširi koliko je to moguće, pomeranjem alarnog i kolumelarnog dela nosa. U prvom aktu pregleda
nosne šupljine kada je glava pacijenta u normalnom položaju vidljiva je donja nosna školjka, donji nosni hodnik,
pod nosa, deo zajedničkog nosnog hodnika i donji deo septuma. Pomeranjem glave pacijenta unazad (drugi akt
pregleda) uočavaju se srednja nosa školjka i srednji nosni hodnik i gornji deo septuma.

Spekulum se iz vestibuluma vadi poluzatvoren da bi se izbeglo čupanje dlačica koje nastaje ako se vadi
zatvoren.

Spekulum za nos premešta se u desnu ruku, leva ruka ide na čelo bolesnika i vrši se pregled druge strane na isti
način.

Kod urednog nalaza pri pregledu nosa, nosna piramida je pravilna, koža nosa i lica bez promena. Nosni otvori su
ovalni, podjednaki, slobodni, bez sadržaja. Nosne kosti bez krepitacija. Valeove tačke bolno neosetčjive. Nosni
hodnici odgovarajuće širine i pravca, bez sadržaja. Sluzokoža nosa eutrofična, ružičasta, vlažna. Septum nosa
prav.

ZADNJA RINOSKOPIJA (RHINOSCOPIA POSTERIOR)

Pregled epifariksa nije moguć direktno jer je zaj sprat ždrela sakriven od direktnog pogleda okom. Zbog toga je
za pregled potrebno ogledalce (1 cm u prečniku) i špatula.

Špatulom koja se drži u levoj ruci, pritiskaju se prednje 2/3 jezika a zagrejano ogledalce se postavlja u usnu
duplju iza uvule i mekog nepca okrenuto nagore. Za uspešnost ovog pregleda pored veštine lekara potrebno je
da postoje i određeni anatomsko-fiziološki uslovi pacijenta. Kod nisko postavljene uvule i mekog nepca, plitkog
farinksa i izražene osetjivosti pacijenta s nagonom za povraćanje, ovaj pregled je teško izvesti. On se može
izvesti kod većine pacijenata pa i kod dece posle godine života ukoliko se uspostavi dobar kontakt i saradnja
tokom pregleda.

Pregledom se uočava šupljina epifarinksa, izgled faringealnog ušća tuba, hoana, zadnji polovi nosnih školjki,
adenoidna vegetacija, zadnja površina mekog nepca, zidovi epifarinksa i njeov svod. Tokom pregleda da bi se
preveniralno podizanje mekog nepca, potrebno je da pacijent diše na nos.

DIGITALNA EKSPLORACIJA EPIFARINKSA

Promene u epifarinksu su teško uočljive kliničkim pregledom kod svih pacijenata. To se posebno odnosi na
decu, jer je za izvođenje zadnje rinoskopije potrebna dobra saradnja pacijenta sa lekarom. Da bi se utvrdio
sadržaj i karakteraistike promena u epifarinksu (adenoidne vegetacije, tumori, polipi) koristi se digitalna
eksploracija farinksa. Pravilno izvođenje ove dijagnostičke procedure preveniraće neprijatnosti koje mogu
nastati.

Digitalna eksploracija epifarinksa izvodi se tako što lekarstoji sa desne strane pacijenta. Levom rukom obuhvata
glavu pacijenta. Kažiprstom leve ruke potiskuje levi obraz pacijenta između zuba, tako da pacijent ne može da
zatvori usta, čime prevenira mogućnost ugriza, posebno od strane manje dece i osoba izmenjenog psihičkog
stanja. S rukavicom na desnoj ruci lekar desnim kažiprstom ulazi u usta, iza mekog nepca i jagodicom prsta
utvrđuje morfološke karakteristike promena u epifarinksu (veličinu promene, površinu, oblik, konzistenciju,
odnos veličine promene i širine lumena epifarinksa).

PREGLED USNE DUPLJE I OROFARINKSA

Pregled orofarinksa spada u najčešće izvođene preglede u medicini i vrlo često se njime započinje pregled
pacijenata u opštoj medicini. Orofaringoskopijom se jasno uočavaju veliki broj loklanih ali i sistemskih oboljenja.

Pregled započinje inspekcijom usana, mentalnog predela, lica. Treba uočiti prebojenost usana, stanje kože,
položaj usana, kao i eventualne promene. Asimetrija uglova usana sa spuštanjem jedne strane je znak centralne
pareze facijalnog nerva. Zbrisane nazolabijalne brazde kod dece ukazuju na zatvorenost nosnih hodnika,
najčešće usled hipertrofije adenoidnih vegetacija. Ragade na usglovima usana govore o bakterijskoj ili
mikotičnoj infekciji.

U slučaju prisustva tumefakcije, infiltracije ili ulceracije potrebno je palpirati i utvrditi njenu:
- Lokalizaciju (npr srednja 1/3 prednjeg nepčanog luka sa leve strane, vrh jezika itd)
- Veličinu (izraziti u jedinici dužine npr 7 mm, ili uporediti sa nekom poznatom veličinom npr veličina
oraha)
- Konzistenciju (npr mekše konzistencije – lipom, čvršće konzistencije – fibrom, elastične konzistencije –
cista)
- Izgled površine (glatke površine kod benignih tumora, sitno ili grubo neravna kod malignih tumora)
- Boju (nepromenjena u odnosu na okolno tkivo, tamnoružičasta, crna kod melanoma)
- Odnos prema okolnom tkivu (fiksacija kod malignih procesa, pokretno u odnosu na kožu i dublja tkiva
kod benignih promena)
- Stanje kože ili sluzokože (kod procesa u dubljim strukturama uvek utvrditi stanje kože ili sluznice koja
može biti nepromenjena ili izmenjena npr crvena kod apscesa)
- Bolnu osetljivost (bolnost na palpaciju prisutna kod inflamacije, maligniteta, dok je bezbolnost
karakteristika malignih procesa)

Kod promena na jeziku ili podu usne duplje, pa i kod dublje postavljenih promena u predelu tonzile, baze jezika,
dobro je uraditi bimanuelnu palpaciju jer daje predstavu o veličini i stepenu zahvatanja okolnih struktura onih
delova koji nisu jasno dostupni pregledu.

Orofaringoskopija se radi špatulom. Špatula ima raznih oblika i veličina, izrađene su od različitog materijala
(drvo, metal, plastika), mogu biti za jednokratnu ili višekratnu primenu. Špatula se drži u desnoj ruci kao olovka.
Zadnji kraj špatule treba nasloniti na koren šake, koji će onda poslužiti kao oslonac za jači pritisak prednjim
slobodnim delom špatule.

Orofaringoskopski pregled započinje pregleom vestibuluma usne duplje. Leva ruka lekara je na vratu, sa palcem
na jagodičnom predelu, što omogućava bolje pozicioniranje glave pacijenta tokom izvođenja pregleda. Špatula
je u desnoj ruci. Pacijent blago otvori usta, a pregled počinje stavljanjem vrha špatule u gornji vestibulum.
Laganim pokretom ruke špatula se pomera udesno (pacijentova leva strana). Prikazujući otvor Stenonovog
kanala u visini drugog molara. Okretanjem špatule u ruci pregled se nastavlja donjim vestibulumom i završava u
gornje vestibulumu odakle je i započeo.

Za pregled cavum orisa potrebno je da pacijent jače otvori usta. Jezik pacijenta je unutar usne duplje. Špatulom
se vrši pritisak na prednje 2/3 jezika. Taj položaj špatule omogućava najbolji uvid u tonzile, meko nepce,
nepčane lukove i zid ždrela.

Ukoliko se špatulom pritiska prednja 1/3 jezika, srednja 1/3 se podiže i ne dozvoljava uvid u pomenute
strukture. Ukoliko je špatula suviše duboko, na zadnjoj 1/3, bivaju podražena nervna vlakna
n.glossopharyngeusa i n.vagusa, što izaziva nagon za povraćanje. To pregled čini izuzetno neprijatnim.

U toku pregleda pacijent fonira vokal A da bi se podiglo meko nepce sa uvulom, što omogućava da se:
- Bolje uoči zadnji zid ždrela (uočavaju se promene u boji sluzokože ždrela, prisustvo sekreta, tumorske
promene, strana tela i druga patološka stanja)
- Uoči pokretljivost mekog nepca sa uvulom (zbog dvostruke inervacije mekog nepca patološki rocesi
baze lobanje dovode do asimetrije u njgovom podizanju)

Nepčane tonzile (tonsillae palatinae) su najvažnije strukture koje pri tom pregledu treba uočiti. Tonzile mogu
biti eutrofične (lako prominiraju van nepčanih lukova), hipotrofične (kada su unutar lukova) i hipertrofične (jako
prominiraju van nepčanih lukova)

Tonzile su kod mlađih osoba pre početka njihove involucije (oko 20 godine) eutrofične, ružičaste boje sluznice,
neravne površine (zbog kripti) podjednake.

Tokom pregleda izuzetno je važno utvrditi prisustvo sadržaja u kriptama tonzila, što se postiže ekspresijom
tonzila.

EKSPRESIJA TONZILA

Ekspresija tonzila se radi sa dve špatule, pri čemu se jednom pritiska jezik, kao kod pregleda orofarinksa, a
drugom preko prednjeg nepćanog luka tonzila. U patološkim stanjima iz tonzile se cedi zamućen sekret kod
hroničnog tonzilitisa ili beličast detritus iz kripti kod kriptitisa.

Za pregled poda usne duplje potrebno je da pacijent podigne jezik. Kako ne postoji svest o položaju jezika u
usnoj duplji, najbolje je da se jazik postavi na unutrašnju stranu gornjih zuba, a donja strana jezika se špatulom
pomeri na jednu stranu, a potom na drugu. Treba uočiti frenulum jezika, otvor Vortonovih izvodnih kanala,
nabor sluzokože koji čini podjezična pljuvačna žlezda i retromolarni predeo.
Za dijagnostiku inervacije jezika i njegove pokretljivosti od pacijenta se zahteva da ispružen jezik pomera u
jednu pa u drugu stranu. Kod pareze n.hypoglossusa, jezik skreće ka parotičnoj strani.

Kod urednog orofaringoskopskog pregleda usne su ružičaste, simterično pokretne, uglovi usana simetrični.
Sluzokoža vestibuluma, bukalna, gingiva, tvrdog i mekog nepca, nepčanih lukova, zadnjeg zida ždrela i poda
usne duplje je ružičasta, eutrofična, vlažna i glatka. Papila Stenonovog kanala je mirna, na pritisak se cedi bistar
sadržaj. Meko nepce i uvula dobro i simetrično pokretni pri fonaciji. Tonzile eutrofične, lako prominiraju van
nepčanih lukova, podjednake, ružičaste boje, lako neravne, na ekspresiju bez sadržaja. Jezik neobložen,
pokretanu fiziološkim pravcima.

PREGLED UVA
Pregled uva započinje posmatranjem (inspekcijom) polžaja ušne školjke i njene konfiguracije. Pacijent se za
pregled postavi u postranični položaj. Kod odraslih pacijenata se prvo pregleda zdravo uvo, za razliku od
pregleda dece, posebno mlađe, kada se prvo pregleda bolesno uvo. Ušna školjka je postavljena od visine ugla
oka do visine kolumele nosa. U odnosu na planum mastoida nalazi se pod uglom od 25 stepeni. Veći ugao od
toga čini estetski nedostatak tzv klempavo uvo ili otapostoza. Koža ušne školjke je adherentna za hrskavicu jer
nema potkože sa rastresitim vezivno-masnim tkivom, osim u predelu lobulusa. Konfiguraciju ušne školjke daje
elastična hrskavica. Pomeranjem ušne školjke napred pregleda se retroaurikularni predeo.

Palpacijom tragusa, antitragusa i mastoidnog planuma ispituje se bolna osetljivost. Kod zapaljenja spoljašnjeg
slušnog hodnika pomeranje ušne školjke izaziva bol. Palpacija desnog uva vrši se tako da se jagodicom palca
desne ruke palpira tragus, a jagodicom palca leve ruke antitragus, zatim se palpacija nastavlja palčevima obe
ruke, naizmenično celom površinom planuma mastoida zaključno sa vrhom mastoida. Ostalim prstima obe ruke
fiksira se glava. Zamenom prstiju istim postupkom se izvrši palpacija levog uva. U slučaju nejasne palpatorne
bolne osetljivosti mastoida može se primeniti i perkusija nad planumom mastoida. Palpacija tragusa i
antitragusa je važna u dijagnostici patologije spoljašnjeg slušnog hodnika, posebno zapaljenskih procesa.
Izolovana palpatorna bolnost tragusa pored inflamacije u spoljašnjem slušnom hodniku može ukazivati i na
promene u TZMu.

Bolnost na palpaciju u predelu mastoidnog nastavka ukazuje na zapaljenski proces tog dela srednjeg uva.

OTOSKOPIJA

Otoskopijom se vrši pregled spoljašnjeg slušnog hodnika, bubne opne, a u slučaju perforacije ili rupture bubne
opne i kaviteta srednjeg uva.

Otoskopija se može obaviti:

- Čeonim ogledalom
- Auriskopom (otoskopom)
- Otomikroskopom
- Otoendoskopom

OTOSKOPIJA ČEONIM OGLEDALOM

Pri pregledu odraslih osoba ušna školjka se povlači put gore i nazad da bi se osovine hrskavičavog i koštanog
dela spoljašnjeg slušnog hodnika poravnale i tek tada se uvodi ušni levak. Kod novorođenčadi i odojčadi ušna
školjka se povlači put nadole i napred zbog drugačije konfiguracije spoljašnejg slušnog hodnika i nerazvijenosti
koštanog dela spoljašnjeg slušnog hodnika. Ušni levak (speculum auris) uzima se kažiprstom i palcem desne
ruke za pregle desnog uva, odn leve ruke za pregled levog uva, sa srednjim prstom ispod levka, radi protekcije
bubne opne od povrede kod naglih pokreta pacijenta.

Ušni levak se uvoodi nežno u spoljašnji slušni hodnik s ciljem da se otklone ušne dlačice (tragi) i da se
koncentriše i usmeri ubačeni snop svetla prema bubnoj opni. Ne sme se uvoditi duboko u lumen spoljašnjeg
slušnog hodnika, nikad dublje od istmusa, da se ne bi izazvao bol i da se ne bi povredila koža spoljašnjeg slušnog
hodnika. Ponekad se pri uvođenju levka kod pacijenta jvalja kašalj, što se objašnjava podražajem aurkularne
grane n.vagusa.

Pozicija ušnog levka u spoljašnjem slušnom hodniku nije fiksna, već se on nežnim pokretima pomera, a snop
svetla usmerava na željene strukture.
Prva orjentacija lekara pri otoskopiji je o stanju spoljašnjeg slušnog hodnika:
- Pravac i lumen (odgovarajući, sužen, zatvoren)
- Stanje kože
- Prisustvo sadržaja u hodniku

Na dnu spoljašnjeg slušnog hodnika uočava se bubna opna. Pregledom se utvrđuje:

- Prisutnost i intaktnost bubne opne
- Pozicija bubne opne (tategnutos)
- Izgled i boja
- Uočljivost anatomskih detalja
- Prisutnost, izgled i pozicija svetlosnog trougla (refleksa)

Bubna opna sa dvema zamišljenim linijama, od kojih jedna prolazi kroz striju malearis, a druga u području umba
normalnu na nju, deli na 4 kvadranta:
- Prednjegornji
- Prednjedonji
- Zadnjegornji
- Zadnjedonji

U slučaju urednog nalaza bubna opna je cela (intaktna), sivkaste boje, sedefastog sjaja, uočljivih anatomskih
detalja i prisutnog dobro formiranog svetlosnog refleksa.

Svetlosno (trougao) refleks je fizički fenomen koji nastaje kao odsjaj ubačenog svetla od bubne opne u uslovima
održanog kvaliteta bubne opne i intrakavitarnog pritiska, izjednačenog sa pritiskom u spoljnoj sredini. Pri
pregledu desnog uva nalazi se na 17 h, a pri pregledu levog uva na 19 h.

Anatomski detalji bubne opne:

- Umbo – najuvučeniji deo pars tense i odgovara utkivanju vrha manubrijuma maleusa u bubnu opnu
- stria mallearis – beličasta pruga koja odgovara pripoju manubriuma maleusa
- prominentia mallearis – ispupčenje koje je odraz utkivanja kratkog nastavka maleusa
- plica anterior i plica posterior – dele gornji manji (2 mm) deo bubne opne nazvan pars flaccida od
donjeg većeg pars tensa (9-11 mm)

Po završetku pregleda desnog uva, pacijent se okreće u levi postranični položaj i pregled se vrši po istom
principu, s tim da nikada tokom pregleda ruke ne smeju biti ukrštene. Palpacija levog uva se vrši levom rukom,
kao što se i upni levak drži levom rukom, a ušna školjka povlači desnom.

Kod urednog nalaza ušna školjka je pravilne konfiguracije i odgovarajuće postavljena. Koža ušne školjke,
preaurikularnog i retroaurikularnog predela je bez patoloških promena. Tragus, antitragus i planum mastoida
su palpatorno bolno neosetljivi. Spoljašnji slušni hodnik je odgovarajućeg lumena i pravca, nepromenjene kože,
bez patološkog sadržaja. Bubna opna je cela, normoponirana, sivkaste boje, sedefastog sjaja, vidljivih
anatomskih detalja i prisutnog svetlosnog refleksa.

Patološki proces na bubnoj opni ili srednje uvu menja karakteristični nalaz zavisno od vrste promena.

Na bubnoj opni može biti prisutna perforacija:

- centralna (nije zahvaćen anulus tympanicus)
- ivična (destruisan anulus tympanicus)
- suptotalna ili totalna
lokalizacija perforacije određuje se u odnosu na zahvaćeni kvadrant. Veličina se kreće od minimalne do
suptotalne ili totalne perforacije. Ivice perforacije su glatke, zadebljalih rubova kdo starih perforacija usled
zapaljenskih procesa, a ivice svežih mogu biti neravne, nareckane, podlivene krvlju. U odnosu na sadržaj u
srednjem uvu, perforacije mogu biti suve ili obloćene sekretom koji može biti serozan, mukoidan, purulentan,
sangvinolentan, bistar (likvor). Sekret može biti fetidan ili bez mirisa.

Otoskop ima sopstveni izvor svetla. Ovaj način pregleda je pogodan za pacijente u prinudnom položaju u
bolesničkoj postelji, za novorođenčad, odojčad i malu decu koja su u intenzivnim jedinicama ili im opšte stanje
ne dozvoljava transport. Takođe se može preporučiti za rad u pedijatrijskim ambulantama i ambulantama opšte
medicine.

TEHNIKA OTOMIKROSKOPIJE

Ova tehnika pregleda rezervisana je za rad u specijalističkim orl ambulantama. Mikroskop je sastavni deo
integralnih radnih mesta ili je montiran na zidu. Daje mogućnost uvećanja otoskopske slike za 6-12 x.
Omogućava precizan pregled, dijagnostiku, kao i manje ambulatne intervencije (mikroaspiracija, paracenteza,
odstranjenje granulacija, polipa, uzimanje uzoraka za patohistološku analizu i sl). Svaki otološki pregled bi kod
patoloških procesa na bubnoj opni i srednjem uvu trebao da se završi otomikroskopskim pregledom.

OTOENDOSKOPIJA

Dijagnostička otoendoskopija predstavlja otomikroskopiji komplementarnu dijagnostičku metodu pregleda

bubne opne i prostora srednjeg uva. Omogućuje ugaono proširenje vidnog polja. Neophodan instrumentarijum
su endoskopi pod uglom od 0 i 30 stepeni, izvor hladnog svetla (fontana) koja se konektuje za endoskop, fibber
optički kabel, video mikrokamera, kao i sredstvo protiv magljenja distalnog svetla.

PREGLED LARINKSA

Pošto je larinks smešten centralno u vratu, pregled započinje inspekcijom vrata i praćenjem pokreta larinksa za
vreme gutanja. Pritom se uočava karakterističan reljef vrata sa Adamovom jabučicom (pomum Adami) kao
najisturenijim delom. Kod tupih povreda vrata, nestanak pomuma ukazuje indirektno na povredu larinksa. U
donjoj trećini vrata se nalazi štitna žlezda, a vrat je bogat limfnim čvorovima koji mogu biti uvećani u različitim
patološkim stanjima. Inspekcijom se uočavaju promene kože i različte tumefakcije u predelu vrata. Kod svake
tumefakcije ili promene na vratu treba dati detaljan opis.

Tokom gutanja uočavaju se fiziološki, vertikalni pokreti larinksa, koji izostaju ukoliko patološki porces larinksa ili
okolnih struktura infiltruje larinks i fiksira ga.

S levom rukom na temenu, prstim adesne ruke palpira se laringealni skelet pomeranjem lariingealnih hrskavica.
U slučaju frakture osećaju se krepitacije koje nastaju pomeranjem frakturiranih delova.

INDIREKTNA LARINGOSKOPIJA

Pregled larinksa vrši se indirektnom laringoskopijom . pregled je prvi izveo španski profesor pevanja Manuel
Garsija, a u laringoskopiju su ga uveli Tirk i Čermak 1857 godine. Pošto se larinks nalazi ispod ravni vidljivog dela
orofarinksa on nije vidljiv orofaringoskopskim pregledom. Da bi se video potrebno je laringealno ogledalo.
Ogledala ima različitih veličina. Za pregled se najčešće uzima ogledalo 18 ili 20 mm koje se pre pregleda mora
zagrejati jer ga topla i vlažna ekspiratorna struja vazduha zamagli, kondenzujući toplu vodenu paru na hladnom
ogledali. Stepen ugrejanosti proverava se dodirivanjem metalne strane ogledala koja dolazi u kontakt sa
sluznicom pacijenta. Ogledalo pre početka pregleda treba postaviti i učvrstiti držačem. Da ne bi klizio tokom
pregleda, a i da se izbegne direktan kontakt, jezik pacijenta se obuhvati gazom. Noge lekara su raširene a noge
pacijenta skupljene u srednjoj liniji, čime se postiže središnji položaj obojice. Držač ogledala se kao olovka drži u
desnoj ruci. Levom rukom se palcem gore, srednjim prstom dole i kažiprstom na usni, obuhvata se i čvrsto drži
jezik pacijenta. Ovim je onemogućeno pomeranje baze jezika ka zadnjem zidu ždrela što zaklanja uvid u larinks.
Laringealno ogledalo se uvlači u usnu duplju paralelno sa nepcem tako da se ne dodirne nijedna struktura usne
duplje. Ogledalo se lagano nasloni na uvulu i meko nepce, okrene prema lekaru, ne dodirujući zadnji zid ždrela
koji provocira povraćanje. Drška ogledala se prisloni na ugao usana kao oslonac.

Sve vreme se od pacijenta traži da diše plitko i ubrzano. Sa svakim udisajem vazduha se smanjuje neprijatan
naon za povraćanjem. U momentu uočavanja larinksa od pacijenta se traži da fonira vokal E ili vokal I kako bi se
uočila pokretljivost laringealnih struktura. Ponekad sa fonacijom treba sačekati par sekundi da se larinks opusti
i bolje uoči.

Sa fonacijpm vokala E larinks se podiže gore, a usta široko otvore što daje bolji uvid u larinks. Larinks se doduše
najviše podigne pri fonciji vokala I (vokali pri redosledu kako se podiže larinks su U, O, A, E, I ) ali su pri njegovoj
fonaciji usta sklopljena što otežava dobar uvid u larinks.

Kada se dobije slika larinksa u ogledalu, treba pažljivo pogledati valekule, bazu jezika, hipofarinks, piriformne
sinuse i unutrašnjost larinksa.

Uredan nalaz larinksa podrazumeva da je sluzokoža hipofarinksa i larinksa ružičasta, eutrofična, glatka, vlažna,
valekule i piriformni sinusi su slobodni bez sadržaja, epiglotis i ventrikularni nabori glatki, glasnice žućkaste
boje, glatke površine i ivica, dobro pokretne i sklopive pri fonaciji. Oba hemilarinksa su pokretna.

PREGLED VRATA

Radi se u sklopu pregleda larinksa jer je dobar deo patologije larinksa vezan za promene na vratu. Međutim,
postoji i nezavisna patologija vrata kao strukture bogate različitim organima. Vrat se porteže od donje ivice
mandibule do gornje ivice sternuma i klavikule. Porem mišića i koštano-hrskavičavih elemenata u vratu se
nalaze i odgovarajući organi kao i veliki krvni sudovi:
- parotidna pljuvačna žlezda
- podvilična pljuvačna žlezda
- larinks
- štitna žlezda
- vratni deo jednjaka
- a.carotis communis sa svojim granama a.carotis interna i externa
- v.jugularis interna
- X, XI, XII kranijalni nerv
- Hioidna kost
- Limfni čvorovi vrata

Pregled vrata počinje inspekcijom. Inspekcijom se na vratu uočava karakterističan reljef sa isturenom
Adamovom jabučicom (pomum Adami) i snažnim sternokleidomastoidnim mišićima. Kod manjeg broja ljudi
uočavaju se obe podvilične pljuvačne žlezde, a kod još manjeg broja oba režnja štitne žlezde. Kao dobra i jasna
orjentaciona tačka služi i jugulum.
Kod povreda larinksa treba pratiti pokrete larinksa za vreme gutanja, uočiti promene na koži i potkoži. Enormno
oticanje vrata se viđa kod razvoja emfizema vrata, ali i kod flegmona i apscesa vrata. Metastatski izmenjeni i
uvećani limfni čvorovi vrata daju asimetriju sa jasno uočljivom tumefakcijom na vratu.

PALPACIJA VRATA

Za palpaciju vrata ja najbolje da lekar stane iza leđa pacijenta, mada se ona može izvesti i sa prednje strane
vrata. Važna orjentaciona tačka je hioidna kost, koja se nalazi u visini C3 i može se lagano uhvatiti između palca
i kažiprsta i pomerati. Iznad hioida, u submandibularnom trouglu je podvilična pljuvačna žlezda. Limfni čvorovi
tog ppodručja se ne palpiraju. Kod osoba sa tankim vratom može se osetiti trbih digastričnog mišića koji čini
donju granicu podvilične pljuvačne žlezde. Kod mlađih osoba ona je više postavljena dok kod starijih dolazi do
ptoze žlezde pa se često proglašava tumorskim procesom. Ispod hioida je tiroidna hrskavica. Između njih je
najčešće smeštena cista duktusa tireoglosusa. Iispod tiroidne hrskavice je prominentna krikoidna hrskavica, čija
je donja ivica na nivou C6. Ona označava visinu prelaska larinksa u traheju i farinksa u jednjak. Hvatanjem
tiroidne hrskavice palcem i ostalnim prstima i njenim pomeranjem izaivaju se normalne krepitacije te hrskavice
nastale njenim pomeranjem preko vratnih pršljenova. Kod retrkrikoidnog tumora te krepitacije izostaju jer
tumor čini jastuče. Između tiroidne i krikoidne hrskavice je krikotiroidna membrana, mesto gde se radi
konikotomija u hitnim slučajevima. Tu se nalazi i delfijski limfni čvor, mesto metastaziranja karcinoma tiroidne
žlezde i laringealnih glotisnih i subglotisnih karcinoma. Ispod krikoida je traheja sa svojim prstenovima, koji se
mogu palpirati. U visini 3 i 4 prstena nalazi se istmus štitne žlezde koji se nekada može palpirati. On se pomera
gore-dole za vreme gutanja, zajedno sa pokretima larinksa i traheje. S obe strane istmusa nalaze se režnjevi
štitne žlezde koji se mogu palpirati kao tkivo mekane konzistencije, bez čvorova ili nodula. Uvećanje štitne
žlezde često se uočava i inspekcijom vrata. Identifikacijom m.sternokleidomastoideusa može se odvojiti zadnji
od prednjeg trougla vrata. Zadnju granicu mu čini prednja ivica m.trapeziusa, a donju klavikula. Palpacija limfnih
čvorova u zadnjem trouglu vrata ukazuje na mononukleozu ili na metastaze tumora epifarinksa i baze jezika.
Kod nalaza uvećanih čvorova opisuje se lokalizacija, veličina, konzistencija, pokretljivost, odnos prema okolnom
tkivu i koži. Funkcija sternokelidomastoidnog mišića se ispituje gutanjem čela nasuprot ruke lekara. Izuzetno je
važno palpirati lanac limfnih čvorova ispod ovog mišića, jer su oni zbog njegove mase često teško dostupni
palpaciji. Mišić se obuhvata svim prstima obe ruke i pokušavaju se ispod mišića napalpirati uvećani limfni
čvorovi. U visini velikih rogova hioidne kosti nalazi se karotidna arterija koja se lako palpira. Bifurkacija
karotidne arterije se nalazi ispred prednje ivice m.sternokleidomastoideusa i često se zbog veličine zamenjuje
sa uvečanim limfnim čvorovima. Osetljivost bifurkacije na palpaciju (karotidinija) može biti izvor jakog bola u
vratu. Može se vršiti i auskultacija a.carotis duž njenog toka u vratu. Čvor palpabilan u visini ugla mandibule
ispod m.sternokleidomastoideusa poznat je kao jugulodigastrični čvor i u fiziološkim uslovima može biti
prečnika do 1 cm. Supraklavikularni trougao koji se nalazi donjem delu račavanja vlakana
m.sternokleidomastoideusa je mesto gle se sa leve strane nalazi Virholjev limfni čvor koji se uvećava kod
metastaza karcinoma želuca. I karcinomi pluća mogu metastazirati u ovaj čvor. Testiranje funkcije n.accesorius
vrši se podizanjem obe ruke sa strane. Ukoliko postoji pareza jedne strane, lekar mnogo lakše potiskuje ruku
nadole na toj strani.

Palpacija, posebno uvećanih limfnih čvorova suspektnih na metastatski proces, mora biti nežna jer grupa
palpacija može dovesti do diseminacije malignih ćelija.

Potpuno normalni palpabilni limfni čvorovi mogu biti veličine 1-2 cm. Veliki limfni čvorovi se nalaze oko bulbusa
a.carotis, donjeg dela mandibule oko a.facialis. Veći limfni čvorovi u drugim delovima se uzimaju kao patološki
nalaz.

Lažno negativan nalaz čini plapabilan rog hioidne kosti, poprečni nastavak VI vratnog pršljena i prominentan
bulbus a.carotis.
 DIJAGNOSTIKA

ISPITIVANJE SLUŠNE FUNKCIJE

Ispitivanje funkcije sluha može se vršiti subjektivnim i objektivnim testovima. Najstariji način dijagnostike tipa i
nivoa slušnog oštećenja predstavlja akumetrija (testiranje zvučnim viljuškama).

AKUMETRIJA

Testovi zvučnim viljuškama pripadaju akumetrijskim, subjektivnim, kvalitativnim metodama ispitivanja sluha.

Zvučne viljuške su specijalno konstruisani instrumenti u obliku slova „U“ sa drškom u donjem kraju.
Ozvučavanje zvučne viljuške postiže se izvođenjem krakova iz ravnotežnog položaja stezanjem i naglim
puštanjem vrhova krakova ili blagim udarom u jedan od krakova specijalnim čekićem. Pri ozvučavanju zvučna
viljuška proizvodi čisti ton od 32 do 4096 Hz (set zvučnih viljušaka). U rutinskom radu najčešće se korsiti zvučna
viljuška najaudiabilnije frekvence od 512 Hz.

WEBEROV TEST

Ovim testom se ispituje koštana provodljivost oba uva i testira postojanje lateralizacije tona, te se naziva i
testom lateralizacije.

Postupak izvođenja testa podrazumeva postavljanje drške ozvučene viljuške u medijalnoj liniji glave (teme,
čelo, dorzum nosa, gornji sekutići) a od pacijenta se traži da kaže gde čuje ton, desno, levo ili negde u sredini
glave.

Mogući nalazi testa:

1. Veberov test bez lateralizacije – pacijent ima utisak da ton čuje negde u sredini glave
- Obostrano stanje sluha uredno
- Obostrano oštećenje sluha istog tipa i stepena oštećenja

2. Veberov test lateralizuje

- Kod jednostranog konduktivnog oštećenja sluha na stranu oštećenog sluha, a u slučaju obostranog
konduktivnog oštećenja sluha na stranu jačeg oštećenja
- Kod jednostranog senzorineuralnog oštećenja sluha na stranu urednog sluha, a u slučaju obostranog
senzorineuralnog oštećenja sluha na stranu manjeg oštećenja

Označavanje Veberovog test:

- U slučaju da test ne lateralizuje D W L, a u slučaju da lateralizuje strelicom prema desnom (<-) ili levom
uvu (->)
- U slučaju mešovitog tipa oštećenja sluha i kombinacija oštećenja sluha obe strane, ova test daje manje
pouzdane rezultate, a rezultat testa zavisi od intenziteta komponenti oštećenja sluha

Veberovim testom se ne može odrediti tip slušnog oštećenja, te je neophodno uraditi ostale akumetrijske
testove.

RINNEOV TEST

Testom se upoređuju dužina koštane i vazdušne porvodljivosti posebno za jedno, a posebno za drugo uvo.
Smatra se pouzdanim testom u diferencijaciji konduktivne i snezorineuralne slušne oštećenosti.

Postupak izvođenja testa: ozvučena viljuška se postavi na planum mastoida (ne dodirujući ušnu školjku) i kada
pacijent kaže da više ne čuje, viljuška se prenosi ispred ulaza u spoljašnji slušni hodnik, na udaljenosti oko 1-2
cm, s tim da je linija koja spava vrhove zvučne viljuške u produžetku pravca osovine spoljašnjeg slušnog hodnika
i pacijenta pitamo da li i dalje čuje ton. Zdravo uvo čuje ton nad mastoidom oko 60 sek, a ispred spoljašnjeg
slušnog hodnika za 30 sek duže.

Mogući nalazi testa:

- Rinne pozitivan – stanje sluha je uredno, vazdušna provodljivost traje duže od koštane
 - Rinne negativan – konduktivno oštećenje sluha, koštana vodljivost duža od vazdušne
- Rinne skraćeno pozitivan senzorineuralno oštećenje sluha, znači da je vazdušna provodljivost duža, s
tim da su i koštana i vazdušna kraće u odnosu na uredan nalaz zbog oštećenja unutrašnjeg uva

Označavanje Rinneovog testa:

- Rinne obostrano pozitiva (+) R (+)
- Rinne desno pozitivan, levo negativan (+) R (-)
- Rinne desno negativan, levo pozitivan (-) R (+)

SCHWABACHOV TEST

Ovim testom se upoređuju dužina koštane vodljivosti uva pacijenta i lekara. Preduslov za izvođenje ovog testa
je uredan sluh lekara.

Postupak izvođenja testa: ozvučena viljuška se naizmenično postavlja na planum mastoida pacijenta i lekara do
momenta kada jedan od njih ne prestane da čuje.

Mogući rezultati testa:

- Schwabach normalan – stanje sluha je uredno, dužina trajanja koštane vodljivosti je jednaka kod
pacijenta i lekara
- Schwabach produžen – pacijent duže čuje koštanim putem u odnosu na lekara i to označava
konduktivno oštećenje sluha
- Schwabach skraćen – pacijent kraće čuje koštanim putem u odnosu na lekara i to označava
senzorineuralno oštećenje sluha

GELLE (ŽELEOV) TEST

Izvodi se u slučaju sumnje na otosklerozu (fiksaciju lanca slušnih koščica).

Postupak izvođenja testa: ozvučena viljuška se postavi na planum mastoida i pacijent se pita da li čuje. Ukoliko
čuje izvrši se kompresija vazduha u spoljašnji slušni hodnik balonom po Policeru.

Mogući rezultati:
- Gelle pozitivan na otosklerozu (negativan test) – ukoliko nema promene u čujnosti tona nakon
kompresije vazduha u spoljašnji slušni hodnik
- Gelle negativan na otosklerozu (pozitivan test) – pri kompresiji vazduha u spoljašnji slušni hodnik
dolazi do promene intenziteta čujnosti (smanjenje intenziteta)

TONALNA AUDIOMETRIJA

Za procenu slušnog oštećenja danas se upotrebljava audiometar. Tonalnom audiometrijom se ispituje stanje
sluha u delu slušnog polja od 125 do 12.000 Hz u oktavnim ili poluoktavnim razmacima (125, 250, 500, 750,
1000, 2000, 3000, 4000, 6000, 8000, 12000 Hz). Na ovaj način su obuhvaćene frekvence neophodne za
komunikaciju. Ispitivanje se vrši u prostoriji izolovanoj od buke (camera silenta).

Osim što omogućava izbor određene frekvencije, audiometrom se promenom na potenciometru mogu izabrati i
različiti intenziteti stimulusa. Mere intenziteta audiometrijskog tona mogu se izraziti u dB SPL (sound pressure
level) – zvični pritisak i dB nHL (normal hearing level) . intenzitet zvuka u odnosu na uredan sluh.
Osetljivost ljudskog uva nije jednaka u celom slušnom polju. Slušno zdrava osoba u stanju je da čuje intenzitet
zvuka od svega nekoliko dB SPL na frekvenciji od 1000 Hz, a prema krajnjim graničnim područjima osetljivost
znatno opada (oko 40 dB SPL na 125 Hz, i oko 30 dB SPL na 8000 Hz). Zbog praktične upotrebljivosti izračunata
je prosečna vrednost praga sluha slušno zdravih osoba i dobijene vrednosti u dB SPL po frekvenciji svedene na
vrednost 0 dB nHL za svaku od frekvencija. Na ovaj način registruje se linearni zapis, a istovremeno se
objašnjava kako osoba može da čuje 0 dB nHL.

Audiomterijski formular je kvadratnog oblika i iscrtan je horizontalnim i vertikalnim linijama. Na apscisi se

nalaze frekvencije, dok se na ordinati nalaze vrednosti praga u dB nHL.

Tonalnom liminarnom audiometrijom ispitujemo pragove koštane i vazdušne provodljivosti za svako uvo
ponaosob. Ispitivanje se započinje merenjem vazdušne vodljivosti na svakoj od oktavnih frekvencija. Pacijentu
se predoči pulsni ton, koji se postepeno utišava. Najniži intenzitet tona koji je pacijent u stanju da čuje beleži se
na formularu. Kada se procedura sporvede na svim frekvencijama, prelazi se na ispitivanje koštane vodljivosti.
Koštana vodljivost se ispituje postavljanjem vibratora na mastoidni nastavak, a procedura je identična kao i
vazdušna vodljivost. Na kraju se zapisane vrednosti povezuju u liniju i dobija se tonalni audiogram.

TIPOVI NAGLUVOSTI

Nagluvost može biti:

- Konduktivna – kada je slušno oštećenje na nivou konduktivnog aparata uva
- Perceptivna (ili senzorineuralna) – na nivou slušnih ćelija ili slušnog živca i centralnih slušnih puteva
- Mešovita – kada pacijent istovremeno ima na jednom uvu oba tipa nagluvosti (i konduktivnu i
perceptivnu)

KONDUKTIVNA NAGLUVOST

Za konduktivnu nagluvost je karakteristično da je funkcija unutrašnjeg uva i centralnih slušnih puteva očuvana,
te da postoje smetnje u sporvodnom (konduktivnom) sistemu uva. Prema analogiji sa akumetrijskim testovima,
koštana vodljivost će biti u fiziološkim granicama, a vazdušna lošija.

Prilikom audiometriranja obavezno treba obratiti pažnju na kontralateralno maskiranje kontinuiranim šumom,
a sa ciljem isključenja drugog uva iz ispitivanja. Naime, ukoliko je sluh na jednom uvu uredan, a na drugom
postoji potpuna gluvoća, pacijent će prilikom ispitivanja vazdušne provodljivosti fluvog uva prijaviti da čuje ton
intenziteta od oko 50 dB nHL iako taj ton zapravo čuje na zdravom uvu. Pri ispitivanju koštane provodljivosti
prenošenje se dešava praktično uvek. Stoga, ukoliko se kontralateralnim maskiranjem ne isključi iz funkcije
zdravo uvo, registrovaće se konduktivna nagluvost na uvu koje je potpuno gluvo – fantomska krivulja.

SENZORINEURALNA NAGLUVOST

Za senzorineuralnu nagluvost karakteristično je da se registruje lošija kako koštana, tako i vazdušna vodljivost i
pored očuvanog konduktivnog sistema, uvo ne može čuti bolje od mogućnosti unutrašnjeg uva i centralnih
slušnih puteva.

Perceptivna ili senzorineuralna nagluvost može nastatai zbog:

- Oštećenja senzornih ćelija u kohlei
- Oštećenja slušnih puteva izvan kohlee, retrokohlearno oštećenje
Neuralnu nagluvost mogu da izzaovu tumori kohleovestibularnog živca, multipla skleroza, cerebralna
vaskularna insuficijencija i slično, i tada treba pacijenta pravovremeno dijagnostikovati i adekvatno lečiti. U
klasičnoj audiologiji za ovu diferencijaciju koriste se supraliminarni testovi.

MEŠOVITA NAGLUVOST

Kod mešovite nagluvosti istovremeno se javljaju smetnje provođenja zvučnog stimulusa (pad vazdušne
vodljivosti) i oštećenje funkcije unutrašnjeg uva ili retrokohlearnih struktura (pad koštane vodljivosti).

Stepen oštećenja sluha gradira se prema sledećoj skali:

0 – 20 dB nHL uredan sluh
20 – 40 dB nHL slušno oštećenje lakog stepena
40 – 60 dB nHL slušno oštećenje srednjeg stepena
60 – 95 dB nHL slušno oštećenje teškog stepena
 95 dB nHL gluvoća

GOVORNA AUDIOMETRIJA

Tonalna liminalna audiometrija pruža informacije o pragu sluha i tipu nagluvosti. Govornom audiometrijom se
dobijaju podaci o komikacionim sposobnostima, odn mogućnost razumljivosti govora. Često se nailazi na
situaciju da pacijenti sa približno istim nalazom tonalne audiometrije imaju različitu razumljivost govora.

Za ispitivanje govorne audiometrije u slobodnom slušnom polju neophodno je imati adekvatnu prostoriju u
kojoj ne dolazi do odbijanja zvučnih talasa, kao i klinički audiometar sa zvučnicima. Emituju se fonetski
izbalansirane reči rpi određenom intenzitetu. Za svaki intenzitet emituje se 10 različitih reči, a od pacijenta se
traži da ih ponovi. Beleži se broj tačno ponovljenih reči, a potom se prelazi na drugi intenzitet. Nalaz se beleži
na fromularu za govornu audiometriju.

Uredan nalaz je krivulja oblika slova S, kod koje se 50% razumljivosti postiže pri intenzitetu od oko 20 dB nHL, a
100% pri intenzitetu od oko 30 dB nHL.

Kod konduktivnih nagluvosti krivulja zadržava svoj oblik ali su potrebni veći intenziteti stimulacije da bi se
postigla razumljivost od 100%. Dakle, u obraćanju pacijentima sa konduktivnim nagluvostima ima smisla
glasnije govoriti.

Kod senzorineuralnih nagluvosti veoma često se ne postiže 100% razmljivosti ni pri najjačim intenzitetima
stimulacije. Naprotiv sa pojačanjem intenziteta stimulacije, razumljivost opada i registruje se zvonasta krivulja.
Ova pojava je posledica rekrutmana, odn patološkog osećaja glasnosti senzorno obolelog uva.
Za ovaj tip nagluvosti je karakteristično da se zbog lezije spoljašnjih slušnih ćelija (koje su vulnerabilnije od
unutrašnjih slušnih ćelija) javlja pojačana osetljivost na jače intenzitete zvuka, što rezultuje smanjenjem
razumljivosti. Pri obraćanju osobi sa ovim tipom nagluvosti ne vredi vikati jer ćr to umanjiti razumljivost,
uputnije je obraćati se malo sporije i lako povišenim tonom.

Govorna audiometrija je neophodna u porceni adekvatnosti slušnog aparata. Kod osobe čiji sluh zahteva
nošenje slušnog aparata, najpre se načini govorna audiometrija bez aparata, a potom se vrši proba više tipova
slušnih pomagala. Pacijentu se preporučuje slušni aparat sa kojim je postignuta najbolja razumljivost.
 OBJEKTIVNE METODE ZA PROCENU SLUŠNE FUNKCIJE

Tonalna i govorna audiometrija mogu se sprovesti samo kod kooperabilnih osoba. Ove metode zahtevaju
aktivnu saradnju pacijenta i praktično su neizvodljive kod dece uzrasta 3-4 godine, ali i kod simulanata,
agravanata i psihički izmenjenih osoba.

Agravacija – prikazivanje oštećenja sluha težim nego što jeste.

Simulacija – lažno prikazivanje oštećenja sluha kojeg stvarno nema
Disimulacija – prikrivanje oštećenja sluha

Potreba za određivanjem praga sluha postoji i u ovim populacionim grupama. Iz tog razloga razvijene su
objektivne metode merenja sluha. Iako su ove metode objektivne i ne traže saradnju od ispitanika, zlatni
standard za procenu praga sluha je i dalje tonalna audiometrija.

RANI AUDITIVNI EVOCIRANI POTENCIJAL

Audiometrija registrovanjem ranih auditivnih evociranih potencijala (BERA) zasniva se na principu registrovanja
moždanog odgovora na primenjeni akustički stimulus. Kao stimulus obično se upotrebljava klik saopšten preko
slušalica, a odgovor se registruje elektrodama postavljenim na poglavini. Određenim metodama auditivni
odgovor se filtrira od pozadinskih EEG talasa i nakon 2000 stimulusa registruje se odgovor.

Odgovor se sastoji od 7 talasa pri čemu svakom od talasa odgovara po jedna struktura u slušnom putu.

Na ovaj način moguće je pratiti prolazak električnog impulsa kroz slušni put i registrovati eventualna kašnjenja
talasa koji mogu biti uzrokovani patologijom u CNSu.

Minimalni intenzitet stimulacije pri kome se još uvek registruje odgovor je u direktnoj korelaciji sa prosečnim
pragom sluha, ali samo u frekventnom području 2-4 KHz. Zabluda je da BERA pruža potpuniji nalaz u stanje
sušnog aparata jer se tonalnom audiometrijom određuje prag sluha po frekvencijama i otkrivaju i ostaci sluha u
područjima ispod 2 KHz.

Stoga se kod slušno oštećene dece. Čim psihofizičko stanje dozvoli, mora načiniti tonalna audiometrija i
definitivno podešavanje slušnih aparata.

AUDITIVNI ODGOVOR NA STABILNI STIMULUS – ASSR

Usled činjenice da se raznim auditivnim evociranim potencijalima (BERA) može veoma pouzdano odrediti prag
sluha samo u zoni od 2 do 4 KHz, a da su urođene nagluvosti najčešće descendentnog tipa, odn da nagluva deca
imaju bolje ostatke sluha u zoni niskih frekvencija nego u zoni 2-4 KHz, postojala je velika potreba za
uvođenjem metode koja bi mogla približnije odgovoriti zahtevima savremene audiologije, odn kod dece uzrasta
do 6 meseci odrediit tip, stepen nagluvosti, kao i oblik audiometrijeske krive.

Uvođenje ASSR je od značaja jer se njome može bar delimično rekonstruisati nalaz tonalne audiometrije.
Tehnika izvođenja je slična tehnici BERA, a samo merenje ASSR se vrši nakon prethodno načinjene procene
stanja sluha kod dece ranim auditivnim evociranim potencijalima. Elektrode ostaju na poglavini, a akustički
stimulus se emituje istovremeno na po 4 frekvencije (500, 1000, 2000 i 4000 Hz) na oba uva. Registrovani
odgovor se statistički obrađuje i dobija se procenjeni prag sluha na oba uva za svaku od ispitivanih frekvencija.
Na taj način se postiže preciznije određivanje praga sluha u odnosu na BERA, a istovremeno se radi i cross check
ove dve metode.

OTOAKUSTIČKE EMISIJE

Otoakustičke emisije predstavljaju metodu registrovanja signala emitovanih iz unutrašnjeg uva, kao odgovor na
zvučnu stimulaciju. Nakon upućivanja signala u spoljašnji slušni hodnik, zvučni talas dolazi do unutrašnjeg uva
gde se osim mehanoelektrične transdukcije dešava i elektromehanička transdukcija tj kontrakcija spoljašnih
slušnih ćelija. Veoma osetljivim mernim instrumentima postavljenim u spoljšanji slušni hodnik registruje se ova
veoma mala energija poreklom od spoljšanjih slušnih ćelija.

Ovaj odgovor se registruje do nagluvosti od oko 30 dB nHL, dok se kod težih nagluvosti ne registruje.

Primarni značaj otoakustičkih emisija je u ranom otkrivanju (u porodilištu) novorođenčadi na kohlearnu leziju.
Za izvođenje merenja neophodno je da je dete mirno a samo ispitivanje traje nekoliko minuta.

IMPEDANSMETRIJA

Impedansmetrijom se ispituje funkcija konduktivnog sistema srednjeg uva. Postoje 2 impendansmetrijske

metode:
- Timpanometrija
- Stapedijalni refleks

1. TIMPANOMETRIJA
Timpanometrija pruža podatke o funkcionalnom stanj srednjeg uva. Ona se može izvesti ako bubna
opna nije perforirana. Zasniva se na registrovanju reflektovanih zvučnih talasa od bubne opne pri
različitim pritiscima u spoljašnjem sčušnom hodniku.
Merenje se vrši postavljanjem olive, u kojoj se nalaze 3 sonde, u spoljašnji slušni hodnik. Oliva mora
hermetički da zatvori spoljašnji slušni hodnik. Jedan kanal emituje zvuk, drugim se menja pritisak u
sistemu, a treći meri reflektovani zvuk. U aparatu se nalazi i uređaj za grafićko prikazivanje dobijenih
rezultata.
Najpre se saopšti pozitivan pritisak ka bubnoj opni (od oko 200 do 300 daPa ili mmH2O) pri čemu se
ukrućuje lanac slušnih košćica i mali deo energije se prenosi ka unutrašnjem uvu, a veći se deo
reflektuje ka sondi. Potom se pritisak u sistemu smanjuje, u momentu kada je pritisak ispred bubne
opne izjednačen sa pritiskom u kavumu srednjeg uva, bubna opna i slušne košćice prenose najveći deo
energije, a mali deo se reflektuje. Dalje smanjenjem pritiska (do -400 i više daPa ili mmH2O) bubna
opna se sa slušnim košćicama isteže i ponovo se smanjuje količina prenete energije, a povećava se
refleksovana energija.
Grafički prikaz kod urednog nalaza ima šatorasti oblik sa pikom na oko 0 daPa.
Ukoliko u kavumu srednjeg uva postoji potpritisak (negativan pritisak) tada će se maksimalna količina
prenete energije desiti u momentu izjednačenja pritisaka pre i iza bubne opne. Na ovaj način se
indirektno zaključuje o pritisku u kavumu srednjeg uva. Timpanometrijska krivulja zadržava šatorasti
oblik ali je puk pomren prema levo, ka negativnim pritiscima.
Ukoliko srednje uvo ispunjava sekret (eksudat, transudat, krv) tada promene pritiska neće uticati na
pokretljivost bubne opne jer se ona zbog nestišljivosti tečnosti ne može utisnuti. Emitovani zvuk biva
većim delom prenesen, a vrlo mali deo se reflektuje jer je tečnost dobar premosnik zvuka,. U tom
slučaju se registruje aplatirana krivulja.
Timpanometrija se izvodi brzo i jenostavno, a nalaz pruža dosta podataka o funkcionalnom stanju
srednjeg uva.
 2. STAPEDIJALNI REFLEKS
Registrovanje stapadijalnog refleksa zasniva se na činejici da zvuci velikog intenziteta (80 dB iznad
praga sluha) izazivaju kontrakciju mišića srednjeg uva radi zaštite unutrašnjeg uva od oštećenja. Ta
kontrakcija menja impendansu srednjeg uva zbog ukrućivanja lanca slušnih košćica. Tokom kontrakcije
smanjuje se količina energije preneta u unutrašnje uvo, a povećva se količina reflektovane energije.
Merenje se vrši po principima koji su veoma slični timpanometriji. Test se izvodi emitovanjem zvuka
intenziteta 70-110 dB u koracima od po 10 dB i registruje se defleksiona krivulja kao indirektni
pokazatelj kontrakcije stapedijalnog mišića.
Stapedijalni refleks se ne registruje kod oko 20% odojčadi i 5% slušno zdravih odraslih osoba.

KLINIČKI PREGLED OTOLOŠKOG PACIJENTA

OTONEUROLOŠKI PREGLED

Tendencija savremen dijagnostike kohleovestibularne funkcije je primena untrumentalnih, tehnološki

usavršenih metoda. U svakodnevnom kliničkom radu primenjuju se brojni testovi orijentacione dijagnostike čiji
nalazi daju smernice za postavljanje što približnije radne dijagnoze i indikacije za dalju adekvatnu,
intrumentalnu, neurofiziološku dijagnostiku.

METODA ISPITIVANJA SLUHA U OKVIRU KLINIČKOG PREGLEDA

U svrhu procene stanja sluha još uvek su u primeni kavntitativne i kvalitativne metode ispitivanja.

 KVANTITATIVNE METODE ISPITIVANJA SLUHA

Kvantitativne metode ispitivanja sluha su orjentacione metode i služe za procenu globalnog gubitka sluha.
Koristi se test ispitivanja sluha šapatom (vox parva) i glasnim govorom (vox magna). Glasan govor se čuje sa
udaljenosti od >50 m u slučaju urednog sluha u sredini bez buke.

TEST ISPITIVANJA SLUHA ŠAPATOM (VOX PARVA) – test ispitivanja sluha šapatom je jednostavan za izvođenje.
Pacijent zatvori jedno uvo pritiskom prsta na tragus, okreće uvo koje se ispituje prema lekaru, a pogled zakloni
šakom radi izbegavanja čitanja sa usana. Lekar izgovara brojeve preko dvadeset, rezidualnim vazduhom, ili
primenjuje tehniku izgovaranja višesloženih poznatih reči sa akcentom. Ukoliko je razumljivost 100% na
udaljenosti od 3m, tada se procenjuje da je gubitak sluha <10 dB. Ukoliko je razuljivost na istoj distanci 80%
gubitak sluha je oko 15 dB. Ukoliko se test izvodi sa udaljenosti m, 1/3 m ili ad concham, predpostavlja se
porast gubitka sluha za po 10 dB.

 METODE ISPITIVANJA VESTIBULARNE FUNKCIJE U OKVIRU KLINIČKOG, OTONEUROLOŠKOG

PREGLEDA
U toku evolucije u svrhu održavanja ravnoteže, položaja tela, pravca kretanja i orjentacije u prostoru, prvo
razvijeno čulo je vestibularni aparat, da bi se kasnije u tu svrhu uključili čulo vida i duboki sanzibilitet
zglobova i mišića. Vestibularni aparat se uključio u CNS povezujući okulomotore, moždano stablo,
cerebelum i kičmenu moždinu u automatsku supkortikalnu funkcionalnu celinu. Da bi se ravnoteža održala,
neophodno je da funkcionišu bar dva od tri navedena sistema održavanja ravnoteže.
Osnovne metode ispitivanja ravnoteže i vestibularne funkcije u sklopu kliničkog pregleda su:
- Ispitivanje spontanog nistagmusa
- Proble ortostatike
- Probe dinamostatike za gornje i donje ekstremitete
ISPITIVANJE SPONTANOG NISTAGMUSA – spontani nistagmus vestibularnog porekla predstavlja nevoljne,
ritmične pokrete očnih jabučica u horizontalnoj ili horizontalno-rotacionoj ravni, a sastoji se od spore
vestibularne i brze centralne komponente. Smer spontanog nistagmusa određuje brza vidljiva komponenta.
Stepen spontanog nistagmusa određuje se u odnosu na smer nistagmusa i pravac pogleda.
- Nistagmus I stepena – prisutan je samo pri pogledu u smeru spontanog nistagmusa
- Nistagmus II stepena – prisutan je pri pogledu u smeru nistagmusa i medijalnoj poziciji bulbusa
- Nistagmus III stepena – prisutan je pri pogledu u smeru nistagmusa, u medijalnoj je poziciji bulbusa i
pri pogledu u suprotnom smera

Da bi se isključila konvergencija bulbusa koja može suprimirati nistagmične trzaje, kažiprst lekara se nalazi
najmanje 1 m ispred očiju pacijenta. Pacijentu se objasni da pokretima očiju prati prst. Kažiprst se pomera u
horizontalnoj ravni put levo-medijalno-desno (ili obrnuto), a zatim se nastavi da praćenjem i u vertikalnoj liniji
(prema gore-medijalno-dole).

Lateralno praženje ne treba da bude preko 50 stepeni jer je moguća pojava tzv terminalnog spontanog
nistagmusa koji se jvalja i kod zdrave osobe.

Karakteristike spontanog nistagmusa porekla perifernog poremećaja vestibularnog aparata su: da je

horizontalan ili horizontalno-rotatoran, da ima sporu i brzu komponentu, određenog stepena, pravilan i
ritmičan.

Kod oboljenja koja daju smanjenje podražljivosti ili gašenje podražljivosti jednog lavirinta (hipotoniju ili atoniju)
javlja se spontani nistagmus usmeren prema zdravoj strani, dok je kod oboljenja sa iritacijom lavirinta
(hipertrofija) spontani nistagmus usmeren prema bolesnoj strani.

 PROBE ORTOSTATIKE

ROMBERGOV TEST – pacijent stoji uspravno, primaknutih stopala, sa niskom osnovom ili bos, ispruženih ruku u
vodoravnom položaju uz zatvorene oči. Pri izvođenju testa lekar je ispred pacijenta i posmatra postojanje
otklona tela i ruku u odnosu na središnju liniju.

Mogući nalazi testa su:

- Uredna vestibularna funkcija – telo nema tendenciju otklona, a ruke ostaju u primarnom položaju
- Oštećenje funkcije jednog lavirinta – telo bolesnika pravi otklon na stranu hipotonog lavirinta
- Poremećaj ortostatike cerebralnog porekla – bolesnik uvek pada na istu stranu bez obzira na položaj
glave i pravac nistagmusa

Kod perifernog vestibularnog poremećaja pacijent uvek pada na stranu suprotnu smeru nistagmusa.

MODIFIKACIJE ROMBERGOVOG TESTA tzv POTENCIRANI ROMBERGOVI TESTOVI – osetljivi testovi koji se
izvode na isti način kao i Rombergov test s tim da je osnova na kojoj stoji pacijent smanjena, a nazivi ovih
testiva su prema njihovim autorima:
- ESCAT test – pacijent stoji na prstima stopala
- Stejnov test – pacijent stoji na jednoj, a potom na drugoj nozi
- Gradenigov test – pacijent stoji na stopalima koja su jedna iza drugog

PROBA ISPRUŽENIH RUKU – u suštini predstavlja modifikovani rombergov test za gornje ekstremitete. Pacijent
obe ruke ispruži u vodoravnoj ravni s položajem supinacije ili pronacije, a lekar posmatra eventualnu pojavu
paralelne lateralizacije ruku udesno ili ulevo (na stranu hipotonog lavirinta – pandan Rombergovom testu) što
ide u prilog perifernog vestibularnog defekta, tonjenje jedne ruke ukazuje na istostranu cerebralnu leziju.

 PROBE DINAMOSTATIKE

PROBE DINAMOSTATIKE ZA GORNJE EKSTREMITETE

PROBA PRST-NOS – pacijent iz lateralne pozicije ruke pokušava da pogodi vrhom kažiprsta vrh svog nosa,
najpre jednom pa potom drugom rukom. Poremećaj koordinacije je indikator potencijalne ipsilateralne
cerebralne lezije. Kod perifernog cerebralnog deficita nema smetnji pri izvođenju ovog testa.

PROBE DINAMOSTATIKE ZA DONJE EKSTREMITETE

UNTERBERGEROV TEST – pacijent zauzima primarni polžaj kao pri izvođenju romberga i započinje hod u mestu.
Kod unilateralnog perifernog deficita lavirinta telo pacijenta se rotira prema hipotonom lavirintu više od 40
stepeni. U slučaju centralnog vestibularnog poremećaja javlja se ataksija, teturanje, nema jasne lateralizacije
testa.

BABINSKI-VAJLOV TEST – pacijent zauzima primarni položaj kao pri izvođenju romberga, a zatim hoda unapred
i unazad bez okretanja po 5 m desetak puta. Lekar posmatra liniju kretanja i zapaža odstupanja. Ukoliko
pacijent pri hodu napred skreće na stranu suprotnu smeru spontanog nistagmusa, znači na stranu hipotonog
lavirinta, a pri hodu unazad na stranu hipetonog lavirinta, suprotno smeru spontanog nistagmusa, dobija se tzv
zvezdasti hod. Tada se radi o unilateralnom perifernom vestibularnom deficitu. U slučaju oštećenja centralnih
vestibularnih struktura ili cerebeluma, pacijent otklanja od prave linije netipično sa elementima hoda na širokoj
osnovi, ataksija, sve do nemogućnosti izvođenja testa.

OBJEKTIVNE METODE ISPITIVANJA VESTIBULARNOG APARATA

U ispitivanju funkcije vestibularnog aparata koriste se kalorijski test i rotatorni testovi. Prednost kalorijskog
testa je mogućnost ispitivanja funkcije svakog lavirinta ponaosob, a nedostatak činjenica da on nepredstavlja
fiziološk podražaj vestibularnog aparata. Rotatorni testovi su oblik fiziološkog podražaja vestibularnog aparat ali
se istovremeno dobija odgovor obe strane, pa jednostrani poremećaji mogu ostati neotkriveni.

KALORIJSKI TEST (FICDŽERALD-HOLPAJKOV TEST)

Ispitivanje se vrši toplom (44 C) ili hladnom (30 C, odn 18 C) vodom, s tim da se kod perforacije bube opne
koristi 3% rastvor borne kiseline ili topao i hladan vazduh. Pacijent se smešta u sedeći položaj sa glavom
zabačenom unazad za 30 stepeni tako da lateralni polukružni kanal dođe u vertikalni položaj. Pomoću irigatora
smeštenog u spoljašnji slušni hodnik vrši se zagrevanje (44 C) ili hlađenje (30 C) lavirintarne kapsule irigacijom
kanala vodom u trajanju 40 sekundi jenog, potom drugog uva. Razlika od 7 C između vode kojom se vrši irigacija
spoljašnjeg slušnog hodnika i telesne temperature izaziva pokretanje endolimfe u polukružnim kanalima, što
izaziva otklon kupule. Pri podražaju hladnom vodom nastali vestibulokohlearni refleks izaziva nistagmus na
suprotnu stranu, a pri korišćenju tople vode na istu stranu. Pokreti očiju postaju bolje uočljivi upotrebom
Frencelovih naočara. Analizira se rimtmičnost, amplituda i dužina trajanja nistagmičnog odgovora (od 90 do 120
sekundi kod očuvane funkcije lavirinta).

ROTATORNI TEST
Fiziološki podražaj vestibularnog aparata predstavlja ugaono ubrzanje tela. Postavljanjem pacijenta u rotacionu
Baranijevu stolicu vrši se podražaj lavirinta rotacijom u jednom smeru sa naglim zaustavljanjem stolice. Kako
endolimfa nastavlja da se kreće i pored toga što je telo stalo, izazvani otklon kupule stvara nistagmus. Ovaj test
se danas manje koristi jer daje podatke o oba lavirinta istovremeno.

PENDULARNA STIMULACIJA

Pacijent je smešten u rotacionu stolicu koja se naizmenično okreće u jednom pa u drugom smeru za 180
stepeni sa postepenim povećanjem ubrzanja. Izazvani pokreti endolimfe dovode do nastanka nistagmusa u
jednu, pa u drugu stranu. Prati se amplituda, ritmičnost nistagmusa i njihova adekvatnost jačini strimulacije.

OPTOKINETIČKI NISTAGMUS

Predstavlja vrlo osetljiv test za dijagnostiku centralnih okulomotornih lezija. Počiva na praćenju objekta koji se
pomera u stacionarnom vidnom polju (fovealna stimulacija) ili unutar vidnog polja (foveoretinalna stimulacija).
Ovo izaziva optokinetički refleks: konjugovane refleksne pokrete očiju sa sporim pokretima u pravcu pomeranja
pokretnog objekta ili vizuelnog polja i sa brzim pokretima u suportnom smeru (centralni korektivni pokret). Na
taj način nastaje optokinetički nistagmus.

ELEKTRONISTAGMOGRAFIJA

Kako amplituda a i frekvencija nistagmičnih pokreta može biti mala, jedva uočljiva okom lekara, to je razvijena
objektivna metoda registracije nistagmičnih pokreta. Postavljanjem osetljivih elektroda bitemporalno koje
registruju razliku u potencijalima kornee (nosilac elektropozitivnog potencijala) i retine (nosilac
elektronegativnog potencijala) moguće je uz pomoć štampača, registrovati pokrete očiju na papiru.
Ispitivanje se vrši u mračnoj prostoriji da se isključi fiksacija i konvergencija očiju. Registruje se spontani
nistagmus u tami, cervikalni nistagmus, nistagmus izazvan kaloričnim podražajem, nistagmus izazvan
rotacionim testovima, optokinetički nistagmus.

VIDEO HEAD IMPULSE TEST (vHIT)

Ovaj test predstavlja noviju dijagnostičku metodu u vestibulogiji u dijagnostici vrtoglavica i praćenju centralnih
kompenzatornih mehanizama. Neziva se još i Hamlađi-Kertojzov test ili Hamlađijev test. Ovim testom registruje
se vestibulokohlearni refleks (VOR) i to zasebnom stimulacijom svakog od 6 polukružnih kanala.

Ova metoda je odlična za procenu funkcije polukružnih kanala kod akutnog vertiga i kod obostranih
vestibulopatija, kao i diferenciranje perifernih i centralnih vestibularnih lezija. Kontraindikacije za primenu vHIT-
a su: pacijenti koji imaju oboljenja vratne kičme, a snimanje se ne može uraditi kod pacijenata sa slepilom ili
teško slabovidih pacijenata.

Pre izvođenja testa potrebno je objasniti pacijentu postupak samog izvođenja, pacijent mora da razume upute i
da fiksira pogled na meti.

Pacijent nosi lagane naočare na kojima je infracrvena kamera koja registruje pokrete oka, dok senzor u
naočarima registruje pokrete glave. Sistem registruje pokret glave u sva 3 pravca u kojima se nalaze polukružni
kanali i kompenzatorni pokret oka – vestibulookularni refleks. Vestibulookularni refleks omogućava da pri
naglom okretu glave pogled ostane fiksiran na željenoj meti. Kod pacijenta kod kojih je oštećen vestibularni
aferentni put pri naglom pokretu glave ka oboleloj strani oči odlaze u stanju zajedno sa glavom, a pacijent
kompenzuje nedostatak VOR-a brzom korektivnom sakadom. Vidljiva korektivna sakada javlja se po završetku
okreta glave i nju lekar može lako konstatovati.

Kod nekih pacijenata korektivna sakada se javlja još u toku okreta glave i ona je za ljudsko oko nevidljiva. Ove
prikrivene sakade vHIT može da detektuje. vHIT se može izvoditi u akutnoj fazi vrtoglavice i kod dece starije od
3-4 godine.

Akronim HINTS (Head Impulse test, Nystagmus, Test od Skrew deviation) podrazumeva dijagnostičke metode
koje treba uraditi pacijentu sa akutnom vrtoglavicom kako bi se napravila diferencijacija između periferne ili
centralne lezije vestibularnog sistema. Kvalitetni pregled pacijenta sa vrtoglavicom u smislu registrovanja
karakteristika nistagmusa (periferni – horizontalno rotatoran, ritmičan, menja intenzitet u odnosu na smer
pogleda; centralni – neregularnog smera, često sa periodima inhibicije, ne menja intenzitet pri promeni
položaja pogleda), postojanje otklona oka nakon što se pokrije a potom otkrije (skrew deviation), što je
karakteristika centralnih lezija i nalaz vHIT senzitivniji od imidžing dijagnostike CNS u prvih 24-48 h nakon
nastanka ishemije CNS.

IMIDŽING DIJAGNOSTIKA OBOLJENJA UVA

Od brojnih radioloških dijagnostičkih metoda korišćenih u dijagnostici oboljenja uva, neke su standardne i često
u upotrebi, a druge su uvođenjem savremenih aparata potisnule do tada korišćene tehnike. Primena
radiografskih metoda pomaže u prepoznavanju anatomskih detalja temporalne kosti koji su važni za
dijagnostiku.

SNIMAK TEMPORALNE KOSTI PO ŠILERU

Pri snimanju temporalne kosti po Šileru glava bolesnika je postavljena tako da je uvo bolesnika naslonjeno na
kasetu sa filmom, don tako da se osovina spoljašnjeg i unutrašnjeg slušnog hodnika poklapaju. U ovom položaju
se najbolje mogu dijagnostikovati oboljenja srednjeg uva, posebno mastoidnog nastavka koji može biti
pneumatizovan, spongiozan ili sklerotičan. Na snimku se dobro uočava stepen pneumatizacije temporalne
kosti, razmekšanja u predelu mastodinog nastavka, stanje sigmoidnog sinusa, tegment timpani, ali se ne vidi
piramida temporalne kosti i debljina mastoidnog korteksa.

SNIMAK TEMPORALNE KOSTI PO STENVERSU

Snimak temporalne kosti po Stenversu daje dobar uvid u piramidu temporalne kosti, stanje unutrašnjeg slušnog
kanala, vrh petroznog dela, a delom i profil mastoidnog nastavka.

SNIMAK TEMPORALNE KOSTI KOMJUTERIZOVANOM TOMOGRAFIJOM (CT) I MAGNETNOM REZONANCIJOM

(MR)

Uvođenje CT i MR u dijagnostičku proceduru predstavlja savremeni oblik dijagnostike oboljenja mekih tkiva i
koštanih delova temporalne kosti. Direktnim CT snimcima u različitim ravnima izbegava se superponiranje
struktura. Obično se koriste transverzalni i koronalni snimci, dok se longitudinalni i sagitalni teško dobijaju.
Prednost CT i MR snimaka u odnosu na ostale radiografske tehnike je u mogućnosti rekonstrukcije snimaka i
dobijanja 3D snimaka.
 PREGLED NOSA I PARANAZLNIH ŠULJINA

NAZALNA ENDOSKOPIJA

Koriišćenjem operacionog mirkoskopa veliki deo nosne šupljine može se dobro vizuelizovati.

Korišćenjem video-kamere i rigidne optike pod 0 i 30 stepeni ugla ili fleksibilne nazolaringoskopije sa širinom
finera 3 mm jasno se mogu vizuelizovati unutrašnjosto nosnih šupljina i uočiti traženi elementi. Na ovaj način
može se prikazati mesto krvarenja u nosu kod epistaksi i kauterizovati elektrokoagualacijom ili strana tela nosa
kao i druge patološke promene.
RINOMANOMETRIJA

Objektivna metoda koja meri rotok vazduha kroz nos za veme spontane respiracije. Voluen vazduha koji prolazi
kroz nos za vreme aktivne nosne respiracije registruje se u isto vreme kao razlika pritisaka prolasaka vazduha
kroz nos. Parametri koji se registruju pri rinomanometriji:
- Razlika pritisaka
- Volumen vazduha koji prođe kroz nos u jedinici vremena
- Nosni otpor

AKUSTIČKI RINOMETRI

Danas su u upotrebi akustički rinometri, čiji rad počiva na refleksiji akustičkog signala od struktura u nosnoj
šupljini.

OLFAKTOMETRIJA

Ispitivanje mirisne funkcije može se vršiti kvalitativno grubom orjentacijom o prepoznavanju poznate mirisne
supstancije (miris kafe, cigarete.. ) što čini metodu isključivo subjektivnom.

Danas se u svakodnevnoj kliničkoj praksi za brzu orjentaciju o mirisnoj funkciji, najčešće koriste mirisne olovke i
u zavisnosti od broja prepoznatih mirisa utvrđuje se stanje mirisne fucnkcije. Moguće je pomoću njih utvrditi
pragove percepcije identifikaciju i diskriminaciju mirisa. Pored stanja organa mirisa, na mirisnu funckciju utiču
pol, životna dob, kao i hormonalne promene u trudnoći i menopauzi.

Ispitivanje se može vršiti kvalitativno sa poznatim mirisnim supstancijama zimanim u različitim koncentracijama
i traženjem najmanje koncentracije mirisnih čestica koje izazivaju prag mirisa. To metodu čini poluobjektivnom.
Takva je metoda po Fortunato-Nikoliniju.

Njom se može registrovati koncentracija koja izaziva prag registracije podražaja i prag prepoznavanja
određenog mirisa.

Kvantitativna i objektivna je metoda kompjuterizovane olfaktometrije ili olfaktometrije izazvanih odgovora gde
se na mirisnu stimulaciju registruje izazvana moždana akivnost.

RADIOGRAFIJA NOSA I PARANAZALNIH ŠUPLJINA

Za razliku od fraktura nosnih kostiju, koje se mogu ali i ne moraju videti na profilnom nimku glave i lica, prelomi
ličnog masiva koji zahtvataju paranazalne šupljine dobro se vizuelizuju radiografskim snimanjem.
Zbog brojnih koštanih elemenata u predelu glave i lica koji se superponiraju pri prednjem zadnjem snimku glave
i lica, taj snimak se rektko koristi u dijagnostici oboljenja paranazalnih šupljina. Uobičajeno je da se pri snimanju
glave pacijent postavlja u određene položaje kako bi se pojedine paranazalne šupljine dobro videle.

Najčešće korišćena je okcipitomentalna projekcija (snimak po Votersu) gde su usta maksimalno otvorena, a
brada i nos naslonjeni na ravnu vertikalnu površinu (film) i glava zabačena pozadi. Ovim položaje je izbegnuta
projekcija temporalne kosti u visini viličnih sinusa. To daje dobru vizualizaciju frontalnih sinusa, prednjih
etmoidalnih ćelija i maksilarnih sinusa. Sfenoidni sinus se projektuje u visini otvorenih usta.

Kod okcipitofrontalne projekcije (snimak po Koldvelu) čelo i nos su oslonjeni na ravnu vertikalnu površinu (film)
pa se dobro prikazuju nosna duplja, frontalni sinus, dok je maksilarni sinus slabije prikazan.
CT DIJAGNOSTIKA

Savremena dijagnostika patoloških procesa u nosu i paranazalnim površinam ne može se zamisliti bez CT
snimka koji daje podatke o stanju paranazalnih šupljina, posebno stanju infundibuluma, odg za brojna
patološka stanja u paranazalnim šupljinama. Koriste se koronarni, aksijalni i sagitalni snimci.

Uz pomoć 3D rekonstrukcije savemeni spiralni CT aparati daju prostornu rekonstrukciju promene. Snimanje se
radi kontrastom kada želimo bolje prebojavanje i odvajanje promene od okolnog zdravog tkiva. Koštani prozor
daje prikaze koštanih struktura sa svim nihovim karakteristikama.

CT angiografija prikazuje arterio-venski sistem te je od velikog značaja za dijagnostiku stanja i odnosa

vaskularnih struktura prema patološkom procesu.

MR DIJAGOSTIKA

Prednost ove tehnike je u tome što ne zahteva jonizujuće zračenje te je neškoljivo za pacijenta. Daje više od
jednog fizičkog parametra za razliku od CT koji daje crno-belu sliku razičitog denziteta- počiva na principu
magnetne rezonance čestica vode (tačnije protona vodonika kojeg ima svuda u telu, a vrlo je osetljiv na
magnetnu rezonanciju) te ima prednosti u dijagnostici mekotkivnih promena, dok za dijganostiku rpocesa u
koštanim elementima i dalje prednost ima CT dijagnostika. Kod bolesnika (iz bilo kojeg razloga) odlabljenim ili
izgubljenim osećajem mirisa, na NMR se kontstauje smanjena zapremina olfaktivnog bulbusa u manjoj ili većoj
meri.

POZITRONSKA EMISIONA TOMOGRAFIJA

U dijagnostici malignih tumora, praćenju odgovora tuora na terapiju od velikog značaja je pozitronska emisiona
tomografija (PET).

PET skening je nova imidžing tehnika koja daje komparrabilne kvantitativne podatke o tumorskom
metabolizmu. Radiomarkirana fluorodeoksiglukoza (FDG) koristi se da izmeri metaboličku aktivost normalnih
okolnih ćelija, metoda vrši identifikaciju razlike u intenzitetu signala. Postojanje PET aktivnosti korelira sa
patološkim nalazom kod pacijenata sa karcinomom glave i vrata. Posrast ili skok PET aktivnosti posle
radioterapije ukazuje na perzistentan tumor ili rekurentnu bolest koja se ne može otkriti CT skenerom ili MR.

PUNKCIJA I LAVAŽA PARANAZALNIH ŠUPLJINA

Punkcija maksilarnog sinusa se radi Lihtvicovom iglom kroz donji nosni hodnik probijanjem tankog koštanog
zida na spoju prednje i srenje trećine nosnog hodnika.

Lavaža sinusa se može raditi kroz prirodni ostijum u srednjem nosnom hodniku. Prethodnim instaliranjem
dekongestivnih i anestetskih kapi anestezira se sluzokoža nosa i izvrši dekongestija sluznice radi otvaranja
ostijuma. Pomoću zakrivljene i na vrhu zatupljene cevčice ulazi se kroz prirodni ostijum, gde se radi aspiracija i
lavaža sekreta. Pri lavaži sinusa koristi se neki od antiseptičnih rastvora (acidi borici 3 % zagrejana na
temperaturu tela). Na drugom kraju cevčice montira se Aleksanderov špric pomoću kojeg se tečnost instilira u
sinus. Glava pacijenta je sagnuta, a pacijent izdiše na nos da mu se sekret ne bi slivao niz zid ždrela. Kod dece se
kroz ostijum može plasirati tanka silikonska sonda kako se neprijatan postupak uvođenja sonde ne bi svakoga
dana ponavljao.

Od komplikacija moguće je da vrh Lihtvicove igle probije prednji zid maksilarnog sinusa, zadnji zid sinusa ka
pterigopalatinskoj jami ili ka orbiti.
Vazduh nikada ne treba koristici za ubacivanje zbog opasnosti od vazdušne embolije i nastanka simptoma
kolapsa, cijanozem gubitka svesti, pa i iznenadne smrti.

KOŽNI ALERGOLOŠKI TEST

U dijagnostici alergijskog rinitisa osnova je dokazivanje prisustva specifičnih IgE antitela in vivo (kožnim
testovim) ili i vitro.

Kožnim in vivo testovima se utvrđuje alergijska osnova patološkog porcesa u nosu na specifične alergene i
utvrđuje stepen osetljivosti na specifične alergene. Test se izvodi skarifikacijom ili ubadanjem (prick) kože i
unošenjem poznatih alergena. Koji broj alergena će se testirati zavisi od anamnestičkih podataka, podneblja,
zona u pojedinim zemljama, od godina i vrste najčešćih alergena. Kao kontrola ispravnosti testa služe i histamin
i fiziološki rastvor koji se istovremeno unose u kožu.

Za određivanje specifičnih IgE antitela in vibo potrebno je znati koji je alergen prisutan lokalno a od kliničkog je
značaja i ima ukrštenu alergijsku reakciju sa određenim biljnim vrstama.

NOSNI PROVOKATIVNI TESTOVI

Za nosne provokativne testove korist e se alergeni, histamin i metaholin. Alergen se koristi za dokazivanje
osetljivosti na alergene iz radne sredine. Nosna preosetljivost na histamin i metaholin javlja se kod postojanja
alergijskog rinitisa ali i kod vazomotornog rinitisa.

NOSNA CITOLOGIJA

Prisustvo eozinofila u nosnom sekretu je karakteristika alergijskog i nealergijskog rinitisa sa eozinofilijom

(NARES). Po tome se ove dve vrste rinitisa razlikuju o drugih formi rinitisa. Ovaj test ima samo orjentacioi
karakter u sužavanju dijagnostičkih postupaka.

Prisustvo granulocita u nosnom sekretu ukazuje na infektivni zapaljenski proces, mada se sekretorna
neutrofilija viđa kod zdravih osoba.

UKUPNI SERUMSKI IgE, KOLIČINA EOZINOFILA U KRVI

Kod dece i odraslih osoba postoji tendencija podizanja koncentracije ukupnog serumskog IgE kod alergisjkog
rinitisa i astme. Ovaj test ima malu snezitivnost i specifičnost jer je utvrđeno da 30-50% osoba sa alergijskim
rinitisom ima normalan totalni nivo IgE.

Rutinsko određivanje ukupnog broja cirkulišućih eozinofila u dijagnostici alergije kod oosba je istih
karakteristika kao određivanje ukupnog serumskog IgE.

NEDOKAZANE ILI NEADEKVATNE DIJAGNOSTIČKE TEHNIKE

Postoji više različitih testova (testovi citotoksičnosti, porvokativni ili neutrališući testovi i urađeni bilo putem
intrakutanih, supkutanih injekcija ili sublingvalne primene, merenje specifičmih i nespecifičnih IgG4, koji su za
sada neadekvatni ili nedovoljno dokazani u dijagnostici razlilitih patoloških procesa u nosu)
 PREGLED USNE DUPLJE I ŽDRELA

Klinički orl pregled usne duplje i ždrela je detaljno opisan ranije!

EPIFARINGOSKOPIJA

Kod određenog broja pacijenata pregled farinksa, a ponekad ni orofarinksa njie moguć, bilo zbog anatomskih
varijacija u položaju mekog nepca i jezika ili zbog nesaradnje pacijenta. U tom slučaju pregled se može uraditi
endoskopijom.
Rigidnim optikama se putem nosa, uz primenu lokalnog anestetika (ksilokaon 1%) dolazi do epifarinksa i
posmatraju njegove strukture. U situ svrhu može se upotrebiti i flrksibilni nazolaringoskop.

GUSTOMETRIJA

Za ispitivanje ukusa koriste se supstancije koje podražuju četiri osnovna ukusa: slano, slatko, kiselo i gorko.
Ukoliko se uzimaju različite koncentracije tih supstancija, dolazi se do praga ili najmanje koncentracije koja
izzaiva odgovarajući ukus.

ELEKTROGUSTOMETRIJA

Za ispitivanje podražljivosti gustatornih papila koriste se i stimulacija jednosmernom strujom male jačine.
Ispitivanje se vrši posebnim aparatom elektrogustometrom, kojim se pomoću elektroda dodiruje površina
jezika. Osećaj koji one izazivaju je sličan osećaju nastalom pri dodirivanju vrhom jezika oba pola baterije.
Najmanja jačina struje koja izaziva taj osećaj predstavlja prag podražljivosti. Pritom je veoma važna za procenu
dobijenih rezultata asimetrija u intenzitetu koja treba da bude najmanje trostruka da bi interpretacija bila
validna (npr 15 mA jedna i 40 mA druga strana).

BRIS ŽDRELA

Najčešće uziman dopunski dijagnostički nalaz je bris ždrela. Treba ga primenjivati pre započinjanja
antimikrobne terapije kod infekcija gorenjeg aerodigestivnog puta. Bris treba uzimati sa površine tonzila, sa
zadnjeg zida ždrela ili kod manje dece iz epifarinksa.

BIOPSIJA

Sve suspektne promene na tumorski proces zahtevaju biopsiju tkiva radi patohistološke dijagnostike. Biopsija se
najčešće radi u lokalnoj epimukoznoj anesteziji (Xylocain sprej 1%). Reprezentativni uzorak se uzima sa ivice
promene. Uzorak uzet sa središnjeg dela tumora, ako se radi o malignom procesu, može da sadrži nekrotično
tkivo sa bakterijskim sadržajem nepovoljnim za pravu histološku procenu.

IMIDŽING DIJAGNOSTIKA

Klasična radiografija se malo koristi zbog superpozicije kičmenog stuba. Profilni snimak ždrela je koristan kod
sumnje na hoanalnu atreziju uz stavljanje kontrasta u nosni hodnik. Predeo baze lobanje, sfenoidnog sinusa,
epifarinksa se očava na profilnim snimcima.

Kod angiofibroma je potrebno uraditi angiografiju jer se radi o dobro vaskularizovanom tumoru.

Savremene CT, MR, PET dijagnostike omogućavaju dobru dijagnostiku organskih i funkcionalnih poremećaja.

Za dijagnostiku poremećaja gutanja koristi se videofluoroskopija sa modifikovanom barijumskom kašom. Ona

dozvoljava analizu „kadar po kadar“ (frame by frame) vrlo složenog akta gutanja koja se odigrava munjevitom
brzinom (1,5 s orofaringealna faza).
 DIJAGNOSTIKA OBOLJENJA PLJUVAČNIH ŽLEZDA

ANAMNEZA

Recidivantni napadi oticanja i bolova u predelu žlezda upućuje na kalkulus u izvodnim kanalima, posebno
podvilične pljuvačne žlezde ili na rekurentni parotitis. Obostrano uvećanje pljuvačnih žlezda ukazuje na
sijaloadenozu ili na epidemijski parotitis koji se najčešće javlja kod dece školskog uzrasta. Određene bolesti
pljuvačnih žlezda su više vezane za ženski pol kao što su mioepitelijalni sijaloadenitis ili Sjorgenovo oboljenje.
Maligni tumori svojim rastom izazivaju fiksaciju kože, bol, pojavu ulceracija, uvećanje metastatski izmenjenih i
uvećanih limfnih čvorova na vratu.
 KLINIČKI PREGLED

Inspekcijom vrata i lica uočava se promena veličine pljuvačnih žlezda. Iako se parotidna žlezda naziva zaušnom
smeštena je ispre uva i svojim uvećanjem deformiše lice pozadi. Uvećanje podviličnih ili podjezičnih pljuvačnih
žlezda deformiše srednju trećinu submandibularnog predela. Izgled kože u predelu ždrela u vidu crvenila i
zategutosti ukazuje ne promenu pljuvačnih žlezda. Funkcija facijalnog nerva se proverava ispitivanjem funkcije
njegovih motornih grana tako što pacijent nabere čelo, zažmuri ili zatvorenih usta pokaže zube. Plapatorno,
može se utvrditi njihova konzistencija, bolnost, stanje kože i sluznice. Izgled papila izvodnih kanala ukazuje na
vrstu sekrecije. Crvenilo papile izvodnog kanala pljuvačne žlezde sa promenom kvaliteta pljuvačke (ourulentna
ili hemoragična) ukazuje na patološke porcese unutar žlezda.

PALPACIJA

Bimanuelnom palpacijom se utvrđuje stanje podjezične i podvilične pljuvačne žlezde, a moguće je napalpirati i
kamen u izvodnim kanalima. Hipertrofija masetera, jednostrana ili obostrana, može ličiti na uvećanje parotidnih
žlezda. Laganim pritiskanjem zuba jedne o drugih dolazi do kontrakcije masetera i njihovog lakšeg uočavanja.

STVARANJE PLJUVAČKE

Postavljanjem malih sondi u izvodne kanale pljuvačnih žlezda može se vršiti sakupljanje pljuvačke u određenom
vremenskom periodu sa ili bez stimulacije. Minimalna stimulacija se vrši sa 1% limunskom kiselinom, dok 10%
limunska kiselima vrši intenzivnu stimulaciju. Skupljena pljuvačka se može hemijski i bakteriolški analizirati.

IMIDŽING DIJAGNOSTIKA

Konvencionalnim RTG snimcima mogu se uočiti kamneci izvodnih kanala pljuvačnih žlezda koji sadrže visoku
koncentraciju Ca jona.

SIJALOGRAFIJA

Kontraindikovana je u stanjima akutne inflamacije.

Plasiranjem katetera u izvodni kanal parotidne ili pljuvačne žlezde ubacuje se hidrosolubilan kontrast u manjoj
količini. Snimanje pljuvačnih žlezda se vrši konvencionalnom ili kompjuterizovanom radiografijom. Uočavaju se
veličina, morfološke i funkcionalne karakteristike pljuvačnih žlezda. Može da provocira napad akutnog
sijaloadenitisa.

KOMPJUTERIZOVANA TOMOGRAFIJA I MAGNETNA REZONANCIJA

Može se raditi nativni snimak sa ubacivanjem kontrasta u izvodni kanal žlezde ili intravenski. Ukazuje na
morfološke promene unutar žlezde, posebno dubokog režnja i parafarinksa.

RADIOSIJALOGRAFIJA

Upotrebom radioizotopa vrši se snimanje žlezde, njenih dinamičkih aktivnosti. Prolazak radioizotopa se odvija u
3 faze:
1. Za vreme faze prolaska prikazuje se vaskularizacija žlezde
2. U drugoj fazi dolazi do koncentracije izotopa unutar žlezde
3. Na provokaciju sekrecije žlezde limunovim sokom prikazuje se zadnja faza ispiranja, odn pojave
kontrasta u usnoj duplji

U različitim patološkim stanjima (Sjorgenov sy, radijacioni sijaloadenitis, dijabetes) uočava se pad aktivnosti
unutar žlezde. Fokalni porast aktivnosti unutar tumorske mase je katakterističan za Vortinov tumor, a mnogo
ređe kod onkocitoma. Vortinov tumor ima sposobnost da koncentriše izotop, ali nema dovoljno aktivan
duktalni sistem, pa nakuplja izotop. Inflamatorne lezije karakteriše porast faze „ispiranja“:

UZ PLJUVAČNIH ŽLEZDA

Upotrebom savremenih UZ aparata sa linearnom sondom omogućen je pregled pljuvačnih žlezda i morfoloških
promena unutar njih. Jasno se uočavaju benigni i maligni tumorski procesi svojim karakterističnim UZ nalazom.
Benigne lezije imaju jasne granice, homogenije su eho strukture, za razliku od malignih koje nemaju jasne
granice i nehomogene su. Može se dobro uočiti kalkulus u izvodnom kanalu žlezde. Prednost UZ dijagnostike je
neškodljivost i mogućnost ponavljanja pregleda u kraćim vremenski intervalima.

ASPIRACIONA CITODIJAGNOSTIKA

UZ vođena aspiraciona citodijagnostika u tumorske procese daje mogućnost, uz minimalnu invaziju,

dijagnostike benignih i malignih lezija,kao i inflamatornih procesa. Uzimanjem biopsije iglom dobija se tkivo za
histološku analizu. Biopsijom manjih pljuvačnih žlezda u predelu usana može se dijagnostikovati Sjorgenov
sindrom. Nalaz pokazuje limfoplazmocitnu infiltraciju uz atrofiju ascinusa.

SIJALOENDOSKOPIJA

Savremenim optičkim vlaknima promera do 2 mm omogućen je ulazak u kanalikularni sistem pljuvačnih žlezda.
Pored dijagnostike promena unutar žlezde uz mogućnost biopsije, postoji mogućnost ekstrakcije kalkulusa.

OTVORENA BIOPSIJA

Kod tumora pljuvačnih žlezda kod kojih i pored primene nekih od navedenih metoda nije utvrđena histološka
priroda promene, indikovana je hirurška intervencija, površna parotidektomija ili ekscizija podvilične pljuvačne
žlezde sa ex tempore patohistološkom dijagnostikom, na osnou koje se utvrđuje biološka priroda promene i
donosi odluka o vrsti tretmana.

PREGLED LARINKSA

DIREKTNA LARINGOSKOPIJA

Za ovaj pregled je potreban direktoskop (laringoskop), metalna cev odgovarajuće dužine sa svetlom na njenom
distalnom kraju. Pregled se obavlja u ležećem položaju u lokalnoj epimukoznoj ili totalnoj endotrahealnoj
anesteziji. Lekar uvodi direktoskop kroz usta u orofarinks, hipofarinks i larinks. Pritom pregleda strukture
orofarinksa (bazu jezika, valekule, lingvalnu stranu epiglotisa), hipofarinksa (piriformni sinud, zidove ždrela),
larinksa. Pošto lekar gleda direktno kroz direktoskop, pregled je dobio naziv direktna laringoskopija. Koristi se u
dijagnostičke i terapijske svrhe. Ovim putem se vade strana tela i odstranjuju manji benigni izraštaji. Više se
koristila kod dece, kod kojih se zbog nesaradnje indirektnu laringoskopiju teško izvršiti.

DIREKTNA LARINGOMIRKOSKOPIJA

Ukoliko se pored direktoskopa za pregled larinksa koristi i operativni mirkoskop, pregled se naziva direktna
lringomikroskopija. Ovaj pregled je u laringologiju 1960 godine uveo Skalko, a najviše je na njegovoj
popularizaciji uradio Klajnsaser. Danas predstavlja standardnu metodu korišćenu u dijagnostičke i terapijske
svrhe. Nakon postavljanja direktoskopa u larinks iznad glasnica, uz pomoć fiksatora isti se fiksira na grudnom
košu pacijenta tako da ga ne mora pridržavati drugo lice. Operativni mikroskop sa objektivnom 400 se fokusira
na glasnice tako da slika bude oštra i jasno vidljiva sa oba oka hirurga. Prednosti ove metode nad drugim
korišćenim metodama su višestruke:
- Bolesnik je uspavan u opštoj endotrahealnoj ili insuflacionoj anesteziji. Sve strukture pa i larinks su u
mirovanju pa hirurg može nesmetano da radi bez vremenskih ograničenja.
- Obe ruke operatora su slobodne, za razliku od direktne laringoskopije gde se jednom rukom drži
direktoskop, pa se može slobodno manipulisati instrumentima.
- Unutrašnjost je dobro osvetljena svetlom mikroskopa.
- Uvećanje je 6 do 40 x pa se i manje promene jasno uočavaju.
- Uz pomoć instrumenta sve strukture larinksa se mogu pregledati.

VIDEONAZOLARINGOSKOPIJA

Fiberoptički endoskop prečnika 3 mm spojen kamerom tako da na monitoru pokazuje sliku posmatranih
struktura. Uvlači se kroz nos u nazofarinks, potom u orofarinks u hipofarinks iznad ulaska u larinks. Pored
dijagnostike morfoloških pormena, koristi se za dinamička ispitivanja poremećaja gutanja.

VIDEOSTROBOSKOPIJA

Rigidan endoskop povezan sa kamerom i stroboskopom koji emituje svetlost za 1 Hz manje talasne dužine u
odnosu na frekvenciju vibracije glasnica. Ovim se dobija usporen pokret glasnica čija se frekvencija, amlituda i
okluzija mogu analizirati.

RTG TOMOGRAFIJA LARINKSA

Zbog superpozicije drugih struktura vrata, a pre svega kičmenog stuba, danas se manje koristi.

KOMPJUTERIZOVANA TOMOGRAFIJA I NUKLEARNA MAGNETNA REZONANCIJA

Daju mogućnost tačnog razmatranja morfoloških karakteristika svake promene unutar u van organa.
VIRTUELNA TRAHEOBRONHOSKOPIJA

Najsavremenija od imidžing dijagnostike sa 3D prikazom lumena traheobronhalnog stabla.

DIJAGNOSTIČKE METODE U FONIJATRIJI

Koa sastavni deo orl, fonijatrija se služi najvećim delom istim onim dijagnostičkim postupcima koje koristimo u
orl.
 ANAMNEZA

GLAVNE TEGOBE

Već prvi kontakt i komunikacija sa pacijentom ukazuje na postojanje glasovne ili govorne patologije na kojju
ponekad sam pacijent ne obraža pažnju ili je u svom obraćanju neadekvatno iskazuje.

Najčešća glavna tegoba zbog koje se pacijenti obraćaju je promuklost, a ponekad i govorni zamor, stezanje u
grlu, grebanje i gubitak glasa.

Anamnestičke podatke treba pažljivo prikupljati jer na poneki od njih direktno koriste u terapijskom postupku.

PORODIČNA ANAMNEZA

U porodičnoj anamnezi postojanje istih ili sličnih bolesti daje mogućnost efikasnijeg lečenja. Poznato je da dete
koje muca (obično muško) ima kod kuće oca koji isti tako muca i da treapija mora biti usmerena ne samo na
dete nego i na člana porodice.

LIČNA ANAMNEZA

Urođene ili stečene mane i nedostaci, operativne intervencije, bolesti većih organa i endokrine bolesti imaju
uticaj na kvalitet glasa. Urođeni rascepi nepca, operacije krajnika, konflikti u porodici i na poslu mogu menjati
kvalitet glasa. Kod govornika ili onih koji prekomerno koriste glas potrebno je detaljno se raspitati o mogućoj
zloupotrebi glasa: prekomernom obimu korišćenja glasa, prekomernoj jačini glasa, lošoj postavljenosti glasa,
transformaciji glasa.

PROFESIONALNA ANAMNEZA

Profesija kojom se bavi pacijent je važna. Porfesionalci, posebno pevači, zhatevaju mnogo suptilniju
dijagnostiku i drugačiji odnos u tretmanu. Za operskog pevača nemogućnost da otpeva najviše tonove skale
predstavlja bolest i nemogućnost da se bavi porfesijom, što za osobe drugog zanimanja ne predstavlja problem.

Ljudi koji rade u uslovima mikrozagađenja, prašine, koja stalno iritira sluzokožu glasnica, buke koja zahteva
glasniji govor da bi se sagovornik čuo, traže poštedu ili prekvalifikaciju kako bi tratman imao efekta.

SOCIOEPIDEMIOLOŠKA ANAMNEZA

Uslovi života u kući i na poslu mogu uticati na razvoj govorne ili glasovne patologije. Usporen govorni razvoj će
imati dete koje čuvaju nagluvi baba i deda, ili ukoliko se njime roditelji malo bave.

SADAŠNJA BOLEST

U sadašnjoj bolesti potrebno je detaljno uzeti podatke o početku bolesti, toku bolesti, načinu pojave simptoma,
dosadašnjoj terapiji.

KLINIČKI PREGLED

STATUS PRESENS

Pored uočavanja svih pokazatelja koji određuju opšte stanje bolesnika, potrebno je pažnju posvetiti
emotivnom, psihičkom stanju bolesnika.
STATUS LOCALIS

Potrebno je napraviti kompletan orl pregled uz posebni osvrt na vrat i strukture vrata i naravno laringološki
pregled.

Inspekcijom vrata uočiti promene na koži vrata, izgled Adamove jabučice, pomičnost larinksa pri gutanju.
Palpacijom larinksa treba utvrditi stanje hrskavičavog skeleta, pokretljivost larinksa, krepitacije, emfizem.
Palpirati predeo štitne žlezde, limfne čvorove.

Pregled larinksa se vrši indirektnom laringoskopijom. U ambulantnim uslovima, može se uraditi indirektna
laringomikroskopija, a za tačnu dijagnostiku direktna laringomirkoskopija.

FIBEROPTIČKA NAZOLARINGOSKOPIJA

Fleksibilnom fiberoptikom ulazi se kroz nos u ždrelo i neposredno iznad epiglotisa posmatra larinks. Dobijena
slika na ekranu daje mogućnost da se uoče patološke promene u funkciji glasnica.

STROBOSKOPIJA

Metoda uzeta iz tehničkh nauka, prilagođena potrebi posmatranja vibracija glasnica. Počiva na činjenici da
ljudsko oko ne može da uoči vibracije glasnica pri fonaciji zbog velike frekvencije. Ljudsko oko ne može da primi
više od 5 slika u sekundi. Interval između 2 podražaja retine mora biti najmanje 0,2 sek. Frekvencija vibracije
glasnica kreće se od 60 do 1300 Hz. Ako glasnica vibrira 100x u sekundi tu vibraciju oko ne može uočiti. Ako na
tu glasnicu usmerimo iz svetlosnog ivora 100 svetlosnih zrakova, oni će glasnicu pogoditi uvek u istom trenutku
pokreta pa ćemo imati utisak da ta glasnica stoji. Ako pak broj svetlosnih zrakova smanjimo za jedan, onda će
faza osvetljenja biti za 1/99 deo veća od faze vibracije. Glasnica je tada osvetljena u različitim fazama vibrracije,
što stvara optičku sliku usporenih vibracija. Na taj način se vibracije glasnica mogu jasno, usporeno posmatrati.

Pritom se registruje amplituda, frekvencija, forma vibracija i okluzija glasnica.

U prošlosti su korišćeni mehanički stroboskopi, a danas su u upotrebi elekronski stroboskopi. Najmodernija

tehnika je videostroboskopija koja daje ćivu sliku na ekranu koja se može snimiti na traku i analizirati.

SONAGRAFIJA

Objektivna metoda akustičke analize glasa, digitalna sonagrafija pri radu prvo snima vokale U, O A, E i I.
Snimljeni vokali se u aparatu spektralnom analizom razlažu na svoje akustičke komponente. Grafički zapis se
dobija na termofaks hartiji. Analiza glasa se može izvršiti uskopojasnim i širokopojasnim filtrom. Prednost
sonagrafije je u analizi promena u terapiji glasa.

ODREĐIVANJE RASPONA PEVANOG I GOVORNOG GLASA

Važan je kod profesionalaca glasa. Prvo se određuje raspon govornog glasa koji se kreće oko 3-4 tona, a potom
raspon pevanog glasa koji zavisi od pevačkih kvaliteta pacijenta.

KOMPJUTERSKI ZAPIS

Snimanje glasa na personalnom računaru ili na kompakt-disku daje mogućnost praćenja toka rehabilitacije u
krajnjoj proceni uspeha tretmana. Fonijatrijska terapija i rehabilitacija je dugotrajan posao, zahteva dugotrajan
uporan rad sa pacijentom, a rezultazi su ponekad teško uočljivi ukoliko se ne zna stanje na početku tretmana.
KOMPARATIVNA ANALIZA GLASA

Preslišavanjem video-zapisa dobijenog videostroboskopijom, kompjuterskim zapisom i aktuelnog glasa i gvoora

upoređujemo njihov kvalitet u različitim etapama rehabilitacije.

DIJAGNOSTIKA OBOLJENJA TRAHEOBRONHALNOG STABLA (DUŠNIK I DUŠNICE)

Osim manjeg gornjeg dela traheje koji se uočava pri indirektnoj laringoskopiji, ostali delovi traheobronhalnog
stabla zahteva dodatno ispitivanje koje se izvodi upotrebom adekvatne opreme.

TRAHEOBRONHOSKOPIJA
Uvođenjem bronhoskopije u dijagnostici i terapiji krajem 19 veka učinjen je veliki napredak u zbrinjavanju
patologije traheobronhalnog stabla. Prvobitno su pravljeni rigidni bronhoskopi sa proksimalnim svetlom, što je
bio veliki napredak za odstranjenje pre svega stranih tela disajnih puteva. Potom se izvor svetla premestio na
sam vrh bronhoskopa što je davalo odličnu vizualizaciju. S napretkom tehnologije i praljenjem fiberoptičkih
vlakana razvijeni su fleksibilni bronhoskopi. Ove dve vste bornhoskopa nisu kompetitivne, već suplementarne i
jedna drugu dopunjuju.

RIGIDNA BRONHOSKOPIJA

Rigidni bronhoskopi predstavljaju metalnu cev na čijem je proksimalnom kraju postavljen otvor za direktno
posmatranje kroz bronhoskop ili za postavjanje video kamere, što omogućava praćenje promena u
traheobronhalnom stablu na ekranu.

Pored njega je otvbor za priključak na anesteziološki aparat te je moguće izvođenje intervencije u opštoj
endotrahealnoj anesteziji. Na tom kraju, s druge strane je priključak za svetlosni izvor. Bronhoskopi su različitog
promera, najmanji je 2,5 mm pa je moguće izvesti bronhoskopiju i kod novorođenčadi. Na drugom kraju se sa
strane nalaze brojni otvori za prolazak vazduha i anestetika, važnih pri vađenju stranih tela iz bronha. U primeni
su optike različitih dimenzija i uglova koje se mogu uvesti u bronoskop i sa uvećanjem posmatrati promene u
disajnom putu. Time mogućnosti bronhoskopije postaju velike:
- U lavaži traheoronhalnog stabla
- Aspiraciji sekreta
- Uzimanju brisa ili sekreta za bakteriološke pretrage
- Peribronhalne punkcione biopsije
- Lavaža sekreta za citološke analize
- Ekstrakcije stranih tela
- Ubacivanje kontrasta za bronhografska snimanja
- Upotreba lasera za odstranjivanje manjih tumorskih promena

FLEKSIBILNA BRONHOSKOPIJA

Praves e bronhoskopi vrlo malih dimenzija sa mogućnošću savijanja njihovog vrha što dozvoljava ulazak u
segmentalne i bronhe nižeg ranga. Obično su povezani preko video-kamere na monitor čime je omogućeno
praćenje pravca pružanja bronhoskopa i patoloških promena. Radi se u lokalnoj anesteziji u ležećem ili sedećem
položaju ili u opštoj anesteziji kada se bronhoskop uvodi kroz anesteziološki tubus.

RADIOGRAFIJA TRAHEOBRONHALNOG STABLA

TOMOGRAFIJA TRAHEJE I LARINKSA - Manje korišćena metoda koja ukazuje na položaj traheje, širinu lumena
traheje i eventualne promene u samom lumenu.

BRONHOGRAFIJA - Ubacivanjem kontrasta u traheobrnhalno stablo prikazuju se bronhiektazije, promene

položaja i luemna.
DIJAGNOSTIKA OBOLJENJA JEDNJAKA

KLINIČKO ISPITIVANJE

Jednjak je relativno zaklonjen okolnim strukturama pa je teže dostupan kliničkom pregledu.

Direktni pokazatelj disfagije je prisustvo kašlja koji nastaje u toku uzimanja hrane, mada oko 30% pacijenata
aspirira bez kašlja. Inspekcijom, ali i palpacijom vrata može se uočiti crvenilo, oticanje i rigidnost struktura u
vratu. Indirektno laringoskopski uočena zastojna pljuvačka u priirformnom sinusu ukazuje na prepreku u nižim
strukturama. Za kliničko ispitivanje poremećaja gutanja, pored anamneze, koriste se:
- Metoda gutanja obojene hrane – pojava metilenskog plavog oko traheostome govori o aspiracji hrane
u toku gutanja
- Palpacija larinksa u toku gutanja – ispituje se sposobnost pacijenta da započnje voljno gutanje i
mogućnost kontrakcije szprahioidnih mišića koji su podizači larinksa

Od dijagnostičkih tehnika u dijagnostici jednjaka i poremećaja gutanja koriste se:

- RTG pasaža jednjaka sa kontrastom
- Videofluoroskopija
- UZ
- Manometrija
- Registracija zvukova gutanja

RADIOLOŠKA DIJAGNOSTIKA JEDNJAKA

Za radiološko ispitivanje gutanja i stanja jednjaka u upotrebi je barijum i gastrografin. Kontrastno snimanje
jednjaka je jedna od najčešće korišćenih metoda u njegovoj dijagnostici. U slučaju sumnje na perforaciju
jednjaka, stranih tela jednjaka, ako postoji opasnost od aspiracije kontrasta (kod dece sa sumnjom na atreziju),
barijum se ne sme koristiti za snimanje.

VIDEOFLUOROSKOPIJA, VIDEOFLUOROKINEMATOGRAFIJA

Videofluoroskopija je jedina kompeltna tehnika koja se koristi za izučavanje gutanja. Pomoću barijumskih
strudija mogu se utvrditi strukture (dinamičke studije) i funckionalne promene organa koji svojim oštećenjem
remete gutanje.

MANOMETRIJA

Metoda se koristi u utvrđivanju dinamike promene pritiska faringealnog i gornjeg ezofagealnog sfinktera u toku
gutanja. Manometrijska studija govori i osnovnom pritisku i mirovanju, tonusu i pritisku pri kontrakciji
faringealnih mišića, kontrakciji i opuštanju gornjeg ezofagealnog segmenta.

FIBEROPTIČKA ENDOSKOPIJA

Za ovu metodu je potreban fleksibilan fiberoptički endoskop sa videokamerom i dobrim izvorom svetla.
Transnazalnim uvođenjem endoskopa, koji se postavlja iznad larinksa i bojenjem hrane, bilo tečne ili čvrste
metilenskim plavim može se vizuelizirati rezidua hrane u farinksu, larinksu i pratiti eventualna aspiracija.

Metoda dozvoljava registraciju aspiracije pre gutanja, odn kada dolazi do slivanja bolusa u larinks. Vidljiva je
aspiracija posle gutanja, zbog zadržavanja rezidua bolusa u predelu farinksa ili aditusa larinksa i njihova
penetracija u toku respiracije. Aspiracija za vreme gutanja se može identifikovati odmah posle gutanja
uočavanjem rezidue u disajnom putu

ULTRAZVUK

UZ je neinvazivna metoda pogodna za ispitivanje usne duplje i farinksa u toku gutanja. Uz video opremu i audio
zapis daje mogučnost registracije vizuelnih i zvučnih događaja koji se dešavaju za vreme gutanja.

EZOFAGOSKOPIJA
U upotrebi su rigidni i fleksibilni ezofagoskopi. Ne radi se o dve različite tehnike ipitivanja već o
komplementarnim tehnikama koje se često dopunjuju. Ezofagoskopija je i dijagnostička i terapijska metoda.

Rigidna ezofagoskopija je primenjiva kdo oko 95% dijagnostike patologije jednjaka. Danas se ova metoda radi u
opštoj anesteziji, mada se u odabranim slučajevima može raditi i u lokalnoj. Ezofagoskopi se izrađuju u
različitim dimenzijama dužine i širine lumena sa svetlom na samom vrhu ezofagoskopa što daje dobru
preglednost i osvetljnost tokom rada. Po potrebi se može vrpiti permanentna aspiracija sekreta iz lumena ili
njegova lavaža. Uz pomoć različitih posebno adaptiranih hvatalica mogu se vršiti biopsije sluznice, tumorskih
procesa, ekstrakcije stranih tela, kauterizacije mesta krvarenja.

Gastroenterolozi češće primenjuju fleksibilnu ezofagoskopiju. U upotrebi su fiberoptički ezofagoskopi različitih

dimenzija. Nema većih indikacija za njegovu upozrebu a prednost ima kada je neophodno da prođe kroz
različita suženja jednjaka. Većih je manevarskih sposobnosti pa se i prepreke unutar lumena mogu izbeći i
zaobići.

KLINIČKA DIJAGNOSTIKA VRATA

Klinički orl pregled vrata opisan je ranije!

DOPUNSKA DIJAGNOSTIKA VRATA

RADIOGRAFIJA VRATNE KIČME

Anterioposteriorni i profilni snimak vrata pokazuje degenerativne promene na vratnim pršljenovima u vidu
spondilartroze, osteofita, foramena arcuale atlasa, unkartroza, deformiteta vratnih pršljenova. Kako
degenerativne promene na vratnim pršljenovima počinju da se razvijaju već nakon 30 godine, to se kod svih
starijih nalaze određene promene na kičmenom stubu koje obično ne daju simptomatolgiju.

KOMPJUTERIZOVANA TOMOGRAFIJA VRATA

Posebno značajni za registraciju i preoperativnu pripremu bolesnika sa morfološkim promenama u organima i

strukturama vrata. Ukazuje na veličinu, lokalizaciju promena, odnos prema okolnim strukturama, stanje
vaskularnog sistema.

ANGIOGRAFIJA

Venska i arterijska angiografija ukazuje na vaskularne anomalije u vidu glomus tumora, dobro vaskularizovanih
tumora, aneurizmi, opstrukcija krvnih sudova.

ULTRAZVUČNA DIJAGNOSTIKA VRATA

Veoma važna za dijagnostiku patoloških procesa u vratu zbog svoje visoke specifičnosti i senzitivnosti koja
dostiže onu kod korištenja CT i MR dijagnostike. Prednost joj je mogućnost čestog ponavljanja pregleda bez
posledica po organizam, što je posebno značajno pri praćenju bolesnika sa malignom bolešću. Pored B-moda
koji daje 2D sliku vratnih struktura, koristi se i doplerska tehnika (M-mod) koja daje podatke o cirkulaciji.
Stenoze krvnih sudova se mogu detektovati sa 90% tačnosti.

PUNKCIONA DIJAGNOSTIKA (FINE NIDLE BYOPSI)

Osnov savremene dijagnostike svih tumefakcija u vratu počiva na UZ vođenoj biopsiji promene uz citolško-
histološku dijagnostiku dobijenog uzorka. Njemu se danas daje prednost u odnosu na otvorenu hiruršku
biopsiju promena u vratu, posebno kod metastatskih procesa, čime se smanjuje mogućnost rasejavanja
procesa, lokalne implantacije i širenja maligniteta.

ENDOSKOPSKA DIJAGNOSTIKA PLJUVAČNIH ŽLEZDA (SIJALOENDOSKOPIJA)

Savremene fleksibilne optike promera do 2 mm omogućavaju ulazak u duktalni sistem parotidne i podviličnih
pljuvačnih žlezda uz istovremeno terapijsko otklanjanje konkremenata.

DIJAGNOSTIKA OBOLJENJA ŠTITNE ŽLEZDE

SIMPTOMATOLOGIJA

Hipertiroidizam dovodi do pojave razdražljivosti, nesanice, znojenja, gubitka na težini, palpitacija, dok
hipotiroidizam dovodi do apatije, preosetljivosti na hladnoću, letargije.
KLINIČKI PREGLED

Inspekcijomm vrata se uočava povećanje štitne žlezde, a palpacijom njene morfološke osobine. Merenje obima
vrata i auskultracija predela iznad štitne žlezde spadaju u kliničke metode ispitivanja. Indirektno
laringoskopskim pregledom se uočava funkcija oba laringealna nerva. Kod sumnje na tumore štitne žlezde radi
se traheoskopija i ezofagoskopija.

RADIOGRAFSKE METODE I ULTRAZVUK

Od radiografskih metoda u primeni je RTG pasaža jednjaka sa kontrastom, CT i MR dijagnostika.

Scintigrafijom štitne žlezde prati se brzina vezivanja radioaktivnog joda (tehnecijum 99) u štitnoj žlezdi.

Ultrazvučna dijagnostika je u širokoj primeni za dijagnostiku morfoloških promena u štitnoj žlezdi.

Punkciona citodijagnostika je u primeni kod postojanja hladnih i toplih nodusa. Indikovana je u dijagnostici
hiperfunkcionalnih nodusa, aberantne štitne žlezde i retrosternalne strume. Radi se pod kontrolom UZ, čime se
povećava dijagnostička tačnost. Citološki nalaz prema Betezda kriterijumima klasifikuje se u 4 kategorije:
1. Nedijagnostički ili nezadovoljavajući nalaz
2. Benigno
3. Atipija neodređenog značaja
4. Folikularna lezija
5. Sumnjivo na malignitet
6. Maligno

FUNKCIONALNA DIJAGNOSTIKA

Određivanje nivoa T3, T4 i TSH u krvi je standard funkcionalne dijagnostike. Test sa TRH određuje odgovor T3 i
TSH na davanje TRH što ukazuje ili negira postojanje funkcionalnih poremećaja. Kod autoimunih oboljenja
štitne žlezde (Hašimotov tiroiditis i Grejvsova bolest) određuju se tiroidna antitela: antitelo na tireoidnu
peroksidazu Anti TPO At) i antitela na tireoglobulin (Anti Tgb At).