GÃY MONTEGGIA

Gs. Khang
Là gãy thân xương trụ và trật chỏm quay, đứt dây chằng quay trụ trên.
1. Cơ chế:
- Thường gặp ở thanh niên sau chấn thương vào mặt sau cẳng tay trong tư thế
gấp ( đỡ đòn ). Xương trụ gãy ở 1/3 trên và 1/3 giữa, xương quay bị đẩy ra mặt
trước, chỏm di lệch làm đứt dây chằng vòng và trật ra phía trước và lên trên.
- Có thể do ngã cẳng tay gấp.
- Có thể do chấn thương mặt trước cẳng tay làm gãy xương trụ, trật chỏm quay
ra sau, hiếm gặp.
- Như vậy cơ chế:
+ Trực tiếp làm gãy xương trụ.
+ Gián tiếp làm trật chỏm quay
2. Triệu chứng:
2.1. Lâm sàng:
- Sấp ngữa và gấp cẳng tay rất đau.
- Chẩn đoán xương trụ gãy dễ vì xương sát dưới da, nhìn thấy biến dạng, nắn
đau, dấu hiệu nhát rìu.
- Điểm căn bản là phải nghỉ tới loại gãy Monteggia để tìm triệu chứng trật chỏm
quay. Có thể thấy chỏm quay trật làm đội các cơ – Sờ phía trước chỏm tròn di
động khi sấp ngữa cẳng tay.
2.2. Chụp XQ:
Trong mọi trường hợp chấn thương ở cẳng tay phải chụp thấy 2 khớp
khuỷu và cổ tay để phát hiện trật chỏm quay, tránh bỏ sót.
3. Điều trị:
Điều trị không đúng, tiên lượng có nặng
3.1. Gãy mới:
- Điều trị bảo tồn không đủ giữ xương trụ hết gập góc và chỏm quay không trật
lại. Tốt nhất là KHX bằng nẹp vít và nắn chỏm quay – để khuỷu 900 nẹp bột cánh
bàn tay giữ 3 – 4 tuần. Có thể không cần khâu tái tạo dây chằng quay - trụ trên.
1
- Về điều trị bảo tồn chỉ có thể có kết quả với trẻ nhỏ ( cơ co yếu ). Gây mê hoặc
tê tại chổ, để Bn nằm ngữa, khuỷu gấp 900 kéo các ngón tay, nắn xương trụ hết
di lệch gập góc và nắn trực tiếp vào chỏm quay về khớp sau đó bó bột cánh bàn
tay nhưng phải theo dõi hàng tuần để phát hiện kịp thời trật lại chỏm quay thì
phải chuyển sang mổ.
3.2. Gãy cũ Monteggia:
- Nếu có can lệch xương trụ thì phá can – KHX – Nắn chỏm quay tái tạo dây
chằng vòng cổ tay – bó bột cánh – cẳng – bàn tay.
- Nếu chỉ KHX và cắt chỏm quay thì đơn giản nhưng tay sẽ yếu và lâu dài cẳng
tay đưa ra ngoài
- Nẹp bột tạm thời./

2
 @. PHÂN LOẠI GÃY MONTEGGIA ( Bs.CKII. Nguyễn Văn Thái )

1. Phân loại của Bado:

Năm 1967 Bado đưa ra từ “ Tổn thương MonTeggia”. Trong đó ghi nhận
sự mô tả nguyên thủy của Montegiga là gãy 1/3 trên xương trụ kèm trật chỏm
quay ra trước. Trong báo cáo của mình Bado đã chia loại gãy này thành bốn loại
như sau:
a. Loại I: Gãy thân xương trụ ở bất cứ vị trí nào kèm gập góc ra trước tại chổ
gãy và trật chỏm quay ra phía trước.(H1)

3
b. Loại II: Gãy thân xương trụ, gập góc ra sau kèm trật chỏm quay ra sau.(H2)

c. Loại III: Gãy xương trụ kèm trật chỏm quay ra ngoài hay trước ngoài.(H3)

d. Loại IV : Gãy 1/3 trên xương quay và xương trụ ở ngang một mức kèm trật
chỏm quay ra trước. (H4)

4
 >. Như vậy Bado đã mở rộng sự mô tả ban đầu của Monteggia bao gồm
luôn gãy cả ở vị trí bất kỳ nào của xương trụ kèm trật chỏm quay.
>.Tần suất được ghi nhận tổn thương loại I thường gặp nhất, tiếp theo là
loại II và III, loại IV là hiếm gặp.
>. Jupiter và Kellam ghi nhận rằng trong các báo cáo trước đây, hầu hết
các số liệu về gãy Monteggia bao gồm luôn cả người lớn và trẻ em, nên việc
đánh giá vê tần suất tương đối của tổn thương giữa người lớn so với trẻ em gặp
nhiều khó khăn. Speed và Boyd năm 1940, Bruce và Hervey năm 1974 đều báo
cáo rằng tổn thương loại I thường gặp nhất. Nhưng một lần nũa các số liệu báo
cáo loại này cũng vẫn bao gồm người lớn và trẻ em.
>. Các báo của Pavel, Penrose và Jupiter ũng ghi nhận như thế.
>. Đặc biệt Jupiter và cộng sự đưa ra 4 phân nhóm nhỏ của loại II dựa trên
vị trí gãy của xương trụ:
- Loại II A: Gãy xương trụ mà mõm khuỷu là đoạn gãy gần
- Loại II B: Gãy xương trụ ở chổ nối của hành xương và hành xương.
- Loại II C: Gãy xương trụ ở thân xương
- Loại II D: Gãy xương trụ kéo từ dài 1/3 trên cho tới đoạn giữa xương trụ.
Theo Jupiter và các cộng sự, các phân nhóm này của Bado Iikèm theo gãy
nát mặt trước của xương trụ là những tổn thương không vững, việc tái tạo và cố
định vững xương trụ rất cần thiết để ngăn chặn sự gập góc của xương.
Ngoài có những dạng tổn thương tương đương với 4 dạng lâm sàng trên,
có những đặc điểm tương tự, đặc biệt là gống về cơ chế chấn thương và cách
điều trị
2. Các tổn thương tương đương gãy Monteggia ( Bado ):
2.1. Loại I:
- Trật chỏm quay ra trước ở trẻ em hay người lớn. Ở trẻ em còn gọi là “hội
chứng khuỷu bị kéo”.
- Gãy thân xương trụ kèm với gãy cổ xương quay.
- Gãy cổ xương quay đơn thuần.
- Gãy thân xương trụ kèm gãy 1/3 trên xương quay. Đường gãy xương quay
luôn cao hơn đường gãy xương trụ.
5
- Gãy xương trụ kèm với trật chỏm quay ra trước và gãy mõm khuỷu.
- Trật khớp khuỷu ra sau và gãy 1/3 trên thân xương trụ kèm hoặc không kèm
gãy đầu trên xương quay.
- Các tổn thương ở cổ tay gặp trong tổn thương Monteggia loại I hay dạng tổn
thương tương đương của nó là:
+ Trật khớp quay trụ dưới.
+ Gãy đầu dưới xương quay.
+ Gãy 1/3 dưới thân xương quay với bong gân khớp quay trụ ( tổn thương ),
(H5).

2.2. Loại II:

Không có tổn thương tương đương nào ngoài gãy trật đầu trên xương
quay.
Gãy Monteggia laoị III và IV không có dạng tổn thương tương đương.
2.3. Phân loại gãy cũ:
Qua các tài liệu trong và ngoài nước thì chưa thấy các tác giả nào phân
loại riêng cho gãy cũ. Trong các nghiên cứu trên y văn và sách thì phân loại của
Bado được áp dụng cho cả gãy mới và gãy cũ. Vì thế trong trình bày này chúng
tôi cũng dùng phân loại cảu Bado trong gãy Monteggia cũ.
3. Cơ chế và nguyên nhân:
Các tổn thương trật ra trước của đầu trên xương quay và gãy thân xương trụ
(Bado I) từ lâu nay được cho là hậu quả của cú đánh trực tiếp vào phía sau cẳng
tay: Làm gãy xương trụ và đẩy chỏm quay ra trước.

6
 Tuy nhiên qua các nghiên cứu người ta thấy rằng ngoài cơ chế trên gây ra
đa số còn lại do té ngã chống tay, Evans trong các thí nghiệm trên tử thi đã tạo
nên tổn thương này. Ông cố định xương cánh tay tử thi bằng cách kẹp ( êtô ) và
sấp từ từ cẳng tay. Xương trụ bị gãy và tiếp tục sấp cẳng tay thì chỏm quay sẽ
trật mạnh ra và ở phía trước, ra khỏi cấu trúc bao khớp cố định vùng khớp
khuỷu.
Thực tế trên lâm sàng là: Trước khi người bị rơi và chống tay có một lực
xoay từ thân người được biến thành lực xoay ngoài của cánh tay tác động lên
bàn tay do đó làm tăng quá mức sự sấp vốn vĩ đã hoàn toàn. Vì bàn tay được cố
định vào mặt đất bởi trọng lượng của cơ thể khi rơi, sự xoay vượt quá mức độ
sấp bình thường của xương quay và xương trụ sẽ gây ra gãy thân xương trụ với
đường gãy ngang hoặc chéo có kèm hoặc không kèm mảnh bướm. cũng vào
thời điểm đó xương Penrose kết luận rằng tổn thương loại II là một biến thể của
trật khớp khuỷu trong thân của xương trụ đã bị suy yếu trước khi các dây chằng
bên bị rách. sang thương loại này thường gặp ở nhóm tuổi trung niên, điển hình
do té với cẳng tay duỗi, khuỷu gấp 600 và cẳng tay sấp 300.
Tổn thương loại III được nghiên cứu bởi Millicks năm 1977. Ông cho rằng
lực tác động lên khớp khuỷu là lực dạng. Nếu cẳng tay ngửa chỏm quay trật ra
phía sau ngoài, nếu cẳng tay sấp chỏm quay trật ra phía trước ngoài.
Tổn thương loại IV được giải thích bởi Bado: Đó la tổn thương loại I kết
hợp với gãy thân xương quay, và lực tạo nên tổn thương loại IV này là lực tác
động rất mạnh.
4. Triệu chứng lâm sàng và X.Quang:
4.1. Triệu chứng lâm sàng:
Biểu hiện lâm sàng của tất cả loại gãy Monteggia là: Đau khuỷu, đề kháng
với sự gấp khuỷu, duỗi khuỷu hay sấp ngửa cẳng tay và biến dạng điển hình:
- Khuỷu sưng, đau biến dạng.
- Có thể sờ thấy chỏm quay bị trật.
- Biến dạng ở vùng xương trụ bị gãy.
- nghe tiếng lạo xạo của xương gãy khi thăm khám.

7
 Khi gãy đơn độc thân xương cẳng tay, bác sĩ lâm sàng pải luôn luôn dự
đoán khả năng tổn thương các xương khác.
Việc thăm khám TK cẩn thận là 1 việc cần kíp. Bởi vì, tổn thương TK đặc
biệt là TK quay- không phải là không thường gặp trong gãy Monteggia. Boyd,
boals, Bruse, Mestdagh và jessing. Tất cả đều báo cáo các tổn thương cấp của
TK Quay hay nhánh tận của nó: TK gian cốt sau hầu hết các tổn thương TK
quay đều được thấy trong gãy Bado II. Spar báo cáo trường hợp kẹt của TK
gian cốt sau, ngăn chặn sự nắn kín của chỏm xương quay. Trường hợp này xãy
ra trong Bado III với sự trật ra trước ngoài của chỏm quay. Engber đã báo cáo
tổn thương của TK gian cốt trước trong tổn thương Bado I. Tổn thương TK trụ
đã được báo cáo nhưng không nhiều bằng TK quay.
Các biểu hiện LS của BN và được thăm khám kỷ sẽ cung cấp dữ kiện cho
chẩn đoán. đối với bất kỳ các tổn thương nào, điều quan trọng là phải thăm
khám các khớp trên và dưới chổ gãy. Bất kỳ sự nhạy đau nào ở khớp cổ tay và
khớp khuỷu đều gây nghi ngờ có tổn thương khớp đi kèm.
4.2. Dấu hiệu XQ:
Trong bất kỳ một chấn thương ở chi trên có gãy di lệch của xương trụ thì
luôn chụp khớp khuỷu ở 2 bình diện trước sau và bên. Melaughlin ghi nhận rằng
để bảo đảm sự sắp xếp đúng của khớp cánh tay quay, một đường thẳng kéo
xuống dưới thân xương quay, xuyên qua chỏm quay sẽ chia đôi lồi cầu bất chấp
vị trí của cẳng tay.
Trên các phim XQ này sẽ dễ dàng xác định được sự gãy xương cũng như
trật khớp và trên phim XQ chúng ta cũng đánh giá được độ gãy trật Monteggia
khi điều trị.
Trật chỏm quay ra trước, nhìn thấy xương quay sấp hoàn toan trên phim
thẳng. Trên phim nghiêng lồi củ quay nằm phía sau. Chụp XQ cổ tay là điều kiện
cần thiết vì trong loại tổn thương này cũng hay gặp sang thương cổ tay phối
hợp.
Đầu xa xương quay và xương trụ nằm ngang một mức cho biết tư thế
cẳng tay đang ở tư thế sấp hoàn toàn.
5. Chẩn đoán:
8
 Sang thương Monteggia có thể bị chẩn đoán xót khi khám lần đầu. trong
khi sự gãy của xương trụ dễ dàng nhận thấy, trật chỏm quay có thể bị bỏ qua.
Trật chỏm quay là tổn thương không thường gặp, do đó ít được nghỉ tới. Thêm
váo đó là chỏm quay có thể được nắn sửa khi chổ gãy xương trụ được nẹp tốt
khi sơ cứu. Cả khi có hình ảnh XQ mà chụp không hết 2 khớp cũng dễ cho ta bỏ
xót tổn thương này.
Vì vậy vấn đề gãy Monteggia cần phải thăm khám kỷ cả về triệu chứng cơ
năng và triệu chứng thực thể như:
- Dựa vào cơ chế chấn thương của bệnh nhân để có hướng chẩn đoán và tìm
dấu hiệu lâm sàng.
- Tìm các triệu chứng lâm sàng của gãy xương và trật khớp quay trụ trên ( Phần
triệu chứng đã trình bày ).
- Hình ảnh XQ qui ước sẽ cho ta thấy sự gãy xương và trật của chỏm quay. Dựa
trên phim XQ cho ta đánh giá được loại gãy này theo bảng phân loại của Bado
( như đã trình bày ở trên ).
6. Điều trị:
6.1. Điều trị gãy mới:
Mặt dù theo lịch sử gãy Monteggia được điều rị bằng nắn kín và bó bột
nhưng các phương pháp nắn kín hiện nay chỉ tốt đối với trẻ em. Watson Jone,
Bado, Smith và Evans tất cả đều đã áp dụng nắn kín bó bột để điều trị loại gãy
này trong những thập niên 50 – 60. Speed và Boyd qua tư liệu của mình đã nhận
thấy điều trị bảo tồn không tốt đối với bệnh nhân là người lớn. Gần đây
Anderson, Boyd, Reckling và Bruce đều khuyên nên phẫu thuật cố định xương
gãy bằng nẹp nén ép và nắn kín chỏm quay. Smith và Sage đã thu được kết quả
tốt trong điều trị bằng đóng đinh nội tủy cẳng tay nhưng hầu hết các tác giả hiện
nay đều tin rằng nẹp nén ép sẽ vững hơn đóng đinh nội tủy xương trụ. Tuy nhiên
các phương pháp về điều trị loại gãy này cũng cần được nêu ra.
6.2. Điều trị bảo tồn:
a. Điều trị bảo tồn loại gãy, trật chỏm quay ra trước:
Gây tê ổ gãy và khớp khuỷu bằng dung dịch Novocaine 2%. Bệnh nhân
nằm ngữa trên bàn mổ, khớp vai ở tư thế trung bình, cẳng tay thẳng góc với trục
9
dọc cơ thể. Treo ngược tay bằng rọ để bàn tay có thể nghiêng trụ. Như vậy
xương quay sẽ được kéo xa xương cánh tay và xương trụ gài vào nhau. Treo tạ
( 1/10 trọng lượng cơ thể ) sau 2 – 3 phút thường thấy hết di lệch gập góc
xương trụ. Nếu chưa hết dùng ngón tay ấn vào phía trước chỏm quay, XQ kiểm
tra, bó bột cánh bàn tay khuỷu gập 100o.
b. Gãy trật chỏm quay ra sau:
Sau gây tê, tiến hành nắn giống như gãy lồi cầu xương cánh tay trẻ em:
Kéo cẳng tay dọc trục khuỷu dưới, cẳng tay lật ngữa. Nhờ vậy sẽ hết gập góc
xương trụ mở ra trước và thường chỏm quay bật về vị trí cũ. Nếu chưa được thì
vẫn tiếp tục kéo dọc trục vừa đẩy cẳng tay ra trước, sau đó gấp khuỷu 90o kiểm
tra XQ, bó bột cánh bàn tay. Bột được giữ 8 – 10 tuần ở người lớn và 4 – 6 tuần
ở trẻ em. Trong 2 – 3 tuần lễ đầu nên chụp XQ kiểm tra thường xuyên để đánh
giá xem xương có bị di lệch trong bột hay không ? Sau khi tháo bột thì vấn đê
tập vật lý trị liệu là tối cần thiết thường kéo dài từ 4 – 6 tuần.
Gãy Monteggia loại Bado III và IV không điều trị bảo tồn vì nắn rất khó.
6.3. Điều trị phãu thuật:
Để điều trị gãy Monteggia có kết quả tốt cần chú ý các yếu tố sau:
- Chẩn đoán chính xác với từng loại gãy dựa theo bảng phân loại của Bado.
- Cố định ổ gãy thật vững chắc.
- Nắn chỏm quay chính xác và đảm bảo chỏm quay không bị trật lại.
- Bất động sau mổ cho phép lành dây chằng của chỏm quay bị trật.
Vấn đề thời gian điều trị sớm hay muộn cũng rất quan trọng đối với kết
quả điều trị. Qua kinh nghiệm và nguyên tắc của điều trị gãy xương thì phẫu
thuật càng sớm càng tốt nhất là gãy xương hở.
@. Môi trường phẫu thuật:
Phòng mổ vô trùng theo các tiêu chuẩn của phòng mổ chỉnh hình.
Dụng cụ kết hợp xương đầy đủ: Khoan xương, nẹp ốc, đinh nội tủy.v.v..
nếu có mang tăng sáng ( C.arm ) thì rất thuận lợi cho việc nắn kín chỏm quay
hoặc XQ chụp tại chổ để kiểm tra. Điều kiện này nếu thiếu thì phẫu thuật điều trị
gãy Monteggia cũng vẫn tiến hành được nếu phẫu thuật viên có kinh nghiệm.
@. Tư thế bệnh nhân:
10
 Bệnh nhân có thể nằm nghiêng bên hay nằm ngữa kê khuỷu cao bằng gối.
@. Garô:
Garô hơi thường được ưa chuộng vì ít gây biến chứng liệt thần kinh sau
mổ, Garô bằng dây cao su vẫn sử dụng được tuy nhiên phẫu thuật viên phải làm
chủ được thời gian mổ ( cuộc mổ không kéo dài đến 90 phút ). Bất cứ một
chứng cứ nào cho thấy có thiếu máu của mô mềm ở cẳng tay, bàn tay đều có
thể là những chống chỉ định sử dụng garô kéo dài ( chú ý phải xả garô xong mới
tiến hành cầm máu vết mổ ).
@. Đường mổ và nắn mổ:
Sau khi sát trùng và trải khăn, nắn kín chỏm quay được thực hiện bằng
cách kéo đầu xa của xương quay và đè ép trên chỏm quay ( kỷ thuật của Robin
R.chards ). Theo Campbell nắn kín chỏm quay bằng cách kéo cẳng tay dọc trục
và ngược cánh tay lên trên, tiếp theo là gấp khuỷu 120o.
Mở xương trụ bằng đường mổ đi dọc bờ xương trụ sau đó cố định bằng
nẹp nén ép hay đinh nội tủy ngược dòng.
Kiểm tra chỏm quay bằng động tác sấp ngữa cẳng tay. Nếu có C.arm hay
máy chụp XQ tại chổ thì kiểm tra chỏm quay bằng các phương tiện này.
Trong trường hợp chỏm quay chưa nắn được cần mở rộng đường mổ lên
trên khuỷu theo đường Boyd để vào kiểm tra vì lý do gì mà chỏm quay không
nắn sửa được. Nếu do chèn bao khớp hay dây chằng thì phải xẻ, cắt bao khớp
để nắn. Dây chằng vòng thì may lại, nếu dây chằng vòng không may được thì
phải tái tạo dây chằng vòng bằng mảnh cân cơ lấy ở nhóm cơ duỗi các ngón.
@. Bất động sau mổ: Theo Campbell nẹp bột được giữ 2 – 3 tuần sau mổ tùy
theo đánh giá của phẫu thuật viên. Có trường hợp khuỷu được giữ ở tư thế gấp
90o đến 6 tuần lễ sau mổ. Sau khi bỏ bột khuỷu bắt đầu tập gập duỗi nhẹ nhàng
và tập sấp ngữa.
@. Gãy hở: Gãy hở Monteggia cần được điều trị cấp cứu bằng phẫu thuật tuyệt
đối. Nếu gãy hở lớn, cần cắt lọc tỉ mỉ. Kết hợp xương bằng nẹp ốc hay đinh nội
tủy là phẫu thuật viên quyết định khi đánh giá tình trạng vết thương cũng như
thời gian được mổ cấp cứu sau chấn thương.

11
@. Gãy nát: Gãy nát nhiều thân xương trụ kéo dài lên tới mỏm khuỷu có thể đặt
ra vấn đề phục hồi lại chiều dài của xương trụ. Nếu chỏm quay nắn tốt và vững
sẽ tạo thuận lợi cho việc tái tạo chiều dài giải phẫu của xương trụ.
@. Gãy cả xương quay và xương trụ: Điều trị loại tổn thương Bado IV này sẽ
dễ dàng hơn khi đặt nẹp cho xương trụ trước. Sau khi kết hợp xương trụ sẽ nắn
sửa chỏm quay và mổ kết hợp xương quay sau cùng.
@. Vấn đề ghép xương: Trong những trường hợp gãy nát > 50%, xương trụ
không thể phục hồi về mặt giải phẫu hay trong những trường hợp gãy hở xương
trụ làm tổn thương nhiều đến sự cung cấp máu thì cần ghép xương.
@. Vấn đề liệt TK và gãy chỏm xương quay đi kèm: Theo Robin R.Richards
viết năm 1996 thì: Nếu liệt TK gian cốt sau hay TK quay bị liệt mà chỏm quay
nắn được dễ dàng thì không nên thám sát TK. Thường 6 – 12 tuần sau mổ TK
sẽ
phục hồi. Sau 3 tháng, chức năng TK không hồi phục, sự thám sát TK có thể
được cân nhắc.
Cũng theo ông: Nếu có gãy chỏm quay kèm theo thì cố gắng kết hợp
chỏm quay nếu đường gãy cho phép hoặc lấy bỏ chỏm nếu không thể cố định
chỏm quay được. Việc cắt bỏ chỏm quay sẽ gây mất vững mỏm khuỷu vấn đề
thay chỏm được đặt ra. Nó sẽ cải thiện được độ vững, sửa được lệch ngoài của
khuỷu nhưng không làm tăng thêm độ vững trước sau.
6.4. Điều trị gãy cũ: Theo các tác giả Speed và Boyd năm 1940 tại Campbell
Clinic ở NemPhis. Tenn có 62 bẹnh nhân được nghiên cứu có 30 ca gãy mới, 32
ca gãy cũ. 1969 báo cáo lại và hồi cứu thêm 74 bệnh nhân gãy mới và 32 trường
hợp gãy cũ ( từ 4 tuần trở lên là gãy cũ ). 23 trường hợp gãy cũ được điều trị
như sau:
- Chỉ tư vấn: 9 trường hợp.
- Không chỉ định phẫu thuật: 2
- Phẫu thuật: 12
* 12 trường hợp phẫu thuật:
- 5 ca không lành xương trụ.
- 7 ca can lệch xương trụ
12
* Trong 5 trường hợp không lành xương: 4 trường hợp mổ lại cắt chỏm quay +
ghép xương xốp.
=> KQ: Tất cả 4 trường hợp lành xương tốt
Một trường hợp không lành xương vì viêm xương tủy xương trụ và liệt TK quay,
trụ, giữa không hồi phục. Sau khi đã đục lấy xương chết nhiều lần và phẫu thuật
phục hồi TK không thành công nên phải đoạn chi.
Trong 7 trường hợp can lệch xương trụ, 3 trường hợp phải cắt bỏ chỏm
quay và biến dạng gập góc xương trụ trong mức độ chấp nhận được.
=> Chỉ định phẫu thuật:
Áp dụng cho tất cả các bệnh nhân bị gãy Monteggia cũ đã điều trị không
thành công hay chưa được điều trị từ tuần thứ 3 trở lên. Các trường hợp bệnh
nhân trẻ em ( dưới 16 tuổi ) sẽ do khoa phẫu thuật chỉnh hình nhi Bệnh viện
CTCH điều trị. Các trường hợp chỏm quay bị biến dạng hay can lệch xương làm
chỏm quay gập góc ra trước, ra ngoài thì không áp dụng phẫu thuật này.
=> Chuẩn bị bệnh nhân:
Bệnh nhân được chuẩn bị mổ như các trường hợp mổ khác với đầy đủ xét
nghiệm tiền phẫu, phim XQ phải được chụp qua hai khớp ở tư thế thẳng và
nghiêng. Điều này giúp cho phẫu thuật viên đánh giá kỷ càng tình trạng gãy và
mức độ tổn thương của khớp.
=> Chuẩn bị dụng cụ: :( H6 )
1. Nẹp (D.C.P)- DynamicCcompression Plate- từ 6 – 8 lỗ vít
2. Ốc đường kính 3,5mm; dài 14 – 22mm.
3. Mũi khoan 2,5mm.
4. Hướng dẫn khoan – Guide
5. Ta-rô 3.5mm.
6. Khoan tay hoặc khoan hơi, khoan máy
7. Thước đo chiều dài thân xương ( lỗ khoan trên xương )
8. Tournevis. ( H.6)

13
=> Tư thế bệnh nhân: ( H.7 )

- Bệnh nhân nằm ngữa.

- Khuỷu gập.
- kê khuỷu cao khoảng 20cm so với bàn mổ.
- Garô hơi với áp lực mmHg
=> Đường mổ: ( H.8 )

14
 Đường mổ Boyd: Đường rạch da bắt đầu từ trên khuỷu 2,5cm xuống
theo bờ ngoài cơ 3 đầu đến ngang mỏm khuỷu mở ra phía ngoài hướng xuống
dưới khoảng 2,5cm rồi hướng vào trong xuống dưới đến bờ trụ thì kéo thẳng
xuống dọc theo bờ trụ qua ổ gãy xương 3- 4 cm. Tách cơ khuỷu ra ngoài. Cắt
một phần cơ khuỷu phía trên bộc lộ chỏm xương quay vén hẳn cơ khuỷu ra
ngoài. Tách toàn bộ phần cơ ngữa ra khỏi ¼ trên xương quay và lật về phía
quay cả khối cơ gần đó. Động tác này bộc lộ rõ ràng xương trụ và ¼ trên xương
quay. Đây là đường mổ vứa bộc lộ ổ gãy xương trụ vừa bộc lộ chỏm quay một
cách rõ nhất và tương đối đơn giản.
=> Kỷ thuật nắn chỏm xương quay: (H.9)

Khi ổ gãy xương trụ và toàn bộ ¼ trên xương quay cùng vùng dưới của lồi
cầu ngoài đã được bộc lộ rõ ràng, việc đầu tiên là giải phóng ổ gãy xương trụ ra
khỏi các mô xơ hay can lệch tùy theo tình trạng của bệnh nhân. Khi hai đầu ổ
gãy đã được làm sạch và hoàn toàn tách khỏi nhau lúc ta sẽ nắn chỏm xương
quay.
15
 Đa số các bệnh nhân trong nghiên cứu này đều có trật chỏm quay ra
trước ( 80% ). Vì vậy đa số chỏm quay bị lấp gần hết bởi các mô xơ bám kín
dưới lồi cầu ngoài. Các trường hợp chỏm quay trật ra sau và sang bên cũng vậy
nhưng mô xơ chèn dưới lồi cầu ngoài ít hơn. Phải lấy hết mô xơ choáng chổ này
tạo khảng trống cho chỏm quay trở về, đồng thời lấy mô xơ che lấp mặt khớp
diện quay của xương trụ.
Khi ổ gãy xương trụ đã được làm sạch, hai đầu xương gãy đã tự do, mô
xơ dưới lồi cầu ngoài đã hết thì việc nắn chỏm xương quay sẽ dễ dàng. Chỏm
quay nắn xong được cố định ở tư thế tiếp giáp giữa đài quay và chỏm con của
xương cánh tay. Cùng ở tư thế này của xương quay ta xác định chiều dài xương
trụ cần phục hồi hai xương cẳng tay có chiều dài cân đối nhau nhu cơ thể học.
=> Kỷ thuật lấy cân cơ làm dây chằng vòng:
( H.10 )

Khi nắn chỏm quay xong ta tiến hành lấy cân cơ làm dây chằng vòng. Cơ
được chọn là cân cơ duỗi chung các ngón. Cơ này được bộ lộ sẳn do đường mổ
dọc bờ trụ để vào ổ gãy xương trụ. Ta lấy đoạn cân cơ dái 11 – 12 cm, rộng 1,3
– 1,5cm bóc từ dưới lên trên và dừng lại ngang với chỏm quay ngay chổ cân này
hòa với màng xương trụ sát dưới mỏm khuỷu. Đây chính là cuống chừa lại của

16
đoạn cân ta dùng làm dây chằng vòng dính vào ¼ trên của xương trụ. Đầu xa
đoạn cân được luồn qua cổ xương quay từ sau ra trước rồi vòng lại ôm lấy cổ
xương quay. Luồn xong dùng kẹp tạm thời lại chờ kết hợp xương trụ.
=> Kết hợp xương trụ: ( H.11 )

Khi chỏm quay được nắn tốt với tư thế nằm ngữa và chống khuỷu của
bệnh nhân thì chiều dài xương quay lúc này sẽ làm chuẩn để ta lấy chiều dài
xương trụ. Nếu xương trụ bị ngắn do hai đầu xương xơ chai phải cắt bớt đi thì
sự thiếu xương sẽ lộ ra rõ ràng. Dùng nẹp nén ép từ 6 – 8 lỗ ốc để kết hợp
xương trụ. nếu không thiếu xương thì chỉ cần nẹp 6 lỗ là đủ. Xương thiếu sẽ
được ghép bởi xốp ở mào chậu và nên dùng nẹp dài hơn để ghép xương dễ
hơn qua lỗ trống chừa lại ở giữa ổ gãy.
Giai đoạn kết hợp xương quan trọng nhất là phục hồi đúng chiều dài
xương trụ và kết hợp xương trụ thật vững chắc. Để đáp ứng yêu cầu này thì
chỏm quay luôn phải ở vị trí đã nắn và đai quay được chống lên chỏm con
xương cánh tay. Vì vậy tư thế bệnh nhân nằm ngữa và chống khuỷu là một tư
thế rất thuận lợi và cực kỳ quan trọng để góp phần cho thanh công của cuộc
mổ.
=> Kỷ thuật may dây chằng: ( H.12 )

17
 Khi xương trụ đã được cố định vững chắc thì bản thân chỏm quay đã
vững chắc. Dây chằng luồn sẳn trước đó được may lại bằng chỉ không tan.
Chiều dài của dây chằng được xác định bằng động tác sấp cẳng tay tối đa lúc đó
xương quay xoay hết mức vào trong và đó cũng là chiều dài cần thiết nhất của
dây chằng phải có khi chỏm quay xoay rộng nhất. Lúc này cần kiểm tra đoạn cân
có bị xoắn qua các thao tác không ? Nếu tốt sẽ may lại dây chằng và sấp ngữa
cẳng tay để kiểm tra sự xoay của chỏm quay và độ vững của dây chằng.
Thao tác ga rô câm máu trước khi đóng da.Sau khi may da, kiểm tra lại
chức năng gập - duỗi, sấp – ngữa lần nữa để ghi vào hồ sơ. Làm nẹp bột cánh
bàn tay. Chụp XQ cẳng tay thẳng – nghiêng qua hai khớp để kiểm tra.
=> Tập vật lý trị liệu:
Trong tư liệu này 25 trường hợp không phải ghép xương thì cho tập gồng
cơ bằng cách nắm cổ bàn tay ngay ngày thứ hai sau mổ. Khi cắt chỉ cũng là lúc
tháo bỏ nẹp bột và tập gập duỗi khuỷu ngay.
Bốn tuần mới cho tập sấp ngữa cẳng tay vì đây là thời gian đảm bảo cho
dây chằng may đã lành.
15 trường hợp phải ghép xương thì cho giữ nẹp 3 tuần. Trong 3 tuần này
bệnh nhân phải tập gồng trong nẹp, sau bỏ nẹp phải tập gập duỗi khuỷu. Bốn
tuần tập sấp ngữa cẳng tay.
=> Kết quả:
18
 Để đánh giá kết quả chúng tôi có tham khảo cách đánh giá trên y văn của
các tác giả nước ngoài thì đa số họ đều thống nhất chọn thang đánh giá của
Anderson ( 1975 ). Thang này được đề nghị ở các sách như Skeletal Trauma, F.
Thang này đã được trình bày ở phần trước như sau:
Rất tốt - Lành xương với sự mất gập duỗi khuỷu và cổ tay < 100
- Mất sấp ngữa cẳng tay < 25%
Tốt - Lành xương với sự mất gập duỗi khuỷu và cổ tay < 200
- Mất sấp ngữa cẳng tay < 50%
Không tốt - Lành xương với sự mất gập duỗi khuỷu và cổ tay > 300
- Mất sấp ngữa cẳng tay >50%
Thất bại Can xấu, khong liền xương hay viêm xương tủy mãn nên
không giải quyết được

19
20
21