ie Ye FREMEC — FORMULARIO DE SOLICITACAO INICIAL I 4A TA Prezado Doutor, © cadastro FREMEC é uma identificago dos credenciados da IATA, que permite que as empresas aéreas oferecam melhores servicos aos passageiros com necessidades especi Por isso, se 0 seu paciente é um passageiro frequente, com uma deficiéncia no grave e solicitou 0 preenchimento do formulério anexo, tenha em consideracdo que: = 0 cadastro sé pode ser emitido para condigées médicas crénicas e estaveis; *0 cadastro nao pode ser emitido para passageiros com novas necessidades ou para passageiros que necessitam de oxigénio para uso a bordo. 0 formulério de solicitagao inicial deve ser preenchido pelo médico assistente, em nome do Requerente, acompanhado de recomendagées médicas e de indicagdes sobre o periodo em que a deficiéncia deverd manter-se estavel. Passageiros com deficiéncia auditiva e visual devem, além do preenchimento do Formulario FREMEC, enviar exame audiométrico e laudo médico adicional oftalmolégico, de acordo com a deficiéncia apresentada. Podem se eleger para o cadastro FREMEC e solicitar assisténcia especial, os passageiros com condicdes médicas crénicas e estaveis. Em caso de diividas, escreva para FREMEC@voegol.com. brie Ye FREMEC — FORMULARIO DE SOLICITACAO INICIAL I 4A TA Nome Completo, Idade Endereco Completo Cidade Estado. Telefone ( Diagnéstico (5), inicio da doenca, episédio ou acidente, evolucao clinica e tratamento (faca uma descri¢ao detalhada do quadro clinico). A deficiéncia/doenga ¢ estavel? asim oNao Desde quando__/__/- Apresenta outras comorbidades? Sim — oNao aso afirmativo detalhar. Necessita de cadeira de rodas? asim aNao Caso afirmativo indique qual das seguintes alternativas melhor descreve a sua mobilidade e exigéncia: WCHC(_ ) Requer 0 uso de cadeira de rodas para acessar a aeronave subir e descer degraus e acessar o seu lugar (levantamento fisico necessério). WCHS () Requerem o uso de cadeira de rodas para acessar a aeronave subir e descer degraus, porém com capacidade para acessar o seu lugar. WCHR(_) Requerem 0 uso de cadeira de rodas para locomoséo até o porto de embarque, porem com capacidade de acessar a aeronave subir e descer degraus e para acessar 0 seu lugar. ‘Assinaturae carimbo do médicola)autorizadola) pelo paciente Data10. 1. 12. 3. ie Ye FREMEC — FORMULARIO DE SOLICITACAO INICIAL I 4A TA O passageiro pode utilizar 0 assento da aeronave na posicao vertical quando solicitado? osim Nao © passageiro e capaz de viajar desacompanhado? Sim a Nao © passageiro tem alguma deficiéncia visual? Sim Nao Caso afirmativo, deverd apresentar relatério adicional de médico oftalmologista informando acuidade visual. O passageiro viajara acompanhado de cao guia asim Nao © passageiro tem alguma deficiéncia auditiva? © a Sim a Nao Caso afirmativo, deveré apresentar relatério adicional de médico otorrinolaringologista com avaliacéo audiométrica. O passageiro requer algum equipamento especial? = nSim a Nao Caso afirmativo, qual? ‘Assinatura@ carimbo do médico(a) autorzadoja) pelo paciente. Data