Download as xlsx, pdf, or txt
Download as xlsx, pdf, or txt
You are on page 1of 1

SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS SENTINEL

Propinsi : Papua Barat Bulan :


Kabupaten/Kota : Kabupaten Sorong Tahun :
Puskesmas : Mariat Jumlah kunjungan : Penderita
Tanggal Pengiriman laporan :
JUMLAH KASUS
GOLONGAN UMUR Total Total
NO JENIS PENYAKIT
Kunjugan
0-7 har 8-28 hr < 1 th 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >70 th Laki-laki Perempuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 BATUK REJAN 0 0
2 DEMAM DENGUE 0 0
3 DIARE 0 0
4 DIFTERI 0 0
5 FILARIASIS 0 0
6 FRAMBUSIA (RDT Positif) 0 0
7 HEPATITIS 0 0
8 INFEKSI GONORHOE 0 0
9 INFLUENZA (ISPA) 0 0
10 ISPA NON PNEUMONIA 0 0
11 KHOLERA 0 0
12 KUSTA MB 0 0
13 KUSTA PB 0 0
14 MALARIA FALSIFARUM 0 0
15 MALARIA KLINIS 0 0
16 MALARIA MIX 0 0
17 MALARIA VIVAX 0 0
18 PNEUMONIA 0 0
19 POLIOMYLITIS AKUT 0 0
20 RABIES 0 0
21 SIFILIS 0 0
22 SUSPEK BRONCHITIS 0 0
23 SUSPEK CAMPAK 0 0
24 SUSPEK DBD 0 0
25 SUSPEK DISENTRI 0 0
26 TB PARU (+) 0 0
27 TB PARU KLINIS 0 0
28 TB RO (+) 0 0
29 TETANUS NEONATORUM 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ……….. PJ. Program Surveilans

…………………………………… ………………………
Nip. ………………………… Nip. …………………….

You might also like