ae FORMULARIO UNICO DE AFILIACION Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS ASMET/, 7 a SALUD” Esta afliaciin se encuentra radicada en el sistema de Informacién de Atmet Salud EPS LUD a _ Formolario No. 434964355418, — Fecha de radicacién 15/05/2020 LL baTos TRAMs Tipo de Trémite Tipe de fia: Retimen indus “Cotzant oCabea defamita ae Antilaion 8 Reporte de Novedades |x oo os Bcolecive | |Cinsttuconat | )D.De ofio aaa Tipe de finde ibe de cotzante ee ‘ACotiznte x |B.Cabeza detamiia | C.Beneficiario ADependiente |X independiente | |CPensionade eeaeoee ‘A AFLUACION DATOS BASICOS DF IDENTINCACON el ott o eben de fil) Prime apelido ‘Sunde apelido Primer nombre Segundo nombre IMosqUERA ins sen as ‘ipo de documento de derided Numero de documento deentdad Sano Fecha de nacimiento « 1106202232 Femerino| Mascuine|x 07/06/1985 1M. DATOS COMPLEMENTARIS DEIDENTIICACION (al cotsant eebeaa defi) Datos personales nia Discapacded Kondcin Punta SSREN Grupo de poblacin especial 05-Ovos Nicguna a Adminsradora de Resgos aboraes Administradora de Personas Ingresa base de cataacin BC (200: 5in AL 230501: Fondo de Pensioner y Carats Porvnie Sa77a08 Dieceén Residencia Telteno jo alulor ‘Correo eectrénico ctzante LURBANIZACION SAN ANTONIO CASA 3173233680 bimstudiosas@gmallcom 2OMANZANAS “Muricipio/Distita one Locaded/Comuns Departamento BUENAVENTURA Urbane [Rural x [VALLEDEL cAUCA |W. DATOS OF IOENTINCACION De LOS MIEMBROS DEL NUCLEO FAMILAR [NO HAY BENEFICIARIOS EN EL GRUPO FAMUAR. Seeclén dea 15 Primaria No Nombre de lS primar Cédigo dees (© MOSPTAL LUIS ABLANGUE DE LA PLATA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO - Kr 47 #2-08 1038 RTOS DE DENTINCACION DEL EMPLEADOR Y OTROS APORTANTES 0 DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFLACION COLECTVA,INSTITUCIONALO DE OFIO Nombre 9 Razsn social Identieacin Tipo de aportante 0 pagador de pansies {IM STUDIO ARQUITECTURA ¥ CONSTRUCION SAS 900879545 Dieccén Telone {Correa eectrico Muripi/ Datta Departamento o16235 13166661253 bimstudiosse@emalicom [BuENaveNTURA ALLE DEL CAUCA 1. REPORTE DE NOvEDADES ‘ipo Novedad 1. Modifiacon de datos bios de detifiacén. 1, Vinelain aura eridadautorada para eaizaraflacionescoectvas. 2. Correcion de datos score dentin, 12. Deevinculacin de una entidadautrizads pare relia afliacones 13. Actuazaién del document de identcas 13. Movida X)A.Régimen Contrbutvo 14. Actuazaion y correccin de detos complements. 8. RépmenSubscindo '5. Termini de a inseripcin ona EPS. Cig: 14 Testo: |A. Mismo Régimen 6 Reinscripcsén ania ePS. .DierenteRégimen 7-nlsi de beneticarios ode afliadosadconales 15.Reportedefaeciminto 8. Excusén de beneficrios ode aflado aiionls. 16. Reporte detrimite de protecién al casante 9. Il de reac inboral dqulscon de condiciones para cotizr. 17. Reporte dela caldad de re-pensionade 10. Terminals dea reli labora opera de Ins condiciones 18, Reporte dea calidad de Pnsionad, ‘para sequl cotzando. \VLDATOS PARA ELREPORTE DE LA NOVEDAD = =FORMULARIO UNICO DE AFILIACION Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS Esta afliacin se encuentra radicada en el sistema de Informacin de Asmet Salud EPS SAS essc82 Formutario No. 434984355418 Fecha de radicacion 15/05/2020 Primer apelido Sequndoapetido omer nombre Segundo nombre [denteaibn [Sexo Fecha de nacimiento Fecha EPS anterior, Motive del traelado {aj de compensicién familar opagador de prsiones 11/05/2020 ‘Vi DECLARACONES ¥ AUTORUAGIONES 46. Decaracion de dependenciaecondmica eos bnefcrosy fladosalclonales X47, Decaraciin de ano obigacién de afliarse a Régimen Contibutve, Expacil ode Exceplén X48, Deciracion de exstencla de ratones de fuera mayor 0 cao fortuito que Impiden aentrega dels documentos que acreditan la condiién de benefclariog X50, Autortacién para que la EPS sole yobtenga datos y copia de a istriaclinca del eotzante o cabeza de fala de sr beneficlana o aflados scons X_ 51. Autorizaién para qu a EPS report informacion que se gener de afliacon ode eporte novedades ena bce de datos de afllados gents y alas ‘entieades pias ave por sus uncones a reuieran X52, Autoraaisn para qua EPS mana ls datos parsonales del eotzante o cabeza de family de sus benefit oafiladosaconaes de acuerdo con lo revit ene Ley 188i de 2012 yl Decreto 1577 de 2013, X58. Autorzalén para que la EPS envi informacin al correo electrical clr coma mensies de texto vn RMAs ‘Teattarte, aera de aria obeneficario BANEKOS X | 56.Anexo copia de documento deidentdad (GN) |RC] [] CC] PA) CE] [co) se Canta: 1 Tota a 57. Copia del dctamen de incapaciad permanente emia por lauteidad competente 58, Copa det registro cv de matrimonio dea Esritura pila, ct de concllaién osentencajuda ue declare a unin marta! 59. Copla dela esctura pila osentnci jul quedecare ol ori. sentenca ud que declare a separacén de cuerpo yetcrtura pbc, ata de conclacinosentanci judi que declare a terminacion dete unin marta 60, Copa dl carticado de adoptin o acta de entraga del menor 61. Copa dela orden judi odecreto administrative de curtodia n qu const a prdid dea patria potest, ol cerificad de detuncién delos padres ola dclarassn suerte pol cottanterobre la ds padres 53, Copia el auterlacén de aslado por pare dels Suprintendencia Naconl de Salud 64, Cericaion de vnclaién a una entidedauteranda para eaizaraflincionescoecivas 65. Copia del acto adminsvatho oprovdenca dens autordadescompetentes en aque conte acl beneficaro ose ordene a afitacon de ofco 3X DATOS A SER DIUGENCIADOS POR LA ENTIOAD TERRITORIAL Municipio ErtidedTerstral Departament Eide Teco, Ne cha SGBEN [Puraja SISBEN [Nivel SISBEN Fecha adeacién [Fecha vlidaién 11/05/2020 Pimer apeldoFunconario Segundo apalido Funcionario [Primer nombre Funconalo [Segunda nombre Fundonario [Firma del Funconaro Tipo de documento de identicacin mero de ientieacén (Observaciones [Emoreta, Asesorloriagular.coretae, Socal, Teléfono, Correo Electrénicoiglriaagularcorretaje@asmetsalud org co Puede verficarlaautentcdad de este formula ena pina web de Art Salud ES SAS e ingresando el cig: Uri tp /eoxaludrasmetslud org co/Publien/BoxaluaP ublco/Publco/COR aspx Phgina 202