PROGRAM MATRIKULASI

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

PENGAKUAN BEBAS PENYALAHGUNAAN DADAH

NAMA : NURUL ASIDAHTUL BINTI SAPININ

NO.KAD PENGENALAN : 020203120984
NO. MATRIK : MS2015104743
KURSUS : SAINS
ALAMAT TETAP : KG PENAGATAN LAUT
: 89000 KENINGAU SABAH

Pengakuan Mengenai Dadah :

a) Bahawasanya saya seperti nama di atas mengaku tidak terlibat dengan apa jua bentuk
penyalahgunaan dadah.
b) Dengan pengakuan ini, saya sedar sekiranya saya pernah terlibat dalam apa jua bentuk
penyalahgunaan dadah, saya mempunyai tempoh 14 hari dari tarikh menandatangani surat ini
untuk membuat pengakuan tersebut kepada Pegawai Hal Ehwal Pelajar (Pengarah Kolej).
c) Saya difahamkan bahawa tindakan tatatertib tidak akan diambil sekiranya saya patuhi tempoh ini.
d) Dengan pengakuan ini juga saya sedar bahawa sekiranya saya dikesan menyalahgunakan dadah
selepas 14 hari dari tarikh pengakuan ini, taraf saya sebagai pelajar kolej ini dengan sendirinya
terbatal.
e) Saya bersetuju dan bersedia untuk menjalani ujian air kencing di mana-mana premis Kerajaan
pada bila-bila masa apabila diminta oleh Pegawai Hal Ehwal Pelajar sekiranya disyaki terlibat
dengan penyalahgunaan dadah.

Tandatangan Tandatangan
: ______________________ ______________________
Pelajar Ibu/Bapa/Penjaga:
Nama Pelajar : NURUL ASIDAHTUL Nama ______________________
BINTI SAPININ Ibu/Bapa/Penjaga:

Tarikh : ______________________